debates - wordpress.com · 2010-05-21 · rogério wolf aguiar editor opinião debates n esta...

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w w w. a b p b r a s i l . o r g . b rPSIQUIATRIA HOJE

Deputados da base aliada e da oposição concordam que é preciso

rever política de assistência em saúde mental no Brasil

Parlamento

debates Ano 1 . Nº6 . Nov/Dez de 2009

Publicação destinada exclusivamente a médicos associados da ABP

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debatesPSIQUIATRIA HOJE

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Editorial

Rogério Wolf AguiarEditor

Opinião

Debates

Nesta edição, o PH Debates abre espaço para o presidente da AMB, José Luiz Gomes do Amaral, apresentar aos leitores as razões da importân-cia da aprovação do chamado Projeto de Lei do Ato Médico. Gomes do Amaral historia as negociações que deram origem ao formato atual do Projeto. O presidente deixa claro como tem sido longo e penoso

o caminho percorrido até aqui. Evidencia as muitas incompreensões e até mesmo distorções que são alardeadas entre os profissionais e a população para justificar uma oposição à aprovação. A alegação mais propalada é a de que, com esta lei aprovada, a categoria médica tutelaria as demais profissões da saúde. Gomes do Amaral deixa claro que o que está ocorrendo é justamente o contrário. O cresci-mento das demais profissões, decorrentes do próprio progresso dos conhecimentos contemporâneos, tem levado a uma invasão indiscriminada da área médica por parte de profissionais não habilitados. A proteção da população que necessita de atendimento médico tem sido garantida por decisões judiciais, baseadas na tradi-ção e em leis antigas. Gomes do Amaral mostra também como as entidades médicas (AMB, CFM e FENAM) se uniram para lutar pela aprovação deste Projeto, sem dúvida uma urgência para a população brasileira. Nesta edição encontramos ainda um precioso artigo de Paprocki sobre os fitoterá-picos, tema tratado com toda a seriedade científica e competência que merece. É uma leitura recomendada para todos. A medicina baseada em evidências encontra no artigo de Adriano Rodrigues uma revisão crítica de grande valor para os tempos atuais. José Thomé e João Carlos Dias abordam dois temas de grande relevância: as in-tervenções em catástrofes e a participação da ABP na vistoria das condições de atendimento das pessoas em instituições forenses. Finalmente, a política de saúde mental revista por três parlamentares influentes em nosso Parlamento, com suas críticas, posicionamentos, que dão abertura para o papel fundamental do político nos nossos debates.

Av. Presidente Wilson, 164 / 9º andar CEP: 20030-020 Cidade: Rio de Janeiro - RJ Telefax:(21) 2199.7500 Site: www.abpbrasil.org.br E-mail: [email protected]

EditoresRogério Wolf Aguiar e Miguel Abib Adad

Conselho EditorialJoão Romildo Bueno William Azevedo Dunningham

Produção EditorialAssessora Comunicação www.assessoraonline.com.br

Jornalista responsávelCarolina Fagnani

RedaçãoDanilo Maeda

Projeto gráfico: Angel Fragallo

Editoração e Capa: Renato Dalecio Jr

ImpressãoGráfica Ponto Final Tiragem: 8.000 exemplares

PublicidadeKátia Silene A. Silva

Telefone: 11 5549.6699 | Fax: 11 5579.6210

e-mail: [email protected] | [email protected]

Endereço para correspondência: Rua Pedro de Toledo, 967 / casa 01

Vila Clementino – São Paulo/SP – CEP 04039-032

Os artigos assinados não refletem necessariamente a opinião da revista

Diretoria Executiva: PresidenteJoão Alberto Carvalho

Vice-presidenteLuiz Alberto Hetem

1º SecretárioPaulo Roberto Zimmermann

2ª SecretáriaRosa Garcia

1º TesoureiroJoão Carlos Dias

2º TesoureiroHélio Lauar

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Parlamento

índice

Após participação da ABP em seminário promovido na Câmara dos Depu-tados, Psquiatria Hoje Debates apresenta entrevistas com três deputados atuantes na área de saúde. Darcisio Perondi, Eleuses Paiva e Rita Camata são filiados a partidos diferentes: Perondi integra a base aliada (PMDB), enquanto Rita Catama e Eleuses Paiva representam a oposição (PSDB e DEM, respectivamente). Apesar disso, os três concordam que a política de saúde mental no Brasil deve ser reavaliada.

PáG.20Jorge PaprockiArtigo [Farmacologia]

Membro da Academia Mineira de Medicina apresenta informações sobre o uso de medi-camentos fitoterápicos no Brasil. pág.34

José Luiz Gomes do AmaralEntrevista

Presidente da AMB fala sobre o Projeto de Lei do Ato Médico, que foi aprovado na Câmara dos Deputados. pág.06

José ThoméArtigo [Prevenção]

Coordenador da Comissão de Intervenção em Desastres e Catástrofes da ABP explica trabalho de promoção da saúde mental em áreas devastadas. pág.11

João Carlos DiasArtigo [Custódia]

Diretor da Associação Brasileira de

Psiquiatria comenta atividades do Grupo de Trabalho para Estudo das Políticas Referentes à Psiquiatria Forense. pág.29

Adriano C. T. RodriguesComentário [PEC-ABP]

Programa de Educação Continuada da ABP tem aula magna sobre medicina baseada em evidências. pág.26

Ano 1 . Nº6 . Novembro/Dezembro de 2009

Colagem e digitalização | Renato Dalecio Jr

Capa [debate!]

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EntrevistaJosé Luiz Gomes do Amaral

Qualidade nasaúde pública

José Luiz Gomes do Amaral é médico es-pecialista em Anestesiologia e Medicina Intensiva. Formado pela Escola Paulista de Medicina, o atual presidente da Asso-ciação Médica Brasileira conversou com

a reportagem da revista Psiquiatria Hoje – Deba-tes sobre dois temas polêmicos: o Projeto de Lei do Ato Médico e a qualidade das faculdades de medicina no Brasil. Confira!

Porque é importante a aprovação do Projeto de Lei do Ato Médico?É fundamental para a sociedade brasileira ter a medicina regulamentada. Hoje, todas profissões de saúde, que são mais de uma dezena, estão regulamentadas, exceto a medicina. Portanto, temos aqui também uma lacuna muito grave na legislação Brasileira. Para sociedade é importante que as profissões de saúde sejam regulamentadas para que nós tenhamos a ideia exata do que espe-rar de cada profissional, de forma que ele possa se preparar de acordo com o que dele espera a socie-dade. Nós não podemos imaginar uma profissão, e particularmente a medicina, sem que tenha seu escopo bem definido. Dessa forma, nós garanti-mos a qualidade da assistência. Os profissionais da medicina terão de ser qualificados de acordo com o que regulamenta sua profissão e a socieda-de sabe exatamente o que esperar de um médico. Posto isso, é absolutamente fundamental.

Assim, é uma questão de segurança, qualidade de assistência e correção de uma falha grave no

Konda Produções Fotográficas

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conjunto das leis brasileiras na área de saúde. Resumidamente, esta aí a importância da regula-mentação da medicina.

A AMB, como principal representante dos médicos em todas as especialidades, é favorável a todos os pontos do projeto ou há alguma restrição?Quando você fala sobre a regulamentação da pro-fissão médica, ou o Ato Médico como ficou conhe-cido, é fundamental que você apresente o Projeto de Lei, porque se não as pessoas ficam discutindo sobre algo que não têm a menor ideia do que seja. É basicamente isso que tem alimentado uma sé-rie de artigos e posições contrárias. Justamente porque 99% do debate é feito sem apresentar o Projeto de Lei.

O que está em discussão é se o Senado vai aprovar como saiu originalmente ou com as emendas que foram feitas na Câmara dos Deputados. Não há possibilidade de um terceiro projeto ou uma mo-dificação em algum desses dois textos. Hoje nós temos isso para discutir. O Projeto já foi aprovado no Senado e na Câmara dos Deputados. Agora ele volta para o Senado porque foram feitas algumas emendas na Câmara.

Nós somos francamente favoráveis à forma como ele vem da Câmara dos Deputados. Ao passar por lá, o Projeto de Lei beneficiou-se de algumas emendas que o aperfeiçoaram e ele reflete bem esse pensamento nosso com relação ao que deve ser a regulamentação da profissão médica.

Alguns grupos alegam que o Projeto de Lei restringe a atuação de outros profissionais. O desconhecimento sobre o texto é o que motiva essas críticas?A mesa do Senado elaborou um quadro onde eles colocam os diferentes artigos um ao lado do outro e fazem a comparação. Nós acrescentamos nos-sas considerações sobre porque nós preferimos a segunda versão (material disponível em http://www.amb.org.br/arquivos/quadro_comparativo.pdf). Acho que ao ver isso você terá uma ideia

absolutamente clara do que é a discussão e quais são as nossas razões. Você vai ver que ele possui um artigo que diz o seguinte. É o parágrafo 7º do artigo 5º: O disposto nesse artigo será aplicado de forma que sejam resguardadas as competên-cias próprias das profissões de assistente social, biólogo, biomédico, enfermeiro, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, pro-fissional de educação física, psicólogo, terapeuta ocupacional e técnico e tecnólogo de radiologia. Então, existe um parágrafo específico na Lei que enfatiza que todas as profissões de saúde têm suas competências hoje regulamentadas resguar-dadas por esse projeto. Não dá margem, tanto na forma como está na Câmara quanto a forma que saiu do Senado, a qual-quer dúvida sobre se a regulamentação da pro-fissão médica ofende ou não outras profissões. Ela claramente não ofende e deixa isso bastante claro em um parágrafo especí-fico. Nenhum dos que se manifestaram contrários apontou aonde o Proje-to de Lei do Ato Médico ofende esta ou aquela profissão de saúde, o que me dá a impressão de que essas argumentações e manifestações contrárias só podem ser explicadas por dois fatores. Primei-ro: quem está se manifestando não leu o Projeto de Lei e portanto está se manifestando sem co-nhecer, ou leu muito superficialmente, sem aten-tar para cada um dos seus artigos; ou então houve uma evidente e deliberada má intenção, para ten-tar distorcer os fatos, porque são argumentações vazias e que não correspondem à redação do Pro-jeto. Quando nós discutimos a redação do Projeto de Lei, a possibilidade de que ele eventualmente viesse ofender alguma profissão de saúde foi le-vantada. Nós fizemos questão de introduzir esse parágrafo para eliminar qualquer possibilidade de

“Quando se fala sobre o Ato Médico é fundamental que se apresente o Projeto de Lei, porque se não as pessoas ficam discutindo sobre algo que não têm ideia do que seja”

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distorção da proposta. Alguns legisladores enten-diam que isso não fosse necessário, porque em nenhuma Lei você faz isso. Quando você revoga alguma disposição anterior, você diz que revoga. Se não revoga, isso não precisa ser mencionado. Então alguns achavam que seria desnecessário, mas nós insistimos muito para que isso fosse co-locado, justamente para deixar claro quais são as nossas intenções, que na verdade é mais do que proteger os interesses da classe médica. É prote-ger os interesses dos pacientes.

A inclusão desse parágrafo foi uma solicitação da classe médica?Isso. Foi uma insistência de nossa parte. Agora, o que nos decepciona é que parece que alguns têm a evidente intenção de dificultar a regulamentação da medicina para que talvez no futuro se possa retirar fragmentos ou segmentos da atividade mé-dica e incluí-los em outras áreas. Na realidade, isso o Projeto de Lei impediria, porque ele estabelece: hoje a medicina é assim e portanto essa ou aquela atividade ou procedimento faz parte da medicina. Se isso não tiver delimitado, no futuro é possível que outras profissões e mesmo outras pessoas que nem sejam profissionais de saúde passem a prati-car procedimentos que fazem parte da medicina.

Uma das áreas em que a instituição atua com maior empenho é a qualificação do ensino mé-dico. Qual a avaliação sobre o atual momento das escolas médicas?O ensino médico no Brasil hoje está profundamen-te degradado. Essa degradação ocorreu progres-sivamente ao longo dos últimos 15 anos, com a criação de um número muito grande de faculdades de medicina. Nós temos hoje no Brasil 176 facul-dades de medicina e a maior parte delas não têm condição de oferecer um curso aceitável. Elas não têm hospitais universitários, não têm professores médicos em quantidade suficiente e aquelas que encaminham seus alunos a algum hospital ou ins-tituição de assistência conveniada acabam tendo seus alunos “supervisionados” por pessoas que não estão vinculadas ao corpo docente dessas faculda-des. Essa é uma situação que se tornou mais a re-

gra do que a exceção. Talvez do total de faculdades no Brasil nós não temos condição de qualificá-la para o ensino médico talvez nem metade delas.

E isso é perigoso para a saúde pública, correto?É perigosíssimo, porque um médico que se forma hoje vai atender seus pacientes durante algo como 40 anos, por aí. Você imagina quantas pessoas ele vai atender ao longo desse período. Então, o mé-dico que atender 10 pessoas por dia, são 50 pes-soas por semana. Se você multiplica isso por 40 semanas no ano e por 40 anos você verá quantos milhares de pessoas foram mal atendidas. A última amostragem feita com estudantes voluntários no estado de São Paulo mostrou que mais da metade dos candidatos egressos de escolas médicas não eram capazes de responder 50% das questões cor-retamente. Então, você imagina se eu errar 50% dos diagnósticos e das prescrições que eu fizer ao longo da minha vida qual o tamanho do problema que vou gerar ao longo dos anos. Então, para cada aluno mal formado, eu tenho milhares de pacien-tes mal atendidos. Coloca-se em risco centenas de milhares de pessoas. Isso caracteriza um problema emergencial, que precisa ser solucionado dentro da brevidade que a gravidade do problema indica.

E por onde passa a solução para isso?É muito simples. Teríamos que avaliar as faculda-des e os alunos. Avaliar somente as faculdades se-ria como deixar de avaliar os motoristas e avaliar somente as auto-escolas. Não teria muito sentido. Depois precisaríamos ter uma legislação que permi-ta tornar efetiva a avaliação. Hoje você não conse-gue fechar a escola, impedir que novos vestibulares sejam feitos ou impor medidas corretivas necessá-rias, porque há brechas enormes na legislação que são deixadas assim em função dos interesses dos proprietários dessas escolas. Nós temos um Projeto de Lei no Congresso Nacional que está pronto para ser votado. Ele deixa bem claro quais são os pré-requisitos para o funcionamento de uma escola de medicina, de qual forma que não vejo dificuldade de encontrar a solução. Ela está aí, ao alcance da nossa mão. O que nos impede de aplicá-la é o lobby da indústria do ensino superior.

EntrevistaJosé Luiz Gomes do Amaral

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Referências bibliográficas: 1. Deecher DC, Beyer CE, Johnston G, et al. Desvenlafaxine succinate: a new serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor. J Pharmacol Exp Ther 2006;318:657-65. 2. Schatzberg AF. Safety and tolerability of antidepressants: weighing the impact on treatment decisions. J Clin Psychiatry 2007;68(Suppl 8):26-34. 3. Hemerick A and Belpaire FM. Selective serotonin reuptake inhibitors and cytochrome P-450 mediated drug-drug interactions: an update. Current Drug Metabolism 2002;3:13-37. 4. PRISTIQ® (succinato de desvenlafaxina) - Bula do Produto. 5. Liebowitz MR, Manley AL, Padmanabihan Sk, et al. Efficacy, safety, and tolerability of desvenlafaxine 50 mg/day and 100 mg/day in outpatients with major depressive disorder. Curr Med Res Opin 2008;24(7):1877-90. 6. Boyer P, Montgomery S, Lepola U, et al. Efficacy, safety, and tolerability of fixed-dose desvenlafaxine 50 and 100 mg/day for major depressive disorder in a placebo-controlled trial. Int Clin Psychopharmacol 2008;23(5):243-53. 7. Clayton AH et al. An integrated analysis of the safety and tolerability of desvenlafaxine compared with placebo in the treatment of major depressive disorder. CNS Spectr. 2009 Apr;14(4):183-95. 8. Greenblatt DJ et al. Drug interactions with newer antidepressants: role of human cytochromes P450. J Clin Psychiatry 1998;59(Suppl 15):19-27.

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Escrevi em meu artigo anterior (PHDebates, nº01/2009) que “são cada vez mais frequentes as situações que expõem populações in-teiras às catástrofes obrigando-nos a repensar a atuação da Psi-quiatria no mundo contemporâneo”. Afirmei também que a Psi-quiatria, “pertencendo ao campo da Saúde Mental, tem na sua

prática o objeto de estudo e área comum de trabalho restrita às doenças e, que desastres e catástrofes a obrigam a ampliar seu universo de atenção para a Saúde Mental integral ou de fato, uma vez que irá dar assistência às pes-soas sãs, atingidas por um evento violento imprevisível e que desorganizará suas vidas temporiamente ou, muitas vezes, para sempre”.

E que “isto aconteceria em função de uma exposição prolongada dos indiví-duos saudáveis e doentes perante acontecimentos desorganizadores naturais, tais como tsunamis, terremotos, furacões e enchentes ou antropogênicos como guerras, violência urbana, terrorismo provocados por grupos radicais ou pelo Estado e crises econômicas.”

Expliquei também que nestas “situações limite, ficam suscetíveis tanto indivídu-os afligidos pelo flagelo principal quanto pessoas que participam indiretamente da situação, e até os espectadores que se envolvem à distância com a realidade do desastre, adversa e incontrolável, relatada através dos veículos de comuni-

Reflexões sobre Desastres e Catástrofes

José Toufic ThoméCoordenador da Comissão Técnica sobre Intervenções em Desastres e Catástrofes do Departamento de Psicoterapia da ABP; representante brasileiro do Comitê Executivo da Secção sobre Intervenções em Desastres e Catástrofes da WPA; delegado na ONU, na Comissão de Saúde Mental do conselho ECOSOC; Coordenador do Centro Brasileiro de Estudo, Pesquisa e Intervenção em Desastres e Castátrofes, do Departamento de Psicodinâmica do Instituto Sedes Sapientiae de São Paulo; Presidente da Rede Ibero-Americana de Ecobioética para Educação, Ciência e Tecnologia – The UNESCO Chair Bioethics.- Unidade Brasileira.

ArtigoPrevenção José Touffic Thomé

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ArtigoPrevenção

cação. Tais situações estabelecem vivências emocionais geradas a partir de fatos re-ais, e provocam percepções ameaçadoras da realidade. Nessas situações, o equilíbrio emocional de todos os indivíduos submetidos à condição de adversidade limite tende a ficar fragilizado e, portanto, desestabilizado. E para uma parcela significativa da população, a desorganização psíquica poderá permanecer comprometida durante um período determinado, subsequente ao trauma, ou de forma permanente.”

Infelizmente a realidade deste final de 2009 e início de 2010 nos coloca defronte a todos os questionamentos que apresentei ao convivermos com as catástrofes de Angra dos Reis, São Luiz do Paraitinga, a do rio Jacuí no RS e com o terremoto do Haiti ,sendo que este está sendo o maior e pior desastre já acontecido em que a ONU participou com suas ações.

Os desastres são desafios que exigem repensar o modo como o meio ambiente irrompe no psiquismo humano, devendo ser analisados em termos das reações das pessoas que sofreram danos e do seu impacto psicológico. O Ser Humano não está preparado para suportar o inesperado negativo e extraordinário, ou seja, o que não foi planejado. Muitas vezes, nesses casos, ocorrem situações que nos obrigam a reconsiderar alguns princípios da ética da compreensão e dos atendimentos.

A essência dos desastres e catástrofes é a falta de capacidade do em torno e das instituições para enfrentar os acontecimentos.

O governo, em suas diferentes instâncias, tanto aqui quanto nos demais países, nunca desenvolveu políticas publicas criando fundos para a prevenção e cobertu-ra dos desastres. Tampouco as agências seguradoras assumiram coberturas para os desastres naturais.

Quando acontecem os fatos disruptivos, o Estado é obrigado a se tornar a fonte de ajuda e de socorro emergencial no sentido físico, econômico e psicossocial.

Todo desastre provocará perdas pessoais, emocionais e materiais. Portanto, o prejuízo em todos os sentidos será enorme. Na emergência, verbas milionárias surgirão, mas a conta será repassada para os cidadãos.

Temos que compreender que o socorro de última hora será sempre muito mais caro e ineficiente. A partir deste entendimento, que nos coloca diante de um

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paradoxo inicial, poderemos começar a propor, através das entidades ou asso-ciações que desenvolvam protocolos nesta área, a necessidade efetiva de se criar modelos de intervenções nas etapas de mitigação, avaliação e reconstrução fundamentados em fatores humanos, (ações de saúde mental integral) e revitali-zação sócio-econômica a partir da compreensão eco-bioética.

São intervenções baseadas em conceituações, metodologias e técnicas atuais, na prática dos protocolos de precaução e prevenção assistencial nas catástrofes, através de políticas públicas que tornem possível sua sustentabilidade.

Desastres e catástrofes, muitas vezes, não poderão evitados, porém poderão ter um desenvolvimento mais abrandado e saudável a partir da sistemática desta prevenção.

Eles exigem respostas humanas organizadas e rápidas que refletirão a consciên-cia alcançada pelos profissionais envolvidos e pelas autoridades em geral sobre a complexidade específica da situação e sobre a necessidade de abordá-la na maior quantidade de aspectos possíveis das áreas do conhecimento humano. Necessi-tamos de uma compreensão transdisciplinar através da integração e interligação de todos os setores que atuam neste cenário.

O desastre nos obrigou a buscar um novo paradigma para a Saúde e Saúde Men-tal. Estas, hoje, necessitam serem compreendidas com base no eixo Eco-Bioético, pois considera o meio ambiente como causa determinante também.

Trata-se de atenção à saúde mental dirigida para pessoas sãs, que vivem a situação de anormalidade desorganizadora ou desestabilizadora de seus universos materiais, físicos e emocionais. A Saúde Mental deverá integrar permanentemente os fato-res humanos, porque considera a manifestação da subjetividade como base para prevenção, intervenção e reconstrução em crises, desastres e catástrofes, levando sempre em consideração os referencias da cultura do grupo social danificado.

Em resposta às solicitações próprias ao desastre e a limitações da capacidade de adaptação poderá surgir a Síndrome Disruptiva, termo criado por Moty Benyakar, na qual o fator patogênico se encontra no fato disruptivo ou no “em torno” sen-do o psiquismo humano afetado de forma direta ou indireta, caracterizado pela presença da ansiedade ou da angústia.

José Touffic Thomé

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Frente às catástrofes, a sociedade fica exposta a todos os grandes temores humanos simultaneamente. E nessas circunstâncias, indivíduos e/ou comunidades saudáveis assolados por tal violência disruptiva enfrentam um tipo de estresse emocional, que poderá evoluir para um quadro de desajuste social, psíquico e adoecimento.

Basta observarmos o que, em tempo real, esta acontecendo no Haiti que encon-traremos estes aspectos que estamos sinalizando.

Neste momento singular, on line e em tempo real, o planeta vivencia e expe-riencia traumaticamente todo o desenvolvimento das ações globais em Porto Príncipe em suas dificuldades e, às vezes, precariedade de organização e siste-matização das ações.

Ao mesmo tempo em que convivemos com uma das maiores expressões do hu-manitarismo, face a face também estamos assistindo a explosão da barbárie, em função desta população que, na sua maioria, já vinha vivendo a exclusão psicos-social ao longo dos anos e vive agora a perda de sua dignidade, propiciada pelas experiências que o disruptivo cria.

Estudos realizados pela Comissão de Saúde Mental da Organização Mun-dial de Saúde, revelam que até 20% das populações sofreram, sofrem ou sofrerão em algum momento algum tipo de transtorno psíquico e/ou emocional. Estudos realizados pela Secção sobre Intervenções em Desastres e Catástrofes da Associação Mundial de Psiquiatria e pela

Rede Ibero-Americana de Eco-bioética- Cátedra UNESCO de Bioética concluem que, quando expostas a situações limite, a estatística destas populações atingi-das se eleva para 40%, 50%, 60% para o desenvolvimento algum tipo de pato-logia relacionada à saúde mental nos anos posteriores aos acontecimentos. Ou seja, são pessoas saudáveis, que necessitarão de acompanhamento desde a fase de impacto para prevenir ou minimizar sua propensão ao adoecimento mental.

A conclusão sobre estudos e follow-up de diversas catástrofes de países, cidades ou comunidades que tenham vivenciado situações disruptivas traz como resultado

ArtigoPrevenção

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dados que finalizam o conceito e os dados de realidade de que estas populações deverão ser considerados como vivendo uma situação de exceção por 5, 10, 15 ou 20 anos. As ações destas etapas de pós-ímpacto ou de reconstrução são as mais difíceis de conseguirmos desenvolver em razão do que explicaremos adiante.

São inúmeras as dificuldades para a saúde mental na assistência aos desastres. Uma das principais problemáticas é a de que a quantidade de profissionais treina-dos para esta assistência nunca é proporcional às necessidades: cada danificado físico desencadeará a necessidade de assistência (não tratamento) para pelo menos quatrocentos danificados psicossociais na área de saúde mental.

Poderemos concluir desta forma qual será a dimensão de uma catástrofe em relação à temporalidade e desequilíbrio psicossocial. A relação de profissionais da saúde disponíveis comparados com os de saúde mental é inversa. Evidente-mente que nos primeiros dias desesperados durante a fase de impacto, em que se inicia o salvamento das pessoas atingidas, a assistência central será da defesa civil, coordenando todas as demais ações dos profissionais envolvidos, do voluntariado, das lideranças religiosas e políticas e também nossas ações se estivermos presentes. A comoção humanitária, as decisões políticas do país atingido, apoio de organismos internacionais serão presentes e permanentes neste momento.

As ações do protocolo eco-bioético nesta fase se restringirão a uma forma de acolhimento denominado debriefing na tentativa de significar esta vivência trau-mática através de um contato, verbal ou não, auxiliando a fase de salvamento.

A meta será sempre a de oferecer um sentido precoce de significado para a representação emocional da desorganização que vivenciavam em função desta vivência disruptiva desorientadora. A percepção de um significado facilita o de-senvolvimento da resiliência. Esta forma de acolhimento também será desenvol-vida para com os cuidadores que estarão diretamente afetados, pois na maioria das vezes são integrantes da comunidade atingida.

Todas as instâncias que interagem nestas situações desorganizadoras são perce-bidas como grupos de cuidadores. A(s) nação(ões), as instâncias governamen-tais, os profissionais da segurança pública, profissionais de diferentes formações, lideranças comunitárias políticas e religiosas, voluntários e outros mais são re-presentantes dos grupos de cuidadores.


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Ressaltamos novamente, que esses grupos de cuidadores estarão sempre, direta ou indiretamente, envolvidos e afetados pelos mesmos acontecimentos desorga-nizadores. Disto se impõe a necessidade de cuidar dos cuidadores, em função das ressonâncias que ocorrem nessa troca de experiências.

Para os governos, terminado o salvamento, os sepultamentos, os riscos das doen-ças físicas e a programação apresentada para a chamada reconstrução material, fica encerrado o período da situação de calamidade pública que poderá durar, em média, seis meses. Sabemos, por outro lado, que as verbas destinadas pelos gover-nos quando se estabelecem as situações de calamidade pública, os auxílios nacio-nais e internacionais, na maioria das vezes, valerão até o final do período da assim chamada de calamidade. Sabemos também que, muitas vezes, não chegarão.

Todos os danos psico-sociais, portanto os que consideram os fatores humanos e que como vimos serão os maiores, deverão ter sua gestão enquadrados na rotina administrativa e orçamentária do País, Estado, Município ou comunidade que foi atingida.

A Saúde, a Educação, a Assistência Social, a Habitação, o Ministério Público, a Previdência Social, a Segurança, a Defesa Civil deverão assumir a gestão das con-sequências com seu quadro normal de funcionários por todos os anos seguintes.

Constata-se que nos anos posteriores às catástrofes, as informações estatísti-cas sobre o aumento de ocorrências ligadas ao alcoolismo, ao uso de drogas, à violência doméstica e urbana, aos suicídios e outros sintomas de transtornos emocionais/psíquicos passam a fazer parte da realidade de todas as populações que vivem nas regiões afetadas por esses acontecimentos adversos.

A apresentação desta visão panorâmica do contexto em que aconte-cem os desastres é para justificar a colocação inicial de que desas-tres e catástrofes, naturais ou antropogênicos nos obrigam a repen-sar nosso papel em Saúde Mental ou, ainda mais, qual é o lugar da Saúde Mental nesta área. Apresentaram-se dados objetivos para que

se possa refletir e buscar algumas conclusões mais imediatas e, caso passem a

ArtigoPrevenção

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ser aplicadas, poderá se iniciar a mudança necessária. Talvez a conclusão de que decisões emergenciais para o socorro dos danificados e a tentativa de recons-trução dos patrimônios materiais e pessoais perdidos desenvolvidos a partir da inclusão dos fatores humanos, poderão ser menos custosos e poderão trazer um menor desperdício e oportunismo.

Políticas públicas, com criação de fundos especiais para dar sustentabilidade aos protocolos para intervenção em catástrofes, deveriam ser votadas na próxima Lei de Diretrizes Orçamentárias com regras próprias a partir dos novos conceitos que considerem que a situação de exceção não termina quando se encerra o período de calamidade pública. Temos certeza que as verbas governamentais, que explo-dem durante a fase de impacto, poderão ter uma gestão nova para que possam ser mantidas e ampliadas, baseadas nestes conceitos.

Cremos que ações institucionais poderão provocar mudanças ao apresentarem os novos conceitos ao poder público. Da mesma forma que buscamos a interlocução com o Estado sobre a reforma psiquiátrica, acredito que também deveremos bus-car a interlocução para que a Saúde Mental Integral seja compreendida por este novo conceito para situações de desastres.

Desta forma, a Psiquiatria se proporá também a colaborar de forma permanente com a sociedade contemporânea. Promovendo ações, através da assistência e tra-tamento, poderá cooperar no desenvolvimento da cidadania do Ser Humano, con-dição básica para que ele se sinta na legitimidade do direito de sua singularidade e alteridade, do direito de cada um de estar no mundo de forma digna, tendo suas necessidades fundamentais de sobrevivência física e psíquica respeitadas, respei-tando igualmente os limites que se fazem necessários num mundo compartilhado.

A Psiquiatria estará cumprindo parte de sua função institucional se sua ação puder produzir, sustentar e consolidar um modo ético de consideração pela con-dição humana, resgatando assim o sentido ético de existência enquanto postura no mundo e diante do mundo


CAL - Central de Atendimento LundbeckLigue: 0800-2824445Lundbeck Brasil Ltda.

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Agora indicado também para o tratamento do TOC

Lexapro é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.Ao persistirem os sintomas o médico deverá ser consultado. Informações para prescrição no interior desta edição.

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Apresentações: 10 mg com 14 e 28 comprimidos, 20 mg com 14 e 28 comprimidos e solução oral de 10mg/ml (frasco com 15ml)

Contra-indicação: hipersensibilidade ao escitalopram

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1- 2-Lexapro - Bula do produto Fleck MA et al. Diretrizes da Associação Médica Brasileira para o tratamento da depressão. Rev Bras Psiquiatr 2003;25(2):114-22.

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abrupta do tratamento. Reações adversas inerentes à classe terapêutica dosISRS: hipotensão postural.

hiponatremia, secreção inapropriada de ADH.Distúrbios oculares: visão anormal. náusea,vômito, boca seca, diarréia, anorexia. insônia, tonturas,fadiga, sonolência, sinusite, reações anafiláticas.testes anormais da função hepática.artralgia, mialgia. convulsões, tremores, distúrbiosmotores, síndrome serotoninérgica. alucinações,mania, confusão, agitação, ansiedade, despersonalização, ataques de pânico,diminuição do apetite, nervosismo. retençãourinária. galactorreia, disfunções sexuais,incluindo problemas de ejaculação, anorgasmia. rashcutâneo, equimoses, prurido, angioedema, sudorese.Relacionadas à classe terapêutica dos ISRS. Possível surgimento de acatisia eansiedade paradoxal, ocorrência de convulsões,mania e hiponatremia. Possívelalteração do controle glicêmicos em casos de diabetes. Cautela em casos deeletroconvulsoterapia. Nesses casos, ajustes de dose ou até mesmo adescontinuação do tratamento devem ser considerados. Pacientesem tratamento com devem ser monitorados no início dotratamento devido à possibilidade de tentativa de suicídio, principalmente se opaciente possui pensamentos ou comportamento suicidas ou se já osapresentou. seguir a orientação do médico no caso depacientes em tratamento com ISRS concomitantemente com medicamentosconhecidos por afetar a função de plaquetas e em pacientes com conhecidatendência a sangramentos.

escitalopram não afeta a função intelectual nem o desempenhopsicomotor. Porém, o paciente deve ser orientado quanto a um possível riscode uma interferência na sua capacidade de dirigir automóveis e de operarmáquinas. não potencializa os efeitos do álcool. Apesar de nãohaver interação, recomenda-se não ingerir álcool durante o tratamento com

. Não usardurante a gravidez, a menos que a necessidade seja clara e seja avaliadocuidadosamente o risco-benefício do uso deste medicamento, pois não hádados clínicos disponíveis sobre a exposição durante a gravidez.neste caso,nãointerromper abruptamente.A descontinuação deverá ser gradual. Mulheres emfase de amamentação não devem ser tratadas com escitalopram. Em situaçõesonde não for possível retirar o medicamento devido à gravidade do quadroclínico materno, substituir o aleitamento materno por leites industrializadosespecíficos para recém nascidos.aumento da incidência de reações adversas e/ou alteração das concentraçõesplásmáticas do escitalopram podem ocorrer na administração concomitantecom algumas drogas, sendo necessário um ajuste de dose. Desta forma,recomenda-se cautela no uso do com: lítio ou triptofano, erva deSão João ( ), drogas que afetam a função plaquetária (ex.:antipsicóticos atípicos e fenotiazidas, antidepressivos tricíclicos, aspirina,AINEs), omeprazol, cimetidina, inibidores da CYP2C19 (fluoxetina,fluvoxamina, lanzoprazol, ticlopidina), medicamentos metabolizados pelaCYP2D6 (antiarrítmicos, neurolépticos), desipramina, metoprolol. Estudos deinteração farmacocinética com o citalopram racêmico não demonstraramquaisquer interações clinicamente importantes na farmacocinética dacarbamazepina (substrato CYP3A4), triazolam (substrato da CYP3A4),teofílina (substrato da CYP1A2), varfarina (substrato da CYP2C9),levomepromazina, lítio e digoxina. No entanto, poderá existir o risco de umainteração farmacodinâmica com a carbamazepina e varfarina. nãoadministrar em combinação com IMAOs. Iniciar o uso do somenteapós 14 dias da suspensão do tratamento com um IMAO irreversível e pelomenos um dia após a suspensão do tratamento com uma IMAO reversível(RIMA). Iniciar o tratamento com um IMAO ou RIMA no mínimo 7 dias após asuspensão do tratamento com . há relatos de ingestãode até 190 mg de escitalopram e sintomas graves não foram notificados. Emcasos de superdose, estabelecer e manter a viabilidade das vias aéreas,assegurar uma adequada oxigenação e ventilação. Não existe um antídotoespecífico. O tratamento é sintomático.comprimidos: local fresco, temperatura máxima de 30ºC. gotas:local fresco, temperatura máxima de 25ºC. Após aberto, somente poderá serconsumido por 16 semanas. O prazo de validade encontra-se gravado naembalagem externa. Em caso de vencimento, inutilizar o produto.

comprimidos 10 e 20 mg: cartuchos decartolina contendo 1 ou 2 cartelas com 14 comprimidos cada;gotas 10 mg/ml é apresentado em cartuchos de cartolina contendo 1 frascoconta gotas de vidro âmbar de 15 ml.

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(Oxalato de escitalopram): cada comprimido de LEXAPRO® contém 12,77 mg e 25,54

mg de oxalato de escitalopram, equivalente a 10 mg ou 20 mg deescitalopram base, respectivamente. Excipientes: celulose microcristalina,sílica coloidal, talco, croscarmelose sódica, estearato de magnésio,hipromelose, macrogol 400 e dióxido de titânio. Cada 1 ml (20 gotas) de

gotas 10 mg/ml contém 12,77 mg de oxalato de escitalopram,equivalente a 10 mg de escitalopram base. Excipientes: hidróxido de sódio eágua purificada. : É indicado para o tratamento e prevenção derecaída ou recorrência da depressão, transtorno do pânico com ou semagorafobia, transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno deansiedade social (fobia social) e transtorno obsessivo compulsivo (TOC).

Este medicamento é contra-indicado em crianças.Também é contra-indicado em pacientes que apresentam hipersensibilidadea qualquer um de seus componentes. O tratamento concomitante compimozida e com inibidores da monoaminoxidase (IMAO), incluindo aselegilina em doses acima de 10 mg/dia, é contra-indicado.Engolir os comprimidos com água, sem mastigá-los. gotas poderáser diluído em água, suco de laranja ou suco de maçã.comprimidos ou gotas deve ser administrado por via oral, uma única vez aodia, com ou sem alimentos.

O escitalopram é um inibidorseletivo da recaptação de serotonina (ISRS). .é quase completa e independe da ingestão de alimentos (T médio de 4horas após dosagem múltipla).A biodisponibilidade absoluta do escitalopramé em torno de 80%. O volume de distribuição aparente é cerca de12 a 26 L/Kg, após administração oral. A ligação às proteínas plasmáticas émenor que 80% para o escitalopram e seus principais metabólitos.

O escitalopram é metabolizado no fígado em derivadosativos. A biotransformação do escitalopram no metabólito desmetilado émediada pelas enzimas CYP2C19, CYP3A4 e CYP2D6. A meia-vida de eliminação após doses múltiplas é de cerca de 30 h, e oplasmático oral é de aproximadamente 0,6 l/min. Os principais metabólitostêm uma meia-vida consideravelmente mais longa. Assume-se que oescitalopram e seus principais metabólitos são eliminados tanto pela viahepática como pela renal, sendo a maior parte da dose excretada comometabólitos na urina.A farmacocinética é linear.

dose usual 10 a 20 mg/dia. Após o desaparecimento dossintomas durante o tratamento inicial é necessário o estabelecimento de umperíodo de manutenção, com duração de vários meses, para a consolidação daresposta.dose inicial de 5 mg/dia na primeira semana de tratamento, antes de seaumentar a dose para 10 mg/dia, para evitar a ansiedade paradoxal. Dosemáxima de 20 mg/dia. O tratamento é de longa duração.

dose inicial de 10 mg/dia. Pode seraumentada até 20 mg/dia, após 1 semana do início do tratamento.Recomenda-se um tratamento pelo período de 3 meses para a consolidaçãoda resposta. O tratamento de respondedores por um período de 6 meses podeser utilizado para a prevenção de recaídas e deverá ser considerado uma opçãopara alguns pacientes.

dose de 5 a 20 mg/dia. Iniciar com 10 mg/dia;dependendo da respostaindividual, decrescer a dose para 5 mg/dia ou aumentar até 20 mg/dia. Para oalívio dos sintomas geralmente são necessárias de 2 a 4 semanas detratamento. Tratar por um mínimo de 3 meses para a consolidação daresposta. Um tratamento de longo-prazo para os respondedores deve serconsiderado para a prevenção de recaída.dose usual de 10 a 20 mg/dia. Os pacientes devem ser tratados por umperíodo mínimo que assegure a ausência de sintomas.

Considerar um tratamento inicial com metade da dosenormalmente recomendada e uma dose máxima mais baixa.

não usar para tratar crianças ouadolescentes menores de 18 anos, a menos que a necessidade clínica sejaclara, e o paciente seja cuidadosamente monitorado pelo médico quanto aoaparecimento de sintomas suicidas. não é necessárioajuste da dose em pacientes com disfunção renal leve ou moderada. Nãoexistem dados em pacientes com a função renal gravemente reduzida( de creatinina 30 ml/min.), recomenda-se cautela nesses casos.

recomenda-se uma dose inicial de 5 mg/diadurante as 2 primeiras semanas do tratamento. Dependendo da respostaindividual de cada paciente, aumentar para 10 mg/dia.

para os pacientes que são sabidamentemetabolizadores pobres da enzima CYP2C19 recomenda-se uma dose inicialde 5 mg/dia durante as primeiras 2 semanas de tratamento. Dependendo daresposta individual, aumentar a dose para 10 mg/dia.

USO ADULTO -VIA ORAL

CONTRA-

MODO DE USO:

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS -FARMACODINÂMICA.

FARMACOCINÉTICA

POSOLOGIA - Tratamentoda depressão:

Tratamento do transtorno do pânico com ou sem agorafobia:

Tratamento dotranstorno de ansiedade generalizada:

Tratamento do transtorno de ansiedade social (fobiasocial):

Transtorno obsessivo compulsivo:

Pacientes idosos (>65anos de idade):

Crianças eadolescentes (<18 anos):

Função renal reduzida:

Função hepática reduzida:

Metabolizadorespobres da CYP2C19:

:

aointerromper o tratamento com o LEXAPRO®, reduzir gradualmente a dosedurante um período de 1 ou 2 semanas, para evitar possíveis sintomas dedescontinuação. retomar no dia seguinte a prescriçãousual. Não dobrar a dose. Mais freqüentes durante aprimeira ou segunda semana de tratamento e tendem a diminuir com acontinuação do tratamento: sonolência, tonturas, bocejos, diarréia,constipação intestinal, suor aumentado, cansaço, febre, insônia, alteração nopaladar. Sintomas de descontinuação podem ocorrer com a interrupção

Mecanismo de ação:Absorção:

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Eliminação:clearance

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Debatematéria de capa

Saúde mental em debateno parlamento

No dia 17 de novembro, o presidente da ABP, João Alberto Carvalho, parti-cipou de um seminário sobre os efei-tos sociais do consumo de álcool na adolescência, promovido pela Comis-

são de Seguridade Social e Família da Câmara dos Deputados. O evento acabou avançando para uma discussão mais ampla sobre as políticas públicas de atendimento em saúde mental, pois os deba-tedores entenderam que o problema da falta de assistência aos dependentes químicos não pode ser resolvido sem discussões sobre toda a estrutu-ra de atendimento em saúde mental.

Para saber o que os parlamentares pensam sobre esse assunto, a revista Psiquiatria Hoje – Debates entrevistou dois deputados. Ambos falaram so-bre os mesmos temas: políticas de saúde mental, dependência química, financiamento e Ato Médi-co. Pela base aliada, conversamos com Darcisio Perondi (PMDB-RS), presidente da Frente Parla-mentar da Saúde. Pela oposição, os entrevistados foram Rita Camata (PSDB-ES), que integra a Co-

Com a palavra:

RitaCamata Jornalista, deputada constituinte, está no quinto mandato como representante do ES. Filiada ao PSDB, participa da Comissão de Seguridade Social e Família.

Darcisio PerondiMédico e deputado pelo PMDB-RS. Está no quarto mandato. É presidente da Frente Parlamentar da Saúde e membro das Frentes Parlamentares Ambientalista, de Apoio à Agropecuária.

EleusesPaivaDeputado Federal pelo DEM-SP, é ex-presidente da Associação Médica Brasileira. Atuou na luta pela aprovação da Emenda Constitucional 29 e em projetos ligados à profissão médica.

Deputados da base aliada e da oposição concordam que é preciso rever política de assistência em saúde mental no Brasil

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missão de Seguridade Social e Família, e Eleuses Paiva (DEM-SP), ex-presidente da AMB. Confira a seguir as opiniões dos deputados sobre os temas ligados a saúde mental no Brasil:

Dependência química

Rita Camata - Não tenho uma receita para me-lhorar o atendimento prestado pelo SUS. Estou procurando, através de audiências públicas, se-minários, especialistas e experiências vividas fora do Brasil ter um pouco de luz para esse caminho, porque o que nós temos já sabemos que é insuficiente. Os Caps-AD existentes não têm como acolher e atender. Através do SUS nós propomos o atendimento integral à saúde, que inclui também a questão dos dependentes psi-coativos. Nós sabemos que o aumento de leitos ambulatoriais, que foi a última decisão do minis-tro Temporão, por mais boa vontade que tenha, vai atender um período de surto. Acho que o fundamental na definição de políticas públicas é a prevenção. Essa é uma realidade. O ganho, se podemos ter algum nesse momento, é uma deci-são de governo que entenda a questão das dro-gas como um problema de saúde pública. Acho que esse foi o avanço. Além disso, precisamos, na agenda política da Câmara, o compromisso de ter um grupo grande de parlamentares debruça-dos sobre essa temática e esse problema.

Prevenir é essencial. Tenho uma compreensão que vai, desde toda minha luta pela formação da Frente Parlamentar em Defesa da Criança e do Adolescente e como relatora do estatuto, que se deve ter desde a creche pré-escola e avançar no sentido de ter educação em período ampliado ou integral, com profissionais qualificados para tra-balhar com essas crianças e adolescentes. Além disso, tem que trabalhar a família, para que ela esteja harmonizada no sentido de cumprir seu pa-pel na formação e nos parâmetros que tem que passar a seus filhos. Além dessa parte, que é es-sencial, tem a repressão, pois também não pode-mos admitir a utilização cada vez mais precoce,

não só de adolescentes, mas também de crian-ças, por causa do aliciamento para iniciar o uso e depois transformar em “aviões” ou “mulas”, além da questão do atendimento em si de um número extremamente elevado de jovens que estão com um quadro de dependência sério em nosso País. Essas são as três áreas que temos de atacar com políticas públicas para trabalhar de forma bastan-te “não-negligenciada”, porque o que existe hoje é uma certa negligência do poder público e dos agentes públicos.

Darcisio Perondi - O crack é uma droga mortal. Mas tem uma droga pior ainda, que é o álcool. O dano social do álcool é incomensurável. Nós temos que tirar a propaganda da cerveja da tele-visão e do rádio. O projeto do Temporão que aca-ba com a propaganda está na gaveta do Palácio do Planalto há anos. Nós tiramos do fumo e dos destilados, mas não conseguimos tirar da cerveja. Então, a maior dependência hoje é do álcool. Nós temos que tirar a propaganda.

Eleuses Paiva - Vale a pena olharmos o que acon-teceu na cidade de São Paulo, onde o crack existe há cerca de 15 anos. Infelizmente não houve o desenvolvimento de políticas de tratamento efe-tivo para essa população, e estudos da Unifesp mostraram que cerca de 30% dessa população morre nos primeiros cinco anos de uso do cra-ck. Os Caps de álcool e drogas não conseguem dar conta da complexidade desses casos. O que precisamos é criar uma combinação de serviços, ou seja, além dos Caps-AD, precisamos de locais em que os usuários possam receber cuidados mais intensivos na forma de ambientes mais estrutu-rados. Desde moradias assistidas onde essas pes-soas possam morar e receber cuidados e serem expostas à recuperação, passando por enfermarias no hospital geral, enfermarias pequenas de 30 leitos especializadas para a dependência química. Além disso, o crack traz de uma forma mais aguda a necessidade de internações involuntárias. Devi-do à própria natureza da doença, muitos desses usuários fogem do tratamento e acabam sobrecar-

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regando as famílias e o sistema policial e peniten-ciário. Se criarmos um sistema em que possa ser feito a internação involuntária em sintonia com as famílias e o sistema judiciário e oferecermos um tratamento adequado, creio que faremos um grande benefício para essa população.

O Estado de São Paulo está começando esse pro-cesso, com a criação de enfermarias especializa-das. Abriu-se uma de 30 leitos em São Bernardo do Campo e outra de 105 leitos em Itapira no Hospital Bairral. São iniciativas como essa que poderão fazer a diferença no médio prazo.

Precisamos em primeiro lugar criar a sensação de urgência de que devemos estabelecer uma polí-tica que atenda às necessidades da população e que saia do discurso vazio tanto do Ministério da Saúde quanto da Senad. O governo não soube responder a esse problema de saúde pública e o Brasil é um dos poucos países do mundo onde o consumo de drogas aumentou nos últimos anos. Especialmente na área de tratamento precisamos de um impacto rápido. Os parlamentares poderão quebrar a resistência do Ministério da Saúde de não financiar, por exemplo, internação psiquiá-

trica e em especial na dependência química. Não existe nenhum motivo médico para que o Minis-tério não possa financiar clínicas de recuperação, que não possa apoiar toda a rede de recuperação que já existe e se baseia nos Alcoólicos Anônimos ou Narcóticos Anônimos. Enfim, existem vários opções de tratamento em que os parlamentares deveriam pressionar por financiamento. Temos que ter o compromisso com as famílias que pos-suem algum dependente químico entre seus mem-bros, de que o Brasil possa oferecer o melhor tipo de ajuda para tratar essa doença tão complexa. Não oferecer esse tratamento é uma omissão que o parlamento não poderá compactuar.

Entraves legislativos

Darcisio Perondi - A barreira econômica é muito grande. E projetos como o que controla a propaganda de bebidas alcoólicas só passam se houver posição fortíssima do executivo. Nós tiramos, em 2000 a propaganda dos destilados e do fumo porque houve atitude política do exe-cutivo. Hoje não há. Evidentemente que existe influência econômica.

Rita Camata – A principal dificuldade para al-guns Projetos de Lei é o grande lobby e a pressão econômica que existe da indústria, não só das produtoras de bebida mas também dos veícu-los de comunicação, que têm grande parte dos patrocínios e verbas de publicidade nessa área. Outro problema sério é a falta de fiscalização, porque o Estatuto da Criança e do Adolescente, que fui relatora, prevê a proibição de venda de bebidas a menores de 18 anos. Nós temos essa política aqui, mas eu, com toda honestidade, até agora não vi um estabelecimento multado. Acho que a gente tem uma cultura que permite, quan-do não estimula, o uso da bebida.

É até um processo cultural. Os pais ficam orgulho-sos do primeiro porre de seus filhos. E todos os dados que nós temos indicam que a bebida é a in-trodução para o mundo das drogas mais variadas.

“A barreira econômica é muito grande. E projetos como o que controla a propaganda de bebidas alcoólicas só passam se houver posição fortíssima do executivo. Nós tiramos, em 2000 a propaganda dos destilados e do fumo porque houve atitude política do executivo. ”

Darcisio Perondi


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Lobby

Rita Camata - Simplesmente os projetos não an-dam. Eu tenho um projeto que prevê no rótulo da bebida estar escrito que o produto é desaconse-lhável para grávidas e crianças. Esse projeto não anda. E olha que eu costumo acompanhar, ver re-latores que acredito terem sensibilidade para isso, que não sejam tão vulneráveis, mas ficou parado porque pediram vista. Consegui tirar da Comissão de Constituição e Justiça, está pronto e espera para ser votado, mas como tem mais um infinito número de projetos prontos para ir ao plenário, ele não entra em pauta. Porque a força econômica tem uma influencia muito grande. É esse proces-so vicioso e perverso do caixa dois e do custo elevado da campanha política que acaba sendo uma troca de favores entre alguns representantes da população que também se dispõem a repre-sentar esses segmentos econômicos. Acho que a regulamentação do lobby seria uma coisa muito mais ética e decente. Temos um processo aí até de corrupção que inviabiliza políticas públicas e a população é que sofre as consequências.

Políticas de saúde mental

Eleuses Paiva - Creio que as políticas públicas em saúde mental no Brasil necessitariam estar mais integradas à atenção à saúde como um todo e serem preferencialmente realizadas em Unidades Básicas de Saúde. Entretanto, os médicos que ali trabalham, em geral, têm uma formação bastante deficiente no que diz respeito ao atendimento de pacientes com transtornos mentais e necessita-riam ser capacitados para prestar atendimento aos casos mais simples e referenciar os demais para serviços ambulatoriais ou hospitalares espe-cializados. A Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) e os serviços universitários devem ser cha-mados para organizar e ministrar cursos de capa-citação para os profissionais da rede pública.

A psiquiatria, como qualquer outra especialidade médica, não se reforma. Além disto, a interven-

ção do Estado na atividade clínica dos psiquia-tras, procurando determinar procedimentos que são de exclusiva competência e decisão médica, não encontra paralelo em qualquer outra área da medicina. Ao invés de criar um sistema universal e hierarquizado de atenção aos pacientes com transtornos mentais, o Ministério da Saúde vem apenas diminuindo o número de leitos em hos-pitais psiquiátricos e criando serviços alternati-vos para a atenção de portadores de transtornos mentais graves através dos chamados Centros de Atenção Psicossocial. Não há uma política con-sistente de criação de leitos de psiquiatria em hospitais gerais e os transtornos psiquiátricos mais frequentes na população não são alvos de atenção pública em serviços básicos ou especia-lizados de forma significativa. A ABP, entidade científica representativa dos psiquiatras brasi-leiros, a exemplo do que acontece com outras questões envolvendo associações representativas de médicos, tem sido sistematicamente excluída de participar ou mesmo de opinar tecnicamente sobre a política de saúde mental que há anos vem sendo ditada pela Coordenadoria de Saúde Mental do Ministério da Saúde.

Darcisio Perondi - A política de saúde mental precisa ser reavaliada. Não se pode empilhar do-entes psiquiátricos nos hospitais para sempre, como também não se pode fechar hospitais como foi feito. O tratamento ambulatorial sempre é me-lhor, mas a rede é fraca. Precisa de mais recursos e o modelo precisa ser reavaliado.

É o poder executivo quem tem que encaminhar e to-mar iniciativa. Mas há um projeto que interessa aos psiquiatras. Nós aprovamos na Comissão de Seguri-dade o meu substitutivo pra o PL da eletroconvul-soterapia. Havia dois projetos feitos por médicos, um do Germano Bonow (DEM/RS) e outro do Pepe Vargas (PT/RS). Eu, como relator, fiz um substitu-tivo introduzindo a eletroconvulsoterapia no SUS, que era uma grande reivindicação da academia. E o projeto é conclusivo: passa pela Comissão de Fi-nanças, pela Comissão de Justiça, não precisa ir a

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plenário e vai para o Senado. Estamos recuperando esse procedimento terapêutico dentro do SUS.

Rita Camata - Acho que nós destruímos um modelo que era condenável, de uma certa re-clusão que existia nesses grandes hospitais que albergavam pacientes abandonados pelas famílias, mas não conseguimos apresentar uma proposta que pudesse atender de forma adequa-da toda essa clientela. Me preocupa muito ver aumento da população de rua, com pessoas ex-postos a matar ou morrer, famílias que não têm onde buscar um suporte para quando há uma pessoa com quadros severos. Acho que é uma transição. Nós tivemos a melhor das boas in-tenções. Eu participei, compartilhei, mas com toda honestidade acho que nós vivemos ainda essa dificuldade de o poder público e o SUS não terem atendido de forma adequada esses pacientes e seus familiares.

É uma agenda importante que deve reunir pro-fissionais como os psiquiatras e vários setores da sociedade. São oito anos desde que a Lei 10.2016 foi aprovada. Acho que tinha que se fazer uma avaliação de todas as boas intenções e propósitos. De fato, o que nós podemos apurar disso tudo hoje? Aí veremos se há necessidade de aperfeiçoar e como fazer.

Financiamento da saúde

Rita Camata - A questão do financiamento é uma luta insana que nós temos, que já vem des-de o período final do Fernando Henrique. A ques-tão da gestão também é um grande desafio para o setor. Nós estamos indo para regulamentar a Emenda 29, que é uma luta de dez anos.

Darcisio Perondi - Hoje o grande gargalo é o sub-financiamento do SUS. O Governo Federal gasta R$ 1,49 por pessoa a cada dia. Isso dá menos de uma passagem de ônibus. A cada R$ 100 gastos com saúde no país, R$ 62 são gastos privados. Nos últimos 10 anos, a participação da

saúde dentro dos gastos federais caiu de quase 10% para menos de 7%. Ou seja, apesar do au-mento da população e das demandas, que geram dificuldades enormes, diminuiu em praticamente um terço a participação da saúde na receita.

A maioria dos estados não cumpre a Emenda 29, que define o mínimo de 12% das receitas para saúde. Os municípios gastam mais de 20%, sen-do que o mínimo é 15%. Hoje, se não fossem os municípios, o SUS estaria arrebentado. Assim, a Lei maior que nós estamos tentando votar é uma lei complementar que regulamenta a Emenda 29, que estabeleceu os percentuais mínimos de gas-to: os municípios 15%, Estados 12% e na União é o valor gasto no ano anterior mais a variação nominal do PIB.

No orçamento de 2010 faltarão R$ 7 bi lhões para o Ministério fechar o ano, segundo os téc-nicos do Conas (Conselho Nacional dos Secretá-rios de Saúde) e do Conasems (Conselho Nacio-nal dos Secretários Municipais de Saúde). Então o orçamento de 2010 será mais dramático que o de 2009. Vou usar a frase do ministro Temporão: a pilha de cadáveres vai aumentar.

“Acho que nós destruímos um modelo que era condenável, de uma certa reclusão que existia nesses grandes hospitais que albergavam pacientes abandonados pelas famílias, mas não conseguimos apresentar uma proposta que pudesse atender de forma adequada toda essa clientela”

Rita Camata


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O melhor projeto para regulamentar a EC 29 é do médico e senador Tião Viana (PT/AC). Há outro projeto, da Câmara, que tem a Contribuição So-cial. O governo não quer ambos. Essa é a maior luta que nós todos que brigamos pela saúde te-mos que nos envolver, assumindo o projeto do Tião Viana que estabelece um percentual da recei-ta corrente bruta. Essa é a única solução.

A maioria dos líderes concorda com a parte sem a contribuição para decidir tudo no Senado. Se nós votarmos o PL 306 que está aqui na Câmara e mandarmos para o Senado, ele irá decidir se restabelece o projeto do Tião Viana ou se vota o PL 306 da Câmara com ou sem a Contribuição.

Eleuses Paiva – A melhoria do serviço de aten-ção à saúde está diretamente ligada ao financia-mento. Dos poucos países que têm modelo de atenção igual ao nosso, oferecendo cobertura universal e integral, somos o penúltimo coloca-do como pior financiamento. Assim fica difícil conseguir qualquer avanço no setor. Entendo que devemos melhorar o gerenciamento, mas também defendo que não haverá melhora se não houver melhor financiamento.

Ato Médico

Rita Camata - Eu votei a favor. Acho que regula-mentar as profissões é necessário. Sinceramente, até achava que isso já havia acontecido há muito tempo. É uma das mais antigas profissões da huma-nidade e não ter regulamentação é algo impensá-vel. O texto que passou pela Câmara e está no Se-nado é algo de absoluta importância, com certeza.

Darcisio Perondi - O Ato Médico aprovado na Câmara e que voltou para o Senado é bom. Ele assegura o diagnóstico nosológico do médico. To-das as outras profissões participam de uma equi-pe multidisciplinar. Nós médicos estamos apren-dendo a trabalhar com todas as outras profissões da área da saúde. Foi uma vitória que respeita também outras profissões. Não contentou a to-

das porque era uma regulamentação dos médicos. Foi um trabalho muito forte de todas as entidades médicas que ganhou apoio dos parlamentares mé-dicos e também de parlamentares não médicos. Houve mais de 300 reuniões em quatro anos de discussão no Congresso, mas ainda falta confirma-ção no Senado. Eu estou feliz por ter contribuído como parlamentar e médico.

Eleuses Paiva - O projeto encontrava-se no Con-gresso Nacional há sete anos, mas só no final do ano passado, por intervenção nossa e de li-deranças partidárias, conseguimos aprová-lo por meio de diversas ações estratégicas: primeiro, aprovando regime de urgência para sua trami-tação e, segundo, como relator na Comissão de Seguridade Social e Família, aprová-lo por unani-midade. Em sua essência, regulamenta uma pro-fissão milenar, que embora respeitada por toda a sociedade brasileira, ainda não tinha seu campo de atuação amparado por legislação específica, a exemplo de outras profissões ligadas ao setor de saúde. Também define com clareza as atividades privativas e não privativas dos médicos, além de resguardar o direito dos demais profissionais de saúde. É importante ressaltar que resguarda o direito de todos os profissionais envolvidos na área da saúde, harmonizando o setor. Por fim, podemos dizer que a população brasileira será a maior beneficiada, com a garantia de melhor qualificação à assistência oferecida.

“A melhoria do serviço de atenção à saúde está ligada ao financiamento. Dos poucos países que têm modelo de atenção igual ao nosso, somos o penúltimo colocado como pior financiamento. ” Eleuses Paiva

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A formalização da idéia de uma Medicina Baseada em Evidências (MBE) e a descrição detalhada de seu modo de implementação podem ser assumidos como alguns dos mais significativos marcos no processo de cientificização do método clínico nas últimas décadas. Com efeito, a advertência contra a prática baseada em impressões vagas ou pautada em experiências não sis-tematizadas, assim como a exigência de atenta consideração às evidências científicas disponíveis, são seguramente aspectos da maior relevância no processo de tomada de decisão clínica.

Longe do originalmente pretendido por seus maiores divulgadores, a notorie-dade internacional conquistada pela MBE, aliada a sua ênfase sobre a ques-tão da evidência científica, parece ter não apenas obscurecido o importante papel da subjetividade na prática médica, mas talvez inclusive, em alguns momentos, ter alimentado restrições equivocadas contra o mesmo. De fato, a MBE se tornou não apenas um instrumento da racionalidade, mas também, em certa medida, a bandeira de uma objetividade clínica não raro despropor-cionada e mal dirigida.

Nos anos recentes, entretanto, uma plataforma de trabalho complementar à MBE tem emergido com o propósito de dar o tratamento merecido a um dos aspectos da subjetividade mais inalienáveis à prática médica, a saber, os valores em jogo no encontro clínico. Trata-se da Prática Médica Baseada em Valores (PMBV), proposta pelo psiquiatra e filósofo britânico Bill Fulford. Para os não familiarizados com o conceito em questão, e que não tive-ram a oportunidade de assistir à conferência do professor Fulford no último Congresso Brasileiro de Psiquiatria, um vídeo da referida apresentação foi recentemente incluído como aula magna no PEC-ABP e oferece uma visão pa-

Prática médica baseada em valores

ComentárioPEC-ABP

debate hoje | 27

norâmica bastante palatável da PMBV. Ainda que de modo superficial, alguns interessantes pontos endereçados pelo Professor Fulford em sua confe-rência merecem ser aqui comentados.

Em primeiro lugar, vale mencionar a razão de ser tão necessária uma abordagem específica aos ele-mentos valorativos da prática médica, e explicar em que sentido e MBE é incapaz de cotejá-los. A este respeito, como bem observado pelo Professor Fulford, embora alguns creiam que o progresso da ciência médica possa vir a permitir a tradução das questões valorativas em termos completamente factuais, e assim dispensar-nos de lidar com as mesmas, não é rumo a uma objetividade plena que a medicina parece estar migrando com sua evolução científica. Sem entrarmos em debates sobre ser ou não viável a redução ontológica das questões éticas, o que de fato parece vir ocor-rendo com o progresso da tecnologia médica é a emergência contínua de complexas questões envolvendo os valores individuais e sociais. Os campos da reprodução assistida, do diagnóstico genético pré-implantação de embriões, assim como as pesquisas e terapias com células tron-co embrionárias são apenas alguns dos que con-temporaneamente têm criado ocasião para novas questões valorativas delicadas. Por sua vez, em-bora a plataforma da MBE já previsse que a boa prática médica devesse se realizar através de uma equilibrada consideração à evidência científica, experiência profissional e valores envolvidos nas decisões clínicas, ela é simultaneamente omissa descrever como este balanço deve ser realizado. É este o cenário que torna tão oportuno o surgi-mento da PMBV.

Isto nos traz a um segundo ponto acerca da PMBV, possível de se depreender a partir da conferência do Professor Fulford, e que cremos se merecedor

de comentário. A saber, a PMBV não constitui simplesmente uma proposta vaga, mas uma pla-taforma de trabalho ricamente descrita, tanto em seus fundamentos teóricos quanto no que diz respeito a seu modo de implementação. De fato, o propósito prático da PMBV já se encontra mate-rializado tanto em recursos para o treinamento de profissionais, como também já tem implicações diversas sobre a pesquisas e políticas de saúde mental (sobretudo no Reino Unido, mas também no âmbito das atividades institucionais da WPA).Adicionalmente, vale ressaltar que o fato desta plataforma de trabalho emergir na psiquiatria não deve ser interpretado como sinal de que esta constitui um campo cientificamente defectivo, requerendo a PMBV como muleta pragmática. Ao contrário, os variados desejos, crenças e compor-tamentos que constituem matéria da prática psi-quiátrica — e que portanto fazem que os valores em jogo sempre lhe sejam foco de atenção — tornam-na modelar para o restante da medicina. No fundo, como observado pelo Professor Fulford, valores também estão constantemente em jogo na medicina somática, apenas não sendo tão visí-veis por serem mais consensuais entre indivíduos que provêem e recebem cuidados médicos deste tipo. Todavia, caso se cumpra a profecia de que o progresso da ciência médica ensejará questões ético-valorativas cada vez mais numerosas e com-plexas, o expertise desenvolvido na psiquiatria para lidar com as mesmas (aí incluído o desen-volvimento da PMBV) coloca a especialidade em lugar privilegiado dentro da medicina.

Enfim, o vídeo da conferência do Professor Bill Fulford pode ser considerado um must see entre as aulas do PEC-ABP e, para aqueles que desco-nhecem a plataforma de trabalho da PMBV, pro-vavelmente oferecerá um interessante primeiro contato com o tema.

Adriano C. T. RodriguesProfessor Assistente de Psicologia Médica e Psiquiatria – UFPI

Secretário da Secção de Filosofia e Humanidades em Psiquiatria - WPA

JANSSEN-CILAGF A R M A C Ê U T I C A

REFERÊNCIAS: 1. Taylor M e cols. Towards Consensus in the Long-Term Management of Relapse Prevention in Schizophrenia. Hum Psychopharmacol. 2005; 20(3):175-81. INFOC Nº 15693052. 2. Medori R e cols.Relapse Prevention and Effectiveness in Schizophrenia with Risperidone Long-Acting Injectable (RLAI) Versus Quetiapine. Pôster no 4-402 apresentado no 161o Encontro da American Psychiatry Association (APA),EUA, 2008. INFOC Nº 249301. 3. Schmauss M e cols. Efficacy and Safety of Risperidone Long-Acting Injectable in Stable Psychotic Patients Previously Treated With Oral Risperidone. Int Clin Psychopharmacol.2007; 22(2):85-92. INFOC No 17293708. 4. Bai YM e cols. A Comparative Efficacy and Safety Study of Long-Acting Risperidone Injection and Risperidone Oral Tablets Among Hospitalized Patients: 12-WeekRandomized, Single-Blind Study. Pharmacopsychiatry. 2006; 39(4):135-41. INFOC Nº 16900609.

Interação Medicamentosa: carbamazepina.Contraindicação: hipersensibilidade à risperidona ou a qualquer componente da fórmula.

Agos

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Sua prescrição pode refletir no prognóstico de seu paciente.

• Na esquizofrenia, recaídas estão associadas com piores prognósticos.1

• Risperdal® Consta® reduz recaídas e hospitalizações.2,3*

• Risperdal® Consta® tem melhor perfil de efeitos colaterais e menores níveis de prolactina do que a risperidona oral.4

*Em estudo comparativo com quetiapina (recaída) e com pacientes previamente tratados com risperidona oral (hospitalização)

Risperdal® Consta® (risperidona). Forma farmacêutica e apresentações: Pó injetável e diluente em embalagem contendo: 1 frasco-ampola com pó injetável (25 mg; 37,5 mg ou 50 mg de risperidona), 1 seringa preenchida contendo 2 mL de diluente para reconstituição, 1 dispositivo (SmartSite®) para auxiliar na reconstituição e 1 agulha (Needle-Pro®) para aplicação no paciente. Uso adulto. Indicações e posologia:tratamento de pacientes com esquizofrenia, incluindo o primeiro episódio psicótico, exacerbações esquizofrênicas agudas, esquizofrenia crônica e outros transtornos psicóticos, nos quais sintomas positivos e/ou negativos sejamproeminentes. Manutenção da melhora clínica, durante o tratamento de manutenção em pacientes que tenham apresentado uma resposta inicial ao tratamento com a risperidona por via oral. Deve ser administrado a cadaduas semanas por injeção intramuscular profunda na região glútea, alternando-se o lado da aplicação da injeção. Não administrar por via intravenosa. Adultos: dose recomendada é 25 mg em injeção intramuscular acada 2 semanas. Alguns pacientes podem se beneficiar de doses maiores, de 37,5 mg ou 50 mg. Em estudos clínicos com 75 mg não foram observados benefícios adicionais. Doses maiores que 50 mg por duas semanasnão são recomendadas. Cobertura antipsicótica suficiente deve ser assegurada durante o intervalo de 3 semanas após a primeira injeção. A dose não deve ser aumentada com freqüência maior do que 1 vez a cada 4 semanas. O efeito do ajuste posológico não deve ser esperado antes de 3 semanas após o aumento da dose. Idosos: a dose recomendada é de 25 mg em injeção intramuscular a cada 2 semanas. Pacientes com insuficiência renalou hepática: não foi estudado em pacientes com insuficiência hepática e renal. Se houver necessidade de tratar este grupo de pacientes, recomenda-se iniciar o tratamento com 0,5 mg de risperidona, por via oral, 2 vezes/dia, durante a primeira semana. Na segunda semana, pode-se administrar 1 mg duas vezes ao dia ou 2 mg uma vez ao dia. Se uma dose oral de pelo menos 2 mg/dia for bem tolerada, Risperdal® Consta® (nadose de 25 mg) pode ser administrado a cada 2 semanas. Contra-indicações: hipersensibilidade à risperidona ou a qualquer componente da fórmula. Precauções e advertências: Em pacientes virgens de tratamentocom a risperidona, recomenda-se estabelecer a tolerabilidade da risperidona oral, antes de iniciar o tratamento com Risperdal® Consta®. Pacientes idosos com demência tratados com antipsicóticos atípicos tiveram um aumento na mortalidade quando comparado a placebo. Em estudos clínicos de Risperdal® controlados com placebo nesta população, a incidência de mortalidade foi 4,0% para pacientes tratados com Risperdal®

comparado à 3,1% em pacientes tratados com placebo. A idade média de pacientes que vieram à óbito era 86 anos (intervalo de 67 a 100 anos). Em estudos controlados de Risperdal® com placebo em pacientes idososcom demência, uma maior incidência de mortalidade foi observada em pacientes tratados com furosemida e risperidona quando comparado aos pacientes tratados com risperidona isolada ou furosemida isolada. Oaumento na mortalidade em pacientes tratados com furosemida e risperidona foi observado em dois de quatro estudos clínicos. Deve-se ter cautela e avaliar os riscos e benefícios desta combinação antes da decisão deuso. Não houve aumento na incidência de mortalidade entre pacientes recebendo outros diuréticos concomitantemente com risperidona. Independente do tratamento, desidratação foi um fator geral de risco para mortalidade e deve, portanto, ser evitada cuidadosamente em pacientes idosos com demência. Eventos adversos vasculares cerebrais: estudos clínicos controlados com placebo realizados em pacientes idosos com demência mostraram uma incidência maior de eventos adversos vasculares cerebrais (acidentes vasculares cerebrais e episódios de isquemia transitória), incluindo óbitos, em pacientes (idade média: 85 anos, intervalo de73 a 97 anos) tratados com Risperdal® comparados aos que receberam placebo. Cautela em: doença cardiovascular (devido a possibilidade de ocorrência de hipotensão ortostática), discinesia tardia, sintomas extrapiramidais, síndrome neuroléptica maligna, insuficiência renal ou hepática, doença de Parkinson ou Demência com Corpos de Lewy, epilepsia e hiperglicemia (diabetes preexistente). A segurança durante a gestação não estáestabelecida. Sintomas extrapiramidais reversíveis em neonatais foram observados pós-comercialização da risperidona durante o último trimestre de gravidez. Portanto, Risperdal® Consta® só deve ser usado durante a gestação se osbenefícios compensarem os riscos. Mulheres em uso de Risperdal® Consta® não devem amamentar. O risco-benefício deve ser avaliado ao prescrever antipsicóticos, incluindo Risperdal® Consta®, para pacientes com demência de corpos de Lewy ou Doença de parkinson, em razão do possível aumento do risco de síndrome neuroléptica maligna ou da piora dos sintomas parkinsonianos. Assim como com outros antipsicóticos, deve-seter cuidado ao prescrever Risperdal® Consta® em pacientes com história de arritmias cardíacas, em pacientes com síndrome do intervalo QT prolongado e em uso concomitante de medicamentos que sabidamente prolongamo intervalo QT. A risperidona pode interferir com atividades que exijam atenção. Durante o tratamento o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas.Risperdal® Consta® pode intensificar o efeito do álcool. Assim, não tome bebidas alcoólicas enquanto estiver fazendo uso do produto. Interações medicamentosas: possível antagonismo da levodopa e outros agentesdopaminérgicos. A carbamazepina pode reduzir os níveis plasmáticos da fração antipsicótica ativa da risperidona. Na descontinuação do uso de carbamazepina ou de outros indutores de enzimas hepáticas, a dose derisperidona deve ser reavaliada e, se necessário, reduzida. O topiramato reduz moderadamente a biodisponibilidade da risperidona, mas não da fração antipsicótica ativa. Portanto, esta interação provavelmente não apresenta significância clínica. Fenotiazínicos, antidepressivos tricíclicos e beta-bloqueadores podem aumentar as concentrações plasmáticas da risperidona. Cimetidina e ranitidina aumentam a biodisponibilidade da risperidona, mas apenas de forma marginal a biodisponibilidade da fração antipsicótica ativa. Fluoxetina e paroxetina, inibidores do CYP 2D6, aumentam a concentração plasmática de risperidona, mas menos que a concentração da fração antipsicótica ativa. Quando fluoxetina ou paroxetina é iniciada concomitantemente ou descontinuada, o médico deve reavaliar a dose de Risperdal® Consta®. Veja, no item “Advertências ePrecauções”, o aumento da mortalidade em pacientes idosos com demência recebendo furosemida oral concomitantemente com Risperdal®. Reações adversas: efeitos colaterais muito comuns (mais de 1 em 10 pacientes)talvez incluam: dificuldade para dormir, ansiedade, depressão, irritabilidade e dificuldade em permanecer parado; dor de cabeça, infecção no nariz e na garganta; tremores, redução e rigidez dos movimentos, posturainstável. Efeitos colaterais comuns (mais de 1 em 100 pacientes mas menos que 1 em 10 pacientes): irritabilidade, inquietação, aumento de peso, constipação, tontura, dor nas costas, fadiga, gripe, diarreia, náusea, vômito, espasmo muscular, dor nos braços e nas pernas, tosse, sonolência, dor articular, infecção das vias aéreas, desconforto estomacal, aumento do nível sanguíneo do hormônio prolactina, distúrbio do sono, dor de dente,movimentos involuntários da face ou músculos dos membros, pressão arterial alta, erupção cutânea, secreção excessiva de saliva, infecção do trato urinário, congestão nasal, garganta infl amada, boca seca, sono, perdade peso, dor abdominal, dor no local da administração, dor muscular, aumento da temperatura corpórea, fraqueza muscular, ausência de menstruação, enzimas hepáticas aumentadas, queda, batimentos cardíacos acelerados, dificuldade de respirar, disfunção erétil, visão turva, dor torácica, inchaço dos braços e das pernas, secreção nas mamas, diminuição da hemoglobinas ou da contagem de hemácias (anemia), pressão arterial baixa, incontinência urinária, vermelhidão na pele, infecção estomacal, açúcar sangüíneo aumentado, infecção do ouvido, infecção pulmonar (pneumonia), infecção nasal, conjuntivite, condução elétrica anormaldo coração, traçado elétrico anormal do coração (ECG), quadro semelhante à gripe, infecção sinusal, infecção viral, sensação de tontura quando está parado. Superdose: Sintomas: sonolência e sedação, taquicardia ehipotensão arterial e sintomas extrapiramidais. Aumento do intervalo QT e convulsões foram relatados com superdose. Torsade de Pointes foi relatado em combinação de de Risperdal® oral e paroxetina. Em caso de superdose aguda, deve-se considerar a possibilidade do envolvimento de múltiplos fármacos. Tratamento: estabelecer e manter vias aéreas livres, garantindo boa ventilação, com oxigenação adequada. Monitorização cardiovascular deve ser instituída imediatamente, incluindo ECG contínuo para detecção de possíveis arritmias. Não existe antídoto específico para Risperdal® Consta®. Portanto, apenas medidas de suporte devem serinstituídas. Hipotensão arterial e colapso circulatório devem ser tratados com medidas adequadas, como infusão de líquidos e/ou administração de agentes simpatomiméticos. Na ocorrência de sintomas extrapiramidaisgraves, medicação anticolinérgica deve ser administrada. Monitorização intensiva, com rigorosa supervisão médica, deve ser mantida até a recuperação do paciente.Venda sob prescrição médica, com retenção da receita. A persistirem os sintomas o médico deverá ser consultado. Janssen-Cilag Farmacêutica. Reg. MS -1.1236.0031. Informações adicionais para prescrição: vide bula completa. INFOC 0800.7013017 - www.janssencilag.com.br Cód: R-CCDS1008_NovaIndicação.

Reprodução e Distribuição Proibidas

Revista Psiquiatria Hoje 25.08.09 11:54 Page 1

debate hoje | 29

Os doentes mentais que cometem crimes têm, na legislação brasileira, o “privilégio” de não cumprir pena se, mediante a realização de perícia psiquiátrica, for constatada a condição de inimputabilidade ou semi-imputabilidade. A estes, a partir desta avaliação, são aplicadas as cha-madas medidas de segurança, assim descritas em nosso Código Penal:

Art. 97 - Se o agente for inimputável, o juiz determinará sua internação (art. 26). Se, todavia, o fato previsto como crime for punível com detenção, poderá o juiz subme-tê-lo a tratamento ambulatorial. (Redação dada pela Lei nº 7.209, de 11.7.1984).

O gênio, o crime e a loucura, provêm, por igual, de uma anormalidade; representam, de diferentes maneiras, uma inadaptabilidade ao meio.

Fernando Pessoa

A exclusão dosjá excluídos ouos verdadeiros manicômios da atualidade.

João Carlos DiasEspecialista em Psiquiatria. Especialista em Psiquiatria Forense. Perito do tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro desde 1983. Perito Psiquiatra da Superintendência Central de Perícias Médicas e Saúde Ocupacional da Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro desde 1990.

ArtigoCustódia João Carlos Dias

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Prazo§ 1º - A internação, ou tratamento ambulatorial, será por tempo indeterminado, perdurando enquanto não for averiguada, mediante perícia médica, a cessação de periculosidade. O prazo mínimo deverá ser de 1 (um) a 3 (três) anos. (Redação dada pela Lei nº 7.209, de 11.7.1984)

O outrora denominado Manicômio Judiciário tornou-se, nos dias atuais, o Hospi-tal de Custódia e Tratamento Psiquiátrico, que na Lei de Execuções Penais está listado no Titulo VI Dos Estabelecimentos Penais e assim descrito:

CAPÍTULO VIDO HOSPITAL DE CUSTÓDIA E TRATAMENTO PSIQUIÁTRICOArt. 99. O Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico destina-se aos inimputáveis e semi-imputáveis referidos no artigo 26 e seu parágrafo único do Código Penal.Parágrafo único. Aplica-se ao hospital, no que couber, o disposto no parágrafo único, do artigo 88, desta Lei. Art. 100. O exame psiquiátrico e os demais exames necessários ao tratamento são obrigatórios para todos os internados.Art. 101. O tratamento ambulatorial, previsto no artigo 97, segunda parte, do Código Penal, será realizado no Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico ou em outro local com dependência médica adequada.

Mais uma vez se faz presente a relevância da atuação do psiquiatra neste contex-to. Contudo, percebe-se que não somente na denominação de “estabelecimento penal”, mas principalmente a prática destes hospitais, diferente dos ditames da lei, se evidencia a visão tanto do sistema carcerário, como da sociedade de uma unidade prisional, onde devem ser depositados os “loucos perigosos”.Cabe ressalvar que não pretendemos abordar neste artigo a discussão sobre a periculosidade do doente mental, ainda que a Lei de Execuções Penais delegue expressamente ao psiquiatra a responsabilidade de sua avaliação, no caso da aplicação da medida de segurança:

CAPÍTULO IIDA CESSAÇÃO DA PERICULOSIDADEArt. 175. A cessação da periculosidade será averiguada no fim do prazo mínimo de duração da medida de segurança, pelo exame das condições pessoais do agente,

ArtigoPrevenção

debate hoje | 31

observando-se o seguinte:I - a autoridade administrativa, até 1 (um) mês antes de expirar o prazo de du-ração mínima da medida, remeterá ao Juiz minucioso relatório que o habilite a resolver sobre a revogação ou permanência da medida;II - o relatório será instruído com o laudo psiquiátrico;III - juntado aos autos o relatório ou realizadas as diligências, serão ouvidos, sucessivamente, o Ministério Público e o curador ou defensor, no prazo de 3 (três) dias para cada um;IV - o Juiz nomeará curador ou defensor para o agente que não o tiver;V - o Juiz, de ofício ou a requerimento de qualquer das partes, poderá determinar novas diligências, ainda que expirado o prazo de duração mínima da medida de segurança;VI - ouvidas as partes ou realizadas as diligências a que se refere o inciso ante-rior, o Juiz proferirá a sua decisão, no prazo de 5 (cinco) dias.

O preconceito em relação a esta população que, a nosso ver, encontra-se inserida no sistema carcerário e não em um ambiente eminentemente terapêutico, como é o espírito da Lei e a pretensão do psiquiatra, também está presente nas unida-des de atendimento ambulatorial do setor público que, já tão carente em relação ao paciente da população geral, mostra-se particularmente avessa e assustada ao atendimento ao “louco perigoso”.

Diante de tal situação a Associação Brasileira de Psiquiatria nomeou uma Comis-são Provisória de avaliação de tais hospitais, denominado Grupo de Trabalho para Estudo das Políticas Referentes à Psiquiatria Forense, composto pelos seguintes psiquiatras: Elias Abdalla Filho, Hilda Morana, João Carlos Dias, Luiz Coronel, Mi-guel Chalub, Talvane de Moraes e Tatiana Moya. Este grupo visitou hospitais de custódia e tratamento de todas as regiões do Brasil e encontra-se em fase final de tratamento dos dados e elaboração de seu relatório final. Aprioristicamente, não se pode dizer que a situação constatada seja favorável ao adequado trata-mento dos doentes. A ABP pretende, através deste trabalho e do conjunto de ações que vem tomando ao longo de todos os anos de sua existência, empenhar-se com toda a sua capacidade técnica e representativa para reverter a situação conflitante com a necessidade de reabilitação e ressocialização destes pacientes que representam a exclusão dos já excluídos.

João Carlos Dias

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Interação medicamentosa: devido aos efeitos primários da quetiapina sobre o sistema nervoso central, Seroquel® deve ser usado com cuidado em combinação com outros agentes de ação central e com álcool.A bula do produto encontra-se no interior desta publicação. Produto aprovado para Esquizofrenia e episódios maníacos associados ao transtorno afetivo bipolar.Referências Bibliográ� cas: 1. Kahn RS et al. Effi cacy and tolerability of once daily extended release quetiapine fumarate in acute schizophrenia: A randomized, double-blind, placebo controlled study. J Clin Psych 2007; 68:832-842. 2. Kasper et al. Quetiapine: E� cacy and Tolerability in schizophrenia. European Neuropsychopharmacology 11 (Suppl.4) 2001 S405-413. 3. Seroquel XRO - Informações de bula.

Seroquel® XRO (fumarato de quetiapina) é um agente antipsicótico atípico. Indicações: Seroquel XRO é indicado para o tratamento da esquizofrenia e como monoterapia ou adjuvante no tratamento dos episódios de mania associados ao transtorno afetivo bipolar. Contraindicações: Seroquel XRO é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula. Cuidados e Advertências: Advertências: Ideação e comportamento suicidas ou piora clínica: A depressão e certos transtornos psiquiátricos são associados a um aumento de risco de ideação e comportamento suicidas. Pacientes de todas as idades que iniciam tratamento com antidepressivos devem ser monitorados e observados de perto quanto à piora clínica, suicidalidade ou alterações não usuais no comportamento. Familiares e cuidadores devem ser alertados sobre a necessidade de observação do paciente e comunicação com o médico. Neutropenia: Muitos casos de neutropenia grave ocorreram dentro dos primeiros dois meses do início de tratamento com quetiapina. Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia: Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia, e relatos ocasionais de diabetes têm sido observados nos estudos clínicos com quetiapina. Lipídeos: Aumentos de triglicérides e colesterol têm sido observados nos estudos clínicos com quetiapina. Doenças concomitantes: Recomenda-se cautela ao tratar pacientes com doença cardiovascular conhecida, doença cerebrovascular ou outras condições que os predisponham à hipotensão. Convulsões: recomenda-se cautela ao tratar pacientes com história de convulsões. Sintomas extrapiramidais e Discinesia tardia: Se sinais e sintomas de discinesia tardia aparecerem, deve ser considerada uma redução da dose ou a descontinuação de quetiapina. Síndrome neuroléptica maligna: Síndrome neuroléptica maligna (hipertermia, estado mental alterado, rigidez muscular, instabilidade autonômica e aumento da creatino fosfoquinase) tem sido associada ao tratamento antipsicótico, incluindo a quetiapina. Caso isto ocorra, Seroquel XRO deve ser descontinuado e tratamento médico apropriado deve ser administrado. Descontinuação: Sintomas de descontinuação aguda, assim como insônia, náusea e vômito, têm sido descritos após uma interrupção abrupta do tratamento com fármacos antipsicóticos incluindo a quetiapina. É aconselhada a descontinuação gradual por um período de pelo menos uma a duas semanas. Uso durante a gravidez e lactação: Categoria de risco na gravidez: C. Seroquel XRO só deve ser usado durante a gravidez se os benefícios justificarem os riscos potenciais. As mulheres devem ser orientadas a não amamentarem enquanto estiverem tomando Seroquel XRO (para maiores informações vide bula completa do produto). Interações medicamentosas: Seroquel XRO deve ser usado com cuidado em combinação com outros medicamentos de ação central e com álcool. A coadministração de carbamazepina aumentou significativamente a depuração de quetiapina, e dependendo da resposta clínica, um aumento da dose de Seroquel XRO deve ser considerado. Doses elevadas de Seroquel XRO podem ser necessárias para manter o controle dos sintomas psicóticos em pacientes que estejam recebendo concomitantemente Seroquel XRO e fenitoína ou outros indutores de enzimas hepáticas (por exemplo: barbituratos, rifampicina, etc). A dosagem de Seroquel XRO deve ser reduzida durante o uso concomitante de quetiapina e potentes inibidores da CYP3A4 (como antifúngicos azóis, antibióticos macrolídeos e inibidores da protease). Outras interações medicamentosas, vide bula completa do produto. Reações adversas: As reações adversas mais comumente relatadas com a quetiapina são: tontura, sonolência, boca seca, sintomas de descontinuação (insônia, náusea, cefaleia, diarreia, vômito, tontura e irritabilidade), elevações dos níveis de triglicérides séricos, elevações do colesterol total, ganho de peso, leucopenia, neutropenia, taquicardia, visão borrada, constipação, dispepsia, astenia leve, edema periférico, irritabilidade, elevações das transaminases séricas (ALT, AST), aumento da glicose no sangue para níveis hiperglicêmicos, elevações da prolactina sérica, síncope, sintomas extrapiramidais, aumento do apetite, rinite, hipotensão ortostática e sonhos anormais e pesadelos (para maiores informações vide bula completa do produto). Posologia: Seroquel XRO deve ser administrado uma vez ao dia, por via oral, com ou sem alimentos. Esquizofrenia e Episódios de mania associados ao transtorno afetivo bipolar: a dose total diária para o início do tratamento é de 300 mg no dia 1, 600 mg no dia 2 e até 800 mg após o dia 2. A dose deve ser ajustada até atingir a faixa considerada eficaz de 400 mg a 800 mg por dia, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada paciente. Para terapia de manutenção em esquizofrenia não é necessário ajuste de dose. Troca de terapia a partir de Seroquel: Para maior conveniência de dose, pacientes em tratamento contínuo com doses divididas de Seroquel podem trocar o tratamento para Seroquel XRO nas doses totais diárias. Pode ser necessário ajuste de dose individual. Insuficiência hepática: A quetiapina é extensivamente metabolizada pelo fígado. Portanto, Seroquel XRO deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência hepática conhecida, especialmente durante o período inicial. Pacientes com insuficiência hepática devem iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose deve ser aumentada diariamente em incrementos de 50 mg/dia até atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada paciente. Idosos: A depuração plasmática média de quetiapina foi reduzida em 30% a 50% em pacientes idosos quando comparados aos pacientes jovens. Pacientes idosos devem iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose deve ser aumentada em incrementos de 50 mg/dia até atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada paciente (para maiores informações vide bula completa do produto). Superdose: A maioria dos pacientes com superdosagem não apresentou eventos adversos ou recuperou-se completamente dos eventos adversos. Em geral, os sinais e sintomas relatados foram resultantes da exacerbação dos efeitos farmacológicos conhecidos da quetiapina, isto é, sonolência e sedação, taquicardia e hipotensão. Não há antídoto específico para a quetiapina. Supervisão médica e monitoração cuidadosas devem ser mantidas até a recuperação do paciente. Apresentações: Embalagens com 10 e 30 comprimidos revestidos de liberação prolongada de 50 mg, 200 mg e 300 mg. USO ADULTO/USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto. (SER_XRO006) AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Seroquel® XRO. MS – 1.1618.0232.

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Introdução: conceituação de termos

O Novo Dicionário Aurélio Século XX1 define o termo fitoterapia como sendo o “tratamento de doenças mediante o uso de plan-tas”. Existem outros dicionários2 que conceituam o termo como o “tratamento de doenças através do uso de plantas ou dos princí-pios ativos retirados das mesmas”. Existem autores3 que definem

a fitoterapia como o “tratamento de doenças por meio de plantas recentes ou secas bem como pelos seus extratos naturais”. Esses extratos podem ser obtidos por alguns processos como infusão, decocção, maceração e o resul-tado desses procedimentos são loções, soluções, ungüentos, óleos e xaropes. Também podem ser produzidas preparações chamadas galênicas que contêm um grande número de princípios ativos existentes nas plantas. O Dicioná-rio Aurélio1 registra o termo “galênico” como sendo um “medicamento de composição mal definida”. Diante dessa ambigüidade, estamos adotando em nosso texto o termo “fitoterapia” como sendo o tratamento de doenças por plantas e extratos de plantas, de composição imprecisa e cujos prin-cípios ativos ainda não foram isolados e devidamente estudados.

No presente, no Brasil, podemos identificar duas formas de fitoterapia, que envolvem personagens bastante diferentes e que são praticadas em cenários bastante peculiares:

Uma forma de fitoterapia popular, bastante primitiva, que envolve os cha-mados “raizeiros”, praticada em bancas de feiras e de mercados e que atende uma grande faixa de população de nível sócio-econômico-cultural modesto.Uma forma de fitoterapia mais elaborada e sofisticada, que é praticada

Medicamentos naturais: os fitoterápicos

ArtigoFarmacologia

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por médicos e farmacêuticos, com formação acadêmica formal e que envolve farmácias magistrais ou de manipulação bem como indústrias farmacêuticas de pequeno porte, voltadas para a produção de medicamentos chamados popula-res e que são consumidos por uma faixa de população de nível sócio-econômico mais elevado que a anterior.

A conceituação desses termos bem como a caracterização dos personagens e das instituições envolvidas nas atividades associadas aos fitoterápicos nos parece da maior importância.

Essa importância decorre da frequente confusão reinante, em torno do tema, por parte da sociedade, em geral, por parte da imprensa leiga e, às vezes, por parte dos próprios farmacêuticos e médicos.

Em nosso texto vamos tentar aclarar alguns aspectos desse tema através de uma abordagem inserida dentro de um contexto histórico.

Breve história do emprego de medicamentos

Existem evidências do emprego de um grande número de substâncias, com fina-lidades medicinais, mesmo no período pré-histórico, tanto entre os povos muito primitivos quanto nas chamadas civilizações arcaicas. Entretanto, no presente texto será feito um relato sucinto do emprego de substâncias naturais com fina-lidades medicinais, apenas por parte de alguns povos pertencentes às chamadas grandes civilizações, a partir do período histórico, quando já havia registros escritos desse emprego.

Tabela 1 – NúMERO DE MEDICAMENTOS EM ALGUMAS CIVILIZAçõES

CIVILIZAçÃO SUBSTÂNCIAS AUTOR E DATA DO DOCUMENTO

EGÍPCIA +- 700 PAPIRO DE EBERS +- 1500 aC

ASSÍRIA +- 370 BLOCOS DE ARGILA +- 700 aC

HINDU +- 2000 CHARACA +- 600 aC

CHINESA +- 2000 SHEN NUNG +- 500 aC

GREGA +- 250 HIPÓCRATES +- 400 aC

ROMANA +- 473 GALENO +- 160 dC

ÁRABE +- 1075 IBN BAYTAR +- 1000 dC

Jorge PaprockiEspecialista em Psiquiatria pela AMB / ABP

Membro Titular da Academia Mineira de Medicina. Membro Titular do Instituto Mineiro de História da Medicina. BH-MG.

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Entre os registros mais antigos, relativos ao emprego de medicamentos, men-ciona-se o papiro de Ebers, encontrado no Egito, datado de cerca de 1500 anos antes de Cristo e os blocos de argila, com escrita cuneiforme, encontrados na bi-blioteca de Ninive, Mesopotâmia, datados de, aproximadamente, 700 anos antes de Cristo. O papiro de Ebers menciona a existência de quase 700 medicamentos, a maioria constituída por vegetais. Os registros encontrados na biblioteca de Nínive revelam a existência e o emprego pelos Assírios, de 370 substâncias: 250 de origem vegetal e de 120 de origem animal4, 5, 6.

Na Índia, um estudioso chamado Characa menciona em seus escritos, datados de mais ou menos 600 anos antes de Cristo, perto de 2.000 substâncias naturais, na grande maioria vegetais, empregadas na medicina da época4, 5, 6.

Na China, os escritos mais antigos registram o emprego de cerca de 2.000 medi-camentos e datam de, aproximadamente, 500 anos antes de Cristo. Esses escri-tos, feitos em tabuinhas de madeira e bambu, por um estudioso chamado Shen Nung, mencionam as prescrições, as doses e as indicações dos sintomas nos quais os remédios deviam ser empregados. O que chama a atenção, nessas prescrições, é o farto emprego de substâncias minerais, animais e de excrementos, ainda que os vegetais predominem4, 5, 6.

Na Grécia, perto de 400 anos antes de Cristo, na época de Hipócrates (460 - 370 aC), eram usados em torno de 250 remédios de origem vegetal, além de medicamentos derivados de 10 espécies de animais e 12 remédios de origem mineral 4, 5, 6.

Em Roma, 160 anos depois de Cristo, Galeno (128 - 201 dC) descreve, em um de seus tratados, a existência de 473 medicamentos derivados de vegetais, minerais e animais4, 5, 6.

Na maior parte da Europa, durante a Idade Média, período compreendido, entre o ano de 476 a 1453 da Era Cristã, eram empregadas perto de 1.000 substâncias de diferentes origens, em sua maioria derivadas de plantas, catalogadas em escritos árabes, que preservaram os conhecimentos médicos gregos e romanos, abando-nados na Europa durante a Idade Média. Um manual de medicina árabe do século XI depois de Cristo, de autoria de Ibn Baytar, descrevia a existência de cerca de 1.000 substâncias sendo perto de 800 substâncias vegetais, 145 minerais e 130 de origem animal4, 5, 6.

Classificação de medicamentos

ArtigoPrevenção

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Os medicamentos em geral existentes no mercado podem ser classificados em fun-ção de vários critérios: a) de acordo com a finalidade com que são ministrados; b) em função da forma de sua prescrição e venda; c) em função do direcionamento de sua propaganda ou “marketing”; d) de acordo com a legislação e a regulamentação dos órgãos de vigilância sanitária; e) de acordo com a sua origem7.

a) Segundo a finalidade com que são ministrados, os medicamentos podem ser classificados em: curativos, paliativos, sintomáticos, profiláticos e placebos.

b) Segundo a forma de prescrição e venda, os medicamentos podem ser divididos em aqueles que não exigem prescrição e são de venda livre e aqueles que exi-gem prescrição do médico e somente podem ser dispensados, pelas farmácias, mediante a apresentação desta prescrição.

c) Em função do direcionamento de sua propaganda, os medicamentos podem ser divididos em duas categorias: os chamados éticos, que são divulgados, exclusiva-mente, para a classe médica e os não éticos ou populares que são divulgados para os farmacêuticos, os balconistas de farmácias e para a população em geral6.

d) Uma classificação de medicamentos leva em conta a legislação vigente, em função de uma lei de patentes e em função das características dos estabele-cimentos que os industrializam. Dentro desse enfoque, atualmente, no Brasil, podemos considerar a existência de quatro categorias de medicamentos: os ori-ginais ou de marca, os similares, os genéricos e os manipulados 7,8.

e) De acordo com sua origem os medicamentos podem ser classificados em três categorias: os que provem de síntese química e que constituem cerca de 60% dos medicamentos existentes. Os de origem natural, que podem ser de origem vege-tal, de origem animal, de origem mineral e os derivados de microorganismos. Os de origem vegetal constituem cerca de 40% dos medicamentos industrializados e comercializados no Brasil. Os medicamentos fitoterápicos se constituem em uma categoria particular de medicamentos naturais. Eles foram conceituados em nossa introdução e suas características serão descritas e discutidas a seguir 9, 10, 11.

A etapa empírica e a teoria das assinaturas Na história dos medicamentos podemos distinguir duas etapas ou dois períodos: o primeiro é caracterizado pelo emprego empírico de substâncias cujas proprie-

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dades são presumidas e aceitas sem comprovação. O segundo período, chamado científico, é caracterizado pelo emprego racional de substâncias cujas proprieda-des foram comprovadas experimentalmente 8, 9.

A primeira etapa estende-se por muitos milênios e compreende o período que abar-ca todas as grandes civilizações da Mesopotâmia, Egito, Índia e China. Na Europa Ocidental, incluem o período da Grécia Helênica, o Período Romano, a Idade Média, o Renascimento, a Idade Moderna e parte da Idade Contemporânea. Essa etapa tem início, na Europa, em torno do ano 400 antes de Cristo e se estende até o ano 1800 da era cristã. Trata-se de um longo período de perto de 2.200 anos.

Nesse período, o emprego de substâncias naturais, derivadas de vegetais, animais e minerais, estava difundido em todas as épocas e em todas as regiões e o uso de ve-getais sempre foi mais importante e mais freqüente que das demais substâncias.

Esse uso, habitualmente, tinha origem em crenças místicas, como ocorria com os povos da Mesopotâmia, do Egito e da Índia. Entre esses povos a doença estava ligada à noção de pecado e de castigo divino e os medicamentos, derivados de fontes naturais, eram considerados como dádiva divina para atenuar o sofrimen-to. Geralmente os procedimentos terapêuticos eram propostos por curandeiros, sacerdotes, boticários e médicos e eram aceitos, sem discussão, em função da autoridade e do prestígio do proponente e não em função da comprovação de sua eficácia. Muitas vezes seu uso era decorrente de hábitos e costumes de origem desconhecida, que se perdiam no tempo e eram repetidos, de geração em gera-ção, sem avaliação crítica por parte dos usuários, como ocorreu como ginseng, Panax ginseng, empregado por séculos como afrodisíaco, apenas devido à forma de suas raízes. Em alguns casos o uso de substâncias naturais era consequência de doutrinas médicas não comprovadas, como a “Hipótese Humoral de Hipócra-tes” que prevaleceu, na medicina européia, por cerca de 2 milênios e a hipótese chinesa, do Equilíbrio entre as forças YIN e YANG, que existe até hoje.

Em todos esses períodos acreditava-se que a planta inteira, ou determinadas partes das plantas, como raízes, caules, folhas, flores e frutos possuíam proprie-dades terapêuticas. A Teoria das Assinaturas, preconizava que a forma, o gosto, a cor, o cheiro da planta, ou de uma parte da planta, é que eram responsáveis por suas propriedades terapêuticas e que estas características seriam uma ma-neira da divindade sinalizar, para a humanidade, as propriedades terapêuticas das mesmas. Essa teoria foi bastante popular na China, na Grécia e em toda Europa, onde recebeu um grande impulso por parte de Paracelso (1491 - 1541), no início do século XVI 8, 9, 10, 11, 12.

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O emprego de medicamentos na etapa científica

A etapa chamada científica ou experimental, muito mais curta que a etapa empí-rica, compreende um período de cerca de apenas 200 anos, que se estende desde o início do século XIX até os dias de hoje.

Os acontecimentos mais importantes que determinaram a passagem da etapa empírica para uma etapa científica, racional e experimental, na história dos me-dicamentos, ocorreram todos na Europa e foram os seguintes 8, 9, 10, 13:

a) Estudos e publicações do naturalista sueco Carl Von Linneus (1707 a 1778), puseram em ordem as classificações das plantas e permitiram uma compreensão melhor de algumas de suas características. Essas publicações ocorreram em mea-dos do século XVIII. Tratava-se das obras intituladas Speties Plantarum, publica-da em 1753 e o Systema Naturae Vegetalis publicados em 1759. A publicação do Tratado Elementar de Química, da autoria do químico francês Antoine L. Lavoisier (1743 - 1794), também em meados do século XVIII, introduziu um novo sistema de nomenclatura e um embasamento científico para a identificação de compos-tos químicos. A publicação da “Chimie Organique” por M. Berthelot, em 1860, possibilitou a manipulação das moléculas de carbono e a síntese de substâncias não existentes na natureza.

Tabela 2 – PUBLICAçõES IMPORTANTES DE EMBASAMENTO TEÓRICO

ANO AUTOR OBRA E CONTEúDO

1753 C.V. LINNEUS “SPETIES PLANTARUM”Possibilitou a classificação de plantas

1759 C.V. LINNEUS “SYSTEMA NATURAE VEGETALIS”Possibiitou a classificação de plantas medicinais

1760 A.L. LAVOISIER “TRATADO ELEMENTAR DE QUÍMICA”Nomenclatura e composição química de substâncias

1860 C. BERTHELOT “CHIMIE ORGANIQUE”Possibilidade de manipular moléculas de carbonoSíntese de substâncias não existentes na natureza

b) O isolamento de alguns alcalóides e glicosídeos contidos nas plantas cons-tituiu-se, no princípio do século XIX, em um grande progresso nessa área, ao contribuir para estabelecer a noção de “princípio ativo”. Essa descoberta trouxe

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o conhecimento de que um determinado efeito terapêutico, atribuído a uma planta ou a parte dela era, na realidade, devido a uma substância particular, contida nessa planta e que possuía características químicas definidas. Algumas das substâncias isoladas na época foram as seguintes: o farmacêutico F.W.A. Serturner (1783 - 1841), isolou a morfina a partir do ópio da dormideira, Papaver somniferum, na Alemanha, em 1806. A estricnina foi isolada da noz vômica, Strychnos nux vômica em 1818. A quinina foi isolada da quineira vermelha, Cin-chona succirubra em 1820. A cafeína foi isolada em 1832 a partir do cafezeiro, Coffea arábica. O químico H.E.Merck (1794 - 1855) isolou a papaverina a partir da dormideira, Papaver somniferum em 1848. Albert Nieman (1838 - 1861) isolou e purificou a cocaína a partir da coca, Erytroxylon coca, em 1860. O estudo das características químicas, bem como dos efeitos dessas substâncias sobre os ani-mais e seres humanos foram responsáveis pelo nascimento da farmacologia.

Tabela 3 – ISOLAMENTO DE ALGUNS PRINCÍPIOS ATIVOS DERIVADOS DE PLANTAS

ANO AUTOR SUBSTÂNCIA PLANTA

1806 F. W. A. SERTURNER MORFINA PAPAVER SOMNIFERUM

1820 J. PELLETIER QUININA CINCHONA SUCCIRUBRA

1832 J. CAVENTOU CAFEÍNA COFFEA ARÁBICA

1848 H. E. MERCK PAPAVERINA PAPAVER SOMNIFERUM

1860 A. NIEMANN COCAÍNA ERYTHOXYLON COCA

1875 J. SCHMIEDEBERG DIGITOXINA DIGITALIS PURPUREA

c) À medida que novos fármacos eram isolados e sua estrutura química era esta-belecida foi se tornando possível sintetizar novos fármacos, a partir de unidades químicas básicas. A produção de novos fármacos tornou-se possível, em labora-tório, a partir de sínteses químicas e tornou-se independente dos processos ex-trativos a partir de vegetais. Assim nasceu, dentro da farmácia européia ociden-tal, há pouco mais de 100 anos, a possibilidade de criar substâncias sintéticas, que existiam na natureza assim como algumas que não existiam e que também possuíam propriedades terapêuticas.

Um exemplo que ilustra muito bem o que acabamos de relatar prende-se ao emprego de extratos da casca de salgueiro, Salix alba, como febrifugo, por mé-dicos de muitas regiões, desde remota antiguidade. Tratava-se de uma prática bastante eficaz, ainda que empírica. Uma interpretação mística do fenômeno foi dada por Edward Stone, em 1763. Esse médico inglês escreveu que a divina pro-vidência teria plantado os salgueiros perto dos pântanos para ajudar a mitigar as

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febres palustres das pessoas que moravam próximas a esses pântanos, já que as febres dessa natureza eram mais frequentes nessas pessoas e nesses locais 4, 5.

Em 1828 a salicina, que é um glicosídeo existente no córtex do salgueiro, foi isolada por químicos alemães e identificada como princípio ativo, responsável por suas propriedades febrífugas ou antitérmicas. Esse produto foi convertido em ácido salicílico, por químicos franceses, em 1838. O ácido salicílico tem propriedades antissépticas e queratolíticas, mas quando usado internamente, provoca grande irritação gástrica. Em 1896 o ácido salicílico foi transformado em ácido acetilsalicílico e depois sintetizado pela empresa Bayer. Essa substân-cia, que tem potentes propriedades antitérmicas e analgésicas, foi lançada no mercado com o nome comercial de Aspirina® e tornou-se o medicamento mais bem sucedido, de todos os tempos.

Nesse exemplo está evidente a fase empírica, pré-científica, caracterizada pelo uso de uma parte da planta, mais tarde seguida pelo isolamento e identificação do princípio ativo e de suas propriedades e, finalmente, a síntese desse princípio ativo em laboratório e a sua produção industrial, independente dos azares dos processos extrativos e com um grau de pureza muito maior 4,5.

Tabela 4 – EXEMPLO DA EVOLUçÃO DE UM FITOTERÁPICO PARA UM FÁRMACO

4000 aC SALGUEIRO – SALIX ALBA E SALIX BABYLLONIACASCA COM PROPRIEDADE FEBRÍFUGAS

1763 dC INTERPRETAçÃO MÍSTICA DA SUA EFICÁCIA POR EDWARD STONEDÁDIVA DIVINA PARA HUMANIDADE

1828 dC ISOLAMENTO PRINCÍPIO ATIVO – SALICINAPROPRIEDADES ANTITÉRMICAS COM IRRITAçÃO GÁSTRICA

1838 dC SÍNTESE DO ÁCIDO SALICÍLICOPROPRIEDADES ANTI-SÉPTICAS E QUERATOLÍTICAS

1896 dC SÍNTESE DO ÁCIDO ACETISALICÍLICO A PARTIR DO ÁCIDO SALI-CÍLICOPROPRIEDADES ANALGÉSICAS E ANTITÉRMICAS

A produção e o emprego de fitoterápicos no Brasil

Um dos aspectos que desejamos destacar, no presente texto, é a persistência do emprego, em nosso meio, de medicamentos de origem natural, principalmente

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vegetal, que são remanescentes da etapa empírica. No caso de medicamentos de origem vegetal, trata-se de produtos industrializados sob a forma de xaropes, óleos, poções, soluções, elixires, extratos e tinturas. Em sua maior parte trata-se de produtos cujos princípios ativos ainda não foram isolados e devidamente estudados no que se refere a seus efeitos terapêuticos, mecanismos de ação e efeitos colaterais e tóxicos. Esses produtos continuam sendo empregados, em bases empíricas e o seu uso é alimentado por crendices e tradições folclóricas, como ocorria durante a Idade Média e o Renascimento. Habitualmente, essas substâncias são produzidas por pequenas e médias indústrias nacionais e por farmácias magistrais ou de manipulação. Alguns desses medicamentos fitote-rápicos são anunciados no Dicionário de Especialidades Farmacêuticas (DEF) e foram registrados, com sua comercialização autorizada pela antiga Secretaria de Vigilância Sanitária (SVS) e, mais tarde, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Enumeramos a seguir, alguns exemplos desses fitoterápicos: a alcachofra, Cynara scolymus, sob a forma de extrato seco, fluído e associações, figura com 34 apre-sentações, é divulgada como diurético O Gingko biloba é anunciado no DEF 2005 sob a forma de extrato seco e de associações variadas, com 11 apresentações. O seu pretenso efeito sobre a memória e atenção nunca foi comprovado com en-saios bem conduzidos. O Ginseng, Panax ginseng é mencionado com 17 apresen-tações sob a forma de extrato, extrato seco e associações variadas. É um produto anunciado como tônico. Trata-se de uma panaceia usada pelos chineses e suas pretensas propriedades não são reconhecidas pela medicina ocidental. A Erva de São João, Hypericum perfuratum, sob a forma de extrato seco, e associações, conta com 13 apresentações. É anunciada como eficaz nas depressões leves. Pode provocar efeitos tóxicos e interações medicamentosas graves. O Guaraná, Paulínia cupana, sob a forma de extrato seco, extrato fluído, extrato mole, pó, tintura e várias associações, com 26 apresentações, com pretensas propriedades estimulantes. O boldo, Peumus boldus, sob a forma de tintura, extrato seco, fluído e associações, com 34 apresentações.

Recentemente, foi lançado no mercado o produto Sono-Tabs®, do Laboratório Ga-lenogal, que é promovido como indutor de sono natural. Esse composto contém Passiflora incarnata, Salix alba e Crataegus oxyacantha. A primeira é o saboroso maracujá e a segunda é o salgueiro, cujas folhas e cascas eram usadas há muitos milênios, mais o espinheiro branco cujos frutos eram saboreados desde a pré-história. Este produto promete efeitos comparáveis aos benzodiazepínicos, e ausência de efeitos colaterais sobre a memória e a libido 11, 14.

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Tabela 5 – EXEMPLOS DE FITOTERÁPICOS INDUSTRIALIZADOS NO BRASIL

NOME APRESENTAçõES INDICAçõES

CYNARA SCOLMUS 34 DIURÉTICO

GINGKO BILOBA 11 MEMÓRIA E ATENçÃO

HYPERICUM PERFURATUM 13 DEPRESSÃO

PANAX GINSENG 17 PANACÉIA, TÔNICO

PAULINEA CUPANA 26 ESTIMULANTE

PEUMUS BOLDUS 34 HEPATO PROTETOR

Existem ainda outros medicamentos compostos que continuam sendo comerciali-zados no Brasil e que apresentam características da medicina empírica primitiva: estamos nos referindo ao Capivarol® que contém uma mistura de óleo de capiva-ra, guaraná e catuaba; o Biotônico Fontoura®, composto de um extrato de plan-tas tônicas, ácido fosfórico e sulfato ferroso; o Peitoral de Angico Pelotense ® que contém goma de bálsamo de tolú que é uma resina da Toluifera balsamum 11, 14.

Como se pode inferir por essa pequena amostra, parece tratar-se de um bom mer-cado, diante do número de apresentações de cada substância e diante do grande número de indústrias, de pequeno e médio porte, envolvidas na sua produção.

Existem algumas indústrias que se dedicam, predominantemente ou exclusiva-mente, à área de fitoterápicos e outros medicamentos naturais, como a Flora Medicinal Monteiro da Silva e o Laboratório Simões Ltda, no Rio de Janeiro; Fon-tovit Laboratórios e o Laboratório Farmacêutico Monte Serrat de São Paulo. Re-centemente, recebemos uma publicação chamada Folha do Médico, editada pelo Laboratório Herbarium, do Paraná, com artigos acerca de fitoterapia e anúncio de produtos como a Equinacea, com indicações para gripes, resfriados e artrite reumatóide. A mesma empresa permitiu-se um anúncio de página inteira, na re-vista Veja, edição 1750, de 08 de maio de 2002, com a senhora Elizabeth Savalla avalizando os seus produtos. No anúncio aparecem alguns deles com óleo de alho; um produto composto de óleo de borragem, Borrago oficinalis; de prímula, Prímula veris; outro, de extrato seco de berinjela, Solanum melongena.

No que se refere ao volume de mercado dos fitoterápicos, no Brasil, os dados são bastante imprecisos e discordantes: existem autores que estimam que as indústrias brasileiras processam perto de 80 tipos de plantas e que faturam, anualmente, cerca de US$ 500 milhões de dólares. Esta cifra representa perto

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de 10% do faturamento anual, global, da indústria farmacêutica multinacional e nacional realizado no país e que foi de cerca de US$ 6 bilhões de dólares ao longo do ano de 2004.

Alguns aspectos polêmicos do emprego de fitoterápicos

O emprego de fitoterápicos envolve uma multiplicidade de aspectos muito varia-dos, ligados a sua produção, comercialização, promoção, consumo e fiscalização. Conseqüentemente, um conjunto de personagens e organismos que interagem de maneira muito complexa.

No que se refere a sua produção e comercialização cabe destacar que durante muitas décadas, as indústrias produtoras de medicamentos fitoterápicos no Bra-sil fundamentavam a sua eficácia apenas na tradição de seu emprego. No que se refere a possíveis danos o argumento mais usado era o de que as substâncias que compõe esses medicamentos são encontradas na natureza, nos frutos, sementes, verduras e legumes ingeridos pela população. Essa afirmação é uma meia verdade já que a concentração dessas substâncias, nos medicamentos naturais, usual-mente é muito maior que aquela existente nos alimentos. O fato de um remédio ser de origem natural não assegura que o mesmo não possa ter efeitos colaterais e mesmo tóxicos quando em concentrações elevadas.

Um outro aspecto a ser considerado é que os medicamentos derivados de plantas e comercializados no Brasil carecem, em sua maioria, de estudos científicos pré-clí-nicos para comprovação de sua eficácia e de sua toxicidade. Além disso o controle de qualidade desses medicamentos, frequentemente, é deficiente. A afirmação é do professor João Batista Calixto, professor titular e chefe do Departamento de Far-macologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e que foi presidente da Sociedade Brasileira de Farmacologia e de Terapêutica Experimental 11, 12, 15, 16, 17.

No que tange à fiscalização sabe-se que, durante muitas décadas, a antiga Se-cretaria de Vigilância Sanitária (SVS) apresentava um grande número de óbices quando a sua capacidade de fiscalização. Para agravar este estado de coisas deve se levar em conta a existência de uma legislação antiquada e ultrapassada, que não exigia que os fabricantes de fitoterápicos comprovassem a sua eficácia. Bastava comprovar apenas a sua inocuidade 3, 15, 16, 17.

No que se refere à promoção de medicamentos populares em geral e de fitoterá-picos, em particular, alguns marqueteiros tupiniquins padronizaram uma fórmula

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que reúne elementos de ausência de compostura e certa desfaçatez e má fé. Alguns fitoterápicos são anunciados com os seguintes textos: “Leia atentamente as instruções e, em caso de qualquer dúvida, consulte o seu farmacêutico. Se persistirem os sintomas, consulte o seu médico”. Ponderamos que esse texto, de-vidamente decodificado, pode significar o seguinte: se estiver doente, compre o remédio natural ou popular e leia as instruções; se entendê-las use o remédio; se não entendê-las pergunte ao farmacêutico. Somente procure um médico se não houver melhora e os sintomas persistirem. A nosso ver um anúncio desse teor é um convite explicito para automedicação por parte de uma população mal informada, que tem a tendência em acreditar em tudo que é impresso ou o que aparece na televisão, principalmente, quando é dito por atrizes, atores e atletas ou ex-atletas famosos.

O posicionamento oficial das autoridades médicas frente aos fitoterápicos no Brasil, foi expresso, pelo Conselho Federal de Medicina em uma resolução de número 1.499, datada de 26 de agosto de 1998. Esta resolução “proíbe” aos médicos a prática de terapias não reconhecidas pela comunidade científica: terapia floral, cromoterapia, aromaterapia, fitoterapia, irido-logia, medicina antroposófica, medicina logosófica.

A resolução esclarece que o conjunto de ensaios clí-nicos de boa qualidade será tomado como fonte de evidência científica e seus resultados nortearão, pro-visoriamente, todos os aspectos biomédicos, éticos, morais, profissionais relacionados com esses tratamentos. A resolução conclui que o reconhecimento científico desses procedimentos, quando ocorrer, ensejará uma nova resolução por parte do Conselho Federal de Medicina (CFM), oficiali-zando sua prática no país. Permitimo-nos considerar que os resultados dessas proibições são inócuos, pela simples razão de que a totalidade dos fitoterápicos produzidos e comercializados no Brasil não exige prescrição médica.

Todos esses medicamentos são registrados pela Agência Nacional de Vigilân-cia Sanitária (Anvisa), que tem critérios próprios para esse registro e que não coincidem com os critérios do Conselho Federal de Medicina (CFM). Existe um número apreciável de médicos que prescrevem fitoterápicos, de maneira pouco competente, principalmente em fórmulas para emagrecimento, como revela de maneira esmerada o professor M. M. Coelho, em seu artigo “Medicamentos para emagrecimento” 15.

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“No que se refere a sua produção e comercialização cabe destacar que durante muitas décadas, as indústrias produtoras de medicamentos fitoterápicos no Brasil fundamentavam a sua eficácia apenas na tradição de seu emprego. ”

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Normas recentes da Anvisa

Quando se estuda alguns aspectos ligados a industrialização, comercialização e controle dos medicamentos fitoterápicos, fica evidente que têm sido negligencia-dos alguns detalhes muito importantes, durante muitas décadas, pelas empresas responsáveis por sua industrialização. Esses detalhes prendem-se a alguns aspec-tos ligados ao cultivo e a colheita padronizada das plantas; aos procedimentos ligados com a sua secagem e produção de extratos; à industrialização, padroni-zação e ao controle de qualidade desses extratos.

Todos esses procedimentos exigem o emprego de uma tecnologia sofisticada e fazem parte do que se convencionou chamar de “Boas práticas para fabrica-ção e controle das drogas”. Quanto este conjunto de procedimentos não é praticado de maneira rigorosa, os fitoterápicos passam a ser não confiáveis, como acontece com todos os outros medicamentos con-vencionais, produzidos por indústrias farmacêuticas multinacionais e nacionais.

No Brasil, os medicamentos fitoterápicos não têm merecido o mesmo rigor que tem sido adotado em relação aos medicamentos que têm origem em sín-tese química 15, 16, 17.

A regulamentação e a fiscalização da produção e da comercialização desses produtos foi bastante vaga, imprecisa e pouco rigorosa, ao longo de muitas dé-cadas, até o ano de 2004. Em 3 de março de 2004, foi publicada no Diário Oficial da União, a Resolução

RDC nº 48/04, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) a qual esti-pula os novos critérios que deverão ser seguidos pelas indústrias farmacêuticas produtoras de medicamentos fitoterápicos que pretendam comercializar os seus produtos no país.

Esse regulamento exige a reprodutibilidade dos fitoterápicos fabricados. Isso significa que todos os lotes desses medicamentos deverão ser produzidos com mesma quantidade de um conjunto de moléculas denominado “marcador”. Essa uniformidade vai assegurar ao paciente o consumo da mesma quantidade da

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“O emprego de fitoterápicos pode ser

interpretado como uma prática remanescente da época pré-científica da

medicina e da farmácia. A continuidade e

persistência dessa prática decorre da formação

insuficiente e inadequada de alguns profissionais da

área de saúde”

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substância ativa quando ele trocar a cartela ou o frasco do medicamento, mesmo que opte por um produto de outro fabricante. A padronização dos fitoterápicos será uma referência no controle de qualidade da matéria-prima vegetal e dos próprios medicamentos.

Outro critério obrigatório é a comprovação da eficácia e segurança dos medica-mentos fitoterápicos. Para isso, de acordo com esta mesma resolução, as em-presas terão três caminhos. Um deles é a apresentação de um levantamento bibliográfico demonstrando eficácia e segurança de um produto que tenha uso comprovado por um período igual ou superior a 20 anos. Outro, é a realização de testes clínicos em laboratório e em seres humanos, como ocorre com os produtos inovadores de derivados de substâncias sintéticas. A terceira norma é a obtenção, por parte das empresas, de uma quantidade de pontos, contados a partir da apresentação de estudos publicados, conforme estabelece a “Lista de Referências Bibliográficas para Avaliação de Segurança e Eficácia de Fitoterápi-cos”, publicada na Resolução RE nº 88/2004. Existe ainda uma lista de produtos de registro simplificado (Resolução RE nº 89/2004) para os quais é dispensada a comprovação de eficácia e segurança.

Será formada uma comissão de consultores externos, especialistas não vincula-dos a Agência, responsáveis por revisar, periodicamente, a “Lista de Produtos de Registro Simplificado” e a “Lista de Referências Bibliográficas”, além de ficar à disposição dos técnicos da Anvisa, para auxiliar na avaliação do registro de fitoterápicos.

Para a concessão do registro é obrigatório, pelas novas regras, a apresentação do certificado de Boas Práticas de Fabricação (BPF), emitido pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para as indústrias que cumprem os critérios, como controle de qualidade, instalações e equipamentos adequados e pessoal capacitado.

As empresas que optarem por terceirizar os testes de controle de qualidade de-verão fazê-los em laboratórios habilitados pela Rede Brasileira de Laboratórios em Saúde (Reblas) ou em outras empresas fabricantes de medicamentos, que tenham certificado de Boas Práticas de Fabricação (BPF) atualizado. Essa exi-gência será feita após 360 dias contados a partir da publicação da resolução. A aplicação das demais regras é imediata para as indústrias que interessarem em registrar um fitoterápico a partir dessa data.

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Conclusões O emprego de fitoterápicos pode ser interpretado como uma prática remanes-cente da época pré-científica da medicina e da farmácia. A continuidade e per-sistência dessa prática decorre da formação insuficiente e inadequada de alguns profissionais da área de saúde assim como de desinformação e aculturamento deficiente de uma grande parcela da população consumidora desses produtos. Paralelamente a esses dois fatores, ligados ao desconhecimento e desinforma-ção, pode-se considerar dois outros ligados à má fé: o emprego de propaganda enganosa por parte de algumas indústrias que produzem e comercializavam esses produtos, bem como a adesão de órgãos governamentais que tentam obter divi-dendos políticos ao distribuir medicamentos de eficácia duvidosa através do SUS, de “Farmácias Populares” ou através de “Postos de Saúde” .

O conjunto desses fatos e comportamentos permite a perpetuação de uma crença cada vez mais disseminada e cada vez mais repetida e consagrada, nas cômodas mais primitivas da população de países em desenvolvimento: a de que “os fito-terápicos quando não curam, pelo menos são inócuos”.

Existe um número cada vez mais ponderável de estudiosos que acreditam na neces-sidade de adoção de medidas rigorosas para evitar a continuação de exploração da boa fé e da desinformação de uma população pobre e inculta, bem como a de ate-nuar os riscos de dessas práticas. Algumas dessas medidas seriam as seguintes:

a) Cobrar eficiência da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em fiscalizar, de maneira adequada, o cumprimento das posturas que regulamentam essa atividade, por parte das farmácias magistrais e das pequenas indústrias nacionais. Sabe-se que, no Brasil, os medicamentos fitoterápicos não tem sido contemplados com o mesmo rigor que tem sido adotado em relação à fiscalização dos medicamentos que tem origem em síntese química 16, 17.

b) Exigência de “Boas Práticas de Fabricação – BPF” por parte das 3.200 far-mácias magistrais e de um número pouco conhecido de pequenas indústrias nacionais que se dedicam a produzir fitoterápicos.

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c) Exigir capacitação dos médicos que insistem em prescrever fitoterápicos, no que se refere a bons conhecimentos de farmacologia, para evitar situações que evidenciam total incompetência ou má fé na prescrição de fórmulas “naturais” em-pregadas em tratamentos de emagrecimento descritas pelo professor M.M.Coelho.

d) Um aculturamento mais amplo por parte dos médicos, farmacêuticos e população em geral, que ainda permanecem permeáveis às crendices das medicinas “alterna-tivas” ou “complementares”, que não foram comprovadas e aceitas pela medicina ortodoxa ocidental. Um acidente dramático, ocorrido em 1990, com fitoterápicos MU-TONG, é relatado de maneira magistral pelo professor Nelson G. Proença e ilustra bem as consequências da má formação de profissionais da área da medicina e da farmácia assim como a desinformação de algumas camadas da população17.

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Referências

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6. Paprocki, J. A doença e os primeiros medicamentos e remédios. O Risco (AMP)- B. Horizonte, MG, Nº 17, junho de 2003.

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9. Paprocki,J. Medicamentos chamados Naturais e os Fitoterápicos. O Risco (AMP), Belo Horizonte, MG., Nº 18, dezembro, 2003.

10. Paprocki, J. Conferência: Alguns aspectos acerca de medicamentos in Academia Mineira de Medicina – B. Horizonte, MG, abril de 2004.

11. Fulder, S. As medicinas complementares. O Correio da Unesco, Ano 15, Nº 10, outubro 1982.

12. Peters, Georges. Medicamentos: pelo uso racional. O Correio da Unesco. Outubro de 1987. Ano 15, Nº 10.

13. Bronowski, J. A escalada do homem. Livraria Martins Fontes Editora, São Paulo, 1983.

14. Dicionário de Especialidades Farmacêuticas DEF 2005/06. Editora de Publicações Científicas Ltda. Rio de Janeiro, 2005.

15. Coelho, M.M Medicamentos para emagrecimento. Jornal do Sindicato (SINMED) MG, agosto/setembro 2000.

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