denasus – a gestÃo da auditoria federal e o sna

MINISTÉRIO DA SAÚDE

DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS

DENASUS – A GESTÃO DA AUDITORIA FEDERAL E O SNA(revisado - 27.3.2003)

Mudanças no Componente Federal, rumo à Efetivação do Sistema Nacional deAuditoria: Problemas, Ações e Resultados

BRASÍLIA – DFMARÇO DE 2003



Departamento Nacional de Auditoria do SUS - DENASUSDiretora: Maria Aparecida Orsini de Carvalho Fernandes

Gerente de Projeto: Neide Miyako HasegawaGerente Técnico: Jeová Dias Martins

Diretoria Adjunta - DIRAD – Diretora Adjunta: Romena Fontes GadelhaCoordenação de Sistemas de Informação - COSIN – Coordenadora: Ana Paula Oliveira de Faria

Supervisor Técnico: Carlos Roberto Pires Dantas

Coordenação-Geral de Auditoria - CGAUDCoordenador-Geral: Carlos Eduardo Viana Santos

CARCEN (Regiões Centro-Oeste e Norte) – Coordenador: Érico Moreira VasconcelosSupervisor Técnico: José Antonio Bonfim Mangueira

COARN (Região Nordeste) – Coordenador: João Batista Silva de ÁvilaSupervisor Técnico: Jozimar Barros Carneiro

CARSS (Regiões Sul e Sudeste) – Coordenador: Fábio de Paiva VazSupervisora Técnica: Amélia de Andrade (Sudeste)

Supervisor Técnico: Bernardino Martins de Aquino Junior (Sul)

Coordenação-Geral de Desenvolvimento Normatização e Cooperação Técnica -CGDNCT

Coordenadora-Geral: Harley Maria de Sousa AlmeidaCD – Coordenadora: Emília Maria Domingos da Silva

CNCT – Coordenadora: Maria Aparecida Chagas

Divisões e Serviços de Auditoria nos EstadosSEAUD/AC – Chefe: Maria das Graças da Silva Almeida

SEAUD/AL – Chefe: Edgleide Soares CastroSupervisor Técnico: Sonia Coelho Pereira da CostaSEAUD/AM – Chefe: Gilberto Osvaldo de Sá Ribeiro

SEAUD/AP – Chefe: Adafram Fernandes Silva do CarmoSEAUD/BA – Chefe: Everaldo Dorea Ventura

Supervisor Técnico: Maria da Glória Gonçalves da Silva DouradoSEAUD/CE – Chefe: Mauro Edmilson de Holanda VieiraSupervisor Técnico: Raimunda Nina Carvalho Cordeiro

Supervisor Técnico: Samuel Abrantes de OliveiraSEAUD/ES – Chefe: Anna Maria Leal

Supervisor Técnico: Henrique Magalhães Fernandes MocaSEAUD/GO – Chefe: Maria Zelinda Portilho Melo

Supervisor Técnico: José Mauro SimionatoSEAUD/MA – Chefe: Maria Ulda Araújo Tavares

Supervisor Técnico: Maria do Amparo Bezerra Silva



(Continuação)

SEAUD/MG – Chefe: João Batista da SilvaSupervisor Técnico: Maria Luíza Pena Marques

SEAUD/MS – Chefe: Rose Mary Hidemi Nakasone PauloSupervisor Técnico: Célia Aguena Arakaki

Supervisor Técnico: Selena Shinzato FuruguemSEAUD/MT – Chefe: Eliane Maria Figueiredo Leite de Campos

Supervisor Técnico: Dalva Ignácio Ferreira RibasSupervisor Técnico: Lucídio Ferreira Mendes Filho

SEAUD/PA – Chefe: Agenor Costa da SilvaSupervisor Técnico: Domingos Hilário Paiva de Pinho

Supervisor Técnico: Edival PamplonaSEAUD/PB – Chefe: Claudete Oliveira Lira dos Santos

Supervisor Técnico: João Alberto Moraes PessoaSEAUD/PE – Chefe: Tereza de Fátima Alecrim Coelho

Supervisor Técnico: Carlos José Correia MonteiroSupervisor Técnico: Eliane Maria de Queiroz Bandeira de Melo

SEAUD/PI – Chefe: Maria Augusta Santos CunhaSupervisor Técnico: Elias Ferreira BarbosaSEAUD/PR – Chefe: Marli do Rócio Rocha

Supervisor Técnico: Eliana Maria de Lima MartinsSupervisor Técnico: Ney Roberto Robert da Cunha

DIAUD/RJ – Chefe: Ricardo Francisco PierantiSupervisor Técnico: José Augusto Coelho Duque EstradaSEAUD/RN – Chefe: Maria das Graças Holanda Dantas

Supervisor Técnico: Cícero Marques de FigueiredoSEAUD/RO – Chefe: Oswaldo Veiga

SEAUD/RR – Chefe: Itaguacy Maria Soares de SouzaSEAUD/RS – Chefe: Eurico Cervo

Supervisor Técnico: Rubens César Fernandes EcheverriaSupervisor Técnico: Ângelo Alves de Mattos

SEAUD/SC – Chefe: Ary Teehran Nunes PereiraSupervisor Técnico: Paulo Hildebrand Lima

Supervisor Técnico: Elizabeth Regina Alves de FariaSEAUD/SE – Chefe: Roosevelt Ferreira de Oliveira

Supervisor Técnico: Jonas RytholzDIAUD/SP – Chefe: Cecilia Sakai

Supervisor Técnico: Tânia Coimbra PereiraSupervisor Técnico: Edward Ladislau Ludkiewicz Neto

SEAUD/TO – Chefe: Willes Rosa Martins

Gráficos e FigurasNeide Miyako Hasegawa

Aníbal Tetsuji Nishida

RevisãoJeová Dias Martins



DENASUS – A GESTÃO DA AUDITORIA FEDERAL E O SNA

Mudanças no Componente Federal, rumo à Efetivação do Sistema Nacional de

Auditoria: Problemas, Ações e Resultados

Maria Aparecida Orsini de Carvalho FernandesDiretora

Carlos Eduardo Viana SantosCoordenador-Geral de Auditoria

João Sávio Padilha de CastroEspecialista em Políticas Públicas e

Gestão Governamental



À Procuradora da República

Dra. Darcy Santana Vitobello,pelos ensinamentos e pela generosa atenção.

Aos colegas bons servidores,

tantos que não podemos contar,

"cada qual com seus trabalhos; com seus sonhos, cada qual.”

MINISTÉRIO DA SAÚDE – DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS "Defender a verdade para defender a vida"

SUMÁRIO

PRÓLOGO (à guisa dereconhecimento) .............................................................

7

1. INTRODUÇÃO ................................................................................................ 8

2. A AUDITORIA NO CONTEXTO DE CRIAÇÃO DO SUS

2.1.Anamnese da Assistência à Saúde .......................................................... 92.2.A Saúde como um Direito de Todos – O Sistema Único de

Saúde ..........10

2.3.A Auditoria e os Fatores de Sustentabilidade do SUS ............................. 10

3. DENASUS – COMPONENTE FEDERAL E ÓRGÃO CENTRAL DO SNA

3.1.Problemas – As Condições da Organização e da Atuação ...................... 143.2.A Sucessão e a Simultaneidade das Mudanças – Ações e

Resultados ...15

3.3.Produção Verificada – Caracterização das Auditorias em2002 ...............

28

3.4.A Transformação e a Sustentação – Síntese dasMudanças ...................

33

4. RUMO À EFETIVAÇÃO DO SNA

4.1.Uma Visão doFuturo ................................................................................

35

4.2.Planejamento para2003 ...........................................................................

35

EPÍLOGO ........................................................................................................ 39


PRÓLOGO (à guisa de reconhecimento)

Este trabalho foi concebido como uma coletânea dos esforços de estruturação e

organização do Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS),

enquanto componente federal do Sistema Nacional de Auditoria, para a atuação

sustentada na função, no âmbito do Sistema Único de Saúde. É um relato cujo

leitmotiv vem da certeza de que as contribuições e as soluções, efetivamente,

decorrem da vontade de fazer, e não da obrigação de mostrar que se está fazendo

alguma coisa. Dessa forma, é apresentado para reconhecer o que freqüentemente

é despercebido e para registrar a realização daqueles que protegem o SUS com

ações quase anônimas, ligadas à vida de forma generosa pelo sentimento de

igualdade que une os que trabalham na Saúde aos que necessitam dos seus

cuidados. Sentimento inexorável dos trabalhadores que buscam a verdade sobre a

atenção à saúde e que ajudam a construir, ou reconstruir, os fundamentos de uma

sociedade livre, justa e forte – cuja justiça e cuja força somente se encontram

quando seus entes possuem a condição elementar da liberdade: Saúde.

A mudança já acontecida, a justiça já alcançada e, principalmente, o fortalecimento

da capacidade de mudar as condições da Saúde, tudo isso se deu graças à

abnegação, à perseverança e ao conhecimento dos servidores que souberam

superar as carências, que aceitaram aprender mais, que ensinaram o que sabiam,

que agiram por compreender o valor da Saúde de todos para o País e para si

mesmos. E assim lealmente defenderam a verdade, para defender a vida.

DENASUS – A GESTÃO DA AUDITORIA FEDERAL E O SNA. 7


1. INTRODUÇÃO

Neste texto, considera-se uma breve cronologia da assistência à Saúde, no Brasil,

desde uma época em que a imensa maioria dos brasileiros vivia à margem da

mínima seguridade social, passando pelos esforços corporativos que criaram os

institutos com funções de proteção e pelos sistemas nacionais de previdência e

assistência – os quais não resolveram a indefensável indigência dos milhões de

"não-segurados" –, até o advento do SUS. A partir do reconhecimento do potencial

desse que deve ser o mais inclusivo e mais completo sistema de Saúde do mundo,

descreve-se o esforço de implementação de um sistema orgânico de auditoria que

efetivamente contribua para a alocação adequada dos recursos no SUS e para a

qualidade da atenção oferecida aos cidadãos. Foram empreendidas mudanças no

DENASUS, componente federal e órgão central do Sistema Nacional de Auditoria

(SNA), de modo a efetivar o funcionamento desse sistema e transformar a

organização e a atuação dos seus integrantes em fatores de sustentabilidade do

SUS. Ademais, são expostas ao longo do texto algumas das dificuldades político-

administrativas enfrentadas bem como as iniciativas que ainda não se efetivaram,

umas pela contingente condição de desenvolvimento, mas outras pela

incompreensão de sua importância ou, talvez, pela profundidade e pela

abrangência da mudança que representam, a qual agora pode vir a acontecer. Para

expressar os resultados desse esforço de mudanças, pode-se dizer que nas outras

esferas passou a existir uma preocupação com a função auditoria, vista como um

instrumento de gestão para proteger o SUS, e pode-se falar no SNA como um

sistema em construção que, no decorrer da sua implantação efetiva, inibe cada vez

mais a transferência de recursos públicos a prestadores de serviços não

qualificados. É plausível contar com um aumento na expectativa e na qualidade de

vida de pessoas que receberam uma melhor atenção à saúde, contar com uma

maior articulação entre as direções do SUS nos três níveis de governo, contar com

uma maior atuação individual ou coletiva das pessoas no controle das atividades de

assistência e de alocação de recursos, e dessa forma vislumbrar o Sistema Único

de Saúde brasileiro como o espaço em que se desenvolvem, no País, a cidadania

sem distinções, o processo federativo e a democracia governante.



2. A AUDITORIA NO CONTEXTO DE CRIAÇÃO DO SUS

2.1.Anamnese da Assistência à Saúde

A história da assistência à Saúde, no país, revela o lento caminhar de nossa

sociedade, fundada nos ditames da segregação, em direção à igualdade que hoje

fundamenta o Estado de Direito contemporâneo. Nos três primeiros séculos da

exploração do Brasil, não há registro de iniciativa pública para assegurar à

população em geral qualquer proteção social permanente. Apenas no séc. XIX

surgem instituições destinadas a garantir incipiente cobertura previdenciária e, na

esteira, algum direito de assistência para uns poucos trabalhadores. Ao longo do

séc. XX, outras entidades são instituídas e são ampliadas as possibilidades de

proteção, ainda que sem justiça social. A totalidade dessas instituições cria as

condições de contorno da força de trabalho formalmente empregada no Brasil, ao

prover minimamente a assistência às vidas necessárias à burocracia e ao processo

produtivo urbano. Em 1977, no âmbito de mais uma nova configuração

administrativa dos órgãos de proteção social, é criado o Instituto Nacional de

Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) que, quanto à sua nomeada

função assistencial, encampa todas as entidades civis da União. O amálgama,

entanto, não fez dele o instituto adequado à assistência à Saúde dos antigos

beneficiários, associados e dependentes, daquelas entidades: apesar de a pujança

centralizada do INAMPS permitir a cobertura para a sofisticação de certos

procedimentos, nivelou-se por baixo o padrão geral do socorro. Demais, mesmo

que, a partir daí, tenha-se acrescido ao conjunto dos assistidos o universo restante

dos segurados da previdência oficial, continuou intocada a questão ideológica

essencial da universalidade e da eqüidade no acesso – a depender do

reconhecimento hegemônico da Saúde das pessoas como um bem público

indisponível, de natureza ética –, sem o que os não “selecionados” pelas

corporações afiguravam-se como perene exército de excluídos. Para completar, os

que perdiam o emprego, se assim ficavam por algum tempo, voltavam à vala

comum da desproteção, como a ratificar a atávica e inelutável iniqüidade.



2.2.A Saúde como um Direito de Todos – o Sistema Único de Saúde

A inépcia do modelo assistencial provocava crescente descontentamento e

indignação, porém o autoritarismo político vigente à época do INAMPS não oferecia

perspectivas de mudança, sequer a população conhecia, muito menos discutia,

modelos mais justos. Ao fim e ao cabo do ciclo ditatorial, os poucos que percebiam

a insustentável crônica de tragédias, e alguns viveram para ver, conseguiram

infiltrar nos discursos nacionais os princípios norteadores da grande revolução

ética, que igualou todos os brasileiros no direito fundamental à vida – assegurado

em única instância pelo direito de todos à saúde. Numa visionária pretensão,

todavia irrecusável, os defensores da Saúde aproveitam-se dos ventos da

Democracia, que então ressurgia, para modelar a estrutura mais abrangente e

potencialmente mais profunda de eqüidade social. A percepção do valor

fundamental da Saúde, no início uma luta daqueles poucos, faz os constituintes de

1988 traduzirem de forma muito avançada a formidável missão de para todos

oferecer a promoção, a proteção e a recuperação do bem mais precioso, o que

tornou o Brasil vanguarda do novo mundo, a apontar caminhos na efetivação do

direito democrático à Saúde, consagrado na nossa Carta Magna. A Lei 8080/90

revela o mesmo avanço, ao oferecer à Nação os institutos legais de um sistema de

Saúde único no mundo, pelas suas características de inclusão absoluta de todos

como cidadãos de direito, de gestão descentralizada e de modelagem orientada

para a resolutividade. As letras da Justiça eliminam a indigência permitida e

inserem finalmente o País no rol das nações em que não é possível deixar morrer à

míngua as pessoas que necessitam de cuidados. Nasce o Sistema Único de

Saúde, o SUS, a rede de conhecimento que deve conectar a sociedade brasileira,

em sua práxis, à qualidade, de forma a produzir as soluções para o que é

fundamental e urgente – cuidar da vida.

2.3.A Auditoria e os Fatores de Sustentabilidade do SUS

Proteger o SUS: o Sistema Nacional de Auditoria (SNA) –– O surgimento de um

sistema capaz de transformar uma história de desigualdade e desperdício em um

DENASUS – A GESTÃO DA AUDITORIA FEDERAL E O SNA.10


processo civilizatório de novo grau não pôde ser tratado como uma novidade

graciosa. Era de haver, assim, um esforço de proteção ao SUS, sensível, antes de

tudo, à defesa da sua missão e da sua integridade, o que se manifesta já nos

princípios organizativos da Saúde, definidos na Constituição Federal, quando se

previu a formação de uma instância sistêmica capaz de monitorizar e verificar o

desempenho do SUS. A mesma Lei 8080, então, definiu claramente a instituição do

Sistema Nacional de Auditoria (SNA) e atribuiu aos gestores do próprio SUS

competências relativas à Auditoria. Todavia, o mais importante é o estabelecimento

de fato do SNA, o que deve ocorrer para que essa verificação se dê de modo

organicamente adequado ao SUS.

A Auditoria Federal da Saúde: A Herança Institucional –– Naquele cenário,

proximamente anterior ao advento do SUS, o INAMPS – que, de qualquer forma,

consolidou-se em sua existência como o maior provedor de recursos assistenciais

do País – obrigatoriamente desenvolveu algumas funções de controle dos seus

desembolsos e dos serviços prestados, entre as quais se destacou a auditoria, que

mesmo burocraticamente organizada, e sem uma força de trabalho devidamente

estruturada, pelo denodo de servidores seus – e a despeito das permissivas

maquinações superintendentes que faziam grassar a corrupção –, coibiu

irregularidades e pairou, às vezes timidamente, vigilante sobre os edifícios dos

hospitais. Com todas as deficiências decorrentes do modelo de assistência à

Saúde, o maior legado do INAMPS, para o Executivo Federal, foi esse braço

funcional de auditoria, cuja potencialidade era o conhecimento inerente à função,

na área da Saúde, talvez inexistente nos demais órgãos de controle interno ou

externo das três esferas de governo. Mas era só. Quando da extinção do INAMPS,

o Ministério da Saúde assume, por lei, e por dever constitucional, as funções

remanescentes daquele Instituto, dentre as quais a auditoria é especificamente

preservada. Os ativos funcionais possíveis são transferidos para uma unidade

ministerial, o Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria (DCAA), hoje

Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS), que assume por

decorrência as competências do componente federal do SNA. Com a absorção dos

cargos e funções, um dos requisitos necessários ao desempenho da auditoria é

conservado, ainda que precariamente, porque conjuntural: o conhecimento de

fazer.



Verificar a Adequação, a Resolutividade e a Qualidade: o Marco Legal –– O marco

regulatório atual do SNA, em especial a Lei 8.080/90, define o dever de cada

instância de acompanhar, controlar e avaliar as ações e serviços, e o privativo da

União de “estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria, e coordenar a avaliação

técnica e financeira do SUS em todo o território nacional, em cooperação técnica

com Estados e Municípios” (Art. 16, Inc. XIX da referida lei). Deve-se ressaltar que

o componente federal do SNA atua como órgão federal e nacional, em

conformidade com o artigo 33 da mesma lei: “O Ministério da Saúde acompanhará,

através de seu sistema de auditoria, a conformidade à programação aprovada da

aplicação dos recursos repassados a estados e municípios. Constatada a

malversação, desvio ou não aplicação dos recursos, caberá ao Ministério da Saúde

aplicar as medidas previstas em lei”.

O Dedo na Ferida: Acesso Universal e Igualitário –– O preceito constitucional da

Saúde como um direito de todos remanesce difícil de ser cumprido em sua

totalidade porque há uma lacuna política e cultural na compreensão do dever

estatal da assistência universal e igualitária. As obrigações do Estado brasileiro, no

caso, correspondem ao dever de todos os cidadãos de participar dos esforços do

setor público para que se alcancem a universalidade e a eqüidade no âmbito do

Sistema Único de Saúde (SUS). Urge ainda ser entendida a força dos conceitos e

conhecida a grandeza dos propósitos que erigiram o SUS. A partir do

reconhecimento do potencial desse que deve ser o mais inclusivo e mais completo

sistema de Saúde do mundo, é mister implementar um sistema orgânico de

auditoria que efetivamente contribua para a alocação adequada dos recursos no

SUS e para a qualidade da atenção oferecida ao cidadão, de modo a tornar a

organização e a atuação dos órgãos desse sistema fatores de sustentabilidade do

SUS, em convergência com os sistemas de controle interno e externo da União – o

que se confirma pelas diversas decisões do Tribunal de Contas da União (TCU) e

representações do Ministério Público Federal (MPF), a recomendar ao Ministério da

Saúde o efetivo funcionamento do SNA. O esforço de incluir a maioria da população

brasileira no sistema de tutela da saúde, por si, já se apresenta como um desafio de

política pública sem paralelo na história do país. A tarefa torna-se ainda mais difícil

por conta da tolerância à corrupção e à discriminação, herança mais que colonial,

subjacente à cultura patrimonialista e segregacionista do Brasil. A partir de tão rés

patamar, como, então, ensinar o valor da vida àqueles que se acostumaram aDENASUS – A GESTÃO DA AUDITORIA FEDERAL E O SNA.12


extrair riqueza para si do infortúnio dos semelhantes? Ou ainda aos que,

expropriados, entendem inevitável seu destino? Como garantir que os indefesos

sejam assistidos? Para isso, como sói ser entendido em outras partes mais justas

do mundo, há de se coibir a impunidade nos crimes contra a saúde e a vida. Para

que se alcance a justiça é preciso que se elimine a tranqüilidade dos impunidos.

Todavia, é igualmente necessário instruir os agentes executores da atenção à

Saúde sobre a maneira mais eficaz de atuar: é preciso garantir que as pessoas

necessitadas de cuidados recebam a devida e suficiente atenção. A lei reflete, no

caso da Saúde, a consciência dos seus formuladores quanto à necessidade de se

examinar cada caso de desatenção, cada desvio do escasso recurso para a

assistência à saúde. É a Auditoria da Saúde a instância administrativa última a

informar tecnicamente às autoridades competentes e municiá-las com as

informações sobre os delitos contra o SUS. Por meio da verificação das atividades

finalísticas de assistência e de provimento de recursos, é o SNA que deve proteger

a expansão estrutural organizada, o desenvolvimento da capacidade operacional e

o controle sistemático para dotar o Sistema Único de Saúde das condições de

assegurar a melhor assistência para todos.



3. DENASUS – COMPONENTE FEDERAL E ÓRGÃO CENTRAL DO SNA

3.1.Problemas – As Condições da Organização e da Atuação

Em meados de 1999, avaliações e análises do quadro situacional dos órgãos do

SNA, especialmente da Auditoria Federal da Saúde – efetuadas pela nova gestão

do órgão federal –, apontavam o SNA como um sistema ainda em formação, no

qual esse órgão, o então DCAA, era responsável por praticamente todas as

iniciativas, ele mesmo com dificuldades funcionais, estruturais e orgânicas que

inviabilizavam um desempenho adequado ao SUS. Além disso, atuava

predominantemente como órgão de auditoria – com funções investigativas para o

provimento último de informação sobre a Saúde – e, apesar das competências

formais, não havia o desenvolvimento sistemático das atividades de controle e

avaliação, imprescindíveis respectivamente no contínuo dos atos de gestão e na

análise de resultados, e dessa forma sensíveis a e para as atividades de auditoria.

Naquele período foram identificados problemas de várias ordens, alguns dos quais

são descritos a seguir:

estruturas organizacional e operacional do órgão federal inadequadas para um

órgão técnico de coordenação, execução e cooperação técnica, com alta

fragmentação e inconsistência de fluxos e de processos de trabalho, gerando

dificuldade no estabelecimento de prazos e responsabilidades quanto à

apresentação dos produtos;

incipiente desenvolvimento do SNA nos Estados e Municípios, ocorrendo

apenas formalização legal para cumprimentos de requisitos para habilitação;

ausência de protocolos de cooperação técnica e baixa articulação entre os

órgãos do SNA e deste com outros sistemas de controle do SUS, gerando

conflitos entre as instâncias gestoras, com Conselhos de Saúde vistos como

mais um ente ou requisito a ser auditado;



planejamento, execução e acompanhamento de atividades prejudicado pela não

sistematização dos dados e informações e pela insuficiência de equipamentos

de informática, com dificuldade de acesso às informações do próprio Ministério

da Saúde;

atuação reativa e retrospectiva, apenas com auditorias agendadas em

cronograma de apurações de denúncias e eventuais auditorias de gestão em

municípios, todavia voltadas para a verificação da legalidade de atos, e

cumprimento de requisitos, sem foco nos resultados e sem consideração de

critérios técnicos de criticidades ou outros indicadores;

auditorias prolongadas ou interrompidas por dificuldades de transporte e de

pagamento de diárias e passagens: viagens longas para lugares de difícil

acesso com auditores mal alojados, em situações de desconforto e

constrangimento;

pessoal desmotivado em todos os níveis de gestão do sistema devido às

condições precárias de trabalho;

inexistência de plano de carreira de auditor no campo da saúde, com baixa

capacitação profissional do quadro de servidores para o exercício das funções

de auditoria e salários e diárias de valor muito menor do que os pagos para

outros servidores que executam as mesmas atividades em outros setores da

União;

normas oriundas do Controle Interno da União, do Tesouro Nacional, dos

Tribunais de Contas e do SUS conflitantes quanto à aplicação dos recursos

financeiros, e instrumentos jurídicos insuficientes para coibir as práticas lesivas

ao erário ou para punir os responsáveis pelo descumprimento das obrigações na

assistência à saúde, dificultando a recuperação dos créditos da saúde ou a

suspensão de repasse de recursos;

fraco acompanhamento das auditorias realizadas, com relatórios encaminhados

fora dos prazos estabelecidos, com baixa qualidade e pouco conclusivos ou

encaminhados sem respeito às normas administrativas do Poder Executivo e do

SUS.

3.2.A Sucessão e a Simultaneidade das Mudanças – Ações e Resultados



O Ministério da Saúde desencadeou, então, um processo de reorientação e

reordenamento das atividades de auditoria e de controle e avaliação, em face da

necessidade de redefinição de atribuições, responsabilidade e autoridade no

exercício daquelas atividades. Especificamente em relação à auditoria, diante do

marco legal que determinou o estabelecimento do próprio SNA, e frente à exigência

ética e política de fortalecer a capacidade de resposta dos componentes do SNA

quanto a gestão, regulação e fiscalização do Sistema Único de Saúde, imprimiu-se

uma sucessão de mudanças com vistas a superar os problemas identificados.

Mesmo frente à amplitude e à profundidade das mudanças organizacionais

necessárias, relativas à regulamentação e à reestruturação do Componente

Federal, era de se fazê-las pari passu com o incremento das ações de auditoria,

cujos resultados deveriam legitimar os pleitos relativos à organização do SNA,

porque um imperativo da situação da assistência e da governabilidade do SUS.

Além do que, era mister identificar as causas fundamentais da não adesão da

função auditoria, em termos efetivos, às necessidades de verificação do regular

funcionamento do SUS. Assim, avançou-se na adequação do SNA ao SUS, quanto

ao modelo de gestão da saúde reorientado para a valorização da família e da

comunidade como núcleo de proteção à saúde, humanização das relações entre os

serviços e profissionais de saúde com a sociedade e fortalecimento da cidadania.

Nesse mesmo sentido, avançou-se no modelo de aquisição do conhecimento, para

incorporar a evolução conceitual e tecnológica na área da saúde e as alterações de

normas e procedimentos, provendo condições para uma atuação mais intensa e

conseqüente, epidemiologicamente orientada, dos agentes da auditoria.

A seguir, são descritas as principais ações para regulamentar, reestruturar e

sistematizar a organização do DENASUS, bem como as ações de reorientação,

acompanhamento e responsabilização, as quais têm o objetivo de tornar a atuação

dos auditores adequada à razão de ser do Departamento, sempre tendo em vista a

efetivação do SNA. Para tornar claro o caminho a percorrer, menos por se saber

como e mais por se saber porque, são expostas ao longo do texto algumas das

dificuldades político-administrativas enfrentadas e as iniciativas que ainda não se

efetivaram, principalmente as que não foram bancadas até então, umas pela

contingente condição de desenvolvimento, mas outras pela incompreensão de sua

importância ou, talvez, pela profundidade e pela abrangência da mudança que



representam, a qual agora pode vir a acontecer. Muito do que foi feito, em termos

práticos e materiais, teve o intuito de atender a preceitos normativos de vários

níveis, para efetivar aquilo que já estava determinado em instâncias superiores. Por

outro lado, muito do que foi normatizado compunha ações efetivas já

desenvolvidas, ou em desenvolvimento avançado. No entanto, foram as inovações

integrais, concebidas, implementadas e regulamentadas por servidores públicos em

exercício no Departamento, o que fez a diferença, dentro do escopo das mudanças

produzidas nesta gestão do DENASUS. Por outro lado, em vista da urgência com

que se promoveu o conjunto de transformações, os resultados foram aparecendo

no meio do processo, alimentando a seqüência das ações e, por isso mesmo,

principalmente nos primeiros meses, o seu acompanhamento não permitiu

evidenciar de forma pontual as contribuições organizativas e funcionais. De forma

contínua, não exatamente nesta ordem, pode-se registrar que a melhoria da gestão

e dos resultados finalísticos acompanhou a efetivação das medidas relativas a:

Adequação Conceitual e Ética na Atuação Funcional; Recursos Organizacionais e

Posicionamento Estratégico; Eficiência e Funcionamento; Eficácia e

Relacionamento na Esfera Pública e Efetividade e Cidadania.

A Portaria MS nº 1.069, editada em 19 de agosto de 1999, dispunha sobre a

reorganização das atividades de controle e avaliação e de auditoria, no âmbito do

Ministério da Saúde. Era a primeira tentativa, àquela altura, de se redefinir as

atribuições, a responsabilidade e a autoridade no exercício dessas atividades e de

se estabelecer diretrizes de atuação dos órgãos, com vistas ao aperfeiçoamento da

gestão organizacional e à melhoria dos produtos e dos serviços, para o efetivo

cumprimento das disposições legais relativas ao SNA. A portaria, explicitamente,

distinguia as atividades de controle, avaliação e auditoria, atribuindo à Secretaria de

Assistência à Saúde (SAS) as duas primeiras atividades e ao órgão federal do SNA

a atividade de auditoria, por óbvio. Por outro lado, visando à gestão integrada

daquelas atividades, criava o Comitê Técnico-Normativo de Controle, Avaliação e

Auditoria (CTCA), junto ao Gabinete do Ministro.

A primeira proposta de Medida Provisória, aprontada de forma concomitante à

Portaria 1.069/99, dispunha "sobre a reorganização do Sistema Nacional de

Auditoria – SNA, sobre o Sistema Nacional de Controle e Avaliação – SNCA" e

criava “as Gratificações de Desempenho de Auditoria e de Controle e Avaliação no



âmbito do Ministério da Saúde”, entre outras providências, com destaque também

para os procedimentos administrativos das infrações e da apuração e cobrança dos

créditos da saúde, no âmbito do SUS. A proposta foi encaminhada ao Ministério do

Planejamento, Orçamento e Gestão (MP) por meio do Aviso 525, também de 19 de

agosto de 1999. Esta medida, após a exigência de revisões técnicas

interministeriais, foi reencaminhada ao MP por meio do Aviso 13, de 11 de fevereiro

de 2000, quando que se buscou garantir o benefício da gratificação para todos os

servidores à frente das atividades de auditoria.

A proposta de alteração da Medida Provisória nº 2048-7, de 28 de julho de 2000, ou

subseqüente, que dispunha "sobre a criação, reestruturação e organização de

carreiras, cargos e funções comissionadas técnicas no âmbito da Administração

Pública Federal direta, autárquica e fundacional”, foi encaminhada em agosto de

2000. Como estratégia plausível, dadas as circunstâncias colocadas pela MP, o

Ministério da Saúde, porque razoável e oportuno, solicitou a inclusão, naquele ato

em vigor, da carreira de auditoria federal da saúde, estrutura fundamental para a

atuação sustentável do Departamento. Era a tentativa de corrigir a lacuna da

sustentação da força de trabalho – composta por profissionais de formação superior

e larga experiência na Auditoria Federal – com a proteção de prerrogativas que

somente o cargo de carreira pode conferir. Nenhuma publicação ocorreu

relativamente a esses esforços. Em setembro de 2000, o Secretário Executivo do

Ministério da Saúde encaminhou outra proposta de Medida Provisória, também até

o presente não publicada, com as disposições que constavam das primeiras

iniciativas, exceto as relacionadas à carreira.

A Reestruturação Regimental foi proposta ainda naquela fase inicial da atual gestão

da Auditoria Federal da Saúde e, a partir da edição do Decreto nº 3.496, de

01/06/00, foi estabelecida a nova estrutura do órgão federal de auditoria, que

passou a ser o Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS), enquanto

as funções de controle e avaliação passaram a ser exercidas por departamento

estruturado na SAS. Dessa forma, consolidava-se o processo de determinação das

responsabilidades dos órgãos de auditoria e de controle e avaliação na correção

das irregularidades verificadas, no âmbito do SUS. Por outro lado, o DENASUS

passou à condição de órgão de assistência direta e imediata ao Ministro de Estado

da Saúde, vinculação que, à época, veio a inibir a interferência de interesses



ilegítimos, então freqüentes, mas que, principalmente, decorreu de uma

necessidade organizacional identificada – a auditoria como função que verifica se a

gestão pública, no âmbito do Sistema, aplica bem os recursos, se bem controla o

financiamento da saúde e a qualidade e a eficácia das ações e serviços no SUS. A

auditoria, portanto, como uma atividade que garante uma visão realista da gestão –

fundamental para a capacidade de governar. É de se destacar que no decreto

foram constatadas alterações da proposta original, de reestruturação do órgão

federal de auditoria, que desfiguraram significativamente a dimensão do modelo,

em quantitativo de D.A.S, considerada apropriada à missão do novo Departamento,

naquele novo momento. A proposta de reestruturação contemplava estritamente as

necessidades observadas no processo de reorientação das atividades, objeto da

Portaria MS nº 1.069/99. Ademais, foram consideradas as diretrizes emanadas do

Dec. 3.134/99, que tratava da reestruturação de órgãos e unidades do Poder

Executivo Federal, e já àquela altura levando em conta a diferenciação por

objetivos e por área geográfica, a redução de níveis hierárquicos e a eliminação de

superposição e fragmentação de ações. A tal ponto foi a aderência da proposta às

diretrizes que se reduziu de 37 (trinta e sete) para 12 (doze) as unidades

organizacionais (caixinhas do organograma) do Departamento, racionalizando os

fluxos de decisão e de responsabilização. Para ilustrar a transformação estrutural

alcançada, as figuras 1 e 2, a seguir estampadas, representam o organograma

anterior (DCAA) e o atual (DENASUS) do órgão federal de auditoria. De qualquer

modo, na ocasião o texto reproduziu o entendimento acerca das competências de

cada unidade, o que passou a permitir a responsabilização frente às ações de

controle e avaliação, por um lado, e de auditoria, por outro, porque se tornou

possível discernir as atribuições dos agentes ministeriais correspondentes.



MINISTÉRIO DA SAÚDESECRETARIA EXECUTIVA

DEPARTAMENTO DE CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA

Serviço de Documentação Técnica e Digulgação

Divisão de InformaçõesTécnico-Gerenciais

Serviço de Apoio Administrativo

Serv. de Acomp. eAnálise

Operacional

Serv. de Controledas Atividades

Assitenciais

Div. Acompanhamento eAvaliação

Serv. deProgramação e

Coordenação dasAtividades

Div. de Programaçãodas Ações

Serv. deAuditoria, Controle

e Avaliação

Div. deAuditoria/DF

Serv. deCapacitação de

Dados

Serv. Análisedas Informações

Div. de AuditoriaAnalítica

Serv. Acomp.dos

Programas deSaúde

Serv. Acomp.de

Convênios

Div. de Controle dosConvênios e

Prog. de Saúde

Coordenação de AuditoriaTécnico-Operacional

Coordenação Geral deControle e Auditoria

Serv. deProgramação deAções integradas

Div. AçõesIntegradas e

Coop. Técnica

Serv. deMonitoramento

das AçõesEstratégicas

Div. de ArticulaçãoSuporte Técnico

Operacional

Serv. deControle das

AçõesAssistenciais

Serv. deContr. da Apl.dos RecursosFinanceiros

Div. de Contr.da Gestão dasAções e Serv.

Saúde

Coordenação de Controle dasAções de Saúde

Serv. deDesenvolvimento

de Métodos eInstrumentos

Div. de Estud. eDesenv. de Instrum.

Téc. Científico

Serv. deApoio

Técnico

Serv. deAvaliação daQualidade

Div. de Acomp.dos

Resultados

Serv. deCapacitação eTratamento de

Dados

Serv. deSistematização

dasInformações

Div. de análise eSistematização de

Dados

Coordenação de Avaliação deResultado e Impacto

Coordenação Geral deAnálise de Gestão

DEPARTAMENTO DE CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA

Figura 1: ORGANOGRAMA ANTERIOR DO ÓRGÃO FEDERAL DE AUDITORIA DO SNA (DCAA)




DIRETORIA ADJUNTA GERENTE DE PROJETO

GERENTE TÉCNICO

COORDENAÇÃO DEAUDITORIA DAS

REGIÕES CENTRO-OESTE eNORTE

COORDENAÇÃO DEAUDITORIA DA

REGIÃO NORDESTE

COORDENAÇÃO DEAUDITORIA DAREGIÃO SUL E

SUDESTE

COORDENAÇÃO GERALDE

AUDITORIA

COORDENAÇÃO DESISTEMAS DEINFORMAÇÃO

COORDENAÇÃO DEDESENVOLVIMENTO

COORDENAÇÃO DENORMATIZAÇÃO E

COOPERAÇÃOTÉCNICA

COORDENAÇÃO GERALDESENV. NORMATIZAÇÃO

ECOOPERAÇÃO TÉCNICA

DEPARTAMENTONACIONAL DEAUDITORIA DO

SUS

Figura 2: ORGANOGRAMA ATUAL DO ÓRGÃO FEDERAL DE AUDITORIA DO SNA (DENASUS)

A Portaria MS nº 1.147, de 11/10/2000, a partir daquela necessária clivagem de

atividades, então formalizada pelo último decreto de estrutura regimental do

Ministério da Saúde, fez renascer o Comitê Técnico-normativo de Controle e

Avaliação e de Auditoria (CTCA), já previsto na Portaria MS 1.069/99, para

amalgamar as ações específicas em uma forma de atuação potencialmente

coerente, articulada e responsável, com a presença do representante do Controle

Interno do Poder Executivo da União.

A Portaria Conjunta nº 1.112 foi editada em 29/09/2000, quando, por seu turno, o

Ministério Público Federal fez-se parceiro do Ministério da Saúde – com a

instituição do Grupo de Acompanhamento e Responsabilização (GAR) –, para, na

atenção à Saúde, tornar mais eficaz a defesa dos interesses sociais e dos

interesses individuais indisponíveis e para garantir o respeito dos Poderes Públicos

e dos serviços de relevância pública aos direitos assegurados pela Constituição

Federal.

A Portaria DENASUS nº 2, de 10/10/2000, promoveu, no plano interno ao órgão

federal de auditoria do SUS, a atuação programática do Departamento, ao



disciplinar a realização de auditorias especializadas. Desse direcionamento, ainda

em 2000 surgiram os Comitês Coordenadores de Auditoria (CCA) – em outubro o

de Oncologia, e em novembro o de Psiquiatria. Esse último comitê, pela qualidade

do trabalho, forneceu as provas para que o modelo lógico dos CCA fosse

reconhecido como experiência inovadora em Gestão Pública e assim fosse

distinguido com o Prêmio Hélio Beltrão, conferido pelo Ministério do Planejamento,

Orçamento e Gestão em maio de 2001, entre projetos destacados por sua

criatividade, alcance e tecnologia utilizadas. Mais importante, em face da situação

calamitosa encontrada na assistência da especialidade no país, o relatório do CCA-

Psiquiatria forneceu as bases diagnósticas para as mudanças na política de

atenção à saúde mental. Em paralelo, a Nota Técnica nº 45 (referente ao relatório

da auditoria realizada no maior hospital psiquiátrico do país, a Casa de Saúde Dr.

Eiras, em Paracambi, na região metropolitana do Rio de Janeiro), determinou a

edição da Portaria MS nº 1.218, de 01/11/2000 – que alterou a condição de gestão

do município. O Resumo Executivo do citado relatório, por sua vez, provocou a

atuação conjunta dos gestores do Ministério, da Secretaria Estadual de Saúde e da

Secretaria Municipal de Saúde da Cidade do Rio de Janeiro para intervir no sentido

de dar dignidade às ações de Saúde na prestação da assistência aos enfermos.

Assumia, assim, o DENASUS, na sua esfera de atuação, o papel de balizador do

comportamento ético no âmbito do SUS. Faltava, entanto, aprofundar a

sistematização do que passou a ser responsabilidade distinta do componente

federal do SNA, e adequar organicamente os componentes de todas as esferas ao

SUS.

A Portaria MS nº 401, de 29/03/2001, na direção do acima referido, disciplina o

fluxo de apuração de denúncias relacionadas ao funcionamento do SUS, ao tempo

que a Portaria MS nº 402, também de 29/03/2001, organiza a força de trabalho do

DENASUS. Em vista dessa última portaria, e em função das iniciativas de se

estruturar essa força de trabalho, consegue o Ministério da Saúde, por meio do

Decreto nº 3.863, de 09/07/2001, remanejar para o quadro de pessoal do Ministério

da Saúde 451 (quatrocentas e cinqüenta e uma) Funções Comissionadas Técnicas

(FCT), designadas para os servidores com lotação no Departamento para o

exercício de atividades de auditoria. O esforço interno, e externo, para implantar



essas medidas é um capítulo à parte, a ser escrito no sentido de reconhecer as

verdadeiras contribuições ao desenvolvimento do SNA.

A Portaria MS nº 2.209, de 04/12/2002, institui formalmente e regula o

funcionamento do Sistema de Auditoria (SISAUD), que foi concebido e

implementado pelos servidores do Departamento, sem qualquer contratação

externa. O SISAUD, que talvez seja a maior contribuição ao desenvolvimento

operacional da auditoria pública de Saúde, tem por objetivo geral a sistematização

do acompanhamento, do controle e da produção das informações decorrentes das

atividades de auditoria do componente federal do SNA, em todo o território

nacional, e dos componentes estaduais e municipais que se habilitarem ao uso do

Sistema, por meio do gerenciamento da informação, para produção de respostas

inovadoras a situações críticas em auditoria da saúde. Para tanto, foi desenvolvido

com a capacidade de gerar informações baseadas no conhecimento, para a

tomada de decisão sobre processos de auditoria em trâmite no SNA, bem como

propiciar a otimização dos fluxos e a eficiência administrativa na gestão do SNA; e

subsidiar a prestação de informações aos órgãos da Administração e ao público em

geral. De fato, o SISAUD é o divisor de dois momentos do DENASUS, que sai da

improvisação e da aproximação para a previsibilidade e a precisão, da contingência

para a eficácia.

A partir dos esforços acima relatados, foram criados ainda os CCA de

Perinatologia, de Órtese, Prótese e Matérias Especiais (OPM), de Terapia Renal

Substitutiva (TRS), de Conformidade de Estruturas, Organização e Gestão da

Saúde e de Hemoterapia.

Foram estabelecidas as condições de designação, regulamentação e avaliação,

relativas às atividades de auditoria, FCT e aos demais cargos e funções no âmbito

do DENASUS considerando a construção de um modelo de gestão pautado na

Supervisão e Monitorização para a identificação das oportunidades de

aprimoramento. O núcleo técnico da gestão foi organizado a partir de Supervisores

com amplo conhecimento do SUS e reconhecida experiência em auditoria,

designados para acompanhar as atividades nas Macrorregiões em que se divide o

escopo da Coordenação-Geral de Auditoria do Departamento. A função Supervisão

ganhou capilaridade com a designação de Supervisores também para os Serviços e

Divisões do DENASUS localizados nos Estados, além dos Supervisores de



Equipes. O avanço para a qualidade seguiu com a criação de Câmaras Técnicas de

Revisão e Avaliação, fortalecendo assim a precisão diagnóstica das auditorias. A

construção do sistema de supervisão e monitoramento exigia maior dedicação dos

médicos auditores, de forma que foi ampliada a carga horária dos profissionais até

então não contemplados.

Ainda no esforço de melhorar a qualidade dos trabalhos e de seus resultados,

foram adotados métodos de avaliação e de perícias, introduzindo a prática da

pesquisa e do estudo dos temas auditados antecedendo o planejamento das

auditorias. Fez-se constar na Metodologia os ritos periciais, como a Garantia do

Contraditório, a criação de documentos formais de comunicação, como o

Comunicado de Auditoria e o Sumário Executivo além das instruções relativas aos

cuidados com as provas documentais e encaminhamentos por meios

suficientemente seguros, com o eventual transporte de documentos "em mãos". Ao

se adotar a nova metodologia utilizou-se o sistema lógico de gerenciamento

desenvolvido pelo DENAUS – o SISAUD –, onde são registrados todas as

atividades e seus resultados, permitindo a elaboração de relatórios gerenciais de

produção e de custos, além de indicadores de qualidade das auditorias e da gestão

do DENASUS.

Simultaneamente, nessa fase, houve o incremento da melhoria das condições de

trabalho, mediante aquisição de novos equipamentos e acesso às informações de

governo e do SUS essenciais para a realização de auditorias em níveis de conteúdo

mais consistentes. Da mesma forma que os processos de trabalho, também o apoio

logístico para as ações são monitorizados, e garantiram-se a comunicação e o

desenvolvimento de ações on line entre todos os serviços e divisões – localizados

nos núcleos do Ministério nos Estados – e o nível central do DENASUS.

Um desafio enfrentado foi a necessidade de certificar os auditores mediante cursos

e treinamentos com um foco mais técnico e pericial, para o aprendizado de técnicas

de avaliação e verificação, substituindo o conteúdo de treinamentos voltados para

as portarias internas da Secretaria de Assistência à Saúde e para os sistemas de

informação hospitalar e ambulatorial. Houve necessidade de se construir um saber

– o de auditar o SUS em toda sua complexidade – para então fazer e ensinar a

fazer.



O mesmo enfrentamento ocorreu com o material instrucional. Foi elaborado um

Roteiro para auditoria da Gestão do SUS – um Chek List – assim como outros

roteiros foram elaborados a partir de e em conformidade com auditorias especiais

realizadas. Um bom exemplo foram os roteiros de auditoria em Psiquiatria e em

Hemodiálise, elaborados respectivamente pelos Comitês de Psiquiatria e de

Terapia Renal Substitutiva. Ainda no campo do material instrucional, avançou-se no

sentido de trabalhar de forma conjunta com outros setores do SUS, como o trabalho

realizado com a ANVISA, cuja experiência permitiu ao DENASUS definir com

clareza seu foco de atuação na auditoria de serviços.

A título de registro da determinação de se prosseguir na formação de um sistema

que, de fato, responda ao preceito constitucional da competência do Poder Público

de regulamentar, fiscalizar e controlar as ações e os serviços de saúde, a seguir

são elencadas demais iniciativas de reestruturação, reordenamento e

reorganização do DENASUS e do SNA, entendidas como mais relevantes, algumas

efetivamente em desenvolvimento, com fases já implementadas, e outras

dependentes de decisão superior para sua efetivação. Dentre aquelas que

dependem do entendimento de decisores, destacamos:



o Conselho de Auditores do SNA foi instituído pela Portaria MS nº 2.266, de

12/12/2001; considerando a necessidade de aperfeiçoamento dos instrumentos

de gestão do Sistema e visando, entre outras coisas, pactuar da programação

anual das ações de auditoria de saúde e exercer o papel de instância de

recurso das ações praticadas por profissionais do SNA no exercício das suas

funções;

o Programa de Fortalecimento do Sistema Nacional de Auditoria – PRO-SNA –,

a ser instituído por portaria ministerial, no âmbito no Sistema Único de Saúde,

com a finalidade de modernizar e fortalecer a capacidade gerencial e

operacional dos órgãos de auditoria de saúde, especialmente dos estados; num

primeiro ciclo;

a Câmara Técnica de Auditoria do SNA, órgão colegiado tripartite, foi instituída

com a finalidade de integrar, uniformizar e harmonizar o funcionamento do

Sistema;

a proposta de nova Estrutura Organizacional, com a conseqüente renovação de

processos e funções para o DENASUS, é um reflexo da atenção aos desafios,

aos riscos e às oportunidades existentes nos ambientes interno e externo onde

atua, visando manter-se atualizado quanto às novas abordagens de gestão,

bem como quanto a métodos e técnicas inovadoras pertinentes ao seu campo

de atuação. A proposta está a ser apresentada à consulta interna para que o

conhecimento acumulado seja expresso pelos servidores na qualidade de

sujeitos das ações organizativas, na perspectiva de se alcançar a forma ótima

de tornar o Departamento mais dinâmico e flexível no enfrentamento dos

desafios que se apresentam;

a Proposta de Decreto de regulamentação do SNA, encaminhada à Presidência

da República e devolvida sem qualquer observação de mérito, e que tem a

pretensão de reorganizar e reorientar o Sistema, em substituição ao Decreto nº

1.651, de 28/09/1995.

Descrevemos a seguir, dentre as que restaram encaminhadas de forma efetiva,

algumas poucas iniciativas que se encontram em estágios de implementação a

depender tão-somente de soluções de continuidade.



Foi desenvolvida uma Agenda Nacional da Auditoria do SUS, constando a

programação das auditorias dos três componentes do SNA, ampliando a

capacidade de fiscalização e aumentando a visibilidade do funcionamento do SUS.

Em 2001 foi realizado o Primeiro Encontro do Sistema Nacional de Auditoria,

quando foram identificados os pontos críticos de cada componente estadual e foi

elaborada uma Agenda Conjunta contemplando ações de auditoria e de

cooperação técnica para formação dos auditores das SES. O passo seguinte seria

um Segundo Encontro, incluindo os auditores dos Municípios em Gestão Plena do

Sistema.

O Projeto de Gerenciamento do Desempenho do DENASUS, cujo primeiro ciclo foi

iniciado no ano de 2002, nesse ponto, merece especial referência. Aí, houve a

preocupação dobrada de a iniciativa ser guiada pelo conjunto de valores éticos que

imprime a condução do Departamento ao encontro de sua razão de ser, quando se

busca antes de tudo, pelo reconhecimento do esforço individual, assegurar aos

servidores a condição de sujeitos da ação em defesa do interesse público na área

da saúde. Por ser um órgão de auditoria, voltado para a verificação do desempenho

de outros agentes, pretende-se chegar a um instrumento de avaliação que reflita a

complexidade da função. O valor maior do gerenciamento do desempenho está na

possibilidade de aprendizagem e geração de conhecimento para o servidor e para a

unidade. Assim, nesse esforço de gestão se busca identificar se o caso é de

reorientar a atuação do servidor ou de corrigir o próprio processo de trabalho.

Desse modo, o projeto não nasceu pronto e acabado, mas a exigir um

desenvolvimento contínuo a partir da utilização concreta dos seus instrumentos nas

atividades do DENASUS. Ademais, o amadurecimento decorrente da sua aplicação

sistemática pode revelar-se, por exemplo, indutor de novas habilidades, compondo

o círculo virtuoso do autodesenvolvimento. Por justiça, então, especialmente para

com os servidores que até hoje não tiveram seus méritos reconhecidos,

eventualmente por conta da inexistência de um sistema de avaliação, o qual é

percebido mais e mais como meio de identificar as oportunidades de melhoria e

cada vez menos como ilegítimo fator de pressão hierárquica.

E, finalmente, foi elaborado o Projeto "Modelo de Gestão do Sistema Nacional de

Auditoria do Sistema Único de Saúde" que, após extenso processo público de

seleção internacional em que foi vencedor o Consórcio Fundação CESGRANRIO/



CHC/ Faura Casas Audictors Consulters, teve celebrado o seu contrato em

27/12/2002. O fato relevante de ter sido considerada a auditoria a questão central a

ser encaminhada no escopo dos financiamentos das organizações multilaterais

revela o compartilhamento de valores daqueles organismos com o Ministério da

Saúde em relação ao "dever de o Poder Executivo assegurar a Saúde para todos,

fortemente fundamentado na verificação das condições de assistência à população,

embora também dos processos de alocação de recursos públicos para esse fim, na

forma regulamentar".



3.3.Produção Verificada – Caracterização das Auditorias em 2002

Em decorrência da situação encontrada até 1999, e por conta das mudanças

metodológicas e conceituais para adequar o modo de funcionamento e o objetivo

geral da atuação, redefiniu-se o processo de acompanhamento das atividades de

execução de auditorias e de gestão do Departamento, enquanto componente

federal e órgão central do SNA. Àquele período não havia, de fato, um banco de

informações e nem estavam presentes as medidas para manutenção da integridade

dos dados: não existia, então, qualquer alternativa célere ou consistente aos

procedimentos de consulta física aos produtos das auditorias e às informações

subsidiárias. A auditoria federal da saúde estava impedida de atender com

velocidade e qualidade a demanda por seus serviços, implicando em ineficiência e

ineficácia, em face de todos os problemas já descritos, o que quase a paralisava

em termos de resultados. Não surpreendia, assim, o fato de haver algo como 3.500

(três mil e quinhentos) processos não resolvidos, muitos havia vários anos em

solução de continuidade. O esforço de reorientação e responsabilização eliminou o

estoque e fez com que daí em diante a quase totalidade das auditorias e das

demais atividades se concluísse em tempo razoável. Todavia, para um

desempenho sustentado necessitava-se de uma base informacional para o

gerenciamento das atividades finalísticas ou para os processos decisórios de

alocação de recursos administrativos. Mesmo já em curso o processo das

mudanças organizacionais, até 2002 a obtenção de informações fidedignas e

tempestivas, assim exigidas, era muito difícil antes da implantação do SISAUD.

Especialmente, a sistematização da produção documental e do registro das

atividades dotou o DENASUS de um acesso rápido e eficaz aos dados das

auditorias realizadas. Nesse sentido, os gráficos a seguir enumerados são

exemplares da produção controlada, nesse ano próximo passado, utilizando-se o

SISAUD e a nova forma de acompanhar as atividades do Departamento.



UNIDADES AUDITADAS - POR OBJETO695 unidades auditadas

Aaa

4,60%

Ao

0,29%

Ap

2,59% CT

0,14%

CS

0,29%

CV

5,32%

RF

17,41%

PE

10,94% G

9,06%

AG

49,35%

ASSISTÊNCIA GERAL - AG

ASSISTÊNCIA -Aedes Aegypt i - Aaa

ASSISTÊNCIA-Oncológica - Ao

ASSISTÊNCIA - Psiquiatria - Ap

CONSÓRCIO - CS

CONTRATO - CT

CONVÊNIO - CV

GESTÃO - G

PROGRAM A ESTRATÉGICO - PE

RECURSO FINANCEIRO - RF

Gráfico 1: Unidades Auditadas – por Objeto – 2002

UNIDADES AUDITADAS - POR DEMANDA INTERNA249 unidades auditadas

SAS 5,22%

REFORSUS 2,01%

GM 11,65%

FNS 1,20%

SPS 18,07%

DENASUS61,85%

DENASUS

FNS

GM

REFORSUS

SAS

SPS

Gráfico 2: Unidades Auditadas – por Demanda Interna – 2002



UNIDADES AUDITADAS - POR DEMANDA EXTERNA 446 unidades auditadas

C

27,80%

CSM

0,90%

CGU

15,70% EC

0,67%

MPE

2,91%

MPF

25,78%

PEE

0,45%

PEM

2,47% PF

3,36%

S

0,45%

SFC

3,81% TCU

7,17%

CE

0,90%

CF

4,04%

CM

3,59%

CÂM ARA ESTADUAL - CE

CÂM ARA FEDERAL - CF

CÂM ARA M UNICIPAL - CM

CIDADÃO - C

CONSELHO DE SAUDE M UNICIPAL - CSM

CORREGEDORIA GERAL DA UNIÃO - CGU

ENTIDADES DE CLASSE - EC

M P-ESTADUAL - M PE

M P-FEDERAL - M PF

PODER EXECUTIVO-ESTADUAL - PEE

PODER EXECUTIVO-M UNICIPAL - PEM

POLÍCIA FEDERAL - PF

SENADO - S

SFC

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO - TCU

Gráfico 3: Unidades Auditadas – por Demanda Externa – 2002

AUDITORIAS - POR FORMA DE EXECUÇÃO 457 auditorias realizadas

IN0,44% CP

1,97%

DI97,59%

COMPARTILHADA - CP

DIRETA - DI

INTEGRADA - IN



Gráfico 4: Auditorias – por Forma de Execução – 2002

CUSTOS TOTAL DE AUDITORIAS - POR RUBRICACusto Total: R$ 1.002.900,60

PL44,39%

M C0,34%

PJ0,26%

DI55,00%

DIÁRIAS - PESSOAL CIVIL - DI

M ATERIAL DE CONSUM O - M C

PASSAGENS E DESPESAS COMLOCOM OÇÃO - PL

OUTROS SERVIÇOS TERC. - PESSOAJURÍDICA - PJ

Gráfico 5: Custos por Rubrica – 2002

AUDITORIAS - POR DEMANDA

36%

64%

DEMANDA INTERNA

DEMANDA EXTERNA



Gráfico 6: Auditorias – por Demanda – 2002

AUDITORIAS DE UNIDADES - PROGRAMADAS790 unidades programadas

87,97%

12,03%

AUDITADAS

NÃO AUDITADAS

Gráfico 7: Auditorias – Programação – 2002



3.4.A Transformação e a Sustentação – Síntese das Mudanças

Cada trabalho de regulamentação e estruturação aqui descrito teve por base o

conhecimento sobre o financiamento público da saúde, a saúde coletiva, a

epidemiologia e a clínica, acumulado no DENASUS, incluídas as unidades de

auditoria federal desconcentradas, as DIAUD e os SEAUD. Muitos foram objeto de

discussões com as áreas técnicas do Ministério da Saúde, o que garantiu

fundamentação científica e estrutura metodológica adequadas ao nível das

atividades que se exige para a auditoria no SUS. Um ponto relevante que resultou

das melhorias organizacionais e técnicas do DENASUS foi a geração de tecnologia

e a integração de disciplinas para a auditoria no campo da saúde, com definição

das áreas de atuação dos profissionais, considerando a integralidade das ações do

SUS e as normas específicas dos Conselhos de Classe.

Um fato importante a ser considerado é que se a melhoria da gestão trouxe a

credibilidade à instituição, trouxe também demanda excessiva – e maior exigência

quanto à complexidade das auditorias e à capacidade pericial –, principalmente dos

Controles Externos, como Tribunal de Contas da União e Ministério Público Federal.

A necessidade de aprofundamento das análises levou a um aumento do tempo

médio de realização das auditorias. Por outro lado, observou-se maior

transparência nas ações internas do DENASUS, e deste em relação aos controles

externos, o que se pode dizer do SUS em relação à sociedade.

As iniciativas todas foram concebidas para fortalecer o SNA – especialmente com o

desenvolvimento dos seus componentes estaduais e municipais – e proporcionar

uma atuação transparente e eficaz dos auditores, sustentada nos conceitos da

responsabilidade dos agentes públicos e da cidadania, para uma atuação técnica

sem ingerência política subalterna e para estabelecer padrões operacionais

finalísticos da área da auditoria em saúde. De forma sintética, para expressar os

resultados desse esforço de mudanças da organização e da atuação do DENASUS,

pode-se afirmar que se inibiu a sangria de recursos públicos e evitou-se a

remuneração de maus-tratos . Pode-se dizer que nas outras esferas passou a existir

uma preocupação com a função auditoria, vista como um instrumento de gestão



para proteger o SUS, de modo que se pode falar no SNA como um sistema agora

em construção.

Como conseqüência desses êxitos, para além dos dados objetivos das auditorias

realizadas – dos ganhos de produtividade, dos relatórios mais precisos, das glosas,

das tomadas de conta – ou das manifestações de reconhecimento, é plausível

contar com um aumento na expectativa e na qualidade de vida de pessoas que

receberam uma melhor atenção à saúde, contar com uma maior articulação entre

as direções do SUS nos três níveis de governo, contar com uma maior atuação

individual ou coletiva das pessoas no controle das atividades de assistência e de

alocação de recursos, e dessa forma vislumbrar o Sistema Único de Saúde

brasileiro como o espaço em que se desenvolvem, no País, a cidadania sem

distinções, o processo federativo e a democracia governante.



4. RUMO À EFETIVAÇÃO DO SNA

4.1.Uma Visão do Futuro

O DENASUS e outros componentes do SNA fortemente institucionalizados, com

atuação independente de injunções ilegítimas, para assegurar o acesso universal,

equânime e integral à assistência de qualidade no SUS, e os seus agentes

habilitados para a abrangência e a complexidade, com capacitação pericial e

credenciais para verificar a regularidade e a resolutividade das ações de saúde.

4.2.Planejamento para 2003

Foi elaborada proposta de atuação do DENASUS em 2003, fundamentada nos

resultados de auditorias, nos estudos analíticos e nas criticidades identificadas na

aplicação dos recursos do SUS e nas ações finalísticas. Realizou-se levantamento

de problemas e soluções junto às gerências e Supervisores, considerando as

opiniões e sugestões de auditores participantes de Comitês e Câmaras Técnicas,

bem como de Coordenadores dos diversos Programas de Saúde do Ministério da

Saúde.

Foram consideradas as recomendações dos responsáveis pelos componentes

estaduais obtidas durante o Encontro Nacional do SNA, e os problemas

identificados pelo Gabinete do Ministro. A proposta foi então apresentada para os

Gerentes e Supervisores de todos os Núcleos (as DIAUD e os SEAUD) e para os

demais funcionários que atuam em Brasília, para ajustes e validação.

Foram traçadas três linhas de ações:

Melhoria da Gestão do DENASUS;

Programação e Acompanhamento das Auditorias;

Desenvolvimento do Sistema Nacional de Auditoria.



Quanto à Melhoria da Gestão do DENASUS, consideramos ações administrativas e

técnicas, conforme as seguintes listagens:

Ações Administrativas:

Fortalecer o controle dos processos orçamentário, financeiro e patrimonial do

DENASUS;

Uniformizar fluxos de informações para alimentar o Banco de Dados;

Ampliar o acesso e utilização dos sistemas de informação do Ministério da

Saúde e do Governo em todas as Gerências;

Fortalecer a gestão de pessoal;

Implantar Central de Acompanhamento de Prazos, ARMP e CA

encaminhadas para os Gestores Programáticos;

Estabelecer instrumento de responsabilização para utilização do SISAUD;

Encaminhar os Relatórios de Auditoria para os órgãos de controle interno e

externo (Controladoria Geral da União e TCU);

Acompanhar conseqüências de relatórios encaminhados para Ministério

Público, CGU e Conselhos de Classe;

Acompanhar determinações do TCU;

Informar resultados aos demandantes;

Realização de supervisões técnicas e administrativas sistemáticas nas

gerências regionais;

Aprimoramento do Programa de Avaliação de Desempenho.

Ações Técnicas:

Aprimoramento e normalização das Câmaras Técnicas;

Fortalecimento das Supervisões;

Fortalecimento e ampliação dos Comitês de Auditoria Especializada:

1- Psiquiatria;

2- Terapia Renal Substitutiva;

3- Hemoterapia;

4- Oncologia;

5- Perinatologia;

6- Estruturas e Organizações;



Desenho de modelo de acompanhamento do Sistema de Cartas aos

Usuários;

Promoção de atualização de conhecimentos em áreas específicas das

especialidades;

Promoção da capacitação e atualização em Informática e Informação em

Saúde;

Divulgação do SNA/SUS e seus materiais instrucionais;

Desenvolvimento de protocolos técnicos;

Aprimoramento do Web-site;

Assinatura de livros e revistas especializadas.

Quanto à Programação de Auditorias:

1- Auditorias nas Gestões Estaduais com foco no fortalecimento das atividades

de controle e auditoria;

Meta: 100% das SES, a partir daqueles que se encontram em gestão

plena;

2- Auditoria nos recursos de investimentos – REFORSUS;

Meta: 60% dos recursos aplicados;

3- Auditoria nas ações e serviços de saúde:

Apuração de denúncias;

Programas estratégicos: PSF, Assistência Farmacêutica e Bolsa

Alimentação;

Alta Complexidade: Oncologia, Terapia Renal Substitutiva e Hemoterapia;

Metas:

800 auditorias/ano;

2000 unidades auditadas/ano (2,5 unidades/auditoria);

8 auditorias/ano/auditor;

certificação de 100% dos componentes estaduais do SNA;

Ações para o desenvolvimento do Sistema Nacional de Auditoria;

Uniformização de processos de trabalho;



Monitoramento das auditorias encaminhadas para os componentes

estaduais e municipais para validação e informação aos controles internos da

União, dando visibilidade às ações de fiscalização do SUS;

Desenvolvimento do Projeto “Modelo de Sistema Nacional de Auditoria”, com

recursos REFORSUS;

Programação e execução das auditorias conjuntas;

Implantação do SISAUD nas SES/SNA;

Promoção e realização de capacitação e certificação dos auditores das SES

e SMS;

Implantação do Pró SNA;

Certificação do desempenho dos componentes estaduais de auditoria.



EPÍLOGO

Se foi necessário um grande esforço de construção institucional para que o

DENASUS apresentasse respostas efetivas, desde o início desta gestão houve

sempre a compreensão bastante simples do rumo que se devia seguir: lutar pela

verdade. Se havia uma prática irregular na assistência, o relatório teria de revelar o

fato. Simples e difícil. Se uma denúncia indicava um problema nos confins do Brasil,

era para se ir até lá. Pra lá de difícil. A cada auditoria, a cada dia, uma luta para

mudar. Mudar de sala, mudar a estrutura é nada frente a mudar a atitude ou o

envolvimento das pessoas com os fatos do serviço. Ao mesmo tempo, são elas que

fazem acontecer o trabalho e a mudança. As pessoas querem se envolver: quantas

não reclamam que gostariam de fazer um trabalho mais interessante, sair a campo,

aprender mais? E pode-se enfrentar com dignidade o trabalho burocrático ou

guiando-se pela missão, pela grandeza do propósito, ou lutando-se para

transformar aquilo que é repetitivo ou redundante em algo automático, por exemplo,

de forma a se libertar para o trabalho criativo, o qual pode ser uma investigação, um

parecer, um problema que exija abstrair ou raciocinar, mas também um improviso

artesanal, uma solução artística para uma questão prática. "O homem não é uma

máquina predisposta pela natureza para ser veloz, repetitiva e precisa. Isto é, não é

uma máquina. Pelas suas exigências de velocidade, repetitividade e precisão, ele

criou aparelhos de grande alcance, mais eficazes do que ele mesmo. Para si deixou

intacto o monopólio da criatividade, da ambigüidade, da idéia vaga, da ironia, do

imprevisto, da mudança, da descontinuidade, da complexidade, do riso, do pranto,

de tudo aquilo que o torna humano" (Domenico de Masi).

Neste período, três anos e pouco, além dos resultados que já fazem parte do

passado, conseguiu-se dotar o Departamento de alguns instrumentos de gestão e

de ação finalística e, mais importante, mostrar que se podem libertar as pessoas

para um futuro de realizações no seu trabalho, cujos resultados efetivos devem

continuar se for mantida a hegemonia da verdade, afinal "não basta que seja boa e

justa a nossa causa. É preciso que a bondade e a justiça existam dentro nós"

(Agostinho Neto).


denasus – a gestÃo da auditoria federal e o sna

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