desafios atuais do sistema Único de saúde – sus e as exigências para os assistentes sociais

Desafios atuais do Sistema nico de Sade SUS e as exigncias para os Assistentes Sociais Vera Maria Ribeiro Nogueira e Regina Clia Tamaso Mioto

Servio Social e Sade: Formao e Trabalho Profissional 1

Desafios atuais do Sistema nico de Sade SUS e as exigncias para os Assistentes Sociais

Por Vera Maria Ribeiro Nogueira1 e Regina Clia Tamaso Mioto2

Introduo

O processo de implantao do Sistema nico de Sade SUS tem sido marcado por

intensos debates que refletem a presena de interesses antagnicos em relao a sua

consolidao, tanto como poltica pblica calcada na universalidade, equidade, integralidade,

participao da populao e dever do Estado, quanto s dificuldades para construir modelos

assistenciais ancorados na concepo ampliada de sade, que foi a base do processo de

proposio do prprio SUS.

Essa discusso est presente no Servio Social atravs de produes bibliogrficas que

podem ser apreendidas sob duas perspectivas. Uma que pauta o debate de forma mais

intensa no eixo tico-poltico e outra que direciona a anlise para a prtica profissional no

mbito do SUS.

Os estudos referentes ao eixo tico-poltico, dentre os quais se destacam o de Bravo

(1996) e de Nogueira (2002, 2002a, 2004), relacionam os riscos quanto s possibilidades da

ao profissional no sentido da garantia de direitos universais ao analisarem o cenrio atual,

apontando as ameaas presentes no confronto entre o projeto privatista de cuidados de sade

e o projeto da reforma sanitria. As produes direcionadas ao profissional, em meio s

quais se salientam as de Costa (2000), Matos (2000), Vasconcelos (2002), Wiese (2002),

Mioto (2004b), Nogueira (2003), tm pautado em suas anlises os desafios para a

materializao do atual projeto tico-poltico da profisso e do prprio SUS.

1 - Professora da Escola de Servio Social da Universidade Catlica de Pelotas e professora colaboradora do Departamento de Servio Social / Mestrado em Servio Social da Universidade Federal de Santa Catarina.

2 - Professora do Departamento de Servio Social da Universidade Federal de Santa Catarina e do II Curso de Especializao Multiprofissonal em Sade da Famlia/Modalidade Residncia.



Este texto busca debater a insero do Servio Social no campo da sade, articulando a

ao profissional s diretrizes do SUS, o que sinaliza para um estatuto diferenciado da

profisso no campo da sade. Nessa perspectiva a argumentao est ancorada em trs

pontos que sustentam esta abordagem. O primeiro est relacionado concepo ampliada

de sade e a um novo modelo de ateno dela decorrente, incluindo-se a ateno sade

como um dos pilares estruturantes dos sistemas pblicos de bem estar construdos no sculo

passado (CAMPOS E ALBUQUERQUE, 1999). A preocupao com a resolutividade dos

sistemas pblicos nacionais de sade amplia as pesquisas sobre modalidades de ateno

inovadoras, sedimentando uma nova viso analtica sobre o processo sade-doena, a partir

do reconhecimento dos determinantes sociais neste processo. Nessa linha de pensamento,

alm dos tradicionais esquemas de preveno e cura, vem ocupando um lugar de destaque e

se constituindo como um campo abrangente de prticas de distintas disciplinas a promoo

da sade. Esta, acrescida de adensamentos conceituais que do conta de responder ao

modelo de ateno sade proposto pelo SUS.

O segundo que, atualmente ocorre um movimento de reorganizao e de atualizao

das prticas em sade atravs dos Plos de Capacitao Permanente e dos Programas de

Capacitao e Atualizao Profissional em vrios nveis, para distintas categorias profissionais

e para programas especficos, institudos pelo Ministrio da Sade - MS. Tal movimento,

vinculado Poltica Nacional de Educao Permanente do MS tem buscado qualificar recursos

humanos para atuao nos moldes preconizados pelos princpios e diretrizes do SUS. Por essa

razo amplia-se a preocupao com a especificidade do Servio Social medida que se

observam outras profisses alargando suas aes em direo ao social. Fica evidente a fora

que a temtica do social e do trabalho com o social, vem ganhando no mbito da sade,

atravs das diferentes profisses (MIOTO, 2004a).

O terceiro , paradoxalmente, a desqualificao pela qual vem passando os aspectos

relacionados ao social, desvelado a partir da anlise do formato de alguns dos programas de

sade, em andamento, de mbito nacional. Podemos citar como exemplo o Programa de

Agentes Comunitrios de Sade, onde, dentre suas atribuies esto previstas aes referentes

ao social, altamente complexas e, portanto, incompatveis com o nvel de habilitao dos

agentes comunitrios. Merece tambm destaque a prpria superviso do Programa, atribuda



ao enfermeiro. Reforando a escassa preocupao com uma ao tcnica mais competente e

sinalizando para uma viso reducionista da rea contrape-se concepo ampliada de

sade presente na Constituio Federal. Isso tudo sem dizer que os objetivos do programa

sinalizam para aes que so competncias histricas do Servio Social exigindo o domnio de

tcnicas e conhecimentos prprios da formao do assistente social. Assim, no por acaso

que os resultados das aes, dentre outros motivos, so precrios, de baixa resolutividade e,

na anlise de muitos, de alta irresponsabilidade (MIOTO, 2004 A; NOGUEIRA, 2005).

No quadro das pontuaes efetuadas, no decorrer desse texto sero abordadas trs

questes centrais intrinsecamente relacionadas entre si. A primeira se refere a uma anlise do

Sistema nico de Sade SUS no Brasil, em sua perspectiva peculiar e inovadora em termos

ticos, polticos, institucionais e tcnico-assistenciais, relacionando-o com os princpios ticos e

polticos do contidos no Cdigo de tica Profissional do Assistente Social e reiterados no

Projeto tico-Poltico adotado pela categoria nos ltimos quinze anos.

A segunda questo busca evidenciar como o novo modelo de ateno sade, incluindo

essencialmente a concepo adotada sobre o processo sade-doena incide na ampliao do

espao scio-ocupacional dos assistentes sociais. Observa-se, preliminarmente, que essa

incidncia no decorre apenas da ampliao da demanda reprimida e tampouco da

expanso das funes desempenhadas tradicionalmente pelos profissionais no campo da

sade. Pelo contrrio, quer se destacar que as aes profissionais passam a ter uma nova

funcionalidade decorrente da adoo dos determinantes sociais como estruturantes dos

processos sade-doena.

Um terceiro e ltimo tpico mapeia os desafios atuais do prprio sistema de proteo

sade em decorrncia das reformas estruturais pelas quais passou o Estado brasileiro nos

ltimos quinze anos.



O SUS e o Projeto tico-Poltico Profissional convergncias e concretizaes3

Como fruto das lutas populares e sindicais a rea da sade foi a que mais obteve

sucesso no que diz respeito ao fortalecimento dos direitos sociais, fato refletido na

Constituio de 1988. Com perfil bastante programtico em diversos aspectos, a nova carta

constitucional props um novo ordenamento ao setor sade, propiciando um desenho

particular em aspectos tico-polticos fundamentais. Universalizou-se o direito sade,

apontando para a garantia do pleno acesso aos servios sem quaisquer critrios de excluso

ou discriminao. Abriram-se espaos para decises polticas no campo sanitrio

compartilhadas com os usurios e para a gesto democrtica dos servios de sade atravs

da participao popular, possibilitando o controle social, por diferentes sujeitos coletivos, que

interagem entre si e com o Estado. Esse avano foi reiterado, em 1990, com a aprovao das

leis 8080 e 8142.

Entretanto, a aprovao da legislao complementar, que instituiu e regulamentou o

sistema nacional de sade brasileiro foi permeada por confrontos e negociaes intensas,

refletindo a posio antagnica dos grupos de interesses ligados ao setor. Da mesma forma,

os embates seqentes agravados pelos processos de reforma do Estado tornaram as

contradies entre as duas propostas mais acirradas.

De um lado, no perodo da implantao da proposta constitucional, da aprovao da

legislao complementar e infraconstitucional, as foras conservadoras retornaram com vigor

e retardaram a incluso da sade na agenda governamental. Cabe notar, ainda que as

inovaes mais radicais relativas ao modelo de ateno proposto pela legislao do SUS

somente tem seu incio com a Norma Operacional Bsica/96, em 1996.

Por outro lado o relativo refluxo dos movimentos populares, nas dcadas que se

seguiram a aprovao da Constituio, foi um fato marcante. A desqualificao das aes

coletivas, denominadas pejorativamente de comportamentos jurssicos, durante o Governo

3 - Agradecemos a contribuio da Professora Maria Geusina da Silva, da Faculdade Unio das Amricas e Prefeitura Municipal de Foz do Iguau, na construo dos itens sobre integralidade e promoo sade.



Fernando Henrique Cardoso contribuiu para a desmobilizao de grupos ligados ao setor

sade, retardando e favorecendo a atuao dos grupos vinculados ao ideal privatista.

Mesmo assim, o ncleo duro da proposio aprovada, tanto em termos constitucionais

como infraconstitucionais, apresenta caractersticas peculiares que devem ser analisadas em

maior profundidade por duas razes. A primeira por expressar, no Brasil, uma perspectiva

inovadora em relao aos direitos sociais significando a insero poltica de atores sociais at

o momento excludos na conformao das agendas pblicas, rompendo com a sujeio

histrica dos direitos sociais ao trabalho formal, e sinalizando para a ateno s necessidades

integrais de sade de todo cidado. A segunda a convergncia de tais inovaes com o

Cdigo de tica Profissional e a Lei da Regulamentao da Profisso, aprovados em 1993.

A expanso dos direitos de cidadania, a preocupao com a universalidade, com a

justia social e o papel do Estado na proviso da ateno social so pontos comuns que

merecem destaque.

Sobressai, como um primeiro rompimento com a situao anterior, em relao ao plano

jurdico e poltico, a idia de universalidade. Ou seja, o direito de todo cidado brasileiro ter

acesso universal e igualitrio aos servios e aes de sade, quebrando com uma

desigualdade histrica que classificava os brasileiros em cidados de primeira e segunda

classe. Os de primeira classe eram os que integravam o mercado de trabalho, tendo acesso

medicina previdenciria. Os de segunda classe tinham suas necessidades de sade atendidas

unicamente atravs de um precrio sistema constitudo pelas Santas Casas de Misericrdia,

pela boa vontade da classe mdica e pelos raros servios mantidos pelo Ministrio e

Secretarias Estaduais de Sade. No plano da relao Estado-sociedade essa indicao

significou o reconhecimento que a ateno s necessidades de sade no pode ser atribuda

ao mercado. Nesse sentido, aponta Luz (1991, p. 29), coloca no debate a viso

desmedicalizada da sade, [] na medida em que subentende uma definio afirmativa

(positiva) de sade, diferente da viso tradicional que identifica sade com ausncia relativa

de doena, tpica das instituies mdicas.

Destaca-se que, alm de prever o acesso universal e igualitrio como dever do Estado,

os determinantes das condies de sade incorporados no texto constitucional, articulam dois



setores: o social e o econmico. Ultrapassam uma viso de direito e poltica social que tem

prevalecido no pas de se pensar a distribuio de bens e servios autonomizada em relao

esfera da produo.

A concepo ampliada de sade como o efeito real de um conjunto de condies

coletivas de existncia, como a expresso ativa e participativa do exerccio de direitos de

cidadania, entre os quais o direito ao trabalho, ao salrio justo, participao nas decises e

gestes de polticas institucionais (LUZ, 1991, p. 29) impe reconhecer a intrnseca relao

entre direitos sociais e econmicos, entendendo, tambm, que a interveno estatal, na esfera

das polticas sociais, no pode ser vista como independente dos interesses econmicos. Estes,

por sua vez, moldam e incluem na agenda poltica e governamental os itens que lhes so

relevantes, segundo determinaes histricas particulares que envolvem o ambiente sistmico

e o ambiente programtico (NOGUEIRA, 2002).

O discurso do reconhecimento da sade como um direito social e a apreenso de sua

garantia como um dever do Estado ultrapassa uma abordagem limitada e centrada em um

discurso acrtico e normativo. Supera uma perspectiva analtica que atribui s polticas sociais

o papel de reduzir as injustias sociais, resgatando, de maneira anacrnica, princpios,

dogmas e valores que surgem da superao do romantismo (MENEZES, 1993, p.28), da

velha escola humanitria e filantrpica que anula e obscurece o discurso das classes sociais e

de interesses em conflito. Define ainda, de maneira radical que, enquanto direito, a pretenso

do dever de cumpri-lo do Estado, sendo reconhecido que a sade no poder ser um bem ou

servio factvel de troca no mercado. A pura operao das foras de mercado no uma

receita adequada para o funcionamento do setor, como reconhece o recente Relatrio do

Banco Mundial. [...] As instituies do Estado de bem-estar (welfare state) podem ser

estudadas como uma expresso acabada das tentativas sociais de superao das falhas de

mercado generalizadas no setor sade (CAMPOS, BARROS E CASTRO, 1999). Como um

bem no mercantil, supe a sua desmercadorizao para sua garantia, com as conseqentes

implicaes na esfera da poltica e da economia.



Confirmando os pressupostos contidos no artigo 196 da Constituio Federal, o Artigo

198 atravs das diretrizes delineia outros pontos que sedimentam o direito social a sade,

encaminhando nveis programticos aos mesmos, como se depreende da leitura das mesmas:

As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; III participao da comunidade (CONSTITUIO BRASILEIRA, 1988, p. 81).

O item constitucional acima, ratificado integralmente na Lei 8089, trata de aspectos

bastante polmicos, tanto para o setor mais progressista como especialmente para as

instituies mdicas tradicionais, visto que veio alterar situaes institucionais consolidadas em

termos de poder poltico e poder tcnico.

O artigo 198 da Constituio Brasileira (1988, p. 81), complementado pela Lei 8080, ao

enfatizar o atendimento integral, indica outro aspecto central para o trnsito do direito real

sade. A afirmao do atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas,

sem prejuzo dos servios assistenciais, que traduz a radicalidade da proposta face ao

modelo de ateno sade, implantado at ento no Brasil, baseado, de modo inequvoco,

na medicina curativa e na ateno doena.

Um dos mais conhecidos sentidos atribudos ao atendimento integral se refere ao

reconhecimento do todo indivisvel que cada pessoa representa, trazendo como conseqncia

a no-fragmentao da ateno, reconhecendo os fatores scio-econmicos e culturais como

determinantes da sade, e, principalmente, sugerindo um modelo integral de ateno que

no tem como suposto a cura da doena, mas alarga os horizontes do mundo da vida

espiritual e material (PINHEIRO, MATOS, 2001).

Ceclio (2004) amplia o debate indicando que se pode traduzir a integralidade em

diferentes dimenses. Uma delas a integralidade focalizada, que realizada e praticada nos

diversos servios de sade, fruto de esforos de diferentes equipes multiprofissionais que

buscam realizar aes interdisciplinares. Nesses espaos scio-institucionais a integralidade se



realiza pelo compromisso tico-poltico e competncia tcnica dos profissionais a partir da

relao com o usurio. Ou seja, ouvir cuidadosamente, apreender, compreender e analisar

para identificar as necessidades de sade da populao. A outra dimenso a que o autor

denomina de integralidade ampliada. Para Cecilio (2004), a integralidade nessa dimenso

deve ser visualizada como resultado da articulao de cada servio com a rede complexa

composta por todos os outros servios e instituies. Nesta acepo, fica evidente que a

integralidade no atributo especfico de uma determinada profisso e nem de um servio,

mas compreende distintas prticas profissionais interdisciplinares que se articulam no campo

da promoo da sade, atravs de diferentes servios e instituies.

Alm disso, o princpio da integralidade, garantido constitucionalmente e na legislao

complementar, permite identificar outros componentes relativos a um novo enfoque para o

direito sade. A integralidade, tendo como pilares bsicos a interdisciplinaridade e a

intersetorialidade, possibilita uma insero diferenciada do assistente social na rea da sade,

superando o estatuto de profisso paramdica, tpico do modelo biomdico.

A participao da comunidade, igualmente um princpio constitucional e eixo

organizador do Sistema nico de Sade, um outro ponto a ser destacado na relao entre

as prticas dos assistentes sociais que se pautam no Cdigo de tica e no projeto tico-poltico

e o SUS. um aspecto fundamental para o processo de construo da esfera pblica para o

setor medida que indica as possibilidades de reduo dos mecanismos de cooptao e

clientelismo, to comuns no contexto da cultura poltica nacional, em que a oferta de aes de

carter curativo em sade exercem atrao exacerbada tanto entre prestadores de servios,

como nos usurios do sistema.

De acordo com Carvalho (1997), a participao da sociedade a expresso institucional

do ncleo duro da Reforma Sanitria. Ao longo do tempo, teve significados diversos,

evidenciando constantemente a preocupao em associar o social e o poltico. Expressa ainda

a face democrtica ampla dessa Reforma, ao ter como horizonte no unicamente o acesso

igualitrio aos bens e servios de sade, mas o acesso ao poder. Mostra as arenas de

definio da agenda governamental, traduzindo uma preocupao com os mecanismos



redistributivos contidos nas polticas de sade, com as formas organizacionais de como

redistribuir ou favorecer uma ateno de qualidade para todos os brasileiros.

A concepo de democracia participativa que vigorou no perodo pr-constitucional

entendia a participao como um valor estratgico e no intrnseco, ou, como aquele em que

a participao poltica interessa em si mesma, como condio de cidadania. A participao

comunitria no foi um tema inventado a partir da Reforma Sanitria. Entretanto, foi

resignificado, perdendo o carter adesista com o qual havia sido adensado durante a

ditadura militar. Esse adensamento teve um objetivo bem preciso, no marco dos novos direitos

sociais, apontando um horizonte distinto para a cidadania, ento em construo.

Nesse contexto, a participao da comunidade foi organizada de forma articulada aos

demais grupos de interesse. A participao dos grupos comunitrios tinha, em ltima anlise,

a finalidade de inscrever a idia da democracia participativa nas novas prticas sanitrias,

condizente com a posio conquistada de novos atores, influenciando rumos e definindo as

polticas setoriais.

O contedo da participao, posteriormente nomeada como controle social, sofreu uma

alterao semntica, como bem marca Carvalho (1997), entre outros autores. O termo

Controle Social teve origem na sociologia, significando o controle do Estado sobre a

sociedade ou do empresariado sobre as massas. Na sade essa concepo esteve presente no

sculo XX at meados dos anos de 1960 e sua expresso mxima ocorreu no sanitarismo

campanhista, que promovia amplos programas de combate s endemias (malria, febre

amarela, tuberculose, etc), de forma autoritria e discriminatria, e tratava as resistncias

como delito.

Aps alguns anos, esse conceito se inverteu, tendo como marco o processo de

redemocratizao da sociedade brasileira com o aprofundamento do debate referente

democracia e, na sade com o movimento de reforma sanitria. Assim, controle social passou

a significar o controle da sociedade organizada sobre o Estado, exercido por meio de

instrumentos democrticos, tais como os Conselhos e as Conferncias de Sade e outros mais.



Porm, pode-se dizer que ao longo dos anos o termo participao adquiriu forte

conotao ideolgica, obscurecendo o fato de que ela encerra relaes sociais diferenciadas e

em constante construo. Assim, depende dos arranjos polticos, factuais ou mais

ideologizados, nos quais os atores definem os movimentos do intrincado jogo de xadrez4.

Nessa direo vale dizer que muito se tem debatido sobre essa questo e muitas crticas tm

sido realizadas sobre o processo de incorporao formal dos movimentos populares aos

segmentos mais institucionalizados. Com isso, aponta-se o risco que a conformao de tais

institucionalidades possa representar como uma nova forma de cooptao poltica e um

mecanismo para a reduo de conflitos. No entanto, vale reafirmar que a idia inscrita

atravs do projeto da reforma Sanitria na concepo do SUS que o controle social o

processo pelo qual a sociedade interfere na gesto pblica, no direcionamento das aes do

Estado para com os interesses da coletividade, estabelecendo assim a capacidade de

participao e mudana (CARVALHO,1997).

Por esse ngulo pode-se tambm observar a intrnseca relao do controle social com os

pressupostos contidos no Cdigo de tica, Lei da Regulamentao da Profisso e o Projeto

tico-Poltico. O Cdigo de tica explcita essa vinculao tanto atravs de seus princpios

concernentes a ampliao e consolidao da cidadania e gesto democrtica de servios,

programas e polticas sociais, defesa do aprofundamento da democracia enquanto

socializao da participao poltica, como em relao ao dever do assistente social com os

usurios de contribuir para a viabilizao da participao efetiva da populao usuria nas

decises institucionais (CFESS, 1993)

Diante do quadro apresentado, reafirma-se o trnsito existente entre os princpios

contidos tanto na Constituio Federal e legislao relativa ao campo da sade como no

Cdigo de tica dos assistentes sociais, profissionais que na prtica cotidiana buscam

continuamente ampliar e garantir direitos quanto aos servios e aes de sade populao.

Nessa direo ganha significado a afirmativa de Minayo (2005, p. 67) que a concepo de

direito est diretamente relacionada s condies concretas de sua fruio, refletindo idias

concretas, finalidades concretas, alternativas concretas. Ou, seja, os princpios e propostas

4 - Verificar a alegoria do jogo de xadrez utilizada por Francisco de Oliveira (1988).



podem se tornar vazios sem uma materialidade que os adense e possibilite superar situaes

de iniqidade e desigualdade no acesso aos bens necessrios a uma vida saudvel. Assim,

importante ressaltar que os aspectos ticos no se esgotam na afirmao do compromisso

tico-poltico, preciso que esse compromisso seja mediado por estratgias concretas,

articulados competncia terica/tcnica e capacidade de objetiv-las praticamente por

meio da realizao dos direitos sociais (BARROCO, 2004, p.31).

A concepo ampliada de sade e a ao profissional do assistente social

Conforme apontado anteriormente a proposta do SUS dentro dos princpios elencados

veio alicerada na concepo ampliada de sade. Ou seja, quando se aceita que a doena

ou a sade no so situaes estticas, mas dinmicas, impossveis de serem explicadas

unicamente pela interao mecnica de partes do organismo humano, que acontece a

reviso do paradigma mecanicista. Segundo Merhy, Campos e Queiroz (1989), esse

paradigma centraliza o processo de trabalho na medicina medida que o processo de cura

(das doenas) a sua finalidade. Portanto, ao se reconhecer a influncia da cultura, das

relaes sociais e econmicas, das condies de vida e existncia nos processos de sade-

doena, altera-se o objeto do conhecimento e a sua forma de abordagem.

A reverso do paradigma mecanicista tem suas razes na constatao da insuficincia do

modelo biolgico, da tecnologia mdica e do foco exclusivo do risco individual para

responder aos processos de sade-doena prprios da vida moderna. Dessa forma,

consolidou-se uma nova posio entre amplos setores da comunidade cientfica e profissional,

a despeito de toda resistncia oferecida pelo complexo mdico-industrial. Tal fato ocorreu

pela evidncia de que fatores scio-econmicos, culturais e ambientais so determinantes das

condies de vida e sade, levando afirmao de que no existe correlao entre o

aumento do nvel de atividades mdicas e o aumento do nvel de sade da populao

(MERHY, CAMPOS E QUEIROZ, 1989). Passou-se a falar em determinao social do processo

sade-doena, por se reconhecer que as necessidades de sade no residem unicamente em

no estar doente. A OPAS, em seu informe anual de 1998, afirma:



El pensamiento actual en el campo de la salud pblica se ha desplazado ms all del simple reconocimiento de las causas biolgicas y conductuales de la enfermedad para incluir un examen de las relaciones entre el contexto sanitario y el social, es decir, la forma en que obran la pobreza, el gnero y el origen tnico, entre otras cosas, como factores determinantes de la salud.

Nesse sentido, Ceclio (2004, p. 28) aponta que os fatores determinantes da sade se

traduzem em necessidades de sade, classificando-as em quatro grandes conjuntos:

O primeiro so as boas condies de vida, entendendo-se que o modo como se vive se traduz em diferentes necessidades. O segundo diz respeito ao acesso s grandes tecnologias que melhoram ou prolongam a vida. importante destacar que nesse caso, o valor do uso de cada tecnologia determinado pela necessidade de cada pessoa, em cada momento. O terceiro bloco refere-se criao de vnculos efetivos entre usurios e o profissional ou equipe dos sistemas de sades. Vnculos deve ser entendido, nesse contexto, como uma relao contnua, pessoal e calorosa. Por fim, necessidades de sade esto ligadas tambm aos graus de crescente autonomia que cada pessoa tem no seu modo de conduzir a vida, o que vai alm da informao e da educao.

A partir do exposto, postula-se que no possvel compreender ou definir as

necessidades de sade sem levar em conta que elas so produtos das relaes sociais e

destas com o meio fsico, social e cultural. Dentre os diversos fatores determinantes das

condies de sade incluem-se os condicionantes biolgicos (idade, sexo, caractersticas

herdadas pela herana gentica), o meio fsico (que inclui condies geogrficas,

caractersticas da ocupao humana, disponibilidade e qualidade de alimento, condies de

habitao), assim como os meios scio-econmico e cultural, que expressam os nveis de

ocupao, renda, acesso educao formal e ao lazer, os graus de liberdade, hbitos e

formas de relacionamentos interpessoais, a possibilidade de acesso aos servios voltados para

a promoo e recuperao da sade e a qualidade de ateno pelo sistema prestado.

Como se v, a definio de necessidades de sade ultrapassa o nvel de acesso a

servios e tratamentos mdicos, levando em conta as transformaes societrias vividas ao

longo do sculo XX e j no XXI, com a emergncia do consumismo exacerbado, a ampliao

da misria e da degradao social e das perversas formas de insero de parcelas da

populao no mundo do trabalho. Mais que isso, envolve aspectos ticos relacionados ao



direito vida e sade, direitos e deveres. Nesse sentido necessrio apreender a sade

como produto e parte do estilo de vida e das condies de existncia, sendo que a situao

sade/doena uma representao da insero humana na sociedade.

A concepo abrangente de sade assumida na Constituio de 1988, atravs da

determinao da implantao do SUS, foi um importante passo para uma mudana

significativa no modelo assistencial e na traduo das necessidades de sade da populao

brasileira. Ao suprimir, ainda que inicialmente em termos discursivos, a existncia de um

modelo centrado na doena, deu margem para a construo de um modelo de ateno

integral sade, pautada em princpios doutrinrios jurdicos-legais asseguradores de

prticas de sade que respondam no s relaes de mercado, mas a direitos humanos. Tal

concepo prev a incorporao de aes de proteo e recuperao da sade como

referenciais capazes de suprir as necessidades de sade do povo brasileiro, entendendo que:

a promoo de sade se faz por meio de educao, da adoo de estilos de vida saudveis, do desenvolvimento de aptides e capacidades individuais, da produo em ambientes saudveis. Est estreitamente vinculada, portanto, eficcia da sociedade em garantir a implantao de polticas pblicas voltadas para a qualidade de vida e ao desenvolvimento da capacidade de analisar criticamente a realidade e promover a transformao positiva dos fatores determinantes da condio de sade (MATTOS, 2005, p. 221)

Verifica-se que o atendimento das necessidades de sade remete ao atendimento das

necessidades humanas elementares, dentre as quais se destacam a alimentao, a habitao,

o acesso gua potvel e saudvel, aos cuidados primrios de sade e educao. Atender

as necessidades de sade da populao requer um salto qualitativo nas condies de vida que

no automtico e nem garantido ao longo dos anos, mas depende da interlocuo de um

conjunto de fatores, dentre os quais a educao para a sade associada integralidade tem

merecido destaque. Destaque por permitir a articulao das equipes profissionais e dos

servios, dentro de uma rede complexa, favorecendo a conscincia do direito sade e

instrumentalizando para a interveno individual e coletiva sobre os determinantes do

processo sade/doena, ao reconhecer a pessoa como um todo indivisvel que vive em um

espao local, em um Estado Nacional e em um mundo pretensamente globalizado.



O Ministrio da Sade, considerando os eixos transversais da universalidade,

integralidade e equidade, em um cenrio de descentralizao e controle social, indica um

conjunto de prioridades polticas pretendendo superar a antiga proposio de carter

exclusivamente centrado na doena, desenvolvendo-se por meio de prticas gerenciais e

sanitrias, democrticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipes, dirigidas s

populaes de territrios delimitados, pelos quais assumem responsabilidade (BRASIL, 2006a).

A portaria GM n 648, de 28 de maro de 2006 (BRASIL, 2006ba), reorienta a ateno

bsica, mantendo a Sade da Famlia como o ncleo estratgico para mudana do modelo

tcnico-assistencial5.

Reafirma a concepo da ateno bsica, entendendo-a como:

um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade de maior freqncia e relevncia em seu territrio.

Reafirma, portanto a ateno bsica como uma das polticas que integram e concretizam

o Pacto de Gesto, compromisso pactuado e assumido pelos gestores de sade nas trs

esferas para qualificar o SUS.

Dentro da perspectiva anteriormente abordada, ou seja, da adoo dos determinantes

sociais como estruturantes dos processos sade-doena, que as aes profissionais dos

assistentes sociais podem ter maior centralidade, assinalando um novo estatuto ao Servio

Social no campo da sade. Confirmando essa afirmao pode-se apresentar como evidncia

a exigncia do uso e indicadores sociais, alm dos epidemiolgicos, para o planejamento das

aes relacionadas ateno bsica (Brasil, 2006a).

5 - Complementam as orientaes sobre o pacto de gesto as portarias n GM 649, de 28/03/2006, Portaria GM n 650, de 28/03/2006, Portaria GM n 675, de 30/03/2006, Portaria GM n 687, de 30/03/2006 e Portaria GM n 822, de 18/04/2006 (MS, 2006a).



A preocupao com a incluso social outro item que vem sendo debatido pela OPAS,

tendo sido reforada no III Seminrio Internacional de Engenharia de Sade Pblica,

promovido pela Fundao Nacional de Sade (FUNASA), em Fortaleza (CE), entre os dias 26

e 31 de maro de 2006. Nesse seminrio foi apresentado como um dos desafios para o

sistema de sade, tanto dos pases desenvolvidos como em desenvolvimento, a integrao

entre a incluso social, a sustentabilidade e a sade ambiental (BRASIL, 2006a).

medida que a promoo da sade passa a ser essencial nesse processo, incluindo no

conceito a interesetorializao da sade com as demais polticas sociais, alm do controle

social (CAMPOS, BARROS, CASTRO, 2004), ganham projeo as aes dos assistentes

sociais. Reconhece-se, ainda, que a compreenso da sade como um processo, priorizando a

vida com qualidade ao invs da ausncia de doena, a promoo da sade situa-se em

oposio crtica medicalizao da vida social, enfatizando o aspecto poltico que induziria a

relaes sociais mais igualitrias (MARCONDES, 2004).

SUS os caminhos percorridos e os desafios atuais

Tendo como referncia os aspectos anteriormente discutidos, nesta ltima parte do texto

discutimos brevemente a trajetria percorrida em relao ao SUS com base nos princpios

propostos pela Reforma Sanitria brasileira e das exigncias que integram a agenda

profissional do Servio Social na perspectiva aqui adotada, ou seja, de uma funcionalidade

essencial na garantia da ateno s necessidades de sade e tendo como foco de prtica a

promoo da sade.

Inegavelmente, a maior conquista do SUS foi quanto ao direito legal de acesso universal

e igualitrio s aes e servios de sade em todos os nveis de complexidade. Muitos

aspectos desse acesso esto por se concretizar e incidem, de forma muito especial, em

questes relacionadas excluso social em sade. Estamos ainda distantes do que a OPAS

(2001) conceitua como proteo social em sade:

La proteccin social en salud puede definirse como la garanta que los poderes pblicos otorgan para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer



sus demandas de salud, obteniendo acceso a los servicios en forma oportuna y de una manera adecuada. Es importante notar que la definicin no slo se refiere a garantizar acceso, sino tambin calidad y oportunidad de la atencin.

O SUS, em seus quase dezesseis anos, continua com seus radicais defensores e radicais

opositores. Feuerwerker (2005) interpreta que essa capacidade de mobilizao decorre de ter

sido o campo da sade constitudo por atores sociais comprometidos com a derrota da

ditadura, capazes de fazer crticas e apresentar propostas alternativas com modos de fazer

poltica compatveis com a radicalidade da proposta em questo. Aponta ainda, no mesmo

artigo, a possibilidade de que a proposta desejada e construda pelo movimento de reforma

sanitria seja desqualificada face as fragilidades atuais do sistema, colocando em risco sua

legitimidade poltica e social. Tal se deve permanente disputa sobre o alcance da sade

como direito, em relao prpria concepo de sade e s maneiras para viabilizar seu

acesso e sua garantia.

H que se considerar nessa breve apreciao a situao adversa s propostas de

democracia social, decorrentes dos ajustes macroeconmicos da dcada de 1990, no Brasil.

As polticas de reduo do Estado, as privatizaes e o novo papel desempenhado pelo

mercado como provedor das necessidades de sade foram a pedra de toque para as

dificuldades que ora se apresentam. H que se reconhecer, no entanto, que o SUS vem

superando grandes entraves em seu processo de implantao.

A referncia ao direito universal sade, primeiro ponto a ser discutido, impe pensar

que tipo de acesso se disponibilizou para a populao, ou seja, qual foi o modelo de

assistncia sade implementado e em que medida as demais polticas vm contribuindo

para garantir a sustentao necessria para o atendimento das necessidades sociais de

sade.

Efetivamente, as condies concretas para o incio da universalizao do acesso se

iniciam com a Norma Operacional Bsica de 1996, realmente implantada em 1998, na

gesto do Ministro Jos Serra. Essa afirmao parte do entendimento de que apenas quando

se cumpre o artigo 35 da Lei 8080, financiando as aes e servios necessrios no por

produtividade, mas por programas relacionados promoo e preveno da sade, se



asseguraria uma alterao no modelo de ateno sade e no prprio sistema. Entretanto, a

estratgia utilizada pelo governo nacional, de forte incentivo ao Programa de Sade da

Familiar PSF, no somente retirou a autonomia dos gestores municipais e estaduais na

organizao dos sistemas locais de sade, dificultando programar as aes de sade com

bases epidemiolgicas territoriais, como implicou em srias conseqncias para a

integralidade.

Ao afirmar a ateno bsica como porta de entrada do sistema, o PSF busca

hierarquizar a demanda. Ou, no entendimento de Feuerwerker (2005), disciplinar a

demanda. Ao Programa Sade da Famlia atribuda a responsabilidade de estruturar um

modelo tecnoassistencial inovador de ateno sade, o que parece ser bastante utpico,

dado o reduzido potencial de mudana que a equipe pode oferecer. Como estratgia de

expanso de cobertura dos servios bsicos, tem realmente validade operacional, sendo

questionveis, entretanto, os demais objetivos do programa. um desafio para o PSF a sua

implementao em grandes centros urbanos, onde o diagnstico epidemiolgico bastante

diverso dos realizados nas localidades onde o programa est implementado. A crtica que

vem sendo feita por diversos autores a incapacidade resolutiva de grande parte das equipes

de PFS, devido a vrios motivos, sendo apontado como aspecto crucial o despreparo

profissional para interveno no novo modelo de ateno (BUENO E MERHY, 2001;

FEUERWERKER, 2005).

Bueno e Merhy (2001) alertam para a convergncia das propostas contidas na NOB

01/96, em direo reforma do Estado no campo das polticas sociais, notadamente na

proposta de gesto e na construo de um novo modelo mdico-sanitrio. Entendem que o

documento de regulao contm ainda outras antinomias:

ao mesmo tempo que aponta as relaes de independncia do municpio como gestor pleno do sistema, coloca projetos de incentivos de financiamento das aes de sade de modo verticalizado, sem respeitar as distintas realidades sociais e sanitrias de cada regio, e dentro de certas modalidades assistenciais especficas, como o programa de sade da famlia. Alm disso, d poderes efetivos para organismos burocrtico-administrativos, como a Secretaria de Assistncia Sade (SAS) do Ministrio da Sade, sobre fruns mais democrticos do sistema, como os Conselhos de Sade, na definio sobre os programas que sero incentivados (BUENO E MERHY, 2001).



Efetivamente, a transformao do valor do financiamento do Piso de Ateno Bsica

PAB, em fixo e varivel, atravs do incentivo implantao do PSF, induz a uma srie de

questionamentos de ordem poltica, tcnica, organizacional e trabalhista. Indo alm: algumas

modalidades de financiamento, entre eles o Piso de Ateno Bsica, vm sendo apontados

como desvios das diretrizes do SUS, na medida em que selecionam os usurios e garantem

apenas uma cesta bsica de ateno sade, colocando por terra o princpio da

universalidade e a diretriz da integralidade (RIZZOTTO, 2000). A forma adotada de

priorizao da ateno bsica, no levando em conta as desigualdades regionais tanto em

relao rede fsica instalada como as necessidades de sade, dificulta a equidade em

sade, especialmente porque, na ocasio da definio dos incentivos para a ateno bsica,

decidido entre as trs esferas de gesto, portarias ministeriais excluram, do que havia sido

pactuado, diversos procedimentos caractersticos desse tipo de ateno.

O artigo 35 da Lei 8080/90 define uma srie de critrios para a alocao de recursos

financeiros, entre os quais se sobressaem o nmero de habitantes, a situao epidemiolgica

e a rede instalada. Assim, o patamar mnimo de um piso bsico seria calculado com base no

nmero de habitantes, com acrscimo varivel a partir de critrios legais, ouvido o Conselho

de Sade. A delimitao estreita do novo Piso de Ateno Bsica de certo modo fere a

autonomia municipal, transformando os Secretrios Municipais de Sade em simples gestores

do sistema nacionalmente implantado. A afirmao anterior no desconsidera o despreparo

de muitos gestores para conduzir a poltica sanitria, nem o intrincado emaranhado de

relaes pessoais que interferem, no plano municipal, nas definies do setor. Para resolver os

problemas de despreparo gerencial e opes equivocadas ou personalistas dos Secretrios de

Sade, o Ministrio da Sade poderia acionar outras estratgias, como o fortalecimento de

um Conselho Municipal mais representativo, entre outras aes.

Por outro lado, reconhecido o estrangulamento do sistema nacional de sade no que

diz respeito ao acesso aos demais nveis de ateno. Os mecanismos tentados como

possibilidades de estabelecer a articulao entre os mesmos tm obtido resultados que no

impactam positivamente a populao. Tal situao leva a um descrdito no sistema, apoiado

ideologicamente pelos atores sociais interessados em reduzir a confiana na eficcia do

sistema pblico. Entre os mecanismos se incluem as centrais de marcao de consultas que,



tericamente, deveriam conferir agilidade e dinamismo ao sistema, garantindo um

atendimento integral baseado em referncias e contra-referncias. A experincia recente a

do Carto SUS que, tambm, reduziria as dificuldades no acesso mdia e alta

complexidade.

Almeida (2003) afirma que o SUS enfrenta tanto o problema da necessidade de

garantir um mnimo bsico, quanto de hierarquizar o sistema, assegurando a ateno integral

preventiva e curativa. O tema integralidade voltou a fazer parte dos debates e da agenda

do Ministrio da Sade nos ltimos dois anos, sucedendo, de certa maneira, as polmicas que

giravam em torno do financiamento e gesto. Diversas iniciativas ministeriais no atual governo

federal tiveram como objetivo expandir a ateno integral, atravs da ampliao de incentivos

programticos e capacitao de profissionais, gestores e conselheiros de sade.

Ainda persiste a questo originria quanto ao modelo mais adequado de ateno

sade para se construir a integralidade. As dvidas se intercalam entre incentivar um arranjo

em rede hierarquizada com a ateno bsica definida como porta de entrada a priori ou ser

mais interessante um arranjo varivel, onde o acesso se daria por qualquer ponto, uma rbita

circular, onde se poderia entrar por qualquer ponto, ser acolhido e includo nas aes de

acompanhamento, a depender das necessidades de sade (CECILIO, 2004). Qual a melhor

maneira de assegurar a integralidade: os mecanismos de referncia e contra referncia

(eternamente propostos e raramente concretizados) ou a constituio (mais flexvel) de equipes

de apoio matricial e de mecanismos de educao permanente em sade de acordo com as

necessidades dos trabalhadores da ateno bsica? (FEUERWERKER, 2005).

O baixo impacto resolutivo do sistema tem sido explicado por diversas razes, que se

sobrepem e se perpetuam, em crculos. A mais freqente razo apresentada a

desarticulao entre a ateno bsica e os demais servios de sade, motivada pela lgica de

financiamento distinta. Enquanto a ateno bsica financiada por programas e per capita,

que induzem a uma alterao no padro de ateno, a mdia e alta complexidade

remunerada por procedimentos. Esta segunda forma de financiamento difcil de ser avaliada

em termos de eficincia, especialmente porque os servios so contratados na rede privada.

Uma outra razo explicativa o baixo grau de resolutividade da ateno bsica, inchando a



demanda nos demais nveis de complexidade, que pela sua natureza de alta tecnologia e tipo

de financiamento no absorvem os encaminhamentos realizados, criando os conhecidos

gargalos. Tm sido apontadas ainda como causa da baixa resolutividade da ateno bsica:

o perfil de formao profissional, particularmente os mdicos, que enfrentam dificuldades para dar conta da complexidade dos problemas de sade mais freqentes (tanto em seus aspectos estritamente clnicos, como em sua relao com as questes sociais como as condies de vida e violncia, por exemplo (FEUERWERKER, 2005).

Quando se volta para as questes sociais e para a necessria intersetorializao das

polticas sociais na garantia da sade que, no nosso entendimento, aparecem as grandes

discrepncias da poltica nacional de sade. As disparidades regionais foram reduzidas, mas

ainda persistem ndices preocupantes quanto s diferenas entre o norte e o sul do pas. As

iniciativas dos governos federais no tm apontado para uma poltica de sade integrada s

demais polticas sociais e econmicas que - ao lado de prticas de ateno e compromisso

dos gestores, como seria necessrio, conforme apontam Campos, Barros e Castro (2004) -

garantiriam os pressupostos da reforma pretendida pelo movimento sanitrio.

A forte regulao federal, a partir da induo contida nas Normas Operacionais do SUS:

racionalidade sistmica, financiamento intergovernamental e dos prestadores de servio, e o

modelo de ateno sade, segundo afirma Vianna et al (2002) com base nos resultados da

Pesquisa de Avaliao da Instituio da Gesto Plena do Sistema Municipal, concorreram para

melhorar as condies institucionais, de autonomia gerencial, cobertura de servios

ambulatoriais e capacidade instalada, sem, no entanto, alterar os padres de iniqidade

existentes nos municpios mais carentes. Ou seja, os mecanismos de induo estratgica

utilizados pelas Normas Operacionais, iniciando-se com a NOB 91 at a Norma de Ateno

Sade NOAS, aliados ao descompasso de integrao com as outras reas sociais e

econmicas, no deram conta de reduzir as grandes iniqidades de sade, persistentes e

anunciadas com freqncia desde os tempos da ditadura militar.

Outro ponto fundamental a ser levantado o relacionado ao controle social e diz

respeito democratizao do sistema. Desde o incio sua regulamentao infraconstitucional

foi problemtica e os espaos de construo participativa e coletiva, gestores, profissionais e



populao usuria tem-se tornado cada vez mais desprestigiados (ALMEIDA, 2003). Apesar

de ser reconher que houve um avano significativo no controle social do SUS nos ltimos

anos, como fruto de intensas mobilizaes e lutas, o que contribuiu para a melhoria do

acesso, da qualidade e da humanizao na ateno sade (MINISTRIO DA SADE,

2006b, p. 48), persistem impedimentos diversos plena realizao do controle social. Um dos

pontos mais destacados na Conferncia foi a falta de autonomia frente ao poder executivo,

alm de outros, como a falta de compromisso poltico dos gestores, a ausncia de uma cultura

de controle social, a desarticulao institucional dos Conselhos, as deficincias na

representao e a dificuldade em manejar as informaes em sade.

No cenrio em que se encontram as polticas nacionais de sade repem-se e

acentuam-se as exigncias para o Servio Social. Retoma-se, aqui, a hiptese de que a ao

profissional do assistente social se inscreve no campo da promoo da sade, notadamente

no eixo da intersetorialidade, tomando como evidncia dessa afirmao as atividades e aes

que vem desempenhando no sistema nacional de sade. Lembrando Teixeira (2004, p. 39), o

debate sobre a promoo da sade pode, nesse momento,

adquirir um significado estratgico, na medida em que se constitua como um dos referenciais que ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto da reforma sanitria, cujo escopo ultrapassa o processo de construo do SUS e pressupe a formulao e a implementao de polticas econmicas e sociais que tenham como propsito a melhoria das condies de vida e sade dos diversos grupos sociais, de modo a reduzir desigualdades sociais, promovendo a equidade e justia no acesso s oportunidades de trabalho, melhoria dos nveis de renda e garantia das condies de segurana e acesso moradia, educao, transporte, lazer e servios de sade.

Consideraes finais

A abordagem proposta para discutir o tema inclui categorias intensamente debatidas no

campo da sade, como a equidade, integralidade, universalidade, descentralizao,

necessidades de sade e participao social. So aspectos polmicos na medida em que

dizem respeito a uma questo crucial colocada como ttulo de um artigo de Clia Almeida



(2003): O SUS que queremos: um sistema nacional de sade ou subsetor pblico para os

pobres.

Reafirma-se a posio segundo a qual refletir a ao profissional do assistente social no

campo da sade importa em fazer opes sobre os recortes a serem abordados, uma vez que

o caminho percorrido e os desdobramentos atuais da interface Servio Social e Sade so

amplos e diversificados. Reafirma-se, tambm, o entendimento de que as questes colocadas

hoje unicamente so possveis em face da trajetria histrica entre Servio Social e sade, por

se considerar que as aes profissionais atuais incorporam e aprimoram prticas realizadas

ao longo do tempo, na maioria das vezes com persistncia no eixo da prtica clnica (BRAVO,

1996), adequando-as s exigncias atuais. Esse recorte permite reconhecer a tradio do

Servio Social e a riqueza do arsenal terico e tcnico da experincia acumulada na interface

com a rea da sade e, partindo desse patamar, contribuir para a densidade terico-

metodolgica das aes desenvolvidas. Tal contribui para delimitar, de forma mais explcita, o

espao profissional do assistente social, inscrevendo a profisso igualmente no campo da

sade face ao adensamento desse campo nos ltimos anos.

A construo dessa abordagem no campo profissional pode encontrar resistncias

significativas e, portanto, a sua efetivao depende das respostas que os profissionais do

campo da sade possam dar para o avano e consolidao do SUS. E, para concluir,

enfatiza-se que:

As concluses, prudentemente, so provisrias e cobram continuidade, como se espera de todo o trabalho cientfico responsvel, em particular num campo conceitual e de prtica novo, que, entretanto, vem se firmando como um espao de esperana, diante de tantas iniqidades e esforos muitas vezes vos e caros para melhorar a sade individual e coletiva nas sociedades contemporneas (BUSS, 2004).



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