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PAULA MARIA RODRIGUES DE BARROS CORRÊA DAMÁZIO
DERMATOFITOSES NO ESTADO DE PERNAMBUCO:
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E SÉRIE DE CASOS
Orientadora
Professora Heloísa Ramos Lacerda
Co-orientador
Professor Armando Lacerda Marsden
RECIFE
2006
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO PRÓ-REITORIA PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO – PROPESQ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE MESTRADO EM MEDICINA TROPICAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
REITOR
Prof Amaro Henrique Pessoa Lins
PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
Prof Celso Pinto de Melo
DIRETOR DO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Prof José Tadeu Pinheiro
DIRETOR SUPERINTENDENTE DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS
Profa Heloísa Mendonça
COORDENADORA DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA
TROPICAL
Profa Heloísa Ramos Lacerda
VICE-COORDENADORA DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
MEDICINA TROPICAL
Profa Maria Rosângela Cunha Duarte Coelho
CORPO DOCENTE
Profa Célia Maria Machado Barbosa de Castro
Profa Elizabeth Malagueño de Santana
Profa Heloísa Ramos Lacerda
Profa Geruza Dreier Vieira
Prof Joaquim Alves Norões
Profa Maria Amélia Vieira Maciel
Profa Maria de Fátima Militão de Albuquerque
Profa Maria Rosângela Cunha Duarte Coelho
Prof Ricardo Arraes de Alencar Ximenes
Profa Sílvia Maria Lemos Hinrichsen
Profa Vera Magalhães da Silveira
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO PRÓ-REITORIA PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS- GRADUAÇÃO – PROPESQ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE MESTRADO EM MEDICINA TROPICAL
PAULA MARIA RODRIGUES DE BARROS CORRÊA DAMÁZIO
DERMATOFITOSES NO ESTADO D PERNAMBUCO:
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E SÉRIE DE CASOS
Dissertação apresentada ao Centro de Ciências da Saúde como requisito para obtenção do grau de Mestre em Medicina Tropical Área de concentração: Dermatologia
Orientadora
Professora Heloísa Ramos Lacerda
Co-orientador
Professor Armando Lacerda Marsden
RECIFE
2006
II
Damázio, Paula Maria Rodrigues de Barros Corrêa Dermatofitoses no Estado de Pernambuco : perfil
epidemiológico e série de casos / Paula Maria Rodrigues de Barros Corrêa Damázio. – Recife : O Autor, 2006. 61 folhas : il., fig., tab. Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de
Pernambuco. CCS. Medicina Tropical, 2006. Inclui bibliografia e anexos. 1. Medicina tropical – Micologia médica. 2.
Dermatofitoses – Estado de Pernambuco – Formas clínicas – Agentes etiológicos – Características do hospedeiro. I. Título.
616.5- 002.9 CDU (2.ed.) UFPE 616. 57 CDD (22.ed.) BC2006-474
III
DEDICATÓRIA
A Lucas, meu amado filho, que preencheu minha vida de
mais luz e amor.
Aos meus maiores incentivadores, meus pais, que são meu
sol.
A Luiz Otávio, meu marido, amigo e amor.
Aos meus irmãos, Eduardo e Fernando, eternos amigos e
paixões.
Aos meus sogros, que me acolheram como filha.
Aos meus parentes e amigos, especialmente a tia Vitória,
minha segunda mãe, e a Catarina Dias, prima de sangue e
irmã de coração.
A Pedrinho, meu adorado afilhado.
IV
AGRADECIMENTOS
A Deus.
A Profa Oliane Maria Correia Magalhães e a Profa Rejane Pereira Neves, duas
das principais responsáveis pela realização deste trabalho, agradeço pela
disponibilidade e amizade.
A Profa Elza Lima que permitiu que eu tivesse acesso irrestrito ao Laboratório
de Micologia Médica do Centro de Ciências Biológicas e sempre me dispensou
carinho especial.
A Profa Heloísa Ramos Lacerda e ao Prof Armando Marsden Lacerda Filho
meus orientadores.
Aos funcionários do Laboratório de Micologia Médica do Centro de Ciências
Biológicas, especialmente a Lourdinha e Rubem, sem os quais não teria tanto
êxito no presente estudo.
Aos estudantes da graduação em Biologia, sempre disponíveis a realizar os
exames micológicos.
Aos meus colegas de mestrado Aganeide Palitot, Daniele Medeiros, Erlon
Santos, Gilson Allain e Maria José Couto.
Aos doutorandos Antônio Peregrino, Fátima Brito e Virgínia, que cursaram
algumas disciplinas comigo.
V
LISTA DE ABREVIATURAS
AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida
D – Direito (a)
DLT – Descrição das lesões tegumentares
E – Esquerdo (a)
E. floccosum – Epidermophyton floccosum
HIV – Vírus da imunodeficiência humana
HLA – Antígeno leucocitário humano
M. audouinii – Microsporum audouinii
M. canis – Microsporum canis
M. gypseum – Microsporum gypseum
MMII – Membros inferiores
MMSS – Membros superiores
T. mentagrophytes – Trichophyton mentagrophytes
T. tonsurans – Trichophyton tonsurans
T. violaceum – Trichophyton violaceum
T. rubrum – Trichophyton rubrum
UFPE – Universidade Federal de Pernambuco
VI
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição das dermatofitoses de acordo com o sexo..................18
Tabela 2 - Distribuição das formas clínicas de acordo com a faixa etária em
anos...................................................................................................................18
Tabela 1 – Distribuição das dermatofitoses de acordo com a localização e o
sexo...................................................................................................................32
Tabela 2 – Relação entre agente etiológico e formas clínicas de
dermatofitoses...................................................................................................33
Tabela 3 – Relação entre faixa etária em anos e formas clínicas.....................33
Tabela 4 – Distribuição dos 34 pacientes com tinha de pele glabra de acordo
com etiologia, localização e aspecto clínico da lesão........................................34
Tabela 5 – Tinha de couro cabeludo: agente etiológico, aspecto clínico e
sexo...................................................................................................................35
Tabela 6 – Dermatofitoses: fatores de risco e localização das lesões..............36
LISTA DE FIGURA
Figura 1 – Relação entre espécie de dermatófito e localização da lesão de
acordo com o período estudado........................................................................20
VII
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS...............................................................................VI
LISTA DE TABELAS.........................................................................................VII
LISTA DE FIGURA............................................................................................VII
INTRODUÇÃO...................................................................................................12
ARTIGO I – DERMATOFITOSES EM PERNAMBUCO: EPIDEMIOLOGIA,
ETIOLOGIA E FORMAS CLÍNICAS EM 10 ANOS E MEIO DE ESTUDO NO
LABORATÓRIO DE MICOLOGIA MÉDICA DA UNIVERSIDADE FEDERAL
DE PERNAMBUCO...........................................................................................15
RESUMO.....................................................................................................................................15
ABSTRACT.................................................................................................................................16
INTRODUÇÃO...................................................................................................16
CASUÍSTICA E MÉTODOS...............................................................................17
RESULTADOS...................................................................................................17
DISCUSSÃO......................................................................................................20
CONCLUSÃO....................................................................................................23
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................23
ARTIGO II – DERMATOFITOSES EM RECIFE, PERNAMBUCO: ESTUDO DE
PACIENTES ATENDIDOS NO LABORATÓRIO DE MICOLOGIA MÉDICA DA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO.............................................29
RESUMO....................................................................................................................................29
ABSTRACT.................................................................................................................................30
INTRODUÇÃO...................................................................................................30
CASUÍSTICA E MÉTODOS...............................................................................31
RESULTADOS...................................................................................................31
DISCUSSÃO......................................................................................................37
CONCLUSÃO....................................................................................................41
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................41
ANEXOS............................................................................................................48
ANEXO 1 – APROVAÇÃO DA PESQUISA PELO COMITÊ DE ÉTICA......................................48
ANEXO 2 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO....................................49
ANEXO 3 – FORMULÁRIO DE LEVANTAMENTO DE DADOS DA PESQUISA.......................52
ANEXO 4 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DA DISSERTAÇÃO........................................55
INTRODUÇÃO
As dermatofitoses são micoses cutâneas causadas por fungos
queratofílicos denominados de dermatófitos. Estes patógenos têm a capacidade de se
ligar à queratina e usá-la como fonte de nutrientes permitindo que eles colonizem
tecidos queratinizados, como o estrato córneo da epiderme, unhas, pêlos e tecidos
córneos de animais (Nelson et al, 2003; Zaitz, 1998).
Principais agentes das infecções fúngicas cutâneas em seres humanos
(Foster et al, 2004; Azulay et al, 2004), os dermatófitos distribuem-se mundialmente e
acometem 10 a 15% da população humana (Sidrim et al, 2004). Estes fungos pertencem
a três gêneros: Epidermophyton, Trichophyton e Microsporum, que podem ainda ser
divididos em três grandes grupos de acordo com uma predileção ecológica no que diz
respeito à sua adaptação ao meio ambiente: geofílicos, zoofílicos e antropofílicos (Lacaz
et al, 2002; Costa et al, 2002).
Espécies diferentes têm predileção por sítios anatômicos específicos (Costa et al,
2002; Chinelli et al, 2003) e a incidência destas espécies em locais anatômicos de
infecção é notavelmente influenciada, entre outros, por aspectos geográficos,
socioeconômicos e ambientais (Padilla et al, 2002).
As espécies cosmopolitas, T. mentagrophytes, M. canis, E. floccosum, T.
tonsurans e, sobretudo, T. rubrum são as responsáveis pela maioria das dermatofitoses a
nível mundial (Padilla et al, 2002).
Fatores relacionados ao hospedeiro também são fundamentais na apresentação
clínica. O couro cabeludo é a localização mais comum de dermatofitose nas crianças
(Fernandes et al, 2001), enquanto que o acometimento ungueal é incomum nesta faixa
etária (Zahra et al, 2003). Nos adultos, a tinha de couro cabeludo é vista raramente
(Schechtman et al, 2004), ao contrário das lesões em pés e virilhas (Sidrim et al, 2004).
O sexo masculino é tradicionalmente o mais acometido pelas tinhas (Nelson et
al, 2003), especialmente as localizadas em virilhas, pés e unhas dos pés (Padilla et al,
2002; Sadri et al, 2000; Rinaldi, 2000). As tinhas de couro cabeludo quando ocorrem
em adultos, costumam acometer as mulheres que estão na menopausa. Os motivos desta
preferência não são completamente
13
compreendidos e fatores como a redução de triglicerídeos no sebo e o contato mais
estreito das mulheres com familiares afetados (Zahra et al, 2003; Devlotou-
Panagliotidou et al, 2001) tentam explicar este predomínio.
Estudos recentes têm avaliado o papel dos antígenos leucocitários humanos
(HLA) no desenvolvimento de diferentes formas de dermatofitoses. Após avaliarem um
grupo de judeus Ashkenazic brasileiros, Sadahiro et al (2004) demonstraram que o
HLA-B14 provavelmente confere resistência às dermatofitoses crônicas em unhas dos
pododáctilos pelo T. rubrum, ao passo que o HLA-DQB1*06 aumenta a
susceptibilidade a tais infecções.
A imunodeficiência está relacionada a quadros mais extensos e atípicos, porém
não existe consenso sobre o aumento da incidência das dermatofitoses nestes pacientes
(Nelson et al, 2003; Güleç et al, 2003). Em relação ao diabetes mellitus há divergência
no que diz respeito à freqüência de tinhas (Buxton et al, 1996; Tosti et al, 2005), embora
alguns autores demonstrem um maior número de lesões em unhas dos pododáctilos
nestes doentes (Tosti et al, 2005; Rosseuw, 1999).
O hábito de freqüentar locais de banhos coletivos e piscinas aumenta a
probabilidade de infecção por dermatófito em pés e unhas de pododáctilos (Kamihama
et al, 1997; Sadri et al, 2000). A prática esportiva é considerada fator de risco para
tinhas nestas localizações e em virilhas (Sadri et al, 2000), da mesma forma que a
hiperidrose nas palmas e plantas favorecem o acometimento das mãos e pés,
respectivamente (Nelson et al, 2003). O contato com animais de estimação,
especialmente cães e gatos, está diretamente associado com as infecções humanas por
dermatófitos zoofílicos (Pinheiro et al, 1997).
Higiene precária e baixa escolaridade materna constituem-se em riscos para o
desenvolvimento de dermatofitoses, principalmente as localizadas em couro cabeludo
(Chinelli et al, 2003; Nelson et al, 2003). A migração populacional é responsável pela
disseminação das diferentes espécies de dermatófitos (Zahra et al, 2003).
A monitorização das espécies de dermatófitos em determinada região permite a
detecção de patógenos emergentes, além de orientar o tratamento (Foster et al, 2004),
tornando indispensável a realização constante de estudos sobre este tema.
A dissertação de mestrado será dividida em dois artigos. O primeiro aborda o
perfil epidemiológico das dermatofitoses no estado de Pernambuco ao longo de dez
anos e meio, avaliando as mudanças ocorridas neste período.
14
O segundo artigo consiste em um estudo prospectivo, onde foram avaliadas
manifestações clínicas das tinhas e fatores associados, descrevendo de forma detalhada
os achados.
Os pacientes estudados foram provenientes do Laboratório de Micologia Médica
do Centro de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Pernambuco, centro de
referência para exames micológicos em nosso estado.
15
ARTIGO I – DERMATOFITOSES EM PERNAMBUCO: EPIDEMIOLOGIA,
ETIOLOGIA E FORMAS CLÍNICAS EM 10 ANOS E MEIO DE ESTUDO
DERMATOFITOSES EM PERNAMBUCO: EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA E
FORMAS CLÍNICAS EM 10 ANOS E MEIO DE ESTUDO
Paula Maria Rodrigues de Barros Corrêa Damázio1
RESUMO
Introdução: As dermatofitoses são infecções fúngicas freqüentes entre os homens. A
constante mudança do perfil epidemiológico tornam necessários estudos regulares. O
objetivo deste trabalho é determinar as dermatofitoses mais comuns em Pernambuco e
seus agentes. Material e Métodos: Estudo transversal utilizando os registros de
pacientes atendidos no Laboratório de Micologia Médica da Universidade Federal de
Pernambuco durante o período de janeiro de 1995 a julho de 2005. Resultados: Foram
analisados 1238 casos de dermatofitoses de 1105 pacientes. Os homens somaram
51,76% dos pacientes e os menores de 21 anos 51%. Trichophyton tonsurans e T.
rubrum foram as espécies mais isoladas na primeira e segunda metades do estudo,
respectivamente. Conclusão: Não houve diferença significativa entre os sexos nas
tinhas em geral, as quais foram mais prevalentes em menores de 21 anos. A tinha de
pele glabra e T. rubrum são, atualmente, a forma clínica e dermatófito mais freqüentes
em Pernambuco.
Descritores: Dermatofitoses, epidemiologia, Trichophyton, Microsporum,
Epidermophyton.
1 Médica Dermatologista. Mestranda de Medicina Tropical – Universidade Federal de Pernambuco
16
ABSTRACT
Background: Dermatophytosis are common fungal infections in human beings. It’s
constant epidemiologic change demands regular update surveys. This analysis was
designed to determine the common dermatophitosis occurring within Pernambuco and
it’s causative agents. Material and Methods: The relevant data to this transversal study
was gathered from patient medical records of the medical mycology laboratory of
Universidade Federal de Pernambuco seen in this service from January of 1995 to July
2005. Results: 1238 cases were analysed from a total of 1105 patients. 51,76% were
male and 51% of the total were below 21 years old. T. tonsurans and T. rubrum were
the prevalent species in the first and second parts of the study, respectively.
Conclusion: No significant differences were found regarding gender and more than
fifty percent of all cases were found in patients under 21 years old. The dermatophytosis
of glabrous skin and T. rubrum are, at the moment, the clinical variant and
dermatopohyte of higher occurrence in Pernambuco.
Keywords: Dermatophytosis, epidemiology, Trichophyton, Microsporum,
Epidermophyton.
INTRODUÇÃO
As dermatofitoses são infecções fúngicas de distribuição universal, endêmicas
na América Latina1,4, com prevalência de 10 a 15%36.
A distribuição dos dermatófitos varia sob influência de diversos fatores, dos
quais se destacam região geográfica, nível sócio-econômico da população6,7, presença
de reservatórios naturais dos fungos4 e processos migratórios populacionais41, 14.
Embora a maioria dos diagnósticos de micose superficial seja firmada com base
na observação clínica27, a determinação do agente etiológico é importante, pois permite
a detecção de novas espécies, além de orientar a aplicação de terapia e profilaxia mais
adequadas34.
A mudança no perfil epidemiológico das dermatofitoses ao longo dos anos torna
necessária a realização de mais estudos sobre este tema, entretanto, no nordeste do
Brasil, poucos artigos têm sido publicados nos últimos anos.
17
O presente estudo visou determinar as dermatofitoses mais comumente ocorridas
nos últimos dez anos em pacientes atendidos no Laboratório de Micologia Médica da
Universidade Federal de Pernambuco, assim como verificar a variação das espécies
durante este período.
MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal realizado durante o período de janeiro de 1995
a junho de 2005, no qual foram analisadas informações contidas nos livros de registros
de exames realizados no Laboratório de Micologia Médica da Universidade Federal de
Pernambuco. Foram coletados dados referentes ao sexo, idade, localização da lesão e
agente etiológico dos casos em que a espécie de dermatófito foi determinada.
As amostras utilizadas para o diagnóstico das dermatofitoses foram bulbo piloso,
escamas epidérmicas e ungueais colhidas por escarificação utilizando bisturis
previamente esterelizados. O exame direto foi realizado após clarificação da amostra
clínica em solução aquosa a 20% de hidróxido de potássio e a espécie definida pela
análise das características macro e microscópicas das culturas realizadas em meio ágar
Sabouraud adicionado de 50 mg/L de cloranfenicol.
Conforme Chinelli5, agrupamos as dermatofitoses de acordo com o sítio
anatômico acometido em tinha de pele glabra, pés, mãos, virilhas, unhas e couro
cabeludo.
RESULTADOS
Foram estudados 1238 casos de dermatofitoses de 1105 pacientes. Destes, 572
(51,76%) foram do sexo masculino e 533 (48,24%) do feminino (Tabela 1).
18
Tabela 1: Distribuição das dermatofitoses de acordo com o sexo.
Couro
Cabeludo
Pele
Glabra
Virilhas Mãos Pés Unhas
Masculino 239
(56%)
210
(48%)
78
(53,5%)
12
(44,5%)
66
(49%)
35
(53%)
Feminino 188
(44%)
227
(52%)
68
(46,5%)
15
(55,5%)
69
(51%)
31
(47%)
Total 427 437 146 27 135 66
A idade variou de 2 meses a 81 anos e os pacientes foram distribuídos em quatro
grupos: 0 a 20 anos, 21 a 40 anos, 41 a 60 anos e 61 anos ou mais, os quais eram
formados, respectivamente, por 590 (53,4%), 293 (26,5%), 156 (14,1%) e 66 (6%)
pacientes (Tabela 2).
A forma clínica mais freqüente foi a tinha de pele glabra somando 437 (35,3%)
casos e o sítio de infecção variou significativamente conforme a faixa etária. Houve um
nítido predomínio da dermatofitose de couro cabeludo entre os mais jovens, ao passo
que a tinha de pele glabra foi a forma mais comum entre os maiores de 20 anos (Tabela
2).
Tabela 2: Distribuição das formas clínicas de acordo com a faixa etária, em anos.
Couro Cabeludo
Pele Glabra
Mãos Pés Virilhas Unhas
0 – 20 416
(65,8%)
139
(22%)
06
(1%)
12
(1,9%)
52
(8,2%)
07
(1,1%)
21 – 40 04
(1,15%)
184
(52,85%)
11
(3,2%)
61
(17,5%)
62
(17,8%)
26
(7,5%)
41 – 60 04
(2,1%)
85
(45,2%)
06
(3,2%)
45
(24%)
25
(13,3%)
23
(12,2%)
61 ou mais 03
(4,3%)
29
(41,4%)
04
(5,7%)
17
(24,3%)
07
(10%)
10
(14,3%)
Total 427 437 27 135 146 66
Quanto à etiologia, em nosso estudo foram identificadas oito espécies de
dermatófitos. Trichophyton rubrum foi isolado em 331 amostras (26,7%), seguido pelo
19
T. tonsurans em 325 (26,2%), Microsporum canis 229 (18,5%), T. mentagrophytes 223
(18%), Epidermophyton floccosum 80 (6,5%), M.gypseum 33 (2,7%), T. violaceum 18
(1,5%) e M. audouinii em um (0,08%). Nas amostras clínicas de quatro pacientes foram
identificadas simultaneamente duas espécies. Em dois destes doentes apenas a pele
glabra foi acometida. No primeiro foram isolados T. tonsurans e T. mentagrophytes e no
segundo, T. rubrum e T. mentagrophytes. O terceiro apresentava lesões em pele glabra e
virilhas causadas, respectivamente, por T. tonsurans e E. floccosum e o último o couro
cabeludo foi infectado por T. tonsurans e a pele glabra por T. mentagrophytes.
O principal agente implicado nas amostras de pele glabra, mãos e virilhas foi T.
rubrum; do couro cabeludo T. tonsurans e M. canis; das escamas ungueais e pés T.
mentagrophytes. M. canis e T. violaceum foram mais freqüentes em couro cabeludo.
Dos 176 casos de tinha de couro cabeludo causados por M. canis, 32% ocorreram nas
amostras clínicas do sexo feminino e o restante (68%) do masculino. Das dobras
anatômicas foram isoladas 58,2% das amostras de E. floccosum. M. audouinii foi
isolado de apenas uma amostra oriunda do couro cabeludo no ano de 1995.
Ao dividirmos o período estudado em dois, observamos que de janeiro de 1995 a
dezembro de 1999 o dermatófito mais isolado foi T. tonsurans (25,5%), seguido pelo T.
rubrum (22,6%), T. mentagrophytes (24,4%), M. canis (17,1%), E. floccosum (6%), M.
gypseum (2,4%), T. violaceum (1,76%) e M. audouinii (0,12%). Neste período a forma
clínica prevalente foi a tinha de couro cabeludo (33,7%), seguida pela tinha de pele
glabra (33,3%), virilhas (12,7%), pés (12%), ungueal (6,3%) e mão (1,88%). No
segundo período, de janeiro de 2000 a junho de 2005, houve predomínio do T. rubrum
(34%), seguido pelo T. tonsurans (27,4%), M. canis (21%), E. floccosum (7,2%), T.
mentagrophytes (6,5%), M. gypseum (3,1%) e T. violaceum (0,9%). O acometimento da
pele glabra foi evidenciado em 35,5% casos, o couro cabeludo em 34,5%, virilhas em
11,8%, pés em 11%, unhas em 5,16% e mãos em 2,1%. (Figura 1).
20
0% 20% 40% 60% 80% 100%
T. rubrum
T. tonsurans
T. mentagrophytes
M. canis
M. gypseum
T. violaceum
E. f loccosum
M. audouinii
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
Pele
Glabra
2
2
Pés
Mãos
Virilhas
Unhas
Couro
Cabeludo
1. Janeiro de 1995 a
dezembro de 1999
2. Janeiro de 2000 a
junho de 2005
Figura 1: Relação entre espécie de dermatófito e localização da lesão, de acordo com o
período estudado.
DISCUSSÃO
A diferença dos casos de dermatofitoses entre os sexos foi insignificante. Este
achado se contrapõe a dados da literatura que chegam a apontar uma relação de cinco
homens para cada mulher acometida24. Alguns autores, entretanto, não considerem o
sexo como um fator relevante para o estabelecimento destas infecções41.
A maior prevalência de tinha em menores de 21 anos, os quais representaram
53,4% de nossos casos, também observado na Espanha26, pode ter ocorrido devido ao
grande número de dermatofitose de couro cabeludo em nosso estudo, forma clínica em
que as crianças são mais acometidos36.
A dermatofitose do couro cabeludo foi a segunda forma mais freqüente,
predominando no sexo masculino e no grupo etário de 0 a 20 anos como observado por
outros autores9,40. O predomínio do M. canis entre os meninos deve-se provavelmente
ao tipo de convivência destes com os animais de estimação, principais reservatórios
deste fungo3. A igualdade em relação ao sexo nas infecções do couro cabeludo pelo T.
tonsurans tem sido descrita na literatura4.
21
Em 196539, um estudo de 31 casos de tinha do couro cabeludo em Recife
demonstrou a predominância do T. tonsurans nesta localização (55%), seguido pelo T.
mentagrophytes (32%) e M. canis (13%). Ao compararmos estes achados com os atuais,
evidenciamos o aumento da importância do M. canis ao longo do tempo, ao contrário do
que ocorreu com T. mentagrophytes. T. tonsurans continua a ser o agente mais isolado
nesta forma clínica.
A tinha de pele glabra foi a variante clínica mais comum na população analisada
especialmente entre os maiores de 20 anos e teve T. rubrum como a espécie mais
isolada nesta localização, da mesma forma que observado em outros estudos do
Brasil2,5,18, Espanha11,22 e Estados Unidos12.
A mão foi a localização menos acometida por dermatofitose, o que segue a
tendência de outros locais do Brasil2,5,18. T. rubrum foi a espécie mais isolada neste sítio
anatômico, achado corroborado por outras publicações18,41.
Não houve diferença significativa entre os sexos em casos de dematofitose dos
pés. Este achado difere de outras publicações, às quais apontam os homens como mais
susceptíveis a esta forma clínica21,32. Contudo, no Rio Grande do Sul, Lopes et al19
mencionam achados semelhantes aos verificados nesta pesquisa, indicando a
necessidade de realização de outros estudos, para verificar a prevalência e determinar as
suas causas. T. mentagrophytes foi a espécie predominante neste sítio anatômico
mostrando, porém, uma tendência decrescente ao longo dos anos.
O maior acometimento do sexo masculino nos casos de tinha de virilhas, assim
como a alta prevalência de T. rubrum e E. floccosum nesta localização, têm sido
descrito por outros autores22,26,34,35,41.
Dos pacientes com lesão ungueal, 74,2% tinham entre 21 e 60 anos e T. rubrum
e T. mentagrophytes foram os dermatófitos mais isolados. O acometimento ungueal por
M. canis e M. gypseum, observado em três e um paciente, respectivamente, é
considerado excepcional15,36. As tinhas ungueais são afecções raras na infância20 e os
fungos mais prevalentes em nossa pesquisa refletem a tendência mundial16,31,38.
Ao compararmos os dois períodos, observamos um aumento do acometimento
da pele glabra, couro cabeludo e mãos no segundo período, ocorrendo o inverso nas
demais localizações. Constatamos também um aumento proporcional de casos devidos
ao T. rubrum, M. canis e T. tonsurans ao passo em que houve uma diminuição
significativa na detecção do T. mentagrophytes e T. violaceum.
22
T. rubrum foi a espécie mais isolada em nossa amostra, da mesma forma que
observado em todo Brasil2,5,7,18,23,35, Estados Unidos12 e em alguns países europeus22,41.
O aumento do número de casos de tinha de pele glabra e mãos, localizações em que T.
rubrum é o agente mais prevalente, associado a maior participação proporcional desta
espécie nestas formas clínicas, resultou no aumento da prevalência deste fungo no
segundo período analisado, tornando larga a diferença entre este e T. tonsurans nos
últimos cinco anos. O aumento da prevalência do T. rubrum é observado em
praticamente todo o mundo5,7,12,37, entretanto os fatores responsáveis por esta elevação
não são completamente compreendidos. O pequeno número de lesão em couro cabeludo
por este agente observado neste estudo tem sido descrito por outros autores4,9,35.
A discreta diferença percentual do T. rubrum em relação ao T. tonsurans deveu-
se à predominância absoluta deste agente nas lesões de couro cabeludo, localização em
que este fungo responsável por 54,2% dos casos. T. tonsurans, dermatófito antropofílico
cosmopolita encontrado principalmente nas lesões de couro cabeludo de crianças29, é o
principal agente de dematofitose de couro cabeludo em Fortaleza4, Nigéria25 e Estados
Unidos12.
Seguindo a tendência mundial29, o dermatófito zoofílico mais comum foi M.
canis, o qual foi isolado mais frequentemente do couro cabeludo. Em nosso estudo, ao
longo dos anos, M. canis passou a ser responsável por maior número de casos de tinha
nas diversas localizações, exceto em couro cabeludo onde houve um decréscimo na sua
participação. Em São Paulo5, Rio de Janeiro9, Goiás8, Atenas13, Itália30, Nova
Zelândia37, França28 e Polônia17 este patógeno é o mais prevalente nas tinhas de couro
cabeludo.
T. violaceum, espécie endêmica no oeste da África10 e rara no Brasil42 e nos
Estados Unidos12, foi detectado em apenas 18 casos, mostrando nítida preferência pelo
couro cabeludo, o que é observado mundialmente14,30. Este patógeno passou a ter um
papel mais importante nas lesões de pele glabra e mãos, entretanto apenas cinco cepas
foram isoladas no segundo período da análise.
T. mentagrophytes foi isolado com maior freqüência em pele glabra e pé, local
em que se constitui em um dos mais importantes agentes21,32. Houve, porém, um
declínio significativo na sua detecção em todas as localizações ao longo do período
analisado.
A afinidade do E. floccosum pelas dobras anatômicas36, virilhas, axilas, espaços
interdigitais e região infra-mamária, pôde ser comprovada em nosso estudo.
23
O único dermatófito geofílico isolado foi M. gypseum, o qual manteve
praticamente os mesmos níveis de prevalência durante o período de estudo aumentando,
porém, a sua participação nas lesões de mãos e virilhas. O acometimento mais usual da
pele glabra por este agente é confirmado por outros autores15,36.
A baixa freqüência de M. audouinii confirma sua rara ocorrência no Brasil4,5,7,18.
CONCLUSÃO
Não houve diferença entre os sexos na distribuição das dermatofitoses.
Os menores de 21 anos são os mais acometidos e a tinha de pele glabra é a forma clínica
mais prevalente. T. tonsurans é a espécie mais prevalente no período de janeiro de 1995
a dezembro de 1999 e T. rubrum em janeiro de 2000 a junho de 2005.
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29
ARTIGO II - DERMATOFITOSES EM RECIFE, PERNAMBUCO: ESTUDO DE
CASOS
DERMATOFITOSES EM RECIFE, PERNAMBUCO: ESTUDO DE CASOS
Paula Maria Rodrigues de Barros Corrêa Damázio2
RESUMO
Introdução: As dermatofitoses são infecções fúngicas endêmicas nos países pobres
com importantes implicações na saúde pública. A escassez de trabalhos prospectivos em
nosso meio motivou a realização deste estudo. Material e Métodos: De junho a
dezembro de 2005 foram avaliados clinicamente e por meio de questionário os pacientes
com suspeita de dermatofitose atendidos no Laboratório de Micologia Médica da
Universidade Federal de Pernambuco. Resultados: Avaliamos 88 amostras clínicas de
68 pacientes cujas espécies de dermatófitos foram determinadas. Os homens somaram
51,5% dos casos e a pele glabra foi a localização mais freqüentemente acometida. T.
rubrum foi a espécie mais isolada em todas os sítios anatômicos, exceto em couro
cabeludo onde T. tonsurans prevaleceu. Conclusão: Não há diferença entre os sexos e
os menores de 21 anos são os mais acometidos por dermatofitoses. T. rubrum é o
dermatófito mais prevalente e a pele glabra a localização mais acometida em nosso
meio.
Descritores: Dermatofitoses, tinhas, Recife.
2 Médica Dermatologista. Mestranda em Medicina Tropical - Universidade Federal de Pernambuco
30
ABSTRACT
Background: Dermatophytosis are endemic fungal infections in poor countries with
great impact in public health. The lack of prospective studies in our country , and most
specifically, in our state (Pernambuco) justifies this study. Material and Methods:
From June to December 2005 the patients suspected of dermatophytoses attended in
Medical Mycology Laboratory of Universidade Federal de Pernambuco were
questioned and clinically analysed. Results: 88 samples from 68 patients whose
dermatophytes species were identified, were analysed. 51,5% of the cases were male
and the most prevalent area of infection was the glabrous skin. T. rubrum was the most
prevalent species in all locations except at the scalp where T. tonsurans prevailed
Conclusion: There are no gender difference and glabrous skin is the commonest site of
dermatophytosis in Recife. T. tonsurans is the commonest agent in scalp, but T. rubrum
prevails at the others sites.
Keywords: Dermatophytosis, ringworms, Recife.
INTRODUÇÃO
As dermatofitoses são infecções de distribuição mundiall5,22,44 causadas por
dermatófitos que são fungos queratinofílicos, responsáveis por um grande número de
lesões cutâneas nos seres humanos, especialmente nos países pobres23,52.
Estes fungos distribuem-se em três gêneros - Epidermophyton, Microsporum e
Trichophyton - e podem ser classificados, de acordo com a preferência de habitat, em
geo, zôo ou antropofílicos46.
A apresentação clínica das dermatofitoses é influenciada por fatores
relacionados ao agente etiológico e ao hospedeiro. Os fungos geofílicos tendem a causar
as lesões mais inflamatórias enquanto que os antropofílicos estão mais implicados com
as menos inflamatórias e crônicas46. No que diz respeito ao gênero, Microsporum tem
afinidade pela queratina do pêlo e pele, Epidermophyton pela unha e pele, ao passo que
Trichophyton pêlo, pele e unhas54.
Em relação ao hospedeiro, fatores como idade47, sexo4,5,8,30,43, sudação22, hábitos
de higiene30,54, práticas esportivas38,39,51, além de estado imunológico35 e predisposição
genética32,41 são importantes na determinação da forma clínica.
31
É, porém, impossível em base puramente clínica determinar o agente causador,
visto que um mesmo dermatófito pode determinar formas clínicas diversas. Da mesma
forma que aspectos clínicos semelhantes podem ser determinados por diferentes
espécies31,40,43.
A escassez de estudos prospectivos e a alta prevalência destas infecções
motivaram a realização deste trabalho, no qual os pacientes foram cuidadosamente
avaliados através de questionário e exame físico.
MATERIAL E MÉTODOS
O estudo foi realizado no Laboratório de Micologia Médica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) durante o período de junho a dezembro de 2005. Os
pacientes com lesões sugestivas de dermatofitoses eram submetidos a exame clínico
dirigido à patologia em questão e amostras clínicas eram coletadas das lesões para
exame micológico direto e cultura.
As espécimes clínicas foram obtidas por escarificação da lesão de pele e unha
com bisturi esterilizado, bem como avulsão do pêlo por pinça. Após coleta, as amostras
foram processadas em solução aquosa de hidróxido de potássio a 20% para exame
direto e semeadas em superfície de ágar Sabouraud adicionado de 50 mg/L de
cloranfenicol contido em placa de Petri.
Para identificação das espécies foram analisadas as características
macroscópicas, microscópicas e quando necessário fisiológicas segundo Sidrim46 e
Lacaz22.
De acordo com a localização, as dermatofitoses foram classificadas em seis
formas clínicas: tinha de pele glabra, mãos, pés, virilhas, unhas e couro cabeludo8.
RESULTADOS
Dos 216 pacientes atendidos foram coletadas 260 amostras clínicas, sendo
diagnosticados 132 (51%) casos de dermatofitoses através de observação de filamentos
micelianos hialinos e/ou septados em espécimes de pele e unha, bem como parasitismo
no pêlo em escamas de couro cabeludo. Foram obtidas 116 (44,5%) culturas positivas
para dermatófitos, das quais 88 (34%) identificadas a nível de espécie.
32
A análise incluiu apenas os 68 pacientes nos quais a espécie do fungo foi
determinada. Destes, 55 apresentaram apenas uma forma clínica e 13, duas ou mais,
somando 88 casos de dermatofitoses.
Houve um ligeiro predomínio do sexo masculino (51,5%) em relação ao
feminino (48,5%).
A idade dos pacientes variou de 8 meses a 81 anos e, de acordo com esta
variável, foram formados quatro grupos: 0 a 20 anos, 21 a 40 anos, 41 a 60 anos e 61
anos ou mais. O primeiro grupo concentrou 26 casos, o segundo 18, o terceiro 17 e o
último 7.
Todos os pacientes eram provenientes de área urbana e apenas quatro não
residiam na Região Metropolitana do Recife.
O agente mais isolado em nossa casuística foi T. rubrum, seguido de T.
tonsurans, M. canis, T. mentagrophytes, M. gypseum e E. floccosum. O T. rubrum foi o
dermatófito mais prevalente em todas as localizações, exceto no couro cabeludo onde o
T. tonsurans foi responsável por 11 (73,4%) dos 15 casos (Tabela 1).
Tabela 1: Relação entre agente etiológico e forma clínica de dermatofitose.
Pele Glabra Mãos Pés Virilhas Unhas Couro
Cabeludo
T. rubrum 26 04 05 19 03 02
T. tonsurans 07 0 01 03 0 11
T. mentagrophytes 0 0 02 0 01 0
M. canis 0 0 0 0 0 02
M. gypseum 01 0 0 0 0 0
E. floccosum 0 0 01 0 0 0
Total 34 04 09 22 04 15
A forma clínica mais freqüente foi a tinha de pele glabra, seguida de tinha de
virilhas, de couro cabeludo, pés, unhas e mãos. A dermatofitose de couro cabeludo foi a
forma mais prevalente nos menores de 21 anos e a de pele glabra nos demais.
33
Pele Glabra
Pés
Mãos
Virilhas
Unhas
Couro Cabeludo
61 a ou mais
40 - 60 a
21-40 a
0-20 a1
2
1
2
1
2
1
2
1. Feminino2. Masculino
Figura 1: Relação entre faixa etária em anos, forma clínica e sexo.
A pele glabra foi dividida em quatro regiões: cabeça, membros superiores,
membros inferiores e tronco, as quais excluíam, respectivamente, o couro cabeludo,
mãos, pés e virilhas. Dos 34 casos de tinha de pele glabra, 19 apresentavam lesão em
apenas uma região, 12 em duas, dois em três e um nas quatro localizações. A cabeça foi
acometida em seis casos, os membros superiores em nove, membros inferiores em 17 e
o tronco em 21 (Tabela 2). Em 3 e 10 casos, respectivamente, houve associação com
tinha de couro cabeludo e tinha de virilhas.
As lesões de pele glabra apresentaram aspecto anular em 26 pacientes, placas em
cinco, descamativo em dois e em um caso a lesão era hipercrômica e liquenificada. O
aspecto descamativo foi visto em dois pacientes, um com imunossupressão e em outro
imunocompetente com lesão em pavilhão auricular (Tabela 2).
34
Tabela 2: Distribuição dos 34 pacientes com tinha de pele glabra de acordo com
etiologia, localização e aspecto clínico da lesão.
Aspecto da Lesão Regiões Acometidas
Anular Placa Outras Cabeça1 MMSS2 MMII3 Tronco4
T. rubrum 19 05 03 04 08 14 15
T. tonsurans 06 0 0 01 01 03 06
M. gypseum 01 0 0 01 0 0 0
Total 26 05 03 06 09 17 21
(1): exclui o couro cabeludo; (2): membros superiores, excluindo mãos e unhas; (3):
membros inferiores, excluindo pés e unhas; (4): exclui virilhas.
A tinha das mãos, identificada em quatro homens, apresentou acometimento
palmar em todos estes, sendo que em um paciente a lesão se estendia para o dorso da
mão e região interdigital e em outro, apenas para o dorso. Hiperidrose foi referida por
um paciente, assim como atividade de lavar prato ou roupas diariamente.
A tinha dos pés, observada em seis homens e três mulheres, acometeu região
interdigital em cinco casos, plantar em quatro e dorso em três. Portanto, em dois destes
casos foram acometidas duas regiões do pé e em outro, três. Em sete pacientes, ambos
os pés foram acometidos. O uso diário de sapatos fechados foi referido por quatro casos
e hiperidrose plantar por um.
Treze homens e nove mulheres apresentaram dermatifitose de virilhas que
acometia ambas as virilhas em 19 casos, nádegas em 10 e se estendia para o terço
proximal das coxas em três.
Quatro pacientes apresentaram acometimento ungueal e destes, os três que
tinham o hábito de remover as cutículas ao menos uma vez ao mês e negavam o uso de
sapatos fechados, apresentaram lesão subungueal distal e lateral em pés, sendo que a
unha do hálux foi acometida em todos os casos. O outro paciente, um estudante de 13
anos, apresentava infecção nas unhas do primeiro e segundo quirodáctilos esquerdos,
com onicodistrofia completa destas, e paradoxalmente relatava o uso quase diário de
sapatos fechados. A distribuição entre os sexos foi exatamente igual.
A tinha de couro cabeludo, observada em 15 pacientes, manifestou-se
clinicamente como placas descamativas em oito casos, placas de tonsura em cinco, um
caso de alopécia difusa com descamação e outro de quérion. Lesão única foi observada
35
em doze (80%) destes. Dois pares de irmão com tinha de couro cabeludo por T.
tonsurans fizeram parte desta amostra. Doze pacientes referiam lavar o couro cabeludo
com xampu ou sabão uma ou duas vezes por dia. A idade dos pacientes variou de 8
meses a 15 anos, sendo que apenas três tinham mais de 10 anos. Os dois casos causados
por M. canis foram observados em meninas de 4 e 6 anos (Tabela 3). A primeira
apresentava lesão tipo quérion em couro cabeludo e referia contato domiciliar com cão e
pássaro; a segunda, cuja lesão era representada por uma placa descamativa, negava
contato domiciliar com animais.
Tabela 3: Tinha do couro cabeludo: agente etiológico, aspecto clínico e sexo.
Placa de
tonsura
Placa de
Descamação
Alopecia e
descamação
Quérion Masculino Feminino
T. tonsurans 05 06 - - 09 02
T. rubrum - 01 01 - 01 01
M. canis - 01 - 01 - 02
Total 05 08 01 01 10 05
Em relação à escolaridade materna, quarenta e cinco mães eram analfabetas ou
tinham até oito anos de estudo, vinte tinham escolaridade superior a esta e em três casos
os pacientes não souberam informar este dado.
A renda per capita variou de 0,125 a 4,33 salários mínimos, tendo sido igual ou
inferior a 0,5 salário mínimo em 42 casos e superior a 1 em apenas oito. O número
médio de pessoas no mesmo domicílio foi de 4,6, tendo oscilado de 2 a 13.
Hiperidrose palmo-plantar, referida por seis pacientes, associou-se a lesão da
mão em um caso, do pé em outro e de unha do pé em um terceiro.
O número médio de banhos ao dia foi de 2,6, tendo oscilado de um a quatro.
Apenas um paciente referia tomar menos de dois banhos ao dia.
Quarenta pacientes referiram ter um ou mais animais de estimação, sendo
cachorro em 32 casos e gato em 14.
Imunossupressão de causa não medicamentosa foi identificada em dois homens
com infecção pelo T. rubrum. No primeiro, a etiologia do déficit imunológico não havia
sido determinada e a dermatofitose comprometia toda a superfície corpórea, poupando
apenas as unhas. O segundo, portador da síndrome da imunodeficiência humana,
apresentava lesão em unhas dos pés.
36
Quatro pacientes faziam uso regular de medicação imunossupressora, um dos
quais era asmático, dois portadores de artrite reumatóide e o outro de lupus eritematoso
sistêmico. As lesões localizaram-se na pele glabra, sendo que em um caso as lesões
ocupavam grande extensão corpórea e em outro as virillhas também foram acometidas.
Quarenta e quatro pacientes freqüentavam praia uma vez ao ano ou menos, treze
o faziam mensalmente e os onze restantes utilizavam a praia mais de uma vez ao ano,
porém não todos os meses. Em relação à piscina, as freqüências foram 57, seis e cinco
pacientes, respectivamente.
Dos dezessete pacientes que relatavam prática esportiva regular, sete faziam
futebol, seis caminhada, dois futebol e caminhada e dois judô. Nestes a pele glabra,
couro cabeludo e virilhas foram acometidos em quatro casos cada, um paciente
apresentava lesões em virilhas e pele glabra, dois em mãos e pele glabra, um em pés e
outro em unhas dos pés.
Diabetes tipo 2 foi referida por apenas dois pacientes, um com lesão em pele
glabra e virilhas e o outro apenas com lesão em pele glabra. Trinta e três pacientes
referiam passado de dermatofitose.
A tabela 4 relaciona alguns fatores de risco com as diferentes formas clínicas.
Tabela 4: Dermatofitoses: fatores de risco e localização das lesões.
Diabetes Hiperidrose Palmo-
Plantar
Uso de Piscina (1)
Imunossupressão Prática Regular de
Esportes
Pele Glabra 02 01 0 05 07
Mãos 0 01 01 01 02
Pés 0 01 0 01 01
Virilhas 01 02 02 02 05
Unhas 0 01 - 01 01
Couro
Cabeludo
0 0 03 01 04
Total 03 06 06 11 20
(1): uso de piscina com freqüência igual ou superior a uma vez mês.
DISCUSSÃO
O exame direto e cultura devem sempre ser realizados em caso de suspeita de
dermatofitose para confirmar o diagnóstico e orientar o tratamento40,53. Várias doenças
podem simular as tinhas, especialmente quando estas se manifestam de forma
37
atípica11,35. As estruturas fúngicas observadas ao exame direto de 132 amostras clínicas
são sugestivas de dermatofitoses, conforme descrito por Lacaz et al22. As diferentes
espécies de dermatófitos têm sensibilidade diversa aos antifúngicos28,36, de forma que a
droga e o tempo de duração do tratamento devem ser estabelecidos após a identificação
do agente infeccioso. A profilaxia também depende da espécie encontrada, assim, o
isolamento de espécies zoofílicas em lesões humanas indica a pesquisa de dermatófitos
nos animais de estimação para evitar reinfecções. Em contrapartida, a ocorrência de
tinhas por espécies antropofílicas não está associada ao convívio com cães ou gatos
domésticos34.
A diferença entre os sexos observada neste estudo foi praticamente nula, o que
contribue ainda mais para as divergências entre os diversos autores2,5,8,23,30,43.
As espécies isoladas neste trabalho, T. rubrum, T. tonsurans, T. mentagrophytes,
M. canis, M. gypseum, E. floccosum, são as mais comumente isoladas de dermatofitoses
no Brasil22.
T. rubrum e T. tonsurans foram isolados em, respectivamente, 67% e 25% das
amostras, evidenciando o predomínio dos fungos antropofílicos refletindo,
provavelmente, a origem urbana dos pacientes.
A maior prevalência de T. rubrum em todas as formas clínicas com exceção da
tinha do couro cabeludo, difere do observado em João Pessoa24, onde em todas as
localizações esta espécie foi a mais isolada, mas segue a tendência observada nos
Estados Unidos15, Nova Zelândia47 e Fortaleza5.
Em nosso estudo, embora todos os casos de placas de tonsura em couro cabeludo
tenham sido causadas por T. tonsurans, a apresentação clínica mais comum de lesão
nesta localização por esta espécie foi a descamativa e mais frequentemente as lesões
foram únicas. Este fato vai de encontro ao observado por Sidrim et al46 que afirmam
serem mais comuns múltiplas lesões quando este agente é o responsável pelo quadro
clínico.
M. canis, mais importante dermatófito zoofílico a infectar o homem35, foi
detectado em apenas duas amostras clínicas oriundas do couro cabeludo de meninas,
uma das quais apresentava lesão tipo quérion que de fato é mais comumente associada a
espécies zôo que antropofílicas13,22. A predileção pelo sexo feminino observada em
nosso estudo e em Porto Alegre31 não é observada pela maioria dos autores4,53. A
localização preferencial deste agente em couro cabeludo, parece ser universal5,9.
38
M. gypseum foi isolado de lesão tricofitóide da face de uma menina de 2 anos e 6
meses que havia terminado tratamento para tuberculose pulmonar um mês antes do
surgimento da lesão cutânea. Esta provável imunossupressão pode ter sido fator
facilitador para infecção da pele. Este fungo geofílico acomete mais frequentemente a
pele glabra de crianças17,27.
T. mentagrophytes foi isolado em unha do pé e pé em, respectivamente, um e
dois casos. A predileção de T. mentagrophytes pelas lesões em pés35 é bem
documentada.
A única amostra de E. floccosum foi isolada de lesão do pé. A preferência deste
agente pelas dobras, inclusive regiões interdigitoplantares44,46, é bem documentada e
embora apresente capacidade in vitro de perfurar o pêlo26, não está associado a lesões de
couro cabeludo32,44.
A pele glabra foi acometida por dermatofitose em quase metade dos pacientes e
em 38,63% das amostras, proporção maior que a encontrada na Polônia20 e em outros
estados do Brasil8,10,24. Em nossos pacientes, 76,5% apresentaram lesões anulares,
aspecto clínico mais característico32,44 e comum54 nesta forma clínica. Porém, os braços
e a face foram as regiões menos acometidas o que vai de encontro aos resultados de
Schechtman et al44.
A baixa frequência da tinha das mãos é observada em todo o país, onde sua
prevalência varia de 1,3 a 1,9%5,8,24,31.
O acometimento mais freqüente de homens a partir da idade adulta nos casos de
tinha do pé confirma a tendência da literatura25,39. Entretanto, o uso de piscina, local
apontado como a principal fonte de infecção para tinha do pé no Japão21, com
freqüência igual ou superior a duas vezes ao ano foi referido por apenas dois pacientes
com lesão nesta localização, o que torna esta via pouco importante na epidemiologia
desta forma clínica em nosso meio. Ao tentar encontrar outra fonte de infecção e tendo
em vista a localização litorânea dos municípios de onde se originou a maioria dos
pacientes, avaliamos o hábito de ir à praia, porém o resultado foi idêntico ao observado
em relação à piscina. Se houvesse um predomínio de dermatófitos geofílicos esta via
poderia ter alguma relevância. T. rubrum e não T. mentagrophytes foi o agente mais
encontrado nesta localização o que contraria os achados do Rio Grande do Sul25.
A dermatofitose de virilhas predominou entre os homens na idade adulta. Este
dado é apoiado por outras publicações10,35 e se deve, provavelmente, ao uso pelos
39
homens de roupas mais justas que levam à maceração local, tornando o ambiente mais
propício à proliferação fúngica43.
As lesões ungueais envolveram com maior freqüência as unhas dos pés do que
as das mãos da mesma forma que observado na Itália38, Malta53, Dinamarca48. Nos pés,
o comprometimento da unha do primeiro pododáctilo foi observado em 100% dos
casos, situação semelhante à observada na Europa39, na qual esta unha foi acometida em
92% dos casos. Em relação ao aspecto clínico da lesão, a onicomicose subungueal distal
e lateral observado na maioria dos pacientes é a manifestação clínica mais comum desta
forma de dermatofitose36,38.
No presente estudo, dos 26 pacientes com idade de 20 anos ou menos, quinze
apresentaram tinha do couro cabeludo, sendo que em apenas três destes a idade dos
doentes foi superior a 10 anos. O couro cabeludo é a localização mais comum de
dermatofitose nas crianças13, havendo variações regionais e temporais no que diz
respeito ao agente etiológico14. A produção de ácidos graxos no couro cabeludo com
capacidade fungistática que ocorre na puberdade44,45, explica em parte o predomínio
desta forma clínica em menores de dez anos, idade em que este sítio anatômico foi
acometido em onze das doze crianças com esta faixa etária.
Embora diversos estudos apontem um maior acometimento dos meninos em
relação às meninas3,29, Brilhante et al6 afirmam que quando o agente etiológico pertence
ao gênero Trichophyton, a preferência entre os gêneros não existe o que é corroborado
por outros autores19,53. Da mesma forma que observado em Fortaleza6 e nos Estados
Unidos15, T. tonsurans foi a espécie mais isolada neste sítio anatômico, entretanto o
sexo masculino foi o mais acometido em nossa amostra, mesmo tendo havido uma
predominância do gênero Trichophyton.
Em nosso estudo, a população analisada apresentou renda familiar muito baixa e,
embora o número médio de pessoas por domicílio tenha sido 4,6, em 27 havia cinco ou
mais pessoas morando sob o mesmo teto. Porém, estes dados devem ser vistos com
cautela uma vez que a população que procura o laboratório da UFPE provém de fato de
uma classe mais pobre, com baixo nível de escolaridade, não sendo possível estabelecer
associação entre estas variáveis e as infecções na presente análise. A baixa escolaridade
materna é um fator importante para dermatofitose, visto que as mães têm papel de
extrema relevância no estilo de vida de suas casas30 e influenciam os hábitos dos filhos.
O tamanho da família também parece correlacionar-se de forma positiva com a
freqüência de algumas formas clínicas33. A análise da renda per capita é importante nos
40
casos de dermatofitoses visto que a prevalência destas é mais elevada na população
pobre1,52.
Embora não reflita de forma completa o nível de higiene pessoal, o número de
banhos diários referido pelos pacientes de nossa análise foi satisfatório, uma vez que
apenas um deles referiu tomar menos de dois banhos ao dia. Da mesma maneira, a
higienização do couro cabeludo naqueles com dermatofitose nesta localização era feita
diariamente pela maioria destes. Higiene precária é fator de risco para dermatofitoses30,
especialmente as causadas por espécies antropofílicas12,16.
Apesar de 40 pacientes referirem ter animais de estimação, especialmente cães e
gatos, o número de dermatófitos zoofílicos isolados foi muito pequeno. Sabendo-se que
as infecções humanas por estes fungos estão diretamente associadas ao contato com
animais infectados34 nosso achado possivelmente reflete a baixa prevalência de
dermatófitos nos cães e gatos.
Imunossupressão foi detectada em seis de nossos pacientes, dois dos quais com
lesões extensas. Déficit de imunidade predispõe a quadros disseminados, atípicos e
resistentes ao tratamento35, entretanto os autores não são unânimes em relação ao
aumento da frequência das dermatofitoses nestes pacientes18,32.
Apenas dois pacientes que referiam prática esportiva regular tinham lesões no pé
e em unha do pé, e cinco apresentavam lesão de virilhas. A prática de esportes21, 39,42
predispõe ao surgimento de nestes sítios, enquanto que o uso de sapatos fechados38,51
aumenta a frequência das duas primeiras formas clínicas.
Em nossa casuística houve apenas dois pacientes com diabetes e em nenhum
deles houve lesões em pés ou unhas. Embora os trabalhos sejam divergentes em relação
à freqüência de dermatofitose entre os diabéticos7,37,39,49, parece haver uma maior
freqüência de tinha dos pés e das unhas dos pés nestes pacientes48,50 o que não
observamos.
CONCLUSÕES
Homens e mulheres são igualmente acometidos pelas dermatofitoses, que
prevalecem em menores de 21 anos. A tinha de pele glabra é a forma clínica mais
comum desta infecção e T. rubrum o dermatófito mais isolado em nosso meio, onde os
dermatófitos zoofílicos e, especialmente, geofílicos apresentam baixa frequência.
41
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48
ANEXO 1 – APROVAÇÃO DA PESQUISA PELO COMITÊ DE ÉTICA
49
ANEXO 2 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA MENOR
TEMA: Etiologia e Formas Clínicas das Dermatofitoses em Recife
A Dra. Paula Corrêa me explicou que está fazendo um estudo para
tentar saber qual é o tipo de fungo (germe) que causa doença parecida com a
desta criança nas outras pessoas que vêm fazer o exame no Laboratório em
que nós estamos.
Explicou que se nós quisermos podemos ajudar nesta pesquisa
deixando que ela saiba qual é o germe que está causando esta doença na
criança. Ela quer fazer algumas perguntas para ajudar no estudo dela e
examinar o menor e nos explicou que se nós não quisermos não precisamos
responder às perguntas. O vamos ganhar com esta pesquisa são os conselhos
que ela vai dar para evitar pegar esta doença de novo e ficar curado mais
rápido. Ela nos disse que se nós não quisermos responder às perguntas não
tem problema e mesmo assim ela pode dar os conselhos. Também disse que
não vai nos dar dinheiro se nós participarmos deste estudo.
Para ela examinar o menor talvez ele/ela tenha que ficar sem roupas. Se
ele/ela tiver vergonha ou não quiser por qualquer outro motivo, ela não vai ficar
chateada e não vai prejudicá-lo.
Ela falou que ninguém vai saber que nós conservamos com ela e que
não vai escrever o nome do menor no trabalho. Também disse que a qualquer
momento, se eu ou o menor nos arrependermos, poderemos pedir para não
fazer mais parte deste estudo sem nenhum problema.
Os riscos que nós corremos ao participarmos desta pesquisa são:
sentirmos vergonha quando ela for ver as micoses do menor e na hora de
responder às perguntas que ela vai fazer.
Os benefícios, ou seja, podemos ser ajudados se ajudarmos Dra. Paula,
porque se nós tivermos esta micose de novo e não pudermos fazer este
exame, talvez o trabalho da doutora diga qual é o germe que tem mais chance
de estar causando a doença de novo e faça com que o tratamento seja melhor,
50
além do que os conselhos que a doutora vai nos dar, vai ajudar a gente a ficar
bom mais rápido.
A doutora disse que qualquer coisa que eu queira saber a mais ou
qualquer dúvida, eu posso ligar para o telefone dela que é 91084232 ou voltar
para este laboratório, chamado Laboratório de Micologia Médica, que fica na
Avenida Moraes Rego, sem número no Centro de Ciências Biológicas da
Universidade Federal de Pernambuco, quinta ou sexta-feira de manhã das 8 às
11 horas que ela fala com a gente.
Data:_____________________________
Assinatura do Responsável:____________________________________
Assinatura do Menor:_________________________________________
Testemunha 1:______________________________________________
Testemunha 2:______________________________________________
Assinatura da Pesquisadora:___________________________________
51
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA MAIOR DE
IDADE
TEMA: Etiologia e Formas Clínicas das Dermatofitoses em Recife
A Dra. Paula Corrêa me explicou que está fazendo um estudo para
tentar saber qual é o tipo de fungo (germe) que causa doença parecida com a
minha nas pessoas que vêm fazer o exame no laboratório em que eu estou.
Explicou que eu posso, se quiser, ajudar nesta pesquisa deixando que
ela saiba qual é o germe que está causando esta doença em mim. Ela quer
fazer algumas perguntas para ajudar no estudo dela e me examinar e me
explicou que se eu não quiser não preciso responder às perguntas. O que eu
posso ganhar com esta pesquisa são os conselhos que ela vai dar para eu
evitar pegar esta doença de novo. Ela me disse que se eu não quiser
responder às perguntas não tem problema e mesmo assim ela pode me dar os
conselhos. Também disse que eu não vou ganhar dinheiro se eu participar
deste estudo.
Para ela me examinar talvez eu tenha que ficar sem roupas. Se eu tiver
vergonha ou não quiser por qualquer outro motivo, ela não vai ficar chateada e
eu não vou ser prejudicado.
Ela falou que ninguém vai saber o que eu conversei com ela e que não
vai escrever o meu nome no trabalho dela. Também disse que a qualquer
momento, se eu me arrepender, posso pedir para não fazer mais parte deste
estudo sem nenhum problema.
Data:_____________________________
Assinatura do Paciente:_______________________________________
Assinatura da Pesquisadora:___________________________________
52
ANEXO 3 – FORMULÁRIO DE LEVANTAMENTO DE DADOS DA PESQUISA
Questionário Data: ________________________
Dados Pessoais
1. Nome: ______________________________________________________________
2. Idade: ___________ 3. Escolaridade:__________________________________
4. Sexo ( ) 1. Feminino 2. Masculino 5. Profissão:___________________________
6. Bairro de Procedência: _________________________________________________
7. Área ( ) 1. Urbana 2. Rural
Exame Clínico
1. Local das Lesões: ( ) 1. Pele Glabra 2. Pé (exceto unhas) 3. Mãos ( exceto
unhas) 4. Região Inguinal 5. Unhas 6. Couro Cabeludo
2. Tempo das lesões (em dias): ____________________
Se pele glabra:
Tipo ( ) 1. Vesiculosa 2. Anular 3. Placas
Número de Lesões: _____________
Local ( ) 1. Tronco 2. MMII (exceto pés) 3. MMSS (exceto mãos)
Tamanho da menor lesão: _________________________________________________
Tamanho da maior lesão: __________________________________________________
Se pé ou mão:
Local ( ) 1. Mão D 2. Mão E 3. Pé D 4. Pé E.
Tipo ( ) 1. Intertriginosa 2. Vésico-bolhosa 3. Escamosa
Se 1: espaço interdigital ( ) 1. 1o 2. 2o 3. 3o 4. 4o
Se Inguinal:
Extensão:
Bilateral ( ) 1. Sim 2. Não
Acomete a região pubiana ( ) 1. Sim 2. Não
Acomete Nádegas ( ) 1. Sim 2. Não
Acomete ≥ 1/3 das coxas ( ) 1. Sim 2. Não
53
Se Unha:
Local ( ) 1. Mão D 2. Mão E 3. Pé D 4. Pé E.
Unha(s) acometida(s): ____________________________________________________
Tipo ( ) 1. Superficial branca 2. Subungueal distal lateral 3. Subungueal proximal 4.
Subungueal distal
Usa sapato fechado ( ) 1. Nunca 2. Às vezes 3. Geralmente 4. Todos os dias.
Freqüência:_____________________________________________________________
Pratica esporte que leve a traumas repetidos ( ) 1. Sim 2. Não. Qual?_____________
Descarna as unhas ( ) 1. Toda semana 2. Nunca 3. Às vezes. Freqüência:
______________________________________________________________________
Lava roupas ou pratos ( ) 1. Nunca 2. Às vezes 3. Geralmente 4. Todos os dias.
Freqüência: ____________________________________________________________
Se Couro cabeludo:
Tipo: ( ) 1. Tonsurante 2. Favosa 3. Quérion 4. Descamativa
Usa chapéu: ( ) 1. Nunca 2. Às vezes 3. Geralmente 4. Todos os dias. Freqüência:
______________________________________________________________________
Lava com xampu ou sabão quantas vezes por semana?___________________________
Prende o cabelo molhado/úmido: ( ) 1. Nunca 2. Às vezes 3. Geralmente 4. Todos
os dias. Freqüência:______________________________________________________
DLT:__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Sintomas ( ) 1. Prurido 2. Ardor 3 Nenhum
Dados Epidemiológicos e Sociais
1. Diabetes mellitus ( ) 1. Sim 2. Não. Tipo ______
2. HIV ( ) 1. Sim 2. Não
3. Aids ( ) 1. Sim 2. Não
54
4. Obesidade ( ) 1. Sim 2. Não. IMC______________________________________
5. Desnutrição ( ) 1. Sim 2. Não
6. Medicação Imunossupressora ( ) 1. Sim 2. Não Qual?______________________
7. Cães em casa ( ) 1. Sim 2. Não
8. Gato em casa ( ) 1. Sim 2. Não
9. Outros animais em casa ( ) 1. Sim 2. Não. Quais? _________________________
10. Hiperidrose palmo-plantar ( ) 1. Sim 2. Não
11. Episódios anteriores de tinha ( ) 1. Sim 2. Não. Em que localização? _________
12. Freqüenta piscinas ( ) 1. Todo mês 2. Duas ou mais vezes ao ano, porém não
todos os meses 3. Uma vez ou menos ao ano
13. Freqüenta praia ( ) 1. Todo mês 2. Duas ou mais vezes ao ano, porém não todos
os meses 3. Uma vez ou menos ao ano
14. No de banhos por dia: __________________________________________________
15. Renda per capita: _____________________________________________________
16. Escolaridade materna: _________________________________________________
17. Outra pessoa com tinha em casa ( ) 1. Sim 2. Não
18. Pratica esporte: ( ) 1. Sim 2. Não. Qual?________________________________
Dados laboratoriais
Data da coleta: _________________________ No :_____________________________
Exame direto ( ) 1. Positivo 2. Negativo. __________________________________
Cultura: _______________________________________________________________
Observações
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
55
ANEXO 4 – BIBLIOGRAFIA3
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