Dengue Dengue Febre Hemorrágica da Dengue Febre Hemorrágica da Dengue

na População Pediátricana População Pediátrica

Márcia Maria Ferrairo Janini Dal Fabbro

Ministério da Saúde

Secretaria de Vigilância em Saúde

Programa Nacional de Controle de Dengue

Perfil Epidemiológico Perfil Epidemiológico 1986 a 1993- epidemias localizadas,

1994 a 2002- circulação viral disseminada com padrão endêmico e epidêmico,

A partir 1999 – aumento do n° de internações por FHD,

Até 2003- >80% dos casos de FHD ocorriam em adultos,

2001 a 2003- Amazonas apresentou mudança de comportamento da doença com o aumento de casos de FHD em crianças

Perfil EpidemiológicoPerfil Epidemiológico Ocorrência de FHD em crianças < 15 anos: 2005- 18%(96) – 0,18 /100.000 hab 2006- 26%(239)- 0,43 /100.000 hab

Aumento de 1,4 vezes na incidência da doença comparada ao ano de 2005,

2006- observado em 44,4%(12) das 27 UFs(MA, RJ, AL, PI, RN, ES, PE, CE, SP, MG, AP, RR)

EpidemiasEpidemias

Cuba-1981- 1ª Epidemia DH- sorotipo 2 360.000 casos sendo 30.000 FHD

159 óbitos sendo 101 crianças El Salvador 2000 - 1ª Epidemia DH- sorotipo

2 2.883 casos com letalidade de 10% 32 óbitos de crianças

DengueDengue

Pode apresentar várias formas clínicas; Síndrome febril inespecífica; Geralmente ausência de manifestações respiratórias; 70% a 80% assintomáticos (lactente); 19% clínica de dengue clássico; 1% FHD

Dengue é uma só enfermidade

SUB

CLÍNICA Febre Dengue Clássico

FHD

Dengue na CriançaDengue na Criança Sinais e Sintomas Clássicos Sinais Inespecíficos: - apatia ou sonolência - recusa da alimentação - vômitos - fezes amolecidas ou diarréia - dor abdominal - < 2 anos (principalmente < 6 meses): cefaléia, mialgia

e artralgia podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade geralmente com ausência de manifestações respiratórias,podendo confundir com outros quadros infecciosos febris próprios para dessa faixa etária.

O exantema, quando presente, é maculopapular, podendo apresentar-se sob todas as formas (pleomorfismo), com ou sem prurido, precoce ou tardiamente.

Dengue na CriançaDengue na CriançaFormas GravesFormas Graves

- Geralmente após o 3° dia quando a febre pode ceder e recorrer (forma bifásica) ou manter sem interrupção;

- Cças < 5 anos o início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica,

- O agravamento geralmente é súbito diferentemente do adulto que ocorre de forma gradual,

Diagnóstico ClínicoDiagnóstico Clínico

Febre + 2 Critérios - Cefaléia- Mialgia- Artralgia- Prostração- Dor Abdominal- Rash- Sangramento

Desde que não tenha:-IVAS-Tosse-Diarréia-Icterícia

Sinais de AlertaSinais de Alerta

Dor abdominal intensa e contínua; Vômitos freqüentes e abundantes; Hipotensão postural; Queda da pressão arterial; Hepatomegalia dolorosa; Hemorragias (principalmente melena e hematêmese) ; Agitação e/ou letargia; Diminuição da diurese; Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia; Aumento repentino do hematócrito; Queda abrupta de plaquetas Desconforto respiratório

Sinais de choque na Sinais de choque na denguedengue

Pressão diferencial <20mmHg (PA convergente);

Extremidades frias, cianose;

Pulso rápido e fino;

Atendimento de Caso SuspeitoAtendimento de Caso SuspeitoAnamneseAnamnese

A história clínica deve ser a mais detalhada possível e os itens a seguir devem constar em prontuário.

História da doença atual a) Cronologia dos sinais e sintomas; b) Caracterização da curva febril (estabelecer data do início); c) Pesquisa de sinais de alerta. d) pesquisa de manifestações hemorrágicas:hematêmese

(vômitos com raias de sangue ou tipo borra de café) fezes escuras. Nas crianças podem passar desapercebidas.

Epidemiologia a) Investigar casos semelhantes no local de moradia ou de

trabalho; b) História de deslocamento nos últimos 15 dias para área de

transmissão de dengue.

Atendimento de Caso SuspeitoAtendimento de Caso SuspeitoAnamneseAnamnese

História patológica pregressa a) Doenças crônicas associadas: hipertensão arterial, diabetes melitus,

DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença severa do sistema cardiovascular, doença acidopéptica e doenças auto-imunes.

b) Uso de medicamentos, sobretudo antiagregantes plaquetários, anticoagulantes, antiinflamatórios e imunossupressores. Pesquisar sobre o uso de salicilatos para controle da febre reumática e doença de kawasaki;

c) Na criança, além das doenças de base já citadas, valorizar as manifestações alérgicas (asma, dermatite atópica, etc.).

História vacinal

História materna de dengue recente em cças < 6 meses (persistência de anticorpos)

Exame Físico Geral Exame Físico Geral Ectoscopia: Destacar a pesquisa de edema subcutâneo (palpebral, de parede abdominal e

de membros), assim como manifestações hemorrágicas na pele, mucosa e esclera. Avaliar o estado de hidratação

Verificar a pressão arterial, pulso, freqüencia respiratória, temperatura,

enchimento capilar e peso corporal.  

Diferentemente do que ocorre em outras doenças que levam ao choque, na dengue antes de haver uma queda substancial na PA sistólica(< 90mmHG) haverá um fenômeno de pinçamento, ou seja, a diferença entre a PA sistólica e diastolica será 20mmHG

Enchimento Capilar(EC) - a verificação do tempo do EC é mandatório em todos os casos atendidos como suspeito de dengue. O EC se faz normalmente em um tempo < 3 seg. Para verificação compare o tempo de enchimento do paciente com o examinador.

Exame Físico GeralExame Físico Geral Quando não for possível aferir o peso, utilizar a fórmula

aproximada: para lactentes de 3 a 12 meses: P = idade em meses x 0,5 + 4,5 para crianças de 1 a 8 anos: P = idade em anos x 2 + 8,5

Para se determinar hipotensão arterial considerar:

Pressão sistólica limite inferior(percentil 5) para crianças >1 ano= idade em anos x 2+70. Achados de PA sistólica abaixo deste percentil ou valor, sinaliza hipotensão arterial.

Fonte: Murahovschi, J. 2003.

Referência de normalidade para Referência de normalidade para pressão arterial em criançaspressão arterial em crianças

RN até 92 horas: sistólica = 60 a 90 mmHg diastólica = 20 a 60 mmHg

Lactentes < de 1 ano: sistólica = 87 a 105 mmHg diastólica = 53 a 66 mmHg Pressão sistólica (percentil 50) para cças > de 1 ano = idade em

anos x 2 + 90

Exame Físico GeralExame Físico Geral Segmento torácico: pesquisar sinais de desconforto

respiratório e de derrame pleural e pericárdico;

Segmento abdominal: pesquisar hepatomegalia, dor e ascite;

Em crianças, devido à dor abdominal e irritabilidade, fica difícil determinar o limite inferior do fígado; dessa forma a digitopercussão é útil na delimitação do tamanho deste órgão;

Neurológico: pesquisar sinais de irritação meningea, nível de consciência, sensibilidade e força muscular.

Prova do laço: idem adulto

Diagnóstico Diagnóstico Diferencial Diferencial

  Considerando-se que a dengue tem um amplo espectro clínico, as principais doenças que fazem diagnóstico diferencial são:

- influenza, enteroviroses, -doenças exantemáticas(sarampo, rubéola, parvovirose, eritema

infeccioso, mononucleose infecciosa, exantema súbito, CMV e outras);

- hepatites virais, hantavirose, arbovirose (febre amarela, Mayaro, Oropouche e outras),

- escarlatina, pneumonia,sepse, infecção urinária, meningococcemia, leptospirose, malária, riquetsioses, síndromes purpúricas (síndrome de Henoch-Schonlein), doença de Kawasaki, (púrpura autoimune), farmacodermias e alergias cutâneas, abdome agudo na criança.

Estadiamento e Estadiamento e Tratamento Tratamento

Os dados de anamnese e exame físico serão utilizados para estadiar os casos e para orientar as medidas terapêuticas cabíveis.

É importante lembrar que a dengue é uma doença dinâmica, o que permite que o paciente evolua de um estágio a outro rapidamente.

O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce de sinais de alerta, do contínuo monitoramento e reestadiamento dos casos e da pronta reposição hídrica.

Com isso, torna-se necessária a revisão da história clínica acompanhada do exame físico, a cada reavaliação do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (prontuários, ficha de atendimento e cartão de acompanhamento).

Atenção: os sinais de alerta e o agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remissão da febre.

Estadiamento e Estadiamento e TratamentoTratamento

Grupo AGrupo A Hidratação oral :Crianças: orientar hidratação oral a domicílio de forma precoce e abundante com líquidos e soro de reidrataçao oral de acordo com a aceitação da criança. Orientar sobre sinais de alerta e de desidratação.

Sintomáticos: são recomendadas para pacientes com febre elevada ou com dor. Deve ser evitada a via intramuscular

Antitérmicos e analgésicos:Dipirona e Paracetamol: Crianças: 10-15mg/kg/dose até de 6/6 horas (respeitar dose máxima para peso e idade)

Importante Importante   Para seguimento do paciente, recomenda-se a adoção do “Cartão de Identificação do Paciente com Dengue”, que é entregue após a consulta e onde constam as seguintes informações:

dados de identificação,

unidade de atendimento,

data de início dos sintomas,

medição de PA,

prova do laço,

hematócrito, plaquetas,

sorologia,

orientações sobre sinais de alerta e local de referência para atendimento de casos graves na região.

Estadiamento e TratamentoEstadiamento e Tratamento Hidratação -Grupo A e B com Ht até 10% do basal: hidratação

oral a domicílio -Grupo B com Ht >10% do basal, ou >42%:

hidratação oral em observação ou se necessário parenteral(expansão 20ml/kg de SF ou Ringuer lactato em 2 horas.

Reavaliação clínica e da diurese Se normal: retorno à conduta do grupo A. Refazer

Ht com 4 horas. Se não melhora: conduta inicial do grupo C e D.

Valores de HematócritoValores de Hematócrito

< 1 mês Ht=51% 2 meses a 6 meses Ht=35% 6 meses a 2 anos Ht=36% 2 anos a 6 anos Ht=37% 6 anos a 12 anos Ht=40% 12 a 18 anos: masc Ht=43% fem Ht=41%(adaptado de:Nelson e Dalman PR.in: Rudolph Pediatrics, NY, Appleton, 1997)

Estadiamento e TratamentoEstadiamento e Tratamento

Grupos C e D: -Reposição rápida parenteral com SF ou Ringuer lactato 20ml/kg

(infusão rápida).-Reavaliar clinicamente, se necessário repetir expansão até 3 vezes.-Se melhora, hidratação de manutenção durante 8 a 12 horas.

Avaliação clínica contínua, Ht após 4 horas, plaquetas após 12 horas

-Se não houver melhora com a conduta do grupo C e D, Ht em elevação, edema agudo do pulmão: Expansão plasmática: albumina 20%, 0,5-1,0g/Kg IV, em 2 horas,

Esquema de HidrataçãoEsquema de Hidratação

Cças com quadro clínico sugestivo de Dengue administrar soro oral de acordo com a faixa etária:

-Abaixo de 24 meses: 50-100ml(1/4-1/2 copo)

-Acima de 24 meses: 100-200ml(1/2-1 copo)

Esquema de HidrataçãoEsquema de Hidratação

10ml/kg(1/2-1 copo)

100ml/kg em 4 hGrupo B

10ml/kg(1/2-1 copo)

Hidrataçao oral50ml/kg em 4 h

Grupo A

Perdas anormaisTerapia de reidratação

Grau de Desidratação

Esquema de Hidratação-Grupo C e DEsquema de Hidratação-Grupo C e D Tratar como ChoqueTratar como Choque

Hidratação Venosa -Fase de expansão: 20ml/kg SF 0,9% ou Ringuer lactato em 30

minutos -Fase de manutenção(necessidades hídricas segundo a regra de

Holliday-Segar) -até 10kg: 100ml/kg/dia- entre 10 a 20 kg:1000ml+50 ml/kg/dia para cada kg >10kg- >20kg:1500ml+20ml/kg/dia para cada kg de peso >20kg.

Adaptado de MMWR 41(RR-16):1-2,1992;Ferreira et al,1998

Esquema de Hidratação-Grupo C e DEsquema de Hidratação-Grupo C e D Tratar como ChoqueTratar como Choque

Eletrólitos de Manutenção:-Sódio:2-3mEq/kg/dia ou PD 0,6=mEq(P=peso

kg;D=132-Na atual).-Potássio: 2-3mEq/kg/dia até 5 mEq em cada 100ml de

solução.-Cálcio 1-mEq/kg/dia (se acidose metabólica)Perdas Anormais: Acrescentar à solução de manutenção

20 a 50ml/kg de SF e SG(solução 1:1)

Adaptado de MMWR 41(RR-16):1-2,1992;Ferreira et al,1998

Critérios de Critérios de internação hospitalar internação hospitalar

    a) Presença de sinais de alerta; b) Recusa na ingestão de alimentos e líquidos; c) Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade

respiratória, diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade;

d) Plaquetas <20.000/mm3, independentemente de manifestações

hemorrágicas; e) Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de

saúde.  

Critérios de alta hospitalar Critérios de alta hospitalar

Os pacientes precisam preencher todos os seis critérios a seguir:

a) Ausência de febre durante 24 horas, sem uso de terapia antitérmica;

b) Melhora visível do quadro clínico;

c) Hematócrito normal e estável por 24 horas;

d) Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3;

e) Estabilização hemodinâmica durante 24 horas;

f) Derrames cavitários em reabsorção e sem repercussão clínica.

Caso confirmado de FHDCaso confirmado de FHD É o caso confirmado laboratorialmente e com todos os critérios

presentes a seguir:

a) febre ou história de febre recente de sete dias; b) trombocitopenia (<=100.000/mm3 ou menos); c) tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos

seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, sangramentos de mucosas do trato gastrointestinal e outros;

d) extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por: hematócrito apresentando um aumento de 20% sobre o basal na admissão ou queda do hematócrito em 20%, após o tratamento; presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia.

Classificação da FHDClassificação da FHD Grau I – febre acompanhada de sintomas inespecíficos, em que a

única manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva; Grau II – além das manifestações do grau I, hemorragias

espontâneas leves (sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e outros);

Grau III – colapso circulatório com pulso fraco e rápido, estreitamento da PA ou hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação;

Grau IV – Síndrome do Choque da Dengue (SCD), ou seja, choque profundo com ausência de PA e pressão de pulso imperceptível. 

SOMENTE QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR UM PACIENTE

DURANTE UMA EPIDEMIA

Tem Dengue ?

Tem Sangramento ?

Presença de sinais de alarme ?

Está em choque ? Dr Erik Martinez

SOMENTE QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR UM PACIENTE

DURANTE UMA EPIDEMIA

Tem Dengue ? GRUPO A

Dr Erik Martinez

SOMENTE QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR UM PACIENTE

DURANTE UMA EPIDEMIA

Tem Sangramento ?

GRUPO B

Dr Erik Martinez

SOMENTE QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR UM PACIENTE

DURANTE UMA EPIDEMIA

Presença de sinais de alarme ?

GRUPO C

Dr Erik Martinez

SOMENTE QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR UM PACIENTE

DURANTE UMA EPIDEMIA Está em choque ? GRUPO D

Dr Erik Martinez