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UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
MESTRADO EM CIÊNCIAS DO ENVELHECIMENTO
DEBORA SIPUKOW
O CUIDADO NECESSÁRIO: REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DOS
PROFISSIONAIS DE SAÚDE DAS UNIDADES DE REFERÊNCIA À
SAÚDE DO IDOSO DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
SÃO PAULO
2017
UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
MESTRADO EM CIÊNCIAS DO ENVELHECIMENTO
DEBORA SIPUKOW
O CUIDADO NECESSÁRIO: REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DAS UNIDADES DE REFERÊNCIA À
SAÚDE DO IDOSO DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
São Paulo
2017
Tese apresentada ao programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências do Envelhecimento da Universidade São Judas Tadeu (USJT), para obtenção do título de Mestre.
Orientadora: Profª. Drª. Rita Maria Monteiro
Goulart
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca da Universidade São Judas Tadeu
Bibliotecária: Cláudia Silva Salviano Moreira - CRB 8/9237
Sipukow, Debora S618c O cuidado necessário: representações sociais dos profissionais de saúde das
Unidades de Referência à Saúde do Idoso do Município de São Paulo / Debora
Sipukow. - São Paulo, 2017.
xx f. : il. ; 30 cm.
Orientadora: Rita Maria Monteiro Goulart. Dissertação (mestrado) – Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, 2017.
1. Idosos-Saúde. 2. Promoção da saúde. 3. Envelhecimento. I. Goulart, Rita Maria
Monteiro. II. Universidade São Judas Tadeu, Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em
Ciências do Envelhecimento. III. Título
CDD 22 – 613
UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
MESTRADO EM CIÊNCIAS DO ENVELHECIMENTO
Debora Sipukow
O cuidado necessário: Representações Sociais dos profissionais de saúde
das Unidades de Referência à Saúde do Idoso do Município de São Paulo
Banca Examinadora:
_______________________________ Profª Dra. Rita Maria Monteiro Goulart (USJT)
_______________________________ Profª Dra. Graciele Massoli Rodrigues (USJT)
_______________________________ Prof Dr. Fernando Lefevre (USP)
Aprovada em 08 de Março de 2017.
AGRADECIMENTOS
À Deus.
Aos meus pais.
À Laurent Sciama pela eterna companhia.
Ao Dr Sérgio Márcio Pacheco Paschoal, coordenador da Área Técnica de Saúde da Pessoa
Idosa, pelo direcionamento na preparação do pré- projeto.
À minha orientadora Profª. Drª. Rita Maria Monteiro Goulart, a quem eu me inspirei durante
essa caminhada, obrigada pelo apoio e confiança.
À minha co-orientadora Vera Helena Lessa Villela, pelos conselhos, pelo apoio e pelo
compartilhamento do amplo conhecimento.
Ao meu chefe Ruy Paulo D´Elia Nunes, pelo incentivo e pelo suporte na organização, assim
como à Equipe técnica da Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis.
À minha companheira de trabalho, Edriana Regina Consorti, que me trouxe a real experiência
e conhecimento das Unidades de Referência à Saúde do Idoso.
Às Coordenadorias Regionais de Saúde do município de São Paulo pela autorização para
realização da pesquisa.
À todas as Unidades de Referência à Saúde do Idoso e respectivos gerentes pela recepção
amistosa.
À todos os profissionais de saúde entrevistados pela contribuição ao desenvolvimento da
pesquisa.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela
disponibilização de bolsa taxa, o que viabilizou esta produção.
Sipukow, Debora. O cuidado necessário: Representações Sociais dos profissionais de saúde das Unidades de Referência à Saúde do Idoso do Município de São Paulo. [Dissertação de Mestrado]: São Paulo Universidade São Judas Tadeu; 2017. Introdução: O aumento da população com mais de 60 anos evidencia a importância da implantação de serviços especializados que atendam às necessidades relacionadas ao processo de envelhecimento. No município de São Paulo, no período da pesquisa, a rede de Unidades de Referência à Saúde do Idoso (URSI) compunha-se de sete unidades de saúde, com objetivo de realizar ações preventivas, de promoção e proteção da saúde, com base na integralidade, intersetorialidade e interdisciplinaridade. Conhecer como essas ações se concretizam, a partir da visão dos profissionais que as desenvolvem, pode contribuir para aperfeiçoamento dos programas direcionados a idosos no município. Objetivo: Identificar as representações sociais de profissionais que atendem à população idosa nas URSI do município de São Paulo quanto às necessidades em saúde dos idosos e seu papel no cuidado desse grupo na promoção do envelhecimento ativo. Material e Métodos: Estudo aplicado, descritivo, transversal de abordagem qualitativa. No período de setembro a novembro de 2015 foram entrevistados 29 profissionais de saúde entre médicos, nutricionistas e enfermeiros que atendiam diretamente os idosos nas sete URSI. Os sujeitos de pesquisa responderam a uma entrevista com questões fechadas (para caracterização da população) e semi-estruturadas (quatro “casos” elaborados pela pesquisadora) quanto às necessidades em saúde dos idosos e seu papel no cuidado desse grupo visando a promoção do envelhecimento ativo. O método utilizado para o processamento do conteúdo discursivo foi o Discurso do Sujeito Coletivo a partir da identificação de Representações Sociais com o uso do software QualiQuantiSoft™. Para análise dos dados utilizou-se como referência o documento “envelhecimento ativo: Uma Política de Saúde” da Organização Mundial da Saúde. Resultados: As diretrizes e fundamentos da política que deu apoio à análise dos discursos foram observados nas práticas de atenção propostas pelos entrevistados uma vez que, de alguma forma, todas elas foram abordadas. O que diferenciou um enfoque do outro foram as metas reveladas e discutidas a partir do olhar dos profissionais frente a cada situação particular. As falas dos profissionais mostram que a Representação Social sobre a importância da equipe multidisciplinar na estratégia de cuidado nas URSI é muito forte. Em contraponto, observa-se nos discursos uma tendência dos profissionais de cada área trabalhar de forma isolada e independente das demais. Pode-se refletir sobre o papel de sua longa e intensa formação, também isolada e circunscrita a sua própria área de atuação, na percepção e construção dessa prática. O que parece emergir desse conjunto de discursos é um entendimento de que a multidisciplinaridade da composição das equipes, por si só, transforma a prática em interdisciplinar. Assim, ela se constrói pelo compartilhamento de olhares e saberes que se interpenetram e que vão contribuir para a elaboração de um projeto terapêutico singular em que cada um se vê, mas ao mesmo tempo se enxerga no outro. Conclusão: Foi possível verificar que os entrevistados conseguem perceber e pautar suas ações nas necessidades de saúde dos idosos, apesar das limitações colocadas, como redução do número de profissionais frente à equipe proposta por unidade pela área técnica e um processo de gestão em que o monitoramento do cumprimento das metas privilegia os aspectos quantitativos, desvalorizando e dificultando a realização de um processo de trabalho coletivo. Descritores: Saúde do Idoso; Promoção da Saúde; Envelhecimento Ativo.
Sipukow, Debora. The necessary care: Social Representations of the health professionals of the Units of Reference to the Health of the Elderly of the Municipality of São Paulo. [Master's Dissertation]: São Paulo University São Judas Tadeu; 2017. Introduction: The increase of the population above 60 years’ old shows the importance the implantation of specialized services which meet the needs related to the ageing process. In the city of Sao Paulo, during the period of the survey, the network of ‘Unidades de Referencia a Saude do Idoso (URSI)’, which includes seven units, and aims at realizing preemptive actions of health promotion and protection, and are based on integral, inter-sectorial and inter-disciplinary principles. The understanding of how those actions are materializing, from the vision of the professionals who are developing those, could contribute to the improvement of the programs aimed at elderly people in this city. Objective: To identify the social representations of the professionals serving the elderly population in the URSI of the city of Sao Paulo related to the health needs of the elderly population, and their role in the care of this group, and in the fostering of active ageing. Methods: Applied study, descriptive, cross-sectional and qualitative approach. In the period from September to November 2015, 29 health professionals were interviewed, among doctors, nutritionists and nurses, who directly attended the elderly in the seven URSI. The research subjects answered to an interview with closed questions (for the characterization of the population) and semi-structured questions (four cases studies defined by the researcher), relative to the health needs of those elderly, and their role in the care of this group, aiming at the promotion of active ageing. The method utilized for the processing of the discursive content was the Speech of the Collective Subject, from the identification of the social representations with the use of the use of the QualiQuantiSoft™ software. For the analysis of the data, the document ‘active ageing: a health policy’ from the WHO was used as a reference. Results: The guidelines and fundamentals of the policy which supported the analysis of the speeches were observed in the practices of attention suggested by the interviewed people, as they were somehow all approached. What differentiated one issue from the other were the objectives revealed and discussed, from the viewpoint of the professionals confronted to each particular situation. The speech of the professionals show that the Social Representation on the importance of the multi-disciplinary team in the care strategy of the URSI is very strong. However, one can perceive in the speech a trend for the professionals of each area to work in a separate and independent way from the other professionals. One can think that this reflects the inheritage of their long and comprehensive studies and training, which happen in a separate and restricted way, corresponding to their specialty scope as well. What seems to emerge from this series of speeches is an understanding that the multi-disciplinary in the team transforms by itself the practice into inter- disciplinary one. Thus, it builds itself through the sharing of different viewpoints and knowledges, which interpenetrate and will contribute to the elaboration of a singular therapeutic project, in which each professional can identify and project himself, but also projects and identifies himself in the other. Conclusion: It was possible to check that the interviewed professionals manage to realize and define their actions according to the health needs of the elderly, in spite of the limitations established like the reduction in the number of professionals compared to the team established for each unit by the technical team, and in spite of a management process where the monitoring of target achievement favours the quantitative aspects, undermining and hampering the fulfilment of a collective and team work process. Descriptors: Health of the Elderly; Health Promotion; Active Ageing.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Distribuição das Unidades de Referência à Saúde do Idoso, no Município de São
Paulo. Maio, 2016 ................................................................................................................ 33
Figura 2. Três Pilares da Estrutura Política para o Envelhecimento Ativo ........................ 40
Figura 3. Distribuição percentual das “categorias de ideias centrais” identificadas nos
discursos dos profissionais, caso 1. São Paulo, 2015 (n=46) ............................................. 50
Figura 4. Distribuição percentual das “ideias centrais” identificadas nos discursos dos
profissionais, caso 2. São Paulo, 2015 (n=52) .................................................................... 62
Figura 5. Distribuição percentual das “categorias de ideias centrais” identificadas nos
discursos dos profissionais, caso 3. São Paulo, 2015 (n=63) ............................................. 72
Figura 6. Distribuição percentual das “categorias de ideias centrais” identificadas
nosdiscursos dos profissionais, caso 4. São Paulo, 2015 (n=62) ....................................... 85
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Caracterização dos profissionais da saúde entrevistados nas URSI, segundo o sexo,
faixa etária, profissão e tempo de trabalho. São Paulo, 2015 (n=29) ................................. 41
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AVC Acidente Vascular Cerebral
AVD’s Atividades de Vida Diárias
CAB Cadernos de Atenção Básica
CCD Centro de Controle de Doenças
CECO Centro de Convivência e Cooperativa
CEInfo Coordenação de Epidemiologia e Informação
CORAS Coordenação das Redes de Atenção à Saúde e Áreas Temáticas
COVISA Coordenação de Vigilância em Saúde
CRS Coordenadoria Regional de Saúde
DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DSC Discurso do Sujeito Coletivo
ECH Expressão-Chave
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC Idéia Central
OMS Organização Mundial da Saúde
OSS Organizações Sociais de Saúde
PAI Programa Acompanhante de Idosos
PCDT Protocolos Clínicos e Diretrizes terapêuticas
RAS Redes de Atenção a Saúde
RS Representação Social
SMS –SP Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
URSI Unidade de Referência à Saúde do Idoso
VIGIDANT Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis
APRESENTAÇÃO
Em decorrência de diferentes fatores, sobretudo dos avanços científicos na área da
saúde, a expectativa de vida vem aumentando, observada pela ampliação da população com
mais de 60 anos. Segundo a Coordenação de Epidemiologia e Informação (CEINFO) da
Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, a projeção populacional por faixa etária do
município, em 2016, indica uma população idosa de 1.619.760, representando 13,91% do total
de habitantes, com aproximadamente 60% de mulheres.
A Secretaria de Saúde é dividida em seis Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS),
sendo que a população idosa está projetada em: CRS Centro: 81.303 idosos (62% de mulheres);
CRS Oeste: 198.623 idosos (60,5% de mulheres); CRS Leste: 265.557 idosos (58% de
mulheres); CRS Norte: 315.857 idosos (60% de mulheres); CRS Sudeste: 467.844 idosos
(60,6% de mulheres); e CRS Sul: 290.576 idosos (57,9% de mulheres).
Esses dados evidenciam a importância da implantação de serviços especializados que
atendam as necessidades relacionadas ao processo de envelhecimento. Desta forma, em 2004
foram criadas as Unidades de Referência à Saúde do Idoso (URSI) com objetivo de realizar
ações preventivas, de promoção e proteção da saúde, garantindo a atenção integral à saúde do
idoso, bem como ações educativas, sempre em um perfil interdisciplinar e intersetorial, indo ao
encontro do que se preconiza de maneira mais abrangente na Política de Promoção da Saúde.
Enquanto parte integrante da equipe técnica da Vigilância de Doenças e Agravos Não
Transmissíveis (VIGIDANT), do Centro de Controle de Doenças (CCD) – Coordenação de
Vigilância em Saúde (COVISA), após contato com Dr. Sérgio Márcio Pacheco Paschoal,
coordenador da Área Técnica de Saúde da Pessoa Idosa, julgou-se pertinente conhecer como
os profissionais da saúde destas unidades atuam frente ao que propõe a Organização Mundial
da Saúde (OMS) no documento “Envelhecimento Ativo: Uma Política de Saúde”.
Os resultados poderão colaborar para o aprimoramento de políticas públicas voltadas
para essa população, no sentido de despertar a sensibilidade para a promoção da saúde para
além das normas; além de contribuir com as pesquisas sobre envelhecimento na Universidade
São Judas Tadeu e na Secretaria Municipal de Saúde.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 12
1.1 PROMOÇÃO DA SAÚDE 14
1.2 POLÍTICA NACIONAL DO IDOSO E
POLÍTICA DO ENVELHECIMENTO ATIVO 19
1.3 TEORIA DA REPRESENTAÇÃO SOCIAL 27
2. OBJETIVO 30
3. MATERIAL E MÉTODOS 31
3.1 TIPO DO ESTUDO 31
3.2 LOCAL DO ESTUDO 31
3.3 POPULAÇÃO 31
3.4 CRITÉRIO DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO 34
3.5 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS 34
3.6 CASOS DO ESTUDO 35
3.7 ANÁLISE DOS DADOS 38
3.8 ASPECTOS ÉTICOS 40
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO 41
4.1 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO 41
4.2 DISCURSO DO SUJEITO COLETIVO 42
5. CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES 86
6. REFERÊNCIAS 91
ANEXOS 99
12
1. INTRODUÇÃO
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), são considerados idosos
aqueles indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos nos países em desenvolvimento e
idade igual ou superior a 65 anos nos países desenvolvidos, não existindo distinção entre cor,
raça, gênero e ideologia (WHO, 1995).
O envelhecimento é um dos grandes desafios da humanidade. Em 2002 cerca de 400
milhões de idosos viviam nos países em desenvolvimento e há uma expectativa de que em 2025
este número alcance 840 milhões (WHO, 2005).
No Brasil, o envelhecimento da população ganhou destaque a partir da década de 1970,
devido ao rápido processo de transição demográfica. No início do século passado, o grupo dos
idosos representava 2,5% da população total, enquanto que o grupo de indivíduos com menos
de 15 anos eram aproximadamente 50% da população total (CHAIMOWICZ, 1997).
Participam do processo de transição demográfica a redução das taxas de mortalidade por
doenças infectocontagiosas, a melhoria das condições socioeconômicas do país e a melhoria da
qualidade dos serviços de saúde. Sendo assim, vivemos mais tempo, trazendo como
preocupação para os profissionais de saúde, o aumento das doenças crônicas não transmissíveis
(DCNT) e a qualidade de vida dos idosos.
Atualmente, o Brasil ocupa a décima sexta posição entre os países com o maior número
de idosos e, devido ao crescimento avançado desta população, prevê-se que em meados de
2020, haverá mais de 25 milhões de brasileiros com idade superior a 60 anos e o Brasil atingirá
a sexta posição no ranking mundial, resultado da queda das taxas de fecundidade e mortalidade
e do consequente aumento da expectativa de vida (WHO, 1995).
Segundo o censo realizado em 2010, pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE), a população aumentou 10,98 % chegando aos 190.755.799 habitantes, o que representa
uma taxa de crescimento anual de 1,17%. De acordo este censo, houve um aumento da
população idosa, que representa 10,8% do total, sendo aproximadamente 55% mulheres. O
estado de São Paulo conta com aproximadamente 4.800.000 idosos, o que corresponde cerca
de 22% do total de idosos do país (IBGE, 2010).
13
De acordo com a projeção mais recente da população, realizada pelo IBGE, a proporção
de idosos ≥ 60 anos terá um aumento acentuado, passando de 11,7% em 2015 para 33,7% em
2060. Assim este grupo será maior que o grupo de crianças com até 14 anos de idade após 2029.
Em 2029, teremos 39.700.276 crianças com até 14 anos e 40.332.193 de idosos. A expectativa
de vida também tende a crescer, devendo chegar a 80 anos em 2041 (IBGE, 2013).
Segundo a Coordenação de Epidemiologia e Informação (CEInfo) da Secretaria
Municipal de Saúde de São Paulo, a projeção populacional por faixa etária do município de São
Paulo em 2016 indica uma população idosa total de 1.619.760 (13,91%), com aproximadamente
60% de mulheres. As Coordenarias Regionais de Saúde (CRS) do município apresentam: CRS
Centro: 81.303 idosos com 62 % de mulheres; a CRS Oeste: 198.623 idosos com 60,5% de
mulheres; a CRS Leste: 265.557 idosos com 58 % de mulheres; a CRS Norte: 315.857 idosos
com 60 % de mulheres; a CRS Sudeste: 467.844 idosos com 60,6% de mulheres; e a CRS Sul:
290.576 idosos com 57,9% de mulheres (SÃO PAULO, 2016).
As DCNT estão assumindo prioridade crescente mundialmente e o Brasil vem
respondendo a esse desafio com políticas de promoção da saúde, prevenção e controle de
doenças e agravos (BRASIL, 2011a). Elas estão ligadas diretamente aos determinantes sociais
da saúde. O enfrentamento dos fatores de risco para essas doenças e o combate as iniquidades
em saúde requerem ações coletivas, baseadas em estratégias populacionais, não se restringindo
aos conhecidos padrões de risco individual. Estas ações têm como objetivo a redução da
prevalência, da incidência e dos custos relacionados às DCNT, assim como intervenções locais
e especificas. Como determinantes sociais são apontadas as desigualdades sociais, as diferenças
no acesso aos bens e aos serviços, a baixa escolaridade, as desigualdades no acesso à
informação, além dos fatores de risco modificáveis, como tabagismo, consumo de bebida
alcoólica, inatividade física e alimentação inadequada, tornando possível sua prevenção
(BRASIL, 2011b).
Os idosos apresentam alterações fisiológicas e patológicas que, de fato, demandam
conhecimentos específicos por parte de profissionais de saúde. É necessário compreender os
níveis de prevenção, o paliativismo, bem como suporte e apoio social. Estes profissionais
trabalham não só com seus pacientes, mas também com a família e cuidadores, todos juntos
enfrentando situações complexas. “O envelhecimento saudável é assim entendido como a
14
interação entre saúde física e mental, independência nas atividades de vida diária, integração
social, suporte familiar e independência econômica” (MOTA e AGUIAR, 2007, p. 364).
1.1 PROMOÇÃO DA SAÚDE
Falar em promoção da saúde do idoso remete pensar na própria promoção da saúde
enquanto pano de fundo. Que espaço é esse em que se articulam envelhecimento ativo e
promoção da saúde, quais as concepções que lhe dão sustentação? Para tanto, consideramos
importante, uma breve contextualização das idéias que subsidiam essa temática, para a partir
dela fundamentar as reflexões realizadas durante o desenvolvimento deste trabalho.
No último século, as condições de vida e saúde têm melhorado de maneira continuada
e sustentada na maioria dos países, graças aos progressos econômicos, políticos, sociais e
ambientais, assim como aos avanços na medicina e saúde pública. A saúde, sendo um desses
setores, não ficou fora dessa evolução, cujos efeitos, positivos ou negativos, afetam a vida de
todos os indivíduos. Quando se avalia as condições de morbi-mortalidade prevalentes nos
países em desenvolvimento, verifica-se a permanência ainda de problemas que já estão
resolvidos em muitos países e populações; como as doenças infecto-contagiosas e condições
ligadas à infra-estrutura urbana básica. Há também o crescimento das doenças crônicas não
transmissíveis (DCNT) como neoplasias, doenças cardio e cerebrovasculares, diabetes mellitus,
hipertensão arterial e o aparecimento de novos problemas como a Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida e questões antes não identificadas ou consideradas importantes,
como o uso de drogas e a violência (BUSS, 2000).
BUSS (2000) afirma que a resposta a tais problemas tem sido investimentos crescentes
em assistência médica curativa e individual, mesmo que se identifique, de maneira clara, que
medidas preventivas e a promoção da saúde aliadas a melhoria das condições de vida em geral,
tenham sido de fato, as razões fundamentais para soluções aos referidos problemas.
Entende-se que a promoção da saúde representa uma estratégia promissora para
enfrentar os múltiplos problemas de saúde que afetam as populações humanas e seus entornos.
Partindo de uma concepção ampla do processo saúde-doença e de seus determinantes, preconiza
a articulação de saberes técnicos e populares, e a mobilização de recursos comunitários e
institucionais, públicos e privados, para seu enfrentamento e resolução.
15
O Ministério da Saúde propôs, em Março de 2006, a Política Nacional de Promoção da
Saúde, num esforço para o enfrentamento dos desafios de produção da saúde num cenário sócio-
histórico cada vez mais complexo e que exige a reflexão e qualificação contínua das práticas
sanitárias e do sistema de saúde ( BRASIL. Ministério da Saúde, 2006a).
A expressão “promoção da saúde” foi usada pela primeira vez em 1945 pelo canadense
Henry Sigerist. O médico historiador definiu quatro tarefas essenciais à Medicina: a promoção
da saúde, a prevenção das doenças, a recuperação dos doentes e a reabilitação, afirmando que
“a saúde se promove proporcionando condições de vida decentes, boas condições de trabalho,
educação, cultura física e formas de lazer e descanso”, para o que indicou o esforço coordenado
de políticos, setores sindicais e empresariais, educadores e médicos (TERRIS, 1992).
O movimento de promoção da saúde surgiu formalmente no Canadá, em maio de 1974,
com a divulgação do documento A New Perspective on the Health of Canadians, também
conhecido como Informe Lalonde (LALONDE, 1996).
Partindo do conceito de campo da saúde como algo que engloba biologia humana, meio
ambiente, estilo de vida e organização da assistência à saúde, o então ministro da saúde
Lalonde divulgou esse documento por motivação política, técnica e econômica. Fez crítica ao
crescente investimento em assistência médica, destinada principalmente às doenças crônicas,
cujos resultados eram pouco significativos, considerando a influência predominante de fatores
comportamentais e sociais no quadro de morbimortalidade (LALONDE, 1996; BUSS, 2000).
O Relatório Lalonde insere-se na corrente comportamentalista da Promoção da Saúde,
focalizando, principalmente, o estilo de vida e priorizando estratégias como: marketing social,
educação para a saúde e estímulo à autoajuda. Ele defendia que as políticas de saúde deviam
informar, inspirar e assistir os sujeitos e as organizações a responsabilizarem-se pela adoção de
atitudes saudáveis, as quais reduziriam sua exposição aos riscos de adoecimento e morte
(CARVALHO, 2005).
Os esforços de produção de novas ferramentas teóricas e metodológicas na saúde, que
começaram a conquistar legitimidade na publicação do Informe Lalonde, repercutiram mais
significativamente a partir da convocação, pela Organização Mundial de Saúde (OMS), em
colaboração com o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), da I Conferência
Internacional sobre Atenção Primária de Saúde, realizada em Alma-Ata, no ano de 1978.
16
A Conferência trouxe um novo enfoque para o campo da saúde, que foi reconhecida,
pela primeira vez, como um direito a ser atendido. Direito este a ser garantido não só pela
melhoria do acesso aos serviços de saúde, mas também por um trabalho de cooperação com os
outros setores da sociedade, colocando a meta de “saúde para todos no ano 2000” e
recomendando a adoção de um conjunto de oito estratégias essenciais: educação dirigida aos
problemas de saúde prevalentes e métodos para sua prevenção e controle; fornecimento de
alimentos e nutrição adequada; abastecimento de água e saneamento básico apropriado; atenção
materno-infantil e planejamento familiar; imunização contra as principais doenças infecciosas;
prevenção e controle das doenças endêmicas; tratamento apropriado de enfermidades comuns
e acidentes; e a distribuição de medicamentos essenciais (BUSS, 2000).
Em 1986, ocorreu a I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde em Ottawa,
Canadá. A mesma teve como principal produto a Carta de Ottawa, que se tornou, desde então,
um termo de referência básico e fundamental no desenvolvimento das idéias de promoção da
saúde em todo o mundo.
A Carta de Ottawa define promoção da saúde como “o processo de capacitação da
comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior
participação no controle deste processo” (BRASIL, 2002, p.19). Assume o conceito de saúde
da OMS, e insiste, ainda, que “a saúde é o maior recurso para o desenvolvimento social,
econômico e pessoal, assim como uma importante dimensão da qualidade de vida” (BRASIL,
2002, p.20). Ela assume ainda que a equidade em saúde é um dos focos da promoção da saúde,
cujas ações objetivam reduzir as diferenças no estado de saúde da população e no acesso a
recursos diversos para uma vida mais saudável.
O documento aponta para os determinantes múltiplos da saúde e para a
intersetorialidade ao afirmar que “dado que o conceito de saúde como bem estar global
transcende a idéia de estilos de vida saudáveis, a promoção da saúde não é responsabilidade
exclusiva do setor saúde”; e completa afirmando que “as condições e requisitos para saúde são:
paz, educação, habitação, alimentação, renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça
social e equidade” (BRASIL, 2002, p. 20).
A Carta de Ottawa propõe cinco campos centrais de ação, a saber: (BUSS, 2004):
17
• A elaboração e implementação de ‘políticas públicas saudáveis’, considera fundamental transformar a saúde numa prioridade entre políticos e dirigentes de todos os setores e em todos os níveis, e a responsabilização dos mesmos pelas conseqüências das políticas sobre a saúde da população; • A criação de ‘ambientes favoráveis à saúde’, reconhecendo a complexidade e interdependência entre diversos setores tanto para a conservação e proteção de ambientes cujas mudanças podem afetar a saúde como para favorecer mudanças nos ambientes de vida e trabalho que favoreçam a saúde; • O reforço da ‘ação comunitária’ nos processos decisórios para se alcançar melhores níveis de saúde, implicando que tenham garantia de acesso contínuo à informação e oportunidades de aprendizagem sobre as questões de saúde que lhes afetam; • O desenvolvimento de ‘habilidades pessoais’ favoráveis à saúde em todas as etapas da vida, através de informações e educação em saúde, nos ambientes de vida e trabalho, capacitando os indivíduos e a coletividade; • A ‘reorientação dos serviços de saúde’ em direção à superação do modelo biomédico, centrado na doença, como fenômeno individual, e na assistência médica curativa desenvolvida nos estabelecimentos médico-assistenciais, como foco essencial de intervenção, tendo isto implicações no financiamento, como nas práticas e formação dos profissionais.
Desde a sua divulgação, a Carta de Ottawa tem sido o principal marco de referência da
promoção da saúde em todo o mundo, como reconheceram as conferências seguintes, reeditadas
em 1988 (Adelaide), 1991 (Sundsval), 1997 (Jacarta); 2000 (México), 2005 (Bangkok); 2009
(Nairobi), 2013 (Helsinque) e as conferências regionais, como a de Santafé de Bogotá (1992),
Caribe (1993), Canadá (1996), Genebra (1998), São Paulo (2002), Buenos Aires (2007)
(FRAGA et al, 2013; LOPES et al, 2010).
O referencial inspirado com base no Relatório Lalonde (1974), da Atenção Primária de
Saúde (1976), nas Cartas Internacionais da Promoção da Saúde (1986-2005) e no Movimento
da Reforma Sanitária Brasileira (1986) orientou a formulação da Política Nacional de Promoção
da Saúde (PNPS) na sua inserção no Sistema Único de Saúde, institucionalizada pela portaria
ministerial n. 687, de 30 de março de 2006 (BRASIL, 2006a).
O objetivo geral da Política Nacional de Promoção da Saúde (2006), quando de sua
primeira edição, era promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidades e riscos à saúde
relacionados a seus determinantes e condicionantes – modos de viver, condições de trabalho,
habitação, ambiente, educação, lazer, cultura, acesso a bens e serviços essenciais (BRASIL,
2006a).
18
O contexto nacional e internacional apontou novos desafios e compromissos que
motivaram o aprimoramento e a atualização da Política Nacional de Promoção da Saúde a partir
de 2013. O processo de revisão ocorreu de forma ampla, democrática e participativa, com o
envolvimento de gestores, trabalhadores, conselheiros, representantes de movimentos sociais e
profissionais de instituições de ensino superior, além da participação de representantes de
instituições fora do setor saúde comprometidos com ações de promoção da saúde. A política
revisada define como objetivo geral promover a equidade e a melhoria das condições e do modo
de viver, ampliando a potencialidade da saúde individual e coletiva e reduzindo
vulnerabilidades e riscos à saúde decorrente dos determinantes sociais, econômicos, políticos,
culturais e ambientais (BRASIL, 2014).
De acordo com o conceito ampliado de saúde, a saúde é produto dos modos de
organização social, do trabalho e do contexto histórico. O modelo biomédico tradicional,
hospitalocêntrico e centrado em sintomas não possui os aparatos necessários para modificar
condicionantes e determinantes sociais.
Tradicionalmente, os sujeitos e as comunidades têm sido colocados como únicos
responsáveis pelos processos saúde-doença em suas vidas. Porém, os modos de viver não se
referem apenas a um exercício de vontade individual (BRASIL, 2006a). Para Neri (1999) a
promoção da qualidade de vida do idoso ultrapassa os limites da responsabilidade pessoal,
devendo ser, portanto, um investimento de caráter sociocultural.
A Promoção da Saúde é um conjunto de estratégias e formas de produção de saúde, no
âmbito individual e coletivo, caracterizado pela articulação e cooperação intra e intersetorial e
pela formação da Rede de Atenção à Saúde, buscando a articulação com as demais redes de
proteção social, com participação e controle social (BRASIL, 2014), e se efetiva desde que:
“(...) as intervenções em saúde ampliem seu escopo, tomando como objeto os problemas
e as necessidades de saúde e seus determinantes e condicionantes, de modo que a organização
da atenção e do cuidado envolva, ao mesmo tempo, as ações e os serviços que operem sobre a
saúde e o adoecimento, com um olhar para além dos muros das unidades de saúde e do sistema
de saúde, incidindo sobre as condições de vida e favorecendo a ampliação de escolhas
saudáveis” (BRASIL, 2014, p. 9).
19
É de extrema importância que as intervenções em saúde se ampliem de modo que a
atenção ultrapasse os limites das unidades de saúde, empoderando os sujeitos e os coletivos
para que conquistem o controle ativo sobre aquilo que afeta suas vidas.
No que diz respeito à crescente população idosa do Brasil colocam-se várias questões
para os formuladores das políticas públicas: Como ajudar essas pessoas a permanecer
independentes, ativas e no controle do que afeta suas vidas à medida que envelhecem? Como
fortalecer a promoção da saúde e as políticas de prevenção direcionadas aos mais velhos? Como
a qualidade de vida na terceira idade pode ser melhorada?
Em um estudo realizado por DAWALIBI, GOULART, AQUINO et al (2014), cujo
objetivo foi verificar a relação entre o desenvolvimento humano e a qualidade de vida de idosos,
os participantes não perceberam o quanto fatores como segurança, recursos financeiros, acesso
a serviços de saúde, oportunidade de adquirir informações, lazer, transporte, condições do
ambiente e relações pessoais, influenciaram sua qualidade de vida. Na conclusão dos autores,
isso pode sugerir a possibilidade de barreiras na busca por políticas que promovam melhor
qualidade de vida em seus territórios.
Estes itens, todos condicionantes de saúde, de alguma maneira não foram reconhecidos
pelos idosos como requisitos importantes na promoção de saúde em suas vidas. A opção por
novas possibilidades de vida só é possível, na medida em que existe um reconhecimento destas
possibilidades, e os profissionais de saúde podem ser agentes importantes da condução deste
reconhecimento.
1.2 Política nacional do idoso e projeto do envelhecimento ativo
A Política Nacional do Idoso surgiu com a aprovação da Lei nº 8.842 em 4 de janeiro
de 1994, e posteriormente por sua regulamentação pelo Decreto 1.948 do dia 3 de junho de
1996. Tem por objetivo garantir os direitos sociais do idoso, criar condições para promover sua
autonomia, integração e participação efetiva na sociedade (BRASIL, 1994).
Dentre seus princípios, estabelece que a família, a sociedade e o estado têm o dever de
assegurar ao idoso todos os direitos da cidadania, garantindo sua participação na comunidade,
defendendo sua dignidade, bem-estar e o direito à vida. Estabelece ainda que, o processo de
20
envelhecimento diz respeito à sociedade em geral, devendo ser objeto de conhecimento e
informação para todos, impedindo assim que o idoso sofra discriminação de qualquer natureza.
As diretrizes desta política englobam inclusão, participação e controle social, entre
outras ações que garantem a autonomia do idoso. Descreve como ações governamentais na área
da Saúde, entre outras, a garantia ao idoso à assistência à saúde em todos os níveis de
atendimento do SUS, a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, mediante
programas e medidas profiláticas, o treinamento de equipes interprofissionais em Geriatria e
Gerontologia e o dever de desenvolver e apoiar programas de prevenção, educação e promoção
da saúde do idoso.
O Envelhecimento Ativo é um projeto de Política de Saúde que fornece informações
possibilitando a discussão e formulação de planos de ação que promovam um envelhecimento
saudável e ativo. Foi desenvolvido pela Unidade de Envelhecimento e Curso de Vida da
Organização Mundial da Saúde (OMS).
“A abordagem do envelhecimento ativo baseia-se no reconhecimento dos direitos
humanos das pessoas mais velhas e nos princípios de independência, participação, dignidade,
assistência e auto-realização estabelecidos pela OMS” (WHO, 2005, p.14).
A OMS adotou o termo “envelhecimento ativo” para expressar o processo de conquista
de oportunidades contínuas em seus pilares: saúde, participação e segurança, com o objetivo de
melhorar a qualidade de vida à medida que às pessoas ficam mais velhas. No documento
“Envelhecimento ativo: uma política de Saúde”, o pilar saúde, apresenta as propostas descritas
a seguir (WHO, 2005):
1.2.1 Prevenir e reduzir a carga de deficiências em excesso, doenças crônicas e
mortalidade prematura
Objetivos e metas: Fixar metas mensuráveis específicas para gênero em relação a
melhorias na saúde de idosos e redução de doenças crônicas, deficiências e mortalidade
prematura durante o processo de envelhecimento.
Influências econômicas na saúde - Colocar em vigor políticas e programas que
enfocam os fatores econômicos que contribuem para o surgimento de doenças e deficiências na
21
terceira idade (como pobreza, iniqüidade de renda e exclusão social, níveis baixos de
alfabetização, carência de educação). Priorizar a melhoria das condições de saúde nos grupos
populacionais pobres e marginalizados.
Prevenção e tratamentos eficazes - Oferecer serviços de triagem que sejam
comprovadamente eficazes e não onerosos a homens e mulheres em processo de
envelhecimento. Facilitar o acesso de idosos de baixa renda a tratamentos eficazes e baratos
que reduzem as deficiências (como cirurgia de catarata e prótese de quadril).
Ambientes seguros e apropriados para idosos - Criar unidades de saúde e padrões
assistenciais apropriados para idosos, que ajudam a prevenir o surgimento ou agravamento de
deficiências. Prevenir lesões através de proteção aos pedestres mais velhos, fazer a caminhada
segura, implementar programas de prevenção de quedas, eliminar riscos nos lares e oferecer
informações sobre segurança. Fazer cumprir rigorosamente os padrões da segurança no trabalho
que protegem os trabalhadores mais velhos de lesões. Modificar ambientes de trabalho formais
e informais, pois assim as pessoas podem continuar a trabalhar de maneira produtiva e segura
enquanto envelhecem.
Audição e Visão - Reduzir a perda auditiva evitável através de medidas preventivas
apropriadas e apoiar o acesso a aparelhos auditivos para as pessoas mais velhas. Ter como
objetivos a redução e a eliminação da cegueira evitável até 2020 (OMS, 1997). Oferecer
serviços oftalmológicos adequados para os portadores de deficiência visual relacionada à idade.
Reduzir as iniqüidades no acesso a óculos para homens e mulheres que estão envelhecendo.
Viver sem barreiras físicas - Desenvolver opções de habitação sem barreiras físicas
para as pessoas que estão envelhecendo e são portadoras de deficiência. Trabalhar para tornar
prédios e transportes públicos acessíveis para todas as pessoas com deficiência. Providenciar
banheiros acessíveis em lugares públicos e no ambiente de trabalho.
Qualidade de vida - Colocar em vigor políticas e programas que melhorem a qualidade
de vida de pessoas com deficiências e doenças crônicas. Apoiar sua independência contínua e
sua interdependência, através de mudanças no ambiente, oferta de serviços de reabilitação e
apoio comunitário para os familiares, e facilidade de acesso aos equipamentos necessários
(como óculos, andadores).
22
Apoio social - Reduzir os riscos da solidão e do isolamento social por meio de apoio
aos grupos comunitários dirigidos por pessoas mais velhas, sociedades tradicionais, grupos de
auto-ajuda e cooperação, programas comunitários, visitas comunitárias, programas de apoio por
telefone, e cuidadores familiares. Apoiar o contato entre as diferentes gerações e providenciar
habitações em comunidades que estimulem a interação social diária e a interdependência entre
jovens e idosos.
HIV e AIDS - Eliminar a limitação de idade na coleta de dados relacionados a
HIV/AIDS. Avaliar e abordar o impacto do HIV/AIDS sobre idosos, incluindo aqueles que
foram infectados e os que cuidam de pessoas infectadas e/ou que ficaram órfãos devido à AIDS.
Saúde mental - Promover saúde mental positiva durante o curso da vida, oferecer
informações e desafiar crenças estereotipadas sobre problemas de saúde mental e doenças
mentais.
Ambientes limpos - Colocar em práticas políticas e programas que assegurem a todos
acesso à água limpa, alimento seguro e ar puro. Minimizar a exposição à poluição durante a
vida, principalmente na infância e na velhice.
1.2.2 Reduzir os fatores de risco associados às principais doenças e aumentar os fatores
que protegem a saúde durante a vida
Tabagismo - Exigir ação ampla nos níveis local, nacional e internacional para controlar
a comercialização e o uso de produtos derivados do tabaco. Fornecer às pessoas mais velhas
ajuda para abandonar o vício.
Atividade física – Desenvolver informações e diretrizes, culturalmente apropriadas e
baseadas na população, sobre atividades físicas para homens e mulheres idosos. Fornecer
oportunidades acessíveis, baratas e agradáveis para os idosos permanecerem ativos (como áreas
para andar e parques seguros). Apoiar grupos e líderes que promovem atividade física regular
e moderada para pessoas durante o processo de envelhecimento. Informar e treinar os
indivíduos e profissionais sobre a importância de permanecer ativo enquanto envelhecem.
Nutrição - Assegurar uma nutrição adequada durante toda a vida, principalmente na
infância e para as mulheres em idade reprodutiva.
23
Garantir que as políticas e os planos de ação nacionais de nutrição reconheçam as
pessoas idosas como um grupo potencialmente vulnerável. Incluir medidas especiais para
prevenir a desnutrição e garantir a segurança alimentar para as pessoas em processo de
envelhecimento.
Alimentação saudável – Desenvolver diretrizes, culturalmente adequadas e baseadas
na população, para alimentação saudável para homens e mulheres à medida que envelhecem.
Apoiar dietas melhoradas e peso sadio na velhice através da provisão de informações (incluindo
informações específicas sobre as necessidades nutricionais dos idosos), educação sobre nutrição
em todas as idades, e políticas alimentares que capacitem mulheres, homens e famílias a
escolher alimentos saudáveis.
Saúde oral - Promover a saúde oral entre os idosos e incentivar mulheres e homens a
conservarem seus dentes naturais enquanto for possível. Estabelecer metas políticas de saúde
oral que sejam culturalmente adequadas, além de fornecer serviços de tratamento e programas
de saúde oral adequados durante o curso da vida.
Fatores psicológicos - Incentivar e permitir que as pessoas desenvolvam autonomia,
habilidades cognitivas, como resolver problemas, comportamento voltado para o social e
capacidade para lidar de maneira eficaz em diferentes situações. Reconhecer e a explorar a
experiência e o vigor dos idosos para ajudá-los a melhorar seu bem estar psicológico.
Álcool e drogas - Determinar a extensão do uso de álcool e de drogas pelos indivíduos
conforme envelhecem, e implementar práticas e políticas para reduzir o uso impróprio e o
abuso.
Medicamentos - Aumentar o acesso aos medicamentos seguros e essenciais para os
idosos que precisam dos remédios mas não podem pagar por eles. Implementar práticas e
políticas que buscam reduzir a prescrição inadequada por profissionais da saúde e
aconselhadores de saúde. Informar e educar as pessoas sobre o uso prudente de medicamentos.
Adesão - Assegurar medidas abrangentes para entender melhor e corrigir a pouca
adesão a tratamentos, que comprometem seriamente sua eficácia, especialmente daqueles a
longo prazo.
24
1.2.3 Desenvolver um contínuo de serviços sociais e de saúde acessíveis, baratos, de alta
qualidade e adequados para a terceira idade, que aborde as necessidades e os direitos de
homens e mulheres em processo de envelhecimento.
Continuidade da assistência durante o curso da vida - Considerar suas opiniões e
preferências, fornecer continuidade de cuidados para homens e mulheres durante o
envelhecimento. Reorientar os sistemas atuais, organizados com base em cuidados na fase
aguda das doenças, para que forneçam continuidade de assistência, que inclui a promoção da
saúde, a prevenção de doenças, o tratamento apropriado de doenças crônicas, a provisão
equânime de apoio comunitário e cuidados paliativos e de longo prazo durante todos os estágios
da vida.
Acesso justo e eqüitativo – Assegurar a todas as pessoas o acesso justo e eqüitativo aos
serviços de atenção primaria em saúde (para quadros agudos e crônicos), assim como à
assistência a longo prazo.
Cuidadores informais - Reconhecer e abordar as diferenças de gênero na tarefa do
cuidador, e fazer um esforço especial para apoiá-los. Em sua maioria, são mulheres idosas que
cuidam do marido, filhos, netos e outros que estão doentes ou incapacitados. Apoiar os
cuidadores informais através de iniciativas tais como hospital-dia, pensões, subsídios
financeiros, treinamento e serviços de enfermagem em domicílio. Reconhecer que os
cuidadores mais velhos podem ficar isolados socialmente, doentes e pobres, e atender a suas
necessidades.
Cuidadores formais - Proporcionar aos cuidadores pagos condições adequadas de
trabalho e de remuneração, com uma atenção especial àqueles que não são especializados e têm
uma posição social e profissional baixa (a maioria deles formada por mulheres).
Serviços de saúde mental – Oferecer serviços de saúde mental amplos para homens e
mulheres à medida que envelhecem, desde a promoção de saúde mental aos serviços de
tratamento para os doentes mentais, reabilitação e reintegração na comunidade, conforme
necessário. Dar atenção especial ao aumento de depressão e tendência suicida devido à perda e
ao isolamento social. Fornecer cuidados de qualidade para idosos com demência e outros
problemas cognitivos e neurológicos em sua própria casa e em casas de repouso, quando
apropriado. Dar atenção especial aos idosos com deficiência intelectual de longo prazo.
25
Sistemas de cuidados éticos coordenados - Eliminar a discriminação de idade nos
sistemas de serviço social e de saúde. Melhorar a coordenação entre serviços sociais e de saúde
e integrar esses sistemas quando viável. Estabelecer e manter padrões apropriados de cuidados
para as pessoas que estão envelhecendo através de mecanismos reguladores, diretrizes,
educação, colaboração e consulta.
Iatrogênese - Prevenir a iatrogênese (doenças e deficiências causadas pelo processo de
diagnóstico ou tratamento). Estabelecer um sistema adequado para prevenir reações
medicamentosas adversas, com foco especial na velhice. Criar a consciência sobre riscos
relativos e benefícios das terapias modernas entre os profissionais da saúde e o público em
geral.
Envelhecer em casa e na comunidade - Proporcionar políticas, programas e serviços
que capacitem as pessoas a permanecerem em casa durante a velhice, com ou sem outros
familiares, de acordo com as circunstâncias e preferências. Apoiar as famílias que incluem
idosos e que precisam de cuidados em seu lar. Fornecer ajuda com refeições e manutenção da
casa, e apoio de enfermagem em domicílio quando necessário.
Parcerias e cuidados de qualidade - Propiciar uma ampla abordagem dos cuidados a
longo prazo (por cuidadores formais e informais), que estimule a colaboração entre os setores
público e privado e envolva todos os níveis de governo, sociedade civil e instituições em fins
lucrativos. Assegurar padrões de alta qualidade e ambientes estimuladores nas casas de repouso
para homens e mulheres que precisarem deste tipo de assistência.
1.2.4 Fornecer treinamento e educação para cuidadores
Cuidadores informais – Fornecer aos familiares, conselheiros e outros cuidadores,
informações e treinamento sobre como cuidar daqueles que estão envelhecendo. Apoiar os
terapeutas alternativos mais velhos, que conhecem os medicamentos tradicionais e outras
opções e, ao mesmo tempo avaliar também as necessidades deles quanto a treinamento.
Cuidadores formais - Educar os que trabalham com a saúde e com serviços sociais
sobre modelos capacitadores de cuidados primários e de longo prazo em saúde, que reconhecem
a força e as contribuições de idosos. Incorporar módulos sobre o envelhecimento ativo nos
26
currículos médicos e outras áreas de saúde, em todos os níveis. Fornecer educação especializada
em geriatria e gerontologia para os profissionais médicos, de outras áreas de saúde e de serviço
social. Informar profissionais de saúde e de serviço social sobre o processo de envelhecimento
e as formas para otimizar o envelhecimento ativo entre os indivíduos, comunidades e grupos
populacionais. Incentivar e treinar profissionais de saúde e de serviço social para estimular o
auto-cuidado, e orientar homens e mulheres em processo de envelhecimento sobre práticas de
estilo de vida saudável. Aumentar a consciência e a sensibilidade de todos os profissionais da
saúde e dos trabalhadores comunitários sobre a importância das redes sociais para o bem estar
na velhice. Treinar os trabalhadores da saúde para identificar os idosos que correm risco de
solidão e isolamento social.
Segundo KALACHE (2007) apesar dos avanços alcançados por este documento, ainda
existem enormes carências em relação a esses três pilares.
De acordo com a WHO (2005) alcançar e manter autonomia e independência durante o
processo de envelhecimento é fundamental tanto para indivíduos como para o estabelecimento
de metas governamentais.
O envelhecimento ativo depende de uma diversidade de fatores “determinantes” que
envolvem indivíduos, famílias e países, como: cultura e gênero, sistemas de saúde e serviço
social, fatores comportamentais determinantes, aspectos pessoais, fatores econômicos e
ambiente físico.
Os profissionais de saúde envolvidos com a atenção a este público, segundo o que é
preconizado nas políticas de saúde, devem realizar uma atenção interdisciplinar. Porém, há
críticas de que isso vem sendo implantado com restrições, devido à precária formação dos
profissionais (MOTA e AGUIAR, 2007).
Em pesquisa realizada por LIMA (2003), na qual idosos foram entrevistados com o
objetivo de compreender alcances e limites de estratégias de promoção de saúde centradas no
autocuidado, no que se refere à categoria “saúde, cuidado, autocuidado e uso de serviços de
saúde”, os discursos apontaram uma descontinuidade entre os sentidos produzidos no cotidiano
e na experiência com os sentidos produzidos no uso dos serviços de saúde, o que pode interferir
na efetivação das ações de promoção de saúde. A desqualificação das experiências dos usuários
27
pelos profissionais de saúde, levando os idosos a escolhas não compartilhadas, restringe ações
realmente efetivas, uma vez que limita as possibilidades de interação dos sujeitos.
Face ao exposto, é importante identificar o que os profissionais que trabalham nas URSI
conhecem sobre as necessidades em saúde dos idosos e seu papel no cuidado desse grupo e
promoção do envelhecimento ativo.
A identificação dos conhecimentos desses trabalhadores não se limita aos aspectos
cognitivos, mas envolve toda uma percepção do processo de envelhecimento que têm como
pessoas e como profissionais de saúde, das possibilidades e limites do seu agir na atenção aos
idosos, frente à organização dos serviços de saúde e sua inserção nos territórios.
1.3 Teoria da representação social
O termo Representações Sociais (RS) designa tanto um conjunto de fenômenos quanto
o conceito que os engloba e a teoria construída para explicá-los, identificando um vasto campo
de estudos psicosociológicos (SÁ, 1995).
A noção de RS tende a ocupar uma posição central no campo das Ciências Humanas e
Sociais, surgiu na Sociologia, a partir de estudos de Durkheim, no final do século XIX e ocupa
importante espaço também na Antropologia, ganhou força na França e na Psicologia Social, por
volta dos anos 60 do século XX, sob o estímulo de Serge Moscovici (ARRUDA, 2002;
JODELET, 2001).
Nesse campo, o da Psicologia Social, a RS ganha uma teorização, desenvolvida por
Serge Moscovici e aprofundada por Denise Jodelet. Essa teorização passa a servir de ferramenta
para outros campos do saber, como: saúde, educação, didática, meio ambiente, escola,
apresentando inclusive propostas teóricas diversificadas.
A obra inaugural de Moscovici, La Psychanalyse, son image, son public, cuja tradução
em português é “A Psicanálise, sua imagem e seu público”, que contém a matriz da teoria, foi
lançada na França, em 1961 (ARRUDA, 2002). Ela permitiu a um grupo de psicólogos
interessados na questão vislumbrar a possibilidade de estudar os comportamentos e as relações
sociais sem deformá-las e nem simplificá-las e atingir os resultados originais (MOSCOVICI,
2001).
28
Moscovici utilizou o termo “representações sociais” numa tentativa ambiciosa,
aspirando compreender como o saber é representado na sociedade e partilhado por seus
membros sob forma de teorias do senso comum, em relação aos diversos aspectos da vida e da
sociedade (HEWSTONE, 2001).
Junto com os progressos da Psicologia Cognitiva, a Sociologia e a Antropologia também
redescobrem a percepção de representação e ela se expande por toda a parte, inclusive no
vocabulário corrente (MOSCOVICI, 2001).
As RS fornecem uma posição ou uma perspectiva a partir da qual um indivíduo ou um
grupo observa e interpreta as situações, os acontecimentos. Provêm, sobretudo, pontos de
referência pelos quais uma pessoa se comunica com outra, consentindo-lhes situar-se e situar
seu mundo. Uma simples palavra, frase, ou uma simples pergunta são capazes de mobilizar uma
RS (SEMIN, 2001).
Assim, as RS acontecem em grupos sociais, de forma coletiva, e favorecem a
constituição de comportamentos específicos do grupo, interferindo em seus processos de
comunicação e de entendimento (MOREIRA; CHAMON, 2015).
Pode-se elaborar uma RS por meio de práticas materiais, tais como entalhar madeira ou
represar riachos, ou da maneira de falar. Uma das características dos trabalhos de Moscovi foi
enfatizar os vínculos entre atividade lingüística e manifestação das RS (HARRÉ, 2001).
As instâncias, redes de comunicação informais e a mídia interferem em sua elaboração.
Estas representações formam um sistema e dão lugar a teorias espontâneas, versões da
realidade. As representações expressam aqueles indivíduos ou grupos que as elaboram e dão
uma definição especifica ao objeto por elas representado, e essas definições são partilhadas
pelos membros de um mesmo grupo (JODELET, 2001).
RS “é uma forma de conhecimento, socialmente elaborada e partilhada, com um
objetivo prático, e que contribui para a construção de uma realidade comum a um conjunto
social” (JODELET, 2001, p. 22).
O ato de representar não é um processo simples. Além da imagem, ele carrega sempre
um sentido simbólico. Conforme Jodelet (2001, p.27), há quatro características fundamentais
no ato de representar:
29
• a RS é sempre representação de alguma coisa (objeto) e de alguém (sujeito); • a RS tem como seu objetivo uma relação de simbolização (substituindo-o) e de interpretação (conferindo-lhe significações); • a representação será apresentada como uma forma de saber: de modelização do objeto diretamente legível em diversos suportes lingüísticos, comportamentais ou materiais – ela é uma forma de conhecimento; • qualificar esse saber de prático se refere à experiência a partir da qual ele é produzido, aos contextos e condições em que ele o é e, sobretudo, ao fato de que a representação serve para agir sobre o mundo e o outro.
É social, pois acontece nas relações sociais estabelecidas, e constrói-se nessa relação, a
partir e através dela. A RS não é projeção do mundo externo e nem se impõe ao sujeito pela
força e pela ideologia, mas se constrói no e a partir do sujeito. A representação não é a soma
das partes, mas sim a realidade estruturada (MOREIRA; CHAMON, 2015).
As RS, além da teoria, proporcionam também métodos de trabalhos e de pesquisas, que
podem ser aplicados em diversas áreas científicas. Elas permitem trabalhar a historicidade do
espaço, suas formas e seus conteúdos, e a objetivação, classificar, recortar e compreender a
descontextualização dos discursos e ideologias (DE ARRUDA REIS; BELLINI, 2011).
Por fim, as RS estão em transformação como o objeto que tentam elaborar, sendo a
comunicação o berço e o desaguadouro delas (ARRUDA, 2002). São perpetuadas pelo
compartilhamento, pela troca entre os sujeitos sociais, não sendo apenas o reflexo da realidade.
Acontece nas e pelas relações humanas estabelecidas (MOREIRA; CHAMON, 2015).
30
2. OBJETIVO
Identificar as representações sociais de profissionais que atendem à população idosa nas
URSI do município de São Paulo quanto às necessidades em saúde dos idosos e seu papel no
cuidado desse grupo na promoção do envelhecimento ativo.
31
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Tipo do estudo
Trata-se de um estudo aplicado, descritivo, transversal com abordagem qualitativa que
contou com os seguintes procedimentos para alcance dos objetivos: convite à participação da
pesquisa para profissionais da saúde, mediante apresentação de Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (TCLE); entrevistas semi-estruturadas e individuais gravadas e depois transcritas;
e análise do conteúdo discursivo.
3.2 Local do estudo
O estudo foi realizado nas URSI da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS-
SP). Estas unidades são especializadas para atender os idosos em sua área de abrangência, estão
inseridas no nível secundário de atenção, desenvolvendo ações de maior complexidade.
Também, fazem parte de seus objetivos realizar ações preventivas e de promoção e proteção da
saúde. O objetivo central das URSI é garantir a promoção e a atenção integral à saúde do idoso,
bem como ações educativas, sempre em um perfil interdisciplinar e intersetorial, indo ao
encontro do que se preconiza de maneira mais abrangente na Política de Promoção da Saúde
(SÃO PAULO, S/D, site).
3.3 População
No período de Setembro a Novembro de 2015, participaram do estudo 16 médicos, 7
nutricionistas e 6 enfermeiros que atendem diretamente os idosos nas URSI, totalizando 29
profissionais, das 7 URSI existentes no período. Todas foram incluídas no estudo, sendo
distribuídas da seguinte maneira pelas regionais de saúde (SÃO PAULO, S/D, site):
� 2 na região Sul: Cidade Ademar e Santo Amaro.
� 2 na região Norte: Jaçanã/Tremembé e Carandiru.
� 1 na região Centro-Oeste: Sé.
32
� 2 na região Sudeste: Mooca e Ipiranga.
Uma equipe ideal de URSI deve ser composta por profissionais com especialização em
Gerontologia ou Geriatria, distribuídos nas seguintes áreas: Assistente Social, Enfermeiro,
Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Médico, Nutricionista, Psicólogo e Terapeuta Ocupacional.
Auxiliares de Enfermagem também compõem a equipe, mas não necessitam possuir
especialização em Gerontologia ou Geriatria (SÃO PAULO, S/D, site).
As URSI podem ser administradas por gestão direta ou pelas Organizações Sociais de
Saúde (OSS). Na prática, a pesquisadora teve contato com os dois modelos de gestão. Em ambas
as gestões, buscam-se manter os objetivos e protocolos estabelecidos e cumprir com a missão
destas unidades de saúde.
33
Figura 1. Distribuição das Unidades de Referência à Saúde do Idoso, no Município de São
Paulo. Maio, 2016.
Fonte: Dant/CCD/Covisa/SMS/PMSP, 2016
34
3.4 Critério de inclusão e exclusão:
Foram incluídos no estudo médicos, nutricionistas e enfermeiros das URSI, que atendem
diretamente a população idosa, independente da sua especialidade.
Foram excluídos os profissionais que atuam em cargos administrativos e aqueles que no
momento da visita, não estiveram presentes devido férias ou problemas de saúde.
De todos os profissionais contatados (N 31), dois recusaram a participação no estudo.
3.5 Procedimentos de coleta de dados
Inicialmente, foi feito contato via e-mail pelo responsável da Área Técnica de Saúde da
Pessoa Idosa da Coordenação de Atenção Básica da Secretaria Municipal de Saúde de São
Paulo com a assessoria técnica de cada Coordenadoria Regional de Saúde (CRS), apresentando
a proposta do estudo e solicitando a relação de todos os profissionais que trabalham nas URSI.
Após esta etapa, a pesquisadora entrou em contato via telefone com os assessores de
cada Coordenadoria da região Sudeste, Norte, Centro e Sul e o projeto foi encaminhado para o
Setor de Gestão de Pessoas de cada Coordenadoria Regional de Saúde.
Em seguida, foi feito um encaminhamento para as Supervisões Técnicas vinculadas as
URSI, em especial no setor de Desenvolvimento de Pessoas de onde partiu o primeiro contato
com os gestores.
Por fim, a pesquisadora fez o contato via telefone com os gestores das unidades, que
disponibilizaram horário e agenda dos profissionais. Na data prevista, foi agendada uma reunião
prévia com os gerentes para apresentação do projeto e posteriormente com profissionais que
aceitaram participar do projeto.
Os participantes da pesquisa responderam a uma entrevista com questões relacionadas
ao seu perfil pessoal e profissional (total 6 perguntas) e semi-estruturadas em relação às
necessidades em saúde dos idosos e seu papel no cuidado desse grupo e promoção do
Envelhecimento Ativo. Para tanto, foram utilizados 4 “casos”, elaborados pela pesquisadora a
partir de informações obtidas com profissional de uma URSI e pelo responsável da Área
35
Técnica de Saúde da Pessoa Idosa da Coordenação de Atenção Básica, que posteriormente
foram transcritos e analisados com o uso do Software QualiQuantiSoft (Anexo 1).
A própria experiência dos profissionais citados anteriormente possibilitou a elaboração
destes casos, pois remete a realidade do perfil destes usuários com grau de realidade da própria
URSI, e permitiu refletir sobre o conceito de promoção da saúde na sua prática do dia a dia.
Foi realizado um pré-teste com profissionais de saúde das mesmas categorias da
população de estudo, mas inseridos no setor de Vigilância de Doenças e Agravos Não
Transmissíveis, localizado na Coordenadoria de Vigilância em saúde.
O pré-teste é um momento importante não só para testar o roteiro de entrevista, mas
também para conceber a operacionalização da coleta de dados, tais como administração do
tempo. Esta experiência viabilizou o que se pretendeu realizar. (OLIVEIRA e LEFÈVRE,
2012).
Utilizou-se, como estratégia metodológica, um gravador portátil para aplicação das
entrevistas semi-estruturadas e registro das mesmas para posterior transcrição.
3.6 Casos do estudo:
Ao elaborar os casos procurou-se englobar todos os aspectos abordados no pilar saúde
da “Política Envelhecimento Ativo”. Tendo em vista facilitar o entendimento e
reprodutibilidade do estudo, explicita-se abaixo quais aspectos foram considerados em cada
caso.
� Caso 1
Dona Dirce tem 72 anos e está com história de esquecimento: não se lembra do número
do telefone da sua casa, esquece às vezes os nomes dos netos, vai ao mercado e não se lembra
o que precisa ser comprado, já esquece até o fogão ligado. Atualmente mora sozinha.
36
Ela vem sempre acompanhada com a filha para consulta com a psicóloga. Sua filha não
entende esse comportamento e não sabe o que é Demência. Sente-se sobrecarregada não
conseguindo dividir com seus irmãos os cuidados com a mãe.
Se você fosse a psicóloga que atendeu este caso como seria seu atendimento?
O caso da D. Dirce, que focava o atendimento da psicóloga, envolveu os seguintes
aspectos:
“.... Fornecer treinamento e educação para cuidadores:
Cuidadores informais – Fornecer aos familiares, conselheiros e outros cuidadores,
informações e treinamento sobre como cuidar daqueles que estão envelhecendo. Apoiar os
terapeutas alternativos mais velhos, que conhecem os medicamentos tradicionais e outras
opções e, ao mesmo tempo avaliar também as necessidades deles quanto a treinamento”.
� Caso 2
Seu Antonio tem 78 anos está com seqüela de AVC, com hemiparesia (paralisia parcial
de um lado do corpo) e déficit visual. Vem acompanhado da esposa, com 70 anos e atual
cuidadora para avaliação no setor de fisioterapia. A esposa relata que o Sr. Antonio teve
episódio de queda em casa na última semana. A Fisioterapeuta realiza o acolhimento, faz uma
prescrição de bengala e remarca uma nova consulta para 2 meses.
Comente um pouco este caso
O caso do seu Antonio previa um comentário do profissional entrevistado sobre aquela
determinada situação e ele foi construído sobre a diretriz:
“...Prevenir e reduzir a carga de deficiências em excesso, doenças crônicas e
mortalidade prematura:
Qualidade de vida: Colocar em vigor políticas e programas que melhorem a qualidade
de vida de pessoas com deficiências e doenças crônicas. Apoiar sua independência contínua e
sua interdependência, através de mudanças no ambiente, oferta de serviços de reabilitação e
37
apoio comunitário para os familiares, e facilidade de acesso aos equipamentos necessários
(como óculos, andadores)”.
� Caso 3
Dona Diva tem 70 anos, ficou viúva recentemente (há 3 meses) e foi encaminhada para
URSI, uma unidade formada por uma equipe Multidisciplinar. Atualmente, após a morte do seu
marido, não tem ânimo e vontade para realizar as atividades que mais lhe dava prazer:
caminhada com as amigas, fazer compras, cuidar dos afazeres domésticos. Passou na consulta
com o geriatra e foi diagnosticada com Depressão e posteriormente numa avaliação com a
Terapeuta Ocupacional ela também achou que a medicação prescrita pelo geriatra seria o
tratamento para a depressão.
Comente este atendimento.
O caso da D. Diva visava comentários dos profissionais sobre o atendimento realizado
e foi apoiado no tópico relacionado à
“...redução dos fatores de risco associados às principais doenças e aumentar os
fatores que protegem a saúde durante a vida:
Fatores psicológicos - Incentivar e permitir que as pessoas desenvolvam autonomia,
habilidades cognitivas, como resolver problemas, comportamento voltado para o social e
capacidade para lidar de maneira eficaz em diferentes situações. Reconhecer e a explorar a
experiência e o vigor dos idosos para ajudá-los a melhorar seu bem estar psicológico. ”
� Caso 4
O Sr. Isac tem 87 anos, está com um quadro de Hipertensão Arterial, Diabetes,
Dislipidemia, dores generalizadas, déficit auditivo e instabilidade postural. Vem a consulta
geriátrica desacompanhado, com queixa de constipação intestinal. Devido suas comorbidades
o Sr Isac, já faz uso de 6 medicamentos.
O médico, como de rotina, solicitou exames e receitou mais 3 medicações (laxativa,
relaxante muscular e analgésico), devido a queixa do paciente. Como paciente era independente
38
e os agravos estavam compensados, o médico não viu necessidade de manter este paciente na
URSI e o encaminhou para Unidade Básica de Saúde (UBS) de origem.
Se você fosse o médico, manteria esta conduta ou não? Por quê?
O caso do Senhor Isac propôs aos sujeitos do estudo a análise da conduta adotada pelo
profissional que o atendeu. Teve como apoio a abordagem do tópico que indica a necessidade
do “...desenvolvimento de um contínuo de serviços sociais e de saúde acessíveis, baratos,
de alta qualidade e adequados para a terceira idade, que aborde as necessidades e os
direitos de homens e mulheres em processo de envelhecimento:
Iatrogênese - Prevenir a iatrogênese (doenças e deficiências causadas pelo processo de
diagnóstico ou tratamento). Estabelecer um sistema adequado para prevenir reações
medicamentosas adversas, com foco especial na velhice. Criar a consciência sobre riscos
relativos e benefícios das terapias modernas entre os profissionais da saúde e o público em
geral.”
3.7 ANÁLISE DOS DADOS
A metodologia escolhida para o processamento do conteúdo discursivo foi a do Discurso
do Sujeito Coletivo (DSC) a partir da identificação de representações sociais de profissionais
de saúde.
Para a organização dos dados coletados por meio de entrevistas semi-estruturadas em
campos sociais, a metodologia do DSC propõe três figuras metodológicas: idéia central,
expressão-chave e discurso do sujeito coletivo. A terceira figura metodológica, o DSC, é
construída a partir das duas primeiras, é um produto delas. A organização e a tabulação dos
discursos são condição prévia para uma boa análise e interpretação destes depoimentos
(LEFÈVRE, LEFÈVRE e TEIXEIRA, 2000).
Expressão- chave (ECH)
São partes literais dos depoimentos que permitem resgatar o essencial do conteúdo
discursivo (LEFÈVRE, LEFÈVRE e TEIXEIRA, 2000). São trechos selecionados do material
39
verbal de cada depoimento, que melhor descrevem seu conteúdo (LEFÈVRE, LEFÈVRE,
2005).
Idéia central (IC)
São afirmações que permitem traduzir o essencial do conteúdo discursivo (LEFÈVRE,
LEFÈVRE e TEIXEIRA, 2000). São fórmulas sintéticas que descrevem os sentidos presentes
nos depoimentos de cada resposta e também nos conjuntos de respostas de diferentes
indivíduos, que apresentam sentido semelhante ou complementar (LEFÈVRE, LEFÈVRE,
2005).
Discurso do Sujeito Coletivo (DSC)
Para a elaboração do DSC os discursos passam por um trabalho analítico, que consiste
na seleção das principais idéias centrais de cada discurso individual e depois em todos eles
reunidos (LEFÈVRE, LEFÈVRE e TEIXEIRA, 2000). São a reunião das ECH presentes nos
depoimentos, que tem IC de sentido semelhante ou complementar (LEFÈVRE, LEFÈVRE,
2005).
Inicialmente, foram registradas no programa QualiQuantiSoft as falas ou discursos
individuais de cada profissional, separados nos quatro casos. Para que fosse mantido o sigilo de
cada profissional entrevistado, os mesmos foram categorizados com as iniciais URSI 01 até
URSI 29.
Após a leitura de cada um dos depoimentos, a pesquisadora identificou as partes literais
que caracterizavam o essencial do conteúdo discursivo (ECH) e com suas próprias palavras,
definiu a IC que apresentasse sentido semelhante à Expressão Chave.
Após analisado cada discurso, por meio do Software foi possível categorizar as Idéias
Centrais, isto é, cada IC foi representada por uma letra (A, B, C, D, etc) e as ECH foram
agrupadas de acordo com cada categoria.
Por fim, foram desenvolvidos os DSC a partir da reunião das ECH presentes nos
depoimentos, que tem IC de sentido semelhante ou complementar.
40
Os discursos foram analisados de acordo com os princípios das Nações Unidas para
Idosos, com relação ao Pilar Saúde, contido no Projeto Envelhecimento Ativo: Uma Política de
Saúde, conforme esquema na Figura 2:
Figura 2. Três Pilares da Estrutura Política para o Envelhecimento Ativo:
Fonte: WHO, 2005, p. 45.
3.8 ASPECTOS ÉTICOS
O projeto foi autorizado pela Área Técnica de Saúde da Pessoa Idosa da Coordenação
de Atenção Básica da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS/SP – Anexo 2). Após
aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Judas Tadeu – Parecer
1.220.070, CAAE – 41063415.8.0000.0089 e Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo
(CEP-SMS-SP) – Parecer 1.221.399, CAAE- 41063415.8.3001.0086, deu-se o início ao estudo
(Anexo 3 e Anexo 4).
Os profissionais de saúde foram convidados a participar da pesquisa, foram esclarecidos
quanto aos objetivos e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE
(Anexo 5).
Após o término da pesquisa, os resultados serão apresentados para a Área Técnica e para
as URSI.
41
4.0 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Neste capítulo, são descritos os resultados em relação à caracterização da população,
casos estudados, categorias de ideias centrais, seguido do DSC, discussão e distribuição
percentual das categorias de ideias centrais.
4.1 Caracterização da população:
De acordo com a Tabela 1, constatou-se maior participação de profissionais do sexo
feminino (79,3%) bem como da faixa etária igual ou maior a 40 anos, no grupo de estudo.
Observou-se que mais da metade dos profissionais entrevistados eram médicos
(55,2%), seguidos e, com praticamente a mesma distribuição, por nutricionistas e enfermeiros,
com predominância de 1 a 5 anos em relação ao tempo de trabalho na URSI.
Tabela 1. Caracterização dos profissionais da saúde entrevistados nas URSI, segundo o sexo, faixa etária, profissão e tempo de trabalho. São Paulo, 2015 (n=29).
Sexo N %
Feminino 23 79,3 Masculino 6 20,7
Faixa Etária
< 40 11 37,9 > ou = 40 18 62,1
Profissão
Médico 16 55,2 Enfermeiro 6 20,7 Nutricionista 7 24,1
Tempo de URSI
< 1 ano 8 27,6 1-5 anos 14 48,3 > 5 anos 7 24,1
42
4.2 DISCURSO DO SUJEITO COLETIVO
O discurso dos sujeitos coletivos, como fala única de 29 profissionais, aqui se encontra
representado. Das entrevistas, algumas mais sucintas e outras mais prolixas e detalhadas, foram
extraídas as expressões-chave, palavras ou conjunto de palavras utilizadas pelos profissionais
como resposta aos casos. As expressões-chave que continham o mesmo conteúdo de
pensamento foram reunidas e transformadas, pela pesquisadora, em idéias centrais. Seguindo o
mesmo processo de elaboração, da reunião das idéias centrais, foram se construindo os
discursos dos sujeitos coletivos.
Os discursos dos profissionais estão apresentados graficamente na forma de quadros.
No caso 1 foram identificadas 5 ideias centrais (categorizadas como A, B, C, D e E).
CASO 1- D. DIRCE.
Ideia Central (categoria):
A- Acompanhamento do caso por equipe multiprofissional
Discurso do Sujeito Coletivo:
Como Psicóloga, acredito que a Dona Dirce precise primeiramente de fazer exames que comprovem realmente a demência dela, com o Geriatra. Ao mesmo tempo, a demanda não for necessariamente para a Psicologia, né, e sim de repente com a Assistente Social, pra avaliar essa ligação que tem entre a família, qual que é o elo de afinidade que eles têm entre filhos e mães. E também encaminharia para a Terapia Ocupacional, já pra ir incentivando, estimulando o tratamento com o cognitivo dessa paciente.
Ela deverá ser acompanhada por outros profissionais. A gente passa o caso em reunião de equipe e a Psicóloga, no caso, iria passar esse caso pra todos os membros da equipe: pra Enfermeira, pra Terapeuta Ocupacional, pro Fisioterapeuta, pro Médico, pra Nutricionista pra todos os membros. E aí cada um vai falando o que... o que acha sobre a paciente e o que deveria ser feito...
Então se eu estivesse [no lugar] da Psicóloga, eu passaria o caso pros demais profissionais - Médico, Enfermeira, Assistente Social - porque envolve tudo iria conversar com o médico que está responsável pelo caso, é... e de repente conversar até com outros profissionais da equipe multidisciplinar pra discutir a situação da paciente.
43
A gente em todos os atendimentos de primeira vez, no caso com a psicóloga ou qualquer outro profissional da área de Geriatria, a gente faz uma avaliação primeiro, e essa avaliação é preenchida e é discutida na equipe como um todo. No caso da dona Dirce, eu como Psicóloga, ou qualquer outro membro da equipe, não vou decidir sozinha, ta certo?
Ideia Central (categoria):
B- Importância do papel da psicóloga.
Discurso do Sujeito Coletivo:
A dona Dirce tem 72 anos. Para ela ter entrado na URSI ela já passou por um protocolo onde fez testes, foi atendida pela Geriatra e encaminhada pela Psicóloga. Bom então se eu fosse a Psicóloga que atendesse esse caso, primeiramente eu faria uma avaliação detalhada da memória, né? Da queixa de memória a gente já tem idéia que tá realmente atrapalhando a funcionalidade da paciente. Talvez como Psicóloga, se for uma Psicóloga habilitada em avaliação neuropsicológica, a princípio eu faria uma avaliação cognitiva nessa paciente. Nós iríamos aplicar alguns testes direcionados para essa parte do esquecimento, que seria o Mini-mental e um teste específico de memória que a gente trabalha aqui na Unidade. Feito essa avaliação desse teste, nós iríamos encaminhar para a geriatria, para tá solicitando exames e medicações, se for o caso. O encaminhamento desse caso seria a investigação de uma possível depressão, nessa paciente.
Dependendo do estágio da doença, o que ela conseguiria acompanhar, seria avaliado e seria encaminhada para o grupo de dança sênior, grupo de atividade, dependendo do estágio da doença e da capacidade de acompanhamento dos grupos. Daríamos orientações sobre cuidados com o corpo, cuidados com a casa evitando acidentes domésticos, organização das atividades de vida diária, estabelecimento de horários, com rotinas em relação às medicações, em relação a bancos, a recebimento de contas.
Também tentar ver esse caso de provável estresse do cuidador, dividir melhor as tarefas entre os irmãos com esses cuidados a mãe seriam importantes.
Está parecendo aqui um estresse do cuidador, da filha. A sua filha também tem que estar presente nessa consulta, porque ela também tem que ter um suporte psicológico, no caso de estar se sentindo muito sobrecarregada. Também é preciso uma consulta conjugada junto com a filha desta paciente, pra ver como é que é a relação dela com essa família, pra fazer os possíveis encaminhamentos futuros, tá? Dentro do possível, como Psicóloga, eu atenderia a necessidade dessa filha, explicando sobre a possibilidade de um diagnóstico de demência, a evolução como seria e como ela deveria lidar com isso, considerando o prognóstico de uma doença que é neurodegenerativa e também sugeriria como ela lidar com isso em relação ao restante da família, que a princípio não está colaborando com os cuidados da mãe.
Esse caso parece, se for um quadro de demência, tá inicial pra moderado, e isso vai evoluir. Nós tamos no começo da estrada ainda. Então eu acho que seria importante a Psicóloga explicar tudo isso pra filha, se for um quadro demencial. Saber que isso não tem como ter uma reversão, que isso é um quadro evolutivo, degenerativo, mas que ela precisa
44
fazer um screening primeiro e começar a acompanhar também a filha, explicar pra ela tudo isso, que o caminho é longo, que ela vai precisar de alguém pra ajuda-la e etc. e evitar esse estresse do cuidador,ter um acompanhamento, não se sentir sozinha nesse caso, ter outros cuidadores no caso.
Ideia Central (categoria):
C-Direcionar o problema para a família e encaminhar a filha para o grupo de
cuidadores
Discurso do Sujeito Coletivo:
Se eu fosse a Psicóloga, eu chamaria a família, não só a filha, né? As outras pessoas da família, para fazer uma conversa e para estar explicando o quê que é a doença, né? Explicar o que é a demência e quais são os sintomas que a paciente poderia tá apresentando, ter maiores informações do que é a doença da mãe, de como ela progride e que tipo de cuidado a mãe vai precisar dali por diante e poder acolher essa família no sentido de tratar qualquer depressão ou estresse do cuidador que possa vir a ocorrer; porque se a pessoa tem um conhecimento da doença, se essas pessoas sabem, como lidar com isso, acho que a sobrecarga ela fica, menor; a gente fica um pouco menos ansioso e, sei lá, assim, desgostoso com o caso, né?
Porque pelo que eu vi aqui, a filha se sente sobrecarregada, né? E ela não consegue dividir com seus irmãos, né? O importante seria então dar um suporte também pra essa família, então a psicóloga acolher essa família, no caso a filha que figura como a cuidadora principal dessa idosa, seria tá encaminhando a filha, além de atendimento, se fosse necessário, individual, e pro atendimento pro grupo de cuidadores, pra ela interagir com outras pessoas mais na situação, e tentar entender o que é a demência e as consequências que esse quadro vai trazer pra ela, pra família e pra mãe, né?
Tentaria tá chamando outros profissionais também, Assistentes Social, pra tá vendo como que é essa questão social da família se todo mundo colabora ou não, né? pra trabalhar essa família quanto à divisão do trabalho dessa senhora, a dona Dirce. Divisão do trabalho entre os filhos.
Ideia Central (categoria):
D- Fechar o quadro diagnóstico
Discurso do Sujeito Coletivo:
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Seria necessário realmente saber se esse diagnóstico de demência foi fechado. A gente precisa começar, nessa paciente, uma triagem de um provável quadro demencial. Então eu tentaria entrar em contato com o médico que tá acompanhando esse caso pra um melhor entendimento até de como foi feito o diagnóstico, e de como eles chegaram pro meu encaminhamento, no caso como Psicóloga, né? Antes da gente tratar qualquer alteração psicológica na paciente, eu sinto falta aqui de fechar um diagnóstico, porque se eu não fecho um diagnóstico, eu não sei nem como é que a Psicóloga vai agir nesse caso.
Então ia tentar fazer uma triagem do quanto isso, esses sintomas que ela tá trazendo eles estão tendo impacto na qualidade de vida dela, que é pra entender se tá gerando depressão ou algum comportamento semelhante à depressão.
E, pensando na possibilidade de uma demência, encaminharia pro Geriatra o mais breve possível, né? pra poder fazer todos os exames, o rastreio, né? A bateria de testes neuropsicológicos, e exames de imagem e sangue, pra tentar identificar se isso é uma síndrome demencial, ou não.
Então a abordagem seria mais em cima disso, primeiro: do diagnóstico dessa paciente, com a equipe multi, com o médico que acompanha ela, e no caso, talvez, também contatar a Assistente Social.
Ideia Central (categoria):
E- Encaminhar para geriatra e neurologista
Discurso do Sujeito Coletivo:
Encaminharia essa paciente pra um Geriatra ou Neurologista pra uma avaliação clínica e fazer uma investigação, do ponto de vista cognitivo - confirmar o diagnóstico sindrômico de demência e, a partir daí, o médico Geriatra vai fazer uma série de exames pra tentar estabelecer um diagnóstico etiológico, afastando outros diagnósticos, possivelmente se confirmaria a doença de Alzheimer antes de até fechar o prognóstico pra filha.
E a partir desse diagnóstico sindrômico, e do diagnóstico possivelmente etiológico, discutiria propostas Terapêuticas.
DISCUSSÃO DO CASO 1
O caso da D. Dirce, idosa de 72 anos, que mora sozinha e tem quadro provável de
demência, foi elaborado na perspectiva da diretriz “1.4 Fornecer treinamento e educação
para cuidadores – Cuidadores informais” do documento envelhecimento ativo: uma política
46
de saúde, porém, após a análise dos discursos dos profissionais, identificou-se conteúdos que
abordavam outras diretrizes, tais como destacadas a seguir:
A categoria A, que versa sobre a importância do acompanhamento do caso por uma
equipe multiprofissional revelado pelo discurso dos profissionais entrevistados conforme
descrito ...“Então se eu estivesse [no lugar] da Psicóloga, eu passaria o caso pros demais
profissionais - Médico, Enfermeira, Assistente Social - porque envolve tudo iria conversar com
o médico que está responsável pelo caso, é... e de repente conversar até com outros
profissionais da equipe multidisciplinar pra discutir a situação da paciente”, contempla a
diretriz “1.2 Reduzir os fatores de risco associados às principais doenças e aumentar os fatores
que protegem a saúde durante a vida”, no âmbito da atividade física, nutrição e fatores
psicológicos.
Neste DSC observa-se que a abordagem multidisciplinar é considerada uma intervenção
primordial, percebida quando surge a indicação do encaminhamento para avaliação e atuação
de diversas áreas segundo a necessidade do paciente. Trata-se do “caso” de idosa com suspeita
de demência, com queixa de dificuldades para dar conta de sua rotina e uma relação de
cuidadora-filha um pouco confusa, pois a mesma não entende o que é demência.
Considera-se que o trabalho em equipe multidisciplinar representa um dos pontos
centrais na reorganização da atenção à saúde no Sistema Único de Saúde (SUS), mantida por
projetos assistenciais mais integrais e resolutivos que promovam mudanças nos processos de
trabalho e nas formas de intervir sobre o processo saúde-doença através de uma maior interação
entre os profissionais e suas ações (CARDOSO e HENNINGTON, 2011).
O acompanhamento requer um cuidado ampliado para com a idosa e com seus
familiares. Esta abordagem pode caminhar para uma ação interdisciplinar.
Essa forma de trabalho se caracteriza como um dos fundamentos do SUS e da Promoção
da Saúde, que é o princípio da Integralidade, entendido como atendimento integral às
necessidades em saúde da população por meio de políticas sociais e econômicas que articulem
promoção, proteção e recuperação da saúde nas práticas de atenção, nos princípios da gestão e
na organização das políticas de saúde (BRASIL, 1988). Segundo MATTOS (2001), a
integralidade implica uma recusa ao reducionismo, à objetivação dos sujeitos e talvez uma
afirmação da abertura para o diálogo. Exige a criação de espaços coletivos de diálogo para
47
construção do conhecimento e do processo de trabalho (tanto entre profissionais de saúde
quanto entre estes e a população).
Adicionalmente, observou-se também conteúdos relacionados a diretriz 1.3
“Desenvolver um contínuo de serviços sociais e de saúde acessíveis, baratos, de alta qualidade
e adequados para a terceira idade, que aborde as necessidades e os direitos de homens e
mulheres em processo de envelhecimento”, através da continuidade da assistência durante o
curso da vida, que inclui a promoção da saúde, a prevenção de doenças e tratamento apropriado
de doenças crônicas.
Profissionais com diferentes formações na saúde articulam seu saber específico com o
dos outros na organização do trabalho, o que possibilita tanto compartilhar as ações como
delegar atividades a outros profissionais, nos moldes de uma prática colaborativa. Essa
flexibilidade permite otimizar os recursos e ampliar o reconhecimento e a atenção às
necessidades de saúde de usuários e população de cada território e serviço, visto que as
necessidades são heterogêneas e complexas e requerem ser apreendidas de forma integral e não
apenas focadas na demanda espontânea (WHO, 2010).
Na categoria B, que diz respeito à importância do papel da psicóloga, observou-se
conteúdo das seguintes diretrizes: “1.1 Prevenir e reduzir a carga de deficiências em excesso,
doenças crônicas e mortalidades prematura”, através da implementação de ambientes seguros
e apropriados para idosos e viver sem barreiras físicas com o objetivo de prevenção de
quedas através da eliminação dos riscos nos lares e oferecer informações sobre segurança e
qualidade de vida, através de mudanças no ambiente, oferta de serviços de reabilitação”,
segundo o discurso do sujeito coletivo... “ Daríamos orientações sobre cuidados com o corpo,
cuidados com a casa evitando acidentes domésticos, organização das atividades de vida diária,
estabelecimento de horários, com rotinas em relação às medicações, em relação a bancos, a
recebimento de contas”. A diretriz 1.2, anteriormente referida, meta - fatores psicológicos, no
sentido do incentivo para que as pessoas desenvolvam autonomia, habilidades cognitivas, por
meio do discurso “...Dependendo do estágio da doença, o que ela conseguiria acompanhar,
seria avaliado e seria encaminhada para o grupo de dança sênior, grupo de atividade,
dependendo do estágio da doença e da capacidade de acompanhamento dos grupos”.
E pôr fim a diretriz 1.3, já mencionada, porém no que diz respeito a meta - envelhecer
em casa e na comunidade através do apoio as famílias que incluem idosos e que precisam de
48
cuidados em seu lar conforme discurso: “ Dentro do possível, como Psicóloga, eu atenderia a
necessidade dessa filha, explicando sobre a possibilidade de um diagnóstico de demência, a
evolução como seria e como ela deveria lidar com isso, considerando o prognóstico de uma
doença que é neurodegenerativa” e meta - serviços de saúde mental, buscando fornecer
cuidados de qualidade para idosos com demência e outros problemas cognitivos e neurológicos
através do discurso ... “Talvez como Psicóloga, se for uma Psicóloga habilitada em avaliação
neuropsicológica, a princípio eu faria uma avaliação cognitiva nessa paciente. Nós iríamos
aplicar alguns testes direcionados para essa parte do esquecimento, que seria o Mini-mental e
um teste específico de memória que a gente trabalha aqui na Unidade. Feito essa avaliação
desse teste, nós iríamos encaminhar para a geriatria, para tá solicitando exames e medicações,
se for o caso”.
As intervenções em saúde mental devem promover novas possibilidades de modificar e
dar qualidade às condições e modos de vida, orientando-se pela produção de vida e de saúde e
não se restringindo à cura das doenças. Para tanto, é necessário olhar o sujeito em suas múltiplas
dimensões, com seus anseios, desejos, valores e escolhas (BRASIL, 2013).
Dentro da área da psicologia, a utilização de alguns protocolos específicos, por exemplo,
o teste de memória, permite que uma equipe multiprofissional compartilhe do diagnóstico e da
intervenção de acordo com a necessidade e o estágio do paciente.
Fica evidente que a área da psicologia pode contribuir muito para uma intervenção de
orientação para cuidadores e seus familiares, principalmente na orientação do diagnóstico, se
assim estabelecido demência. Trabalhar com o cuidador e família nessa relação tornam-se
primordiais.
A categoria C, direcionar o problema para a família e encaminhar a filha para o grupo
de cuidadores, além de contemplar a diretriz 1.4, que originalmente foi utilizada para a
elaboração do caso, novamente abordou a diretriz 1.1, porém na meta - apoio social por meio
de apoio aos grupos comunitários dirigidos por pessoas mais velhas, grupos de auto-ajuda e
cooperação, entre outros refletidos no discurso... “O importante seria então dar um suporte
também pra essa família, então a psicóloga acolher essa família, no caso a filha que figura
como a cuidadora principal dessa idosa, seria tá encaminhando a filha, além de atendimento,
se fosse necessário, individual, e pro atendimento pro grupo de cuidadores, pra ela interagir
com outras pessoas mais na situação, e tentar entender o que é a demência e as consequências
49
que esse quadro vai trazer pra ela, pra família e pra mãe, né?” e diretriz 1.3 , meta relacionada
ao apoio aos cuidadores informais através de subsídios financeiros e treinamento e meta
envelhecer em casa e na comunidade. Seria interessante oferecer um acolhimento e uma
escuta para a família, principalmente para a cuidadora principal, e novamente fazer uma
intervenção multiprofissional em conjunto com o serviço social.
Outro ponto importante seria o encaminhamento da filha para o grupo de cuidadores
oferecendo maior apoio para lidar com a doença e com suas angustias.
Problemas sociais, piora da saúde física e sintomas psiquiátricos, principalmente
depressão, são consequências mais comuns do impacto de cuidar de um demenciado
(Grafstrom, Fratiglioni, Sandman et al 1992).
Por fim, nas categorias D e E, os aspectos encaminhar o paciente para o geriatra e
neurologista e fechar o quadro diagnóstico é um novo elemento mencionado pelos profissionais
de saúde, segundo a fala: “...E, pensando na possibilidade de uma demência, encaminharia pro
Geriatra o mais breve possível, né? pra poder fazer todos os exames, o rastreio, né? A bateria
de testes neuropsicológicos, e exames de imagem e sangue, pra tentar identificar se isso é uma
síndrome demencial, ou não”, que contempla novamente a diretriz 1.3, meta referente a
continuidade da assistência durante o curso da vida.
O encaminhamento para os especialistas geriatra e neurologista torna possível o
diagnóstico para o seguimento do caso. Sabe-se que um quadro de demência interfere em toda
a dinâmica familiar, assim, ter disponibilidade de ir para um serviço especializado abre
possibilidade para um acompanhamento multiprofissional ou interprofissional.
Em situações mais complexas, ou seja, em casos que envolvam usuários ou famílias em
situações mais graves ou difíceis que busquem a singularidade (a diferença) como elemento
central de articulação, cabe a construção de um Projeto Terapêutico Singular (PTS),
caracterizado por um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, resultante da
discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, com o apoio matricial, se necessário. Ele
constitui um contrato entre profissionais, usuários e familiares que extrapola um elenco de
procedimentos. Sua construção é constituída por quatro momentos (FRAGA et al, 2013):
50
• Diagnóstico – avaliação orgânica, psicológica e social, que possibilite uma
conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do usuário.
• Definição de metas – a equipe faz propostas de curto, médio e longo prazo, que
serão negociadas com o usuário pelo membro da equipe que tiver melhor
vínculo.
• Divisão de responsabilidades – definição clara das tarefas.
• Reavaliação – momento em que se discutirá a evolução da situação e a
necessidade de correções de rumo.
Finalizando o caso 1 são apresentados na Figura 3 os percentuais das “Categorias de
Ideias Centrais” identificadas nos discursos dos profissionais.
OBS: Uma pessoa pode ter emitido mais de uma ideia central.
Figura 3. Distribuição percentual das “categorias de ideias centrais” identificadas nos
discursos dos profissionais, caso 1. São Paulo, 2015 (n= 46).
34,78
30,43
17,39
8,7
8,7
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Direcionar o problema para afamilia e encaminhar a filha para
o grupo de cuidadores
Acompanhamento do caso porequipe multiprofissional
Importância do papel dapsicóloga
Fechar o quadro diagnóstico
Encaminhar para geriatra eneurologista
Categorias de Ideias Centrais
%
51
Do total de idéias centrais geradas no caso 1 (n= 46), 34,78% pertencem à
categoria C, 30,43% à categoria A, 17,39% à categoria B e as categorias D e E apresentaram a
mesma distribuição percentual (8,7%).
No caso 2 foram identificadas 7 ideias centrais (categorizadas como A, B,C,D,E,F e G).
CASO 2 – SR. ANTONIO
Ideia Central (categoria):
A- Acompanhamento do idoso pela equipe multiprofissional
Discurso do Sujeito Coletivo:
O atendimento da URSI é um atendimento multidisciplinar, os casos são discutidos em equipe, então todos os pacientes, seja um paciente de Fisioterapia, seja o paciente da Psicologia, todos os pacientes precisam de um atendimento multidisciplinar. Eles vêm com várias demandas, então todos os profissionais acabam tendo alguma coisa para contribuir. O trabalho da equipe multiprofissional é importante, e o trabalho de investigação das causas clínicas e do tratamento e controle das doenças clínicas, bem como a investigação do ambiente domiciliar, para minimizar risco de queda.
Aqui, no caso, a gente encaminha para uma avaliação global com os outros profissionais, porque nesse paciente a gente aplica alguns testes para ver a fragilidade dele, uma vez que ele tem uma história de uma queda na última semana. É importante também ter a orientação, às vezes, de uma Terapeuta Ocupacional, da própria Fisioterapeuta, de qualquer outro profissional de saúde, para orientar o ambiente, né? Eu também chamaria um Médico e Enfermeiro para auxiliar melhor nesse caso e depois iria encaminhar pra Fono, para verificar quanto à deglutição, por conta do AVC, se houve algum tipo de comprometimento para Nutricionista para avaliar a alimentação, a consistência dessa alimentação.
52
Ideia Central (categoria):
B- Cuidado com as quedas
Discurso do Sujeito Coletivo:
Com relação à prevenção de quedas, já é de rotina mesmo a fisioterapia fazer orientações com relação aos cuidados para evitar, porque a queda é um grande causador de morte do idoso. Deve-se avaliar o risco de queda, quando está relacionado principalmente ao déficit motor que ele já tem, e também relacionado a algumas outras alterações com a própria visão, que deve ser investigada, bem como a investigação do ambiente hospitalar, para minimizar risco de queda. Teria que fazer um treinamento de marcha e prevenção de quedas.
Também orientaria os cuidados dentro de casa, em relação a tapetes, objetos no chão, animais, uso de calçado adequado, barras para apoio, principalmente em corredores e banheiros, tudo isso na tentativa de evitar uma nova queda.
A abordagem educativa deve ser fundamental também, né? O quê que na casa torna esse ambiente mais perigoso, no que diz respeito a quedas, à mobilidade, ao trânsito. Adaptações que sejam importantes tanto no quarto, com luminárias, para evitar que ele fique totalmente no escuro, luzes de segurança nos corredores da casa. Se houver algum degrau, alguma rampa, treinar esse idoso para que naquele ponto ele vai ter que prestar atenção, que ele não pode andar no escuro. Dentro do banheiro também podem ser colocadas, instaladas barras de apoio no box, tapetes com aderência (sendo que, por contato com água, às vezes cria fungo e também perde essa capacidade de aderir). Treinar as atividades. Também não apoiar no pegador de toalha ou numa parede instável. Além disso, educar como é que esse idoso vai se levantar, com calma, virando direitinho. Assentos mais altos, cadeiras com braço, evitar cadeiras que tenham rodinhas. E também ver os tipos de calçados. Não usar chinelos, mas sim sandálias com alça atrás, no calcanhar, ou sapatos mesmo, com solado antiderrapante.
A Fisioterapeuta, dependendo do caso faz um diagnóstico do tipo de marcha, e teria que fazer um acompanhamento inicialmente individual do paciente, para tratar a marcha e evitar as quedas.
Acho que é muito interessante também a proposta dos grupos de queda. Inclusive existe uma proposta da nossa equipe de compor esse grupo. Além disso, a cuidadora, a esposa, também deveria ser encaminhada ao grupo de cuidadores com os profissionais, como a própria fisioterapeuta, para evitar questões de quedas em casa.
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Ideia Central (categoria):
C- Avaliação inadequada/insuficiente feita pelo fisioterapeuta
Discurso do Sujeito Coletivo:
Em relação à este atendimento realizado pela Fisioterapeuta, na minha visão é que está um pouco a desejar. Acho que ela pensou na prevenção de queda, de novas quedas colocando a bengala, né, um dispositivo de marcha para ajudar a evitar novas quedas. Mas eu acho que seria pouco isso.
A bengala pode, sim, ser um auxiliar de marcha utilizado por esse paciente, pode auxiliá-lo, mas seria crucial, vamos dizer assim, que esse paciente fosse inserido num programa de reabilitação. Acho que o caminho que a gente tem que percorrer aqui na reabilitação dela é longo, antes de prescrever a bengala. Além disso, teria que tá já prescrevendo sessões de Fisioterapia pra tá melhorando essa hemiparesia dele. Acho que ele precisa ter um acompanhamento com um Geriatra, com um médico de novo, para entender também como que tá a rotina dele durante o dia, então acho que a bengala ajuda, mas não seria o suficiente. E dois meses, de tempo, eu acho que é muito. O retorno daqui dois meses acho um retorno muito distante.
Esse paciente precisa de um acompanhamento talvez diário, no início, pra orientação do uso dessa bengala, correção do uso, correção de posição, o tamanho dessa bengala, de como ele tá se adaptando nos primeiros dias. Portanto, ela deveria vê-lo com a bengala, logo em seguida. Assim que ele comprasse, ele deveria retornar com ela para ver como que ele tá andando com a bengala, explicar como deambular.
Ainda falta a avaliação inteira, né? Só a Fisioterapeuta aqui avaliando e acompanhando, eu acho que talvez seria uma indicação até de uma avaliação com Fisiatra, tá? A avaliação geriátrica inteira desse caso, pra entender melhor.
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Ideia Central (categoria):
D- Dificuldade do idoso cuidar do idoso
Discurso do Sujeito Coletivo:
O seu Antônio tem como cuidadora principal a esposa de 70 anos, que é idosa. Está com histórico de quedas. Então essa idosa talvez não seja a melhor pessoa para ampará-lo. Não sei qual a condição da esposa, talvez precise de um cuidado um pouco mais específico, de um olhar um pouco mais especial, já que aparentemente são dois idosos sozinhos. Faria uma avaliação da esposa, se ela também está em condições, porque ela tem 70 anos, já é idosa; eu não sei a condição física dela, do marido. De repente ela pode ser uma pessoa franzina e não ter muita condição de cuidar. Ela precisa dos próprios cuidados, dispor de força, de agilidade, e tudo isso, para cuidar de um senhor com uma sequela.
Acho que a Assistente Social também tem que dar uma olhadinha nesse paciente, quem mais que está em casa, quem mais que poderia ajudar, pra acompanhar, porque na verdade são os dois, né? É um idoso que cuida de outro idoso.
Ideia Central (categoria):
E- Questão da organização de serviço que não facilita a promoção da saúde
Discurso do Sujeito Coletivo:
Pensando no sistema de trabalho que é feito o SUS, o paciente, quando a gente atende, acolhe em vaga de avaliação e coloca ele em retorno, nem sempre tem essas vagas de retorno, então acredito que se torne um pouco complicado nesse sentido, pois não depende do profissional e sim do sistema. Então aí fica uma briga em que muitas vezes o profissional se encontra.
Se é uma família simples que não tem dinheiro, que não tem condições nenhuma de contratar serviços que dê um suporte melhor para esse idoso, na rede pública a gente sabe que existe, mas é muito difícil. Geralmente, a gente tem muita dificuldade para dar um suporte nesse nível aqui para esse paciente.
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Ideia Central (categoria):
F- Organização do cuidado
Discurso do Sujeito Coletivo:
O seu Antônio tem essa sequela de AVC. Nós iríamos então investigar quanto tempo ele teve esse AVC, porque o tempo, nesse tipo de patologia, é muito importante para reabilitação. No caso, a gente encaminha para uma avaliação global com os outros profissionais e aplica alguns testes para ver a fragilidade dele, uma vez que ele tem uma história de uma queda na última semana. Então a gente vai aplicar esse instrumento para ver o grau de fragilidade, para poder, a equipe, estar intervindo.
É muito bom que ele tenha sido avaliado pela Fisioterapeuta, porque vai necessitar de uma programação de acompanhamento: treino de transferência, treino de marcha, adaptação à situação do déficit visual, correção desse déficit visual; tem que ser avaliado para que, se houver uma causa reversível, ela possa ser abordada.
Mas principalmente a reabilitação é o ponto fundamental desse trabalho. Acredito que deveria ser feito Fisioterapia de uma forma mais intensiva, pelo menos uma vez na semana inicialmente, para tentar reabilitar um pouco esse paciente para diminuir o nível de complicação que ele pode apresentar em decorrência dessas quedas.
Faria também uma pesquisa, se ela não teria interesse em ter um acompanhamento domiciliar, a princípio. E outra coisa importante é que aqui não adianta abordagem em grupo para esses pacientes. Nesse caso aqui, o ideal seria realmente uma abordagem individual, porque cada um deles vai ter uma dificuldade para adaptação. Então, depois dessa abordagem individual, depois que você perceber que esse paciente já tá um pouquinho mais adaptado, aí a gente consegue às vezes colocar ele num grupo, numa terapia maior, onde ele vai desenvolver, em Programas de equilíbrio, marcha, em grupo.
Ideia Central (categoria):
G- Necessidade de avaliação médica
Discurso do Sujeito Coletivo:
Em primeiro lugar, uma consulta com o Geriatra, afim de que esse fizesse o encaminhamento para o Neurologista, para acompanhar as tomografias cerebrais que necessita e verificar essas coisas que eu disse em relação ao déficit visual, o próprio quadro neurológico, acompanhar peso - se ele tem sobrepeso ou baixo peso, porque ambos interferem na qualidade da marcha, pensando realmente em prevenir quedas e outras consequências da hemiparesia que ele possa trazer.
56
DISCUSSÃO DO CASO 2:
O caso do Seu Antonio, 78 anos, seqüela de AVC, com hemiparesia e déficit visual,
com histórico de queda na última semana foi construído sobre a diretriz: “1.1 Prevenir e
reduzir a carga de deficiências em excesso, doenças crônicas e mortalidade prematura:
meta Qualidade de vida: Colocar em vigor políticas e programas que melhorem a qualidade
de vida de pessoas com deficiências e doenças crônicas; apoiar sua independência contínua e
sua interdependência, através de mudanças no ambiente, oferta de serviços de reabilitação e
apoio comunitário para os familiares, e facilidade de acesso aos equipamentos necessários
(como óculos, andadores)”.
Após análise dos discursos dos profissionais, identificou-se outros conteúdos que
abordaram outras diretrizes.
A categoria A, que aborda a importância do acompanhamento do idoso pela equipe
multiprofissional conforme o discurso “...O atendimento da URSI é um atendimento
multidisciplinar, os casos são discutidos em equipe, então todos os pacientes, seja um paciente
de Fisioterapia, seja o paciente da Psicologia, todos os pacientes precisam de um atendimento
multidisciplinar. Eles vêm com várias demandas, então todos os profissionais acabam tendo
alguma coisa para contribuir” corrobora com a diretriz “1.2 “Reduzir os fatores de risco
associados às principais doenças e aumentar os fatores que protegem a saúde durante a vida”,
no âmbito da atividade física, nutrição e fatores psicológicos e com a diretriz 1.3
“Desenvolver um contínuo de serviços sociais e de saúde acessíveis, baratos, de alta qualidade
e adequados para a terceira idade, que aborde as necessidades e os direitos de homens e
mulheres em processo de envelhecimento”, através da continuidade da assistência durante o
curso da vida, que inclui a promoção da saúde, a prevenção de doenças e tratamento apropriado
de doenças crônicas. Temos um quadro clínico de diagnóstico fechado com seqüelas que
necessitam de uma intervenção multiprofissional. Evidencia-se a necessidade de uma discussão
do caso para poder acionar a equipe e direcionar plano de tratamento pelos profissionais das
URSI, reforçando desta maneira a missão da URSI nesse modelo multiprofissional.
O plano de cuidados é a estratégia usada para a organização do cuidado, onde se define
quais são os problemas de saúde do paciente, quais as intervenções mais pertinentes para
melhoria da sua saúde, quais profissionais e unidades de saúde equipamentos de saúde
57
necessários para implementação do cuidado. No idoso frágil, todas essas questões são
complexas e multifatoriais e devem ser respondidas por uma equipe multidisciplinar, capaz de
pensar de forma interdisciplinar, tendo como ferramentas o cuidado baseado em evidências e o
cuidado centrado no paciente. Além da geriatra, o caráter multidimensional e multidisciplinar
exige o envolvimento de outras especialidades, como fisioterapia, terapia ocupacional,
fonoaudiologia, nutrição, psicologia, entre outros (MORAES, 2012).
Observa-se que essas diretrizes foram também contempladas no caso 1, da D.Dirce,
categoria A (Acompanhamento do caso por equipe multiprofissional).
Na categoria B, cuidado com as quedas, flexionou-se nas seguintes diretrizes: 1.1, meta
referente à implantação de ambientes seguros e apropriados para idosos, programas de
prevenção de quedas, eliminar riscos nos lares e oferecer informações sobre segurança e viver
sem barreiras físicas (fornecer acessibilidade para facilitar a mobilidade) através do discurso:
“...Também orientaria os cuidados dentro de casa, em relação a tapetes, objetos no chão,
animais, uso de calçado adequado, barras para apoio, principalmente em corredores e
banheiros, tudo isso na tentativa de evitar uma nova queda. A abordagem educativa deve ser
fundamental também, né? O quê que na casa torna esse ambiente mais perigoso, no que diz
respeito a quedas, à mobilidade, ao trânsito. Tapetes, piso muito escorregadio, adaptações que
sejam importantes tanto no quarto, com luminárias, para evitar que ele fique totalmente no
escuro, luzes de segurança nos corredores da casa. Se houver algum degrau, alguma rampa,
treinar esse idoso para que naquele ponto ele vai ter que prestar atenção, que ele não pode
andar no escuro. Dentro do banheiro também podem ser colocadas, instaladas barras de apoio
no box, tapetes com aderência (sendo que, por contato com água, às vezes cria fungo e também
perde essa capacidade de aderir)”. Com relação à implementação de programas de prevenção
de quedas, essa se reflete no seguinte discurso: “...Acho que é muito interessante também a
proposta dos grupos de queda. Inclusive existe uma proposta da nossa equipe de compor esse
grupo”.
Queda na população geriátrica é um dos principais problemas de saúde pública. Entre
os idosos com idade ≥ 65 anos, as quedas são as causas principais de injúrias fatais e não fatais
a nível nacional e global. Podem resultar em lesões, hospitalização, deficiência, redução da
qualidade de vida e mortalidade. Além disso, tratamentos como fisioterapia ou cirurgia podem
ser muito custosos (QIN e BACCAGLINI, 2016; STEVENS et al, 2008).
58
Um estudo de revisão sistematizada sobre as conseqüências das quedas em idosos
vivendo na comunidade, mostrou grande variedade de repercussões após a ocorrência da
mesma. Estas podem envolver danos físicos (lesões teciduais, ferimentos e fraturas), declínio
funcional e aumento da dependência e questões psicossociais, como medo de cair, isolamento
e perda da autonomia. Considerando a gravidade de várias destas conseqüências, há necessidade
de programas eficazes de prevenção das quedas (MAIA et al, 2011).
Trabalho de prevenção de quedas é primordial para os idosos que são acompanhados na
URSI. Tanto orientação individual como em grupo deve ser oferecido para o paciente e familiar
objetivando um ambiente mais seguro além de fornecer orientações específicas para cada
pessoa. Seria ainda fundamental um trabalho de comunicação em saúde mais amplo sobre esse
tema para a comunidade em geral.
Na categoria C, avaliação inadequada/ insuficiente feita pelo fisioterapeuta, deixa claro
que os profissionais trazem a importância do acolhimento e posterior discussão do caso pela
equipe multidisciplinar com o acompanhamento clínico geriátrico. Essa medida é necessária
para iniciar o plano de tratamento, a fim de evitar uma inadequação de conduta. Oferecer
reabilitação de acordo com a necessidade levantada, junto à equipe multiprofissional, elegendo
áreas de prioridade, pensando num tratamento que caminhe para oferecer uma melhora na
qualidade de vida. Essa questão está refletida no discurso:
“Em relação a este atendimento realizado pela Fisioterapeuta, na minha visão é que
está um pouco a desejar. A bengala pode, sim, ser um auxiliar de marcha utilizado por esse
paciente, pode auxiliá-lo, mas seria crucial, vamos dizer assim, que esse paciente fosse inserido
num programa de reabilitação. Acho que o caminho que a gente tem que percorrer aqui na
reabilitação dela é longo, antes de prescrever a bengala. Ainda falta a avaliação inteira, né?
Só a Fisioterapeuta aqui avaliando e acompanhando, eu acho que talvez seria uma indicação
até de uma avaliação com Fisiatra, tá? A avaliação geriátrica inteira desse caso, pra entender
melhor”, contemplando as diretrizes: 1.1, meta referente à prevenção e tratamentos eficazes,
com a oferta de serviços de triagem que sejam comprovadamente eficazes e não onerosos a
homens e mulheres em processo de envelhecimento e meta qualidade de vida, apoiando sua
independência contínua e sua interdependência, através da oferta de serviços de reabilitação e
apoio comunitário para os familiares, e facilidade de acesso aos equipamentos necessários e
diretriz 1.3, através da continuidade da assistência durante o curso de vida.
59
Considerando a gravidade de várias das conseqüências de quedas, há necessidade da
implantação de programas de reabilitação após as mesmas, com o objetivo de impedir ou
minimizar a ocorrência de tais repercussões (MAIA et al, 2011).
A categoria D, dificuldade do idoso cuidar de outro idoso, além de contemplar a diretriz
1.3, através do apoio aos cuidadores informais, que, em sua maioria, são mulheres idosas que
cuidam do marido que estão doentes ou incapacitados, e isso reflete bem este caso, uma vez
que a cuidadora principal do seu Antônio é sua esposa com 70 anos de idade, abarca também a
diretriz 1.4 “ Fornecer treinamento e educação para cuidadores”, sobre como cuidar daqueles
que estão envelhecendo. Estas diretrizes são reveladas no seguinte discurso: “Então essa idosa
talvez não seja a melhor pessoa para ampará-lo. Não sei qual a condição da esposa. Faria
uma avaliação da esposa, se ela também está em condições, porque ela tem 70 anos, já é idosa;
eu não sei a condição física dela, do marido. De repente ela pode ser uma pessoa franzina e
não ter muita condição de cuidar. Ela precisa dos próprios cuidados, dispor de força, de
agilidade, e tudo isso, para cuidar de um senhor com uma seqüela”.
Percebemos hoje com a mudança do modelo familiar (redução dos componentes da
família), um aumento significativo de idoso cuidando de outro idoso. Seria interessante acionar
uma rede de suporte de apoio que a própria URSI ou UBS deveria ter identificado a partir do
reconhecimento do território.
“O cuidador de idosos usualmente é um familiar, do sexo feminino e, muitas vezes, é
também idoso. Na sua maioria são pessoas não qualificadas, que assumiram o papel de cuidador
pela disponibilidade, instinto ou vontade. É frequente encontrarmos cuidadores idosos, por
vezes, tão ou mais frágeis que os idosos que estão sendo cuidados” (MORAES, 2012, p.43)
Na categoria E, a questão da organização de serviço que não facilita a promoção,
revelado pelo discurso “Pensando no sistema de trabalho que é feito o SUS, o paciente, quando
a gente atende, acolhe em vaga de avaliação e coloca ele em retorno, nem sempre tem essas
vagas de retorno, então acredito que se torne um pouco complicado nesse sentido, pois não
depende do profissional e sim do sistema”, contempla a diretriz 1.3 novamente meta referente
a continuidade da assistência durante o curso da vida, reorientando-se os sistemas atuais,
organizados com base em cuidados na fase aguda das doenças, para que forneçam continuidade
de assistência, que inclui a promoção da saúde, a prevenção de doenças, o tratamento
apropriado de doenças crônicas, a provisão equânime de apoio comunitário. Cabe ressaltar que
60
isso corrobora com um dos cinco campos centrais propostos pela Carta de Ottawa - reorientação
dos serviços de saúde (BUSS, 2004).
Nesta categoria, é também contemplada novamente a diretriz 1.1, porém a meta
influências econômicas na saúde, no sentido de colocar em vigor políticas e programas que
enfocam os fatores econômicos que contribuem para o surgimento de doenças e deficiências na
terceira idade (como pobreza, iniqüidade de renda e exclusão social, níveis baixos de
alfabetização, carência de educação); priorizar a melhoria das condições de saúde nos grupos
populacionais pobres e marginalizados, conforme o discurso: “Se é uma família simples que
não tem dinheiro, que não tem condições nenhuma de contratar serviços que dê um suporte
melhor para esse idoso, na rede pública a gente sabe que existe, mas é muito difícil.
Geralmente, a gente tem muita dificuldade para dar um suporte nesse nível aqui para esse
paciente”.
No momento atual, a assistência à saúde não se apresenta como uma prestação de
serviço segura para o idoso e seus familiares. Ela se apresenta na fragmentação do cuidado,
com multiplicação de consultas, de exames e de outros procedimentos que, além de elevarem o
custo da assistência, não garantem relação positiva de custo-efetividade. Em conseqüência, os
sistemas de saúde estão sobrecarregados, o que implica alto custo e ineficiência (VERAS et al
,2014; VERAS, 2003).
A promoção da saúde nas URSI muitas vezes não ocorre de maneira satisfatória uma
vez que o modelo de assistência está centrado no olhar biomédico. Os usuários reforçam esse
modelo uma vez que buscam o atendimento médico, não reconhecendo outras formas de
atenção.
A categoria F, organização do cuidado revelado pelo discurso “O seu Antônio tem essa
sequela de AVC. Nós iríamos então investigar quanto tempo ele teve esse AVC, porque o tempo,
nesse tipo de patologia, é muito importante para reabilitação. No caso, a gente encaminha
para uma avaliação global com os outros profissionais e aplica alguns testes para ver a
fragilidade dele. Faria também uma pesquisa, se ela não teria interesse em ter um
acompanhamento domiciliar, a princípio. E outra coisa importante é que aqui não adianta
abordagem em grupo para esses pacientes. Nesse caso aqui, o ideal seria realmente uma
abordagem individual, porque cada um deles vai ter uma dificuldade para adaptação”
61
contempla a diretriz 1.1, meta referente à prevenção e tratamentos eficazes, e meta qualidade
de vida, através do apoio da sua independência contínua e sua interdependência, através da
oferta de serviços de reabilitação e apoio comunitário a familiares e a diretriz 1.3, no sentido de
acesso justo e eqüitativo aos serviços de atenção primaria em saúde, assim como assistência a
longo prazo.
De acordo com VERAS et al (2014), as pessoas mais velhas possuem necessidades
específicas, advindas das características clínico-funcionais e sociofamiliares peculiares a esse
grupo. Os modelos de atenção a esse segmento populacional precisam ser centrados no
indivíduo, considerando tais características. Para isso, a atenção deve ser organizada de maneira
integrada e os cuidados necessitam ser coordenados ao longo do percurso assistencial numa
lógica de rede.
O plano de tratamento e a área de atuação devem ser enfatizados de acordo com a
necessidade do paciente, ou melhor, seja individual ou coletivo, ele tem que oferecer um
cuidado integral.
E por fim, a categoria G, necessidade de avaliação médica, contempla a diretriz 1.1,
meta prevenção e tratamentos eficazes, revelado pelo discurso dos profissionais entrevistados
conforme descrito: “Em primeiro lugar, uma consulta com o Geriatra, afim de que esse fizesse
o encaminhamento para o Neurologista, para acompanhar as tomografias cerebrais que
necessita”.
O acolhimento é uma etapa fundamental para garantir a organização adequada do
cuidado. A anamnese bem feita facilita o fluxo do paciente na unidade principalmente no que
diz respeito à avaliação médica. No caso do seu Antônio, idoso com seqüela de AVC, fica clara
a necessidade de um acompanhamento clínico geriátrico e outras especialidades e o
acompanhamento de uma equipe de reabilitação. Indo além, reforçar um plano de intervenção
de quedas e de orientações e suporte para o cuidador.
Finalizando o caso 2 são apresentados na Figura 4 os percentuais das “Categorias de
Ideias Centrais” identificadas nos discursos dos profissionais.
62
OBS: Uma pessoa pode ter emitido mais de uma idéia central.
Figura 4. Distribuição percentual das “categorias de ideias centrais” identificadas nos discursos
dos profissionais, caso 2. São Paulo, 2015 (n= 52).
Do total de idéias centrais geradas no caso 2 (n= 52), 25% pertencem à categoria
C, 23,08% à categoria B, 17,31% à categoria A, 15,38% à categoria D, 9,62% à categoria F,
5,77% à categoria G e por fim, 3,85% à categoria E.
No caso 3 foram identificadas 8 ideias centrais (categorizadas como A, B, C, D, E, F, G
e H).
CASO 3- DONA DIVA
Ideia Central (categoria):
A- Encaminhamento para grupos para tratamento da depressão
Discurso do Sujeito Coletivo:
Muito mais interessante do que mantê-la com antidepressivo é fazer todo um acolhimento, tentar com que ela passe a frequentar as atividades, inserir em algum grupo que
Categorias de Ideias Centrais
25
23,08
17,31
15,38
9,62
5,77
3,85
0 5 10 15 20 25 30
Avaliação inadequada/insuficiente feita pelo
fisioterapeuta
Cuidado com as quedas
Acompanhamento do idoso pelaequipe multiprofissional
Dificuldade do idoso cuidar doidoso
Organização do cuidado
Necessidade de avaliação médica
Questão da organização deserviço que não facilita promoção
da saúde
%
63
nós temos na Unidade, estimular essa paciente a sair da casa, participar de outras atividades para tratamento dessa depressão, entrar em algum Centro de Convivência. Por exemplo, aqui na minha Unidade, a gente tem o programa da terceira idade - o PAI.
Poderíamos encaminhar a dona Diva para um grupo de dança, yoga, caminhada, grupo de lian - gong. Tem também o de dança sênior, artesanato, de pessoas que fazem coisas de tricô. Então você acaba jogando o paciente em grupos de apoio, onde ela vai vivenciar esse problema também com a colega que teve isso, né, com a outra que ela conheceu. Às vezes esses grupos acabam ajudando muito mais do que uma própria terapia medicamentosa, tá?
De repente ela vê que não é só ela que está nessa situação de luto, têm outras pacientes, e que a vida tem que continuar! Então, assim, qualquer tipo de grupo seria bom pra ela pra que ela fique mais calma. Dar opções pra essa paciente melhorar não só com medicação, mas também com novas atividades; uma reinserção social. O mais importante é ela formar novos grupos e novas motivações. Todos os tratamentos grupais as pacientes diminuem o estresse e tem uma resposta melhor.
Ideia Central (categoria):
B- Reforço do papel do psicólogo neste processo
Discurso do Sujeito Coletivo:
Eu acho que seria interessante, também, ela ser encaminhada pro Psicólogo, porque são apenas três meses, né? É muito recente a morte do marido, para ela poder aceitar e elaborar o luto.
Seria importante uma avaliação também da psicologia, e trabalhar um pouco esse luto dela, né? A medicação não exclui ela de fazer a terapia com a Psicóloga, ou com o Psicólogo.
Fazer uma avaliação para ver até que ponto a gente precisa começar com o antidepressivo. Será que a gente não conseguia fazer só uma avaliação psicológica, fazer uma terapia psicológica e iniciar com medicação, com uma dose um pouco mais lenta?
Eu acho que a Psicóloga aqui entraria, e muito bem-vinda, pra ajudar a gente não só a fazer o tratamento, quem sabe fazer um acompanhamento psicológico, a até trabalhar pra gente, ajudar a gente também até em ter uma coerência nesse tratamento, manter o tratamento, manter a medicação sendo tomada.
Ideia Central (categoria):
C- Rede de atenção no território
64
Discurso do Sujeito Coletivo:
A Terapeuta Ocupacional deveria encaminhar a paciente à Psicóloga e também aos grupos terapêuticos da Unidade, como a Terapia Comunitária, Grupo da Atividade Física e também encaminhá-la ao CECO, que é o Centro de Convivência, no seu bairro em que reside. A gente tem algumas entidades sociais, como se diz? Tem programas especiais para terceira idade, né?
A rede de ferramentas que a gente possui, seja na igreja, seja no Centro de Cultura, que é o nosso exemplo aqui. O Centro de Cultura tem trabalho artesanal, tem ioga, tem dança. Tem também aqui o CEU Jaçanã, tem aqui o Parque do Horto.
Ideia Central (categoria):
D- Envolvimento da família no processo
Discurso do Sujeito Coletivo:
Eu estou sentindo falta de algum familiar. Eu não sei se ela tem alguém, fala só do marido, que faleceu. Eu não sei se têm filhos, irmã, qualquer outra pessoa que também possa dar um pouco mais de suporte. Vale a pena chamar essa pessoa para vir na consulta com ela também, para tentar ajudar assim nesse quesito, né?
Então eu tentaria recrutar alguém da família para entender como que essa idosa estaria se comportando em casa, se está se alimentando, se está com alteração da qualidade do sono também, que são fatores que são muito ligados, ao comportamento depressivo, para tentar agir também nessas outras coisas e tirar ela dessa situação.
Ideia Central (categoria):
E- Questionamento da medicalização no luto
Discurso do Sujeito Coletivo:
Eu acho que foi precoce esse atendimento, o tratamento em si para depressão. Esses pacientes, após três meses de uma perda importante, enfim, dentro do período de três meses, geralmente a gente não prescreve antidepressivo, a gente aguarda para ver se o paciente vai aprender a gerir aquele sentimento, aquela sensação de perda.
Acho que poderia fazer outras atividades, tentar inseri-la em outras atividades, até num atendimento psicológico, pra depois a gente pensar numa medicação. Na verdade, eu, pessoalmente, não concordo muito com medicalizar o luto, tá? Nesse momento, eu acho que o antidepressivo pode até ajudar, mas de maneira nenhuma vai resolver a questão dela.
65
É uma paciente que está viúva há três meses, né? Acontece que isso a gente chama de depressão reacional, não necessariamente ela realmente precisa de medicação nesse caso. Então, não teria dado medicamento logo de cara, nos primeiros três meses, não! É um tempo ainda relativamente curto. É natural que ela se sinta depressiva e isso gere algum impacto na vida dela. Eu esperaria até seis meses como uma situação natural de luto, uma situação esperada para condição dela de estar viúva. E, se após seis meses essas queixas depressivas persistissem, aí, sim, eu introduziria o tratamento medicamentoso. Só o tratamento de depressão com medicamento, isso não vai resolver nada, porque a tristeza ela vem da alma, ela não vem só da perda.
Ideia Central (categoria):
F- Acompanhamento pela equipe multiprofissional
Discurso do Sujeito Coletivo:
Os quadros depressivos, eles podem ser decorrentes de várias causas, inclusive o luto e é importante a participação da equipe multiprofissional, não só o Geriatra prescrevendo o antidepressivo, mas tem que ser um tratamento multidisciplinar, por isso ela vai precisar de um apoio pra luto, principalmente pro luto, então ela vai precisar da equipe multiprofissional, de todos! Então, além do Médico que tá acompanhando, precisa dessa Psicóloga, sim, pra trabalhar esse luto, né? Eu acho que os três profissionais juntos eles conseguiriam trazer um resultado mais satisfatório nesse caso.
No caso aqui da URSI a gente tem uma equipe multiprofissional.
Ideia Central (categoria):
G-Reforço da importância da medicação anti-depressiva
Discurso do Sujeito Coletivo:
No caso da dona Diva, então, de 70 anos, que após o falecimento do marido evoluiu com sintomas compatíveis com o quadro depressivo, a conduta do Geriatra de avaliar essa idosa, chegar nesse diagnóstico e introduzir o antidepressivo foi uma conduta correta. Acho que esse realmente foi o melhor início que ela pode ter, que é através dos remédios.
Reforçaria a orientação quanto à medicação prescrita pelo Geriatra, esclareceria a ela a medicação que ela ta tomando.
66
Ideia Central (categoria):
H- Papel fundamental da terapeuta ocupacional nesse processo
Discurso do Sujeito Coletivo:
Na minha opinião, a Terapeuta Ocupacional, fora a questão lógico, médica, dos medicamentos em relação à questão de depressão, teria um papel fundamental nesse processo, de ver novas perspectivas de ocupação, desenvolver melhor as atividades e vê se ela vai remitir esse caso de depressão ou não.
E acredito que ela possa continuar com a Terapeuta Ocupacional, para ela ir avaliando a evolução dessa depressão, se há uma melhora ou não só com remédios, e também trabalhando com outras atividades, terapêuticas mesmo, pra ir melhorando ainda mais esse quadro de depressão.
DISCUSSÃO DO CASO 3:
O caso da D. Diva, idosa de 70 anos, viúva recentemente e com diagnóstico de
depressão, foi elaborado pela pesquisadora na perspectiva da diretriz “ 1.2 Reduzir os fatores
de risco associados às principais doenças e aumentar os fatores que protegem a saúde
durante a vida” meta Fatores psicológicos, através do incentivo que as pessoas desenvolvam
autonomia, habilidades cognitivas, como resolver problemas, comportamento voltado para o
social e capacidade para lidar de maneira eficaz em diferentes situações; reconhecer e a explorar
a experiência e o vigor dos idosos para ajudá-los a melhorar seu bem estar psicológico.
Após a análise dos discursos dos profissionais, identificou-se conteúdos que abordaram
outras diretrizes, a saber:
A categoria A, que aponta a importância do encaminhamento da idosa para grupos para
tratamento da depressão, revelado pelo discurso “...Muito mais interessante do que mantê-la
com antidepressivo é fazer todo um acolhimento, tentar com que ela passe a frequentar as
atividades, inserir em algum grupo que nós temos na Unidade. Poderíamos encaminhar a dona
Diva para um grupo de dança, yoga, caminhada, grupo de lian - gong. Tem também o de dança
sênior, artesanato, de pessoas que fazem coisas de tricô. Então você acaba jogando o paciente
em grupos de apoio, onde ela vai vivenciar esse problema também com a colega que teve isso,
67
né, com a outra que ela conheceu, contempla a diretriz “1.1 Prevenir e reduzir a carga de
deficiências em excesso, doenças crônicas e mortalidades prematura”, meta apoio social ,
reduzindo os riscos da solidão e do isolamento social por meio de apoio aos grupos
comunitários dirigidos por pessoas mais velhas, sociedades tradicionais, grupos de auto-ajuda
e cooperação e também através da saúde mental, promovendo saúde mental positiva durante o
curso da vida.
Neste mesmo discurso, é contemplada a diretriz 1.2, em especial, a questão da atividade
física, fornecendo oportunidades acessíveis, baratas e agradáveis para os idosos permanecerem
ativos e a meta fatores psicológicos, incentivando e permitindo que as pessoas desenvolvam
autonomia, habilidades cognitivas, como resolver problemas, comportamento voltado para o
social e também a diretriz “1.3 desenvolver um contínuo de serviços sociais e de saúde
acessíveis, baratos, de alta qualidade e adequados para a terceira idade, que aborde as
necessidades e os direitos de homens e mulheres em processo de envelhecimento”, meta -
serviços de saúde mental, por meio da oferta de serviços de saúde mental amplos para homens
e mulheres à medida que envelhecem, desde a promoção de saúde mental aos serviços de
tratamento para os doentes mentais, reabilitação e reintegração na comunidade; dar atenção
especial ao aumento da depressão e tendência suicida devido à perda e ao isolamento social.
Uma das formas encontradas para manter os idosos na sociedade, com sua autonomia e
independência preservada, são os grupos de terceira idade. As atividades em grupos se
constituem em uma estratégia que favorece a diminuição das diferenças sociais dos indivíduos
desta faixa etária, além de ser uma forma dos idosos manterem-se ativos evitando,
consequentemente, a solidão (BOTH et al, 2013).
Um grupo é constituído a partir de interesses e temas em comum. É um espaço possível
e privilegiado de rede de apoio e um meio para discussão das situações comuns vivenciadas no
dia-a-dia. Permite descobrir potencialidades e trabalhar a vulnerabilidade e, conseqüentemente,
eleva a auto-estima. O trabalho em grupos possibilita a ampliação do vínculo entre equipe e
pessoa idosa, sendo um espaço complementar da consulta individual, de troca de informações,
de oferecimento de orientação e de educação em saúde (BRASIL, 2006b).
Diversos estudos têm demonstrado que a adesão a um programa regular de exercícios
físicos pode melhorar significativamente o desempenho cognitivo do idoso, aumentando sua
autoestima, humor, sensação de bem-estar, promovendo a redução de respostas fisiológicas ao
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estresse e efeitos positivos na imagem corporal, diminuindo os níveis de ansiedade e depressão
(MINGHELLI et al, 2013; STROHLE, 2009).
Pensando no próprio diagnóstico de uma depressão, percebemos que não existe só uma
possibilidade de tratamento. Tudo depende da avaliação clínica, multidisciplinar, onde a
medicação não seria a única possibilidade e sim outros tratamentos terapêuticos, sejam
individuais ou grupais. O grupo tira o indivíduo do isolamento social possibilitando sua
reinserção e auxiliando na melhora na sua qualidade de vida.
Na categoria B, reforço do papel do psicólogo neste processo, observou-se conteúdo das
seguintes diretrizes: 1.2, meta - fatores psicológicos e da diretriz 1.3 meta - serviços de saúde
mental, segundo o discurso do sujeito coletivo: “... Eu acho que a Psicóloga aqui entraria, e
muito bem-vinda, pra ajudar a gente não só a fazer o tratamento, quem sabe fazer um
acompanhamento psicológico, a até trabalhar pra gente, ajudar a gente também até em ter
uma coerência nesse tratamento, manter o tratamento, manter a medicação sendo tomada”.
No caso da depressão fica claro que a área da psicologia poderia contribuir para o
tratamento. Por ser uma pessoa idosa, pensaremos também na atuação da equipe
multidisciplinar junto com o geriatra e outros profissionais, não se restringindo apenas num
acompanhamento individual, possibilitando conforme sua necessidade, sua reinserção social.
A categoria C, Rede de atenção no território, contempla a diretriz 1.3, através da
continuidade da assistência durante o curso da vida, reorientando os sistemas atuais,
organizados com base em cuidados na fase aguda das doenças, para que forneçam continuidade
de assistência, que inclui a promoção da saúde, a prevenção de doenças e o tratamento
apropriado de doenças crônicas e a diretriz 1.1- meta – apoio social, refletidos no discurso “A
Terapeuta Ocupacional deveria encaminhar a paciente à Psicóloga e também aos grupos
terapêuticos da Unidade, como a Terapia Comunitária, Grupo da Atividade Física e também
encaminhá-la ao CECO, que é o Centro de Convivência, no seu bairro em que reside. A rede
de ferramentas que a gente possui, seja na igreja, seja no Centro de Cultura, que é o nosso
exemplo aqui. O Centro de Cultura tem trabalho artesanal, tem ioga, tem dança. Tem também
aqui o CEU Jaçanã, tem aqui o Parque do Horto”.
Tanto a meta da equidade em saúde como a defesa da ampliação da autonomia de
sujeitos e coletividades implicam o olhar e a escuta atentos às singularidades dos modos de
69
viver, dos modos de fazer a vida andar, isto é, aos territórios, que expressam as condições em
que os indivíduos moram, vivem, trabalham, adoecem, amam e se relacionam (FRAGA et al,
2013).
Seria importante pensar junto com a Dona Diva as possibilidades de atividades em grupo
que existem no seu território, avaliando assim a sua necessidade e aquelas atividades que
possibilitariam maior significado para sua vida.
A categoria D, que traz a importância do envolvimento da família no processo revelado
pelo discurso “...Vale a pena chamar essa pessoa para vir na consulta com ela também, para
tentar ajudar assim nesse quesito, né? Então eu tentaria recrutar alguém da família para
entender como que essa idosa estaria se comportando em casa, se está se alimentando, se está
com alteração da qualidade do sono também, que são fatores que são muito ligados, ao
comportamento depressivo, para tentar agir também nessas outras coisas e tirar ela dessa
situação”, contempla as diretrizes: 1.1, meta - qualidade de vida, através de políticas e
programas que melhorem a qualidade de vida de pessoas com deficiências e doenças crônicas
e apoio comunitário para os familiares e “1.4 Fornecer treinamento e educação para
cuidadores”, meta - cuidadores informais, fornecendo aos familiares , conselheiros e outros
cuidadores, informação e treinamento sobre como cuidar daqueles que estão envelhecendo.
As entrevistas com as famílias são fontes muito ricas em informações e propiciam uma
maior interação entre os envolvidos. Há necessidade de uma instrumentalização sistematizada
que auxilie os profissionais de saúde, em especial na Atenção Básica, a direcionarem seu olhar
para além dos indivíduos, buscando compreender a funcionalidade familiar como um
componente essencial do planejamento assistencial para o alcance do sucesso terapêutico
(BRASIL, 2006b).
Focar em buscar dados relacionados aos seus vínculos familiares seria uma forma de
contribuir no processo de tratamento da Dona Diva.
Na categoria E, questionamento da medicalização no luto, contempla a diretriz 1.2 meta
medicamentos, através da implementação de práticas e políticas que buscam reduzir a
prescrição inadequada por profissionais da saúde e aconselhadores de saúde revelado pelo
discurso “...Na verdade, eu, pessoalmente, não concordo muito com medicalizar o luto, tá?
Nesse momento, eu acho que o antidepressivo pode até ajudar, mas de maneira nenhuma vai
70
resolver a questão dela. É uma paciente que está viúva há três meses, né? Acontece que isso a
gente chama de depressão reacional, não necessariamente ela realmente precisa de medicação
nesse caso”.
A escuta, o acolhimento, a compreensão do caso individualmente com a queixa
levantada até chegar num diagnóstico é primordial para definição da conduta, seja ela
medicamentosa ou terapêutica. Pensando numa queixa específica de luto, apenas a
medicalização pode não contribuir com o tratamento, temos que levar em consideração todo o
aspecto psico-social da Dona Diva.
A categoria F, que versa sobre a importância do acompanhamento do caso por uma
equipe multiprofissional revelado pelo discurso dos profissionais entrevistados conforme
descrito “... Os quadros depressivos, eles podem ser decorrentes de várias causas, inclusive o
luto e é importante a participação da equipe multiprofissional, não só o Geriatra prescrevendo
o antidepressivo, mas tem que ser um tratamento multidisciplinar” contempla a diretriz 1.2 no
âmbito da atividade física, nutrição e fatores psicológicos. Adicionalmente, observou-se
também conteúdos relacionados a diretriz 1.3, através da continuidade da assistência durante
o curso da vida, que inclui a promoção da saúde, a prevenção de doenças e tratamento
apropriado de doenças crônicas.
Diante do aumento da expectativa de vida, pode-se dizer que, em todos os níveis de
atenção à saúde, impõe-se a necessidade do trabalho em equipe para uma abordagem integral
dos fenômenos que interferem na saúde desta parcela da população, rompendo com uma cultura
institucional centrada numa divisão hierarquizada de trabalho na abordagem do processo saúde-
doença (BESSE et al, 2014).
Na categoria G, que diz respeito ao reforço da importância da medicação anti-
depressiva, contempla a diretriz 1.2 meta - medicamentos, aumentando o acesso aos
medicamentos seguros e essenciais para os idosos que precisam dos remédios mas não podem
pagar por eles segundo o discurso do sujeito coletivo: “...a conduta do Geriatra de avaliar
essa idosa, chegar nesse diagnóstico e introduzir o antidepressivo foi uma conduta correta.
Acho que esse realmente foi o melhor início que ela pode ter, que é através dos remédios”
A depressão nos idosos é causada por diversos fatores como psicológicos, biológicos e
sociais, como outros transtornos mentais. A doença se manifesta, frequentemente, em
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indivíduos que vivem sob adversidades psicossociais como, por exemplo, rompimento com a
família, perda de contatos sociais, história anterior de quadros depressivos, eventos de vida
estressantes, viuvez, viver em clínicas ou casas de repouso, ter baixa renda e pouco suporte
social (WAGNER, 2015; LUPPA et al, 2012).
O tratamento da depressão no idoso deve contemplar todos os fatores envolvidos no
transtorno, com a combinação entre a psicoterapia e a farmacoterapia. É consenso que qualquer
uma dessas terapias, isoladamente, não é eficaz para a remissão dos quadros depressivos no
envelhecimento (WAGNER, 2015; MUKAI e TAMPI, 2009).
Utilizar ou não a medicação vai depender de cada história clínica. Se o geriatra achar
pertinente, seria importante um acompanhamento mais sistemático seguido de discussão com a
equipe multidisciplinar e outras possibilidades de acompanhamento terapêutico.
E por fim, a categoria H, que traz a importância da terapeuta ocupacional nesse processo,
revelado pelo discurso “...Na minha opinião, a Terapeuta Ocupacional, fora a questão lógico,
médica, dos medicamentos em relação à questão de depressão, teria um papel fundamental
nesse processo, de ver novas perspectivas de ocupação, desenvolver melhor as atividades e ver
se ela vai remitir esse caso de depressão ou não” além de contemplar a diretriz 1.1 a questão
da qualidade de vida através de políticas e programas que melhorem a qualidade de vida de
pessoas com deficiências e doenças crônicas, apoiando sua independência contínua e sua
interdependência, através de mudanças no ambiente, oferta de serviços de reabilitação e apoio
comunitário para os familiares, aborda ainda a diretriz 1.2 meta - fatores psicológicos, através
do incentivo para que as pessoas desenvolvam autonomia, habilidades cognitivas, como
resolver problemas, comportamento voltado para o social e capacidade para lidar de maneira
eficaz em diferentes situações.
Cabe ao Terapeuta Ocupacional ajudar as pessoas na obtenção da qualidade de vida que
precisam e desejam ter, e não só combater a doença, contribuir no fortalecimento dos processos
de autonomia, desejos e possibilidades de transformar a si e o seu contexto, de maneira que a
doença ou a alteração na funcionalidade não as impeça de viver sua vida de forma prazerosa
(ALVES e PAULIN, 2015).
72
Possibilitar outros acompanhamentos, como o da Terapeuta ocupacional, segue como
um recurso terapêutico para auxiliar a melhora do quadro clínico e dar possibilidade e
significado para melhorar sua qualidade de vida.
No caso da Dona Diva fica clara a necessidade de um acolhimento e escuta inicial
levando em consideração toda sua queixa, com seus aspectos de vida psico-emocional afetivo.
A conduta de tratamento medicamentoso nesse caso merece uma atenção especial, pois pode se
tornar uma medida paliativa e não focar a real necessidade de D. Diva. Cabe ressaltar que
existem outras abordagens terapêuticas para auxiliar o tratamento.
Finalizando o caso 3 são apresentados na Figura 5 os percentuais das “Categorias de
Ideias Centrais” identificadas nos discursos dos profissionais.
OBS: Uma pessoa pode ter emitido mais de uma idéia central.
Figura 5. Distribuição percentual das “categorias de ideias centrais” identificadas nos
discursos dos profissionais, caso 3. São Paulo, 2015 (n=63).
28,57
22,22
15,87
11,11
7,94
4,76
4,76
4,76
0 5 10 15 20 25 30
Reforço do papel do psicólogo nesse processo
Encaminhamento para grupos para tratamento da depressão
Questionamento da medicalização no luto
Acompanhamento pela equipe multiprofissional
Reforço da importância da medicação anti-depressiva
Rede de atenção no território
Envolvimento da família no processo
Papel fundamental da terapeuta ocupacional nesse processo
%
Categorias de Ideias Centrais
73
Do total de idéias centrais geradas no caso 3 (n= 63), 28,57% pertencem à categoria B,
22,22% à categoria A, 15,87% à categoria E, 11,11% pertencem à categoria F, 7,94% pertencem
à categoria G e as categorias C, D e H apresentaram a mesma distribuição percentual (4,76%).
No caso 4 foram identificadas 7 ideias centrais (categorizadas como A, B, C, D, E, F e
G).
CASO 4 - O SR. ISAC
Ideia Central (categoria):
A- Encaminhamento do paciente para Unidade Básica de Saúde
Discurso do Sujeito Coletivo:
Partindo do pressuposto que este Geriatra avaliou o paciente, que já passou por nutricionista, já passou por Otorrino, já passou pela Fisioterapia, já passou pelo grupo de quedas, e ele está estabilizado, ele iria para Unidade Básica de Saúde, porque aqui, na URSI, basicamente, assim, entra, são de prioridade pacientes que têm transtorno cognitivo, pacientes que têm quedas de repetição. Portanto, se o paciente tá compensado em todo seu quadro, ele deve, sim, ser encaminhado para sua Unidade Básica de origem, porque essa é a proposta da URSI.
Ideia Central (categoria):
B- Discordância: questão da polifarmácia
Discurso do Sujeito Coletivo:
Essa daqui é uma situação típica de polifarmácia e de paciente com menor qualidade de vida e de risco para ter várias complicações devido tanto a esse uso de medicações em excesso, quanto das doenças que ele tem, que são doenças crônicas que tem potencial complicadores muito grandes. Se fosse um paciente que eu estivesse atendendo, eu antes de mais nada tentaria é diminuir essa medicação. Acompanharia ele por algumas consultas, tentando diminuir a lista de medicações que ele usa - da polifarmácia. Ele já faz uso de seis medicamentos e Geriatra introduziu mais três, entre eles relaxantes musculares, que inclusive,
74
pode aumentar sonolência, também aumentar risco de queda. E, na verdade não trataria apenas sintomas da constipação intestinal com laxativos, e uso de relaxante muscular, porque medicações analgésicas podem ter uma interação medicamentosa e levar ao que a gente chama de cascata iatrogênica.
Então revisar medicamentos que ele já está em uso se são mesmo necessários e evitar ao máximo de agregar mais medicamentos à prescrição dele. Então, revisar os diagnósticos eu acho extremamente importante. Fora que seis medicações já é uma polifarmácia. Provavelmente ele tá tendo efeito colateral, e você tá acrescentando remédio para efeito colateral. Fora que você não dá remédio e não reavalia, né, o paciente.
Ele vem à consulta sozinho, mas ele merece ter tratamento da URSI justamente para controlar essas variáveis e evitar iatrogenia.
Ideia Central (categoria):
C- Comorbidades apontam necessidade de nutricionista
Discurso do Sujeito Coletivo:
Eu encaminharia o seu Isaac para uma Nutricionista a fim de fazer uma reeducação alimentar, uma vez que ele tem hipertensão arterial, diabetes e dislipidemia. É importante fazer uma avaliação nutricional, para ter uma orientação dietética melhor, tá? Basicamente aumentar as fibras, e ver quanto de líquido ele toma.
Orientar uma alimentação mais laxante, natural, né? Com fibras, tudo mais, eu não utilizaria laxante. O idoso não sente sede, não toma água, ele não gosta de comer nem verduras e frutas e legumes. Então, a orientação seria realmente o primeiro passo seria com encaminhamento para uma nutricionista mesmo para ver se consegue melhorar a alimentação dele em termos de alimentação laxante, né?
Eu acho que isso é fundamental, e ainda tem o problema de constipação. Então eu acho que ele precisaria mesmo de uma avaliação nutricional, uma vez que o médico nem sempre tem tempo de ver hábitos alimentares.
Ideia Central (categoria):
D- Discordância da conduta médica: manutenção do paciente na URSI
Discurso do Sujeito Coletivo:
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Bom, o senhor Isaac, evidentemente, é um paciente que tem total indicação para ser mantido por um período, pelo menos, na URSI, até que você possa resolver melhor todas essas questões. Mesmo ele tendo uma independência, os agravos são, eu acho, que fatos suficientes pra que ele seja mantido na URSI.
Na minha visão, eu acho que ele teria que continuar o atendimento na URSI por todas essas coisas que eu falei, né? Muitas medicações, instabilidade postural, déficit auditivo, desacompanhado.
Eu acho que o médico deveria continuar um pouquinho mais com ele na URSI, pra gente ter certeza que a Unidade Básica de Saúde vai dar conta desse paciente. Porque de repente ele vai chegar na Unidade Básica, ele não fez com o Fisioterapeuta um exercício de equilíbrio, e ainda mais com esse déficit auditivo, ele tem muito risco de queda! Ele é hipertenso, diabético, dislipidêmico, tem dor generalizada, déficit auditivo, instabilidade postural e constipação intestinal. Então é um paciente que tem multimorbidades, né? E não só pelas multimorbidades, mas também pela polifarmácia, é um paciente que tem realmente indicação de manter o acompanhamento na URSI.
Então eu não mandaria para a UBS de jeito nenhum! Primeiro porque eu acho que 87 anos, na idade dele, se ele tá razoavelmente bem, vai piorar em curto a médio prazo. É um paciente que, no meu ponto de vista, tem perfil URSI. Tem várias comorbidades, tem bastante idade, está com queixa no momento, a queixa não tá controlada, tá com obstipação, tem o quadro de dor, tem a instabilidade postural. Eu não daria alta pra ele pra UBS. Ficaria com o paciente na URSI, que acho que ele tem bem o perfil.
A equipe da URSI iria ajudar mais do que só se fosse fazer o acompanhamento pela Unidade Básica de Saúde, só com clínico por exemplo, né? Eu não gosto, eu não me sinto confortável em encaminhar paciente pra UBS tendo todas essas comorbidades, tudo, e ainda assim né? Eu não gosto muito de encaminhar pra UBS porque eu sei que lá a consulta dura 15 minutos.
Ideia Central (categoria):
E- Protocolo de avaliação do paciente
Discurso do Sujeito Coletivo:
Aqui a gente está trabalhando com um material, um modelo que foi desenvolvido agora, principalmente para esses pacientes mais idosos, com instabilidade. É aplicado um questionário, que chama AMPI, e vê o grau de idoso que ele é - idoso saudável, pré-frágil ou idoso frágil. Se realmente constar que esse paciente, mesmo com doença crônica, ele tem um grau de independência, ele acaba voltando para a Unidade de origem, ele não tem necessidade de estar numa URSI e, na medida que for solicitado uma nova avaliação geriátrica, ele volta pro Geriatra, então não é que ele vai embora e depois não volta mais.
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Para um paciente ir pra a UBS de referência, ele na verdade ele tem que repetir a AMPI, né, pra ver se a pontuação dele mudou, precisa verificar, repetir os exames pra ver se a diabete dele está compensada, a 'dislipidimia', a pressão.
Até pouco tempo atrás, o idoso acima de 80 anos, só pela idade, ele já era configurado um paciente de perfil de URSI, que é a Unidade de Referência de Saúde do Idoso. Pelas novas regras, que têm poucos dias que já tá em andamento, os pacientes acima de 90 anos eles têm perfil de URSI, se for pela idade, né? E eles têm que ter algumas outras doenças, ter outros critérios de entrada de um paciente na URSI, sendo que um dos principais que colocam os pacientes aqui é a presença de três doenças crônicas descompensadas.
Se a gente levar em consideração só os critérios teóricos do paciente entrar na URSI, que seria pela idade acima de 90, no mínimo três doenças crônicas descompensadas, doença neurológica, como AVC ou demência, se a gente levar em consideração esses itens, esse paciente realmente não teria perfil atual de permanência na URSI e o médico não estaria errado de encaminhá-lo para a Unidade Básica de Saúde.
Eu acho que pode ser acompanhando na UBS, e estando sempre a URSI aberta para qualquer tipo se necessário voltar, poderia voltar. Então é uma via de duas mãos, ele pode ir e voltar a qualquer momento, né? Vai depender da estabilidade dele.
Ideia Central (categoria):
F- Envolvimento da família no tratamento
Discurso do Sujeito Coletivo:
Primeiro de tudo, eu pediria que ele viesse com um acompanhante nas consultas pra diminuir o risco desse paciente nas ruas, desacompanhado. Acho que encaminhar pra UBS sem ter ninguém assim, junto, eu não sei se é uma boa também. Às vezes orientar um plano de cuidado, assim, tudo, pro familiar, ou para alguém, para aí justificar o porquê que ele tá indo pra UBS.
Eu pediria a ele que viesse com um familiar. Se ele não tivesse nenhum familiar, eu iria pra unidade que ele veio, de referência. Eu ligaria pra Unidade Básica de onde ele veio, e pediria que eles fossem até a casa do paciente, ou alguém do bairro.
Eu iria contatar um familiar desse paciente, porque alguma coisa, é a nível aí de, de maior cuidado em casa, né? Uma extensão desse cuidado aos familiares pra tá acompanhando o caso, né?
Porque, geralmente, as pessoas 'idosa' ela acha que ela é um peso na vida do filho, e ela não quer que o filho venha, saia do serviço pra vim acompanhar. Mas, no caso, a família teria que ir acompanhar.
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Ideia Central (categoria):
G- Importância da equipe multidisciplinar
Discurso do Sujeito Coletivo:
Ele ficando na URSI, ele teria acesso ao atendimento multidisciplinar, né? Visto que eu acho que a equipe poderia tá ajudando bastante este paciente, né? Assim, até o nível da hipertensão, da diabetes. Então poderia encaminhar pro Nutricionista, Psicólogo, precisa de Assistente Social, precisa de Terapeuta Ocupacional, poderia encaminhar pro Fisioterapeuta para ajudar nessas dores, né, generalizadas. O déficit auditivo poderia encaminhar pro Fono, né? Essa instabilidade postural também o Fisioterapeuta poderia tá ajudando, o nutricionista, né? Até porque a gente sabe que a URSI como modelo de São Paulo, tem uma equipe multidisciplinar, e as UBSs, não.
Eu acho que esse paciente requereria um acompanhamento maior pra, até quem sabe, reduzir uma medicação. Logo, como profissional, eu encaminharia o mesmo aos demais profissionais da equipe multidisciplinar da URSI, como o Fisio - Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional, Fonoaudiólogo e Nutricionista, porque ainda que as doenças de base estejam compensadas no sentido de prevenir que as mesmas no futuro possam vir a descompensar, é necessário estar fazendo uma avaliação mais global deste paciente, para melhora de sua qualidade de vida.
DISCUSSÃO DO CASO 4:
O caso do Senhor Isac, 87 anos, com histórico de HAS, diabetes, dislipidemia, dores
generalizadas e instabilidade postural, foi elaborado na perspectiva da diretriz 1.3 “desenvolver
um contínuo de serviços sociais e de saúde acessíveis, baratos, de alta qualidade e
adequados para a terceira idade, que aborde as necessidades e os direitos de homens e
mulheres em processo de envelhecimento”,no que diz respeito a meta Iatrogênese - Prevenir
a iatrogênese (doenças e deficiências causadas pelo processo de diagnóstico ou tratamento).
Estabelecer um sistema adequado para prevenir reações medicamentosas adversas, com foco
especial na velhice. Criar a consciência sobre riscos relativos e benefícios das terapias modernas
entre os profissionais da saúde e o público em geral.
Após a análise dos discursos dos profissionais, identificou-se conteúdos que abordaram
outras diretrizes, a saber:
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A categoria A, que versa sobre o encaminhamento do paciente para Unidade Básica de
Saúde, revelado pelo discurso dos profissionais entrevistados conforme descrito ... “ Partindo
do pressuposto que este Geriatra avaliou o paciente, que já passou por nutricionista, já passou
por Otorrino, já passou pela Fisioterapia, já passou pelo grupo de quedas, e ele está
estabilizado, ele iria para Unidade Básica de Saúde, porque aqui, na URSI, basicamente,
assim, entra, são de prioridade pacientes que têm transtorno cognitivo, pacientes que têm
quedas de repetição. Portanto, se o paciente tá compensado em todo seu quadro, ele deve, sim,
ser encaminhado para sua Unidade Básica de origem, porque essa é a proposta da URSI”,
contempla as seguintes diretrizes: 1.3 nas metas: continuidade da assistência durante o curso
da vida, considerando suas opiniões e preferências, fornecer continuidade de cuidados para
homens e mulheres durante o envelhecimento; reorientar os sistemas atuais, organizados com
base em cuidados na fase aguda das doenças, para que forneçam continuidade de assistência,
que inclui a promoção da saúde, a prevenção de doenças, o tratamento apropriado de doenças
crônicas; meta - acesso justo e eqüitativo – assegurar a todas as pessoas o acesso justo e
eqüitativo aos serviços de atenção primaria em saúde (para quadros agudos e crônicos), assim
como à assistência a longo prazo e por fim a meta - sistemas de cuidados éticos coordenados
, através da melhora da coordenação entre serviços sociais e de saúde e integrar esses sistemas
quando viável e estabelecimento de padrões apropriados de cuidados para as pessoas que estão
envelhecendo através de mecanismos reguladores, diretrizes, educação, colaboração e consulta.
A Atenção Básica é o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde.
Caracteriza-se por desenvolver um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo,
que abrangem a promoção e a proteção à saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o
tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. Orienta-se pelos princípios da
universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da
integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social
(BRASIL, 2006b).
Depende de cada caso o encaminhamento para unidade básica de origem. Entendemos
que o paciente deve ter os cuidados integrais e que de fato, se ele estiver estabilizado e a equipe
da URSI entender que precisa retorná-lo, essa conduta segue a proposta da URSI.
Na categoria B, que diz respeito à discordância quanto a quantidade de medicamentos -
questão da polifarmácia, observou-se conteúdos da diretriz 1.2 “Reduzir os fatores de risco
79
associados às principais doenças e aumentar os fatores que protegem a saúde durante a vida”,
na questão dos medicamentos - Aumentar o acesso aos medicamentos seguros e essenciais
para os idosos que precisam dos remédios, mas não podem pagar por eles; implementar práticas
e políticas que buscam reduzir a prescrição inadequada por profissionais da saúde e
aconselhadores de saúde; informar e educar as pessoas sobre o uso prudente de medicamentos
e diretriz 1.3, no sentido da iatrogênese, diretriz a qual originou o caso, por meio do discurso
“...Se fosse um paciente que eu estivesse atendendo, eu antes de mais nada tentaria é diminuir
essa medicação. Acompanharia ele por algumas consultas, tentando diminuir a lista de
medicações que ele usa - da polifarmácia. Ele já faz uso de seis medicamentos e Geriatra
introduziu mais três, entre eles relaxantes musculares, que inclusive, pode aumentar
sonolência, também aumentar risco de queda. Então revisar medicamentos que ele já está em
uso se são mesmo necessários e evitar ao máximo de agregar mais medicamentos à prescrição
dele. Ele vem à consulta sozinho, mas ele merece ter tratamento da URSI justamente para
controlar essas variáveis e evitar iatrogenia, evitar que os remédios se somem, então, assim,
prevenir esses eventos, inclusive polifarmácia”.
Os medicamentos têm um papel decisivo no tratamento das condições de saúde
múltiplas, em idosos frágeis, agudas e/ou crônicas. Todavia, as alterações farmacocinéticas do
envelhecimento, como aumento da gordura corporal, redução da água corporal, redução do
metabolismo hepático e da excreção renal aumentam, significativamente, o risco de reações
adversas a drogas e, consequentemente, podem desencadear declínio funcional, incapacidades,
internação e óbito. Grande parte da iatrogenia resulta do desconhecimento das alterações
fisiológicas do envelhecimento e das peculiaridades da abordagem do idoso. Muitas vezes, os
efeitos colaterais são confundidos com novas doenças ou atribuídos ao próprio envelhecimento
por si, dificultando ainda mais o seu diagnóstico (MORAES, 2012).
Toda avaliação clínica merece uma atenção minuciosa com relação à prescrição
medicamentosa. A iatrogenia pode trazer conseqüências na saúde integral desse idoso,
interferindo no seu processo de envelhecimento.
Cabe ao médico um acompanhamento mais próximo e a utilização de outros recursos
terapêuticos, como exemplo, o encaminhamento para a nutricionista, pensando na queixa
relacionada à constipação intestinal.
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A categoria C - comorbidades apontam necessidade de nutricionista, além de
contemplar a diretriz 1.1 no sentido de prevenção e tratamentos eficazes, contemplou a
diretriz 1.2 nas metas nutrição - Assegurar uma nutrição adequada durante toda a vida; garantir
que as políticas e os planos de ação nacionais de nutrição reconheçam as pessoas idosas como
um grupo potencialmente vulnerável; incluir medidas especiais para prevenir a desnutrição e
garantir a segurança alimentar para as pessoas em processo de envelhecimento e alimentação
saudável, através do desenvolvimento de diretrizes, culturalmente adequadas e baseadas na
população, para alimentação saudável para homens e mulheres à medida que envelhecem;
apoiar dietas melhoradas e peso sadio na velhice através da provisão de informações (incluindo
informações específicas sobre as necessidades nutricionais dos idosos) e políticas alimentares
que capacitem mulheres, homens e famílias a escolher alimentos saudáveis, refletido no
dicurso: “...Eu encaminharia o seu Isaac para uma Nutricionista a fim de fazer uma reeducação
alimentar, uma vez que ele tem hipertensão arterial, diabetes e dislipidemia. É importante fazer
uma avaliação nutricional, para ter uma orientação dietética melhor, tá? Basicamente
aumentar as fibras, e ver quanto de líquido ele toma. Orientar uma alimentação mais laxante,
natural, né? Com fibras, tudo mais, eu não utilizaria laxante. Então, a orientação seria
realmente o primeiro passo seria com encaminhamento para uma nutricionista mesmo para
ver se consegue melhorar a alimentação dele em termos de alimentação laxante, né?”.
Durante o processo de envelhecimento, fatores de riscos modificáveis como dieta
inadequada e inatividade física, interagem com os genes e fatores ambientais determinando uma
redução da reserva fisiológica de diferentes órgãos e sistemas. Esta redução aumenta o risco de
doenças crônicas e incapacidades. Nesse contexto, avaliação e monitoramento das condições
de alimentação e nutrição dos idosos são fundamentais. A avaliação nutricional nesse grupo
etário deve ser realizada de forma reflexiva, crítica e mais humanizada.
Visto que a nutrição tem papel importante na modulação do processo do
envelhecimento, na etiologia de doenças associadas com a idade, bem como no declínio
funcional e surgimento de deficiências, a avaliação e o monitoramento nutricional de idosos
são necessários para uma assistência adequada e para o planejamento de ações de promoção da
saúde (TAVARES et al, 2015; INZITARE et al, 2011).
Levando em consideração a queixa do paciente, fica clara a necessidade de um
encaminhamento para outro profissional, no caso, a nutricionista. A mesma poderá realizar
81
avaliação nutricional e estabelecer uma conduta de acordo com os sintomas apresentados,
auxiliando no tratamento utilizando intervenção não medicamentosa.
A categoria D, que traz a questão da discordância da conduta médica: manutenção do
paciente na URSI, revelado pelo discurso dos profissionais entrevistados conforme descrito “...é
um paciente que tem total indicação para ser mantido por um período, pelo menos, na URSI,
até que você possa resolver melhor todas essas questões. Mesmo ele tendo uma independência,
os agravos são eu acho que fatos suficientes pra que ele seja mantido na URSI. Na minha visão,
eu acho que ele teria que continuar o atendimento na URSI por todas essas coisas que eu falei,
né? Muitas medicações, instabilidade postural, déficit auditivo, desacompanhado. Ele é
hipertenso, diabético, dislipidêmico, tem dor generalizada, déficit auditivo, instabilidade
postural e constipação intestinal. Então é um paciente que tem multimorbidades, né? E não só
pelas multimorbidades, mas também pela polifarmácia, é um paciente que tem realmente
indicação de manter o acompanhamento na URSI. Então eu não mandaria para a UBS de jeito
nenhum! Primeiro porque eu acho que 87 anos, na idade dele, se ele tá razoavelmente bem, vai
piorar em curto a médio prazo. É um paciente que, no meu ponto de vista, tem perfil URSI”
contempla novamente a diretriz 1.1 na meta - prevenção e tratamentos eficazes, bem como a
diretriz 1.3, nas metas - continuidade da assistência durante o curso da vida e acesso justo
e equitativo, ambas diretrizes contempladas na categoria A.
A própria equipe da URSI deverá avaliar todos os aspectos de queixa do paciente, os
aspectos psicossociais, suas comorbidades, entendendo em que fase do processo de
envelhecimento esse idoso se encontra: robusto, pré-frágil e frágil para posteriormente tomada
de conduta.
Na categoria E, que diz respeito a Protocolo de avaliação do paciente, observou-se
conteúdo das seguintes diretrizes: 1.1, meta - prevenção e tratamentos eficazes e a diretriz
1.3, no sentido de continuidade da assistência durante o curso da vida, acesso justo e
equitativo aos serviços de atenção em saúde e meta - sistemas de cuidados éticos e
coordenados, que estabelecem padrões apropriados de cuidados para as pessoas que estão
envelhecendo por meio de mecanismos reguladores, diretrizes, educação, colaboração e
consulta, segundo o discurso do sujeito coletivo “...Aqui a gente está trabalhando com um
material, um modelo que foi desenvolvido agora, principalmente para esses pacientes mais
idosos, com instabilidade. É aplicado um questionário, que chama o AMPI, e vê o grau de
82
idoso que ele é - idoso saudável, pré-frágil ou idoso frágil. Se realmente constar que esse
paciente, mesmo com doença crônica, ele tem um grau de independência, ele acaba voltando
para a Unidade de origem, ele não tem necessidade de estar numa URSI e, na medida que for
solicitado uma nova avaliação geriátrica, ele volta pro Geriatra, então não é que ele vai
embora e depois não volta mais. Para um paciente ir pra a UBS de referência, ele na verdade
ele tem que repetir a AMPI, né, pra ver se a pontuação dele mudou, precisa verificar, repetir
os exames pra ver se a diabete dele está compensada, a 'dislipidimia', a pressão. Eu acho que
pode ser acompanhando na UBS, e estando sempre a URSI aberta para qualquer tipo se
necessário voltar, poderia voltar. Então é uma via de duas mãos, ele pode ir e voltar a qualquer
momento, né? Vai depender da estabilidade dele”.
Entende-se que os protocolos foram criados para organizar o serviço e merecem uma
atenção especial e conhecimento pelos profissionais. Essa via de duas mãos existe para
viabilizar um continuum de acompanhamento mais eficaz.
Os Protocolos Clínicos e Diretrizes terapêuticas (PCDT) e os Cadernos de Atenção
Básica (CAB) são importantes ferramentas de apoio a esta gestão do cuidado (FRAGA et al,
2013).
A categoria F versa sobre a importância do envolvimento da família no processo
revelado pelo discurso dos profissionais entrevistados, como segue: “...Primeiro de tudo, eu
pediria que ele viesse com um acompanhante nas consultas pra diminuir o risco desse paciente
nas ruas, desacompanhado. Às vezes orientar um plano de cuidado, assim, tudo, pro familiar,
ou para alguém, para aí justificar o porquê que ele tá indo pra UBS...Porque, geralmente, as
pessoas 'idosa' ela acha que ela é um peso na vida do filho, e ela não quer que o filho venha,
saia do serviço pra vim acompanhar. Mas, no caso, a família teria que ir acompanhar”. Nesse
caso, contempla-se a diretriz 1.1 no aspecto qualidade de vida e a diretriz 1.4 “Fornecer
treinamento e educação para cuidadores” que na meta cuidadores informais indica
necessidade de apoiar os terapeutas alternativos mais velhos, que conhecem os medicamentos
tradicionais e outras opções e, ao mesmo tempo avaliar também as necessidades deles quanto a
treinamento.
A família, como principal vínculo e elo do idoso nas questões humanas que geram bem-
estar e saúde, ainda apresenta dificuldade em reconhecer no idoso suas potencialidades e
participação ativa no seu contexto familiar. A percepção da indiferença pode impulsionar o
83
idoso a percorrer caminhos desfavoráveis e danosos, sintomáticos de um envelhecimento
deletério (ALMEIDA et al, 2015).
Por outro lado, o fato do idoso buscar desenvolver algumas de suas atividades sozinho,
sem presença de familiares ou acompanhantes, pode revelar sua necessidade de manter uma
certa autonomia e independência em algumas partes de sua vida. Essa atitude é, em geral,
interpretada pelos profissionais de saúde como negligência da família, e não como tentativa de
preservar ou afirmar suas capacidades. Seria interessante que a equipe de saúde aprofundasse
um pouco mais a pesquisa desses comportamentos.
Atualmente os idosos estão muito mais propensos a envelhecer bem do que a se tornar
dependentes. Eles estão levando a sociedade a reinventar o significado de velhice, para fugir do
estereótipo de que ser velho é ser doente e incapaz de ter domínio sobre a própria vida. Embora
as pessoas idosas, na medida em que aumenta a idade, possam estar acometidas de alguma
doença, não necessariamente são dependentes ou perderam a autonomia. Mesmo com uma ou
duas doenças crônicas, isso não significa impossibilidade de decidir sobre a própria vida, de
saber o que lhe agrada, o que lhe faz bem ou o que é melhor para elas. A manutenção da
capacidade funcional e do poder de decisão podem se transformar em elementos redutores de
morbidade, melhorando a qualidade de vida, a independência e a autonomia, inclusive para
viver só (COUTO, 2014).
Tentar resgatar vínculos familiares desse idoso, entender o meio em que vive, quem é
sua rede de apoio são fatores que podem contribuir no cuidado para o acompanhamento do caso
e aderência no tratamento.
Por fim, a categoria G, que traz a importância da equipe multidisciplinar, observou-se
conteúdo das seguintes diretrizes: 1.2, nas metas atividade física, nutrição, alimentação
saudável e fatores psicológicos, e também a diretriz 1.3, referente à meta continuidade da
assistência durante o curso da vida, segundo o discurso do sujeito coletivo: “Ele ficando na
URSI, ele teria acesso ao atendimento multidisciplinar, né? Visto que eu acho que a equipe
poderia tá ajudando bastante este paciente, né? Assim, até o nível da hipertensão, da diabetes.
Então poderia encaminhar pro Nutricionista, Psicólogo, precisa de Assistente Social, precisa
de Terapeuta Ocupacional, poderia encaminhar pro Fisioterapeuta para ajudar nessas dores,
né, generalizadas. O déficit auditivo poderia encaminhar pro Fono, né? Até porque a gente
sabe que a URSI como modelo de São Paulo, tem uma equipe multidisciplinar, e as UBS, não”.
84
Pensando no recurso que a URSI oferece, principalmente no trabalho de equipe
multidisciplinar, dar seguimento a essa modalidade de assistência parece que contempla as
necessidades do paciente.
No caso do Sr. Isac, fica claro a importância da compreensão de um protocolo pré-
estabelecido para aquela unidade especializada na assistência oferecida na URSI.
Entender a demanda de cada caso se torna essencial para uma conduta adequada pela
equipe multidisciplinar da URSI.
A promoção da saúde ganha destaque nas Redes de Atenção à Saúde (RAS) a partir da
sua institucionalização enquanto política, dada sua importância para a construção do cuidado
integral no âmbito do SUS. A RAS é uma estratégia para suprir e complementar a atenção e a
gestão à saúde e aperfeiçoar o funcionamento do Sistema Único de Saúde (SUS), visando
assegurar o cuidado integral ao usuário. Ela objetiva a integração das ações e serviços de saúde
pautados na atenção contínua, integral e humanizada, além de possibilitar o melhor desempenho
do SUS em relação ao acesso, à equidade, à eficácia clínica e sanitária e à eficiência econômica
(FRAGA et al, 2013).
É fundamental reconhecer que a integralidade da atenção à saúde da população não se
reporta no interior de um único serviço de saúde ou do sistema de saúde, uma vez que as
necessidades em saúde envolvem a melhoria das condições de vida e a intervenção em
determinantes sociais da saúde. Assim, manifesta a perspectiva de que há uma dimensão da
integralidade que se estabelece pela composição de uma rede solidária e intersetorial de
políticas, serviços e profissionais (CECILIO, 2001).
Encaminhar o paciente para UBS de origem ou mantê-lo na própria URSI geraram
dúvidas na conduta prática dos profissionais de saúde. Talvez esse impasse evidencie um
trabalho multi ou interdisciplinar pouco fortalecido, e também que os profissionais não estão
totalmente apropriados do entendimento e validade dos protocolos que regem o processo de
trabalho e fluxo de encaminhamentos.
Possivelmente, esses diferentes olhares estejam perpassados pelas questões afetivas da
relação dos profissionais com aqueles de quem cuidam: de como acabam se colocando no lugar
dos idosos, de como gostariam de ser atendidos e também a questão do vínculo já instituído.
Muitas vezes, os médicos assumem a decisão final na conduta de um determinado caso, sem
85
compartilhar e avaliar se essa é a melhor medida e isso também é reforçado no processo de
formação. Essa decisão é esperada numa situação de emergência ou urgência, que não se
configura nesses casos. Esse tipo de conduta mostra que, apesar de todo o investimento na
formação geriátrica, não se consegue superar algumas cargas do exercício do papel do
profissional.
Destaca-se este tema para reforçar a importância de discutir com mais atenção a
integração entre os diferentes pontos de atenção à saúde, visando atender às necessidades de
saúde dos sujeitos.
Finalizando o caso 4 são apresentados na Figura 6 os percentuais das “Categorias de
Ideias Centrais” identificadas nos discursos dos profissionais.
OBS: Uma pessoa pode ter emitido mais de uma idéia central.
Figura 6. Distribuição percentual das “categorias de ideias centrais” identificadas nos
discursos dos profissionais, caso 4. São Paulo, 2015 (n=62).
Do total de idéias centrais geradas no caso 4 (n= 62), 38,71% pertencem à
categoria D, 14,52% à categoria B, 11,29% à categoria C e E, 9,68% pertencem à categoria G,
8,06% pertencem à categoria F e 6,45% pertencem à categoria A.
38,71
14,52
11,29
11,29
9,68
8,06
6,45
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Discordância da conduta médica: manutenção do paciente na URSI
Discordância: questão da poli-farmácia
Co-morbidades apontam necessidade de nutricionista
Protocolo de avaliação do paciente
Importância da equipe multidisciplinar
Envolvimento da família no tratamento
Encaminhamento do paciente para Unidade Básica de Saúde
%
Categorias de Ideias Centrais
86
5- CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES
Ao elaborar os casos desse estudo, de alguma forma era esperado que as várias diretrizes
do documento norteador “Envelhecimento ativo: uma política de saúde” aparecessem
concomitantemente nas diversas situações propostas. Isso porque tratam de realidades
complexas que não se limitariam à diretriz que direcionou a elaboração do caso específico.
Ao retomar o objetivo central do estudo, verificou-se que os profissionais conseguem
perceber e pautar suas ações nas necessidades de saúde dos idosos, apesar das limitações
apontadas como, redução do número de profissionais frente a equipe proposta por unidade pela
área técnica. Quanto ao processo de gestão, os entrevistados destacam que o monitoramento
do cumprimento das metas, privilegia os aspectos quantitativos, como número de consultas,
desvalorizando e dificultando a realização de um processo de trabalho coletivo.
As diretrizes e fundamentos da política que deu apoio à análise dos discursos se revelam
nas práticas de atenção propostas pelos profissionais uma vez que, de alguma forma, todas as
diretrizes (1.1, 1.2, 1.3, 1.4) foram abordadas, sendo que o que diferenciou um enfoque do outro
foram as metas que foram reveladas e discutidas a partir do olhar dos profissionais entrevistados
frente a cada situação particular.
As diretrizes mais citadas foram:
Diretriz 1.3- Desenvolver um contínuo de serviços sociais e de saúde acessíveis, baratos,
de alta qualidade e adequados para a terceira idade, que aborde as necessidades e os direitos de
homens e mulheres em processo de envelhecimento, meta referente à continuidade da
assistência durante o curso da vida, que inclui a promoção da saúde, a prevenção de doenças,
o tratamento apropriado de doenças crônicas e apoio equânime de apoio comunitário;
Diretriz 1.1- Prevenir e reduzir a carga de deficiências em excesso, doenças crônicas e
mortalidade prematura, meta referente à qualidade de vida, que visa melhorar a qualidade de
vida de pessoas com deficiências e doenças crônicas; e a meta prevenção e tratamentos
eficazes, facilitando o acesso de idosos de baixa renda a tratamentos eficazes e baratos que
reduzem as deficiências;
87
Diretriz 1.2- Reduzir os fatores de risco associados às principais doenças e aumentar os
fatores que protegem a saúde durante a vida, relacionada às metas atividade física, nutrição,
alimentação saudável e fatores psicológicos.
Observa-se que essas diretrizes vão ao encontro da proposta da URSI, que procura
garantir a promoção e atenção integral à saúde do idoso mais fragilizado no nível secundário
de assistência do SUS, para que este permaneça na comunidade durante o maior tempo possível
e com a maior capacidade funcional atingível. Os profissionais das URSI devem assumir ações
de prevenção de doenças e de promoção e proteção da saúde, além de ações educativas e de
auxílio aos profissionais da atenção primária, num trabalho interprofissional e intersetorial.
Nota-se que as questões com menor destaque foram às influências econômicas na saúde,
e a questão de envelhecer em casa e na comunidade; isso mostra uma tendência dos
profissionais de saúde focar sua ação no cuidado curativo/assistencial que a unidade pode
oferecer. Muitas vezes a discussão das ações possíveis nos casos apresentados não os
contextualizam no território onde vivem. Ao mesmo tempo, a URSI tem a possibilidade de
inserir as pessoas no Programa Acompanhante de Idosos (PAI), um tipo de cuidado domiciliar
biopsicossocial à pessoas idosas em situação de fragilidade e vulnerabilidade social, que
disponibiliza a prestação dos serviços de profissionais e acompanhantes de idosos, para apoio
e suporte nas Atividades de Vida Diárias (AVD) e para suprir outras necessidades de saúde e
sociais e que poderia minimizar algumas das situações apresentadas.
A meta da minimização da iatrogênese foi referida apenas uma vez, porque somente a
formulação de um dos casos permitiu a abordagem desse tema de forma mais aprofundada (caso
4). Deve-se ressaltar que essa questão mobilizou sobremaneira os profissionais, revelando a
importância que conferem ao controle dessa prática para a promoção da saúde.
As falas dos profissionais mostram que a representação social sobre a importância da
equipe multidisciplinar na estratégia de cuidado nas URSI é muito forte nos 4 casos. Em
contraponto, observa-se nos discursos uma tendência dos profissionais de cada área a trabalhar
de forma isolada e independente das demais. Pode-se refletir sobre o papel de sua longa e
intensa formação, também isolada e circunscrita a sua própria área de atuação, na percepção e
construção dessa prática. O que parece emergir desse conjunto de discursos é um entendimento
de que a multidisciplinaridade da composição das equipes, por si só, transforma a prática em
interdisciplinar. Assim, ela se constrói pelo compartilhamento de olhares e saberes que se
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interpenetram e que vão contribuir para a elaboração de um projeto terapêutico singular em que
cada um se vê, mas ao mesmo tempo se enxerga no outro.
Seria importante uma prática interprofissional promovendo o trabalho em equipe
integrado e colaborativo entre profissionais de diferentes áreas, com foco nas necessidades de
saúde de usuários das URSI, com finalidade de melhorar a qualidade de atenção à saúde do
idoso.
Como em qualquer estudo de caráter científico, algumas limitações devem ser
apontadas, como a dificuldade em entrevistar todos os profissionais das equipes de saúde das
URSI (Assistente Social, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Psicólogo e Terapeuta Ocupacional),
também não foi verificado se os profissionais entrevistados conheciam o documento norteador,
mas grande parte das ações mostra que as estratégias estão presentes nas suas ações. Vislumbra-
se, nesse sentido, possibilidade de continuidade, incluindo todos os profissionais e também
outros atores participantes dessa rede, como representantes de conselhos gestores das unidades.
O envelhecimento ativo é uma aspiração básica que potencializa o viver e depende, em
grande parte, de condições sociais e políticas públicas que garantam direitos básicos de
cidadania e possibilitem práticas saudáveis, como alimentação equilibrada, atividade física,
inserção social, lazer gratificante, além do acesso a serviços assistências e prevenção. Trata-se
de metas complexas, em torno das quais são necessários movimentos individuais e coletivos.
Para colocar em prática a promoção da saúde, é necessário estabelecer práticas voltadas
para indivíduos e coletividades, em uma perspectiva de trabalho interdisciplinar, integrado e
em redes, de forma que considere as necessidades em saúde da população em uma ação
articulada entre os diversos atores em um determinado território.
Seria importante reforçar que os profissionais de saúde deveriam ter os conteúdos de
promoção da saúde inseridos na sua grade de formação, e que os processos de educação
permanente dessem foco nesses fundamentos e na sua aplicação prática. Ainda nessa linha,
seria fundamental que os gestores estivessem conscientizados da prática da promoção da saúde
como estratégia para a promoção do envelhecimento ativo. No documento norteador esse
aspecto é valorizado na diretriz que aborda a formação, treinamento e educação para
cuidadores, especificamente no que diz respeito a cuidadores formais. Esse tópico foca a
importância de educar os que trabalham com a saúde e com serviços sociais sobre modelos
89
capacitadores de cuidados primários e de longo prazo em saúde, que reconhecem a força e as
contribuições de idosos e de incorporar módulos sobre o envelhecimento ativo nos currículos
médicos e outras áreas de saúde, em todos os níveis; bem como fornecer educação especializada
em geriatria e gerontologia para os profissionais médicos, de outras áreas de saúde e de serviço
social.
Como traz a nova política de promoção da saúde, “a promoção da saúde deve
considerar a autonomia e a singularidade dos sujeitos, das coletividades e dos territórios, pois
as formas como eles elegem seus modos de viver, como organizam suas escolhas e como criam
possibilidades de satisfazer suas necessidades dependem não apenas da vontade ou liberdade
individual e comunitária, mas estão condicionadas e determinadas pelos contextos social,
econômico, político e cultural em que eles vivem” (BRASIL, 2014, p. 8).
Cabe ressaltar que no ano de 2014 foi publicado a Portaria Nº 1805/2014-SMS.G, que
instituiu a Coordenação das Redes de Atenção à Saúde e Áreas Temáticas – CORAS, no âmbito
da Secretaria Municipal de Saúde, incluindo a Saúde da Pessoa Idosa. Esta propõe articular os
envolvidos na organização das RAS, induzindo e apoiando os processos para suas
conformações e planejamento nos territórios, visando integralidade da gestão e a integralidade
do cuidado, com garantia do acesso e da qualidade da atenção à saúde para os usuários do SUS
(SÃO PAULO, 2014).
Por fim, como reafirma a política de Promoção da Saúde, é necessário desviar o foco de
intervenção na doença e ampliar o olhar para além da clínica, no sentido de não ver a pessoa
como um portador de doenças, e sim como um sujeito com outras demandas e necessidades
visualizando os determinantes sociais. Neste sentido, nenhum saber isolado é capaz de dar conta
da complexidade da saúde, sendo essencial o trabalho em equipe. Dessa forma, espera-se que
trabalhadores e gestores possam enxergar e atuar na clínica para além do individual, sem deixar
de reconhecer e utilizar o potencial destes saberes.
Portanto, este estudo instiga a pensar em atitudes a serem tomadas para melhorar a
qualidade no cuidado para esse grupo e a promoção do Envelhecimento Ativo.
No primeiro momento sugere às URSI seguir uma pauta de um processo de trabalho que
busque maior integração dos serviços públicos, privados e favoreça ações intersetoriais. Os
discursos dos profissionais apontam na direção da urgência da construção de um cuidado além
90
do multidisciplinar desembocando numa prática interdisciplinar. Dessa forma, o cuidado pode
se aprimorar e contribuir para a diminuição da iatrogenia e da medicalização.
Outro aspecto importante seria que os profissionais identificassem suas necessidades de
educação permanente e demandassem às instâncias responsáveis por esses processos, tanto na
rede pública como na privada, atividades de formação e aprimoramento. Esses processos devem
privilegiar conteúdos de promoção da saúde e envelhecimento ativo para dessa forma qualificar
suas ações.
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Anexo 1 - QUESTIONÁRIO
Universidade: UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
Curso: Mestrado em Ciências do Envelhecimento
Pesquisa: Promoção de Saúde do Idoso: Representações Sociais de Profissionais de Saúde das
Unidades de Referência à Saúde do Idoso do Município de São Paulo.
Parte I - Perfil do Entrevistado:
1. Idade: _______________
2. Sexo:( ) F ( ) M
3. Profissão: ________________________________________
4. Cargo que ocupa: _________________________________
5. Tempo de ocupação: _______________________________
6. Local de Trabalho: ________________________________
Parte II – Casos referentes às necessidades em saúde dos idosos e as diretrizes do
Envelhecimento Ativo relacionados ao pilar Saúde:
1. Dona Dirce tem 72 anos e está com história de esquecimento: não se lembra do número do
telefone da sua casa, esquece às vezes os nomes dos netos, vai ao mercado e não se lembra
o que precisa ser comprado, já esquece até o fogão ligado. Atualmente mora sozinha. Ela
vem sempre acompanhada com a filha para consulta com a psicóloga. Sua filha não entende
esse comportamento e não sabe o que é Demência. Sente-se sobrecarregada não conseguindo
dividir com seus irmãos os cuidados com a mãe.
Se você fosse a psicóloga que atendeu este caso como seria seu atendimento?
2. Seu Antonio tem78 anos está com seqüela de AVC, com hemiparesia (paralisia parcial de
um lado do corpo) e déficit visual. Vem acompanhado da esposa, com 70 anos e atual
cuidadora para avaliação no setor de fisioterapia. A esposa relata que o Sr. Antonio teve
episódio de queda em casa na última semana. A Fisioterapeuta realiza o acolhimento, faz
uma prescrição de bengala e remarca uma nova consulta para 2 meses.
Comente um pouco este caso.
100
3. Dona Diva tem 70 anos, ficou viúva recentemente (há 3 meses) e foi encaminhada para
URSI, uma unidade formada por uma equipe Multidisciplinar. Atualmente, após a morte do
seu marido, não tem ânimo e vontade para realizar as atividades que mais lhe dava prazer:
caminhada com as amigas, fazer compras, cuidar dos afazeres domésticos. Passou na
consulta com o geriatra e foi diagnosticada com Depressão e posteriormente numa avaliação
com a Terapeuta Ocupacional ela também achou que a medicação prescrita pelo geriatra
seria o tratamento para a depressão.
Comente este atendimento.
4. O Sr. Isac tem 87 ANOS, está com um quadro de Hipertensão Arterial, Diabetes,
Dislipidemia, dores generalizadas, déficit auditivo e instabilidade postural. Vem à consulta
geriátrica desacompanhado, com queixa de constipação intestinal. Devido suas
comorbidades o Sr Isac, já faz uso de 6 medicamentos. O médico, como de rotina, solicitou
exames e receitou mais 3 medicações (laxativa, relaxante muscular e analgésico), devido a
queixa do paciente. Como paciente era independente e os agravos estavam compensados, o
médico não viu necessidade de manter este paciente na URSI e o encaminhou para Unidade
Básica de Saúde (UBS) de origem.
Se você fosse o médico, manteria esta conduta ou não? Por quê?
108
Anexo 5 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECID O
Pesquisa: Promoção de Saúde do Idoso: Representações Sociais de Profissionais de Saúde das Unidades de Referência à Saúde do Idoso do Município de São Paulo.
Eu, Debora Sipukow – RG 26.360.049-X, Nutricionista, aluna do Curso de Mestrado da Universidade São Judas Tadeu, convido o (a) Sr (a). para participar voluntariamente de uma pesquisa, que tem como objetivo identificar as opiniões de profissionais de saúde que atendem a população idosa nas Unidades de Referência à Saúde do Idoso (URSI) do município de São Paulo, quanto ao que entendem porpromoção de saúde e quanto ao que é desenvolvido por eles no cotidiano do trabalho.A sua participação nesta pesquisa consiste em responder a perguntas que foram previamente elaboradas, oferecendo risco mínimo aos participantes, podendo haver apenas um desconforto e constrangimento ao dar algumas informações que avaliam o seu conhecimento em relação ao assunto.Caso isso ocorra, o Sr(a) não será obrigado a participar da entrevista. A entrevista terá duração de aproximadamente 30 a 40 minutos e os dados produzidos serão gravados e transcritos para posterior análise. Estes dados serão mantidos em sigilo, no entanto, os resultados gerais da pesquisa serão publicados e serão informados á Área Técnica das URSI das quais os participantes fazem parte. A sua participação na pesquisa poderá trazer como benefício subsídio de políticas de saúde no sentido de aprimorar o conhecimento e/ ou capacitar os profissionais que trabalham nas URSI em relação a ações de promoção de saúde que contemplem o público atendido nestas Unidades. Gostaríamos que o (a)Sr (a) ficasse plenamente à vontade para resolver se participa ou não. Se o (a) Sr (a). não quiser participar não haverá nenhum prejuízo de qualquer natureza. Informamos que caso aceite participar seu nome não será revelado em hipótese alguma, as informações fornecidas pelo o Sr (a) serão tratadas de forma sigilosa. O (A) Sr (a) poderá desistir da participação a qualquer momento, bastando informar o fato ao entrevistador. Informamos ainda, que o (a) Sr (a) não receberá nenhum pagamento por colaborar com esta pesquisa. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido será preenchido em duas vias, que serão assinadas e rubricadas em todas as suas páginas, sendo que uma via ficará em poder do participante e uma com a pesquisadora, para ser arquivada por um período de cinco anos, após o qual será destruída.
Em qualquer etapa do estudo o (a) Sr (a) poderá ter acesso a pesquisadora responsável pela
pesquisa: Debora Sipukow pelo telefone (11): 99573-0010. Ou através do e-mail:
[email protected]. Qualquer dúvida, esclarecimento ou reclamação sobre os aspectos
éticos dessa pesquisa, o(a) Sr(a) poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa
da Secretaria Municipal de Saúde, através do telefone: (11) 3397-2464 ou no e-mail:
[email protected] ou com o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Judas Tadeu,
através do telefone: (11) 2799-1944 ou no e-mail: [email protected].
São Paulo, ________/________/_________
Nome legível: ___________________________________________________
Assinatura: _____________________________________________________
____________________________
Debora Sipukow Pesquisadora Responsável