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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
DENISE PIRES DA SILVA
ALFABETIZAÇÃO POLÍTICA PARA O EXERCÍCIO DO CONTROLE SOCIAL: o caso
de uma Comissão de Direitos do Paciente
RIO DE JANEIRO
2012
2
Denise Pires da Silva
ALFABETIZAÇÃO POLÍTICA PARA O EXERCÍCIO DO CONTROLE SOCIAL: o caso
de uma Comissão de Direitos do Paciente
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Educação em
Ciências e Saúde. Núcleo de Tecnologia
Educacional para a Saúde, Universidade
Federal do Rio de Janeiro, como requisito para
a obtenção do título de Mestre em Educação
em Ciências e Saúde.
Orientadora: Profª Drª Ivone Evangelista Cabral
RIO DE JANEIRO
2012
3
Silva, Denise Pires da.
Alfabetização política para o exercício do controle social: o caso de uma comissão de direitos do paciente / Denise Pires da Silva.– 2012.
90 f.; 30 cm.
Orientador: Ivone Evangelista Cabral. Dissertação (mestrado) -- Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Núcleo de Tecnologia Educacional para a Saúde, 2012.
Bibliografia: f. 82-83.
1. Comissão de Direito do Paciente - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - Rio de Janeiro. 2. Controle social. 3. Estudos de casos. 4. Alfabetização Política. I. Cabral, Ivone Evangelista. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Nutes, Programa de Pós-graduação em Educação em Ciências e Saúde. III. Título.
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Denise Pires da Silva
ALFABETIZAÇÃO POLÍTICA PARA O EXERCÍCIO DO CONTROLE SOCIAL: o caso
de uma comissão de direitos do paciente
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Educação em
Ciências e Saúde, Núcleo de Tecnologia
Educacional para a Saúde, Universidade
Federal do Rio de Janeiro, como requisito para
a obtenção do título de mestre em Educação
em Ciências e Saúde.
Aprovada em:
____________________________________________
Profª Ivone Evangelista Cabral, Doutora, NUTES/UFRJ
__________________________________________
Profª Rita Vilanova Prates, Doutora, NUTES/UFRJ
____________________________________________
Profª Janete Luiza Leite, Doutora, Faculdade Serviço Social/UFRJ
5
AGRADECIMENTOS
A DEUS! Por tudo que tenho e sou. Se Eu o agradecer a cada minuto do meu dia ainda não
será o bastante. Ele tornou possível todo este caminho até a chegada deste momento e com
certeza me dará oportunidade e me levará a outros caminhos.
Colocou em minha vida PESSOAS as quais posso denominar seres humanos capazes de
muita doação e amor, que muito me amam e me incentivaram a buscar por aquilo que desejo.
PESSOAS com as quais convivi e que me mostraram sentimentos de bondade, generosidade,
tolerância, paciência, aceitação, humildade, sofrimento, resignação e dor ........ como todos,
estes sentimentos nos fazem crescer! Aprendi tanto.......ainda preciso continuar aprendendo,
sou um ser humano inacabado e inconcluso.
Decidi iniciar uma pesquisa tendo como problema de estudo estas PESSOAS, e logo ao
iniciar, Eu e meus questionamentos, tentando organizar objeto de estudo, método etc... já me
deparei com muitas dificuldades; ainda não sou uma expertise, e elas são seres tão complexos
e com tanta expressividade.
Pela análise preliminar, leitura flutuante já realizada nos momentos em que, com elas, estive,
identifiquei que todas estas PESSOAS me foram enviadas por DEUS. Se fizeram presentes
em minha vida para dar um significado especial a cada momento em que, com elas, convivi e
tudo o quê com elas aprendi.
A estas PESSOAS a minha eterna gratidão.
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Para reflexão:
Qual a melhor Religião?
(Breve diálogo entre o teólogo Leonardo Boff e Dalai Lama).
Leonardo Boff explica:
“No intervalo de uma mesa-redonda sobre religião e paz entre os povos, no qual ambos (eu e
o Dalai Lama) participávamos, eu, maliciosamente, mas também com interesse teológico, lhe
perguntei em meu inglês capenga:
___“Santidade qual é a melhor religião?” (Your holiness, What' the best religion?) Esperava
que ele dissesse: “É o budismo tibetano” ou “São as religiões orientais, muito mais antigas do
que o cristianismo.”
O Dalai Lama fez uma pequena pausa, deu um sorriso, me olhou bem nos olhos – o que me
desconcertou um pouco, porque eu sabia da malicia contida na pergunta – e afirmou:
___“A melhor religião é a que mais te aproxima de Deus, do Infinito”. “É aquela que te faz
melhor.”
Para sair da perplexidade diante de tão sábia resposta, voltei a perguntar: ___“O que me faz
melhor?”
Respondeu ele:
___ “Aquilo que te faz mais compassivo” (e aí senti a ressonância tibetana, budista, tauista de
sua resposta), aquilo que te faz mais sensível, mais desapegado, mais amoroso, mais
humanitário, mais responsável.....Mais ético....A religião que conseguir isso de ti é a melhor
religião...”
Calei, maravilhado, e até os dias de hoje estou ruminando a sua resposta sábia e irrefutável...
Não me interessa amigo, a tua religião ou mesmo se tem ou não religião.
O que realmente importa é a tua conduta perante o teu semelhante, tua família, teu trabalho,
7
tua comunidade, perante o mundo...
Lembremos:
“O Universo é o eco de nossas ações e nossos pensamentos”.
A Lei da Ação e Reação não é exclusiva da Física.
Ela está também nas relações humanas.
Se eu ajo com o bem, receberei o bem.
Se ajo com o mal, receberei o mal.
Aquilo que nossos avós nos disseram é a mais pura verdade:
“terás sempre em dobro aquilo que desejares aos outros”.
Para muitos, ser feliz não é questão de destino.
É de escolha.
Pense nisso.
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RESUMO
SILVA, Denise Pires. Alfabetização Política para o exercício do Controle Social: O caso
de uma Comissão de Direitos do Paciente. 2012. 90 f. Dissertação (Mestrado em Educação
em Ciências e Saúde)-- Núcleo de Tecnologia Educacional Para a Saúde, Universidade
Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2012.
A implantação e consolidação da Comissão de Direitos do Paciente (CDP) do Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(HUCFF/UFRJ), período 2001-2011, e sua contribuição para o processo de alfabetização
política no exercício do controle social foi o objeto investigado. Os objetivos foram descrever
o processo de implantação e consolidação da CDP, no período de 2001-2011; analisar a
participação social dos membros da Comissão e suas ações no exercício do controle social; e,
c) discutir a alfabetização política na construção do exercício do controle social no
microespaço da Comissão. A pesquisa qualitativa foi desenvolvida tendo-se o estudo de caso
institucional como método de investigação, cujo aprofundamento na unidade foi alcançado
com a adoção da triangulação das técnicas. As entrevistas semiestruturadas envolveram dois
gestores, dois representantes de pacientes e quatro funcionários; a análise documental
consistiu da leitura de 970 paginas de atas, regimentos, relatórios etc.; e a observação
participante de duas reuniões ordinárias da CDP. Para a análise dos dados, elegeu-se a análise
de conteúdo, de Laurence Bardin, com destaque para os seguintes resultados. No curso de 10
anos de existência da CDP - da implantação à consolidação -, seus membros participaram
ativamente da resolução de problemas que se apresentavam no cotidiano do hospital. Para
tanto, realizaram reuniões ordinárias e extraordinárias, promoveram encontros anuais para
debater temas de interesse à resolução dos problemas, representaram a comissão em outras
instâncias do hospital e fora dele, levando a voz do controle social para a gestão do serviço e
dos cuidados. A CDP, que emerge como uma estrutura da gestão para atender uma
necessidade de diálogo com o usuário, gradativamente desenvolve um processo de
alfabetização política que fortalece sua construção e consolidação, efetivando o exercício do
controle social no espaço institucional, cercado de contradições e paradoxos.
Palavras-chave: Controle Social. Alfabetização Política. Estudo de caso
9
ABSTRACT
SILVA, Denise Pires. Alfabetização Política para o exercício do Controle Social: O caso
de uma Comissão de Direitos do Paciente. 2012. 90 f. Dissertação (Mestrado em Educação
em Ciências e Saúde)-- Núcleo de Tecnologia Educacional Para a Saúde, Universidade
Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2012.
The implantation and consolidation of the Commission on Patient’s Rights (CPR)
from Clementino Fraga Filho University Hospital from Rio de Janeiro’s Federal University
(CFFUH/RJFU), from 2001 to 2011, and its contribution to political literacy on social control
was the object to be investigated. The aims were: a) describe the process of implantation and
consolidation of the CPR from 2001 to 2011; b) analyze the social participation of the
Commission’s members and their actions on social control; and, c) discuss the political
literacy on the construction of social control exercise in the micro space of this institutional.
The qualitative research was developed having the institutional subject as a researching
method the adoption of three techniques helped to make the unity deeper. The semi-structured
interviews which involve two managers, two patient’s representations and four members of
the staff; the documental analysis consisted of the reading of 970 pages of minutes, regiments
reports, and the field observation on two periodical meetings from CPR. To analyze the data,
the content analysis, by Laurence Bardin, was chosen putting in evidence the following
results. In the period of ten years of CPR’s existence, from its implantation to its
consolidation its members participate actively in the solution of problems which appeared in
the everyday life of the hospital. For that, they held common and extraordinary meetings; they
organized annual meetings to debate subjects of interest to the solution of problems, they
represented the Commission in other places of the hospital and outside it, carrying the voice
of social control to the management of service and care. The CPR, which came out as a
management structure to attend the need for dialogue with the users, gradually develops a
process of political literacy which supports its construction and consolidation, placing the
exercise on social control in the institutional space, surrounded by contradictions and paradox.
Keywords: Social control. Political literacy. Subject study.
10
LISTA DE QUADROS E GRÁFICOS
Tabela 1: Acervo de documentos da CDP, objeto da análise documental 2001-
2011
39
Tabela 2: Marcas da participação da Presidente nas reuniões ordinárias da
CDP
40
Tabela 3: Marcas da participação dos membros (presidente, representante de
pacientes e de profissionais) nas reuniões ordinárias da CDP
41
Tabela 4: Marcas da participação dos convidados nas reuniões ordinárias da
CDP
42
Tabela 5: Marcas da participação do grupo nas reuniões ordinárias da CDP 42
Tabela 6: Construção das UC/US com as marcas da participação da Presidente
nas reuniões ordinárias da CDP
47
Tabela 7: Movimento de análise das entrevistas com os pacientes. CDP, 2011 48
Figura 1: Quantitativo de participações na CDP. HUCFF. 2001-2011 62
Figura 2: Quantitativo de participações nos encontros de pacientes. CDP.
HUCFF. 2001-2010
66
11
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AAMN: Amigos do Transplante. Associação de Apoio à Mulher Portadora de Neoplasia
AAPODII: Associação dos Amigos e Portadores de Doenças Inflamatórias Intestinais
AIDS: Síndrome de Imunodeficiência Adquirida
CDP: Comissão de Direitos do Paciente
CEIP: Centro de Estudos Interdisciplinares da Pessoa
CNS: Conselho Nacional de Saúde
CONASEMS: Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
CONASS: Conselho Nacional de Secretários de Saúde
CPIH: Coordenação de Políticas Institucionais de Humanização e Valorização do Cliente
CREMERJ: Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro
CS: Controle Social
DAA: Divisão de Apoio Assistencial
DEN: Divisão de Enfermagem
DFN: Divisão de Finanças
DG: Direção Geral
DMD: Divisão Médica
DRH: Divisão de Recursos Humanos
DSC: Divisão de Saúde da Comunidade
FIOCRUZ: Fundação Oswaldo Cruz
GRACO: Grupo de Resgate à Auto-Estima e Cidadania do Obeso
GTSPN: Grupo de Trabalho da Saúde da População Negra
HUCFF: Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
JECRIM: Juizado Especial Criminal
ONGS: Organizações não governamentais
PNH: Programa Nacional de Humanização
SAA: Serviço de Admissão e Alta
SDM: Serviço de Documentação Médica
SICC: Serviço de Intercorrências Clínicas e Cirúrgicas
SUS: Sistema Único de Saúde
TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UC: Unidade de contexto
12
UFRJ: Universidade Federal do Rio de Janeiro
US: Unidade de significação
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SUMÁRIO
CAPITULO 1. INTRODUÇÃO........................................................................................15
1 APRESENTAÇÃO DA DISSERTAÇÃO......................................................................15
CAPITULO 2. A PROBLEMÁTICA DO ESTUDO: CONCEPÇÃO E ORIGEM DO
CONTROLE SOCIAL NO BRASIL...................................................................................18
CAPÍTULO 3. QUADRO TEÓRICO E METODOLÓGICO DA
INVESTIGAÇÃO...............................................................................................................28
3.1 REFERENCIAL TEÓRICO.........................................................................................28
3.2 PERCURSO METODOLÓGICO...............................................................................34
3.2.1 A pesquisa qualitativa..................................................................................34
3.2.2 O método de estudo de caso institucional...................................................35
3.2.2.1 A triangulação das técnicas......................................................................37
3.2.3 A análise dos dados.....................................................................................42
CAPITULO 4. O PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DE UMA COMISSÃO DE
DIREITOS DO PACIENTE: O CASO DO HUCFF/UFRJ ...............................................46
4.1 O COTIDIANO DA PARTICIPAÇÃO SOCIAL DOS MEMBROS DA CDP..........52
CAPÍTULO 5. O PROCESSO DE ALFABETIZAÇÃO POLÍTICA NA CONSTRUÇÃO
E CONSOLIDAÇÃO DA CDP DO HUCFF, 2001-2011 .................................................56
5.1 A Participação dos Membros da CDP e suas ações políticas......................................56
5.1.1 A fila para a coleta de sangue..................................................................................63
5.1.2 Prontuário...........................................................................................................65
5.2 Percepção de Controle Social para os membros da CDP.........................................69
CAPITULO 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS..................................................................76
14
6.1 LISTA DO ACERVO DOCUMENTAL OBJETO DA ANÁLISE.............................81
REFERÊNCIAS...................................................................................................................82
ANEXOS.............................................................................................................................84
ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido..............................................85
ANEXO 2 - Roteiro de Entrevista semiestruturado com o paciente................................87
ANEXO 3 - Roteiro de Entrevista semiestruturado com o profissional..........................88
ANEXO 4 - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa Nº 72/2011..................................89
ANEXO 5 - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa Nº 121/2011...............................90
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CAPITULO 1. INTRODUÇÃO
1. APRESENTAÇÃO DA DISSERTAÇÃO
O estudo apresentado é o resultado de um processo de muito investimento pessoal e
teórico, e espero poder contribuir para o debate e reflexões sobre o tema que acredito ser de
grande relevância social e em especial para a minha categoria profissional, Serviço Social.
No meu entendimento, a motivação para empreender uma análise sobre o processo de
alfabetização política parte de três perspectivas. A primeira, da possibilidade de que ao
apreender conceitos de participação social e cidadania, os cidadãos usuários da saúde podem
instrumentalizar-se para o agir cotidiano no exercício do controle social. Segundo, advém da
minha formação profissional e experiência construída ao longo de vinte e cinco anos de
trabalho no campo da saúde. Terceiro, do convívio com pessoas que muito tem a aprender e
com as quais muito aprendi.
Por vezes, sinto-me inquietada e questiono sobre o meu agir profissional. Penso! Esse
agir tem oportunizado ao paciente uma construção do significado de direito? Segundo o
entendimento dos pacientes: O que é saúde?, O que é SUS? O que vem a ser controle social?
Estamos instrumentalizando os usuários da saúde para ao exercício da participação social?
No decorrer do processo de construção do estudo, deparamo-nos com dificuldades,
mas a principal foi a de estar inserida no trabalho desta comissão, na condição de profissional
daquele serviço atuando como assistente social desta comissão. Abstrair-me deste espaço para
analisá-lo se tornou um processo doloroso, mas acredito que os resultados obtidos e a
contribuição deste, ao trabalho da Comissão de Direitos do Paciente possa ter superado as
possíveis falhas. Esta Comissão foi construída apropriando-se do principio do SUS de
controle social e participação, uma “fórmula específica” através da qual pode implementar o
exercício do controle social em unidade médica espaço que operacionaliza a politica de saúde,
sendo esta uma prática inovadora neste espaço institucional.
O estudo sobre à implantação da Comissão de Direitos do Paciente do Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro e sua
contribuição para o processo de alfabetização política, no exercício do controle social. Esta
comissão foi criada em 2001 com uma proposta de trabalho inovadora, e não se tem
conhecimento até o presente momento de outra instituição que desenvolva algo assemelhado
aos seus objetivos.
Nesse contexto da microestrutura do exercício do controle social, investigamos a
seguinte questão de pesquisa: Como a implantação e consolidação da Comissão de Direitos
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do Paciente do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do
Rio de Janeiro contribuiu para o processo de alfabetização política, no exercício do controle
Social? No decorrer deste estudo elucidamos suas contradições, superações e transformações
em seu processo de construção do exercício do controle social, com os objetivos de descrever
o processo de implantação e consolidação da CDP, no período de 2001-2011; analisar a
participação social dos membros da Comissão e suas ações no exercício do controle social; e,
c) discutir a alfabetização política na construção do exercício do controle social no
microespaço da Comissão.
Para o encaminhamento do processo de investigação elegeu-se como procedimento
metodológico a pesquisa qualitativa, pois envolve questões de ordem científica, de natureza
ideológica e prática. Optou-se pelo método de estudo de caso institucional, para o
desenvolvimento do estudo sobre a CDP, por ser esta uma experiência singular de um hospital
universitário do Rio de Janeiro, no momento de disseminação do controle social no Brasil.
Utilizamos uma variedade de fontes para coleta de dados e optamos pela triangulação
de técnicas para o aprofundamento na unidade desse caso. Nesse sentido, utilizamos técnicas
para gerar os dados que constituíram as fontes primárias, particularmente a análise
documental. Trabalhamos com uma massa documental de 970 páginas, a observação de
campo, observamos duas reuniões ordinárias da CDP, e realizamos oito entrevistas
semiestruturadas. Os sujeitos da pesquisa, como os denominamos, foram pacientes, gestores e
funcionários membros da CDP. Para a análise dos dados, trabalhamos com a análise de
conteúdo, pautando-nos nas orientações teóricas de Laurence Bardin, onde se busca outras
realidades por meio da análise do conteúdo mensagens. É a interpretação dos seus conteúdos,
o reinterpretar das mensagens, buscando atingir a compreensão de seus significados,
procurando conhecer aquilo que está manifesto na comunicação das palavras, objetivando
atingir níveis de compreensão mais profundos do fenômeno proposto a ser elucidado.
O resultado da análise foi estruturado nos seguintes capítulos: Capitulo 1- A
problemática do estudo - Concepção e origem do controle social no Brasil, abordando a
justificativa e relevância do estudo. Capitulo 2- O quadro teórico e metodológico do estudo.
Capítulo 3- O processo de implantação de uma Comissão de Direitos do Paciente: O caso do
HUCFF. UFRJ, o cotidiano da participação social dos membros da CDP. Capítulo 4- O
Processo de Alfabetização Política na construção e consolidação da CDP do HUCFF, 2001-
2011. Capítulo 5- Considerações Finais.
Todo o processo de estudo esteve pautado no referencial teórico de Paulo Freire em
sua concepção de educação problematizadora, e em Demétrio Delizoicov quanto à questão da
17
alfabetização política, e para o estudo do controle social com as concepções das autoras Maria
Valeria Correia e Maria Inês de Souza Bravo.
Ao finalizarmos este estudo, em nossas considerações finais, problematizamos as
contradições que se apresentaram como forma de contribuição para o estudo deste caso, a
CDP.
18
2 A PROBLEMÁTICA DO ESTUDO: CONCEPÇÃO E ORIGEM DO CONTROLE
SOCIAL NO BRASIL
No curso de duas décadas (1964-1984), houve a transformação de uma sociedade
militarmente controlada pelo Estado, para uma sociedade civilmente organizada. Pois, como
disse Semeraro (2007, p. 95), por exemplo: “Em plena ditadura militar, assistimos a um
florescimento espantoso de práticas político-pedagógicas inovadoras e de criações teóricas em
diversos campos que tiveram na ‘libertação’ sua temática aglutinadora.”
Com o golpe de 1964 e a ascensão dos militares ao poder, o processo de organização
política e democrática, em curso na realidade brasileira, caminha lentamente. Particularmente
nas duas primeiras décadas do regime militar, ganha ênfase a concentração do poder político,
na tomada de decisão sobre os rumos do país, em mãos de poucos.
O poder militar constituiu-se no único regulador das ações do Estado sobre a
sociedade, e o país foi governado por decretos, atos institucionais e repressão. Com o início
da abertura política, ampliam-se os espaços de participação da sociedade civil abrindo-se
novas possibilidades para as organizações do movimento social. Segundo Simionatto (2001):
Com o início da chamada abertura democrática entre 1978-84 e a revogação do AI5, ocorrerá
uma ampliação dos espaços de participação dos movimentos populares, incluindo novos itens
na agenda política, que iam desde o direito à greve até melhores condições de trabalho o que
permitiu ampliar a consciência crítica dos trabalhadores e ressaltar a importância da sua
participação como sujeitos políticos (p. 5).
Nesse sentido, os movimentos populares passaram a desempenhar papel fundamental
no quadro político brasileiro. Formaram-se novos grupos de representantes de diversos
segmentos da população, associações de bairro etc. A população avança com o processo de
mobilização, de participação social buscando, através da pressão política, mudanças no
contexto social, emergindo um novo paradigma de sociedade civil1. Com o fim do regime
militar, a sociedade civil organiza-se para ocupar novos espaços dentro de uma nova ordem
política e exercer o controle social sobre as políticas do estado.
Paradoxalmente, a falta de legitimação dos governos militares impulsionada pelos
movimentos sociais e pela força dos trabalhadores promoveu a transição democrática. Fato
este, que influenciou decisivamente na promulgação da nova Constituição, pautada no ideal
1 A expressão “’sociedade civil” é aqui adotada segundo a concepção de Gramsci apropriada por Violin (2006,
p. 5) como formada por um conjunto de organizações responsáveis pela elaboração e difusão das ideologias,
composta pelo sistema escolar, igreja, sindicatos, partidos políticos, organizações profissionais, organizações
culturais (revistas, jornais, meios de comunicação de massa etc.).
19
de um Estado democrático de direito, pelo anseio da sociedade, garantindo a todos os
cidadãos, direitos e deveres de cidadania.
Em uma década de transição política, pós-regime militar, segunda metade da década
de 1980 e primeira parte da década de 1990, no período de redemocratização do país2, a
sociedade brasileira conviveu com o efeito rebote do sistema econômico que sustentou a
ditadura, gerando inúmeras demandas sociais, bem como a necessidade de repensar os direitos
dos cidadãos. A sociedade brasileira conviveu ainda com a aceleração da inflação, muitos
planos econômicos e a deterioração das finanças públicas. Particularmente, em 1985, por
uma emenda constitucional, restabeleceu-se as eleições diretas para Presidente; buscou-se a
reconstrução de espaços e a instauração de um governo plenamente democrático, em que o
Presidente da República fosse eleito diretamente pelo povo.
As décadas de 1980 e 1990 foram marcadas por profundas mudanças na sociedade
brasileira, foi um período marcado por conquistas democráticas, os movimentos sociais se
fortaleceram, e a sociedade pode dar visibilidade as suas demandas e lutar pela consolidação
de direitos sociais. Emerge o controle da sociedade sobre o Estado com a mobilização e as
lutas da sociedade civil, ampliando seus espaços de participação democrática. Alteram-se as
formas de gestão das políticas públicas, sendo intermediada pela sociedade e o poder público,
alteram-se as relações entre o estado e a sociedade civil, com a inserção da participação social
nesses espaços.
Segundo Demo (1999) a participação não é algo dado nem concedido como dádiva,
mas sim um processo de conquista. Essa participação pode ser utilizada como mecanismo de
busca por mudanças nos rumos das políticas públicas e o fortalecimento do exercício de
cidadania.
O processo de mobilização da sociedade que antecedeu a Constituinte contribuiu para
que a Nova Constituição garantisse direitos fundamentais ignorados durante duas décadas
pelo regime militar. O processo de redemocratização instaurado na década de 1980, e incluído
na Constituição Federal de 1988, assegurou direitos sociais e criou mecanismos de
participação e controle social da sociedade civil sobre o estado. A Constituição Cidadã teve
legitimidade popular, assegurou direitos sociais, participação popular e exigiu mudanças nas
relações de poder entre a sociedade civil e o estado.
2 Primeiro Presidente eleito pelo voto direto, em 1990, foi Fernando Collor de Mello que governou o país por
dois anos (1990-1992). Com o movimento do “impeachment”, em 1992, devido a denuncias de corrupção no
governo, conhecido como a República das Alagoas, Itamar Franco, vice-presidente, assumiu o mandato em 1992
e governou até 1994.
20
No contexto da saúde, a sociedade civil organizada busca exercer controle sobre as
ações do estado, tendo sua matriz no movimento da reforma sanitária brasileira, mediada pelo
processo de emancipação política. No entanto, para alcançar esse estágio de organização do
controle social pela sociedade, inúmeros eventos históricos marcaram este processo.
O Movimento de Reforma Sanitária Brasileira3 foi a matriz de uma nova política
pública de saúde. Nele, estudantes, profissionais de saúde, integrantes dos movimentos
populares de saúde e outros segmentos sociais, discutiram novas ideias e novos rumos da
saúde no país. A força do movimento permitiu que fosse incluído, no texto da nova
constituição brasileira, o capítulo da saúde como um direito do cidadão, dever do Estado e
uma das possibilidades para se melhorar as condições de vida da população. As proposições
desse movimento eram dirigidas à construção de uma nova política de saúde efetivamente
democrática, considerando a descentralização, universalização, equidade e acessibilidade
como elementos essenciais.
Ainda na década de 80, procurou-se consolidar o processo de expansão da assistência
médica, iniciado na década de 1970, em resposta às proposições formuladas pela Organização
Mundial de Saúde na Conferência de Alma-Ata (1978), que preconizava “Saúde para todos no
Ano 2000”.
A 8ª Conferência Nacional de Saúde foi o marco para a formatação do modelo político
ideológico do projeto de reforma sanitária brasileira. Esta conferência foi convocada pelo
Decreto Presidencial nº. 91.466, sendo realizada entre os dias 17 e 21 de março de 19864, em
Brasília. Foram realizadas conferências estaduais preparatórias para a escolha dos delegados
para a participação da conferência nacional. Em todos os lugares, debateu-se a ampliação da
consciência sanitária dos cidadãos, uma nova ética profissional e a criação de mecanismos de
participação dos usuários na gestão de recursos e o controle social sobre o novo sistema.
Com base nesses pressupostos, a 8ª Conferência Nacional de Saúde construiu um
conceito ampliado de saúde, entendendo saúde como um direito de cidadania e propondo
reformulação para o sistema nacional de saúde. Nesse sentido, "Saúde como Direito",
"Reformulação do Sistema Nacional de Saúde" e "Financiamento do Setor" foram os temas
discutidos por mais de quatro mil pessoas, que representaram todas as partes do Brasil.
3A Reforma Sanitária Brasileira, mais que uma reforma setorial, foi proposta em um contexto de intensas
mudanças, de exclusão da maior parte dos cidadãos do direito à saúde. O acesso das pessoas à atenção a saúde
dava-se por meio do Instituto Nacional de Previdência Social, restrita apenas aos trabalhadores contribuintes. 4Convocada pelo primeiro presidente que governou o país, após o regime militar, José Sarney assumiu a
presidência em virtude da morte de Tancredo Neves, ambos eleitos pelo colégio eleitoral.
21
A ampliação do conceito de saúde, explicitada no Relatório Final da 8ª Conferência
Nacional de Saúde não é abstrato, se situa no contexto histórico de determinada sociedade e
no momento de seu desenvolvimento, devendo ser conquistada pela população em suas lutas
cotidianas. Em seu sentido mais abrangente, saúde é: “a resultante das condições de
alimentação, habitação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade,
acesso e posse da terra e acesso aos serviços de saúde" (BRASIL, 1987).
Buscou-se um processo modernizador e democratizante, para dar conta da saúde dos
cidadãos, entendida como direito universal, devendo ser operacionalizado por um sistema
único de saúde, constituído sob a regulação do Estado, objetivando eficácia e equidade.
O direito à saúde, defendido na Reforma Sanitária, traz, intrinsecamente à sua
constituição, o apoio, a participação e a pressão dos movimentos populares. Em outras
palavras, o direito social de ter garantido a condição de saúde de uma população supõe o
próprio movimento dessa população para assegurar o reconhecimento e a efetivação desse
direito.
A Constituição de 1988 definiu saúde como "direito de todos e dever do Estado", o
qual foi regulamentado pela Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8080, de 19 de setembro de 19905
e a Lei nº 8142, de 28 de dezembro de 1990, que imprimiu ao Sistema Único de Saúde uma
de suas principais características: a participação da sociedade civil na gestão dos serviços.
Esse sistema articula a abordagem biológica da doença ao contexto social em que ela é
produzida, entende como sua prioridade, o atendimento das necessidades de seus usuários no
processo saúde-doença, prevê a participação dos usuários na gestão dos serviços por meio do
controle social.
Nesse sentido, quatro princípios fundamentaram a formulação do SUS como uma nova
política pública de saúde no Brasil. O primeiro, a equidade, é o de saúde como um direito de
cidadania passa a ser plenamente reconhecido para todos os cidadãos e todas as cidadãs,
independente de ser contribuinte para o sistema previdenciário, trabalhador rural ou urbano,
ou não ser trabalhador. No segundo, da acessibilidade, refere-se ao fato de que não se poderia
excluir ou discriminar qualquer cidadão brasileiro do acesso ao serviço de saúde, de modo a
garantir ações de saúde a serviços preventivo e/ou curativo de doenças e de promoção saúde,
integrando-as em um único sistema. Para a gestão, introduziu-se a concepção de
descentralização administrativa e financeira. Finalmente, o último princípio, o de participação
da comunidade no controle da gestão e das ações de saúde, refere-se ao controle social.
5 Disponível em: http://www81.dataprev.gov.br/sislex/paginas/42/1990/8080.htm
22
O direito à saúde traz intrinsecamente à sua constituição, o apoio, a participação e a
pressão dos movimentos populares. Em outras palavras, o direito social de ter garantido a
condição de saúde de uma população supõe o próprio movimento dessa população em
assegurar o reconhecimento e a efetivação desse direito.
O “controle social participativo”, como política e como componente da
institucionalidade do Estado, constitui fenômeno recente no processo histórico brasileiro. Sua
institucionalização concretiza-se com a participação da comunidade na deliberação, gestão e
fiscalização das políticas públicas (BRASIL, 2006).
O controle social é, na história de democratização das políticas de saúde, um dos
campos que forneceu visibilidade aos movimentos populares, pela denúncia das precariedades
dos serviços existentes, e pela luta em construir um espaço para o exercício do controle nos
serviços, na gestão da saúde. Foi uma experiência marcante, na década de 1980, a criação dos
conselhos de saúde enquanto representação popular no controle do Estado.
Segundo Bravo, historicamente, o controle social era entendido no sentido coercitivo
como o controle do Estado ou do empresariado sobre a população. Entretanto, na Constituição
de 1988, ela afirma:
o sentido de controle social inscrito na Constituição é o da participação da
população no sentido de elaborar, implementar e fiscalizar as políticas sociais. Esta
concepção tem como marco o processo de redemocratização da sociedade brasileira
com o aprofundamento do debate referente à democracia (BRAVO, 2006, p. 83).
Com base nessa concepção de controle social explicitada por Bravo, percebe-se
escassez de estudos que tratam do exercício do controle social, nos espaços da microestrutura.
No Brasil, o debate sobre o controle social ainda é recente. Ele tem sido alvo de discussões e
práticas de diversos segmentos da sociedade como sinônimo de participação social nas
políticas públicas, seja na sua formulação, seja na implementação e avaliação. Controle social
significa propor e participar na formulação das políticas públicas, acompanhar e monitorar sua
execução, avaliar sua eficácia e adequação às necessidades da sociedade civil. Enfim, o
exercício do controle social seria ter acesso a participar de todo esse processo de construção.
Estudos sobre a participação popular no exercício do controle social, no Brasil, têm
tomado como objeto de análise, os espaços de representatividade na macroestrutura, como por
exemplo, os Conselhos de Saúde, conferências de saúde etc. Particularmente, o estudo de
Borba (2004) aponta para falta de condições e preparo dos usuários para esta participação.
Já o estudo de Wendhausen (2006, p. 2) ressalta:
as desigualdades de poder e saber entre os vários representantes, a ausência de
mecanismos de controle sobre a representatividade dos conselheiros, a capacidade
23
diferenciada de acesso a recursos políticos, a ausência de motivação e
comprometimento e as dificuldades de mobilização da sociedade.
Com a ampliação do conceito de saúde, surgiram novas diretrizes e concepções de
prática na área da saúde, questiona-se se realmente, superamos a prática exclusivamente
biomédica e estamos incentivando no cotidiano, o usuário a refletir e questionar sobre os
serviços que lhe são destinados e oferecidos ou se mantêm ainda uma relação de
subordinação-dominação e conformismo? Será que lhes oportunizamos chances de se
expressar?
Com a nova abordagem da saúde, considerando os aspectos sociais do adoecer,
direcionamos a saúde para o campo político da construção de direitos, mas para concretizá-los
se faz necessária a participação do usuário neste processo de construção. Será que nosso
usuário está sendo estimulado e incentivado a participar?
O Hospital Universitário Clementino Fraga Filho que integra a estrutura da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, ocupando a posição de Órgão Suplementar, ao lado
de outras Unidades e Órgãos do Centro de Ciências da Saúde, integra a rede hospitalar do
Sistema Único de Saúde, como unidade de referência para tratamento de situações de alta
complexidade, no Rio de Janeiro. O Hospital busca manter um vínculo diferenciado e
responsável com seus usuários, uma prestação de serviço compatível com a importância que
esta instituição representa no atendimento ao direito constitucional do cidadão, a saúde,
institui por meio da Portaria Nº 73 de 05 de abril de 20016, a Comissão de Direitos do
Paciente que integra a Coordenação de Comissões Permanentes. Tal iniciativa levou em
consideração a necessidade de fortalecer, junto aos pacientes, a noção de direito e a
possibilidade de ação coletiva em sua defesa; a participação do paciente, transformando-a em
cidadania na saúde;
A implantação desta Comissão é o resultado de um debate realizado pela
administração do HUCFF no ano de 2001, que voltando-se para o compromisso com o
cidadão, percebeu a necessidade de sedimentar uma política institucional, voltada para a
garantia dos seus direitos. O trabalho desenvolvido pela CDP busca incentivar e possibilitar a
participação do paciente na gestão das políticas institucionais, reforçando sua condição de
usuário das políticas de saúde, fortalecendo a noção de direito e a possibilidade de ação
coletiva em defesa deste direito. O paciente é reconhecido como protagonista na produção de
saúde.
6 Fonte documental utilizada na unidade de análise do caso da Comissão de Direitos do Paciente descrito no
capitulo 3 desta dissertação de mestrado.
24
Assim, o usuário dos serviços de saúde, do HUCFF, participa do processo de
elaboração de políticas e do processo de transformação desse espaço. Desta maneira, a
Comissão de Direitos do Paciente atua no Controle Social buscando garantir os direitos
sociais, pela valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde
e visando a defesa da prestação de serviço com qualidade, resolutiva e humanizada.
Nesse contexto da microestrutura do exercício do controle social, a experiência
inovadora nos mobiliza para investigar a seguinte questão de pesquisa, até então
problematizada a partir da concepção de controle social, sua origem e transformações a partir
da década de 1980: Como a implantação da Comissão de Direitos do Paciente do Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro contribuiu
para o processo de alfabetização política, no exercício do controle social?
Trabalhando-se com suas contradições, superações e transformações no processo de
construção do exercício do controle social, a questão é investigada nessa dissertação de
mestrado, com os objetivos de a) descrever o processo de implantação da Comissão de
Direitos do Paciente do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade
Federal do Rio de Janeiro no período de 2001 -2011; b) analisar a contribuição dessa
Comissão para a participação no exercício do controle social; e, c) discutir o processo de
alfabetização política na construção do exercício do controle social no microespaço da
Comissão.
As proposições concretas do movimento da reforma sanitária assumem caráter
orgânico ao ser incorporado ao debate e relatório da 8ª Conferência Nacional de Saúde7,
posteriormente incluído no capítulo do direito a saúde na constituição brasileira e
regulamentado pela Lei Orgânica da Saúde com a criação do Sistema Único de Saúde.
Como um dos quatro princípios do Sistema Único de Saúde, o controle social, na
história de democratização das políticas de saúde, é um dos campos que forneceu visibilidade
aos movimentos populares da saúde, pela denúncia das precariedades dos serviços existentes,
e pela luta em construir mecanismos para o exercício do controle social. O Sistema Único de
Saúde (SUS) estabeleceu estruturas de controle social, com destaque para os Conselhos e
Conferências de Saúde, além das Ouvidorias e Auditorias, nas instâncias das macroestruturas.
No âmbito das microestruturas, as instituições de saúde, em geral, têm implantado
ouvidorias e auditorias. No caso específico do HUCFF da Universidade Federal do Rio de
7 Disponível em: http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/Relatorios/relatorio_8.pdf
25
Janeiro há Ouvidoria, Programa de Qualidade e a Comissão dos Direitos do Paciente, como
instâncias do controle social, no sentido de atender as demandas da nova política e do novo
sistema de saúde, no âmbito local.
Na teoria política, o significado de controle social é concebido em diferentes sentidos,
por vezes ambíguo, mas sempre atrelados às concepções de Estado e de sociedade civil; ora
pode ser compreendido como controle do Estado sobre a sociedade ou como o controle da
sociedade sobre as ações do Estado. A expressão controle social tem sua origem na
sociologia; “empregada para designar os mecanismos que estabelecem a ordem social
disciplinando a sociedade e submetendo os indivíduos a determinados padrões sociais e
princípios morais”8 (PEREIRA, 2009, p. 104).
A nova Constituição Federal promulgada em 5 de outubro de 1988, no seu Título VIII
da Ordem Social- Capitulo II- da Seguridade Social, Seção II da Saúde, cria o Sistema Único
de Saúde – SUS. O art. 1969 prevê o acesso universal e igualitário às ações e serviços de
saúde, com regionalização e hierarquização, descentralização com direção única em cada
esfera de governo, participação da comunidade e atendimento integral, com prioridade para as
atividades preventivas, sem prejuízo aos serviços assistenciais.
Este sistema entende como sua prioridade o atendimento das necessidades de seus
usuários e prevê sua participação na gestão destes serviços através de sua representação. A
Lei 8.142 de 1990 regulamenta essa participação em instâncias colegiadas: a Conferência de
Saúde que se reunirá a cada quatro anos com a representação dos vários segmentos sociais,
para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde
nos níveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por
esta ou pelo Conselho de Saúde, órgão colegiado permanente e deliberativo, composto por
representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários. Os
Conselhos atuam na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde
na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões
serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo.
Terão ainda a representação: do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e do
Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). A representação dos
9 DICIONÁRIO da Educação Profissional em Saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2009.
9 BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Seção II. Disponível em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/constituicao_saude_idoso.pdf>. Acesso em: 15/10/2011
26
pacientes nos Conselhos de Saúde e Conferências será paritária em relação ao conjunto dos
demais segmentos.
As Conferências de Saúde terão sua organização e normas de funcionamento definidas
em regimento próprio, aprovadas pelo Conselho de Saúde. Este reordenamento da prática
implica no exercício do controle social.
“processo técnico, como um conjunto de saberes, competências e habilidades para o
exercício da fiscalização sobre as ações governamentais”; e sua “natureza ética, no
sentido da constituição de perspectivas de um futuro capaz de reduzir desigualdades e
promover justiça social. (CAMPOS, 2006, p. 107). Segundo Correia (2005), nesta perspectiva o campo das politicas sociais é
contraditório, pois por meio delas o Estado controla a sociedade e ao mesmo tempo apreende
suas demandas. Sendo que, é neste campo contraditório, que nasce um novo conceito de
controle social:
atuação da sociedade civil organizada na gestão das politicas públicas no sentido de
controlá-las para que estas atendam, cada vez mais, às demandas e aos interesses das
classes subalternas. Neste sentido, o controle social envolve a capacidade que a
sociedade civil tem de interferir na gestão pública, orientando as ações do Estado e
os gastos estatais na direção dos interesses da maioria da população. (CORREIA,
2005, p. 121-122).
O próprio SUS em sua orientação prática já prevê suas ações, na busca de ser um
espaço privilegiado de sociabilidade e politização de usuários, objetivando contribuir para o
aumento da capacidade reflexiva e crítica destes, para a ampliação da participação no
exercício do controle social.
Para a concretização da saúde no campo dos direitos sociais, se faz necessária a
participação da sociedade civil neste processo de construção. Entretanto o cotidiano tem
demonstrado dificuldades operacionais para desenvolvê-la como uma prática libertadora,
inclusiva do usuário na gestão participativa dos serviços, que promova uma ruptura na
relação de subordinação-dominação do usuário com o serviço de saúde e com os profissionais
que ali atuam.
Em seus princípios organizacionais o SUS prevê a participação do usuário, preconiza
o dever das instituições de oferecer informações e conhecimentos necessários para que a
população se posicione sobre as questões que dizem respeito à saúde, mas nada foi planejado
ou direcionado neste sentido. O exercício do controle social sobre a prática destes serviços
investe na fiscalização, avaliação e acompanhamento permanente de todas as ações
realizadas, objetiva oportunizar a intervenção nas ações do Estado, enfim promover
mudanças nas políticas do Estado e atender as necessidades da sociedade.
27
Segundo Correia (2002), o controle social pode ser entendido como uma forma de
ação reguladora, resultado da participação da sociedade civil nas instâncias governamentais,
assegurando que as políticas públicas sejam planejadas a responder as demandas sociais.
Como diz Correia (op. cit.), a lógica do controle social é:
a de quem paga indiretamente os serviços públicos, por meio de impostos é a própria
população; portanto, ela deve decidir onde e como os recursos públicos devem ser
gastos, para que tais serviços tenham maior qualidade e atendam aos interesses
coletivos, não ficando à mercê de grupos clientelistas e privatistas. (p. 124)
28
CAPÍTULO 3. QUADRO TEÓRICO E METODOLÓGICO DA INVESTIGAÇÃO
3.1 REFERENCIAL TEÓRICO
Para elucidar o processo de alfabetização política, no exercício do controle social
decorrente da implantação da Comissão de Direitos do Paciente do Hospital Universitário
Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro adotou-se as concepções
freireanas de educação para ampliar o entendimento de educação em saúde; bem como, a
perspectiva de Demétrio Delizoicov sobre alfabetização científica. Para a concepção de
controle social trabalhou-se com Maria Inês de Souza Bravo e Maria Valeria Correia.
A educação é defendida por Freire como parte da historicidade dos homens, não sendo
possível pensar a educação sem relacioná-la aos homens, que pouco sabem de si, que
inquietam-se por saber mais, que são seres inconclusos, que tem consciência deste fato, e se
encontram em constante busca por ser mais. A busca pelo conhecimento é infinita, e através
deste os homens partem do que são para o que desejam ser. O ser humano em sua essência
existencial é um ser individual, sendo que a educação vai lhe dar condição da passagem de um
ser existencial para um ser social, na relação com os outros, inserido em determinado
contexto.
Freire entende que a Educação deve ser crítica e libertadora impulsionando o
processo de transformação do sujeito educando levando-o a condição de libertado. A
liberdade é uma conquista que exige permanente busca do conhecimento, do saber que o
libertará de sua condição de ignorância. Sua capacidade crítica de captar sua realidade
conhecê-la promoverá a ação transformadora, um agir refletido que gera transformações.
Segundo Freire, o homem não está dissociado de sua realidade, de seu mundo, sendo
este o ponto de partida para sua alfabetização, que contribui para que o homem perceba sua
realidade tal como se apresenta, a conheça para transformá-la. Por meio da
educação/alfabetização, o homem se apropria de seu mundo pelo conhecimento que adquire
ao ultrapassar a leitura das palavras, impondo o seu próprio discurso, desenvolvendo suas
competências.
A realidade social, objetiva, não existe por acaso, mas como produto da ação dos
homens, também não se transforma por acaso. Se os homens são os produtores desta
realidade e se esta, na “inversão da práxis”, se volta sobre eles e os condiciona,
transformar a realidade opressora é tarefa histórica, é tarefa dos homens. (FREIRE,
2002, p. 37).
O educador e o educando para Freire interagem no processo de educação mediado
pelo diálogo que promovem e mediatizado pelo mundo em que vivem; assim, educam-se e
29
são educados simultaneamente. Freire sempre destacou a centralidade da problematização e
da dialogicidade em seu fazer educacional. Dialógico no sentido do respeito entre saberes do
educando e do educador, aspecto fundamental para a problematização.
“Ninguém educa ninguém, ninguém educa a si mesmo, os homens se educam entre si,
mediatizados pelo mundo.” (FREIRE, 2002, p. 68).
Freire articula o processo de alfabetização como um projeto político emancipador.
Nessa abordagem, relaciona o homem ao mundo e a linguagem com a ação transformadora.
Ou seja, a possibilidade da leitura do mundo e sua transformação, em um sujeito construído
socialmente pelo projeto de alfabetização emancipadora.
A alfabetização para Freire é inerente, um projeto político no qual, homens e
mulheres afirmam seu direito e sua responsabilidade não apenas de ler, compreender
e transformar suas experiências pessoais, mas também de reconstituir sua relação
com a sociedade mais ampla......é parte do processo pelo qual alguém se torna
autocrítico a respeito da natureza historicamente construída de sua própria
experiência. Ser capaz de nomear a própria experiência é parte do significa “ler” o
mundo e começar a compreender a natureza política dos limites bem como das
possibilidades que caracterizam a sociedade. (FREIRE, MACEDO, 2006, p. 7-8).
Em relação ao sentido político da alfabetização Freire e Macedo ressaltam que
“significa desenvolver as condições teóricas e práticas mediante as quais os seres humanos
podem situar-se em suas respectivas histórias, ao fazê-lo, fazer-se presentes como agentes na
luta para expandir as possibilidades da vida e da liberdade humanas.” (2006, p. 10-11).
A alfabetização seria então, pré-condição para transformações. Acrescentam os
autores que “Ser alfabetizado não é ser livre; é estar presente e ativo na luta pela
reivindicação da própria voz, da própria história e do próprio futuro.” (Op. cit., 2006, p. 10-
11).
Toda prática educativa implica uma concepção de homem e mundo, tem um caráter
permanente e traz possibilidades infinitas de intervir no processo de mudança da sociedade,
sendo responsabilidade dos profissionais concretizá-las nos contextos em que desenvolvem
suas práticas. No campo da saúde muito tem se pensando e discutido sobre a prática
educativa; primeiramente como orientadora de novas práticas, e mais tarde passa a ser área de
estudo e pesquisa.
Inicialmente, foi denominada Educação Sanitária, institui-se no âmbito da saúde
pública, como orientadora de novas práticas, e posteriormente, passa a ser área de estudo e
pesquisa. Sua prática esteve voltada para o repasse de regras de higiene pública e individual.
Como campo específico de intervenção configurou-se como dimensão instrumental da
30
política de saúde do Estado, contribuindo para a prevenção de patologias e ou agravos à
saúde, e pela busca da adesão da população. Foi marcada pelo desenvolvimento de doutrinas
higienistas, a saúde então, vista como uma questão de bons hábitos e noções de higiene.
Historicamente, a Educação em Saúde teve sua origem marcada por práticas e
discursos coercitivos e normativos. Desconsiderava-se no processo educativo, o ser humano,
sua história de vida, crenças, cultura e valores, a subjetividade desse processo. Criavam-se
projetos educacionais para populações pobres e desfavorecidas, creditando a estas, a culpa
pela ocorrência dos problemas de saúde, que pelo mérito da informação os sujeitos poderiam
modificá-las.
Durante a década de 1970, ocorreram sucessivas reformas na política de saúde,
buscaram-se novas articulações entre a educação e a saúde, percebendo o paralelo existente
entre causalidade biológica, contexto e condições de vida e trabalho da população como
predisposições ao adoecer.
Ocorrem experiências de prática educativa, pautada na pedagogia do educador
brasileiro Paulo Freire, traziam implícitas um modelo pedagógico, comprometido com a
formação de um cidadão autônomo e crítico e, consequentemente, capaz de empreender uma
ação transformadora das condições de vida, aspecto diametralmente oposto ao regime de
ditadura militar que havia no país da década de 1970. Consequentemente, não houve
disseminação dessas práticas, mas os movimentos sociais pro-educação em saúde
participativa retomaram toda força no período de reabertura política.
O novo conceito de promoção da saúde desenvolvido pelo Ministério da Saúde não se
limitava à prevenção de doenças, porém a prática ainda estava centrada no modelo biomédico
dominante. Priorizavam as ações terapêuticas medicamentosas e administrativas em
detrimento das ações educativas, apesar de serem complementares. A educação em saúde se
pautava na transmissão de conhecimento e o meio efetivo de comunicação era o profissional
de saúde.
L’Abbate (1994) define educação em saúde:
como sendo um campo de práticas que se dão em nível das relações sociais
normalmente estabelecidas pelos profissionais de saúde, entre si, com a instituição e,
sobretudo com o usuário, no desenvolvimento cotidiano de suas atividades. (1994, p.
04).
As propostas de trabalho em educação em saúde devem vir ao encontro do contexto
social, e sendo respeitada a realidade vivenciada pelos usuários deste sistema de saúde. O
papel do trabalhador (profissional de saúde) se dá no processo de mudança desta estrutura. O
novo sistema de saúde, o SUS que avança em seu processo de construção, objetiva trabalhar a
31
educação como uma das estratégias que promova transformações das práticas de gestão, de
atenção em todos os níveis e de controle social. As atividades de educação em saúde
objetivariam socializar o saber sobre a saúde cientificamente construído, sendo necessário que
o profissional relativize seu conhecimento na busca de uma melhor compreensão do
indivíduo, da coletividade, havendo o reconhecimento social do saber popular, com base em
um princípio freireano de saberes relativo.
Com base em Wallerstein e Bernstein10
, Carvalho propõe “a superação de métodos
que reforçam o exercício do poder sobre-o-outro, através da criação de espaços dialógicos e
de cogestão em que se privilegie o exercício do poder-com-o-outro”. (2008, p. 2032).
O próprio SUS em sua orientação já prevê ações na busca de ser um espaço
privilegiado de sociabilidade e politização de usuários, objetivando contribuir para o aumento
da capacidade reflexiva e crítica destes, para a ampliação da participação no exercício do
controle social.
Drummond (2006), com base em Sposati e Lobo de 199211
, afirma que o controle
social se traduz em estratégias de acompanhamento da formulação, gestão e execução de
políticas públicas por parte da sociedade (cidadão usuário) consolidando a democratização do
Estado, reforça que a temática controle social se insere na organização do poder e do Estado
nas suas relações com a sociedade.
Maria Valeria Costa Correia (2006) ressalta que a expressão controle social pode ser
entendida em diferentes sentidos a partir de concepções distintas de Estado, restrito e
ampliada. No estado restrito, ele controla a sociedade em favor dos interesses da classe
dominante por meio da implantação de politicas sociais que amenizem os conflitos de classe.
Na concepção de estado ampliado, a sociedade tem possibilidades de controlar as ações do
Estado em favor dos interesses das classes subalternas.
Segundo Correia, nesta perspectiva o campo das politicas sociais é contraditório, pois
por meio delas o Estado controla a sociedade e ao mesmo tempo apreende suas demandas.
Sendo que é neste campo contraditório que nasce um novo conceito de controle social:
10Citação de Wallerstein& Bernstein publicada em 2008, no texto de Carvalho (p.2032): “julgamos pertinente
valorizar propostas pedagógicas que tenham como eixo uma espécie de “educação empoderadora”. 11“a discussão do controle social não em um patamar burocrático, mas sim em um patamar político. Não se trata
de vigiar uma burocracia [...] O que está em questão é criar uma nova cultura politica/democrática... Resta
indagar como tomar parte e partido nesse processo de construção do direito à saúde. [...] É direito tornar o Estado
efetivamente coisa pública. É desprivatizar interesses. É introduzir cenas de negociação explícitas.” (Sposati e
Lobo, 1992, p. 372-3).
32
atuação da sociedade civil organizada na gestão das politicas públicas no sentido de
controlá-las para que estas atendam, cada vez mais, às demandas e aos interesses das
classes subalternas. Neste sentido, o controle social envolve a capacidade que a
sociedade civil tem de interferir na gestão pública, orientando as ações do Estado e
os gastos estatais na direção dos interesses da maioria da população. (CORREIA,
2002, p. 121).
Ainda segundo Correia o controle social pode ser entendido como uma forma de ação
reguladora, resultado da participação da sociedade civil nas instâncias governamentais,
assegurando que as políticas públicas sejam planejadas a responder as demandas sociais.
A lógica do controle social é a de quem paga indiretamente os serviços públicos, por
meio de impostos é a própria população; portanto, ela deve decidir onde e como os
recursos públicos devem ser gastos, para que tais serviços tenham maior qualidade e
atendam aos interesses coletivos, não ficando à mercê de grupos clientelistas e
privatistas. (CORREIA, 2002, p. 124).
Poderíamos então afirmar, que a expressão controle social significa propor e
participar na formulação das políticas públicas, acompanhar e monitorar sua execução, avaliar
sua eficácia e adequação às necessidades da sociedade civil. Enfim, o exercício do controle
social seria ter acesso e participar de todo este processo de construção da saúde. Pois, segundo
Maria Inês de Souza Bravo: “O controle social inscrito na Constituição é o da participação da
população no sentido de elaborar, implementar e fiscalizar as políticas sociais.” (BRAVO,
2006, p. 83).
Na construção do conhecimento sobre o tema controle social, este foi abordado por
diversos autores, com base em diferentes pensamentos das teorias sociais, inclusive as
discussões sobre o controle social da sociedade civil brasileira sobre a política pública de
saúde. O Sistema Único de Saúde (SUS) imprimiu o controle social através dos Conselhos e
Conferências de saúde, além das Ouvidorias e Auditorias também órgãos de controle.
Sobre a participação dos representantes da sociedade civil (conselheiros), em espaços
de exercício do controle social, é preciso instrumentalizá-los de alguma forma, para qualificar
o debate e as proposições advindas desses espaços. Nesse sentido, a educação, que se trava no
interior da alfabetização científica, contribui para se pensá-la como instrumento formador de
cidadão, independente da idade, credo, raça e escolarização.
A alfabetização científica tem se constituído num tema de debate frequente no campo
da educação tornando-se um importante objetivo para a educação, em espaços formais e não
formais.
Segundo Lacerda, Dal Pian (1993) define alfabetização científica como um conceito
amplo que, “corresponde à aquisição de uma série de conhecimentos gerais relacionados à
33
natureza, aos resultados e à relevância do empreendimento científico.”(1997, p. 97) Em seu
diálogo com Fourez (1994), Lacerda completa o entendimento de Dal Pian e associa seu
conceito ao desenvolvimento do que ele chama de:
unidades de racionalidade, constituídas por um conjunto de conhecimentos de base
em ciência e tecnologia. Tais conhecimentos de base instrumentariam os indivíduos
com conceitos e princípios científicos fundamentais para uma participação ativa na
sociedade, tanto em nível da compreensão de fenômenos e procedimentos, quanto
em nível da facilitação do processo de aquisição de novos conhecimentos. (1997, p.
97).
Auler e Delizoicov (2001) concebem a alfabetização científica sob duas perspectivas,
a reducionista e a ampliada. A reducionista se concentra apenas ao ensino de conceitos, sem
relacionar às implicações da ciência e da tecnologia na sociedade. Para os autores, é o que
Paulo Freire denomina de leitura ingênua da realidade. A perspectiva ampliada da
alfabetização científica se aproxima também do referencial freireano de educação
problematizadora e dialógica, pois questiona a realidade percebida de forma ingênua/mágica.
A realidade é concebida de forma dinâmica, reforçando a mudança. O ser humano, como um
sujeito histórico, pensa os autores freireanamente que “contemporaneamente, cada vez mais, a
dinâmica social está relacionada aos avanços no campo científico e tecnológico” (AULER E
DELIZOICOV, 2001, p. 8), pois a:
a alfabetização não pode se configurar como um jogo mecânico de juntar letras.
Alfabetizar muito mais do que ler palavras, deve propiciar a “leitura do mundo”.
Leitura da palavra e “leitura do mundo” devem ser consideradas numa perspectiva
dialética. Alfabetizar não é apenas repetir palavras, mas dizer a sua palavra. (p. 8).
Na perspectiva ampliada, os conteúdos são considerados como meios para a
compreensão de temas socialmente relevantes. Auler e Delizoicov (op. cit) destacam o mérito
da alfabetização científica em sua possibilidade de instrumentalizar sujeitos com
conhecimentos que possam por eles serem utilizados em seu cotidiano.
“Este tipo de alfabetização científica se preocupa com a superação do obstáculo do
conhecimento científico, entendendo que os conteúdos a serem trabalhados devem
ser contextualizados. Uma alfabetização que introduza novos conhecimentos que
possam ser aplicados na vida das pessoas, que produzam sentido para elas. (p. 9).
O próprio Freire manifestou a necessidade de se exercer o controle sobre a tecnologia
e pô-la a serviço dos seres humanos, em defesa da liberdade mesma, para que a democracia
não se esvaia (1992, p.133).
Finalizando, poderíamos então considerar que a Alfabetização Científica pode
favorecer o indivíduo no convívio com realidades complexas, na busca por soluções, onde
questione e reveja seus próprios conhecimentos, ampliando seus horizontes de informação e
participação social, compreendendo e participando em espaços democráticos na luta pelos
34
direitos sociais. Objetivando ainda, sua emancipação, liberdade individual, desenvolvendo seu
espírito crítico e instrumentalizando-o através da disseminação de saberes significativos e
úteis, para que lhe seja possível compreender e apreender a sociedade na qual se encontra
inserido, em seu exercício de cidadania.
3.2 PERCURSO METODOLÓGICO
3.2.1 A pesquisa qualitativa
A presente proposta de estudo está relacionada à implantação da Comissão de Direitos
do Paciente do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do
Rio de Janeiro e como esta contribuiu para o processo de alfabetização política, no exercício
do controle Social. O cenário da pesquisa elucida dois aspectos fundamentais o campo da
saúde e da educação, o caso a ser estudado se insere em uma instituição de saúde, um hospital
universitário, referência na construção de novos conhecimentos.
Elegeu-se como procedimento metodológico a pesquisa qualitativa para atingir os
objetivos propostos no estudo, pois esta envolve questões de ordem científica, de natureza
ideológica e prática. Trabalha valores, crenças, hábitos, atitudes, representações, opiniões e
aprofunda a complexidade dos fatos. É apropriada quando o fenômeno em estudo é complexo,
de natureza social, buscando entendimento do contexto social e dos aspectos culturais.
A pesquisa qualitativa reúne um conjunto de procedimentos e instrumentais que
permite ao pesquisador aproximar-se das dimensões subjetivas dos processos sociais, da
dinâmica do ser humano na construção desses processos, sua natureza ideológica e prática.
Nesse sentido, mostra-se mais adequada para a compreensão dos acontecimentos diários, bem
como os significados que as pessoas dão aos fenômenos, procurando explorar o mundo das
pessoas na globalidade de seus contextos de vida.
No contexto da metodologia qualitativa aplicada à saúde, emprega-se a concepção
trazida das ciências humanas, segundo a qual “não se busca estudar o fenômeno em si, mas
entender seu significado individual ou coletivo para a vida das pessoas.” Citando uma
publicação de Denzin e Lincoln de 1994, Turano afirma que: “Os pesquisadores
qualitativistas estudam as coisas em seu ambiente natural, tentando dar sentido ou interpretar
fenômenos nos termos das significações que as pessoas trazem para estes” (2005, p. 509).
Prossegue Turano (op. cit):
35
Torna-se indispensável assim saber o que os fenômenos da doença e da vida em
geral representam para elas. O significado tem função estruturante: em torno do que
as coisas significam, as pessoas organizarão de certo modo suas vidas, incluindo
seus próprios cuidados com a saúde. (p. 509)
O termo significado ganha destaque, no contexto da pesquisa qualitativa, cujo
interesse centra-se nas estruturas sociais, procurando conhecer o entendimento sobre
estruturas para os sujeitos participantes do estudo.
Minayo (2004) diz que a metodologia qualitativa é:
[...] aquela capaz de incorporar a questão do significado e da intencionalidade como
inerentes aos atos, às relações, e às estruturas sociais, sendo essas últimas tomadas
tanto no seu advento quanto na sua transformação, como construções humanas
significativas. (p. 22).
Lüdke e André ao discutirem a pesquisa qualitativa apontam Bogda Biklen para
discutir as características que configuram esse tipo de pesquisa:
A pesquisa qualitativa tem o ambiente natural como sua fonte de dados e o
pesquisador seu principal instrumento; Os dados coletados são predominantemente
descritivos; A preocupação com o processo é muito maior do que com o produto; O
‘significado’ que as pessoas dão às coisas e à sua vida são focos de atenção especial
pelo pesquisador; A análise dos dados tende a seguir um processo indutivo. (1986,
p. 11-13).
Em sendo a Comissão de Direitos do Paciente do HUCFF, uma experiência singular
de um hospital universitário do Rio de Janeiro, no momento de disseminação da prática do
controle social no Brasil, optamos pela triangulação de técnicas para o aprofundamento na
unidade desse caso. Nesse sentido, o método do estudo de caso, contribuiu para compreender
o exercício do controle social no processo de alfabetização politica.
3.2.2 O método de estudo de caso institucional
Optou-se pelo método de estudo de caso institucional, para o desenvolvimento do
estudo sobre a Comissão de Direitos do Paciente do Hospital Universitário Clementino Fraga
Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Esta comissão foi criada em 2001 com uma
proposta de trabalho inovadora, não se tendo conhecimento até o presente momento de outra
instituição que desenvolva algo assemelhado aos objetivos dessa comissão.
Ponte (2006) caracteriza o estudo de caso como:
um estudo de uma entidade bem definida como um programa, uma instituição, um
sistema educativo, uma pessoa ou uma unidade social. Visa conhecer em
profundidade o seu “como” e os seus “porquês” evidenciando a sua unidade e
identidade próprias. É uma investigação que assume como particularista, isto é,
debruça-se deliberadamente sobre uma situação específica que se supõe ser única
em muitos aspectos, procurando descobrir o que há nela de mais essencial e
36
característico e, desse modo, contribuir para a compreensão global de certo
fenômeno de interesse. (p. 2).
A Comissão de Direitos do Paciente, o caso estudado, tem caráter unitário específico,
bem delimitado e contextualizado. O estudo investigou a CDP como o caso eleito dentro do
recorte temporal de dez anos, ou seja, de abril de 2001 (implantação) a abril de 2011
(consolidação).
A opção metodológica pelo estudo de caso fundamenta-se em Lüdke e André, (1986)
quando afirma que o estudo de caso deve ser aplicado quando o pesquisador tem o interesse
em pesquisar uma situação singular. Procurando sintetizar os aspectos do estudo de caso,
diríamos que representa uma abordagem metodológica de investigação adequada quando
busca-se compreender, explorar ou descrever acontecimentos e contextos complexos,
compreender a singularidade e globalidade do caso em simultâneo.
Entre os potenciais do estudo de caso descrito por Lüdke e André (1986), destacam-se
para o interesse da pesquisa em tela, as características:
o fato de visar à descoberta; enfatizar a ‘interpretação em contexto’; buscar retratar a
realidade de forma completa e profunda; o uso de uma variedade de fontes de
informação; revelam uma experiência vicária; representar os diferentes e às vezes
conflitantes pontos de vista presentes numa dada situação social. (p. 18-20).
A preocupação desse tipo de pesquisa é retratar a complexidade de uma situação
particular, focalizando o problema como uma parte da totalidade do fenômeno a ser
investigado, em nosso caso o exercício do controle social.
As autoras citadas apontam quatro fases para o desenvolvimento de um estudo de caso
embasadas em Nisbet e Watt: a fase exploratória, a delimitação do estudo, a análise
sistemática e a prática do estudo de caso.
A fase exploratória é o momento de explorar os caminhos que o estudo pode ser
encaminhado, para uma definição precisa do objeto de estudo. Várias questões se apresentam
e podem ser consideradas como problema de estudo a ser investigado. Em nosso caso a opção
pelo controle social, parte da vivencia profissional enquanto assistente social da unidade onde
se efetivou o estudo.
Na delimitação do estudo, se faz necessário o recorte e a definição da proposta para
não se desviar de seus propósitos. Aqui, optamos por focalizar o controle social, a educação e
a alfabetização política atreladas a ele.
Quanto à análise sistemática, há necessidade de se iniciar na fase exploratória o
registro das informações que vão surgindo e que poderão ser utilizadas para a definição dos
procedimentos da pesquisa.
37
O pesquisador, no estudo de caso, usa uma variedade de fontes para coleta de dados
que são gerados em vários momentos da pesquisa e em situações diversas. Nesse sentido,
utilizamos técnicas para gerar os dados, que constituíram as fontes primárias, particularmente
a análise documental, a observação de campo e as entrevistas semiestruturadas.
3.2.2.1 A triangulação das técnicas
Quanto à análise documental, utilizou-se documentos institucionais referentes à
criação da CDP, sua constituição e atribuições, com destaque para as duas versões do Estatuto
da Comissão de Direitos do Paciente (primeira versão de 2002, versão atualizada em 2002),
sete portarias de composição dos membros, projetos desenvolvidos, memórias de registro dos
fóruns de encontros de pacientes; relatórios anuais encaminhados a Direção Geral e 210 Atas
das reuniões ordinárias; constituindo o acervo documental com 970 páginas (Tabela 1).
Tabela1. Acervo de documentos da CDP, objeto da análise documental 2001-2011.
Denominação dos documentos Total de páginas
Estatuto da CDP, primeira versão 2002 03
Estatuto da CDP, versão revisada e atualizada em 2002 03
Portarias de designação dos membros da CDP 10
Projetos desenvolvidos pela CDP e pelos alunos 70
Memórias de registro dos fóruns de encontros de pacientes 60
Relatórios anuais encaminhados à Direção Geral 350
Atas (210) de reuniões ordinárias 474
Total 970
Com a análise da massa documental, buscou-se identificar as marcas do exercício do
controle social, os modelos de prática e as estratégias utilizadas pelos membros da CDP no
processo de construção do exercício do controle social desde sua implantação em 2001 até sua
consolidação em 2011. Na documentação da CDP identificaram-se dados que contribuíram
para a elaboração de seu histórico, sua formação, constituição e trabalhos desenvolvidos,
processo de alfabetização política e consolidação da CDP. Por meio das atas das reuniões
ordinárias, analisou-se a prática do exercício do controle social desenvolvida pelos membros
da comissão, as relações estabelecidas entre a comissão e a gestão da instituição.
Os procedimentos adotados para desenvolver a análise documental orientaram-se pelas
diretrizes da analise de conteúdo temática de Bardin (2011). Esse tipo de análise na pesquisa
documental contribui para descrever e interpretar o conteúdo das mensagens dos textos,
conduzindo a interpretação das mensagens e significados que extrapolam a leitura comum.
Os dados coletados nas 34 atas do ano de 2001contribuíram para a descrição e análise
da fase de implantação da CDP, formou-se um Corpus Textual dividido em quatro segmentos:
38
a presidente, os membros, os convidados e o grupo. Deste construímos uma Unidade de
Registro, extraímos as palavras e expressões chaves e em seguida a unidade de contexto. Este
contexto norteou a elaboração.
A título de ilustração do processo de análise empreendido veja a seguir como os
quadros 2, 3, 4 e 5 foram construídos, para identificar as marcas da participação dos membros
da CDP nas reuniões ordinárias, no ano de 2001.
Tabela 2. Marcas da participação da Presidente nas reuniões ordinárias da CDP. Extrato das
atas, ano 2001.
Unidade de registro
Ata 001
Revelar expectativa de trabalho da comissão
Destacar os principais eixos de atuação
Identificar atividades
Reflexões sobre o trabalho
Leitura da cartilha de direitos identificando principais aspectos
Ata 002
Impressões sobre a leitura
Construção de identidade do grupo
Estabelecimento de metas
Identificar situações trazendo para a reunião do grupo
Cobrar respostas e ações
Elencar prioridades para atuar
Ata 003
Informes e troca de questões observadas e/ou sinalizadas que demandam conhecimento dos membros e outras ações
Leitura dos problemas identificados
Ata 006
Leitura da cartilha item por item para avaliação pela Comissão
Ata 007
Apresenta minuta do Estatuto da Comissão e após leitura, a mesma enfatiza que dará cópias para todos os membros para que cada um possa
contribuir para discussão e elaboração final
Impressão cartilha para iniciarmos nossa atividade de ação educativa
Ata 010
Leitura da carta resposta do serviço de saúde mental quanto mudanças de artigos da cartilha
Ata 011
Maior participação dos membros nas reuniões com os pacientes fortalecendo o enfoque educativo
Ata 016
Apresentação do grupo presente explanando a história do controle social na saúde, fazendo relação com a atuação da CDP
Ata 018
Resgatando a metodologia de trabalho usada pela Comissão
Em ação educativa houve distribuição da cartilha
Ata 021
Cópia regimento do Hospital das Clínicas para leitura e reflexão do que poderá ser discutido com Dr. S sobre as normas de atendimento
Ata 023
Participou de reunião com os residentes do HUCFF apresentando o trabalho da Comissão
Ata 026
Necessidade de maior investimento com a ação educativa
Ata 028
Informe acerca divulgação do Boletim HUCFF sobre o desenvolvimento do trabalho da Comissão
39
Tabela 3. Marcas da participação dos membros (presidente, representante de paciente e de
profissionais) nas reuniões ordinárias da CDP. Extrato das atas, ano 2001.
Unidade de Registro
Ata 001
Destacou importância de a comissão atuar na esfera do planejamento
Ata 002
Repercussão da cartilha e a necessidade de inserirmos outros aspectos
Ponderou que a situação não poderia ser individual ou assistencial a atuação seria de fortalecer os canais como: Ouvidoria, Comissão de
Ética, etc.
Faz sugestões que poderiam ser acatadas
Ressalta que a grande tarefa será educacional e que poderíamos fazer alianças
Ata 003
Analisar de perto para uma melhor discussão do grupo
Ata 005
Ao mesmo tempo em que fossem expostos os problemas fossem citados soluções pensadas
Ata 006
Sugeriu melhorar a abordagem de indicação do parecer religioso e psiquiátrico.
Ata 010
Sugere um sistema de chamada interno para melhorar a comunicação
Ata 016
Sinaliza importância de agilidade dos trabalhos da comissão
Tabela 4. Marcas da participação dos convidados nas reuniões ordinárias da CDP. Extrato
das atas, ano 2001.
Unidade de Registro
Ata 005
Chefe lista problemas que interferem no Serviço de Documentação Médica
Ata 009
Chefe discute o problema do direito do paciente e o sigilo do profissional: ter acesso as informações do prontuário. O paciente tem direito de
acesso, a laudos, relatórios, históricos. Garantir também o sigilo do profissional que atua no hospital.
Ata 010
Convidada relata sobre suas dificuldades de controle do número de visitantes e pacientes. O sistema de informações é muito difícil de ser
controlado.
Tabela 5. Marcas da participação do grupo nas reuniões ordinárias da CDP. Extrato das atas,
ano 2001.
Unidade de Registro Ata 003
Decidimos que convidaríamos para nossas reuniões alguns diretores de Divisão acompanhados de chefes de serviços para discutir a questão e
propor prazos para resultados. Reforçamos nossa ação como educativa. Observamos que seria necessário solicitar a impressão de mais
exemplares da cartilha, pois os profissionais estão solicitando e não podemos perder este espaço.
Ata 005
Analisados todos os itens que interferem nos direitos do paciente.
Ata 006
Todos concordam que o paciente pode e deve manusear o prontuário
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Ata 007
Discutimos dificuldades vivenciadas pela Divisão em relação à reestruturação do atendimento Emergência / Pronto atendimento
Ata 009
Conclusão: estabelecer rotina do HUCFF sobre o assunto para ser divulgado junto aos profissionais e pacientes; proposta de seminário sobre
questões jurídicas envolvendo informações ao paciente.
Ata 011
A comissão fará análise e levantamento mais apurado aos mapas do centro cirúrgico no mês de maio, com vistas a uma abordagem mais
conclusiva ao que diz respeito a procedimentos cirúrgicos SUS/convênio. Leitura da CI N° 040/2001, procedente da Coordenação Adjunta de
transplantes/HUCFF. Assunto Rotina de atendimento aos pacientes extra SUS. Analisando o documento item a item. Leitura da proposta de
Estatuto da Comissão de Direitos do Paciente. Avaliada pelos membros desta comissão, com alterações e encaminhamentos.
Ata 012
Realizada leitura da Rotina de atendimento aos pacientes da Emergência. Após a leitura a Comissão decide fazer uma visita. A visita não tem
intenção de ser fiscalizadora, mas de verificar de que forma esta funcionando, hoje o sistema de pronto atendimento do hospital. As ideias
apresentadas no papel referentes a Rotina provisória de pronto atendimento, não condizem com a realidade que constatamos de fato.
Ata 013
Relato do trabalho realizado junto a Assessoria Jurídica acerca do acesso de pacientes a informação no prontuário fora observado algumas
controvérsias em relação ao Direito do Cidadão e o que a Instituição permite. Optou-se por aguardar o retorno do Dr. M. que está de férias,
para que a acessória jurídica possa atuar plenamente nesta discussão. Entende-se que este tema deva ser realizado em fórum ampliado
prevendo todas as interfaces
Ata 014
Análise do mapa cirúrgico referente ao mês de maio, onde a Comissão decide conhecer as listas de espera para procedimentos cirúrgicos de
vários serviços.
Ata 015
Fora discutido e decidido que os membros desta Comissão escolherão aleatoriamente um dia para ficar no pronto atendimento, a fim de
observar a qualidade do atendimento prestado.
Ata 016
Os membros da Comissão presentes participaram do debate, esclarecendo acerca da metodologia de trabalho utilizada pela Comissão: visitas,
encontros, reuniões O grupo presente debate a questão e propõe que possa ser discutido na comissão para o futuro revezamento.
Ata 017
A Comissão teme que a construção de um hospital de atendimento privado dentro de um espaço público. Questionamos a autonomia da
Comissão frente às situações apresentadas.
Ata 018
A Comissão deseja monitorar a equidade do atendimento e não concorda com a possibilidade de ocorrer diferença no tratamento e de termos
um hospital privado dentro do espaço público. Como ponto crítico, a Comissão destaca a Emergência A Comissão questiona prazo, entende a
situação atual de risco. A comissão reforça a urgência. A comissão define como crítico também o atendimento do laboratório, as filas
intermináveis.
Ata 020
A reunião teve início com a leitura da ata do dia 06/08/01, reunião com o Diretor Geral com o propósito de identificar compromissos
assumidos. A comissão optou por cobrar da DG, as audiências públicas para discussão do modelo de emergência. Acordamos que
intensificaríamos a vigilância na emergência. Será monitorada a qualidade no atendimento ao paciente e a falta de vagas para os pacientes de
emergência.
Ata 021
A Comissão entende a crise, porém entende a necessidade de priorizar áreas de atendimento, então decide retornar a direção geral para que
possa efetuar as contratações necessárias ao bom atendimento e diminuir o tempo de espera. A Comissão segue com análise aos
questionários aplicados aos pacientes atendidos na emergência.
Ata 022
A Comissão iniciou então a discussão sobre o regimento já entregue em reunião passada e observou uma série de questões que em nossa
instituição ainda não estão sistematizadas. Tendo em vista a carência na área SUS a Comissão entende como urgente a discussão sobre
prioridades na utilização da verba.
Ata 023
A Comissão tem conhecimento de que os pacientes estão apresentando relativa insatisfação em relação ao atendimento prestado e a comissão
é de prestar apoio a enfermagem na análise da situação e busca de alternativas. A Comissão elabora texto para ser editado no Boletim do HU.
A Comissão opta por iniciar discussão sobre a organização do I Fórum dos Pacientes.
Ata 025
A Comissão decide agendar reuniões quinzenais a princípio com o diretor geral que deixou sua agenda aberta para a Comissão, procurando
assim intervir no planejamento e ações que garantam o olhar mais direto das demandas dos pacientes do HUCFF. A Comissão insiste com o
compromisso da DG em realizar audiências públicas, visando manter a transparência e o entendimento da comunidade junto a discussão da
nova proposta sobre a emergência. A Comissão permanece monitorando a qualidade do atendimento que vem sendo prestado.
Ata 026
A discutir e a listar pendências as quais buscará atender. Divulgar mais a Cartilha e viabilizar a colocação de painéis explorando a
41
visualização da lista de direitos, principalmente no ambulatório. Discutir normas e rotinas para o atendimento extra/SUS.
Ata 027
A Comissão retoma os trabalhos e prossegue com o esboço do I Fórum dos Pacientes do HUCFF.
Ata 028
A Comissão discute a realização do I Fórum.
Ata 029
Após realizarmos leitura conjunta alguns questionamentos são extremamente pertinentes. Foi observada absoluta falta de vinculo da paciente
com os responsáveis da condução do tratamento. A Comissão entende que a questão evidenciada na carta é comum no dia do HUCFF, dado
este que é preciso reverter. A Comissão decide encaminhar a carta com os questionamentos para direção geral, sugerindo avaliação da
comissão de ética médica, contatar com o paciente a fim de oferecer-lhe apoio de saúde mental e serviço social além de informá-la sobre o
destino de sua carta. A Comissão decide também tirar cópia da carta e encaminhá-la para todos os serviços médicos a fim de que esta
situação sirva de alerta para um dos princípios básicos do atendimento com dignidade e respeito nos remetendo a reflexão sobre
humanização do HUCFF.
Ata 030
A Comissão concluiu que a insatisfação maior é por parte da equipe de profissionais e não de pacientes. Verificou-se ainda há necessidade de
participação da equipe de funcionários nas decisões a serem tomadas, quanto ao assunto emergência/ pronto atendimento, só assim poderá
haver mudanças pretendidas no serviço.
Ata 031
A reunião teve início avaliando: Análise da cópia do mapa do centro cirúrgico a fim de evidenciar queixa feita pelo paciente. A Comissão
concluiu através da análise do mapa que a queixa do paciente procede. A Comissão discute formas de controlar fatos como esses. A
Comissão entende como urgente a normalização através de portaria que regule a ação dos profissionais de saúde no atendimento à clientes
extra/SUS no HUCFF. A Comissão encaminha a DG proposta de elaboração de portaria.
Ata 032
Discussão da proposta de realização do I Encontro de pacientes do HUCFF. O grupo presente discute ideias e foi reflexão comum à
necessidade de ampliar o quantitativo de pacientes na discussão e na Comissão de Direitos do Paciente
Ata 033
A Comissão recebeu visita paciente S.S.S. de quem recebemos uma carta relatando procedimentos recebidos neste hospital por seu
tratamento de câncer de mama. Ao final do relato, a conclusão da Comissão foi que não havia indícios de erro nos procedimentos médicos
realizados, mas que algumas falhas poderiam ter sido evitadas. Para prestar maiores esclarecimentos, os membros da Comissão sugeriram a
convocação do Dr. J.C. chefe do Serviço de Ginecologia.
A observação utilizada na busca de dados deu-se em duas reuniões ordinárias da CDP
no ano de 2011, em que foram observadas as relações interpessoais no seu interior e a
construção do trabalho em grupo. O uso da observação como técnica para o estudo do caso da
CDP, demostrou que nas reuniões ordinárias, as discussões são realizadas por pautas
previamente definidas, mas as prioridades são estabelecidas no início da reunião, pelos
próprios membros da Comissão. As questões são discutidas e os encaminhamentos propostos
pelo próprio grupo. Nele, todos os membros têm voz e o mesmo poder de decisão no voto. Os
membros desta comissão tiveram conhecimento da observação realizada, sendo esclarecidos
os objetivos e constando em Ata da reunião ordinária da CDP de Nº 220. Somente os que
responderiam a entrevista semiestruturada assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE).
Para a entrevista semiestruturada procedeu-se a escolha dos sujeitos considerando-se
os seguintes critérios de inclusão: o período em que participaram como membros da CDP,
entre 2001 e 2011; representação dos três segmentos, gestor, profissional de saúde e paciente;
mínimo de um terço de cada segmento; quantitativo de pacientes e profissionais de saúde
constantes na última nomeação de composição da CDP; voluntariedade.
42
No total, oito pessoas foram entrevistadas, contemplando os três segmentos envolvidos
na pesquisa. Os representantes dos gestores foram dois (2) de três (3), em 10 anos de gestão
da CDP; dos pacientes foram dois de seis e profissionais de saúde foram quatro (4) de 1212
.
A todos os entrevistados foram apresentados os objetivos da pesquisa, lido o termo de
consentimento livre e esclarecido, e sua participação voluntária foi confirmada com a
assinatura do TCLE (Anexo1). A gravação da entrevista foi autorizada formalmente no
Termo.
Para assegurar o anonimato, os nomes das pessoas foram substituídos por código
alfanumérico, variando de SP1 a SP8 para os entrevistados, e iniciais dos nomes quando
constantes nos documentos objeto da análise documental.
Os dados coletados serão utilizados apenas neste estudo e os resultados divulgados em
eventos e/ou literatura científica. Estas entrevistas foram transcritas e serão manuseadas como
estabelecido no item IX.2 da Resolução CNS Nº 196/96, todo o material gravado e a
transcrição dos dados coletados, estão sob a guarda das pesquisadoras e serão destruídos no
prazo de 05 (cinco) anos.
3.2.3 A análise dos dados
Segundo Souza (2009) “analisar significa estudar, interpretar, procurar conhecer
determinada realidade através do exame sistemático dos seus elementos” (2009, p. 264). A
metodologia nos direciona aos caminhos a serem escolhidos para atingirmos os objetivos
propostos. Em nosso caso para a análise dos dados, trabalhamos com a análise de conteúdo
pautando-se nas orientações teóricas de Laurence Bardin.
A análise de conteúdo é um conjunto de técnicas (formas) para se analisar as
comunicações. Então, a análise de conteúdo pode ser compreendida como a análise dos
significados da comunicação. Bardin ressalta a definição de Berelson é: “uma técnica de
investigação que através de uma descrição objetiva, sistemática e quantitativa do conteúdo
manifesto das comunicações tem por finalidade a interpretação destas mesmas
comunicações.” (2011, p. 42).
Entende-se que a análise de conteúdo é uma busca de outras realidades por meio das
mensagens, é a interpretação dos seus conteúdos, o reinterpretar das mensagens, buscando
atingir a compreensão de seus significados, procurando conhecer aquilo que está manifesto na
12 O número de membros entrevistados baseou-se nos dados de composição da última Portaria da CDP de Nº 047
publicada de 03 de setembro de 2010: seis pacientes e 12 profissionais de saúde.
43
comunicação das palavras, objetivando atingir níveis de compreensão mais profundos do
fenômeno proposto a ser elucidado.
Para tal, se torna indispensável à compreensão do contexto do estudo para melhor
explicitar o texto, sempre relacionando-o a proposta de estudo, esta referência facilitará a
delimitação dos dados significativos da pesquisa.
Segundo Bardin, o objetivo da análise de conteúdo é a manipulação das mensagens
(conteúdo e expressão desse conteúdo) para evidenciar os indicadores que permitam inferir
sobre outra realidade que não a da mensagem, ela define como:
Um conjunto de técnicas de análise das comunicações visando obter por
procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens
indicadores (quantitativos ou não) que permitam a inferência de conhecimentos
relativos às condições de produção/ recepção (variáveis inferidas) dessas mensagens.
(2011, p. 48).
A fase de pré analise dos dados foi o trabalho realizado com os documentos, matéria
prima da análise documental. Dos extratos das atas e demais documentos extraíram-se
expressões e palavras chaves que contribuíram para a construção da unidade de contexto (UC)
/unidade de significação (US) apresentada na Tabela 6 a seguir:
Tabela 6. Construção das UC/US com as marcas da participação da Presidente nas reuniões
ordinárias da CDP. Extrato das Atas, ano 2001.
Classe de Palavras/ Expressões Chaves
Cartilha, artigos, documentos – Leitura, discussão, reflexão
Educação - ação educativa, enfoque educativo, atividade de ação educativa, conhecimento, informes.
Atuação da CDP - eixos de atuação, identificar atividade, expectativa de trabalho da comissão, reflexões sobre o trabalho
desenvolvimento do trabalho, trabalho da comissão metodologia de trabalho utilizada, estabelecimento de metas Intervenção,
identificando situações, respostas e ações, problemas identificados, elencar prioridades .
UC/US - No ano de 2001, a Presidente da Comissão investiu na expectativa de trabalho da Comissão (o grupo), destacando quais
seriam os principais eixos de atuação, identificando as atividades (ações) a serem desenvolvidas, os aspectos a serem trabalhados,
elencando prioridades para intervenção, enfatizando as atividades educativas, destacou a metodologia e o desenvolvimento do trabalho,
com o estabelecimento de metas. Preocupou-se com a construção de uma identidade à luz do Estatuto da Comissão.
Suscitou reflexões, discussões, debates, por estar preocupada com a necessidade de as informações circularem entre todos os membros
da Comissão.
O corpus textual das entrevistas foi organizado e processado para facilitar o trabalho
de compreensão e análise a luz dos pressupostos da analise de conteúdo, pois segundo Bardin:
“corresponde a um período de intuições, mas tem por objetivo tornar operacionais e
sistematizar as ideias iniciais, de maneira a conduzir a um esquema preciso do
desenvolvimento das operações sucessivas, num plano de análise”. (BARDIN, 2011, p. 125).
A exploração do material das entrevistas, em uma primeira etapa, foi iniciada pela
composição do corpus textual, sendo elaborado segundo os segmentos de entrevistados:
pacientes, gestores e profissionais. Passamos a fase de elaboração da unidade de registro, para
delimitação das classes de palavras/expressões chaves, chegando-se então a unidade de
44
contexto/unidade de significação. Na Tabela 7 abaixo exemplifica-se os primeiros passos
seguidos, com relação ao segmento paciente, na categoria: exercício do controle social.
Tabela 7. Movimento de análise das entrevistas com os pacientes. CDP, 2011.
Corpus Textual Unidade de Registro Classe
Palavras/Expressões
chaves
Unidade de Contexto/Significação
SP2- Como a senhora entende a questão do controle social. Bom
sinceramente até hoje ainda não consegui entender, fala-se isso
no conselho distrital de saúde, fala-se em todo lugar, eu não
consigo entender. Tá tão confuso que eu não consigo
discernir. Fala um pouquinho do seu trabalho no Conselho
distrital a senhora participou durante muito tempo. É justamente
chegam a nós essas deficiências e às vezes nós visitamos a
unidade. É para ver como os atendimentos e tudo e procuramos
falar com a direção essas coisas todas, não é fácil, mas nós
procuramos falar para amenizar aquelas situações e eu faço parte
as vezes dessas visitas, dessas coisas todas né e as vezes até vou
sim como paciente fico lá na fila e tudo para ver a realidade,
porque se nós chegarmos para visitar o local fica tudo bonitinho
né então eu vou sozinha assim ficar fico lá porque aí eu chego
com isso no conselho e no conselho se discute. A senhora leva
essas questões para o Conselho. Exato, exato. No conselho depois
que estas situações se discutem tem algum encaminhamento.
Justamente isso encaminhamos as direções né das unidades que
nós visitamos. E essa foi a sua prática durante muito tempo dentro
da representação no Conselho distrital. Esse é o exercício do
controle social Eu não conseguia entender muito bem. Estava
exercendo, mas não sabia coadunar uma coisa com a outra. Aí
eu tenho dúvidas em relação aos nossos dirigentes se eles sabem o
que é controle social que é muito bonito, agora com a
neurolinguística então é formidável tudo é neurolinguística né
usam-se as palavras não realmente o que elas valem, mas o que as
pessoas querem que elas passem a valer então a coisa fica
diferente......por isso esse meu desanimo essa minha decepção
com as coisas públicas porque nós lutamos mas quem deveria
realmente fazer isto mais... atuar não fazem deixam para depois e
esse depois chega nunca. .
SP2-Exercício do
controle social:
A questão do controle
social. ...até hoje (depois
de 4 anos) ainda não
consegui entender, fala-
se no conselho distrital de
saúde, em todo lugar...
Tá confuso. não consigo
discernir. Eu não
conseguia entender muito
bem. Estava exercendo,
mas não sabia coadunar
uma coisa com a outra.
Entendimento sobre
controle social:
não entende,
confuso, sem
discernimento.
SP2- Na ambiguidade do pensar o
que é o controle social na teoria e o
exercício desse controle na prática, a
paciente efetivamente esta
cumprindo seu papel social.
SP8- Uma das propostas da CDP né é a questão do controle
social. Como o senhor entende a questão do controle social. Em
que sentido controle social porque é amplo esse sentido. O que o
senhor entende. Eu acho, o controle social deve ser de parte a
parte né eu.... tanto do paciente , porque tem muito paciente
também difíceis, com dificuldades extremas não dificuldade
não só cultural como dificuldade financeira, mas tem outros
também que tem dificuldade de comportamento né isso
dificulta muito né, e se todos os profissionais de saúde, os
pacientes, se nessa relação tivesse um melhor conhecimento dos
seus direitos aonde você pode chegar, aonde você, até onde você
pode atingir acho que ficaria mais fácil . O controle social é
decorrência.
Exercício do controle
social:
É difícil, com
dificuldades cultural,
financeira,
comportamental
dificuldades extremas
Relacional:
Dificuldades
extremas
O paciente entende o exercício do
controle social se dá na relação
paciente – profissionais de saúde,
mas que se apresentam dificuldades
extremas nesta relação.
Segundo Bardin (2011), a fase de tratamento do material, na análise, envolve o
processo de codificação, o que significa dizer que:
corresponde a uma transformação - efetuada segundo regras precisas – dos dados
brutos do texto, transformação esta que, por recorte, agregação e enumeração,
permite atingir uma representação do conteúdo”. Reafirma citando Holsti “A
codificação é o processo pelo qual os dados brutos são transformados
sistematicamente e agregados em unidades, as quais permitem uma descrição exata
das características pertinentes do conteúdo.” (p. 133).
Dando continuidade ao processo, foram criados outros quadros agrupando todos os
segmentos, as categorias até chegar-se a unidade de contexto ou significação, as quais deram
origem ao tema.
45
O tema está relacionado a um determinado assunto, mas este pode estar relacionado a
múltiplas questões, pode ser representado por uma única palavra, expressão ou resumo.
Bardin (2011) caracteriza o tema como:
unidade de significação que se liberta naturalmente de um texto analisado segundo
certos critérios relativos à teoria que serve de guia à leitura, acrescenta ainda que
fazer uma análise temática consiste em descobrir os núcleos de sentido que
compõem a comunicação e cuja presença, ou frequência de aparição, pode significar
alguma coisa para o objetivo analítico escolhido. (p.135).
O processo de análise culminou nos seguintes temas: 1º- Processo de implantação da
Comissão de Direitos do Paciente; 2º- O cotidiano da participação social dos membros da
CDP; 3º- Percepção de Controle Social para os membros da CDP; 4º- Exercício do Controle
Social: O trabalho da CDP na prática e Na avaliação de seus membros; 5º- Percepção da
representação do paciente e funcionário de saúde.
46
CAPITULO 4. O PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DE UMA COMISSÃO DE
DIREITOS DO PACIENTE: O CASO DO HUCFF. UFRJ
O Hospital Universitário Clementino Fraga Filho/ HUCFF é um dos oito hospitais que
integra a estrutura da Universidade Federal do Rio de Janeiro, somando-se às outras Unidades
e Órgãos do Centro de Ciências da Saúde. O hospital é referência para o Sistema Único de
Saúde no tratamento de pacientes em situações de alta complexidade e no atendimento da
demanda terciária e quaternária de cuidados à saúde. Como um centro de excelência na
assistência, no ensino e na pesquisa, cumpre sua tríplice função social de prestação de
cuidados em atenção às necessidades de saúde da população. A instituição possui em sua
organização, canais de comunicação, como a ouvidoria e comissões, que favorecem a
interlocução entre a instituição hospitalar e a sociedade.
O processo de implantação da Comissão de Direitos do Paciente foi desenvolvido em
etapas, indo da inspiração à sua consolidação.
A inspiração consistiu na primeira etapa de criação da CDP, como um fruto da
experiência pessoal do diretor, com sua valorização pelo movimento contra a discriminação
da AIDS, a partir da década de 1980, e a criação da Ouvidoria, a primeira em um hospital do
Estado do Rio de Janeiro. A participação no movimento de pacientes, familiares e a
comunidade na luta contra a discriminação da AIDS foi fonte de inspiração para se pensar em
canais de comunicação entre o usuário e o hospital.
Minha experiência no trabalho com a AIDS. Os pacientes foram muito discriminados, foi um modelo de
cidadania, para o desenvolvimento dessa discussão entre os pacientes. Na contra mão dessa
discriminação, nós valorizamos os movimentos dos próprios pacientes, seus familiares, na comunidade
e isso fazia com que nós refletíssemos sobre o problema. (Entrevista com o SP7).
Como médico infectologista, desenvolvendo sua prática clínica nos serviços de saúde
público e privado (no consultório particular), sensibilizou-se para a necessidade de estabelecer
canais de comunicação entre os pacientes e o hospital, como uma das bandeiras de sua
administração, na qualidade de diretor geral do hospital.
Eu vinha diretamente da experiência do serviço de doenças infecciosas no HUCFF, tinha uma pratica
no consultório, também com pacientes com AIDS. Naquele momento - 1998, 1999 -havia uma certa
efervescência na sociedade, na discussão de direitos de cidadania; quer dizer, aquele direito inerente à
pessoa que não depende de uma, ou outra condição que não seja a sua própria existência, e esse
direito devia se transformar em ações concretas e politicas públicas permanentes. A base para me
preocupar com isso quando assumisse a direção do hospital. Enfim, começaram a se desenvolver a
ideia, depois ficou muito forte. (Entrevista com o SP7).
Na etapa de idealização, particularmente, 1998 e 1999 foram anos de efervescência da
sociedade civil, período de consolidação da democracia no país, após o movimento do
impeachment do Presidente Fernando Collor (1990-1992), primeiro presidente eleito
47
diretamente pelo povo. O Brasil de 1998 vivia o segundo mandato do Presidente eleito
Fernando Henrique Cardoso (1995-2002), que instituiu a política do estado mínimo do
modelo econômico neoliberal13
. A sociedade promovia uma intensa discussão sobre direitos
de cidadania. Nesse contexto, amadureceu a ideia de se criar um canal de comunicação entre o
hospital e os usuários.
Num primeiro momento, começou a se apresentar a ideia da ouvidoria, o foco era a
ouvidoria. A ideia de ter um canal de comunicação dos pacientes, um movimento de pessoas
que procuravam, encontravam um canal para expressar suas insatisfações, dificuldades etc.
Então, a gente criou a ouvidoria. Foi uma das primeiras ouvidorias em hospital, no Brasil.
Seguramente, a primeira do Rio de Janeiro e o resultado foi muito bom. (Entrevista com o
SP7).
A avaliação positiva do resultado da ouvidora que se instalou no hospital baseou-se na
resolutividade encontrada pelas pessoas que buscavam o serviço, particularmente atender as
insatisfações e dificuldades de cada pessoa.
A ouvidoria tinha essa autonomia. O Ouvidor conseguiu dar uma resposta e fazer com que o
processo crescesse. (Entrevista com o SP7).
A inquietude permaneceu, pois se percebeu que a ouvidoria não era suficiente para a
escuta de tantos problemas imersos num contexto de maior magnitude. O hospital, ao mesmo
tempo em que cria um canal para o usuário expressar sua voz, permanece o mesmo contexto
de precariedade e de crise hospitalar. Os problemas multiplicaram-se; as tensões e conflitos
intensificaram-se. O direito do paciente de ir e vir, ser bem informado e adequadamente
acolhido eram violados no contínuo do atendimento hospitalar.
Porque a gente pensava: se um paciente chega ao hospital e não sabe para onde ir, tem
dificuldade de chegar a determinado lugar - um problema que existe até hoje - porque o
sistema de informação, de direcionamento, de sinalização do hospital é muito ruim, ele já
começa mal. Já começa com dificuldade em se relacionar com o hospital. Não adianta,
apenas, ele ser bem tratado naquele lugar. Ele tem que ser bem tratado, desde o inicio, em
todas as dimensões do funcionamento do hospital. Problemas relacionados ao reconhecimento
do paciente como cidadão de direitos, benefícios, etc. (Entrevista com o SP7).
Era preciso dar uma resposta a tantas demandas.
Não era apenas ouvir queixas passivamente, esperar que alguém se queixasse de alguma coisa
para a gente examinar as queixas e tomar providências. Era preciso ter uma política proativa
e, principalmente, que integrasse os setores do hospital. (Entrevista com o SP7).
A participação do usuário no hospital precisava avançar para além do registro de
queixas na Ouvidoria da instituição. A Comissão de Direitos do Paciente (CDP) é concebida
13
Política de estado mínimo no modelo econômico neoliberal – “estabelecimento de um Estado Mínimo que
cumpra apenas com algumas funções básicas, como educação primária, a saúde pública e a criação e manutenção
de uma infraestrutura essencial ao desenvolvimento econômico”. (Soares, 2002:40).
48
como uma organização interna, vertical e resolutiva, para atender o direito do cidadão que
passa a ser compreendido como algo integrado a vida do hospital.
O direito do cidadão integrado a vida do hospital; uma organização interna que cuidasse verticalmente
desse processo de integração da cidadania dentro dos diversos serviços. Alguém se ocupando do
problema, buscando resolvê-los. Daí, a comissão de direitos do paciente. (Entrevista com o SP7).
Assim, a CDP, na etapa de instituição como órgão de assessoramento à Direção Geral
do hospital somando-se às demais estruturas de participação do paciente no hospital,
integrando à Coordenação de Comissões Permanentes. Seu propósito foi o de monitorar a
qualidade do atendimento prestado ao paciente, com vistas a garantir os direitos contidos na
Cartilha de Direitos dos Pacientes14
. Incentivar e possibilitar a participação dos pacientes na
gestão de políticas institucionais, fortalecer o direito do cidadão e reforçando sua condição de
usuário das políticas de saúde.
A CDP abre espaço para a participação social do paciente no hospital, constituindo-se
em um lugar de encontro com profissionais de saúde (equipe de saúde) para promover
discussões entre os vários segmentos, com vistas a permanente melhoria do atendimento
prestado pelo hospital.
Fortalecer junto aos pacientes a noção de direito e a possibilidade de ação coletiva
em sua defesa; possibilitar a participação do paciente, transformando-a em cidadania
na saúde; monitorar através de indicadores a qualidade dos serviços prestados pelo
hospital; possibilitar acesso, qualidade e humanização na equipe de saúde; favorecer
a discussão entre os variados segmentos da instituição, com vistas a permanente
melhoria do atendimento prestado aos pacientes e observar a equidade do
atendimento a pacientes do SUS e Convênios extra-SUS. (Portaria nº 73 de 05 de
abril de 2001).
O hospital, no enfrentamento da crise de financiamento dos hospitais universitários, no
final da década de 1990 e inicio da década de 2000 decide ampliar a oferta de leitos privados
existentes, sob a égide do Convênio Extra-SUS.
Junto com outros órgãos da Universidade, o Hospital Universitário no ano de 2000-2001 vivenciava
uma crise de financiamento muito grande. A direção do hospital toma a decisão de ampliar o
atendimento Extra SUS no hospital. Na verdade, ele sempre teve, desde a sua criação, uma ala
destinada para atendimentos particulares. Ele até os fazia. A pessoa pagava e tinha o atendimento na
chamada ala F. (Entrevista com o SP1).
A Comissão, na qualidade de representante da comunidade assumiu um papel de
controle sobre a equidade do atendimento, a garantia de aplicação dos recursos captados com
a venda de leitos para benefício do conjunto de pacientes SUS assistidos pela instituição, de
modo a encontrar um ponto de equilíbrio.
14
Cartilha de Direitos dos Pacientes. HUCFF. UFRJ, 2001. Material educativo construído na gestão do Diretor
geral do hospital, período 2000-2005.
49
Nesse sentido, essa comissão, era como se representasse a comunidade para garantir que, como se
pretendia, aqueles recursos do atendimento aos pacientes de convênio Extra SUS beneficiariam o
conjunto, de uma forma significativa. O preço do tratamento não poderia ser diferente. (Entrevista
com o SP7).
Temendo que houvesse uma diferença muito expressiva no atendimento. (Entrevista com o SP1).
Nesse sentido, o HUCFF, como parte da totalidade da crise existente à época, convive
com três modalidades de oferta de leitos: a) usuários do SUS; b) pacientes particulares; c)
pacientes de seguradoras e planos de saúde – Convênio Extra-SUS. A ala F do hospital
destinava-se aos pacientes particulares ou adquirentes de planos e seguradoras de saúde que se
internavam para realizar procedimentos cirúrgicos. Reforça o Sujeito da Pesquisa 2
entrevistado:
Mas o Extra-SUS, no final da década de 1990 para início do ano 2000, seria para o atendimento aos
pacientes que possuíam planos de saúde e seguros: Bradesco, Amil, Unimed, entre outros. (Entrevista
com o SP1).
A porta de entrada dos pacientes de Convênio Extra-SUS era “os próprios médicos do
hospital”, que traziam seus pacientes de consultórios, para realizar procedimentos cirúrgicos,
“revertendo essa verba, tentando com isso minimizar a crise de financiamento em que se
encontrava o hospital”.
A direção geral do hospital preocupava-se com a equidade na prestação de assistência
a pacientes do SUS, um dos quatro princípios fundadores do sistema único de saúde.
Usuários do SUS eram assistidos em uma instituição universitária, essencialmente pública,
que vivia uma profunda crise de financiamento. Nesse mesmo cenário, internavam-se
pacientes particulares e do Convênio Extra-SUS trazidos pelos médicos de seus consultórios,
que exerciam uma medicina pública e privada em um hospital híbrido.
A Comissão de Direitos do Paciente surge nesse contexto de crise dos hospitais
universitários de financiamento e de modelo assistencial, em pleno período de efervescência
das discussões sobre direitos de cidadania, num país, cujo modelo econômico neoliberal
impõe uma política de estado mínimo.
A comissão, nuclearmente de pessoas que vivenciavam o SUS, cumpria do ponto de vista essencial,
essa perspectiva principal. Então, era importante dentro da política de administração que havia na
época, que isso fosse um parâmetro para o funcionamento do setor de convênios. (Entrevista com o
SP1).
Como parte da estrutura do hospital, a comissão é concebida para funcionar com
autonomia, uma extensão da direção geral, mas com independência para levantar questões
próprias e desenvolver métodos de trabalhos para a consecução de seus objetivos:
É uma extensão um braço da administração que tinha autonomia. Porque a comissão de direitos do
paciente foi concebida para ter autonomia. Ela não dependia das diretrizes da direção geral para
50
funcionar, ela tinha autonomia para levantar suas próprias questões, seus métodos de trabalho sempre
foi respeitado. (Entrevista com o SP7).
Um dos papéis da CDP, destacados na entrevista do Sujeito da Pesquisa 2 foi o de
“fiscalizar o Convênio Extra-SUS” e acompanhar a equidade da atenção prestada pelo SUS.
Na etapa de formação do primeiro grupo de representantes na CDP, os membros foram
convidados pelo diretor geral e pela assistente social, cabendo ao diretor geral o convite a uma
assistente social e mais algumas pessoas”. No conjunto dessas pessoas, assim foi composta a
Comissão.
O diretor do hospital me convidou - na época, eu era a chefe do Serviço Social - para iniciar trabalho
que ele entendia como controle social. (Entrevista com o SP1).
Quanto à representação do paciente, convidaram-se cidadãos que frequentavam o
hospital e inseriam-se em grupos organizados de pacientes com patologias específicas. Um
processo de eleição de representante de pacientes, por votação direta, foi justificado como
difícil para iniciar a implantação da Comissão.
Na época, ‘os usuários’ não foram eleitos. Foram convites a pacientes para participar. Foram
procuradas pessoas mais ativas que participavam de grupos de pacientes de determinadas patologias
mais específicas, para participar como de representantes dos pacientes, cidadãos que frequentavam o
hospital. É muito difícil fazer ‘uma eleição’, de uma forma em que os pacientes pudessem fazer uma
votação direta. (Entrevista com o SP7).
Na etapa de formação da comissão, a representação dos trabalhadores do hospital, não
foi formulada e nem pensada. O processo de inserção do trabalhador implicaria em
articulação com a representação sindical ou eleição. Nenhuma das duas iniciativas foram
implementadas pelo gestor à época.
A questão não foi pensada. Quer dizer, a participação dos trabalhadores não foi formulada. De uma
forma organizada seria a representação sindical ou um processo em que a gente tivesse alguma
eleição. (Entrevista com o SP7).
Naquele momento de criação da CDP, a direção geral convida uma assistente social
para integrar a comissão juntamente com outras pessoas. Segundo o Sujeito da Pesquisa 2, tal
indicação da direção geral deve-se ao fato de que a profissão do assistente social15
possui
mais domínio de conhecimento sobre controle social e mais experiência de participação no
movimento sanitário.
Justificou que estava convidando uma assistente social para ser a presidente da comissão, naquele
momento, por entender que a profissão do assistente social, discutia muito a questão do controle
social, a participação no movimento sanitário, nos conselhos distritais.(Entrevista com o SP1).
15 Lei do exercício profissional 8.662 de 7 de junho de 1993. “Art 1º. É livre o exercício da profissão de
assistente social em todo o território nacional, observadas as condições estabelecidas nesta lei.” Disponível em:
www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8662.htm
51
Coube a presidente a escolha dos representantes de pacientes e de profissionais dos
setores que integravam a estrutura do hospital, os quais submetidos à direção geral para
designação em portaria Nº 73 de 2001.
Eu mesma escolhi as primeiras pessoas que participaram desta comissão. (Entrevista com o SP1).
Os critérios adotados para a escolha dos profissionais do hospital foram: a) exercício
cotidiano de interação com o paciente; b) historia de vida profissional em defesa do direito do
paciente (militância); c) zelo pelo direito do paciente (compromisso com o fazer cotidiano); e,
d) representação de setores.
No exercício do dia-a-dia com o paciente. História dos profissionais que se destacavam pelo zelo e pela
questão do direito, então estas pessoas foram convidadas de vários setores, por divisões, da DAA
Divisão de Apoio Assistencial, faculdade de medicina e os alunos. (Entrevista como SP1).
Para a escolha do usuário na primeira formação da CDP, somente um critério foi
adotado pela gestora para o convite, ou seja, ser paciente integrante de um grupo específico –
Grupo de LUPUS.
O usuário era uma paciente portadora de LUPUS que era transplantada. (Entrevista com o SP1).
Em sendo, uma experiência inovadora e pioneira no Estado do Rio Janeiro, o início de
seu funcionamento implicou em dúvidas, incertezas, possibilidades de acertos e desacertos do
papel dos representantes na CDP para o exercício do controle dos convênios Extra SUS.
Eu acho que funcionou razoavelmente bem. Totalmente bem não, porque sempre escapam coisas que
você fica sabendo depois, até pelo depoimento de alguns profissionais. Às vezes, tinha um ou outro
paciente que acabava recebendo uma prioridade que não deveria ter, estava fora da regra; mas, eu
diria que, em termos gerais, essa atribuição desse controle funcionou dentro do que a gente esperava.
(Entrevista com o SP7).
A quinta etapa do processo de implantação da comissão consistiu na iniciação dos
trabalhos.
Então assim iniciamos com pequenos seminários que fazíamos com os profissionais, tentando discutir a
atuação da comissão como educativa e de controle fiscalizando as ações do convênio do hospital.
(Entrevista com o SP1).
A coordenadora da CDP ressalta que ao iniciar este trabalho não identificou em
nenhum outro lugar do Brasil uma experiência em que se pudesse pautar, procurou então, pela
Professora Maria Inês de Souza Bravo na UERJ que elaborou juntamente com ela o esboço
da comissão e lhe forneceu suporte teórico sobre a questão.
Ela é considerada dentro do Serviço Social, um expoente do controle social, uma pessoa militante,
uma teórica, foi ela também a pessoa que nos orientou metodologicamente, tecnicamente nos primeiros
passos da comissão.(Entrevista com o SP1).
A regimentação da CDP em estatuto correspondeu a sexta etapa do processo de
implantação da comissão.
52
Estatutariamente, o art. 5º e seus 10 incisos determinam as atribuições da Comissão de
Direitos do Paciente, a saber:
I- Monitorar as ações do convênio no HUCFF, identificando e denunciando ao
Ministério Público toda “ação” que interfira no Termo de Ajustamento pré-
estabelecido junto à comunidade hospitalar;
II- atuar através de ações educativas em saúde, divulgando os direitos dos pacientes;
III- solicitar e emitir pareceres;
IV- propor ao Diretor Geral medidas administrativas que atendam ao padrão de
qualidade e direitos do paciente;
V- arquivar os pareceres e demais documentos em local designado para esse fim por
5 (cinco) anos, no mínimo;
VI- reunir-se quinzenalmente ou em caráter extraordinário, por convocação de seu
Presidente;
VII- analisar e propor políticas e diretrizes para a direção do HUCFF;
VIII- notificar os responsáveis de cada serviço, sobre os problemas identificados nas
diversas áreas de trabalho do hospital, atuando de modo educativo na busca de
comprometimento e soluções;
IX- coordenar a Coordenação de Políticas Institucionais de Humanização e
Valorização do Cliente, instituída em Portaria n.º 102 de 19 de julho de 2002;
X- coordenar as ações do Programa de Voluntariado do HUCFF.”(Estatuto da
Comissão de Direitos do Paciente, 2002:1-2).
Na última etapa do processo de implantação ocorreu efetivamente o funcionamento
da CDP no seu primeiro ano, implicando em aproximações e distanciamentos ao que constava
no estatuto, quando da sua implementação no cotidiano.
4.1 O COTIDIANO DA PARTICIPAÇÃO SOCIAL DOS MEMBROS DA CDP
Instituída como órgão de assessoria à Direção Geral nasce com o propósito de
monitorar o atendimento prestado ao paciente, incentivar e possibilitar sua participação na
gestão das políticas institucionais, fortalecendo a noção de direito e reforçando o papel do
paciente no exercício da participação social, no cotidiano da CDP.
O grupo que se constituiu na criação da CDP objetivava melhorar a qualidade da prestação de serviços
aos usuários do HUCFF. Garantir a equidade no atendimento público e o privado que estaria se
estabelecendo (Extra SUS). Ampliar a discussão das situações problemáticas apresentadas convocando
os segmentos envolvidos para discuti-las e a busca de possíveis encaminhamentos. A ampliação da
discussão sobre os direitos dos pacientes, procurar por novos fóruns de discussão, Encontro de Pacientes.
Estabelecer a metodologia de trabalho da Comissão, fortalecendo assim seu trabalho. (Fonte documental:
Extraído de atas das reuniões do ano de 2001).
53
Na concepção original da comissão, o paciente assumia um papel central, pois era
percebido como protagonista na produção de saúde, particularmente.
... nas dimensões de prevenir, cuidar, proteger, tratar, recuperar, promover, ser participante ativo deste
processo, respeitando sua autonomia. Trata-se de uma proposta de trabalho, que tem negado a cultura
do favor e do não direito, que valoriza o paciente e a concretização de seus direitos, ciente de suas
possibilidades e também de seus limites. (Fonte documental: Relatórios encaminhados a direção geral.
2001-2010).
A formação do grupo originário e o trabalho ali empreendido pautaram-se no principio
da interdisciplinaridade, pois conforme descrito em Relatório encaminhado a direção geral:
Uniu esforços que somados à disponibilidade de profissionais e o desejo de todos de romper com
práticas coorporativas e conservadoras, objetivou desenvolver um trabalho interdisciplinar voltado para
fim último dessa comissão que é concretizar o direito à saúde dos seus pacientes em uma realidade
complexa. (Fonte documental: Relatórios encaminhados à direção geral. 2001-2011).
A Comissão é constituída por um representante da direção geral; da divisão médica; divisão de
enfermagem, divisão de apoio assistencial; faculdade de medicina; dos usuários; dos residentes; alunos
da faculdade de medicina e funcionário técnico administrativo. Estes representantes poderão ser
substituídos a cada doze meses. (Estatuto da Comissão de Direitos do Paciente, 2002, p. 1-2).
A pressuposição de que a presença de três segmentos conferia interdisciplinaridade,
conflita-se com o tipo de representatividade e o modo de escolha, já discutido anteriormente. A
comissão foi composta por pacientes vinculados a grupo corporativo (LUPUS), profissionais
de saúde e presidente por indicação. A ideologia circunscrita ao campo da saúde, com a
presença de três disciplinas (serviço social, enfermagem, medicina) marca o discurso da
interdisciplinaridade nos documentos, nos primeiros anos de funcionamento da comissão.
Foram convidados pela CDP, chefes do serviço e assessores jurídicos do hospital. (Fonte documental:
Extraído de atas das reuniões do ano de 2001).
Como parte da preparação da presidente para conduzir o cotidiano do trabalho na CDP,
ela busca capacitar-se, particularmente quando da implantação da política nacional de
humanização:
Mais tarde, quando o Programa Nacional de Humanização foi criado pelo Ministério da Saúde, teve
acesso à Câmara Técnica do Rio de Janeiro surgiu então, a oportunidade de participar de um curso
em Campinas com o Professor Wagner Campos. O conteúdo deste curso consolidou segundo a
mesma sua orientação metodológica que já estava sendo usada na comissão, que é a metodologia
que Campos denomina de roda, que visa democratizar as relações. (Entrevista com o SP1).
No cotidiano do trabalho, os membros da comissão assumiram papéis sociais de
representação da comissão em outras instâncias do hospital e fora do hospital, além da reunião
periódica e regular definida em cronograma anual, estabelecido pelo estatuto como quinzenal.
Quanto à inserção de representante dentro de instâncias do próprio hospital, o
segmento dos pacientes engajou-se em subgrupos de trabalho naqueles temas de interface com
a comissão, como por exemplo: revisão de rotinas, elaboração de protocolos, produção de
54
materiais informativos do hospital etc. Pacientes membros da CDP também foram designados
para representar os pacientes no Comitê de Ética em Pesquisa e no Conselho Gestor do
hospital.
Os membros da Comissão pensam sua atuação como fortalecendo canais como ouvidoria, comissão de
ética, e atuando também na esfera do planejamento. Percebem a tarefa educacional da Comissão, e como
instrumento para realização desta o uso da Cartilha de Direitos do Paciente e a busca por construir
alianças. Os membros se propõem a analisar e estudar as situações com postura propositiva. (Fonte
documental: Extraído de atas das reuniões do ano de 2001).
Para representar o HUCFF em instâncias do controle social fora do hospital, a
presidente da CDP foi designada pelo diretor geral para a vaga de representação do segmento
gestor no Conselho Municipal de Saúde.
No cotidiano de seu trabalho, a CDP, por meio de sua presidente, assumiu a liderança
de outras coordenações e grupos de trabalho que faziam interface com a própria CDP. No
segundo ano de funcionamento da CDP, a presidente é distinguida pela direção geral para
assumir, também, a função de coordenadora da CPIH - Coordenação de Políticas Institucionais
de Humanização e Valorização do Cliente-, instituída pela Portaria Nº 102 de 19 de julho de
2002, para proceder a:
análise crítica dos processos de trabalho voltados para assistência, ensino e pesquisa, de modo a
estabelecer diretrizes políticas que serão encaminhadas à Direção Geral, para implementação. (Estatuto
da Coordenação de Políticas Institucionais de Humanização e Valorização do Cliente, 2002:1).
Outros papéis foram assumidos por ela, conforme descrito nos documentos objeto de
análise, responsabilizando-se pelos seguintes grupos de trabalho: Política de Humanização
Institucional, Câmara Técnica de Humanização, Centro de Estudos Interdisciplinares da
Pessoa (CEIP), Saúde da População Negra (GTSPN) e Centro Cultural. A título de
exemplicação, destacam-se nos documentos, os seguintes:
No Centro de Estudos Interdisciplinares da Pessoa (CEIP), buscou “compartilhar relatos de
experiências de trabalho com mais de 30 profissionais, de variadas categorias, que estão sistematizando
depoimentos, tendo em vista uma futura publicação.” No Grupo de Trabalho de Saúde da População
Negra (GTSPN), o qual foi constituído pela Coordenação de Políticas Institucionais de
Humanização, teve por objetivo “iniciar o diálogo com os profissionais de saúde da instituição sobre a
relevância das questões étnico-raciais na promoção da equidade em saúde”. No Centro Cultural, o objetivo
consistiu de “empregar a arte e a cultura como elementos de apoio à humanização hospitalar, disponibilizando
aos pacientes e funcionários oficina de violão, de dança, de crochê, passeios culturais, biblioteca e exposições.”
A CDP mantem parceria com o Juizado Especial Criminal - JECRIM, de onde são
encaminhadas pessoas para o cumprimento de pena socioeducativa. O convênio firmado entre
55
o HUCFF e o JECRIM supre eventualmente o hospital de material de consumo e provimento
de pessoal para atividade meio, envolvendo vários setores do hospital.
De onde são encaminhados ao HUCFF pessoas para cumprimento de pena de conotação socioeducativa,
as penas constam de prestação serviço ou pena pecuniária. Provê recursos humanos dando suporte a
algumas áreas do hospital onde se identifica um déficit de pessoal e como fonte de doação de matérias
que se encontram em falta na instituição, ambas às situações se revertem na prestação com qualidade de
serviços aos usuários do HUCFF. (Convênio HUCFF/JECRIM, Processo Nº 1479/07/2007).
Como parte do cotidiano do trabalho, a CDP mantém o monitoramento das condições
da estrutura física do prédio e da qualidade da prestação de serviço, por meio da escuta de
paciente e seus familiares. Realizam-se grupos eventuais de sala de espera nos ambulatórios e
grupos semanais com acompanhantes de pacientes internados nas unidades de internação.
Nesses encontros, estimula-se o envolvimento de todos na avaliação da prestação de serviço,
esclarece sobre o seu papel na instituição e incentiva a participação nos canais de exercício
do controle social, tais como: caixas de sugestões e críticas do Programa de Qualidade,
disponíveis nas dependências do prédio, e a Ouvidoria.
56
CAPÍTULO 5. O PROCESSO DE ALFABETIZAÇÃO POLÍTICA NA
CONSTRUÇÃO E CONSOLIDAÇÃO DA CDP DO HUCFF, 2001-2011
As ações cotidianas desenvolvidas pela comissão contribuíram para que seus membros
construíssem e consolidassem a CDP como um canal de comunicação entre o hospital e os
pacientes, no exercício da participação social. A alfabetização política que se processou no
microespaço da comissão fortaleceu a experiência pioneira de participação social no ambiente
hospitalar, transformando-a em lugar de debate, pluralidade temática e de oportunidades para
seus membros exercitarem o controle social.
5.1. A Participação dos Membros da CDP e suas ações políticas
Lacerda (1997) reconhece que a alfabetização científica assume papel estratégico e
crucial na formação do cidadão, pois,
a apreensão dos princípios de base são essenciais para que o indivíduo possa
compreender interpretar e interferir adequadamente em discussões, processos e
situações. Trata-se da instrumentação do indivíduo com conhecimentos válidos e
significativos tanto do ponto de vista social quanto do ponto de vista individual, sem
os quais o próprio exercício da cidadania ficaria comprometido.” (p. 98).
O caráter ordinário, regular e sistemático das reuniões da CDP, constituindo-se em
espaço legítimo de alfabetização política, além de integrar o corpo social do hospital -
profissionais de saúde e gestores, com os pacientes e eventualmente convidados. Entre 2001-
2011, o número de participantes das reuniões da CDP totalizou 497 pessoas, as quais
problematizaram situações, desenvolveram processos e construíram juntas soluções para
superar as situações limites.
Figura 1. Quantitativo de participações na CDP. HUCFF. 2001-2011.
Observa-se na figura acima que o maior número de participações na CDP aconteceu
naqueles anos (2002, 2005, 2007, 2010) em que a comissão teve uma maior demanda de
57
solicitações para intervir em algum problema pontual. A crise de financiamento do hospital,
no ano de 2002, culminou com a implantação interna de um novo sistema de atendimento - o
leito Extra-SUS – pela direção geral da instituição. Nos demais anos, o hospital vivenciou
crises acirradas, com debates intensos, que levaram a interrupção temporária do atendimento,
uma parte do ano de 2010 para a implosão de parte anexa ao prédio principal. Em momentos
decisivos para a vida orgânica da instituição, fez-se necessário o envolvimento de
profissionais e gestores nas rodas de discussão e encaminhamentos.
Nas reuniões ordinárias da comissão e nos encontros anuais, vários temas foram
debatidos, refletidos e discutidos, com interfaces nos campos políticos das gestões de serviço,
de infraestrutura, de pessoal e de cuidado, com o propósito de propor encaminhamentos,
instrumentalização para o exercício do controle social e prestação de contas do seu trabalho
junto a comunidade ampliada do hospital.
Martins (2008, p. 8) ressalta a perspectiva política da alfabetização cientifica, na
sociedade, “em termos da instrumentalização dos indivíduos para uma tomada de decisão
responsável. No entanto, é preciso distinguir práticas que levam a um letramento funcional
daquelas que permitem um letramento emancipatório.”
Particularmente, no âmbito da CDP, as reuniões eram retroalimentadas por queixas da
gestão no cotidiano funcional da instituição, sem provocar grandes mudanças na
macroestrutura da crise financeira que havia nos hospitais universitários dos anos 1990-2000.
Os temas relativos à gestão do serviço, mais recorrentemente abordados pelos
membros, foram às condições necessárias à realização de exames e tratamentos,
documentação e registro, funcionamento dos setores e da própria CDP:
Exames e tratamentos: falta de transporte, de manutenção de aparelhos e suspensão de cirurgia
(catarata).
Documentação e registro: Prontuário. Termo de Consentimento para procedimentos cirúrgicos e
invasivos. Sumário de alta. Revisão da Cartilha de Direitos do Paciente, do Manual do Paciente, da Cartilha
do Voluntariado, da Cartilha de Apoio ao Usuário e Elaboração de folders educativos.
Funcionamento dos setores: falta de bebedouros, fechamento de setores na hora do almoço, desativação
de isolamento das enfermarias e de postos, mudanças na rotina de visita dos pacientes das unidades de
internação e emergência, paralisação de funcionários cooperativados, a normatização do atendimento
Extra-SUS.
Funcionamento da CDP: planejamento e organização dos encontros dos Pacientes, parcerias com ONGs
e associações de pacientes, divulgação do “Encontro do Núcleo de Cidadania e Saúde”, confecção de
banners com os princípios dos Direitos dos Usuários da Saúde, discussão sobre eventos a realizar.
(Fonte documental: Relatórios encaminhados a direção geral. 2001-2010)
58
Do mesmo modo que nas reuniões ordinárias, os temas que mais se destacaram foram a
política de gestão de serviços: funcionamento dos setores e interno da Comissão, a
documentação e registro.
Funcionamento dos setores: Atendimento Extra-SUS. Atendimento na Emergência. O Funcionamento do
Programa de Assistência Domiciliar Interdisciplinar. Melhoria da Qualidade da Assistência através dos grupos.
Funcionamento da CDP: A atuação da CDP. O papel dos grupos de apoio e Associações de pacientes do
HUCFF. A Parceria do Juizado Especial criminal com o HUCFF.
Documentação e registro: Acesso à informação no prontuário.
(Fonte documental: programação dos encontros 2002 a 2010)
Quanto à gestão de infraestrutura, destacaram-se nas reuniões ordinárias e privativas
dos membros e seus convidados, as condições precárias das instalações do hospital em geral,
do ambulatório e da enfermaria, em particular. Problematizaram e debateram possibilidades de
superação das adversidades impostas pelas condições de acessibilidade às dependências do
hospital e a informação, circulação e controle de transeuntes, segurança, manutenção predial,
em um contexto de crise financeira hospitalar e, consequentemente uma crise, que
pressupunha-se ser interna a gerência do serviço. Por sua vez, observa-se uma acriticidade,
pois não se articula a problemática interna como reflexo da totalidade do subfinanciamento da
saúde e da educação no país. Do mesmo modo, não há quaisquer referencia a crise financeira
nos encontros anuais, espaço favorável a esse tipo de debate, por se constituir em espaço
aberto, plural e heterogêneo, com a presença de convidados, conferencistas e palestrantes
externos a instituição.
Estrutura geral do hospital: Limpeza, presença de material exposto (agulha/ seringa) na lixeira e ponta de cigarro
no chão, elevadores precários. Falta de segurança no interior do HUCFF, ausência de identificação de pacientes que
circulam nas dependências do hospital por falta de roupa hospitalar; qualidade da água, problemas com o acesso e
circulação de pessoas devido a ausência de sinalização, de placas informativas e definição de uso das portarias,
precariedade dos transportes públicos no Campus, Balcão de informações na entrada do ambulatório.
Ambulatório: problemas de infraestrutura e condições insalubres na farmácia e precária na sala quimioterapia,
banheiros, Central de Cadeiras de Roda.
Enfermaria: ferrugens na água dos banheiros, Limpeza
(Fonte documental: Relatórios encaminhados a direção geral. 2001-2010)
As crises financeiras e de gerência também afetam a gestão de pessoal e por ela são
afetadas. Nesse sentido, ao longo de 10 anos os temas mais problematizados e debatidos
foram a: falta de pessoal (nutricionista, vigilantes, médicos, enfermeiros, assistentes sociais etc.) e de capacitação
profissional (triagem, por exemplo). (Fonte documental: Relatórios encaminhados à direção geral. 2001-2010).
Por extensão, há um impacto na gestão do cuidado, como problematizado com os
temas Acolhimento do Serviço de Intercorrências Clínicas e Cirúrgicas - SICC), atendimento ao Idoso e falta de água para
o paciente. (Fonte documental: Relatórios encaminhados à direção geral. 2001-2010).
59
A despeito de as situações limites, freireanamente falando, se multiplicarem no
microespaço social do hospital, o debate centra-se em uma visão ingênua da realidade, com
poucos questionamentos.
No ambiente privado das reuniões ordinárias debate-se amplamente a problemática da
gestão da infraestrutura do hospital e timidamente a problemática da gestão de pessoal e de
cuidados, pela falta de contratação de pessoal e pela precarização contratual dos que chegam.
Nas reuniões, adota-se o método Paidéia (Campos, 2007) de condução dos grupos para
promover a reflexão e discussão na roda de conversa. Trata-se de um método que busca
ampliar os canais de análise, debater temas referentes à gestão, suas políticas, seus programas
e resolver problemas apresentados pela instituição.
Em sua aplicabilidade, temas trazidos por profissionais, pacientes, docentes e
discentes da instituição, ou gerados pelo trabalho de monitoramento sistemático da comissão
permitiam que a conversa girasse na roda.
Nos encontros anuais, a gestão do cuidado foi amplamente explorada, em especial para
capacitar os membros da CDP e da comunidade hospitalar, para o exercício da participação
nas instâncias de controle social da instituição. Os temas da educação em saúde mais
abordados foram da humanização, direitos do paciente, controle social e qualificação
profissional.
Humanização: Cultura e Saúde: A humanização do tratamento e o papel na recuperação dos pacientes.
A proposta de Humanização. Acolhimento – Desafio do Processo de Gestão. Atuação e Parceria das
ONGS/HUCFF – Associação dos Amigos e Portadores de Doenças Inflamatórias Intestinais (AAPODII). Grupo de
Resgate à Auto-Estima e Cidadania do Obeso (GRACO). Amigos do Transplante. Associação de Apoio à Mulher
Portadora de Neoplasia (AAMN). A experiência do Paciente como voluntária.
Direitos do paciente: Universalidade e acesso à saúde; Continuidade no tratamento – Passe livre e
medicamentos, A Saúde como direito universal, Autonomia do Paciente Direitos Humanos.
Controle social: Ouvidoria: Transparência e resolutividade, A Construção da Saúde como Direito, Comissão
de Direitos do Paciente - Da Gestão à educação Espaços de Controle Social no HUCFF: Comissão de Direitos do
Paciente, Programa de Qualidade, Ouvidoria. Espaços de Participação do Usuário, A Voz do Usuário, A
importância da participação do paciente no tratamento, Parcerias sociais nos Hospitais., Relação Médico-Paciente,
Relação médico x paciente, A Qualidade na Assistência – A experiência do HUCFF.
Qualificação profissional: A Formação Profissional e Humanização nos Hospitais Universitários:
Stress Profissional - Impactos na qualidade da assistência. A Ética na Formação Profissional., Clinica
Ampliada: desafios e propostas; A experiência no INCA II, Tratado para uma vida melhor. Os desafios da
formação médica e da sua prática cotidiana, Da formação ao atendimento, Formação do Profissional de Saúde e o
Atendimento Humanizado.
(Fonte documental: programação dos encontros 2002 a 2010)
60
Desde o ano de 2002, além das reuniões ordinárias, os nove encontros anuais da
comunidade social do hospital com os pacientes assistidos na instituição e outros convidados
criaram a oportunidade para cerca de 730 participantes se instrumentalizarem, por meio da
alfabetização política, para o exercício do controle social. Ao longo de nove anos, os espaços
de encontro foram marcados por debate de 32 temas, cinco apresentações, uma comemoração
e a divulgação de um livro.
Apresentações: Trabalho desenvolvido pela Comissão de Direitos do Paciente, pela Coordenação de Políticas Institucionais
de Humanização e Valorização do Cliente. As propostas dos candidatos ao cargo de Diretor Geral do HUCFF /
UFRJ, nos anos de 2004 e 2009. Relato de experiência de um paciente com doença renal crônica, divulgando o
livro “Doença Renal não é o fim”. O encontro realizado no ano de 2010 foi para celebrar a Reunião de número
200 da Comissão. (Fonte documental: programação dos encontros anuais 2002-2010).
Figura 2. Quantitativo de participações nos Encontros de Pacientes CDP. HUCFF. 2002-2010.
A Tabela 2 apresenta o número total de participantes - pacientes, funcionários,
gestores, alunos e professores - nos encontros anuais realizados pela CDP. O maior
quantitativo de participantes foi no ano de 2002, quando aconteceu o primeiro encontro (150
pessoas). O elevado quantitativo de participantes, logo no primeiro encontro realizado pela
CDP, foi motivado pela discussão de temática relativa a implantação do atendimento dos
convênios - o denominado Extra-SUS e o Serviço de Intercorrências Clínicas e Cirúrgicas -
da unidade, como temas polêmico envolvendo todo o corpo social do hospital. O quinto e
sexto encontros, anos de 2006 e 2007, o relato de experiências de trabalho das ONGs que
trabalham em parceria com a CDP mobilizaram a participação de pacientes. Os demais
encontros mantiveram uma média de participantes.
Além de as reuniões ordinárias e os encontros anuais funcionarem como espaços de
alfabetização política, outras atividades desenvolvidas pela CDP a fortalecem como
61
instrumento de educação política. No entanto, uma política direcionada para a defesa de
melhores condições de funcionamento interno do hospital. As atividades realizadas na sala de
espera no ambulatório contempla toda a população nos dois turnos de atendimento (manhã e
tarde). Os membros debatem com os pacientes sobre seus direitos, divulgam a Cartilha de
Direitos do Paciente, seu principal instrumento de trabalho. Neste momento, discutem-se os
agravos sofridos, os canais de controle interno e canais de controle externo, bem como a
importância do exercício de cidadania, a partir do entendimento de saúde como direito.
Participam ainda de reuniões de grupo de pacientes formalmente organizados dentro do
HUCFF, objetivando a discussão sobre os direitos do paciente. São ministradas aulas para
alunos da graduação nos cursos de serviço social, enfermagem e medicina, e para os inscritos
no Programa de Residência Multidisciplinar. A CDP participa de encontros, seminários,
congressos, apresentação de Pôster em Semanas Cientificas e outros eventos.
No desenvolvimento de sua pratica educativa, a comissão utiliza-se da prática grupal
de sala de espera com grupos com pacientes e acompanhantes; aulas expositivas para alunos
da graduação (Medicina, Serviço Social e Enfermagem); reuniões interdisciplinares;
seminários e encontros.
Em sendo a alfabetização política, o uso que as pessoas fazem da leitura e da escrita
em seu contexto social, as atividades desenvolvidas pela CDP contribuíram para
instrumentalizar seus participantes nos debates, reflexões e encaminhamentos.
Ao conviver com uma variedade muito grande de informações, objetiva-se que as
pessoas compreendam os significados que os textos propiciam, relacionando-os a realidade e
incorporando-os em sua prática social. Refere-se à forma como as pessoas utilizarão os
conhecimentos científicos, no seu trabalho ou na sua vida pessoal e social, que lhe
oportunizem melhorias em sua qualidade de vida, auxiliando na tomada de decisões frente a
um mundo em constante mudança e exigências.
No ano de 2010, houve um incremento na capacitação de profissionais do hospital para
formar apoiadores institucionais, em parceria com a Câmara Técnica do Estado do Rio de
Janeiro. O objetivo foi a de promover a “aproximação e reflexão sobre o tema Humanização junto aos
trabalhadores do HUCFF, pautado na Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde, colaborando no
processo de democratização e transversalização da gestão, ampliando a possibilidade de implementação de
subprojetos direcionados ao tema e o incremento da produção acadêmica.” (Fonte documental: Relatórios
encaminhados à direção geral. 2001-2010).
O processo de alfabetização política materializou-se na medida em que os membros da
Comissão, em suas reuniões ordinárias, problematizaram as situações limites que surgiram no
62
cotidiano da gestão, e os encaminhamentos foram construídos no espaço grupal, como a roda
de conversa, por exemplo.
Cada reunião produzia-se uma Ata, fonte documental de registro encaminhada a
direção geral, informando-a das situações trabalhadas pela Comissão com base nas demandas
dos pacientes. Segundo um dos entrevistados, na ata preserva-se o anonimato dos
participantes, pois não há identificação das pessoas, protegendo-a de eventual perseguição dos
diretores das diferentes divisões do hospital. Contraditoriamente, a comissão é espaço de
denuncia e anuncio, de medo e liberdade, ao desvelar a ausência de politicidade da própria
instituição com o exercício do controle social. Como denominada pelo entrevistado, ainda
havia uma imaturidade do hospital frente a questão do controle social.
A Ata é um resumo objetivo do que é discutido na reunião só que essa ata não é aquela ata
convencional. Não aparece o nome das pessoas para resguardar privacidade das pessoas, para
poderem falar, citar os seus problemas e também as alternativas. Porque dada a imaturidade do
próprio hospital frente a questão do controle, o temor nosso é que essa ata circulasse entre os diretores
de divisão e depois houvesse uma perseguição aos profissionais que participam da comissão. Então,
porque eles não ficam na comissão, vem para a reunião e voltam para os seus serviços.” (Entrevista
com o SP1).
Imersos nas contradições do medo da perseguição e da liberdade amparada no
anonimato que a memoria da reunião (ata) proporcionava, serão destacados dois exemplos de
processo de alfabetização política na consolidação do exercício do controle social no
microespaço do HUCFF mediado pela CDP: fila para coleta de sangue e prontuário. Com
esses exemplos, tem-se por objetivo demonstrar como se construiu o exercício do controle
social pelos membros, os sucessos e insucessos, a circularidade e morosidade na solução dos
problemas que se apresentavam no cotidiano do hospital, aos longo dos anos.
A fila do laboratório para a coleta de sangue foi uma das primeiras situações
problematizadas, cuja demanda partiu de dois membros da comissão: o paciente que
vivenciou a situação e um profissional de saúde inconformado com o tratamento desumano
recebido pelos pacientes no momento da coleta de sangue.
A comissão pode oportunizar a construção coletiva de estratégias de enfrentamento das
situações. Embora de forma lenta, mas progressiva, a discussão das situações foi se ampliando,
buscou-se mobilizar e envolver outros segmentos na discussão e na busca de
encaminhamentos, tendo se chegado a uma solução com sucesso.
Porém a segunda situação, o Prontuário se apresenta para discussão no decorrer dos
anos com implicações diferenciadas, e os encaminhamentos respondem apenas
temporariamente a questão.
63
5.1.1. A fila para a coleta de sangue
A morosidade do sistema de computação existente na área administrativa do
laboratório foi inicialmente problematizado como responsável pelas grandes filas geradas,
mas com o giro da roda de conversa, os problemas com o fluxo de informações ser debatidos
com os tomadores de decisões: os diretores de divisão e chefes de serviços.
“o problema que envolvia grandes filas não era a coleta, o que gerava a fila era
talvez a morosidade do sistema. ‘Será que se tivéssemos mais máquinas haveria
mais agilidade? Assim ficou de analisar de perto para uma melhor decisão do
grupo’. Grandes filas para coletas laboratoriais, problemas com o fluxo de
informações. Decidimos que convidaríamos, para as reuniões, alguns diretores de
Divisão, chefes de serviço para discutir a questão e propor prazo para resultados.”
(Fonte documental: Ata 03/2001).
Na oitava reunião, os membros retomam a problemática das grandes filas, o
encaminhamento de soluções já em curso, como o aumento do número de coletores, em
virtude da obtenção de financiamento com a Petrobrás. A morosidade do sistema parece ter
relação com o número de pessoas que operava o sistema e procedia a coleta de material.
Aliado a obsolescência das máquinas está a insuficiência de pessoal.
Informa ter conseguido uma verba da Petrobrás para a reforma de todas as áreas do serviço de Patologia
Clínica, inclusive o aumento do número de coletores. (Fonte documental ata 08/2001).
Prosseguindo com a problematização das grandes filas para a coleta de sangue, na
oitava reunião da CDP os membros discutem sobre o aumento do número de pedidos de
exames, sua efetiva necessidade, a falta de orientação para os pacientes que serão submetidos
aos exames, interfaces do atendimento do laboratório com outros segmentos, em particular as
divisões de engenharia, de enfermagem e médica.
Convidados os chefe do serviço de laboratório de Patologia Clinica, Diretora da Divisão Médica, os
gestores reconhecem as dificuldades no processo de coleta no primeiro andar. Alega ter aumentado
muito o número de pacientes do HUCFF. Ressalta o problema de exames pedidos desnecessariamente.
Sugere melhorar as informações para os pacientes, quanto à necessidade ou não de jejum. (Fonte
documental ata 08/2001).
Esta comissão possa fazer encaminhamento à Direção Geral. Fora observado que o problema
relacionado ao atendimento no laboratório possui interfaces com outros segmentos sendo destacada
Divisão de Engenharia, Divisão de Enfermagem, Divisão Médica, o que a Comissão iria encaminhar.
(Fonte documental Ata 08/2001).
A problemática das grandes filas aparece novamente nos registros da ata da 18a e 20
a
reunião, sugerindo que o problema saiu do âmbito da Comissão e encontra-se sob análise de
outras instâncias.
A. concorda e coloca que respaldará a comissão para que tal situação venha a ter uma alternativa
efetiva. (Fonte documental Ata 018/2001).
Apresentaremos ao chefe do laboratório proposta de melhoria de atendimento na coleta de sangue.
(Fonte documental Ata 020/2001).
64
Na 21a Reunião da CDP, os membros detalham mais os benefícios advindos dos
recursos de convenio firmado entre o hospital e a Petrobrás, para, entre outros aspectos,
realizar obras de reforma do laboratório, oferecendo mais conforto ao usuário e melhor
qualidade de atendimento. A solução assume um lugar de visibilidade, e a problemática da
crise financeira é contornada com o firmamento de parceria do hospital com uma empresa
estatal, que possuía instalações no campus da UFRJ na cidade universitária.
Conseguir fechar convênio com CENPES/Petrobras, onde haverá investimento a fim de proporcionar
melhoria na qualidade de atendimento, o que garantirá maior conforto ao usuário do serviço. Comissão
retoma a discussão e enfatiza que conforto é importante, porém é preciso investir de modo imediato nas
condições de atendimento e otimizar a espera no tempo de atendimento. (Fonte documental ata
021/2001).
Quanto aos demais aspectos que contribuía para a formação de grandes filas para a
coleta de sangue, o grupo destacou a necessidade de agendamento prévio para coleta de
material em horário determinado a priori, aumento do tempo de trabalho dos funcionários
cooperativados na prestação de serviço no laboratório, pois constataram haver insuficiência
de pessoal para proceder a marcação dos exames, comprometendo a agilidade no
atendimento. Decidiram apoiar o projeto de reforma financiado pelo convenio firmado entre
a Petrobras e o HUCFF, para que houvesse agilidade na aprovação das obras e se obtivesse as
melhorias no atendimento.
Algumas alternativas foram esboçadas, tais como: marcação previa a partir de sete às onze horas,
aumento na carga horária dos cooperativados para atendimento prévio de registro. Dar apoio e agilidade
ao projeto junto a DEG a fim de que ocorra a aprovação das obras necessárias à melhoria do
atendimento. Não há marcadores suficientes para suprir a necessidade do ambulatório. Então decide
retomar à Direção Geral para que possa efetuar as contratações necessárias ao bom atendimento e
diminuir o tempo de espera. Cobraríamos da Direção Geral uma postura em relação a esta questão.
(Fonte documental Ata 021/2001).
A problematização orientada pela queixa do funcionamento interno da instituição,
particularmente do laboratório de coleta de material para exames, foi o motor que promoveu o
giro da roda no interior da comissão, nas terceira, oitava, decima oitava, vigésima e vigésima
primeira reuniões. Na vigésima oitava reunião, os membros indicam a necessidade de
convidar mais um tomador de decisão para as providencias quanto a melhoria no atendimento
de coleta de sangue no laboratório.
Convidar a S.M. para discutir providências sobre melhora do atendimento na coleta de sangue (Fonte
documental Ata 028/2001).
Os resultados obtidos após os encaminhamentos realizados foram exitosos para a CDP
no sentido de que houve uma melhora no tempo de espera na fila de coleta de sangue. O
convenio foi firmado, os recursos foram captados, as obras realizadas, contratações foram
feitas. A Comissão celebra o seu papel proativo e parabeniza a iniciativa do hospital para
65
solucionar o problema das grandes filas na coleta de sangue, pois observa melhora no
atendimento, constatado na 37a reunião. Oito reuniões depois, a comissão celebra o tempo
total de 20 minutos para alguém ser atendido na coleta de sangue.
A Comissão teve conhecimento que o atendimento na coleta de sangue havia melhorado. A Comissão
irá apurar e encaminhar carta parabenizando o esforço da seção se for o caso. (Fonte documental Ata
037/2001).
O atendimento na coleta de sangue teve seu tempo total em vinte minutos, ele informou que gastou dez
minutos lá fora em atendimento e dez minutos na fila da coleta. A Comissão comemora a melhoria do
atendimento neste setor. (Fonte documental Ata 45/2001).
O papel da comissão foi de efetiva participação dos seus membros na vida político-
institucional do hospital, denunciando a precariedade do atendimento, construindo com os
tomadores de decisão as possibilidades de superação das situações limites que se interpunham
no cotidiano da instituição. Da terceira a 45a reunião ordinária, aproximadamente 22 meses
depois, o grupo obteve a resolução da problemática. O papel fiscalizador e proativo da CDP
desvela o exercício do controle social por meio da participação social, do encontro com os
tomadores de decisão, a despeito da demora em que todo o processo de alfabetização política
se desenrolou. O caráter transitório das soluções pode ser analisado a luz do ano de 2010,
quando a problemática das grandes filas retorna para o giro das rodas de conversa.
O processo de alfabetização política, como descrito por Martins (2008, p.8) “em
termos da instrumentalização dos indivíduos para a tomada de decisão responsável na
sociedade” foi o que modelou a problematização, os encaminhamentos e a resolução da
problemática das grandes filas para coleta de sangue.
Outro exemplo de processo de alfabetização política mediado pela participação social
na consolidação da CDP e construção do controle social no HUCFF foi o prontuário.
5.1.2. Prontuário
A questão do prontuário aparece como tema discutido pela CDP em diversas reuniões
ao longo dos anos, com componentes variados, relacionados à gestão. No cumprimento de sua
guarda documental, uma propriedade do paciente ou do médico, o eventual extravio, a
retenção nos setores e indisponibilidade para os pacientes quando se faz necessário.
Na quarta reunião da CDP, a problemática do prontuário aparece pela primeira vez,
pois a demora do atendimento do paciente deve-se a demora no encaminhamento pelo arquivo
médico, documentação incompleta e desorganização interna do prontuário.
Como problema sério os pedidos de prontuários extra/dia, dificultando o atendimento e andamento do
setor de arquivo médico e a demora do atendimento do cliente. Apresenta uma situação de o prontuário
retornar ao SDM sem o conteúdo, somente com a capa amarela, retornou inclusive com vários
impressos de outros pacientes. (Fonte documental Ata 04/2001).
66
Novamente, mais problemática é apresentada na reunião seguinte, com a alta, o
prontuário permanece em outro setor sem que esteja disponível para o atendimento médico,
possivelmente na consulta ambulatorial de seguimento.
Problema dos prontuários de alta, SAA e DFN. Os mesmos estão ficando presos por vários dias na
DFN. (Fonte documental Ata 05/2001).
Nas 97a e 123
a Reunião Ordinária da Comissão, os membros continuam denunciando a
problemática do prontuário, um documento que pertence ao paciente, contem sua historia de
atendimento no hospital. Aos problemas anteriormente denunciados, somam-se o extravio e a
responsabilização por profissional desvinculado do hospital.
Cinco prontuários foram extraviados sob a responsabilidade de profissional médica que não possui mais
vinculo (foi desligada) com HUCFF e parece que continua solicitando prontuários e atendendo no
ambulatório. (Fonte documental Ata 97/2004).
A revisão da questão dos prontuários e seus extravios. (Fonte documental Ata 123/2006).
A despeito de o problema do prontuário ter sido denunciado nas quarta, 97a e 123
a
reuniões ordinárias da CDP, somente na 206a inicia-se sua problematização. A mesma
agilidade com que foi problematizado a denuncia das grandes filas na coleta de sangue, não se
observa em relação ao prontuário. Somente depois de aproximadamente 101 meses pauta-se o
extravio do prontuário, que é retirado pelos médicos para a coleta de dados para pesquisa. Em
sendo o HUCFF uma instituição de ensino, pesquisa e extensão, e o prontuário uma fonte de
dados permanente para a pesquisa, parece não haver a mesma motivação, pois há conflitos de
interesse entre os envolvidos diretamente na gestão docente-assistencial e os interesses do
controle social.
A questão do extravio de prontuário e a necessidade de articulação e mobilização conjunta para
atrairmos a atenção de todos para a questão.(Fonte documental Ata 82/2003).
A questão desvio de prontuários. (Fonte documental Ata 107/2005).
Queixa sobre a liberação de prontuários. O principal problema é médicos que levam os prontuários para
fazer pesquisas. (Fonte documental Ata 167/2008).
Estabeleceu-se a pauta de discussão para a próxima reunião: elevadores, prontuários: situações de
extravios (Fonte documental Ata 180/2009).
Em seguida foram listados os pontos a serem abordados nas reuniões ordinárias da CDP: Extravio de
prontuários (Fonte documental 206/2011).
Com relação à documentação interna do prontuário, foram apontados vários problemas
em diferentes momentos, desde a quinta até a 123a reunião ordinária, tais como o
preenchimento do sumario de alta, desaparecimento do conteúdo, negação do direito do
paciente em acessar o prontuário e emissão de laudos. Não se percebe nas atas que tenha
67
ocorrido a mesma intensidade de problematização das denuncias, como o foi com a das
grandes filas para a coleta de sangue.
Não preenchimento do sumário de alta dos pacientes internados. (Fonte documental Ata 05/2001).
Quando o paciente necessita reinternar é utilizada uma nova folha de rosto. (Fonte documental Ata
05/2001).
A questão da emissão dos laudos. Sendo trabalhados, pois está vendo se há funcionários interessados
em fazer composição de horário (extra) ou se contrata outros funcionários que ficariam responsáveis
apenas por este monitoramento. Tal questão deverá ser definida até o mês de abril. (Fonte documental
Ata 107/2005).
A necessidade de rigidez no prazo e controle dos Laudos Médicos. (Fonte documental Ata 123/2006).
Paradoxalmente, um dos papeis da comissão é o de distribuir e discutir com os
pacientes, no ambiente da sala de espera, a Cartilha de Direitos do Paciente, mas quando o
tema é o direito do paciente em acessar informações sobre si mesmo no prontuário, percebe-se
uma dificuldade institucional em assegurar esse direito. Vários pareceres jurídicos foram
emitidos sobre a matéria, do Conselho médico, do próprio hospital.
Direito do Paciente ao acesso à informação no prontuário. Apresentado pareceres jurídicos sobre o
assunto, aspectos éticos e jurídicos, conselho federal de medicina. Informe do CREMERJ,
posicionamento do HUCFF sobre o assunto: Garantir o direito constitucional ao paciente de
informações constantes no prontuário, garantindo também o sigilo do profissional que atua no hospital.
(Fonte documental Ata 09/2001).
Os encaminhamentos foram apresentados na nona reunião, quanto a garantia do acesso
do paciente ao prontuário ficou assegurando que seu direito constitucional seja garantido e
será realizado monitoramento da questão. Buscar-se-á ainda, fórum ampliado para discussão
do tema para posterior estabelecimento de rotina, uma vez que a temática atingiu o ápice das
tensões na 13a reunião ordinária da CDP.
Posicionamento do HUCFF sobre o assunto: Garantir o direito constitucional ao paciente de
informações constantes no prontuário, garantindo também o sigilo do profissional que atua no hospital.
O paciente tem direito de acesso aos laudos, relatórios, históricos (quando consciente), ou seu
representante legal, caso esteja impossibilitado ou falecido. Conclusão: estabelecer rotina do HUCFF
sobre o assunto para ser divulgado junto aos profissionais e pacientes; proposta de seminário sobre a
questão jurídica envolvendo informações ao paciente; formado grupo de trabalho. Decidido que a opção
de ceder o prontuário para analise do paciente deve ser do profissional no ato da solicitação e em
hipótese alguma o mesmo deve circular portando-o nas dependências do HUCFF ou mais cópias sem
autorização do SDM, dada à complexidade do tema. (Fonte documental Ata 09/2001).
Relato do trabalho realizado junto à assessoria Jurídica acerca do acesso de pacientes a informação no
prontuário. Fora observado algumas controvérsias em relação ao Direito do Cidadão e o que a
instituição permite: que o mesmo tenha acesso a cópia de alguns itens. A conclusão da comissão foi de
que o acesso ao prontuário e suas informações ficará a critério do profissional de saúde, após avaliação.
(Fonte documental Ata 13/2001).
O espaço interno da comissão, no âmbito das reuniões ordinárias foi considerado
insuficiente para se problematizar a matéria. A decisão foi ampliar os fóruns de debate,
instrumentalizar com argumentos e atualizar os profissionais do hospital quanto aos direitos
68
do paciente, e de ter acesso à informação. O tema direito do paciente de acesso a informação
no prontuário atinge a situação limite no âmbito privado da comissão e atinge a esfera publica
do debate, no encontro anual de pacientes, realizado três anos depois.
A reunião discutindo os objetivos do I Encontro de Pacientes e as prioridades relacionadas aos temas a
serem debatidos no Encontro. Três temas foram fechados: acesso à informação no prontuário, que fora
ampliado para Direito Jurídico do paciente. (Fonte documental Ata 35/2004).
A problemática da guarda do prontuário foi outro aspecto denunciado pelos membros
da Comissão. Falta de responsabilidade com a guarda; prontuários espalhados pelas cadeiras e
sobre latas de lixo; falta de trato, não cumprimento das rotinas etc. Por cinco anos, a
comissão debateu o mesmo assunto sem que chegasse a uma solução de termo comum as
partes conflitadas – os interesses do paciente e dos profissionais do hospital.
Relatório feito por ele nas visitas aos andares em março e abril. O assunto mais discutido foi a falta de
reponsabilidade com os prontuários que ficam espalhados. (Fonte documental Ata 125/2006).
A CDP resolve fazer uma análise do conteúdo obtido nas visitas aos andares As questões levantadas e
observadas foram as seguintes: prontuários espalhados pelas cadeiras. (Fonte documental Ata
127/2006).
É retomada a questão dos prontuários. É posta a necessidade de se resgatar uma rotina de melhor trato
dos prontuários, evitando assim muitos extravios. O ponto central é a questão da distorção da rotina
Hospitalar. (Fonte documental Ata 137/2006).
Visitas aos ambulatórios do 1º e 2º andares, onde houve reclamações em relação aos prontuários que
estavam sendo colocados em cima das latas de lixo. (Fonte documental Ata 140/2007).
Foi relatado que o faturamento segura os prontuários por muito tempo e depois libera uma quantidade
enorme, sem uma rotina. (Fonte documental Ata 165/2008).
Continua a mesma situação, especificamente em relação aos prontuários. Ressaltou-se como sugestão
fazer um levantamento da quantidade de altas que se teve por mês para monitorar de forma eficaz.
(Fonte documental Ata 166/2008).
A reunião teve inicio com relato do trabalho realizado pelos residentes junto com a CDP sobre o
percurso dos prontuários ao sair do ambulatório, com vistas a detectar onde ocorrem os problemas que
possam levar ao extravio dos mesmos. Será feito um relatório com o objetivo de discutir, com os
representantes das áreas envolvidas (DSC, DAA, DEN, DMD, DRH e o coordenador da residência
médica), propostas no sentido de buscar alternativas e reduzir o número de extravios, em reunião a ser
realizada no dia 03/05. (Fonte documental Ata 209/2011).
Os dois exemplos acima apresentados desvelam as fragilidades do controle social no
hospital, mediado pela participação dos membros da CDP quando há conflitos de interesse
entre as partes envolvidas. Por sua vez, percebe-se certa fragilidade entre o pensar e o fazer o
controle social.
Na prática, alguns membros atuam no controle, na fiscalização, na denuncia, na
problematização e nos encaminhamentos de solução; o fazem mediado pela participação
social, a despeito das tensões e contradições. Para outros, sua representação na CDP acontece
69
sem uma construção mais sedimentada, relacionada as ações de humanização no interior da
instituição.
Quanto à representação dos profissionais na CDP, observa-se que não problematizam
as questões mais tensionadas empurrando para a linha do tempo possíveis soluções que não se
sentem aptos a tomada de decisões. Sabem da limitação da representação do serviço a qual
pertence, não questionam quanto à representatividade do segmento do qual também fazem
parte. Nas avaliações foi elucidado o crescimento individual e coletivo dos membros pela
alfabetização política, conforme demonstrado com os próximos temas delimitados com as
entrevistas desenvolvidas com os três segmentos de representação na CDP.
5.2. Percepção de Controle Social para os membros da CDP
Os pacientes designados para integrar a CDP, como membros, possuem diferentes
visões sobre o controle social, as quais foram construídas no exercício da participação social
ao longo de nove anos.
Um representante, que está há quatro anos na CDP, também com inserção no conselho
distrital, possui uma visão ingênua do exercício do controle social, pois exercia, mas não
tinha clareza sobre seu papel naquele lugar.
O trabalho no Conselho distrital é assim: chegam a nós essas deficiências (demandas) e eu faço parte
dessas visitas, às vezes, visitamos a unidade, como membro do Conselho; às vezes, vou como paciente,
fico lá na fila para ver a realidade. Para ver como os atendimentos daquelas situações acontecem...
Procuramos falar com a direção não é fácil, mas nós procuramos falar para amenizar aí chego com
isso no conselho e se discute tem algum encaminhamento as direções das unidades que nós visitamos.
(Entrevista com o SP2).
O outro entende que se trata de um conceito amplo, construído na relação paciente -
profissionais, pois percebe que se apresentam dificuldades de natureza cultural, financeira e
comportamental, e que as partes devem ter mais conhecimento de seus direitos, para que
seja efetivado o exercício do controle social na prática.
É amplo esse sentido de controle social, é decorrência. Eu acho, o controle social deve ser de parte a
parte, tanto do paciente e todos os profissionais de saúde. (Entrevista com o SP8).
O primeiro gestor entende que o trabalhado que a CDP faz é incipiente, apesar de 10
anos da comissão, por ser ainda uma coisa muito nova.
O trabalho que a comissão faz eu diria que é ainda muito incipiente, é uma coisa muito nova. Apesar
de 10 anos da comissão (...) mas é pautado na questão do controle social. (...) a gente tenta fazer o
exercício do controle social dentro das reuniões. (Entrevista com o SP1).
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O segundo gestor entende que o termo controle revela uma expectativa de falso
conflito e contradição. Prefere o termo participação social, pois revela a possibilidade do
cidadão usuário participar como representante na gestão.
Não gosto muito desse termo controle é como se revelasse uma expectativa de conflito, de contradição
que eu não acho que precisa ser verdadeira.. A palavra controle trás uma ideia mais estreita do que
participação. Prefiro o termo participação social porque ele diz de uma possibilidade que o cidadão,
que é o usuário de determinado serviço, poder ter iniciativa de participar na gestão, como
representantes dos pacientes. (Entrevista com o SP7).
O funcionário entende como extremamente necessário o controle social e a parceria
com os pacientes.
É extremamente necessário parceria com os próprios pacientes. (Entrevista com o SP3).
Outro entende como dar poder ao paciente de questionar mais as atividades as rotinas o
trabalho.
Dar poder aos pacientes de questionar as atividades e as rotinas de trabalho da instituição podendo
melhorar o funcionamento dos serviços. (Entrevista com o SP4).
Entende o controle social como uma forma de humanização das relações entre os
profissionais e usuários.
Assim, o profissional da saúde hoje, ele tá muito mais voltado para a própria rotina do que, a
humanização, uma sabe, não sei te explicar direito, sensibilizar com a dor da pessoa.(Entrevista com o
SP6).
O exercício do controle social no espaço da CDP é compreendido na ambiguidade do
pensar o que é o controle social na teoria, e o exercício desse controle na prática. A paciente
efetivamente está cumprindo seu papel social, sem que tenha uma consciência plena de seu
lugar naquele espaço.
A questão do controle social. ...até hoje (depois de 4 anos) ainda não consegui entender, fala-se no
conselho distrital de saúde, em todo lugar... Tá confuso. não consigo discernir. Eu não conseguia
entender muito bem. Estava exercendo, mas não sabia coadunar uma coisa com a outra. (Entrevista
com o SP2).
O usuário entende o exercício do controle social se dá na relação paciente –
profissionais de saúde, mas que se apresentam dificuldades extremas nesta relação.
O Exercício do controle social é difícil, com dificuldades cultural, financeira, comportamental
dificuldades extremas. (Entrevista com o SP8).
O gestor entende o exercício do controle social como inteirar-se, para ter influência no
processo, assegurando que este seja democrático, respeitoso e com equidade.
Vou me inteirar de certas coisas porque eu quero ter alguma influencia sobre esse processo, eu
quero assegurar que aquele processo seja um processo democrático ou respeitoso ou com
equidade.(Entrevista com o SP7).
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Um dos profissionais do hospital percebe o exercício do controle social como um
exercício de observação.
Observação (Entrevista com o SP3).
Outro como a discussão de casos e o desencadeamento de ações com a participação do
paciente, objetivando resolver e minimizar os agravos ocorridos.
Discutidos basicamente casos que chegavam a ouvidoria a partir dai eram desencadeadas ações pra
tentar resolver, minimizar os efeitos que haviam sido causados.(Entrevista com o SP4).
Como a proposta de trabalho da comissão implica no encaminhamento coletivo das
situações limites problematizadas, observa-se essa noção marcada no depoimento do
profissional do hospital na representação desse segmento na CDP.
A proposta da comissão não é para tratar de coisas isoladas, são coisas que veem do
coletivo.(Entrevista com o SP5).
E o exercício do controle social como discussão de casos com respeito.
Na CDP os casos são discutidos com respeito esse é o controle social.(Entrevista com o SP6)
Quanto à avaliação do exercício do controle social na CDP, a paciente questiona a
pertinência da participação de dirigentes nesse espaço. Se realmente, na Comissão, eles têm o
proposito do exercício do controle social e até se eles sabem do que se trata em decorrência
sente-se desanimada e decepcionada.
Eu tenho dúvidas em relação aos nossos dirigentes se eles sabem o que é controle social, não
realmente o que elas valem, mas o que as pessoas querem que elas passem a valer. Por isso, esse meu
desanimo, minha decepção com as coisas públicas, porque nós lutamos, mas quem deveria realmente
atuar mais, fazer isto não faz, deixam para depois e esse depois nunca chega. (SP2).
O outro paciente possui uma visão ingênua do controle social, entendendo que as
partes tendo mais conhecimento de seus direitos, se tornará mais fácil o exercício do controle
social.
Tem muito paciente difícil, com dificuldades extremas, de cultural, financeira, de comportamento. Se
nessa relação tivesse um melhor conhecimento dos direitos dos pacientes, aonde pode chegar, pode
atingir, acho que ficaria mais fácil.(Entrevista com o SP8).
O gestor ao avaliar o exercício do controle social na CDP ressalta que só pessoas que
tenham uma percepção politica maior entendem o que seja. O usuário sim, mas não o
profissional. O hospital tem uma historia autoritária, ficando complicado o uso da expressão
controle social. Nem o paciente nem o profissional do hospital entendem que na comissão se
trabalha o exercício do controle social, o paciente entende mais que o profissional do hospital,
sendo que o último entende pouco tem uma história de alienação.
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Nem usuário e nem trabalhador da saúde entendem o trabalho da CDP como exercício do controle
social. O hospital tendo uma historia mais autoritária, fica complicado a palavra controle social. As
pessoas não estão entendendo que elas estão fazendo o controle social. (Entrevista com o SP1).
O segundo gestor avalia que em seu sentido amplo de participação de representantes, é
o exercício do Controle Social usado hoje na CDP. Porém ressalta que trabalhador de saúde
tem uma noção razoável do que seja, entende a importância do controle social, mas não se
dispõem em participar deste processo, há compreensão, mas não o comprometimento.
Tomando, no sentido amplo, como a expressão controle social é usada hoje, eu acho que todo esse
trabalho idealizado com a CDP, sim, a gente provou essa participação de representantes dos pacientes
dentro da comissão de direitos e isso, o exercício do CS aconteceu. O trabalhador de saúde tem uma
noção razoável do que significa o controle social, entendem a importância; porém, no seu dia-a-dia,
é um pouco diferente na hora de traduzir em ação concreta. Não, eu acho que esta expectativa de
participação no exercício do controle social, a maioria das pessoas, individualmente, não tem. Elas
esperam que as coisas aconteçam, elas em geral não têm a disposição de exercer essa atividade, então
eu acho que há compreensão, mas não há comprometimento nesse sentido. (Entrevista com o SP7)
O membro da CDP, representante dos profissionais do hospital avalia que os outros
profissionais de saúde se veem com muita autonomia
Parece que os profissionais de saúde se veem com muita autonomia para serem questionados, foi muito
importante esse trabalho de controle social por isso. (Entrevista com o SP3).
Outro profissional do hospital coloca que a participação dos usuários possibilita
mudanças na organização do trabalho, e o melhor funcionamento dos serviços.
Participação do usuário na organização do trabalho, colaborando para que sejam feitas mudanças
nas rotinas, podendo melhorar o funcionamento interno dos serviços.(Entrevista com o SP4).
O profissional do hospital entende que a comissão sofre com os respingos da
estrutura da coisa estrutural, e que seu trabalho não demonstrou uma mudança muito grande
infelizmente.
A comissão sofre com os respingos dá estrutura da coisa estrutural., não dá para avançar muito Ela
não demonstrou assim uma mudança muito grande infelizmente. Não dão uma resposta que eu acho
que a comunidade que eles merecem, acho não dá muito não. (Entrevista com o SP5).
Os profissionais do hospital estão voltados para sua rotina de trabalho, falta
acolhimento.
Eu acho que tá faltando isso, é o acolher, é o acolhimento. (Entrevista com o SP6).
Sobre a representação na CDP, pacientes e profissionais do hospital apresentaram
diferentes percepções.
O paciente entende sua representação como a luta pelos direitos dos usuários, e vem
exercendo sua representação no trabalho em conjunto com os demais membros da Comissão.
No exercício desta representação adquire conhecimento e procura utilizá-lo para esclarecer
aqueles que menos entendem, pautada no conhecimento que adquiriu, ou seja na
73
alfabetização política mediada na educação que se travou nas reuniões ordinárias e encontros
anuais da CDP.
Lutar pelos direitos do paciente no conjunto de todos da CDP, enquanto representante dos pacientes;
essa vontade de todos para atingir o mesmo alvo. Olha aurindo conhecimento primeiro de tudo,
porque estou aurindo realmente muito conhecimento e vendo essa como é que eu vou dizer essa
vontade de todos para o mesmo alvo. Procurando explicar aqueles que menos entendem as coisas que
eu, esse conhecimento que fico aurindo aqui como que agora. (Entrevista com o SP2).
O outro paciente entende sua representação percebendo a possibilidade de promover
mudanças nas relações estabelecidas entre usuários e trabalhadores de saúde, humanizar
estas relações.
Foi a ideia de humanizar o relacionamento entre o profissional de saúde e o paciente. (Entrevista com
o SP8).
O gestor realizou convites a funcionários para participarem como membros da
Comissão, indicando os por segmento.
Foram convidados profissionais de vários setores. (Entrevista com o SP1).
O outro gestor ressalta que no estatuto da comissão enquanto representação sindical,
esta situação não foi pensada não consta a participação dos trabalhadores de uma forma
organizada, com processo de eleição, isso não foi formulado.
Com relação ao representante dos trabalhadores do hospital a gente não fez, não tinha clareza da
participação dos trabalhadores organizado, enquanto representação sindical. (Entrevista com o SP7).
O funcionário percebe a representação dos pacientes como fundamental, pois este tem
uma visão diferente, contribui no debate com o olhar de quem vivencia o processo. Entende
que mais pessoas devem participar, é necessário e saudável a renovação de representantes, a
renovação de vozes.
A fundamental por que eram eles que nos traziam o olhar de quem vivencia o processo, contribuíam no
debate com uma visão diferente, uma visão mais completa dos problemas mostrados.(Entrevista com o
SP3).
O funcionário percebe como de suma importância a representação dos pacientes pela
visão diferenciada destes suas contribuições enriquecem a discussão. E com relação à
participação dos funcionários verbaliza que os serviços não valorizam esta representação, não
dão importância.
De suma importância por que a visão do paciente é muito diferente da visão do profissional de saúde, a
visão do usuário é diferenciada, a formação é diferente, uns que não tem formação de estudo, e outros
com formações fora da área de saúde A visão deles é diferente, o que enriquece muito a discussão do
trabalho.(Entrevista com o SP4).
O funcionário percebe a representação dos pacientes como tolhida, isolada ressalta que
estes desejavam uma resposta maior.
Ele fica meio tolhido, espera uma resposta maior. (Entrevista com o SP5).
74
Ressalta que a representação dos pacientes é extremamente positiva, poderia ser
maior, eles tem voz ativa, fazem ponderações e colocações.
Embora ele tenha uma voz bastante ativa, faça as suas colocações, suas ponderações, se tivessem mais
usuários na comissão talvez fosse melhor ainda. Extremamente positiva essa presença. (Entrevista
com o SP6).
Quando questionada pela avaliação que faz do trabalho realizado ao longo dos anos
pela CDP a SP1 ressalta que o trabalho que a comissão faz muitas vezes é anônimo.
Ela discute, discute mas alguém vai levar a gloria de ter feito sei lá uma rotina.......tem acontecido de
ter sido preservado o direito do paciente e a comissão as vezes passa como anônima, mas a função
dela é essa fazer a coisa acontecer......é um trabalho muito difícil muito novo mas se ele foi instituído
para existir em outras instituições que o Ministério da Saúde encampou isso como uma ação de
humanização é porque ele é realmente válido. (Entrevista com o SP1).
O segundo gestor SP7 ressalta a importância de se ter iniciado um trabalho promotor
da cidadania, e da ação política que a CDP fomentou no curso de 10 anos.
Assim me orgulha da minha gestão o fato de ter tido uma visão relacionada a questão do cidadão , a
organização interna do hospital para lidar com isso, olhar para os direitos do paciente encontrar
formas de organização que viabilizassem isso , agora quer dizer é claro que o movimento que as
pessoas fizeram principalmente do serviço social foi o que viabilizou.(Entrevista com o SP7).
Outros sujeitos da pesquisa também avaliaram o trabalho realizado pela CDP, ao
longo dos 10 anos de existência, assim se manifestando: Quem participa da valor, valoriza o trabalho, aprende a conhecer o trabalho e dar importância ao que
é feito, a colaborar com ele. Só que quem não participa ativamente não reconhece esse trabalho. Acho
que mesmo com todo o tempo que a comissão tem ainda, tem muito que divulgar o trabalho com os
usuários, pacientes, e principalmente com os funcionários, divulgar o trabalho da comissão......as
pessoas não veem o paciente sendo assim o eixo principal do trabalho, as diretrizes do trabalho de
todo o hospital, o foco principal é o paciente. (Entrevista com o SP4).
A comissão conseguiu um espaço dentro da politica da saúde, na gestão do hospital só que ainda está
muito a quem do que é necessário. Acho que falta muito essa questão da divulgação mesmo interna do
trabalho que é feito do objetivo, chamar mais as pessoas pra comissão, para participar, mesmo que
seja eventualmente, entender o que é a discussão do controle social. (Entrevista com o SP4).
Posso acrescentar que eu me senti muito honrada de ter participado da comissão de ter iniciado esse
trabalho, esse trabalho maravilhoso. Ver o paciente como cidadão, cidadão no sentido de que
cidadania é ser um ser ativo, não ser um paciente, um ser passivo, é ser responsável pela sua própria
vida, é aquele que mais se interessa pela sua saúde é o próprio paciente. E a comissão foi essa
possibilidade de termos a voz do paciente sendo importante, sendo ouvida, e sendo levado aos
dirigentes, e aos próprios profissionais do hospital. E a voz do trabalhador de saúde? É a minha voz
eu diria que ela não é tão importante como os meus ouvidos, acho que embora eu tenha contribuído por
esse meu olhar mais administrativo, mais saber ouvir foi o que eu mais aprendi ali, saber ouvir e me
sensibilizar com os problemas dos pacientes e me tornar um profissional melhor, (Entrevista com o
SP3).
Positivo foi conseguir superar as dificuldades com o profissional de saúde de aceitar a Comissão, acho
que o maior obstáculo. E o crescimento dela se deu porque é um assunto, a humanização o respeito
mutuo..... quando fala em humanização , eu acho que não tem mais nada que acrescentar, a gente tem
que aprofundar. Concretizar, colocar em pratica, deixar de teorizar e colocar no dia a dia do hospital é
isso que tem fazer, é o que tá faltando mais é isso......O maior crescimento que nos tivemos foi essa
divulgação mas nós temos que divulgado melhor. No inicio eu acho que a dificuldade que nos tivemos
de divulgar a Comissão dentro do hospital não só para os pacientes como também para os
profissionais, para a área administrativa.(Entrevista com o SP8).
75
É eu acho assim dentro das comissões como um todo, se nós pudéssemos reunir todos os grupos das
comissões e traçar algumas diretrizes em prol do bem comum, seria o trabalho das comissões em
paralelo sendo elencada diretamente ligada a direção geral e que tivessem uma resposta rápida. Então
se tivesse reuniões regulares com os presidentes das comissões, onde as comissões colocassem para
DG quais são as suas dificuldades, o que se poderia fazer para melhorar e etc. e tal e tivesse esse
retorno seria fundamental, mas enfim, da mesma forma que não tem representatividade ele fala que
lindo e maravilhoso ele precisa da gente , mas efetivamente a gente não tem respaldo, como
fazer.(Entrevista como SP6).
Eu digo que que modificou para melhor eu daria nota dez a comissão......o esforço foi todo em função
disso acho que realmente teve uma mudança e uma ajuda muito grande, muito grande mesmo pelo
menos está se procurando salvaguarda o paciente......Enquanto representante dos pacientes olha
aurindo conhecimento primeiro de tudo.... porque estou aurindo realmente muito conhecimento e vendo
essa .... como é que eu vou dizer essa vontade de todos para o mesmo alvo. (Entrevista com o SP2).
A análise documental revela outro achado quanto ao encaminhamento do trabalho em
seu cotidiano. O trabalho desenvolvido na CDP está pautado no exercício do controle social a
gente tenta fazer dentro das reuniões mas a palavra controle social talvez se você analisar os
livros as atas ela pouco aparecerá como efetivamente as pessoas entendendo que elas estão
fazendo o controle social.
Porém, a análise do acervo documental da CDP, seus grupos de trabalho, seu
envolvimento em parcerias de trabalho no interior da instituição, se encaminham e se
assemelham com a proposta de trabalho de Humanização Institucional, ou seja, suas ações no
decorrer dos anos estão se afastando da orientação teórica da proposta inicial, o exercício do
controle social.
76
CAPITULO 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O HUCFF é considerado centro de excelência em assistência, ensino e pesquisa. É
uma instituição hospitalar de grande porte e complexo na sua oferta de cuidados, atendimento
às necessidades de saúde da população, razão última e comum a tríplice função social, ensino,
pesquisa e assistência na qual se vê inserido.
As instituições de saúde são os meios utilizados para a operacionalização das políticas
públicas de saúde, mas muitas refletem a precariedade desta política na implementação de
suas propostas. Existem muitas lacunas a serem trabalhadas. Não se pode, entretanto, deixar
de pensar que estas unidades optam por mecanismos próprios para sua sobrevivência, então,
ainda encontramos estruturas organizacionais funcionais voltadas para a “assistência médica”
como objetivo primordial, onde não existe, na prática, interesse em uma produção da saúde
que envolva os vários atores sociais e os comprometa com a construção de um novo conceito
de saúde, novas práticas e experiências inovadoras. Foi no contexto harmonioso e muitas
vezes conflituoso de uma unidade médica que se desenvolveu a pesquisa, pois foi a proposta
inovadora da criação de uma Comissão de Direitos do Paciente que nos despertou o interesse
pelo estudo do exercício do controle social construído no trabalho desta comissão à luz do
referencial da alfabetização política.
A participação do paciente no controle social no campo da saúde ainda é tímida e
acanhada, este ainda reproduz uma percepção de favorecimento ao receber o que lhe é de
direito: acesso à saúde. Ele demonstra estar ainda oprimido em uma relação de subordinação à
instituição que está lhe favorecendo atendimento, pouco questiona e participa. Percebe-se na
prática que o paciente ainda está voltado para questões imediatistas e sua participação se dá de
forma fragmentada. Muitas vezes se envolve por uma questão particular de sua patologia e ao
obter uma resposta, sua participação se encerra. Muitas indagações podem ser realizadas:
nossa prática (acho que deva ser o agir de todos os profissionais do campo da saúde) tem
oportunizado ao paciente uma construção do significado de direito? Ele possui entendimento
do que é saúde? Do que é o SUS? Do que vem a ser o controle social? Estamos trabalhando
no sentido de dar condições ao paciente para que se torne sujeito coletivo, promovendo essa
construção social, e instrumentalizando-o para estar fortalecido para esta participação.
Consequentemente, assegurando direitos, promovendo mudanças e garantido sua participação
na construção de novas políticas públicas que atendam a sua demanda real. Este seria o
processo de alfabetização política que estaria sendo mediado por esta comissão.
77
O estudo nos leva a alguns questionamentos, termo mais utilizado pela categoria
profissional da qual faço parte, ou estranhamentos, me apoderando do termo utilizado pela
educação. Ao término do estudo devo realizar essa problematização para contribuir
efetivamente com o processo de alfabetização política estudado. Deixo os questionamentos e
ou estranhamentos para serem refletidos no contexto da CDP e talvez no contexto da
instituição, a continuidade desta problematização nestes espaços poderá se remeter a sua
superação. Vamos à elucidação dos questionamentos ou estranhamentos.
Na construção da historia da CDP utilizamos entrevistas realizadas com os gestores
que participaram de sua criação e implantação, pois no acervo documental não consta relatos
de sua criação, o inicio, seu primeiro movimento. A massa documental da CDP (relatórios,
projetos, trabalhos realizados, atas de suas reuniões etc..) nos oportunizou recriar o cotidiano
do trabalho desenvolvido.
Então, pela análise do conteúdo das entrevistas foi possível identificar alguns achados
nos núcleos de sentido das mensagens das entrevistas realizadas com os gestores que
idealizaram e implantaram essa comissão. Em 2001, cria-se a CDP: forma-se um grupo para
trabalhar necessidades apontadas em uma portaria. Que necessidades seriam estas? Apontadas
por quem? E como seria trabalhá-las? Quem são estes profissionais que vão trabalhar estas
necessidades? Surgidas de onde? Identificadas por quem? Não identificamos respostas para
todas estas indagações.
No conteúdo das mensagens da entrevista com o Sujeito da Pesquisa 7 pensar a CDP
parte de uma inspiração pessoal atrelada a sua vivência profissional. Inspirou-se em seu
trabalho com pacientes de AIDS e a experiência vivenciada junto aos movimentos sociais
contra a discriminação destes pacientes e seus familiares, para refletir sobre a questão da
participação dos pacientes.
A conjuntura política, a militância por direitos contribuiu, segundo o mesmo, para a
idealização da proposta de trabalho. Inicialmente ela foi pensada como um canal de
comunicação entre pacientes e a instituição, que seria integrado ao espaço institucional. Mas
relata também a existência de uma demanda de queixas, reclamações por parte dos pacientes
que a ouvidoria não teria condições de responder. Mais tarde, essa demanda foi absorvida pela
CDP.
Buscou, então, por parcerias. Sua proposta teve eco junto ao serviço social. A
formação da CDP se deu por convites, sua presidente, indicada pela Direção Geral, era uma
assistente social, que juntamente com a aceitação do gestor dos demais membros, une um
78
grupo de profissionais para implantar uma proposta inovadora de trabalho no interior da
instituição.
Em um contexto de crise de financiamento dos hospitais universitários e do modelo
assistencial, em pleno período de efervescência das discussões sobre os direitos de cidadania
na sociedade brasileira, a direção decide criar a CDP e também ampliar a oferta de leitos
privados celebrando convênios com seguradoras de planos de saúde, e oportunamente delega
à CDP na qualidade de representante de pacientes, o papel de controle sobre a equidade do
atendimento, a garantia de aplicação dos recursos captados com a venda de leitos para
benefício do conjunto de pacientes do SUS assistidos pela instituição.
Na proposta inicial o “cidadão de direito”, o usuário do hospital, o paciente deveria
ser “integrado à vida do hospital”, e a CDP como órgão de assessoramento à Direção Geral
do hospital, foi designada para atender essa demanda. Questiona-se: pretendia-se a
integração, a participação ou a resolução de problemas? Isto porque coube a CDP responder a
uma demanda de queixas e reclamações por parte dos pacientes. Como foi equacionada esta
situação? O próprio estudo elucida esta questão.
A criação da CDP abre um canal de comunicação entre pacientes e a instituição.
Institui-se um espaço de participação para os pacientes. Sua formação se deu pela indicação
da presidente pelo diretor geral, o idealizador da comissão, que juntamente com a presidente
definem os representantes de funcionários que representariam seus serviços, que comporiam
esta comissão, sendo realizados convites. No momento da criação não foi pensado como se
daria a participação, a representação dos funcionários.
Cria-se um canal de participação, mas não se assegura que esta participação seja
democrática, restou uma proposta incompleta do sentido da participação, pois esta foi
regulada pelas indicações e convites que foram realizados. Não se apresentou a proposta
inovadora ao corpo social do HUCFF e não se abriu um canal de discussão.
Quanto ao paciente, sua representação também foi viabilizada por convite. No
cotidiano do trabalho da comissão, nos anos seguintes, este assunto também foi objeto de
discussão por seus membros que desejavam a renovação de vozes, o aumento do número de
representantes de pacientes e a ampliação da participação para outras divisões do hospital,
inclusive com proposta de eleição, o que é possível pois está previsto no Estatuto da
comissão, que foi construído em seu ano de implantação com a participação de todos os
membros.
Entretanto no decorrer dos anos, esta situação não foi modificada, ainda persiste o
controle institucional. A presidente da comissão continua sendo a mesma mantém-se no cargo
79
por indicação da direção geral, sendo este considerado cargo de confiança. Os representantes
de funcionários continuam representando seus serviços, algumas indicações são arbitrárias, o
profissional é indicado “sem questionamentos”. Em alguns serviços não ocorre uma interface
entre a participação na CDP e o serviço, não se asseguram condições para a participação,
ocorre com certa frequência a indicação de um funcionário e a participação de outro, existe
dificuldade quanto à liberação de horário etc... Quanto aos pacientes foram sendo captados
novos membros por convite e outros que encontraram na CDP espaço de participação.
No período de implantação da comissão, objetivando sedimentar o trabalho,
identificou-se a expectativa do grupo que havia sido indicado para integrá-la, discutiu-se com
este os principais eixos de atuação, estabeleceu-se as atividades a serem desenvolvidas, os
aspectos a serem trabalhados, elencando prioridades para intervir. Uma de suas prioridades
seria a ação educativa a ser desenvolvida. Manteve-se uma postura de suscitar reflexões,
discussões, debates fomentados com leituras, preocupando-se com a necessidade de que as
informações circulassem entre os membros da Comissão. Enfatizou a metodologia e o
desenvolvimento do trabalho, com o estabelecimento de metas. Buscou-se construir uma
identidade ao arregimentá-la em estatuto. A esse grupo coube, então, a responsabilidade do
processo de construção do exercício do controle social tornando-se realmente uma proposta
inovadora. A análise do caso demonstra situações onde o exercício do controle social pode ser
constatado. A CDP se apropriou do principio do controle social explícito pelo SUS,
redimensionando para a micro esfera de uma unidade hospitalar.
A comissão mantém no espaço de seus encontros e reuniões ambiente dialógico, plural,
dialético e antagônico. O espaço das reuniões ordinárias mediatiza o encontro para discussão
de questões que podem ser de interesses específicos de pacientes, gestores ou funcionários,
mas o encaminhamento desta discussão deve atender todos. A interação deles neste espaço e
encontros oportuniza a educação, o aprender e ensinar, o ensinar e o aprender. Nesse espaço
em que habitam conflitos e confrontos, que é a CDP, concretizou-se a alfabetização política.
A CDP é um espaço de interação e de encontros, portanto, apresenta-se com potencial
para o desenvolvimento de prática educativa. Tal prática, freireanamente pensando, também
implica uma concepção homem-mundo, traz possibilidades infinitas de intervir no processo
de mudança institucional. O ambiente da micropolítica de humanização de um hospital de
ensino, que conjuga os modelos público e privado de gestão num contexto de crise financeira,
tensiona e traz conflitos às relações na dialética do processo de alfabetização política. Esta
situação pode ser superada no cotidiano do trabalho da CDP, pelo envolvimento e
80
compromisso de seus membros, fortalecendo sua missão no interior da instituição. Porém,
preocupa-nos a possibilidade de seu afastamento.
Em sua prática a CDP vem assumindo muitas frentes de trabalho, por solicitações
diversas, porém estes se aproximam mais da proposta de Humanização Institucional, fato que
pode descaracterizar e enfraquecer a principal proposta de trabalho desta comissão já
sedimentada no interior da instituição, o exercício do controle social.
81
6.1. LISTA DO ACERVO DOCUMENTAL OBJETO DA ANÁLISE
Documentos da Comissão de Direitos do Paciente - Hospital Universitário Clementino Fraga
Filho/UFRJ:
Portaria Nº 73 de 05 de abril de 2001
Portaria Nº 50 de 29 de abril de 2004
Portaria Nº 47 de 15 de junho de 2005
Portaria Nº 63 de 09 de agosto de 2005
Portaria Nº 57 de 12 de setembro de 2006
Portaria Nº 67 de 03 de outubro de 2006
Portaria Nº 83 de 03 de novembro de 2006
Portaria Nº 13 de 31 de março de 2008
Portaria Nº 50 de 27 de agosto de 2009
Portaria Nº 47 de 03 de setembro de 2010
Estatuto da Comissão de Direitos do Paciente - 2001
Estatuto da Comissão de Direitos do Paciente - 2002
Termo de Compromisso da Direção Geral com a Comissão de Direitos do Paciente –
Dezembro de 2004
Atas das reuniões ordinárias da Comissão de Direitos do Paciente do número 01 ao
número 210
Relatórios anuais de atividades encaminhados a Direção Geral no período entre abril
de 2001 e abril de 2011
Relatórios de gestão no período entre abril de 2001 e abril de 2011
Folders dos nove encontros de pacientes realizados no período entre abril de 2001 e
abril de 2011
Projetos elaborados pelos alunos da graduação em serviço social
Trabalhos elaborados pela CDP
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REFERÊNCIAS
BARDIN, L. Análise de Conteúdo. São Paulo: Edições 70; Livraria Martins Fontes, 2011.
BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil :
promulgada em 5 de outubro de 1988. Disponível
em:<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/constituicao_saude_idoso.pdf>. Acesso
em: 15/10/2011
BRASIL. Lei n. 8142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da
comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências
intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências.
Disponível em: <http://www81.dataprev.gov.br/sislex/paginas/42/1990/8142.htm>. Acesso
em: 20/07/2010.
BRASIL. Lei n. 8662, de 7 de junho de 1993. Dispõe sobre a profissão de Assistente Social e
dá outras providências. Disponível em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8662.htm>. Acesso em: 10/12/2010.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. A construção
do SUS: histórias da Reforma Sanitária e do processo participativo. Brasília, 2006.
BRAVO, M.I.S. Desafios atuais do controle social no Sistema Único de Saúde (SUS).
Revista Serviço Social e Sociedade. São Paulo: Cortez, n.88, p. 75-100, nov. 2006.
CAMPOS, E.B. Assistência Social: do descontrole ao controle social. Revista Serviço Social
e Sociedade, n.88, Ano XXVII, p. 101-121, nov. 2006.
CARVALHO, Sérgio Resende; GASTALDO, Denise. Promoção à Saúde e Empoderamento:
Uma reflexão a partir das perspectivas crítico social pós-estruturalista. Ciênc. e Saúde
Coletiva, Rio de Janeiro, 2008.
CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 8, 1986, Relatório final. Brasília: Ministério da
Saúde. Disponível em: <http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/Relatorios/relatorio_8.pdf>.
Acesso em: 02/01/2011.
CORREIA, M.V.C. Desafios para o controle social: subsídios para capacitação de
conselheiros de saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2005.
CORREIA, M.V.C. Que controle social na Política de Assistência Social? Revista Serviço
Social e Sociedade, n.72, Cortez Editora, Ano XXIII, 2002.
DELIZOICOV. Demétrio; AULER Décio. Alfabetização Cientifico Tecnológica Para quê?
ENSAIO – Pesquisa em Educação em Ciências, v.03 n.1, jun. 2001.
DEMO, P. Participação e conquista. São Paulo: Cortez Editora, 1999.
FREIRE, Paulo. Pedagogia do Oprimido. 34. ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 2002.
83
FREIRE, P.; MACEDO, D. Alfabetização leitura do mundo: leitura da palavra. 4. ed. Rio
de Janeiro: Paz e Terra, 2006.
L’ABBATE, Solange. Educação em saúde: uma nova abordagem. Cadernos de Saúde
Pública, Rio de Janeiro, v.10, n.4, dez. 1994.
LACERDA. Gilberto. Alfabetização científica e formação profissional. Educação e
Sociedade, n.60, p. 91-108, dez. 1977.
LÜDKE, M.; ANDRÉ, M. E. D. A. Pesquisa em educação: Abordagens Qualitativas. São
Paulo: E.P.U., 1986.
MARTINS, Isabel. Alfabetização Científica: Metáfora e perspectiva para o ensino de
Ciências. In: Encontro de Pesquisa em Ensino de Física, 11, 2008, Curitiba. Resumo dos
trabalhos apresentados... Curitiba: [s. n.], 2008. p. 1-14.
MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em Saúde. São Paulo:
Hucitec ; Rio de Janeiro: Abrasco, 2004.
PEREIRA, I. B.; LIMA, J.C.F. (Org.). Dicionário da Educação Profissional em Saúde. 2.
ed., rev. ampl. Rio de Janeiro: EPSJV, 2009.
SEMERARO, Giovanni. Da Libertação à hegemonia: Freire e Gramsci no Processo de
Democratização. Rev. de Sociol. e Política, Curitiba, n.29, p. 95-104, nov. 2007.
SIMIONATTO, I. A influência do Pensamento de Gramsci no Serviço Social Brasileiro.
Trilhas, Belém, v.2, n.1, p. 5-16, jul. 2001.
SPOSATI, Aldaíza; LOBO, Elza. Controle social e políticas de saúde. Cad. Saúde Pública,
Rio de Janeiro, v.8, n.4, p. 366-378, dez. 1992.
TURANO, Egberto Ribeiro. Métodos qualitativos e quantitativos na área da saúde:
definições, diferenças e seus objetivos de pesquisa. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v.39, n.3,
jun. 2005.
VIOLIN, Tarso Cabral. A sociedade civil e o Estado ampliado, por Antonio Gramsci. Revista
Eletrônica do CEJUR, v.1, n.1, ago./dez.2006.
WENDHAUSEN, Águeda P.; BARBOSA, Tatiane Muniz; BORBA, Maria Clara de.
Empoderamento e recursos para a participação em conselhos gestores. Saúde e Sociedade,
São Paulo, v.15, n.3, p.131-144, set./dez. 2006.
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ANEXOS
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ANEXO 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Você está sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada “A educação em
saúde para o exercício do controle social” para elaboração da dissertação de mestrado de
Denise Pires da Silva, sua participação não é obrigatória, a qualquer momento você pode
desistir de participar e retirar seu consentimento
O principal objetivo do estudo é: Identificar e analisar no discurso dosmembros de
uma comissão de direitos como se dá a construção social do processo de conscientização e
alfabetização política para o exercício do controle social e cidadania, mediados pela educação
em saúde.
Utilizaremos como metodologia para a realização deste estudo a observação, a análise
documental e a realização de entrevistas com os membros da Comissão de Direitos do
Paciente/HUCFF/UFRJ, sendo utilizado o estudo de caso. Solicito sua autorização para gravar
uma entrevista, sendo sua participação anônima e confidencial, isto é, em nenhum momento
será divulgado o seu nome em qualquer fase do estudo. Os dados coletados serão utilizados
apenas nesta pesquisa e os resultados divulgados em eventos e/ou literatura científica. Depois
de concluído o trabalho e como estabelecido no item IX.2 na Resolução CNS Nº 196/96 todo
o material gravado e a transcrição dos dados coletados, que estarão sob a guarda das
pesquisadoras serão destruídos no prazo de 05 (cinco) anos. Você receberá uma cópia deste
termo onde consta o telefone e o endereço institucional da pesquisadora (mestranda) e de sua
orientadora, podendo esclarecer suas dúvidas sobre a pesquisa e sua participação a qualquer
momento.
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Atenciosamente,
Declaro ter sido esclarecido (a) sobre a pesquisa e concordo em participar.
Rio de Janeiro, _____de ____________de 2011.
______________________________________
Instituto de Estudos de Saúde Coletiva CCS / UFRJ
Praça Jorge Machado Moreira, 100 – Cidade Universitária – Ilha do Fundão
CEP: 21.941-598 Rio de Janeiro Tel: (021) 2598-9293
___________________________
Orientadora
Profª Ivone Evangelista Cabral
Email: [email protected]
End: Av. Carlos Chagas Filho, Nº 373
Bloco A, sala 32, Cidade Universitária
Tel: 2562-6345/2562-6348
____________________________
Mestranda
Denise Pires da Silva
Email: [email protected]
End: Av Carlos Chagas Filho, Nº 373
Bloco A, sala 32, Cidade Universitária
Tel: 2562-6345 e Cel: 7701-0183
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ANEXO 2
ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI ESTRUTURADO COM O PACIENTE
1- Como e quando se deu sua inserção na Comissão de Direitos do Paciente, qual foi
a sua motivação para esta participação?
2- Como define o papel de um representante de usuários nesta comissão.
3- Como tem sido a sua participação. Quais os trabalhos que desenvolve, qual a sua
participação?
4- Na sua trajetória de participação ocorreram mudanças no seu comportamento, no
seu agir frente às demandas da comissão. Quando chegou a comissão como era sua
participação e hoje. Caso tenham ocorrido mudanças comente.
5- Faça uma avaliação do caminho percorrido pela CDP, ocorreram mudanças foram
significativas. Comente.
6- Faça uma avaliação final de todo esse processo de construção. Pessoal e coletivo.
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ANEXO 3
ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI ESTRUTURA COM PROFISSIONAIS
DE SAÚDE
1- Como se deu sua inserção na CDP. Tempo que participa? Qual foi a sua
motivação?
2- Enquanto trabalhador da saúde como você percebe o exercício do controle social
através do trabalho desenvolvido pela CDP.
3- Como percebe a representação dos usuários nesta Comissão.
4- Qual a contribuição do trabalho de educação em saúde na constituição desta
comissão.
5- Que estratégias e modelos de trabalho têm sido conduzidos no espaço desta
comissão. Como tem sido a sua participação.
6- Avalie sua participação e o trabalho desenvolvido por esta comissão.
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ANEXO 4
90
ANEXO 5.
