dengue - manejo a dulto e criança - 2011

Ministrio da sade

Denguediagnstico e manejo clnicoadulto e criana

Braslia / dF 2011

Ministrio da sade secretaria de Vigilncia em sade departamento de Vigilncia das doenas transmissveis

Denguediagnstico e manejo clnicoadulto e crianasrie a. normas e Manuais tcnicos

4 edio

Braslia / dF 2011

2002 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos 4 edio 2011 Verso eletrnica

elaborao, edio e distribuio MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Secretaria de Ateno Sade Produo: Ncleo de Comunicao endereo Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 1 andar, Sala 156 CEP: 70058-900, Braslia/DF E-mail: [email protected] Endereo eletrnico: www.saude.gov.br/svs Produo editorial Capa e projeto grfico: Fabiano Camilo Diagramao: Sabrina Lopes Reviso: Mara Soares Pamplona Normalizao: Valeria Gameleira da Mota

organizao Carlos Alexandre Brito Joo Bosco Siqueira Junior Giovanini Evelim Coelho Maria do Carmo Rodrigo Fabiano do Carmo Said Colaboradores Alexandre Sampaio Moura Consuelo Silva de Oliveira Eric Martinez Torres Jaqueline Martins Kleber Giovanni Luz Lenidas Lopes Braga Lcia Alves Rocha Lcia Teresa Cortes da Silveira Mrcia Ferreira Del Fabrro Michelle Luiza Cortez Gomin Paulo Afonso Martins Abati Roosevelt Ribeiro Teixeira Thiago Mares Castellan

Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria Tcnica de Gesto. Dengue : diagnstico e manejo clnico adulto e criana / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto. 4. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2011. 80 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 1. Dengue. 2. Diagnstico. 3. Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.NLM WC 528 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS XXXX/XXXX

ttulos para indexao Em ingls: Dengue: diagnosis and clinical handling Adult and Child Em espanhol: Dengue: diagnstico y manejo clnico Adulto y Nio

Sumrio

Apresentao | 7 1 Introduo | 9 2 Espectro clnico | 10 2.1 Aspectos clnicos na criana | 13 2.2 Aspectos clnicos na gestante | 13 3 Atendimento ao paciente com suspeita de dengue | 14 3.1 Caso suspeito de dengue | 14 3.2 Anamnese | 14 3.2.1 Histria da doena atual | 14 3.2.2 Epidemiologia | 15 3.2.3 Histria patolgica pregressa | 15 3.3 Exame fsico | 16 3.3.1 Exame fsico geral | 16 3.3.2 Prova do lao | 18 3.3.3 Aparelho cardiopulmonar | 18 3.3.4 Segmento abdominal | 19 3.3.5 Sistema nervoso | 19 4 Diagnstico Diferencial | 20 5 Classificao de risco | 21 6. Estadiamento clnico e conduta | 23 6.1 Grupo A | 23 6.1.1 Caracterizao | 23 6.1.2 Conduta | 23

6.1.2.1 Conduta diagnstica | 23 6.1.2.2 Conduta teraputica | 25 6.2 Grupo B | 29 6.2.1 Caracterizao | 29 6.2.2 Conduta | 29 6.2.2.1 Conduta diagnstica | 29 6.2.2.2 Conduta teraputica | 30 6.3 Grupo C | 31 6.3.1 Caracterizao | 31 6.3.2 Conduta | 32 6.3.2.1 Conduta diagnstica | 32 6.3.2.2 Conduta teraputica | 33 6.4 Grupo D | 34 6.4.1 Caracterizao | 34 6.4.2 Conduta | 34 6.4.2.1 Conduta diagnstica | 34 6.4.2.2 Conduta teraputica | 35 6.5 Consideraes importantes para os grupos C e D | 37 6.6 Outros distrbios eletrolticos e metablicos que podem exigir correo especfica | 38 6.7 Distrbios de coagulao (cardiopatias de consumo e plaquetopenia), hemorragias e uso de hemoderivados | 38 6.8 Caractersticas do choque da dengue | 39 6.9 Comparaes entre SCD e choque sptico | 42 6.10 Causas do bito | 42 6.11 Indicaes para internao hospitalar | 43 6.12 Critrios de alta hospitalar | 43 7. Confirmao laboratorial | 44

8. Protocolo de investigao de bitos suspeitos de dengue | 46 8.1. Objetivos especficos do protocolo | 46 8.2. Metodologia | 46 9. Classificao de caso | 47 9.1. Caso confirmado de dengue clssica | 47 9.2. Caso confirmado de febre hemorrgica da dengue | 47 9.3. Dengue com complicaes | 48 10. Classificao clnica de dengue da Organizao Mundial da Sade (OMS) e da Organizao Pan-Americana de Sade (Opas) | 49 11. Parecer tcnico para situaes especiais | 51 11.1. Prova do Lao | 51 11.2. Comorbidades | 53 11.3. Gestao e dengue | 55 11.4. Uso de imunoglobina e corticide | 57 11.5. Homeopatia | 59 Referncias Bibliogrficas | 61 Anexos | 14 Anexo I Antiplaquetrios em dengue | 67 Anexo II Hidratao venosa em pacientes adultos cardiopatas com dengue | 72 Anexo III Tratamento da hipertenso arterial durante a infeco pelo vrus da dengue | 77 Anexo IV Carto de acompanhamento do paciente com suspeita de dengue | 79

dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

Apresentao

As Secretarias de Vigilncia em Sade e Ateno Sade realizaram uma srie de atividades com o objetivo de revisar e atualizar o protocolo para o manejo clnico dos pacientes com dengue durante o ano de 2011. Esse processo de discusso mostrou-se muito rico e foi realizado com um grupo de especialistas e instituies nacionais e internacionais que incorporaram suas experincias no aprimoramento desta publicao. Esta nova verso do guia vem de encontro atual situao epidemiolgica da dengue no pas, caracterizada pelo nmero crescente de casos graves e bitos nos ltimos dez anos. Ainda nesse perodo, a doena passou a se apresentar como um grande desafio de sade pblica, tanto nos grandes centros urbanos como tambm em municpios de menor porte populacional. Os pressupostos para o adequado atendimento do paciente com dengue presentes nas edies anteriores permanecem nesta edio. Alm de continuar dando nfase aos aspectos da identificao oportuna dos sinais de alarme e da correta hidratao dos pacientes, detalharam-se alguns pontos fundamentais. Em especial, foram priorizados os cuidados que devem ser prestados aos pacientes com idades extremas idosos e crianas e com comorbidades. Tambm foi concebido um fluxograma mais prtico para a classificao de risco do paciente, que agrega em seu contedo todas as informaes que o profissional de sade necessita para atender o paciente com dengue. Os bitos por dengue so absolutamente evitveis com a adoo de medidas de baixa densidade tecnolgica. Sua ocorrncia um indicador de fragilidade da rede de assistncia e que, portanto, devem ser imediatamente corrigidas. O Ministrio da Sade, ao disponibilizar a 4 edio do Dengue: diagnstico e manejo clnico, espera cumprir mais uma etapa do seu papel na estrutura do Sistema nico de Sade, com a expectativa de que essa iniciativa possa efetivamente auxiliar os profissionais de sade no atendimento adequado dos pacientes com dengue e, com isso, impactar na letalidade da doena no pas. Jarbas Barbosa JniorSecretrio de Vigilncia em Sade

Alexandre PadilhaMinistro da Sadesecretaria de Vigilncia em sade / Ms

7


1 IntroduoA identificao precoce dos casos de dengue de vital importncia para a tomada de decises e implantao de medidas de maneira oportuna, visando principalmente evitar a ocorrncia de bitos. A organizao dos servios de sade, tanto na rea de vigilncia epidemiolgica quanto na prestao de assistncia mdica, necessria para reduzir a letalidade por dengue no pas, bem como permite conhecer a situao da doena em cada regio. mandatria a efetivao de um plano de contingncia que contemple aes necessrias para o controle da dengue em estados e municpios. A classificao epidemiolgica dos casos de dengue, que feita habitualmente aps desfecho clnico, na maioria das vezes retrospectiva e depende de informaes clnicas e laboratoriais disponveis ao final do acompanhamento mdico. Esses critrios no permitem o reconhecimento precoce de formas potencialmente graves, para as quais crucial a instituio de tratamento imediato. Esta classificao tem a finalidade de permitir a comparao da situao epidemiolgica da dengue entre os pases, no sendo til para o manejo clnico. Pelos motivos expostos, o Brasil adota, desde 2002, o protocolo de condutas que valoriza a abordagem clnico-evolutiva, baseado no reconhecimento de elementos clnico-laboratoriais e de condies associadas, que podem ser indicativos de gravidade, com sistematizao da assistncia, que independe da discusso de classificao final de caso, com o objetivo de orientar a conduta teraputica adequada a cada situao e evitar o bito. Apesar da existncia desta ferramenta validada para conduo de casos, a letalidade pela dengue permanece elevada no Brasil. Estudo realizado por Figueir AC et al. (2011) do Grupo de Estudos de Gesto e Avaliao em Sade-IMIP, a pedido do Ministrio da Sade (MS), analisou o grau de implantao das aes e servios de sade, assim como a qualidade tcnico-cientfica da assistncia aos pacientes que foram a bito por dengue na rede pblica em dois municpios do nordeste brasileiro. Os autores concluram: o que parece influenciar diretamente a ocorrncia do bito o manejo clnico dos casos. Verificou-se que a assistncia aos pacientes no alcanou o nvel de adequao esperada em nenhum dos servios avaliados e que as recomendaes do Ministrio da Sade para o manejo dos casos de dengue no esto sendo seguidas. Neste estudo verificou-se que: os sinais de alarme e choque para dengue no so pesquisados rotineiramente; os profissionais no tm utilizado o estadiamento clnico preconizado pelo MS;secretaria de Vigilncia em sade / Ms

9


a hidratao dos pacientes foi inferior ao preconizado pelo manual; os exames laboratoriais como hematcrito, necessrio para adequada hidratao e dosagem de plaquetas no foram solicitados com a frequncia recomendada; o tempo de entrega de resultados pelo laboratrio foi inadequado para seguimento de pacientes com dengue; o tipo de assistncia (supervisionada) e o intervalo de reavaliao foram inferiores ao estabelecido. Portanto, os esforos devem ser direcionados para a disseminao da informao e efetiva implantao das diretrizes contidas no Manual de Diagnstico e Manejo Clnico preconizado pelo Ministrio da Sade do Brasil.

2 Espectro clnicoA infeco pelo vrus da dengue causa uma doena de amplo espectro clnico, incluindo desde formas oligossintomticas at quadros graves, podendo evoluir para o bito. Na apresentao clssica, a primeira manifestao a febre, geralmente alta (39C a 40C), de incio abrupto, associada cefalia, adinamia, mialgias, artralgias, dor retroorbitria. O exantema clssico, presente em 50% dos casos, predominantemente do tipo mculo-papular, atingindo face, tronco e membros de forma aditiva, no poupando plantas de ps e mos, podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido, frequentemente no desaparecimento da febre. Anorexia, nuseas e vmitos podem estar presentes. Segundo Brito (2007), a diarria, presente em 48% dos casos, habitualmente no volumosa, cursando apenas com fezes pastosas numa frequncia de trs a quatro evacuaes por dia, o que facilita o diagnstico diferencial com gastroenterites de outras causas. Entre o terceiro e o stimo dia do incio da doena, quando ocorre a defervescncia da febre, podem surgir sinais e sintomas como vmitos importantes e frequentes, dor abdominal intensa e contnua, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratrio, sonolncia ou irritabilidade excessiva, hipotermia, sangramento de mucosas, diminuio da sudorese e derrames cavitrios (pleural, pericrdico, ascite). Os sinais de alarme devem ser rotineiramente pesquisados, bem como os pacientes devem ser orientados a procurar a assistncia mdica na ocorrncia deles. Em geral, os sinais de alarme anunciam a perda plasmtica e a iminncia de choque. O estudo realizado por Maron et. al. (2011) encontrou associao10secretaria de Vigilncia em sade / Ms


da dor abdominal presena de ascite (VPP90%) e ao choque (VPP82%). Portanto, se reconhecidos precocemente, valorizados e tratados com reposies volumtricas adequadas, melhoram o prognstico. O sucesso do tratamento do paciente com dengue est no reconhecimento precoce dos sinais de alarme. O perodo de extravasamento plasmtico e choque leva de 24 a 48 horas, devendo o mdico estar atento rpida mudana das alteraes hemodinmicas, de acordo com a tabela 01. O sangramento de mucosas e as manifestaes hemorrgicas, como epistaxe, gengivorragia, metrorragia, hematmese, melena, hematria e outros, bem como a queda abrupta de plaquetas, podem ser observadas em todas as apresentaes clnicas de dengue, devendo, quando presentes, alertar o mdico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doena, sendo considerados sinais de alarme. importante ressaltar que pacientes podem evoluir para o choque sem evidncias de sangramento espontneo ou prova do lao positiva, reforando que o fator determinante das formas graves da dengue so as alteraes do endotlio vascular, com extravasamento plasmtico, que leva ao choque, expressos por meio da hemoconcentrao, hipoalbuminemia e/ou derrames cavitrios.

secretaria de Vigilncia em sade / Ms

11


tabela 1. avaliao hemodinmica: seqncia de alteraes hemodinmicasParmetros Circulao estvel Choque compensado Claro e lcido (pode passar despercebido, caso o paciente no seja interrogado) Prolongado (>2 segundos) Extremidades perifricas frias Pulso fraco e fibroso Choque com hipotenso Alteraes do estado mental (agitao, agressividade) Muito prolongado, pele com manchas. Extremidades frias e midas Tnue ou ausente Taquicardia intensa, com bradicardia no choque tardio Reduo de presso do pulso ( 20 mm Hg), hipotenso, sem registro da presso arterial Acidose metablica, hiperpneia ou respirao de Kussmaul

Nvel de conscincia Enchimento capilar Extremidades Volume do pulso perifrico Ritmo cardaco

Claro e lcido

Rpido ( que 2 seg. depois do empalidecimento da pele, aps leve compresso do leito ungueal; interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque. Pulso: normal, dbil ou ausente. Frequncia cardaca (para criana ver quadro 1).

16



Quadro 1. Frequncia cardaca por faixa etriaidade 0-2 m 3-23m 2-10 a >10 a FC acordado 85-205 100-190 60-140 60-100 Mdia 140 130 80 75 FC dormindo 80-160 75-160 60-90 50-90

Fonte: AAP-AHA. Suporte Avanado de Vida em Pediatria, 2003.

Presso arterial: utilizar manguitos apropriados para cada idade da criana: a largura da bolsa do ltex do manguito deve cobrir dois teros do comprimento do brao, ou conforme a relao do Quadro 2; pode-se tambm medir a presso arterial em coxa, utilizando um manguito mais largo ou de adulto.Quadro 2. tamanho da bolsa de ltex do manguito, segundo a faixa etriaFaixa de idade 01m 2 23 m 24a 5 10 a > 10 a Bolsa do manguito (cm) 3 cm 5 cm 7 cm 12 cm 18 cm

Fonte: Behrman, R.E.; Kliegman, H.B.J. (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 16 ed., W.B. Saunders Co., 2000.

Quadro 3. Presso arterial sistlica, de acordo com a idadeidade Recm-nascido Lactente Pr-escolar Escolar Presso sistlica (mmHg) 60-70 87-105 95-105 97-112 Presso diastlica 20-60 53-66 53-66 57-71

Fonte: Adaptado de Jyh, J.H.; Nbrega, R.F.; Souza, R.L. (coord). Atualizaes em Terapia Intensiva Peditrica. Sociedade de Pediatria de So Paulo, 2007.


17


ateno!Diferentemente do que ocorre em outras doenas que levam ao choque, na dengue, antes de haver uma queda substancial na presso arterial sistlica (menor que 90 mmHg, em adultos), poder haver um fenmeno de pinamento (estreitamento) da presso arterial, ou seja, a diferena entre a presso arterial sistlica e a diastlica ser menor ou igual a 20 mmHg, caracterizando a presso arterial convergente, que se caracteriza por ser um sinal de choque da dengue.

3.3.2 Prova do lao (PL)A PL positiva uma manifestao frequente nos casos de dengue, principalmente nas formas graves, e apesar de no ser especfica, serve como alerta, devendo ser utilizado rotineiramente na prtica clnica como um dos elementos de triagem na dengue, e na presena da mesma, alertar ao mdico que o paciente necessita de um monitoramento clnico e laboratorial mais estreito. A prova do lao positiva tambm refora o diagnstico de dengue.Prova do laoA Prova do lao deve ser realizada na triagem, obrigatoriamente, em todo paciente com suspeita de dengue e que no apresente sangramento espontneo. A prova dever ser repetida no acompanhamento clnico do paciente apenas se previamente negativa. Verificar a presso arterial e calcular o valor mdio pela frmula (PAS + PAD)/2; por exemplo, PA de 100 x 60 mmHg, ento 100+60=160, 160/2=80; ento, a mdia de presso arterial de 80 mmHg. Insuflar o manguito at o valor mdio e manter durante cinco minutos nos adultos e trs minutos em crianas. Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no antebrao e contar o nmero de petquias formadas dentro dele; a prova ser positiva se houver 20 ou mais petquias em adultos e dez ou mais em crianas; ateno para o surgimento de possveis petquias em todo o antebrao, dorso das mos e nos dedos. Se a prova do lao apresentar-se positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianas, a mesma pode ser interrompida. A prova do lao frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque.

3.3.3 Aparelho cardiopulmonarPesquisar sinais clnicos de desconforto respiratrio: taquipneia, dispneia, tiragens subcostais, intercostais, supraclaviculares, de frcula esternal, batimentos de asa de nariz, gemidos, estridor e sibilos, alm de:18secretaria de Vigilncia em sade / Ms


a) pesquisar a presena de dispnia; sinais de derrame cavitrios (pleural e pericrdico); estertores crepitantes; b) sinais de ICC: taquicardia, dispnia, ortopnia, turgncia jugular, estertorao e hepatomegalia e edema de membros inferiores; c) derrame pericrdico; sinais de tamponamento cardaco (abafamento de bulhas, turgncia jugular e sndrome de baixo dbito cardaco).atenoValorizar a frequncia respiratria. Valores normais da frequncia respiratria: 70anos** e 4,60,7 13,52,5 416 899

10 anos4,60,5 13,21,5 404 877

*VCM: entre um e 15 anos, pode ser estimado pela formula 76 + (0,8x idade) **Adultos caucasides; 5% abaixo em negros Fonte: Fallace, Renato. Hemograma: manual de interpretao. 4 ed. Porto Alegre, 2003.

6.1.2.2 Conduta teraputica

a) Acompanhamento ambulatorial. b) Hidratao oral.


25


adultos Calcular o volume de lquidos de 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 com soluo salina e no incio com volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar a ingesto de lquidos caseiros (gua, suco de frutas, soro caseiro, chs, gua de coco etc), utilizando-se os meios mais adequados idade e aos hbitos do paciente. Especificar o volume a ser ingerido por dia. Por exemplo, para um adulto de 70 kg, orientar: 80 ml/kg/dia 6,0L: perodo da manh: 1L de SRO e 2L de lquidos caseiros. perodo da tarde: 0,5L de SRO e 1,5L de lquidos caseiros. perodo da noite: 0,5L de SRO e 0,5L de lquidos caseiros. a alimentao no deve ser interrompida durante a hidratao, mas administrada de acordo com a aceitao do paciente.

Crianas Orientar hidratao no domiclio, de forma precoce e abundante, com soro de reidratao oral (um tero das necessidades basais), oferecido com frequncia sistemtica, independentemente da vontade da criana; completar a hidratao oral com lquidos caseiros, tais como gua, sucos de frutas naturais, chs e gua de coco; evitar uso de refrigerantes e alimentos como beterraba e aa; para crianas 2 anos, 100-200 ml ( a 1 copo) de cada vez.

c) Sintomticos Os usos destas drogas sintomticas so recomendados para pacientes com febre elevada ou com dor. Deve ser evitada a via intramuscular. c.1.) Analgsicos Dipirona sdica Adultos: 20 gotas ou 1 comprimido (500mg) at de 6/6 horas. Crianas: 10 mg/kg/dose at de 6/6 horas (respeitar dose mxima para peso e idade, ver quadro do item 3.3.1); Gotas: 500 mg/ml (1 ml = 20 gotas); Soluo oral: 50 mg/ml; Supositrio peditrico: 300 mg por unidade; Soluo injetvel: 500 mg/ml; Comprimidos: 500 mg por unidade.

26



Paracetamol Adultos: 40-55 gotas ou 1 comprimido (500 a 750mg) at de 6/6 horas. Crianas: 10 mg/kg/dose at de seis em seis horas (respeitar dose mxima para peso e idade): Gotas: 200 mg/ml (1 ml = 20 gotas); Comprimidos: 500 e 750 mg por unidade; *Dose mxima: no utilizar doses maiores que a recomendada acima. Em situaes excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar, nos adultos, a associao de paracetamol (500mg) e fosfato de codena (7,5 mg) at de 6/6 horas. ateno!Os salicilatos, como o AAS, so contraindicados e no devem ser administrados, pois podem causar ou agravar sangramentos. Os antiinflamatrios no-hormonais (Cetoprofeno, Ibuprofeno, Diclofenaco, Nimesulida e outros) e as drogas com potencial hemorrgico no devem ser utilizados.

c.2.) Antiemticos. Metoclopramida Adultos: 1 comprimido de 10mg at de 8/8 horas. Crianas: < 6 anos: 0,1 mg/kg/dose at trs doses dirias; > 6 anos: 0,5 mg/kg/dose at trs doses dirias (no ultrapassar 15 mg/dia); Gotas: 4 mg/ml; Soluo oral: 5 mg/5 ml; Supositrio: 5 mg e 10 mg por unidade; Comprimido: 10 mg por unidade; Injetvel: 10 mg/2 ml. Bromoprida Adultos: 1 comprimido de 10mg at de 8/8 horas. Crianas: Gotas: 0,5 a 1 mg/kg/dia em trs doses dirias; Gotas peditricas: 03 gotas = 0,5mg; Soluo oral adulto: 10ml (10mg); Comprimido: 10 mg; Injetvel: 10mg/2ml.secretaria de Vigilncia em sade / Ms

27


c.3) Antipruriginosos O prurido na dengue pode ser extremamente incmodo, mas autolimitado, durando em torno de 36 a 72 horas. A resposta teraputica antipruriginosa usual nem sempre satisfatria e o uso de medicamentos pode mascarar os sinais neurolgicos, portanto recomenda-se banhos frios, pasta dgua etc. Drogas de uso sistmico Dexclorfeniramina Adultos: 2 mg at de 6/6 horas; Cetirizina - Adultos: 10mg uma vez ao dia; Loratadina Adultos: 10mg uma vez ao dia; Criana (> de 2 anos): 5mg uma vez ao dia para paciente com peso 30 kg; ou desloratadina na mesma dose. Esta droga no est associada sonolncia. Hidroxizine Adultos (> 12 anos): 25 a 50mg, via oral, 3 a 4 vezes ao dia. d) Repouso e) Notificar o caso f) Retorno Retorno de imediato na presena de sinais de alarme ou a critrio mdico. O desaparecimento da febre (entre o terceiro e sexto dia de doena) marca o incio da fase crtica. Portanto, reavaliar o paciente sempre que possvel nesse perodo. g) Orientaes aos pacientes e familiares: para seguimento do paciente, recomenda-se a adoo do Carto de acompanhamento de paciente com suspeita de dengue, no qual constam: dado de identificao, unidade de atendimento, data de incio dos sintomas, medio de PA, prova do lao, hematcrito, plaquetas, identificao de situaes clnicas especiais, presena de febre e orientaes sobre sinais de alarme; o Carto de acompanhamento de paciente com suspeita de dengue deve ser entregue ao paciente ou responsvel, depois de lidas e esclarecidas todas as informaes. Nesse carto deve ser registrado o atendimento clnico e os resultados dos exames. O paciente deve estar de posse do carto em todos os retornos s unidades de atendimento;28secretaria de Vigilncia em sade / Ms


deve-se informar claramente ao paciente ou responsvel sobre os sinais de alarme e a importncia de retornar imediatamente a uma unidade de sade, na ocorrncia destes; orientar sobre sangramentos de mucosas e manifestaes hemorrgicas como petquias, epistaxe e hemorragia conjuntival; ateno para a presena de sangue nos vmitos e nas fezes ou na urina; orientar retorno para reavaliao clnica entre o terceiro e sexto dia da doena (fase crtica). ateno!Para seguimento do paciente, recomenda-se a adoo do Carto de Identificao do Paciente com Dengue.

6.2 Grupo B6.2.1 Caracterizaoa) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgias, artralgias) e histria epidemiolgica compatvel. b) Ausncia de sinais de alarme. c) Com sangramento de pele espontneo (petquias) ou induzido (prova do lao +). d) Condies clnicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades: lactentes (menores de 2 anos), gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com hipertenso arterial ou outras doenas cardiovasculares graves, diabetes mellitus, DPOC, doenas hematolgicas crnicas (principalmente anemia falciforme e prpuras), doena renal crnica, doena cido pptica, hepatopatias e doenas auto-imunes.

6.2.2 Conduta6.2.2.1 Conduta diagnstica

a) Exames especficos (sorologia/isolamento viral): obrigatrio. b) Exames inespecficos: Hemograma completo, obrigatrio para todos os pacientes, devendo a coleta ser feita no momento do atendimento, e a liberao do resultado em at duas horas (mximo 4 horas); avaliar a hemoconcentrao;secretaria de Vigilncia em sade / Ms

29


Outros exames de acordo com a condio clnica associada (condies clnicas especiais, presena de comorbidades).6.2.2.2 Conduta teraputica

a) Acompanhamento: observao at resultado de exames. b) Hidratao oral conforme recomendado para o grupo A, at o resultado do exame. c) Sintomticos (conforme recomendado para o grupo A): analgsicos e antitrmicos; antiemticos; antipruriginosos. Seguir conduta conforme resultado do hemograma: d) Reavaliao aps resultado de exames: Paciente com hematcrito normal: tratamento em regime ambulatorial com reavaliao clnica diria. Paciente com hematcrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal ou, na ausncia deste, com as seguintes faixas de valores: crianas: > 42% mulheres: > 44% homens: > 50% tratamento em observao.Hidratao oral supervisionada adultos: 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume administrado em quatro a seis horas e na forma de soluo salina isotnica; crianas: oferecer soro de reidratao oral (50-100 ml/kg em 4 horas). Se necessrio, hidratao venosa: soro fisiolgico ou Ringer Lactato 40 ml/kg em 4 horas. Em caso de vmitos e recusa da ingesto do soro oral, recomenda-se a administrao da hidratao venosa.

Sintomticos. e) Reavaliao clnica e de hematcrito em 4 horas (aps a etapa de hidratao). Avaliao clnica sistemtica para deteco precoce dos sinais de alarme e de hematcrito para pesquisa de hemoconcentrao e resposta a terapia de reidratao.30secretaria de Vigilncia em sade / Ms


Hematcrito normal: tratamento em regime ambulatorial, com reavaliao clnica diria. Aumento de hematcrito (hemoconcentrao) ou surgimento de sinais de alarme: seguir conduta do Grupo C. f) Repouso. g) Notificar o caso. h) Preencher carto de acompanhamento de dengue. i) Retorno. Retorno para reclassificao do paciente, com reavaliao clnica e laboratorial, deve ser dirio, at 48 horas aps a queda da febre ou imediata, na presena de sinais de alarme.avaliao da diurese e da densidade urinria Diurese normal: 1,5 ml a 4 ml/kg/h. Oligria: diurese 4 ml/kg/h. Densidade urinria normal: 1.004 a 1.008.

ateno!Ao surgirem sinais de alarme ou aumento do hematcrito na vigncia de hidratao adequada, indicada a internao hospitalar. Pacientes com plaquetopenia 2 segundos) f) hipotenso arterial.

6.4.2 CondutaEsses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nvel de complexidade, sendo obrigatria a hidratao venosa rpida, inclusive durante eventual transferncia para uma unidade de referncia.6.4.2.1 Conduta diagnstica

a) Exames inespecficos: obrigatrios. Hemograma completo. Dosagem de albumina srica e transaminases. Exames de imagem: radiografia de trax (PA, perfil e incidncia de Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame ultrassonogrfico mais sensvel para diagnosticar derrames cavitrios, quando comparados radiografia. Outros exames conforme necessidade: glicose, uria, creatinina, eletrlitos, gasometria, TPAE, ecocardiograma. b) Exames especficos (sorologia/isolamento viral): obrigatrio.

34



6.4.2.2 Conduta teraputica

a) Acompanhamento: leito de terapia intensiva. b) Reposio volmica (Adultos e crianas): iniciar imediatamente fase de expanso rpida parenteral, com soluo salina isotnica: 20ml/Kg em at 20 minutos. Se necessrio, repetir por at trs vezes, de acordo com avaliao clnica. c) Reavaliao clnica a cada 15-30 minutos e de hematcrito em 2 horas. Repetir fase de expanso at trs vezes. d) Se houver melhora clnica e laboratorial aps fases de expanso, retornar para a fase de expanso do Grupo C e seguir a conduta recomendada para o grupo. e) Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentrao: hematcrito em ascenso e choque, aps reposio volmica adequada utilizar expansores plasmticos: (albumina 0,5-1 g/kg); preparar soluo de albumina a 5%: para cada 100 ml desta soluo, usar 25 ml de albumina a 20% e 75 ml de SF a 0,9%); na falta desta, usar colides sintticos 10 ml/kg/hora; hematcrito em queda e choque investigar hemorragias e coagulopatia de consumo: se hemorragia, transfundir o concentrado de hemcias (10 a 15 ml/kg/dia); se coagulopatia, avaliar; investigar coagulopatias de consumo e avaliar necessidade de uso de plasma (10 ml/Kg), vitamina K e Crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg); f) Hematcrito em queda sem sangramentos: Se instvel, investigar hiper-volume, insuficincia cardaca congestiva e tratar com diminuio da infuso de lquido, diurticos e inotrpicos, quando necessrio; Se estvel, melhora clnica; Reavaliao clnica e laboratorial contnua. g) Notificar imediatamente o caso.


35


exemplo de reposio volmica Peso = 17 kg; idade = 4 anos; PA = 60 x 40 mmHg (hipotenso arterial); pulsos filiformes e sonolento. Como apresenta hipotenso, no estadiamento clnico classificado no Grupo D e prescreve-se: Fase de expanso: 20 ml/kg em 20 minutos 20 x 17 = 340 ml EV em at 20 minutos, seguido de reavaliao clnica contnua, podendo ser repetida at trs vezes; Hidratao de manuteno (usar a frmula de Holliday-Segar): Peso = 17 kg; usar a frmula 1.000 ml + 50 ml/kg = 1.000 ml + (50 x 7) = 1.000 ml + 350 ml = 1.350 ml/dia de lquidos; Na = 3 mEq/Kg/dia 3 x 17 = 51 mEq 51 3,4 = 15 ml de NaCl a 20%/dia; K = 2 mEq/Kg/dia 2 x 17 = 34mEq 34 1,3 = 26 ml de KCl a 10%/dia. Prescreve-se: hidratao venosa (quatro etapas de seis horas): SG a 5% - 337,5 ml; NaCl a 20% - 3,75 ml; KCl a 10% - 6,5 ml; EV 19 gotas/min; VT = 347,75 ml; VI = 57,9 ml/h. *Importante quando se usa bomba de infuso nos pacientes em UTI. reposio das perdas contnuas: 50% das necessidades hdricas basais: NHB = 1.350 ml 2 = 675 ml/dia; 675 ml/dia infundir sob a forma de SF a 0,9% ou Ringer lactato Prescreve-se: Fase de reposio (quatro etapas de seis horas): SF a 0,9% - 168,5 ml; EV em Y com hidratao venosa de manuteno ou em outro acesso venoso; avaliar periodicamente a fase de reposio (aumentando ou diminuindo a infuso) ou recalcul-la, se necessrio; Avaliar periodicamente a PA, pulso, enchimento capilar, cor de pele, temperatura, estado de hidratao de mucosas, nvel de conscincia, diurese, ausculta pulmonar e cardaca, aumento ou surgimento de hepatomegalia.

36



ateno!Fazer controle radiolgico e/ou ultrassonogrfico nos derrames cavitrios para identificar o incio da melhora (reabsoro) do derrame (pleural, pericrdico e/ou peritonial) e, assim, diminuir o volume oferecido pela hidratao venosa, evitando-se uma das causas de hiperhidratao.

6.5 Consideraes importantes para os Grupos C e d Oferecer O2 em todas as situaes de choque (catter, mscara, Cpap nasal, ventilao no-invasiva, ventilao mecnica), definindo a escolha em funo da tolerncia e da gravidade. Pacientes dos Grupos C e D podem apresentar edema subcutneo generalizado e derrames cavitrios, pela perda capilar, que no significa, a princpio, hiperhidratao, e que pode aumentar aps hidratao satisfatria; o acompanhamento da reposio volmica feita pelo hematcrito, diurese e sinais vitais. Evitar procedimentos invasivos desnecessrios, toracocentese, paracentese, pericardiocentese; no tratamento do choque compensado, aceitvel catter perifrico de grande calibre, nas formas iniciais de reanimao, o acesso venoso deve ser obtido o mais rapidamente possvel. A via intrassea em crianas pode ser escolha para administrao de lquidos e medicamentos durante a RCP ou tratamento do choque descompensado, se o acesso vascular no for rapidamente conseguido; no contexto de parada cardaca ou respiratria, quando no se estabelece a via area por intubao orotraqueal, por excessivo sangramento de vias areas, o uso de mscara larngea pode ser uma alternativa efetiva. Monitorao hemodinmica minimamente invasiva, como oximetria de pulso, desejvel, mas em pacientes graves, descompensados, de difcil manuseio, os benefcios de monitorao invasiva como PAM, PVC, Svc02 podem suplantar os riscos. O choque com disfuno miocrdica pode necessitar de inotrpicos; tanto na fase de extravasamento como na fase de reabsoro plasmtica, lembrar que, na primeira fase, necessita reposio hdrica e, na segunda fase, h restrio hdrica.


37


6.6 outros distrbios eletrolticos e metablicos que podem exigir correo especficaOs distrbios em crianas mais frequentes a serem corrigidos so: Hiponatremia: corrigir aps tratar a desidratao ou choque, quando sdio (Na) menor que 120 mEq/l ou na presena de sintomas neurolgicos. Usar a frmula de correo de hiponatremia grave: (130 Na atual) x peso x 0,6 = mEq de NaCl a 3% a repor em ml (1ml de NaCl a 3 % possui 0,51mEq de Na). Soluo prtica: 100ml de NaCl a 3% se faz com 85ml de gua destilada + 15ml de NaCl a 20%. A velocidade de correo varia de 0,5 a 2mEq/Kg/dia ou 1 a 2ml/Kg/h. Aps correo, dosar sdio srico. Hipocalemia: corrigir via endovenosa em casos graves e com potssio srico menor que 2,5 mEq/l. Usar a frmula de correo: 0,2 a 0,4mEq/Kg/h na concentrao mxima de 4 mEq/100ml de soluo. Acidose metablica: deve-se corrigir primeiramente o estado de desidratao ou choque. S administrar bicarbonato em valores abaixo a 10 e ou ph < 7,20. Usar a frmula: Bic. Desejado (15 a 22) Bic. Encontrado x 0,4 x P. Em pacientes adultos com choque que no respondem a duas etapas de expanso e atendidos em unidades que no dispem de gasometria, a acidose metablica poder ser minimizada com a infuso de 40ml de bicarbonato de sdio 8,4%, durante a terceira tentativa de expanso.

6.7 distrbios de coagulao (coagulopatias de consumo e plaquetopenia), hemorragias e uso de hemoderivadosAs manifestaes hemorrgicas na SDMO dengue so causadas pela fragilidade vascular, plaquetopenia e coagulopatia de consumo, devendo ser investigadas clnica e laboratorialmente, com prova do lao, TAP, TTPA, plaquetometria, produto de degradao da fibrina, fibrinognio e D-dmero. Associa-se com frequncia aos sangramentos importantes o estado prolongado de hipovolemia. A reposio volmica precoce e adequada um fator determinante para a preveno de fenmenos hemorrgicos, principalmente ligados a coagulopatia de consumo.38secretaria de Vigilncia em sade / Ms


A transfuso de plaquetas poder ser indicada para favorecer o tamponamento no local do sangramento e no para o aumento da contagem sangunea de plaquetas, pois estas sofrem destruio em curto prazo. Portanto, no se recomenda contagem de plaquetas aps a transfuso. A transfuso de plaquetas em pacientes chocados pode piorar ou induzir Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD). Estudo realizado por Lye et al. (2009) no recomenda a transfuso profiltica de plaquetas em pacientes adultos com dengue determinada pela contagem de plaquetas, tendo em vista que a recuperao das plaquetas foi similar nos pacientes que receberam transfuso e para os pacientes que no receberam. O uso de concentrado de plaquetas poder ser indicado nos casos de plaquetopenia menor de 50.000/mm3, com suspeita de sangramento do sistema nervoso central, ou de locais de risco como sangramentos do trato gastrointestinal (hematmese e enterorragia) e em caso de plaquetopenia inferior a 20.000/ mm3, na presena de sangramentos ativos importantes. Recomenda-se a dose de uma unidade de concentrado de plaquetas para cada 10 Kg, de oito em oito horas ou de 12 em 12 horas, at o controle do quadro hemorrgico. Nos sangramentos com alteraes de TAP e TTPA (atividade 1,25), deve-se utilizar plasma fresco (10 ml/Kg de oito em oito horas ou de 12 em 12 horas), e vitamina K, at a estabilizao do quadro hemorrgico. O uso de concentrado de hemcias est indicado em caso de hemorragias importantes, com descompensao hemodinmica, na dose de 10 ml/Kg, podendo ser repetido a critrio mdico.

6.8 Caractersticas do Choque da dengueA Febre Hemorrgica da Dengue (FHD) e a Sndrome do Choque da Dengue (SCD) constituem as formas de sepse por vrus e assim devem ser abordadas. So inegveis algumas peculiaridades existentes na fisiopatologia dessa infeco, especialmente aquelas relacionadas ao aumento significativo e precoce da permeabilidade vascular, assim como as decorrentes do distrbio de coagulao sangunea. A FHD/SCD caracterizada pelo extravasamento de fluidos e protenas do leito vascular para os espaos intersticiais e cavidades serosas, devido ao aumento de permeabilidade vascular generalizada, ocasionada por uma resposta inflamatria sistmica generalizada ou seletiva, que, quando desregulada, leva a formas de choque e Sndrome de Disfuno de Mltiplos rgos (SDMO).secretaria de Vigilncia em sade / Ms

39


O choque de incio sbito e acontece na fase de defervescncia, em geral depois de dois a cinco dias do incio da febre. A SCD caracteriza-se por sinais de insuficincia circulatria demonstrada por: pulso rpido e fraco; diminuio da presso de pulso (menor ou igual a 20 mmHg) ou hipotenso para a idade; perfuso capilar prolongada (>2 seg.), pele fria e mida, mosqueada; ausncia de febre; taquicardia/bradicardia; taquipneia; oliguria; agitao ou torpor. No incomum os pacientes, na fase inicial de choque, apresentarem nvel sensorial preservado. Na fase do choque, as manifestaes hemorrgicas, quando presentes, geralmente se intensificam, como tambm se acentua a trombocitopenia, medida que a sndrome de extravasamento se mantm. O choque da dengue de curta durao, ainda pode ser recorrente e, na maioria dos casos, no excede a 24-48 horas. Este fenmeno resulta na diminuio do volume plasmtico, gerando hipovolemia, aumento do hematcrito, diminuio da albumina, baixo dbito cardaco, diminuio do dbito urinrio, hipoperfuso tecidual, hipotenso arterial e choque, e, se no tratada adequadamente, com reposio volmica adequada, pode levar o paciente ao risco de disfuno orgnica ps-choque e ao bito. Formas refratrias reposio volmica (cristaloide ou coloide): dever ser investigado sangramento, CIVD e tratados com hemocomponentes especficos; outra possibilidade seria a disfuno miocrdica, que cursa com o desempenho ventricular diminudo (FE

dengue - manejo a dulto e criança - 2011

Documents