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DANIELA GURJAtildeO MOREIRA
COLONIZACcedilAtildeO BACTERIANA EM CIRCUITOS DE VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA EM UTI PEDIAacuteTRICA
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada ao Curso de Poacutes-Graduaccedilatildeo da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do titulo de Mestre em Ciecircncias da Sauacutede
SAtildeO PAULO
2013
DANIELA GURJAtildeO MOREIRA
COLONIZACcedilAtildeO BACTERIANA EM CIRCUITOS DE VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA EM UTI PEDIAacuteTRICA
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada ao Curso de Poacutes-Graduaccedilatildeo da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do titulo de Mestre em Ciecircncias da Sauacutede
Orientador Prof Dr Eitan Naaman Berezin
SAtildeO PAULO
2013
FICHA CATALOGRAacuteFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo
Moreira Daniela Gurjatildeo Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Daniela Gurjatildeo Moreira Satildeo Paulo 2013
Dissertaccedilatildeo de Mestrado Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo ndash Curso de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede
Aacuterea de Concentraccedilatildeo Ciecircncias da Sauacutede Orientador Eitan Naaman Berezin
1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
BC-FCMSCSP41-13
Dedicatoacuteria
DEDICATOacuteRIA
Ao meu pai Luiz Carlos
ldquoAssim como o amor pode cavalgar entre as fronteiras da vida e da morte
que o anjo mais supremo e a estrela mais bela possam lhe contar essa minha
conquista e que o SENHOR me permita ter a sensibilidade de saber qual foi
a sua opiniatildeordquo
Agrave minha matildee Maria Delma
Perdatildeo por minha ausecircncia eterna gratidatildeo por tudo
Agrave minha filha Angeline
Deus me presenteou com um espiacuterito ilustre e diferenciado
Cada sorriso e conquistas renovam-me a energia de viver
Ao meu irmatildeo Andreacute
A responsabilidade da sua juventude me descontrai e gera forccedilas para
continuar
Aos meus sogros Valquiacuteria e Joatildeo Batista
Por zelarem pela minha ldquojoiardquo nos momentos de minha ausecircncia
Ao meu amor Joatildeo Gustavo
Perdatildeo por tantos tropeccedilos e impaciecircncia
Muito obrigada por tanta serenidade e cumplicidade
O universo te preparou pra mim
Agradecimentos Especiais
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao Prof Dr Eitan Naaman Berezin
pelas ricas orientaccedilotildees compromisso e paciecircncia
Ao Prof Dr Ulysses Doacuteria Filho
pelos valiosos direcionamentos e correccedilotildees no decorrer da elaboraccedilatildeo
deste trabalho
Pela competecircncia e responsabilidade
Por acreditar no potencial da Enfermagem e oferecer direcionamento e
oportunidades para nossa evoluccedilatildeo profissional
Ao Dr Faacutebio Valdetaro Coordenador do Laboratoacuterio de Microbiologia da
CSSM
pela oportunidade de utilizaccedilatildeo do serviccedilo
Ao Enfermeiro Cleber e agrave Biomeacutedica Faacutetima do Laboratoacuterio de
Microbiologia da CSSM
Agrave amiga Ana Paula Mansano
obrigada por abrir as portas compartilhar as anguacutestias e
pela cumplicidade e lealdade
Aos amigos e parceiros da equipe multidisciplinar da UTI Pediaacutetrica do
Hospital Santa Marcelina de Itaquera
A todos aqueles que de alguma forma contribuiacuteram para a concretizaccedilatildeo
deste trabalho
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Agrave Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo e a
Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo
A CAPES (Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior) pelo auxiacutelio financeiro
Ao Hospital Santa Marcelina de Itaquera e Centro de Ensino e
Pesquisa pela parceria e confianccedila
Agrave equipe do Laboratoacuterio de Microbiologia do Hospital Santa
Marcelina de Itaquera por todo suporte prestado de forma tatildeo competente e
comprometida
Agrave equipe de Enfermagem da Pediatria e UTI Infantil obrigada pela
credibilidade e ajuda em todo o processo
Citaccedilatildeo
ldquoA falsa ciecircncia cria os ateus
a verdadeira faz o homem prostrar-se diante da divindaderdquo
(Voltaire)
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Breve histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica 3
12 Infecccedilatildeo e infecccedilatildeo relacionada a assistecircncia agrave sauacutede 4
13 Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) 8
14 Objeto de estudo 10
2 OBJETIVOS 13
21 Objetivo principal 14
22 Objetivos especiacuteficos 14
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO 15
31 Meacutetodo 16
32 Analise estatiacutestica 25
4 RESULTADOS 26
5 DISCUSSAtildeO 38
6 CONCLUSOtildeES 48
7 ANEXOS 51
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 55
FONTES CONSULTADAS 59
RESUMO 62
ABSTRACT 64
APEcircNDICE 66
1 INTRODUCcedilAtildeO
Introduccedilatildeo
2
O avanccedilo das ciecircncias meacutedicas no que diz respeito agrave manutenccedilatildeo e suporte
de vida tem demonstrado o quanto eacute possiacutevel prolongar e melhorar as condiccedilotildees de
sobrevivecircncia diante das mais diversas patologias e morbidades que acometem os
pacientes sob tratamento em UTIs Dentre estes avanccedilos a possibilidade de
promover respiraccedilatildeo artificial prolongada constitui um dos mais importantes
Compreender os processos de evoluccedilatildeo das grandes descobertas cientiacuteficas
eacute indispensaacutevel para os profissionais de sauacutede que necessitam de aprimoramento
contiacutenuo das teacutecnicas de trabalho de modo a minimizar ou ainda eliminar as
consequecircncias e eventos adversos inerentes agrave tatildeo diversificada tecnologia
No Brasil a Portaria nordm 3432 de 12 de Agosto de 1998 normatiza que a
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) eacute um local especializado destinado ao
tratamento de pacientes cuja sobrevivecircncia encontra-se ameaccedilada por doenccedilas ou
por condiccedilotildees cliacutenicas que causem instabilidade ou disfunccedilatildeo de um ou mais
sistemas fisioloacutegicos Nessa unidade a qualidade do atendimento envolve pessoal
qualificado equipamentos e tecnologia de alta complexidade que permita o suporte
das funccedilotildees vitais dos indiviacuteduos com falecircncias orgacircnicas graves e a monitoraccedilatildeo
intensiva que permita a identificaccedilatildeo precoce de anormalidades e o tratamento
apropriado Constituem niacuteveis de atendimento agrave sauacutede de alta complexidade
atuando de forma decisiva diante do risco de morte O intervencionismo eacute maacuteximo
nas UTIs(1)
A ventilaccedilatildeo mecacircnica se destaca dentre tais tecnologias que auxiliam
diretamente no suporte de vida do paciente gravemente enfermo Poreacutem trata-se de
um procedimento invasivo e por vezes aplicado por periacuteodos prolongados o que
expotildee os pacientes que necessitam de tratamento intensivo a riscos diversos
principalmente de infecccedilatildeo
Tal exposiccedilatildeo exige dos profissionais de sauacutede contiacutenuo aprimoramento
cientiacutefico e adaptaccedilotildees quanto agrave forma mais adequada de manejo e
reprocessamento desses equipamentos
Dentre os utensiacutelios hospitalares que envolvem o processo de ventilaccedilatildeo
mecacircnica estatildeo o ventilador (maquinaacuterio) e o circuito de ventilaccedilatildeo que eacute composto
Introduccedilatildeo
3
por traqueias normalmente com dois diacircmetros diferentes
O presente estudo visa investigar e identificar o crescimento bacteriano no
interior das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em uma unidade de
terapia intensiva pediaacutetrica e atraveacutes dos achados analisar a possibilidade de
melhor adequaccedilatildeo da rotina de manipulaccedilatildeo destes materiais
11 Breve histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica
O ato de ventilar artificialmente seres humanos data de 800 aC e estaacute
documentado no Velho Testamento Biacuteblico citaccedilatildeo ao profeta Eliseu que induziu
uma pressatildeo respiratoacuteria da sua boca a boca de uma crianccedila que estava morrendoa
A funccedilatildeo da respiraccedilatildeo foi descrita por Hipoacutecrates (460-370 aC) no Tratado
do ar e o tratamento para as situaccedilotildees iminentes de sufocamento por meio da
canulaccedilatildeo da traqueia ao longo do osso da mandiacutebula Esta foi provavelmente a
primeira citaccedilatildeo sobre intubaccedilatildeo orotraqueal(2)
Aristoacuteteles (384-322 aC) notou que animais colocados dentro de caixas
hermeticamente fechadas morriam Primeiramente pensou que a morte ocorria pelo
fato dos animais natildeo conseguirem se resfriar Outros estudos levaram-no a
conclusatildeo de que o ar fresco era essencial para a vida(2)
A respiraccedilatildeo artificial foi um marco no tratamento de pacientes criacuteticos
Conforme citado a partir de 1530 Paracelsus passou a utilizar foles de lareira como
ventiladores adaptados na boca dos pacientes por intermeacutedio de tubos previamente
instalados(2)
Vesalius (1541ndash1564) introduziu um cano na traqueia de um animal que
estava morrendo e somente atraveacutes da ventilaccedilatildeo restabeleceu o batimento
cardiacuteaco Vesalius foi o primeiro a desbravar as leis vigentes e dissecou cadaacuteveres
a Biacuteblia Sagrada (1999) Apud Arregue D Fisioterapia em medicina intensiva Resumo histoacuterico da
ventilaccedilatildeo mecacircnica Disponiacutevel em httpfisioterapiaemterapiaintensivablogspotcombr200904historia-da-ventilacao-mecanicahtml
Introduccedilatildeo
4
humanos Os seus registros compreendem sete volumes de anatomia ilustrada foi a
primeira obra com descriccedilatildeo acurada do corpo humano(2)
O uso de uma cacircnula oro-traqueal foi descrita por volta de 1880 com vaacuterios
estilos aparecendo nos anos 1890 nos quais incorporam um balatildeo insuflaacutevel de
borracha Um tubo endotraqueal com balatildeo insuflaacutevel de borracha semelhante a
estes de hoje foi descrito por Dorrance em 1910(2)
Em 1951 Dr Forrest Bird construiu o primeiro respirador por pressatildeo positiva
acionado por magnetos(2)A ventilaccedilatildeo mecacircnica constituiu um dos pilares
terapecircuticos das UTIs desde o iniacutecio de seu uso em 1952 por ocasiatildeo da epidemia
de Poliomielite em Copenhagen ndash Dinamarca(3)
Nos dias atuais possuiacutemos unidades especiacuteficas de atendimento agrave esses
pacientes com equipamentos que satildeo modernizados a cada curto periacuteodo de
tempo o que propicia o tratamento e manutenccedilatildeo da vida em situaccedilotildees cada vez
mais surpreendentes
12 Infecccedilatildeo e infecccedilatildeo relacionada a assistecircncia agrave sauacutede
Em conjunto com a grande variedade de conhecimento cientiacutefico teacutecnicas
aperfeiccediloadas e equipamentos de ldquouacuteltima geraccedilatildeordquo os profissionais de sauacutede tecircm de
lidar natildeo soacute com as dificuldades impostas pela fisiopatologia dos processos de
doenccedila mas tambeacutem com os microrganismos presentes na rotina hospitalar
As atualidades tecnoloacutegicas em contiacutenuo desenvolvimento trazem consigo
benefiacutecios diversos poreacutem as formas microscoacutepicas de vida tambeacutem tecircm
acompanhado o processo de evoluccedilatildeo natural e surpreendido cada vez mais os
pesquisadores As bacteacuterias principalmente as hospitalares tecircm sido causa de
grande preocupaccedilatildeo para os profissionais da sauacutede que utilizam a tecnologia poreacutem
necessitam aprender como minimizar os riscos da colonizaccedilatildeo bacteriana como
potencializadora de insucessos na utilizaccedilatildeo de aparelhos
Introduccedilatildeo
5
Todos os equipamentos e materiais utilizados no atendimento intra-hospitalar
estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacteriana principalmente os dispositivos de terapia
invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de
ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees
hospitalares inclusive por micro-organismos multirresistentes graccedilas agrave presenccedila de
fatores contribuintes para a proliferaccedilatildeo bacteriana como umidade e calor
O ambiente ou objeto no qual um micro-organismo pode sobreviver e em
alguns casos multiplicar-se constitui um dos elos da cadeia de transmissatildeo da
infecccedilatildeo Existem inuacutemeros reservatoacuterios contagiosos no ambiente em que se
prestam os serviccedilos de sauacutede entre eles quaisquer pacientes visitantes e membros
da equipe ou moacuteveis equipamentos faacutermacos aacutegua alimentos e sangue(4)
Infecccedilatildeo Relacionada a Assistecircncia agrave Sauacutede (IRAS) eacute conceituada como
qualquer processo infeccioso adquirido no ambiente hospitalar sendo ainda definida
como infecccedilatildeo que ocorre apoacutes admissatildeo do paciente no hospital e que se
manifesta durante a internaccedilatildeo ou apoacutes a alta desde que seja relacionada com a
internaccedilatildeo ou procedimentos realizados no hospital(4)
No que se refere agrave distribuiccedilatildeo das Infecccedilotildees Relacionadas aos Serviccedilos de
Sauacutede estima-se que mais de 20 destas ocorram na Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) tanto infantil quanto adulta Os fatores de risco para os pacientes da UTI
adquirirem Infecccedilatildeo relacionada aos serviccedilos de sauacutede incluem gravidade da
doenccedila de base procedimentos ciruacutergicos e invasivos longo tempo de
permanecircncia uso de antimicrobianos aleacutem de neonatos prematuros e com baixo
peso(5)
Acredita-se que uma proporccedilatildeo consideraacutevel das Infecccedilotildees Relacionadas a
Assistecircncia agrave Sauacutede possa ser evitada sendo destacado como medida fundamental
nesse aspecto a eficaacutecia da higienizaccedilatildeo das matildeos Eacute sabido que a contaminaccedilatildeo
das matildeos dos profissionais de sauacutede particularmente com Staphylococcus aureus e
bacilos Gram negativos enteacutericos representam uma das formas mais importantes de
transmissatildeo das infecccedilotildees nas instituiccedilotildees de cuidados a sauacutede(5)
Introduccedilatildeo
6
Foi o medico huacutengaro Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865) que em 1846
notou que os meacutedicos que iam diretamente da sala de autoacutepsia para a de obstetriacutecia
tinham odor desagradaacutevel nas matildeos e postulou que a febre puerperal que afetava
tantas mulheres parturientes fosse causada por ldquopartiacuteculas cadaveacutericasrdquo transmitidas
na sala de autoacutepsia para a ala obsteacutetrica por meio das matildeos de estudantes e
meacutedicos Por volta de maio de 1847 ele insistiu que estudantes e meacutedicos lavassem
suas matildeos com soluccedilatildeo clorada apoacutes as autoacutepsias e antes de examinar as
pacientes da cliacutenica obsteacutetrica No mecircs seguinte apoacutes esta intervenccedilatildeo a taxa de
mortalidade caiu de 122 para 12(6)
Diversos estudos observacionais realizados em diferentes realidades como as
UTIrsquos e unidades de internaccedilatildeo evidenciam que a adesatildeo agrave higienizaccedilatildeo das matildeos
ainda tem sido baixa entre os profissionais de sauacutede variando entre 29 e 74(5)
Consequentemente algumas (IRAS) satildeo evitaacuteveis outras natildeo Assim as
medidas de prevenccedilatildeo e controle natildeo satildeo capazes de evitar a (IRAS) cuja
ocorrecircncia natildeo indica contudo que o hospital ou sua equipe tenham cometido erro
na assistecircncia prestada ao pacienteb
Na fisiopatogenia das infecccedilotildees em UTI a partir de reservatoacuterios endoacutegenos
ou exoacutegenos o evento inicial preponderante eacute o da colonizaccedilatildeo microbiana dos
epiteacutelios orgacircnicos dos dispositivos ou das proacuteteses usadas para monitoraccedilatildeo e
manejo cliacutenico dos pacientes fato que influiraacute no tipo e prognoacutestico das infecccedilotildees(1)
Atualmente estaacute em evidecircncia o conceito do biofilme que eacute uma comunidade
estruturada de ceacutelulas microbianas aderidas a uma superfiacutecie envolta em uma matriz
de substacircncias polimeacutericas extracelulares Essa associaccedilatildeo de microrganismos se
constitui uma forma de proteccedilatildeo ao seu desenvolvimento fomentando relaccedilotildees
simbioacuteticas e de toleracircncia aos antimicrobianos(1)
Alguns pesquisadores discutem que as ceacutelulas em um biofilme sejam 500
ou ateacute 1000 vezes mais resistentes quando comparas agraves ceacutelulas planctocircnicas(1)
b Halley et al (1981) Veronesi Foccacia (2004) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica e geneacutetico-
molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
Introduccedilatildeo
7
Foi na Idade Meacutedia que se iniciaram as suspeitas de que alguma coisa
ldquosoacutelidardquo pudesse transmitir doenccedilas de um indiviacuteduo a outro Fracastorius meacutedico
italiano de Verona no seu livro De Contagione descreve doenccedilas epidecircmicas e faz
referecircncias a forma de contaacutegio Declara que surgiram devido microrganismos que
podiam ser transmitidos de pessoa a pessoa segundo informaccedilotildees colhidas de
marinheiros que testemunhavam a propagaccedilatildeo de doenccedilas durante as expediccedilotildees
na era Colombiana(7)
O holandecircs Anton Van Leeuwenhoeck familiarizado com o uso de lentes de
aumento para inspecionar fibras e tecelagens de roupas usava o microscoacutepio
rudimentar para observar saliva fezes e ficava impressionado com o que via
passando a chamar esses corpos microscoacutepicos de ldquoanimaacutelculosrdquo Mesmo sem
formaccedilatildeo cientiacutefica descobriu em 1863 o microscoacutepio e identificou pelo uso desse
instrumento os ldquoespiacuteritos do democircniordquo futuramente chamados de bacteacuterias
lanccedilando com isso as bases da bacteriologia(7)
A preocupaccedilatildeo com o manejo dos equipamentos hospitalares data do seacuteculo
XIX quando Von Pettenkofer apontou a existecircncia da suscetibilidade individual e a
influecircncia do ambiente para a propagaccedilatildeo de doenccedilas ressaltando trecircs fatores para
a instalaccedilatildeo de um processo infeccioso o agente o hospedeiro e o meio
ambiente(8) Florence Nightingale (1854-1855) na Guerra da Crimeacuteia organizou
treinamento para enfermeiras sobre limpeza e desinfecccedilatildeo sendo um dos principais
focos a manutenccedilatildeo da limpeza e descontaminaccedilatildeo dos utensiacutelios hospitalares(89)
Na Inglaterra ainda no seacuteculo XIX foi implantado o isolamento de algumas
doenccedilas como a varicela bem como surgiram estatiacutesticas relativas a infecccedilotildees
hospitalares e oacutebitos causados por estas infecccedilotildees(7) Mas novamente foi Ignaz
Phillip Semmelweis quem obteve notabilidade por seus achados diagnoacutesticos
relativos agrave infecccedilatildeo hospitalar Em 1847 publicou um trabalho que viria a confirmar
definitivamente a hipoacutetese da transmissatildeo de doenccedila intra-hospitalar Demonstrou
que a incidecircncia de infecccedilatildeo puerperal era maior nas parturientes assistidas por
meacutedicos do que por parteiras(7)
Em nossa atualidade inovaccedilotildees tecnoloacutegicas natildeo representam diminuiccedilatildeo ou
controle das infecccedilotildees Eacute necessaacuterio que existam objetivos comuns entre a equipe
Introduccedilatildeo
8
multidisciplinar e que cada profissional atue direcionado por protocolos adaptados agrave
realidade de cada Instituiccedilatildeo As infecccedilotildees relacionadas aos serviccedilos de sauacutede
constituem seacuterias ameaccedilas agrave seguranccedila dos pacientes hospitalizados sendo
frequentes e por vezes insidiosas Ademais contribuem para elevar as taxas de
morbidade e mortalidade aumentam os custos de hospitalizaccedilatildeo mediante o
prolongamento da permanecircncia e gastos com procedimentos diagnoacutesticos e
terapecircuticos natildeo negligenciando o tempo de afastamento do paciente do seu
trabalho(10)
13 Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV)
Analisar a importacircncia do controle da infecccedilatildeo hospitalar e compreender seus
mecanismos nos remete agrave necessidade de preparo e conhecimento sobre os
conceitos e prevenccedilatildeo da PAV e suas consequecircncias ao cliente e Instituiccedilatildeo
Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute definida como
pneumonia que ocorre em um paciente ventilado mecanicamente apoacutes 48 horas de
intubaccedilatildeo traqueal Apesar de avanccedilos significativos na gestatildeo de pacientes
intubados PAV continua a ser uma complicaccedilatildeo comum e ocasionalmente fatal em
UTI Uma revisatildeo sistemaacutetica de dados publicados desde 1990 mostrou a incidecircncia
de PAV ser de 10 a 20 com um aumento de duas vezes na mortalidade atribuiacutevel
agrave PAV A duraccedilatildeo de permanecircncia em UTI tambeacutem aumentou significativamente
numa meacutedia de 61 dias com um custo atribuiacutevel de US$ 10019 doacutelares por
caso(11)
Na patogecircnese da pneumonia nosocomial os fatores esperados para
aumentar o risco desta doenccedila satildeo aqueles que aumentam a frequecircncia da
aspiraccedilatildeo aumentam a quantidade ou patogenicidade dos micro-organismos
inoculados impedem a defesa natural do trato respiratoacuterio eou prejudicam a
imunidade sistecircmica(12)
A Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute um conceito de
infecccedilatildeo mundial representando 20 de incidecircncia na populaccedilatildeo submetida a
Introduccedilatildeo
9
cuidados intensivos pediaacutetricos considerando-se que em crianccedilas gravemente
enfermas o siacutetio de infecccedilatildeo mais frequente eacute a corrente sanguiacutenea seguido pelo
pulmonar e urinaacuterio(13)
As taxas de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica podem variar de
acordo com a populaccedilatildeo de pacientes e os meacutetodos diagnoacutesticos disponiacuteveis Mas
vaacuterios estudos demonstram que a incidecircncia desta infecccedilatildeo aumenta com a duraccedilatildeo
da ventilaccedilatildeo mecacircnica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3 por dia
durante os primeiros cinco dias de ventilaccedilatildeo e depois 2 para cada dia
subsequente(8)
A colonizaccedilatildeo bacteriana refere-se agrave presenccedila de bacteacuterias em um
determinado local do organismo sem provocar resposta ativa do hospedeiro agrave sua
presenccedila A colonizaccedilatildeo pulmonar das crianccedilas em tratamento na UTI pode ocorrer
devido invasatildeo de microrganismos provenientes de locais como a orofaringe seios
nasais placa dentaacuteria trato gastrointestinal circuito do aparelho de ventilaccedilatildeo
mecacircnica cateteres e de outros pacientes(13)
A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos
tem aumentado nos uacuteltimos anos Diversas epidemias de pneumonias por esta
classe de micro-organismos associadas ao uso de ventiladores mecacircnicos tecircm sido
relatadas(14) A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contendo bacteacuterias eacute uma das principais vias
de entrada de micro-organismos no trato respiratoacuterio inferior e o circuito de
ventilaccedilatildeo mecacircnica pode ser reservatoacuterio para esses micro-organismos(151617)
Tais fatores expotildeem o paciente de UTI ao risco de internaccedilatildeo prolongada
septicemia morte e consequentemente aumento de custos para a Instituiccedilatildeo
hospitalar menor disponibilidade de leitos de UTI e questionamentos sobre a
confiabilidade e qualidade dos serviccedilos prestados
As bacteacuterias patoacutegenas relacionadas agraves infecccedilotildees respiratoacuterias isoladas com
maior frequecircncia satildeo as enterobacteacuterias como Enterobacter spp e Klebsiella
pneumoniae bacilos natildeo fermentadores da glicose como a Pseudomonas
aeruginosa e Acinetobacter baumanii e a espeacutecie gram-positiva Staphylococcus
aureus
Introduccedilatildeo
10
As enterobacteacuterias satildeo as mais frequentemente envolvidas nos achados de
infecccedilotildees hospitalares (50) e compreendem um valor de 80 de evidecircncias dos
gram-negativos Considerado este acircmbito a K pneumoniae tem sido a mais
estudada e de maior relevacircncia cliacutenica sendo o 2ordm agente mais encontrado em
pacientes acometidos por infecccedilatildeo em UTIs causando principal preocupaccedilatildeo no que
diz respeito ao potencial de resistecircncia bacteriana(18)
14 Objeto de estudo
O circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi o utensiacutelio hospitalar analisado neste
estudo Trata-se de um acessoacuterio do ventilador mecacircnico e eacute comum que seja
composto por 5 traqueias (4 iguais e 1 menor) 2 copos reservatoacuterios (cada copo faz
conexatildeo entre 2 traqueias) 1 conector (geralmente em formato de Y conecta o
circuito agrave cacircnula do paciente) 1 extensatildeo fina que possui um diacircmetro central (linha
de pressatildeo) e 1 copo aquecedor e umidificador (a traqueia menor do circuito conecta
este copo ao sistema)
As traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica possuem dois diacircmetros
diferentes as menores (mais estreitas) destinam-se agrave ventilaccedilatildeo de crianccedilas
menores que 20 Kg enquanto que as extensotildees maiores (mais calibrosas) ventilam
os pacientes maiores que 20 Kg
Com o objetivo de promover aquecimento e umidificaccedilatildeo das vias aeacutereas
utiliza-se aacutegua destilada no copo aquecedor do circuito procedimento que exige
atenccedilatildeo e uso de sistema fechado para execuccedilatildeo a fim de minimizar riscos de
contaminaccedilatildeo preacutevia do fluido umidificador
Na Instituiccedilatildeo em que o estudo foi desenvolvido a montagem dos circuitos de
ventilaccedilatildeo eacute realizada com o uso de maacutescara e luvas esteacutereis poreacutem natildeo haacute um
protocolo validado A lavagem das matildeos antes da manipulaccedilatildeo dos circuitos e o uso
de luvas de procedimento sempre que necessaacuterio realizar troca do sistema eacute
recomendada(19)
A rotina de limpeza e esterilizaccedilatildeo deste material natildeo eacute uniforme nos
Introduccedilatildeo
11
hospitais Tal processo varia de acordo com o potencial financeiro da instituiccedilatildeo
posicionamento da Comissatildeo de Controle de Infecccedilatildeo Hospitalar (CCIH)
conhecimento do liacuteder responsaacutevel pela Central de Materiais Esterilizados (CME) e
protocolos preacute-estabelecidos Sabe-se que usualmente realiza-se a
termodesinfecccedilatildeo ou esterilizaccedilatildeo como meacutetodos de eliminaccedilatildeo de microrganismos
ambos com aprovaccedilatildeo pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Os circuitos respiratoacuterios satildeo produtos ou equipamentos que entram em
contato com mucosas iacutentegras colonizadas sendo considerados artigos
semicriacuteticos exigindo no miacutenimo uma desinfecccedilatildeo de alto niacutevel(8)
Poreacutem a frequecircncia de troca destes dispositivos eacute discutiacutevel Preconiza-se
devido embasamento nas normativas do CDC que tais equipamentos sejam
retirados do uso dos pacientes e encaminhados para reprocessamento somente em
situaccedilotildees de sujidade visiacutevel ou contaminaccedilatildeo conhecida do circuito(20)
Eacute importante considerar que as normas do CDC satildeo baseadas em estudos
estrangeiros os quais foram realizados e concluiacutedos em realidades diferentes de
muitos hospitais brasileiros Diferenccedilas relacionadas agrave qualidade dos equipamentos
e ao quantitativo e formaccedilatildeo dos profissionais atuantes questotildees que podem ser
relevantes quando os acircmbitos satildeo comparados
Na UTI Pediaacutetrica estudada a troca semanal dos circuitos era realizada de
forma rotineira poreacutem o protocolo posteriormente foi modificado a fim de respeitar
as normas do CDC
No Brasil ao longo dos anos a infecccedilatildeo hospitalar se constituiu como um
problema de Sauacutede Puacuteblica necessitando de intervenccedilatildeo do governo atraveacutes do
Ministeacuterio da Sauacutede instituindo poliacuteticas para a aacuterea como a criaccedilatildeo de Comissotildees
de Controle de Infecccedilotildees Hospitalares (CCIH) e accedilotildees educativas(4)
Uma CCIH atuante eacute de suma importacircncia para qualquer Instituiccedilatildeo
hospitalar poreacutem o controle da infecccedilatildeo eacute de responsabilidade de todos os
profissionais envolvidos no processo e o profissional da Enfermagem eacute ressaltado
por ser o principal agente do cuidado direto com o cliente(4)
Introduccedilatildeo
12
Em estudo de Santos 2008 foi constatado que os profissionais de
enfermagem formularam conceito sobre infecccedilatildeo hospitalar conforme o ambiente em
que estatildeo inseridos baseados em suas percepccedilotildees e conhecimentos preacute-
estabelecidos Trata-se de uma definiccedilatildeo associada agrave contaminaccedilatildeo principalmente
de materiais e equipamentos hospitalares desprezando medidas imprescindiacuteveis na
prevenccedilatildeo tais como lavagem das matildeos e uso de EPIrsquos apesar de reconhecerem
sua importacircncia(4)
Eacute oportuno ressaltar que a Enfermagem ainda eacute a mais envolvida na
manutenccedilatildeo de um ambiente biologicamente seguro e no cuidado do paciente
hospitalizado especialmente nas atividades de controle e prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo O
Enfermeiro representa um dos profissionais que mais se responsabiliza pela
organizaccedilatildeo do ambiente terapecircutico a partir da competecircncia que tem para
introduzir teacutecnicas que assegurem de todas as formas as reduccedilotildees das agressotildees
microbianas(1)
Diante de tais problemas faz-se necessaacuteria uma reflexatildeo e estudo a respeito
das responsabilidades do serviccedilo de Enfermagem na supervisatildeo de todo o processo
que envolve a troca limpeza esterilizaccedilatildeo ou desinfecccedilatildeo e montagem dos circuitos
dos aparelhos de ventilaccedilatildeo mecacircnica Qual a frequecircncia ideal de troca dos
circuitos Quais as bacteacuterias atualmente envolvidas na colonizaccedilatildeo dos sistemas A
partir de que momento elas comeccedilam a surgir
13
2 OBJETIVOS
14
Objetivos
21 Objetivo principal
Avaliar a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
em UTI Pediaacutetrica e os agentes atualmente envolvidos
22 Objetivos especiacuteficos
Avaliar a ocorrecircncia de contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo
Avaliar o momento inicial da colonizaccedilatildeo
Identificar os agentes envolvidos na colonizaccedilatildeo
Propor rotina de troca dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
15
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
16
Casuiacutestica e Meacutetodo
31 Meacutetodo
O estudo foi prospectivo e realizado na Unidade de Terapia Intensiva
Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera na qual haacute oito leitos localizados
numa uacutenica enfermaria e dois leitos de isolamento e que presta atendimento e
suporte aos pacientes de diversas especialidades que incluem Neurocirurgia
Cirurgia Cardiacuteaca Ortopedia Cirurgia Infantil Oncologia Pediaacutetrica e casos cliacutenicos
como insuficiecircncia respiratoacuteria e sepse
Apoacutes aprovaccedilatildeo pela Comissatildeo de Eacutetica do hospital (Apecircndice 1) o trabalho
foi desenvolvido utilizando como criteacuterio de exclusatildeo pacientes portadores de
pneumopatias crocircnicas imunodeficiecircncias (HIV) e as crianccedilas em quadro de
imunodepressatildeo patoloacutegica ou associada agrave quimioterapia Os pacientes da
Oncologia Pediaacutetrica em processo de definiccedilatildeo diagnoacutestica ou ainda
imunocompetentes participaram do estudo Os responsaacuteveis pelos pacientes
inclusos na pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apecircndice 2)
Na UTI Pediaacutetrica haacute uma predominacircncia de pacientes do SUS admitidos
diretamente do Pronto Socorro Infantil da enfermaria cliacutenica ciruacutergica ou
oncoloacutegica e ainda as admissotildees do Centro Ciruacutergico
A faixa etaacuteria para internaccedilatildeo na UTI Pediaacutetrica eacute a partir do receacutem-nascido
que jaacute recebeu alta do Berccedilaacuterio e necessitou de nova internaccedilatildeo ateacute a crianccedila com
11 anos 11 meses e 29 dias salvo algumas exceccedilotildees autorizadas pela diretoria do
hospital (doenccedilas crocircnicas solicitaccedilotildees meacutedicas) A idade meacutedia das crianccedilas
envolvidas no estudo foi de 26 meses (Fig 1)
Foram estudados prospectivamente 30 pacientes nos quais foi instalada
ventilaccedilatildeo mecacircnica como suporte cliacutenico Os sistemas respiratoacuterios (traqueias da
via expiratoacuteria e inspiratoacuteria) foram objeto de coleta de material para cultura nos
seguintes tempos hora zero ou dia um (primeiras 24h poacutes-intubaccedilatildeo) e nos seis
dias sequenciais totalizando sete amostras com teacutermino no dia sete A princiacutepio
optou-se por sete dias de coleta ou sete amostras de cada ldquoramordquo ventilatoacuterio
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
DANIELA GURJAtildeO MOREIRA
COLONIZACcedilAtildeO BACTERIANA EM CIRCUITOS DE VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA EM UTI PEDIAacuteTRICA
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada ao Curso de Poacutes-Graduaccedilatildeo da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do titulo de Mestre em Ciecircncias da Sauacutede
Orientador Prof Dr Eitan Naaman Berezin
SAtildeO PAULO
2013
FICHA CATALOGRAacuteFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo
Moreira Daniela Gurjatildeo Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Daniela Gurjatildeo Moreira Satildeo Paulo 2013
Dissertaccedilatildeo de Mestrado Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo ndash Curso de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede
Aacuterea de Concentraccedilatildeo Ciecircncias da Sauacutede Orientador Eitan Naaman Berezin
1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
BC-FCMSCSP41-13
Dedicatoacuteria
DEDICATOacuteRIA
Ao meu pai Luiz Carlos
ldquoAssim como o amor pode cavalgar entre as fronteiras da vida e da morte
que o anjo mais supremo e a estrela mais bela possam lhe contar essa minha
conquista e que o SENHOR me permita ter a sensibilidade de saber qual foi
a sua opiniatildeordquo
Agrave minha matildee Maria Delma
Perdatildeo por minha ausecircncia eterna gratidatildeo por tudo
Agrave minha filha Angeline
Deus me presenteou com um espiacuterito ilustre e diferenciado
Cada sorriso e conquistas renovam-me a energia de viver
Ao meu irmatildeo Andreacute
A responsabilidade da sua juventude me descontrai e gera forccedilas para
continuar
Aos meus sogros Valquiacuteria e Joatildeo Batista
Por zelarem pela minha ldquojoiardquo nos momentos de minha ausecircncia
Ao meu amor Joatildeo Gustavo
Perdatildeo por tantos tropeccedilos e impaciecircncia
Muito obrigada por tanta serenidade e cumplicidade
O universo te preparou pra mim
Agradecimentos Especiais
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao Prof Dr Eitan Naaman Berezin
pelas ricas orientaccedilotildees compromisso e paciecircncia
Ao Prof Dr Ulysses Doacuteria Filho
pelos valiosos direcionamentos e correccedilotildees no decorrer da elaboraccedilatildeo
deste trabalho
Pela competecircncia e responsabilidade
Por acreditar no potencial da Enfermagem e oferecer direcionamento e
oportunidades para nossa evoluccedilatildeo profissional
Ao Dr Faacutebio Valdetaro Coordenador do Laboratoacuterio de Microbiologia da
CSSM
pela oportunidade de utilizaccedilatildeo do serviccedilo
Ao Enfermeiro Cleber e agrave Biomeacutedica Faacutetima do Laboratoacuterio de
Microbiologia da CSSM
Agrave amiga Ana Paula Mansano
obrigada por abrir as portas compartilhar as anguacutestias e
pela cumplicidade e lealdade
Aos amigos e parceiros da equipe multidisciplinar da UTI Pediaacutetrica do
Hospital Santa Marcelina de Itaquera
A todos aqueles que de alguma forma contribuiacuteram para a concretizaccedilatildeo
deste trabalho
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Agrave Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo e a
Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo
A CAPES (Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior) pelo auxiacutelio financeiro
Ao Hospital Santa Marcelina de Itaquera e Centro de Ensino e
Pesquisa pela parceria e confianccedila
Agrave equipe do Laboratoacuterio de Microbiologia do Hospital Santa
Marcelina de Itaquera por todo suporte prestado de forma tatildeo competente e
comprometida
Agrave equipe de Enfermagem da Pediatria e UTI Infantil obrigada pela
credibilidade e ajuda em todo o processo
Citaccedilatildeo
ldquoA falsa ciecircncia cria os ateus
a verdadeira faz o homem prostrar-se diante da divindaderdquo
(Voltaire)
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Breve histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica 3
12 Infecccedilatildeo e infecccedilatildeo relacionada a assistecircncia agrave sauacutede 4
13 Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) 8
14 Objeto de estudo 10
2 OBJETIVOS 13
21 Objetivo principal 14
22 Objetivos especiacuteficos 14
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO 15
31 Meacutetodo 16
32 Analise estatiacutestica 25
4 RESULTADOS 26
5 DISCUSSAtildeO 38
6 CONCLUSOtildeES 48
7 ANEXOS 51
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 55
FONTES CONSULTADAS 59
RESUMO 62
ABSTRACT 64
APEcircNDICE 66
1 INTRODUCcedilAtildeO
Introduccedilatildeo
2
O avanccedilo das ciecircncias meacutedicas no que diz respeito agrave manutenccedilatildeo e suporte
de vida tem demonstrado o quanto eacute possiacutevel prolongar e melhorar as condiccedilotildees de
sobrevivecircncia diante das mais diversas patologias e morbidades que acometem os
pacientes sob tratamento em UTIs Dentre estes avanccedilos a possibilidade de
promover respiraccedilatildeo artificial prolongada constitui um dos mais importantes
Compreender os processos de evoluccedilatildeo das grandes descobertas cientiacuteficas
eacute indispensaacutevel para os profissionais de sauacutede que necessitam de aprimoramento
contiacutenuo das teacutecnicas de trabalho de modo a minimizar ou ainda eliminar as
consequecircncias e eventos adversos inerentes agrave tatildeo diversificada tecnologia
No Brasil a Portaria nordm 3432 de 12 de Agosto de 1998 normatiza que a
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) eacute um local especializado destinado ao
tratamento de pacientes cuja sobrevivecircncia encontra-se ameaccedilada por doenccedilas ou
por condiccedilotildees cliacutenicas que causem instabilidade ou disfunccedilatildeo de um ou mais
sistemas fisioloacutegicos Nessa unidade a qualidade do atendimento envolve pessoal
qualificado equipamentos e tecnologia de alta complexidade que permita o suporte
das funccedilotildees vitais dos indiviacuteduos com falecircncias orgacircnicas graves e a monitoraccedilatildeo
intensiva que permita a identificaccedilatildeo precoce de anormalidades e o tratamento
apropriado Constituem niacuteveis de atendimento agrave sauacutede de alta complexidade
atuando de forma decisiva diante do risco de morte O intervencionismo eacute maacuteximo
nas UTIs(1)
A ventilaccedilatildeo mecacircnica se destaca dentre tais tecnologias que auxiliam
diretamente no suporte de vida do paciente gravemente enfermo Poreacutem trata-se de
um procedimento invasivo e por vezes aplicado por periacuteodos prolongados o que
expotildee os pacientes que necessitam de tratamento intensivo a riscos diversos
principalmente de infecccedilatildeo
Tal exposiccedilatildeo exige dos profissionais de sauacutede contiacutenuo aprimoramento
cientiacutefico e adaptaccedilotildees quanto agrave forma mais adequada de manejo e
reprocessamento desses equipamentos
Dentre os utensiacutelios hospitalares que envolvem o processo de ventilaccedilatildeo
mecacircnica estatildeo o ventilador (maquinaacuterio) e o circuito de ventilaccedilatildeo que eacute composto
Introduccedilatildeo
3
por traqueias normalmente com dois diacircmetros diferentes
O presente estudo visa investigar e identificar o crescimento bacteriano no
interior das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em uma unidade de
terapia intensiva pediaacutetrica e atraveacutes dos achados analisar a possibilidade de
melhor adequaccedilatildeo da rotina de manipulaccedilatildeo destes materiais
11 Breve histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica
O ato de ventilar artificialmente seres humanos data de 800 aC e estaacute
documentado no Velho Testamento Biacuteblico citaccedilatildeo ao profeta Eliseu que induziu
uma pressatildeo respiratoacuteria da sua boca a boca de uma crianccedila que estava morrendoa
A funccedilatildeo da respiraccedilatildeo foi descrita por Hipoacutecrates (460-370 aC) no Tratado
do ar e o tratamento para as situaccedilotildees iminentes de sufocamento por meio da
canulaccedilatildeo da traqueia ao longo do osso da mandiacutebula Esta foi provavelmente a
primeira citaccedilatildeo sobre intubaccedilatildeo orotraqueal(2)
Aristoacuteteles (384-322 aC) notou que animais colocados dentro de caixas
hermeticamente fechadas morriam Primeiramente pensou que a morte ocorria pelo
fato dos animais natildeo conseguirem se resfriar Outros estudos levaram-no a
conclusatildeo de que o ar fresco era essencial para a vida(2)
A respiraccedilatildeo artificial foi um marco no tratamento de pacientes criacuteticos
Conforme citado a partir de 1530 Paracelsus passou a utilizar foles de lareira como
ventiladores adaptados na boca dos pacientes por intermeacutedio de tubos previamente
instalados(2)
Vesalius (1541ndash1564) introduziu um cano na traqueia de um animal que
estava morrendo e somente atraveacutes da ventilaccedilatildeo restabeleceu o batimento
cardiacuteaco Vesalius foi o primeiro a desbravar as leis vigentes e dissecou cadaacuteveres
a Biacuteblia Sagrada (1999) Apud Arregue D Fisioterapia em medicina intensiva Resumo histoacuterico da
ventilaccedilatildeo mecacircnica Disponiacutevel em httpfisioterapiaemterapiaintensivablogspotcombr200904historia-da-ventilacao-mecanicahtml
Introduccedilatildeo
4
humanos Os seus registros compreendem sete volumes de anatomia ilustrada foi a
primeira obra com descriccedilatildeo acurada do corpo humano(2)
O uso de uma cacircnula oro-traqueal foi descrita por volta de 1880 com vaacuterios
estilos aparecendo nos anos 1890 nos quais incorporam um balatildeo insuflaacutevel de
borracha Um tubo endotraqueal com balatildeo insuflaacutevel de borracha semelhante a
estes de hoje foi descrito por Dorrance em 1910(2)
Em 1951 Dr Forrest Bird construiu o primeiro respirador por pressatildeo positiva
acionado por magnetos(2)A ventilaccedilatildeo mecacircnica constituiu um dos pilares
terapecircuticos das UTIs desde o iniacutecio de seu uso em 1952 por ocasiatildeo da epidemia
de Poliomielite em Copenhagen ndash Dinamarca(3)
Nos dias atuais possuiacutemos unidades especiacuteficas de atendimento agrave esses
pacientes com equipamentos que satildeo modernizados a cada curto periacuteodo de
tempo o que propicia o tratamento e manutenccedilatildeo da vida em situaccedilotildees cada vez
mais surpreendentes
12 Infecccedilatildeo e infecccedilatildeo relacionada a assistecircncia agrave sauacutede
Em conjunto com a grande variedade de conhecimento cientiacutefico teacutecnicas
aperfeiccediloadas e equipamentos de ldquouacuteltima geraccedilatildeordquo os profissionais de sauacutede tecircm de
lidar natildeo soacute com as dificuldades impostas pela fisiopatologia dos processos de
doenccedila mas tambeacutem com os microrganismos presentes na rotina hospitalar
As atualidades tecnoloacutegicas em contiacutenuo desenvolvimento trazem consigo
benefiacutecios diversos poreacutem as formas microscoacutepicas de vida tambeacutem tecircm
acompanhado o processo de evoluccedilatildeo natural e surpreendido cada vez mais os
pesquisadores As bacteacuterias principalmente as hospitalares tecircm sido causa de
grande preocupaccedilatildeo para os profissionais da sauacutede que utilizam a tecnologia poreacutem
necessitam aprender como minimizar os riscos da colonizaccedilatildeo bacteriana como
potencializadora de insucessos na utilizaccedilatildeo de aparelhos
Introduccedilatildeo
5
Todos os equipamentos e materiais utilizados no atendimento intra-hospitalar
estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacteriana principalmente os dispositivos de terapia
invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de
ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees
hospitalares inclusive por micro-organismos multirresistentes graccedilas agrave presenccedila de
fatores contribuintes para a proliferaccedilatildeo bacteriana como umidade e calor
O ambiente ou objeto no qual um micro-organismo pode sobreviver e em
alguns casos multiplicar-se constitui um dos elos da cadeia de transmissatildeo da
infecccedilatildeo Existem inuacutemeros reservatoacuterios contagiosos no ambiente em que se
prestam os serviccedilos de sauacutede entre eles quaisquer pacientes visitantes e membros
da equipe ou moacuteveis equipamentos faacutermacos aacutegua alimentos e sangue(4)
Infecccedilatildeo Relacionada a Assistecircncia agrave Sauacutede (IRAS) eacute conceituada como
qualquer processo infeccioso adquirido no ambiente hospitalar sendo ainda definida
como infecccedilatildeo que ocorre apoacutes admissatildeo do paciente no hospital e que se
manifesta durante a internaccedilatildeo ou apoacutes a alta desde que seja relacionada com a
internaccedilatildeo ou procedimentos realizados no hospital(4)
No que se refere agrave distribuiccedilatildeo das Infecccedilotildees Relacionadas aos Serviccedilos de
Sauacutede estima-se que mais de 20 destas ocorram na Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) tanto infantil quanto adulta Os fatores de risco para os pacientes da UTI
adquirirem Infecccedilatildeo relacionada aos serviccedilos de sauacutede incluem gravidade da
doenccedila de base procedimentos ciruacutergicos e invasivos longo tempo de
permanecircncia uso de antimicrobianos aleacutem de neonatos prematuros e com baixo
peso(5)
Acredita-se que uma proporccedilatildeo consideraacutevel das Infecccedilotildees Relacionadas a
Assistecircncia agrave Sauacutede possa ser evitada sendo destacado como medida fundamental
nesse aspecto a eficaacutecia da higienizaccedilatildeo das matildeos Eacute sabido que a contaminaccedilatildeo
das matildeos dos profissionais de sauacutede particularmente com Staphylococcus aureus e
bacilos Gram negativos enteacutericos representam uma das formas mais importantes de
transmissatildeo das infecccedilotildees nas instituiccedilotildees de cuidados a sauacutede(5)
Introduccedilatildeo
6
Foi o medico huacutengaro Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865) que em 1846
notou que os meacutedicos que iam diretamente da sala de autoacutepsia para a de obstetriacutecia
tinham odor desagradaacutevel nas matildeos e postulou que a febre puerperal que afetava
tantas mulheres parturientes fosse causada por ldquopartiacuteculas cadaveacutericasrdquo transmitidas
na sala de autoacutepsia para a ala obsteacutetrica por meio das matildeos de estudantes e
meacutedicos Por volta de maio de 1847 ele insistiu que estudantes e meacutedicos lavassem
suas matildeos com soluccedilatildeo clorada apoacutes as autoacutepsias e antes de examinar as
pacientes da cliacutenica obsteacutetrica No mecircs seguinte apoacutes esta intervenccedilatildeo a taxa de
mortalidade caiu de 122 para 12(6)
Diversos estudos observacionais realizados em diferentes realidades como as
UTIrsquos e unidades de internaccedilatildeo evidenciam que a adesatildeo agrave higienizaccedilatildeo das matildeos
ainda tem sido baixa entre os profissionais de sauacutede variando entre 29 e 74(5)
Consequentemente algumas (IRAS) satildeo evitaacuteveis outras natildeo Assim as
medidas de prevenccedilatildeo e controle natildeo satildeo capazes de evitar a (IRAS) cuja
ocorrecircncia natildeo indica contudo que o hospital ou sua equipe tenham cometido erro
na assistecircncia prestada ao pacienteb
Na fisiopatogenia das infecccedilotildees em UTI a partir de reservatoacuterios endoacutegenos
ou exoacutegenos o evento inicial preponderante eacute o da colonizaccedilatildeo microbiana dos
epiteacutelios orgacircnicos dos dispositivos ou das proacuteteses usadas para monitoraccedilatildeo e
manejo cliacutenico dos pacientes fato que influiraacute no tipo e prognoacutestico das infecccedilotildees(1)
Atualmente estaacute em evidecircncia o conceito do biofilme que eacute uma comunidade
estruturada de ceacutelulas microbianas aderidas a uma superfiacutecie envolta em uma matriz
de substacircncias polimeacutericas extracelulares Essa associaccedilatildeo de microrganismos se
constitui uma forma de proteccedilatildeo ao seu desenvolvimento fomentando relaccedilotildees
simbioacuteticas e de toleracircncia aos antimicrobianos(1)
Alguns pesquisadores discutem que as ceacutelulas em um biofilme sejam 500
ou ateacute 1000 vezes mais resistentes quando comparas agraves ceacutelulas planctocircnicas(1)
b Halley et al (1981) Veronesi Foccacia (2004) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica e geneacutetico-
molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
Introduccedilatildeo
7
Foi na Idade Meacutedia que se iniciaram as suspeitas de que alguma coisa
ldquosoacutelidardquo pudesse transmitir doenccedilas de um indiviacuteduo a outro Fracastorius meacutedico
italiano de Verona no seu livro De Contagione descreve doenccedilas epidecircmicas e faz
referecircncias a forma de contaacutegio Declara que surgiram devido microrganismos que
podiam ser transmitidos de pessoa a pessoa segundo informaccedilotildees colhidas de
marinheiros que testemunhavam a propagaccedilatildeo de doenccedilas durante as expediccedilotildees
na era Colombiana(7)
O holandecircs Anton Van Leeuwenhoeck familiarizado com o uso de lentes de
aumento para inspecionar fibras e tecelagens de roupas usava o microscoacutepio
rudimentar para observar saliva fezes e ficava impressionado com o que via
passando a chamar esses corpos microscoacutepicos de ldquoanimaacutelculosrdquo Mesmo sem
formaccedilatildeo cientiacutefica descobriu em 1863 o microscoacutepio e identificou pelo uso desse
instrumento os ldquoespiacuteritos do democircniordquo futuramente chamados de bacteacuterias
lanccedilando com isso as bases da bacteriologia(7)
A preocupaccedilatildeo com o manejo dos equipamentos hospitalares data do seacuteculo
XIX quando Von Pettenkofer apontou a existecircncia da suscetibilidade individual e a
influecircncia do ambiente para a propagaccedilatildeo de doenccedilas ressaltando trecircs fatores para
a instalaccedilatildeo de um processo infeccioso o agente o hospedeiro e o meio
ambiente(8) Florence Nightingale (1854-1855) na Guerra da Crimeacuteia organizou
treinamento para enfermeiras sobre limpeza e desinfecccedilatildeo sendo um dos principais
focos a manutenccedilatildeo da limpeza e descontaminaccedilatildeo dos utensiacutelios hospitalares(89)
Na Inglaterra ainda no seacuteculo XIX foi implantado o isolamento de algumas
doenccedilas como a varicela bem como surgiram estatiacutesticas relativas a infecccedilotildees
hospitalares e oacutebitos causados por estas infecccedilotildees(7) Mas novamente foi Ignaz
Phillip Semmelweis quem obteve notabilidade por seus achados diagnoacutesticos
relativos agrave infecccedilatildeo hospitalar Em 1847 publicou um trabalho que viria a confirmar
definitivamente a hipoacutetese da transmissatildeo de doenccedila intra-hospitalar Demonstrou
que a incidecircncia de infecccedilatildeo puerperal era maior nas parturientes assistidas por
meacutedicos do que por parteiras(7)
Em nossa atualidade inovaccedilotildees tecnoloacutegicas natildeo representam diminuiccedilatildeo ou
controle das infecccedilotildees Eacute necessaacuterio que existam objetivos comuns entre a equipe
Introduccedilatildeo
8
multidisciplinar e que cada profissional atue direcionado por protocolos adaptados agrave
realidade de cada Instituiccedilatildeo As infecccedilotildees relacionadas aos serviccedilos de sauacutede
constituem seacuterias ameaccedilas agrave seguranccedila dos pacientes hospitalizados sendo
frequentes e por vezes insidiosas Ademais contribuem para elevar as taxas de
morbidade e mortalidade aumentam os custos de hospitalizaccedilatildeo mediante o
prolongamento da permanecircncia e gastos com procedimentos diagnoacutesticos e
terapecircuticos natildeo negligenciando o tempo de afastamento do paciente do seu
trabalho(10)
13 Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV)
Analisar a importacircncia do controle da infecccedilatildeo hospitalar e compreender seus
mecanismos nos remete agrave necessidade de preparo e conhecimento sobre os
conceitos e prevenccedilatildeo da PAV e suas consequecircncias ao cliente e Instituiccedilatildeo
Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute definida como
pneumonia que ocorre em um paciente ventilado mecanicamente apoacutes 48 horas de
intubaccedilatildeo traqueal Apesar de avanccedilos significativos na gestatildeo de pacientes
intubados PAV continua a ser uma complicaccedilatildeo comum e ocasionalmente fatal em
UTI Uma revisatildeo sistemaacutetica de dados publicados desde 1990 mostrou a incidecircncia
de PAV ser de 10 a 20 com um aumento de duas vezes na mortalidade atribuiacutevel
agrave PAV A duraccedilatildeo de permanecircncia em UTI tambeacutem aumentou significativamente
numa meacutedia de 61 dias com um custo atribuiacutevel de US$ 10019 doacutelares por
caso(11)
Na patogecircnese da pneumonia nosocomial os fatores esperados para
aumentar o risco desta doenccedila satildeo aqueles que aumentam a frequecircncia da
aspiraccedilatildeo aumentam a quantidade ou patogenicidade dos micro-organismos
inoculados impedem a defesa natural do trato respiratoacuterio eou prejudicam a
imunidade sistecircmica(12)
A Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute um conceito de
infecccedilatildeo mundial representando 20 de incidecircncia na populaccedilatildeo submetida a
Introduccedilatildeo
9
cuidados intensivos pediaacutetricos considerando-se que em crianccedilas gravemente
enfermas o siacutetio de infecccedilatildeo mais frequente eacute a corrente sanguiacutenea seguido pelo
pulmonar e urinaacuterio(13)
As taxas de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica podem variar de
acordo com a populaccedilatildeo de pacientes e os meacutetodos diagnoacutesticos disponiacuteveis Mas
vaacuterios estudos demonstram que a incidecircncia desta infecccedilatildeo aumenta com a duraccedilatildeo
da ventilaccedilatildeo mecacircnica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3 por dia
durante os primeiros cinco dias de ventilaccedilatildeo e depois 2 para cada dia
subsequente(8)
A colonizaccedilatildeo bacteriana refere-se agrave presenccedila de bacteacuterias em um
determinado local do organismo sem provocar resposta ativa do hospedeiro agrave sua
presenccedila A colonizaccedilatildeo pulmonar das crianccedilas em tratamento na UTI pode ocorrer
devido invasatildeo de microrganismos provenientes de locais como a orofaringe seios
nasais placa dentaacuteria trato gastrointestinal circuito do aparelho de ventilaccedilatildeo
mecacircnica cateteres e de outros pacientes(13)
A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos
tem aumentado nos uacuteltimos anos Diversas epidemias de pneumonias por esta
classe de micro-organismos associadas ao uso de ventiladores mecacircnicos tecircm sido
relatadas(14) A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contendo bacteacuterias eacute uma das principais vias
de entrada de micro-organismos no trato respiratoacuterio inferior e o circuito de
ventilaccedilatildeo mecacircnica pode ser reservatoacuterio para esses micro-organismos(151617)
Tais fatores expotildeem o paciente de UTI ao risco de internaccedilatildeo prolongada
septicemia morte e consequentemente aumento de custos para a Instituiccedilatildeo
hospitalar menor disponibilidade de leitos de UTI e questionamentos sobre a
confiabilidade e qualidade dos serviccedilos prestados
As bacteacuterias patoacutegenas relacionadas agraves infecccedilotildees respiratoacuterias isoladas com
maior frequecircncia satildeo as enterobacteacuterias como Enterobacter spp e Klebsiella
pneumoniae bacilos natildeo fermentadores da glicose como a Pseudomonas
aeruginosa e Acinetobacter baumanii e a espeacutecie gram-positiva Staphylococcus
aureus
Introduccedilatildeo
10
As enterobacteacuterias satildeo as mais frequentemente envolvidas nos achados de
infecccedilotildees hospitalares (50) e compreendem um valor de 80 de evidecircncias dos
gram-negativos Considerado este acircmbito a K pneumoniae tem sido a mais
estudada e de maior relevacircncia cliacutenica sendo o 2ordm agente mais encontrado em
pacientes acometidos por infecccedilatildeo em UTIs causando principal preocupaccedilatildeo no que
diz respeito ao potencial de resistecircncia bacteriana(18)
14 Objeto de estudo
O circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi o utensiacutelio hospitalar analisado neste
estudo Trata-se de um acessoacuterio do ventilador mecacircnico e eacute comum que seja
composto por 5 traqueias (4 iguais e 1 menor) 2 copos reservatoacuterios (cada copo faz
conexatildeo entre 2 traqueias) 1 conector (geralmente em formato de Y conecta o
circuito agrave cacircnula do paciente) 1 extensatildeo fina que possui um diacircmetro central (linha
de pressatildeo) e 1 copo aquecedor e umidificador (a traqueia menor do circuito conecta
este copo ao sistema)
As traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica possuem dois diacircmetros
diferentes as menores (mais estreitas) destinam-se agrave ventilaccedilatildeo de crianccedilas
menores que 20 Kg enquanto que as extensotildees maiores (mais calibrosas) ventilam
os pacientes maiores que 20 Kg
Com o objetivo de promover aquecimento e umidificaccedilatildeo das vias aeacutereas
utiliza-se aacutegua destilada no copo aquecedor do circuito procedimento que exige
atenccedilatildeo e uso de sistema fechado para execuccedilatildeo a fim de minimizar riscos de
contaminaccedilatildeo preacutevia do fluido umidificador
Na Instituiccedilatildeo em que o estudo foi desenvolvido a montagem dos circuitos de
ventilaccedilatildeo eacute realizada com o uso de maacutescara e luvas esteacutereis poreacutem natildeo haacute um
protocolo validado A lavagem das matildeos antes da manipulaccedilatildeo dos circuitos e o uso
de luvas de procedimento sempre que necessaacuterio realizar troca do sistema eacute
recomendada(19)
A rotina de limpeza e esterilizaccedilatildeo deste material natildeo eacute uniforme nos
Introduccedilatildeo
11
hospitais Tal processo varia de acordo com o potencial financeiro da instituiccedilatildeo
posicionamento da Comissatildeo de Controle de Infecccedilatildeo Hospitalar (CCIH)
conhecimento do liacuteder responsaacutevel pela Central de Materiais Esterilizados (CME) e
protocolos preacute-estabelecidos Sabe-se que usualmente realiza-se a
termodesinfecccedilatildeo ou esterilizaccedilatildeo como meacutetodos de eliminaccedilatildeo de microrganismos
ambos com aprovaccedilatildeo pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Os circuitos respiratoacuterios satildeo produtos ou equipamentos que entram em
contato com mucosas iacutentegras colonizadas sendo considerados artigos
semicriacuteticos exigindo no miacutenimo uma desinfecccedilatildeo de alto niacutevel(8)
Poreacutem a frequecircncia de troca destes dispositivos eacute discutiacutevel Preconiza-se
devido embasamento nas normativas do CDC que tais equipamentos sejam
retirados do uso dos pacientes e encaminhados para reprocessamento somente em
situaccedilotildees de sujidade visiacutevel ou contaminaccedilatildeo conhecida do circuito(20)
Eacute importante considerar que as normas do CDC satildeo baseadas em estudos
estrangeiros os quais foram realizados e concluiacutedos em realidades diferentes de
muitos hospitais brasileiros Diferenccedilas relacionadas agrave qualidade dos equipamentos
e ao quantitativo e formaccedilatildeo dos profissionais atuantes questotildees que podem ser
relevantes quando os acircmbitos satildeo comparados
Na UTI Pediaacutetrica estudada a troca semanal dos circuitos era realizada de
forma rotineira poreacutem o protocolo posteriormente foi modificado a fim de respeitar
as normas do CDC
No Brasil ao longo dos anos a infecccedilatildeo hospitalar se constituiu como um
problema de Sauacutede Puacuteblica necessitando de intervenccedilatildeo do governo atraveacutes do
Ministeacuterio da Sauacutede instituindo poliacuteticas para a aacuterea como a criaccedilatildeo de Comissotildees
de Controle de Infecccedilotildees Hospitalares (CCIH) e accedilotildees educativas(4)
Uma CCIH atuante eacute de suma importacircncia para qualquer Instituiccedilatildeo
hospitalar poreacutem o controle da infecccedilatildeo eacute de responsabilidade de todos os
profissionais envolvidos no processo e o profissional da Enfermagem eacute ressaltado
por ser o principal agente do cuidado direto com o cliente(4)
Introduccedilatildeo
12
Em estudo de Santos 2008 foi constatado que os profissionais de
enfermagem formularam conceito sobre infecccedilatildeo hospitalar conforme o ambiente em
que estatildeo inseridos baseados em suas percepccedilotildees e conhecimentos preacute-
estabelecidos Trata-se de uma definiccedilatildeo associada agrave contaminaccedilatildeo principalmente
de materiais e equipamentos hospitalares desprezando medidas imprescindiacuteveis na
prevenccedilatildeo tais como lavagem das matildeos e uso de EPIrsquos apesar de reconhecerem
sua importacircncia(4)
Eacute oportuno ressaltar que a Enfermagem ainda eacute a mais envolvida na
manutenccedilatildeo de um ambiente biologicamente seguro e no cuidado do paciente
hospitalizado especialmente nas atividades de controle e prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo O
Enfermeiro representa um dos profissionais que mais se responsabiliza pela
organizaccedilatildeo do ambiente terapecircutico a partir da competecircncia que tem para
introduzir teacutecnicas que assegurem de todas as formas as reduccedilotildees das agressotildees
microbianas(1)
Diante de tais problemas faz-se necessaacuteria uma reflexatildeo e estudo a respeito
das responsabilidades do serviccedilo de Enfermagem na supervisatildeo de todo o processo
que envolve a troca limpeza esterilizaccedilatildeo ou desinfecccedilatildeo e montagem dos circuitos
dos aparelhos de ventilaccedilatildeo mecacircnica Qual a frequecircncia ideal de troca dos
circuitos Quais as bacteacuterias atualmente envolvidas na colonizaccedilatildeo dos sistemas A
partir de que momento elas comeccedilam a surgir
13
2 OBJETIVOS
14
Objetivos
21 Objetivo principal
Avaliar a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
em UTI Pediaacutetrica e os agentes atualmente envolvidos
22 Objetivos especiacuteficos
Avaliar a ocorrecircncia de contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo
Avaliar o momento inicial da colonizaccedilatildeo
Identificar os agentes envolvidos na colonizaccedilatildeo
Propor rotina de troca dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
15
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
16
Casuiacutestica e Meacutetodo
31 Meacutetodo
O estudo foi prospectivo e realizado na Unidade de Terapia Intensiva
Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera na qual haacute oito leitos localizados
numa uacutenica enfermaria e dois leitos de isolamento e que presta atendimento e
suporte aos pacientes de diversas especialidades que incluem Neurocirurgia
Cirurgia Cardiacuteaca Ortopedia Cirurgia Infantil Oncologia Pediaacutetrica e casos cliacutenicos
como insuficiecircncia respiratoacuteria e sepse
Apoacutes aprovaccedilatildeo pela Comissatildeo de Eacutetica do hospital (Apecircndice 1) o trabalho
foi desenvolvido utilizando como criteacuterio de exclusatildeo pacientes portadores de
pneumopatias crocircnicas imunodeficiecircncias (HIV) e as crianccedilas em quadro de
imunodepressatildeo patoloacutegica ou associada agrave quimioterapia Os pacientes da
Oncologia Pediaacutetrica em processo de definiccedilatildeo diagnoacutestica ou ainda
imunocompetentes participaram do estudo Os responsaacuteveis pelos pacientes
inclusos na pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apecircndice 2)
Na UTI Pediaacutetrica haacute uma predominacircncia de pacientes do SUS admitidos
diretamente do Pronto Socorro Infantil da enfermaria cliacutenica ciruacutergica ou
oncoloacutegica e ainda as admissotildees do Centro Ciruacutergico
A faixa etaacuteria para internaccedilatildeo na UTI Pediaacutetrica eacute a partir do receacutem-nascido
que jaacute recebeu alta do Berccedilaacuterio e necessitou de nova internaccedilatildeo ateacute a crianccedila com
11 anos 11 meses e 29 dias salvo algumas exceccedilotildees autorizadas pela diretoria do
hospital (doenccedilas crocircnicas solicitaccedilotildees meacutedicas) A idade meacutedia das crianccedilas
envolvidas no estudo foi de 26 meses (Fig 1)
Foram estudados prospectivamente 30 pacientes nos quais foi instalada
ventilaccedilatildeo mecacircnica como suporte cliacutenico Os sistemas respiratoacuterios (traqueias da
via expiratoacuteria e inspiratoacuteria) foram objeto de coleta de material para cultura nos
seguintes tempos hora zero ou dia um (primeiras 24h poacutes-intubaccedilatildeo) e nos seis
dias sequenciais totalizando sete amostras com teacutermino no dia sete A princiacutepio
optou-se por sete dias de coleta ou sete amostras de cada ldquoramordquo ventilatoacuterio
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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60
Fontes Consultadas
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61
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
FICHA CATALOGRAacuteFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo
Moreira Daniela Gurjatildeo Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Daniela Gurjatildeo Moreira Satildeo Paulo 2013
Dissertaccedilatildeo de Mestrado Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo ndash Curso de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede
Aacuterea de Concentraccedilatildeo Ciecircncias da Sauacutede Orientador Eitan Naaman Berezin
1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
BC-FCMSCSP41-13
Dedicatoacuteria
DEDICATOacuteRIA
Ao meu pai Luiz Carlos
ldquoAssim como o amor pode cavalgar entre as fronteiras da vida e da morte
que o anjo mais supremo e a estrela mais bela possam lhe contar essa minha
conquista e que o SENHOR me permita ter a sensibilidade de saber qual foi
a sua opiniatildeordquo
Agrave minha matildee Maria Delma
Perdatildeo por minha ausecircncia eterna gratidatildeo por tudo
Agrave minha filha Angeline
Deus me presenteou com um espiacuterito ilustre e diferenciado
Cada sorriso e conquistas renovam-me a energia de viver
Ao meu irmatildeo Andreacute
A responsabilidade da sua juventude me descontrai e gera forccedilas para
continuar
Aos meus sogros Valquiacuteria e Joatildeo Batista
Por zelarem pela minha ldquojoiardquo nos momentos de minha ausecircncia
Ao meu amor Joatildeo Gustavo
Perdatildeo por tantos tropeccedilos e impaciecircncia
Muito obrigada por tanta serenidade e cumplicidade
O universo te preparou pra mim
Agradecimentos Especiais
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao Prof Dr Eitan Naaman Berezin
pelas ricas orientaccedilotildees compromisso e paciecircncia
Ao Prof Dr Ulysses Doacuteria Filho
pelos valiosos direcionamentos e correccedilotildees no decorrer da elaboraccedilatildeo
deste trabalho
Pela competecircncia e responsabilidade
Por acreditar no potencial da Enfermagem e oferecer direcionamento e
oportunidades para nossa evoluccedilatildeo profissional
Ao Dr Faacutebio Valdetaro Coordenador do Laboratoacuterio de Microbiologia da
CSSM
pela oportunidade de utilizaccedilatildeo do serviccedilo
Ao Enfermeiro Cleber e agrave Biomeacutedica Faacutetima do Laboratoacuterio de
Microbiologia da CSSM
Agrave amiga Ana Paula Mansano
obrigada por abrir as portas compartilhar as anguacutestias e
pela cumplicidade e lealdade
Aos amigos e parceiros da equipe multidisciplinar da UTI Pediaacutetrica do
Hospital Santa Marcelina de Itaquera
A todos aqueles que de alguma forma contribuiacuteram para a concretizaccedilatildeo
deste trabalho
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Agrave Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo e a
Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo
A CAPES (Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior) pelo auxiacutelio financeiro
Ao Hospital Santa Marcelina de Itaquera e Centro de Ensino e
Pesquisa pela parceria e confianccedila
Agrave equipe do Laboratoacuterio de Microbiologia do Hospital Santa
Marcelina de Itaquera por todo suporte prestado de forma tatildeo competente e
comprometida
Agrave equipe de Enfermagem da Pediatria e UTI Infantil obrigada pela
credibilidade e ajuda em todo o processo
Citaccedilatildeo
ldquoA falsa ciecircncia cria os ateus
a verdadeira faz o homem prostrar-se diante da divindaderdquo
(Voltaire)
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Breve histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica 3
12 Infecccedilatildeo e infecccedilatildeo relacionada a assistecircncia agrave sauacutede 4
13 Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) 8
14 Objeto de estudo 10
2 OBJETIVOS 13
21 Objetivo principal 14
22 Objetivos especiacuteficos 14
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO 15
31 Meacutetodo 16
32 Analise estatiacutestica 25
4 RESULTADOS 26
5 DISCUSSAtildeO 38
6 CONCLUSOtildeES 48
7 ANEXOS 51
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 55
FONTES CONSULTADAS 59
RESUMO 62
ABSTRACT 64
APEcircNDICE 66
1 INTRODUCcedilAtildeO
Introduccedilatildeo
2
O avanccedilo das ciecircncias meacutedicas no que diz respeito agrave manutenccedilatildeo e suporte
de vida tem demonstrado o quanto eacute possiacutevel prolongar e melhorar as condiccedilotildees de
sobrevivecircncia diante das mais diversas patologias e morbidades que acometem os
pacientes sob tratamento em UTIs Dentre estes avanccedilos a possibilidade de
promover respiraccedilatildeo artificial prolongada constitui um dos mais importantes
Compreender os processos de evoluccedilatildeo das grandes descobertas cientiacuteficas
eacute indispensaacutevel para os profissionais de sauacutede que necessitam de aprimoramento
contiacutenuo das teacutecnicas de trabalho de modo a minimizar ou ainda eliminar as
consequecircncias e eventos adversos inerentes agrave tatildeo diversificada tecnologia
No Brasil a Portaria nordm 3432 de 12 de Agosto de 1998 normatiza que a
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) eacute um local especializado destinado ao
tratamento de pacientes cuja sobrevivecircncia encontra-se ameaccedilada por doenccedilas ou
por condiccedilotildees cliacutenicas que causem instabilidade ou disfunccedilatildeo de um ou mais
sistemas fisioloacutegicos Nessa unidade a qualidade do atendimento envolve pessoal
qualificado equipamentos e tecnologia de alta complexidade que permita o suporte
das funccedilotildees vitais dos indiviacuteduos com falecircncias orgacircnicas graves e a monitoraccedilatildeo
intensiva que permita a identificaccedilatildeo precoce de anormalidades e o tratamento
apropriado Constituem niacuteveis de atendimento agrave sauacutede de alta complexidade
atuando de forma decisiva diante do risco de morte O intervencionismo eacute maacuteximo
nas UTIs(1)
A ventilaccedilatildeo mecacircnica se destaca dentre tais tecnologias que auxiliam
diretamente no suporte de vida do paciente gravemente enfermo Poreacutem trata-se de
um procedimento invasivo e por vezes aplicado por periacuteodos prolongados o que
expotildee os pacientes que necessitam de tratamento intensivo a riscos diversos
principalmente de infecccedilatildeo
Tal exposiccedilatildeo exige dos profissionais de sauacutede contiacutenuo aprimoramento
cientiacutefico e adaptaccedilotildees quanto agrave forma mais adequada de manejo e
reprocessamento desses equipamentos
Dentre os utensiacutelios hospitalares que envolvem o processo de ventilaccedilatildeo
mecacircnica estatildeo o ventilador (maquinaacuterio) e o circuito de ventilaccedilatildeo que eacute composto
Introduccedilatildeo
3
por traqueias normalmente com dois diacircmetros diferentes
O presente estudo visa investigar e identificar o crescimento bacteriano no
interior das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em uma unidade de
terapia intensiva pediaacutetrica e atraveacutes dos achados analisar a possibilidade de
melhor adequaccedilatildeo da rotina de manipulaccedilatildeo destes materiais
11 Breve histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica
O ato de ventilar artificialmente seres humanos data de 800 aC e estaacute
documentado no Velho Testamento Biacuteblico citaccedilatildeo ao profeta Eliseu que induziu
uma pressatildeo respiratoacuteria da sua boca a boca de uma crianccedila que estava morrendoa
A funccedilatildeo da respiraccedilatildeo foi descrita por Hipoacutecrates (460-370 aC) no Tratado
do ar e o tratamento para as situaccedilotildees iminentes de sufocamento por meio da
canulaccedilatildeo da traqueia ao longo do osso da mandiacutebula Esta foi provavelmente a
primeira citaccedilatildeo sobre intubaccedilatildeo orotraqueal(2)
Aristoacuteteles (384-322 aC) notou que animais colocados dentro de caixas
hermeticamente fechadas morriam Primeiramente pensou que a morte ocorria pelo
fato dos animais natildeo conseguirem se resfriar Outros estudos levaram-no a
conclusatildeo de que o ar fresco era essencial para a vida(2)
A respiraccedilatildeo artificial foi um marco no tratamento de pacientes criacuteticos
Conforme citado a partir de 1530 Paracelsus passou a utilizar foles de lareira como
ventiladores adaptados na boca dos pacientes por intermeacutedio de tubos previamente
instalados(2)
Vesalius (1541ndash1564) introduziu um cano na traqueia de um animal que
estava morrendo e somente atraveacutes da ventilaccedilatildeo restabeleceu o batimento
cardiacuteaco Vesalius foi o primeiro a desbravar as leis vigentes e dissecou cadaacuteveres
a Biacuteblia Sagrada (1999) Apud Arregue D Fisioterapia em medicina intensiva Resumo histoacuterico da
ventilaccedilatildeo mecacircnica Disponiacutevel em httpfisioterapiaemterapiaintensivablogspotcombr200904historia-da-ventilacao-mecanicahtml
Introduccedilatildeo
4
humanos Os seus registros compreendem sete volumes de anatomia ilustrada foi a
primeira obra com descriccedilatildeo acurada do corpo humano(2)
O uso de uma cacircnula oro-traqueal foi descrita por volta de 1880 com vaacuterios
estilos aparecendo nos anos 1890 nos quais incorporam um balatildeo insuflaacutevel de
borracha Um tubo endotraqueal com balatildeo insuflaacutevel de borracha semelhante a
estes de hoje foi descrito por Dorrance em 1910(2)
Em 1951 Dr Forrest Bird construiu o primeiro respirador por pressatildeo positiva
acionado por magnetos(2)A ventilaccedilatildeo mecacircnica constituiu um dos pilares
terapecircuticos das UTIs desde o iniacutecio de seu uso em 1952 por ocasiatildeo da epidemia
de Poliomielite em Copenhagen ndash Dinamarca(3)
Nos dias atuais possuiacutemos unidades especiacuteficas de atendimento agrave esses
pacientes com equipamentos que satildeo modernizados a cada curto periacuteodo de
tempo o que propicia o tratamento e manutenccedilatildeo da vida em situaccedilotildees cada vez
mais surpreendentes
12 Infecccedilatildeo e infecccedilatildeo relacionada a assistecircncia agrave sauacutede
Em conjunto com a grande variedade de conhecimento cientiacutefico teacutecnicas
aperfeiccediloadas e equipamentos de ldquouacuteltima geraccedilatildeordquo os profissionais de sauacutede tecircm de
lidar natildeo soacute com as dificuldades impostas pela fisiopatologia dos processos de
doenccedila mas tambeacutem com os microrganismos presentes na rotina hospitalar
As atualidades tecnoloacutegicas em contiacutenuo desenvolvimento trazem consigo
benefiacutecios diversos poreacutem as formas microscoacutepicas de vida tambeacutem tecircm
acompanhado o processo de evoluccedilatildeo natural e surpreendido cada vez mais os
pesquisadores As bacteacuterias principalmente as hospitalares tecircm sido causa de
grande preocupaccedilatildeo para os profissionais da sauacutede que utilizam a tecnologia poreacutem
necessitam aprender como minimizar os riscos da colonizaccedilatildeo bacteriana como
potencializadora de insucessos na utilizaccedilatildeo de aparelhos
Introduccedilatildeo
5
Todos os equipamentos e materiais utilizados no atendimento intra-hospitalar
estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacteriana principalmente os dispositivos de terapia
invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de
ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees
hospitalares inclusive por micro-organismos multirresistentes graccedilas agrave presenccedila de
fatores contribuintes para a proliferaccedilatildeo bacteriana como umidade e calor
O ambiente ou objeto no qual um micro-organismo pode sobreviver e em
alguns casos multiplicar-se constitui um dos elos da cadeia de transmissatildeo da
infecccedilatildeo Existem inuacutemeros reservatoacuterios contagiosos no ambiente em que se
prestam os serviccedilos de sauacutede entre eles quaisquer pacientes visitantes e membros
da equipe ou moacuteveis equipamentos faacutermacos aacutegua alimentos e sangue(4)
Infecccedilatildeo Relacionada a Assistecircncia agrave Sauacutede (IRAS) eacute conceituada como
qualquer processo infeccioso adquirido no ambiente hospitalar sendo ainda definida
como infecccedilatildeo que ocorre apoacutes admissatildeo do paciente no hospital e que se
manifesta durante a internaccedilatildeo ou apoacutes a alta desde que seja relacionada com a
internaccedilatildeo ou procedimentos realizados no hospital(4)
No que se refere agrave distribuiccedilatildeo das Infecccedilotildees Relacionadas aos Serviccedilos de
Sauacutede estima-se que mais de 20 destas ocorram na Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) tanto infantil quanto adulta Os fatores de risco para os pacientes da UTI
adquirirem Infecccedilatildeo relacionada aos serviccedilos de sauacutede incluem gravidade da
doenccedila de base procedimentos ciruacutergicos e invasivos longo tempo de
permanecircncia uso de antimicrobianos aleacutem de neonatos prematuros e com baixo
peso(5)
Acredita-se que uma proporccedilatildeo consideraacutevel das Infecccedilotildees Relacionadas a
Assistecircncia agrave Sauacutede possa ser evitada sendo destacado como medida fundamental
nesse aspecto a eficaacutecia da higienizaccedilatildeo das matildeos Eacute sabido que a contaminaccedilatildeo
das matildeos dos profissionais de sauacutede particularmente com Staphylococcus aureus e
bacilos Gram negativos enteacutericos representam uma das formas mais importantes de
transmissatildeo das infecccedilotildees nas instituiccedilotildees de cuidados a sauacutede(5)
Introduccedilatildeo
6
Foi o medico huacutengaro Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865) que em 1846
notou que os meacutedicos que iam diretamente da sala de autoacutepsia para a de obstetriacutecia
tinham odor desagradaacutevel nas matildeos e postulou que a febre puerperal que afetava
tantas mulheres parturientes fosse causada por ldquopartiacuteculas cadaveacutericasrdquo transmitidas
na sala de autoacutepsia para a ala obsteacutetrica por meio das matildeos de estudantes e
meacutedicos Por volta de maio de 1847 ele insistiu que estudantes e meacutedicos lavassem
suas matildeos com soluccedilatildeo clorada apoacutes as autoacutepsias e antes de examinar as
pacientes da cliacutenica obsteacutetrica No mecircs seguinte apoacutes esta intervenccedilatildeo a taxa de
mortalidade caiu de 122 para 12(6)
Diversos estudos observacionais realizados em diferentes realidades como as
UTIrsquos e unidades de internaccedilatildeo evidenciam que a adesatildeo agrave higienizaccedilatildeo das matildeos
ainda tem sido baixa entre os profissionais de sauacutede variando entre 29 e 74(5)
Consequentemente algumas (IRAS) satildeo evitaacuteveis outras natildeo Assim as
medidas de prevenccedilatildeo e controle natildeo satildeo capazes de evitar a (IRAS) cuja
ocorrecircncia natildeo indica contudo que o hospital ou sua equipe tenham cometido erro
na assistecircncia prestada ao pacienteb
Na fisiopatogenia das infecccedilotildees em UTI a partir de reservatoacuterios endoacutegenos
ou exoacutegenos o evento inicial preponderante eacute o da colonizaccedilatildeo microbiana dos
epiteacutelios orgacircnicos dos dispositivos ou das proacuteteses usadas para monitoraccedilatildeo e
manejo cliacutenico dos pacientes fato que influiraacute no tipo e prognoacutestico das infecccedilotildees(1)
Atualmente estaacute em evidecircncia o conceito do biofilme que eacute uma comunidade
estruturada de ceacutelulas microbianas aderidas a uma superfiacutecie envolta em uma matriz
de substacircncias polimeacutericas extracelulares Essa associaccedilatildeo de microrganismos se
constitui uma forma de proteccedilatildeo ao seu desenvolvimento fomentando relaccedilotildees
simbioacuteticas e de toleracircncia aos antimicrobianos(1)
Alguns pesquisadores discutem que as ceacutelulas em um biofilme sejam 500
ou ateacute 1000 vezes mais resistentes quando comparas agraves ceacutelulas planctocircnicas(1)
b Halley et al (1981) Veronesi Foccacia (2004) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica e geneacutetico-
molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
Introduccedilatildeo
7
Foi na Idade Meacutedia que se iniciaram as suspeitas de que alguma coisa
ldquosoacutelidardquo pudesse transmitir doenccedilas de um indiviacuteduo a outro Fracastorius meacutedico
italiano de Verona no seu livro De Contagione descreve doenccedilas epidecircmicas e faz
referecircncias a forma de contaacutegio Declara que surgiram devido microrganismos que
podiam ser transmitidos de pessoa a pessoa segundo informaccedilotildees colhidas de
marinheiros que testemunhavam a propagaccedilatildeo de doenccedilas durante as expediccedilotildees
na era Colombiana(7)
O holandecircs Anton Van Leeuwenhoeck familiarizado com o uso de lentes de
aumento para inspecionar fibras e tecelagens de roupas usava o microscoacutepio
rudimentar para observar saliva fezes e ficava impressionado com o que via
passando a chamar esses corpos microscoacutepicos de ldquoanimaacutelculosrdquo Mesmo sem
formaccedilatildeo cientiacutefica descobriu em 1863 o microscoacutepio e identificou pelo uso desse
instrumento os ldquoespiacuteritos do democircniordquo futuramente chamados de bacteacuterias
lanccedilando com isso as bases da bacteriologia(7)
A preocupaccedilatildeo com o manejo dos equipamentos hospitalares data do seacuteculo
XIX quando Von Pettenkofer apontou a existecircncia da suscetibilidade individual e a
influecircncia do ambiente para a propagaccedilatildeo de doenccedilas ressaltando trecircs fatores para
a instalaccedilatildeo de um processo infeccioso o agente o hospedeiro e o meio
ambiente(8) Florence Nightingale (1854-1855) na Guerra da Crimeacuteia organizou
treinamento para enfermeiras sobre limpeza e desinfecccedilatildeo sendo um dos principais
focos a manutenccedilatildeo da limpeza e descontaminaccedilatildeo dos utensiacutelios hospitalares(89)
Na Inglaterra ainda no seacuteculo XIX foi implantado o isolamento de algumas
doenccedilas como a varicela bem como surgiram estatiacutesticas relativas a infecccedilotildees
hospitalares e oacutebitos causados por estas infecccedilotildees(7) Mas novamente foi Ignaz
Phillip Semmelweis quem obteve notabilidade por seus achados diagnoacutesticos
relativos agrave infecccedilatildeo hospitalar Em 1847 publicou um trabalho que viria a confirmar
definitivamente a hipoacutetese da transmissatildeo de doenccedila intra-hospitalar Demonstrou
que a incidecircncia de infecccedilatildeo puerperal era maior nas parturientes assistidas por
meacutedicos do que por parteiras(7)
Em nossa atualidade inovaccedilotildees tecnoloacutegicas natildeo representam diminuiccedilatildeo ou
controle das infecccedilotildees Eacute necessaacuterio que existam objetivos comuns entre a equipe
Introduccedilatildeo
8
multidisciplinar e que cada profissional atue direcionado por protocolos adaptados agrave
realidade de cada Instituiccedilatildeo As infecccedilotildees relacionadas aos serviccedilos de sauacutede
constituem seacuterias ameaccedilas agrave seguranccedila dos pacientes hospitalizados sendo
frequentes e por vezes insidiosas Ademais contribuem para elevar as taxas de
morbidade e mortalidade aumentam os custos de hospitalizaccedilatildeo mediante o
prolongamento da permanecircncia e gastos com procedimentos diagnoacutesticos e
terapecircuticos natildeo negligenciando o tempo de afastamento do paciente do seu
trabalho(10)
13 Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV)
Analisar a importacircncia do controle da infecccedilatildeo hospitalar e compreender seus
mecanismos nos remete agrave necessidade de preparo e conhecimento sobre os
conceitos e prevenccedilatildeo da PAV e suas consequecircncias ao cliente e Instituiccedilatildeo
Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute definida como
pneumonia que ocorre em um paciente ventilado mecanicamente apoacutes 48 horas de
intubaccedilatildeo traqueal Apesar de avanccedilos significativos na gestatildeo de pacientes
intubados PAV continua a ser uma complicaccedilatildeo comum e ocasionalmente fatal em
UTI Uma revisatildeo sistemaacutetica de dados publicados desde 1990 mostrou a incidecircncia
de PAV ser de 10 a 20 com um aumento de duas vezes na mortalidade atribuiacutevel
agrave PAV A duraccedilatildeo de permanecircncia em UTI tambeacutem aumentou significativamente
numa meacutedia de 61 dias com um custo atribuiacutevel de US$ 10019 doacutelares por
caso(11)
Na patogecircnese da pneumonia nosocomial os fatores esperados para
aumentar o risco desta doenccedila satildeo aqueles que aumentam a frequecircncia da
aspiraccedilatildeo aumentam a quantidade ou patogenicidade dos micro-organismos
inoculados impedem a defesa natural do trato respiratoacuterio eou prejudicam a
imunidade sistecircmica(12)
A Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute um conceito de
infecccedilatildeo mundial representando 20 de incidecircncia na populaccedilatildeo submetida a
Introduccedilatildeo
9
cuidados intensivos pediaacutetricos considerando-se que em crianccedilas gravemente
enfermas o siacutetio de infecccedilatildeo mais frequente eacute a corrente sanguiacutenea seguido pelo
pulmonar e urinaacuterio(13)
As taxas de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica podem variar de
acordo com a populaccedilatildeo de pacientes e os meacutetodos diagnoacutesticos disponiacuteveis Mas
vaacuterios estudos demonstram que a incidecircncia desta infecccedilatildeo aumenta com a duraccedilatildeo
da ventilaccedilatildeo mecacircnica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3 por dia
durante os primeiros cinco dias de ventilaccedilatildeo e depois 2 para cada dia
subsequente(8)
A colonizaccedilatildeo bacteriana refere-se agrave presenccedila de bacteacuterias em um
determinado local do organismo sem provocar resposta ativa do hospedeiro agrave sua
presenccedila A colonizaccedilatildeo pulmonar das crianccedilas em tratamento na UTI pode ocorrer
devido invasatildeo de microrganismos provenientes de locais como a orofaringe seios
nasais placa dentaacuteria trato gastrointestinal circuito do aparelho de ventilaccedilatildeo
mecacircnica cateteres e de outros pacientes(13)
A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos
tem aumentado nos uacuteltimos anos Diversas epidemias de pneumonias por esta
classe de micro-organismos associadas ao uso de ventiladores mecacircnicos tecircm sido
relatadas(14) A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contendo bacteacuterias eacute uma das principais vias
de entrada de micro-organismos no trato respiratoacuterio inferior e o circuito de
ventilaccedilatildeo mecacircnica pode ser reservatoacuterio para esses micro-organismos(151617)
Tais fatores expotildeem o paciente de UTI ao risco de internaccedilatildeo prolongada
septicemia morte e consequentemente aumento de custos para a Instituiccedilatildeo
hospitalar menor disponibilidade de leitos de UTI e questionamentos sobre a
confiabilidade e qualidade dos serviccedilos prestados
As bacteacuterias patoacutegenas relacionadas agraves infecccedilotildees respiratoacuterias isoladas com
maior frequecircncia satildeo as enterobacteacuterias como Enterobacter spp e Klebsiella
pneumoniae bacilos natildeo fermentadores da glicose como a Pseudomonas
aeruginosa e Acinetobacter baumanii e a espeacutecie gram-positiva Staphylococcus
aureus
Introduccedilatildeo
10
As enterobacteacuterias satildeo as mais frequentemente envolvidas nos achados de
infecccedilotildees hospitalares (50) e compreendem um valor de 80 de evidecircncias dos
gram-negativos Considerado este acircmbito a K pneumoniae tem sido a mais
estudada e de maior relevacircncia cliacutenica sendo o 2ordm agente mais encontrado em
pacientes acometidos por infecccedilatildeo em UTIs causando principal preocupaccedilatildeo no que
diz respeito ao potencial de resistecircncia bacteriana(18)
14 Objeto de estudo
O circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi o utensiacutelio hospitalar analisado neste
estudo Trata-se de um acessoacuterio do ventilador mecacircnico e eacute comum que seja
composto por 5 traqueias (4 iguais e 1 menor) 2 copos reservatoacuterios (cada copo faz
conexatildeo entre 2 traqueias) 1 conector (geralmente em formato de Y conecta o
circuito agrave cacircnula do paciente) 1 extensatildeo fina que possui um diacircmetro central (linha
de pressatildeo) e 1 copo aquecedor e umidificador (a traqueia menor do circuito conecta
este copo ao sistema)
As traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica possuem dois diacircmetros
diferentes as menores (mais estreitas) destinam-se agrave ventilaccedilatildeo de crianccedilas
menores que 20 Kg enquanto que as extensotildees maiores (mais calibrosas) ventilam
os pacientes maiores que 20 Kg
Com o objetivo de promover aquecimento e umidificaccedilatildeo das vias aeacutereas
utiliza-se aacutegua destilada no copo aquecedor do circuito procedimento que exige
atenccedilatildeo e uso de sistema fechado para execuccedilatildeo a fim de minimizar riscos de
contaminaccedilatildeo preacutevia do fluido umidificador
Na Instituiccedilatildeo em que o estudo foi desenvolvido a montagem dos circuitos de
ventilaccedilatildeo eacute realizada com o uso de maacutescara e luvas esteacutereis poreacutem natildeo haacute um
protocolo validado A lavagem das matildeos antes da manipulaccedilatildeo dos circuitos e o uso
de luvas de procedimento sempre que necessaacuterio realizar troca do sistema eacute
recomendada(19)
A rotina de limpeza e esterilizaccedilatildeo deste material natildeo eacute uniforme nos
Introduccedilatildeo
11
hospitais Tal processo varia de acordo com o potencial financeiro da instituiccedilatildeo
posicionamento da Comissatildeo de Controle de Infecccedilatildeo Hospitalar (CCIH)
conhecimento do liacuteder responsaacutevel pela Central de Materiais Esterilizados (CME) e
protocolos preacute-estabelecidos Sabe-se que usualmente realiza-se a
termodesinfecccedilatildeo ou esterilizaccedilatildeo como meacutetodos de eliminaccedilatildeo de microrganismos
ambos com aprovaccedilatildeo pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Os circuitos respiratoacuterios satildeo produtos ou equipamentos que entram em
contato com mucosas iacutentegras colonizadas sendo considerados artigos
semicriacuteticos exigindo no miacutenimo uma desinfecccedilatildeo de alto niacutevel(8)
Poreacutem a frequecircncia de troca destes dispositivos eacute discutiacutevel Preconiza-se
devido embasamento nas normativas do CDC que tais equipamentos sejam
retirados do uso dos pacientes e encaminhados para reprocessamento somente em
situaccedilotildees de sujidade visiacutevel ou contaminaccedilatildeo conhecida do circuito(20)
Eacute importante considerar que as normas do CDC satildeo baseadas em estudos
estrangeiros os quais foram realizados e concluiacutedos em realidades diferentes de
muitos hospitais brasileiros Diferenccedilas relacionadas agrave qualidade dos equipamentos
e ao quantitativo e formaccedilatildeo dos profissionais atuantes questotildees que podem ser
relevantes quando os acircmbitos satildeo comparados
Na UTI Pediaacutetrica estudada a troca semanal dos circuitos era realizada de
forma rotineira poreacutem o protocolo posteriormente foi modificado a fim de respeitar
as normas do CDC
No Brasil ao longo dos anos a infecccedilatildeo hospitalar se constituiu como um
problema de Sauacutede Puacuteblica necessitando de intervenccedilatildeo do governo atraveacutes do
Ministeacuterio da Sauacutede instituindo poliacuteticas para a aacuterea como a criaccedilatildeo de Comissotildees
de Controle de Infecccedilotildees Hospitalares (CCIH) e accedilotildees educativas(4)
Uma CCIH atuante eacute de suma importacircncia para qualquer Instituiccedilatildeo
hospitalar poreacutem o controle da infecccedilatildeo eacute de responsabilidade de todos os
profissionais envolvidos no processo e o profissional da Enfermagem eacute ressaltado
por ser o principal agente do cuidado direto com o cliente(4)
Introduccedilatildeo
12
Em estudo de Santos 2008 foi constatado que os profissionais de
enfermagem formularam conceito sobre infecccedilatildeo hospitalar conforme o ambiente em
que estatildeo inseridos baseados em suas percepccedilotildees e conhecimentos preacute-
estabelecidos Trata-se de uma definiccedilatildeo associada agrave contaminaccedilatildeo principalmente
de materiais e equipamentos hospitalares desprezando medidas imprescindiacuteveis na
prevenccedilatildeo tais como lavagem das matildeos e uso de EPIrsquos apesar de reconhecerem
sua importacircncia(4)
Eacute oportuno ressaltar que a Enfermagem ainda eacute a mais envolvida na
manutenccedilatildeo de um ambiente biologicamente seguro e no cuidado do paciente
hospitalizado especialmente nas atividades de controle e prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo O
Enfermeiro representa um dos profissionais que mais se responsabiliza pela
organizaccedilatildeo do ambiente terapecircutico a partir da competecircncia que tem para
introduzir teacutecnicas que assegurem de todas as formas as reduccedilotildees das agressotildees
microbianas(1)
Diante de tais problemas faz-se necessaacuteria uma reflexatildeo e estudo a respeito
das responsabilidades do serviccedilo de Enfermagem na supervisatildeo de todo o processo
que envolve a troca limpeza esterilizaccedilatildeo ou desinfecccedilatildeo e montagem dos circuitos
dos aparelhos de ventilaccedilatildeo mecacircnica Qual a frequecircncia ideal de troca dos
circuitos Quais as bacteacuterias atualmente envolvidas na colonizaccedilatildeo dos sistemas A
partir de que momento elas comeccedilam a surgir
13
2 OBJETIVOS
14
Objetivos
21 Objetivo principal
Avaliar a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
em UTI Pediaacutetrica e os agentes atualmente envolvidos
22 Objetivos especiacuteficos
Avaliar a ocorrecircncia de contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo
Avaliar o momento inicial da colonizaccedilatildeo
Identificar os agentes envolvidos na colonizaccedilatildeo
Propor rotina de troca dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
15
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
16
Casuiacutestica e Meacutetodo
31 Meacutetodo
O estudo foi prospectivo e realizado na Unidade de Terapia Intensiva
Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera na qual haacute oito leitos localizados
numa uacutenica enfermaria e dois leitos de isolamento e que presta atendimento e
suporte aos pacientes de diversas especialidades que incluem Neurocirurgia
Cirurgia Cardiacuteaca Ortopedia Cirurgia Infantil Oncologia Pediaacutetrica e casos cliacutenicos
como insuficiecircncia respiratoacuteria e sepse
Apoacutes aprovaccedilatildeo pela Comissatildeo de Eacutetica do hospital (Apecircndice 1) o trabalho
foi desenvolvido utilizando como criteacuterio de exclusatildeo pacientes portadores de
pneumopatias crocircnicas imunodeficiecircncias (HIV) e as crianccedilas em quadro de
imunodepressatildeo patoloacutegica ou associada agrave quimioterapia Os pacientes da
Oncologia Pediaacutetrica em processo de definiccedilatildeo diagnoacutestica ou ainda
imunocompetentes participaram do estudo Os responsaacuteveis pelos pacientes
inclusos na pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apecircndice 2)
Na UTI Pediaacutetrica haacute uma predominacircncia de pacientes do SUS admitidos
diretamente do Pronto Socorro Infantil da enfermaria cliacutenica ciruacutergica ou
oncoloacutegica e ainda as admissotildees do Centro Ciruacutergico
A faixa etaacuteria para internaccedilatildeo na UTI Pediaacutetrica eacute a partir do receacutem-nascido
que jaacute recebeu alta do Berccedilaacuterio e necessitou de nova internaccedilatildeo ateacute a crianccedila com
11 anos 11 meses e 29 dias salvo algumas exceccedilotildees autorizadas pela diretoria do
hospital (doenccedilas crocircnicas solicitaccedilotildees meacutedicas) A idade meacutedia das crianccedilas
envolvidas no estudo foi de 26 meses (Fig 1)
Foram estudados prospectivamente 30 pacientes nos quais foi instalada
ventilaccedilatildeo mecacircnica como suporte cliacutenico Os sistemas respiratoacuterios (traqueias da
via expiratoacuteria e inspiratoacuteria) foram objeto de coleta de material para cultura nos
seguintes tempos hora zero ou dia um (primeiras 24h poacutes-intubaccedilatildeo) e nos seis
dias sequenciais totalizando sete amostras com teacutermino no dia sete A princiacutepio
optou-se por sete dias de coleta ou sete amostras de cada ldquoramordquo ventilatoacuterio
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
Dedicatoacuteria
DEDICATOacuteRIA
Ao meu pai Luiz Carlos
ldquoAssim como o amor pode cavalgar entre as fronteiras da vida e da morte
que o anjo mais supremo e a estrela mais bela possam lhe contar essa minha
conquista e que o SENHOR me permita ter a sensibilidade de saber qual foi
a sua opiniatildeordquo
Agrave minha matildee Maria Delma
Perdatildeo por minha ausecircncia eterna gratidatildeo por tudo
Agrave minha filha Angeline
Deus me presenteou com um espiacuterito ilustre e diferenciado
Cada sorriso e conquistas renovam-me a energia de viver
Ao meu irmatildeo Andreacute
A responsabilidade da sua juventude me descontrai e gera forccedilas para
continuar
Aos meus sogros Valquiacuteria e Joatildeo Batista
Por zelarem pela minha ldquojoiardquo nos momentos de minha ausecircncia
Ao meu amor Joatildeo Gustavo
Perdatildeo por tantos tropeccedilos e impaciecircncia
Muito obrigada por tanta serenidade e cumplicidade
O universo te preparou pra mim
Agradecimentos Especiais
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao Prof Dr Eitan Naaman Berezin
pelas ricas orientaccedilotildees compromisso e paciecircncia
Ao Prof Dr Ulysses Doacuteria Filho
pelos valiosos direcionamentos e correccedilotildees no decorrer da elaboraccedilatildeo
deste trabalho
Pela competecircncia e responsabilidade
Por acreditar no potencial da Enfermagem e oferecer direcionamento e
oportunidades para nossa evoluccedilatildeo profissional
Ao Dr Faacutebio Valdetaro Coordenador do Laboratoacuterio de Microbiologia da
CSSM
pela oportunidade de utilizaccedilatildeo do serviccedilo
Ao Enfermeiro Cleber e agrave Biomeacutedica Faacutetima do Laboratoacuterio de
Microbiologia da CSSM
Agrave amiga Ana Paula Mansano
obrigada por abrir as portas compartilhar as anguacutestias e
pela cumplicidade e lealdade
Aos amigos e parceiros da equipe multidisciplinar da UTI Pediaacutetrica do
Hospital Santa Marcelina de Itaquera
A todos aqueles que de alguma forma contribuiacuteram para a concretizaccedilatildeo
deste trabalho
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Agrave Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo e a
Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo
A CAPES (Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior) pelo auxiacutelio financeiro
Ao Hospital Santa Marcelina de Itaquera e Centro de Ensino e
Pesquisa pela parceria e confianccedila
Agrave equipe do Laboratoacuterio de Microbiologia do Hospital Santa
Marcelina de Itaquera por todo suporte prestado de forma tatildeo competente e
comprometida
Agrave equipe de Enfermagem da Pediatria e UTI Infantil obrigada pela
credibilidade e ajuda em todo o processo
Citaccedilatildeo
ldquoA falsa ciecircncia cria os ateus
a verdadeira faz o homem prostrar-se diante da divindaderdquo
(Voltaire)
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Breve histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica 3
12 Infecccedilatildeo e infecccedilatildeo relacionada a assistecircncia agrave sauacutede 4
13 Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) 8
14 Objeto de estudo 10
2 OBJETIVOS 13
21 Objetivo principal 14
22 Objetivos especiacuteficos 14
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO 15
31 Meacutetodo 16
32 Analise estatiacutestica 25
4 RESULTADOS 26
5 DISCUSSAtildeO 38
6 CONCLUSOtildeES 48
7 ANEXOS 51
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 55
FONTES CONSULTADAS 59
RESUMO 62
ABSTRACT 64
APEcircNDICE 66
1 INTRODUCcedilAtildeO
Introduccedilatildeo
2
O avanccedilo das ciecircncias meacutedicas no que diz respeito agrave manutenccedilatildeo e suporte
de vida tem demonstrado o quanto eacute possiacutevel prolongar e melhorar as condiccedilotildees de
sobrevivecircncia diante das mais diversas patologias e morbidades que acometem os
pacientes sob tratamento em UTIs Dentre estes avanccedilos a possibilidade de
promover respiraccedilatildeo artificial prolongada constitui um dos mais importantes
Compreender os processos de evoluccedilatildeo das grandes descobertas cientiacuteficas
eacute indispensaacutevel para os profissionais de sauacutede que necessitam de aprimoramento
contiacutenuo das teacutecnicas de trabalho de modo a minimizar ou ainda eliminar as
consequecircncias e eventos adversos inerentes agrave tatildeo diversificada tecnologia
No Brasil a Portaria nordm 3432 de 12 de Agosto de 1998 normatiza que a
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) eacute um local especializado destinado ao
tratamento de pacientes cuja sobrevivecircncia encontra-se ameaccedilada por doenccedilas ou
por condiccedilotildees cliacutenicas que causem instabilidade ou disfunccedilatildeo de um ou mais
sistemas fisioloacutegicos Nessa unidade a qualidade do atendimento envolve pessoal
qualificado equipamentos e tecnologia de alta complexidade que permita o suporte
das funccedilotildees vitais dos indiviacuteduos com falecircncias orgacircnicas graves e a monitoraccedilatildeo
intensiva que permita a identificaccedilatildeo precoce de anormalidades e o tratamento
apropriado Constituem niacuteveis de atendimento agrave sauacutede de alta complexidade
atuando de forma decisiva diante do risco de morte O intervencionismo eacute maacuteximo
nas UTIs(1)
A ventilaccedilatildeo mecacircnica se destaca dentre tais tecnologias que auxiliam
diretamente no suporte de vida do paciente gravemente enfermo Poreacutem trata-se de
um procedimento invasivo e por vezes aplicado por periacuteodos prolongados o que
expotildee os pacientes que necessitam de tratamento intensivo a riscos diversos
principalmente de infecccedilatildeo
Tal exposiccedilatildeo exige dos profissionais de sauacutede contiacutenuo aprimoramento
cientiacutefico e adaptaccedilotildees quanto agrave forma mais adequada de manejo e
reprocessamento desses equipamentos
Dentre os utensiacutelios hospitalares que envolvem o processo de ventilaccedilatildeo
mecacircnica estatildeo o ventilador (maquinaacuterio) e o circuito de ventilaccedilatildeo que eacute composto
Introduccedilatildeo
3
por traqueias normalmente com dois diacircmetros diferentes
O presente estudo visa investigar e identificar o crescimento bacteriano no
interior das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em uma unidade de
terapia intensiva pediaacutetrica e atraveacutes dos achados analisar a possibilidade de
melhor adequaccedilatildeo da rotina de manipulaccedilatildeo destes materiais
11 Breve histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica
O ato de ventilar artificialmente seres humanos data de 800 aC e estaacute
documentado no Velho Testamento Biacuteblico citaccedilatildeo ao profeta Eliseu que induziu
uma pressatildeo respiratoacuteria da sua boca a boca de uma crianccedila que estava morrendoa
A funccedilatildeo da respiraccedilatildeo foi descrita por Hipoacutecrates (460-370 aC) no Tratado
do ar e o tratamento para as situaccedilotildees iminentes de sufocamento por meio da
canulaccedilatildeo da traqueia ao longo do osso da mandiacutebula Esta foi provavelmente a
primeira citaccedilatildeo sobre intubaccedilatildeo orotraqueal(2)
Aristoacuteteles (384-322 aC) notou que animais colocados dentro de caixas
hermeticamente fechadas morriam Primeiramente pensou que a morte ocorria pelo
fato dos animais natildeo conseguirem se resfriar Outros estudos levaram-no a
conclusatildeo de que o ar fresco era essencial para a vida(2)
A respiraccedilatildeo artificial foi um marco no tratamento de pacientes criacuteticos
Conforme citado a partir de 1530 Paracelsus passou a utilizar foles de lareira como
ventiladores adaptados na boca dos pacientes por intermeacutedio de tubos previamente
instalados(2)
Vesalius (1541ndash1564) introduziu um cano na traqueia de um animal que
estava morrendo e somente atraveacutes da ventilaccedilatildeo restabeleceu o batimento
cardiacuteaco Vesalius foi o primeiro a desbravar as leis vigentes e dissecou cadaacuteveres
a Biacuteblia Sagrada (1999) Apud Arregue D Fisioterapia em medicina intensiva Resumo histoacuterico da
ventilaccedilatildeo mecacircnica Disponiacutevel em httpfisioterapiaemterapiaintensivablogspotcombr200904historia-da-ventilacao-mecanicahtml
Introduccedilatildeo
4
humanos Os seus registros compreendem sete volumes de anatomia ilustrada foi a
primeira obra com descriccedilatildeo acurada do corpo humano(2)
O uso de uma cacircnula oro-traqueal foi descrita por volta de 1880 com vaacuterios
estilos aparecendo nos anos 1890 nos quais incorporam um balatildeo insuflaacutevel de
borracha Um tubo endotraqueal com balatildeo insuflaacutevel de borracha semelhante a
estes de hoje foi descrito por Dorrance em 1910(2)
Em 1951 Dr Forrest Bird construiu o primeiro respirador por pressatildeo positiva
acionado por magnetos(2)A ventilaccedilatildeo mecacircnica constituiu um dos pilares
terapecircuticos das UTIs desde o iniacutecio de seu uso em 1952 por ocasiatildeo da epidemia
de Poliomielite em Copenhagen ndash Dinamarca(3)
Nos dias atuais possuiacutemos unidades especiacuteficas de atendimento agrave esses
pacientes com equipamentos que satildeo modernizados a cada curto periacuteodo de
tempo o que propicia o tratamento e manutenccedilatildeo da vida em situaccedilotildees cada vez
mais surpreendentes
12 Infecccedilatildeo e infecccedilatildeo relacionada a assistecircncia agrave sauacutede
Em conjunto com a grande variedade de conhecimento cientiacutefico teacutecnicas
aperfeiccediloadas e equipamentos de ldquouacuteltima geraccedilatildeordquo os profissionais de sauacutede tecircm de
lidar natildeo soacute com as dificuldades impostas pela fisiopatologia dos processos de
doenccedila mas tambeacutem com os microrganismos presentes na rotina hospitalar
As atualidades tecnoloacutegicas em contiacutenuo desenvolvimento trazem consigo
benefiacutecios diversos poreacutem as formas microscoacutepicas de vida tambeacutem tecircm
acompanhado o processo de evoluccedilatildeo natural e surpreendido cada vez mais os
pesquisadores As bacteacuterias principalmente as hospitalares tecircm sido causa de
grande preocupaccedilatildeo para os profissionais da sauacutede que utilizam a tecnologia poreacutem
necessitam aprender como minimizar os riscos da colonizaccedilatildeo bacteriana como
potencializadora de insucessos na utilizaccedilatildeo de aparelhos
Introduccedilatildeo
5
Todos os equipamentos e materiais utilizados no atendimento intra-hospitalar
estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacteriana principalmente os dispositivos de terapia
invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de
ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees
hospitalares inclusive por micro-organismos multirresistentes graccedilas agrave presenccedila de
fatores contribuintes para a proliferaccedilatildeo bacteriana como umidade e calor
O ambiente ou objeto no qual um micro-organismo pode sobreviver e em
alguns casos multiplicar-se constitui um dos elos da cadeia de transmissatildeo da
infecccedilatildeo Existem inuacutemeros reservatoacuterios contagiosos no ambiente em que se
prestam os serviccedilos de sauacutede entre eles quaisquer pacientes visitantes e membros
da equipe ou moacuteveis equipamentos faacutermacos aacutegua alimentos e sangue(4)
Infecccedilatildeo Relacionada a Assistecircncia agrave Sauacutede (IRAS) eacute conceituada como
qualquer processo infeccioso adquirido no ambiente hospitalar sendo ainda definida
como infecccedilatildeo que ocorre apoacutes admissatildeo do paciente no hospital e que se
manifesta durante a internaccedilatildeo ou apoacutes a alta desde que seja relacionada com a
internaccedilatildeo ou procedimentos realizados no hospital(4)
No que se refere agrave distribuiccedilatildeo das Infecccedilotildees Relacionadas aos Serviccedilos de
Sauacutede estima-se que mais de 20 destas ocorram na Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) tanto infantil quanto adulta Os fatores de risco para os pacientes da UTI
adquirirem Infecccedilatildeo relacionada aos serviccedilos de sauacutede incluem gravidade da
doenccedila de base procedimentos ciruacutergicos e invasivos longo tempo de
permanecircncia uso de antimicrobianos aleacutem de neonatos prematuros e com baixo
peso(5)
Acredita-se que uma proporccedilatildeo consideraacutevel das Infecccedilotildees Relacionadas a
Assistecircncia agrave Sauacutede possa ser evitada sendo destacado como medida fundamental
nesse aspecto a eficaacutecia da higienizaccedilatildeo das matildeos Eacute sabido que a contaminaccedilatildeo
das matildeos dos profissionais de sauacutede particularmente com Staphylococcus aureus e
bacilos Gram negativos enteacutericos representam uma das formas mais importantes de
transmissatildeo das infecccedilotildees nas instituiccedilotildees de cuidados a sauacutede(5)
Introduccedilatildeo
6
Foi o medico huacutengaro Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865) que em 1846
notou que os meacutedicos que iam diretamente da sala de autoacutepsia para a de obstetriacutecia
tinham odor desagradaacutevel nas matildeos e postulou que a febre puerperal que afetava
tantas mulheres parturientes fosse causada por ldquopartiacuteculas cadaveacutericasrdquo transmitidas
na sala de autoacutepsia para a ala obsteacutetrica por meio das matildeos de estudantes e
meacutedicos Por volta de maio de 1847 ele insistiu que estudantes e meacutedicos lavassem
suas matildeos com soluccedilatildeo clorada apoacutes as autoacutepsias e antes de examinar as
pacientes da cliacutenica obsteacutetrica No mecircs seguinte apoacutes esta intervenccedilatildeo a taxa de
mortalidade caiu de 122 para 12(6)
Diversos estudos observacionais realizados em diferentes realidades como as
UTIrsquos e unidades de internaccedilatildeo evidenciam que a adesatildeo agrave higienizaccedilatildeo das matildeos
ainda tem sido baixa entre os profissionais de sauacutede variando entre 29 e 74(5)
Consequentemente algumas (IRAS) satildeo evitaacuteveis outras natildeo Assim as
medidas de prevenccedilatildeo e controle natildeo satildeo capazes de evitar a (IRAS) cuja
ocorrecircncia natildeo indica contudo que o hospital ou sua equipe tenham cometido erro
na assistecircncia prestada ao pacienteb
Na fisiopatogenia das infecccedilotildees em UTI a partir de reservatoacuterios endoacutegenos
ou exoacutegenos o evento inicial preponderante eacute o da colonizaccedilatildeo microbiana dos
epiteacutelios orgacircnicos dos dispositivos ou das proacuteteses usadas para monitoraccedilatildeo e
manejo cliacutenico dos pacientes fato que influiraacute no tipo e prognoacutestico das infecccedilotildees(1)
Atualmente estaacute em evidecircncia o conceito do biofilme que eacute uma comunidade
estruturada de ceacutelulas microbianas aderidas a uma superfiacutecie envolta em uma matriz
de substacircncias polimeacutericas extracelulares Essa associaccedilatildeo de microrganismos se
constitui uma forma de proteccedilatildeo ao seu desenvolvimento fomentando relaccedilotildees
simbioacuteticas e de toleracircncia aos antimicrobianos(1)
Alguns pesquisadores discutem que as ceacutelulas em um biofilme sejam 500
ou ateacute 1000 vezes mais resistentes quando comparas agraves ceacutelulas planctocircnicas(1)
b Halley et al (1981) Veronesi Foccacia (2004) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica e geneacutetico-
molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
Introduccedilatildeo
7
Foi na Idade Meacutedia que se iniciaram as suspeitas de que alguma coisa
ldquosoacutelidardquo pudesse transmitir doenccedilas de um indiviacuteduo a outro Fracastorius meacutedico
italiano de Verona no seu livro De Contagione descreve doenccedilas epidecircmicas e faz
referecircncias a forma de contaacutegio Declara que surgiram devido microrganismos que
podiam ser transmitidos de pessoa a pessoa segundo informaccedilotildees colhidas de
marinheiros que testemunhavam a propagaccedilatildeo de doenccedilas durante as expediccedilotildees
na era Colombiana(7)
O holandecircs Anton Van Leeuwenhoeck familiarizado com o uso de lentes de
aumento para inspecionar fibras e tecelagens de roupas usava o microscoacutepio
rudimentar para observar saliva fezes e ficava impressionado com o que via
passando a chamar esses corpos microscoacutepicos de ldquoanimaacutelculosrdquo Mesmo sem
formaccedilatildeo cientiacutefica descobriu em 1863 o microscoacutepio e identificou pelo uso desse
instrumento os ldquoespiacuteritos do democircniordquo futuramente chamados de bacteacuterias
lanccedilando com isso as bases da bacteriologia(7)
A preocupaccedilatildeo com o manejo dos equipamentos hospitalares data do seacuteculo
XIX quando Von Pettenkofer apontou a existecircncia da suscetibilidade individual e a
influecircncia do ambiente para a propagaccedilatildeo de doenccedilas ressaltando trecircs fatores para
a instalaccedilatildeo de um processo infeccioso o agente o hospedeiro e o meio
ambiente(8) Florence Nightingale (1854-1855) na Guerra da Crimeacuteia organizou
treinamento para enfermeiras sobre limpeza e desinfecccedilatildeo sendo um dos principais
focos a manutenccedilatildeo da limpeza e descontaminaccedilatildeo dos utensiacutelios hospitalares(89)
Na Inglaterra ainda no seacuteculo XIX foi implantado o isolamento de algumas
doenccedilas como a varicela bem como surgiram estatiacutesticas relativas a infecccedilotildees
hospitalares e oacutebitos causados por estas infecccedilotildees(7) Mas novamente foi Ignaz
Phillip Semmelweis quem obteve notabilidade por seus achados diagnoacutesticos
relativos agrave infecccedilatildeo hospitalar Em 1847 publicou um trabalho que viria a confirmar
definitivamente a hipoacutetese da transmissatildeo de doenccedila intra-hospitalar Demonstrou
que a incidecircncia de infecccedilatildeo puerperal era maior nas parturientes assistidas por
meacutedicos do que por parteiras(7)
Em nossa atualidade inovaccedilotildees tecnoloacutegicas natildeo representam diminuiccedilatildeo ou
controle das infecccedilotildees Eacute necessaacuterio que existam objetivos comuns entre a equipe
Introduccedilatildeo
8
multidisciplinar e que cada profissional atue direcionado por protocolos adaptados agrave
realidade de cada Instituiccedilatildeo As infecccedilotildees relacionadas aos serviccedilos de sauacutede
constituem seacuterias ameaccedilas agrave seguranccedila dos pacientes hospitalizados sendo
frequentes e por vezes insidiosas Ademais contribuem para elevar as taxas de
morbidade e mortalidade aumentam os custos de hospitalizaccedilatildeo mediante o
prolongamento da permanecircncia e gastos com procedimentos diagnoacutesticos e
terapecircuticos natildeo negligenciando o tempo de afastamento do paciente do seu
trabalho(10)
13 Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV)
Analisar a importacircncia do controle da infecccedilatildeo hospitalar e compreender seus
mecanismos nos remete agrave necessidade de preparo e conhecimento sobre os
conceitos e prevenccedilatildeo da PAV e suas consequecircncias ao cliente e Instituiccedilatildeo
Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute definida como
pneumonia que ocorre em um paciente ventilado mecanicamente apoacutes 48 horas de
intubaccedilatildeo traqueal Apesar de avanccedilos significativos na gestatildeo de pacientes
intubados PAV continua a ser uma complicaccedilatildeo comum e ocasionalmente fatal em
UTI Uma revisatildeo sistemaacutetica de dados publicados desde 1990 mostrou a incidecircncia
de PAV ser de 10 a 20 com um aumento de duas vezes na mortalidade atribuiacutevel
agrave PAV A duraccedilatildeo de permanecircncia em UTI tambeacutem aumentou significativamente
numa meacutedia de 61 dias com um custo atribuiacutevel de US$ 10019 doacutelares por
caso(11)
Na patogecircnese da pneumonia nosocomial os fatores esperados para
aumentar o risco desta doenccedila satildeo aqueles que aumentam a frequecircncia da
aspiraccedilatildeo aumentam a quantidade ou patogenicidade dos micro-organismos
inoculados impedem a defesa natural do trato respiratoacuterio eou prejudicam a
imunidade sistecircmica(12)
A Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute um conceito de
infecccedilatildeo mundial representando 20 de incidecircncia na populaccedilatildeo submetida a
Introduccedilatildeo
9
cuidados intensivos pediaacutetricos considerando-se que em crianccedilas gravemente
enfermas o siacutetio de infecccedilatildeo mais frequente eacute a corrente sanguiacutenea seguido pelo
pulmonar e urinaacuterio(13)
As taxas de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica podem variar de
acordo com a populaccedilatildeo de pacientes e os meacutetodos diagnoacutesticos disponiacuteveis Mas
vaacuterios estudos demonstram que a incidecircncia desta infecccedilatildeo aumenta com a duraccedilatildeo
da ventilaccedilatildeo mecacircnica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3 por dia
durante os primeiros cinco dias de ventilaccedilatildeo e depois 2 para cada dia
subsequente(8)
A colonizaccedilatildeo bacteriana refere-se agrave presenccedila de bacteacuterias em um
determinado local do organismo sem provocar resposta ativa do hospedeiro agrave sua
presenccedila A colonizaccedilatildeo pulmonar das crianccedilas em tratamento na UTI pode ocorrer
devido invasatildeo de microrganismos provenientes de locais como a orofaringe seios
nasais placa dentaacuteria trato gastrointestinal circuito do aparelho de ventilaccedilatildeo
mecacircnica cateteres e de outros pacientes(13)
A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos
tem aumentado nos uacuteltimos anos Diversas epidemias de pneumonias por esta
classe de micro-organismos associadas ao uso de ventiladores mecacircnicos tecircm sido
relatadas(14) A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contendo bacteacuterias eacute uma das principais vias
de entrada de micro-organismos no trato respiratoacuterio inferior e o circuito de
ventilaccedilatildeo mecacircnica pode ser reservatoacuterio para esses micro-organismos(151617)
Tais fatores expotildeem o paciente de UTI ao risco de internaccedilatildeo prolongada
septicemia morte e consequentemente aumento de custos para a Instituiccedilatildeo
hospitalar menor disponibilidade de leitos de UTI e questionamentos sobre a
confiabilidade e qualidade dos serviccedilos prestados
As bacteacuterias patoacutegenas relacionadas agraves infecccedilotildees respiratoacuterias isoladas com
maior frequecircncia satildeo as enterobacteacuterias como Enterobacter spp e Klebsiella
pneumoniae bacilos natildeo fermentadores da glicose como a Pseudomonas
aeruginosa e Acinetobacter baumanii e a espeacutecie gram-positiva Staphylococcus
aureus
Introduccedilatildeo
10
As enterobacteacuterias satildeo as mais frequentemente envolvidas nos achados de
infecccedilotildees hospitalares (50) e compreendem um valor de 80 de evidecircncias dos
gram-negativos Considerado este acircmbito a K pneumoniae tem sido a mais
estudada e de maior relevacircncia cliacutenica sendo o 2ordm agente mais encontrado em
pacientes acometidos por infecccedilatildeo em UTIs causando principal preocupaccedilatildeo no que
diz respeito ao potencial de resistecircncia bacteriana(18)
14 Objeto de estudo
O circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi o utensiacutelio hospitalar analisado neste
estudo Trata-se de um acessoacuterio do ventilador mecacircnico e eacute comum que seja
composto por 5 traqueias (4 iguais e 1 menor) 2 copos reservatoacuterios (cada copo faz
conexatildeo entre 2 traqueias) 1 conector (geralmente em formato de Y conecta o
circuito agrave cacircnula do paciente) 1 extensatildeo fina que possui um diacircmetro central (linha
de pressatildeo) e 1 copo aquecedor e umidificador (a traqueia menor do circuito conecta
este copo ao sistema)
As traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica possuem dois diacircmetros
diferentes as menores (mais estreitas) destinam-se agrave ventilaccedilatildeo de crianccedilas
menores que 20 Kg enquanto que as extensotildees maiores (mais calibrosas) ventilam
os pacientes maiores que 20 Kg
Com o objetivo de promover aquecimento e umidificaccedilatildeo das vias aeacutereas
utiliza-se aacutegua destilada no copo aquecedor do circuito procedimento que exige
atenccedilatildeo e uso de sistema fechado para execuccedilatildeo a fim de minimizar riscos de
contaminaccedilatildeo preacutevia do fluido umidificador
Na Instituiccedilatildeo em que o estudo foi desenvolvido a montagem dos circuitos de
ventilaccedilatildeo eacute realizada com o uso de maacutescara e luvas esteacutereis poreacutem natildeo haacute um
protocolo validado A lavagem das matildeos antes da manipulaccedilatildeo dos circuitos e o uso
de luvas de procedimento sempre que necessaacuterio realizar troca do sistema eacute
recomendada(19)
A rotina de limpeza e esterilizaccedilatildeo deste material natildeo eacute uniforme nos
Introduccedilatildeo
11
hospitais Tal processo varia de acordo com o potencial financeiro da instituiccedilatildeo
posicionamento da Comissatildeo de Controle de Infecccedilatildeo Hospitalar (CCIH)
conhecimento do liacuteder responsaacutevel pela Central de Materiais Esterilizados (CME) e
protocolos preacute-estabelecidos Sabe-se que usualmente realiza-se a
termodesinfecccedilatildeo ou esterilizaccedilatildeo como meacutetodos de eliminaccedilatildeo de microrganismos
ambos com aprovaccedilatildeo pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Os circuitos respiratoacuterios satildeo produtos ou equipamentos que entram em
contato com mucosas iacutentegras colonizadas sendo considerados artigos
semicriacuteticos exigindo no miacutenimo uma desinfecccedilatildeo de alto niacutevel(8)
Poreacutem a frequecircncia de troca destes dispositivos eacute discutiacutevel Preconiza-se
devido embasamento nas normativas do CDC que tais equipamentos sejam
retirados do uso dos pacientes e encaminhados para reprocessamento somente em
situaccedilotildees de sujidade visiacutevel ou contaminaccedilatildeo conhecida do circuito(20)
Eacute importante considerar que as normas do CDC satildeo baseadas em estudos
estrangeiros os quais foram realizados e concluiacutedos em realidades diferentes de
muitos hospitais brasileiros Diferenccedilas relacionadas agrave qualidade dos equipamentos
e ao quantitativo e formaccedilatildeo dos profissionais atuantes questotildees que podem ser
relevantes quando os acircmbitos satildeo comparados
Na UTI Pediaacutetrica estudada a troca semanal dos circuitos era realizada de
forma rotineira poreacutem o protocolo posteriormente foi modificado a fim de respeitar
as normas do CDC
No Brasil ao longo dos anos a infecccedilatildeo hospitalar se constituiu como um
problema de Sauacutede Puacuteblica necessitando de intervenccedilatildeo do governo atraveacutes do
Ministeacuterio da Sauacutede instituindo poliacuteticas para a aacuterea como a criaccedilatildeo de Comissotildees
de Controle de Infecccedilotildees Hospitalares (CCIH) e accedilotildees educativas(4)
Uma CCIH atuante eacute de suma importacircncia para qualquer Instituiccedilatildeo
hospitalar poreacutem o controle da infecccedilatildeo eacute de responsabilidade de todos os
profissionais envolvidos no processo e o profissional da Enfermagem eacute ressaltado
por ser o principal agente do cuidado direto com o cliente(4)
Introduccedilatildeo
12
Em estudo de Santos 2008 foi constatado que os profissionais de
enfermagem formularam conceito sobre infecccedilatildeo hospitalar conforme o ambiente em
que estatildeo inseridos baseados em suas percepccedilotildees e conhecimentos preacute-
estabelecidos Trata-se de uma definiccedilatildeo associada agrave contaminaccedilatildeo principalmente
de materiais e equipamentos hospitalares desprezando medidas imprescindiacuteveis na
prevenccedilatildeo tais como lavagem das matildeos e uso de EPIrsquos apesar de reconhecerem
sua importacircncia(4)
Eacute oportuno ressaltar que a Enfermagem ainda eacute a mais envolvida na
manutenccedilatildeo de um ambiente biologicamente seguro e no cuidado do paciente
hospitalizado especialmente nas atividades de controle e prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo O
Enfermeiro representa um dos profissionais que mais se responsabiliza pela
organizaccedilatildeo do ambiente terapecircutico a partir da competecircncia que tem para
introduzir teacutecnicas que assegurem de todas as formas as reduccedilotildees das agressotildees
microbianas(1)
Diante de tais problemas faz-se necessaacuteria uma reflexatildeo e estudo a respeito
das responsabilidades do serviccedilo de Enfermagem na supervisatildeo de todo o processo
que envolve a troca limpeza esterilizaccedilatildeo ou desinfecccedilatildeo e montagem dos circuitos
dos aparelhos de ventilaccedilatildeo mecacircnica Qual a frequecircncia ideal de troca dos
circuitos Quais as bacteacuterias atualmente envolvidas na colonizaccedilatildeo dos sistemas A
partir de que momento elas comeccedilam a surgir
13
2 OBJETIVOS
14
Objetivos
21 Objetivo principal
Avaliar a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
em UTI Pediaacutetrica e os agentes atualmente envolvidos
22 Objetivos especiacuteficos
Avaliar a ocorrecircncia de contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo
Avaliar o momento inicial da colonizaccedilatildeo
Identificar os agentes envolvidos na colonizaccedilatildeo
Propor rotina de troca dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
15
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
16
Casuiacutestica e Meacutetodo
31 Meacutetodo
O estudo foi prospectivo e realizado na Unidade de Terapia Intensiva
Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera na qual haacute oito leitos localizados
numa uacutenica enfermaria e dois leitos de isolamento e que presta atendimento e
suporte aos pacientes de diversas especialidades que incluem Neurocirurgia
Cirurgia Cardiacuteaca Ortopedia Cirurgia Infantil Oncologia Pediaacutetrica e casos cliacutenicos
como insuficiecircncia respiratoacuteria e sepse
Apoacutes aprovaccedilatildeo pela Comissatildeo de Eacutetica do hospital (Apecircndice 1) o trabalho
foi desenvolvido utilizando como criteacuterio de exclusatildeo pacientes portadores de
pneumopatias crocircnicas imunodeficiecircncias (HIV) e as crianccedilas em quadro de
imunodepressatildeo patoloacutegica ou associada agrave quimioterapia Os pacientes da
Oncologia Pediaacutetrica em processo de definiccedilatildeo diagnoacutestica ou ainda
imunocompetentes participaram do estudo Os responsaacuteveis pelos pacientes
inclusos na pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apecircndice 2)
Na UTI Pediaacutetrica haacute uma predominacircncia de pacientes do SUS admitidos
diretamente do Pronto Socorro Infantil da enfermaria cliacutenica ciruacutergica ou
oncoloacutegica e ainda as admissotildees do Centro Ciruacutergico
A faixa etaacuteria para internaccedilatildeo na UTI Pediaacutetrica eacute a partir do receacutem-nascido
que jaacute recebeu alta do Berccedilaacuterio e necessitou de nova internaccedilatildeo ateacute a crianccedila com
11 anos 11 meses e 29 dias salvo algumas exceccedilotildees autorizadas pela diretoria do
hospital (doenccedilas crocircnicas solicitaccedilotildees meacutedicas) A idade meacutedia das crianccedilas
envolvidas no estudo foi de 26 meses (Fig 1)
Foram estudados prospectivamente 30 pacientes nos quais foi instalada
ventilaccedilatildeo mecacircnica como suporte cliacutenico Os sistemas respiratoacuterios (traqueias da
via expiratoacuteria e inspiratoacuteria) foram objeto de coleta de material para cultura nos
seguintes tempos hora zero ou dia um (primeiras 24h poacutes-intubaccedilatildeo) e nos seis
dias sequenciais totalizando sete amostras com teacutermino no dia sete A princiacutepio
optou-se por sete dias de coleta ou sete amostras de cada ldquoramordquo ventilatoacuterio
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
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59
FONTES CONSULTADAS
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
Agradecimentos Especiais
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao Prof Dr Eitan Naaman Berezin
pelas ricas orientaccedilotildees compromisso e paciecircncia
Ao Prof Dr Ulysses Doacuteria Filho
pelos valiosos direcionamentos e correccedilotildees no decorrer da elaboraccedilatildeo
deste trabalho
Pela competecircncia e responsabilidade
Por acreditar no potencial da Enfermagem e oferecer direcionamento e
oportunidades para nossa evoluccedilatildeo profissional
Ao Dr Faacutebio Valdetaro Coordenador do Laboratoacuterio de Microbiologia da
CSSM
pela oportunidade de utilizaccedilatildeo do serviccedilo
Ao Enfermeiro Cleber e agrave Biomeacutedica Faacutetima do Laboratoacuterio de
Microbiologia da CSSM
Agrave amiga Ana Paula Mansano
obrigada por abrir as portas compartilhar as anguacutestias e
pela cumplicidade e lealdade
Aos amigos e parceiros da equipe multidisciplinar da UTI Pediaacutetrica do
Hospital Santa Marcelina de Itaquera
A todos aqueles que de alguma forma contribuiacuteram para a concretizaccedilatildeo
deste trabalho
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Agrave Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo e a
Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo
A CAPES (Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior) pelo auxiacutelio financeiro
Ao Hospital Santa Marcelina de Itaquera e Centro de Ensino e
Pesquisa pela parceria e confianccedila
Agrave equipe do Laboratoacuterio de Microbiologia do Hospital Santa
Marcelina de Itaquera por todo suporte prestado de forma tatildeo competente e
comprometida
Agrave equipe de Enfermagem da Pediatria e UTI Infantil obrigada pela
credibilidade e ajuda em todo o processo
Citaccedilatildeo
ldquoA falsa ciecircncia cria os ateus
a verdadeira faz o homem prostrar-se diante da divindaderdquo
(Voltaire)
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Breve histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica 3
12 Infecccedilatildeo e infecccedilatildeo relacionada a assistecircncia agrave sauacutede 4
13 Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) 8
14 Objeto de estudo 10
2 OBJETIVOS 13
21 Objetivo principal 14
22 Objetivos especiacuteficos 14
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO 15
31 Meacutetodo 16
32 Analise estatiacutestica 25
4 RESULTADOS 26
5 DISCUSSAtildeO 38
6 CONCLUSOtildeES 48
7 ANEXOS 51
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 55
FONTES CONSULTADAS 59
RESUMO 62
ABSTRACT 64
APEcircNDICE 66
1 INTRODUCcedilAtildeO
Introduccedilatildeo
2
O avanccedilo das ciecircncias meacutedicas no que diz respeito agrave manutenccedilatildeo e suporte
de vida tem demonstrado o quanto eacute possiacutevel prolongar e melhorar as condiccedilotildees de
sobrevivecircncia diante das mais diversas patologias e morbidades que acometem os
pacientes sob tratamento em UTIs Dentre estes avanccedilos a possibilidade de
promover respiraccedilatildeo artificial prolongada constitui um dos mais importantes
Compreender os processos de evoluccedilatildeo das grandes descobertas cientiacuteficas
eacute indispensaacutevel para os profissionais de sauacutede que necessitam de aprimoramento
contiacutenuo das teacutecnicas de trabalho de modo a minimizar ou ainda eliminar as
consequecircncias e eventos adversos inerentes agrave tatildeo diversificada tecnologia
No Brasil a Portaria nordm 3432 de 12 de Agosto de 1998 normatiza que a
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) eacute um local especializado destinado ao
tratamento de pacientes cuja sobrevivecircncia encontra-se ameaccedilada por doenccedilas ou
por condiccedilotildees cliacutenicas que causem instabilidade ou disfunccedilatildeo de um ou mais
sistemas fisioloacutegicos Nessa unidade a qualidade do atendimento envolve pessoal
qualificado equipamentos e tecnologia de alta complexidade que permita o suporte
das funccedilotildees vitais dos indiviacuteduos com falecircncias orgacircnicas graves e a monitoraccedilatildeo
intensiva que permita a identificaccedilatildeo precoce de anormalidades e o tratamento
apropriado Constituem niacuteveis de atendimento agrave sauacutede de alta complexidade
atuando de forma decisiva diante do risco de morte O intervencionismo eacute maacuteximo
nas UTIs(1)
A ventilaccedilatildeo mecacircnica se destaca dentre tais tecnologias que auxiliam
diretamente no suporte de vida do paciente gravemente enfermo Poreacutem trata-se de
um procedimento invasivo e por vezes aplicado por periacuteodos prolongados o que
expotildee os pacientes que necessitam de tratamento intensivo a riscos diversos
principalmente de infecccedilatildeo
Tal exposiccedilatildeo exige dos profissionais de sauacutede contiacutenuo aprimoramento
cientiacutefico e adaptaccedilotildees quanto agrave forma mais adequada de manejo e
reprocessamento desses equipamentos
Dentre os utensiacutelios hospitalares que envolvem o processo de ventilaccedilatildeo
mecacircnica estatildeo o ventilador (maquinaacuterio) e o circuito de ventilaccedilatildeo que eacute composto
Introduccedilatildeo
3
por traqueias normalmente com dois diacircmetros diferentes
O presente estudo visa investigar e identificar o crescimento bacteriano no
interior das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em uma unidade de
terapia intensiva pediaacutetrica e atraveacutes dos achados analisar a possibilidade de
melhor adequaccedilatildeo da rotina de manipulaccedilatildeo destes materiais
11 Breve histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica
O ato de ventilar artificialmente seres humanos data de 800 aC e estaacute
documentado no Velho Testamento Biacuteblico citaccedilatildeo ao profeta Eliseu que induziu
uma pressatildeo respiratoacuteria da sua boca a boca de uma crianccedila que estava morrendoa
A funccedilatildeo da respiraccedilatildeo foi descrita por Hipoacutecrates (460-370 aC) no Tratado
do ar e o tratamento para as situaccedilotildees iminentes de sufocamento por meio da
canulaccedilatildeo da traqueia ao longo do osso da mandiacutebula Esta foi provavelmente a
primeira citaccedilatildeo sobre intubaccedilatildeo orotraqueal(2)
Aristoacuteteles (384-322 aC) notou que animais colocados dentro de caixas
hermeticamente fechadas morriam Primeiramente pensou que a morte ocorria pelo
fato dos animais natildeo conseguirem se resfriar Outros estudos levaram-no a
conclusatildeo de que o ar fresco era essencial para a vida(2)
A respiraccedilatildeo artificial foi um marco no tratamento de pacientes criacuteticos
Conforme citado a partir de 1530 Paracelsus passou a utilizar foles de lareira como
ventiladores adaptados na boca dos pacientes por intermeacutedio de tubos previamente
instalados(2)
Vesalius (1541ndash1564) introduziu um cano na traqueia de um animal que
estava morrendo e somente atraveacutes da ventilaccedilatildeo restabeleceu o batimento
cardiacuteaco Vesalius foi o primeiro a desbravar as leis vigentes e dissecou cadaacuteveres
a Biacuteblia Sagrada (1999) Apud Arregue D Fisioterapia em medicina intensiva Resumo histoacuterico da
ventilaccedilatildeo mecacircnica Disponiacutevel em httpfisioterapiaemterapiaintensivablogspotcombr200904historia-da-ventilacao-mecanicahtml
Introduccedilatildeo
4
humanos Os seus registros compreendem sete volumes de anatomia ilustrada foi a
primeira obra com descriccedilatildeo acurada do corpo humano(2)
O uso de uma cacircnula oro-traqueal foi descrita por volta de 1880 com vaacuterios
estilos aparecendo nos anos 1890 nos quais incorporam um balatildeo insuflaacutevel de
borracha Um tubo endotraqueal com balatildeo insuflaacutevel de borracha semelhante a
estes de hoje foi descrito por Dorrance em 1910(2)
Em 1951 Dr Forrest Bird construiu o primeiro respirador por pressatildeo positiva
acionado por magnetos(2)A ventilaccedilatildeo mecacircnica constituiu um dos pilares
terapecircuticos das UTIs desde o iniacutecio de seu uso em 1952 por ocasiatildeo da epidemia
de Poliomielite em Copenhagen ndash Dinamarca(3)
Nos dias atuais possuiacutemos unidades especiacuteficas de atendimento agrave esses
pacientes com equipamentos que satildeo modernizados a cada curto periacuteodo de
tempo o que propicia o tratamento e manutenccedilatildeo da vida em situaccedilotildees cada vez
mais surpreendentes
12 Infecccedilatildeo e infecccedilatildeo relacionada a assistecircncia agrave sauacutede
Em conjunto com a grande variedade de conhecimento cientiacutefico teacutecnicas
aperfeiccediloadas e equipamentos de ldquouacuteltima geraccedilatildeordquo os profissionais de sauacutede tecircm de
lidar natildeo soacute com as dificuldades impostas pela fisiopatologia dos processos de
doenccedila mas tambeacutem com os microrganismos presentes na rotina hospitalar
As atualidades tecnoloacutegicas em contiacutenuo desenvolvimento trazem consigo
benefiacutecios diversos poreacutem as formas microscoacutepicas de vida tambeacutem tecircm
acompanhado o processo de evoluccedilatildeo natural e surpreendido cada vez mais os
pesquisadores As bacteacuterias principalmente as hospitalares tecircm sido causa de
grande preocupaccedilatildeo para os profissionais da sauacutede que utilizam a tecnologia poreacutem
necessitam aprender como minimizar os riscos da colonizaccedilatildeo bacteriana como
potencializadora de insucessos na utilizaccedilatildeo de aparelhos
Introduccedilatildeo
5
Todos os equipamentos e materiais utilizados no atendimento intra-hospitalar
estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacteriana principalmente os dispositivos de terapia
invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de
ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees
hospitalares inclusive por micro-organismos multirresistentes graccedilas agrave presenccedila de
fatores contribuintes para a proliferaccedilatildeo bacteriana como umidade e calor
O ambiente ou objeto no qual um micro-organismo pode sobreviver e em
alguns casos multiplicar-se constitui um dos elos da cadeia de transmissatildeo da
infecccedilatildeo Existem inuacutemeros reservatoacuterios contagiosos no ambiente em que se
prestam os serviccedilos de sauacutede entre eles quaisquer pacientes visitantes e membros
da equipe ou moacuteveis equipamentos faacutermacos aacutegua alimentos e sangue(4)
Infecccedilatildeo Relacionada a Assistecircncia agrave Sauacutede (IRAS) eacute conceituada como
qualquer processo infeccioso adquirido no ambiente hospitalar sendo ainda definida
como infecccedilatildeo que ocorre apoacutes admissatildeo do paciente no hospital e que se
manifesta durante a internaccedilatildeo ou apoacutes a alta desde que seja relacionada com a
internaccedilatildeo ou procedimentos realizados no hospital(4)
No que se refere agrave distribuiccedilatildeo das Infecccedilotildees Relacionadas aos Serviccedilos de
Sauacutede estima-se que mais de 20 destas ocorram na Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) tanto infantil quanto adulta Os fatores de risco para os pacientes da UTI
adquirirem Infecccedilatildeo relacionada aos serviccedilos de sauacutede incluem gravidade da
doenccedila de base procedimentos ciruacutergicos e invasivos longo tempo de
permanecircncia uso de antimicrobianos aleacutem de neonatos prematuros e com baixo
peso(5)
Acredita-se que uma proporccedilatildeo consideraacutevel das Infecccedilotildees Relacionadas a
Assistecircncia agrave Sauacutede possa ser evitada sendo destacado como medida fundamental
nesse aspecto a eficaacutecia da higienizaccedilatildeo das matildeos Eacute sabido que a contaminaccedilatildeo
das matildeos dos profissionais de sauacutede particularmente com Staphylococcus aureus e
bacilos Gram negativos enteacutericos representam uma das formas mais importantes de
transmissatildeo das infecccedilotildees nas instituiccedilotildees de cuidados a sauacutede(5)
Introduccedilatildeo
6
Foi o medico huacutengaro Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865) que em 1846
notou que os meacutedicos que iam diretamente da sala de autoacutepsia para a de obstetriacutecia
tinham odor desagradaacutevel nas matildeos e postulou que a febre puerperal que afetava
tantas mulheres parturientes fosse causada por ldquopartiacuteculas cadaveacutericasrdquo transmitidas
na sala de autoacutepsia para a ala obsteacutetrica por meio das matildeos de estudantes e
meacutedicos Por volta de maio de 1847 ele insistiu que estudantes e meacutedicos lavassem
suas matildeos com soluccedilatildeo clorada apoacutes as autoacutepsias e antes de examinar as
pacientes da cliacutenica obsteacutetrica No mecircs seguinte apoacutes esta intervenccedilatildeo a taxa de
mortalidade caiu de 122 para 12(6)
Diversos estudos observacionais realizados em diferentes realidades como as
UTIrsquos e unidades de internaccedilatildeo evidenciam que a adesatildeo agrave higienizaccedilatildeo das matildeos
ainda tem sido baixa entre os profissionais de sauacutede variando entre 29 e 74(5)
Consequentemente algumas (IRAS) satildeo evitaacuteveis outras natildeo Assim as
medidas de prevenccedilatildeo e controle natildeo satildeo capazes de evitar a (IRAS) cuja
ocorrecircncia natildeo indica contudo que o hospital ou sua equipe tenham cometido erro
na assistecircncia prestada ao pacienteb
Na fisiopatogenia das infecccedilotildees em UTI a partir de reservatoacuterios endoacutegenos
ou exoacutegenos o evento inicial preponderante eacute o da colonizaccedilatildeo microbiana dos
epiteacutelios orgacircnicos dos dispositivos ou das proacuteteses usadas para monitoraccedilatildeo e
manejo cliacutenico dos pacientes fato que influiraacute no tipo e prognoacutestico das infecccedilotildees(1)
Atualmente estaacute em evidecircncia o conceito do biofilme que eacute uma comunidade
estruturada de ceacutelulas microbianas aderidas a uma superfiacutecie envolta em uma matriz
de substacircncias polimeacutericas extracelulares Essa associaccedilatildeo de microrganismos se
constitui uma forma de proteccedilatildeo ao seu desenvolvimento fomentando relaccedilotildees
simbioacuteticas e de toleracircncia aos antimicrobianos(1)
Alguns pesquisadores discutem que as ceacutelulas em um biofilme sejam 500
ou ateacute 1000 vezes mais resistentes quando comparas agraves ceacutelulas planctocircnicas(1)
b Halley et al (1981) Veronesi Foccacia (2004) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica e geneacutetico-
molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
Introduccedilatildeo
7
Foi na Idade Meacutedia que se iniciaram as suspeitas de que alguma coisa
ldquosoacutelidardquo pudesse transmitir doenccedilas de um indiviacuteduo a outro Fracastorius meacutedico
italiano de Verona no seu livro De Contagione descreve doenccedilas epidecircmicas e faz
referecircncias a forma de contaacutegio Declara que surgiram devido microrganismos que
podiam ser transmitidos de pessoa a pessoa segundo informaccedilotildees colhidas de
marinheiros que testemunhavam a propagaccedilatildeo de doenccedilas durante as expediccedilotildees
na era Colombiana(7)
O holandecircs Anton Van Leeuwenhoeck familiarizado com o uso de lentes de
aumento para inspecionar fibras e tecelagens de roupas usava o microscoacutepio
rudimentar para observar saliva fezes e ficava impressionado com o que via
passando a chamar esses corpos microscoacutepicos de ldquoanimaacutelculosrdquo Mesmo sem
formaccedilatildeo cientiacutefica descobriu em 1863 o microscoacutepio e identificou pelo uso desse
instrumento os ldquoespiacuteritos do democircniordquo futuramente chamados de bacteacuterias
lanccedilando com isso as bases da bacteriologia(7)
A preocupaccedilatildeo com o manejo dos equipamentos hospitalares data do seacuteculo
XIX quando Von Pettenkofer apontou a existecircncia da suscetibilidade individual e a
influecircncia do ambiente para a propagaccedilatildeo de doenccedilas ressaltando trecircs fatores para
a instalaccedilatildeo de um processo infeccioso o agente o hospedeiro e o meio
ambiente(8) Florence Nightingale (1854-1855) na Guerra da Crimeacuteia organizou
treinamento para enfermeiras sobre limpeza e desinfecccedilatildeo sendo um dos principais
focos a manutenccedilatildeo da limpeza e descontaminaccedilatildeo dos utensiacutelios hospitalares(89)
Na Inglaterra ainda no seacuteculo XIX foi implantado o isolamento de algumas
doenccedilas como a varicela bem como surgiram estatiacutesticas relativas a infecccedilotildees
hospitalares e oacutebitos causados por estas infecccedilotildees(7) Mas novamente foi Ignaz
Phillip Semmelweis quem obteve notabilidade por seus achados diagnoacutesticos
relativos agrave infecccedilatildeo hospitalar Em 1847 publicou um trabalho que viria a confirmar
definitivamente a hipoacutetese da transmissatildeo de doenccedila intra-hospitalar Demonstrou
que a incidecircncia de infecccedilatildeo puerperal era maior nas parturientes assistidas por
meacutedicos do que por parteiras(7)
Em nossa atualidade inovaccedilotildees tecnoloacutegicas natildeo representam diminuiccedilatildeo ou
controle das infecccedilotildees Eacute necessaacuterio que existam objetivos comuns entre a equipe
Introduccedilatildeo
8
multidisciplinar e que cada profissional atue direcionado por protocolos adaptados agrave
realidade de cada Instituiccedilatildeo As infecccedilotildees relacionadas aos serviccedilos de sauacutede
constituem seacuterias ameaccedilas agrave seguranccedila dos pacientes hospitalizados sendo
frequentes e por vezes insidiosas Ademais contribuem para elevar as taxas de
morbidade e mortalidade aumentam os custos de hospitalizaccedilatildeo mediante o
prolongamento da permanecircncia e gastos com procedimentos diagnoacutesticos e
terapecircuticos natildeo negligenciando o tempo de afastamento do paciente do seu
trabalho(10)
13 Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV)
Analisar a importacircncia do controle da infecccedilatildeo hospitalar e compreender seus
mecanismos nos remete agrave necessidade de preparo e conhecimento sobre os
conceitos e prevenccedilatildeo da PAV e suas consequecircncias ao cliente e Instituiccedilatildeo
Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute definida como
pneumonia que ocorre em um paciente ventilado mecanicamente apoacutes 48 horas de
intubaccedilatildeo traqueal Apesar de avanccedilos significativos na gestatildeo de pacientes
intubados PAV continua a ser uma complicaccedilatildeo comum e ocasionalmente fatal em
UTI Uma revisatildeo sistemaacutetica de dados publicados desde 1990 mostrou a incidecircncia
de PAV ser de 10 a 20 com um aumento de duas vezes na mortalidade atribuiacutevel
agrave PAV A duraccedilatildeo de permanecircncia em UTI tambeacutem aumentou significativamente
numa meacutedia de 61 dias com um custo atribuiacutevel de US$ 10019 doacutelares por
caso(11)
Na patogecircnese da pneumonia nosocomial os fatores esperados para
aumentar o risco desta doenccedila satildeo aqueles que aumentam a frequecircncia da
aspiraccedilatildeo aumentam a quantidade ou patogenicidade dos micro-organismos
inoculados impedem a defesa natural do trato respiratoacuterio eou prejudicam a
imunidade sistecircmica(12)
A Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute um conceito de
infecccedilatildeo mundial representando 20 de incidecircncia na populaccedilatildeo submetida a
Introduccedilatildeo
9
cuidados intensivos pediaacutetricos considerando-se que em crianccedilas gravemente
enfermas o siacutetio de infecccedilatildeo mais frequente eacute a corrente sanguiacutenea seguido pelo
pulmonar e urinaacuterio(13)
As taxas de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica podem variar de
acordo com a populaccedilatildeo de pacientes e os meacutetodos diagnoacutesticos disponiacuteveis Mas
vaacuterios estudos demonstram que a incidecircncia desta infecccedilatildeo aumenta com a duraccedilatildeo
da ventilaccedilatildeo mecacircnica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3 por dia
durante os primeiros cinco dias de ventilaccedilatildeo e depois 2 para cada dia
subsequente(8)
A colonizaccedilatildeo bacteriana refere-se agrave presenccedila de bacteacuterias em um
determinado local do organismo sem provocar resposta ativa do hospedeiro agrave sua
presenccedila A colonizaccedilatildeo pulmonar das crianccedilas em tratamento na UTI pode ocorrer
devido invasatildeo de microrganismos provenientes de locais como a orofaringe seios
nasais placa dentaacuteria trato gastrointestinal circuito do aparelho de ventilaccedilatildeo
mecacircnica cateteres e de outros pacientes(13)
A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos
tem aumentado nos uacuteltimos anos Diversas epidemias de pneumonias por esta
classe de micro-organismos associadas ao uso de ventiladores mecacircnicos tecircm sido
relatadas(14) A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contendo bacteacuterias eacute uma das principais vias
de entrada de micro-organismos no trato respiratoacuterio inferior e o circuito de
ventilaccedilatildeo mecacircnica pode ser reservatoacuterio para esses micro-organismos(151617)
Tais fatores expotildeem o paciente de UTI ao risco de internaccedilatildeo prolongada
septicemia morte e consequentemente aumento de custos para a Instituiccedilatildeo
hospitalar menor disponibilidade de leitos de UTI e questionamentos sobre a
confiabilidade e qualidade dos serviccedilos prestados
As bacteacuterias patoacutegenas relacionadas agraves infecccedilotildees respiratoacuterias isoladas com
maior frequecircncia satildeo as enterobacteacuterias como Enterobacter spp e Klebsiella
pneumoniae bacilos natildeo fermentadores da glicose como a Pseudomonas
aeruginosa e Acinetobacter baumanii e a espeacutecie gram-positiva Staphylococcus
aureus
Introduccedilatildeo
10
As enterobacteacuterias satildeo as mais frequentemente envolvidas nos achados de
infecccedilotildees hospitalares (50) e compreendem um valor de 80 de evidecircncias dos
gram-negativos Considerado este acircmbito a K pneumoniae tem sido a mais
estudada e de maior relevacircncia cliacutenica sendo o 2ordm agente mais encontrado em
pacientes acometidos por infecccedilatildeo em UTIs causando principal preocupaccedilatildeo no que
diz respeito ao potencial de resistecircncia bacteriana(18)
14 Objeto de estudo
O circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi o utensiacutelio hospitalar analisado neste
estudo Trata-se de um acessoacuterio do ventilador mecacircnico e eacute comum que seja
composto por 5 traqueias (4 iguais e 1 menor) 2 copos reservatoacuterios (cada copo faz
conexatildeo entre 2 traqueias) 1 conector (geralmente em formato de Y conecta o
circuito agrave cacircnula do paciente) 1 extensatildeo fina que possui um diacircmetro central (linha
de pressatildeo) e 1 copo aquecedor e umidificador (a traqueia menor do circuito conecta
este copo ao sistema)
As traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica possuem dois diacircmetros
diferentes as menores (mais estreitas) destinam-se agrave ventilaccedilatildeo de crianccedilas
menores que 20 Kg enquanto que as extensotildees maiores (mais calibrosas) ventilam
os pacientes maiores que 20 Kg
Com o objetivo de promover aquecimento e umidificaccedilatildeo das vias aeacutereas
utiliza-se aacutegua destilada no copo aquecedor do circuito procedimento que exige
atenccedilatildeo e uso de sistema fechado para execuccedilatildeo a fim de minimizar riscos de
contaminaccedilatildeo preacutevia do fluido umidificador
Na Instituiccedilatildeo em que o estudo foi desenvolvido a montagem dos circuitos de
ventilaccedilatildeo eacute realizada com o uso de maacutescara e luvas esteacutereis poreacutem natildeo haacute um
protocolo validado A lavagem das matildeos antes da manipulaccedilatildeo dos circuitos e o uso
de luvas de procedimento sempre que necessaacuterio realizar troca do sistema eacute
recomendada(19)
A rotina de limpeza e esterilizaccedilatildeo deste material natildeo eacute uniforme nos
Introduccedilatildeo
11
hospitais Tal processo varia de acordo com o potencial financeiro da instituiccedilatildeo
posicionamento da Comissatildeo de Controle de Infecccedilatildeo Hospitalar (CCIH)
conhecimento do liacuteder responsaacutevel pela Central de Materiais Esterilizados (CME) e
protocolos preacute-estabelecidos Sabe-se que usualmente realiza-se a
termodesinfecccedilatildeo ou esterilizaccedilatildeo como meacutetodos de eliminaccedilatildeo de microrganismos
ambos com aprovaccedilatildeo pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Os circuitos respiratoacuterios satildeo produtos ou equipamentos que entram em
contato com mucosas iacutentegras colonizadas sendo considerados artigos
semicriacuteticos exigindo no miacutenimo uma desinfecccedilatildeo de alto niacutevel(8)
Poreacutem a frequecircncia de troca destes dispositivos eacute discutiacutevel Preconiza-se
devido embasamento nas normativas do CDC que tais equipamentos sejam
retirados do uso dos pacientes e encaminhados para reprocessamento somente em
situaccedilotildees de sujidade visiacutevel ou contaminaccedilatildeo conhecida do circuito(20)
Eacute importante considerar que as normas do CDC satildeo baseadas em estudos
estrangeiros os quais foram realizados e concluiacutedos em realidades diferentes de
muitos hospitais brasileiros Diferenccedilas relacionadas agrave qualidade dos equipamentos
e ao quantitativo e formaccedilatildeo dos profissionais atuantes questotildees que podem ser
relevantes quando os acircmbitos satildeo comparados
Na UTI Pediaacutetrica estudada a troca semanal dos circuitos era realizada de
forma rotineira poreacutem o protocolo posteriormente foi modificado a fim de respeitar
as normas do CDC
No Brasil ao longo dos anos a infecccedilatildeo hospitalar se constituiu como um
problema de Sauacutede Puacuteblica necessitando de intervenccedilatildeo do governo atraveacutes do
Ministeacuterio da Sauacutede instituindo poliacuteticas para a aacuterea como a criaccedilatildeo de Comissotildees
de Controle de Infecccedilotildees Hospitalares (CCIH) e accedilotildees educativas(4)
Uma CCIH atuante eacute de suma importacircncia para qualquer Instituiccedilatildeo
hospitalar poreacutem o controle da infecccedilatildeo eacute de responsabilidade de todos os
profissionais envolvidos no processo e o profissional da Enfermagem eacute ressaltado
por ser o principal agente do cuidado direto com o cliente(4)
Introduccedilatildeo
12
Em estudo de Santos 2008 foi constatado que os profissionais de
enfermagem formularam conceito sobre infecccedilatildeo hospitalar conforme o ambiente em
que estatildeo inseridos baseados em suas percepccedilotildees e conhecimentos preacute-
estabelecidos Trata-se de uma definiccedilatildeo associada agrave contaminaccedilatildeo principalmente
de materiais e equipamentos hospitalares desprezando medidas imprescindiacuteveis na
prevenccedilatildeo tais como lavagem das matildeos e uso de EPIrsquos apesar de reconhecerem
sua importacircncia(4)
Eacute oportuno ressaltar que a Enfermagem ainda eacute a mais envolvida na
manutenccedilatildeo de um ambiente biologicamente seguro e no cuidado do paciente
hospitalizado especialmente nas atividades de controle e prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo O
Enfermeiro representa um dos profissionais que mais se responsabiliza pela
organizaccedilatildeo do ambiente terapecircutico a partir da competecircncia que tem para
introduzir teacutecnicas que assegurem de todas as formas as reduccedilotildees das agressotildees
microbianas(1)
Diante de tais problemas faz-se necessaacuteria uma reflexatildeo e estudo a respeito
das responsabilidades do serviccedilo de Enfermagem na supervisatildeo de todo o processo
que envolve a troca limpeza esterilizaccedilatildeo ou desinfecccedilatildeo e montagem dos circuitos
dos aparelhos de ventilaccedilatildeo mecacircnica Qual a frequecircncia ideal de troca dos
circuitos Quais as bacteacuterias atualmente envolvidas na colonizaccedilatildeo dos sistemas A
partir de que momento elas comeccedilam a surgir
13
2 OBJETIVOS
14
Objetivos
21 Objetivo principal
Avaliar a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
em UTI Pediaacutetrica e os agentes atualmente envolvidos
22 Objetivos especiacuteficos
Avaliar a ocorrecircncia de contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo
Avaliar o momento inicial da colonizaccedilatildeo
Identificar os agentes envolvidos na colonizaccedilatildeo
Propor rotina de troca dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
15
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
16
Casuiacutestica e Meacutetodo
31 Meacutetodo
O estudo foi prospectivo e realizado na Unidade de Terapia Intensiva
Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera na qual haacute oito leitos localizados
numa uacutenica enfermaria e dois leitos de isolamento e que presta atendimento e
suporte aos pacientes de diversas especialidades que incluem Neurocirurgia
Cirurgia Cardiacuteaca Ortopedia Cirurgia Infantil Oncologia Pediaacutetrica e casos cliacutenicos
como insuficiecircncia respiratoacuteria e sepse
Apoacutes aprovaccedilatildeo pela Comissatildeo de Eacutetica do hospital (Apecircndice 1) o trabalho
foi desenvolvido utilizando como criteacuterio de exclusatildeo pacientes portadores de
pneumopatias crocircnicas imunodeficiecircncias (HIV) e as crianccedilas em quadro de
imunodepressatildeo patoloacutegica ou associada agrave quimioterapia Os pacientes da
Oncologia Pediaacutetrica em processo de definiccedilatildeo diagnoacutestica ou ainda
imunocompetentes participaram do estudo Os responsaacuteveis pelos pacientes
inclusos na pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apecircndice 2)
Na UTI Pediaacutetrica haacute uma predominacircncia de pacientes do SUS admitidos
diretamente do Pronto Socorro Infantil da enfermaria cliacutenica ciruacutergica ou
oncoloacutegica e ainda as admissotildees do Centro Ciruacutergico
A faixa etaacuteria para internaccedilatildeo na UTI Pediaacutetrica eacute a partir do receacutem-nascido
que jaacute recebeu alta do Berccedilaacuterio e necessitou de nova internaccedilatildeo ateacute a crianccedila com
11 anos 11 meses e 29 dias salvo algumas exceccedilotildees autorizadas pela diretoria do
hospital (doenccedilas crocircnicas solicitaccedilotildees meacutedicas) A idade meacutedia das crianccedilas
envolvidas no estudo foi de 26 meses (Fig 1)
Foram estudados prospectivamente 30 pacientes nos quais foi instalada
ventilaccedilatildeo mecacircnica como suporte cliacutenico Os sistemas respiratoacuterios (traqueias da
via expiratoacuteria e inspiratoacuteria) foram objeto de coleta de material para cultura nos
seguintes tempos hora zero ou dia um (primeiras 24h poacutes-intubaccedilatildeo) e nos seis
dias sequenciais totalizando sete amostras com teacutermino no dia sete A princiacutepio
optou-se por sete dias de coleta ou sete amostras de cada ldquoramordquo ventilatoacuterio
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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FONTES CONSULTADAS
60
Fontes Consultadas
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61
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Agrave Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Santa Casa de Satildeo Paulo e a
Irmandade da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo
A CAPES (Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior) pelo auxiacutelio financeiro
Ao Hospital Santa Marcelina de Itaquera e Centro de Ensino e
Pesquisa pela parceria e confianccedila
Agrave equipe do Laboratoacuterio de Microbiologia do Hospital Santa
Marcelina de Itaquera por todo suporte prestado de forma tatildeo competente e
comprometida
Agrave equipe de Enfermagem da Pediatria e UTI Infantil obrigada pela
credibilidade e ajuda em todo o processo
Citaccedilatildeo
ldquoA falsa ciecircncia cria os ateus
a verdadeira faz o homem prostrar-se diante da divindaderdquo
(Voltaire)
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Breve histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica 3
12 Infecccedilatildeo e infecccedilatildeo relacionada a assistecircncia agrave sauacutede 4
13 Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) 8
14 Objeto de estudo 10
2 OBJETIVOS 13
21 Objetivo principal 14
22 Objetivos especiacuteficos 14
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO 15
31 Meacutetodo 16
32 Analise estatiacutestica 25
4 RESULTADOS 26
5 DISCUSSAtildeO 38
6 CONCLUSOtildeES 48
7 ANEXOS 51
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 55
FONTES CONSULTADAS 59
RESUMO 62
ABSTRACT 64
APEcircNDICE 66
1 INTRODUCcedilAtildeO
Introduccedilatildeo
2
O avanccedilo das ciecircncias meacutedicas no que diz respeito agrave manutenccedilatildeo e suporte
de vida tem demonstrado o quanto eacute possiacutevel prolongar e melhorar as condiccedilotildees de
sobrevivecircncia diante das mais diversas patologias e morbidades que acometem os
pacientes sob tratamento em UTIs Dentre estes avanccedilos a possibilidade de
promover respiraccedilatildeo artificial prolongada constitui um dos mais importantes
Compreender os processos de evoluccedilatildeo das grandes descobertas cientiacuteficas
eacute indispensaacutevel para os profissionais de sauacutede que necessitam de aprimoramento
contiacutenuo das teacutecnicas de trabalho de modo a minimizar ou ainda eliminar as
consequecircncias e eventos adversos inerentes agrave tatildeo diversificada tecnologia
No Brasil a Portaria nordm 3432 de 12 de Agosto de 1998 normatiza que a
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) eacute um local especializado destinado ao
tratamento de pacientes cuja sobrevivecircncia encontra-se ameaccedilada por doenccedilas ou
por condiccedilotildees cliacutenicas que causem instabilidade ou disfunccedilatildeo de um ou mais
sistemas fisioloacutegicos Nessa unidade a qualidade do atendimento envolve pessoal
qualificado equipamentos e tecnologia de alta complexidade que permita o suporte
das funccedilotildees vitais dos indiviacuteduos com falecircncias orgacircnicas graves e a monitoraccedilatildeo
intensiva que permita a identificaccedilatildeo precoce de anormalidades e o tratamento
apropriado Constituem niacuteveis de atendimento agrave sauacutede de alta complexidade
atuando de forma decisiva diante do risco de morte O intervencionismo eacute maacuteximo
nas UTIs(1)
A ventilaccedilatildeo mecacircnica se destaca dentre tais tecnologias que auxiliam
diretamente no suporte de vida do paciente gravemente enfermo Poreacutem trata-se de
um procedimento invasivo e por vezes aplicado por periacuteodos prolongados o que
expotildee os pacientes que necessitam de tratamento intensivo a riscos diversos
principalmente de infecccedilatildeo
Tal exposiccedilatildeo exige dos profissionais de sauacutede contiacutenuo aprimoramento
cientiacutefico e adaptaccedilotildees quanto agrave forma mais adequada de manejo e
reprocessamento desses equipamentos
Dentre os utensiacutelios hospitalares que envolvem o processo de ventilaccedilatildeo
mecacircnica estatildeo o ventilador (maquinaacuterio) e o circuito de ventilaccedilatildeo que eacute composto
Introduccedilatildeo
3
por traqueias normalmente com dois diacircmetros diferentes
O presente estudo visa investigar e identificar o crescimento bacteriano no
interior das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em uma unidade de
terapia intensiva pediaacutetrica e atraveacutes dos achados analisar a possibilidade de
melhor adequaccedilatildeo da rotina de manipulaccedilatildeo destes materiais
11 Breve histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica
O ato de ventilar artificialmente seres humanos data de 800 aC e estaacute
documentado no Velho Testamento Biacuteblico citaccedilatildeo ao profeta Eliseu que induziu
uma pressatildeo respiratoacuteria da sua boca a boca de uma crianccedila que estava morrendoa
A funccedilatildeo da respiraccedilatildeo foi descrita por Hipoacutecrates (460-370 aC) no Tratado
do ar e o tratamento para as situaccedilotildees iminentes de sufocamento por meio da
canulaccedilatildeo da traqueia ao longo do osso da mandiacutebula Esta foi provavelmente a
primeira citaccedilatildeo sobre intubaccedilatildeo orotraqueal(2)
Aristoacuteteles (384-322 aC) notou que animais colocados dentro de caixas
hermeticamente fechadas morriam Primeiramente pensou que a morte ocorria pelo
fato dos animais natildeo conseguirem se resfriar Outros estudos levaram-no a
conclusatildeo de que o ar fresco era essencial para a vida(2)
A respiraccedilatildeo artificial foi um marco no tratamento de pacientes criacuteticos
Conforme citado a partir de 1530 Paracelsus passou a utilizar foles de lareira como
ventiladores adaptados na boca dos pacientes por intermeacutedio de tubos previamente
instalados(2)
Vesalius (1541ndash1564) introduziu um cano na traqueia de um animal que
estava morrendo e somente atraveacutes da ventilaccedilatildeo restabeleceu o batimento
cardiacuteaco Vesalius foi o primeiro a desbravar as leis vigentes e dissecou cadaacuteveres
a Biacuteblia Sagrada (1999) Apud Arregue D Fisioterapia em medicina intensiva Resumo histoacuterico da
ventilaccedilatildeo mecacircnica Disponiacutevel em httpfisioterapiaemterapiaintensivablogspotcombr200904historia-da-ventilacao-mecanicahtml
Introduccedilatildeo
4
humanos Os seus registros compreendem sete volumes de anatomia ilustrada foi a
primeira obra com descriccedilatildeo acurada do corpo humano(2)
O uso de uma cacircnula oro-traqueal foi descrita por volta de 1880 com vaacuterios
estilos aparecendo nos anos 1890 nos quais incorporam um balatildeo insuflaacutevel de
borracha Um tubo endotraqueal com balatildeo insuflaacutevel de borracha semelhante a
estes de hoje foi descrito por Dorrance em 1910(2)
Em 1951 Dr Forrest Bird construiu o primeiro respirador por pressatildeo positiva
acionado por magnetos(2)A ventilaccedilatildeo mecacircnica constituiu um dos pilares
terapecircuticos das UTIs desde o iniacutecio de seu uso em 1952 por ocasiatildeo da epidemia
de Poliomielite em Copenhagen ndash Dinamarca(3)
Nos dias atuais possuiacutemos unidades especiacuteficas de atendimento agrave esses
pacientes com equipamentos que satildeo modernizados a cada curto periacuteodo de
tempo o que propicia o tratamento e manutenccedilatildeo da vida em situaccedilotildees cada vez
mais surpreendentes
12 Infecccedilatildeo e infecccedilatildeo relacionada a assistecircncia agrave sauacutede
Em conjunto com a grande variedade de conhecimento cientiacutefico teacutecnicas
aperfeiccediloadas e equipamentos de ldquouacuteltima geraccedilatildeordquo os profissionais de sauacutede tecircm de
lidar natildeo soacute com as dificuldades impostas pela fisiopatologia dos processos de
doenccedila mas tambeacutem com os microrganismos presentes na rotina hospitalar
As atualidades tecnoloacutegicas em contiacutenuo desenvolvimento trazem consigo
benefiacutecios diversos poreacutem as formas microscoacutepicas de vida tambeacutem tecircm
acompanhado o processo de evoluccedilatildeo natural e surpreendido cada vez mais os
pesquisadores As bacteacuterias principalmente as hospitalares tecircm sido causa de
grande preocupaccedilatildeo para os profissionais da sauacutede que utilizam a tecnologia poreacutem
necessitam aprender como minimizar os riscos da colonizaccedilatildeo bacteriana como
potencializadora de insucessos na utilizaccedilatildeo de aparelhos
Introduccedilatildeo
5
Todos os equipamentos e materiais utilizados no atendimento intra-hospitalar
estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacteriana principalmente os dispositivos de terapia
invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de
ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees
hospitalares inclusive por micro-organismos multirresistentes graccedilas agrave presenccedila de
fatores contribuintes para a proliferaccedilatildeo bacteriana como umidade e calor
O ambiente ou objeto no qual um micro-organismo pode sobreviver e em
alguns casos multiplicar-se constitui um dos elos da cadeia de transmissatildeo da
infecccedilatildeo Existem inuacutemeros reservatoacuterios contagiosos no ambiente em que se
prestam os serviccedilos de sauacutede entre eles quaisquer pacientes visitantes e membros
da equipe ou moacuteveis equipamentos faacutermacos aacutegua alimentos e sangue(4)
Infecccedilatildeo Relacionada a Assistecircncia agrave Sauacutede (IRAS) eacute conceituada como
qualquer processo infeccioso adquirido no ambiente hospitalar sendo ainda definida
como infecccedilatildeo que ocorre apoacutes admissatildeo do paciente no hospital e que se
manifesta durante a internaccedilatildeo ou apoacutes a alta desde que seja relacionada com a
internaccedilatildeo ou procedimentos realizados no hospital(4)
No que se refere agrave distribuiccedilatildeo das Infecccedilotildees Relacionadas aos Serviccedilos de
Sauacutede estima-se que mais de 20 destas ocorram na Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) tanto infantil quanto adulta Os fatores de risco para os pacientes da UTI
adquirirem Infecccedilatildeo relacionada aos serviccedilos de sauacutede incluem gravidade da
doenccedila de base procedimentos ciruacutergicos e invasivos longo tempo de
permanecircncia uso de antimicrobianos aleacutem de neonatos prematuros e com baixo
peso(5)
Acredita-se que uma proporccedilatildeo consideraacutevel das Infecccedilotildees Relacionadas a
Assistecircncia agrave Sauacutede possa ser evitada sendo destacado como medida fundamental
nesse aspecto a eficaacutecia da higienizaccedilatildeo das matildeos Eacute sabido que a contaminaccedilatildeo
das matildeos dos profissionais de sauacutede particularmente com Staphylococcus aureus e
bacilos Gram negativos enteacutericos representam uma das formas mais importantes de
transmissatildeo das infecccedilotildees nas instituiccedilotildees de cuidados a sauacutede(5)
Introduccedilatildeo
6
Foi o medico huacutengaro Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865) que em 1846
notou que os meacutedicos que iam diretamente da sala de autoacutepsia para a de obstetriacutecia
tinham odor desagradaacutevel nas matildeos e postulou que a febre puerperal que afetava
tantas mulheres parturientes fosse causada por ldquopartiacuteculas cadaveacutericasrdquo transmitidas
na sala de autoacutepsia para a ala obsteacutetrica por meio das matildeos de estudantes e
meacutedicos Por volta de maio de 1847 ele insistiu que estudantes e meacutedicos lavassem
suas matildeos com soluccedilatildeo clorada apoacutes as autoacutepsias e antes de examinar as
pacientes da cliacutenica obsteacutetrica No mecircs seguinte apoacutes esta intervenccedilatildeo a taxa de
mortalidade caiu de 122 para 12(6)
Diversos estudos observacionais realizados em diferentes realidades como as
UTIrsquos e unidades de internaccedilatildeo evidenciam que a adesatildeo agrave higienizaccedilatildeo das matildeos
ainda tem sido baixa entre os profissionais de sauacutede variando entre 29 e 74(5)
Consequentemente algumas (IRAS) satildeo evitaacuteveis outras natildeo Assim as
medidas de prevenccedilatildeo e controle natildeo satildeo capazes de evitar a (IRAS) cuja
ocorrecircncia natildeo indica contudo que o hospital ou sua equipe tenham cometido erro
na assistecircncia prestada ao pacienteb
Na fisiopatogenia das infecccedilotildees em UTI a partir de reservatoacuterios endoacutegenos
ou exoacutegenos o evento inicial preponderante eacute o da colonizaccedilatildeo microbiana dos
epiteacutelios orgacircnicos dos dispositivos ou das proacuteteses usadas para monitoraccedilatildeo e
manejo cliacutenico dos pacientes fato que influiraacute no tipo e prognoacutestico das infecccedilotildees(1)
Atualmente estaacute em evidecircncia o conceito do biofilme que eacute uma comunidade
estruturada de ceacutelulas microbianas aderidas a uma superfiacutecie envolta em uma matriz
de substacircncias polimeacutericas extracelulares Essa associaccedilatildeo de microrganismos se
constitui uma forma de proteccedilatildeo ao seu desenvolvimento fomentando relaccedilotildees
simbioacuteticas e de toleracircncia aos antimicrobianos(1)
Alguns pesquisadores discutem que as ceacutelulas em um biofilme sejam 500
ou ateacute 1000 vezes mais resistentes quando comparas agraves ceacutelulas planctocircnicas(1)
b Halley et al (1981) Veronesi Foccacia (2004) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica e geneacutetico-
molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
Introduccedilatildeo
7
Foi na Idade Meacutedia que se iniciaram as suspeitas de que alguma coisa
ldquosoacutelidardquo pudesse transmitir doenccedilas de um indiviacuteduo a outro Fracastorius meacutedico
italiano de Verona no seu livro De Contagione descreve doenccedilas epidecircmicas e faz
referecircncias a forma de contaacutegio Declara que surgiram devido microrganismos que
podiam ser transmitidos de pessoa a pessoa segundo informaccedilotildees colhidas de
marinheiros que testemunhavam a propagaccedilatildeo de doenccedilas durante as expediccedilotildees
na era Colombiana(7)
O holandecircs Anton Van Leeuwenhoeck familiarizado com o uso de lentes de
aumento para inspecionar fibras e tecelagens de roupas usava o microscoacutepio
rudimentar para observar saliva fezes e ficava impressionado com o que via
passando a chamar esses corpos microscoacutepicos de ldquoanimaacutelculosrdquo Mesmo sem
formaccedilatildeo cientiacutefica descobriu em 1863 o microscoacutepio e identificou pelo uso desse
instrumento os ldquoespiacuteritos do democircniordquo futuramente chamados de bacteacuterias
lanccedilando com isso as bases da bacteriologia(7)
A preocupaccedilatildeo com o manejo dos equipamentos hospitalares data do seacuteculo
XIX quando Von Pettenkofer apontou a existecircncia da suscetibilidade individual e a
influecircncia do ambiente para a propagaccedilatildeo de doenccedilas ressaltando trecircs fatores para
a instalaccedilatildeo de um processo infeccioso o agente o hospedeiro e o meio
ambiente(8) Florence Nightingale (1854-1855) na Guerra da Crimeacuteia organizou
treinamento para enfermeiras sobre limpeza e desinfecccedilatildeo sendo um dos principais
focos a manutenccedilatildeo da limpeza e descontaminaccedilatildeo dos utensiacutelios hospitalares(89)
Na Inglaterra ainda no seacuteculo XIX foi implantado o isolamento de algumas
doenccedilas como a varicela bem como surgiram estatiacutesticas relativas a infecccedilotildees
hospitalares e oacutebitos causados por estas infecccedilotildees(7) Mas novamente foi Ignaz
Phillip Semmelweis quem obteve notabilidade por seus achados diagnoacutesticos
relativos agrave infecccedilatildeo hospitalar Em 1847 publicou um trabalho que viria a confirmar
definitivamente a hipoacutetese da transmissatildeo de doenccedila intra-hospitalar Demonstrou
que a incidecircncia de infecccedilatildeo puerperal era maior nas parturientes assistidas por
meacutedicos do que por parteiras(7)
Em nossa atualidade inovaccedilotildees tecnoloacutegicas natildeo representam diminuiccedilatildeo ou
controle das infecccedilotildees Eacute necessaacuterio que existam objetivos comuns entre a equipe
Introduccedilatildeo
8
multidisciplinar e que cada profissional atue direcionado por protocolos adaptados agrave
realidade de cada Instituiccedilatildeo As infecccedilotildees relacionadas aos serviccedilos de sauacutede
constituem seacuterias ameaccedilas agrave seguranccedila dos pacientes hospitalizados sendo
frequentes e por vezes insidiosas Ademais contribuem para elevar as taxas de
morbidade e mortalidade aumentam os custos de hospitalizaccedilatildeo mediante o
prolongamento da permanecircncia e gastos com procedimentos diagnoacutesticos e
terapecircuticos natildeo negligenciando o tempo de afastamento do paciente do seu
trabalho(10)
13 Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV)
Analisar a importacircncia do controle da infecccedilatildeo hospitalar e compreender seus
mecanismos nos remete agrave necessidade de preparo e conhecimento sobre os
conceitos e prevenccedilatildeo da PAV e suas consequecircncias ao cliente e Instituiccedilatildeo
Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute definida como
pneumonia que ocorre em um paciente ventilado mecanicamente apoacutes 48 horas de
intubaccedilatildeo traqueal Apesar de avanccedilos significativos na gestatildeo de pacientes
intubados PAV continua a ser uma complicaccedilatildeo comum e ocasionalmente fatal em
UTI Uma revisatildeo sistemaacutetica de dados publicados desde 1990 mostrou a incidecircncia
de PAV ser de 10 a 20 com um aumento de duas vezes na mortalidade atribuiacutevel
agrave PAV A duraccedilatildeo de permanecircncia em UTI tambeacutem aumentou significativamente
numa meacutedia de 61 dias com um custo atribuiacutevel de US$ 10019 doacutelares por
caso(11)
Na patogecircnese da pneumonia nosocomial os fatores esperados para
aumentar o risco desta doenccedila satildeo aqueles que aumentam a frequecircncia da
aspiraccedilatildeo aumentam a quantidade ou patogenicidade dos micro-organismos
inoculados impedem a defesa natural do trato respiratoacuterio eou prejudicam a
imunidade sistecircmica(12)
A Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute um conceito de
infecccedilatildeo mundial representando 20 de incidecircncia na populaccedilatildeo submetida a
Introduccedilatildeo
9
cuidados intensivos pediaacutetricos considerando-se que em crianccedilas gravemente
enfermas o siacutetio de infecccedilatildeo mais frequente eacute a corrente sanguiacutenea seguido pelo
pulmonar e urinaacuterio(13)
As taxas de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica podem variar de
acordo com a populaccedilatildeo de pacientes e os meacutetodos diagnoacutesticos disponiacuteveis Mas
vaacuterios estudos demonstram que a incidecircncia desta infecccedilatildeo aumenta com a duraccedilatildeo
da ventilaccedilatildeo mecacircnica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3 por dia
durante os primeiros cinco dias de ventilaccedilatildeo e depois 2 para cada dia
subsequente(8)
A colonizaccedilatildeo bacteriana refere-se agrave presenccedila de bacteacuterias em um
determinado local do organismo sem provocar resposta ativa do hospedeiro agrave sua
presenccedila A colonizaccedilatildeo pulmonar das crianccedilas em tratamento na UTI pode ocorrer
devido invasatildeo de microrganismos provenientes de locais como a orofaringe seios
nasais placa dentaacuteria trato gastrointestinal circuito do aparelho de ventilaccedilatildeo
mecacircnica cateteres e de outros pacientes(13)
A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos
tem aumentado nos uacuteltimos anos Diversas epidemias de pneumonias por esta
classe de micro-organismos associadas ao uso de ventiladores mecacircnicos tecircm sido
relatadas(14) A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contendo bacteacuterias eacute uma das principais vias
de entrada de micro-organismos no trato respiratoacuterio inferior e o circuito de
ventilaccedilatildeo mecacircnica pode ser reservatoacuterio para esses micro-organismos(151617)
Tais fatores expotildeem o paciente de UTI ao risco de internaccedilatildeo prolongada
septicemia morte e consequentemente aumento de custos para a Instituiccedilatildeo
hospitalar menor disponibilidade de leitos de UTI e questionamentos sobre a
confiabilidade e qualidade dos serviccedilos prestados
As bacteacuterias patoacutegenas relacionadas agraves infecccedilotildees respiratoacuterias isoladas com
maior frequecircncia satildeo as enterobacteacuterias como Enterobacter spp e Klebsiella
pneumoniae bacilos natildeo fermentadores da glicose como a Pseudomonas
aeruginosa e Acinetobacter baumanii e a espeacutecie gram-positiva Staphylococcus
aureus
Introduccedilatildeo
10
As enterobacteacuterias satildeo as mais frequentemente envolvidas nos achados de
infecccedilotildees hospitalares (50) e compreendem um valor de 80 de evidecircncias dos
gram-negativos Considerado este acircmbito a K pneumoniae tem sido a mais
estudada e de maior relevacircncia cliacutenica sendo o 2ordm agente mais encontrado em
pacientes acometidos por infecccedilatildeo em UTIs causando principal preocupaccedilatildeo no que
diz respeito ao potencial de resistecircncia bacteriana(18)
14 Objeto de estudo
O circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi o utensiacutelio hospitalar analisado neste
estudo Trata-se de um acessoacuterio do ventilador mecacircnico e eacute comum que seja
composto por 5 traqueias (4 iguais e 1 menor) 2 copos reservatoacuterios (cada copo faz
conexatildeo entre 2 traqueias) 1 conector (geralmente em formato de Y conecta o
circuito agrave cacircnula do paciente) 1 extensatildeo fina que possui um diacircmetro central (linha
de pressatildeo) e 1 copo aquecedor e umidificador (a traqueia menor do circuito conecta
este copo ao sistema)
As traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica possuem dois diacircmetros
diferentes as menores (mais estreitas) destinam-se agrave ventilaccedilatildeo de crianccedilas
menores que 20 Kg enquanto que as extensotildees maiores (mais calibrosas) ventilam
os pacientes maiores que 20 Kg
Com o objetivo de promover aquecimento e umidificaccedilatildeo das vias aeacutereas
utiliza-se aacutegua destilada no copo aquecedor do circuito procedimento que exige
atenccedilatildeo e uso de sistema fechado para execuccedilatildeo a fim de minimizar riscos de
contaminaccedilatildeo preacutevia do fluido umidificador
Na Instituiccedilatildeo em que o estudo foi desenvolvido a montagem dos circuitos de
ventilaccedilatildeo eacute realizada com o uso de maacutescara e luvas esteacutereis poreacutem natildeo haacute um
protocolo validado A lavagem das matildeos antes da manipulaccedilatildeo dos circuitos e o uso
de luvas de procedimento sempre que necessaacuterio realizar troca do sistema eacute
recomendada(19)
A rotina de limpeza e esterilizaccedilatildeo deste material natildeo eacute uniforme nos
Introduccedilatildeo
11
hospitais Tal processo varia de acordo com o potencial financeiro da instituiccedilatildeo
posicionamento da Comissatildeo de Controle de Infecccedilatildeo Hospitalar (CCIH)
conhecimento do liacuteder responsaacutevel pela Central de Materiais Esterilizados (CME) e
protocolos preacute-estabelecidos Sabe-se que usualmente realiza-se a
termodesinfecccedilatildeo ou esterilizaccedilatildeo como meacutetodos de eliminaccedilatildeo de microrganismos
ambos com aprovaccedilatildeo pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Os circuitos respiratoacuterios satildeo produtos ou equipamentos que entram em
contato com mucosas iacutentegras colonizadas sendo considerados artigos
semicriacuteticos exigindo no miacutenimo uma desinfecccedilatildeo de alto niacutevel(8)
Poreacutem a frequecircncia de troca destes dispositivos eacute discutiacutevel Preconiza-se
devido embasamento nas normativas do CDC que tais equipamentos sejam
retirados do uso dos pacientes e encaminhados para reprocessamento somente em
situaccedilotildees de sujidade visiacutevel ou contaminaccedilatildeo conhecida do circuito(20)
Eacute importante considerar que as normas do CDC satildeo baseadas em estudos
estrangeiros os quais foram realizados e concluiacutedos em realidades diferentes de
muitos hospitais brasileiros Diferenccedilas relacionadas agrave qualidade dos equipamentos
e ao quantitativo e formaccedilatildeo dos profissionais atuantes questotildees que podem ser
relevantes quando os acircmbitos satildeo comparados
Na UTI Pediaacutetrica estudada a troca semanal dos circuitos era realizada de
forma rotineira poreacutem o protocolo posteriormente foi modificado a fim de respeitar
as normas do CDC
No Brasil ao longo dos anos a infecccedilatildeo hospitalar se constituiu como um
problema de Sauacutede Puacuteblica necessitando de intervenccedilatildeo do governo atraveacutes do
Ministeacuterio da Sauacutede instituindo poliacuteticas para a aacuterea como a criaccedilatildeo de Comissotildees
de Controle de Infecccedilotildees Hospitalares (CCIH) e accedilotildees educativas(4)
Uma CCIH atuante eacute de suma importacircncia para qualquer Instituiccedilatildeo
hospitalar poreacutem o controle da infecccedilatildeo eacute de responsabilidade de todos os
profissionais envolvidos no processo e o profissional da Enfermagem eacute ressaltado
por ser o principal agente do cuidado direto com o cliente(4)
Introduccedilatildeo
12
Em estudo de Santos 2008 foi constatado que os profissionais de
enfermagem formularam conceito sobre infecccedilatildeo hospitalar conforme o ambiente em
que estatildeo inseridos baseados em suas percepccedilotildees e conhecimentos preacute-
estabelecidos Trata-se de uma definiccedilatildeo associada agrave contaminaccedilatildeo principalmente
de materiais e equipamentos hospitalares desprezando medidas imprescindiacuteveis na
prevenccedilatildeo tais como lavagem das matildeos e uso de EPIrsquos apesar de reconhecerem
sua importacircncia(4)
Eacute oportuno ressaltar que a Enfermagem ainda eacute a mais envolvida na
manutenccedilatildeo de um ambiente biologicamente seguro e no cuidado do paciente
hospitalizado especialmente nas atividades de controle e prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo O
Enfermeiro representa um dos profissionais que mais se responsabiliza pela
organizaccedilatildeo do ambiente terapecircutico a partir da competecircncia que tem para
introduzir teacutecnicas que assegurem de todas as formas as reduccedilotildees das agressotildees
microbianas(1)
Diante de tais problemas faz-se necessaacuteria uma reflexatildeo e estudo a respeito
das responsabilidades do serviccedilo de Enfermagem na supervisatildeo de todo o processo
que envolve a troca limpeza esterilizaccedilatildeo ou desinfecccedilatildeo e montagem dos circuitos
dos aparelhos de ventilaccedilatildeo mecacircnica Qual a frequecircncia ideal de troca dos
circuitos Quais as bacteacuterias atualmente envolvidas na colonizaccedilatildeo dos sistemas A
partir de que momento elas comeccedilam a surgir
13
2 OBJETIVOS
14
Objetivos
21 Objetivo principal
Avaliar a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
em UTI Pediaacutetrica e os agentes atualmente envolvidos
22 Objetivos especiacuteficos
Avaliar a ocorrecircncia de contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo
Avaliar o momento inicial da colonizaccedilatildeo
Identificar os agentes envolvidos na colonizaccedilatildeo
Propor rotina de troca dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
15
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
16
Casuiacutestica e Meacutetodo
31 Meacutetodo
O estudo foi prospectivo e realizado na Unidade de Terapia Intensiva
Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera na qual haacute oito leitos localizados
numa uacutenica enfermaria e dois leitos de isolamento e que presta atendimento e
suporte aos pacientes de diversas especialidades que incluem Neurocirurgia
Cirurgia Cardiacuteaca Ortopedia Cirurgia Infantil Oncologia Pediaacutetrica e casos cliacutenicos
como insuficiecircncia respiratoacuteria e sepse
Apoacutes aprovaccedilatildeo pela Comissatildeo de Eacutetica do hospital (Apecircndice 1) o trabalho
foi desenvolvido utilizando como criteacuterio de exclusatildeo pacientes portadores de
pneumopatias crocircnicas imunodeficiecircncias (HIV) e as crianccedilas em quadro de
imunodepressatildeo patoloacutegica ou associada agrave quimioterapia Os pacientes da
Oncologia Pediaacutetrica em processo de definiccedilatildeo diagnoacutestica ou ainda
imunocompetentes participaram do estudo Os responsaacuteveis pelos pacientes
inclusos na pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apecircndice 2)
Na UTI Pediaacutetrica haacute uma predominacircncia de pacientes do SUS admitidos
diretamente do Pronto Socorro Infantil da enfermaria cliacutenica ciruacutergica ou
oncoloacutegica e ainda as admissotildees do Centro Ciruacutergico
A faixa etaacuteria para internaccedilatildeo na UTI Pediaacutetrica eacute a partir do receacutem-nascido
que jaacute recebeu alta do Berccedilaacuterio e necessitou de nova internaccedilatildeo ateacute a crianccedila com
11 anos 11 meses e 29 dias salvo algumas exceccedilotildees autorizadas pela diretoria do
hospital (doenccedilas crocircnicas solicitaccedilotildees meacutedicas) A idade meacutedia das crianccedilas
envolvidas no estudo foi de 26 meses (Fig 1)
Foram estudados prospectivamente 30 pacientes nos quais foi instalada
ventilaccedilatildeo mecacircnica como suporte cliacutenico Os sistemas respiratoacuterios (traqueias da
via expiratoacuteria e inspiratoacuteria) foram objeto de coleta de material para cultura nos
seguintes tempos hora zero ou dia um (primeiras 24h poacutes-intubaccedilatildeo) e nos seis
dias sequenciais totalizando sete amostras com teacutermino no dia sete A princiacutepio
optou-se por sete dias de coleta ou sete amostras de cada ldquoramordquo ventilatoacuterio
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
Citaccedilatildeo
ldquoA falsa ciecircncia cria os ateus
a verdadeira faz o homem prostrar-se diante da divindaderdquo
(Voltaire)
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Breve histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica 3
12 Infecccedilatildeo e infecccedilatildeo relacionada a assistecircncia agrave sauacutede 4
13 Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) 8
14 Objeto de estudo 10
2 OBJETIVOS 13
21 Objetivo principal 14
22 Objetivos especiacuteficos 14
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO 15
31 Meacutetodo 16
32 Analise estatiacutestica 25
4 RESULTADOS 26
5 DISCUSSAtildeO 38
6 CONCLUSOtildeES 48
7 ANEXOS 51
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 55
FONTES CONSULTADAS 59
RESUMO 62
ABSTRACT 64
APEcircNDICE 66
1 INTRODUCcedilAtildeO
Introduccedilatildeo
2
O avanccedilo das ciecircncias meacutedicas no que diz respeito agrave manutenccedilatildeo e suporte
de vida tem demonstrado o quanto eacute possiacutevel prolongar e melhorar as condiccedilotildees de
sobrevivecircncia diante das mais diversas patologias e morbidades que acometem os
pacientes sob tratamento em UTIs Dentre estes avanccedilos a possibilidade de
promover respiraccedilatildeo artificial prolongada constitui um dos mais importantes
Compreender os processos de evoluccedilatildeo das grandes descobertas cientiacuteficas
eacute indispensaacutevel para os profissionais de sauacutede que necessitam de aprimoramento
contiacutenuo das teacutecnicas de trabalho de modo a minimizar ou ainda eliminar as
consequecircncias e eventos adversos inerentes agrave tatildeo diversificada tecnologia
No Brasil a Portaria nordm 3432 de 12 de Agosto de 1998 normatiza que a
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) eacute um local especializado destinado ao
tratamento de pacientes cuja sobrevivecircncia encontra-se ameaccedilada por doenccedilas ou
por condiccedilotildees cliacutenicas que causem instabilidade ou disfunccedilatildeo de um ou mais
sistemas fisioloacutegicos Nessa unidade a qualidade do atendimento envolve pessoal
qualificado equipamentos e tecnologia de alta complexidade que permita o suporte
das funccedilotildees vitais dos indiviacuteduos com falecircncias orgacircnicas graves e a monitoraccedilatildeo
intensiva que permita a identificaccedilatildeo precoce de anormalidades e o tratamento
apropriado Constituem niacuteveis de atendimento agrave sauacutede de alta complexidade
atuando de forma decisiva diante do risco de morte O intervencionismo eacute maacuteximo
nas UTIs(1)
A ventilaccedilatildeo mecacircnica se destaca dentre tais tecnologias que auxiliam
diretamente no suporte de vida do paciente gravemente enfermo Poreacutem trata-se de
um procedimento invasivo e por vezes aplicado por periacuteodos prolongados o que
expotildee os pacientes que necessitam de tratamento intensivo a riscos diversos
principalmente de infecccedilatildeo
Tal exposiccedilatildeo exige dos profissionais de sauacutede contiacutenuo aprimoramento
cientiacutefico e adaptaccedilotildees quanto agrave forma mais adequada de manejo e
reprocessamento desses equipamentos
Dentre os utensiacutelios hospitalares que envolvem o processo de ventilaccedilatildeo
mecacircnica estatildeo o ventilador (maquinaacuterio) e o circuito de ventilaccedilatildeo que eacute composto
Introduccedilatildeo
3
por traqueias normalmente com dois diacircmetros diferentes
O presente estudo visa investigar e identificar o crescimento bacteriano no
interior das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em uma unidade de
terapia intensiva pediaacutetrica e atraveacutes dos achados analisar a possibilidade de
melhor adequaccedilatildeo da rotina de manipulaccedilatildeo destes materiais
11 Breve histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica
O ato de ventilar artificialmente seres humanos data de 800 aC e estaacute
documentado no Velho Testamento Biacuteblico citaccedilatildeo ao profeta Eliseu que induziu
uma pressatildeo respiratoacuteria da sua boca a boca de uma crianccedila que estava morrendoa
A funccedilatildeo da respiraccedilatildeo foi descrita por Hipoacutecrates (460-370 aC) no Tratado
do ar e o tratamento para as situaccedilotildees iminentes de sufocamento por meio da
canulaccedilatildeo da traqueia ao longo do osso da mandiacutebula Esta foi provavelmente a
primeira citaccedilatildeo sobre intubaccedilatildeo orotraqueal(2)
Aristoacuteteles (384-322 aC) notou que animais colocados dentro de caixas
hermeticamente fechadas morriam Primeiramente pensou que a morte ocorria pelo
fato dos animais natildeo conseguirem se resfriar Outros estudos levaram-no a
conclusatildeo de que o ar fresco era essencial para a vida(2)
A respiraccedilatildeo artificial foi um marco no tratamento de pacientes criacuteticos
Conforme citado a partir de 1530 Paracelsus passou a utilizar foles de lareira como
ventiladores adaptados na boca dos pacientes por intermeacutedio de tubos previamente
instalados(2)
Vesalius (1541ndash1564) introduziu um cano na traqueia de um animal que
estava morrendo e somente atraveacutes da ventilaccedilatildeo restabeleceu o batimento
cardiacuteaco Vesalius foi o primeiro a desbravar as leis vigentes e dissecou cadaacuteveres
a Biacuteblia Sagrada (1999) Apud Arregue D Fisioterapia em medicina intensiva Resumo histoacuterico da
ventilaccedilatildeo mecacircnica Disponiacutevel em httpfisioterapiaemterapiaintensivablogspotcombr200904historia-da-ventilacao-mecanicahtml
Introduccedilatildeo
4
humanos Os seus registros compreendem sete volumes de anatomia ilustrada foi a
primeira obra com descriccedilatildeo acurada do corpo humano(2)
O uso de uma cacircnula oro-traqueal foi descrita por volta de 1880 com vaacuterios
estilos aparecendo nos anos 1890 nos quais incorporam um balatildeo insuflaacutevel de
borracha Um tubo endotraqueal com balatildeo insuflaacutevel de borracha semelhante a
estes de hoje foi descrito por Dorrance em 1910(2)
Em 1951 Dr Forrest Bird construiu o primeiro respirador por pressatildeo positiva
acionado por magnetos(2)A ventilaccedilatildeo mecacircnica constituiu um dos pilares
terapecircuticos das UTIs desde o iniacutecio de seu uso em 1952 por ocasiatildeo da epidemia
de Poliomielite em Copenhagen ndash Dinamarca(3)
Nos dias atuais possuiacutemos unidades especiacuteficas de atendimento agrave esses
pacientes com equipamentos que satildeo modernizados a cada curto periacuteodo de
tempo o que propicia o tratamento e manutenccedilatildeo da vida em situaccedilotildees cada vez
mais surpreendentes
12 Infecccedilatildeo e infecccedilatildeo relacionada a assistecircncia agrave sauacutede
Em conjunto com a grande variedade de conhecimento cientiacutefico teacutecnicas
aperfeiccediloadas e equipamentos de ldquouacuteltima geraccedilatildeordquo os profissionais de sauacutede tecircm de
lidar natildeo soacute com as dificuldades impostas pela fisiopatologia dos processos de
doenccedila mas tambeacutem com os microrganismos presentes na rotina hospitalar
As atualidades tecnoloacutegicas em contiacutenuo desenvolvimento trazem consigo
benefiacutecios diversos poreacutem as formas microscoacutepicas de vida tambeacutem tecircm
acompanhado o processo de evoluccedilatildeo natural e surpreendido cada vez mais os
pesquisadores As bacteacuterias principalmente as hospitalares tecircm sido causa de
grande preocupaccedilatildeo para os profissionais da sauacutede que utilizam a tecnologia poreacutem
necessitam aprender como minimizar os riscos da colonizaccedilatildeo bacteriana como
potencializadora de insucessos na utilizaccedilatildeo de aparelhos
Introduccedilatildeo
5
Todos os equipamentos e materiais utilizados no atendimento intra-hospitalar
estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacteriana principalmente os dispositivos de terapia
invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de
ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees
hospitalares inclusive por micro-organismos multirresistentes graccedilas agrave presenccedila de
fatores contribuintes para a proliferaccedilatildeo bacteriana como umidade e calor
O ambiente ou objeto no qual um micro-organismo pode sobreviver e em
alguns casos multiplicar-se constitui um dos elos da cadeia de transmissatildeo da
infecccedilatildeo Existem inuacutemeros reservatoacuterios contagiosos no ambiente em que se
prestam os serviccedilos de sauacutede entre eles quaisquer pacientes visitantes e membros
da equipe ou moacuteveis equipamentos faacutermacos aacutegua alimentos e sangue(4)
Infecccedilatildeo Relacionada a Assistecircncia agrave Sauacutede (IRAS) eacute conceituada como
qualquer processo infeccioso adquirido no ambiente hospitalar sendo ainda definida
como infecccedilatildeo que ocorre apoacutes admissatildeo do paciente no hospital e que se
manifesta durante a internaccedilatildeo ou apoacutes a alta desde que seja relacionada com a
internaccedilatildeo ou procedimentos realizados no hospital(4)
No que se refere agrave distribuiccedilatildeo das Infecccedilotildees Relacionadas aos Serviccedilos de
Sauacutede estima-se que mais de 20 destas ocorram na Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) tanto infantil quanto adulta Os fatores de risco para os pacientes da UTI
adquirirem Infecccedilatildeo relacionada aos serviccedilos de sauacutede incluem gravidade da
doenccedila de base procedimentos ciruacutergicos e invasivos longo tempo de
permanecircncia uso de antimicrobianos aleacutem de neonatos prematuros e com baixo
peso(5)
Acredita-se que uma proporccedilatildeo consideraacutevel das Infecccedilotildees Relacionadas a
Assistecircncia agrave Sauacutede possa ser evitada sendo destacado como medida fundamental
nesse aspecto a eficaacutecia da higienizaccedilatildeo das matildeos Eacute sabido que a contaminaccedilatildeo
das matildeos dos profissionais de sauacutede particularmente com Staphylococcus aureus e
bacilos Gram negativos enteacutericos representam uma das formas mais importantes de
transmissatildeo das infecccedilotildees nas instituiccedilotildees de cuidados a sauacutede(5)
Introduccedilatildeo
6
Foi o medico huacutengaro Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865) que em 1846
notou que os meacutedicos que iam diretamente da sala de autoacutepsia para a de obstetriacutecia
tinham odor desagradaacutevel nas matildeos e postulou que a febre puerperal que afetava
tantas mulheres parturientes fosse causada por ldquopartiacuteculas cadaveacutericasrdquo transmitidas
na sala de autoacutepsia para a ala obsteacutetrica por meio das matildeos de estudantes e
meacutedicos Por volta de maio de 1847 ele insistiu que estudantes e meacutedicos lavassem
suas matildeos com soluccedilatildeo clorada apoacutes as autoacutepsias e antes de examinar as
pacientes da cliacutenica obsteacutetrica No mecircs seguinte apoacutes esta intervenccedilatildeo a taxa de
mortalidade caiu de 122 para 12(6)
Diversos estudos observacionais realizados em diferentes realidades como as
UTIrsquos e unidades de internaccedilatildeo evidenciam que a adesatildeo agrave higienizaccedilatildeo das matildeos
ainda tem sido baixa entre os profissionais de sauacutede variando entre 29 e 74(5)
Consequentemente algumas (IRAS) satildeo evitaacuteveis outras natildeo Assim as
medidas de prevenccedilatildeo e controle natildeo satildeo capazes de evitar a (IRAS) cuja
ocorrecircncia natildeo indica contudo que o hospital ou sua equipe tenham cometido erro
na assistecircncia prestada ao pacienteb
Na fisiopatogenia das infecccedilotildees em UTI a partir de reservatoacuterios endoacutegenos
ou exoacutegenos o evento inicial preponderante eacute o da colonizaccedilatildeo microbiana dos
epiteacutelios orgacircnicos dos dispositivos ou das proacuteteses usadas para monitoraccedilatildeo e
manejo cliacutenico dos pacientes fato que influiraacute no tipo e prognoacutestico das infecccedilotildees(1)
Atualmente estaacute em evidecircncia o conceito do biofilme que eacute uma comunidade
estruturada de ceacutelulas microbianas aderidas a uma superfiacutecie envolta em uma matriz
de substacircncias polimeacutericas extracelulares Essa associaccedilatildeo de microrganismos se
constitui uma forma de proteccedilatildeo ao seu desenvolvimento fomentando relaccedilotildees
simbioacuteticas e de toleracircncia aos antimicrobianos(1)
Alguns pesquisadores discutem que as ceacutelulas em um biofilme sejam 500
ou ateacute 1000 vezes mais resistentes quando comparas agraves ceacutelulas planctocircnicas(1)
b Halley et al (1981) Veronesi Foccacia (2004) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica e geneacutetico-
molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
Introduccedilatildeo
7
Foi na Idade Meacutedia que se iniciaram as suspeitas de que alguma coisa
ldquosoacutelidardquo pudesse transmitir doenccedilas de um indiviacuteduo a outro Fracastorius meacutedico
italiano de Verona no seu livro De Contagione descreve doenccedilas epidecircmicas e faz
referecircncias a forma de contaacutegio Declara que surgiram devido microrganismos que
podiam ser transmitidos de pessoa a pessoa segundo informaccedilotildees colhidas de
marinheiros que testemunhavam a propagaccedilatildeo de doenccedilas durante as expediccedilotildees
na era Colombiana(7)
O holandecircs Anton Van Leeuwenhoeck familiarizado com o uso de lentes de
aumento para inspecionar fibras e tecelagens de roupas usava o microscoacutepio
rudimentar para observar saliva fezes e ficava impressionado com o que via
passando a chamar esses corpos microscoacutepicos de ldquoanimaacutelculosrdquo Mesmo sem
formaccedilatildeo cientiacutefica descobriu em 1863 o microscoacutepio e identificou pelo uso desse
instrumento os ldquoespiacuteritos do democircniordquo futuramente chamados de bacteacuterias
lanccedilando com isso as bases da bacteriologia(7)
A preocupaccedilatildeo com o manejo dos equipamentos hospitalares data do seacuteculo
XIX quando Von Pettenkofer apontou a existecircncia da suscetibilidade individual e a
influecircncia do ambiente para a propagaccedilatildeo de doenccedilas ressaltando trecircs fatores para
a instalaccedilatildeo de um processo infeccioso o agente o hospedeiro e o meio
ambiente(8) Florence Nightingale (1854-1855) na Guerra da Crimeacuteia organizou
treinamento para enfermeiras sobre limpeza e desinfecccedilatildeo sendo um dos principais
focos a manutenccedilatildeo da limpeza e descontaminaccedilatildeo dos utensiacutelios hospitalares(89)
Na Inglaterra ainda no seacuteculo XIX foi implantado o isolamento de algumas
doenccedilas como a varicela bem como surgiram estatiacutesticas relativas a infecccedilotildees
hospitalares e oacutebitos causados por estas infecccedilotildees(7) Mas novamente foi Ignaz
Phillip Semmelweis quem obteve notabilidade por seus achados diagnoacutesticos
relativos agrave infecccedilatildeo hospitalar Em 1847 publicou um trabalho que viria a confirmar
definitivamente a hipoacutetese da transmissatildeo de doenccedila intra-hospitalar Demonstrou
que a incidecircncia de infecccedilatildeo puerperal era maior nas parturientes assistidas por
meacutedicos do que por parteiras(7)
Em nossa atualidade inovaccedilotildees tecnoloacutegicas natildeo representam diminuiccedilatildeo ou
controle das infecccedilotildees Eacute necessaacuterio que existam objetivos comuns entre a equipe
Introduccedilatildeo
8
multidisciplinar e que cada profissional atue direcionado por protocolos adaptados agrave
realidade de cada Instituiccedilatildeo As infecccedilotildees relacionadas aos serviccedilos de sauacutede
constituem seacuterias ameaccedilas agrave seguranccedila dos pacientes hospitalizados sendo
frequentes e por vezes insidiosas Ademais contribuem para elevar as taxas de
morbidade e mortalidade aumentam os custos de hospitalizaccedilatildeo mediante o
prolongamento da permanecircncia e gastos com procedimentos diagnoacutesticos e
terapecircuticos natildeo negligenciando o tempo de afastamento do paciente do seu
trabalho(10)
13 Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV)
Analisar a importacircncia do controle da infecccedilatildeo hospitalar e compreender seus
mecanismos nos remete agrave necessidade de preparo e conhecimento sobre os
conceitos e prevenccedilatildeo da PAV e suas consequecircncias ao cliente e Instituiccedilatildeo
Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute definida como
pneumonia que ocorre em um paciente ventilado mecanicamente apoacutes 48 horas de
intubaccedilatildeo traqueal Apesar de avanccedilos significativos na gestatildeo de pacientes
intubados PAV continua a ser uma complicaccedilatildeo comum e ocasionalmente fatal em
UTI Uma revisatildeo sistemaacutetica de dados publicados desde 1990 mostrou a incidecircncia
de PAV ser de 10 a 20 com um aumento de duas vezes na mortalidade atribuiacutevel
agrave PAV A duraccedilatildeo de permanecircncia em UTI tambeacutem aumentou significativamente
numa meacutedia de 61 dias com um custo atribuiacutevel de US$ 10019 doacutelares por
caso(11)
Na patogecircnese da pneumonia nosocomial os fatores esperados para
aumentar o risco desta doenccedila satildeo aqueles que aumentam a frequecircncia da
aspiraccedilatildeo aumentam a quantidade ou patogenicidade dos micro-organismos
inoculados impedem a defesa natural do trato respiratoacuterio eou prejudicam a
imunidade sistecircmica(12)
A Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute um conceito de
infecccedilatildeo mundial representando 20 de incidecircncia na populaccedilatildeo submetida a
Introduccedilatildeo
9
cuidados intensivos pediaacutetricos considerando-se que em crianccedilas gravemente
enfermas o siacutetio de infecccedilatildeo mais frequente eacute a corrente sanguiacutenea seguido pelo
pulmonar e urinaacuterio(13)
As taxas de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica podem variar de
acordo com a populaccedilatildeo de pacientes e os meacutetodos diagnoacutesticos disponiacuteveis Mas
vaacuterios estudos demonstram que a incidecircncia desta infecccedilatildeo aumenta com a duraccedilatildeo
da ventilaccedilatildeo mecacircnica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3 por dia
durante os primeiros cinco dias de ventilaccedilatildeo e depois 2 para cada dia
subsequente(8)
A colonizaccedilatildeo bacteriana refere-se agrave presenccedila de bacteacuterias em um
determinado local do organismo sem provocar resposta ativa do hospedeiro agrave sua
presenccedila A colonizaccedilatildeo pulmonar das crianccedilas em tratamento na UTI pode ocorrer
devido invasatildeo de microrganismos provenientes de locais como a orofaringe seios
nasais placa dentaacuteria trato gastrointestinal circuito do aparelho de ventilaccedilatildeo
mecacircnica cateteres e de outros pacientes(13)
A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos
tem aumentado nos uacuteltimos anos Diversas epidemias de pneumonias por esta
classe de micro-organismos associadas ao uso de ventiladores mecacircnicos tecircm sido
relatadas(14) A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contendo bacteacuterias eacute uma das principais vias
de entrada de micro-organismos no trato respiratoacuterio inferior e o circuito de
ventilaccedilatildeo mecacircnica pode ser reservatoacuterio para esses micro-organismos(151617)
Tais fatores expotildeem o paciente de UTI ao risco de internaccedilatildeo prolongada
septicemia morte e consequentemente aumento de custos para a Instituiccedilatildeo
hospitalar menor disponibilidade de leitos de UTI e questionamentos sobre a
confiabilidade e qualidade dos serviccedilos prestados
As bacteacuterias patoacutegenas relacionadas agraves infecccedilotildees respiratoacuterias isoladas com
maior frequecircncia satildeo as enterobacteacuterias como Enterobacter spp e Klebsiella
pneumoniae bacilos natildeo fermentadores da glicose como a Pseudomonas
aeruginosa e Acinetobacter baumanii e a espeacutecie gram-positiva Staphylococcus
aureus
Introduccedilatildeo
10
As enterobacteacuterias satildeo as mais frequentemente envolvidas nos achados de
infecccedilotildees hospitalares (50) e compreendem um valor de 80 de evidecircncias dos
gram-negativos Considerado este acircmbito a K pneumoniae tem sido a mais
estudada e de maior relevacircncia cliacutenica sendo o 2ordm agente mais encontrado em
pacientes acometidos por infecccedilatildeo em UTIs causando principal preocupaccedilatildeo no que
diz respeito ao potencial de resistecircncia bacteriana(18)
14 Objeto de estudo
O circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi o utensiacutelio hospitalar analisado neste
estudo Trata-se de um acessoacuterio do ventilador mecacircnico e eacute comum que seja
composto por 5 traqueias (4 iguais e 1 menor) 2 copos reservatoacuterios (cada copo faz
conexatildeo entre 2 traqueias) 1 conector (geralmente em formato de Y conecta o
circuito agrave cacircnula do paciente) 1 extensatildeo fina que possui um diacircmetro central (linha
de pressatildeo) e 1 copo aquecedor e umidificador (a traqueia menor do circuito conecta
este copo ao sistema)
As traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica possuem dois diacircmetros
diferentes as menores (mais estreitas) destinam-se agrave ventilaccedilatildeo de crianccedilas
menores que 20 Kg enquanto que as extensotildees maiores (mais calibrosas) ventilam
os pacientes maiores que 20 Kg
Com o objetivo de promover aquecimento e umidificaccedilatildeo das vias aeacutereas
utiliza-se aacutegua destilada no copo aquecedor do circuito procedimento que exige
atenccedilatildeo e uso de sistema fechado para execuccedilatildeo a fim de minimizar riscos de
contaminaccedilatildeo preacutevia do fluido umidificador
Na Instituiccedilatildeo em que o estudo foi desenvolvido a montagem dos circuitos de
ventilaccedilatildeo eacute realizada com o uso de maacutescara e luvas esteacutereis poreacutem natildeo haacute um
protocolo validado A lavagem das matildeos antes da manipulaccedilatildeo dos circuitos e o uso
de luvas de procedimento sempre que necessaacuterio realizar troca do sistema eacute
recomendada(19)
A rotina de limpeza e esterilizaccedilatildeo deste material natildeo eacute uniforme nos
Introduccedilatildeo
11
hospitais Tal processo varia de acordo com o potencial financeiro da instituiccedilatildeo
posicionamento da Comissatildeo de Controle de Infecccedilatildeo Hospitalar (CCIH)
conhecimento do liacuteder responsaacutevel pela Central de Materiais Esterilizados (CME) e
protocolos preacute-estabelecidos Sabe-se que usualmente realiza-se a
termodesinfecccedilatildeo ou esterilizaccedilatildeo como meacutetodos de eliminaccedilatildeo de microrganismos
ambos com aprovaccedilatildeo pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Os circuitos respiratoacuterios satildeo produtos ou equipamentos que entram em
contato com mucosas iacutentegras colonizadas sendo considerados artigos
semicriacuteticos exigindo no miacutenimo uma desinfecccedilatildeo de alto niacutevel(8)
Poreacutem a frequecircncia de troca destes dispositivos eacute discutiacutevel Preconiza-se
devido embasamento nas normativas do CDC que tais equipamentos sejam
retirados do uso dos pacientes e encaminhados para reprocessamento somente em
situaccedilotildees de sujidade visiacutevel ou contaminaccedilatildeo conhecida do circuito(20)
Eacute importante considerar que as normas do CDC satildeo baseadas em estudos
estrangeiros os quais foram realizados e concluiacutedos em realidades diferentes de
muitos hospitais brasileiros Diferenccedilas relacionadas agrave qualidade dos equipamentos
e ao quantitativo e formaccedilatildeo dos profissionais atuantes questotildees que podem ser
relevantes quando os acircmbitos satildeo comparados
Na UTI Pediaacutetrica estudada a troca semanal dos circuitos era realizada de
forma rotineira poreacutem o protocolo posteriormente foi modificado a fim de respeitar
as normas do CDC
No Brasil ao longo dos anos a infecccedilatildeo hospitalar se constituiu como um
problema de Sauacutede Puacuteblica necessitando de intervenccedilatildeo do governo atraveacutes do
Ministeacuterio da Sauacutede instituindo poliacuteticas para a aacuterea como a criaccedilatildeo de Comissotildees
de Controle de Infecccedilotildees Hospitalares (CCIH) e accedilotildees educativas(4)
Uma CCIH atuante eacute de suma importacircncia para qualquer Instituiccedilatildeo
hospitalar poreacutem o controle da infecccedilatildeo eacute de responsabilidade de todos os
profissionais envolvidos no processo e o profissional da Enfermagem eacute ressaltado
por ser o principal agente do cuidado direto com o cliente(4)
Introduccedilatildeo
12
Em estudo de Santos 2008 foi constatado que os profissionais de
enfermagem formularam conceito sobre infecccedilatildeo hospitalar conforme o ambiente em
que estatildeo inseridos baseados em suas percepccedilotildees e conhecimentos preacute-
estabelecidos Trata-se de uma definiccedilatildeo associada agrave contaminaccedilatildeo principalmente
de materiais e equipamentos hospitalares desprezando medidas imprescindiacuteveis na
prevenccedilatildeo tais como lavagem das matildeos e uso de EPIrsquos apesar de reconhecerem
sua importacircncia(4)
Eacute oportuno ressaltar que a Enfermagem ainda eacute a mais envolvida na
manutenccedilatildeo de um ambiente biologicamente seguro e no cuidado do paciente
hospitalizado especialmente nas atividades de controle e prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo O
Enfermeiro representa um dos profissionais que mais se responsabiliza pela
organizaccedilatildeo do ambiente terapecircutico a partir da competecircncia que tem para
introduzir teacutecnicas que assegurem de todas as formas as reduccedilotildees das agressotildees
microbianas(1)
Diante de tais problemas faz-se necessaacuteria uma reflexatildeo e estudo a respeito
das responsabilidades do serviccedilo de Enfermagem na supervisatildeo de todo o processo
que envolve a troca limpeza esterilizaccedilatildeo ou desinfecccedilatildeo e montagem dos circuitos
dos aparelhos de ventilaccedilatildeo mecacircnica Qual a frequecircncia ideal de troca dos
circuitos Quais as bacteacuterias atualmente envolvidas na colonizaccedilatildeo dos sistemas A
partir de que momento elas comeccedilam a surgir
13
2 OBJETIVOS
14
Objetivos
21 Objetivo principal
Avaliar a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
em UTI Pediaacutetrica e os agentes atualmente envolvidos
22 Objetivos especiacuteficos
Avaliar a ocorrecircncia de contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo
Avaliar o momento inicial da colonizaccedilatildeo
Identificar os agentes envolvidos na colonizaccedilatildeo
Propor rotina de troca dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
15
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
16
Casuiacutestica e Meacutetodo
31 Meacutetodo
O estudo foi prospectivo e realizado na Unidade de Terapia Intensiva
Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera na qual haacute oito leitos localizados
numa uacutenica enfermaria e dois leitos de isolamento e que presta atendimento e
suporte aos pacientes de diversas especialidades que incluem Neurocirurgia
Cirurgia Cardiacuteaca Ortopedia Cirurgia Infantil Oncologia Pediaacutetrica e casos cliacutenicos
como insuficiecircncia respiratoacuteria e sepse
Apoacutes aprovaccedilatildeo pela Comissatildeo de Eacutetica do hospital (Apecircndice 1) o trabalho
foi desenvolvido utilizando como criteacuterio de exclusatildeo pacientes portadores de
pneumopatias crocircnicas imunodeficiecircncias (HIV) e as crianccedilas em quadro de
imunodepressatildeo patoloacutegica ou associada agrave quimioterapia Os pacientes da
Oncologia Pediaacutetrica em processo de definiccedilatildeo diagnoacutestica ou ainda
imunocompetentes participaram do estudo Os responsaacuteveis pelos pacientes
inclusos na pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apecircndice 2)
Na UTI Pediaacutetrica haacute uma predominacircncia de pacientes do SUS admitidos
diretamente do Pronto Socorro Infantil da enfermaria cliacutenica ciruacutergica ou
oncoloacutegica e ainda as admissotildees do Centro Ciruacutergico
A faixa etaacuteria para internaccedilatildeo na UTI Pediaacutetrica eacute a partir do receacutem-nascido
que jaacute recebeu alta do Berccedilaacuterio e necessitou de nova internaccedilatildeo ateacute a crianccedila com
11 anos 11 meses e 29 dias salvo algumas exceccedilotildees autorizadas pela diretoria do
hospital (doenccedilas crocircnicas solicitaccedilotildees meacutedicas) A idade meacutedia das crianccedilas
envolvidas no estudo foi de 26 meses (Fig 1)
Foram estudados prospectivamente 30 pacientes nos quais foi instalada
ventilaccedilatildeo mecacircnica como suporte cliacutenico Os sistemas respiratoacuterios (traqueias da
via expiratoacuteria e inspiratoacuteria) foram objeto de coleta de material para cultura nos
seguintes tempos hora zero ou dia um (primeiras 24h poacutes-intubaccedilatildeo) e nos seis
dias sequenciais totalizando sete amostras com teacutermino no dia sete A princiacutepio
optou-se por sete dias de coleta ou sete amostras de cada ldquoramordquo ventilatoacuterio
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
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57
Referecircncias Bibliograacuteficas
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FONTES CONSULTADAS
60
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
Sumaacuterio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Breve histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica 3
12 Infecccedilatildeo e infecccedilatildeo relacionada a assistecircncia agrave sauacutede 4
13 Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) 8
14 Objeto de estudo 10
2 OBJETIVOS 13
21 Objetivo principal 14
22 Objetivos especiacuteficos 14
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO 15
31 Meacutetodo 16
32 Analise estatiacutestica 25
4 RESULTADOS 26
5 DISCUSSAtildeO 38
6 CONCLUSOtildeES 48
7 ANEXOS 51
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 55
FONTES CONSULTADAS 59
RESUMO 62
ABSTRACT 64
APEcircNDICE 66
1 INTRODUCcedilAtildeO
Introduccedilatildeo
2
O avanccedilo das ciecircncias meacutedicas no que diz respeito agrave manutenccedilatildeo e suporte
de vida tem demonstrado o quanto eacute possiacutevel prolongar e melhorar as condiccedilotildees de
sobrevivecircncia diante das mais diversas patologias e morbidades que acometem os
pacientes sob tratamento em UTIs Dentre estes avanccedilos a possibilidade de
promover respiraccedilatildeo artificial prolongada constitui um dos mais importantes
Compreender os processos de evoluccedilatildeo das grandes descobertas cientiacuteficas
eacute indispensaacutevel para os profissionais de sauacutede que necessitam de aprimoramento
contiacutenuo das teacutecnicas de trabalho de modo a minimizar ou ainda eliminar as
consequecircncias e eventos adversos inerentes agrave tatildeo diversificada tecnologia
No Brasil a Portaria nordm 3432 de 12 de Agosto de 1998 normatiza que a
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) eacute um local especializado destinado ao
tratamento de pacientes cuja sobrevivecircncia encontra-se ameaccedilada por doenccedilas ou
por condiccedilotildees cliacutenicas que causem instabilidade ou disfunccedilatildeo de um ou mais
sistemas fisioloacutegicos Nessa unidade a qualidade do atendimento envolve pessoal
qualificado equipamentos e tecnologia de alta complexidade que permita o suporte
das funccedilotildees vitais dos indiviacuteduos com falecircncias orgacircnicas graves e a monitoraccedilatildeo
intensiva que permita a identificaccedilatildeo precoce de anormalidades e o tratamento
apropriado Constituem niacuteveis de atendimento agrave sauacutede de alta complexidade
atuando de forma decisiva diante do risco de morte O intervencionismo eacute maacuteximo
nas UTIs(1)
A ventilaccedilatildeo mecacircnica se destaca dentre tais tecnologias que auxiliam
diretamente no suporte de vida do paciente gravemente enfermo Poreacutem trata-se de
um procedimento invasivo e por vezes aplicado por periacuteodos prolongados o que
expotildee os pacientes que necessitam de tratamento intensivo a riscos diversos
principalmente de infecccedilatildeo
Tal exposiccedilatildeo exige dos profissionais de sauacutede contiacutenuo aprimoramento
cientiacutefico e adaptaccedilotildees quanto agrave forma mais adequada de manejo e
reprocessamento desses equipamentos
Dentre os utensiacutelios hospitalares que envolvem o processo de ventilaccedilatildeo
mecacircnica estatildeo o ventilador (maquinaacuterio) e o circuito de ventilaccedilatildeo que eacute composto
Introduccedilatildeo
3
por traqueias normalmente com dois diacircmetros diferentes
O presente estudo visa investigar e identificar o crescimento bacteriano no
interior das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em uma unidade de
terapia intensiva pediaacutetrica e atraveacutes dos achados analisar a possibilidade de
melhor adequaccedilatildeo da rotina de manipulaccedilatildeo destes materiais
11 Breve histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica
O ato de ventilar artificialmente seres humanos data de 800 aC e estaacute
documentado no Velho Testamento Biacuteblico citaccedilatildeo ao profeta Eliseu que induziu
uma pressatildeo respiratoacuteria da sua boca a boca de uma crianccedila que estava morrendoa
A funccedilatildeo da respiraccedilatildeo foi descrita por Hipoacutecrates (460-370 aC) no Tratado
do ar e o tratamento para as situaccedilotildees iminentes de sufocamento por meio da
canulaccedilatildeo da traqueia ao longo do osso da mandiacutebula Esta foi provavelmente a
primeira citaccedilatildeo sobre intubaccedilatildeo orotraqueal(2)
Aristoacuteteles (384-322 aC) notou que animais colocados dentro de caixas
hermeticamente fechadas morriam Primeiramente pensou que a morte ocorria pelo
fato dos animais natildeo conseguirem se resfriar Outros estudos levaram-no a
conclusatildeo de que o ar fresco era essencial para a vida(2)
A respiraccedilatildeo artificial foi um marco no tratamento de pacientes criacuteticos
Conforme citado a partir de 1530 Paracelsus passou a utilizar foles de lareira como
ventiladores adaptados na boca dos pacientes por intermeacutedio de tubos previamente
instalados(2)
Vesalius (1541ndash1564) introduziu um cano na traqueia de um animal que
estava morrendo e somente atraveacutes da ventilaccedilatildeo restabeleceu o batimento
cardiacuteaco Vesalius foi o primeiro a desbravar as leis vigentes e dissecou cadaacuteveres
a Biacuteblia Sagrada (1999) Apud Arregue D Fisioterapia em medicina intensiva Resumo histoacuterico da
ventilaccedilatildeo mecacircnica Disponiacutevel em httpfisioterapiaemterapiaintensivablogspotcombr200904historia-da-ventilacao-mecanicahtml
Introduccedilatildeo
4
humanos Os seus registros compreendem sete volumes de anatomia ilustrada foi a
primeira obra com descriccedilatildeo acurada do corpo humano(2)
O uso de uma cacircnula oro-traqueal foi descrita por volta de 1880 com vaacuterios
estilos aparecendo nos anos 1890 nos quais incorporam um balatildeo insuflaacutevel de
borracha Um tubo endotraqueal com balatildeo insuflaacutevel de borracha semelhante a
estes de hoje foi descrito por Dorrance em 1910(2)
Em 1951 Dr Forrest Bird construiu o primeiro respirador por pressatildeo positiva
acionado por magnetos(2)A ventilaccedilatildeo mecacircnica constituiu um dos pilares
terapecircuticos das UTIs desde o iniacutecio de seu uso em 1952 por ocasiatildeo da epidemia
de Poliomielite em Copenhagen ndash Dinamarca(3)
Nos dias atuais possuiacutemos unidades especiacuteficas de atendimento agrave esses
pacientes com equipamentos que satildeo modernizados a cada curto periacuteodo de
tempo o que propicia o tratamento e manutenccedilatildeo da vida em situaccedilotildees cada vez
mais surpreendentes
12 Infecccedilatildeo e infecccedilatildeo relacionada a assistecircncia agrave sauacutede
Em conjunto com a grande variedade de conhecimento cientiacutefico teacutecnicas
aperfeiccediloadas e equipamentos de ldquouacuteltima geraccedilatildeordquo os profissionais de sauacutede tecircm de
lidar natildeo soacute com as dificuldades impostas pela fisiopatologia dos processos de
doenccedila mas tambeacutem com os microrganismos presentes na rotina hospitalar
As atualidades tecnoloacutegicas em contiacutenuo desenvolvimento trazem consigo
benefiacutecios diversos poreacutem as formas microscoacutepicas de vida tambeacutem tecircm
acompanhado o processo de evoluccedilatildeo natural e surpreendido cada vez mais os
pesquisadores As bacteacuterias principalmente as hospitalares tecircm sido causa de
grande preocupaccedilatildeo para os profissionais da sauacutede que utilizam a tecnologia poreacutem
necessitam aprender como minimizar os riscos da colonizaccedilatildeo bacteriana como
potencializadora de insucessos na utilizaccedilatildeo de aparelhos
Introduccedilatildeo
5
Todos os equipamentos e materiais utilizados no atendimento intra-hospitalar
estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacteriana principalmente os dispositivos de terapia
invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de
ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees
hospitalares inclusive por micro-organismos multirresistentes graccedilas agrave presenccedila de
fatores contribuintes para a proliferaccedilatildeo bacteriana como umidade e calor
O ambiente ou objeto no qual um micro-organismo pode sobreviver e em
alguns casos multiplicar-se constitui um dos elos da cadeia de transmissatildeo da
infecccedilatildeo Existem inuacutemeros reservatoacuterios contagiosos no ambiente em que se
prestam os serviccedilos de sauacutede entre eles quaisquer pacientes visitantes e membros
da equipe ou moacuteveis equipamentos faacutermacos aacutegua alimentos e sangue(4)
Infecccedilatildeo Relacionada a Assistecircncia agrave Sauacutede (IRAS) eacute conceituada como
qualquer processo infeccioso adquirido no ambiente hospitalar sendo ainda definida
como infecccedilatildeo que ocorre apoacutes admissatildeo do paciente no hospital e que se
manifesta durante a internaccedilatildeo ou apoacutes a alta desde que seja relacionada com a
internaccedilatildeo ou procedimentos realizados no hospital(4)
No que se refere agrave distribuiccedilatildeo das Infecccedilotildees Relacionadas aos Serviccedilos de
Sauacutede estima-se que mais de 20 destas ocorram na Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) tanto infantil quanto adulta Os fatores de risco para os pacientes da UTI
adquirirem Infecccedilatildeo relacionada aos serviccedilos de sauacutede incluem gravidade da
doenccedila de base procedimentos ciruacutergicos e invasivos longo tempo de
permanecircncia uso de antimicrobianos aleacutem de neonatos prematuros e com baixo
peso(5)
Acredita-se que uma proporccedilatildeo consideraacutevel das Infecccedilotildees Relacionadas a
Assistecircncia agrave Sauacutede possa ser evitada sendo destacado como medida fundamental
nesse aspecto a eficaacutecia da higienizaccedilatildeo das matildeos Eacute sabido que a contaminaccedilatildeo
das matildeos dos profissionais de sauacutede particularmente com Staphylococcus aureus e
bacilos Gram negativos enteacutericos representam uma das formas mais importantes de
transmissatildeo das infecccedilotildees nas instituiccedilotildees de cuidados a sauacutede(5)
Introduccedilatildeo
6
Foi o medico huacutengaro Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865) que em 1846
notou que os meacutedicos que iam diretamente da sala de autoacutepsia para a de obstetriacutecia
tinham odor desagradaacutevel nas matildeos e postulou que a febre puerperal que afetava
tantas mulheres parturientes fosse causada por ldquopartiacuteculas cadaveacutericasrdquo transmitidas
na sala de autoacutepsia para a ala obsteacutetrica por meio das matildeos de estudantes e
meacutedicos Por volta de maio de 1847 ele insistiu que estudantes e meacutedicos lavassem
suas matildeos com soluccedilatildeo clorada apoacutes as autoacutepsias e antes de examinar as
pacientes da cliacutenica obsteacutetrica No mecircs seguinte apoacutes esta intervenccedilatildeo a taxa de
mortalidade caiu de 122 para 12(6)
Diversos estudos observacionais realizados em diferentes realidades como as
UTIrsquos e unidades de internaccedilatildeo evidenciam que a adesatildeo agrave higienizaccedilatildeo das matildeos
ainda tem sido baixa entre os profissionais de sauacutede variando entre 29 e 74(5)
Consequentemente algumas (IRAS) satildeo evitaacuteveis outras natildeo Assim as
medidas de prevenccedilatildeo e controle natildeo satildeo capazes de evitar a (IRAS) cuja
ocorrecircncia natildeo indica contudo que o hospital ou sua equipe tenham cometido erro
na assistecircncia prestada ao pacienteb
Na fisiopatogenia das infecccedilotildees em UTI a partir de reservatoacuterios endoacutegenos
ou exoacutegenos o evento inicial preponderante eacute o da colonizaccedilatildeo microbiana dos
epiteacutelios orgacircnicos dos dispositivos ou das proacuteteses usadas para monitoraccedilatildeo e
manejo cliacutenico dos pacientes fato que influiraacute no tipo e prognoacutestico das infecccedilotildees(1)
Atualmente estaacute em evidecircncia o conceito do biofilme que eacute uma comunidade
estruturada de ceacutelulas microbianas aderidas a uma superfiacutecie envolta em uma matriz
de substacircncias polimeacutericas extracelulares Essa associaccedilatildeo de microrganismos se
constitui uma forma de proteccedilatildeo ao seu desenvolvimento fomentando relaccedilotildees
simbioacuteticas e de toleracircncia aos antimicrobianos(1)
Alguns pesquisadores discutem que as ceacutelulas em um biofilme sejam 500
ou ateacute 1000 vezes mais resistentes quando comparas agraves ceacutelulas planctocircnicas(1)
b Halley et al (1981) Veronesi Foccacia (2004) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica e geneacutetico-
molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
Introduccedilatildeo
7
Foi na Idade Meacutedia que se iniciaram as suspeitas de que alguma coisa
ldquosoacutelidardquo pudesse transmitir doenccedilas de um indiviacuteduo a outro Fracastorius meacutedico
italiano de Verona no seu livro De Contagione descreve doenccedilas epidecircmicas e faz
referecircncias a forma de contaacutegio Declara que surgiram devido microrganismos que
podiam ser transmitidos de pessoa a pessoa segundo informaccedilotildees colhidas de
marinheiros que testemunhavam a propagaccedilatildeo de doenccedilas durante as expediccedilotildees
na era Colombiana(7)
O holandecircs Anton Van Leeuwenhoeck familiarizado com o uso de lentes de
aumento para inspecionar fibras e tecelagens de roupas usava o microscoacutepio
rudimentar para observar saliva fezes e ficava impressionado com o que via
passando a chamar esses corpos microscoacutepicos de ldquoanimaacutelculosrdquo Mesmo sem
formaccedilatildeo cientiacutefica descobriu em 1863 o microscoacutepio e identificou pelo uso desse
instrumento os ldquoespiacuteritos do democircniordquo futuramente chamados de bacteacuterias
lanccedilando com isso as bases da bacteriologia(7)
A preocupaccedilatildeo com o manejo dos equipamentos hospitalares data do seacuteculo
XIX quando Von Pettenkofer apontou a existecircncia da suscetibilidade individual e a
influecircncia do ambiente para a propagaccedilatildeo de doenccedilas ressaltando trecircs fatores para
a instalaccedilatildeo de um processo infeccioso o agente o hospedeiro e o meio
ambiente(8) Florence Nightingale (1854-1855) na Guerra da Crimeacuteia organizou
treinamento para enfermeiras sobre limpeza e desinfecccedilatildeo sendo um dos principais
focos a manutenccedilatildeo da limpeza e descontaminaccedilatildeo dos utensiacutelios hospitalares(89)
Na Inglaterra ainda no seacuteculo XIX foi implantado o isolamento de algumas
doenccedilas como a varicela bem como surgiram estatiacutesticas relativas a infecccedilotildees
hospitalares e oacutebitos causados por estas infecccedilotildees(7) Mas novamente foi Ignaz
Phillip Semmelweis quem obteve notabilidade por seus achados diagnoacutesticos
relativos agrave infecccedilatildeo hospitalar Em 1847 publicou um trabalho que viria a confirmar
definitivamente a hipoacutetese da transmissatildeo de doenccedila intra-hospitalar Demonstrou
que a incidecircncia de infecccedilatildeo puerperal era maior nas parturientes assistidas por
meacutedicos do que por parteiras(7)
Em nossa atualidade inovaccedilotildees tecnoloacutegicas natildeo representam diminuiccedilatildeo ou
controle das infecccedilotildees Eacute necessaacuterio que existam objetivos comuns entre a equipe
Introduccedilatildeo
8
multidisciplinar e que cada profissional atue direcionado por protocolos adaptados agrave
realidade de cada Instituiccedilatildeo As infecccedilotildees relacionadas aos serviccedilos de sauacutede
constituem seacuterias ameaccedilas agrave seguranccedila dos pacientes hospitalizados sendo
frequentes e por vezes insidiosas Ademais contribuem para elevar as taxas de
morbidade e mortalidade aumentam os custos de hospitalizaccedilatildeo mediante o
prolongamento da permanecircncia e gastos com procedimentos diagnoacutesticos e
terapecircuticos natildeo negligenciando o tempo de afastamento do paciente do seu
trabalho(10)
13 Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV)
Analisar a importacircncia do controle da infecccedilatildeo hospitalar e compreender seus
mecanismos nos remete agrave necessidade de preparo e conhecimento sobre os
conceitos e prevenccedilatildeo da PAV e suas consequecircncias ao cliente e Instituiccedilatildeo
Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute definida como
pneumonia que ocorre em um paciente ventilado mecanicamente apoacutes 48 horas de
intubaccedilatildeo traqueal Apesar de avanccedilos significativos na gestatildeo de pacientes
intubados PAV continua a ser uma complicaccedilatildeo comum e ocasionalmente fatal em
UTI Uma revisatildeo sistemaacutetica de dados publicados desde 1990 mostrou a incidecircncia
de PAV ser de 10 a 20 com um aumento de duas vezes na mortalidade atribuiacutevel
agrave PAV A duraccedilatildeo de permanecircncia em UTI tambeacutem aumentou significativamente
numa meacutedia de 61 dias com um custo atribuiacutevel de US$ 10019 doacutelares por
caso(11)
Na patogecircnese da pneumonia nosocomial os fatores esperados para
aumentar o risco desta doenccedila satildeo aqueles que aumentam a frequecircncia da
aspiraccedilatildeo aumentam a quantidade ou patogenicidade dos micro-organismos
inoculados impedem a defesa natural do trato respiratoacuterio eou prejudicam a
imunidade sistecircmica(12)
A Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute um conceito de
infecccedilatildeo mundial representando 20 de incidecircncia na populaccedilatildeo submetida a
Introduccedilatildeo
9
cuidados intensivos pediaacutetricos considerando-se que em crianccedilas gravemente
enfermas o siacutetio de infecccedilatildeo mais frequente eacute a corrente sanguiacutenea seguido pelo
pulmonar e urinaacuterio(13)
As taxas de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica podem variar de
acordo com a populaccedilatildeo de pacientes e os meacutetodos diagnoacutesticos disponiacuteveis Mas
vaacuterios estudos demonstram que a incidecircncia desta infecccedilatildeo aumenta com a duraccedilatildeo
da ventilaccedilatildeo mecacircnica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3 por dia
durante os primeiros cinco dias de ventilaccedilatildeo e depois 2 para cada dia
subsequente(8)
A colonizaccedilatildeo bacteriana refere-se agrave presenccedila de bacteacuterias em um
determinado local do organismo sem provocar resposta ativa do hospedeiro agrave sua
presenccedila A colonizaccedilatildeo pulmonar das crianccedilas em tratamento na UTI pode ocorrer
devido invasatildeo de microrganismos provenientes de locais como a orofaringe seios
nasais placa dentaacuteria trato gastrointestinal circuito do aparelho de ventilaccedilatildeo
mecacircnica cateteres e de outros pacientes(13)
A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos
tem aumentado nos uacuteltimos anos Diversas epidemias de pneumonias por esta
classe de micro-organismos associadas ao uso de ventiladores mecacircnicos tecircm sido
relatadas(14) A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contendo bacteacuterias eacute uma das principais vias
de entrada de micro-organismos no trato respiratoacuterio inferior e o circuito de
ventilaccedilatildeo mecacircnica pode ser reservatoacuterio para esses micro-organismos(151617)
Tais fatores expotildeem o paciente de UTI ao risco de internaccedilatildeo prolongada
septicemia morte e consequentemente aumento de custos para a Instituiccedilatildeo
hospitalar menor disponibilidade de leitos de UTI e questionamentos sobre a
confiabilidade e qualidade dos serviccedilos prestados
As bacteacuterias patoacutegenas relacionadas agraves infecccedilotildees respiratoacuterias isoladas com
maior frequecircncia satildeo as enterobacteacuterias como Enterobacter spp e Klebsiella
pneumoniae bacilos natildeo fermentadores da glicose como a Pseudomonas
aeruginosa e Acinetobacter baumanii e a espeacutecie gram-positiva Staphylococcus
aureus
Introduccedilatildeo
10
As enterobacteacuterias satildeo as mais frequentemente envolvidas nos achados de
infecccedilotildees hospitalares (50) e compreendem um valor de 80 de evidecircncias dos
gram-negativos Considerado este acircmbito a K pneumoniae tem sido a mais
estudada e de maior relevacircncia cliacutenica sendo o 2ordm agente mais encontrado em
pacientes acometidos por infecccedilatildeo em UTIs causando principal preocupaccedilatildeo no que
diz respeito ao potencial de resistecircncia bacteriana(18)
14 Objeto de estudo
O circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi o utensiacutelio hospitalar analisado neste
estudo Trata-se de um acessoacuterio do ventilador mecacircnico e eacute comum que seja
composto por 5 traqueias (4 iguais e 1 menor) 2 copos reservatoacuterios (cada copo faz
conexatildeo entre 2 traqueias) 1 conector (geralmente em formato de Y conecta o
circuito agrave cacircnula do paciente) 1 extensatildeo fina que possui um diacircmetro central (linha
de pressatildeo) e 1 copo aquecedor e umidificador (a traqueia menor do circuito conecta
este copo ao sistema)
As traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica possuem dois diacircmetros
diferentes as menores (mais estreitas) destinam-se agrave ventilaccedilatildeo de crianccedilas
menores que 20 Kg enquanto que as extensotildees maiores (mais calibrosas) ventilam
os pacientes maiores que 20 Kg
Com o objetivo de promover aquecimento e umidificaccedilatildeo das vias aeacutereas
utiliza-se aacutegua destilada no copo aquecedor do circuito procedimento que exige
atenccedilatildeo e uso de sistema fechado para execuccedilatildeo a fim de minimizar riscos de
contaminaccedilatildeo preacutevia do fluido umidificador
Na Instituiccedilatildeo em que o estudo foi desenvolvido a montagem dos circuitos de
ventilaccedilatildeo eacute realizada com o uso de maacutescara e luvas esteacutereis poreacutem natildeo haacute um
protocolo validado A lavagem das matildeos antes da manipulaccedilatildeo dos circuitos e o uso
de luvas de procedimento sempre que necessaacuterio realizar troca do sistema eacute
recomendada(19)
A rotina de limpeza e esterilizaccedilatildeo deste material natildeo eacute uniforme nos
Introduccedilatildeo
11
hospitais Tal processo varia de acordo com o potencial financeiro da instituiccedilatildeo
posicionamento da Comissatildeo de Controle de Infecccedilatildeo Hospitalar (CCIH)
conhecimento do liacuteder responsaacutevel pela Central de Materiais Esterilizados (CME) e
protocolos preacute-estabelecidos Sabe-se que usualmente realiza-se a
termodesinfecccedilatildeo ou esterilizaccedilatildeo como meacutetodos de eliminaccedilatildeo de microrganismos
ambos com aprovaccedilatildeo pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Os circuitos respiratoacuterios satildeo produtos ou equipamentos que entram em
contato com mucosas iacutentegras colonizadas sendo considerados artigos
semicriacuteticos exigindo no miacutenimo uma desinfecccedilatildeo de alto niacutevel(8)
Poreacutem a frequecircncia de troca destes dispositivos eacute discutiacutevel Preconiza-se
devido embasamento nas normativas do CDC que tais equipamentos sejam
retirados do uso dos pacientes e encaminhados para reprocessamento somente em
situaccedilotildees de sujidade visiacutevel ou contaminaccedilatildeo conhecida do circuito(20)
Eacute importante considerar que as normas do CDC satildeo baseadas em estudos
estrangeiros os quais foram realizados e concluiacutedos em realidades diferentes de
muitos hospitais brasileiros Diferenccedilas relacionadas agrave qualidade dos equipamentos
e ao quantitativo e formaccedilatildeo dos profissionais atuantes questotildees que podem ser
relevantes quando os acircmbitos satildeo comparados
Na UTI Pediaacutetrica estudada a troca semanal dos circuitos era realizada de
forma rotineira poreacutem o protocolo posteriormente foi modificado a fim de respeitar
as normas do CDC
No Brasil ao longo dos anos a infecccedilatildeo hospitalar se constituiu como um
problema de Sauacutede Puacuteblica necessitando de intervenccedilatildeo do governo atraveacutes do
Ministeacuterio da Sauacutede instituindo poliacuteticas para a aacuterea como a criaccedilatildeo de Comissotildees
de Controle de Infecccedilotildees Hospitalares (CCIH) e accedilotildees educativas(4)
Uma CCIH atuante eacute de suma importacircncia para qualquer Instituiccedilatildeo
hospitalar poreacutem o controle da infecccedilatildeo eacute de responsabilidade de todos os
profissionais envolvidos no processo e o profissional da Enfermagem eacute ressaltado
por ser o principal agente do cuidado direto com o cliente(4)
Introduccedilatildeo
12
Em estudo de Santos 2008 foi constatado que os profissionais de
enfermagem formularam conceito sobre infecccedilatildeo hospitalar conforme o ambiente em
que estatildeo inseridos baseados em suas percepccedilotildees e conhecimentos preacute-
estabelecidos Trata-se de uma definiccedilatildeo associada agrave contaminaccedilatildeo principalmente
de materiais e equipamentos hospitalares desprezando medidas imprescindiacuteveis na
prevenccedilatildeo tais como lavagem das matildeos e uso de EPIrsquos apesar de reconhecerem
sua importacircncia(4)
Eacute oportuno ressaltar que a Enfermagem ainda eacute a mais envolvida na
manutenccedilatildeo de um ambiente biologicamente seguro e no cuidado do paciente
hospitalizado especialmente nas atividades de controle e prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo O
Enfermeiro representa um dos profissionais que mais se responsabiliza pela
organizaccedilatildeo do ambiente terapecircutico a partir da competecircncia que tem para
introduzir teacutecnicas que assegurem de todas as formas as reduccedilotildees das agressotildees
microbianas(1)
Diante de tais problemas faz-se necessaacuteria uma reflexatildeo e estudo a respeito
das responsabilidades do serviccedilo de Enfermagem na supervisatildeo de todo o processo
que envolve a troca limpeza esterilizaccedilatildeo ou desinfecccedilatildeo e montagem dos circuitos
dos aparelhos de ventilaccedilatildeo mecacircnica Qual a frequecircncia ideal de troca dos
circuitos Quais as bacteacuterias atualmente envolvidas na colonizaccedilatildeo dos sistemas A
partir de que momento elas comeccedilam a surgir
13
2 OBJETIVOS
14
Objetivos
21 Objetivo principal
Avaliar a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
em UTI Pediaacutetrica e os agentes atualmente envolvidos
22 Objetivos especiacuteficos
Avaliar a ocorrecircncia de contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo
Avaliar o momento inicial da colonizaccedilatildeo
Identificar os agentes envolvidos na colonizaccedilatildeo
Propor rotina de troca dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
15
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
16
Casuiacutestica e Meacutetodo
31 Meacutetodo
O estudo foi prospectivo e realizado na Unidade de Terapia Intensiva
Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera na qual haacute oito leitos localizados
numa uacutenica enfermaria e dois leitos de isolamento e que presta atendimento e
suporte aos pacientes de diversas especialidades que incluem Neurocirurgia
Cirurgia Cardiacuteaca Ortopedia Cirurgia Infantil Oncologia Pediaacutetrica e casos cliacutenicos
como insuficiecircncia respiratoacuteria e sepse
Apoacutes aprovaccedilatildeo pela Comissatildeo de Eacutetica do hospital (Apecircndice 1) o trabalho
foi desenvolvido utilizando como criteacuterio de exclusatildeo pacientes portadores de
pneumopatias crocircnicas imunodeficiecircncias (HIV) e as crianccedilas em quadro de
imunodepressatildeo patoloacutegica ou associada agrave quimioterapia Os pacientes da
Oncologia Pediaacutetrica em processo de definiccedilatildeo diagnoacutestica ou ainda
imunocompetentes participaram do estudo Os responsaacuteveis pelos pacientes
inclusos na pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apecircndice 2)
Na UTI Pediaacutetrica haacute uma predominacircncia de pacientes do SUS admitidos
diretamente do Pronto Socorro Infantil da enfermaria cliacutenica ciruacutergica ou
oncoloacutegica e ainda as admissotildees do Centro Ciruacutergico
A faixa etaacuteria para internaccedilatildeo na UTI Pediaacutetrica eacute a partir do receacutem-nascido
que jaacute recebeu alta do Berccedilaacuterio e necessitou de nova internaccedilatildeo ateacute a crianccedila com
11 anos 11 meses e 29 dias salvo algumas exceccedilotildees autorizadas pela diretoria do
hospital (doenccedilas crocircnicas solicitaccedilotildees meacutedicas) A idade meacutedia das crianccedilas
envolvidas no estudo foi de 26 meses (Fig 1)
Foram estudados prospectivamente 30 pacientes nos quais foi instalada
ventilaccedilatildeo mecacircnica como suporte cliacutenico Os sistemas respiratoacuterios (traqueias da
via expiratoacuteria e inspiratoacuteria) foram objeto de coleta de material para cultura nos
seguintes tempos hora zero ou dia um (primeiras 24h poacutes-intubaccedilatildeo) e nos seis
dias sequenciais totalizando sete amostras com teacutermino no dia sete A princiacutepio
optou-se por sete dias de coleta ou sete amostras de cada ldquoramordquo ventilatoacuterio
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
1 INTRODUCcedilAtildeO
Introduccedilatildeo
2
O avanccedilo das ciecircncias meacutedicas no que diz respeito agrave manutenccedilatildeo e suporte
de vida tem demonstrado o quanto eacute possiacutevel prolongar e melhorar as condiccedilotildees de
sobrevivecircncia diante das mais diversas patologias e morbidades que acometem os
pacientes sob tratamento em UTIs Dentre estes avanccedilos a possibilidade de
promover respiraccedilatildeo artificial prolongada constitui um dos mais importantes
Compreender os processos de evoluccedilatildeo das grandes descobertas cientiacuteficas
eacute indispensaacutevel para os profissionais de sauacutede que necessitam de aprimoramento
contiacutenuo das teacutecnicas de trabalho de modo a minimizar ou ainda eliminar as
consequecircncias e eventos adversos inerentes agrave tatildeo diversificada tecnologia
No Brasil a Portaria nordm 3432 de 12 de Agosto de 1998 normatiza que a
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) eacute um local especializado destinado ao
tratamento de pacientes cuja sobrevivecircncia encontra-se ameaccedilada por doenccedilas ou
por condiccedilotildees cliacutenicas que causem instabilidade ou disfunccedilatildeo de um ou mais
sistemas fisioloacutegicos Nessa unidade a qualidade do atendimento envolve pessoal
qualificado equipamentos e tecnologia de alta complexidade que permita o suporte
das funccedilotildees vitais dos indiviacuteduos com falecircncias orgacircnicas graves e a monitoraccedilatildeo
intensiva que permita a identificaccedilatildeo precoce de anormalidades e o tratamento
apropriado Constituem niacuteveis de atendimento agrave sauacutede de alta complexidade
atuando de forma decisiva diante do risco de morte O intervencionismo eacute maacuteximo
nas UTIs(1)
A ventilaccedilatildeo mecacircnica se destaca dentre tais tecnologias que auxiliam
diretamente no suporte de vida do paciente gravemente enfermo Poreacutem trata-se de
um procedimento invasivo e por vezes aplicado por periacuteodos prolongados o que
expotildee os pacientes que necessitam de tratamento intensivo a riscos diversos
principalmente de infecccedilatildeo
Tal exposiccedilatildeo exige dos profissionais de sauacutede contiacutenuo aprimoramento
cientiacutefico e adaptaccedilotildees quanto agrave forma mais adequada de manejo e
reprocessamento desses equipamentos
Dentre os utensiacutelios hospitalares que envolvem o processo de ventilaccedilatildeo
mecacircnica estatildeo o ventilador (maquinaacuterio) e o circuito de ventilaccedilatildeo que eacute composto
Introduccedilatildeo
3
por traqueias normalmente com dois diacircmetros diferentes
O presente estudo visa investigar e identificar o crescimento bacteriano no
interior das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em uma unidade de
terapia intensiva pediaacutetrica e atraveacutes dos achados analisar a possibilidade de
melhor adequaccedilatildeo da rotina de manipulaccedilatildeo destes materiais
11 Breve histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica
O ato de ventilar artificialmente seres humanos data de 800 aC e estaacute
documentado no Velho Testamento Biacuteblico citaccedilatildeo ao profeta Eliseu que induziu
uma pressatildeo respiratoacuteria da sua boca a boca de uma crianccedila que estava morrendoa
A funccedilatildeo da respiraccedilatildeo foi descrita por Hipoacutecrates (460-370 aC) no Tratado
do ar e o tratamento para as situaccedilotildees iminentes de sufocamento por meio da
canulaccedilatildeo da traqueia ao longo do osso da mandiacutebula Esta foi provavelmente a
primeira citaccedilatildeo sobre intubaccedilatildeo orotraqueal(2)
Aristoacuteteles (384-322 aC) notou que animais colocados dentro de caixas
hermeticamente fechadas morriam Primeiramente pensou que a morte ocorria pelo
fato dos animais natildeo conseguirem se resfriar Outros estudos levaram-no a
conclusatildeo de que o ar fresco era essencial para a vida(2)
A respiraccedilatildeo artificial foi um marco no tratamento de pacientes criacuteticos
Conforme citado a partir de 1530 Paracelsus passou a utilizar foles de lareira como
ventiladores adaptados na boca dos pacientes por intermeacutedio de tubos previamente
instalados(2)
Vesalius (1541ndash1564) introduziu um cano na traqueia de um animal que
estava morrendo e somente atraveacutes da ventilaccedilatildeo restabeleceu o batimento
cardiacuteaco Vesalius foi o primeiro a desbravar as leis vigentes e dissecou cadaacuteveres
a Biacuteblia Sagrada (1999) Apud Arregue D Fisioterapia em medicina intensiva Resumo histoacuterico da
ventilaccedilatildeo mecacircnica Disponiacutevel em httpfisioterapiaemterapiaintensivablogspotcombr200904historia-da-ventilacao-mecanicahtml
Introduccedilatildeo
4
humanos Os seus registros compreendem sete volumes de anatomia ilustrada foi a
primeira obra com descriccedilatildeo acurada do corpo humano(2)
O uso de uma cacircnula oro-traqueal foi descrita por volta de 1880 com vaacuterios
estilos aparecendo nos anos 1890 nos quais incorporam um balatildeo insuflaacutevel de
borracha Um tubo endotraqueal com balatildeo insuflaacutevel de borracha semelhante a
estes de hoje foi descrito por Dorrance em 1910(2)
Em 1951 Dr Forrest Bird construiu o primeiro respirador por pressatildeo positiva
acionado por magnetos(2)A ventilaccedilatildeo mecacircnica constituiu um dos pilares
terapecircuticos das UTIs desde o iniacutecio de seu uso em 1952 por ocasiatildeo da epidemia
de Poliomielite em Copenhagen ndash Dinamarca(3)
Nos dias atuais possuiacutemos unidades especiacuteficas de atendimento agrave esses
pacientes com equipamentos que satildeo modernizados a cada curto periacuteodo de
tempo o que propicia o tratamento e manutenccedilatildeo da vida em situaccedilotildees cada vez
mais surpreendentes
12 Infecccedilatildeo e infecccedilatildeo relacionada a assistecircncia agrave sauacutede
Em conjunto com a grande variedade de conhecimento cientiacutefico teacutecnicas
aperfeiccediloadas e equipamentos de ldquouacuteltima geraccedilatildeordquo os profissionais de sauacutede tecircm de
lidar natildeo soacute com as dificuldades impostas pela fisiopatologia dos processos de
doenccedila mas tambeacutem com os microrganismos presentes na rotina hospitalar
As atualidades tecnoloacutegicas em contiacutenuo desenvolvimento trazem consigo
benefiacutecios diversos poreacutem as formas microscoacutepicas de vida tambeacutem tecircm
acompanhado o processo de evoluccedilatildeo natural e surpreendido cada vez mais os
pesquisadores As bacteacuterias principalmente as hospitalares tecircm sido causa de
grande preocupaccedilatildeo para os profissionais da sauacutede que utilizam a tecnologia poreacutem
necessitam aprender como minimizar os riscos da colonizaccedilatildeo bacteriana como
potencializadora de insucessos na utilizaccedilatildeo de aparelhos
Introduccedilatildeo
5
Todos os equipamentos e materiais utilizados no atendimento intra-hospitalar
estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacteriana principalmente os dispositivos de terapia
invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de
ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees
hospitalares inclusive por micro-organismos multirresistentes graccedilas agrave presenccedila de
fatores contribuintes para a proliferaccedilatildeo bacteriana como umidade e calor
O ambiente ou objeto no qual um micro-organismo pode sobreviver e em
alguns casos multiplicar-se constitui um dos elos da cadeia de transmissatildeo da
infecccedilatildeo Existem inuacutemeros reservatoacuterios contagiosos no ambiente em que se
prestam os serviccedilos de sauacutede entre eles quaisquer pacientes visitantes e membros
da equipe ou moacuteveis equipamentos faacutermacos aacutegua alimentos e sangue(4)
Infecccedilatildeo Relacionada a Assistecircncia agrave Sauacutede (IRAS) eacute conceituada como
qualquer processo infeccioso adquirido no ambiente hospitalar sendo ainda definida
como infecccedilatildeo que ocorre apoacutes admissatildeo do paciente no hospital e que se
manifesta durante a internaccedilatildeo ou apoacutes a alta desde que seja relacionada com a
internaccedilatildeo ou procedimentos realizados no hospital(4)
No que se refere agrave distribuiccedilatildeo das Infecccedilotildees Relacionadas aos Serviccedilos de
Sauacutede estima-se que mais de 20 destas ocorram na Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) tanto infantil quanto adulta Os fatores de risco para os pacientes da UTI
adquirirem Infecccedilatildeo relacionada aos serviccedilos de sauacutede incluem gravidade da
doenccedila de base procedimentos ciruacutergicos e invasivos longo tempo de
permanecircncia uso de antimicrobianos aleacutem de neonatos prematuros e com baixo
peso(5)
Acredita-se que uma proporccedilatildeo consideraacutevel das Infecccedilotildees Relacionadas a
Assistecircncia agrave Sauacutede possa ser evitada sendo destacado como medida fundamental
nesse aspecto a eficaacutecia da higienizaccedilatildeo das matildeos Eacute sabido que a contaminaccedilatildeo
das matildeos dos profissionais de sauacutede particularmente com Staphylococcus aureus e
bacilos Gram negativos enteacutericos representam uma das formas mais importantes de
transmissatildeo das infecccedilotildees nas instituiccedilotildees de cuidados a sauacutede(5)
Introduccedilatildeo
6
Foi o medico huacutengaro Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865) que em 1846
notou que os meacutedicos que iam diretamente da sala de autoacutepsia para a de obstetriacutecia
tinham odor desagradaacutevel nas matildeos e postulou que a febre puerperal que afetava
tantas mulheres parturientes fosse causada por ldquopartiacuteculas cadaveacutericasrdquo transmitidas
na sala de autoacutepsia para a ala obsteacutetrica por meio das matildeos de estudantes e
meacutedicos Por volta de maio de 1847 ele insistiu que estudantes e meacutedicos lavassem
suas matildeos com soluccedilatildeo clorada apoacutes as autoacutepsias e antes de examinar as
pacientes da cliacutenica obsteacutetrica No mecircs seguinte apoacutes esta intervenccedilatildeo a taxa de
mortalidade caiu de 122 para 12(6)
Diversos estudos observacionais realizados em diferentes realidades como as
UTIrsquos e unidades de internaccedilatildeo evidenciam que a adesatildeo agrave higienizaccedilatildeo das matildeos
ainda tem sido baixa entre os profissionais de sauacutede variando entre 29 e 74(5)
Consequentemente algumas (IRAS) satildeo evitaacuteveis outras natildeo Assim as
medidas de prevenccedilatildeo e controle natildeo satildeo capazes de evitar a (IRAS) cuja
ocorrecircncia natildeo indica contudo que o hospital ou sua equipe tenham cometido erro
na assistecircncia prestada ao pacienteb
Na fisiopatogenia das infecccedilotildees em UTI a partir de reservatoacuterios endoacutegenos
ou exoacutegenos o evento inicial preponderante eacute o da colonizaccedilatildeo microbiana dos
epiteacutelios orgacircnicos dos dispositivos ou das proacuteteses usadas para monitoraccedilatildeo e
manejo cliacutenico dos pacientes fato que influiraacute no tipo e prognoacutestico das infecccedilotildees(1)
Atualmente estaacute em evidecircncia o conceito do biofilme que eacute uma comunidade
estruturada de ceacutelulas microbianas aderidas a uma superfiacutecie envolta em uma matriz
de substacircncias polimeacutericas extracelulares Essa associaccedilatildeo de microrganismos se
constitui uma forma de proteccedilatildeo ao seu desenvolvimento fomentando relaccedilotildees
simbioacuteticas e de toleracircncia aos antimicrobianos(1)
Alguns pesquisadores discutem que as ceacutelulas em um biofilme sejam 500
ou ateacute 1000 vezes mais resistentes quando comparas agraves ceacutelulas planctocircnicas(1)
b Halley et al (1981) Veronesi Foccacia (2004) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica e geneacutetico-
molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
Introduccedilatildeo
7
Foi na Idade Meacutedia que se iniciaram as suspeitas de que alguma coisa
ldquosoacutelidardquo pudesse transmitir doenccedilas de um indiviacuteduo a outro Fracastorius meacutedico
italiano de Verona no seu livro De Contagione descreve doenccedilas epidecircmicas e faz
referecircncias a forma de contaacutegio Declara que surgiram devido microrganismos que
podiam ser transmitidos de pessoa a pessoa segundo informaccedilotildees colhidas de
marinheiros que testemunhavam a propagaccedilatildeo de doenccedilas durante as expediccedilotildees
na era Colombiana(7)
O holandecircs Anton Van Leeuwenhoeck familiarizado com o uso de lentes de
aumento para inspecionar fibras e tecelagens de roupas usava o microscoacutepio
rudimentar para observar saliva fezes e ficava impressionado com o que via
passando a chamar esses corpos microscoacutepicos de ldquoanimaacutelculosrdquo Mesmo sem
formaccedilatildeo cientiacutefica descobriu em 1863 o microscoacutepio e identificou pelo uso desse
instrumento os ldquoespiacuteritos do democircniordquo futuramente chamados de bacteacuterias
lanccedilando com isso as bases da bacteriologia(7)
A preocupaccedilatildeo com o manejo dos equipamentos hospitalares data do seacuteculo
XIX quando Von Pettenkofer apontou a existecircncia da suscetibilidade individual e a
influecircncia do ambiente para a propagaccedilatildeo de doenccedilas ressaltando trecircs fatores para
a instalaccedilatildeo de um processo infeccioso o agente o hospedeiro e o meio
ambiente(8) Florence Nightingale (1854-1855) na Guerra da Crimeacuteia organizou
treinamento para enfermeiras sobre limpeza e desinfecccedilatildeo sendo um dos principais
focos a manutenccedilatildeo da limpeza e descontaminaccedilatildeo dos utensiacutelios hospitalares(89)
Na Inglaterra ainda no seacuteculo XIX foi implantado o isolamento de algumas
doenccedilas como a varicela bem como surgiram estatiacutesticas relativas a infecccedilotildees
hospitalares e oacutebitos causados por estas infecccedilotildees(7) Mas novamente foi Ignaz
Phillip Semmelweis quem obteve notabilidade por seus achados diagnoacutesticos
relativos agrave infecccedilatildeo hospitalar Em 1847 publicou um trabalho que viria a confirmar
definitivamente a hipoacutetese da transmissatildeo de doenccedila intra-hospitalar Demonstrou
que a incidecircncia de infecccedilatildeo puerperal era maior nas parturientes assistidas por
meacutedicos do que por parteiras(7)
Em nossa atualidade inovaccedilotildees tecnoloacutegicas natildeo representam diminuiccedilatildeo ou
controle das infecccedilotildees Eacute necessaacuterio que existam objetivos comuns entre a equipe
Introduccedilatildeo
8
multidisciplinar e que cada profissional atue direcionado por protocolos adaptados agrave
realidade de cada Instituiccedilatildeo As infecccedilotildees relacionadas aos serviccedilos de sauacutede
constituem seacuterias ameaccedilas agrave seguranccedila dos pacientes hospitalizados sendo
frequentes e por vezes insidiosas Ademais contribuem para elevar as taxas de
morbidade e mortalidade aumentam os custos de hospitalizaccedilatildeo mediante o
prolongamento da permanecircncia e gastos com procedimentos diagnoacutesticos e
terapecircuticos natildeo negligenciando o tempo de afastamento do paciente do seu
trabalho(10)
13 Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV)
Analisar a importacircncia do controle da infecccedilatildeo hospitalar e compreender seus
mecanismos nos remete agrave necessidade de preparo e conhecimento sobre os
conceitos e prevenccedilatildeo da PAV e suas consequecircncias ao cliente e Instituiccedilatildeo
Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute definida como
pneumonia que ocorre em um paciente ventilado mecanicamente apoacutes 48 horas de
intubaccedilatildeo traqueal Apesar de avanccedilos significativos na gestatildeo de pacientes
intubados PAV continua a ser uma complicaccedilatildeo comum e ocasionalmente fatal em
UTI Uma revisatildeo sistemaacutetica de dados publicados desde 1990 mostrou a incidecircncia
de PAV ser de 10 a 20 com um aumento de duas vezes na mortalidade atribuiacutevel
agrave PAV A duraccedilatildeo de permanecircncia em UTI tambeacutem aumentou significativamente
numa meacutedia de 61 dias com um custo atribuiacutevel de US$ 10019 doacutelares por
caso(11)
Na patogecircnese da pneumonia nosocomial os fatores esperados para
aumentar o risco desta doenccedila satildeo aqueles que aumentam a frequecircncia da
aspiraccedilatildeo aumentam a quantidade ou patogenicidade dos micro-organismos
inoculados impedem a defesa natural do trato respiratoacuterio eou prejudicam a
imunidade sistecircmica(12)
A Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute um conceito de
infecccedilatildeo mundial representando 20 de incidecircncia na populaccedilatildeo submetida a
Introduccedilatildeo
9
cuidados intensivos pediaacutetricos considerando-se que em crianccedilas gravemente
enfermas o siacutetio de infecccedilatildeo mais frequente eacute a corrente sanguiacutenea seguido pelo
pulmonar e urinaacuterio(13)
As taxas de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica podem variar de
acordo com a populaccedilatildeo de pacientes e os meacutetodos diagnoacutesticos disponiacuteveis Mas
vaacuterios estudos demonstram que a incidecircncia desta infecccedilatildeo aumenta com a duraccedilatildeo
da ventilaccedilatildeo mecacircnica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3 por dia
durante os primeiros cinco dias de ventilaccedilatildeo e depois 2 para cada dia
subsequente(8)
A colonizaccedilatildeo bacteriana refere-se agrave presenccedila de bacteacuterias em um
determinado local do organismo sem provocar resposta ativa do hospedeiro agrave sua
presenccedila A colonizaccedilatildeo pulmonar das crianccedilas em tratamento na UTI pode ocorrer
devido invasatildeo de microrganismos provenientes de locais como a orofaringe seios
nasais placa dentaacuteria trato gastrointestinal circuito do aparelho de ventilaccedilatildeo
mecacircnica cateteres e de outros pacientes(13)
A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos
tem aumentado nos uacuteltimos anos Diversas epidemias de pneumonias por esta
classe de micro-organismos associadas ao uso de ventiladores mecacircnicos tecircm sido
relatadas(14) A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contendo bacteacuterias eacute uma das principais vias
de entrada de micro-organismos no trato respiratoacuterio inferior e o circuito de
ventilaccedilatildeo mecacircnica pode ser reservatoacuterio para esses micro-organismos(151617)
Tais fatores expotildeem o paciente de UTI ao risco de internaccedilatildeo prolongada
septicemia morte e consequentemente aumento de custos para a Instituiccedilatildeo
hospitalar menor disponibilidade de leitos de UTI e questionamentos sobre a
confiabilidade e qualidade dos serviccedilos prestados
As bacteacuterias patoacutegenas relacionadas agraves infecccedilotildees respiratoacuterias isoladas com
maior frequecircncia satildeo as enterobacteacuterias como Enterobacter spp e Klebsiella
pneumoniae bacilos natildeo fermentadores da glicose como a Pseudomonas
aeruginosa e Acinetobacter baumanii e a espeacutecie gram-positiva Staphylococcus
aureus
Introduccedilatildeo
10
As enterobacteacuterias satildeo as mais frequentemente envolvidas nos achados de
infecccedilotildees hospitalares (50) e compreendem um valor de 80 de evidecircncias dos
gram-negativos Considerado este acircmbito a K pneumoniae tem sido a mais
estudada e de maior relevacircncia cliacutenica sendo o 2ordm agente mais encontrado em
pacientes acometidos por infecccedilatildeo em UTIs causando principal preocupaccedilatildeo no que
diz respeito ao potencial de resistecircncia bacteriana(18)
14 Objeto de estudo
O circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi o utensiacutelio hospitalar analisado neste
estudo Trata-se de um acessoacuterio do ventilador mecacircnico e eacute comum que seja
composto por 5 traqueias (4 iguais e 1 menor) 2 copos reservatoacuterios (cada copo faz
conexatildeo entre 2 traqueias) 1 conector (geralmente em formato de Y conecta o
circuito agrave cacircnula do paciente) 1 extensatildeo fina que possui um diacircmetro central (linha
de pressatildeo) e 1 copo aquecedor e umidificador (a traqueia menor do circuito conecta
este copo ao sistema)
As traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica possuem dois diacircmetros
diferentes as menores (mais estreitas) destinam-se agrave ventilaccedilatildeo de crianccedilas
menores que 20 Kg enquanto que as extensotildees maiores (mais calibrosas) ventilam
os pacientes maiores que 20 Kg
Com o objetivo de promover aquecimento e umidificaccedilatildeo das vias aeacutereas
utiliza-se aacutegua destilada no copo aquecedor do circuito procedimento que exige
atenccedilatildeo e uso de sistema fechado para execuccedilatildeo a fim de minimizar riscos de
contaminaccedilatildeo preacutevia do fluido umidificador
Na Instituiccedilatildeo em que o estudo foi desenvolvido a montagem dos circuitos de
ventilaccedilatildeo eacute realizada com o uso de maacutescara e luvas esteacutereis poreacutem natildeo haacute um
protocolo validado A lavagem das matildeos antes da manipulaccedilatildeo dos circuitos e o uso
de luvas de procedimento sempre que necessaacuterio realizar troca do sistema eacute
recomendada(19)
A rotina de limpeza e esterilizaccedilatildeo deste material natildeo eacute uniforme nos
Introduccedilatildeo
11
hospitais Tal processo varia de acordo com o potencial financeiro da instituiccedilatildeo
posicionamento da Comissatildeo de Controle de Infecccedilatildeo Hospitalar (CCIH)
conhecimento do liacuteder responsaacutevel pela Central de Materiais Esterilizados (CME) e
protocolos preacute-estabelecidos Sabe-se que usualmente realiza-se a
termodesinfecccedilatildeo ou esterilizaccedilatildeo como meacutetodos de eliminaccedilatildeo de microrganismos
ambos com aprovaccedilatildeo pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Os circuitos respiratoacuterios satildeo produtos ou equipamentos que entram em
contato com mucosas iacutentegras colonizadas sendo considerados artigos
semicriacuteticos exigindo no miacutenimo uma desinfecccedilatildeo de alto niacutevel(8)
Poreacutem a frequecircncia de troca destes dispositivos eacute discutiacutevel Preconiza-se
devido embasamento nas normativas do CDC que tais equipamentos sejam
retirados do uso dos pacientes e encaminhados para reprocessamento somente em
situaccedilotildees de sujidade visiacutevel ou contaminaccedilatildeo conhecida do circuito(20)
Eacute importante considerar que as normas do CDC satildeo baseadas em estudos
estrangeiros os quais foram realizados e concluiacutedos em realidades diferentes de
muitos hospitais brasileiros Diferenccedilas relacionadas agrave qualidade dos equipamentos
e ao quantitativo e formaccedilatildeo dos profissionais atuantes questotildees que podem ser
relevantes quando os acircmbitos satildeo comparados
Na UTI Pediaacutetrica estudada a troca semanal dos circuitos era realizada de
forma rotineira poreacutem o protocolo posteriormente foi modificado a fim de respeitar
as normas do CDC
No Brasil ao longo dos anos a infecccedilatildeo hospitalar se constituiu como um
problema de Sauacutede Puacuteblica necessitando de intervenccedilatildeo do governo atraveacutes do
Ministeacuterio da Sauacutede instituindo poliacuteticas para a aacuterea como a criaccedilatildeo de Comissotildees
de Controle de Infecccedilotildees Hospitalares (CCIH) e accedilotildees educativas(4)
Uma CCIH atuante eacute de suma importacircncia para qualquer Instituiccedilatildeo
hospitalar poreacutem o controle da infecccedilatildeo eacute de responsabilidade de todos os
profissionais envolvidos no processo e o profissional da Enfermagem eacute ressaltado
por ser o principal agente do cuidado direto com o cliente(4)
Introduccedilatildeo
12
Em estudo de Santos 2008 foi constatado que os profissionais de
enfermagem formularam conceito sobre infecccedilatildeo hospitalar conforme o ambiente em
que estatildeo inseridos baseados em suas percepccedilotildees e conhecimentos preacute-
estabelecidos Trata-se de uma definiccedilatildeo associada agrave contaminaccedilatildeo principalmente
de materiais e equipamentos hospitalares desprezando medidas imprescindiacuteveis na
prevenccedilatildeo tais como lavagem das matildeos e uso de EPIrsquos apesar de reconhecerem
sua importacircncia(4)
Eacute oportuno ressaltar que a Enfermagem ainda eacute a mais envolvida na
manutenccedilatildeo de um ambiente biologicamente seguro e no cuidado do paciente
hospitalizado especialmente nas atividades de controle e prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo O
Enfermeiro representa um dos profissionais que mais se responsabiliza pela
organizaccedilatildeo do ambiente terapecircutico a partir da competecircncia que tem para
introduzir teacutecnicas que assegurem de todas as formas as reduccedilotildees das agressotildees
microbianas(1)
Diante de tais problemas faz-se necessaacuteria uma reflexatildeo e estudo a respeito
das responsabilidades do serviccedilo de Enfermagem na supervisatildeo de todo o processo
que envolve a troca limpeza esterilizaccedilatildeo ou desinfecccedilatildeo e montagem dos circuitos
dos aparelhos de ventilaccedilatildeo mecacircnica Qual a frequecircncia ideal de troca dos
circuitos Quais as bacteacuterias atualmente envolvidas na colonizaccedilatildeo dos sistemas A
partir de que momento elas comeccedilam a surgir
13
2 OBJETIVOS
14
Objetivos
21 Objetivo principal
Avaliar a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
em UTI Pediaacutetrica e os agentes atualmente envolvidos
22 Objetivos especiacuteficos
Avaliar a ocorrecircncia de contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo
Avaliar o momento inicial da colonizaccedilatildeo
Identificar os agentes envolvidos na colonizaccedilatildeo
Propor rotina de troca dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
15
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
16
Casuiacutestica e Meacutetodo
31 Meacutetodo
O estudo foi prospectivo e realizado na Unidade de Terapia Intensiva
Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera na qual haacute oito leitos localizados
numa uacutenica enfermaria e dois leitos de isolamento e que presta atendimento e
suporte aos pacientes de diversas especialidades que incluem Neurocirurgia
Cirurgia Cardiacuteaca Ortopedia Cirurgia Infantil Oncologia Pediaacutetrica e casos cliacutenicos
como insuficiecircncia respiratoacuteria e sepse
Apoacutes aprovaccedilatildeo pela Comissatildeo de Eacutetica do hospital (Apecircndice 1) o trabalho
foi desenvolvido utilizando como criteacuterio de exclusatildeo pacientes portadores de
pneumopatias crocircnicas imunodeficiecircncias (HIV) e as crianccedilas em quadro de
imunodepressatildeo patoloacutegica ou associada agrave quimioterapia Os pacientes da
Oncologia Pediaacutetrica em processo de definiccedilatildeo diagnoacutestica ou ainda
imunocompetentes participaram do estudo Os responsaacuteveis pelos pacientes
inclusos na pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apecircndice 2)
Na UTI Pediaacutetrica haacute uma predominacircncia de pacientes do SUS admitidos
diretamente do Pronto Socorro Infantil da enfermaria cliacutenica ciruacutergica ou
oncoloacutegica e ainda as admissotildees do Centro Ciruacutergico
A faixa etaacuteria para internaccedilatildeo na UTI Pediaacutetrica eacute a partir do receacutem-nascido
que jaacute recebeu alta do Berccedilaacuterio e necessitou de nova internaccedilatildeo ateacute a crianccedila com
11 anos 11 meses e 29 dias salvo algumas exceccedilotildees autorizadas pela diretoria do
hospital (doenccedilas crocircnicas solicitaccedilotildees meacutedicas) A idade meacutedia das crianccedilas
envolvidas no estudo foi de 26 meses (Fig 1)
Foram estudados prospectivamente 30 pacientes nos quais foi instalada
ventilaccedilatildeo mecacircnica como suporte cliacutenico Os sistemas respiratoacuterios (traqueias da
via expiratoacuteria e inspiratoacuteria) foram objeto de coleta de material para cultura nos
seguintes tempos hora zero ou dia um (primeiras 24h poacutes-intubaccedilatildeo) e nos seis
dias sequenciais totalizando sete amostras com teacutermino no dia sete A princiacutepio
optou-se por sete dias de coleta ou sete amostras de cada ldquoramordquo ventilatoacuterio
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
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RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
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ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
Introduccedilatildeo
2
O avanccedilo das ciecircncias meacutedicas no que diz respeito agrave manutenccedilatildeo e suporte
de vida tem demonstrado o quanto eacute possiacutevel prolongar e melhorar as condiccedilotildees de
sobrevivecircncia diante das mais diversas patologias e morbidades que acometem os
pacientes sob tratamento em UTIs Dentre estes avanccedilos a possibilidade de
promover respiraccedilatildeo artificial prolongada constitui um dos mais importantes
Compreender os processos de evoluccedilatildeo das grandes descobertas cientiacuteficas
eacute indispensaacutevel para os profissionais de sauacutede que necessitam de aprimoramento
contiacutenuo das teacutecnicas de trabalho de modo a minimizar ou ainda eliminar as
consequecircncias e eventos adversos inerentes agrave tatildeo diversificada tecnologia
No Brasil a Portaria nordm 3432 de 12 de Agosto de 1998 normatiza que a
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) eacute um local especializado destinado ao
tratamento de pacientes cuja sobrevivecircncia encontra-se ameaccedilada por doenccedilas ou
por condiccedilotildees cliacutenicas que causem instabilidade ou disfunccedilatildeo de um ou mais
sistemas fisioloacutegicos Nessa unidade a qualidade do atendimento envolve pessoal
qualificado equipamentos e tecnologia de alta complexidade que permita o suporte
das funccedilotildees vitais dos indiviacuteduos com falecircncias orgacircnicas graves e a monitoraccedilatildeo
intensiva que permita a identificaccedilatildeo precoce de anormalidades e o tratamento
apropriado Constituem niacuteveis de atendimento agrave sauacutede de alta complexidade
atuando de forma decisiva diante do risco de morte O intervencionismo eacute maacuteximo
nas UTIs(1)
A ventilaccedilatildeo mecacircnica se destaca dentre tais tecnologias que auxiliam
diretamente no suporte de vida do paciente gravemente enfermo Poreacutem trata-se de
um procedimento invasivo e por vezes aplicado por periacuteodos prolongados o que
expotildee os pacientes que necessitam de tratamento intensivo a riscos diversos
principalmente de infecccedilatildeo
Tal exposiccedilatildeo exige dos profissionais de sauacutede contiacutenuo aprimoramento
cientiacutefico e adaptaccedilotildees quanto agrave forma mais adequada de manejo e
reprocessamento desses equipamentos
Dentre os utensiacutelios hospitalares que envolvem o processo de ventilaccedilatildeo
mecacircnica estatildeo o ventilador (maquinaacuterio) e o circuito de ventilaccedilatildeo que eacute composto
Introduccedilatildeo
3
por traqueias normalmente com dois diacircmetros diferentes
O presente estudo visa investigar e identificar o crescimento bacteriano no
interior das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em uma unidade de
terapia intensiva pediaacutetrica e atraveacutes dos achados analisar a possibilidade de
melhor adequaccedilatildeo da rotina de manipulaccedilatildeo destes materiais
11 Breve histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica
O ato de ventilar artificialmente seres humanos data de 800 aC e estaacute
documentado no Velho Testamento Biacuteblico citaccedilatildeo ao profeta Eliseu que induziu
uma pressatildeo respiratoacuteria da sua boca a boca de uma crianccedila que estava morrendoa
A funccedilatildeo da respiraccedilatildeo foi descrita por Hipoacutecrates (460-370 aC) no Tratado
do ar e o tratamento para as situaccedilotildees iminentes de sufocamento por meio da
canulaccedilatildeo da traqueia ao longo do osso da mandiacutebula Esta foi provavelmente a
primeira citaccedilatildeo sobre intubaccedilatildeo orotraqueal(2)
Aristoacuteteles (384-322 aC) notou que animais colocados dentro de caixas
hermeticamente fechadas morriam Primeiramente pensou que a morte ocorria pelo
fato dos animais natildeo conseguirem se resfriar Outros estudos levaram-no a
conclusatildeo de que o ar fresco era essencial para a vida(2)
A respiraccedilatildeo artificial foi um marco no tratamento de pacientes criacuteticos
Conforme citado a partir de 1530 Paracelsus passou a utilizar foles de lareira como
ventiladores adaptados na boca dos pacientes por intermeacutedio de tubos previamente
instalados(2)
Vesalius (1541ndash1564) introduziu um cano na traqueia de um animal que
estava morrendo e somente atraveacutes da ventilaccedilatildeo restabeleceu o batimento
cardiacuteaco Vesalius foi o primeiro a desbravar as leis vigentes e dissecou cadaacuteveres
a Biacuteblia Sagrada (1999) Apud Arregue D Fisioterapia em medicina intensiva Resumo histoacuterico da
ventilaccedilatildeo mecacircnica Disponiacutevel em httpfisioterapiaemterapiaintensivablogspotcombr200904historia-da-ventilacao-mecanicahtml
Introduccedilatildeo
4
humanos Os seus registros compreendem sete volumes de anatomia ilustrada foi a
primeira obra com descriccedilatildeo acurada do corpo humano(2)
O uso de uma cacircnula oro-traqueal foi descrita por volta de 1880 com vaacuterios
estilos aparecendo nos anos 1890 nos quais incorporam um balatildeo insuflaacutevel de
borracha Um tubo endotraqueal com balatildeo insuflaacutevel de borracha semelhante a
estes de hoje foi descrito por Dorrance em 1910(2)
Em 1951 Dr Forrest Bird construiu o primeiro respirador por pressatildeo positiva
acionado por magnetos(2)A ventilaccedilatildeo mecacircnica constituiu um dos pilares
terapecircuticos das UTIs desde o iniacutecio de seu uso em 1952 por ocasiatildeo da epidemia
de Poliomielite em Copenhagen ndash Dinamarca(3)
Nos dias atuais possuiacutemos unidades especiacuteficas de atendimento agrave esses
pacientes com equipamentos que satildeo modernizados a cada curto periacuteodo de
tempo o que propicia o tratamento e manutenccedilatildeo da vida em situaccedilotildees cada vez
mais surpreendentes
12 Infecccedilatildeo e infecccedilatildeo relacionada a assistecircncia agrave sauacutede
Em conjunto com a grande variedade de conhecimento cientiacutefico teacutecnicas
aperfeiccediloadas e equipamentos de ldquouacuteltima geraccedilatildeordquo os profissionais de sauacutede tecircm de
lidar natildeo soacute com as dificuldades impostas pela fisiopatologia dos processos de
doenccedila mas tambeacutem com os microrganismos presentes na rotina hospitalar
As atualidades tecnoloacutegicas em contiacutenuo desenvolvimento trazem consigo
benefiacutecios diversos poreacutem as formas microscoacutepicas de vida tambeacutem tecircm
acompanhado o processo de evoluccedilatildeo natural e surpreendido cada vez mais os
pesquisadores As bacteacuterias principalmente as hospitalares tecircm sido causa de
grande preocupaccedilatildeo para os profissionais da sauacutede que utilizam a tecnologia poreacutem
necessitam aprender como minimizar os riscos da colonizaccedilatildeo bacteriana como
potencializadora de insucessos na utilizaccedilatildeo de aparelhos
Introduccedilatildeo
5
Todos os equipamentos e materiais utilizados no atendimento intra-hospitalar
estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacteriana principalmente os dispositivos de terapia
invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de
ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees
hospitalares inclusive por micro-organismos multirresistentes graccedilas agrave presenccedila de
fatores contribuintes para a proliferaccedilatildeo bacteriana como umidade e calor
O ambiente ou objeto no qual um micro-organismo pode sobreviver e em
alguns casos multiplicar-se constitui um dos elos da cadeia de transmissatildeo da
infecccedilatildeo Existem inuacutemeros reservatoacuterios contagiosos no ambiente em que se
prestam os serviccedilos de sauacutede entre eles quaisquer pacientes visitantes e membros
da equipe ou moacuteveis equipamentos faacutermacos aacutegua alimentos e sangue(4)
Infecccedilatildeo Relacionada a Assistecircncia agrave Sauacutede (IRAS) eacute conceituada como
qualquer processo infeccioso adquirido no ambiente hospitalar sendo ainda definida
como infecccedilatildeo que ocorre apoacutes admissatildeo do paciente no hospital e que se
manifesta durante a internaccedilatildeo ou apoacutes a alta desde que seja relacionada com a
internaccedilatildeo ou procedimentos realizados no hospital(4)
No que se refere agrave distribuiccedilatildeo das Infecccedilotildees Relacionadas aos Serviccedilos de
Sauacutede estima-se que mais de 20 destas ocorram na Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) tanto infantil quanto adulta Os fatores de risco para os pacientes da UTI
adquirirem Infecccedilatildeo relacionada aos serviccedilos de sauacutede incluem gravidade da
doenccedila de base procedimentos ciruacutergicos e invasivos longo tempo de
permanecircncia uso de antimicrobianos aleacutem de neonatos prematuros e com baixo
peso(5)
Acredita-se que uma proporccedilatildeo consideraacutevel das Infecccedilotildees Relacionadas a
Assistecircncia agrave Sauacutede possa ser evitada sendo destacado como medida fundamental
nesse aspecto a eficaacutecia da higienizaccedilatildeo das matildeos Eacute sabido que a contaminaccedilatildeo
das matildeos dos profissionais de sauacutede particularmente com Staphylococcus aureus e
bacilos Gram negativos enteacutericos representam uma das formas mais importantes de
transmissatildeo das infecccedilotildees nas instituiccedilotildees de cuidados a sauacutede(5)
Introduccedilatildeo
6
Foi o medico huacutengaro Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865) que em 1846
notou que os meacutedicos que iam diretamente da sala de autoacutepsia para a de obstetriacutecia
tinham odor desagradaacutevel nas matildeos e postulou que a febre puerperal que afetava
tantas mulheres parturientes fosse causada por ldquopartiacuteculas cadaveacutericasrdquo transmitidas
na sala de autoacutepsia para a ala obsteacutetrica por meio das matildeos de estudantes e
meacutedicos Por volta de maio de 1847 ele insistiu que estudantes e meacutedicos lavassem
suas matildeos com soluccedilatildeo clorada apoacutes as autoacutepsias e antes de examinar as
pacientes da cliacutenica obsteacutetrica No mecircs seguinte apoacutes esta intervenccedilatildeo a taxa de
mortalidade caiu de 122 para 12(6)
Diversos estudos observacionais realizados em diferentes realidades como as
UTIrsquos e unidades de internaccedilatildeo evidenciam que a adesatildeo agrave higienizaccedilatildeo das matildeos
ainda tem sido baixa entre os profissionais de sauacutede variando entre 29 e 74(5)
Consequentemente algumas (IRAS) satildeo evitaacuteveis outras natildeo Assim as
medidas de prevenccedilatildeo e controle natildeo satildeo capazes de evitar a (IRAS) cuja
ocorrecircncia natildeo indica contudo que o hospital ou sua equipe tenham cometido erro
na assistecircncia prestada ao pacienteb
Na fisiopatogenia das infecccedilotildees em UTI a partir de reservatoacuterios endoacutegenos
ou exoacutegenos o evento inicial preponderante eacute o da colonizaccedilatildeo microbiana dos
epiteacutelios orgacircnicos dos dispositivos ou das proacuteteses usadas para monitoraccedilatildeo e
manejo cliacutenico dos pacientes fato que influiraacute no tipo e prognoacutestico das infecccedilotildees(1)
Atualmente estaacute em evidecircncia o conceito do biofilme que eacute uma comunidade
estruturada de ceacutelulas microbianas aderidas a uma superfiacutecie envolta em uma matriz
de substacircncias polimeacutericas extracelulares Essa associaccedilatildeo de microrganismos se
constitui uma forma de proteccedilatildeo ao seu desenvolvimento fomentando relaccedilotildees
simbioacuteticas e de toleracircncia aos antimicrobianos(1)
Alguns pesquisadores discutem que as ceacutelulas em um biofilme sejam 500
ou ateacute 1000 vezes mais resistentes quando comparas agraves ceacutelulas planctocircnicas(1)
b Halley et al (1981) Veronesi Foccacia (2004) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica e geneacutetico-
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Introduccedilatildeo
7
Foi na Idade Meacutedia que se iniciaram as suspeitas de que alguma coisa
ldquosoacutelidardquo pudesse transmitir doenccedilas de um indiviacuteduo a outro Fracastorius meacutedico
italiano de Verona no seu livro De Contagione descreve doenccedilas epidecircmicas e faz
referecircncias a forma de contaacutegio Declara que surgiram devido microrganismos que
podiam ser transmitidos de pessoa a pessoa segundo informaccedilotildees colhidas de
marinheiros que testemunhavam a propagaccedilatildeo de doenccedilas durante as expediccedilotildees
na era Colombiana(7)
O holandecircs Anton Van Leeuwenhoeck familiarizado com o uso de lentes de
aumento para inspecionar fibras e tecelagens de roupas usava o microscoacutepio
rudimentar para observar saliva fezes e ficava impressionado com o que via
passando a chamar esses corpos microscoacutepicos de ldquoanimaacutelculosrdquo Mesmo sem
formaccedilatildeo cientiacutefica descobriu em 1863 o microscoacutepio e identificou pelo uso desse
instrumento os ldquoespiacuteritos do democircniordquo futuramente chamados de bacteacuterias
lanccedilando com isso as bases da bacteriologia(7)
A preocupaccedilatildeo com o manejo dos equipamentos hospitalares data do seacuteculo
XIX quando Von Pettenkofer apontou a existecircncia da suscetibilidade individual e a
influecircncia do ambiente para a propagaccedilatildeo de doenccedilas ressaltando trecircs fatores para
a instalaccedilatildeo de um processo infeccioso o agente o hospedeiro e o meio
ambiente(8) Florence Nightingale (1854-1855) na Guerra da Crimeacuteia organizou
treinamento para enfermeiras sobre limpeza e desinfecccedilatildeo sendo um dos principais
focos a manutenccedilatildeo da limpeza e descontaminaccedilatildeo dos utensiacutelios hospitalares(89)
Na Inglaterra ainda no seacuteculo XIX foi implantado o isolamento de algumas
doenccedilas como a varicela bem como surgiram estatiacutesticas relativas a infecccedilotildees
hospitalares e oacutebitos causados por estas infecccedilotildees(7) Mas novamente foi Ignaz
Phillip Semmelweis quem obteve notabilidade por seus achados diagnoacutesticos
relativos agrave infecccedilatildeo hospitalar Em 1847 publicou um trabalho que viria a confirmar
definitivamente a hipoacutetese da transmissatildeo de doenccedila intra-hospitalar Demonstrou
que a incidecircncia de infecccedilatildeo puerperal era maior nas parturientes assistidas por
meacutedicos do que por parteiras(7)
Em nossa atualidade inovaccedilotildees tecnoloacutegicas natildeo representam diminuiccedilatildeo ou
controle das infecccedilotildees Eacute necessaacuterio que existam objetivos comuns entre a equipe
Introduccedilatildeo
8
multidisciplinar e que cada profissional atue direcionado por protocolos adaptados agrave
realidade de cada Instituiccedilatildeo As infecccedilotildees relacionadas aos serviccedilos de sauacutede
constituem seacuterias ameaccedilas agrave seguranccedila dos pacientes hospitalizados sendo
frequentes e por vezes insidiosas Ademais contribuem para elevar as taxas de
morbidade e mortalidade aumentam os custos de hospitalizaccedilatildeo mediante o
prolongamento da permanecircncia e gastos com procedimentos diagnoacutesticos e
terapecircuticos natildeo negligenciando o tempo de afastamento do paciente do seu
trabalho(10)
13 Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV)
Analisar a importacircncia do controle da infecccedilatildeo hospitalar e compreender seus
mecanismos nos remete agrave necessidade de preparo e conhecimento sobre os
conceitos e prevenccedilatildeo da PAV e suas consequecircncias ao cliente e Instituiccedilatildeo
Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute definida como
pneumonia que ocorre em um paciente ventilado mecanicamente apoacutes 48 horas de
intubaccedilatildeo traqueal Apesar de avanccedilos significativos na gestatildeo de pacientes
intubados PAV continua a ser uma complicaccedilatildeo comum e ocasionalmente fatal em
UTI Uma revisatildeo sistemaacutetica de dados publicados desde 1990 mostrou a incidecircncia
de PAV ser de 10 a 20 com um aumento de duas vezes na mortalidade atribuiacutevel
agrave PAV A duraccedilatildeo de permanecircncia em UTI tambeacutem aumentou significativamente
numa meacutedia de 61 dias com um custo atribuiacutevel de US$ 10019 doacutelares por
caso(11)
Na patogecircnese da pneumonia nosocomial os fatores esperados para
aumentar o risco desta doenccedila satildeo aqueles que aumentam a frequecircncia da
aspiraccedilatildeo aumentam a quantidade ou patogenicidade dos micro-organismos
inoculados impedem a defesa natural do trato respiratoacuterio eou prejudicam a
imunidade sistecircmica(12)
A Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute um conceito de
infecccedilatildeo mundial representando 20 de incidecircncia na populaccedilatildeo submetida a
Introduccedilatildeo
9
cuidados intensivos pediaacutetricos considerando-se que em crianccedilas gravemente
enfermas o siacutetio de infecccedilatildeo mais frequente eacute a corrente sanguiacutenea seguido pelo
pulmonar e urinaacuterio(13)
As taxas de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica podem variar de
acordo com a populaccedilatildeo de pacientes e os meacutetodos diagnoacutesticos disponiacuteveis Mas
vaacuterios estudos demonstram que a incidecircncia desta infecccedilatildeo aumenta com a duraccedilatildeo
da ventilaccedilatildeo mecacircnica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3 por dia
durante os primeiros cinco dias de ventilaccedilatildeo e depois 2 para cada dia
subsequente(8)
A colonizaccedilatildeo bacteriana refere-se agrave presenccedila de bacteacuterias em um
determinado local do organismo sem provocar resposta ativa do hospedeiro agrave sua
presenccedila A colonizaccedilatildeo pulmonar das crianccedilas em tratamento na UTI pode ocorrer
devido invasatildeo de microrganismos provenientes de locais como a orofaringe seios
nasais placa dentaacuteria trato gastrointestinal circuito do aparelho de ventilaccedilatildeo
mecacircnica cateteres e de outros pacientes(13)
A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos
tem aumentado nos uacuteltimos anos Diversas epidemias de pneumonias por esta
classe de micro-organismos associadas ao uso de ventiladores mecacircnicos tecircm sido
relatadas(14) A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contendo bacteacuterias eacute uma das principais vias
de entrada de micro-organismos no trato respiratoacuterio inferior e o circuito de
ventilaccedilatildeo mecacircnica pode ser reservatoacuterio para esses micro-organismos(151617)
Tais fatores expotildeem o paciente de UTI ao risco de internaccedilatildeo prolongada
septicemia morte e consequentemente aumento de custos para a Instituiccedilatildeo
hospitalar menor disponibilidade de leitos de UTI e questionamentos sobre a
confiabilidade e qualidade dos serviccedilos prestados
As bacteacuterias patoacutegenas relacionadas agraves infecccedilotildees respiratoacuterias isoladas com
maior frequecircncia satildeo as enterobacteacuterias como Enterobacter spp e Klebsiella
pneumoniae bacilos natildeo fermentadores da glicose como a Pseudomonas
aeruginosa e Acinetobacter baumanii e a espeacutecie gram-positiva Staphylococcus
aureus
Introduccedilatildeo
10
As enterobacteacuterias satildeo as mais frequentemente envolvidas nos achados de
infecccedilotildees hospitalares (50) e compreendem um valor de 80 de evidecircncias dos
gram-negativos Considerado este acircmbito a K pneumoniae tem sido a mais
estudada e de maior relevacircncia cliacutenica sendo o 2ordm agente mais encontrado em
pacientes acometidos por infecccedilatildeo em UTIs causando principal preocupaccedilatildeo no que
diz respeito ao potencial de resistecircncia bacteriana(18)
14 Objeto de estudo
O circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi o utensiacutelio hospitalar analisado neste
estudo Trata-se de um acessoacuterio do ventilador mecacircnico e eacute comum que seja
composto por 5 traqueias (4 iguais e 1 menor) 2 copos reservatoacuterios (cada copo faz
conexatildeo entre 2 traqueias) 1 conector (geralmente em formato de Y conecta o
circuito agrave cacircnula do paciente) 1 extensatildeo fina que possui um diacircmetro central (linha
de pressatildeo) e 1 copo aquecedor e umidificador (a traqueia menor do circuito conecta
este copo ao sistema)
As traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica possuem dois diacircmetros
diferentes as menores (mais estreitas) destinam-se agrave ventilaccedilatildeo de crianccedilas
menores que 20 Kg enquanto que as extensotildees maiores (mais calibrosas) ventilam
os pacientes maiores que 20 Kg
Com o objetivo de promover aquecimento e umidificaccedilatildeo das vias aeacutereas
utiliza-se aacutegua destilada no copo aquecedor do circuito procedimento que exige
atenccedilatildeo e uso de sistema fechado para execuccedilatildeo a fim de minimizar riscos de
contaminaccedilatildeo preacutevia do fluido umidificador
Na Instituiccedilatildeo em que o estudo foi desenvolvido a montagem dos circuitos de
ventilaccedilatildeo eacute realizada com o uso de maacutescara e luvas esteacutereis poreacutem natildeo haacute um
protocolo validado A lavagem das matildeos antes da manipulaccedilatildeo dos circuitos e o uso
de luvas de procedimento sempre que necessaacuterio realizar troca do sistema eacute
recomendada(19)
A rotina de limpeza e esterilizaccedilatildeo deste material natildeo eacute uniforme nos
Introduccedilatildeo
11
hospitais Tal processo varia de acordo com o potencial financeiro da instituiccedilatildeo
posicionamento da Comissatildeo de Controle de Infecccedilatildeo Hospitalar (CCIH)
conhecimento do liacuteder responsaacutevel pela Central de Materiais Esterilizados (CME) e
protocolos preacute-estabelecidos Sabe-se que usualmente realiza-se a
termodesinfecccedilatildeo ou esterilizaccedilatildeo como meacutetodos de eliminaccedilatildeo de microrganismos
ambos com aprovaccedilatildeo pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Os circuitos respiratoacuterios satildeo produtos ou equipamentos que entram em
contato com mucosas iacutentegras colonizadas sendo considerados artigos
semicriacuteticos exigindo no miacutenimo uma desinfecccedilatildeo de alto niacutevel(8)
Poreacutem a frequecircncia de troca destes dispositivos eacute discutiacutevel Preconiza-se
devido embasamento nas normativas do CDC que tais equipamentos sejam
retirados do uso dos pacientes e encaminhados para reprocessamento somente em
situaccedilotildees de sujidade visiacutevel ou contaminaccedilatildeo conhecida do circuito(20)
Eacute importante considerar que as normas do CDC satildeo baseadas em estudos
estrangeiros os quais foram realizados e concluiacutedos em realidades diferentes de
muitos hospitais brasileiros Diferenccedilas relacionadas agrave qualidade dos equipamentos
e ao quantitativo e formaccedilatildeo dos profissionais atuantes questotildees que podem ser
relevantes quando os acircmbitos satildeo comparados
Na UTI Pediaacutetrica estudada a troca semanal dos circuitos era realizada de
forma rotineira poreacutem o protocolo posteriormente foi modificado a fim de respeitar
as normas do CDC
No Brasil ao longo dos anos a infecccedilatildeo hospitalar se constituiu como um
problema de Sauacutede Puacuteblica necessitando de intervenccedilatildeo do governo atraveacutes do
Ministeacuterio da Sauacutede instituindo poliacuteticas para a aacuterea como a criaccedilatildeo de Comissotildees
de Controle de Infecccedilotildees Hospitalares (CCIH) e accedilotildees educativas(4)
Uma CCIH atuante eacute de suma importacircncia para qualquer Instituiccedilatildeo
hospitalar poreacutem o controle da infecccedilatildeo eacute de responsabilidade de todos os
profissionais envolvidos no processo e o profissional da Enfermagem eacute ressaltado
por ser o principal agente do cuidado direto com o cliente(4)
Introduccedilatildeo
12
Em estudo de Santos 2008 foi constatado que os profissionais de
enfermagem formularam conceito sobre infecccedilatildeo hospitalar conforme o ambiente em
que estatildeo inseridos baseados em suas percepccedilotildees e conhecimentos preacute-
estabelecidos Trata-se de uma definiccedilatildeo associada agrave contaminaccedilatildeo principalmente
de materiais e equipamentos hospitalares desprezando medidas imprescindiacuteveis na
prevenccedilatildeo tais como lavagem das matildeos e uso de EPIrsquos apesar de reconhecerem
sua importacircncia(4)
Eacute oportuno ressaltar que a Enfermagem ainda eacute a mais envolvida na
manutenccedilatildeo de um ambiente biologicamente seguro e no cuidado do paciente
hospitalizado especialmente nas atividades de controle e prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo O
Enfermeiro representa um dos profissionais que mais se responsabiliza pela
organizaccedilatildeo do ambiente terapecircutico a partir da competecircncia que tem para
introduzir teacutecnicas que assegurem de todas as formas as reduccedilotildees das agressotildees
microbianas(1)
Diante de tais problemas faz-se necessaacuteria uma reflexatildeo e estudo a respeito
das responsabilidades do serviccedilo de Enfermagem na supervisatildeo de todo o processo
que envolve a troca limpeza esterilizaccedilatildeo ou desinfecccedilatildeo e montagem dos circuitos
dos aparelhos de ventilaccedilatildeo mecacircnica Qual a frequecircncia ideal de troca dos
circuitos Quais as bacteacuterias atualmente envolvidas na colonizaccedilatildeo dos sistemas A
partir de que momento elas comeccedilam a surgir
13
2 OBJETIVOS
14
Objetivos
21 Objetivo principal
Avaliar a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
em UTI Pediaacutetrica e os agentes atualmente envolvidos
22 Objetivos especiacuteficos
Avaliar a ocorrecircncia de contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo
Avaliar o momento inicial da colonizaccedilatildeo
Identificar os agentes envolvidos na colonizaccedilatildeo
Propor rotina de troca dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
15
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
16
Casuiacutestica e Meacutetodo
31 Meacutetodo
O estudo foi prospectivo e realizado na Unidade de Terapia Intensiva
Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera na qual haacute oito leitos localizados
numa uacutenica enfermaria e dois leitos de isolamento e que presta atendimento e
suporte aos pacientes de diversas especialidades que incluem Neurocirurgia
Cirurgia Cardiacuteaca Ortopedia Cirurgia Infantil Oncologia Pediaacutetrica e casos cliacutenicos
como insuficiecircncia respiratoacuteria e sepse
Apoacutes aprovaccedilatildeo pela Comissatildeo de Eacutetica do hospital (Apecircndice 1) o trabalho
foi desenvolvido utilizando como criteacuterio de exclusatildeo pacientes portadores de
pneumopatias crocircnicas imunodeficiecircncias (HIV) e as crianccedilas em quadro de
imunodepressatildeo patoloacutegica ou associada agrave quimioterapia Os pacientes da
Oncologia Pediaacutetrica em processo de definiccedilatildeo diagnoacutestica ou ainda
imunocompetentes participaram do estudo Os responsaacuteveis pelos pacientes
inclusos na pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apecircndice 2)
Na UTI Pediaacutetrica haacute uma predominacircncia de pacientes do SUS admitidos
diretamente do Pronto Socorro Infantil da enfermaria cliacutenica ciruacutergica ou
oncoloacutegica e ainda as admissotildees do Centro Ciruacutergico
A faixa etaacuteria para internaccedilatildeo na UTI Pediaacutetrica eacute a partir do receacutem-nascido
que jaacute recebeu alta do Berccedilaacuterio e necessitou de nova internaccedilatildeo ateacute a crianccedila com
11 anos 11 meses e 29 dias salvo algumas exceccedilotildees autorizadas pela diretoria do
hospital (doenccedilas crocircnicas solicitaccedilotildees meacutedicas) A idade meacutedia das crianccedilas
envolvidas no estudo foi de 26 meses (Fig 1)
Foram estudados prospectivamente 30 pacientes nos quais foi instalada
ventilaccedilatildeo mecacircnica como suporte cliacutenico Os sistemas respiratoacuterios (traqueias da
via expiratoacuteria e inspiratoacuteria) foram objeto de coleta de material para cultura nos
seguintes tempos hora zero ou dia um (primeiras 24h poacutes-intubaccedilatildeo) e nos seis
dias sequenciais totalizando sete amostras com teacutermino no dia sete A princiacutepio
optou-se por sete dias de coleta ou sete amostras de cada ldquoramordquo ventilatoacuterio
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
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APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
Introduccedilatildeo
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por traqueias normalmente com dois diacircmetros diferentes
O presente estudo visa investigar e identificar o crescimento bacteriano no
interior das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em uma unidade de
terapia intensiva pediaacutetrica e atraveacutes dos achados analisar a possibilidade de
melhor adequaccedilatildeo da rotina de manipulaccedilatildeo destes materiais
11 Breve histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica
O ato de ventilar artificialmente seres humanos data de 800 aC e estaacute
documentado no Velho Testamento Biacuteblico citaccedilatildeo ao profeta Eliseu que induziu
uma pressatildeo respiratoacuteria da sua boca a boca de uma crianccedila que estava morrendoa
A funccedilatildeo da respiraccedilatildeo foi descrita por Hipoacutecrates (460-370 aC) no Tratado
do ar e o tratamento para as situaccedilotildees iminentes de sufocamento por meio da
canulaccedilatildeo da traqueia ao longo do osso da mandiacutebula Esta foi provavelmente a
primeira citaccedilatildeo sobre intubaccedilatildeo orotraqueal(2)
Aristoacuteteles (384-322 aC) notou que animais colocados dentro de caixas
hermeticamente fechadas morriam Primeiramente pensou que a morte ocorria pelo
fato dos animais natildeo conseguirem se resfriar Outros estudos levaram-no a
conclusatildeo de que o ar fresco era essencial para a vida(2)
A respiraccedilatildeo artificial foi um marco no tratamento de pacientes criacuteticos
Conforme citado a partir de 1530 Paracelsus passou a utilizar foles de lareira como
ventiladores adaptados na boca dos pacientes por intermeacutedio de tubos previamente
instalados(2)
Vesalius (1541ndash1564) introduziu um cano na traqueia de um animal que
estava morrendo e somente atraveacutes da ventilaccedilatildeo restabeleceu o batimento
cardiacuteaco Vesalius foi o primeiro a desbravar as leis vigentes e dissecou cadaacuteveres
a Biacuteblia Sagrada (1999) Apud Arregue D Fisioterapia em medicina intensiva Resumo histoacuterico da
ventilaccedilatildeo mecacircnica Disponiacutevel em httpfisioterapiaemterapiaintensivablogspotcombr200904historia-da-ventilacao-mecanicahtml
Introduccedilatildeo
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humanos Os seus registros compreendem sete volumes de anatomia ilustrada foi a
primeira obra com descriccedilatildeo acurada do corpo humano(2)
O uso de uma cacircnula oro-traqueal foi descrita por volta de 1880 com vaacuterios
estilos aparecendo nos anos 1890 nos quais incorporam um balatildeo insuflaacutevel de
borracha Um tubo endotraqueal com balatildeo insuflaacutevel de borracha semelhante a
estes de hoje foi descrito por Dorrance em 1910(2)
Em 1951 Dr Forrest Bird construiu o primeiro respirador por pressatildeo positiva
acionado por magnetos(2)A ventilaccedilatildeo mecacircnica constituiu um dos pilares
terapecircuticos das UTIs desde o iniacutecio de seu uso em 1952 por ocasiatildeo da epidemia
de Poliomielite em Copenhagen ndash Dinamarca(3)
Nos dias atuais possuiacutemos unidades especiacuteficas de atendimento agrave esses
pacientes com equipamentos que satildeo modernizados a cada curto periacuteodo de
tempo o que propicia o tratamento e manutenccedilatildeo da vida em situaccedilotildees cada vez
mais surpreendentes
12 Infecccedilatildeo e infecccedilatildeo relacionada a assistecircncia agrave sauacutede
Em conjunto com a grande variedade de conhecimento cientiacutefico teacutecnicas
aperfeiccediloadas e equipamentos de ldquouacuteltima geraccedilatildeordquo os profissionais de sauacutede tecircm de
lidar natildeo soacute com as dificuldades impostas pela fisiopatologia dos processos de
doenccedila mas tambeacutem com os microrganismos presentes na rotina hospitalar
As atualidades tecnoloacutegicas em contiacutenuo desenvolvimento trazem consigo
benefiacutecios diversos poreacutem as formas microscoacutepicas de vida tambeacutem tecircm
acompanhado o processo de evoluccedilatildeo natural e surpreendido cada vez mais os
pesquisadores As bacteacuterias principalmente as hospitalares tecircm sido causa de
grande preocupaccedilatildeo para os profissionais da sauacutede que utilizam a tecnologia poreacutem
necessitam aprender como minimizar os riscos da colonizaccedilatildeo bacteriana como
potencializadora de insucessos na utilizaccedilatildeo de aparelhos
Introduccedilatildeo
5
Todos os equipamentos e materiais utilizados no atendimento intra-hospitalar
estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacteriana principalmente os dispositivos de terapia
invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de
ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees
hospitalares inclusive por micro-organismos multirresistentes graccedilas agrave presenccedila de
fatores contribuintes para a proliferaccedilatildeo bacteriana como umidade e calor
O ambiente ou objeto no qual um micro-organismo pode sobreviver e em
alguns casos multiplicar-se constitui um dos elos da cadeia de transmissatildeo da
infecccedilatildeo Existem inuacutemeros reservatoacuterios contagiosos no ambiente em que se
prestam os serviccedilos de sauacutede entre eles quaisquer pacientes visitantes e membros
da equipe ou moacuteveis equipamentos faacutermacos aacutegua alimentos e sangue(4)
Infecccedilatildeo Relacionada a Assistecircncia agrave Sauacutede (IRAS) eacute conceituada como
qualquer processo infeccioso adquirido no ambiente hospitalar sendo ainda definida
como infecccedilatildeo que ocorre apoacutes admissatildeo do paciente no hospital e que se
manifesta durante a internaccedilatildeo ou apoacutes a alta desde que seja relacionada com a
internaccedilatildeo ou procedimentos realizados no hospital(4)
No que se refere agrave distribuiccedilatildeo das Infecccedilotildees Relacionadas aos Serviccedilos de
Sauacutede estima-se que mais de 20 destas ocorram na Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) tanto infantil quanto adulta Os fatores de risco para os pacientes da UTI
adquirirem Infecccedilatildeo relacionada aos serviccedilos de sauacutede incluem gravidade da
doenccedila de base procedimentos ciruacutergicos e invasivos longo tempo de
permanecircncia uso de antimicrobianos aleacutem de neonatos prematuros e com baixo
peso(5)
Acredita-se que uma proporccedilatildeo consideraacutevel das Infecccedilotildees Relacionadas a
Assistecircncia agrave Sauacutede possa ser evitada sendo destacado como medida fundamental
nesse aspecto a eficaacutecia da higienizaccedilatildeo das matildeos Eacute sabido que a contaminaccedilatildeo
das matildeos dos profissionais de sauacutede particularmente com Staphylococcus aureus e
bacilos Gram negativos enteacutericos representam uma das formas mais importantes de
transmissatildeo das infecccedilotildees nas instituiccedilotildees de cuidados a sauacutede(5)
Introduccedilatildeo
6
Foi o medico huacutengaro Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865) que em 1846
notou que os meacutedicos que iam diretamente da sala de autoacutepsia para a de obstetriacutecia
tinham odor desagradaacutevel nas matildeos e postulou que a febre puerperal que afetava
tantas mulheres parturientes fosse causada por ldquopartiacuteculas cadaveacutericasrdquo transmitidas
na sala de autoacutepsia para a ala obsteacutetrica por meio das matildeos de estudantes e
meacutedicos Por volta de maio de 1847 ele insistiu que estudantes e meacutedicos lavassem
suas matildeos com soluccedilatildeo clorada apoacutes as autoacutepsias e antes de examinar as
pacientes da cliacutenica obsteacutetrica No mecircs seguinte apoacutes esta intervenccedilatildeo a taxa de
mortalidade caiu de 122 para 12(6)
Diversos estudos observacionais realizados em diferentes realidades como as
UTIrsquos e unidades de internaccedilatildeo evidenciam que a adesatildeo agrave higienizaccedilatildeo das matildeos
ainda tem sido baixa entre os profissionais de sauacutede variando entre 29 e 74(5)
Consequentemente algumas (IRAS) satildeo evitaacuteveis outras natildeo Assim as
medidas de prevenccedilatildeo e controle natildeo satildeo capazes de evitar a (IRAS) cuja
ocorrecircncia natildeo indica contudo que o hospital ou sua equipe tenham cometido erro
na assistecircncia prestada ao pacienteb
Na fisiopatogenia das infecccedilotildees em UTI a partir de reservatoacuterios endoacutegenos
ou exoacutegenos o evento inicial preponderante eacute o da colonizaccedilatildeo microbiana dos
epiteacutelios orgacircnicos dos dispositivos ou das proacuteteses usadas para monitoraccedilatildeo e
manejo cliacutenico dos pacientes fato que influiraacute no tipo e prognoacutestico das infecccedilotildees(1)
Atualmente estaacute em evidecircncia o conceito do biofilme que eacute uma comunidade
estruturada de ceacutelulas microbianas aderidas a uma superfiacutecie envolta em uma matriz
de substacircncias polimeacutericas extracelulares Essa associaccedilatildeo de microrganismos se
constitui uma forma de proteccedilatildeo ao seu desenvolvimento fomentando relaccedilotildees
simbioacuteticas e de toleracircncia aos antimicrobianos(1)
Alguns pesquisadores discutem que as ceacutelulas em um biofilme sejam 500
ou ateacute 1000 vezes mais resistentes quando comparas agraves ceacutelulas planctocircnicas(1)
b Halley et al (1981) Veronesi Foccacia (2004) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica e geneacutetico-
molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
Introduccedilatildeo
7
Foi na Idade Meacutedia que se iniciaram as suspeitas de que alguma coisa
ldquosoacutelidardquo pudesse transmitir doenccedilas de um indiviacuteduo a outro Fracastorius meacutedico
italiano de Verona no seu livro De Contagione descreve doenccedilas epidecircmicas e faz
referecircncias a forma de contaacutegio Declara que surgiram devido microrganismos que
podiam ser transmitidos de pessoa a pessoa segundo informaccedilotildees colhidas de
marinheiros que testemunhavam a propagaccedilatildeo de doenccedilas durante as expediccedilotildees
na era Colombiana(7)
O holandecircs Anton Van Leeuwenhoeck familiarizado com o uso de lentes de
aumento para inspecionar fibras e tecelagens de roupas usava o microscoacutepio
rudimentar para observar saliva fezes e ficava impressionado com o que via
passando a chamar esses corpos microscoacutepicos de ldquoanimaacutelculosrdquo Mesmo sem
formaccedilatildeo cientiacutefica descobriu em 1863 o microscoacutepio e identificou pelo uso desse
instrumento os ldquoespiacuteritos do democircniordquo futuramente chamados de bacteacuterias
lanccedilando com isso as bases da bacteriologia(7)
A preocupaccedilatildeo com o manejo dos equipamentos hospitalares data do seacuteculo
XIX quando Von Pettenkofer apontou a existecircncia da suscetibilidade individual e a
influecircncia do ambiente para a propagaccedilatildeo de doenccedilas ressaltando trecircs fatores para
a instalaccedilatildeo de um processo infeccioso o agente o hospedeiro e o meio
ambiente(8) Florence Nightingale (1854-1855) na Guerra da Crimeacuteia organizou
treinamento para enfermeiras sobre limpeza e desinfecccedilatildeo sendo um dos principais
focos a manutenccedilatildeo da limpeza e descontaminaccedilatildeo dos utensiacutelios hospitalares(89)
Na Inglaterra ainda no seacuteculo XIX foi implantado o isolamento de algumas
doenccedilas como a varicela bem como surgiram estatiacutesticas relativas a infecccedilotildees
hospitalares e oacutebitos causados por estas infecccedilotildees(7) Mas novamente foi Ignaz
Phillip Semmelweis quem obteve notabilidade por seus achados diagnoacutesticos
relativos agrave infecccedilatildeo hospitalar Em 1847 publicou um trabalho que viria a confirmar
definitivamente a hipoacutetese da transmissatildeo de doenccedila intra-hospitalar Demonstrou
que a incidecircncia de infecccedilatildeo puerperal era maior nas parturientes assistidas por
meacutedicos do que por parteiras(7)
Em nossa atualidade inovaccedilotildees tecnoloacutegicas natildeo representam diminuiccedilatildeo ou
controle das infecccedilotildees Eacute necessaacuterio que existam objetivos comuns entre a equipe
Introduccedilatildeo
8
multidisciplinar e que cada profissional atue direcionado por protocolos adaptados agrave
realidade de cada Instituiccedilatildeo As infecccedilotildees relacionadas aos serviccedilos de sauacutede
constituem seacuterias ameaccedilas agrave seguranccedila dos pacientes hospitalizados sendo
frequentes e por vezes insidiosas Ademais contribuem para elevar as taxas de
morbidade e mortalidade aumentam os custos de hospitalizaccedilatildeo mediante o
prolongamento da permanecircncia e gastos com procedimentos diagnoacutesticos e
terapecircuticos natildeo negligenciando o tempo de afastamento do paciente do seu
trabalho(10)
13 Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV)
Analisar a importacircncia do controle da infecccedilatildeo hospitalar e compreender seus
mecanismos nos remete agrave necessidade de preparo e conhecimento sobre os
conceitos e prevenccedilatildeo da PAV e suas consequecircncias ao cliente e Instituiccedilatildeo
Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute definida como
pneumonia que ocorre em um paciente ventilado mecanicamente apoacutes 48 horas de
intubaccedilatildeo traqueal Apesar de avanccedilos significativos na gestatildeo de pacientes
intubados PAV continua a ser uma complicaccedilatildeo comum e ocasionalmente fatal em
UTI Uma revisatildeo sistemaacutetica de dados publicados desde 1990 mostrou a incidecircncia
de PAV ser de 10 a 20 com um aumento de duas vezes na mortalidade atribuiacutevel
agrave PAV A duraccedilatildeo de permanecircncia em UTI tambeacutem aumentou significativamente
numa meacutedia de 61 dias com um custo atribuiacutevel de US$ 10019 doacutelares por
caso(11)
Na patogecircnese da pneumonia nosocomial os fatores esperados para
aumentar o risco desta doenccedila satildeo aqueles que aumentam a frequecircncia da
aspiraccedilatildeo aumentam a quantidade ou patogenicidade dos micro-organismos
inoculados impedem a defesa natural do trato respiratoacuterio eou prejudicam a
imunidade sistecircmica(12)
A Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute um conceito de
infecccedilatildeo mundial representando 20 de incidecircncia na populaccedilatildeo submetida a
Introduccedilatildeo
9
cuidados intensivos pediaacutetricos considerando-se que em crianccedilas gravemente
enfermas o siacutetio de infecccedilatildeo mais frequente eacute a corrente sanguiacutenea seguido pelo
pulmonar e urinaacuterio(13)
As taxas de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica podem variar de
acordo com a populaccedilatildeo de pacientes e os meacutetodos diagnoacutesticos disponiacuteveis Mas
vaacuterios estudos demonstram que a incidecircncia desta infecccedilatildeo aumenta com a duraccedilatildeo
da ventilaccedilatildeo mecacircnica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3 por dia
durante os primeiros cinco dias de ventilaccedilatildeo e depois 2 para cada dia
subsequente(8)
A colonizaccedilatildeo bacteriana refere-se agrave presenccedila de bacteacuterias em um
determinado local do organismo sem provocar resposta ativa do hospedeiro agrave sua
presenccedila A colonizaccedilatildeo pulmonar das crianccedilas em tratamento na UTI pode ocorrer
devido invasatildeo de microrganismos provenientes de locais como a orofaringe seios
nasais placa dentaacuteria trato gastrointestinal circuito do aparelho de ventilaccedilatildeo
mecacircnica cateteres e de outros pacientes(13)
A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos
tem aumentado nos uacuteltimos anos Diversas epidemias de pneumonias por esta
classe de micro-organismos associadas ao uso de ventiladores mecacircnicos tecircm sido
relatadas(14) A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contendo bacteacuterias eacute uma das principais vias
de entrada de micro-organismos no trato respiratoacuterio inferior e o circuito de
ventilaccedilatildeo mecacircnica pode ser reservatoacuterio para esses micro-organismos(151617)
Tais fatores expotildeem o paciente de UTI ao risco de internaccedilatildeo prolongada
septicemia morte e consequentemente aumento de custos para a Instituiccedilatildeo
hospitalar menor disponibilidade de leitos de UTI e questionamentos sobre a
confiabilidade e qualidade dos serviccedilos prestados
As bacteacuterias patoacutegenas relacionadas agraves infecccedilotildees respiratoacuterias isoladas com
maior frequecircncia satildeo as enterobacteacuterias como Enterobacter spp e Klebsiella
pneumoniae bacilos natildeo fermentadores da glicose como a Pseudomonas
aeruginosa e Acinetobacter baumanii e a espeacutecie gram-positiva Staphylococcus
aureus
Introduccedilatildeo
10
As enterobacteacuterias satildeo as mais frequentemente envolvidas nos achados de
infecccedilotildees hospitalares (50) e compreendem um valor de 80 de evidecircncias dos
gram-negativos Considerado este acircmbito a K pneumoniae tem sido a mais
estudada e de maior relevacircncia cliacutenica sendo o 2ordm agente mais encontrado em
pacientes acometidos por infecccedilatildeo em UTIs causando principal preocupaccedilatildeo no que
diz respeito ao potencial de resistecircncia bacteriana(18)
14 Objeto de estudo
O circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi o utensiacutelio hospitalar analisado neste
estudo Trata-se de um acessoacuterio do ventilador mecacircnico e eacute comum que seja
composto por 5 traqueias (4 iguais e 1 menor) 2 copos reservatoacuterios (cada copo faz
conexatildeo entre 2 traqueias) 1 conector (geralmente em formato de Y conecta o
circuito agrave cacircnula do paciente) 1 extensatildeo fina que possui um diacircmetro central (linha
de pressatildeo) e 1 copo aquecedor e umidificador (a traqueia menor do circuito conecta
este copo ao sistema)
As traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica possuem dois diacircmetros
diferentes as menores (mais estreitas) destinam-se agrave ventilaccedilatildeo de crianccedilas
menores que 20 Kg enquanto que as extensotildees maiores (mais calibrosas) ventilam
os pacientes maiores que 20 Kg
Com o objetivo de promover aquecimento e umidificaccedilatildeo das vias aeacutereas
utiliza-se aacutegua destilada no copo aquecedor do circuito procedimento que exige
atenccedilatildeo e uso de sistema fechado para execuccedilatildeo a fim de minimizar riscos de
contaminaccedilatildeo preacutevia do fluido umidificador
Na Instituiccedilatildeo em que o estudo foi desenvolvido a montagem dos circuitos de
ventilaccedilatildeo eacute realizada com o uso de maacutescara e luvas esteacutereis poreacutem natildeo haacute um
protocolo validado A lavagem das matildeos antes da manipulaccedilatildeo dos circuitos e o uso
de luvas de procedimento sempre que necessaacuterio realizar troca do sistema eacute
recomendada(19)
A rotina de limpeza e esterilizaccedilatildeo deste material natildeo eacute uniforme nos
Introduccedilatildeo
11
hospitais Tal processo varia de acordo com o potencial financeiro da instituiccedilatildeo
posicionamento da Comissatildeo de Controle de Infecccedilatildeo Hospitalar (CCIH)
conhecimento do liacuteder responsaacutevel pela Central de Materiais Esterilizados (CME) e
protocolos preacute-estabelecidos Sabe-se que usualmente realiza-se a
termodesinfecccedilatildeo ou esterilizaccedilatildeo como meacutetodos de eliminaccedilatildeo de microrganismos
ambos com aprovaccedilatildeo pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Os circuitos respiratoacuterios satildeo produtos ou equipamentos que entram em
contato com mucosas iacutentegras colonizadas sendo considerados artigos
semicriacuteticos exigindo no miacutenimo uma desinfecccedilatildeo de alto niacutevel(8)
Poreacutem a frequecircncia de troca destes dispositivos eacute discutiacutevel Preconiza-se
devido embasamento nas normativas do CDC que tais equipamentos sejam
retirados do uso dos pacientes e encaminhados para reprocessamento somente em
situaccedilotildees de sujidade visiacutevel ou contaminaccedilatildeo conhecida do circuito(20)
Eacute importante considerar que as normas do CDC satildeo baseadas em estudos
estrangeiros os quais foram realizados e concluiacutedos em realidades diferentes de
muitos hospitais brasileiros Diferenccedilas relacionadas agrave qualidade dos equipamentos
e ao quantitativo e formaccedilatildeo dos profissionais atuantes questotildees que podem ser
relevantes quando os acircmbitos satildeo comparados
Na UTI Pediaacutetrica estudada a troca semanal dos circuitos era realizada de
forma rotineira poreacutem o protocolo posteriormente foi modificado a fim de respeitar
as normas do CDC
No Brasil ao longo dos anos a infecccedilatildeo hospitalar se constituiu como um
problema de Sauacutede Puacuteblica necessitando de intervenccedilatildeo do governo atraveacutes do
Ministeacuterio da Sauacutede instituindo poliacuteticas para a aacuterea como a criaccedilatildeo de Comissotildees
de Controle de Infecccedilotildees Hospitalares (CCIH) e accedilotildees educativas(4)
Uma CCIH atuante eacute de suma importacircncia para qualquer Instituiccedilatildeo
hospitalar poreacutem o controle da infecccedilatildeo eacute de responsabilidade de todos os
profissionais envolvidos no processo e o profissional da Enfermagem eacute ressaltado
por ser o principal agente do cuidado direto com o cliente(4)
Introduccedilatildeo
12
Em estudo de Santos 2008 foi constatado que os profissionais de
enfermagem formularam conceito sobre infecccedilatildeo hospitalar conforme o ambiente em
que estatildeo inseridos baseados em suas percepccedilotildees e conhecimentos preacute-
estabelecidos Trata-se de uma definiccedilatildeo associada agrave contaminaccedilatildeo principalmente
de materiais e equipamentos hospitalares desprezando medidas imprescindiacuteveis na
prevenccedilatildeo tais como lavagem das matildeos e uso de EPIrsquos apesar de reconhecerem
sua importacircncia(4)
Eacute oportuno ressaltar que a Enfermagem ainda eacute a mais envolvida na
manutenccedilatildeo de um ambiente biologicamente seguro e no cuidado do paciente
hospitalizado especialmente nas atividades de controle e prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo O
Enfermeiro representa um dos profissionais que mais se responsabiliza pela
organizaccedilatildeo do ambiente terapecircutico a partir da competecircncia que tem para
introduzir teacutecnicas que assegurem de todas as formas as reduccedilotildees das agressotildees
microbianas(1)
Diante de tais problemas faz-se necessaacuteria uma reflexatildeo e estudo a respeito
das responsabilidades do serviccedilo de Enfermagem na supervisatildeo de todo o processo
que envolve a troca limpeza esterilizaccedilatildeo ou desinfecccedilatildeo e montagem dos circuitos
dos aparelhos de ventilaccedilatildeo mecacircnica Qual a frequecircncia ideal de troca dos
circuitos Quais as bacteacuterias atualmente envolvidas na colonizaccedilatildeo dos sistemas A
partir de que momento elas comeccedilam a surgir
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2 OBJETIVOS
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Objetivos
21 Objetivo principal
Avaliar a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
em UTI Pediaacutetrica e os agentes atualmente envolvidos
22 Objetivos especiacuteficos
Avaliar a ocorrecircncia de contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo
Avaliar o momento inicial da colonizaccedilatildeo
Identificar os agentes envolvidos na colonizaccedilatildeo
Propor rotina de troca dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
15
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
16
Casuiacutestica e Meacutetodo
31 Meacutetodo
O estudo foi prospectivo e realizado na Unidade de Terapia Intensiva
Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera na qual haacute oito leitos localizados
numa uacutenica enfermaria e dois leitos de isolamento e que presta atendimento e
suporte aos pacientes de diversas especialidades que incluem Neurocirurgia
Cirurgia Cardiacuteaca Ortopedia Cirurgia Infantil Oncologia Pediaacutetrica e casos cliacutenicos
como insuficiecircncia respiratoacuteria e sepse
Apoacutes aprovaccedilatildeo pela Comissatildeo de Eacutetica do hospital (Apecircndice 1) o trabalho
foi desenvolvido utilizando como criteacuterio de exclusatildeo pacientes portadores de
pneumopatias crocircnicas imunodeficiecircncias (HIV) e as crianccedilas em quadro de
imunodepressatildeo patoloacutegica ou associada agrave quimioterapia Os pacientes da
Oncologia Pediaacutetrica em processo de definiccedilatildeo diagnoacutestica ou ainda
imunocompetentes participaram do estudo Os responsaacuteveis pelos pacientes
inclusos na pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apecircndice 2)
Na UTI Pediaacutetrica haacute uma predominacircncia de pacientes do SUS admitidos
diretamente do Pronto Socorro Infantil da enfermaria cliacutenica ciruacutergica ou
oncoloacutegica e ainda as admissotildees do Centro Ciruacutergico
A faixa etaacuteria para internaccedilatildeo na UTI Pediaacutetrica eacute a partir do receacutem-nascido
que jaacute recebeu alta do Berccedilaacuterio e necessitou de nova internaccedilatildeo ateacute a crianccedila com
11 anos 11 meses e 29 dias salvo algumas exceccedilotildees autorizadas pela diretoria do
hospital (doenccedilas crocircnicas solicitaccedilotildees meacutedicas) A idade meacutedia das crianccedilas
envolvidas no estudo foi de 26 meses (Fig 1)
Foram estudados prospectivamente 30 pacientes nos quais foi instalada
ventilaccedilatildeo mecacircnica como suporte cliacutenico Os sistemas respiratoacuterios (traqueias da
via expiratoacuteria e inspiratoacuteria) foram objeto de coleta de material para cultura nos
seguintes tempos hora zero ou dia um (primeiras 24h poacutes-intubaccedilatildeo) e nos seis
dias sequenciais totalizando sete amostras com teacutermino no dia sete A princiacutepio
optou-se por sete dias de coleta ou sete amostras de cada ldquoramordquo ventilatoacuterio
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
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RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
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ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
Introduccedilatildeo
4
humanos Os seus registros compreendem sete volumes de anatomia ilustrada foi a
primeira obra com descriccedilatildeo acurada do corpo humano(2)
O uso de uma cacircnula oro-traqueal foi descrita por volta de 1880 com vaacuterios
estilos aparecendo nos anos 1890 nos quais incorporam um balatildeo insuflaacutevel de
borracha Um tubo endotraqueal com balatildeo insuflaacutevel de borracha semelhante a
estes de hoje foi descrito por Dorrance em 1910(2)
Em 1951 Dr Forrest Bird construiu o primeiro respirador por pressatildeo positiva
acionado por magnetos(2)A ventilaccedilatildeo mecacircnica constituiu um dos pilares
terapecircuticos das UTIs desde o iniacutecio de seu uso em 1952 por ocasiatildeo da epidemia
de Poliomielite em Copenhagen ndash Dinamarca(3)
Nos dias atuais possuiacutemos unidades especiacuteficas de atendimento agrave esses
pacientes com equipamentos que satildeo modernizados a cada curto periacuteodo de
tempo o que propicia o tratamento e manutenccedilatildeo da vida em situaccedilotildees cada vez
mais surpreendentes
12 Infecccedilatildeo e infecccedilatildeo relacionada a assistecircncia agrave sauacutede
Em conjunto com a grande variedade de conhecimento cientiacutefico teacutecnicas
aperfeiccediloadas e equipamentos de ldquouacuteltima geraccedilatildeordquo os profissionais de sauacutede tecircm de
lidar natildeo soacute com as dificuldades impostas pela fisiopatologia dos processos de
doenccedila mas tambeacutem com os microrganismos presentes na rotina hospitalar
As atualidades tecnoloacutegicas em contiacutenuo desenvolvimento trazem consigo
benefiacutecios diversos poreacutem as formas microscoacutepicas de vida tambeacutem tecircm
acompanhado o processo de evoluccedilatildeo natural e surpreendido cada vez mais os
pesquisadores As bacteacuterias principalmente as hospitalares tecircm sido causa de
grande preocupaccedilatildeo para os profissionais da sauacutede que utilizam a tecnologia poreacutem
necessitam aprender como minimizar os riscos da colonizaccedilatildeo bacteriana como
potencializadora de insucessos na utilizaccedilatildeo de aparelhos
Introduccedilatildeo
5
Todos os equipamentos e materiais utilizados no atendimento intra-hospitalar
estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacteriana principalmente os dispositivos de terapia
invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de
ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees
hospitalares inclusive por micro-organismos multirresistentes graccedilas agrave presenccedila de
fatores contribuintes para a proliferaccedilatildeo bacteriana como umidade e calor
O ambiente ou objeto no qual um micro-organismo pode sobreviver e em
alguns casos multiplicar-se constitui um dos elos da cadeia de transmissatildeo da
infecccedilatildeo Existem inuacutemeros reservatoacuterios contagiosos no ambiente em que se
prestam os serviccedilos de sauacutede entre eles quaisquer pacientes visitantes e membros
da equipe ou moacuteveis equipamentos faacutermacos aacutegua alimentos e sangue(4)
Infecccedilatildeo Relacionada a Assistecircncia agrave Sauacutede (IRAS) eacute conceituada como
qualquer processo infeccioso adquirido no ambiente hospitalar sendo ainda definida
como infecccedilatildeo que ocorre apoacutes admissatildeo do paciente no hospital e que se
manifesta durante a internaccedilatildeo ou apoacutes a alta desde que seja relacionada com a
internaccedilatildeo ou procedimentos realizados no hospital(4)
No que se refere agrave distribuiccedilatildeo das Infecccedilotildees Relacionadas aos Serviccedilos de
Sauacutede estima-se que mais de 20 destas ocorram na Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) tanto infantil quanto adulta Os fatores de risco para os pacientes da UTI
adquirirem Infecccedilatildeo relacionada aos serviccedilos de sauacutede incluem gravidade da
doenccedila de base procedimentos ciruacutergicos e invasivos longo tempo de
permanecircncia uso de antimicrobianos aleacutem de neonatos prematuros e com baixo
peso(5)
Acredita-se que uma proporccedilatildeo consideraacutevel das Infecccedilotildees Relacionadas a
Assistecircncia agrave Sauacutede possa ser evitada sendo destacado como medida fundamental
nesse aspecto a eficaacutecia da higienizaccedilatildeo das matildeos Eacute sabido que a contaminaccedilatildeo
das matildeos dos profissionais de sauacutede particularmente com Staphylococcus aureus e
bacilos Gram negativos enteacutericos representam uma das formas mais importantes de
transmissatildeo das infecccedilotildees nas instituiccedilotildees de cuidados a sauacutede(5)
Introduccedilatildeo
6
Foi o medico huacutengaro Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865) que em 1846
notou que os meacutedicos que iam diretamente da sala de autoacutepsia para a de obstetriacutecia
tinham odor desagradaacutevel nas matildeos e postulou que a febre puerperal que afetava
tantas mulheres parturientes fosse causada por ldquopartiacuteculas cadaveacutericasrdquo transmitidas
na sala de autoacutepsia para a ala obsteacutetrica por meio das matildeos de estudantes e
meacutedicos Por volta de maio de 1847 ele insistiu que estudantes e meacutedicos lavassem
suas matildeos com soluccedilatildeo clorada apoacutes as autoacutepsias e antes de examinar as
pacientes da cliacutenica obsteacutetrica No mecircs seguinte apoacutes esta intervenccedilatildeo a taxa de
mortalidade caiu de 122 para 12(6)
Diversos estudos observacionais realizados em diferentes realidades como as
UTIrsquos e unidades de internaccedilatildeo evidenciam que a adesatildeo agrave higienizaccedilatildeo das matildeos
ainda tem sido baixa entre os profissionais de sauacutede variando entre 29 e 74(5)
Consequentemente algumas (IRAS) satildeo evitaacuteveis outras natildeo Assim as
medidas de prevenccedilatildeo e controle natildeo satildeo capazes de evitar a (IRAS) cuja
ocorrecircncia natildeo indica contudo que o hospital ou sua equipe tenham cometido erro
na assistecircncia prestada ao pacienteb
Na fisiopatogenia das infecccedilotildees em UTI a partir de reservatoacuterios endoacutegenos
ou exoacutegenos o evento inicial preponderante eacute o da colonizaccedilatildeo microbiana dos
epiteacutelios orgacircnicos dos dispositivos ou das proacuteteses usadas para monitoraccedilatildeo e
manejo cliacutenico dos pacientes fato que influiraacute no tipo e prognoacutestico das infecccedilotildees(1)
Atualmente estaacute em evidecircncia o conceito do biofilme que eacute uma comunidade
estruturada de ceacutelulas microbianas aderidas a uma superfiacutecie envolta em uma matriz
de substacircncias polimeacutericas extracelulares Essa associaccedilatildeo de microrganismos se
constitui uma forma de proteccedilatildeo ao seu desenvolvimento fomentando relaccedilotildees
simbioacuteticas e de toleracircncia aos antimicrobianos(1)
Alguns pesquisadores discutem que as ceacutelulas em um biofilme sejam 500
ou ateacute 1000 vezes mais resistentes quando comparas agraves ceacutelulas planctocircnicas(1)
b Halley et al (1981) Veronesi Foccacia (2004) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica e geneacutetico-
molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
Introduccedilatildeo
7
Foi na Idade Meacutedia que se iniciaram as suspeitas de que alguma coisa
ldquosoacutelidardquo pudesse transmitir doenccedilas de um indiviacuteduo a outro Fracastorius meacutedico
italiano de Verona no seu livro De Contagione descreve doenccedilas epidecircmicas e faz
referecircncias a forma de contaacutegio Declara que surgiram devido microrganismos que
podiam ser transmitidos de pessoa a pessoa segundo informaccedilotildees colhidas de
marinheiros que testemunhavam a propagaccedilatildeo de doenccedilas durante as expediccedilotildees
na era Colombiana(7)
O holandecircs Anton Van Leeuwenhoeck familiarizado com o uso de lentes de
aumento para inspecionar fibras e tecelagens de roupas usava o microscoacutepio
rudimentar para observar saliva fezes e ficava impressionado com o que via
passando a chamar esses corpos microscoacutepicos de ldquoanimaacutelculosrdquo Mesmo sem
formaccedilatildeo cientiacutefica descobriu em 1863 o microscoacutepio e identificou pelo uso desse
instrumento os ldquoespiacuteritos do democircniordquo futuramente chamados de bacteacuterias
lanccedilando com isso as bases da bacteriologia(7)
A preocupaccedilatildeo com o manejo dos equipamentos hospitalares data do seacuteculo
XIX quando Von Pettenkofer apontou a existecircncia da suscetibilidade individual e a
influecircncia do ambiente para a propagaccedilatildeo de doenccedilas ressaltando trecircs fatores para
a instalaccedilatildeo de um processo infeccioso o agente o hospedeiro e o meio
ambiente(8) Florence Nightingale (1854-1855) na Guerra da Crimeacuteia organizou
treinamento para enfermeiras sobre limpeza e desinfecccedilatildeo sendo um dos principais
focos a manutenccedilatildeo da limpeza e descontaminaccedilatildeo dos utensiacutelios hospitalares(89)
Na Inglaterra ainda no seacuteculo XIX foi implantado o isolamento de algumas
doenccedilas como a varicela bem como surgiram estatiacutesticas relativas a infecccedilotildees
hospitalares e oacutebitos causados por estas infecccedilotildees(7) Mas novamente foi Ignaz
Phillip Semmelweis quem obteve notabilidade por seus achados diagnoacutesticos
relativos agrave infecccedilatildeo hospitalar Em 1847 publicou um trabalho que viria a confirmar
definitivamente a hipoacutetese da transmissatildeo de doenccedila intra-hospitalar Demonstrou
que a incidecircncia de infecccedilatildeo puerperal era maior nas parturientes assistidas por
meacutedicos do que por parteiras(7)
Em nossa atualidade inovaccedilotildees tecnoloacutegicas natildeo representam diminuiccedilatildeo ou
controle das infecccedilotildees Eacute necessaacuterio que existam objetivos comuns entre a equipe
Introduccedilatildeo
8
multidisciplinar e que cada profissional atue direcionado por protocolos adaptados agrave
realidade de cada Instituiccedilatildeo As infecccedilotildees relacionadas aos serviccedilos de sauacutede
constituem seacuterias ameaccedilas agrave seguranccedila dos pacientes hospitalizados sendo
frequentes e por vezes insidiosas Ademais contribuem para elevar as taxas de
morbidade e mortalidade aumentam os custos de hospitalizaccedilatildeo mediante o
prolongamento da permanecircncia e gastos com procedimentos diagnoacutesticos e
terapecircuticos natildeo negligenciando o tempo de afastamento do paciente do seu
trabalho(10)
13 Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV)
Analisar a importacircncia do controle da infecccedilatildeo hospitalar e compreender seus
mecanismos nos remete agrave necessidade de preparo e conhecimento sobre os
conceitos e prevenccedilatildeo da PAV e suas consequecircncias ao cliente e Instituiccedilatildeo
Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute definida como
pneumonia que ocorre em um paciente ventilado mecanicamente apoacutes 48 horas de
intubaccedilatildeo traqueal Apesar de avanccedilos significativos na gestatildeo de pacientes
intubados PAV continua a ser uma complicaccedilatildeo comum e ocasionalmente fatal em
UTI Uma revisatildeo sistemaacutetica de dados publicados desde 1990 mostrou a incidecircncia
de PAV ser de 10 a 20 com um aumento de duas vezes na mortalidade atribuiacutevel
agrave PAV A duraccedilatildeo de permanecircncia em UTI tambeacutem aumentou significativamente
numa meacutedia de 61 dias com um custo atribuiacutevel de US$ 10019 doacutelares por
caso(11)
Na patogecircnese da pneumonia nosocomial os fatores esperados para
aumentar o risco desta doenccedila satildeo aqueles que aumentam a frequecircncia da
aspiraccedilatildeo aumentam a quantidade ou patogenicidade dos micro-organismos
inoculados impedem a defesa natural do trato respiratoacuterio eou prejudicam a
imunidade sistecircmica(12)
A Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute um conceito de
infecccedilatildeo mundial representando 20 de incidecircncia na populaccedilatildeo submetida a
Introduccedilatildeo
9
cuidados intensivos pediaacutetricos considerando-se que em crianccedilas gravemente
enfermas o siacutetio de infecccedilatildeo mais frequente eacute a corrente sanguiacutenea seguido pelo
pulmonar e urinaacuterio(13)
As taxas de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica podem variar de
acordo com a populaccedilatildeo de pacientes e os meacutetodos diagnoacutesticos disponiacuteveis Mas
vaacuterios estudos demonstram que a incidecircncia desta infecccedilatildeo aumenta com a duraccedilatildeo
da ventilaccedilatildeo mecacircnica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3 por dia
durante os primeiros cinco dias de ventilaccedilatildeo e depois 2 para cada dia
subsequente(8)
A colonizaccedilatildeo bacteriana refere-se agrave presenccedila de bacteacuterias em um
determinado local do organismo sem provocar resposta ativa do hospedeiro agrave sua
presenccedila A colonizaccedilatildeo pulmonar das crianccedilas em tratamento na UTI pode ocorrer
devido invasatildeo de microrganismos provenientes de locais como a orofaringe seios
nasais placa dentaacuteria trato gastrointestinal circuito do aparelho de ventilaccedilatildeo
mecacircnica cateteres e de outros pacientes(13)
A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos
tem aumentado nos uacuteltimos anos Diversas epidemias de pneumonias por esta
classe de micro-organismos associadas ao uso de ventiladores mecacircnicos tecircm sido
relatadas(14) A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contendo bacteacuterias eacute uma das principais vias
de entrada de micro-organismos no trato respiratoacuterio inferior e o circuito de
ventilaccedilatildeo mecacircnica pode ser reservatoacuterio para esses micro-organismos(151617)
Tais fatores expotildeem o paciente de UTI ao risco de internaccedilatildeo prolongada
septicemia morte e consequentemente aumento de custos para a Instituiccedilatildeo
hospitalar menor disponibilidade de leitos de UTI e questionamentos sobre a
confiabilidade e qualidade dos serviccedilos prestados
As bacteacuterias patoacutegenas relacionadas agraves infecccedilotildees respiratoacuterias isoladas com
maior frequecircncia satildeo as enterobacteacuterias como Enterobacter spp e Klebsiella
pneumoniae bacilos natildeo fermentadores da glicose como a Pseudomonas
aeruginosa e Acinetobacter baumanii e a espeacutecie gram-positiva Staphylococcus
aureus
Introduccedilatildeo
10
As enterobacteacuterias satildeo as mais frequentemente envolvidas nos achados de
infecccedilotildees hospitalares (50) e compreendem um valor de 80 de evidecircncias dos
gram-negativos Considerado este acircmbito a K pneumoniae tem sido a mais
estudada e de maior relevacircncia cliacutenica sendo o 2ordm agente mais encontrado em
pacientes acometidos por infecccedilatildeo em UTIs causando principal preocupaccedilatildeo no que
diz respeito ao potencial de resistecircncia bacteriana(18)
14 Objeto de estudo
O circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi o utensiacutelio hospitalar analisado neste
estudo Trata-se de um acessoacuterio do ventilador mecacircnico e eacute comum que seja
composto por 5 traqueias (4 iguais e 1 menor) 2 copos reservatoacuterios (cada copo faz
conexatildeo entre 2 traqueias) 1 conector (geralmente em formato de Y conecta o
circuito agrave cacircnula do paciente) 1 extensatildeo fina que possui um diacircmetro central (linha
de pressatildeo) e 1 copo aquecedor e umidificador (a traqueia menor do circuito conecta
este copo ao sistema)
As traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica possuem dois diacircmetros
diferentes as menores (mais estreitas) destinam-se agrave ventilaccedilatildeo de crianccedilas
menores que 20 Kg enquanto que as extensotildees maiores (mais calibrosas) ventilam
os pacientes maiores que 20 Kg
Com o objetivo de promover aquecimento e umidificaccedilatildeo das vias aeacutereas
utiliza-se aacutegua destilada no copo aquecedor do circuito procedimento que exige
atenccedilatildeo e uso de sistema fechado para execuccedilatildeo a fim de minimizar riscos de
contaminaccedilatildeo preacutevia do fluido umidificador
Na Instituiccedilatildeo em que o estudo foi desenvolvido a montagem dos circuitos de
ventilaccedilatildeo eacute realizada com o uso de maacutescara e luvas esteacutereis poreacutem natildeo haacute um
protocolo validado A lavagem das matildeos antes da manipulaccedilatildeo dos circuitos e o uso
de luvas de procedimento sempre que necessaacuterio realizar troca do sistema eacute
recomendada(19)
A rotina de limpeza e esterilizaccedilatildeo deste material natildeo eacute uniforme nos
Introduccedilatildeo
11
hospitais Tal processo varia de acordo com o potencial financeiro da instituiccedilatildeo
posicionamento da Comissatildeo de Controle de Infecccedilatildeo Hospitalar (CCIH)
conhecimento do liacuteder responsaacutevel pela Central de Materiais Esterilizados (CME) e
protocolos preacute-estabelecidos Sabe-se que usualmente realiza-se a
termodesinfecccedilatildeo ou esterilizaccedilatildeo como meacutetodos de eliminaccedilatildeo de microrganismos
ambos com aprovaccedilatildeo pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Os circuitos respiratoacuterios satildeo produtos ou equipamentos que entram em
contato com mucosas iacutentegras colonizadas sendo considerados artigos
semicriacuteticos exigindo no miacutenimo uma desinfecccedilatildeo de alto niacutevel(8)
Poreacutem a frequecircncia de troca destes dispositivos eacute discutiacutevel Preconiza-se
devido embasamento nas normativas do CDC que tais equipamentos sejam
retirados do uso dos pacientes e encaminhados para reprocessamento somente em
situaccedilotildees de sujidade visiacutevel ou contaminaccedilatildeo conhecida do circuito(20)
Eacute importante considerar que as normas do CDC satildeo baseadas em estudos
estrangeiros os quais foram realizados e concluiacutedos em realidades diferentes de
muitos hospitais brasileiros Diferenccedilas relacionadas agrave qualidade dos equipamentos
e ao quantitativo e formaccedilatildeo dos profissionais atuantes questotildees que podem ser
relevantes quando os acircmbitos satildeo comparados
Na UTI Pediaacutetrica estudada a troca semanal dos circuitos era realizada de
forma rotineira poreacutem o protocolo posteriormente foi modificado a fim de respeitar
as normas do CDC
No Brasil ao longo dos anos a infecccedilatildeo hospitalar se constituiu como um
problema de Sauacutede Puacuteblica necessitando de intervenccedilatildeo do governo atraveacutes do
Ministeacuterio da Sauacutede instituindo poliacuteticas para a aacuterea como a criaccedilatildeo de Comissotildees
de Controle de Infecccedilotildees Hospitalares (CCIH) e accedilotildees educativas(4)
Uma CCIH atuante eacute de suma importacircncia para qualquer Instituiccedilatildeo
hospitalar poreacutem o controle da infecccedilatildeo eacute de responsabilidade de todos os
profissionais envolvidos no processo e o profissional da Enfermagem eacute ressaltado
por ser o principal agente do cuidado direto com o cliente(4)
Introduccedilatildeo
12
Em estudo de Santos 2008 foi constatado que os profissionais de
enfermagem formularam conceito sobre infecccedilatildeo hospitalar conforme o ambiente em
que estatildeo inseridos baseados em suas percepccedilotildees e conhecimentos preacute-
estabelecidos Trata-se de uma definiccedilatildeo associada agrave contaminaccedilatildeo principalmente
de materiais e equipamentos hospitalares desprezando medidas imprescindiacuteveis na
prevenccedilatildeo tais como lavagem das matildeos e uso de EPIrsquos apesar de reconhecerem
sua importacircncia(4)
Eacute oportuno ressaltar que a Enfermagem ainda eacute a mais envolvida na
manutenccedilatildeo de um ambiente biologicamente seguro e no cuidado do paciente
hospitalizado especialmente nas atividades de controle e prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo O
Enfermeiro representa um dos profissionais que mais se responsabiliza pela
organizaccedilatildeo do ambiente terapecircutico a partir da competecircncia que tem para
introduzir teacutecnicas que assegurem de todas as formas as reduccedilotildees das agressotildees
microbianas(1)
Diante de tais problemas faz-se necessaacuteria uma reflexatildeo e estudo a respeito
das responsabilidades do serviccedilo de Enfermagem na supervisatildeo de todo o processo
que envolve a troca limpeza esterilizaccedilatildeo ou desinfecccedilatildeo e montagem dos circuitos
dos aparelhos de ventilaccedilatildeo mecacircnica Qual a frequecircncia ideal de troca dos
circuitos Quais as bacteacuterias atualmente envolvidas na colonizaccedilatildeo dos sistemas A
partir de que momento elas comeccedilam a surgir
13
2 OBJETIVOS
14
Objetivos
21 Objetivo principal
Avaliar a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
em UTI Pediaacutetrica e os agentes atualmente envolvidos
22 Objetivos especiacuteficos
Avaliar a ocorrecircncia de contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo
Avaliar o momento inicial da colonizaccedilatildeo
Identificar os agentes envolvidos na colonizaccedilatildeo
Propor rotina de troca dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
15
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
16
Casuiacutestica e Meacutetodo
31 Meacutetodo
O estudo foi prospectivo e realizado na Unidade de Terapia Intensiva
Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera na qual haacute oito leitos localizados
numa uacutenica enfermaria e dois leitos de isolamento e que presta atendimento e
suporte aos pacientes de diversas especialidades que incluem Neurocirurgia
Cirurgia Cardiacuteaca Ortopedia Cirurgia Infantil Oncologia Pediaacutetrica e casos cliacutenicos
como insuficiecircncia respiratoacuteria e sepse
Apoacutes aprovaccedilatildeo pela Comissatildeo de Eacutetica do hospital (Apecircndice 1) o trabalho
foi desenvolvido utilizando como criteacuterio de exclusatildeo pacientes portadores de
pneumopatias crocircnicas imunodeficiecircncias (HIV) e as crianccedilas em quadro de
imunodepressatildeo patoloacutegica ou associada agrave quimioterapia Os pacientes da
Oncologia Pediaacutetrica em processo de definiccedilatildeo diagnoacutestica ou ainda
imunocompetentes participaram do estudo Os responsaacuteveis pelos pacientes
inclusos na pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apecircndice 2)
Na UTI Pediaacutetrica haacute uma predominacircncia de pacientes do SUS admitidos
diretamente do Pronto Socorro Infantil da enfermaria cliacutenica ciruacutergica ou
oncoloacutegica e ainda as admissotildees do Centro Ciruacutergico
A faixa etaacuteria para internaccedilatildeo na UTI Pediaacutetrica eacute a partir do receacutem-nascido
que jaacute recebeu alta do Berccedilaacuterio e necessitou de nova internaccedilatildeo ateacute a crianccedila com
11 anos 11 meses e 29 dias salvo algumas exceccedilotildees autorizadas pela diretoria do
hospital (doenccedilas crocircnicas solicitaccedilotildees meacutedicas) A idade meacutedia das crianccedilas
envolvidas no estudo foi de 26 meses (Fig 1)
Foram estudados prospectivamente 30 pacientes nos quais foi instalada
ventilaccedilatildeo mecacircnica como suporte cliacutenico Os sistemas respiratoacuterios (traqueias da
via expiratoacuteria e inspiratoacuteria) foram objeto de coleta de material para cultura nos
seguintes tempos hora zero ou dia um (primeiras 24h poacutes-intubaccedilatildeo) e nos seis
dias sequenciais totalizando sete amostras com teacutermino no dia sete A princiacutepio
optou-se por sete dias de coleta ou sete amostras de cada ldquoramordquo ventilatoacuterio
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
Introduccedilatildeo
5
Todos os equipamentos e materiais utilizados no atendimento intra-hospitalar
estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacteriana principalmente os dispositivos de terapia
invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de
ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees
hospitalares inclusive por micro-organismos multirresistentes graccedilas agrave presenccedila de
fatores contribuintes para a proliferaccedilatildeo bacteriana como umidade e calor
O ambiente ou objeto no qual um micro-organismo pode sobreviver e em
alguns casos multiplicar-se constitui um dos elos da cadeia de transmissatildeo da
infecccedilatildeo Existem inuacutemeros reservatoacuterios contagiosos no ambiente em que se
prestam os serviccedilos de sauacutede entre eles quaisquer pacientes visitantes e membros
da equipe ou moacuteveis equipamentos faacutermacos aacutegua alimentos e sangue(4)
Infecccedilatildeo Relacionada a Assistecircncia agrave Sauacutede (IRAS) eacute conceituada como
qualquer processo infeccioso adquirido no ambiente hospitalar sendo ainda definida
como infecccedilatildeo que ocorre apoacutes admissatildeo do paciente no hospital e que se
manifesta durante a internaccedilatildeo ou apoacutes a alta desde que seja relacionada com a
internaccedilatildeo ou procedimentos realizados no hospital(4)
No que se refere agrave distribuiccedilatildeo das Infecccedilotildees Relacionadas aos Serviccedilos de
Sauacutede estima-se que mais de 20 destas ocorram na Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) tanto infantil quanto adulta Os fatores de risco para os pacientes da UTI
adquirirem Infecccedilatildeo relacionada aos serviccedilos de sauacutede incluem gravidade da
doenccedila de base procedimentos ciruacutergicos e invasivos longo tempo de
permanecircncia uso de antimicrobianos aleacutem de neonatos prematuros e com baixo
peso(5)
Acredita-se que uma proporccedilatildeo consideraacutevel das Infecccedilotildees Relacionadas a
Assistecircncia agrave Sauacutede possa ser evitada sendo destacado como medida fundamental
nesse aspecto a eficaacutecia da higienizaccedilatildeo das matildeos Eacute sabido que a contaminaccedilatildeo
das matildeos dos profissionais de sauacutede particularmente com Staphylococcus aureus e
bacilos Gram negativos enteacutericos representam uma das formas mais importantes de
transmissatildeo das infecccedilotildees nas instituiccedilotildees de cuidados a sauacutede(5)
Introduccedilatildeo
6
Foi o medico huacutengaro Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865) que em 1846
notou que os meacutedicos que iam diretamente da sala de autoacutepsia para a de obstetriacutecia
tinham odor desagradaacutevel nas matildeos e postulou que a febre puerperal que afetava
tantas mulheres parturientes fosse causada por ldquopartiacuteculas cadaveacutericasrdquo transmitidas
na sala de autoacutepsia para a ala obsteacutetrica por meio das matildeos de estudantes e
meacutedicos Por volta de maio de 1847 ele insistiu que estudantes e meacutedicos lavassem
suas matildeos com soluccedilatildeo clorada apoacutes as autoacutepsias e antes de examinar as
pacientes da cliacutenica obsteacutetrica No mecircs seguinte apoacutes esta intervenccedilatildeo a taxa de
mortalidade caiu de 122 para 12(6)
Diversos estudos observacionais realizados em diferentes realidades como as
UTIrsquos e unidades de internaccedilatildeo evidenciam que a adesatildeo agrave higienizaccedilatildeo das matildeos
ainda tem sido baixa entre os profissionais de sauacutede variando entre 29 e 74(5)
Consequentemente algumas (IRAS) satildeo evitaacuteveis outras natildeo Assim as
medidas de prevenccedilatildeo e controle natildeo satildeo capazes de evitar a (IRAS) cuja
ocorrecircncia natildeo indica contudo que o hospital ou sua equipe tenham cometido erro
na assistecircncia prestada ao pacienteb
Na fisiopatogenia das infecccedilotildees em UTI a partir de reservatoacuterios endoacutegenos
ou exoacutegenos o evento inicial preponderante eacute o da colonizaccedilatildeo microbiana dos
epiteacutelios orgacircnicos dos dispositivos ou das proacuteteses usadas para monitoraccedilatildeo e
manejo cliacutenico dos pacientes fato que influiraacute no tipo e prognoacutestico das infecccedilotildees(1)
Atualmente estaacute em evidecircncia o conceito do biofilme que eacute uma comunidade
estruturada de ceacutelulas microbianas aderidas a uma superfiacutecie envolta em uma matriz
de substacircncias polimeacutericas extracelulares Essa associaccedilatildeo de microrganismos se
constitui uma forma de proteccedilatildeo ao seu desenvolvimento fomentando relaccedilotildees
simbioacuteticas e de toleracircncia aos antimicrobianos(1)
Alguns pesquisadores discutem que as ceacutelulas em um biofilme sejam 500
ou ateacute 1000 vezes mais resistentes quando comparas agraves ceacutelulas planctocircnicas(1)
b Halley et al (1981) Veronesi Foccacia (2004) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica e geneacutetico-
molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
Introduccedilatildeo
7
Foi na Idade Meacutedia que se iniciaram as suspeitas de que alguma coisa
ldquosoacutelidardquo pudesse transmitir doenccedilas de um indiviacuteduo a outro Fracastorius meacutedico
italiano de Verona no seu livro De Contagione descreve doenccedilas epidecircmicas e faz
referecircncias a forma de contaacutegio Declara que surgiram devido microrganismos que
podiam ser transmitidos de pessoa a pessoa segundo informaccedilotildees colhidas de
marinheiros que testemunhavam a propagaccedilatildeo de doenccedilas durante as expediccedilotildees
na era Colombiana(7)
O holandecircs Anton Van Leeuwenhoeck familiarizado com o uso de lentes de
aumento para inspecionar fibras e tecelagens de roupas usava o microscoacutepio
rudimentar para observar saliva fezes e ficava impressionado com o que via
passando a chamar esses corpos microscoacutepicos de ldquoanimaacutelculosrdquo Mesmo sem
formaccedilatildeo cientiacutefica descobriu em 1863 o microscoacutepio e identificou pelo uso desse
instrumento os ldquoespiacuteritos do democircniordquo futuramente chamados de bacteacuterias
lanccedilando com isso as bases da bacteriologia(7)
A preocupaccedilatildeo com o manejo dos equipamentos hospitalares data do seacuteculo
XIX quando Von Pettenkofer apontou a existecircncia da suscetibilidade individual e a
influecircncia do ambiente para a propagaccedilatildeo de doenccedilas ressaltando trecircs fatores para
a instalaccedilatildeo de um processo infeccioso o agente o hospedeiro e o meio
ambiente(8) Florence Nightingale (1854-1855) na Guerra da Crimeacuteia organizou
treinamento para enfermeiras sobre limpeza e desinfecccedilatildeo sendo um dos principais
focos a manutenccedilatildeo da limpeza e descontaminaccedilatildeo dos utensiacutelios hospitalares(89)
Na Inglaterra ainda no seacuteculo XIX foi implantado o isolamento de algumas
doenccedilas como a varicela bem como surgiram estatiacutesticas relativas a infecccedilotildees
hospitalares e oacutebitos causados por estas infecccedilotildees(7) Mas novamente foi Ignaz
Phillip Semmelweis quem obteve notabilidade por seus achados diagnoacutesticos
relativos agrave infecccedilatildeo hospitalar Em 1847 publicou um trabalho que viria a confirmar
definitivamente a hipoacutetese da transmissatildeo de doenccedila intra-hospitalar Demonstrou
que a incidecircncia de infecccedilatildeo puerperal era maior nas parturientes assistidas por
meacutedicos do que por parteiras(7)
Em nossa atualidade inovaccedilotildees tecnoloacutegicas natildeo representam diminuiccedilatildeo ou
controle das infecccedilotildees Eacute necessaacuterio que existam objetivos comuns entre a equipe
Introduccedilatildeo
8
multidisciplinar e que cada profissional atue direcionado por protocolos adaptados agrave
realidade de cada Instituiccedilatildeo As infecccedilotildees relacionadas aos serviccedilos de sauacutede
constituem seacuterias ameaccedilas agrave seguranccedila dos pacientes hospitalizados sendo
frequentes e por vezes insidiosas Ademais contribuem para elevar as taxas de
morbidade e mortalidade aumentam os custos de hospitalizaccedilatildeo mediante o
prolongamento da permanecircncia e gastos com procedimentos diagnoacutesticos e
terapecircuticos natildeo negligenciando o tempo de afastamento do paciente do seu
trabalho(10)
13 Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV)
Analisar a importacircncia do controle da infecccedilatildeo hospitalar e compreender seus
mecanismos nos remete agrave necessidade de preparo e conhecimento sobre os
conceitos e prevenccedilatildeo da PAV e suas consequecircncias ao cliente e Instituiccedilatildeo
Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute definida como
pneumonia que ocorre em um paciente ventilado mecanicamente apoacutes 48 horas de
intubaccedilatildeo traqueal Apesar de avanccedilos significativos na gestatildeo de pacientes
intubados PAV continua a ser uma complicaccedilatildeo comum e ocasionalmente fatal em
UTI Uma revisatildeo sistemaacutetica de dados publicados desde 1990 mostrou a incidecircncia
de PAV ser de 10 a 20 com um aumento de duas vezes na mortalidade atribuiacutevel
agrave PAV A duraccedilatildeo de permanecircncia em UTI tambeacutem aumentou significativamente
numa meacutedia de 61 dias com um custo atribuiacutevel de US$ 10019 doacutelares por
caso(11)
Na patogecircnese da pneumonia nosocomial os fatores esperados para
aumentar o risco desta doenccedila satildeo aqueles que aumentam a frequecircncia da
aspiraccedilatildeo aumentam a quantidade ou patogenicidade dos micro-organismos
inoculados impedem a defesa natural do trato respiratoacuterio eou prejudicam a
imunidade sistecircmica(12)
A Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute um conceito de
infecccedilatildeo mundial representando 20 de incidecircncia na populaccedilatildeo submetida a
Introduccedilatildeo
9
cuidados intensivos pediaacutetricos considerando-se que em crianccedilas gravemente
enfermas o siacutetio de infecccedilatildeo mais frequente eacute a corrente sanguiacutenea seguido pelo
pulmonar e urinaacuterio(13)
As taxas de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica podem variar de
acordo com a populaccedilatildeo de pacientes e os meacutetodos diagnoacutesticos disponiacuteveis Mas
vaacuterios estudos demonstram que a incidecircncia desta infecccedilatildeo aumenta com a duraccedilatildeo
da ventilaccedilatildeo mecacircnica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3 por dia
durante os primeiros cinco dias de ventilaccedilatildeo e depois 2 para cada dia
subsequente(8)
A colonizaccedilatildeo bacteriana refere-se agrave presenccedila de bacteacuterias em um
determinado local do organismo sem provocar resposta ativa do hospedeiro agrave sua
presenccedila A colonizaccedilatildeo pulmonar das crianccedilas em tratamento na UTI pode ocorrer
devido invasatildeo de microrganismos provenientes de locais como a orofaringe seios
nasais placa dentaacuteria trato gastrointestinal circuito do aparelho de ventilaccedilatildeo
mecacircnica cateteres e de outros pacientes(13)
A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos
tem aumentado nos uacuteltimos anos Diversas epidemias de pneumonias por esta
classe de micro-organismos associadas ao uso de ventiladores mecacircnicos tecircm sido
relatadas(14) A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contendo bacteacuterias eacute uma das principais vias
de entrada de micro-organismos no trato respiratoacuterio inferior e o circuito de
ventilaccedilatildeo mecacircnica pode ser reservatoacuterio para esses micro-organismos(151617)
Tais fatores expotildeem o paciente de UTI ao risco de internaccedilatildeo prolongada
septicemia morte e consequentemente aumento de custos para a Instituiccedilatildeo
hospitalar menor disponibilidade de leitos de UTI e questionamentos sobre a
confiabilidade e qualidade dos serviccedilos prestados
As bacteacuterias patoacutegenas relacionadas agraves infecccedilotildees respiratoacuterias isoladas com
maior frequecircncia satildeo as enterobacteacuterias como Enterobacter spp e Klebsiella
pneumoniae bacilos natildeo fermentadores da glicose como a Pseudomonas
aeruginosa e Acinetobacter baumanii e a espeacutecie gram-positiva Staphylococcus
aureus
Introduccedilatildeo
10
As enterobacteacuterias satildeo as mais frequentemente envolvidas nos achados de
infecccedilotildees hospitalares (50) e compreendem um valor de 80 de evidecircncias dos
gram-negativos Considerado este acircmbito a K pneumoniae tem sido a mais
estudada e de maior relevacircncia cliacutenica sendo o 2ordm agente mais encontrado em
pacientes acometidos por infecccedilatildeo em UTIs causando principal preocupaccedilatildeo no que
diz respeito ao potencial de resistecircncia bacteriana(18)
14 Objeto de estudo
O circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi o utensiacutelio hospitalar analisado neste
estudo Trata-se de um acessoacuterio do ventilador mecacircnico e eacute comum que seja
composto por 5 traqueias (4 iguais e 1 menor) 2 copos reservatoacuterios (cada copo faz
conexatildeo entre 2 traqueias) 1 conector (geralmente em formato de Y conecta o
circuito agrave cacircnula do paciente) 1 extensatildeo fina que possui um diacircmetro central (linha
de pressatildeo) e 1 copo aquecedor e umidificador (a traqueia menor do circuito conecta
este copo ao sistema)
As traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica possuem dois diacircmetros
diferentes as menores (mais estreitas) destinam-se agrave ventilaccedilatildeo de crianccedilas
menores que 20 Kg enquanto que as extensotildees maiores (mais calibrosas) ventilam
os pacientes maiores que 20 Kg
Com o objetivo de promover aquecimento e umidificaccedilatildeo das vias aeacutereas
utiliza-se aacutegua destilada no copo aquecedor do circuito procedimento que exige
atenccedilatildeo e uso de sistema fechado para execuccedilatildeo a fim de minimizar riscos de
contaminaccedilatildeo preacutevia do fluido umidificador
Na Instituiccedilatildeo em que o estudo foi desenvolvido a montagem dos circuitos de
ventilaccedilatildeo eacute realizada com o uso de maacutescara e luvas esteacutereis poreacutem natildeo haacute um
protocolo validado A lavagem das matildeos antes da manipulaccedilatildeo dos circuitos e o uso
de luvas de procedimento sempre que necessaacuterio realizar troca do sistema eacute
recomendada(19)
A rotina de limpeza e esterilizaccedilatildeo deste material natildeo eacute uniforme nos
Introduccedilatildeo
11
hospitais Tal processo varia de acordo com o potencial financeiro da instituiccedilatildeo
posicionamento da Comissatildeo de Controle de Infecccedilatildeo Hospitalar (CCIH)
conhecimento do liacuteder responsaacutevel pela Central de Materiais Esterilizados (CME) e
protocolos preacute-estabelecidos Sabe-se que usualmente realiza-se a
termodesinfecccedilatildeo ou esterilizaccedilatildeo como meacutetodos de eliminaccedilatildeo de microrganismos
ambos com aprovaccedilatildeo pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Os circuitos respiratoacuterios satildeo produtos ou equipamentos que entram em
contato com mucosas iacutentegras colonizadas sendo considerados artigos
semicriacuteticos exigindo no miacutenimo uma desinfecccedilatildeo de alto niacutevel(8)
Poreacutem a frequecircncia de troca destes dispositivos eacute discutiacutevel Preconiza-se
devido embasamento nas normativas do CDC que tais equipamentos sejam
retirados do uso dos pacientes e encaminhados para reprocessamento somente em
situaccedilotildees de sujidade visiacutevel ou contaminaccedilatildeo conhecida do circuito(20)
Eacute importante considerar que as normas do CDC satildeo baseadas em estudos
estrangeiros os quais foram realizados e concluiacutedos em realidades diferentes de
muitos hospitais brasileiros Diferenccedilas relacionadas agrave qualidade dos equipamentos
e ao quantitativo e formaccedilatildeo dos profissionais atuantes questotildees que podem ser
relevantes quando os acircmbitos satildeo comparados
Na UTI Pediaacutetrica estudada a troca semanal dos circuitos era realizada de
forma rotineira poreacutem o protocolo posteriormente foi modificado a fim de respeitar
as normas do CDC
No Brasil ao longo dos anos a infecccedilatildeo hospitalar se constituiu como um
problema de Sauacutede Puacuteblica necessitando de intervenccedilatildeo do governo atraveacutes do
Ministeacuterio da Sauacutede instituindo poliacuteticas para a aacuterea como a criaccedilatildeo de Comissotildees
de Controle de Infecccedilotildees Hospitalares (CCIH) e accedilotildees educativas(4)
Uma CCIH atuante eacute de suma importacircncia para qualquer Instituiccedilatildeo
hospitalar poreacutem o controle da infecccedilatildeo eacute de responsabilidade de todos os
profissionais envolvidos no processo e o profissional da Enfermagem eacute ressaltado
por ser o principal agente do cuidado direto com o cliente(4)
Introduccedilatildeo
12
Em estudo de Santos 2008 foi constatado que os profissionais de
enfermagem formularam conceito sobre infecccedilatildeo hospitalar conforme o ambiente em
que estatildeo inseridos baseados em suas percepccedilotildees e conhecimentos preacute-
estabelecidos Trata-se de uma definiccedilatildeo associada agrave contaminaccedilatildeo principalmente
de materiais e equipamentos hospitalares desprezando medidas imprescindiacuteveis na
prevenccedilatildeo tais como lavagem das matildeos e uso de EPIrsquos apesar de reconhecerem
sua importacircncia(4)
Eacute oportuno ressaltar que a Enfermagem ainda eacute a mais envolvida na
manutenccedilatildeo de um ambiente biologicamente seguro e no cuidado do paciente
hospitalizado especialmente nas atividades de controle e prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo O
Enfermeiro representa um dos profissionais que mais se responsabiliza pela
organizaccedilatildeo do ambiente terapecircutico a partir da competecircncia que tem para
introduzir teacutecnicas que assegurem de todas as formas as reduccedilotildees das agressotildees
microbianas(1)
Diante de tais problemas faz-se necessaacuteria uma reflexatildeo e estudo a respeito
das responsabilidades do serviccedilo de Enfermagem na supervisatildeo de todo o processo
que envolve a troca limpeza esterilizaccedilatildeo ou desinfecccedilatildeo e montagem dos circuitos
dos aparelhos de ventilaccedilatildeo mecacircnica Qual a frequecircncia ideal de troca dos
circuitos Quais as bacteacuterias atualmente envolvidas na colonizaccedilatildeo dos sistemas A
partir de que momento elas comeccedilam a surgir
13
2 OBJETIVOS
14
Objetivos
21 Objetivo principal
Avaliar a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
em UTI Pediaacutetrica e os agentes atualmente envolvidos
22 Objetivos especiacuteficos
Avaliar a ocorrecircncia de contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo
Avaliar o momento inicial da colonizaccedilatildeo
Identificar os agentes envolvidos na colonizaccedilatildeo
Propor rotina de troca dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
15
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
16
Casuiacutestica e Meacutetodo
31 Meacutetodo
O estudo foi prospectivo e realizado na Unidade de Terapia Intensiva
Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera na qual haacute oito leitos localizados
numa uacutenica enfermaria e dois leitos de isolamento e que presta atendimento e
suporte aos pacientes de diversas especialidades que incluem Neurocirurgia
Cirurgia Cardiacuteaca Ortopedia Cirurgia Infantil Oncologia Pediaacutetrica e casos cliacutenicos
como insuficiecircncia respiratoacuteria e sepse
Apoacutes aprovaccedilatildeo pela Comissatildeo de Eacutetica do hospital (Apecircndice 1) o trabalho
foi desenvolvido utilizando como criteacuterio de exclusatildeo pacientes portadores de
pneumopatias crocircnicas imunodeficiecircncias (HIV) e as crianccedilas em quadro de
imunodepressatildeo patoloacutegica ou associada agrave quimioterapia Os pacientes da
Oncologia Pediaacutetrica em processo de definiccedilatildeo diagnoacutestica ou ainda
imunocompetentes participaram do estudo Os responsaacuteveis pelos pacientes
inclusos na pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apecircndice 2)
Na UTI Pediaacutetrica haacute uma predominacircncia de pacientes do SUS admitidos
diretamente do Pronto Socorro Infantil da enfermaria cliacutenica ciruacutergica ou
oncoloacutegica e ainda as admissotildees do Centro Ciruacutergico
A faixa etaacuteria para internaccedilatildeo na UTI Pediaacutetrica eacute a partir do receacutem-nascido
que jaacute recebeu alta do Berccedilaacuterio e necessitou de nova internaccedilatildeo ateacute a crianccedila com
11 anos 11 meses e 29 dias salvo algumas exceccedilotildees autorizadas pela diretoria do
hospital (doenccedilas crocircnicas solicitaccedilotildees meacutedicas) A idade meacutedia das crianccedilas
envolvidas no estudo foi de 26 meses (Fig 1)
Foram estudados prospectivamente 30 pacientes nos quais foi instalada
ventilaccedilatildeo mecacircnica como suporte cliacutenico Os sistemas respiratoacuterios (traqueias da
via expiratoacuteria e inspiratoacuteria) foram objeto de coleta de material para cultura nos
seguintes tempos hora zero ou dia um (primeiras 24h poacutes-intubaccedilatildeo) e nos seis
dias sequenciais totalizando sete amostras com teacutermino no dia sete A princiacutepio
optou-se por sete dias de coleta ou sete amostras de cada ldquoramordquo ventilatoacuterio
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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RESUMO
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Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
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ABSTRACT
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Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
Introduccedilatildeo
6
Foi o medico huacutengaro Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865) que em 1846
notou que os meacutedicos que iam diretamente da sala de autoacutepsia para a de obstetriacutecia
tinham odor desagradaacutevel nas matildeos e postulou que a febre puerperal que afetava
tantas mulheres parturientes fosse causada por ldquopartiacuteculas cadaveacutericasrdquo transmitidas
na sala de autoacutepsia para a ala obsteacutetrica por meio das matildeos de estudantes e
meacutedicos Por volta de maio de 1847 ele insistiu que estudantes e meacutedicos lavassem
suas matildeos com soluccedilatildeo clorada apoacutes as autoacutepsias e antes de examinar as
pacientes da cliacutenica obsteacutetrica No mecircs seguinte apoacutes esta intervenccedilatildeo a taxa de
mortalidade caiu de 122 para 12(6)
Diversos estudos observacionais realizados em diferentes realidades como as
UTIrsquos e unidades de internaccedilatildeo evidenciam que a adesatildeo agrave higienizaccedilatildeo das matildeos
ainda tem sido baixa entre os profissionais de sauacutede variando entre 29 e 74(5)
Consequentemente algumas (IRAS) satildeo evitaacuteveis outras natildeo Assim as
medidas de prevenccedilatildeo e controle natildeo satildeo capazes de evitar a (IRAS) cuja
ocorrecircncia natildeo indica contudo que o hospital ou sua equipe tenham cometido erro
na assistecircncia prestada ao pacienteb
Na fisiopatogenia das infecccedilotildees em UTI a partir de reservatoacuterios endoacutegenos
ou exoacutegenos o evento inicial preponderante eacute o da colonizaccedilatildeo microbiana dos
epiteacutelios orgacircnicos dos dispositivos ou das proacuteteses usadas para monitoraccedilatildeo e
manejo cliacutenico dos pacientes fato que influiraacute no tipo e prognoacutestico das infecccedilotildees(1)
Atualmente estaacute em evidecircncia o conceito do biofilme que eacute uma comunidade
estruturada de ceacutelulas microbianas aderidas a uma superfiacutecie envolta em uma matriz
de substacircncias polimeacutericas extracelulares Essa associaccedilatildeo de microrganismos se
constitui uma forma de proteccedilatildeo ao seu desenvolvimento fomentando relaccedilotildees
simbioacuteticas e de toleracircncia aos antimicrobianos(1)
Alguns pesquisadores discutem que as ceacutelulas em um biofilme sejam 500
ou ateacute 1000 vezes mais resistentes quando comparas agraves ceacutelulas planctocircnicas(1)
b Halley et al (1981) Veronesi Foccacia (2004) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica e geneacutetico-
molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
Introduccedilatildeo
7
Foi na Idade Meacutedia que se iniciaram as suspeitas de que alguma coisa
ldquosoacutelidardquo pudesse transmitir doenccedilas de um indiviacuteduo a outro Fracastorius meacutedico
italiano de Verona no seu livro De Contagione descreve doenccedilas epidecircmicas e faz
referecircncias a forma de contaacutegio Declara que surgiram devido microrganismos que
podiam ser transmitidos de pessoa a pessoa segundo informaccedilotildees colhidas de
marinheiros que testemunhavam a propagaccedilatildeo de doenccedilas durante as expediccedilotildees
na era Colombiana(7)
O holandecircs Anton Van Leeuwenhoeck familiarizado com o uso de lentes de
aumento para inspecionar fibras e tecelagens de roupas usava o microscoacutepio
rudimentar para observar saliva fezes e ficava impressionado com o que via
passando a chamar esses corpos microscoacutepicos de ldquoanimaacutelculosrdquo Mesmo sem
formaccedilatildeo cientiacutefica descobriu em 1863 o microscoacutepio e identificou pelo uso desse
instrumento os ldquoespiacuteritos do democircniordquo futuramente chamados de bacteacuterias
lanccedilando com isso as bases da bacteriologia(7)
A preocupaccedilatildeo com o manejo dos equipamentos hospitalares data do seacuteculo
XIX quando Von Pettenkofer apontou a existecircncia da suscetibilidade individual e a
influecircncia do ambiente para a propagaccedilatildeo de doenccedilas ressaltando trecircs fatores para
a instalaccedilatildeo de um processo infeccioso o agente o hospedeiro e o meio
ambiente(8) Florence Nightingale (1854-1855) na Guerra da Crimeacuteia organizou
treinamento para enfermeiras sobre limpeza e desinfecccedilatildeo sendo um dos principais
focos a manutenccedilatildeo da limpeza e descontaminaccedilatildeo dos utensiacutelios hospitalares(89)
Na Inglaterra ainda no seacuteculo XIX foi implantado o isolamento de algumas
doenccedilas como a varicela bem como surgiram estatiacutesticas relativas a infecccedilotildees
hospitalares e oacutebitos causados por estas infecccedilotildees(7) Mas novamente foi Ignaz
Phillip Semmelweis quem obteve notabilidade por seus achados diagnoacutesticos
relativos agrave infecccedilatildeo hospitalar Em 1847 publicou um trabalho que viria a confirmar
definitivamente a hipoacutetese da transmissatildeo de doenccedila intra-hospitalar Demonstrou
que a incidecircncia de infecccedilatildeo puerperal era maior nas parturientes assistidas por
meacutedicos do que por parteiras(7)
Em nossa atualidade inovaccedilotildees tecnoloacutegicas natildeo representam diminuiccedilatildeo ou
controle das infecccedilotildees Eacute necessaacuterio que existam objetivos comuns entre a equipe
Introduccedilatildeo
8
multidisciplinar e que cada profissional atue direcionado por protocolos adaptados agrave
realidade de cada Instituiccedilatildeo As infecccedilotildees relacionadas aos serviccedilos de sauacutede
constituem seacuterias ameaccedilas agrave seguranccedila dos pacientes hospitalizados sendo
frequentes e por vezes insidiosas Ademais contribuem para elevar as taxas de
morbidade e mortalidade aumentam os custos de hospitalizaccedilatildeo mediante o
prolongamento da permanecircncia e gastos com procedimentos diagnoacutesticos e
terapecircuticos natildeo negligenciando o tempo de afastamento do paciente do seu
trabalho(10)
13 Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV)
Analisar a importacircncia do controle da infecccedilatildeo hospitalar e compreender seus
mecanismos nos remete agrave necessidade de preparo e conhecimento sobre os
conceitos e prevenccedilatildeo da PAV e suas consequecircncias ao cliente e Instituiccedilatildeo
Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute definida como
pneumonia que ocorre em um paciente ventilado mecanicamente apoacutes 48 horas de
intubaccedilatildeo traqueal Apesar de avanccedilos significativos na gestatildeo de pacientes
intubados PAV continua a ser uma complicaccedilatildeo comum e ocasionalmente fatal em
UTI Uma revisatildeo sistemaacutetica de dados publicados desde 1990 mostrou a incidecircncia
de PAV ser de 10 a 20 com um aumento de duas vezes na mortalidade atribuiacutevel
agrave PAV A duraccedilatildeo de permanecircncia em UTI tambeacutem aumentou significativamente
numa meacutedia de 61 dias com um custo atribuiacutevel de US$ 10019 doacutelares por
caso(11)
Na patogecircnese da pneumonia nosocomial os fatores esperados para
aumentar o risco desta doenccedila satildeo aqueles que aumentam a frequecircncia da
aspiraccedilatildeo aumentam a quantidade ou patogenicidade dos micro-organismos
inoculados impedem a defesa natural do trato respiratoacuterio eou prejudicam a
imunidade sistecircmica(12)
A Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute um conceito de
infecccedilatildeo mundial representando 20 de incidecircncia na populaccedilatildeo submetida a
Introduccedilatildeo
9
cuidados intensivos pediaacutetricos considerando-se que em crianccedilas gravemente
enfermas o siacutetio de infecccedilatildeo mais frequente eacute a corrente sanguiacutenea seguido pelo
pulmonar e urinaacuterio(13)
As taxas de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica podem variar de
acordo com a populaccedilatildeo de pacientes e os meacutetodos diagnoacutesticos disponiacuteveis Mas
vaacuterios estudos demonstram que a incidecircncia desta infecccedilatildeo aumenta com a duraccedilatildeo
da ventilaccedilatildeo mecacircnica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3 por dia
durante os primeiros cinco dias de ventilaccedilatildeo e depois 2 para cada dia
subsequente(8)
A colonizaccedilatildeo bacteriana refere-se agrave presenccedila de bacteacuterias em um
determinado local do organismo sem provocar resposta ativa do hospedeiro agrave sua
presenccedila A colonizaccedilatildeo pulmonar das crianccedilas em tratamento na UTI pode ocorrer
devido invasatildeo de microrganismos provenientes de locais como a orofaringe seios
nasais placa dentaacuteria trato gastrointestinal circuito do aparelho de ventilaccedilatildeo
mecacircnica cateteres e de outros pacientes(13)
A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos
tem aumentado nos uacuteltimos anos Diversas epidemias de pneumonias por esta
classe de micro-organismos associadas ao uso de ventiladores mecacircnicos tecircm sido
relatadas(14) A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contendo bacteacuterias eacute uma das principais vias
de entrada de micro-organismos no trato respiratoacuterio inferior e o circuito de
ventilaccedilatildeo mecacircnica pode ser reservatoacuterio para esses micro-organismos(151617)
Tais fatores expotildeem o paciente de UTI ao risco de internaccedilatildeo prolongada
septicemia morte e consequentemente aumento de custos para a Instituiccedilatildeo
hospitalar menor disponibilidade de leitos de UTI e questionamentos sobre a
confiabilidade e qualidade dos serviccedilos prestados
As bacteacuterias patoacutegenas relacionadas agraves infecccedilotildees respiratoacuterias isoladas com
maior frequecircncia satildeo as enterobacteacuterias como Enterobacter spp e Klebsiella
pneumoniae bacilos natildeo fermentadores da glicose como a Pseudomonas
aeruginosa e Acinetobacter baumanii e a espeacutecie gram-positiva Staphylococcus
aureus
Introduccedilatildeo
10
As enterobacteacuterias satildeo as mais frequentemente envolvidas nos achados de
infecccedilotildees hospitalares (50) e compreendem um valor de 80 de evidecircncias dos
gram-negativos Considerado este acircmbito a K pneumoniae tem sido a mais
estudada e de maior relevacircncia cliacutenica sendo o 2ordm agente mais encontrado em
pacientes acometidos por infecccedilatildeo em UTIs causando principal preocupaccedilatildeo no que
diz respeito ao potencial de resistecircncia bacteriana(18)
14 Objeto de estudo
O circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi o utensiacutelio hospitalar analisado neste
estudo Trata-se de um acessoacuterio do ventilador mecacircnico e eacute comum que seja
composto por 5 traqueias (4 iguais e 1 menor) 2 copos reservatoacuterios (cada copo faz
conexatildeo entre 2 traqueias) 1 conector (geralmente em formato de Y conecta o
circuito agrave cacircnula do paciente) 1 extensatildeo fina que possui um diacircmetro central (linha
de pressatildeo) e 1 copo aquecedor e umidificador (a traqueia menor do circuito conecta
este copo ao sistema)
As traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica possuem dois diacircmetros
diferentes as menores (mais estreitas) destinam-se agrave ventilaccedilatildeo de crianccedilas
menores que 20 Kg enquanto que as extensotildees maiores (mais calibrosas) ventilam
os pacientes maiores que 20 Kg
Com o objetivo de promover aquecimento e umidificaccedilatildeo das vias aeacutereas
utiliza-se aacutegua destilada no copo aquecedor do circuito procedimento que exige
atenccedilatildeo e uso de sistema fechado para execuccedilatildeo a fim de minimizar riscos de
contaminaccedilatildeo preacutevia do fluido umidificador
Na Instituiccedilatildeo em que o estudo foi desenvolvido a montagem dos circuitos de
ventilaccedilatildeo eacute realizada com o uso de maacutescara e luvas esteacutereis poreacutem natildeo haacute um
protocolo validado A lavagem das matildeos antes da manipulaccedilatildeo dos circuitos e o uso
de luvas de procedimento sempre que necessaacuterio realizar troca do sistema eacute
recomendada(19)
A rotina de limpeza e esterilizaccedilatildeo deste material natildeo eacute uniforme nos
Introduccedilatildeo
11
hospitais Tal processo varia de acordo com o potencial financeiro da instituiccedilatildeo
posicionamento da Comissatildeo de Controle de Infecccedilatildeo Hospitalar (CCIH)
conhecimento do liacuteder responsaacutevel pela Central de Materiais Esterilizados (CME) e
protocolos preacute-estabelecidos Sabe-se que usualmente realiza-se a
termodesinfecccedilatildeo ou esterilizaccedilatildeo como meacutetodos de eliminaccedilatildeo de microrganismos
ambos com aprovaccedilatildeo pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Os circuitos respiratoacuterios satildeo produtos ou equipamentos que entram em
contato com mucosas iacutentegras colonizadas sendo considerados artigos
semicriacuteticos exigindo no miacutenimo uma desinfecccedilatildeo de alto niacutevel(8)
Poreacutem a frequecircncia de troca destes dispositivos eacute discutiacutevel Preconiza-se
devido embasamento nas normativas do CDC que tais equipamentos sejam
retirados do uso dos pacientes e encaminhados para reprocessamento somente em
situaccedilotildees de sujidade visiacutevel ou contaminaccedilatildeo conhecida do circuito(20)
Eacute importante considerar que as normas do CDC satildeo baseadas em estudos
estrangeiros os quais foram realizados e concluiacutedos em realidades diferentes de
muitos hospitais brasileiros Diferenccedilas relacionadas agrave qualidade dos equipamentos
e ao quantitativo e formaccedilatildeo dos profissionais atuantes questotildees que podem ser
relevantes quando os acircmbitos satildeo comparados
Na UTI Pediaacutetrica estudada a troca semanal dos circuitos era realizada de
forma rotineira poreacutem o protocolo posteriormente foi modificado a fim de respeitar
as normas do CDC
No Brasil ao longo dos anos a infecccedilatildeo hospitalar se constituiu como um
problema de Sauacutede Puacuteblica necessitando de intervenccedilatildeo do governo atraveacutes do
Ministeacuterio da Sauacutede instituindo poliacuteticas para a aacuterea como a criaccedilatildeo de Comissotildees
de Controle de Infecccedilotildees Hospitalares (CCIH) e accedilotildees educativas(4)
Uma CCIH atuante eacute de suma importacircncia para qualquer Instituiccedilatildeo
hospitalar poreacutem o controle da infecccedilatildeo eacute de responsabilidade de todos os
profissionais envolvidos no processo e o profissional da Enfermagem eacute ressaltado
por ser o principal agente do cuidado direto com o cliente(4)
Introduccedilatildeo
12
Em estudo de Santos 2008 foi constatado que os profissionais de
enfermagem formularam conceito sobre infecccedilatildeo hospitalar conforme o ambiente em
que estatildeo inseridos baseados em suas percepccedilotildees e conhecimentos preacute-
estabelecidos Trata-se de uma definiccedilatildeo associada agrave contaminaccedilatildeo principalmente
de materiais e equipamentos hospitalares desprezando medidas imprescindiacuteveis na
prevenccedilatildeo tais como lavagem das matildeos e uso de EPIrsquos apesar de reconhecerem
sua importacircncia(4)
Eacute oportuno ressaltar que a Enfermagem ainda eacute a mais envolvida na
manutenccedilatildeo de um ambiente biologicamente seguro e no cuidado do paciente
hospitalizado especialmente nas atividades de controle e prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo O
Enfermeiro representa um dos profissionais que mais se responsabiliza pela
organizaccedilatildeo do ambiente terapecircutico a partir da competecircncia que tem para
introduzir teacutecnicas que assegurem de todas as formas as reduccedilotildees das agressotildees
microbianas(1)
Diante de tais problemas faz-se necessaacuteria uma reflexatildeo e estudo a respeito
das responsabilidades do serviccedilo de Enfermagem na supervisatildeo de todo o processo
que envolve a troca limpeza esterilizaccedilatildeo ou desinfecccedilatildeo e montagem dos circuitos
dos aparelhos de ventilaccedilatildeo mecacircnica Qual a frequecircncia ideal de troca dos
circuitos Quais as bacteacuterias atualmente envolvidas na colonizaccedilatildeo dos sistemas A
partir de que momento elas comeccedilam a surgir
13
2 OBJETIVOS
14
Objetivos
21 Objetivo principal
Avaliar a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
em UTI Pediaacutetrica e os agentes atualmente envolvidos
22 Objetivos especiacuteficos
Avaliar a ocorrecircncia de contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo
Avaliar o momento inicial da colonizaccedilatildeo
Identificar os agentes envolvidos na colonizaccedilatildeo
Propor rotina de troca dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
15
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
16
Casuiacutestica e Meacutetodo
31 Meacutetodo
O estudo foi prospectivo e realizado na Unidade de Terapia Intensiva
Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera na qual haacute oito leitos localizados
numa uacutenica enfermaria e dois leitos de isolamento e que presta atendimento e
suporte aos pacientes de diversas especialidades que incluem Neurocirurgia
Cirurgia Cardiacuteaca Ortopedia Cirurgia Infantil Oncologia Pediaacutetrica e casos cliacutenicos
como insuficiecircncia respiratoacuteria e sepse
Apoacutes aprovaccedilatildeo pela Comissatildeo de Eacutetica do hospital (Apecircndice 1) o trabalho
foi desenvolvido utilizando como criteacuterio de exclusatildeo pacientes portadores de
pneumopatias crocircnicas imunodeficiecircncias (HIV) e as crianccedilas em quadro de
imunodepressatildeo patoloacutegica ou associada agrave quimioterapia Os pacientes da
Oncologia Pediaacutetrica em processo de definiccedilatildeo diagnoacutestica ou ainda
imunocompetentes participaram do estudo Os responsaacuteveis pelos pacientes
inclusos na pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apecircndice 2)
Na UTI Pediaacutetrica haacute uma predominacircncia de pacientes do SUS admitidos
diretamente do Pronto Socorro Infantil da enfermaria cliacutenica ciruacutergica ou
oncoloacutegica e ainda as admissotildees do Centro Ciruacutergico
A faixa etaacuteria para internaccedilatildeo na UTI Pediaacutetrica eacute a partir do receacutem-nascido
que jaacute recebeu alta do Berccedilaacuterio e necessitou de nova internaccedilatildeo ateacute a crianccedila com
11 anos 11 meses e 29 dias salvo algumas exceccedilotildees autorizadas pela diretoria do
hospital (doenccedilas crocircnicas solicitaccedilotildees meacutedicas) A idade meacutedia das crianccedilas
envolvidas no estudo foi de 26 meses (Fig 1)
Foram estudados prospectivamente 30 pacientes nos quais foi instalada
ventilaccedilatildeo mecacircnica como suporte cliacutenico Os sistemas respiratoacuterios (traqueias da
via expiratoacuteria e inspiratoacuteria) foram objeto de coleta de material para cultura nos
seguintes tempos hora zero ou dia um (primeiras 24h poacutes-intubaccedilatildeo) e nos seis
dias sequenciais totalizando sete amostras com teacutermino no dia sete A princiacutepio
optou-se por sete dias de coleta ou sete amostras de cada ldquoramordquo ventilatoacuterio
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
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57
Referecircncias Bibliograacuteficas
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
Introduccedilatildeo
7
Foi na Idade Meacutedia que se iniciaram as suspeitas de que alguma coisa
ldquosoacutelidardquo pudesse transmitir doenccedilas de um indiviacuteduo a outro Fracastorius meacutedico
italiano de Verona no seu livro De Contagione descreve doenccedilas epidecircmicas e faz
referecircncias a forma de contaacutegio Declara que surgiram devido microrganismos que
podiam ser transmitidos de pessoa a pessoa segundo informaccedilotildees colhidas de
marinheiros que testemunhavam a propagaccedilatildeo de doenccedilas durante as expediccedilotildees
na era Colombiana(7)
O holandecircs Anton Van Leeuwenhoeck familiarizado com o uso de lentes de
aumento para inspecionar fibras e tecelagens de roupas usava o microscoacutepio
rudimentar para observar saliva fezes e ficava impressionado com o que via
passando a chamar esses corpos microscoacutepicos de ldquoanimaacutelculosrdquo Mesmo sem
formaccedilatildeo cientiacutefica descobriu em 1863 o microscoacutepio e identificou pelo uso desse
instrumento os ldquoespiacuteritos do democircniordquo futuramente chamados de bacteacuterias
lanccedilando com isso as bases da bacteriologia(7)
A preocupaccedilatildeo com o manejo dos equipamentos hospitalares data do seacuteculo
XIX quando Von Pettenkofer apontou a existecircncia da suscetibilidade individual e a
influecircncia do ambiente para a propagaccedilatildeo de doenccedilas ressaltando trecircs fatores para
a instalaccedilatildeo de um processo infeccioso o agente o hospedeiro e o meio
ambiente(8) Florence Nightingale (1854-1855) na Guerra da Crimeacuteia organizou
treinamento para enfermeiras sobre limpeza e desinfecccedilatildeo sendo um dos principais
focos a manutenccedilatildeo da limpeza e descontaminaccedilatildeo dos utensiacutelios hospitalares(89)
Na Inglaterra ainda no seacuteculo XIX foi implantado o isolamento de algumas
doenccedilas como a varicela bem como surgiram estatiacutesticas relativas a infecccedilotildees
hospitalares e oacutebitos causados por estas infecccedilotildees(7) Mas novamente foi Ignaz
Phillip Semmelweis quem obteve notabilidade por seus achados diagnoacutesticos
relativos agrave infecccedilatildeo hospitalar Em 1847 publicou um trabalho que viria a confirmar
definitivamente a hipoacutetese da transmissatildeo de doenccedila intra-hospitalar Demonstrou
que a incidecircncia de infecccedilatildeo puerperal era maior nas parturientes assistidas por
meacutedicos do que por parteiras(7)
Em nossa atualidade inovaccedilotildees tecnoloacutegicas natildeo representam diminuiccedilatildeo ou
controle das infecccedilotildees Eacute necessaacuterio que existam objetivos comuns entre a equipe
Introduccedilatildeo
8
multidisciplinar e que cada profissional atue direcionado por protocolos adaptados agrave
realidade de cada Instituiccedilatildeo As infecccedilotildees relacionadas aos serviccedilos de sauacutede
constituem seacuterias ameaccedilas agrave seguranccedila dos pacientes hospitalizados sendo
frequentes e por vezes insidiosas Ademais contribuem para elevar as taxas de
morbidade e mortalidade aumentam os custos de hospitalizaccedilatildeo mediante o
prolongamento da permanecircncia e gastos com procedimentos diagnoacutesticos e
terapecircuticos natildeo negligenciando o tempo de afastamento do paciente do seu
trabalho(10)
13 Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV)
Analisar a importacircncia do controle da infecccedilatildeo hospitalar e compreender seus
mecanismos nos remete agrave necessidade de preparo e conhecimento sobre os
conceitos e prevenccedilatildeo da PAV e suas consequecircncias ao cliente e Instituiccedilatildeo
Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute definida como
pneumonia que ocorre em um paciente ventilado mecanicamente apoacutes 48 horas de
intubaccedilatildeo traqueal Apesar de avanccedilos significativos na gestatildeo de pacientes
intubados PAV continua a ser uma complicaccedilatildeo comum e ocasionalmente fatal em
UTI Uma revisatildeo sistemaacutetica de dados publicados desde 1990 mostrou a incidecircncia
de PAV ser de 10 a 20 com um aumento de duas vezes na mortalidade atribuiacutevel
agrave PAV A duraccedilatildeo de permanecircncia em UTI tambeacutem aumentou significativamente
numa meacutedia de 61 dias com um custo atribuiacutevel de US$ 10019 doacutelares por
caso(11)
Na patogecircnese da pneumonia nosocomial os fatores esperados para
aumentar o risco desta doenccedila satildeo aqueles que aumentam a frequecircncia da
aspiraccedilatildeo aumentam a quantidade ou patogenicidade dos micro-organismos
inoculados impedem a defesa natural do trato respiratoacuterio eou prejudicam a
imunidade sistecircmica(12)
A Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute um conceito de
infecccedilatildeo mundial representando 20 de incidecircncia na populaccedilatildeo submetida a
Introduccedilatildeo
9
cuidados intensivos pediaacutetricos considerando-se que em crianccedilas gravemente
enfermas o siacutetio de infecccedilatildeo mais frequente eacute a corrente sanguiacutenea seguido pelo
pulmonar e urinaacuterio(13)
As taxas de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica podem variar de
acordo com a populaccedilatildeo de pacientes e os meacutetodos diagnoacutesticos disponiacuteveis Mas
vaacuterios estudos demonstram que a incidecircncia desta infecccedilatildeo aumenta com a duraccedilatildeo
da ventilaccedilatildeo mecacircnica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3 por dia
durante os primeiros cinco dias de ventilaccedilatildeo e depois 2 para cada dia
subsequente(8)
A colonizaccedilatildeo bacteriana refere-se agrave presenccedila de bacteacuterias em um
determinado local do organismo sem provocar resposta ativa do hospedeiro agrave sua
presenccedila A colonizaccedilatildeo pulmonar das crianccedilas em tratamento na UTI pode ocorrer
devido invasatildeo de microrganismos provenientes de locais como a orofaringe seios
nasais placa dentaacuteria trato gastrointestinal circuito do aparelho de ventilaccedilatildeo
mecacircnica cateteres e de outros pacientes(13)
A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos
tem aumentado nos uacuteltimos anos Diversas epidemias de pneumonias por esta
classe de micro-organismos associadas ao uso de ventiladores mecacircnicos tecircm sido
relatadas(14) A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contendo bacteacuterias eacute uma das principais vias
de entrada de micro-organismos no trato respiratoacuterio inferior e o circuito de
ventilaccedilatildeo mecacircnica pode ser reservatoacuterio para esses micro-organismos(151617)
Tais fatores expotildeem o paciente de UTI ao risco de internaccedilatildeo prolongada
septicemia morte e consequentemente aumento de custos para a Instituiccedilatildeo
hospitalar menor disponibilidade de leitos de UTI e questionamentos sobre a
confiabilidade e qualidade dos serviccedilos prestados
As bacteacuterias patoacutegenas relacionadas agraves infecccedilotildees respiratoacuterias isoladas com
maior frequecircncia satildeo as enterobacteacuterias como Enterobacter spp e Klebsiella
pneumoniae bacilos natildeo fermentadores da glicose como a Pseudomonas
aeruginosa e Acinetobacter baumanii e a espeacutecie gram-positiva Staphylococcus
aureus
Introduccedilatildeo
10
As enterobacteacuterias satildeo as mais frequentemente envolvidas nos achados de
infecccedilotildees hospitalares (50) e compreendem um valor de 80 de evidecircncias dos
gram-negativos Considerado este acircmbito a K pneumoniae tem sido a mais
estudada e de maior relevacircncia cliacutenica sendo o 2ordm agente mais encontrado em
pacientes acometidos por infecccedilatildeo em UTIs causando principal preocupaccedilatildeo no que
diz respeito ao potencial de resistecircncia bacteriana(18)
14 Objeto de estudo
O circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi o utensiacutelio hospitalar analisado neste
estudo Trata-se de um acessoacuterio do ventilador mecacircnico e eacute comum que seja
composto por 5 traqueias (4 iguais e 1 menor) 2 copos reservatoacuterios (cada copo faz
conexatildeo entre 2 traqueias) 1 conector (geralmente em formato de Y conecta o
circuito agrave cacircnula do paciente) 1 extensatildeo fina que possui um diacircmetro central (linha
de pressatildeo) e 1 copo aquecedor e umidificador (a traqueia menor do circuito conecta
este copo ao sistema)
As traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica possuem dois diacircmetros
diferentes as menores (mais estreitas) destinam-se agrave ventilaccedilatildeo de crianccedilas
menores que 20 Kg enquanto que as extensotildees maiores (mais calibrosas) ventilam
os pacientes maiores que 20 Kg
Com o objetivo de promover aquecimento e umidificaccedilatildeo das vias aeacutereas
utiliza-se aacutegua destilada no copo aquecedor do circuito procedimento que exige
atenccedilatildeo e uso de sistema fechado para execuccedilatildeo a fim de minimizar riscos de
contaminaccedilatildeo preacutevia do fluido umidificador
Na Instituiccedilatildeo em que o estudo foi desenvolvido a montagem dos circuitos de
ventilaccedilatildeo eacute realizada com o uso de maacutescara e luvas esteacutereis poreacutem natildeo haacute um
protocolo validado A lavagem das matildeos antes da manipulaccedilatildeo dos circuitos e o uso
de luvas de procedimento sempre que necessaacuterio realizar troca do sistema eacute
recomendada(19)
A rotina de limpeza e esterilizaccedilatildeo deste material natildeo eacute uniforme nos
Introduccedilatildeo
11
hospitais Tal processo varia de acordo com o potencial financeiro da instituiccedilatildeo
posicionamento da Comissatildeo de Controle de Infecccedilatildeo Hospitalar (CCIH)
conhecimento do liacuteder responsaacutevel pela Central de Materiais Esterilizados (CME) e
protocolos preacute-estabelecidos Sabe-se que usualmente realiza-se a
termodesinfecccedilatildeo ou esterilizaccedilatildeo como meacutetodos de eliminaccedilatildeo de microrganismos
ambos com aprovaccedilatildeo pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Os circuitos respiratoacuterios satildeo produtos ou equipamentos que entram em
contato com mucosas iacutentegras colonizadas sendo considerados artigos
semicriacuteticos exigindo no miacutenimo uma desinfecccedilatildeo de alto niacutevel(8)
Poreacutem a frequecircncia de troca destes dispositivos eacute discutiacutevel Preconiza-se
devido embasamento nas normativas do CDC que tais equipamentos sejam
retirados do uso dos pacientes e encaminhados para reprocessamento somente em
situaccedilotildees de sujidade visiacutevel ou contaminaccedilatildeo conhecida do circuito(20)
Eacute importante considerar que as normas do CDC satildeo baseadas em estudos
estrangeiros os quais foram realizados e concluiacutedos em realidades diferentes de
muitos hospitais brasileiros Diferenccedilas relacionadas agrave qualidade dos equipamentos
e ao quantitativo e formaccedilatildeo dos profissionais atuantes questotildees que podem ser
relevantes quando os acircmbitos satildeo comparados
Na UTI Pediaacutetrica estudada a troca semanal dos circuitos era realizada de
forma rotineira poreacutem o protocolo posteriormente foi modificado a fim de respeitar
as normas do CDC
No Brasil ao longo dos anos a infecccedilatildeo hospitalar se constituiu como um
problema de Sauacutede Puacuteblica necessitando de intervenccedilatildeo do governo atraveacutes do
Ministeacuterio da Sauacutede instituindo poliacuteticas para a aacuterea como a criaccedilatildeo de Comissotildees
de Controle de Infecccedilotildees Hospitalares (CCIH) e accedilotildees educativas(4)
Uma CCIH atuante eacute de suma importacircncia para qualquer Instituiccedilatildeo
hospitalar poreacutem o controle da infecccedilatildeo eacute de responsabilidade de todos os
profissionais envolvidos no processo e o profissional da Enfermagem eacute ressaltado
por ser o principal agente do cuidado direto com o cliente(4)
Introduccedilatildeo
12
Em estudo de Santos 2008 foi constatado que os profissionais de
enfermagem formularam conceito sobre infecccedilatildeo hospitalar conforme o ambiente em
que estatildeo inseridos baseados em suas percepccedilotildees e conhecimentos preacute-
estabelecidos Trata-se de uma definiccedilatildeo associada agrave contaminaccedilatildeo principalmente
de materiais e equipamentos hospitalares desprezando medidas imprescindiacuteveis na
prevenccedilatildeo tais como lavagem das matildeos e uso de EPIrsquos apesar de reconhecerem
sua importacircncia(4)
Eacute oportuno ressaltar que a Enfermagem ainda eacute a mais envolvida na
manutenccedilatildeo de um ambiente biologicamente seguro e no cuidado do paciente
hospitalizado especialmente nas atividades de controle e prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo O
Enfermeiro representa um dos profissionais que mais se responsabiliza pela
organizaccedilatildeo do ambiente terapecircutico a partir da competecircncia que tem para
introduzir teacutecnicas que assegurem de todas as formas as reduccedilotildees das agressotildees
microbianas(1)
Diante de tais problemas faz-se necessaacuteria uma reflexatildeo e estudo a respeito
das responsabilidades do serviccedilo de Enfermagem na supervisatildeo de todo o processo
que envolve a troca limpeza esterilizaccedilatildeo ou desinfecccedilatildeo e montagem dos circuitos
dos aparelhos de ventilaccedilatildeo mecacircnica Qual a frequecircncia ideal de troca dos
circuitos Quais as bacteacuterias atualmente envolvidas na colonizaccedilatildeo dos sistemas A
partir de que momento elas comeccedilam a surgir
13
2 OBJETIVOS
14
Objetivos
21 Objetivo principal
Avaliar a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
em UTI Pediaacutetrica e os agentes atualmente envolvidos
22 Objetivos especiacuteficos
Avaliar a ocorrecircncia de contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo
Avaliar o momento inicial da colonizaccedilatildeo
Identificar os agentes envolvidos na colonizaccedilatildeo
Propor rotina de troca dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
15
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
16
Casuiacutestica e Meacutetodo
31 Meacutetodo
O estudo foi prospectivo e realizado na Unidade de Terapia Intensiva
Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera na qual haacute oito leitos localizados
numa uacutenica enfermaria e dois leitos de isolamento e que presta atendimento e
suporte aos pacientes de diversas especialidades que incluem Neurocirurgia
Cirurgia Cardiacuteaca Ortopedia Cirurgia Infantil Oncologia Pediaacutetrica e casos cliacutenicos
como insuficiecircncia respiratoacuteria e sepse
Apoacutes aprovaccedilatildeo pela Comissatildeo de Eacutetica do hospital (Apecircndice 1) o trabalho
foi desenvolvido utilizando como criteacuterio de exclusatildeo pacientes portadores de
pneumopatias crocircnicas imunodeficiecircncias (HIV) e as crianccedilas em quadro de
imunodepressatildeo patoloacutegica ou associada agrave quimioterapia Os pacientes da
Oncologia Pediaacutetrica em processo de definiccedilatildeo diagnoacutestica ou ainda
imunocompetentes participaram do estudo Os responsaacuteveis pelos pacientes
inclusos na pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apecircndice 2)
Na UTI Pediaacutetrica haacute uma predominacircncia de pacientes do SUS admitidos
diretamente do Pronto Socorro Infantil da enfermaria cliacutenica ciruacutergica ou
oncoloacutegica e ainda as admissotildees do Centro Ciruacutergico
A faixa etaacuteria para internaccedilatildeo na UTI Pediaacutetrica eacute a partir do receacutem-nascido
que jaacute recebeu alta do Berccedilaacuterio e necessitou de nova internaccedilatildeo ateacute a crianccedila com
11 anos 11 meses e 29 dias salvo algumas exceccedilotildees autorizadas pela diretoria do
hospital (doenccedilas crocircnicas solicitaccedilotildees meacutedicas) A idade meacutedia das crianccedilas
envolvidas no estudo foi de 26 meses (Fig 1)
Foram estudados prospectivamente 30 pacientes nos quais foi instalada
ventilaccedilatildeo mecacircnica como suporte cliacutenico Os sistemas respiratoacuterios (traqueias da
via expiratoacuteria e inspiratoacuteria) foram objeto de coleta de material para cultura nos
seguintes tempos hora zero ou dia um (primeiras 24h poacutes-intubaccedilatildeo) e nos seis
dias sequenciais totalizando sete amostras com teacutermino no dia sete A princiacutepio
optou-se por sete dias de coleta ou sete amostras de cada ldquoramordquo ventilatoacuterio
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
Introduccedilatildeo
8
multidisciplinar e que cada profissional atue direcionado por protocolos adaptados agrave
realidade de cada Instituiccedilatildeo As infecccedilotildees relacionadas aos serviccedilos de sauacutede
constituem seacuterias ameaccedilas agrave seguranccedila dos pacientes hospitalizados sendo
frequentes e por vezes insidiosas Ademais contribuem para elevar as taxas de
morbidade e mortalidade aumentam os custos de hospitalizaccedilatildeo mediante o
prolongamento da permanecircncia e gastos com procedimentos diagnoacutesticos e
terapecircuticos natildeo negligenciando o tempo de afastamento do paciente do seu
trabalho(10)
13 Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV)
Analisar a importacircncia do controle da infecccedilatildeo hospitalar e compreender seus
mecanismos nos remete agrave necessidade de preparo e conhecimento sobre os
conceitos e prevenccedilatildeo da PAV e suas consequecircncias ao cliente e Instituiccedilatildeo
Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute definida como
pneumonia que ocorre em um paciente ventilado mecanicamente apoacutes 48 horas de
intubaccedilatildeo traqueal Apesar de avanccedilos significativos na gestatildeo de pacientes
intubados PAV continua a ser uma complicaccedilatildeo comum e ocasionalmente fatal em
UTI Uma revisatildeo sistemaacutetica de dados publicados desde 1990 mostrou a incidecircncia
de PAV ser de 10 a 20 com um aumento de duas vezes na mortalidade atribuiacutevel
agrave PAV A duraccedilatildeo de permanecircncia em UTI tambeacutem aumentou significativamente
numa meacutedia de 61 dias com um custo atribuiacutevel de US$ 10019 doacutelares por
caso(11)
Na patogecircnese da pneumonia nosocomial os fatores esperados para
aumentar o risco desta doenccedila satildeo aqueles que aumentam a frequecircncia da
aspiraccedilatildeo aumentam a quantidade ou patogenicidade dos micro-organismos
inoculados impedem a defesa natural do trato respiratoacuterio eou prejudicam a
imunidade sistecircmica(12)
A Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica (PAV) eacute um conceito de
infecccedilatildeo mundial representando 20 de incidecircncia na populaccedilatildeo submetida a
Introduccedilatildeo
9
cuidados intensivos pediaacutetricos considerando-se que em crianccedilas gravemente
enfermas o siacutetio de infecccedilatildeo mais frequente eacute a corrente sanguiacutenea seguido pelo
pulmonar e urinaacuterio(13)
As taxas de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica podem variar de
acordo com a populaccedilatildeo de pacientes e os meacutetodos diagnoacutesticos disponiacuteveis Mas
vaacuterios estudos demonstram que a incidecircncia desta infecccedilatildeo aumenta com a duraccedilatildeo
da ventilaccedilatildeo mecacircnica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3 por dia
durante os primeiros cinco dias de ventilaccedilatildeo e depois 2 para cada dia
subsequente(8)
A colonizaccedilatildeo bacteriana refere-se agrave presenccedila de bacteacuterias em um
determinado local do organismo sem provocar resposta ativa do hospedeiro agrave sua
presenccedila A colonizaccedilatildeo pulmonar das crianccedilas em tratamento na UTI pode ocorrer
devido invasatildeo de microrganismos provenientes de locais como a orofaringe seios
nasais placa dentaacuteria trato gastrointestinal circuito do aparelho de ventilaccedilatildeo
mecacircnica cateteres e de outros pacientes(13)
A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos
tem aumentado nos uacuteltimos anos Diversas epidemias de pneumonias por esta
classe de micro-organismos associadas ao uso de ventiladores mecacircnicos tecircm sido
relatadas(14) A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contendo bacteacuterias eacute uma das principais vias
de entrada de micro-organismos no trato respiratoacuterio inferior e o circuito de
ventilaccedilatildeo mecacircnica pode ser reservatoacuterio para esses micro-organismos(151617)
Tais fatores expotildeem o paciente de UTI ao risco de internaccedilatildeo prolongada
septicemia morte e consequentemente aumento de custos para a Instituiccedilatildeo
hospitalar menor disponibilidade de leitos de UTI e questionamentos sobre a
confiabilidade e qualidade dos serviccedilos prestados
As bacteacuterias patoacutegenas relacionadas agraves infecccedilotildees respiratoacuterias isoladas com
maior frequecircncia satildeo as enterobacteacuterias como Enterobacter spp e Klebsiella
pneumoniae bacilos natildeo fermentadores da glicose como a Pseudomonas
aeruginosa e Acinetobacter baumanii e a espeacutecie gram-positiva Staphylococcus
aureus
Introduccedilatildeo
10
As enterobacteacuterias satildeo as mais frequentemente envolvidas nos achados de
infecccedilotildees hospitalares (50) e compreendem um valor de 80 de evidecircncias dos
gram-negativos Considerado este acircmbito a K pneumoniae tem sido a mais
estudada e de maior relevacircncia cliacutenica sendo o 2ordm agente mais encontrado em
pacientes acometidos por infecccedilatildeo em UTIs causando principal preocupaccedilatildeo no que
diz respeito ao potencial de resistecircncia bacteriana(18)
14 Objeto de estudo
O circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi o utensiacutelio hospitalar analisado neste
estudo Trata-se de um acessoacuterio do ventilador mecacircnico e eacute comum que seja
composto por 5 traqueias (4 iguais e 1 menor) 2 copos reservatoacuterios (cada copo faz
conexatildeo entre 2 traqueias) 1 conector (geralmente em formato de Y conecta o
circuito agrave cacircnula do paciente) 1 extensatildeo fina que possui um diacircmetro central (linha
de pressatildeo) e 1 copo aquecedor e umidificador (a traqueia menor do circuito conecta
este copo ao sistema)
As traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica possuem dois diacircmetros
diferentes as menores (mais estreitas) destinam-se agrave ventilaccedilatildeo de crianccedilas
menores que 20 Kg enquanto que as extensotildees maiores (mais calibrosas) ventilam
os pacientes maiores que 20 Kg
Com o objetivo de promover aquecimento e umidificaccedilatildeo das vias aeacutereas
utiliza-se aacutegua destilada no copo aquecedor do circuito procedimento que exige
atenccedilatildeo e uso de sistema fechado para execuccedilatildeo a fim de minimizar riscos de
contaminaccedilatildeo preacutevia do fluido umidificador
Na Instituiccedilatildeo em que o estudo foi desenvolvido a montagem dos circuitos de
ventilaccedilatildeo eacute realizada com o uso de maacutescara e luvas esteacutereis poreacutem natildeo haacute um
protocolo validado A lavagem das matildeos antes da manipulaccedilatildeo dos circuitos e o uso
de luvas de procedimento sempre que necessaacuterio realizar troca do sistema eacute
recomendada(19)
A rotina de limpeza e esterilizaccedilatildeo deste material natildeo eacute uniforme nos
Introduccedilatildeo
11
hospitais Tal processo varia de acordo com o potencial financeiro da instituiccedilatildeo
posicionamento da Comissatildeo de Controle de Infecccedilatildeo Hospitalar (CCIH)
conhecimento do liacuteder responsaacutevel pela Central de Materiais Esterilizados (CME) e
protocolos preacute-estabelecidos Sabe-se que usualmente realiza-se a
termodesinfecccedilatildeo ou esterilizaccedilatildeo como meacutetodos de eliminaccedilatildeo de microrganismos
ambos com aprovaccedilatildeo pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Os circuitos respiratoacuterios satildeo produtos ou equipamentos que entram em
contato com mucosas iacutentegras colonizadas sendo considerados artigos
semicriacuteticos exigindo no miacutenimo uma desinfecccedilatildeo de alto niacutevel(8)
Poreacutem a frequecircncia de troca destes dispositivos eacute discutiacutevel Preconiza-se
devido embasamento nas normativas do CDC que tais equipamentos sejam
retirados do uso dos pacientes e encaminhados para reprocessamento somente em
situaccedilotildees de sujidade visiacutevel ou contaminaccedilatildeo conhecida do circuito(20)
Eacute importante considerar que as normas do CDC satildeo baseadas em estudos
estrangeiros os quais foram realizados e concluiacutedos em realidades diferentes de
muitos hospitais brasileiros Diferenccedilas relacionadas agrave qualidade dos equipamentos
e ao quantitativo e formaccedilatildeo dos profissionais atuantes questotildees que podem ser
relevantes quando os acircmbitos satildeo comparados
Na UTI Pediaacutetrica estudada a troca semanal dos circuitos era realizada de
forma rotineira poreacutem o protocolo posteriormente foi modificado a fim de respeitar
as normas do CDC
No Brasil ao longo dos anos a infecccedilatildeo hospitalar se constituiu como um
problema de Sauacutede Puacuteblica necessitando de intervenccedilatildeo do governo atraveacutes do
Ministeacuterio da Sauacutede instituindo poliacuteticas para a aacuterea como a criaccedilatildeo de Comissotildees
de Controle de Infecccedilotildees Hospitalares (CCIH) e accedilotildees educativas(4)
Uma CCIH atuante eacute de suma importacircncia para qualquer Instituiccedilatildeo
hospitalar poreacutem o controle da infecccedilatildeo eacute de responsabilidade de todos os
profissionais envolvidos no processo e o profissional da Enfermagem eacute ressaltado
por ser o principal agente do cuidado direto com o cliente(4)
Introduccedilatildeo
12
Em estudo de Santos 2008 foi constatado que os profissionais de
enfermagem formularam conceito sobre infecccedilatildeo hospitalar conforme o ambiente em
que estatildeo inseridos baseados em suas percepccedilotildees e conhecimentos preacute-
estabelecidos Trata-se de uma definiccedilatildeo associada agrave contaminaccedilatildeo principalmente
de materiais e equipamentos hospitalares desprezando medidas imprescindiacuteveis na
prevenccedilatildeo tais como lavagem das matildeos e uso de EPIrsquos apesar de reconhecerem
sua importacircncia(4)
Eacute oportuno ressaltar que a Enfermagem ainda eacute a mais envolvida na
manutenccedilatildeo de um ambiente biologicamente seguro e no cuidado do paciente
hospitalizado especialmente nas atividades de controle e prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo O
Enfermeiro representa um dos profissionais que mais se responsabiliza pela
organizaccedilatildeo do ambiente terapecircutico a partir da competecircncia que tem para
introduzir teacutecnicas que assegurem de todas as formas as reduccedilotildees das agressotildees
microbianas(1)
Diante de tais problemas faz-se necessaacuteria uma reflexatildeo e estudo a respeito
das responsabilidades do serviccedilo de Enfermagem na supervisatildeo de todo o processo
que envolve a troca limpeza esterilizaccedilatildeo ou desinfecccedilatildeo e montagem dos circuitos
dos aparelhos de ventilaccedilatildeo mecacircnica Qual a frequecircncia ideal de troca dos
circuitos Quais as bacteacuterias atualmente envolvidas na colonizaccedilatildeo dos sistemas A
partir de que momento elas comeccedilam a surgir
13
2 OBJETIVOS
14
Objetivos
21 Objetivo principal
Avaliar a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
em UTI Pediaacutetrica e os agentes atualmente envolvidos
22 Objetivos especiacuteficos
Avaliar a ocorrecircncia de contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo
Avaliar o momento inicial da colonizaccedilatildeo
Identificar os agentes envolvidos na colonizaccedilatildeo
Propor rotina de troca dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
15
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
16
Casuiacutestica e Meacutetodo
31 Meacutetodo
O estudo foi prospectivo e realizado na Unidade de Terapia Intensiva
Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera na qual haacute oito leitos localizados
numa uacutenica enfermaria e dois leitos de isolamento e que presta atendimento e
suporte aos pacientes de diversas especialidades que incluem Neurocirurgia
Cirurgia Cardiacuteaca Ortopedia Cirurgia Infantil Oncologia Pediaacutetrica e casos cliacutenicos
como insuficiecircncia respiratoacuteria e sepse
Apoacutes aprovaccedilatildeo pela Comissatildeo de Eacutetica do hospital (Apecircndice 1) o trabalho
foi desenvolvido utilizando como criteacuterio de exclusatildeo pacientes portadores de
pneumopatias crocircnicas imunodeficiecircncias (HIV) e as crianccedilas em quadro de
imunodepressatildeo patoloacutegica ou associada agrave quimioterapia Os pacientes da
Oncologia Pediaacutetrica em processo de definiccedilatildeo diagnoacutestica ou ainda
imunocompetentes participaram do estudo Os responsaacuteveis pelos pacientes
inclusos na pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apecircndice 2)
Na UTI Pediaacutetrica haacute uma predominacircncia de pacientes do SUS admitidos
diretamente do Pronto Socorro Infantil da enfermaria cliacutenica ciruacutergica ou
oncoloacutegica e ainda as admissotildees do Centro Ciruacutergico
A faixa etaacuteria para internaccedilatildeo na UTI Pediaacutetrica eacute a partir do receacutem-nascido
que jaacute recebeu alta do Berccedilaacuterio e necessitou de nova internaccedilatildeo ateacute a crianccedila com
11 anos 11 meses e 29 dias salvo algumas exceccedilotildees autorizadas pela diretoria do
hospital (doenccedilas crocircnicas solicitaccedilotildees meacutedicas) A idade meacutedia das crianccedilas
envolvidas no estudo foi de 26 meses (Fig 1)
Foram estudados prospectivamente 30 pacientes nos quais foi instalada
ventilaccedilatildeo mecacircnica como suporte cliacutenico Os sistemas respiratoacuterios (traqueias da
via expiratoacuteria e inspiratoacuteria) foram objeto de coleta de material para cultura nos
seguintes tempos hora zero ou dia um (primeiras 24h poacutes-intubaccedilatildeo) e nos seis
dias sequenciais totalizando sete amostras com teacutermino no dia sete A princiacutepio
optou-se por sete dias de coleta ou sete amostras de cada ldquoramordquo ventilatoacuterio
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
Introduccedilatildeo
9
cuidados intensivos pediaacutetricos considerando-se que em crianccedilas gravemente
enfermas o siacutetio de infecccedilatildeo mais frequente eacute a corrente sanguiacutenea seguido pelo
pulmonar e urinaacuterio(13)
As taxas de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica podem variar de
acordo com a populaccedilatildeo de pacientes e os meacutetodos diagnoacutesticos disponiacuteveis Mas
vaacuterios estudos demonstram que a incidecircncia desta infecccedilatildeo aumenta com a duraccedilatildeo
da ventilaccedilatildeo mecacircnica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3 por dia
durante os primeiros cinco dias de ventilaccedilatildeo e depois 2 para cada dia
subsequente(8)
A colonizaccedilatildeo bacteriana refere-se agrave presenccedila de bacteacuterias em um
determinado local do organismo sem provocar resposta ativa do hospedeiro agrave sua
presenccedila A colonizaccedilatildeo pulmonar das crianccedilas em tratamento na UTI pode ocorrer
devido invasatildeo de microrganismos provenientes de locais como a orofaringe seios
nasais placa dentaacuteria trato gastrointestinal circuito do aparelho de ventilaccedilatildeo
mecacircnica cateteres e de outros pacientes(13)
A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos
tem aumentado nos uacuteltimos anos Diversas epidemias de pneumonias por esta
classe de micro-organismos associadas ao uso de ventiladores mecacircnicos tecircm sido
relatadas(14) A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contendo bacteacuterias eacute uma das principais vias
de entrada de micro-organismos no trato respiratoacuterio inferior e o circuito de
ventilaccedilatildeo mecacircnica pode ser reservatoacuterio para esses micro-organismos(151617)
Tais fatores expotildeem o paciente de UTI ao risco de internaccedilatildeo prolongada
septicemia morte e consequentemente aumento de custos para a Instituiccedilatildeo
hospitalar menor disponibilidade de leitos de UTI e questionamentos sobre a
confiabilidade e qualidade dos serviccedilos prestados
As bacteacuterias patoacutegenas relacionadas agraves infecccedilotildees respiratoacuterias isoladas com
maior frequecircncia satildeo as enterobacteacuterias como Enterobacter spp e Klebsiella
pneumoniae bacilos natildeo fermentadores da glicose como a Pseudomonas
aeruginosa e Acinetobacter baumanii e a espeacutecie gram-positiva Staphylococcus
aureus
Introduccedilatildeo
10
As enterobacteacuterias satildeo as mais frequentemente envolvidas nos achados de
infecccedilotildees hospitalares (50) e compreendem um valor de 80 de evidecircncias dos
gram-negativos Considerado este acircmbito a K pneumoniae tem sido a mais
estudada e de maior relevacircncia cliacutenica sendo o 2ordm agente mais encontrado em
pacientes acometidos por infecccedilatildeo em UTIs causando principal preocupaccedilatildeo no que
diz respeito ao potencial de resistecircncia bacteriana(18)
14 Objeto de estudo
O circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi o utensiacutelio hospitalar analisado neste
estudo Trata-se de um acessoacuterio do ventilador mecacircnico e eacute comum que seja
composto por 5 traqueias (4 iguais e 1 menor) 2 copos reservatoacuterios (cada copo faz
conexatildeo entre 2 traqueias) 1 conector (geralmente em formato de Y conecta o
circuito agrave cacircnula do paciente) 1 extensatildeo fina que possui um diacircmetro central (linha
de pressatildeo) e 1 copo aquecedor e umidificador (a traqueia menor do circuito conecta
este copo ao sistema)
As traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica possuem dois diacircmetros
diferentes as menores (mais estreitas) destinam-se agrave ventilaccedilatildeo de crianccedilas
menores que 20 Kg enquanto que as extensotildees maiores (mais calibrosas) ventilam
os pacientes maiores que 20 Kg
Com o objetivo de promover aquecimento e umidificaccedilatildeo das vias aeacutereas
utiliza-se aacutegua destilada no copo aquecedor do circuito procedimento que exige
atenccedilatildeo e uso de sistema fechado para execuccedilatildeo a fim de minimizar riscos de
contaminaccedilatildeo preacutevia do fluido umidificador
Na Instituiccedilatildeo em que o estudo foi desenvolvido a montagem dos circuitos de
ventilaccedilatildeo eacute realizada com o uso de maacutescara e luvas esteacutereis poreacutem natildeo haacute um
protocolo validado A lavagem das matildeos antes da manipulaccedilatildeo dos circuitos e o uso
de luvas de procedimento sempre que necessaacuterio realizar troca do sistema eacute
recomendada(19)
A rotina de limpeza e esterilizaccedilatildeo deste material natildeo eacute uniforme nos
Introduccedilatildeo
11
hospitais Tal processo varia de acordo com o potencial financeiro da instituiccedilatildeo
posicionamento da Comissatildeo de Controle de Infecccedilatildeo Hospitalar (CCIH)
conhecimento do liacuteder responsaacutevel pela Central de Materiais Esterilizados (CME) e
protocolos preacute-estabelecidos Sabe-se que usualmente realiza-se a
termodesinfecccedilatildeo ou esterilizaccedilatildeo como meacutetodos de eliminaccedilatildeo de microrganismos
ambos com aprovaccedilatildeo pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Os circuitos respiratoacuterios satildeo produtos ou equipamentos que entram em
contato com mucosas iacutentegras colonizadas sendo considerados artigos
semicriacuteticos exigindo no miacutenimo uma desinfecccedilatildeo de alto niacutevel(8)
Poreacutem a frequecircncia de troca destes dispositivos eacute discutiacutevel Preconiza-se
devido embasamento nas normativas do CDC que tais equipamentos sejam
retirados do uso dos pacientes e encaminhados para reprocessamento somente em
situaccedilotildees de sujidade visiacutevel ou contaminaccedilatildeo conhecida do circuito(20)
Eacute importante considerar que as normas do CDC satildeo baseadas em estudos
estrangeiros os quais foram realizados e concluiacutedos em realidades diferentes de
muitos hospitais brasileiros Diferenccedilas relacionadas agrave qualidade dos equipamentos
e ao quantitativo e formaccedilatildeo dos profissionais atuantes questotildees que podem ser
relevantes quando os acircmbitos satildeo comparados
Na UTI Pediaacutetrica estudada a troca semanal dos circuitos era realizada de
forma rotineira poreacutem o protocolo posteriormente foi modificado a fim de respeitar
as normas do CDC
No Brasil ao longo dos anos a infecccedilatildeo hospitalar se constituiu como um
problema de Sauacutede Puacuteblica necessitando de intervenccedilatildeo do governo atraveacutes do
Ministeacuterio da Sauacutede instituindo poliacuteticas para a aacuterea como a criaccedilatildeo de Comissotildees
de Controle de Infecccedilotildees Hospitalares (CCIH) e accedilotildees educativas(4)
Uma CCIH atuante eacute de suma importacircncia para qualquer Instituiccedilatildeo
hospitalar poreacutem o controle da infecccedilatildeo eacute de responsabilidade de todos os
profissionais envolvidos no processo e o profissional da Enfermagem eacute ressaltado
por ser o principal agente do cuidado direto com o cliente(4)
Introduccedilatildeo
12
Em estudo de Santos 2008 foi constatado que os profissionais de
enfermagem formularam conceito sobre infecccedilatildeo hospitalar conforme o ambiente em
que estatildeo inseridos baseados em suas percepccedilotildees e conhecimentos preacute-
estabelecidos Trata-se de uma definiccedilatildeo associada agrave contaminaccedilatildeo principalmente
de materiais e equipamentos hospitalares desprezando medidas imprescindiacuteveis na
prevenccedilatildeo tais como lavagem das matildeos e uso de EPIrsquos apesar de reconhecerem
sua importacircncia(4)
Eacute oportuno ressaltar que a Enfermagem ainda eacute a mais envolvida na
manutenccedilatildeo de um ambiente biologicamente seguro e no cuidado do paciente
hospitalizado especialmente nas atividades de controle e prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo O
Enfermeiro representa um dos profissionais que mais se responsabiliza pela
organizaccedilatildeo do ambiente terapecircutico a partir da competecircncia que tem para
introduzir teacutecnicas que assegurem de todas as formas as reduccedilotildees das agressotildees
microbianas(1)
Diante de tais problemas faz-se necessaacuteria uma reflexatildeo e estudo a respeito
das responsabilidades do serviccedilo de Enfermagem na supervisatildeo de todo o processo
que envolve a troca limpeza esterilizaccedilatildeo ou desinfecccedilatildeo e montagem dos circuitos
dos aparelhos de ventilaccedilatildeo mecacircnica Qual a frequecircncia ideal de troca dos
circuitos Quais as bacteacuterias atualmente envolvidas na colonizaccedilatildeo dos sistemas A
partir de que momento elas comeccedilam a surgir
13
2 OBJETIVOS
14
Objetivos
21 Objetivo principal
Avaliar a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
em UTI Pediaacutetrica e os agentes atualmente envolvidos
22 Objetivos especiacuteficos
Avaliar a ocorrecircncia de contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo
Avaliar o momento inicial da colonizaccedilatildeo
Identificar os agentes envolvidos na colonizaccedilatildeo
Propor rotina de troca dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
15
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
16
Casuiacutestica e Meacutetodo
31 Meacutetodo
O estudo foi prospectivo e realizado na Unidade de Terapia Intensiva
Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera na qual haacute oito leitos localizados
numa uacutenica enfermaria e dois leitos de isolamento e que presta atendimento e
suporte aos pacientes de diversas especialidades que incluem Neurocirurgia
Cirurgia Cardiacuteaca Ortopedia Cirurgia Infantil Oncologia Pediaacutetrica e casos cliacutenicos
como insuficiecircncia respiratoacuteria e sepse
Apoacutes aprovaccedilatildeo pela Comissatildeo de Eacutetica do hospital (Apecircndice 1) o trabalho
foi desenvolvido utilizando como criteacuterio de exclusatildeo pacientes portadores de
pneumopatias crocircnicas imunodeficiecircncias (HIV) e as crianccedilas em quadro de
imunodepressatildeo patoloacutegica ou associada agrave quimioterapia Os pacientes da
Oncologia Pediaacutetrica em processo de definiccedilatildeo diagnoacutestica ou ainda
imunocompetentes participaram do estudo Os responsaacuteveis pelos pacientes
inclusos na pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apecircndice 2)
Na UTI Pediaacutetrica haacute uma predominacircncia de pacientes do SUS admitidos
diretamente do Pronto Socorro Infantil da enfermaria cliacutenica ciruacutergica ou
oncoloacutegica e ainda as admissotildees do Centro Ciruacutergico
A faixa etaacuteria para internaccedilatildeo na UTI Pediaacutetrica eacute a partir do receacutem-nascido
que jaacute recebeu alta do Berccedilaacuterio e necessitou de nova internaccedilatildeo ateacute a crianccedila com
11 anos 11 meses e 29 dias salvo algumas exceccedilotildees autorizadas pela diretoria do
hospital (doenccedilas crocircnicas solicitaccedilotildees meacutedicas) A idade meacutedia das crianccedilas
envolvidas no estudo foi de 26 meses (Fig 1)
Foram estudados prospectivamente 30 pacientes nos quais foi instalada
ventilaccedilatildeo mecacircnica como suporte cliacutenico Os sistemas respiratoacuterios (traqueias da
via expiratoacuteria e inspiratoacuteria) foram objeto de coleta de material para cultura nos
seguintes tempos hora zero ou dia um (primeiras 24h poacutes-intubaccedilatildeo) e nos seis
dias sequenciais totalizando sete amostras com teacutermino no dia sete A princiacutepio
optou-se por sete dias de coleta ou sete amostras de cada ldquoramordquo ventilatoacuterio
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
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RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
Introduccedilatildeo
10
As enterobacteacuterias satildeo as mais frequentemente envolvidas nos achados de
infecccedilotildees hospitalares (50) e compreendem um valor de 80 de evidecircncias dos
gram-negativos Considerado este acircmbito a K pneumoniae tem sido a mais
estudada e de maior relevacircncia cliacutenica sendo o 2ordm agente mais encontrado em
pacientes acometidos por infecccedilatildeo em UTIs causando principal preocupaccedilatildeo no que
diz respeito ao potencial de resistecircncia bacteriana(18)
14 Objeto de estudo
O circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica foi o utensiacutelio hospitalar analisado neste
estudo Trata-se de um acessoacuterio do ventilador mecacircnico e eacute comum que seja
composto por 5 traqueias (4 iguais e 1 menor) 2 copos reservatoacuterios (cada copo faz
conexatildeo entre 2 traqueias) 1 conector (geralmente em formato de Y conecta o
circuito agrave cacircnula do paciente) 1 extensatildeo fina que possui um diacircmetro central (linha
de pressatildeo) e 1 copo aquecedor e umidificador (a traqueia menor do circuito conecta
este copo ao sistema)
As traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica possuem dois diacircmetros
diferentes as menores (mais estreitas) destinam-se agrave ventilaccedilatildeo de crianccedilas
menores que 20 Kg enquanto que as extensotildees maiores (mais calibrosas) ventilam
os pacientes maiores que 20 Kg
Com o objetivo de promover aquecimento e umidificaccedilatildeo das vias aeacutereas
utiliza-se aacutegua destilada no copo aquecedor do circuito procedimento que exige
atenccedilatildeo e uso de sistema fechado para execuccedilatildeo a fim de minimizar riscos de
contaminaccedilatildeo preacutevia do fluido umidificador
Na Instituiccedilatildeo em que o estudo foi desenvolvido a montagem dos circuitos de
ventilaccedilatildeo eacute realizada com o uso de maacutescara e luvas esteacutereis poreacutem natildeo haacute um
protocolo validado A lavagem das matildeos antes da manipulaccedilatildeo dos circuitos e o uso
de luvas de procedimento sempre que necessaacuterio realizar troca do sistema eacute
recomendada(19)
A rotina de limpeza e esterilizaccedilatildeo deste material natildeo eacute uniforme nos
Introduccedilatildeo
11
hospitais Tal processo varia de acordo com o potencial financeiro da instituiccedilatildeo
posicionamento da Comissatildeo de Controle de Infecccedilatildeo Hospitalar (CCIH)
conhecimento do liacuteder responsaacutevel pela Central de Materiais Esterilizados (CME) e
protocolos preacute-estabelecidos Sabe-se que usualmente realiza-se a
termodesinfecccedilatildeo ou esterilizaccedilatildeo como meacutetodos de eliminaccedilatildeo de microrganismos
ambos com aprovaccedilatildeo pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Os circuitos respiratoacuterios satildeo produtos ou equipamentos que entram em
contato com mucosas iacutentegras colonizadas sendo considerados artigos
semicriacuteticos exigindo no miacutenimo uma desinfecccedilatildeo de alto niacutevel(8)
Poreacutem a frequecircncia de troca destes dispositivos eacute discutiacutevel Preconiza-se
devido embasamento nas normativas do CDC que tais equipamentos sejam
retirados do uso dos pacientes e encaminhados para reprocessamento somente em
situaccedilotildees de sujidade visiacutevel ou contaminaccedilatildeo conhecida do circuito(20)
Eacute importante considerar que as normas do CDC satildeo baseadas em estudos
estrangeiros os quais foram realizados e concluiacutedos em realidades diferentes de
muitos hospitais brasileiros Diferenccedilas relacionadas agrave qualidade dos equipamentos
e ao quantitativo e formaccedilatildeo dos profissionais atuantes questotildees que podem ser
relevantes quando os acircmbitos satildeo comparados
Na UTI Pediaacutetrica estudada a troca semanal dos circuitos era realizada de
forma rotineira poreacutem o protocolo posteriormente foi modificado a fim de respeitar
as normas do CDC
No Brasil ao longo dos anos a infecccedilatildeo hospitalar se constituiu como um
problema de Sauacutede Puacuteblica necessitando de intervenccedilatildeo do governo atraveacutes do
Ministeacuterio da Sauacutede instituindo poliacuteticas para a aacuterea como a criaccedilatildeo de Comissotildees
de Controle de Infecccedilotildees Hospitalares (CCIH) e accedilotildees educativas(4)
Uma CCIH atuante eacute de suma importacircncia para qualquer Instituiccedilatildeo
hospitalar poreacutem o controle da infecccedilatildeo eacute de responsabilidade de todos os
profissionais envolvidos no processo e o profissional da Enfermagem eacute ressaltado
por ser o principal agente do cuidado direto com o cliente(4)
Introduccedilatildeo
12
Em estudo de Santos 2008 foi constatado que os profissionais de
enfermagem formularam conceito sobre infecccedilatildeo hospitalar conforme o ambiente em
que estatildeo inseridos baseados em suas percepccedilotildees e conhecimentos preacute-
estabelecidos Trata-se de uma definiccedilatildeo associada agrave contaminaccedilatildeo principalmente
de materiais e equipamentos hospitalares desprezando medidas imprescindiacuteveis na
prevenccedilatildeo tais como lavagem das matildeos e uso de EPIrsquos apesar de reconhecerem
sua importacircncia(4)
Eacute oportuno ressaltar que a Enfermagem ainda eacute a mais envolvida na
manutenccedilatildeo de um ambiente biologicamente seguro e no cuidado do paciente
hospitalizado especialmente nas atividades de controle e prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo O
Enfermeiro representa um dos profissionais que mais se responsabiliza pela
organizaccedilatildeo do ambiente terapecircutico a partir da competecircncia que tem para
introduzir teacutecnicas que assegurem de todas as formas as reduccedilotildees das agressotildees
microbianas(1)
Diante de tais problemas faz-se necessaacuteria uma reflexatildeo e estudo a respeito
das responsabilidades do serviccedilo de Enfermagem na supervisatildeo de todo o processo
que envolve a troca limpeza esterilizaccedilatildeo ou desinfecccedilatildeo e montagem dos circuitos
dos aparelhos de ventilaccedilatildeo mecacircnica Qual a frequecircncia ideal de troca dos
circuitos Quais as bacteacuterias atualmente envolvidas na colonizaccedilatildeo dos sistemas A
partir de que momento elas comeccedilam a surgir
13
2 OBJETIVOS
14
Objetivos
21 Objetivo principal
Avaliar a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
em UTI Pediaacutetrica e os agentes atualmente envolvidos
22 Objetivos especiacuteficos
Avaliar a ocorrecircncia de contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo
Avaliar o momento inicial da colonizaccedilatildeo
Identificar os agentes envolvidos na colonizaccedilatildeo
Propor rotina de troca dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
15
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
16
Casuiacutestica e Meacutetodo
31 Meacutetodo
O estudo foi prospectivo e realizado na Unidade de Terapia Intensiva
Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera na qual haacute oito leitos localizados
numa uacutenica enfermaria e dois leitos de isolamento e que presta atendimento e
suporte aos pacientes de diversas especialidades que incluem Neurocirurgia
Cirurgia Cardiacuteaca Ortopedia Cirurgia Infantil Oncologia Pediaacutetrica e casos cliacutenicos
como insuficiecircncia respiratoacuteria e sepse
Apoacutes aprovaccedilatildeo pela Comissatildeo de Eacutetica do hospital (Apecircndice 1) o trabalho
foi desenvolvido utilizando como criteacuterio de exclusatildeo pacientes portadores de
pneumopatias crocircnicas imunodeficiecircncias (HIV) e as crianccedilas em quadro de
imunodepressatildeo patoloacutegica ou associada agrave quimioterapia Os pacientes da
Oncologia Pediaacutetrica em processo de definiccedilatildeo diagnoacutestica ou ainda
imunocompetentes participaram do estudo Os responsaacuteveis pelos pacientes
inclusos na pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apecircndice 2)
Na UTI Pediaacutetrica haacute uma predominacircncia de pacientes do SUS admitidos
diretamente do Pronto Socorro Infantil da enfermaria cliacutenica ciruacutergica ou
oncoloacutegica e ainda as admissotildees do Centro Ciruacutergico
A faixa etaacuteria para internaccedilatildeo na UTI Pediaacutetrica eacute a partir do receacutem-nascido
que jaacute recebeu alta do Berccedilaacuterio e necessitou de nova internaccedilatildeo ateacute a crianccedila com
11 anos 11 meses e 29 dias salvo algumas exceccedilotildees autorizadas pela diretoria do
hospital (doenccedilas crocircnicas solicitaccedilotildees meacutedicas) A idade meacutedia das crianccedilas
envolvidas no estudo foi de 26 meses (Fig 1)
Foram estudados prospectivamente 30 pacientes nos quais foi instalada
ventilaccedilatildeo mecacircnica como suporte cliacutenico Os sistemas respiratoacuterios (traqueias da
via expiratoacuteria e inspiratoacuteria) foram objeto de coleta de material para cultura nos
seguintes tempos hora zero ou dia um (primeiras 24h poacutes-intubaccedilatildeo) e nos seis
dias sequenciais totalizando sete amostras com teacutermino no dia sete A princiacutepio
optou-se por sete dias de coleta ou sete amostras de cada ldquoramordquo ventilatoacuterio
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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Referecircncias Bibliograacuteficas
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
Introduccedilatildeo
11
hospitais Tal processo varia de acordo com o potencial financeiro da instituiccedilatildeo
posicionamento da Comissatildeo de Controle de Infecccedilatildeo Hospitalar (CCIH)
conhecimento do liacuteder responsaacutevel pela Central de Materiais Esterilizados (CME) e
protocolos preacute-estabelecidos Sabe-se que usualmente realiza-se a
termodesinfecccedilatildeo ou esterilizaccedilatildeo como meacutetodos de eliminaccedilatildeo de microrganismos
ambos com aprovaccedilatildeo pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Os circuitos respiratoacuterios satildeo produtos ou equipamentos que entram em
contato com mucosas iacutentegras colonizadas sendo considerados artigos
semicriacuteticos exigindo no miacutenimo uma desinfecccedilatildeo de alto niacutevel(8)
Poreacutem a frequecircncia de troca destes dispositivos eacute discutiacutevel Preconiza-se
devido embasamento nas normativas do CDC que tais equipamentos sejam
retirados do uso dos pacientes e encaminhados para reprocessamento somente em
situaccedilotildees de sujidade visiacutevel ou contaminaccedilatildeo conhecida do circuito(20)
Eacute importante considerar que as normas do CDC satildeo baseadas em estudos
estrangeiros os quais foram realizados e concluiacutedos em realidades diferentes de
muitos hospitais brasileiros Diferenccedilas relacionadas agrave qualidade dos equipamentos
e ao quantitativo e formaccedilatildeo dos profissionais atuantes questotildees que podem ser
relevantes quando os acircmbitos satildeo comparados
Na UTI Pediaacutetrica estudada a troca semanal dos circuitos era realizada de
forma rotineira poreacutem o protocolo posteriormente foi modificado a fim de respeitar
as normas do CDC
No Brasil ao longo dos anos a infecccedilatildeo hospitalar se constituiu como um
problema de Sauacutede Puacuteblica necessitando de intervenccedilatildeo do governo atraveacutes do
Ministeacuterio da Sauacutede instituindo poliacuteticas para a aacuterea como a criaccedilatildeo de Comissotildees
de Controle de Infecccedilotildees Hospitalares (CCIH) e accedilotildees educativas(4)
Uma CCIH atuante eacute de suma importacircncia para qualquer Instituiccedilatildeo
hospitalar poreacutem o controle da infecccedilatildeo eacute de responsabilidade de todos os
profissionais envolvidos no processo e o profissional da Enfermagem eacute ressaltado
por ser o principal agente do cuidado direto com o cliente(4)
Introduccedilatildeo
12
Em estudo de Santos 2008 foi constatado que os profissionais de
enfermagem formularam conceito sobre infecccedilatildeo hospitalar conforme o ambiente em
que estatildeo inseridos baseados em suas percepccedilotildees e conhecimentos preacute-
estabelecidos Trata-se de uma definiccedilatildeo associada agrave contaminaccedilatildeo principalmente
de materiais e equipamentos hospitalares desprezando medidas imprescindiacuteveis na
prevenccedilatildeo tais como lavagem das matildeos e uso de EPIrsquos apesar de reconhecerem
sua importacircncia(4)
Eacute oportuno ressaltar que a Enfermagem ainda eacute a mais envolvida na
manutenccedilatildeo de um ambiente biologicamente seguro e no cuidado do paciente
hospitalizado especialmente nas atividades de controle e prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo O
Enfermeiro representa um dos profissionais que mais se responsabiliza pela
organizaccedilatildeo do ambiente terapecircutico a partir da competecircncia que tem para
introduzir teacutecnicas que assegurem de todas as formas as reduccedilotildees das agressotildees
microbianas(1)
Diante de tais problemas faz-se necessaacuteria uma reflexatildeo e estudo a respeito
das responsabilidades do serviccedilo de Enfermagem na supervisatildeo de todo o processo
que envolve a troca limpeza esterilizaccedilatildeo ou desinfecccedilatildeo e montagem dos circuitos
dos aparelhos de ventilaccedilatildeo mecacircnica Qual a frequecircncia ideal de troca dos
circuitos Quais as bacteacuterias atualmente envolvidas na colonizaccedilatildeo dos sistemas A
partir de que momento elas comeccedilam a surgir
13
2 OBJETIVOS
14
Objetivos
21 Objetivo principal
Avaliar a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
em UTI Pediaacutetrica e os agentes atualmente envolvidos
22 Objetivos especiacuteficos
Avaliar a ocorrecircncia de contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo
Avaliar o momento inicial da colonizaccedilatildeo
Identificar os agentes envolvidos na colonizaccedilatildeo
Propor rotina de troca dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
15
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
16
Casuiacutestica e Meacutetodo
31 Meacutetodo
O estudo foi prospectivo e realizado na Unidade de Terapia Intensiva
Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera na qual haacute oito leitos localizados
numa uacutenica enfermaria e dois leitos de isolamento e que presta atendimento e
suporte aos pacientes de diversas especialidades que incluem Neurocirurgia
Cirurgia Cardiacuteaca Ortopedia Cirurgia Infantil Oncologia Pediaacutetrica e casos cliacutenicos
como insuficiecircncia respiratoacuteria e sepse
Apoacutes aprovaccedilatildeo pela Comissatildeo de Eacutetica do hospital (Apecircndice 1) o trabalho
foi desenvolvido utilizando como criteacuterio de exclusatildeo pacientes portadores de
pneumopatias crocircnicas imunodeficiecircncias (HIV) e as crianccedilas em quadro de
imunodepressatildeo patoloacutegica ou associada agrave quimioterapia Os pacientes da
Oncologia Pediaacutetrica em processo de definiccedilatildeo diagnoacutestica ou ainda
imunocompetentes participaram do estudo Os responsaacuteveis pelos pacientes
inclusos na pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apecircndice 2)
Na UTI Pediaacutetrica haacute uma predominacircncia de pacientes do SUS admitidos
diretamente do Pronto Socorro Infantil da enfermaria cliacutenica ciruacutergica ou
oncoloacutegica e ainda as admissotildees do Centro Ciruacutergico
A faixa etaacuteria para internaccedilatildeo na UTI Pediaacutetrica eacute a partir do receacutem-nascido
que jaacute recebeu alta do Berccedilaacuterio e necessitou de nova internaccedilatildeo ateacute a crianccedila com
11 anos 11 meses e 29 dias salvo algumas exceccedilotildees autorizadas pela diretoria do
hospital (doenccedilas crocircnicas solicitaccedilotildees meacutedicas) A idade meacutedia das crianccedilas
envolvidas no estudo foi de 26 meses (Fig 1)
Foram estudados prospectivamente 30 pacientes nos quais foi instalada
ventilaccedilatildeo mecacircnica como suporte cliacutenico Os sistemas respiratoacuterios (traqueias da
via expiratoacuteria e inspiratoacuteria) foram objeto de coleta de material para cultura nos
seguintes tempos hora zero ou dia um (primeiras 24h poacutes-intubaccedilatildeo) e nos seis
dias sequenciais totalizando sete amostras com teacutermino no dia sete A princiacutepio
optou-se por sete dias de coleta ou sete amostras de cada ldquoramordquo ventilatoacuterio
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
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Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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61
Fontes Consultadas
Souza CMM de Moura MEB Santos AMR dos Nunes BMVT Alves MSC Responsabilidade civil dos profissionais de enfermagem nos procedimentos invasivos Rev Bras Enferm 2009 62(5)1-8 Stabile Junior SL Cicarelli DD Momi T Pagnocca ML Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo do circuito respiratoacuterio do aparelho de anestesia Rev Bras Anestesiol 1998 48(6)492-500
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RESUMO
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Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
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ABSTRACT
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Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
Introduccedilatildeo
12
Em estudo de Santos 2008 foi constatado que os profissionais de
enfermagem formularam conceito sobre infecccedilatildeo hospitalar conforme o ambiente em
que estatildeo inseridos baseados em suas percepccedilotildees e conhecimentos preacute-
estabelecidos Trata-se de uma definiccedilatildeo associada agrave contaminaccedilatildeo principalmente
de materiais e equipamentos hospitalares desprezando medidas imprescindiacuteveis na
prevenccedilatildeo tais como lavagem das matildeos e uso de EPIrsquos apesar de reconhecerem
sua importacircncia(4)
Eacute oportuno ressaltar que a Enfermagem ainda eacute a mais envolvida na
manutenccedilatildeo de um ambiente biologicamente seguro e no cuidado do paciente
hospitalizado especialmente nas atividades de controle e prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo O
Enfermeiro representa um dos profissionais que mais se responsabiliza pela
organizaccedilatildeo do ambiente terapecircutico a partir da competecircncia que tem para
introduzir teacutecnicas que assegurem de todas as formas as reduccedilotildees das agressotildees
microbianas(1)
Diante de tais problemas faz-se necessaacuteria uma reflexatildeo e estudo a respeito
das responsabilidades do serviccedilo de Enfermagem na supervisatildeo de todo o processo
que envolve a troca limpeza esterilizaccedilatildeo ou desinfecccedilatildeo e montagem dos circuitos
dos aparelhos de ventilaccedilatildeo mecacircnica Qual a frequecircncia ideal de troca dos
circuitos Quais as bacteacuterias atualmente envolvidas na colonizaccedilatildeo dos sistemas A
partir de que momento elas comeccedilam a surgir
13
2 OBJETIVOS
14
Objetivos
21 Objetivo principal
Avaliar a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
em UTI Pediaacutetrica e os agentes atualmente envolvidos
22 Objetivos especiacuteficos
Avaliar a ocorrecircncia de contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo
Avaliar o momento inicial da colonizaccedilatildeo
Identificar os agentes envolvidos na colonizaccedilatildeo
Propor rotina de troca dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
15
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
16
Casuiacutestica e Meacutetodo
31 Meacutetodo
O estudo foi prospectivo e realizado na Unidade de Terapia Intensiva
Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera na qual haacute oito leitos localizados
numa uacutenica enfermaria e dois leitos de isolamento e que presta atendimento e
suporte aos pacientes de diversas especialidades que incluem Neurocirurgia
Cirurgia Cardiacuteaca Ortopedia Cirurgia Infantil Oncologia Pediaacutetrica e casos cliacutenicos
como insuficiecircncia respiratoacuteria e sepse
Apoacutes aprovaccedilatildeo pela Comissatildeo de Eacutetica do hospital (Apecircndice 1) o trabalho
foi desenvolvido utilizando como criteacuterio de exclusatildeo pacientes portadores de
pneumopatias crocircnicas imunodeficiecircncias (HIV) e as crianccedilas em quadro de
imunodepressatildeo patoloacutegica ou associada agrave quimioterapia Os pacientes da
Oncologia Pediaacutetrica em processo de definiccedilatildeo diagnoacutestica ou ainda
imunocompetentes participaram do estudo Os responsaacuteveis pelos pacientes
inclusos na pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apecircndice 2)
Na UTI Pediaacutetrica haacute uma predominacircncia de pacientes do SUS admitidos
diretamente do Pronto Socorro Infantil da enfermaria cliacutenica ciruacutergica ou
oncoloacutegica e ainda as admissotildees do Centro Ciruacutergico
A faixa etaacuteria para internaccedilatildeo na UTI Pediaacutetrica eacute a partir do receacutem-nascido
que jaacute recebeu alta do Berccedilaacuterio e necessitou de nova internaccedilatildeo ateacute a crianccedila com
11 anos 11 meses e 29 dias salvo algumas exceccedilotildees autorizadas pela diretoria do
hospital (doenccedilas crocircnicas solicitaccedilotildees meacutedicas) A idade meacutedia das crianccedilas
envolvidas no estudo foi de 26 meses (Fig 1)
Foram estudados prospectivamente 30 pacientes nos quais foi instalada
ventilaccedilatildeo mecacircnica como suporte cliacutenico Os sistemas respiratoacuterios (traqueias da
via expiratoacuteria e inspiratoacuteria) foram objeto de coleta de material para cultura nos
seguintes tempos hora zero ou dia um (primeiras 24h poacutes-intubaccedilatildeo) e nos seis
dias sequenciais totalizando sete amostras com teacutermino no dia sete A princiacutepio
optou-se por sete dias de coleta ou sete amostras de cada ldquoramordquo ventilatoacuterio
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
13
2 OBJETIVOS
14
Objetivos
21 Objetivo principal
Avaliar a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
em UTI Pediaacutetrica e os agentes atualmente envolvidos
22 Objetivos especiacuteficos
Avaliar a ocorrecircncia de contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo
Avaliar o momento inicial da colonizaccedilatildeo
Identificar os agentes envolvidos na colonizaccedilatildeo
Propor rotina de troca dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
15
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
16
Casuiacutestica e Meacutetodo
31 Meacutetodo
O estudo foi prospectivo e realizado na Unidade de Terapia Intensiva
Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera na qual haacute oito leitos localizados
numa uacutenica enfermaria e dois leitos de isolamento e que presta atendimento e
suporte aos pacientes de diversas especialidades que incluem Neurocirurgia
Cirurgia Cardiacuteaca Ortopedia Cirurgia Infantil Oncologia Pediaacutetrica e casos cliacutenicos
como insuficiecircncia respiratoacuteria e sepse
Apoacutes aprovaccedilatildeo pela Comissatildeo de Eacutetica do hospital (Apecircndice 1) o trabalho
foi desenvolvido utilizando como criteacuterio de exclusatildeo pacientes portadores de
pneumopatias crocircnicas imunodeficiecircncias (HIV) e as crianccedilas em quadro de
imunodepressatildeo patoloacutegica ou associada agrave quimioterapia Os pacientes da
Oncologia Pediaacutetrica em processo de definiccedilatildeo diagnoacutestica ou ainda
imunocompetentes participaram do estudo Os responsaacuteveis pelos pacientes
inclusos na pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apecircndice 2)
Na UTI Pediaacutetrica haacute uma predominacircncia de pacientes do SUS admitidos
diretamente do Pronto Socorro Infantil da enfermaria cliacutenica ciruacutergica ou
oncoloacutegica e ainda as admissotildees do Centro Ciruacutergico
A faixa etaacuteria para internaccedilatildeo na UTI Pediaacutetrica eacute a partir do receacutem-nascido
que jaacute recebeu alta do Berccedilaacuterio e necessitou de nova internaccedilatildeo ateacute a crianccedila com
11 anos 11 meses e 29 dias salvo algumas exceccedilotildees autorizadas pela diretoria do
hospital (doenccedilas crocircnicas solicitaccedilotildees meacutedicas) A idade meacutedia das crianccedilas
envolvidas no estudo foi de 26 meses (Fig 1)
Foram estudados prospectivamente 30 pacientes nos quais foi instalada
ventilaccedilatildeo mecacircnica como suporte cliacutenico Os sistemas respiratoacuterios (traqueias da
via expiratoacuteria e inspiratoacuteria) foram objeto de coleta de material para cultura nos
seguintes tempos hora zero ou dia um (primeiras 24h poacutes-intubaccedilatildeo) e nos seis
dias sequenciais totalizando sete amostras com teacutermino no dia sete A princiacutepio
optou-se por sete dias de coleta ou sete amostras de cada ldquoramordquo ventilatoacuterio
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
14
Objetivos
21 Objetivo principal
Avaliar a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
em UTI Pediaacutetrica e os agentes atualmente envolvidos
22 Objetivos especiacuteficos
Avaliar a ocorrecircncia de contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo
Avaliar o momento inicial da colonizaccedilatildeo
Identificar os agentes envolvidos na colonizaccedilatildeo
Propor rotina de troca dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
15
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
16
Casuiacutestica e Meacutetodo
31 Meacutetodo
O estudo foi prospectivo e realizado na Unidade de Terapia Intensiva
Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera na qual haacute oito leitos localizados
numa uacutenica enfermaria e dois leitos de isolamento e que presta atendimento e
suporte aos pacientes de diversas especialidades que incluem Neurocirurgia
Cirurgia Cardiacuteaca Ortopedia Cirurgia Infantil Oncologia Pediaacutetrica e casos cliacutenicos
como insuficiecircncia respiratoacuteria e sepse
Apoacutes aprovaccedilatildeo pela Comissatildeo de Eacutetica do hospital (Apecircndice 1) o trabalho
foi desenvolvido utilizando como criteacuterio de exclusatildeo pacientes portadores de
pneumopatias crocircnicas imunodeficiecircncias (HIV) e as crianccedilas em quadro de
imunodepressatildeo patoloacutegica ou associada agrave quimioterapia Os pacientes da
Oncologia Pediaacutetrica em processo de definiccedilatildeo diagnoacutestica ou ainda
imunocompetentes participaram do estudo Os responsaacuteveis pelos pacientes
inclusos na pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apecircndice 2)
Na UTI Pediaacutetrica haacute uma predominacircncia de pacientes do SUS admitidos
diretamente do Pronto Socorro Infantil da enfermaria cliacutenica ciruacutergica ou
oncoloacutegica e ainda as admissotildees do Centro Ciruacutergico
A faixa etaacuteria para internaccedilatildeo na UTI Pediaacutetrica eacute a partir do receacutem-nascido
que jaacute recebeu alta do Berccedilaacuterio e necessitou de nova internaccedilatildeo ateacute a crianccedila com
11 anos 11 meses e 29 dias salvo algumas exceccedilotildees autorizadas pela diretoria do
hospital (doenccedilas crocircnicas solicitaccedilotildees meacutedicas) A idade meacutedia das crianccedilas
envolvidas no estudo foi de 26 meses (Fig 1)
Foram estudados prospectivamente 30 pacientes nos quais foi instalada
ventilaccedilatildeo mecacircnica como suporte cliacutenico Os sistemas respiratoacuterios (traqueias da
via expiratoacuteria e inspiratoacuteria) foram objeto de coleta de material para cultura nos
seguintes tempos hora zero ou dia um (primeiras 24h poacutes-intubaccedilatildeo) e nos seis
dias sequenciais totalizando sete amostras com teacutermino no dia sete A princiacutepio
optou-se por sete dias de coleta ou sete amostras de cada ldquoramordquo ventilatoacuterio
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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FONTES CONSULTADAS
60
Fontes Consultadas
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61
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
15
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
16
Casuiacutestica e Meacutetodo
31 Meacutetodo
O estudo foi prospectivo e realizado na Unidade de Terapia Intensiva
Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera na qual haacute oito leitos localizados
numa uacutenica enfermaria e dois leitos de isolamento e que presta atendimento e
suporte aos pacientes de diversas especialidades que incluem Neurocirurgia
Cirurgia Cardiacuteaca Ortopedia Cirurgia Infantil Oncologia Pediaacutetrica e casos cliacutenicos
como insuficiecircncia respiratoacuteria e sepse
Apoacutes aprovaccedilatildeo pela Comissatildeo de Eacutetica do hospital (Apecircndice 1) o trabalho
foi desenvolvido utilizando como criteacuterio de exclusatildeo pacientes portadores de
pneumopatias crocircnicas imunodeficiecircncias (HIV) e as crianccedilas em quadro de
imunodepressatildeo patoloacutegica ou associada agrave quimioterapia Os pacientes da
Oncologia Pediaacutetrica em processo de definiccedilatildeo diagnoacutestica ou ainda
imunocompetentes participaram do estudo Os responsaacuteveis pelos pacientes
inclusos na pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apecircndice 2)
Na UTI Pediaacutetrica haacute uma predominacircncia de pacientes do SUS admitidos
diretamente do Pronto Socorro Infantil da enfermaria cliacutenica ciruacutergica ou
oncoloacutegica e ainda as admissotildees do Centro Ciruacutergico
A faixa etaacuteria para internaccedilatildeo na UTI Pediaacutetrica eacute a partir do receacutem-nascido
que jaacute recebeu alta do Berccedilaacuterio e necessitou de nova internaccedilatildeo ateacute a crianccedila com
11 anos 11 meses e 29 dias salvo algumas exceccedilotildees autorizadas pela diretoria do
hospital (doenccedilas crocircnicas solicitaccedilotildees meacutedicas) A idade meacutedia das crianccedilas
envolvidas no estudo foi de 26 meses (Fig 1)
Foram estudados prospectivamente 30 pacientes nos quais foi instalada
ventilaccedilatildeo mecacircnica como suporte cliacutenico Os sistemas respiratoacuterios (traqueias da
via expiratoacuteria e inspiratoacuteria) foram objeto de coleta de material para cultura nos
seguintes tempos hora zero ou dia um (primeiras 24h poacutes-intubaccedilatildeo) e nos seis
dias sequenciais totalizando sete amostras com teacutermino no dia sete A princiacutepio
optou-se por sete dias de coleta ou sete amostras de cada ldquoramordquo ventilatoacuterio
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
16
Casuiacutestica e Meacutetodo
31 Meacutetodo
O estudo foi prospectivo e realizado na Unidade de Terapia Intensiva
Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera na qual haacute oito leitos localizados
numa uacutenica enfermaria e dois leitos de isolamento e que presta atendimento e
suporte aos pacientes de diversas especialidades que incluem Neurocirurgia
Cirurgia Cardiacuteaca Ortopedia Cirurgia Infantil Oncologia Pediaacutetrica e casos cliacutenicos
como insuficiecircncia respiratoacuteria e sepse
Apoacutes aprovaccedilatildeo pela Comissatildeo de Eacutetica do hospital (Apecircndice 1) o trabalho
foi desenvolvido utilizando como criteacuterio de exclusatildeo pacientes portadores de
pneumopatias crocircnicas imunodeficiecircncias (HIV) e as crianccedilas em quadro de
imunodepressatildeo patoloacutegica ou associada agrave quimioterapia Os pacientes da
Oncologia Pediaacutetrica em processo de definiccedilatildeo diagnoacutestica ou ainda
imunocompetentes participaram do estudo Os responsaacuteveis pelos pacientes
inclusos na pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apecircndice 2)
Na UTI Pediaacutetrica haacute uma predominacircncia de pacientes do SUS admitidos
diretamente do Pronto Socorro Infantil da enfermaria cliacutenica ciruacutergica ou
oncoloacutegica e ainda as admissotildees do Centro Ciruacutergico
A faixa etaacuteria para internaccedilatildeo na UTI Pediaacutetrica eacute a partir do receacutem-nascido
que jaacute recebeu alta do Berccedilaacuterio e necessitou de nova internaccedilatildeo ateacute a crianccedila com
11 anos 11 meses e 29 dias salvo algumas exceccedilotildees autorizadas pela diretoria do
hospital (doenccedilas crocircnicas solicitaccedilotildees meacutedicas) A idade meacutedia das crianccedilas
envolvidas no estudo foi de 26 meses (Fig 1)
Foram estudados prospectivamente 30 pacientes nos quais foi instalada
ventilaccedilatildeo mecacircnica como suporte cliacutenico Os sistemas respiratoacuterios (traqueias da
via expiratoacuteria e inspiratoacuteria) foram objeto de coleta de material para cultura nos
seguintes tempos hora zero ou dia um (primeiras 24h poacutes-intubaccedilatildeo) e nos seis
dias sequenciais totalizando sete amostras com teacutermino no dia sete A princiacutepio
optou-se por sete dias de coleta ou sete amostras de cada ldquoramordquo ventilatoacuterio
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
17
Casuiacutestica e Meacutetodo
devido o periacuteodo de uso para troca dos circuitos que ateacute o mecircs de maio do ano de
2012 era de sete dias
Apoacutes este periacuteodo conforme determinaccedilatildeo da CCIH o prazo para uso dos
circuitos passou a ser determinado por presenccedila de sujidade macroscoacutepica ou
ainda mau funcionamento do mesmo sendo portanto prazo natildeo muito bem
determinado Conforme discussatildeo com a proacutepria CCIH e o orientador do projeto foi
optado por manter o tempo de coleta inalterado
Figura 1 Idade das crianccedilas envolvidas no estudo
Quanto agraves patologias mais evidenciadas a Broncopneumonia foi a mais
prevalente seguida pela Bronquiolite (Fig 2)
Para identificaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia foram obtidas culturas de 24
sistemas esteacutereis antes da utilizaccedilatildeo
A coleta de materiais foi realizada num periacuteodo de sete dias Considerando
que durante todos os dias do processo foram coletadas amostras dos mesmos
circuitos e respeitado uma teacutecnica preacute-definida
Todos os equipamentos de ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizados na UTI Pediaacutetrica
estiveram envolvidos no estudo satildeo eles Vela Inter 5 Plus Inter Neo Inter 5 e Vip
Bird (Fig 17 18 19 20 ndash Anexo 1)
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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RESUMO
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Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
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ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
18
Casuiacutestica e Meacutetodo
Os circuitos analisados no iniacutecio do processo de coleta de dados eram
limpos da seguinte maneira imersatildeo em aacutegua com detergente natildeo-enzimaacutetico
enxaacutegue em aacutegua corrente e secagem com ar comprimido (procedimentos natildeo
esteacutereis) para posteriormente serem encaminhados agrave Central de Materiais que
direciona os mesmos para esterilizaccedilatildeo em Oacutexido de Etileno (serviccedilo externo
terceirizado) Atualmente o processo de limpeza dos circuitos natildeo ocorre na
unidade os mesmos satildeo retirados do uso conferidos acomodados em sacos
plaacutesticos brancos (infectantes) encaminhados agrave Central de Materiais que os envia
para o serviccedilo terceirizado de esterilizaccedilatildeo a Oacutexido de Etileno onde satildeo lavados e
esterilizados
O material foi coletado das traqueias dos ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
sendo que as quatro extensotildees integrantes do sistema foram utilizadas para a coleta
do material (em um dos dias de coleta eram utilizados os ramos proximais no dia
seguinte eram utilizados os distais) com o objetivo de natildeo eliminar por completo as
bacteacuterias ali presentes e permitir um periacuteodo de pelo menos 24h para proliferaccedilatildeo
ou ainda natildeo alteraccedilatildeo do ldquobiofilmerdquo bacteriano
Nos casos em que o paciente submetido ao estudo esteve acomodado em
isolete ou berccedilo aquecido devido agrave dificuldade de reconexatildeo do circuito sem a
traqueia retirada para o procedimento (devido ldquoencurtamento do sistemardquo) foi
necessaacuteria ventilaccedilatildeo de suporte com dispositivo bolsa-valva-maacutescara (ambuacute)
durante a realizaccedilatildeo do lavado e swab antecedida de preacutevia e raacutepida interrupccedilatildeo do
ciclo ventilatoacuterio ateacute a desconexatildeo e iniacutecio da ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva (entre
3 a 5s) O procedimento foi realizado por completo com teacutecnica esteacuteril
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
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Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
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Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
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Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
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Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
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59
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60
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
19
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 2 Patologia das crianccedilas envolvidas no estudo
Figura 3 Sexo das crianccedilas envolvidas no estudo
A coleta das amostras foi realizada pelo pesquisador e a teacutecnica soluccedilatildeo e
meacutetodo foram definidos apoacutes discussatildeo junto a uma das Biomeacutedicas do laboratoacuterio
da Instituiccedilatildeo e com base no Manual da ANVISA de Microbiologia Cada dia da
coleta foi marcado pela realizaccedilatildeo de um swab seguido de um lavado de uma
traqueia de cada ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) o que totalizou quatro amostras
diaacuterias
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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RESUMO
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Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
20
Casuiacutestica e Meacutetodo
Apoacutes desconexatildeo da traqueia selecionada o processo foi iniciado pela coleta
do swab utilizando-se haste flexiacutevel de algodatildeo longa e esteacuteril seca (fornecida pelo
proacuteprio laboratoacuterio) atraveacutes da fricccedilatildeo da mesma contra a parede e vilosidades da
extensatildeo do circuito com movimentos regulares (de introduccedilatildeo e retirada da haste
ateacute extremidade final do cabo de apoio) por aproximadamente 5 a 7s apoacutes foi
necessaacuterio que o cabo de apoio da haste fosse dobrado afim de melhor
acomodaccedilatildeo dentro do reservatoacuterio de acriacutelico esteacuteril (tubo de ensaio) que jaacute havia
sido previamente identificado Seguidamente realizava-se o ldquolavadordquo na mesma
extensatildeo atraveacutes da instilaccedilatildeo de 5ml de SF 09 esteacuteril na parte interna (luz) do
circuito com auxiacutelio de seringa e realizando movimentos de ldquoida e voltardquo de modo
que o liacutequido percorresse toda a extensatildeo da traqueia pelo mesmo periacuteodo de
tempo (5 a 7s) logo apoacutes armazenando a soluccedilatildeo no mesmo tubo de ensaio em
que se acondicionava a haste de algodatildeo fechando-se a tampa e reconectando a
traqueia de volta ao uso O mesmo processo era realizado com o ramo oposto
Todo o procedimento foi realizado respeitando teacutecnica esteacuteril e com o uso de
fricccedilatildeo de gaze embebida em soluccedilatildeo antisseacuteptica de clorexidine aquosa ou
alcooacutelica previamente nos pontos de desconexatildeo das traqueias Os materiais eram
encaminhados ao laboratoacuterio seguidamente acomodados em recipiente plaacutestico
proacuteprio em temperatura ambiente para serem acondicionados nas temperaturas
ideais no laboratoacuterio da Instituiccedilatildeo
Apoacutes coletados os materiais foram semeados em Aacutegar Sangue Azida para
pesquisa de micro-organismos gram-positivos Aacutegar Macconkey para gram-
negativos e Aacutegar Chocolate para Streptococcus Neisseria e Haemophilus O caldo
enriquecido BHI (Brain Heart Infusion) foi utilizado mediante anaacutelises com baixa
contagem bacteriana a fim de melhor anaacutelise e leitura
As placas foram incubadas a uma temperatura de 35ordmC e o periacuteodo miacutenimo
para que fossem consideradas negativas foi de 48h
Com o objetivo de analisar potenciais contaminaccedilotildees preacutevias agrave utilizaccedilatildeo
foram coletadas amostras para culturas de circuitos esteacutereis lacrados em seus
invoacutelucros ainda acondicionados nos armaacuterios A teacutecnica esteacuteril e os materiais
utilizados foram os mesmos exceto a natildeo utilizaccedilatildeo de antisseacuteptico entre as
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
21
Casuiacutestica e Meacutetodo
conexotildees (afinal natildeo estiveram em uso) e o ldquoesfregaccedilordquo de culturete e o lavado
com SF 09 que no caso dos circuitos esteacutereis um mesmo culturete foi friccionado
nas quatro traqueias do sistema da mesma forma que um mesmo ldquolavadordquo
percorreu todas as extensotildees a fim de captar possiacuteveis micro-organismos presentes
em todas as extremidades Somente uma coleta foi realizada de cada circuito e
estes se diferenciam em circuitos estreitos e circuitos largos
O processamento e anaacutelise foram realizados pelo Laboratoacuterio de
Microbiologia da Instituiccedilatildeo seguindo os mesmos procedimentos citados
anteriormente Apoacutes coleta os dispositivos foram encaminhados para novo processo
de esterilizaccedilatildeo
Figura 4 Materiais utilizados para coleta das culturas
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
22
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 5 Circuito ldquoestreitordquo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (completo)
Figura 6 Conexotildees dos circuitos (local de desconexatildeo para coleta)
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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FONTES CONSULTADAS
60
Fontes Consultadas
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61
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
23
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 7 Conexatildeo do copo aquecedor
Figura 8 Antissepsia das conexotildees antes da coleta
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
24
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 9 Coleta de ldquoswabrdquo
Figura 10 Instilaccedilatildeo de SF 09 (ldquolavadordquo)
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
25
Casuiacutestica e Meacutetodo
Figura 11 Movimento de ldquoida e voltardquo (SF 09 na luz interna do circuito)
32 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados das culturas foram descritos na forma de frequecircncia e
porcentagem em cada um dos tempos Foi realizada uma discussatildeo preacutevia junto ao
Serviccedilo de Estatiacutestica poreacutem foi definida uma amostra de conveniecircncia de 30
pacientes
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
26
4 RESULTADOS
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
27
Resultados
Foram coletadas amostras do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica de 30 crianccedilas
hospitalizadas na UTI Infantil do Hospital Santa Marcelina de Itaquera no periacuteodo de
Setembro2011 agrave Setembro2012
A sazonalidade muito influente na Pediatria ocasiona periacuteodos de UTI
Pediaacutetrica sem disponibilidade de vagas e consequente permanecircncia de pacientes
criacuteticos assistidos no Pronto Socorro ateacute que seja possiacutevel a admissatildeo em UTI
Situaccedilotildees em que a crianccedila segue em acompanhamento na Enfermaria e
necessita de suporte intensivo na ausecircncia de vagas a mesma eacute redirecionada ao
PS sendo SUS para manutenccedilatildeo do tratamento em situaccedilatildeo criacutetica sendo
convecircnio para transferecircncia agrave UTI de outro serviccedilo
A rotina de troca das extensotildees dos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial era
realizada a cada sete dias ateacute meados de junho de 2012 considerando que apoacutes
esta data a UTI Infantil conforme determinaccedilatildeo e protocolo da CCIH passou a
trocar seus sistemas conforme as normas do CDC ou seja somente se mau
funcionamento do dispositivo ou se presenccedila de sujidade visiacutevel
Foi determinada a coleta das culturas por sete dias preconizando-se iniciar o
processo dentro das primeiras 24 horas poacutes intubaccedilatildeo utilizando-se traqueias do
ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio rodiziando as extensotildees no decorrer dos dias de
coleta o que totalizou 342 culturas
Nem todos os pacientes incluiacutedos no estudo permaneceram intubados por
sete dias poreacutem seus resultados foram considerados devido agrave relevacircncia dos
mesmos Das 30 crianccedilas participantes 47 das culturas foram colhidas ateacute o 7o
dia e 92 destes pacientes mantiveram-se intubados por periacuteodo superior a pelo
menos mais sete dias aleacutem do tempo de coleta No mesmo grupo tambeacutem estatildeo
inclusos dois de um total de trecircs oacutebitos que ocorreram no decorrer da coleta de dados
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
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59
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
28
Resultados
Quadro 1 Perfil preacute e durante UTI Pediaacutetrica dos pacientes envolvidos no estudo
PACIENTES PERMANEcircNCIA EM
PSIENFERMARIA (DIAS)
TEMPO DE
INTUBACcedilAtildeO (DIAS)
CONDICcedilAtildeO NO PERIacuteODO
DE COLETA
1 4 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
2 1 3 EXTUBADO
3 4 5 EXTUBADO
4 0 6 EXTUBADO
5 10 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
6 3 2 EXTUBADO
7 5 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
8 3 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
9 2 4 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
10 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
11 2 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
12 4 7 OacuteBITO
13 1 5 EXTUBADO
14 2 3 EXTUBADO
15 5 4 EXTUBADO
16 1 3 OacuteBITO
17 0 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
OacuteBITO
18 0 6 EXTUBADO
19 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
20 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
21 0 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
22 0 4 EXTUBADO
23 1 3 EXTUBADO
24 1 2 EXTUBADO
25 36 5 INSTABILIDADE CLIacuteNICA
26 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
27 1 1 EXTUBADO
28 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29 1 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
30 16 gt 7 INTUBACcedilAtildeO PROLONGADA
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
29
Resultados
Iniciando a anaacutelise no decorrer dos dias de coleta das culturas e considerando
o 1o dia no ramo inspiratoacuterio ocorreu crescimento bacteriano nos circuitos de sete
pacientes (23) havendo a predominacircncia de S coagulase negativa (10) e
Enterococcus (7) jaacute no ramo expiratoacuterio houve cultura positiva em 9 pacientes
(29) prevalecendo S coagulase negativa (10) e P mirabilis (7)
No ramo inspiratoacuterio os dias 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero de
bacteacuterias ambos correspondendo ao valor de sete pacientes com culturas positivas
(23) e se equiparando ao nuacutemero evidenciado no 1o dia de coleta As bacteacuterias de
maior prevalecircncia no 6o dia foram S aureus (10) S coagulase negativa (10) e A
baumannii (10) enquanto que no 7o dia A baumannii (23) e S maltophilia
(12)
Considerando ainda as culturas do ramo inspiratoacuterio no 6ordm dia em
determinados pacientes ocorreu o crescimento de mais que uma bacteacuteria num
mesmo resultado sendo um deles A baumannii e S aureus e outro com a
presenccedila de quatro microrganismos diferentes numa mesma coleta tendo sido
identificado S aureus Enterococcus K pneumoniae e S maltophilia
O fato dos valores do 1o e 7o dias de coleta do ramo inspiratoacuterio apresentar a
mesma taxa de crescimento bacteriano sugere reflexatildeo acerca do tempo necessaacuterio
para a colonizaccedilatildeo bacteriana dos circuitos e se tal mecanismo ocorre de forma
diferente nos ramos opostos Poreacutem a diferenccedila no tipo de bacteacuteria evidenciada
pode ser considerada um indicador de maior ou menor relevacircncia da anaacutelise
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
30
Resultados
Tabela 1 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo inspiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 0 0 0 4 4 10 6
S coagulase
negativa 10 7 3 8 0 10 0
A baumannii 0 7 7 0 4 10 23
Enterococcus 7 0 0 0 0 5 0
Pseudomonas 0 0 0 8 0 0 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 0 5 6
K pneumoniae 3 3 7 4 4 5 6
P mirabilis 0 0 0 0 0 0 0
S marcescens 0 0 0 0 0 0 0
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 12
Outros 3 3 3 0 4 0 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii
Urealyticcus) Outros
Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
Resultados positivos no 1o dia de coleta no ramo inspiratoacuterio podem indicar
falha no manejo do material esteacuteril procedimento que envolve toda equipe
multiprofissional mediante os cuidados oferecidos ao paciente ou ainda
contaminaccedilatildeo preacutevia dos circuitos Poreacutem foram coletadas amostras de 24 circuitos
esteacutereis os quais posteriormente foram encaminhados para reprocessamento e
nenhuma cultura positiva foi evidenciada destes materiais
No ramo expiratoacuterio os dias 5 6 e 7 foram os que registraram maior nuacutemero
de bacteacuterias considerando o quantitativo de pacientes que permaneceram em uso
de ventilaccedilatildeo mecacircnica ateacute este periacuteodo As bacteacuterias mais encontradas no 5o dia
foram K pneumoniae (14) e S aureus (9) no 6o dia S aureus A baumannii E
cloacae e K pneumoniae com presenccedila em 10 das culturas cada microrganismo
e no 7ordm dia A baumannii (23) K pneumoniae (18) e Enterococcus (12)
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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60
Fontes Consultadas
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61
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
31
Resultados
Atraveacutes da anaacutelise dos resultados do ramo expiratoacuterio foi percebido uma
semelhanccedila de colonizaccedilatildeo nos dias 2 5 e 6 em nuacutemero de pacientes poreacutem
ocorreram diferenccedilas nas espeacutecies bacterianas isoladas e no quantitativo total de
pacientes com culturas colhidas em cada tempo considerando que a prevalecircncia foi
das gram-negativas (75) o que poderia implicar em maior patogenicidade
No ramo expiratoacuterio jaacute a partir do 2ordm dia de coleta em 16 dos pacientes
ocorreram resultados de cultura com presenccedila de dois ou mais microrganismos
sendo eles S aureus Enterococcus A baumannii Enterobacter K pneumoniae S
maltophilia P aeruginosa
Considerando-se o nuacutemero total de pacientes 53 natildeo permaneceu intubado
ateacute o 7ordm dia E as variaccedilotildees que indicam uma natildeo uniformidade no sentido crescente
dos resultados das amostras no decorrer dos dias pode indicar alguma falha na
coleta ou ainda natildeo evidecircncia bacteriana na cultura apesar de colonizaccedilatildeo
presente como por exemplo baixa contagem de colocircnias
Tabela 2 Quantitativo de bacteacuterias identificadas conforme o dia de aparecimento ramo expiratoacuterio
Dia 1
(n = 30)
Dia 2
(n = 30)
Dia 3
(n = 28)
Dia 4
(n = 25)
Dia 5
(n = 22)
Dia 6
(n = 20)
Dia 7
(n = 17)
S aureus 3 3 3 8 9 10 6
S coagulase
negativa 10 7 0 0 4 5 6
A baumannii 3 7 14 4 4 10 23
Enterococcus 0 3 0 0 4 5 12
Pseudomonas 0 0 0 4 0 5 6
C parapsilosis 0 0 0 0 0 5 0
E cloacae spp 0 0 0 0 4 10 6
K pneumoniae 3 13 7 12 14 10 18
P mirabilis 7 3 0 0 0 0 0
S marcescens 3 3 3 0 4 5 6
S maltophilia 0 0 0 0 0 5 6
Outros 0 3 0 0 9 5 0
S coagulase negativa (Capitis Warneri Epidermidis Hominis Coagulase Haemolyticus Cohnii Urealyticcus)
Outros Corynebacterium spp Streptococcus Gama Hemoliacutetico Micrococcus Providencia Stuartii
Chryscobacterium Indologenes
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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60
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61
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
32
Resultados
A falha no manejo do material esteacuteril e seus fatores relacionados podem estar
igualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo do ramo expiratoacuterio poreacutem enquanto do total
de culturas colhidas as traqueias inspiratoacuterias foram responsaacuteveis por 43 culturas
positivas as traqueias expiratoacuterias somaram um total de 66 culturas positivas
equivalendo uma diferenccedila de 22 Tais dados demonstram a predisposiccedilatildeo do
ramo expiratoacuterio em ser o mais colonizado do sistema e consequentemente
mantendo viaacuteveis as bacteacuterias mais patogecircnicas
Tais evidecircncias podem sugerir que natildeo somente fatores extriacutensecos
promovem colonizaccedilatildeo do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica mas tambeacutem o proacuteprio
paciente que o utiliza devido agrave dinacircmica de eliminaccedilatildeo de gotiacuteculas aerossoacuteis e
secreccedilotildees brocircnquicas na extensatildeo do sistema podendo tambeacutem a cliacutenica infecciosa
do cliente ser um fator agravante
A prevalecircncia de bacteacuterias gram-negativas no ramo expiratoacuterio natildeo
necessariamente implica em risco de infecccedilatildeo pulmonar ou sistecircmica ao paciente
que estaacute em uso contiacutenuo do circuito poreacutem a colonizaccedilatildeo do ramo oposto eacute
praticamente evidente considerando que os resultados das culturas dos dias finais
do ramo inspiratoacuterio (6o e 7o) tambeacutem possuem registros de gram-negativos
Foram relacionados 6 achados (20) entre os pacientes comuns em HMC ou
ponta de cateter com colonizaccedilatildeo concomitante de circuito em uma ou ambas as
vias do sistema de ventilaccedilatildeo mecacircnica considerando que em 33 dessa amostra
ocorreu crescimento da mesma bacteacuteria em todas as vias analisadas inclusive ramo
inspiratoacuterio e expiratoacuterio e neste grupo estaacute o A baumannii e S aureus
Em 100 dos achados comuns houve colonizaccedilatildeo no ramo expiratoacuterio
sendo que em 50 destes ocorreu cultura idecircntica durante trecircs dias de anaacutelise
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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61
Fontes Consultadas
Souza CMM de Moura MEB Santos AMR dos Nunes BMVT Alves MSC Responsabilidade civil dos profissionais de enfermagem nos procedimentos invasivos Rev Bras Enferm 2009 62(5)1-8 Stabile Junior SL Cicarelli DD Momi T Pagnocca ML Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo do circuito respiratoacuterio do aparelho de anestesia Rev Bras Anestesiol 1998 48(6)492-500
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RESUMO
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Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
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ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
33
Resultados
Quadro 2 Achados na relaccedilatildeo hmc ponta de cateter e colonizaccedilatildeo dos circuitos
PACIENTE HMC +
PONTA DE
CATETER
(CENTRALDVP)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO INSPIRATOacuteRIO)
ACHADO IDEcircNTICO
(RAMO EXPIRATOacuteRIO)
5 E faecalis K pneumoniae
0 Dia 3 7 Dia 1 2 4 5 6 7
7 K pneumoniae 0 0 Dia 7
11 K pneumoniae 0 Dia 6 Dia 6 7
25 S aureus S aureus Dia 4 5 Dia 3 4 5
26 Negativa A baumannii Dia 7 Dia 3 6 7
29 A baumannii A baumannii Dia 2 3 5 6 7 Dia 3 5 7
Identificado juntamente com outras bacteacuterias
Tal relaccedilatildeo nos surpreende quanto agrave possibilidade dos riscos de um circuito
colonizado infectar ou ldquoreinfectarrdquo o paciente que o utiliza enfatizando que tais
resultados de culturas ocorreram apoacutes as evidecircncias de colonizaccedilatildeo dos sistemas
As bacteacuterias mais presentes nas culturas dos circuitos foram A baumannii K
pneumoniae S aureus e S coagulase negativa Os ramos expiratoacuterios dos circuitos
foram os que evidenciaram a maior frequecircncia destas bacteacuterias
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
Figura 12 Perfil de colonizaccedilatildeo por A baumannii nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
34
Resultados
Figura 13 Perfil de colonizaccedilatildeo por K pneumoniae nos sete dias de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Figura 14 Perfil de colonizaccedilatildeo por S aureus nos sete dias de coleta ramo
expiratoacuterio e inspiratoacuterio
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05
1
15
2
25
3
35
4
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DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
EXPIRATOacuteRIO
INSPIRATOacuteRIO
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
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50
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DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
35
Resultados
Figura 15 Perfil de colonizaccedilatildeo por S coagulase negativa nos sete dias de coleta ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio
As gram-negativas K pneumoniae e o A baumannii foram as bacteacuterias mais
prevalentes em todo o processo Poreacutem o S coagulase ficou em evidecircncia no ramo
inspiratoacuterio assim como o S aureus esteve como a 3ordf bacteacuteria mais presente no
ramo expiratoacuterio Tais resultados podem ter relaccedilatildeo com o perfil dos pacientes
atendidos na UTI Infantil ou ainda evidenciar um momento especiacutefico vivenciado
pelas unidades de cuidado intensivo pediaacutetrico ou ateacute de outras unidades
hospitalares Questatildeo que poderia ser influenciada por algumas variaacuteveis como
populaccedilatildeo local e preparo da equipe
Em 20 do total de pacientes analisados natildeo houve crescimento bacteriano
em nenhum dia de coleta e o tempo meacutedio que permaneceram intubados foi de
quatro dias Em 50 deste grupo a coleta foi interrompida devido processo de
extubaccedilatildeo
0
1
2
3
4
5
6
7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
36
Resultados
Figura 16 Relaccedilatildeo colonizaccedilatildeo de circuitodia de coleta ramos inspiratoacuterio e expiratoacuterio
Foi realizada uma anaacutelise dos antibioacuteticos mais utilizados nas crianccedilas
envolvidas no estudo durante o periacuteodo de coleta de dados e os mais evidenciados
foram Ceftriaxone (40) Vancomicina (37) e Meropenem (30) Em 10 dos
pacientes o tratamento foi concluiacutedo somente com o uso do Ceftriaxone poreacutem o
periacuteodo meacutedio que estes pacientes permaneceram hospitalizados antes de serem
encaminhados agrave UTI Infantil foi de dois dias sendo que dois destes pacientes
mantiveram intubaccedilatildeo por trecircs dias e apenas um deles com diagnoacutestico de
Pneumonia esteve sob intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Houve somente um paciente no qual a Benzilpenicilina foi o uacutenico antibioacutetico
utilizado para o tratamento (BCPBE) esta crianccedila esteve no hospital por dois dias
antes de ser encaminhada agrave UTI Infantil e manteve-se intubada por apenas trecircs
dias Tambeacutem ocorreu um paciente que utilizou a Cefuroxima como uacutenico
tratamento poreacutem era um paciente da Cirurgia Cardiacuteaca que esteve fora da UTI
por apenas um dia mas no 3ordm dia de intubaccedilatildeo evoluiu agrave oacutebito
0
10
20
30
40
50
60
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
INSPIRATOacuteRIO
EXPIRATOacuteRIO
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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58
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FONTES CONSULTADAS
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RESUMO
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Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
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ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
37
Resultados
As demais crianccedilas envolvidas no estudo necessitaram de uma meacutedia de trecircs
antibioacuteticos para que houvesse resposta cliacutenica satisfatoacuteria ao tratamento
considerando que o tempo meacutedio que permaneceram em PSI Enfermaria foi de
cinco dias antes de serem direcionadas ao tratamento intensivo Posteriormente
estes mesmos pacientes se mantiveram intubados por um periacuteodo meacutedio de seis
dias sendo que 53 deste grupo manteve intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
Quadro 3 Antibioacuteticos utilizados nos pacientes envolvidos no estudo
ANTIBIOacuteTICOS Nordm DE PACIENTES
EM QUE FOI UTILIZADO
AMICACINA 6
AMPICILINA 3
ANFOTERICINA B 3
BENZILPENICILINA 4
CEFEPIME 1
CEFUROXIMA 1
CLARITROMICINA 4
ERITROMICINA 1
FLUCONAZOL 3
MEROPENEM 9
OXACILINA 4
POLIMIXINA B 2
CEFTRIAXONE 12
VANCOMICINA 11
Associado a outros antibioacuteticos Em alguns casos natildeo associado a outros antibioacuteticos Em trecircs pacientes natildeo associado a outros antibioacuteticos
Dentre sete pacientes que necessitaram de intubaccedilatildeo prolongada (gt 7 dias)
57 possuiacuteam ateacute 12 meses de vida e foram admitidos diretamente na UTI Infantil
natildeo tendo estado no PSI ou enfermarias poreacutem 28 com diagnoacutestico oncoloacutegico e
BQL
A crianccedila que esteve por mais tempo em PSIEnfermaria foi mantida 36 dias
no hospital antes de passar pela UTI Infantil e foi a mesma na qual houve crescimento
bacteriano comum em HMC cateter e traqueias do circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
38
5 DISCUSSAtildeO
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
39
Discussatildeo
Os riscos de uma permanecircncia prolongada em uma instituiccedilatildeo hospitalar jaacute
satildeo conhecidos e estudados Sabe-se tambeacutem do quanto estes riscos satildeo
aumentados quando haacute necessidade de um tratamento em Unidade de Terapia
Intensiva o que implica em procedimentos invasivos e uso de drogas para a
manutenccedilatildeo e suporte de vida Nosso estudo abrangeu uma pequena poreacutem
relevante vertente que implica em risco de piora cliacutenica e morte dos pacientes que eacute
o manejo e manuseio dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica
A Instituiccedilatildeo onde foi desenvolvido o trabalho possui caracteriacutesticas proacuteprias
sendo considerado um dos hospitais referecircncia da zona leste de Satildeo Paulo com
alto fluxo e diversidade populacional o que talvez faria com que os resultados se
apresentassem de forma diferente em instituiccedilotildees de menor porte ou privadas
O nuacutemero de pacientes incluiacutedos no estudo esteve limitado principalmente
aos criteacuterios de exclusatildeo devido ao fato de a UTI ter estado isolada por Varicela em
dois momentos neste periacuteodo (o que compreendeu aproximadamente 42 dias) e
pelo significante aumento das internaccedilotildees dos pacientes da Oncopediatria que
possuem caracteriacutesticas peculiares na evoluccedilatildeo de seus tratamentos
Os circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo materiais reprocessados e durante o
periacuteodo em que ocorreu a coleta de dados houve uma modificaccedilatildeo no processo de
limpeza dos mesmos considerando que ateacute meados de Marccedilo (2012) o material era
limpo no expurgo da unidade antes de ser encaminhado para esterilizaccedilatildeo em
serviccedilo terceirizado (oacutexido de etileno) Desde entatildeo as traqueias satildeo retiradas do
aparelho e acomodadas em saco branco e encaminhadas diretamente agrave CME
(Central de Materiais Esterilizados) que os direciona ao serviccedilo externo
Foram coletadas culturas de circuitos esteacutereis que foram retirados da
embalagem com este uacutenico propoacutesito e tal procedimento foi realizado antes e apoacutes
a modificaccedilatildeo da rotina o que natildeo evidenciou diferenccedila de eficaacutecia considerando
que natildeo houve cultura positiva em nenhuma das traqueias dos 24 circuitos
analisados
Portanto os casos de contaminaccedilatildeo preacutevia podem estar relacionados com a
montagem dos circuitos o periacuteodo que os mesmos permanecem montados nos
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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RESUMO
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Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
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ABSTRACT
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Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
40
Discussatildeo
ventiladores antes de serem utilizados nos pacientes ou ainda a contaminaccedilatildeo
pode ocorrer no momento do teste do ventilador mecacircnico
A rotina de troca dos circuitos tambeacutem foi modificada no decorrer das coletas
das culturas Desde Junho (2012) os mesmos satildeo trocados somente se mau
funcionamento ou sujidade visiacutevel sendo que anteriormente eram trocados a cada
sete dias impreterivelmente Na anaacutelise final natildeo foi possiacutevel evidenciar
numericamente alguma diferenccedila com a mudanccedila do processo no que diz respeito
ao controle de infecccedilatildeo pois foi respeitado o meacutetodo predeterminado em todas as
coletas
Poreacutem dos nove pacientes integrantes do grupo de coletas durante a nova
rotina de troca dos circuitos 55 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo superior a sete
dias com um oacutebito registrado entre eles Enquanto que no grupo de coletas que
antecedeu a mudanccedila estatildeo inclusas 21 crianccedilas sendo que 48 deste total
necessitou de intubaccedilatildeo prolongada Eacute evidente que tal ocorrecircncia natildeo estaria
unicamente relacionada com o uso dos circuitos por um periacuteodo maior poreacutem o
achado supotildee reflexotildees
Em revisatildeo de literatura Calvo cita evitar mudanccedila de rotina dos circuitos do
ventilador poreacutem recomenda a troca em caso de detecccedilatildeo de dano ou circuito
contaminado(21) No mesmo estudo relata tambeacutem natildeo ter encontrado diferenccedila
significativa na ocorrecircncia de PAV com o uso de sistemas fechados ou abertos de
aspiraccedilatildeo poreacutem cita a facilidade de com o uso do sistema fechado de aspiraccedilatildeo o
procedimento poder ser realizado por apenas uma pessoa e natildeo promover
despressurizaccedilatildeo hipoacutexia e arritmias no paciente(21)
As caracteriacutesticas institucionais se fazem relevantes principalmente no que
diz respeito agraves possibilidades financeiras de cada serviccedilo Adequar normas visando
seguir conceitos estabelecidos por oacutergatildeos internacionais pode gerar reveses
Equipamentos preparados para o uso dos circuitos por periacuteodos prolongados como
por exemplo traqueias que promovam menor aderecircncia de secreccedilotildees circuitos com
linha interna de aquecimento a fim de minimizar gotiacuteculas ou ainda aquecedores
que controlam a eliminaccedilatildeo de ldquobolhasrdquo e aerossoacuteis ainda natildeo fazem parte da
realidade de muitos hospitais brasileiros
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
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59
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60
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
41
Discussatildeo
As normas do CDC exercem influecircncia mundial sobre as rotinas hospitalares
poreacutem suas pesquisas satildeo estrangeiras e necessitam de adequaccedilatildeo agraves diversas
realidades nas quais trabalhamos Um exemplo praacutetico seria o uso do sistema
fechado de aspiraccedilatildeo para todos os pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica
para que natildeo ocorra desconexatildeo do sistema minimizando contaminaccedilatildeo externa e
descompensaccedilatildeo hemodinacircmica e ventilatoacuteria do paciente Primeiramente os
profissionais envolvidos neste procedimento ainda natildeo o vislumbram como eficaz e
depois eacute necessaacuterio avaliar a qualidade dos produtos colocados em uso
Kusahara et al em estudo de colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana em
crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica evidenciaram que das 30
crianccedilas analisadas observou-se translocaccedilatildeo em 24 (80) e dentre as
intervenccedilotildees a serem implementadas objetivando minimizar riscos diante de
bacteacuterias patoacutegenas e multirresistentes estaacute a avaliaccedilatildeo da necessidade de troca
dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica(13)
As culturas das traqueias dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica foram
diferenciadas conforme o ramo (inspiratoacuterio e expiratoacuterio) e conforme o tempo de
coleta (1ordm ao 7ordm dia) Foram totalizadas 342 culturas sendo 171 de cada ramo Ficou
evidenciado que o ramo expiratoacuterio do circuito de ventilaccedilatildeo eacute o que apresenta maior
colonizaccedilatildeo bacteriana (39) enquanto que o ramo inspiratoacuterio somou 25 das
culturas positivas o que sugere a participaccedilatildeo do paciente na disseminaccedilatildeo de
bacteacuterias ao longo do circuito atraveacutes de eliminaccedilatildeo de secreccedilotildees gotiacuteculas ou
aerossoacuteis natildeo necessitando que o mesmo esteja infectado para que o processo
ocorra
Os resultados tambeacutem demonstram que o circuito estando uma vez
colonizado haacute uma tendecircncia de que assim o sistema se mantenha colonizando o
ramo oposto e favorecendo o crescimento de bacteacuterias associadas achado
observado a partir do 6ordm dia no ramo inspiratoacuterio e mais frequente no expiratoacuterio
totalizando 5 dos resultados de culturas positivas do ramo sendo o S aureus e o
A baumannii as bacteacuterias mais evidenciadas em associaccedilatildeo
Na deacutecada de 80 foram realizados os primeiros estudos sobre a formaccedilatildeo de
biofilme no luacutemen do tubo traqueal e sua relaccedilatildeo com a PAV Diante do exposto
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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RESUMO
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Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
42
Discussatildeo
acerca dos riscos de infecccedilatildeo inerentes ao cuidado respiratoacuterio do paciente criacutetico
submetido agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica acrescem-se as questotildees associadas agrave higiene
bucal trocas do circuito do respirador pressatildeo do cuff teacutecnica de aspiraccedilatildeo entre
outras natildeo resolvidas com recomendaccedilotildees insuficientes ou sem consenso(1)
Os resultados do ramo expiratoacuterio dos circuitos sinalizam quanto ao risco de
colonizaccedilatildeo e possibilidade de infecccedilatildeo ou reinfecccedilatildeo de um paciente jaacute em
tratamento devido a predominacircncia das bacteacuterias gram-negativas considerando
que as mesmas tambeacutem satildeo detectadas no 7ordm dia de uso no ramo inspiratoacuterio
O meacutetodo pelo qual o trabalho foi desenvolvido natildeo foi capaz de confirmar
infecccedilatildeo proveniente do uso de circuito de ventilaccedilatildeo mecacircnica colonizado nos
pacientes envolvidos poreacutem evidenciou seis pacientes com culturas em sangue ou
ponta de cateter que coincidiram com os crescimentos nas traqueias dos circuitos
sendo importante salientar que foram consideradas as culturas (HMC ou ponta de
cateter) com resultado posterior agrave colonizaccedilatildeo confirmada dos sistemas
Analisando a evoluccedilatildeo dos pacientes citados acima apoacutes constatados os
resultados das culturas 83 mantiveram intubaccedilatildeo por periacuteodo prolongado
necessitando de uma meacutedia de trecircs antibioacuteticos para o tratamento
Os dados citados acima nos sinalizam sobre a importacircncia do entendimento
de como funciona o processo de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo de um paciente submetido agrave
ventilaccedilatildeo mecacircnica os respectivos mecanismos relacionados agrave PAV e risco de
sepse enfatizando que as bacteacuterias mais presentes em todo processo foram K
pneumoniae e A baumannii gram-negativas com alto poder patogecircnico e
atualmente muito estudadas devido ao potencial de resistecircncia aos antibioacuteticos
A ocorrecircncia de PAV varia entre as instituiccedilotildees devido a diversidade da
populaccedilatildeo atendida mas tambeacutem em decorrecircncia dos meacutetodos empregados para o
diagnoacutestico e a capacidade do laboratoacuterio em processar os exames Eacute importante
que cada instituiccedilatildeo conheccedila seu perfil microbiano o que inclui o tipo de
microrganismo e perfil de resistecircncia aos antibioacuteticos(1) (Tab 3 4 5 - Anexo 2)
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
43
Discussatildeo
Quanto agrave topografia das (IRAS) alguns pesquisadores concluiacuteram que nas
unidades de internaccedilatildeo abertas as infecccedilotildees urinaacuterias satildeo as mais frequentes e
nas UTIs as do trato respiratoacuterio predominamc
Conforme relatado no Guidelines for preventing health-care-pneumonia 2003
(CDC) a taxa de mortalidade para pacientes com PAV causada por Pseudomonas
ou Acinetobacter eacute de 73(20)
Correlacionando os antibioacuteticos mais utilizados e as bacteacuterias mais
evidenciadas nas culturas dos circuitos das crianccedilas envolvidas no estudo no que
diz respeito agrave K pneumoniae a exposiccedilatildeo preacutevia de pelo menos 48h ao uso de
Ceftriaxone e carbapenecircmicos eacute fator de risco para a colonizaccedilatildeo ou infecccedilatildeo e a
necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute considerada fator de aumento de risco de
mortalidade por essa bacteacuteria(18)
Dentre os pacientes inclusos no estudo em 40 foi utilizado o Ceftriaxone
como um dos antibioacuteticos para o tratamento e em 30 o Meropenem Tais
evidecircncias reforccedilam a questatildeo de que o ldquopuacuteblicordquo da UTI Infantil pode ser
considerado predisponente a desenvolver infecccedilotildees pelas bacteacuterias citadas
anteriormente
Jaacute a prevalecircncia do A baumannii eacute relevante principalmente devido ao fato
de tal microrganismo se destacar como o terceiro mais observado nas anaacutelises de
infecccedilotildees hospitalares de corrente sanguiacutenea e pelos seus mecanismos de
resistecircncia aos antimicrobianos sendo responsaacutevel por 43 nas taxas de
mortalidade dos pacientes submetidos agrave unidades de terapia intensiva(22)
Dentre os fatores de risco da PAV estaacute o tempo prolongado de ventilaccedilatildeo
mecacircnica (gt 7 dias) e aspirado do condensado contaminado dos circuitos do
ventilador(23)
Em estudo sobre conhecimento dos profissionais de sauacutede sobre prevenccedilatildeo
de PAV foi evidenciado que sobre o controle de microrganismos no ventilador
c Couto et al (2003) David et al (2004) Shulman Ost (2005) Apud Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica
e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
44
Discussatildeo
mecacircnico o meacutedico e auxiliar teacutecnico de enfermagem satildeo a categoria que atingiu
menores conceitos na avaliaccedilatildeo(23)
Foi realizada uma anaacutelise sobre os efeitos do circuito e umidificador no
potencial de contaminaccedilatildeo durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica foi observado que o
circuito torna-se contaminado em minutos apoacutes o iniacutecio do fluxo de ventilaccedilatildeo
principalmente pela conduccedilatildeo de bolhas e aerossoacuteis Concluiu-se tambeacutem que um
dos mecanismos pelo qual o circuito pode ser contaminado eacute a partir de fontes
externas atraveacutes da abertura do circuito Recomenda especial atenccedilatildeo agrave
manipulaccedilatildeo do conteuacutedo do sistema o teor de aacutegua gaacutes inspirado temperatura do
circuito distal e tipo de umidificador dentre outras variaacuteveis(24)
A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis contaminados eacute particularmente perigosa para
pacientes intubados porque os tubos endotraqueais datildeo acesso direto ao trato
respiratoacuterio inferior Em contraste com os nebulizadores que satildeo usados como
dispositivos de umidificaccedilatildeo para pacientes ventilados alguns em especial possuem
mecanismo capaz de aumentar o vapor de aacutegua (ou aacutegua-molecular) e o teor de
gases inspirados durante a ventilaccedilatildeo mecacircnica(20)
O uso da tecnologia necessita de preparo e aprimoramento da equipe
multiprofissional que usufrui de seus recursos e a Instituiccedilatildeo hospitalar tambeacutem
exerce influecircncia direta no sucesso final do cuidado ao paciente No que diz respeito
agrave colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica analisemos fatores
relacionados agrave estrutura fiacutesica de uma unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica
Natildeo eacute de manejo da Enfermagem diretrizes pertinentes agrave Engenharia
Hospitalar poreacutem os Enfermeiros possuem conhecimentos norteadores e que
devem ser consultados durante elaboraccedilatildeo de planta fiacutesica reformas ou
adequaccedilotildees de Unidade Fatores simples podem contribuir para a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de infecccedilatildeo hospitalar PAV ou ainda contaminaccedilatildeo de circuitos como
adequaccedilatildeo do distanciamento e isolamento entre os leitos atenccedilatildeo aos sistemas de
canulaccedilatildeo de gases (oxigecircnio e ar comprimido) no que diz respeito agrave integridade
das tubulaccedilotildees e controle bacterioloacutegico dos fluidos
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
45
Discussatildeo
Muitos dispositivos e materiais satildeo implicados como fonte potencial entre
eles os ventiladores tubos ldquoAmbusrdquo termocircmetros e sobretudo nebulizadores
Considerando-se tambeacutem o ar comprimido medicinal como outra fonte de
contaminaccedilatildeo dos respiradores que normalmente obedece a normas teacutecnicas de
pureza quiacutemica mas natildeo bacterioloacutegica Eacute relatado que dependendo da fonte 70 a
80 das amostras de ar fornecem culturas positivas para germes como
Pseudomonas Staphylococcus albus e Corynebacterium Tambeacutem haacute relato de
contaminaccedilatildeo em fonte de oxigecircnio conforme estudo de Moffit et ald no qual foram
encontradas 13 culturas positivas para bacteacuterias em 32 amostras de oxigecircnio(25)
Sistemas de purificaccedilatildeo de ar no ambiente da UTI como ar condicionado ou
pressatildeo negativa satildeo instrumentos auxiliares no controle da disseminaccedilatildeo de
infecccedilotildees conforme normatizaccedilotildees da ANVISA(26) assim como os criteacuterios de
distanciamento entre leitos e aplicaccedilotildees de precauccedilotildees padratildeo
A unidade de Terapia Intensiva jaacute eacute caracterizada pela complexidade de seus
pacientes e pelo caraacuteter invasivo dos procedimentos e tais caracteriacutesticas podem
acentuar-se mediante o atendimento agraves Especialidades como a Pediatria por
exemplo ou ainda o perfil Institucional e a populaccedilatildeo atendida
Diante dos dados obtidos com a presente pesquisa pudemos analisar
concretamente parte do perfil de colonizaccedilatildeo bacteriana da UTI Pediaacutetrica estudada
poreacutem tal perfil pode ser diferente em outras UTIs relacionadas agrave mesma
especialidade ou ateacute mesmo variada em outros departamentos do mesmo hospital
Portanto entende-se que cada unidade deve ser regida pelas normas vigentes aos
Sistemas de Sauacutede poreacutem os indicativos sugerem a necessidade de medidas
preventivas de colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo especiacuteficas e pertinentes agrave realidade setorial
e agraves Institucionais
Eacute sabido que mudanccedilas de rotina geram dificuldades de adaptaccedilatildeo e falhas
previsiacuteveis no processo poreacutem questotildees simples como o uso de avental
descartaacutevel individual entre leitos o uso de luvas de procedimento durante o
manuseio do paciente e ateacute mesmo o treinamento e conscientizaccedilatildeo da equipe
d Moffit et al Apud Dias et al Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo
comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
46
Discussatildeo
quanto aos benefiacutecios do uso de sistemas fechados de aspiraccedilatildeo podem gerar
resultados positivos quanto agrave diminuiccedilatildeo dos iacutendices de infecccedilatildeo em nosso serviccedilo
Capacitar as equipes e supervisionar os resultados tambeacutem satildeo estrateacutegias
importantes quando se objetiva minimizar colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo No caso dos
circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica um exemplo praacutetico eacute que conforme os controles
de UTI os pacientes satildeo aspirados a cada duas horas o que totalizaria 12
desconexotildees dos circuitos ao dia expondo o sistema agraves bacteacuterias presentes no ar
circulante (a unidade natildeo dispotildee de sistema de climatizaccedilatildeo ou filtragem de ar) agrave
flora microbiana presente nos lenccediloacuteis equipamentos e nas matildeos dos profissionais
sendo necessaacuteria inclusive a conscientizaccedilatildeo de todos os envolvidos no Cuidado
quanto a real necessidade de tantas desconexotildees no sistema ou ainda manipulaccedilatildeo
de forma indiscriminada
O procedimento de aspiraccedilatildeo endotraqueal visa a manutenccedilatildeo da
permeabilidade da via aeacuterea para garantir adequada ventilaccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo e sua
indicaccedilatildeo deve ser baseada na avaliaccedilatildeo do paciente com evidecircncia de aumento da
pressatildeo inspiratoacuteria no ventilador eou secreccedilatildeo visiacutevel no tubo endotraqueal eou
ausculta pulmonar com presenccedila de crepitaccedilotildees estertores e roncose
O paciente que necessita do uso de um ventilador mecacircnico precisa de uma
assistecircncia de enfermagem atenta e habilidosa Para que a atuaccedilatildeo do enfermeiro
seja eficiente suas accedilotildees devem estar fundamentadas no meacutetodo cientiacutefico atraveacutes
da aplicaccedilatildeo do processo de enfermagem (sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de
enfermagem) Ao elaborar um plano assistencial para pacientes em ventilaccedilatildeo eacute
fundamental que o enfermeiro conheccedila conceitos baacutesicos de fisiologia pulmonar
bem como a importacircncia de sua atuaccedilatildeo profissional com ecircnfase na prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees(27)
Cabe ao enfermeiro montar o circuito do ventilador com teacutecnica asseacuteptica(27)
poreacutem tais acessoacuterios satildeo manipulados por toda equipe envolvida na assistecircncia
principalmente Meacutedicos e Fisioterapeutas Tal fato implica na necessidade de
e Day et al (1993) Niel-Weise et al (2007) Wilson-Barnett (2002) Apud Souza PR Anaacutelise
microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
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FONTES CONSULTADAS
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
47
Discussatildeo
elaboraccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de protocolo especiacutefico para tal procedimento seguido de
treinamento e orientaccedilatildeo Atualmente na UTI Pediaacutetrica estudada preconiza-se a
montagem dos circuitos com luvas esteacutereis e uso de maacutescara poreacutem natildeo haacute
uniformidade nos procedimentos
Tambeacutem eacute relevante que a equipe multiprofissional esteja atenta ao
posicionamento do circuito agrave beira do leito de modo que os ldquocoposrdquo para drenagem
de fluiacutedos provenientes das traqueias estejam em posiccedilatildeo que favoreccedila o processo
de forma eficaz natildeo permitindo o acuacutemulo de secreccedilotildees na luz dos circuitos Sendo
importante enfatizar inclusive as adaptaccedilotildees e conexotildees que satildeo realizadas de
forma improvisada no decorrer dos dias de uso do sistema sendo contraindicada a
fixaccedilatildeo de tais improvisos com fitas adesivas como micropore e esparadrapos que
aleacutem de favorecem escapes de ar natildeo promovem vedaccedilatildeo dos dispositivos
promovendo colonizaccedilatildeo dos circuitos
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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61
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
48
6 CONCLUSOtildeES
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
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ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
49
Conclusotildees
O presente estudo confirmou a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de
ventilaccedilatildeo mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada fato que natildeo foi surpreendente
Poreacutem a prevalecircncia de microrganismos multirresistentes em tais dispositivos
tambeacutem foi analisada e comprovada sendo que estatildeo presentes em 75 das
culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes A baumannii K pneumoniae e S aureus
foram os mais presentes
O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas positivas poreacutem o
perfil bacteriano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A
baumannii S coagulase negativa e K pneumoniae em sequecircncia decrescente de
prevalecircncia
Quanto agrave contaminaccedilatildeo preacute-utilizaccedilatildeo dos sistemas no que diz respeito ao
reprocessamento e anaacutelise do material esteacuteril natildeo foi evidenciado colonizaccedilatildeo
bacteriana em nenhum dos 24 circuitos analisados Poreacutem os resultados do
presente estudo demonstram a necessidade de atenccedilatildeo e criteacuterios quanto agrave
montagem preacutevia dos circuitos sendo recomendado retiraacute-los da embalagem e
montaacute-los somente mediante certeza da intubaccedilatildeo do paciente
Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo
inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas positivas e no ramo expiratoacuterio 30
o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas
primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de
colocircnias como umidade e calor
Frente agrave heterogeneidade dos serviccedilos de sauacutede e a seus vaacuterios
questionamentos se faz necessaacuteria a elaboraccedilatildeo de um guia de orientaccedilatildeo para
notificaccedilatildeo de infecccedilotildees bem como a elaboraccedilatildeo de um manual de orientaccedilatildeo para
prevenccedilatildeo destes eventos infecciosos(8)
A predominacircncia de bacteacuterias multirresistentes tem sido ocorrecircncia comum
em nossa unidade prolongando tempo de internaccedilatildeo em leito de UTI submetendo o
paciente agrave inuacutemeras intervenccedilotildees e modificaccedilotildees terapecircuticas e ainda elevado risco
de sequelas e morte Eacute sabido que tais problemas geram elevado custo e que o
prejuiacutezo eacute fatiacutedico nas receitas hospitalares
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
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RESUMO
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Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
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ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
50
Conclusotildees
Diante dos resultados do presente trabalho enquanto equipe multiprofissional
de sauacutede eacute importante que seja feita uma reflexatildeo sobre as possibilidades ou
ldquoriscosrdquo aos quais poderiacuteamos estar expondo nossos pacientes mantendo o uso por
tempo indeterminado dos circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica sabidamente colonizados
por bacteacuterias com alto poder patogecircnico Ateacute que ponto a troca rotineira do circuito
poderia trazer mais consequecircncias do que benefiacutecios ao paciente E os custos
Estariam melhor controlados utilizando-se as normas do CDC para o manuseio
destes sistemas
Atraveacutes da anaacutelise sequencial da colonizaccedilatildeo bacteriana no decorrer dos dias
de uso dos circuitos e observando a progressatildeo de positividade das culturas no 5ordm
6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja realizada
semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento
Natildeo formalizando tal procedimento como uma regra geral poreacutem no momento
aplicaacutevel na UTI Pediaacutetrica na qual o estudo foi desenvolvido
No caso de modificaccedilatildeo da rotina seratildeo necessaacuterios estudos comparativos a
fim de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de
antibioacuteticos e custos resultados que talvez ocasionassem a reflexatildeo de outros
serviccedilos e adaptaccedilatildeo de protocolos em conformidade com nossa realidade
tecnoloacutegica profissional e perfil do puacuteblico atendido
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009 2 Arregue D Fisioterapia em medicina intensiva Resumo histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica Disponiacutevel em httpfisioterapiaemterapiaintensivablogspotcombr200904historia-da-ventilacao-mecanicahtml (5 Mai 2009) 3 Colice G Historical perspective on the development of mechanical ventilation In Tobin MJ (ed) Principles amp practice of mechanical ventilation New York McGraw-Hill 1994 P 1-36 4 Santos AMR Cabral LAF Brito DS Madeira MZA Silva MED Martins MCC As representaccedilotildees sociais da infecccedilatildeo hospitalar elaboradas por profissionais de enfermagem Rev Bras Enferm 2008 61(4)441-6 5 Oliveira AC de Werly A Ribeiro MR Neves FAC Fernandes Junior FF Oliveira Junior FS Adesatildeo agrave higienizaccedilatildeo das matildeos entre a equipe multiprofissional de uma Unidade de Terapia Intensiva Infantil Online Braz J Nurse 2007 6(1) 6 Souza FC de Rodrigues IP Santana HT Perspectiva histoacuterica In Brasil Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA Agencia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Seguranccedila do paciente higienizaccedilatildeo das matildeos P 15-20 Disponiacutevel em httpwwwanvisagovbrservicosaudemanuaispaciente_hig_maospdf (4 Mai 2013) 7 Fontana RT As infecccedilotildees hospitalares e a evoluccedilatildeo histoacuterica das infecccedilotildees Rev Bras Enferm 2006 59(5)703-6 8 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA Infecccedilotildees do trato respiratoacuterio ndash orientaccedilotildees para a prevenccedilatildeo de infecccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia agrave sauacutede 2009 Disponiacutevel em httpwwwanvisagovbrservicosaudecontrolemanual_20trato_respiratF3riopdf (5 Jan 2013) 9 Fernandes AT Fernandes MOV Ribeiro Filho N A Infecccedilatildeo hospitalar e suas interfaces na aacuterea de sauacutede Satildeo Paulo Atheneu 2000 10 Pereira MS Morya TM Infecccedilatildeo hospitalar estrutura baacutesica de vigilacircncia e controle Goiacircnia (GO) AB Editora 1995 11 Zolfaghari PS Wyncoll DLA The traqueal tube gateway to ventilator-associated Pneumonia Crit Care 2011 15(5)310 12 Zeitoun SS Barros AL de Diccini S Juliano Y Incidecircncia de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica em pacientes submetidos agrave aspiraccedilatildeo endotraqueal pelos sistemas aberto e fechado estudo prospectivo - dados preliminares Rev Lat Am Enfermagem 2001 9(1)46-52
57
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58
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59
FONTES CONSULTADAS
60
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RESUMO
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Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
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ABSTRACT
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Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
51
7 ANEXOS
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009 2 Arregue D Fisioterapia em medicina intensiva Resumo histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica Disponiacutevel em httpfisioterapiaemterapiaintensivablogspotcombr200904historia-da-ventilacao-mecanicahtml (5 Mai 2009) 3 Colice G Historical perspective on the development of mechanical ventilation In Tobin MJ (ed) Principles amp practice of mechanical ventilation New York McGraw-Hill 1994 P 1-36 4 Santos AMR Cabral LAF Brito DS Madeira MZA Silva MED Martins MCC As representaccedilotildees sociais da infecccedilatildeo hospitalar elaboradas por profissionais de enfermagem Rev Bras Enferm 2008 61(4)441-6 5 Oliveira AC de Werly A Ribeiro MR Neves FAC Fernandes Junior FF Oliveira Junior FS Adesatildeo agrave higienizaccedilatildeo das matildeos entre a equipe multiprofissional de uma Unidade de Terapia Intensiva Infantil Online Braz J Nurse 2007 6(1) 6 Souza FC de Rodrigues IP Santana HT Perspectiva histoacuterica In Brasil Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA Agencia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Seguranccedila do paciente higienizaccedilatildeo das matildeos P 15-20 Disponiacutevel em httpwwwanvisagovbrservicosaudemanuaispaciente_hig_maospdf (4 Mai 2013) 7 Fontana RT As infecccedilotildees hospitalares e a evoluccedilatildeo histoacuterica das infecccedilotildees Rev Bras Enferm 2006 59(5)703-6 8 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA Infecccedilotildees do trato respiratoacuterio ndash orientaccedilotildees para a prevenccedilatildeo de infecccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia agrave sauacutede 2009 Disponiacutevel em httpwwwanvisagovbrservicosaudecontrolemanual_20trato_respiratF3riopdf (5 Jan 2013) 9 Fernandes AT Fernandes MOV Ribeiro Filho N A Infecccedilatildeo hospitalar e suas interfaces na aacuterea de sauacutede Satildeo Paulo Atheneu 2000 10 Pereira MS Morya TM Infecccedilatildeo hospitalar estrutura baacutesica de vigilacircncia e controle Goiacircnia (GO) AB Editora 1995 11 Zolfaghari PS Wyncoll DLA The traqueal tube gateway to ventilator-associated Pneumonia Crit Care 2011 15(5)310 12 Zeitoun SS Barros AL de Diccini S Juliano Y Incidecircncia de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica em pacientes submetidos agrave aspiraccedilatildeo endotraqueal pelos sistemas aberto e fechado estudo prospectivo - dados preliminares Rev Lat Am Enfermagem 2001 9(1)46-52
57
Referecircncias Bibliograacuteficas
13 Kusahara DM Canezin CCS da Peterlini MAS Pedreira MLG da Colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana orofariacutengea gaacutestrica e traqueal em crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica Acta Paul Enferm 2012 25(3)393-400 14 Craven DE Connolly MG Jr Lichtenberg DA Primeau PJ McCabe WR Contamination of mechanical ventilators with tubing changes every 24 or 48 hours N Engl J Med 1982 306(25)1505-9 15 Cross AS Roup B Role of respiratory assistance device in endemic nosocomial pneumonia Am J Med 1981 70681-5 16 Fraser VJ Jones M Murray PR Medoff G Zhang Y Wallace RJ Jr Contamination of flexible fiber optic bronchoscopes with Micobacterium chelonae linked to an automated bronchoscope disinfection machine Am Rev Resp Dis 1992 145853-5 17 Pandit SK Mehta S Agarwal SC Risk of cross-infection from inhalation anesthetic equipment Br J Anaesth 1967 39838-44 18 Echeverri-Toro LM Rueda ZV Maya W Agudelo Y Ospina S Multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae predisposing factors and associated mortality in a tertiary-care hospital in Colombia Rev Chilena Infectol 2012 29(2)175-82 19 Leite I Intervenccedilotildees de enfermagem para pacientes sob ventilaccedilatildeo mecacircnica In Mendes NT Tallo FS Guimaratildees HP Guia de ventilaccedilatildeo mecacircnica para enfermagem Satildeo Paulo Atheneu 2011 p 95 20 Tablan OC Anderson LJ Besser R Bridges C Hajjeh R Guidelines for preventing health ndash care - associated pneumonia 2003 Disponiacutevel em httpwwwcdcgovhicpacpdfguidelinesHApneu2003guidelinespdf (5 Mai 2009) 21 Calvo MA Delpiano LM Chacoacuten EV Jemenao IP Pentildea AD Zambrano AG Actualizacioacuten consenso neumoniacutea asociada a ventilacioacuten mecanica Segunda parte Prevencioacuten Rev Chil Infect 2011 28(4)316-32 22 Esterly JS Griffith M Qi C Malczynski M Postelnick MJ Scheetz MH Impact of carbapenem resistance and receipt of active antimicrobial therapy on clinical outcomes of Acinetobacter baumannii bloodstream infections Atimicrob Agents Chemother 2011 55(10) 4844ndash9 23 Pombo CMN Almeida PC de Rodrigues JLN Conhecimento dos profissionais de sauacutede na unidade de terapia intensiva sobre prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Ciecircnc Sauacutede Coletiva [online] 2010 15(suppl1)1061-72 24 Gilmour IJ Boyle MJ Streifel A McComb RC The effects of the circuit and the humidifier type on contamination potential during mechanical ventilation a laboratory study Am J Infect Control 1995 23(2)65-72
58
Referecircncias Bibliograacuteficas
25 Dias MD Pellacine EN Zechineli CA Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20 26 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA - Indicadores de qualidade do ar ambiental interior em serviccedilos de sauacutede 2003 Disponiacutevel em httpwww4anvisagovbrbasevisadocCPCP[6046-2-0]pdf (10 Mar 2013) 27 Batista MA de Alcacircntara EC Paula LKG de Central de ventiladores mecacircnicos organizaccedilatildeo seguranccedila e qualidade Rev Bras Terap Intensiva 2007 19(4)450-5
59
FONTES CONSULTADAS
60
Fontes Consultadas
Bemudez LE Vaz AMM Arauacutejo SM Contaminaccedilatildeo de ventiladores mecacircnicos estudo epidemioloacutegico Rev Bras Cancerol 1985 31(1)15-7 Biacuteblia Portuguecircs Biacuteblia Sagrada Traduccedilatildeo dos originais mediante versatildeo dos Monges de Maredsous (Beacutelgica) Satildeo Paulo editora Ave-Maria 1999 124ordf ediccedilatildeo Carvalho CE Berezin EM Pistelli IP Miacutemica L Cardoso MRA Monitoramento microbioloacutegico sequencial da secreccedilatildeo traqueal em pacientes intubados internados em unidade de terapia intensiva pediaacutetrica J Ped 2005 81(1)29-33 Contreras PG Milet BL De la H PC Uso de cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal para el diagnoacutestico de neumoniacutea asociada a ventilacioacuten mecacircnica em pediatriacutea estuacutedio prospectivo analiacutetico Rev Chil Infectol 2011 28(4)349-56 Costa EAM Costa EA Graziano KU Padoveze MC Reprocessamento de produtos meacutedicos uma proposta de modelo regulatoacuterio para hospitais brasileiros Rev Esc Enferm USP 2011 45(6)1459-65 Dias MD Trivellato SV Quintas ML Birolini D Uso de microdose de iodo na prevenccedilatildeo da contaminaccedilatildeo de ventiladores mecacircnicos Rev Assoc Med Bras 1986 32(910)162-4 Gatiboni S Piva JP Garcia PCR Unidificaccedilatildeo dos gases inspirados na ventilaccedilatildeo mecacircnica em crianccedilas Scientia Medica (Porto Alegre) 2008 18(2)87-91 Gonzaacutelez-Moro JMR Vivero GA Diez JM Martin SL Saacutenchez C Alonso JLI Ramos PL Colonizacioacuten bacteriana y ventilacioacuten mecanica domiciliaria Prevalencia y factores de riesgo Arch Bronconeumol 2004 40(9)392-6 Moura JP de Gir E Nursing staff knowledge of multi-resistant bacterial infections Acta Paul Enferm 2007 20(3)351-6 Oliveira AC de Silva RS Diacuteaz MEP Iquiapaza RA Bacterial resistance and mortality in an intensive care unit Rev Latino-Am Enferm 2010 18(6)1152-60 Pereira PMA Castro EAR de Pereira JAA Toacutertora JCO de Resistecircncia aos antimicrobianos em estafilococos coagulase-negativa isolados de hemocultura J Bras Med 2007 93(56)26-9 Ricard JD Miegravere EL Markowicz P Lasry S Saumon G Djedaini K Coste F Dreyfuss D Efficiency and safety of mechanical ventilation with a heat and moisture exchanger changed only once a week American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine vol 161 nordm 1 p 104-109 2000 Rossi BP de Calenda M Vay C Franco M Biofilm formation by Stenotrophomonas maltophilia isolates from device-associated nosocomial infections Rev Argentina Microbiol 2007 39204-12
61
Fontes Consultadas
Souza CMM de Moura MEB Santos AMR dos Nunes BMVT Alves MSC Responsabilidade civil dos profissionais de enfermagem nos procedimentos invasivos Rev Bras Enferm 2009 62(5)1-8 Stabile Junior SL Cicarelli DD Momi T Pagnocca ML Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo do circuito respiratoacuterio do aparelho de anestesia Rev Bras Anestesiol 1998 48(6)492-500
62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
52
Anexos
ANEXO 1
VENTILADORES UTILIZADOS NA UTI PEDIAacuteTRICA
Figura 17 Inter 5 (Intermed) Figura 18 Inter Plus (Intermed)
Figura 19 VELA (Viasys) Figura 20 VIP Bird (Viasys)
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009 2 Arregue D Fisioterapia em medicina intensiva Resumo histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica Disponiacutevel em httpfisioterapiaemterapiaintensivablogspotcombr200904historia-da-ventilacao-mecanicahtml (5 Mai 2009) 3 Colice G Historical perspective on the development of mechanical ventilation In Tobin MJ (ed) Principles amp practice of mechanical ventilation New York McGraw-Hill 1994 P 1-36 4 Santos AMR Cabral LAF Brito DS Madeira MZA Silva MED Martins MCC As representaccedilotildees sociais da infecccedilatildeo hospitalar elaboradas por profissionais de enfermagem Rev Bras Enferm 2008 61(4)441-6 5 Oliveira AC de Werly A Ribeiro MR Neves FAC Fernandes Junior FF Oliveira Junior FS Adesatildeo agrave higienizaccedilatildeo das matildeos entre a equipe multiprofissional de uma Unidade de Terapia Intensiva Infantil Online Braz J Nurse 2007 6(1) 6 Souza FC de Rodrigues IP Santana HT Perspectiva histoacuterica In Brasil Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA Agencia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Seguranccedila do paciente higienizaccedilatildeo das matildeos P 15-20 Disponiacutevel em httpwwwanvisagovbrservicosaudemanuaispaciente_hig_maospdf (4 Mai 2013) 7 Fontana RT As infecccedilotildees hospitalares e a evoluccedilatildeo histoacuterica das infecccedilotildees Rev Bras Enferm 2006 59(5)703-6 8 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA Infecccedilotildees do trato respiratoacuterio ndash orientaccedilotildees para a prevenccedilatildeo de infecccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia agrave sauacutede 2009 Disponiacutevel em httpwwwanvisagovbrservicosaudecontrolemanual_20trato_respiratF3riopdf (5 Jan 2013) 9 Fernandes AT Fernandes MOV Ribeiro Filho N A Infecccedilatildeo hospitalar e suas interfaces na aacuterea de sauacutede Satildeo Paulo Atheneu 2000 10 Pereira MS Morya TM Infecccedilatildeo hospitalar estrutura baacutesica de vigilacircncia e controle Goiacircnia (GO) AB Editora 1995 11 Zolfaghari PS Wyncoll DLA The traqueal tube gateway to ventilator-associated Pneumonia Crit Care 2011 15(5)310 12 Zeitoun SS Barros AL de Diccini S Juliano Y Incidecircncia de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica em pacientes submetidos agrave aspiraccedilatildeo endotraqueal pelos sistemas aberto e fechado estudo prospectivo - dados preliminares Rev Lat Am Enfermagem 2001 9(1)46-52
57
Referecircncias Bibliograacuteficas
13 Kusahara DM Canezin CCS da Peterlini MAS Pedreira MLG da Colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana orofariacutengea gaacutestrica e traqueal em crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica Acta Paul Enferm 2012 25(3)393-400 14 Craven DE Connolly MG Jr Lichtenberg DA Primeau PJ McCabe WR Contamination of mechanical ventilators with tubing changes every 24 or 48 hours N Engl J Med 1982 306(25)1505-9 15 Cross AS Roup B Role of respiratory assistance device in endemic nosocomial pneumonia Am J Med 1981 70681-5 16 Fraser VJ Jones M Murray PR Medoff G Zhang Y Wallace RJ Jr Contamination of flexible fiber optic bronchoscopes with Micobacterium chelonae linked to an automated bronchoscope disinfection machine Am Rev Resp Dis 1992 145853-5 17 Pandit SK Mehta S Agarwal SC Risk of cross-infection from inhalation anesthetic equipment Br J Anaesth 1967 39838-44 18 Echeverri-Toro LM Rueda ZV Maya W Agudelo Y Ospina S Multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae predisposing factors and associated mortality in a tertiary-care hospital in Colombia Rev Chilena Infectol 2012 29(2)175-82 19 Leite I Intervenccedilotildees de enfermagem para pacientes sob ventilaccedilatildeo mecacircnica In Mendes NT Tallo FS Guimaratildees HP Guia de ventilaccedilatildeo mecacircnica para enfermagem Satildeo Paulo Atheneu 2011 p 95 20 Tablan OC Anderson LJ Besser R Bridges C Hajjeh R Guidelines for preventing health ndash care - associated pneumonia 2003 Disponiacutevel em httpwwwcdcgovhicpacpdfguidelinesHApneu2003guidelinespdf (5 Mai 2009) 21 Calvo MA Delpiano LM Chacoacuten EV Jemenao IP Pentildea AD Zambrano AG Actualizacioacuten consenso neumoniacutea asociada a ventilacioacuten mecanica Segunda parte Prevencioacuten Rev Chil Infect 2011 28(4)316-32 22 Esterly JS Griffith M Qi C Malczynski M Postelnick MJ Scheetz MH Impact of carbapenem resistance and receipt of active antimicrobial therapy on clinical outcomes of Acinetobacter baumannii bloodstream infections Atimicrob Agents Chemother 2011 55(10) 4844ndash9 23 Pombo CMN Almeida PC de Rodrigues JLN Conhecimento dos profissionais de sauacutede na unidade de terapia intensiva sobre prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Ciecircnc Sauacutede Coletiva [online] 2010 15(suppl1)1061-72 24 Gilmour IJ Boyle MJ Streifel A McComb RC The effects of the circuit and the humidifier type on contamination potential during mechanical ventilation a laboratory study Am J Infect Control 1995 23(2)65-72
58
Referecircncias Bibliograacuteficas
25 Dias MD Pellacine EN Zechineli CA Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20 26 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA - Indicadores de qualidade do ar ambiental interior em serviccedilos de sauacutede 2003 Disponiacutevel em httpwww4anvisagovbrbasevisadocCPCP[6046-2-0]pdf (10 Mar 2013) 27 Batista MA de Alcacircntara EC Paula LKG de Central de ventiladores mecacircnicos organizaccedilatildeo seguranccedila e qualidade Rev Bras Terap Intensiva 2007 19(4)450-5
59
FONTES CONSULTADAS
60
Fontes Consultadas
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61
Fontes Consultadas
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62
RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
53
Anexos
ANEXO 2
Tabela 3 Bacteacuterias gram-positivas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
S
aureus
S coagulase negativa
S hominis
ssp
S warneri
S epidermidis S
haemolyticus
S capitis
Enterococcus Streptococcus
S R S R S R S R S R S R S R S R S R
Ampicilina 3 1
Benzilpeniclina 4 2 1 2 2 1 2 2 1 1
Cefoxitina 1
Ciprofloxacino 4 1 2 3 1 1 2 1 1 1
Clindamicina 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 1 1
Eritromicina 4 1 2 4 1 2 2 1 1 1
Gentamicina 3 4 4 1 3 1 1 1 4
Linezolida 4 2 4 1 1 3 1 1 5
Meropenem 1
Oxacilina 4 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1
Sulfametoxazoll + Trimetoprima
4 1 1 1
Vancomicina 4 3 3 1 4 1 1 5 1
S cohnii urealyticus resistente somente agrave Benzilpenicilina e Oxacilina S sensiacutevel R resistente
Tabela 4 Bacteacuterias gram-negativas e sensibilidade aos antibioacuteticos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii
E cloacae
K pneumoniae
P mirabilis
Pseudomonas P
stuartii S
maltophilia S
marcescens
S R S R S R S R S R S R S R S R
Amicacina 10 2 6 1 1 2 1 4
Ampicilina 1 2 7 1 1 1 4
Ampicilina + Sulbactam
3 4 2 7 1 1 1 4
Cefalotina 1 1 1 1 1 3
Cefepime 2 6 1 1 1 5 1 2 1 3 1
Cefotaxima 1 1 1 5 1 1
Cefoxitina 6 2 5 2 1 1 1 1 3
Ceftazidima 2 6 1 1 3 4 1 2 1 3 1
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 2 3 4 1 2 1 4
Gentamicina 9 1 1 1 5 2 1 2 1 4
Imipenem 3 5 2 5 1 1 2 3 1
Levofloxacino 2
Meropenem 3 2 2 5 1 1 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4 2
Polimixina 10 2 6 2 1 1
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 2 1
S sensiacutevel R resistente
Chryseobacterium indologenes Corynebacterium ssp Micrococcus e P stutzeri natildeo relacionado padratildeo de antibiograma
54
Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
55
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
56
Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009 2 Arregue D Fisioterapia em medicina intensiva Resumo histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica Disponiacutevel em httpfisioterapiaemterapiaintensivablogspotcombr200904historia-da-ventilacao-mecanicahtml (5 Mai 2009) 3 Colice G Historical perspective on the development of mechanical ventilation In Tobin MJ (ed) Principles amp practice of mechanical ventilation New York McGraw-Hill 1994 P 1-36 4 Santos AMR Cabral LAF Brito DS Madeira MZA Silva MED Martins MCC As representaccedilotildees sociais da infecccedilatildeo hospitalar elaboradas por profissionais de enfermagem Rev Bras Enferm 2008 61(4)441-6 5 Oliveira AC de Werly A Ribeiro MR Neves FAC Fernandes Junior FF Oliveira Junior FS Adesatildeo agrave higienizaccedilatildeo das matildeos entre a equipe multiprofissional de uma Unidade de Terapia Intensiva Infantil Online Braz J Nurse 2007 6(1) 6 Souza FC de Rodrigues IP Santana HT Perspectiva histoacuterica In Brasil Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA Agencia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Seguranccedila do paciente higienizaccedilatildeo das matildeos P 15-20 Disponiacutevel em httpwwwanvisagovbrservicosaudemanuaispaciente_hig_maospdf (4 Mai 2013) 7 Fontana RT As infecccedilotildees hospitalares e a evoluccedilatildeo histoacuterica das infecccedilotildees Rev Bras Enferm 2006 59(5)703-6 8 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA Infecccedilotildees do trato respiratoacuterio ndash orientaccedilotildees para a prevenccedilatildeo de infecccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia agrave sauacutede 2009 Disponiacutevel em httpwwwanvisagovbrservicosaudecontrolemanual_20trato_respiratF3riopdf (5 Jan 2013) 9 Fernandes AT Fernandes MOV Ribeiro Filho N A Infecccedilatildeo hospitalar e suas interfaces na aacuterea de sauacutede Satildeo Paulo Atheneu 2000 10 Pereira MS Morya TM Infecccedilatildeo hospitalar estrutura baacutesica de vigilacircncia e controle Goiacircnia (GO) AB Editora 1995 11 Zolfaghari PS Wyncoll DLA The traqueal tube gateway to ventilator-associated Pneumonia Crit Care 2011 15(5)310 12 Zeitoun SS Barros AL de Diccini S Juliano Y Incidecircncia de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica em pacientes submetidos agrave aspiraccedilatildeo endotraqueal pelos sistemas aberto e fechado estudo prospectivo - dados preliminares Rev Lat Am Enfermagem 2001 9(1)46-52
57
Referecircncias Bibliograacuteficas
13 Kusahara DM Canezin CCS da Peterlini MAS Pedreira MLG da Colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana orofariacutengea gaacutestrica e traqueal em crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica Acta Paul Enferm 2012 25(3)393-400 14 Craven DE Connolly MG Jr Lichtenberg DA Primeau PJ McCabe WR Contamination of mechanical ventilators with tubing changes every 24 or 48 hours N Engl J Med 1982 306(25)1505-9 15 Cross AS Roup B Role of respiratory assistance device in endemic nosocomial pneumonia Am J Med 1981 70681-5 16 Fraser VJ Jones M Murray PR Medoff G Zhang Y Wallace RJ Jr Contamination of flexible fiber optic bronchoscopes with Micobacterium chelonae linked to an automated bronchoscope disinfection machine Am Rev Resp Dis 1992 145853-5 17 Pandit SK Mehta S Agarwal SC Risk of cross-infection from inhalation anesthetic equipment Br J Anaesth 1967 39838-44 18 Echeverri-Toro LM Rueda ZV Maya W Agudelo Y Ospina S Multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae predisposing factors and associated mortality in a tertiary-care hospital in Colombia Rev Chilena Infectol 2012 29(2)175-82 19 Leite I Intervenccedilotildees de enfermagem para pacientes sob ventilaccedilatildeo mecacircnica In Mendes NT Tallo FS Guimaratildees HP Guia de ventilaccedilatildeo mecacircnica para enfermagem Satildeo Paulo Atheneu 2011 p 95 20 Tablan OC Anderson LJ Besser R Bridges C Hajjeh R Guidelines for preventing health ndash care - associated pneumonia 2003 Disponiacutevel em httpwwwcdcgovhicpacpdfguidelinesHApneu2003guidelinespdf (5 Mai 2009) 21 Calvo MA Delpiano LM Chacoacuten EV Jemenao IP Pentildea AD Zambrano AG Actualizacioacuten consenso neumoniacutea asociada a ventilacioacuten mecanica Segunda parte Prevencioacuten Rev Chil Infect 2011 28(4)316-32 22 Esterly JS Griffith M Qi C Malczynski M Postelnick MJ Scheetz MH Impact of carbapenem resistance and receipt of active antimicrobial therapy on clinical outcomes of Acinetobacter baumannii bloodstream infections Atimicrob Agents Chemother 2011 55(10) 4844ndash9 23 Pombo CMN Almeida PC de Rodrigues JLN Conhecimento dos profissionais de sauacutede na unidade de terapia intensiva sobre prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Ciecircnc Sauacutede Coletiva [online] 2010 15(suppl1)1061-72 24 Gilmour IJ Boyle MJ Streifel A McComb RC The effects of the circuit and the humidifier type on contamination potential during mechanical ventilation a laboratory study Am J Infect Control 1995 23(2)65-72
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FONTES CONSULTADAS
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Fontes Consultadas
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RESUMO
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Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
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ABSTRACT
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Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
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APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
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Anexos
Tabela 5 Gram-negativos e gram-positivos mais evidenciados no estudo e susceptibilidade aos antimicrobianos (UTI Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera 2012)
A baumannii K pneumoniae S aureus S coagulase negativa
S R S R S R S R
Amicacina 10 6 1
Ampicilina 1 7
Ampicilina + Sulbactam
3 4 7
Benzilpenicilina 4 2 1
Cefalotina 1 1
Cefepime 2 6 1 5
Cefotaxima 1 5
Cefoxitina 6 5 2 1
Ceftazidima 2 6 3 4
Ceftriaxone 1
Cefuroxima 1
Ciprofloxacino 3 4 3 4 4 1 2
Clindamicina 2 2 2 1
Eritromicina 4 1 2
Gentamicina 9 1 5 2 3 4
Imipenem 3 5 5 1
Levofloxacino
Linezolida 4 2
Meropenem 3 2 5 1
Oxacilina 4 1 1
Piperacilina + Tazobactam
2 4
Polimixina 10 6
Sulfametoxazol + Trimetoprima
1 4 1
Vancomicina 4 3
S sensiacutevel R resistente
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8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009 2 Arregue D Fisioterapia em medicina intensiva Resumo histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica Disponiacutevel em httpfisioterapiaemterapiaintensivablogspotcombr200904historia-da-ventilacao-mecanicahtml (5 Mai 2009) 3 Colice G Historical perspective on the development of mechanical ventilation In Tobin MJ (ed) Principles amp practice of mechanical ventilation New York McGraw-Hill 1994 P 1-36 4 Santos AMR Cabral LAF Brito DS Madeira MZA Silva MED Martins MCC As representaccedilotildees sociais da infecccedilatildeo hospitalar elaboradas por profissionais de enfermagem Rev Bras Enferm 2008 61(4)441-6 5 Oliveira AC de Werly A Ribeiro MR Neves FAC Fernandes Junior FF Oliveira Junior FS Adesatildeo agrave higienizaccedilatildeo das matildeos entre a equipe multiprofissional de uma Unidade de Terapia Intensiva Infantil Online Braz J Nurse 2007 6(1) 6 Souza FC de Rodrigues IP Santana HT Perspectiva histoacuterica In Brasil Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA Agencia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Seguranccedila do paciente higienizaccedilatildeo das matildeos P 15-20 Disponiacutevel em httpwwwanvisagovbrservicosaudemanuaispaciente_hig_maospdf (4 Mai 2013) 7 Fontana RT As infecccedilotildees hospitalares e a evoluccedilatildeo histoacuterica das infecccedilotildees Rev Bras Enferm 2006 59(5)703-6 8 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA Infecccedilotildees do trato respiratoacuterio ndash orientaccedilotildees para a prevenccedilatildeo de infecccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia agrave sauacutede 2009 Disponiacutevel em httpwwwanvisagovbrservicosaudecontrolemanual_20trato_respiratF3riopdf (5 Jan 2013) 9 Fernandes AT Fernandes MOV Ribeiro Filho N A Infecccedilatildeo hospitalar e suas interfaces na aacuterea de sauacutede Satildeo Paulo Atheneu 2000 10 Pereira MS Morya TM Infecccedilatildeo hospitalar estrutura baacutesica de vigilacircncia e controle Goiacircnia (GO) AB Editora 1995 11 Zolfaghari PS Wyncoll DLA The traqueal tube gateway to ventilator-associated Pneumonia Crit Care 2011 15(5)310 12 Zeitoun SS Barros AL de Diccini S Juliano Y Incidecircncia de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica em pacientes submetidos agrave aspiraccedilatildeo endotraqueal pelos sistemas aberto e fechado estudo prospectivo - dados preliminares Rev Lat Am Enfermagem 2001 9(1)46-52
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Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
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ABSTRACT
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Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
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APEcircNDICE
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Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
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8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Souza PR Anaacutelise microbioloacutegica e geneacutetico-molecular da biota orotraqueal de paciente criacutetico subsiacutedios na prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Tese (Doutorado) Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo 2009 2 Arregue D Fisioterapia em medicina intensiva Resumo histoacuterico da ventilaccedilatildeo mecacircnica Disponiacutevel em httpfisioterapiaemterapiaintensivablogspotcombr200904historia-da-ventilacao-mecanicahtml (5 Mai 2009) 3 Colice G Historical perspective on the development of mechanical ventilation In Tobin MJ (ed) Principles amp practice of mechanical ventilation New York McGraw-Hill 1994 P 1-36 4 Santos AMR Cabral LAF Brito DS Madeira MZA Silva MED Martins MCC As representaccedilotildees sociais da infecccedilatildeo hospitalar elaboradas por profissionais de enfermagem Rev Bras Enferm 2008 61(4)441-6 5 Oliveira AC de Werly A Ribeiro MR Neves FAC Fernandes Junior FF Oliveira Junior FS Adesatildeo agrave higienizaccedilatildeo das matildeos entre a equipe multiprofissional de uma Unidade de Terapia Intensiva Infantil Online Braz J Nurse 2007 6(1) 6 Souza FC de Rodrigues IP Santana HT Perspectiva histoacuterica In Brasil Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA Agencia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Seguranccedila do paciente higienizaccedilatildeo das matildeos P 15-20 Disponiacutevel em httpwwwanvisagovbrservicosaudemanuaispaciente_hig_maospdf (4 Mai 2013) 7 Fontana RT As infecccedilotildees hospitalares e a evoluccedilatildeo histoacuterica das infecccedilotildees Rev Bras Enferm 2006 59(5)703-6 8 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA Infecccedilotildees do trato respiratoacuterio ndash orientaccedilotildees para a prevenccedilatildeo de infecccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia agrave sauacutede 2009 Disponiacutevel em httpwwwanvisagovbrservicosaudecontrolemanual_20trato_respiratF3riopdf (5 Jan 2013) 9 Fernandes AT Fernandes MOV Ribeiro Filho N A Infecccedilatildeo hospitalar e suas interfaces na aacuterea de sauacutede Satildeo Paulo Atheneu 2000 10 Pereira MS Morya TM Infecccedilatildeo hospitalar estrutura baacutesica de vigilacircncia e controle Goiacircnia (GO) AB Editora 1995 11 Zolfaghari PS Wyncoll DLA The traqueal tube gateway to ventilator-associated Pneumonia Crit Care 2011 15(5)310 12 Zeitoun SS Barros AL de Diccini S Juliano Y Incidecircncia de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica em pacientes submetidos agrave aspiraccedilatildeo endotraqueal pelos sistemas aberto e fechado estudo prospectivo - dados preliminares Rev Lat Am Enfermagem 2001 9(1)46-52
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Referecircncias Bibliograacuteficas
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FONTES CONSULTADAS
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Fontes Consultadas
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RESUMO
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Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
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ABSTRACT
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Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
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APEcircNDICE
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Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
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Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
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Referecircncias Bibliograacuteficas
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Fontes Consultadas
Bemudez LE Vaz AMM Arauacutejo SM Contaminaccedilatildeo de ventiladores mecacircnicos estudo epidemioloacutegico Rev Bras Cancerol 1985 31(1)15-7 Biacuteblia Portuguecircs Biacuteblia Sagrada Traduccedilatildeo dos originais mediante versatildeo dos Monges de Maredsous (Beacutelgica) Satildeo Paulo editora Ave-Maria 1999 124ordf ediccedilatildeo Carvalho CE Berezin EM Pistelli IP Miacutemica L Cardoso MRA Monitoramento microbioloacutegico sequencial da secreccedilatildeo traqueal em pacientes intubados internados em unidade de terapia intensiva pediaacutetrica J Ped 2005 81(1)29-33 Contreras PG Milet BL De la H PC Uso de cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal para el diagnoacutestico de neumoniacutea asociada a ventilacioacuten mecacircnica em pediatriacutea estuacutedio prospectivo analiacutetico Rev Chil Infectol 2011 28(4)349-56 Costa EAM Costa EA Graziano KU Padoveze MC Reprocessamento de produtos meacutedicos uma proposta de modelo regulatoacuterio para hospitais brasileiros Rev Esc Enferm USP 2011 45(6)1459-65 Dias MD Trivellato SV Quintas ML Birolini D Uso de microdose de iodo na prevenccedilatildeo da contaminaccedilatildeo de ventiladores mecacircnicos Rev Assoc Med Bras 1986 32(910)162-4 Gatiboni S Piva JP Garcia PCR Unidificaccedilatildeo dos gases inspirados na ventilaccedilatildeo mecacircnica em crianccedilas Scientia Medica (Porto Alegre) 2008 18(2)87-91 Gonzaacutelez-Moro JMR Vivero GA Diez JM Martin SL Saacutenchez C Alonso JLI Ramos PL Colonizacioacuten bacteriana y ventilacioacuten mecanica domiciliaria Prevalencia y factores de riesgo Arch Bronconeumol 2004 40(9)392-6 Moura JP de Gir E Nursing staff knowledge of multi-resistant bacterial infections Acta Paul Enferm 2007 20(3)351-6 Oliveira AC de Silva RS Diacuteaz MEP Iquiapaza RA Bacterial resistance and mortality in an intensive care unit Rev Latino-Am Enferm 2010 18(6)1152-60 Pereira PMA Castro EAR de Pereira JAA Toacutertora JCO de Resistecircncia aos antimicrobianos em estafilococos coagulase-negativa isolados de hemocultura J Bras Med 2007 93(56)26-9 Ricard JD Miegravere EL Markowicz P Lasry S Saumon G Djedaini K Coste F Dreyfuss D Efficiency and safety of mechanical ventilation with a heat and moisture exchanger changed only once a week American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine vol 161 nordm 1 p 104-109 2000 Rossi BP de Calenda M Vay C Franco M Biofilm formation by Stenotrophomonas maltophilia isolates from device-associated nosocomial infections Rev Argentina Microbiol 2007 39204-12
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Fontes Consultadas
Souza CMM de Moura MEB Santos AMR dos Nunes BMVT Alves MSC Responsabilidade civil dos profissionais de enfermagem nos procedimentos invasivos Rev Bras Enferm 2009 62(5)1-8 Stabile Junior SL Cicarelli DD Momi T Pagnocca ML Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo do circuito respiratoacuterio do aparelho de anestesia Rev Bras Anestesiol 1998 48(6)492-500
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RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
57
Referecircncias Bibliograacuteficas
13 Kusahara DM Canezin CCS da Peterlini MAS Pedreira MLG da Colonizaccedilatildeo e translocaccedilatildeo bacteriana orofariacutengea gaacutestrica e traqueal em crianccedilas submetidas agrave ventilaccedilatildeo pulmonar mecacircnica Acta Paul Enferm 2012 25(3)393-400 14 Craven DE Connolly MG Jr Lichtenberg DA Primeau PJ McCabe WR Contamination of mechanical ventilators with tubing changes every 24 or 48 hours N Engl J Med 1982 306(25)1505-9 15 Cross AS Roup B Role of respiratory assistance device in endemic nosocomial pneumonia Am J Med 1981 70681-5 16 Fraser VJ Jones M Murray PR Medoff G Zhang Y Wallace RJ Jr Contamination of flexible fiber optic bronchoscopes with Micobacterium chelonae linked to an automated bronchoscope disinfection machine Am Rev Resp Dis 1992 145853-5 17 Pandit SK Mehta S Agarwal SC Risk of cross-infection from inhalation anesthetic equipment Br J Anaesth 1967 39838-44 18 Echeverri-Toro LM Rueda ZV Maya W Agudelo Y Ospina S Multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae predisposing factors and associated mortality in a tertiary-care hospital in Colombia Rev Chilena Infectol 2012 29(2)175-82 19 Leite I Intervenccedilotildees de enfermagem para pacientes sob ventilaccedilatildeo mecacircnica In Mendes NT Tallo FS Guimaratildees HP Guia de ventilaccedilatildeo mecacircnica para enfermagem Satildeo Paulo Atheneu 2011 p 95 20 Tablan OC Anderson LJ Besser R Bridges C Hajjeh R Guidelines for preventing health ndash care - associated pneumonia 2003 Disponiacutevel em httpwwwcdcgovhicpacpdfguidelinesHApneu2003guidelinespdf (5 Mai 2009) 21 Calvo MA Delpiano LM Chacoacuten EV Jemenao IP Pentildea AD Zambrano AG Actualizacioacuten consenso neumoniacutea asociada a ventilacioacuten mecanica Segunda parte Prevencioacuten Rev Chil Infect 2011 28(4)316-32 22 Esterly JS Griffith M Qi C Malczynski M Postelnick MJ Scheetz MH Impact of carbapenem resistance and receipt of active antimicrobial therapy on clinical outcomes of Acinetobacter baumannii bloodstream infections Atimicrob Agents Chemother 2011 55(10) 4844ndash9 23 Pombo CMN Almeida PC de Rodrigues JLN Conhecimento dos profissionais de sauacutede na unidade de terapia intensiva sobre prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Ciecircnc Sauacutede Coletiva [online] 2010 15(suppl1)1061-72 24 Gilmour IJ Boyle MJ Streifel A McComb RC The effects of the circuit and the humidifier type on contamination potential during mechanical ventilation a laboratory study Am J Infect Control 1995 23(2)65-72
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Referecircncias Bibliograacuteficas
25 Dias MD Pellacine EN Zechineli CA Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecacircnicos estudo comparativo Rev Assoc Med Bras 1997 43(1)15-20 26 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede ANVISA - Indicadores de qualidade do ar ambiental interior em serviccedilos de sauacutede 2003 Disponiacutevel em httpwww4anvisagovbrbasevisadocCPCP[6046-2-0]pdf (10 Mar 2013) 27 Batista MA de Alcacircntara EC Paula LKG de Central de ventiladores mecacircnicos organizaccedilatildeo seguranccedila e qualidade Rev Bras Terap Intensiva 2007 19(4)450-5
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FONTES CONSULTADAS
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Fontes Consultadas
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Souza CMM de Moura MEB Santos AMR dos Nunes BMVT Alves MSC Responsabilidade civil dos profissionais de enfermagem nos procedimentos invasivos Rev Bras Enferm 2009 62(5)1-8 Stabile Junior SL Cicarelli DD Momi T Pagnocca ML Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo do circuito respiratoacuterio do aparelho de anestesia Rev Bras Anestesiol 1998 48(6)492-500
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RESUMO
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Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
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ABSTRACT
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Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
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APEcircNDICE
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Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
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Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
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Referecircncias Bibliograacuteficas
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FONTES CONSULTADAS
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Fontes Consultadas
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Fontes Consultadas
Souza CMM de Moura MEB Santos AMR dos Nunes BMVT Alves MSC Responsabilidade civil dos profissionais de enfermagem nos procedimentos invasivos Rev Bras Enferm 2009 62(5)1-8 Stabile Junior SL Cicarelli DD Momi T Pagnocca ML Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo do circuito respiratoacuterio do aparelho de anestesia Rev Bras Anestesiol 1998 48(6)492-500
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RESUMO
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Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
66
APEcircNDICE
67
Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
68
Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
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FONTES CONSULTADAS
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Fontes Consultadas
Bemudez LE Vaz AMM Arauacutejo SM Contaminaccedilatildeo de ventiladores mecacircnicos estudo epidemioloacutegico Rev Bras Cancerol 1985 31(1)15-7 Biacuteblia Portuguecircs Biacuteblia Sagrada Traduccedilatildeo dos originais mediante versatildeo dos Monges de Maredsous (Beacutelgica) Satildeo Paulo editora Ave-Maria 1999 124ordf ediccedilatildeo Carvalho CE Berezin EM Pistelli IP Miacutemica L Cardoso MRA Monitoramento microbioloacutegico sequencial da secreccedilatildeo traqueal em pacientes intubados internados em unidade de terapia intensiva pediaacutetrica J Ped 2005 81(1)29-33 Contreras PG Milet BL De la H PC Uso de cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal para el diagnoacutestico de neumoniacutea asociada a ventilacioacuten mecacircnica em pediatriacutea estuacutedio prospectivo analiacutetico Rev Chil Infectol 2011 28(4)349-56 Costa EAM Costa EA Graziano KU Padoveze MC Reprocessamento de produtos meacutedicos uma proposta de modelo regulatoacuterio para hospitais brasileiros Rev Esc Enferm USP 2011 45(6)1459-65 Dias MD Trivellato SV Quintas ML Birolini D Uso de microdose de iodo na prevenccedilatildeo da contaminaccedilatildeo de ventiladores mecacircnicos Rev Assoc Med Bras 1986 32(910)162-4 Gatiboni S Piva JP Garcia PCR Unidificaccedilatildeo dos gases inspirados na ventilaccedilatildeo mecacircnica em crianccedilas Scientia Medica (Porto Alegre) 2008 18(2)87-91 Gonzaacutelez-Moro JMR Vivero GA Diez JM Martin SL Saacutenchez C Alonso JLI Ramos PL Colonizacioacuten bacteriana y ventilacioacuten mecanica domiciliaria Prevalencia y factores de riesgo Arch Bronconeumol 2004 40(9)392-6 Moura JP de Gir E Nursing staff knowledge of multi-resistant bacterial infections Acta Paul Enferm 2007 20(3)351-6 Oliveira AC de Silva RS Diacuteaz MEP Iquiapaza RA Bacterial resistance and mortality in an intensive care unit Rev Latino-Am Enferm 2010 18(6)1152-60 Pereira PMA Castro EAR de Pereira JAA Toacutertora JCO de Resistecircncia aos antimicrobianos em estafilococos coagulase-negativa isolados de hemocultura J Bras Med 2007 93(56)26-9 Ricard JD Miegravere EL Markowicz P Lasry S Saumon G Djedaini K Coste F Dreyfuss D Efficiency and safety of mechanical ventilation with a heat and moisture exchanger changed only once a week American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine vol 161 nordm 1 p 104-109 2000 Rossi BP de Calenda M Vay C Franco M Biofilm formation by Stenotrophomonas maltophilia isolates from device-associated nosocomial infections Rev Argentina Microbiol 2007 39204-12
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Souza CMM de Moura MEB Santos AMR dos Nunes BMVT Alves MSC Responsabilidade civil dos profissionais de enfermagem nos procedimentos invasivos Rev Bras Enferm 2009 62(5)1-8 Stabile Junior SL Cicarelli DD Momi T Pagnocca ML Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo do circuito respiratoacuterio do aparelho de anestesia Rev Bras Anestesiol 1998 48(6)492-500
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Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
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ABSTRACT
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Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
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Apecircndice
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APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
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Fontes Consultadas
Bemudez LE Vaz AMM Arauacutejo SM Contaminaccedilatildeo de ventiladores mecacircnicos estudo epidemioloacutegico Rev Bras Cancerol 1985 31(1)15-7 Biacuteblia Portuguecircs Biacuteblia Sagrada Traduccedilatildeo dos originais mediante versatildeo dos Monges de Maredsous (Beacutelgica) Satildeo Paulo editora Ave-Maria 1999 124ordf ediccedilatildeo Carvalho CE Berezin EM Pistelli IP Miacutemica L Cardoso MRA Monitoramento microbioloacutegico sequencial da secreccedilatildeo traqueal em pacientes intubados internados em unidade de terapia intensiva pediaacutetrica J Ped 2005 81(1)29-33 Contreras PG Milet BL De la H PC Uso de cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal para el diagnoacutestico de neumoniacutea asociada a ventilacioacuten mecacircnica em pediatriacutea estuacutedio prospectivo analiacutetico Rev Chil Infectol 2011 28(4)349-56 Costa EAM Costa EA Graziano KU Padoveze MC Reprocessamento de produtos meacutedicos uma proposta de modelo regulatoacuterio para hospitais brasileiros Rev Esc Enferm USP 2011 45(6)1459-65 Dias MD Trivellato SV Quintas ML Birolini D Uso de microdose de iodo na prevenccedilatildeo da contaminaccedilatildeo de ventiladores mecacircnicos Rev Assoc Med Bras 1986 32(910)162-4 Gatiboni S Piva JP Garcia PCR Unidificaccedilatildeo dos gases inspirados na ventilaccedilatildeo mecacircnica em crianccedilas Scientia Medica (Porto Alegre) 2008 18(2)87-91 Gonzaacutelez-Moro JMR Vivero GA Diez JM Martin SL Saacutenchez C Alonso JLI Ramos PL Colonizacioacuten bacteriana y ventilacioacuten mecanica domiciliaria Prevalencia y factores de riesgo Arch Bronconeumol 2004 40(9)392-6 Moura JP de Gir E Nursing staff knowledge of multi-resistant bacterial infections Acta Paul Enferm 2007 20(3)351-6 Oliveira AC de Silva RS Diacuteaz MEP Iquiapaza RA Bacterial resistance and mortality in an intensive care unit Rev Latino-Am Enferm 2010 18(6)1152-60 Pereira PMA Castro EAR de Pereira JAA Toacutertora JCO de Resistecircncia aos antimicrobianos em estafilococos coagulase-negativa isolados de hemocultura J Bras Med 2007 93(56)26-9 Ricard JD Miegravere EL Markowicz P Lasry S Saumon G Djedaini K Coste F Dreyfuss D Efficiency and safety of mechanical ventilation with a heat and moisture exchanger changed only once a week American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine vol 161 nordm 1 p 104-109 2000 Rossi BP de Calenda M Vay C Franco M Biofilm formation by Stenotrophomonas maltophilia isolates from device-associated nosocomial infections Rev Argentina Microbiol 2007 39204-12
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Souza CMM de Moura MEB Santos AMR dos Nunes BMVT Alves MSC Responsabilidade civil dos profissionais de enfermagem nos procedimentos invasivos Rev Bras Enferm 2009 62(5)1-8 Stabile Junior SL Cicarelli DD Momi T Pagnocca ML Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo do circuito respiratoacuterio do aparelho de anestesia Rev Bras Anestesiol 1998 48(6)492-500
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Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
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ABSTRACT
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Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
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APEcircNDICE
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Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
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Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
61
Fontes Consultadas
Souza CMM de Moura MEB Santos AMR dos Nunes BMVT Alves MSC Responsabilidade civil dos profissionais de enfermagem nos procedimentos invasivos Rev Bras Enferm 2009 62(5)1-8 Stabile Junior SL Cicarelli DD Momi T Pagnocca ML Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo do circuito respiratoacuterio do aparelho de anestesia Rev Bras Anestesiol 1998 48(6)492-500
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RESUMO
63
Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
64
ABSTRACT
65
Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
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APEcircNDICE
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Apecircndice
APEcircNDICE 1
APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
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Apecircndice
APEcircNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
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declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
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RESUMO
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Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
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ABSTRACT
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Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
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APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
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Resumo
Moreira DG Colonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI pediaacutetrica Dissertaccedilatildeo (Mestrado) 2013 Todos os equipamentos e materiais ut il izados no atendimento intra -hospitalar estatildeo sujeitos agrave colonizaccedilatildeo bacter iana principalmente os disposit ivos de terapia invasiva Os ventiladores mecacircnicos e consequentemente os circuitos de ventilaccedilatildeo satildeo reservatoacuterios potenciais para a disseminaccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares inclusive por microrganismos mult irresistentes A frequecircncia de pneumonia hospitalar causada por bacilos gram-negativos tem aumentado nos uacutelt imos anos A inalaccedilatildeo de aerossoacuteis cont endo bacteacuterias eacute uma das principais v ias de entrada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Objetivos identif icar o momento inicial de prol i feraccedilatildeo bacteriana nos circuitos de vent ilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetr ica e os agentes atualmente envolvidos na colonizaccedilatildeo averiguar eventual contaminaccedilatildeo preacute-uti l izaccedilatildeo propor rot ina de troca dos disposit ivos Meacutetodos anaacutelise quantitat iva realizada na Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica do Hospital Santa Marcelina Nas primeiras 24 horas de intubaccedilatildeo durante sete dias foram coletadas culturas de circuitos de 30 pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica ut il izando o ramo inspiratoacuterio e expiratoacuterio dos sistemas Para identif icaccedilatildeo de contaminaccedilatildeo preacutevia culturas de 24 circuitos esteacutereis tambeacutem fora m anal isadas Os materiais foram colhidos no periacuteodo de Setembro2011 agrave Setembro2012 Os resultados formam descritos na forma de frequecircncia e porcentagem em cada um dos tempos Resultados foi confirmada a colonizaccedilatildeo bacteriana nos circuitos de ventilaccedilatilde o mecacircnica na UTI Pediaacutetrica estudada Ocorreu a prevalecircncia de microrganismos mult irresistentes e estatildeo presentes em 75 das culturas do ramo expiratoacuterio e os agentes K pneumoniae (77) A baumannii (65) e S aureus (42) foram os mais presentes O ramo inspiratoacuterio registrou menor nuacutemero de culturas posit ivas poreacutem o perf i l bacter iano se manteve semelhante ocorrendo maior presenccedila de A baumannii (51) S coagulase negativa (38) e K pneumoniae (32) Natildeo foi constatada contaminaccedilatildeo preacutevia atraveacutes da anaacutelise dos circuitos esteacutereis as culturas foram negativas Quanto ao momento inicial de colonizaccedilatildeo no 1ordm dia de coleta no ramo inspiratoacuterio houve um total de 23 de culturas posit ivas e no ramo expiratoacuterio 30 o que nos leva agrave conclusatildeo de que a presenccedila bacteriana pode surgir jaacute nas primeiras horas de uso devido principalmente agraves condiccedilotildees propiacutecias agrave formaccedilatildeo de colocircnias como umidade e calor Conclusatildeo Atraveacutes da anaacutel ise sequencial da colonizaccedilatildeo bacter iana no decorrer dos dias de uso dos c ircuitos e observando a progressatildeo de posit iv idade das culturas no 5ordm 6ordm e 7ordm dias no ramo expiratoacuterio eacute sugerido que a troca dos sistemas seja real izada semanalmente ou antes em caso de presenccedila de sujidade ou mau funcionamento Poreacutem seratildeo necessaacuter ios estudos comparativos a f im de comprovar diferenccedilas no iacutendice de infecccedilatildeo tempo de intubaccedilatildeo uso de antibioacutet icos e custos
Palavras chave 1 Infecccedilotildees bacterianas 2 Respiraccedilatildeo artificial 3 Unidades de terapia intensiva pediaacutetrica
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ABSTRACT
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Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
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APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
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Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
responsaacutevel legal por _________________________________________________
declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
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Abstract
Moreira DG Bacterial colonization in circuits of mechanical ventilation in pediatric ICU Dissertation 2013
All equipment and mater ials used in hospital care are subject to bacterial colonization especially invasive therapy devices The mechanical ventilators and consequently the venti lat ion circuits are potential reservoirs for the spread of nosocomial infections including mult idrug-resistant microorganisms The frequency of nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacill i has increased in recent years Inhalation of aerosols containing bacteria is a major route of entry of microorganisms in the lower respiratory tract Objectives To identify the init ial moment of bacterial proliferation in the circuits of mechanical venti lat ion in ICU and Pediatric agents currently involved in colonization investigate possible contamination pre -use propose routine replacement of devices Methods A quantitat ive analysis performed in the Pediatric Intensive Care Unit of the Hospital Santa Marcelina In the f irst 24 hours of intubation for seven days cultures were collected circuits 30 patients undergoing mechanical ventilat ion using inspiratory and expiratory branch systems For identif ication of contamination prior cu ltures sterile circuits 24 were also analyzed The mater ials were collected in the per iod from September2011 to Setembro2012 The results form described as frequency and percentage in each of the t ime Results bacter ial colonizat ion was confirmed in the circuits of mechanical ventilat ion in the ICU Pediatric studied There was a prevalence of mult iresistant microorganisms and are present in 75 of the cultures of the expiratory branch agents and K pneumoniae (77) A baumanni i (65) and S aureus (42 ) were more gifts The inspiratory l imb lowest registered number of posit ive cultures however the profile remained simi lar bacter ial occurring most presence of A baumannii (51) S coagulase -negative (38) and K pneumoniae (32) No contamination was ver if ied by analysis of pr ior circuits sterile cultures were negative As for the t ime of init ial colonization on the 1st day of collection in inspiratory limb there were a total of 23 of posit ive cultures and the expiratory l imb 30 which leads us to the conclusion that the presence of bacteria can arise within the f irst hours of use mainly due to favorable condit ions for the formation of colonies such as humidity and heat Conclusion Through sequence analysis of bacterial colonization during the da ys of using the circuit and watching the progression of posit ive cultures at 5 6 and 7 days in the expiratory limb it is suggested that the exchange of the systems is performed weekly or sooner in case of presence of dirt or malfunction However comparative studies are needed in order to establish differences in the infection rate duration of intubation antibiot ic use and costs
Key Words Bacterial infections Art if icial respiration Pediatric intensive care units
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APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
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declaro ter sido informado e concordo com sua participaccedilatildeo como voluntaacuterio no projeto de pesquisa acima descrito
Assinatura do responsaacutevel legal ______________________________
Satildeo Paulo _____ _____ ________
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APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
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O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
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O seu filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar como voluntaacuterio(a) na pesquisa ldquoColonizaccedilatildeo bacteriana em circuitos de ventilaccedilatildeo mecacircnica em UTI Pediaacutetricardquo a ser realizada no Hospital Santa Marcelina e conduzido pela pesquisadora Daniela Gurjatildeo Moreira No caso de concordar em participar favor assinar ao final do documento Sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria e a qualquer momento poderaacute desistir de participar e retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo ao atendimento de seu filho(a) A participaccedilatildeo de seu filho(a) natildeo implicaraacute em ressarcimento financeiro
O estudo possui como principal objetivo identificar o momento inicial de crescimento de bacteacuterias nos aparelhos de respiraccedilatildeo artificial das crianccedilas na unidade de UTI Pediaacutetrica e os micro-organismos atualmente envolvidos Espera-se com os dados analisar se a contaminaccedilatildeo dos circuitos pode ter relaccedilatildeo com a cliacutenica infecciosa do paciente e direcionar estrateacutegias para otimizar o processo e minimizar riscos infecciosos aos clientes da UTI Pediaacutetrica Seratildeo colhidas amostras dos ldquotubosrdquo externos de respiraccedilatildeo artificial e seratildeo realizadas culturas destas amostras buscando identificar a presenccedila ou natildeo de bacteacuterias Natildeo haveraacute risco de danos para o paciente durante o processo Somente o equipamento do qual a crianccedila estaraacute fazendo uso seraacute utilizado
Em caso de qualquer duacutevida estarei disponiacutevel para esclarecimentos na Instituiccedilatildeo (Tel 2070ndash6242 2070ndash6341 Pediatria B ou UTI Pediaacutetrica) O Sr(a) possui como garantia a confidencialidade das informaccedilotildees geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa
Pesquisador _____________________________________
Eu ______________________________________ RG ______________________
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