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8/2/2019 dermatitecontato

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Dermatite de Contato

Ana Maria F. Roselino

Captulo 47

A dermatite de contato uma das afeces maisfreqentes em dermatologia. tambm conhecidacomo eczema de contato. Todo eczema correspon-de a uma dermatite. O contrrio no verdadeiro.O eczema se constitui em uma sndrome com si-nais e sintomas. Os sinais clnicos so compostospor eritema, vesculas e exsudao na fase aguda,e espessamento e liqueni cao na fase crnica.A fase subaguda caracteriza-se por elementos inter-

medirios, como crostas e descamao. Os sintomasvariam de intensidade, como queimao ou ardor eprurido.

H dois tipos de dermatite de contato: porirrita-o primria e alrgica .

A dermatite de contato por irritao primria per-faz 70% dos diagnsticos, ao passo que a dermatitede contato alrgica, 30%. A dermatite alrgica maiscomum em adultos e no sexo feminino. Salienta-seque substncias que causam alergia sob determina-das condies podem ser tambm irritantes prim-rias e vice-versa.

A dermatite de contato por irritao primriaresulta de reao in amatria inespec ca, no-imu-nolgica, produzida por substncias txicas direta-mente sobre a pele, como cidos, lcalis, solventese detergentes. Pode ter carter mais agudo, quando oirritante mais forte, surgindo horas aps o contato(Fig. 47.1A). Por outro lado, quando o irritante fra-co, h necessidade de mltiplas aplicaes, surgindodermatite por toxicidade cumulativa, com vrios diasde contato, p. ex., a dermatite das mos de donas

de casa por sabes (Fig. 47.1B). Diferenciando dadermatite irritativa aguda, o irritante primrio leve,como xampus e sabonetes, causa leses de bordasmal delimitadas.

A dermatite de contato alrgica causada pelareao tipo IV de Gell e Coombs, tambm conhecidacomo hipersensibilidade mediada por clulas.

A reao imunolgica da dermatite de contatoalrgica divide-se em duas fases: desensibilizaoe de elicitao . A fase de sensibilizao corres-ponde ao primeiro contato com o alrgeno emindivduo ainda no sensibilizado. O contactante,por ter peso molecular muito pequeno (em geral,< 500 Da), precisa combinar-se a uma protenaepidrmica, na superfcie da clula de Langerhans(CL), para formar um complexo protena-haptenoe tornar-se sensibilizante. Dessa forma, as CLapresentam o antgeno aos linfcitos T presentes nolinfonodo regional, onde os linfcitos efetores, dememria e supressores, so produzidos. O perodode sensibilizao requer cinco a 21 dias. A fase deelicitao ocorre um a trs dias aps a reexposioao alrgeno.

Na fase de elicitao, aps a apresentao doantgeno pelas CL aos linfcitos T de memriapresentes na pele, as clulas T efetoras produzemlinfocinas, que recrutam outras clulas in amatrias,produzindo a dermatite. Os contactantes sensibili-zantes mais comuns so representados por plantas,cosmticos, nquel, componentes de borracha emedicamentos.

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Fig. 47.1 (A) Dermatite aguda por irritao primria. A presena de lesesvesicobolhosas sobre base inflamatria implica a hiptese de o contactanteser irritante forte, como lcalis ou cidos. (B) Dermatite crnica por irritaoprimria. Observar quadro de eritema e espessamento discreto, distribudodifusamente nas palmas das mos, causado por sabes.

A

B

DiagnsticoA principal arma do mdico alergista a pa-

cincia, alm de apreciar conversar com o doente.A consulta idealizada para esse m demora cercade 45 a 60 minutos. H que se tentar correlacionaro tempo de surgimento do eczema e a regio afetadacom o provvel contactante, incluindo a probabili-dade de ser irritante primrio ou alergnico. Depen-dendo da regio afetada e da extenso da dermatite,tambm se podem tecer consideraes a respeito daforma do contactante, p. ex. , apresenta-se a formade p ou de lquido, ou se tem a forma slida. Porexemplo, quando o contactante representado porplantas, vesculas e ppulas podem-se dispor line-armente, principalmente nos membros e no tronco(Fig. 47.2).

A localizao da dermatite de contato infere asuspeio do contactante (Fig. 47.3). s vezes, no

Fig. 47.2 Dermatite eritmato-vesicopapulosa, cujas leses clinear fazem pensar em contactante externo, por plantas.

se chega a um contactante rmado na primeira con-sulta, devendo-se insistir para com o paciente que

retorne prxima consulta e que auxilie a desco-brir o contactante envolvido, explicando-lhe quaisdevem ser os mais provveis, incluindo contactantess vezes usados pelo cnjuge ou lhos. Na Tabela47.1, listam-se alguns contactantes conforme a re-gio afetada.

As mos representam a regio mais afetada,principalmente na dermatite de contato pro ssional.A dermatite pelo ltex (luvas de ltex), em geral,exterioriza-se como urticria de contato IgE-depen-dente, e no como eczema, da a escolha tambm do

prick test alm do patch test , que ser mencionado

adiante.Para caracterizar a dermatite de contato pro ssio-

nal, deve-se indagar minuciosamente sobre o traba-lho pro ssional do paciente, sobre os contactantesenvolvidos, se ocorre melhora nos ns de semanae nas frias. Lembrar que o diagnstico preciso de suma importncia, pois pode implicar remane- jamentos ou at mesmo em troca de pro sso, semmencionar afastamentos e perdas salariais.

A dermatite de contato por medicamentos tpi-cos, em geral, alrgica, devendo ser considerados,alm da substncia primria, os componentes doveculo, como os conservantes. Deve-se lembrar deque tpicos contendo corticides tambm podem sera causa de contato, incluindo o veculo e o prpriocorticide.

Eritema e descamao generalizados con gurama eritrodermia, que tambm pode ser causada poralrgenos, como agrotxicos, devendo ser diferen-ciada da farmacodermia, ou seja, alergia a drogasingeridas ou injetadas, entre outras causas. J ocontactante tpico, que produz eczema em uma rea



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restrita, pode ser absorvido e causar generalizaodo eczema.

A dermatite de contato tambm pode ser foto-

txica ou fotoalrgica . Se a regio acometida uma rea exposta ao sol, deve-se considerar queo contactante necessite da energia da luz ultra-violeta para causar a dermatite ou o eczema, p.ex. , irradiao ultravioleta A e/ou B, dependendoda substncia. Da mesma forma descrita para ir-ritantes primrios e alergnicos, a substncia emapreo pode ser fototxica, ou seja, causar der-matite no-imunolgica como, por exemplo, assubstncias furocumarnicas presentes no limo,responsveis pela comum fitofotodermatite (Fig.47.4A). J as substncias fotoalrgicas, como,por exemplo, a prometazina (apresentao tpicaantialrgica) e a parafenilenodiamina (presenteem tinturas de cabelos), so dependentes da res-posta imune tipo IV. Quando a dermatite acometea rea exposta ao sol, deve ser diferenciada dafotodermatite medicamentosa, tambm causadapor prometazina injetvel, sulfonilurias, hidro-clorotiazida, entre outros (Fig. 47.4B).

Deve-se ser muito cuidadoso ao identificaros elementos da histria clnica e a distribuiodas leses para se chegar a determinada hiptese

Tabela 47.1. Relao de Contactant es segundo a Regio Acometida pela Dermatit e

Localizao Contactantes (substncia alergnica)

Plpebras Esmalte de unha, cosmticos [conservantes, fragrncias], alrgenos areos [p de madeira, plen,sabes em p], colrios

Orelhas ou regio cervical Bijuterias (nquel e cobalto), perfumes,sprays para cabelos, golas de roupas, culos, aparelhosauditivos

Regio frontal, couro Tintura para cabelo (parafenilenodiamina), xampus,sprays para cabelos, chapuscabeludo

Lbios, cavidade oral Dentifrcios e solues bucais, cosmticos, amlgama, prteses, instrumentos de sopro

Face Cosmticos, loes para barba, alrgenos areos

Axila Oco axilar Desodorantes e cremes depilatrios Regio periaxilar Tinturas de roupas

Antebraos Bijuterias, alas de bolsas, sabes em p, reveladores fotogrficos (parafenilenodiamina), farinhade trigo ( -amilase)

Mos Luvas, utenslios domsticos [componentes de borracha e de plstico (mercaptobenzotiazol, thiurans)],metal, contato profissional [cimento (bicromato de potssio)], detergentes (nquel), aliceas, plantas

Cintura Elstico de roupas

rea de fraldas Urina e fezes, cremes, componentes da fraldaGenitais, regio anal Tpicos, amaciantes de roupa, preservativos

Membros inferiores e ps Cremes depilatrios, tpicos, calados [componentes de borracha, plstico, couro, cola]

diagnstica. O diagnstico diferencial feito comtodos os eczemas primrios ou secundrios: eczemaatpico, eczema de estase, eczema numular, derma-to tose e escabiose eczematizada.

Para a con rmao diagnstica da dermatite decontato alrgica, dispe-se de um teste de contato,conhecido como patch test (Fig. 47.5). A siopatolo-gia a mesma que rege o mecanismo imune tipo IV,p. ex. , ao se apor a substncia alergnica no dorso dopaciente, por 48 horas, os linfcitos T de memria,presentes na pele, iniciaro a resposta eczematosa,ou seja, o patch test mimetiza a fase de elicitaoda resposta imune mediada por clulas (Tabela47.2). H que se determinar cuidadosamente oscontactantes provveis, que devero ser depositadosem tas oclusivas, na regio dorsal do paciente, depreferncia; a leitura realizada 48 horas, 72 horase, se necessrio, 96 horas aps. O paciente deve seralertado para no molhar a regio testada e evitarexerccios fsicos devido sudorese.

Quando no se dispe da bateria de alergnicospara a feitura do patch test , pode-se utilizar o cha-mado teste do uso. Solicita-se ao paciente que utilizea substncia suspeita na dobra cubital por algunsminutos, por trs a sete dias, e veri ca-se a formaodo eczema. importante solicitar ao paciente que



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Fig. 47.3 A coluna esquerda mostra a regio afetada pela dermatite e a coluna direita mostra o contactante.metais, ao passo que a dos ps, por componentes de borracha e couro.

Fig. 47.4 (A) Fitofotodermatite por furocumarnico adicionado loo bronzeadora. (B) Fotodermatite causadinfiltrao nas reas expostas ao sol, como regio do V do decote, braos (limitados pela manga da camisa), a

A B



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de exposio solar emprico e no h separao daexposio de raios ultravioleta A ou B.

O tratamento no requer muita sabedoria.A dermatite de contato deve ser tratada comoqualquer eczema, respeitando a fase com que se

apresenta. A conduta mais importante se concentrana orientao ao paciente.

Tratament o d a Dermatit e de Cont ato Evidenciar e evitar o irritante ou alrgeno.

Na dermatite por esmaltes ou por tinturas decabelos, pode-se tentar produtos cosmticos hi-poalergnicos.Para dermatite nas mos:usar luvas de algodo sob a luva de borracha nosafazeres domsticos;cremes de barreira podem ser utilizados, como osde silicone a 5%;antibiticos tpicos ou sistmicos, se houver in-feco secundria;compressas de permanganato de potssio paraa fase aguda, ou chs calmantes, como de ca-momila;pasta dgua ou linimento para a fase subaguda;leos minerais para a fase crnica;corticides tpicos, sob apresentao de pomada,nas fases subaguda e crnica;corticides sistmicos, como a prednisona, 0,5 a 1mg/kg/dia via oral, inicialmente em dose dividida,a seguir dose nica pela manh, dependendo daintensidade e da extenso do quadro. Corticideinjetvel intramuscular de depsito tambm podeser prescrito, principalmente para casos em que seobjetiva alvio mais rpido. Cuidados em relao hipertenso e ao diabetes, principalmente;anti-histamnicos para aliviar o prurido, caso seopte por corticide tpico;a prometazina no deve ser prescrita.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

1. Lookingbill DP, Marks Jr JG. Eczematous rashes. In: Principlesof dermatology. 3rd ed. W.B. Saunders Company, pp. 131-149,2000.

2. Mark BJ, Slavin RG. Allergic contact dermatitis. Med ClinNorth Am, 90:169-85, 2006.

3. Stewart LA. Dermatite de contato. In: Fitzpatrick JE, Aeling JL.Segredos em dermatologia. 2a ed. So Paulo: Artmed EditoraS.A, pp. 79-85, 2002.

Tabela 47.2. Leitura do Patch Test ou Teste de Contato

( ) Ausncia de qualquer reao

(+/ ) Duvidosa, quando houver somente eritema

(+) Eritema e edema ou ppulas

(++) Eritema e vesculas

(+++) Eritema e vesculas confluentes.

Fig. 47.5 A leitura do patch test mostra positividade a vrias substncias,como componentes de plstico, borracha, couro e cola.

retorne aps uma semana, pois, s vezes, a respostase manifesta mais tardiamente.

Para o fotopatch test , as substncias devem sercolocadas em leira dupla. Aps 48 horas, retira-seuma delas e expe-se ao sol por 30 minutos. Aps 36horas, faz-se a leitura de ambas as leiras. Se houverpositividade somente na leira exposta ao sol, con- gura-se uma fotoalergia pura. No raro pode haversurgimento de um quadro de fotodermatite , p. ex. , leses de eczema em reas fotoexpostas, associadas absoro sistmica da substncia fotoalergnicaaplicada no patch test ou nofotopatch test , seguidapela exposio solar. Deve-se lembrar de que este um mtodo para auxlio diagnstico, mas queno tem o rigor cient co necessrio, pois o tempo



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