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DELINEAMENTOS EXPERIMENTAIS –

PESQUISA CLÍNICA E LABORATORIAL

Cassiano Kuchenbecker Rösing

.

ODONTOLOGIA É UMA CIÊNCIA!

• O cientista tem autoridade!

• “Se existe uma classe especializada em pensar

de maneira correta (os cientistas), os outros

indivíduos são liberados da obrigação de pensar

e podem simplesmente fazer aquilo que os

cientistas dizem.” (Alves, 1996)

NOVO PARADIGMA

“Medicina Baseada em Evidências”

epidemiologia clínica

bioestatística

informática

NOVA FORMA DE PENSAR A CIÊNCIA

jornalismo, economia, informática, psicologia...

ANTIGO PARADIGMA

• Experiências clínicas individuais como

construção do conhecimento.

• Mecanismos básicos da fisiopatologia das

doenças, perícia, treinamento e senso comum

como guias suficientes para a prática clínica.

ANTIGO PARADIGMA

• Esta é a forma como eu sempre fiz e deu

certo...

• Foi assim que eu aprendi...

• Nas minhas mãos funciona...

• O Dr. Fulano, em um congresso, disse que

funciona e recomendou...

ODONTOLOGIA BASEADA

NA AUTORIDADE

ODONTOLOGIA BASEADA NA

MINHA EXPERIÊNCIA CLÍNICA

PRÁTICA CLÍNICA BASEADA NO

JULGAMENTO DA QUALIDADE

DO CONHECIMENTO EXISTENTE!

ODONTOLOGIA BASEADA

EM EVIDÊNCIAS

Uso consciente, explícito e prudente

da melhor evidência corrente para

tomar decisões clínicas sobre o

cuidado de pacientes individuais.

(Lawrence, 1998)

ODONTOLOGIA BASEADA EM EVIDÊNCIASMELHOR EVIDÊNCIA

DISPONÍVEL

PREFERÊNCIAS E CRENÇAS

DOS PACIENTES

HABILIDADES CLÍNICAS

DO PROFISSIONAL

Não é fácil ter uma prática

baseada em evidências!!!

• Questionar a prática do dia-a-dia

• Estar aberto para mudanças

• Em saúde não existem verdades absolutas

• Desenvolver raciocínio crítico

• Avaliar adequadamente as mudanças

POR QUE LER CRITICAMENTE?

• Posicionamento frente a condutas divergentes

– Condicionamento ácido da polpa

– Amálgama versus Resina Composta

– Estabelecimento de protocolos clínicos

• Novos produtos comercializados

– Decisão sobre o que utilizar

COMO LER CRITICAMENTE

• Princípios básicos de pesquisa

• Diferentes tipos de estudo e o grau de evidência

gerada por cada um deles

• Peculiaridades dos participantes dos estudos

• Cuidados na mensuração dos desfechos clínicos

• Estudos em animais e in vitro

...........................................................................................

TERMINOLOGIA

• IN VITRO – no laboratório

• IN VIVO – em seres vivos (Drosophilla, em

plantas, rato, macaco, humano

• IN SITU – no local

• EX-VIVO – feito no local, analisado no

laboratório

PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA

• RANDOMIZAÇÃO

– Sorteio – TODOS TÊM QUE TER A MESMA

CHANCE

– Aleatoriedade

– Distribuir igualmente as características (variáveis)

que podem influenciar nos desfechos


• RANDOMIZAÇÃO

– Randomização estratificada é um recurso a ser que facilita

pesquisas com n menor

blocos de fumantes, gênero, extensão de doença, tipo de

dente,

n não obrigatoriamente igual nos grupos

– Entrada consecutiva NÃO é randomização

– A forma de randomização DEVE ser escrita

cara-coroa, tabela de números aleatórios,

STROBE – CONSORT – COCHRANE

• RANDOMIZAÇÃO

• CEGAMENTO – evita tendenciosidade

Participantes não sabem a que grupo pertencem

Pesquisadores não sabem sobre os participantes

– Não-cego

– Cego

– Duplo-cego

– Triplo-cego


NÁO PODE SER CAOLHO

pirata

• RANDOMIZAÇÃO

• CEGAMENTO

- Nem sempre é possível cegar

fumante, manchamento por clorexidina,

material restaurador, presença de biofilme

ESTRATÉGIA: examinador desconhece

objetivos do estudo

PACIENTE NÃO PODE SER ENGANADO


• RANDOMIZAÇÃO

• CEGAMENTO

• CALIBRAÇÃO - Evitar a variabilidade do(s)

examinador(es) de um estudo

UM ÚNICO

EXAMINADORMAIS DE UM

EXAMINADOR


• RANDOMIZAÇÃO

• CEGAMENTO

• CALIBRAÇÃO

Pré-experimental

Trans-experimental

- NÃO É PROCEDIMENTO PARA

EXECUÇÃO DE PROCEDIMENTOS!

- SEMELHANÇA COM O ESTUDO

- APÓS APROVAÇÃO ÉTICA


REPRODUTIBILIDADE

NÃO É ETERNA

• RANDOMIZAÇÃO

• CEGAMENTO

• CALIBRAÇÃO

- DEVE SER INFORMADA NO

PROJETO E NO ARTIGO

- PERCENTUAL DE CONCORDÂNCIA

DESCONSIDERA O ACASO

- KAPPA

- COEFICIENTE DE CORRELAÇAO

INTRA-CLASSE


• RANDOMIZAÇÃO

• CEGAMENTO

• CALIBRAÇÃO

• CONTROLE DE VIÉSES

– Viés é um erro!!!

de Seleção: amostra

de Aferição: nas medidas realizadas

de Confusão: outros fatores envolvidos

Sobreviventes saudáveis

Memória


• RANDOMIZAÇÃO

• CEGAMENTO

• CALIBRAÇÃO


• GRUPOS DE COMPARAÇÃO

– CONTROLE POSITIVO – tratamento padrão

– CONTROLE NEGATIVO – placebo, ausência

de tratamento, cirurgia-sham

n pode ser diferente

Grupo referência


• RANDOMIZAÇÃO

• CEGAMENTO

• CALIBRAÇÃO



– DEFINIÇÃO DE PLACEBO – inócuo, em tudo

semelhante ao teste

– Ética: enquanto não se tem a evidência inequívoca, não

é ético não pesquisar

– REGRAS DE PARADA

– CODIFICAÇÃO DIFERENTE PARA EVITAR

ROMPIMENTO DO CEGAMENTO


• RANDOMIZAÇÃO

• CEGAMENTO

• CALIBRAÇÃO



• REPRESENTATIVIDADE DA AMOSTRA

– representar uma população

analisar semelhanças com a população

analisar não respondentes/evasão


• RANDOMIZAÇÃO

• CEGAMENTO

• CALIBRAÇÃO



• TAMANHO DA AMOSTRA

– cálculo de amostra (projeto)

– cálculo do poder (artigo)

É POSSÍVEL FAZER SEMPRE!

DEPENDE DA VARIABILIDADE E DA

PREVALÊNCIA/SIGNIFICÂNCIA CLÍNICA



RANDOMIZAÇÃO

CEGAMENTO

CALIBRAÇÃO

CONTROLE DE VIÉSES

GRUPOS DE COMPARAÇÃO

REPRESENTATIVIDADE E TAMANHO DA

AMOSTRA

QUALIDADE DOS ESTUDOS

DELINEAMENTOS

DE

ESTUDOS

TIPOS DE ESTUDO

• OBSERVACIONAIS

– Transversais (prevalência,

associação)

– Caso-controle (associação)

– Longitudinais – Coorte

(incidência, associação,

prognóstico)

Estudos Transversais

Exemplo

Estudo para avaliar a associação entre tabaco

(variável independente) e doença periodontal

(desfecho).

TRANSVERSAL

(Prevalência, Seccional, Corte transversal)

Definição

Estudo que determina a freqüência de ocorrência

de doença ou outros eventos em um grupo ou

população.

TRANSVERSAL

Finalidades

Determinar prevalências

Identificar fatores associados

Planejamento de serviços de saúde

Diagnósticos comunitários

TRANSVERSAL

“Pergunta”

Qual a prevalência da doença?

Quais os fatores associados à doença?

Há associação entre exposição e doença?

Expostos

Não expostos

Doentes

Não doentes

Masculino

Feminino

Com trauma

Sem trauma

Medidas de ocorrência

Prevalência

Qual a prevalência de doença nas populações A e B?

Saudável Doente

Pop. A Pop. B

Estudos Transversais

Doença

Com doença periodontal

Sem doença periodontal

Exposição

Fumantes

Não fumantes

População

Amostra

CAUSALIDADE

UMA DIFICULDADE NA ÁREA MÉDICA

Estudos transversais não são para isso

PLAUSIBILIDADE

AUMENTO DO NÚMERO DE

CATÁLOGOS TELEFÔNICOS

AUMENTO DE FRATURA DE CRISTA

ILÍACA

PLAUSIBILIDADE

AUMENTO DO NÚMERO DE CATÁLOGOS TELEFÔNICOS

URBANIZAÇÃO

AUMENTO DO NÚMERO DE CARROS

AUMENTO DO NÚMERO DE ACIDENTES

AUMENTO DO NÚMERO DE FRATURAS DE CRISTA ILÍACA

O PARADOXO SIMPSON (Baelum, 1998)

TABELA 1

10 chapéus pretos – 9 servem (90%)

20 chapéus cinza – 17 servem (85%)

TABELA 2


10 chapéus cinza – 1 serve (10%)

TABELA 3


30 chapéus cinza – 18 servem (60%)

Estudos de Coorte

Exemplo

Estudo para avaliar a associação entre tabaco

(variável independente) e câncer de pulmão

(desfecho).

Estudos de Coorte

População

(sem doença)

Amostra

TEMPO

Fumantes

Não fumantes

Exposição Doença

Com câncer de pulmão

Sem câncer de pulmão

..........

........... ..

. .

Análises dos estudos

Age 1970 1980 1990 2000

30

40

50

60

CASO-CONTROLE

Estudo que se baseia no DESFECHO para

selecionar casos e controles. NÃO É ENSAIO

CLÍNICO COM GRUPO TESTE E CONTROLE.

Indicado para situações raras

Associa as exposições com o desfecho

RELAÇÃO TEMPORAL

passado presente futuro

longitudinal

transversal

caso-controle

EPIDEMIOLOGIA COMO

INSTRUMENTO CLÍNICO

ESTABELECIMENTO

DE FATORES DE RISCO

FLUXOGRAMA PARA O ESTABELECIMENTO

DE FATORES DE RISCO

• Associação entre o fator e o desfecho em

estudo epidemiológico de qualidade

• Identificação do fator com o desfecho em

estudos longitudinais

• Associação deve ter uma plausibilidade

de acordo com o conhecimento vigente

Adaptado de Beck,1998 e Genco, 1996

FLUXOGRAMA PARA O ESTABELECIMENTO

DE FATORES DE RISCO

• Quando se controla o modelo para outros

fatores, esse permanece associado

• Deve existir uma relação dose-resposta

• Estudos em diferentes populações, com

metodologias diferenciadas e períodos de

tempo distintos confirmam os resultados

Adaptado de Beck,1998 e Genco, 1996

TIPOS DE ESTUDO

EXPERIMENTAIS

– Estudos in vitro

– Estudos em animais

– Ensaios clínicos

OS PRINCÍPIOS BÁSICOS DE PESQUISA

DEVEM SER CONSIDERADOS

INDEPENDENTE DO TIPO DE ESTUDO

ENSAIOS CLÍNICOS

• BRAÇO ÚNICO

• RANDOMIZADOS, QUASE-RANDOMIZADOS, NÃO RANDOMIZADOS

• COM GRUPO CONTROLE POSITIVO

• COM GRUPO CONTROLE NEGATIVO

• NÃO CEGO, CEGO, DUPLO-CEGO, TRIPLO-CEGO

QUAL O MELHOR

DELINEAMENTO?

O MAIS BEM FEITO

DELINEAMENTO EM

PARALELO

• n maior

• Variabilidade inter-individual

recomendável

amostra

DELINEAMENTO CRUZADO

• n menor

• Minimiza variabilidade inter-individual

amostra

DELINEAMENTO DE BOCA

DIVIDIDA

• n menor

• Minimiza variáveis inter-individuais

– Quadrantes

– Arcadas

– Dentes

– Fêmurs

– Espaços no dorso do animal

ESTATÍSTICA DEPENDENTE

Grau de evidência gerada

TIPO DE ESTUDO Gerar

hipótese

Testar

hipótese

grau

Relatos ou séries

de casosX -

+

Transversais X

Caso-controle X

Longitudinais X

Ensaios clínicos X

HIERARQUIA DA EVIDÊNCIA

• OPINIÃO DE ESPECIALISTAS

• RELATO DE CASOS

• SÉRIE DE CASOS

• ESTUDOS TRANSVERSAIS

• ESTUDOS DE CASO-CONTROLE

• ESTUDOS LONGITUDINAIS

• ENSAIOS CLÍNICOS SEM GRUPO CONTROLE

• ENSAIOS CLÍNICOS NÃO RANDOMIZADOS COM GRUPO CONTROLE

• ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS COM GRUPO CONTROLE

• REVISÕES SISTEMÁTICAS

• REVISÕES SISTEMÁTICAS COM META-ANÁLISE

TOMADA DE DECISÕES CLÍNICAS

• ESTUDOS IN VITRO

- princípios a serem estudados

- difícil aplicação direta

- Sistemas Adesivos, Cimentos Endodônticos

• ESTUDOS EM ANIMAIS

- etapa na criação do conhecimento

- etiopatogenia das doenças cárie e periodontal

- “Man is not a giant rat!” (Allmon, 1993)

Modelo Experimental Animal

Importância

A utilização de animais nos trabalhos

experimentais de pesquisa científica tem sido de

fundamental importância, não só pelos avanços que

permite o conhecimento dos mecanismos dos

processos vitais, mas também no aperfeiçoamento dos

métodos de prevenção, diagnóstico e tratamento de

doenças.


Por que usamos animais?

Qualquer discussão a respeito do papel dos

modelos animais em pesquisas biomédicas se inicia com

algumas colocações básicas. A primeira, que é o principal

objetivo dessas pesquisas, é entendermos a nós próprios

seres humanos e dessa forma gerar benefícios tanto para

a qualidade de vida como para a prevenção e tratamento

de doenças. A segunda é que nós estamos nos estágios

iniciais de uma revolução genética que está acelerando o

andamento das descobertas. Para que a revolução

genética forneça os avanços esperados para se progredir

na condição humana é necessário a existência de

animais experimentais adequados.


Modelo ideal

Existem três condições essenciais para que se tenha

um modelo animal bem sucedido do ser humano. A

primeira é a conservação evolutiva; o modelo deve ter

sistemas genéticos e fisiológicos e um metabolismo

que verdadeiramente se pareçam com as condições

humanas. Segundo, ele deve ser um sistema

tecnicamente conhecido e bem entendido, permitindo

facilmente experimentos poderosos e diversificados. E,

finalmente, ele deve ser praticamente exeqüível, barato

e de fácil transporte de um laboratório para outro.

Modelos Animais mais Utilizados na Odontologia

PESQUISA IN VITRO E EM

ANIMAIS DEMANDA MESMOS

PRINCÍPIOS

• PECULIARIDADES

n

cálculo amostral

cegamento, randomização, etc.

MEV

repetição dos experimentos (?)

NEM TUDO QUE FUNCIONA NO

LABORATÓRIO OU EM ANIMAIS

IRÁ FUNCIONAR EM HUMANOS!!!

TOMADA DE DECISÕES CLÍNICAS

ASPECTOS FUNDAMENTAIS

• ESTATÍSTICA ADEQUADA

• ANALISES MODERNAS (intenção de

tratar, modelos multi-variados, etc)

• ANÁLISE DE NÃO-

RESPONDENTES/EVASÃO

• TUDO BEM DETERMINADO DESDE O

PROJETO

ASPECTOS FUNDAMENTAIS

• MONITORAMENTO DE EFEITOS

ADVERSOS

• PUBLICAR OS RESULTADOS “QUE

DÃO E QUE NÃO DÃO CERTO”

• RECONHECER O

PAPEL/RESPONSABILIDADE DO

PESQUISADOR

OU A MELHOR EVIDÊNCIA

DISPONÍVEL?!

[email protected]

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