demências

Prof. Hélio TeiveDr. Marcus V. Della Coletta

Disciplina de NeurologiaServiço de Distúrbios

CognitivosHC - UFPR

DEMÊNCIASDEMÊNCIASDEMÊNCIASDEMÊNCIAS

DemênciasDemênciasDemênciasDemências

• Envelhecimento normal- perda de funções cognitivas

- memória- praxias- linguagem (afasias /

agnosias)- cálculo e atenção- orientação T/E


• Conceito:– Presença de déficit cognitivo,

demonstrado por perda de memória e prejuízo da linguagem, praxia, reconhecimento ou pensamento abstrato

– O prejuízo é crônico e progressivo e resultou em declínio funcional

– O delirium foi excluído


• Epidemiologia:– Cerca de 75% dos casos – Dça

Alzheimer– 15% - vascular– 10% - outras causas– Cerca de 4 milhões de pacientes nos

EUA– 9 milhões em 2030


• Epidemiologia:– Dça de Alzheimer

Dça cerebral + comum da idade adulta

> 65 anos – pelo menos 10%Prevalência duplica a cada 5

anosAtinge cerca de 50% aos 85

anos


Doenças que Causam Demência

Doenças Degenerativas primárias Distúrbios Metabólicossintoma principal Doenças Sistêmicassintoma associado Intoxicações

Doenças Vasculares Cerebrais Carências NutricionaisDoenças Infecciosas Doenças AutoimunesHidrocefalias NeoplasiasDoenças Desmielinizantes Traumatismo CranianoDoenças Priônicas Estado Pós-anóxicoEpilepsia Doenças Psiquiátricas


• Principais Diagnósticos Diferenciais:

Doença de AlzheimerX

Demência VascularX

DeliriumX

Demências Tratáveis


Delirium1. Mudança na cognição ou

desenvolvimento de distúrbio de percepção, não explicado por demência preexistente, estabelecida ou em evolução.


Delirium2. O distúrbio se desenvolveu em

curto período de tempo (geralmente horas a dias), e tende a flutuar.

3. Há evidência de droga, doença aguda ou distúrbio metabólico que poderia explicar a alteração cognitiva.


Delirium- o prejuízo cognitivo geralmente é

global, porém com início agudo- Flutuação do nível de alerta é

característica- Alucinações visuais e auditivas são

comuns e precoces


DeliriumCausas + comuns:- Infecções- Distúrbio metabólico- Toxicidade farmacológica- Condições clínicas especiais (globo

vesical, compactação fecal, desidratação)


Demências Tratáveis

Depressão NeoplasiasDoenças vasculares cerebrais HidrocefaliasDoenças metabólicas e carenciais Hematoma subdural

Doenças infecciosas Doenças inflamatórias


Endocrinopatias HepatopatiasHipertireoidismo Encefalopatia Porto-sistêmicaHipotireoidismo Deg. Hepato-cerebral crônicaDoença de Addison

Síndrome de Cushing NefropatiasHiperparatireoidismo UremiaHipoparatireoidismo Demência da Diálise

Cardiopatias DeficiênciasICC Glicose

Tiamina

Pneumopatias NiacinaDPOC Cianocobalamina

Ácido fólico

Principais disfunções sistêmicas causadoras de demência reversível


BACTERIANAS FÚNGICAS- Sífilis - Criptococose- Tuberculose - Histoplasmose- Brucelose - PCM- Doença de Lyme - Candidíase- Doença de Whipple - Aspergilose

- CefalosporiosePARASITÁRIAS - Cromicose- Cisticercose - Nocardiose- Toxoplasmose - Actinomicose- Malária - Coccidiodomicose- Equinococose - Esporotricose

- ClodosporioseVIRAIS - Alesqueriose - AIDS- Encefalite herpética

Infecções crônicas que cursam com demência reversível


Hidrocefalia de Pressão Normaldéficit cognitivo

Tríade distúrbio de marchaincontinência urinária

Diagnóstico: TomografiaPunção lombar

Tratamento: DVP


Demência VascularPacientes com história de :

HAS, dislipidemia, DM, doença coronariana, doença vascular periférica

Diagnóstico: 2 ou + : sinais focais; início abrupto; em degraus ou relacionado a AVC; TAC ou RNM com múltiplas lesões vasculares

Doença de AlzheimerDoença de AlzheimerDoença de AlzheimerDoença de Alzheimer

• Após 100 anos da 1ª descrição:# Causa principal continua desconhecida# Nenhuma teoria unificada dos achados# “doença clássica” ou fenomenologia de

envelhecimento# Sem testes diagnósticos in vivo# Sem prevenção ou cura


• Epidemiologia:• 12 milhões de pacientes no mundo• 20% dos >85 a com Alzheimer severo• Prevalência de 47% em >85 a• Discreto predomínio em mulheres • História familiar (1º grau): > 23% a

48%


• Epidemiologia:• Idade - fator isolado mais

importante• Prevalência dobra a cada 5 a após

os 65 a• 10% da população > 65 a nos EUA• 40% da população > 85 a• Parece não aumentar aos 95 a.


• Epidemiologia:


• Genética:• 3% a 5% das DA - autossômico

dominante• Resultado de mutações: 21,14 e 1• Cromossomo 14: mais comum• Famílias sem mutações - novos

genes


• Genética:• Forma Aut Dom: precoces (30/40

a)• Cromos 21: gene da APP• Cromos 14 e 1: genes das

Presenilinas (PS1 e PS2)

• Proteínas transmembrana


• Genética:• Mutações: forma longa de A

amilóide• Insolúvel e neurotóxica• Sínd. Down (tris 21): manifestações

neuropatológicas entre os 30 e 40 a• 97% das formas não apresentam

herança autos dominante


• Genética:• Cromossomos 19 e 12 ApoE4• Crescimento e sinaptogênese• ApoE4 - menor plasticidade• Freqüência 20% na população

geral 40% em DA

(Auguste D era e3/e3)


• Quadro Clínico:• Protótipo da demência amnésica• Geralmente após os 65 anos• Curso indolente• Perda de memória: principal

achado em todo o curso da doença• Dx - óbito: de 15 a 20 anos


• Estágios iniciais:• Repetições, esquecimento de

nomes, local de objetos pessoais. • Déficit seletivo para eventos

recentes• Avaliação neuropsicológica pode

mostrar discretas alts em atenção, nomeação e visuo-espaciais.

• Relativa independência


• Estágio intermediário:• Déficits em outros domínios:

linguagem, raciocínio, orientação espacial e funções executivas.

• Atividades diárias - dificuldade cada vez maior.

• A independência é gradualmente perdida


• Estágio intermediário:• Alteração ciclo sono-vigília• Piora comportamental (fim do dia)• Perda de decoro e higiene• Sintomas psiquiátricos: delírios,

halucinações, agitação.• Dependência cada vez maior


• Estágio final:• Incontinência• Não reconhece familiares• Dificuldades com movimentação e

alimentação• Piora importante de sintomas

comportamentais e cognitivos


• Estágio final:• Mioclonias, rigidez, hipomímia e

instabilidade de marcha tornam-se cada vez mais intensos.

• A morte geralmente ocorre por morte súbita ou decorrente de infecções.


• Diagnóstico:• Post-morten: Dx de certeza• PRAD: Estado clínico em que um déficit

progressivo de memória e pelo menos de mais um domínio cognitivo levam a um declínio crônico nos funcionamentos social, profissional e doméstico, na ausência de uma causa identificável para demência. (APA - ANA)


• Diagnóstico: ANA• Guideline: marcadores não devem ser usado no

diagnóstico de DA.DX clínico e post-morten (centros):

90%.


• Diagnóstico:• Guideline:

DEPRESSÃODEFICIÊNCIA DE B12HIPOTIREOIDISMO


• Placas neuríticas (placas senis clássicas)• Designa as placas que contém axônios ou

dendritos degenerados.• Devidas a alterações de A amilóide,

parte de proteína transmembrana (PPA).• Neurotoxicidade para hipocampo e córtex

entorrinal.• Específica, mas não determina gravidade


• Emaranhados Neurofibrilares• Composto principalmente de prot.

Tau e ubiquitina• Fosforilação, acúmulo, ...• Não é específico• Fortemente relacionado com a

gravidade e rapidez de progressão


• Tratamento: • Mecanismo básico da sintomatologia:

perda neuronal de acetilcolina.• Drogas aprovadas:

inibidores da colinesterase.

• Fases inicial e moderada - todos (ANA).

• Parar ou retardar a evolução dos sintomas, discreta melhora.


• Donepezil: FDA - 1996• 1/2 vida: 70 horas• Tomada única (5 a 10 mg)• Sem alts hepáticas• Sintomas colinérgicos - náusea,

vômito e diarréia (titulação lenta)• Preservação das funções em até 1

ano


• Rivastigmina: FDA 2000.• ChEI e inibe a butirilcolinesterase

(???)• Sintomas colinérgicos - 30% a 40%• Duas tomadas diárias (6 a 12 mg)• Além de sintomas colinérgicos,

anorexia e perda de peso


• Galantamina: 2001• ChEI e modulador dos receptores

nicotínicos(importância não comprovada)

• Duas tomadas (16 a 24 mg)• Estudos em andamento, efeitos

colaterais semelhantes com menor intensidade com titulação lenta.

Doenças PriônicasDoenças PriônicasDoenças PriônicasDoenças Priônicas

• Creutzfeld - Jacob• CJDv• Gerstmann-Strausler-Schenker• Insônia Familiar Fatal• Kuru

InfecciosaGenética

Esporádica

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