XI CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Rio de Janeiro – RJ15 a 17 de abril de 2010

GRAU “ A ”o Ao Menos 01 Estudo Randomizado de alta qualidadeo Consistente com a recomendação sugeridao Evidência 1a ou 1b

Graus de Recomendação

GRAU “ B ”o Trabalhos Clínicos Não Randomizados Bem Conduzidoso Trabalhos Randomizados Insuficientes para o Grau Ao Evidência 2a, 2b, 3

GRAU “ C ”o Evidência de Comitê de Expertso Opinião ou Experiência Clínica de Autoridades no Assuntoo Estudos Clínicos de Boa Qualidadeo Nível de Evidência 4

PRESENÇA DE AR

NO ESPAÇO

PLEURAL

DEFINIÇÃO

ESPONTÂNEO Primário

ETIOLOGIA Secundário

TRAUMÁTICO

IATROGÊNICO

ABERTO

FISIOLOGIA FECHADO

HIPERTENSIVO

CLASSIFICAÇÃO

CLASSIFICAÇÃO

Primário

SEMDoença Pulmonar

BLEBSBolhas sub-pleurais

< 2cm

Secundário

COM

Doença Pulmonar

Etiologia:

Diversas Causas

BLEB

Blebs ou Bolhas : achado em até e 94% Chest 1993; 104(6):1767

Doença Pulmonar Bolhosa Complexa

Objetivos

1. Esvaziar o Conteúdo Aéreo2. Prevenir Recorrência

Modalidades

1. Observação Clínica2. Aspiração Simples3. Drenagem Pleural +/- Pleurodese4. Toracoscopia5. Cirurgia Aberta

Tratamento Conservador ou Cirúrgico ?

1. Observação Clínica

• Observação PODE SER o tratamento de escolha para PTX de PEQUENO

VOLUME em Pacientes Estáveis[ Grau B ]

• Pacientes com PTX Espontâneo Primário pequeno (< 2 cm) e estáveis

podem ser dispensados e re-examinados precocemente, com orientação clara

para retorno se piora clínica [ Grau B]

1. Observação Clínica

Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39

Pacientes Dispnéicos ou Instáveis Não Devem ser

observados clinicamente, independente do volume do

PTX [ Grau B ]

1. Observação Clínica

Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39

Quando Considerar ?

• PTX espontâneo primário E

• 1o. Episódio E

• Pequeno volume E

• Clínica estável

1. Observação Clínica

PTX Pequeno Volume

< <

2. Aspiração Simples

� Revisão Sistemática

� 3 estudos randomizados

� Total de 194 pacientes

� Aspiração: ↓↓↓↓ internação

< 1,3 dias (p < 0.05)

� Sem diferença:

� sucesso após 1 semana

� recorrência após 1 ano

2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural

Respir Med 2004; 98(7):579

� 137 pacientes PTX primário 1º. Episódio

� Sintomáticos ou PTX > 20%

� Técnica: Abbocath 16 em selo d’água até e expansão

• Aspiração => tão efetiva quanto dreno

• Vantagem => redução do tempo de internação

• Sem diferença aos 3 meses

Eur Respir J 2006; 27(3):477

2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural

Revisão Sistemática Cochrane

� Comparação Aspiração Simples X Dreno

� Adultos PTX primário� Somente 1 Estudo elegível (60 pacientes)

� Sem diferença em:

� Taxa de sucesso imediato

� Necessidade de tratamento complementar

� Sucesso após 1 ano

� Aspiração = menor necessidade de internação

Cochrane Library 2007 Issue 1:CD004479

2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural

Conclusões

• Aspiração é recomendada como tratamento de primeira linha para todos os

PTX de indicação cirúrgica [ Grau A ]

• Não deve ser usada no PTX Secundário, salvo se volume pequeno e paciente

estável [ Grau B ]

Aspiração Simples

Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39

3. Drenagem Pleural

3. Drenagem Pleural

Indicação

� PTX Espontâneo 1ário

� Não resolvidos com Aspiração Simples [ Grau B ]

� Pacientes Instáveis, independente do volume [ Grau B]

� PTX Espontâneo 2ário qualquer volume

Drenagem Pleural

Cateter de Fino Calibre “Pig Tail”

� 138 pacientes com PTX 1º. Episódio• Follow-up adequado 6 a 69 meses

• 86 pts com PTX Primário

• 52 pts com PTX Secundário (70% com DPOC e 20% TBC)

� 70 pts = Drenagem tórax Sem Pleurodese (SP)

� 68 pts = Drenagem + Pleurodese (tetraciclina) (P)

� Recorrência 6 meses = 26% SP vs. 13% P

� Recorrência 3 anos = 50% SP vs. 27% P

� Pleurodese : ↑ Eficaz que drenagem simples (p < 0.05)

Respirology 2005 Jun;10(3):378

3. Drenagem Pleural (+ / - Pleurodese ?)

• Pleurodese com Talco

• Possíveis efeitos colaterais – IRA => Morte

nível de evidência 3 [sem evidência direta]

• Talco Misto (Brasil) = ↑ Efeitos sistêmicos

nível de evidência 3 [sem evidência direta]

3. Drenagem Pleural (+ / - Pleurodese ?)

Conclusões

Pleurodese química via dreno controla a recorrência [ Grau A ]

Deve ser tentada somente se paciente recusa ou impossibilitado de

cirurgia [ Grau B ]

Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39

4. Toracoscopia

4. Toracoscopia

Indicações

PTX Espontâneo 1ário

� Fuga Aérea > 3 a 4 dias

� PTX Recorrente > 1º. Episódio

PTX Espontâneo 2ário

� PTX Bilateral

� PTX Recorrente após drenagem

Profissões de Risco (Aviador / Mergulhador)

Ann Thorac Surg 1992; 54:800; CHEST 1997; 111:230

4. Toracoscopia

Técnica

� Material Adequado

� Treinamento Técnico

Objetivo

� Bulectomia ou Apicotomia ( Grampeamento )

� Pleurodese Adicional

� Abrasão Pleural

� Pleurectomia Parcial ( Ápice ) ou Total

� Toracoscopia com bulectomia e pleurodese diminui a recorrência em

comparação com a drenagem simples.

nível de evidência 1 [ confiável ]

� Toracoscopia x Cirurgia Aberta oferece:

� Menor agressão cirúrgica

� Menor dor pós - operatória

� Menor tempo de internação nível de evidência 2 [ moderado ]

4. Toracoscopia

Conclusões

BMJ 2004; 329(7473):1008

5. Cirurgia Aberta

Indicações

� Quando Toracoscopia Não Acessível (Aparelho / Técnica)

� Múltiplas aderências que impedem Toracoscopia

5. Cirurgia Aberta

Técnicas

� Toracotomia Axilar Mínima Poupadora de Músculos

� Toracotomia Convencional para Aderências

� Esternotomia se Bilateral

Toracotomia + Bulectomia

Pneumotórax Espontâneo

Primário Secundário

PTX > 2cm (Grande)1º. Episódio

Paciente Estável Paciente Instável > 1º. Episódio

Fístula > 3 – 4 diasProfissões Risco

Falhas AderênciasMaterial ?

Não: PTX 2ªrio

Não ↓↓↓↓ Recidiva

Só↓↓↓↓ Recidiva

se Pleurodese

↓↓↓↓ Recidiva x Dreno

Associar Pleurodese

↑ Agressão

↓↓↓↓ Recidiva

Reavaliar

ASPIRAÇÃO DRENAGEM TORACOSCOPIA

DRENAGEM +

PLEURODESE

CIRURGIA

Pneumotórax – Prática Pneumólogica – SBPT 2010