da cirurgia

Programa Nacionalde Cirurgia

República de Moçambique

Ministério da Saúde

DNS/DAM

Programa Nacional de Cirurgia

Setembro de 2002

L i v r o B r a n c o

d a C i r u r g i aL

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RO

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Coordenador geral:

Dr. Gonzalo Martín Becerril

Colaboradores:

Drs. Ivo Garrido, Juan Carballedo, Manuel R. Simão

Autor do “Estudo de Custos de Cirurgia”:

Lluis Vinyals

Consultores:Dr. Victor Gratchev, Dr. Pablo López de Arbeloa, Dr. Giuliano Russo

Participantes directos na recolha de dados:Tc. Alberto Nhavoto (Maputo Cd.), Enf. Joaquim de Amaral (Maputo Prov.), Tc. Jacinto (Gaza),

Enf. Atanásio (Inhambane e Nampula), Enf. Viegas (Beira), Enf. Mainguissana (Manica), Dr. Marquesini e

Enf. Kondelaque (Zambézia), Enf. Rossana (Tete), Tc. Raite (Nampula), Dra. Nuria (Cabo Delgado),

Enf. Macanica (Niassa)

Todos os cirurgiões das províncias como supervisores.

Colaboradores no tratamento informático:Emilio Valverde, Miriam Llera, Orlanda Simeão

Revisão gramatical e ortográfica em português:Louis de Castro Paul

República de Moçambique

Ministério da Saúde

DNS/DAM

Programa Nacional de Cirurgia

L i v r o B r a n c o

d a C i r u r g i a

Ficha Técnica:

Título: Livro Branco da CirurgiaAutor: Dr. Gonzalo Martín BecerrilEditor: Conselho Interhospitalar de CooperaçãoProdução gráfica: EloGráficoNº de Registo: 3065/RLINLD/2002Financiador: Cooperação EspañolaTiragem: 250 exemplares

Setembro de 2002Maputo, Moçambique

5

L i v r o B r a n c o d a C i r u r g i a

O LIVRO BRANCO DA CIRURGIA EM MOÇAMBIQUE que agora se torna público cons-

titui a primeira tentativa de, de forma organizada, se proceder à recolha de dados sobre

a actividade cirúrgica a todos os níveis do Serviço Nacional de Saúde de Moçambique,

desde os Hospitais Centrais aos Postos de Saúde.

O estudo, com a duração de cerca de 2 anos e meio, abrangeu 41 Hospitais (Centrais,

Provinciais, Gerais, Distritais e Rurais) e 320 Centros e Postos de Saúde. Ele permitiu

recolher informação detalhada sobre a maioria das unidades sanitárias do nosso País

onde se pratica cirurgia (cirurgia concebida num sentido lato, por forma a englobar não

apenas a cirurgia geral, como também a neurocirurgia, a urologia, a cirurgia torácica, a

cirurgia maxilo-facial, a ortopedia, a oftalmologia e a otorrinolaringologia), assim como

sobre os recursos humanos e os equipamentos envolvidos na actividade cirúrgica.

Paralelamente o LIVRO BRANCO contém informação detalhada sobre outros aspectos

determinantes para o sucesso da Cirurgia, como por exemplo:

* a situação do abastecimento de água e energia eléctrica às diversas unidades sanitárias.

** a disponibilidade de cada unidade sanitária em serviços de apoio tais como labora-

tório, imagiologia (RX, ecografia, etc.), banco de sangue,...

O LIVRO BRANCO DE CIRURGIA constitui o primeiro passo no processo de elaboração

de um Plano de Acção da Cirurgia em Moçambique para os próximos 20-25 anos.

Paralelamente temos a convicção que, pelo manancial de informação nele contido, a con-

sulta do LIVRO BRANCO será útil para outros Programas e Acções do Ministério da Saúde.

Para que este projecto se tornasse realidade foi decisivo o apoio da CIC - Moçambique

e da Cooperação Espanhola, para quem vai o nosso reconhecimento.

Finalmente esperamos e desejamos que o LIVRO BRANCO seja revisto pelo menos de 5

em 5 anos, no sentido de se actualizarem os dados nele contidos.

Maputo, Setembro de 2002

O Director do Programa Nacional de Cirurgia

Prof. Dr. Paulo Ivo Garrido

Especialista em Cirurgia GeralMestre em Educação de Profissionais de Saúde (MHPE) P

ró

logo

Prólogo

7


Este trabalho está dedicado ao meu pai, que desde criança ensinou-me que o conhecimento é a base da

independência e esta, o caminho da liberdade.

Uma longa viagem deu-te Ítaca.

Mais do que isso não lhe cumpre dar-te.

Ítaca não te iludiu, se a achas pobre.

Tu te tornaste sábio, um homem de experiência,

e agora sabes o que significam as Ítacas.

(“Ítaca”. Konstantinos Kaváfis)

Uma longa viagem tem sido, realmente, a produção deste “Livro Branco da Cirurgia”

(LBC), e como a viagem de Ulisses à Ítaca, o caminho acabou por se converter na essência

deste trabalho.

E é assim que este LBC, que parecia predestinado a ser um retrato definitivo da situa-

ção da assistência cirúrgica neste país, veio ter vocação de caminhante e acabou sendo

um estimulante exercício de exploração no qual têm sido abertas muitas novas portas,

ficando outras ainda por se abrirem, tendo sido documentadas, como resultado deste

trabalho, graves situações e levantadas questões decisivas que servem mais que para

dar respostas, sugerir debates.

Este cenário convida-nos a todos, ao MISAU, ao próprio PNC, aos doadores e a todo o

pessoal envolvido de alguma maneira nas actividades cirúrgicas, a participar nesta aven-

tura cujo objectivo se restringe à melhoria da Cirurgia em Moçambique

Tudo começou em 1997, com a criação do Programa Nacional de Cirurgia (PNC) pelo

MISAU, integrando-o no Departamento de Assistência Médica da Direcção Nacional de

Saúde, com a reorganização do Departamento de Cirurgia do HCM, e com a nomeação

do Dr. Ivo Garrido para a Director do mesmo e responsável pelo PNC.

Foi a Agência Espanhola de Cooperação Internacional (AECI), dentro dos seus compro-

missos de cooperação bilateral com o governo moçambicano e através do Conselho

Inter-hospitalar de Cooperação (CIC), quem deu, o estímulo económico e técnico ne-

cessários para que todas as inquietudes surgidas no seio do PNC começassem a dar

frutos.

Todos os que participámos neste processo, considerámos que a prioridade inicial seria

ter um conhecimento actual e objectivo da situação da assistência cirúrgica a nível

nacional, para assim podermos estabelecer prioridades de trabalho futuro.

O conhecimento de que dispúnhamos era parcial e bastante subjectivo. A situação não

Prefácio

Prefá

cio

8


era muito melhor em outras especialidades hospitalares, já que tanto o MISAU como as

organizações colaboradoras têm vindo a prestar uma quase exclusiva atenção à assis-

tência primária.

Também não haviam referências semelhantes em outros países da região. E foi assim

que nasceu a ideia do Livro Branco.

Tive a honra de receber a responsabilidade de comandar esta viagem. Muitos foram os

companheiros da mesma; alguns bons, sem os quais nunca teria sido isto possível, e

outros nem tanto; mas em ambos casos, foi-me permitido aprender alguma coisa, que

espero ter sabido reflectir neste documento.

É por esta vocação de caminhante que concedemos uma relevância especial à

Metodologia de trabalho, que supus uma fonte contínua de reflexão e um factor funda-

mental que matizou as nossas conclusões.

Para todos aqueles que partilharam comigo a ansiedade desta viagem de mais de dois

anos, o meu agradecimento por me terem estimulado tanto, e os meus parabéns, por

eles serem também protagonistas do LBC.

Sei que este grande esforço só nos levou ao fim do princípio, e é por isso que me sinto

nestes momentos mais como um Sísifo, empurrando eternamente a sua pedra sem che-

gar nunca ao cume, que como um Ulisses, descobrindo que na própria viagem está o

destino.

Mas no fundo, não me quero deixar entregar ao cansaço e luto por pensar que sempre

existirão novas Ítacas.

Maputo, Setembro de 2002

O Autor do Livro Branco da Cirurgia

Dr. Gonzalo Martín Becerril

Especialista em Cirurgia Geral

Prefácio

Prefá

cio

9


Índice

Índ

ice

Prólogo .................................................................................................. 5

Prefácio ................................................................................................. 7

Abreviaturas ....................................................................................... 11

Sumário executivo / Executive summary................................... 13/19

Introdução .......................................................................................... 25

Metodologia ....................................................................................... 29

Recolha de Informação ................................................................ 29

Informatização .............................................................................. 36

Análise e Conclusões ................................................................... 38

Reflexão sobre os resultados ...................................................... 41

Apresentação do trabalho ........................................................... 43

Resultados.......................................................................................... 45

Dados Gerais ................................................................................. 48

Infra-estruturas ............................................................................. 49

Equipamentos e Instrumental .................................................... 50

Pessoal .......................................................................................... 51

Estatísticas .................................................................................... 52

Abastecimentos ............................................................................ 53

Serviços complementares ............................................................ 54

Limpeza e Esterilização ............................................................... 55

Manutenção .................................................................................. 56

Critérios de qualidade ................................................................. 57

Conclusões e Propostas (por sectores) .......................................... 63

Metodologia .................................................................................. 64

Dados Gerais ................................................................................. 66

Infra-estruturas ............................................................................. 69

Equipamentos e Instrumental .................................................... 71

Pessoal .......................................................................................... 74

Estatísticas .................................................................................... 79

Abastecimentos ............................................................................ 82

Serviços complementares ............................................................ 84

Limpeza e Esterilização ............................................................... 86

Manutenção .................................................................................. 88

Critérios de qualidade ................................................................. 89

Conclusões e Propostas finais ......................................................... 91

Anexos ................................................................................................ 97

Estudo de Custos de Cirurgia” - Sumário Executivo ................. 97

Como utilizar o CD ..................................................................... 101

11


PORTUGUÊS ENGLISH

AECI Agência Espanhola de Spanish Agency of International

Cooperação Internacional Cooperation

BO Bloco operatório Operating Theatre

CIC Conselho Inter-hospitalar Inter-hospital Co-operation

de Cooperação Council

CS (-U, -I, -II, -III) Centro de Saúde Health Centre (Urban, Type I, II

(Urbano, Tipo I, II e III) and III)

DAM ou DNS/DAM Departamento de Assistência Department of Medical

Médica da DNS Assistance of DNS

DCO Dias Camas Ocupadas Daily Occupied Beds

DDS Direcção Distrital de Saúde District Health Administration

DNS Direcção Nacional de Saúde National Health Administration

DPS Direcção Provincial de Saúde Provincial Health

Administration

DSCM Direcção de Saúde Health Administration of Maputo

da Cidade de Maputo

ENF Enfermaria Ward

EST Esterilização Sterilisation

FG, FP Fichas grande (completa) e Complete and Reduced

pequena (reduzida) Record Files

HC, HP, HR, HG, HD Hospitais Central, Provincial, Central, Provincial, Rural, General

Rural, Geral e Distrital e District Hospitals

HCM, HCB, HCN Hospitais Centrais de Maputo, Maputo, Beira and Nampula

de Beira e de Nampula Central Hospitals

LBC Livro Branco da Cirurgia White Book of Surgery

MISAU Ministério da Saúde Ministry of Health

PD Países Desenvolvidos Developed Countries

PNC Programa Nacional de Cirurgia National Programme of Surgery

PS Posto de Saúde Health Post

RC, RCM ou RCA Rendimento Cama, Mensal Monthly and Yearly Bed Turnover

ou Anual Rate

SIS Sistema de Informação Health Information System

de Saúde

SO Sala de operações Operating Room

TMP Tempo Médio de Permanência Mean Lenght of Stay

TOC Taxa de Ocupação de Camas Bed Occupation Rate

URG Urgências Casualties

US Unidade Sanitária Health Unit

Abreviaturas

Ab

revia

turas

13


O Livro Branco da Cirurgia (LBC) foi concebido como ponto de partida do Programa

Nacional de Cirurgia (PNC) com o OBJECTIVO de se conhecer o estado actual da

assistência cirúrgica em Moçambique, para assim poder-se decidir com critério e

implementar eficazmente as acções a curto e médio prazos, optimizando os recursos

materiais e humanos disponíveis actualmente e planificando os investimentos futuros

em termos de custo/benefício.

Para se chegar a este objectivo, foram analisados os resultados obtidos a partir de um

estudo sobre todos os aspectos do sistema de cirurgia, abrangente a todo o território

nacional e a todas as categorias de unidades sanitárias (US) do sistema público de saúde.

Este estudo foi realizado com a seguinte METODOLOGIA:

1. Para definir o âmbito do estudo, as US foram dividida s em dois níveis de

assistência cirúrgica: US com bloco operatório (BO) (foram incluídos os 41

hospitais do país) e US sem BO mas com alguma actividade de pequena

cirurgia (PC) (foram seleccionados 405 centros e postos de saúde).

Para cada nível, foram definidos os dados a recolher dos diferentes aspectos do sistema

de cirurgia: infra-estruturas, equipamentos, instrumental, abastecimentos, serviços com-

plementares, pessoal, actividades (estatística) e critérios de qualidade.

2. Recolha de informação (dados retrospectivos, referentes a 2000 - 2001),

mediante um inquérito nacional com fichas diferentes para cada um dos

dois níveis definidos.

Foram estudados 41 hospitais (todos os previstos) e 320 centros e postos de saúde

(79% dos inicialmente previstos), chegando-se a recolher mais de 100.000 dados, que

foram ordenados informaticamente em duas bases de dados (Hospitais e Centros de

Saúde), que são um dos produtos fundamentais deste trabalho.

O HCM não está incluído nas bases de dados, nem em muitos dos análises onde as

suas características (pouco representativas da realidade do resto do país) deformariam

muito os resultados. Porém está considerado nos análises de alguns dos dados bási-

cos, onde a sua exclusão limitaria o significado dos resultados.

3. Devido à grande dificuldade do estudo e à falta generalizada de dados fiáveis

nas US, foi preciso estabelecer diferentes filtros de controle (periféricos e

centralizados), que dão ao estudo uma fiabilidade aceitável.

Sumário executivo

Su

mário

Execu

tivo

14


4. Análise de resultados, mediante diferentes consultas (directas e relacionais)

às bases de dados, sobre os aspectos de maior interesse do sistema de cirurgia.

Os resultados foram analisados e apresentados graficamente, tanto por categorias de

US (HC, HP, HG, HR, CS-I, CS-II, CS-III, PS) como com critérios geográficos (resultados

nacionais, por regiões e por províncias).

5. Debate interno do PNC que levou a estabelecer as conclusões do estudo,

onde se mostram todos os pontos fracos e factores limitantes ao desenvol-

vimento do sistema de cirurgia, e se expõem uma série de propostas ao

próprio PNC e ao MISAU para poder melhorar a situação actual.

No ANÁLISE DOS RESULTADOS também foram divididos os diferentes aspectos

do sistema, sendo os mais relevantes os seguintes:

Dados Gerais

São factores limitantes pela sua escassez tanto as camas cirúrgicas (1/5 das existentes

em países desenvolvidos PD), como as mesas operatórias (1/4 das existentes em PD) e

o pessoal especializado (1/10 do existente em PD).

Além disso, estes recursos estão distribuídos irregularmente (mais no Sul, especial-

mente no HCM).

As distâncias e tempos de transferência de doentes são máximos dos HP aos HC, e dos

CS (sedes distritais) aos HR, pelo que estás US deviam ter o maior protagonismo no

sistema de referência.

Infra-estruturas

Metade dos BO do país tem deficiências importantes (10% sem água, 18% sem energia

24 h., 27% sem casa-de-banho, 50% não reabilitados nos últimos 7 anos, etc.).

Um terço dos BO pode considerar-se sem os mínimos necessários para realização de

cirurgia.

O estado das enfermarias, consultas e urgências é semelhante.

Equipamentos e instrumental

As US maiores (HC, HP e HG) têm o mínimo necessário para o tipo de cirurgia que se faz

actualmente, embora seja insuficiente se pretenderem fazer uma cirurgia mais complexa.

Sumário executivo

Su

mário

Execu

tivo

15


As US mais pequenas (HR, CS e PS) estão muito pouco dotadas, pelo que permitem

apenas a realização da cirurgia mais básica.

Em geral (até 80% das US), não se trabalha com kits, embora existam instrumentos

suficientes para os preparar.

Pessoal

Existem poucos operadores (1/20 dos existentes em PD), com uma concentração no HCM.

Existe um salto qualitativo entre HC-HP (com cirurgiões) e US mais pequenas (só com

técnicos).

O rendimento operatório é máximo nos HP.

O pessoal de enfermagem e serventuário dos BO é insuficiente em todos os níveis (média

por BO: 2.5 enf. e 3.1 serv.), mas os HR estão especialmente infra-dotados (1.3 enf. e 1.6 serv.).

Actividade (estatísticas)

1/4 das US nem tem registos, e o resto apresentam dados estatísticos pouco fiáveis.

Existe uma grave sub-utilização de camas cirúrgicas (TOC 49%, RC 20 doentes/ano) e de

mesas operatórias (1 operação de GC/mesa/dia), sendo os HR os piores.

Realizam-se uma média anual de 150 operações de GC por cada 100.000 habitantes (1/

15 das realizadas em PD), das quais só 59% são electivas (80% nos PD).

Realizam-se 150 consultas externas e 75 de urgência por dia em todo o país (provável

sub-registo).

Não existe uma diferença significativa entre o nível de complexidade das operações nas

diferentes categorias de US, mas não é possível fazer-se um estudo sério de diagnósti-

cos e operações por falta de dados e de um sistema próprio de codificação.

Abastecimentos

São um grave factor limitante da actividade cirúrgica (para todas as categorias de US),

por apresentar habituais roturas de stocks.

Só 12% das US dispõem sempre de todos os materiais básicos (lâminas, luvas, fios,

etc.) e 0% dos materiais avançados (algálias, sondas, etc.).

Sumário executivo

Su

mário

Execu

tivo

16


Sumário executivo

Serviços complementares

São um grave factor limitante das capacidades cirúrgicas e da qualidade da assistência

(sobretudo nos HR).

Só 22% das US dispõem sempre de todos serviços básicos (laboratório mínimo, RX

simples, etc.) e 0% dos serviços intermédios (ecografia,...) e avançados (anatomia pato-

lógica,...).

Limpeza e esterilização

A maioria das US tem autoclave (85%) ou estufa ou ebulidor (83%), mas quase todos

estão obsoletos e não dão a mínima garantia de qualidade.

Existem graves deficiências de biosegurança do pessoal dos BO (90% sem óculos pro-

tectores, 50% sem depósitos de objectos pontiagudos).

Manutenção

3/4 das US não dispõem de serviços próprios de manutenção (geralmente estão centraliza-

dos nas capitais provinciais).

Garantia de qualidade

Só 1/2 das US garantem uns critérios mínimos de qualidade.

Só em 1/2 das US é que se preenchem habitualmente os processos dos doentes. Só 1/4

das US faz habitualmente avaliação pré-operatória aos doentes. Menos de 1/5 dos BO

faz uma correcta circulação de limpo-sujo.

A maioria das US recebe uma supervisão não controlada e sem “feed-back”.

A grande maioria das US (90%) não tem nenhuma capacidade de gestão própria de

recursos.

Apresentam-se no estudo uma grande quantidade de conclusões, obtidas a partir dos

resultados, as quais podem-se resumir nas CONCLUSÕES GERAIS a que o PNC

chega:

1. Os recursos materiais (camas cirúrgicas, mesas operatórias, abastecimen-

tos, etc.) e humanos (operadores) disponíveis actualmente são muito insu-ficientes para satisfazer as necessidades cirúrgicas mínimas esperadas.

Su

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Execu

tivo

17


Sumário executivo

2. Existem importantes desequilíbrios de recursos materiais e humanos, no

respeitante à distribuição geográfica e por categorias de US, não existindo

uma definição detalhada das responsabilidades de cada tipo de hospital

(“carteira de serviços”), nem dos recursos (humanos, materiais e financei-

ros) que devem dispor para cumpri-las.

3. Os escassos recursos disponíveis estão subaproveitados (poucas opera-

ções, baixas taxas de ocupação, baixo rendimento de pessoal e de equipa-

mentos).

4. Não existe nenhum controle sobre o sistema sanitário cirúrgico nem uma

estratégia planificada para a melhoria do mesmo.

5. Os principais factores limitantes do desenvolvimento do sistema cirúrgico são:

- pessoal especializado escasso e mal aproveitado;

- abastecimentos irregulares; e

- controle do sistema inexistente (estandardização de procedimentos, supervi-

são, garantia da qualidade, etc.).

A partir das conclusões chegadas neste estudo, o Programa Nacional de Cirurgia dá ao

MISAU uma série de PROPOSTAS FINAIS para a melhoria da cirurgia em Moçambique:

* Optimizar os recursos materiais e humanos actuais, para evitar os desequilíbrios e

baixo rendimento, colocando o HP como eixo do sistema de referência.

** Definir detalhadamente as capacidades de assistência cirúrgica (em quantidade,

qualidade e nível de complexidade) que cada categoria de US deve ter, e dos recur-

sos financeiros, materiais e humanos que devem dispor para o cumprimento des-

sas funções.

*** Capacitar o PNC para liderar todos estes processos, garantindo a sua presença real

nas estruturas centrais e provinciais do MISAU e outorgando a capacidade de ges-

tão própria (orçamento).

****Discutir e Aprovar (MISAU e PNC) e Executar (PNC) um “Plano de Desenvolvimen-

to da Cirurgia” a 5-10 anos, com objectivos, actividades e métodos de seguimento

concretos, colocando como pontos principais: a gestão dos recursos humanos, a

garantia dos abastecimentos e manutenção, e a implementação de um sistema

nacional (regulamentos, sistemas de controle, formação contínua, etc.).

Su

mário

Execu

tivo

19


The “White Book of Surgery” (LBC: “Livro Branco da Cirurgia”) was produced as a start-

ing point for the “National Programme of Surgery” (PNC: “Programa Nacional de Cirurgia”),

with the OBJECTIVE of knowing the present state of surgical practice in Mozambique

and to create a tool for reasonable decision making. This tool will help to implement

efficient short-term actions in order to optimise the available human and material re-

sources, and to plan future cost/effective investments.

To achieve this objective, the results of a nation wide survey was analysed, including all

aspects of the “System of Surgery” in the whole country and for all categories of “health

units” (US: Unidades Sanitárias).

This study was carried out with the following METHODOLOGY:

1. To better define the scope of the survey, the US were divided into 2 levels of

surgical assistance:

* US with “operating theatre” (BO: Bloco Operatório) (that includes the 41 hospi-

tals of the country), and

** US without BO, just with minor surgical activities (that includes 405 health cen-

tres and posts).

Information about the different aspects of the system were defined and collected:

infrastructures, equipment and instruments, supplies, ancillary services, human re-

sources, activities (statistics) and quality criteria.

2. Data was collected retrospectively from 2000 and 2001 for each of the 2 levels.

There were studied the 41 included hospitals and 320 of the health centres and posts

(79% of the included ones), managing to collect more than 100.000 data, which were

entered into 2 computer data bases (Hospitals and Health Centres). This is one of the

main products of the LBC.

The Maputo Central Hospital (HCM) is not included in either the database or in most of

the analysis, as its particular characteristics would distort the national results (HCM is

not representative of the rest of the country). Nevertheless, it was considered in some

particular analysis, where its exclusion would be most distorting.

3. Due to difficulties that arose as a result of the generalised lack of reliable

data in the US, different control filters (peripheral and centralised) were used

to ensure reliability of the study.

Executive summary

Execu

tive s

um

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20


4. Analysis of Results, in the database was done.

The results were analysed, divided into several US categories (HC, HP, HG, HR, CS-I, CS-

II, CS-III, PS) as well as geographically (national, regional and provincial results) and

then shown graphically.

5. Internal discussion (PNC) was performed to establish the conclusions to the

survey, where limiting factors to the system development are shown and

some proposals for improvement are stated.

The ANALYSIS OF RESULTS shown is divided into the different aspects of the sur-

gical system:

General data

Lack of surgical beds (1/5 of existing in developed countries, PD), operating tables (1/4

of existing in PD) and specialised personnel (1/10 of existing in PD) are limiting factors

of surgical activity.

In addition, these resources are irregularly distributed (they are more concentrated in

the South, especially at the HCM).

Referral distance and time are highest from Provincial Hospitals (HP) to Central Hospitals

(HC), and from Main Health Centres (CS-I) to the District Hospitals (HR), and that’s why

these two categories should have more weight in the referral system.

Infrastructures

Half of the country’s health units with BO have some severe deficiencies:

- 10% with no tapped water,

- 18% without constant electricity,

- 27% have no bathrooms, and

- 50% have not been rehabilitated in the last 7 years.

A third of health units with BO do not have the minimum requirements to perform safe surgery.

Surgical wards, Emergency rooms and OPD are not better.

Executive summary

Execu

tive s

um

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21


Executive summary

Equipment and instruments

The biggest US (HC, HP e HG) have a minimum for the kind of surgery they usually

perform, but this wouldn’t be enough if the complexity of operations increased.

Smaller US (HR, CS e PS) are underresourced, so only the most basic surgery is possible

at this level

Up to 80% of US work without the necessary kits, although there are enough instruments

to prepare them.

Human resources

There are few (1/20 of existing in PD) surgeons (including the surgical technicians, who

operate at district hospital level), with the highest concentration at HCM.

There is a qualitative gap between HC-HP level (with surgeons) and smaller US (only

with technicians).

Surgical performance is highest at HP level.

Nursing personnel in the BO is not enough for the job (2.5 nurses and 3.1 assistants),

especially at HR level (1.3 and 1.6).

Activities (statistics)

25% of US do not have clinical records, and the rest do not show reliable data.

There is a low utilisation of surgical beds: Bed Occupation Rate (TOC) is 49%, with a Bed

Turnover Rate (RC) of 20 patients/year. Utilisation of operating tables is low as well: 1

operation per table daily. HR have the worst values.

150 major operations per 100.000 inhabitants are performed yearly (1/15 of performed

in PD), representing the elective ones, only 59% of the total (around 80% in PD).

There are 150 OPD surgical consultations and 75 surgical emergencies occurring daily in

the whole country (probably, they are not all recorded).

There is not any significant difference of operation complexity among the different

categories of US, but it was not possible to do a reliable survey of diagnostics and

operations, due to the lack of data and a system of codification.

Supplies

They are a serious limiting factor of surgical activities (for all the categories of US), as

they go frequently out of stocks. Execu

tive s

um

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22


Only 12% of US were permanently stocked with all the basic supplies (sterile gloves,

sutures, blades,...) and 0% with all the advanced supplies (NG tubes, catheters,...).

Ancillary services

The lack of ancillary services seriously limits the capacity and quality of surgery, espe-

cially at HR level.

Only 22% of US have permanently all the basic services like basic laboratories or

radiography. Intermediate (ultrasound,...) and advanced (pathologist,...) are not

permanently available in any US.

Cleaning and sterilisation

85% of US have autoclave, 83% have either a stove or boiler (83%), but majority of them

is out of date and therefore does not guarantee an optimum of quality.

There are serious deficiencies in bio-safety of BO personnel (90% with no protecting

glasses, 50% with no sharp objects bin).

Maintenance

In 75% of US, internal maintenance services are not available (they are centralised in

provincial capitals).

Guarantee of quality

Only half of US guarantee a minimum of quality.

In just 1/2 of US, the clinical notes (patient records) are complete, and in just 1/4 of US,

pre-operating examination of the patients is performed. Less than 1/5 of BO perform a

correct circulation.

Most of the US receive supervision, but it’s usually not surgery-oriented and gives no “feed-back”.

90% of the US do not have any capacity of self-management of resources.

From results, this study shows many conclusions, which could be summarised in the

following FINAL CONCLUSIONS:

1. The presently available material (surgical beds, operating tables, supplies,...)

and human (surgeons) surgical resources are very inadequate to satisfy the

minimal needs.Execu

tive s

um

mary

Executive summary

23


2. There’s a serious imbalance of material and human resources among prov-

inces and among categories of US. There’s a lack of definition of responsi-

bilities for each category of US and resources (material, human and finan-

cial) to comply with those.

3. The limited available resources are underused (few operations, low TOC

and RC, and poor equipment and personnel performance).

4. There is neither a control over the surgical system, nor a planned strategy to

improve it.

5. The main limiting factors to surgical development are:

- shortage and underutilization of specialised personnel;

- uneven supplies; and

- non-existent system of control (standardisation of proceedings, supervision, guar-

antee of quality,...).

Given those conclusions, the PNC provides the Ministry of Health (MISAU) with some

PROPOSALS to improve the quality of surgery in Mozambique:

* Optimise the present material and human resources, to avoid imbalances and

low performance, placing the HP as referral system axis.

** Define the surgical assistance capabilities (quantity, quality and complexity level)

that each category of US has to reach, and define the material, human and fi-

nancial resources that each US should get to comply with those functions.

*** Qualify the PNC to lead all these processes, guaranteeing its real presence in

central and provincial administrations, and granting it some degree of self-man-

agement of resources.

****Discuss and approve (MISAU and PNC) and Execute (PNC) a “Surgery Devel-

opment Plan (5-10 years)” with objectives, activities and methods of monitor-

ing. Its main items should be: personnel management, guarantee of supplies

and maintenance, and implementation of a national system of surgery (with

regulations, standard proceedings, training, supervision,...).

Execu

tive s

um

mary

Executive summary

25


Introdução

Intr

od

ução

O Programa Nacional de Cirurgia (PNC) foi criado por Ordem Ministerial a 18 de

Setembro de 1997 e integrado ao Departamento de Assistência Médica da Direcção

Nacional de Saúde (DNS/DAM) com objectivos muito gerais de melhoria da cirurgia a

nível nacional.

O PNC começou a ser definido a partir da sua 1ª Reunião, realizada em Maputo de 26 a

28 de Novembro de 1997, onde se analisou e avaliou a actividade cirúrgica no país com

o objectivo de desenhar um plano de actividades para 1998-2000.

Dessa reunião, na qual foram convidados os diferentes sectores relacionados com a

assistência cirúrgica, incluindo o Conselho Inter-hospitalar de Cooperação (CIC), resul-

tou um primeiro rascunho do denominado Programa de Cirurgia, documento que ana-

lisa superficialmente a situação das infra-estruturas dos blocos operatórios, salas de

pequena cirurgia, salas de esterilização e actividades dos técnicos de cirurgia e

instrumentação, assim como lança uma chamada de atenção sobre os escassos recur-

sos humanos especializados moçambicanos com os que conta o sector.

Foi o então Chefe da DNS/DAM, Dr. Manuel R. Simão, quem elaborou um primeiro

documento onde se apresentavam as ideias de partida e se pediam sugestões aos cole-

gas para acabar de definir as linhas básicas de actuação e as possíveis fontes de finan-

ciamento do recém criado PNC.

O MISAU solicitou, dentro dos Acordos Bilaterais estabelecidos na Comissão Mista

Espanha - Moçambique, o apoio específico da Cooperação Espanhola, que aprovou a

proposta e escolheu o CIC para a sua implementação ao longo de um mínimo de três

anos a partir de 1999.

O PNC pretende uma abordagem ampla dos problemas da cirurgia, pelo que define as

seguintes linhas de actuação:

a) Investimento em Infra-estruturas. Reabilitação e Organização dos blocos operatóri-

os, incluindo as pequenas cirurgias.

b) Organização do sector da Esterilização.

c) Formação e seguimento das actividades do pessoal cirúrgico especializado (cirurgi-

ões, técnicos de cirurgia, técnicos de instrumentação, esterilização,...).

d) Seguimento das actividades assistenciais das especialidades cirúrgicas e integração

das mesmas (Cirurgia Geral, ORL, Maxilo-facial, Cardiovascular e Torácica, Pediátrica,

Plástica,...).

e) Promoção de uma boa gestão das unidades sanitárias.

f) Introdução de critérios de garantia de qualidade.

26


Na hora de definir as actividades concretas dentro de cada uma dessas linhas, apare-

ceu o primeiro obstáculo, que foi a falta de informação que se tinha sobre o estado

real da assistência cirúrgica em todo o país, ponto de partida crucial para o estabele-

cimento de prioridades de acção.

O Livro Branco da Cirurgia (LBC) foi pensado com o objectivo de paliar esta carência, tentando fornecer

ao PNC e ao MISAU uma informação actualizada, fiável e objectiva sobre os diferentes aspectos (infra-

estruturas, equipamentos, instrumentais, abastecimentos, pessoal, estatística, supervisão,...) que defi-

nem as características da assistência cirúrgica actual em Moçambique.

Durante os mais de dois anos que tem durado o processo de produção do mesmo, os seus

objectivos iniciais (definição detalhada, estática e definitiva da situação da Cirurgia em

Moçambique como ponto de partida do PNC) têm mudado ligeiramente para um conceito

mais dinâmico (criação dum estímulo de avaliação contínua da realidade que permita ao

MISAU e ao próprio PNC monitorizar as necessidades reais e definir as prioridades).

Esta mudança foi necessária logo no início do trabalho, ao enfrentar-se a realidade das

unidades sanitárias do país: a impossibilidade de uma recolha de dados tão exaustiva e

fiável como era desejada, pela própria incapacidade do sistema.

Mas o que poderia ter sido o empobrecimento da qualidade do trabalho, passou a ser o

motor do mesmo, e assim, a fragilidade que mostrou o sistema sanitário abriu-nos os

olhos à realidade da imensa maioria das US e converteu-se em referência necessária

das conclusões.

Por tanto, passou a ser um trabalho que ia dar respostas às perguntas e aos muitos

preconceitos existentes; a ser uma fonte inesgotável de novas questões.

Da mesma maneira, conforme se foi avançando neste trabalho, decidiu-se mudar o

formato de apresentação: da ideia inicial de um livro volumoso cheio de informação,

passou-se ao formato de um livro que mostra somente os aspectos mais importantes e

decisivos na tomada de decisões, juntamente com um CD que recolhe todo o resto da

informação disponível de uma maneira mais funcional e acessível à consulta.

O livro inclui os seguintes tópicos:

* Metodologia, que mostra as diferentes fases na colheita de dados, os motivos das

mudanças progressivas na abordagem e as conclusões às que chegámos.

** Conclusões aos resultados obtidos do análise dos dados e propostas de melhoria,

com os recursos humanos e materiais actualmente e a curto prazo disponíveis. Neste

Introdução

Intr

od

ução

27


tópico incluem-se as secções de “Análise de Resultados” (só os gráficos mais repre-

sentativos) e de “Conclusões e Propostas” (completa).

*** Anexos (parciais, incluindo o Sumário Executivo do “Estudo de Custos de Cirurgia”).

O CD, com um formato de página web (html), para além de todo o material contido no

livro, contem a informação seguinte:

* Análise de Resultados, completo com todos os gráficos. Apresentação do PNC, com

organigrama, objectivos, actividades realizadas, em curso e futuras, etc.

** Papel do CIC no apoio ao MISAU, com as actividades e projectos actuais e futuros.

*** Bases de dados completas do LBC (em formato mbd de Access):

- US com internamento cirúrgico: hospitais (ficha completa ou grande);

- US sem internamento cirúrgico: centros e postos de saúde (ficha reduzida ou

pequena).

****Anexos completos.

*****O “Estudo de Custos de Cirurgia” (já apresentado anteriormente ao MISAU), com-

plemento necessário que demonstra, do ponto de vista económico, as deficiências

do sistema de assistência cirúrgica e propõe formas de aumentar a eficiência com

os recursos actuais.

Para aliviar os textos, tem sido utilizadas abreviaturas sistematicamente, pelo que re-

comenda-se consultá-las quando for necessário.

Introdução

Intr

od

ução

29


Com o objectivo de fazer um trabalho o mais eficazmente possível, visando dar uma

informação fiável, completa e organizada, e encaminhado à tomada de decisões em

níveis superiores, a metodologia foi planeada em várias fases:

1. Recolha de informação

2. Informatização dos dados recolhidos

3. Análise dos resultados obtidos

4. Reflexão sobre os resultados: Conclusões, Propostas e Constrangimentos

5. Apresentação do trabalho

Recolha de informação

O primeiro passo foi definir o alcance da informação que ia ser recolhida. Pensou-se

que seria óptimo ter dados de todas as US de todo o país.

Mas uma reflexão mais profunda das vantagens e desvantagens desta vontade inicial,

avaliando a dificuldade extrema de chegar às mais de 1000 US que tem o país, muitas

delas remotas e de difícil acesso e com mínima ou nula actividade cirúrgica, fez mudar

a estratégia e decidiu-se excluir a grande maioria dos PS.

Seriam estudados todos os hospitais, todos os CS e alguns PS (máximo de 5 por provín-

cia), que pelo seu tamanho, localização ou actividade, mereceram ser incluídos. Assim

houve uma selecção inicial de 491 US.

Este número seria ainda reduzido, pelos diferentes motivos que se explicam mais adi-

ante, às 361 US que são apresentadas neste estudo [Figura 1].

Criou-se uma abordagem metodológica baseada em inquéritos escritos (fichas) para

serem preenchidos em todas as US seleccionadas.

Foram definidos dois tipos diferentes de US pelo tipo de actividade cirúrgica que rea-

lizavam, e que, por tanto, requeriam modelos de inquérito diferentes:

Metodologia

Meto

do

logia

30


* Aquelas com capacidade de grande cirurgia (com bloco operatório, camas cirúrgi-

cas e pessoal cirúrgico mínimo), que incluíam todos os hospitais (HC, HP, HG e

HR), e alguns CS (em processo de re-categorização como HR).

** Aquelas com capacidade apenas de pequena cirurgia, sem bloco operatório nem

internamento cirúrgico e sem pessoal especializado, que incluíam os CS e alguns dos PS.

Foram excluídos:

- A maioria dos PS, pela escassa actividade cirúrgica e pela dificuldade de acesso;

- O HCM, por ser uma instituição autónoma, complicada de estudar e pouco repre-

sentativa da realidade do país;

- As clínicas privadas, por não pertencerem ao sistema público de saúde. Em qual-

quer caso, a sua contribuição na assistência cirúrgica ainda é mínima;

- As US militares, por não pertencerem ao MISAU, embora sejam utilizadas por civis;

- As chamadas “Aldeias” (postos de saúde de último nível);

- Algumas US (quase todos PS) que estão encerradas há já algum tempo.

Em algumas províncias (Sofala, Nampula e Cabo Delgado), pela grande quantidade de

CS existentes e pela dificuldade em resolver os problemas logísticos (DPS, responsável,

etc.), durante a recolha, decidiu-se diminuir ainda mais o número de US, eliminando-se

a maioria dos CS de tipo III, mantendo pelo menos uma US por cada distrito.

Depois de um amplo debate interno sobre o tipo de dados que devíamos recolher, fo-

ram desenhadas (Janeiro 2000) as fichas adequadas a estes dois tipos diferentes de US,

e foram produzidos dois modelos: a Ficha grande (FG ou completa), para as US com

capacidade para grande cirurgia, e a Ficha pequena (FP ou reduzida), para as US com

capacidade para pequena cirurgia.

Modelos completos das Fichas (que incluem instruções para o seu preenchimento)

aparecem nos “Anexos” do CD.

Cada ficha incluía dados básicos e adequados ao tipo de actividade realizada em cada

um dos sectores cirúrgicos das US (bloco operatório, esterilização, enfermaria, urgên-

cia e consultas), considerando os seguintes aspectos:

- Dados gerais da US;

- Infra-estruturas;

- Equipamento e Instrumentos;

Metodologia

Meto

do

logia

31


Metodologia

- Pessoal;

- Actividades cirúrgicas (estatística);

- Abastecimentos (“consumíveis”);

- Meios diagnósticos;

- Critérios de qualidade.

Cada DPS recebeu (Fevereiro 2000) um pacote de fichas adequado às US incluídas de

cada província, juntamente com as instruções para a sua distribuição, preenchimento e

recolha, com um prazo de 3 meses para devolver o trabalho realizado.

Esta estratégia fracassou completamente por graves carências a todos os níveis. Ao

nível das DPS, algumas nem chegaram a distribuir as fichas, que ficaram perdidas “nas

gavetas”, outras não deram instruções às US e não fizeram seguimento algum. Ao nível

das US, poucas foram as que preencheram (por falta de vontade, de informação e de

supervisão) e destas, a maioria foi mal preenchida.

Também não era o momento oportuno, pelo estado de emergência em que se encontra-

va o país por causa das cheias.

Por tanto, foi preciso propor uma nova estratégia, que foi baseada na participação dos

coordenadores regionais do PNC (Drs. Simão, Américo e Mujovo).

Eles escolheriam, junto com as DPS, um responsável em cada província (técnico ou

enfermeiro da sala de operações com ampla experiência em temas cirúrgicos, de razoá-

vel nível intelectual e de responsabilidade e honestidade comprovadas) para fazer o

trabalho directamente, a tempo inteiro durante cerca de três meses. Estes responsáveis

seriam formados centralmente em cada região, pelo próprio coordenador do LBC, que

também supervisionaria depois o trabalho realizado.

Cada uma das DPS deveria:

• Assumir as despesas da viagem de formação do responsável escolhido;

• Comunicar ao cirurgião da província o papel supervisor que este deveria aceitar;

• Assumir as despesas de comunicação (telefone, fax e correio) que o responsável

precisasse (com Maputo ou intra-regionais);

• Libertá-lo de todas as outras funções durante dois ou três meses;

• Permitir a utilização do meio de transporte da DPS para deslocar-se às unidades,

sempre que possível; Meto

do

logia

32


• Dar ao mesmo, uma guia de marcha que lhe permita fazer o trabalho em todas as

US da província.

O PNC (com financiamento do CIC) pagaria subsídios a cada responsável por cada ficha

correctamente preenchida.

A incapacidade administrativa de muitas das DPS fez com que os trabalhos demoras-

sem imenso tempo e que finalmente, na maior parte dos casos, uma importante parte

das despesas (combustível, ajudas de custo,...) fosse assumida pelo PNC-CIC.

Foram escolhidos responsáveis para todas as províncias do Sul e Centro, e a sua forma-

ção foi feita de Junho a Julho de 2000, na Beira (para os responsáveis de Sofala, Zambézia,

Tete e Manica) e em Maputo (para os responsáveis de Maputo, Gaza e Inhambane).

Após a formação, já na própria província, o responsável realizaria uma primeira viagem

a cada US incluída no estudo, para entregar a ficha em mão, à pessoa que iria preenchê-

la (que devia ser o máximo responsável das actividades cirúrgicas da US corresponden-

te) e explicar a este o procedimento de preenchimento. Passado um determinado tem-

po, o responsável voltaria a cada US, recolheria a ficha já preenchida e faria a supervi-

são directamente “in-situ”.

O cirurgião de cada província ficaria como assessor técnico para qualquer dúvida que

surgisse, e deveria visionar o preenchimento da ficha. Cada coordenador regional do PNC

deveria resolver qualquer problema logístico, legal, etc., que pudesse aparecer no processo.

Finalmente, o coordenador do LBC faria uma supervisão final em cada província, para

garantir a fiabilidade do trabalho.

Na região Norte, em resposta à proposta do seu coordenador regional, fez-se uma es-

tratégia diferente. Em vez de um responsável por província, foram formados (Nampula,

Junho 2000) todos os técnicos de cirurgia e alguns médicos da região, com a responsa-

bilidade de cada um fazer a recolha de dados nos seus respectivos distritos.

Resultou em fracasso, com a entrega de poucas fichas, no geral mal preenchidas e com

grande demora de tempo. Finalmente, depois de se terem perdido 6 meses de trabalho,

decidiu-se fazer a mesma estratégia que nas outras regiões, para a qual tiveram de ser

formadas novas pessoas como responsáveis ou, no caso de Nampula, enviar o respon-

sável de Inhambane, que tinha feito um bom trabalho.

Meto

do

logia

Metodologia

33


A previsão generosa inicial de ter todas as fichas correctamente preenchidas (depois

das revisões necessárias) nos finais do ano 2000, foi mais uma vez excessivamente op-

timista e só as províncias mais participativas conseguiram ter o trabalho pronto no

primeiro trimestre de 2001, demorando outras até o segundo ou terceiro trimestre, de-

pois de numerosas chamadas de atenção.

Em todo este processo, e para tentar dar maior seriedade e disciplina às DPS e respon-

sáveis na recolha, foram enviadas desde a própria DNS, duas cartas diferentes exigindo

a rapidez dos trabalhos. Mesmo assim, a resposta foi bastante pobre.

Em Maputo Cidade, o responsável foi o Tec. Alberto Nhavoto, que fez um trabalho razo-

ável. Depois de diferentes revisões e vários adiamentos de prazo, foram entregues no 1º

trimestre de 2001 todas as fichas propostas: 2 FG (HG) e 13 FP (todos CS-U, sem PS).

Facilitaram as coisas a DSCM, que colaborou sem problemas, e algumas US de fácil

acesso.

Em Maputo Província, o responsável foi o Enf. Joaquim de Amaral, que fez um trabalho

excelente. Foram aceites em Dezembro 2000 todas as fichas propostas: 2 FG (HR e CS)

e 42 FP (todos os CS e 5 PS).

A DPS deu a máxima colaboração.

Em Gaza, o responsável foi o Tec. Jacinto, que fez um trabalho muito pobre, parcial e de

baixa qualidade, com graves demoras e repetidos enganos. Foram aceites (as últimas já

fora-de-prazo, em Novembro 2001) todas as 5 FG propostas (HP e HR) e só 15 das 22 FP

propostas (todos os CS e 9 PS).

A DPS prestou aparente colaboração, mas o responsável queixou-se de falta de apoio desta.

Em Inhambane, o responsável foi o Enf. Atanásio, que fez um bom trabalho (entregue

no 1º trimestre de 2001), que infelizmente não acabou bem, já que parte das fichas foi

perdida em dois envios (um em mão, pelo motorista, que diz ter entregue a um servente

qualquer no HCM, e outro por correio, que também nunca chegou). Foi necessário re-

petir duas das três FG já enviadas e ficaram muitas FP perdidas. Finalmente estão dis-

poníveis: as 3 FG propostas (HP e 2 HR) e 38 das 61 FP propostas (parte dos CS e 4 PS).

A DPS prestou razoável colaboração.

Meto

do

logia

Metodologia

34


Em Sofala, o responsável foi o Enf. Viegas, quem depois de um mau começo (não cum-

priu nada do prometido durante mais de 6 meses), conseguiu finalmente fazer um tra-

balho razoável, embora para isso tivesse sido necessário diminuir o número de US e

prolongar os prazos (até Junho 2001).

Por haverem muitos CS na província, a maioria com pouca actividade cirúrgica, das 65

FP seleccionadas inicialmente (todos os CS e 2 PS), diminuiu-se para 56, das quais

apresentam-se apenas 53 (as outras 3 não eram acessíveis pelas cheias no momento da

recolha). As 5 FG da província (HC e HR) estão disponíveis.

De alguns dos CS, os dados foram obtidos a partir as sedes distritais correspondentes,

por falta de acesso pelas cheias.

A DPS colaborou, mas foi preciso insistir. Destacou-se o apoio do HCB.

Em Manica, o responsável foi o Enf. Mainguissana, que fez um excelente trabalho. Fo-

ram entregues em Dezembro 2000 todas as fichas propostas: 2 FG (HP e HR) e 24 FP

(todos os CS e 10 PS).

A DPS colaborou razoavelmente.

Em Tete, o responsável foi a Enf. Rossana, que fez um bom trabalho, com óptima dis-

posição. Foram entregues no 1º trimestre de 2001 todas as fichas propostas: 4 FG (HP,

HR e CS) e 30 FP (CS e 9 PS). Houveram 3 CS finalmente excluídos por estarem dentro

de US maiores ou por estarem fechados.

A DPS deu máxima colaboração.

Na Zambézia, o responsável foi o Enf. Kondelaque, que fez um trabalho razoável. Fo-

ram entregues no 1º trimestre de 2001 grande parte das fichas propostas: todas as 5 FG

(HP, HR e CS) e 25 FP (CS e 3 PS).

A colaboração da DPS foi mínima, mas graças ao apoio do Dr. Marchesini, que esteve

sempre presente, foi possível acabar o trabalho.

Em Nampula, depois de fracassar o sistema descentralizado de recolha de dados, o Dr.

Mujovo delegou funções ao Tec. Raite, que só conseguiu fazer uma pequena parte do

trabalho. Foi necessário mandar finalmente (Junho 2001) o Enf. Atanásio (Inhambane)

para realizá-lo. Também foi preciso diminuir as iniciais 92 FP (todos os CS e 1 PS), para

apenas 42.Meto

do

logia

Metodologia

35


Foram entregues às 6 FG propostas (HC, e HR) e 37 FP (CS e 1 PS). Houveram 5 CS não

incluídos por serem inacessíveis no momento da recolha.

Como nas outras províncias do Norte, foi preciso insistir muito à DPS para receber

alguma colaboração.

Em Cabo Delgado, o trabalho foi encarregue ao Enf. Mário que não só, quase nada fez,

como também ficou com o dinheiro destinado ao trabalho, tendo sido posteriormente

afastado do LBC. Foi preciso enviar a Dra. Núria para completar o trabalho. Como em

Nampula, também foi preciso diminuir as iniciais 52 FP (todos os CS), para apenas 32.

Foram entregues as 4 FG propostas (HP, e HR) e as 32 FP (CS).

Houveram problemas de comunicação com a DPS, enquanto esteve presente o Enf. Mário.

Em Niassa, com o sistema descentralizado, não foi feito nada durante todo o ano 2000.

Finalmente foi formado o Dr. Ussene (Novembro 2000), que delegou funções ao Enf.

Macanica. O trabalho foi feito apenas parcialmente, mesmo depois da visita (Junho

2001) à Lichinga do coordenador do LBC. Foram alegados problemas logísticos, os quais

a DPS não conseguiu resolver durante quase um ano.

Foram entregues as 3 FG propostas (HP, HR e CS) e somente 11 das 19 FP propostas (CS

e 4 PS).

Houveram muitas promessas, mas pouca ajuda por parte da DPS, que nunca chegou a

esclarecer os problemas apresentados.

No total, das mais de 1100 US do país, foram seleccionadas inicialmente 41 para FG

(todos os hospitais, menos o HCM) e 450 para FP (eliminando a grande maioria dos PS

e alguns CS-III, sem alguma actividade cirúrgica).

As 450 FP foram finalmente reduzidas para 403 (eliminando mais CS III).

Desta selecção, são apresentadas neste trabalho as 41 FG e 320 FP, o que supõe 100%

dos hospitais e 79% das US com pequena cirurgia [Figura 1].

Uma lista completa destas aparece nos “Anexos” do CD.

Meto

do

logia

Metodologia

36


Para garantir a mínima credibilidade dos dados foram estabelecidos diferentes filtros

de controle:

- O primeiro nível (periférico) de controle foi estabelecido pelos próprios responsáveis

provinciais, que foram pessoalmente à grande maioria das US, para conferirem os

dados lançados pelo pessoal de cada uma das US.

- No segundo nível (central) de controle, todas as fichas foram revisadas pelo respon-

sável nacional do LBC, tendo corrigido os erros, as dúvidas e os dados incompletos

na presença de cada um dos responsáveis provinciais, que colaborou com a experi-

ência acumulada durante o trabalho. Foi preciso adaptar à realidade encontrada

sobre o terreno, algumas partes das fichas que tinham sido originalmente mal de-

senhadas (dados repetidos, impossíveis de recolher, inúteis, etc.) por falta de co-

nhecimento de alguns detalhes do sistema de saúde.

- Depois do lançamento dos dados na base electrónica, todos os dados foram nova-

mente conferidos (nível informático), eliminando aqueles menos fiáveis.

Informatização dos dados recolhidos

O imenso volume de informação disponível (acima de 100.000 dados recolhidos) só

poderia ser manejado por meio de uma informatização cuidadosa.

Foram preparadas 2 bases de dados diferentes (uma para cada tipo de ficha: grande e

pequena), criadas com formato (.mdb) de Microsoft Access.

Cada base de dados (colecção de dados ordenados e de rápido acesso) contém informa-

ção sobre os serviços cirúrgicos que presta cada um dos dois níveis definidos (FG e FP).

Cada ficha preenchida (chamada “registo”) corresponde a uma US diferente, e contém

várias (20 nas FG e 8 nas FP) partes diferentes (contentores de informação relacionada,

chamados “formulários”), que se pode resumir no seguinte (para os dois tipos de fichas):

• Dados gerais: data da recolha, identificação da US e dados gerais sobre as mesmas

(não só os cirúrgicos);

• Infra-estruturas: estado do espaço físico onde são realizadas as actividades cirúrgicas;

• Equipamentos: quantificação de equipamentos e instrumentos utilizados nas acti-

vidades cirúrgicas;

Meto

do

logia

Metodologia

37


• Pessoal: definição dos recursos humanos envolvidos nas actividades cirúrgicas;

• Estatísticas cirúrgicas: dados sobre as actividades cirúrgicas realizadas no último ano;

• Consumíveis: disponibilidade de recursos materiais cirúrgicos fungíveis;

• Serviços complementares: disponibilidade de meios de ajuda ao diagnóstico;

• Limpeza, Esterilização e Manutenção;

• Critérios de qualidade: disponibilidade de actividades que garantam a qualidade

da assistência cirúrgica.

Cada formulário contém a informação estruturada em “campos” (iguais em cada registo),

unidade básica de informação, cada um dos quais contém um só “dado” possível (dife-

rente em cada registo, correspondente ao valor lançado no campo para essa US).

Esta base de dados contém “campos” de vários tipos:

- Numéricos, onde o dado contido será um número (exemplo: “Nº total anual de consultas”).

- De texto, onde o dado contido será em texto (exemplo “Comentários”).

- Sim/Não, onde o dado só se preenche como “Sim” ou “Não”, podendo também, ser

marcado ou não no campo (exemplo “Disponibilidade habitual de luvas” ou “Falta

habitual de reagentes”).

- De escolha múltipla, onde o dado deve ser escolhido entre uma lista limitada (exemplo

“Categoria profissional”).

Os dados (excepto no formulário “dados gerais”) referem-se apenas às actividades ci-

rúrgicas. Não incluem: Oftalmologia, ORL nem Ginecologia-Obstetrícia.

Referem-se ao ano anterior à data de preenchimento, geralmente 1999 ou 2000, sendo

os dados descritivos correspondentes ao último dia do ano referido, e os dados estatís-

ticos ao ano inteiro (ou médias mensais do citado ano). Em alguns casos (indicado

assim nos “Comentários”) as estatísticas anuais foram extrapoladas de um registo infe-

rior ao de um ano completo.

Alguns dos campos são de avaliação subjectiva e devem ser considerados como tal, pelo

que embora tivessem sido dados alguns critérios de avaliação, pelo facto de estarem

sujeitos à apreciação pessoal, podem mostrar resultados dificilmente quantificáveis.

Meto

do

logia

Metodologia

38


São campos de escolha múltipla, onde os critérios dados foram: “bom” quando o esta-

do da estrutura avaliada garante uma função própria do mesmo; “regular” quando tem

alguns defeitos que devem ser reparados, mas que não impedem uma função mínima;

e “mau” quando tem defeitos importantes, que impedem até as funções mínimas e cuja

reabilitação é considerada uma prioridade.

Outros campos de avaliação subjectiva são do tipo Sim/Não (como alguns dos Comen-

tários pré-definidos: “Espaço insuficiente”) ou do tipo de texto (como os Comentários

livres).

Os modelos informatizados de FG e FP tem várias vantagens sobre os modelos em

papel utilizados na recolha sobre o terreno, de forma que elimina informação repetida,

inútil ou falsa, sendo a informação disponível de fácil acesso.

Análise dos resultados obtidos

As possibilidades de análise que dão um volume tão grande de informação numa base

de dados estruturada são praticamente infinitas.

Esta evidência ofereceu novas e importantes reflexões:

Por um lado, foi preciso fazer uma selecção dos aspectos a estudar (“consultas à base

de dados”). Por isso, foram consultados vários membros do PNC, tendo-se formulado

uma lista definitiva dos aspectos sobre os quais interessava investigar.

Por outro lado, a base de dados passou a ser apenas um simples meio para conhecer a

realidade cirúrgica do país, passou a ser uma fonte de informação viva. Isto é, para além

dos resultados obtidos neste estudo, podem ser feitas outras inúmeras consultas à

base de dados, que poderão dar uma nova face à realidade cirúrgica deste país. De

facto, isto é um convite a todos os interessados a utilizar a base de dados como ferra-

menta para novos estudos.

Finalmente, deve-se considerar que este trabalho foi realizado ao longo de mais de dois

anos, o que num sistema dinâmico como é o da saúde pública, significa que alguns

dados podem estar já desactualizados, pelo que novamente são convidados os interes-

sados (DNS/DAM, DPS, próprios hospitais, doadores, etc.) a manter actualizada esta base

de dados. De facto, esta é a filosofia deste trabalho.

Meto

do

logia

Metodologia

39


Para simplificar o processo de consulta e apresentação de resultados foi necessário

passar as bases de dados para um formato de folha de cálculo (.xls) sobre as quais

foram feitas as operações estatísticas.

A análise dos dados foi feita, para todos os aspectos estudados, mediante operações

estatísticas simples (somatórios, médias, etc.) sem entrar em outras mais complexas

(significação estatística, etc.).

Têm sido feitas consultas de dois tipos a cada uma das duas bases de dados:

- Directas: como a maioria das apresentadas, nas quais se acham os resultados (esta-

tísticas, gráficos, etc.) a partir de um único “campo”. Alguns exemplos são: a per-

centagem nacional de hospitais com ecógrafo (só se considera o campo de verifica-

ção “Possuir ecógrafo”) ou a média de procedimentos cirúrgicos realizados anual-

mente nos CS de Sofala (só se considera o campo numérico “Quantidade de proce-

dimentos”, acoutado para uma província).

- Relacionais: como a minoria das apresentadas, mais precisas, mas de difícil interpre-

tação, nas quais se acham os resultados a partir da relação entre vários campos.

Um exemplo deste tipo de consulta é o número de pessoal cirúrgico por número de

procedimentos realizados (consideram-se os campos numéricos “Número de pes-

soal” e “Número de procedimentos”). Isto dá uma melhor ideia do rendimento da

US que a consulta simples de “Número de procedimentos”. A desvantagem é que o

número de relações que podem ser criadas são infinitas, a maioria delas inúteis,

pelo que é necessária uma cuidadosa selecção. São poucas as consultas relacionais

mostradas neste trabalho, mas conforme se definam as necessidades na tomada de

decisões, outras consultas poderão ser sempre feitas.

Em ambos tipos de consultas (directas e relacionais) e para as duas bases de dados (FP

e FG), foram procurados os resultados sob dois pontos de vista diferentes:

- Por categorias de US, comparando HC, HP, HG, HR e CS para a base de dados de

hospitais (FG), e CS (por tipos) e PS para a base de dados de centros de saúde (FP);

- Geograficamente, onde foram analisados tanto os hospitais (FG) como os centros de

saúde (FP) por províncias e por regiões;

Metodologia

Meto

do

logia

40


Tendo sido o processo descrito (FG / FP, consulta directa / relacional, critério geográfico

/ de categoria) realizado para cada uma das áreas de recolha de dados:

- Por sectores (no caso dos hospitais) dos serviços cirúrgicos: Bloco operatório, Esteri-

lização, Enfermaria, Urgência e Consultas (no caso dos centros de saúde foi consi-

derado um único sector: Pequena Cirurgia / Consulta cirúrgica);

- Por aspectos do sistema de cirurgia: Contexto geral da US, Infra-estruturas, Equipamento,

Instrumental, Recursos humanos, Abastecimentos, Meios diagnósticos, Estatística

e Critérios de qualidade.

Esta sequência no tratamento dos dados conduz-nos a resultados, que são apresenta-

dos tanto numericamente, de forma individual ou em tabelas, como em gráficos de diferen-

tes tipos (barras, linhas, mapas, etc.).

Os comentários que aparecem junto a cada um dos resultados numéricos e gráficos

completam a informação exposta mediante:

• Esclarecimento de procedimentos particulares realizados para a obtenção desse resultado;

• Análise das limitações e constrangimentos particulares desse resultado,

credibilidade do mesmo e localização no contexto global do estudo;

• Explicação objectiva do significado do resultado; e

• Implicação do mesmo nas posteriores conclusões (subjectivas).

Insiste-se em que os resultados obtidos dessas consultas, sejam considerados básicos para definir o perfil

geral da assistência cirúrgica em Moçambique e para dar alguns argumentos técnicos às tomadas de

decisões a nível político.

Nunca se pretendeu fazer uma descrição de problemas pontuais, menores ou locais, mas com o volume de

informação disponível nas bases de dados também seria possível mediante estudos posteriores, chegar-se

a um nível “micro” de avaliação.

Meto

do

logia

Metodologia

41


Reflexão sobre os resultados: Conclusões, propostas e

constrangimentos

A partir dos resultados obtidos, são apresentadas as conclusões quer por áreas de re-

colha de dados, quer de forma global, dando especial importância às mais evidentes, às

que definem melhor as características da assistência cirúrgica neste país e às que têm

um maior peso para a tomada de decisões políticas.

Também são indicadas como tal, as conclusões que não parecem tão claras, que não

estão suficientemente documentadas e precisam de mais estudos, ou que podem ser

contraditórias. Igualmente são orientadas as linhas de futuros trabalhos.

Finalmente, junto às conclusões, são apresentadas propostas, que são ideias do pró-

prio PNC para paliar os problemas detectados mediante este estudo no sistema de

saúde pública no campo da Cirurgia.

Logicamente estas propostas têm sido feitas sob um ponto de vista técnico, pelo que a

conveniência da sua implementação deve ser antes avaliada considerando outros fac-

tores (políticos, económicos, etc.).

Se bem que foram tomadas todas as precauções para garantir a fiabilidade dos dados

(instruções e exemplos detalhados nas próprias fichas, formação e seguimento dos res-

ponsáveis provinciais, várias revisões das fichas preenchidas, etc.), a informação dispo-

nível deve ser avaliada com cautela, tendo em conta os preceitos seguintes sobre este

estudo:

- Uma alta fiabilidade a nível “macro” (números e estatísticas globais), por forma a

que as conclusões tenham uma base de realidade comprovada (pode-se falar com

segurança, por exemplo, da eficácia dos abastecimentos numa certa província);

- Uma fiabilidade irregular a nível “micro” (dados concretos de certas US), por forma

a que não se tomem decisões locais e pontuais somente com base nos dados apre-

sentados neste estudo (não se deveriam, por exemplo, tomar decisões sobre a

movimentação de pessoal numa certa província, sem antes se conferir os dados

aqui apresentados);

- A grande maioria dos dados estão actualizados para 2000 (alguns para 1999 e ou-

tros para 2001), pelo que é preciso considerar possíveis mudanças posteriores à

recolha dos dados.

Meto

do

logia

Metodologia

42


É de salientar o momento de mudança e actualização em que se encontram as estrutu-

ras do sistema de saúde em Moçambique. Isto faz com que coexistam diferentes no-

menclaturas, que se tornaram num importante factor de distorção deste trabalho:

- Existe discrepância entre as várias fontes consultadas (MISAU, DPS, US, etc.) quan-

to aos nomes oficiais das próprias US (exemplo: Mandlakaze, Mandjacaze, Madjacaze

Sede, etc.). Sempre se teve o cuidado, de se escolher como critério, o nome mais

oficial e actualizado, não tendo sido sempre possível consegui-lo.

- Existe um processo de redefinição de categorias das US, coexistindo uma nomen-

clatura antiga (HC, HP, HG, HR, CS e PS) com categorias dificilmente encaixáveis

(CS-U, Aldeias, US militares, US de empresas, etc.) e com a re-categorização de US

(alguns CS-I passam a ser HR ou HD, muitos dos PS passam para CS-III, etc.). Aqui

o critério foi seguir a nomenclatura utilizada habitualmente pelas DPS, já que a

nova não parece completamente implementada.

- Igualmente, existe um processo de redefinição de categorias de recursos humanos,

coexistindo as categorias antigas definidas de acordo com diferentes critérios (En-

fermagem geral, básica e elementar, Serventes, Enfermagem de 1ª, 2ª, 3ª, Maqueiros,

Práticos, etc.), com as novas categorias (assistente técnico, auxiliar técnico, etc.). O

critério neste trabalho foi seguir, também, as denominações habitualmente usadas

nas DPS, ao ver que as mais recentes ainda não se usam extensivamente.

Embora ao se desenhar a abordagem metodológica, tenham sido em grande parte con-

siderados os factores da capacidade real do sistema público de saúde, por não existi-

rem experiências prévias neste tipo de estudo num meio como Moçambique, houve um

erro de sobrevalorização destas mesmas capacidades.

Todos estes problemas apresentados (falta de colaboração, falta de autoridade, lenti-

dão nas comunicações, dificuldade nos transportes, incapacidade financeira e logística

das DPS, etc.), como já se viu, obrigaram a repetidas mudanças de estratégia, que a

meu ver se deveram à grandes atrasos (uma ano sobre o tempo previsto), perda de

dinheiro (até ultrapassar o orçamentado para este trabalho), gasto de energia e desmo-

ralização.

Isto não foi necessariamente um fracasso, pelo contrário permitiu conhecer melhor a

realidade do país, o que foi fundamental para a discussão de propostas e para as con-

clusões finas, tendo fornecido uma experiência importante para encarar problemas si-

milares no futuro.

Meto

do

logia

Metodologia

43


Finalmente, o imenso volume de dados recolhidos e as quase infinitas consultas e

resultados que podem ser feitos à base de dados complicaram o processo de selecção

destas, separando a informação estatística e praticamente significativa (para a dedução

das conclusões gerais) da grande massa de dados menos relevantes.

Embora este processo de selecção, seja o que dê valor a este trabalho, não quer isto

dizer que entre os dados não analisados não existam questões de interesse, que devam

ser oportunamente estudadas no futuro.

Apresentação do trabalho

Também o formato de apresentação do LBC tem sofrido mudanças sobre a primeira

ideia, que era a de apresentar toda a informação em papel. Isto foi logo descartado pelo

grande volume de informação que existia, pela dificuldade no acesso que daria uma

base de dados impressa e com este tamanho, e por motivos económicos evidentes na

edição dum livro que só poderia ter sido editado em vários volumes.

Foi por isto que se decidiu editar um CD com toda a informação, que complementaria o

livro impresso de dimensões e conteúdos reduzidos.

O livro impresso pretende ser um guia de leitura rápida orientada às conclusões e às

propostas derivadas destas, pelo que só inclui a metodologia (tem sido determinante

na avaliação dos resultados), os resultados mais evidentes e as conclusões e propostas.

Poucos anexos aparecem, mas foi incluído o Sumário Executivo do “Estudo de Custos

de Cirurgia”, trabalho já apresentado ao MISAU, realizado dentro das actividades do

PNC e que complementa o LBC, chegando a conclusões parecidas, sob um ponto de

vista estritamente económico.

A informação contida no CD-ROM é apresentada em formato de página web (.htm),

pelo que deve ser lida a partir de um explorador de Internet (incluído nos sistemas operativos

habituais), a partir do arquivo de entrada (“LivroBrancoCirurgia”).

Para além de toda a informação disponível do LBC, o CD inclui também: a versão com-

pleta do “Estudo de Custos de Cirurgia”, uma “Apresentação do PNC”, como programa da

DNS/DAM com objectivos e actividades concretas em curso, e uma “Apresentação do CIC/

AECI”, explicando o papel destes como colaboradores do PNC.

Meto

do

logia

Metodologia

44


A informação própria do LBC está dividida em cinco áreas diferentes:

• as próprias bases de dados (como arquivo .mdb do Access), com vários sistemas de

busca rápida de fichas;

• os resultados das consultas realizadas às bases de dados, com todas as tabelas e

gráficos, e a análise dos mesmos;

• todo o texto (metodologia, conclusões, propostas, etc.);

• todos os anexos; e

• o “Estudo de Custos de Cirurgia”.

As Instruções para o manejo do CD-ROM estão como link (“Como utilizar este CD”) na

página de começo do mesmo. Neste livro as instruções encontram-se nos Anexos.

Metodologia

Meto

do

logia

45


Resultados

Cada aspecto do sistema de cirurgia tem sido estudado e representado graficamen-

te sob dois pontos de vista: por categorias de US e por distribuição geográfico.

Para cada aspecto estudado foram feitos os gráficos correspondentes e uma interpreta-

ção aos mesmos foi dada pelo PNC, dividida em: Nacional, Por categorias, Por regiões

e províncias e Comentários.

Os gráficos são de linhas ou de colunas (separadas, apinhadas, etc.) e incluem sempre:

uma tabela de dados anexada, uma legenda dos dados mostrados e uma referência do

tipo de estudo (por categorias ou geográfico).

Os dados nacionais ficam no meio, separados por um espaço, tendo a cada lado os

dados por categorias e grupos funcionais (nos gráficos de categorias) ou os dados pro-

vinciais e regionais (nos gráficos geográficos).

O ESTUDO POR CATEGORIAS DE U.S. foi feito, no caso dos hospitais, para cada uma das

categorias actuais de US com capacidade de grande cirurgia (com Bloco Operatório, por

tanto): HC, HP, HG, HR e HR(CS). Dentro da categoria de HR(CS) só estão incluídos os

3 CS que estão em processo de re-categorização como HR.

Pelas características de similitude, próprias de cada uma destas categorias, achou-se

conveniente estudá-las também como duas únicas categorias: HC-HP por um lado e,

HG-HR-HR(CS) por outro. Este novo critério de escolha permite uma maior fiabilidade

de resultados, por ser uma classificação funcional mais real que a das categorias ofici-

ais (que às vezes só fornece resultados irregulares de difícil avaliação) e por serem amos-

tras maiores, com mais significado estatístico.

Destacar que dos 3 HG, 2 não fazem urgências, por estarem na cidade de Maputo (trans-

ferem ao HCM), que exerce grande influência sob os serviços cirúrgicos desta categoria.

Também, um elemento de distorção nas categorias oficiais, é o facto de certas categori-

as possuírem poucas US (só 2 HC, 3 HG e 3 HR(CS)), pelo que, os resultados não são

estatisticamente significativos.

No caso dos centros e postos de saúde, o estudo foi feito para cada uma das categorias

actuais de US sem capacidade de grande cirurgia: CS-U (Centros de Saúde Urbanos),

CS-I (CS tipo I), CS-II (CS tipo II), CS-III (CS tipo III) e PS (Postos de Saúde).

Foram estudados só as US que realizam algum tipo de pequena cirurgia. Isto fez com

que muitas das pequenas US do país fossem eliminadas do estudo [Figura 1].

O facto de ser um estudo amplo mas parcial deve ser tido muito em conta na hora da

avaliação dos resultados, por provocar um certo sesgo podendo-se chegar à conclusões

erradas. Resu

ltad

os

46


Assim, têm sido evitados ao máximo os dados “totais” (somatórios), uma vez que seri-

am sempre menores aos reais (sobretudo no estudo geográfico e nas categorias mais

pequenas, por terem sido eliminadas do estudo mais US).

Pelo contrário, os dados apresentados como “médias” e “percentagens” podem apare-

cer mais (no caso de valores positivos) ou menos (dados de deficiência) elevados que

os valores reais, por terem sido estudadas as melhores US de cada província. Portanto,

sempre aparecem médias e percentagens melhores que as reais.

É, por isto que, é conveniente comparar os dados nacionais e geográficos achados com

os dos PS estudados, porque estes podem representar essa grande maioria de US não

incluídas neste estudo, e que em geral, têm as piores condições em tudo (são

maioritariamente PS, e constituem o maior número de US do país).

O ESTUDO GEOGRÁFICO foi feito tanto individualmente (estudo comparativo entre

províncias) como regionalmente (estudo comparativo por regiões).

Como no caso das categorias, a divisão por regiões proporciona resultados mais claros

que por províncias, onde aparecem resultados muitas vezes irregulares.

Novamente, no caso dos hospitais, um elemento de distorção no estudo provincial é o

facto de certas províncias terem poucas US (só 2 em Manica e 3 em Niassa e Inhambane),

pelo que, os resultados não são estatisticamente significativos.

No estudo geral, não está incluído o HCM, por ser uma instituição autónoma, compli-

cada e de características tão diferentes que não é representativa do país.

O HCM só está incluído (é convenientemente assinalado na legenda) nos gráficos onde

se avaliam cifras totais (somatórios) e relações por população, que é onde mais distorção

provocaria, já que nos gráficos onde se manejam médias, percentagens, etc. os valores

do HCM não são tão influentes.

A inclusão ou não do HCM em cada gráfico, deve-se ter em conta, porque poderá provo-

car um sesgo importante na interpretação dos resultados (especialmente por provínci-

as e regiões), já que uma grande parte da actividade cirúrgica de Maputo e da região Sul

realiza-se no HCM.

Também não foram incluídos HG especializados, sem nenhuma actividade cirúrgica,

como são os da Machava e Chamanculo (na cidade de Maputo).

No estudo por províncias, no termo “Maputo” foram incluídas tanto a província como a

cidade. Isto foi feito porque uma grande proporção de doentes dos HG da cidade de

Maputo vem da província, não existindo nesta nenhum HP. Desta maneira, “Maputo”

não está representado no grupo de HC-HP.

Resultados

Resu

ltad

os

47


Em geral, no Livro Branco, os “serviços cirúrgicos” de HC e HP referem-se só ao Serviço de

Cirurgia. Nos casos de HG, HR e HR(CS), os “serviços cirúrgicos” referem-se aos Serviços

de Cirurgia e Ortopedia, que sempre estão juntos nos hospitais destas categorias.

Para evitar o sesgo que isto provocaria na interpretação de alguns dos resultados, nos

gráficos que incluem Camas, Altas e Operações, tem sido incluída (convenientemente

assinalado na legenda) a Ortopedia para todas as categorias (também HP e HC).

No caso dos centros e postos de saúde, lembrar que os dados que aparecem como “médias”

sempre são médias por US (de cada província ou região) e não médias do total dessa

província ou região.

No estudo por províncias, “Maputo Cidade” e “Maputo Província” foram considerados

de forma separada.

DEVIDO AO GRANDE VOLUME DA INFORMAÇÃO PRODUZIDA NO CAPÍTULO DE “RESULTA-

DOS”, NESTA EDIÇÃO IMPRESSA SÓ APARECEM OS RESULTADOS MAIS DESTACÁVEIS, JUN-

TO COM OS GRÁFICOS E MAPAS MAIS IMPORTANTES.

UMA VERSÃO COMPLETA DOS “RESULTADOS” PODE SER CONSULTADA NA EDIÇÃO ELEC-

TRÓNICA (CD), ANEXADA A ESTE LIVRO.

Como nos outros capítulos do livro, a informação está classificada nos diferentes aspectos do

sistema de cirurgia.

Resultados

Resu

ltad

os

48


Dados gerais

Existem poucas Camas cirúrgicas, com uma baixa Taxa por população (1/5 do que em

PD) e com poucas camas cirúrgicas nas totais [Figura 2].

Destaca um Efeito HCM (distorção dos resultados pela inclusão do HCM no gráfico:

tem quase 1/4 das camas totais do pais e 1/3 das cirúrgicas) e uma Centralização provin-

cial (quase 1/2 das camas totais e quase 2/3 das cirúrgicas, estão nas capitais das pro-

víncias) [Figura 3].

Observa-se uma degradação de Sul a Norte [Figuras 4a e 4b].

O Pessoal qualificado é insuficiente (médicos por cama hospitalar são 1/10 dos médi-

cos em PD) [Figura 5].

A Distância é um factor limitante nas referências, especialmente desde os HP (para os

HC) [Figura 6].

Também há poucas Mesas de GC (grande cirurgia) disponíveis por população (1/4 do

que em PD). Maputo é a província mais favorecida [Figura 7].

Demostra-se uma baixa relação entre as mesas de GC e de PC (1,2 / 1) o qual é típico

também de países subdesenvolvidos (6 / 1 em PD).

Resu

ltad

os

Resultados

49


Infra-estruturas

1/2 dos BO e das ENF tem um estado geral de conservação deficiente [Figura 8a] e até

1/3 dos BO não tem nem as mínima condições de trabalho [Figura 8b].

Dados interessantes são:

- 10% dos BO não tem água 24 h (30% tem problemas de abastecimento).

- 18% dos BO não tem energia 24 h.

- O tamanho das SO parece aceitável, mas na realidade é pequeno já que acostumam

alojar bens que deveriam estar em outros espaços do BO (armazéns,...).

- O espaço para a Esterilização é muito pequeno (especialmente nos HR).

- 27% dos BO não tem casa de banho.

- 85% das US tem a Central de Esterilização dentro do BO (a conveniência disto é

uma questão a debater).

- Razoável relação espaço/cama declarada nas ENF, que é menor na realidade, por

existirem camas não declaradas e por falta de espaços comuns nas ENF (armazéns,

lavagem, esterilização, pensos,...).

- 1/2 dos BO e das ENF não foram reabilitados nos últimos 7 anos.

- 80% das US não tem na Urgência separados os quartos de PC (pequena cirurgia), ST

(sala de tratamentos) e SG (sala de gessos).

Resu

ltad

os

Resultados

50


Equipamentos e Instrumental

O Equipamento básico dos BO é bastante limitado (média nacional de 1.5 aspiradores e

0.8 electrocoaguladores por mesa), sendo as cifras muito menores no caso dos HR.

Existem suficientes aparelhos de esterilização (muitos obsoletos) e estão aparente-

mente infra-utilizados para a actividade existente nos BO (~300 operações/autoclave/

ano). Na realidade trabalham muito mais, já que servem a todo o hospital, e não só ao

BO. A maior produtividade dos aparelhos dá-se nos HC e HP, já que operam mais [Figu-

ra 9].

O Instrumental parece o mínimo suficiente nos BO e nas ENF, algo deficiente nas URG

e quase inexistente nas CE.

Quantitativamente, os HP são os mais deficientes, em relação à actividade que reali-

zam [Figuras 10 e 11].

Qualitativamente, os HR são os piores, já que tem instrumentos só para cirurgia muito

básica.

Poucos BO (25-80% depende que tipo de kit) e quase nenhuma ENF e URG trabalham

com kits. Embora a quantidade de instrumentos não é excessiva, pelo geral seria sufici-

ente para formar kits.

Batas, Lençóis e Pijamas estão em número suficiente nos hospitais mais grandes (HC-

HP-HG) e são insuficientes nos HR.

Resu

ltad

os

Resultados

51


Pessoal

Ha poucos “operadores” (1/20 do que nos PD).

Dá-se um salto quantitativo (número de cirurgiões) entre o HCM e o resto dos hospi-

tais, no entanto que existe um salto qualitativo (de cirurgiões a técnicos) entre os HC-

HP e os HR [Figura 12].

A equipa humana cirúrgica (anestesista e instrumentista) é a mínima necessária para

os HP, e claramente insuficiente para os HR.

A idade média do pessoal cirúrgico é elevada, sem diferenças entre categorias profissi-

onais. A vida média profissional parece curta (poucos anos de trabalho efectivo) devido

a uma formação tardia e a um abandono precoce.

Desequilíbrios importantes aparecem entre categorias de US, enquanto à carga de tra-

balho operatório da equipa cirúrgica. Observa-se uma máxima actividade operatória

dos operadores nos HP, sendo mínima no HCM [Figura 13].

A média nacional de pessoal de enfermagem nos BO é muito baixa (2.5 enfermeiros,

3.1 serventes). Os HR estão muito infra-dotados (1.3 enf., 1.6 serv.).

O pessoal de enfermagem nas ENF é também escasso (média por ENF cirúrgica de 1

chefe, 5 enfermeiros e 5 serventes), o qual implica sobrecarga horária e diminuição da

qualidade do trabalho. Alem da escassez, existe uma multiplicação de tarefas (40% de-

les trabalham simultaneamente na URG ou nas CE) que ainda piora a situação.

Resu

ltad

os

Resultados

52


Estatísticas

Pelo menos, 1/4 das US tem registos incompletos dos doentes (esta cifra é semelhante

em todas as categorias de US), sendo a qualidade dos registos existentes baixa.

Os recursos cirúrgicos estão infra-utilizados, sendo os HR os que mostram piores valores:

As médias nacionais dos principais indicadores são: TMP (8.7 dias), TOC (49%), RCA (20

doentes) e Mortalidade (3.4%) [Figura14].

As médias de camas e altas cirúrgicas por US são: 40 camas cirúrgicas (18% das totais)

e 90 altas mensais.

Só se realizam anualmente 150 operações de GC por cada 100.000 habitante (1/15 do

que nos PD), das quais só 59% são electivas (80% nos PD) [Figuras 15a e 15b].

Realizam-se por volta de 16 operações / cama / ano, e 1 operação / mesa / dia [Figura 16].

Diariamente, em todo o país, realizam-se só 150 CE e 75 URG (sem incluir o HCM),

embora provavelmente existe um sub-registo de casos.

Não é possível fazer um estudo sério de diagnósticos e operações devido à falta gene-

ralizada de dados fiáveis e à não existência dum sistema de codificação (pelo que os

dados existentes são pouco comparáveis).

No geral, não existem grandes diferenças de diagnósticos e de operações entre catego-

rias de US [Figura 17].

Só 6 tipos de operações electivas constituem a metade do total. Só nos HC encontra-se

mais variedade operatória.

Resu

ltad

os

Resultados

53


Abastecimentos

Os abastecimentos são um gravíssimo factor limitante da actividade cirúrgica

(quantitativamente), já que:

Só 12% das US dispõem permanentemente (sem roturas de stocks) de todos os materi-

ais básicos (lâminas, luvas, compressas, fios, seringas, agulhas e anti-sépticos) e ne-

nhuma (0%) dispõe permanentemente de todos os materiais avançados (como algálias

ou SNG) [Figura 18].

Por itens, destaca que 46% das US não tem permanentemente lâminas de bisturi, 44%

não tem luvas, e 32% não tem fios de sutura básicos (Seda e Catgut).

Resu

ltad

os

Resultados

54



Os serviços complementares são um gravíssimo factor limitante das capacidades cirúr-

gicas e da qualidade, já que:

Só 22% das US dispõem permanentemente (sem paragens de funcionamento) de todos

os serviços básicos (Hb, Banco de sangue, Ureia e Glicemia, RX simples) e nenhuma

(0%) dispõe permanentemente de todos os serviços intermédios (como Ecografia, RX

com contraste,...) e avançados (como endoscopia ou anatomia patológica) [Figura 19].

Embora as cifras são sempre pobres, existe uma certa degradação por categorias de US

[Figura 20].

Resu

ltad

os

Resultados

55


Limpeza e Esterilização

O número de aparelhos de esterilização dos BO (85% utilizam autoclaves e 83% estufa/

ebulidor) parece minimamente aceitável, mas a maioria deles são obsoletos e não dão

uma mínima garantia de qualidade [Figura 21].

Existe uma clara degradação dos mínimos de higiene e esterilização por categorias de US.

Os BO apresentam valores quantitativos bons de controle da esterilização (98% das US

realizam algum controle), mas qualitativamente não dão nenhuma garantia.

Demostra-se uma deficiência grave da biosegurança dos trabalhadores dos BO (90%

não dispõem de óculos protectores e 50% não utilizam depósitos de objectos pontiagu-

dos) [Figura 22].

Resu

ltad

os

Resultados

56


Manutenção

A capacidade de manutenção básica própria é muito escassa (entre 17% e 37% das US,

segundo o tipo de serviço disponível) e geograficamente está centralizada (só tem valo-

res aceitáveis as US provinciais: HC e HP) [Figura 23].

Resu

ltad

os

Resultados

57


Critérios de qualidade

Só 1/2 das US mantém critérios de qualidade mínimos nos BO e nas ENF [Figuras 24a 24b]:

* 1/2 das US fazem reuniões clínicas.

* 1/2 das US preenchem habitualmente os processos dos doentes (embora de forma

deficiente).

** 1/4 das US fazem avaliação pré-operatória habitual.

** 1/4 das US tem protocolos de diagnóstico e tratamento cirúrgico.

*** Menos de 1/5 das US fazem correcta circulação limpo-sujo no BO.

*** Menos de 1/5 das US tem biblioteca cirúrgica.

*** Menos de 1/5 das US fazem trabalhos de investigação clínica.

A incapacidade para a gestão própria de recursos é quase absoluta (só 10% das US

conseguem gerir alguns recursos).

Realiza-se bastante supervisão (80% das US recebem), mas com mínimo conteúdo ci-

rúrgico, pouco controlada e sem “feed-back” às US.

Resu

ltad

os

Resultados

CONCLUSÕES E PROPOSTASL i v r o B r a n c o d a C i r u r g i a

Dr. Gonzalo Martín BecerrilDr. Ivo Paulo Garrido

Direcção do PNC (Drs. Ivo Garrido e Simão) e Colaboradores do CIC (Drs. Juan e Gonzalo)

iiiL i v r o B r a n c o d a C i r u r g i a

Figu

ras

e m

apas

UNIDADES SANITÁRIAS EXISTENTES, SELECCIONADAS e ESTUDADAS

0

150

300

450

600

N…

de

US

Existentes 55 75 78 371 559 1,138

Seleccionadas 55 75 78 175 20 403

Estudadas 43 71 56 131 19 320

CS-U CS-I CS-II CS-III PS MOÇ

Dados por categorias de US

CAMASCamas hospitalares totais (todos os serviços) por 100.000 habitantes

Camas cirúrgicas (Ortopedia incluído) por 100.000 habitantesPercentagem de camas cirúrgicas sobre as totais

0

100

200

300

Cam

asp

or

100.

000

hab

itan

tes

-25

0

25

50

Per

cen

tag

em

Camas totais 44.8 53.4 155.9 251.9Camas cirúrgicas 11.3 13.4 30.9 84.2% Camas cirur. 25.2 25.0 19.8 33.4

MoçambiqueMínimo desejável para

MoçambiqueEstado de Ceará

(Brasil)Espanha

Figura 1

Figura 2

ivL i v r o B r a n c o d a C i r u r g i a

Figu

ras

e m

apas

HOSPITAIS(nº de hospitais, nº total de camas

e nº total de camas cirúrgicas)

-700

0

700

1,400

2,100

2,800

3,500

Dados por categorias de USHCM só incluído na coluna "HCM"

(não incluído nas médias nacionais nem por categorias)

Cam

asto

tais

eci

rúrg

icas

(Ort

op

edia

incl

uíd

a)

0

10

20

30

40

50

Tota

lHo

spit

ais

Camas 1,441 1,078 1,901 615 2,359 144 6,097 2,979 3,118

Camas Cirur. 458 316 518 57 505 42 1,438 834 604

Hospitais 1 2 7 3 26 3 42 10 32

HCM HC HP HG HR HR (CS) MOÇ HC-HP HG-HR

CAMAS(nº de camas e de camas cirúrgicas por cada 100.000 habitantes, e

% de camas cirúrgicas sobre o total de camas)

-50

-25

0

25

50

75

100

125

Dados por províncias e regiõesHCM incluído em "Map", "MOÇ" e "Sul"

Cam

asp

or

100.

000

hab

itan

tes

(Ort

op

edia

incl

uíd

a)

0

20

40

60

80

100

%C

amas

cirú

rgic

as(O

rto

ped

iain

clu

ída)

Camas 112.0 56.9 43.8 79.0 37.1 42.5 22.6 21.5 28.8 33.7 44.8 77.6 39.9 25.3

Camas Cirur. 27.8 10.1 11.2 20.4 9.6 10.6 6.1 5.8 7.0 10.6 11.3 18.3 10.4 6.9

% Camas Cir. 24.9 17.7 25.6 25.9 25.9 25.0 27.2 27.1 24.5 31.5 25.2 23.5 26.0 27.2

Map Gaza Inh Sof Mani Tete Zamb Namp C D Nia MOÇ Sul Cent Nort

Figura 3

Figura 4a

vL i v r o B r a n c o d a C i r u r g i a

Figu

ras

e m

apas

PESSOAL POR CAMA(média de pessoal de cada categoria por cada 100 camas)

0

25

50

75



Pes

soal

/100

cam

as

Médicos/100Camas 16.7 5.8 4.2 5.9 2.2 1.4 3.8 4.7 2.9

Técnicos/100Camas 11.7 7.8 9.8 11.9 4.5 4.9 7.5 9.1 6.0

Enferm./100Camas 33.9 43.4 28.4 22.8 17.1 27.1 26.1 33.8 18.7

Serventes/100Camas 67.4 58.1 29.8 42.6 19.2 20.8 31.8 40.0 23.9


Figura 4b

Figura 5

CAMAS TOTAIS eCAMAS CIRÚRGICAS

0 - 25

26 - 50

51 - 75

76 - 100

101 - 125

CamasTotais

CamasCirúrgicas

(Nº de camas totais e de camas cirúrgicaspor cada 100.000 habitantes)

Programa Nacional de CirurgiaMOÇAMBIQUE 2001

TETE42,5

10,6

10,6

9,6

11,2

6,1

20,4

5,8

7,0

10,1

27,8

GAZA56,9

MAPUTO112,0

MANICA37,1

INHAMBANE43,8

NIASSA33,7

NAMPULA21,5

ZAMBÉZIA22,6

SOFALA79,0

CABODELGADO

28,8

HOSPITAIS

0 - 06

07 - 12

13 - 18

19 - 24

25 - 30

viL i v r o B r a n c o d a C i r u r g i a

Figu

ras

e m

apas

DISTÂNCIA AO CENTRO DE REFERÊNCIA SUPERIOR(horas de carro nas épocas seca e de chuvas)

(horas de avião para os HC)

0

3

6

9

Dados por categorias de USHCM não incluído

Ho

ras

de

carr

o

Seca 2.0 5.7 0.9 3.4 2.1 3.5 4.9 3.1

Chuva 2.0 7.0 1.2 5.2 2.5 4.9 5.9 4.6


Figura 6

Figura 7

MESAS CIRÚRGICASPOR POPULAÇÃO

0 - 0,25

0,26 - 0,50

0,51 - 0,75

0,76 - 1,00

1,01 - 1,25

(Nº de mesas operatórias de GCpor cada 100.000 habitantes)


TETE0,5

GAZA0,6

MAPUTO1,2

MANICA0,3

INHAMBANE0,4

NIASSA0,6

NAMPULA0,3

ZAMBÉZIA0,3

SOFALA0,7

CABODELGADO

0,4HOSPITAIS

viiL i v r o B r a n c o d a C i r u r g i a

Figu

ras

e m

apas

ESTADO GERAL DAS INFRAESTRUTURAS(% de US com deficiente estado geral do BO e da ENF,

% de US que não dispõem de condições mínimas para a actividade cirúrgica, e % de US nas que não foi reabilitado nem o BO nem a ENF depois de 1995)

0

25

50

75

100


Per

cen

tag

em

Estado ENF 50 43 67 65 67 61 44 66

Estado B.O. 50 57 0 52 67 50 56 48

SEM Mínimos 0 29 0 54 0 39 22 44

Ano Reab. ENF 0 43 0 54 0 47 44 48

Ano Reab. B.O. 0 43 33 42 67 44 44 44


Figura 8a

Figura 8b

ESTADO GERALDAS INFRAESTRUTURAS

0 - 20%

21 - 40%

41 - 60%

61 - 80%

81 - 100%

Estado B.O. Sem mínimos

(0% de US com deficiente estado geral do B.O. e 0% de US sem condições mínimas para a cirurgia)


TETE50%

33%

75%

0%

0%

40%

40%

33%

75%

60%

0%

GAZA60%

MAPUTO0%

MANICA50%

INHAMBANE33%

NIASSA100%

NAMPULA17%

ZAMBÉZIA50%

SOFALA60%

CABODELGADO

100%

HOSPITAIS

0 - 20%

21 - 40%

41 - 60%

61 - 80%

81 - 100%

viiiL i v r o B r a n c o d a C i r u r g i a

Figu

ras

e m

apas

RENDIMENTO DE EQUIPAMENTOS DO BLOCO OPERATÓRIO(médias por US de Aspiradores e de Electrocoaguladores por Mesa operatória,

de Cabos de electrocoagulação por Electrocoagulador, ede Operações por Autoclave)

0

1

2

3

4


Qu

anti

dad

e

-200

0

200

400

Nº

Op

eraç

ões

Aspiradores/Mesa 1.0 1.9 1.8 2.2 1.4 1.9 1.6 2.1

Electrocoag./Mesa 1.1 1.0 0.8 1.0 0.4 1.0 1.0 0.9

Cabos/Electrocoag. 1.8 2.3 2.3 1.9 2.0 2.0 2.1 1.9

Operações/Autoclave 380 380 139 229 10 266 380 189


INSTRUMENTAL DO BLOCO OPERATÓRIO (1)(taxa dos instrumentos básicos -cabos de bisturi, portagulhas, pinças de dissecção

e hemostáticas, tesouras de fios e de tecidos- disponíveis no BO em relação ao número de operações anuais da US)

0

1

2

3

Dados por categorias de USHCM não inclu do

Nº

Inst

rum

ento

s/O

per

ação

Instr./Operaç. 0.6 0.2 1.0 0.5 8.0 0.5 0.3 0.6


Figura 9

Figura 10

ixL i v r o B r a n c o d a C i r u r g i a

Figu

ras

e m

apas

INSTRUMENTAL NO BLOCO OPERATÓRIO (2)(média da quantidade disponível por US

de cada um dos instrumentos do BO)

0

50

100

150


Nº

Inst

rum

ento

s

Cabos bisturi 70 35 31 18 16 24 43 19

Porta-agulhas 89 43 31 21 16 28 53 22

Pinças disecção 384 50 69 49 34 66 124 49

Pinças hemostáticas 364 73 103 84 79 97 138 85

Tesouras tecidos 185 27 51 19 22 31 62 22

Tesouras fios 98 16 31 11 14 18 34 13

Afastadores pequenos 45 21 21 16 14 18 26 16

Afastadores grandes 19.0 12.9 6.3 9.3 2.0 9.6 14.2 8.3


PESSOAL DO BLOCO OPERATÓRIO(médias por BO de pessoal: Operador especialista, clínico geral e técnico;

Anestesista -inclui todas as categorias- eInstrumentista -inclui todas as categorias-)

0

3

6

9

12



Nº

Pes

soal

Especialista 27.0 6.5 1.4 1.0 0.1 0.3 0.7 2.6 0.2

Clínico geral 10.0 0.5 0.3 0.0 0.4 0.0 0.3 0.3 0.3

Técnico 0.0 0.5 0.4 1.7 1.1 0.7 1.0 0.4 1.1

Anestesistas 22.0 9.5 4.6 2.7 1.3 1.3 2.3 5.7 1.4

Instrument. 9.5 5.7 2.3 1.3 1.3 2.5 6.6 1.4


Figura 11

Figura 12

xL i v r o B r a n c o d a C i r u r g i a

Figu

ras

e m

apas

ACTIVIDADE DO PESSOAL ESPECIALIZADO(Nº de operações anuais por operador e por anestesista e

Nº de Operadores por 100 camas cirúrgicas)

0

200

400

600

800

Dados por categorias de USHCM só incluído na coluna "HCM"(não incluído nas médias nacionais

nem por categorias)

Op

eraç

ões

-10

0

10

20

Op

erad

ore

s/1

00ca

mas

Operações/Operador 89 253 533 122 240 23 285 393 207Operações/Anestesista 150 200 250 122 306 17 247 231 243Operações/Enferm. 200 200 139 297 17 228 200 243Operador/100Camas 8.1 4.7 2.9 14.0 9.4 7.1 6.0 3.6 9.7


ESTATÍSTICA CIRÚRGICA(médias dos indicadores estatísticos

cirúrgicos de cada US)

0

5

10

15Dados por categorias de US

HCM só incluído na coluna "HCM"(não incluído nas médias nacionais nem por categorias)

TM

P,R

C,e

Mo

rtal

idad

e

-50

-25

0

25

50

75

100

TOC

TMP 7.1 12.3 12.3 6.4 8.1 5.6 8.7 12.3 7.7

RC 1.9 1.7 2.7 1.5 1.8 1.7 1.8 1.6

Mortalidade 5.7 3.3 2.2 0.9 4.2 0.8 3.3 2.5 3.5

TOC 70 80 70 58 41 33 49 72 42


Figura 13

Figura 14

xiL i v r o B r a n c o d a C i r u r g i a

OPERAÇÕES DE GRANDE E PEQUENA CIRURGIA(dados anuais, totais e por população)

-100

0

100

200

300

400

Dados por províncias e regiõesOrtopedia incluída

HCM incluído em "Map", "MOÇ" e "Sul"

Nº

po

r10

0.00

0h

abit

ante

s

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

Tota

is

GC por 100.000 h 279 135 268 183 59 285 91 105 46 157 151 237 140 98

PC por 100.000 h 524 17 9 102 70 27 5 8 3 23 80 240 39 9

Total GC 5,324 1,582 3,274 2,606 649 3,677 2,936 3,359 657 1,335 25,399 10,180 9,868 5,351

Total PC 9,996 201 108 1,456 774 348 157 244 47 198 13,529 10,305 2,735 489

Map Gaza Inh Sof Mani Tete Zamb Namp C D Nia MOÇ Sul Cent Nort

Figu

ras

e m

apas

Figura 15a

Figura 15b

OPERAÇÕESDE GRANDE CIRURGIA

0 - 60

61 -120

121 - 180

181 - 240

241 - 300

Operações de GCpor 100.000 hab.

% de CirurgiaElectiva

(Nº de operações de grande cirurgia por cada100.000 hab. e % de operações electivas das totais)


TETE285

55%

42%

59%

49%

51%

64%

58%

59%

58%

74%

GAZA135

MAPUTO279

MANICA59

INHAMBANE268

NIASSA157

NAMPULA105

ZAMBÉZIA91

SOFALA183

CABODELGADO

46

HOSPITAIS

0 - 20%

21 - 40%

41 - 60%

61 - 80%

81 - 100%

xiiL i v r o B r a n c o d a C i r u r g i a

OPERAÇÕES DE GRANDE CIRURGIA(médias anuais por cada Cama cirúrgica e mensais por cada Mesa de GC, e

% de operações electivas sobre as totais)

0

25

50

75

Dados por categorias de USOrtopedia incluída (não na % electiva)

HCM só incluído na coluna "HCM"(não incluído nas médias nacionais nem por categorias)

Op

eraç

ões

po

rC

ama

(an

ual

)e

po

rM

esa

(men

sal)

-25

0

25

50

75

100

Per

cen

tag

em

Por Cama 8.8 12.0 15.4 17.1 20.0 1.6 16.5 14.1 18.1

Por Mesa 21 29 37 16 29 1 29 34 23

% Electivas 65 51 60 85 53 81 58 56 59


DIAGNÓSTICOS DE ALTA(% dos diagnósticos mais frequentes)

O resto que falta até 100% corresponde a outros diagnósticos

0

20

40

60

80

100

Dados por categorias de USHCM não incluido

Per

cen

tag

em

Abd. Agudo 0 4 0 5 2 3 2 4

Fracturas 0 2 7 9 8 5 1 8

Pat. Benigna Pele 15 4 4 2 10 5 8 3

Politrauma/Trauma abd. 1 4 2 10 5 6 3 9

Hidrocelo 2 6 12 8 2 6 4 8

Queimaduras 10 8 0 7 10 7 9 6

Hérnia 8 21 40 15 38 18 16 20

HC HP HG HR HR (CS) MOÇ HC-HP HG-HR

Figu

ras

e m

apas

Figura 16

Figura 17

xiiiL i v r o B r a n c o d a C i r u r g i a

Figu

ras

e m

apas

Figura 18

Figura 19

ABASTECIMENTOS MÍNIMOS

0 - 20%

21 - 40%

41 - 60%

61 - 80%

81 - 100%

Abastecimentosbásicos

Abastecimentosavançados

(% de US que dispoem sempre de todosos materiais básicos e avançados)


TETE25%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

GAZA0%

MAPUTO25%

MANICA0%

INHAMBANE0%

NIASSA0%

NAMPULA0%

ZAMBÉZIA40%

SOFALA0%

CABODELGADO

25%

HOSPITAIS

0 - 20%

21 - 40%

41 - 60%

61 - 80%

81 -100%

SERVIÇOSCOMPLEMENTARES MÍNIMOS

0 - 20%

21 - 40%

41 - 60%

61 - 80%

81 - 100%

Serv. Básicos Sem mínimos

(% de US que dispoem sempre dos serviços básicos e% de US sem os mínimos serviços)


TETE25%

33%

50%

0%

67%

40%

60%

33%

50%

60%

75%

GAZA0%

MAPUTO25%

MANICA50%

INHAMBANE0%

NIASSA33%

NAMPULA33%

ZAMBÉZIA20%

SOFALA20%

CABODELGADO

25%

HOSPITAIS

0 - 20%

21 - 40%

41 - 60%

61 - 80%

81 - 100%

xivL i v r o B r a n c o d a C i r u r g i a

SERVIÇOS COMPLEMENTARES. MÍNIMOS(% de US que dispõem sempre dos Básicos -RX, Hb, BQ básica, banco-;

Intermédios -contrastes, BQ, hematol., EKG, coag., ecografia-; eAvançados - escopias, AP, fisio, ORL, oftalm.-; e

% de US definidas "SEM mínimos")

-100

-50

0

50

100


Per

cen

tag

em

0

50

100

150

200

Per

cen

tag

em

Básicos 100 71 33 4 0 22 78 6

Intermédios 50 0 0 0 0 2 11 0

Avançados 50 0 0 0 0 2 11 0

SEM mínimos 0 43 67 54 33 49 33 53


Figu

ras

e m

apas

Figura 20

Figura 21

HIGIENE NO BLOCOOPERATÓRIO

0 - 20%

21 - 40%

41 - 60%

61 - 80%

81 - 100%

Autoclave Ebulidor ouEstufa

(% de Blocos Operatórios que utilizam sempreautoclave e ebulidor/estufa)


TETE100%

67%

100%

100%

100%

80%

100%

83%

50%

80%

75%

GAZA80%

MAPUTO100%

MANICA100%

INHAMBANE67%

NIASSA67%

NAMPULA100%

ZAMBÉZIA80%

SOFALA100%

CABODELGADO

50%

HOSPITAIS

0 - 20%

21 - 40%

41 - 60%

61 - 80%

81 - 100%

xvL i v r o B r a n c o d a C i r u r g i a

SERVIÇOS DE MANUTENÇÃO (1)(% de US que dispõem de manutenção própria: Especializada, Electricidade,

Carpintaria, Mecânica, Alvaneria, Canalização e Pintura)

0

100

200

300

400

500

600


Per

cen

tag

emac

um

ula

do

Pintura 100 29 0 8 33 17 44 9

Canalização 100 71 33 19 67 37 78 25

Alvaneria 0 57 0 12 33 20 44 13

Mecânica 0 57 0 12 33 20 44 13

Carpintaria 100 57 67 19 33 34 67 25

Electricidade 100 86 67 12 33 34 89 19

Especializada 100 57 0 8 0 20 67 6


Figu

ras

e m

apas

Figura 22

Figura 23

BIOSEGURANÇA

0 - 20%

21 - 40%

41 - 60%

61 - 80%

81 - 100%

Sem óculosno B.O.

Dep. Objectospontiagudos

(% de B.O que não dispõem de óculos eque dispõem sempre de obj. pontiagudos)


TETE100%

0%

100%

0%

33%

60%

0%

50%

50%

100%

75%

GAZA80%

MAPUTO100%

MANICA50%

INHAMBANE100%

NIASSA67%

NAMPULA100%

ZAMBÉZIA100%

SOFALA80%

CABODELGADO

100%

HOSPITAIS

0 - 20%

21 - 40%

41 - 60%

61 - 80%

81 - 100%

xviL i v r o B r a n c o d a C i r u r g i a

Figu

ras

e m

apas

Figura 24a

Figura 24b

CRITÉRIOS DE QUALIDADECLÍNICA GERAL

0 - 20%

21 - 40%

41 - 60%

61 - 80%

81 - 100%

AvaliaçãoPreperatória

Reuniõesclínicas

(% de US que fazem sempre avaliação preperatória nacirurgia electiva e % de US que fazem reuniões clínicas)


TETE0%

67%

75%

100%

67%

40%

20%

67%

100%

60%

75%

GAZA40%

MAPUTO25%

MANICA100%

INHAMBANE0%

NIASSA0%

NAMPULA50%

ZAMBÉZIA40%

SOFALA0%

CABODELGADO

25%

HOSPITAIS

0 - 20%

21 - 40%

41 - 60%

61 - 80%

81 - 100%

CRITÉRIOS DE QUALIDADEBLOCO OPERATÓRIO

0 - 20%

21 - 40%

41 - 60%

61 - 80%

81 - 100%

ControleEsterilização

Circulação L - S

(% de US que fazem sempre controle de esterilização e % de US que fazem sempre circulação limpo sujo)


TETE100%

33%

25%

50%

33%

0%

0%

83%

0%

20%

50%

GAZA100%

MAPUTO100%

MANICA100%

INHAMBANE100%

NIASSA100%

NAMPULA100%

ZAMBÉZIA80%

SOFALA100%

CABODELGADO

100%

HOSPITAIS

0 - 20%

21 - 40%

41 - 60%

61 - 80%

81 - 100%

FIGURAS E MAPASL i v r o B r a n c o d a C i r u r g i a

63


Conclusões e propostas

por sectores

A base destas conclusões parte da análise dos hospitais, embora tenha sido conside-

rada também a análise dos centros de saúde e as conclusões do Estudo de Custos da

Cirurgia, trabalho complementar ao Livro Branco.

No capítulo posterior, as conclusões e propostas principais aparecem integradas num

bloco único, que constitui o núcleo final do trabalho.

Depois de cada grupo de Conclusões, o PNC sugere uma série de Propostas (em itáli-

co), orientadas no sentido de melhorar as deficiências do sistema demonstradas na

análise dos resultados. Em algumas das Propostas, aparecem como interrogações os

Constrangimentos, que são factores que podem complicar a viabilidade das propostas.

Co

nclu

sões

e p

ro

po

stas

po

r s

ecto

res

64


Metodologia

O próprio processo de produção deste trabalho, desde a sua ideia inicial até a publica-

ção como “Livro Branco da Cirurgia”, tem sido tão dinâmico e conflituoso, que deu ao

Programa Nacional de Cirurgia uma série de experiências que devem ser tomadas mui-

to em conta como parte das próprias conclusões do mesmo.

1. Não existe actualmente um S.I.S. (Sistema de Informação de Saúde) mini-mamente fiável, e muito menos referente às actividades cirúrgicas.

A falta do SIS começa já na recolha de dados, que é incompleta (existe um importante

sub-registo de casos) e pouco fiável.

Mas também peca na elaboração de estatísticas por parte das US (são incompletas e

com numerosos erros), como na análise das mesmas (não existe a maquinaria no MISAU

para receber estatísticas, analisá-las, tirar conclusões e fazer propostas às Direcções

correspondentes do MISAU, e dar o “feed-back” às DPSs e USs).

2. Existe uma grave descoordenação entre os diferentes níveis hierárquicosdo sistema nacional de saúde (MISAU, DNS, DPSs e USs).

Durante a recolha de dados para este estudo, foram detectados contínuos problemas

de autoridade e de comunicação entre as diferentes estruturas do MISAU, que só se

resolveram, com iniciativas pessoais dentro do PNC.

Isto permite concluir que o sistema de saúde público, não tem capacidade para produ-

zir nem sequer para manter actualizado um trabalho com as características do “Livro

Branco da Cirurgia”, não mostrando inclusive, capacidade para manter um nível míni-

mo de coordenação do sistema, o que dificulta muito qualquer iniciativa de melhoria.

3. O “Livro Branco da Cirurgia” foi concebido como uma fonte de dados dinâ-mica, pelo que, é fundamental que seja actualizado frequentemente.

O objectivo do LBC é que seja consultado sistematicamente na tomada de decisões sobre

qualquer assunto de assistência sanitária, especialmente na área cirúrgica. E, para que seja

uma ferramenta útil neste sentido, deve ser actualizado.


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4. A experiência do PNC neste tipo de estudos é perfeitamente extensível aoutras áreas assistenciais do sistema de saúde.

Não se pode desvincular a cirurgia de outras áreas clínicas nem de outros serviços de

apoio à assistência sanitária, pelo que, seria desejável ter dados completos destas ou-

tras áreas. Tem sido demostrado que é tecnicamente possível.

5. Alguns dos dados recolhidos não são muito úteis (por serem pouco fiáveis,

difíceis de recolher ou por não ajudarem na tomada de decisões), pelo que,podem ser eliminados em futuras actualizações ou na extensão do siste-ma a outras especialidades.


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Propostas

* Reorganizar (pelo MISAU) um SIS que inclua a assistência hospitalar, consul-

tando os clínicos para o desenho do mesmo.

Tem o Departamento de Estatística do MISAU, vontade de contar com o ponto de

vista dos clínicos e incluir no SIS dados hospitalares de utilidade clínica?

** Criar e manter (pelo PNC) um SIS cirúrgico encaminhado à tomada de decisões

do próprio PNC (que complemente o SIS geral, sem que seja paralelo a este).

Existe capacidade do PNC e vontade nos clínicos cirúrgicos do país para manter

um SIS cirúrgico, complementar ao do MISAU?

*** Criar um sistema de actualização permanente do LBC, que pode ser parte

do SIS cirúrgico. Outra opção (provavelmente menos viável) seria realizar

actualizações completas de 5 em 5 anos.

Quem é que pode fazer isto?

****Incluir o resto de serviços assistenciais neste futuro sistema actualizado,

reduzindo os dados a recolher (selecção de dados úteis).

Há interesse e capacidade por parte dos outros programas nacionais de especialidades?

Tem a DNS, capacidade para criar e manter uma única base de dados integrada? Co

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Dados gerais

1. Existem poucas camas cirúrgicas (em termos absolutos para as necessida-

des do país e em termos relativos em comparação com o total de camas),

que estão excessivamente centralizadas e concentradas no Sul.

Só existem 1896 camas cirúrgicas (incluindo as de Ortopedia) nos 42 hospitais de todo

o país. Mais de 1/2 está nos HC e HP, e quase 1/4 no HCM.

Isto sugere 11,3 camas cirúrgicas por 100.000 habitantes (seria desejável um mínimo de

20, embora em países desenvolvidos andem à volta de 100). Existe uma clara degrada-

ção de Sul à Norte.

Para o total de camas do país, a proporção das cirúrgicas (nem chega a 25%, incluindo

a Ortopedia) é algo baixa, embora própria de um país subdesenvolvido (que tem mais

doentes materno-infantis).

2. O pessoal qualificado existente é insuficiente (não só para as necessida-

des do país, como também para os limitados recursos materiais existentes)

e está irregularmente distribuído.

A escassez é especialmente grave nas categorias clínicas (especialistas, médicos e téc-

nicos).

Surpreende a quantidade relativamente alta de pessoal de enfermagem (em compara-

ção aos clínicos e serventes) com quase tanta proporção de enfermeiros como a de

serventes, o que não faz sentido num país onde há um importante défice na formação

(mesmo nos países desenvolvidos, a proporção das categorias inferiores é maior).

Muitas enfermeiras estão colocadas em trabalhos não clínicos (administração, serviços

de apoio, formação, etc.).

O HCM tem melhores taxas para todas as categorias de pessoal, mas o privilégio é

especialmente exagerado no caso dos médicos.

3. Os tempos de transferência de doentes entre categorias de US são máxi-mos desde HP a HC, o que obriga os HP a assumirem responsabilidadesmáximas no sistema de referência.

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Existe também uma diferença apreciável entre a região Sul e o Centro-Norte, devido às

maiores distâncias e piores estradas destas últimas (a diferença é ainda maior na época

das chuvas).

Os HP devem converter-se no eixo do sistema de referência nacional, pelo que, os in-

vestimentos devem estar encaminhados nesse sentido. Logicamente, e uma vez que os

HP respondam bem à demanda, o passo a seguir seria o investimento nos HR.

4. Existem poucas mesas de GC tanto em termos absolutos (metade das deseja-

das para este país e 1/4 das presentes por população num país desenvolvido)

como em relação às mesas de PC.

Isto indica que há pouca capacidade de realizar operações e que os cuidados primários

cirúrgicos têm um peso específico importante dentro das actividades cirúrgicas dos

hospitais.

Os HP sofrem especialmente deste condicionamento. O facto de existirem poucas me-

sas cirúrgicas nos HP, pode ser um dos factores limitantes do número de operações

(não é o único factor, sendo o humano o mais determinante). Isto é, podem ter proble-

mas, se quiserem que a cirurgia electiva (de todas as especialidades) não fique cancela-

da pela chegada de casos de urgência.

Como nos outros aspectos, Maputo está claramente favorecida, com valores correspon-

dentes a mais do dobro da média nacional e 3 ou 4 vezes mais que certas províncias

5. Os hospitais de zonas mais isoladas e com mais problemas de acesso du-rante as chuvas (Centro e Norte), têm também menor apoio de institui-ções externas ao MISAU.

6. Existem ainda hospitais que não têm as mínimas condições gerais (água,

energia, sistema de tratamento de lixo hospitalar,...) para funcionar comotais. Quase a metade dos CS não tem água ou energia.

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7. A capacidade de assistência cirúrgica básica dos CS (tipos II e III) e PS é prati-camente nula.

Apresentam péssimas condições gerais (falta de espaço, falta de água e energia, falta

de marquesa para operar, etc.) pelo que, a pouca cirurgia lá realizada, não cumpre nem

os critérios mínimos.

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Propostas

* Optimizar os recursos hospitalares disponíveis actualmente.

** Definir as necessidades hospitalares por províncias (em termos de condições

gerais, recursos materiais e humanos e capacidades) e fazer uma priorização

de investimentos com o objectivo de ter um sistema equilibrado e equitativo.

*** Conseguir a curto prazo que 100% dos hospitais do país disponham de con-

dições mínimas (água e energia 24 h., infra-estruturas básicas, etc.).

****Melhorar a coordenação da ajuda externa ao MISAU para optimizá-la.

*****Criar condições mínimas nos CS e PS para uma cirurgia básica digna.

PARA TODAS AS PROPOSTAS:

Tem o MISAU, capacidade financeira e executiva para conseguir estes objectivos

num prazo razoável?

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Infra-estruturas

1. Existe uma importante degradação das infra-estruturas cirúrgicas hospita-lares (BO e ENF) e ambulatórias (pequenas cirurgias).

Aproximadamente a metade dos hospitais do país tem blocos operatórios e enfermari-

as cirúrgicas com deficiente estado geral das instalações, e mais de 1/3 nem apresen-

tam condições mínimas para uma cirurgia com garantias básicas, sendo os HR e as US

do Norte os mais desfavorecidos.

Também uma metade dos CS do país estão degradados.

2. Não existe uma manutenção preventiva programada das infra-estruturas,pelo que se espera maior degradação nos próximos anos.

3. Os espaços disponíveis para os diferentes sectores da Cirurgia (BO, ENF,

CE, URG e ESTER) são reduzidos e serão ainda mais se considerar-se umcrescimento das actividades a meio prazo.

Isto é mais evidente no caso da Esterilização (especialmente nos HR), que por estar

centralizada e dentro do BO na maioria das US (a conveniência disto deve ser motivo de

debate), para poder servir com garantia todo o hospital, deve aumentar as suas capaci-

dades e ter muito mais espaço que o actual.

O espaço disponível para camas na ENF parece razoável, mas na realidade não é assim, já que

por uma parte, geralmente existem mais camas das declaradas, e por outra parte, muitas ca-

mas estão em quartos que deveriam ter sido reservados para outras funções necessárias (sala

de tratamentos, esterilização, armazém, etc.) que agora são realizadas em espaços comuns.

4. As condições gerais dos BO (água, energia, espaço, estado de construção,

etc.) são muito más para o esperado de um sector tão importante.

Quase 25% dos BO não garantem água 24 h., 50% não garantem energia 24 h., e 25% não

têm casa-de-banho no BO (os piores resultados correspondem aos HR e à região Norte).

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5. Os outros sectores da Cirurgia (ENF, CE e URG) também têm graves insufici-ências estruturais.

80% das Urgências, 75% das Enfermarias e 75% das Consultas externas cirúrgicas

do país não têm quartos separados para Pequena Cirurgia (PC), Sala de Tratamen-

tos (ST), Sala de gesso (SG) e Limpeza e Esterilização

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Propostas

* Definir os “standards” de infra-estrutura (tamanhos, quartos, distribuição,

abastecimento de água e de energia, etc.) dos diferentes sectores dos hospi-

tais para cada categoria de US.

** Definir as necessidades de estruturas hospitalares por províncias e realizar

um programa de investimentos considerando prioritária a reabilitação e ade-

quação (às necessidades actuais e futuras) das estruturas já existentes, mais

que a construção de US novas.

Está o programa de investimentos para a reabilitação de estruturas orientado pelas

necessidades reais dos hospitais e da população, ou existem outros factores (políti-

cos,...) que podem levar à decisões pouco adequadas à realidade (abrir novas US,...)?

*** Priorizar a reabilitação e adequação dos BO às necessidades actuais e futu-

ras como medida primária de garantia da qualidade na cirurgia.

****Criar protocolos de “pequena manutenção” de obrigado cumprimento pe-

las US, para reduzir o máximo a degradação das infra-estruturas.

Existe capacidade financeira e vontade das US para manterem sistematicamente

as suas estruturas?


Está entre as prioridades do MISAU, estabelecer um debate sério e abrangente

com o objectivo de analisar o futuro dos hospitais?

Tem o MISAU, vontade e capacidade para implementar as decisões tomadas e ori-

entar adequadamente os investimentos?

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Equipamentos e Instrumental

1. O equipamento dos BO dos hospitais, embora algo escasso e básico, é omínimo necessário para o tipo de cirurgia que se realiza, pelo que, nãoconstitui um factor limitante (em quantidade e qualidade) do sistema decirurgia actual.

O equipamento existente permite a realização de uma cirurgia simples e escassa (a que

se realiza actualmente), mas seria muito insuficiente se aumentasse o volume de ope-

rações ou o nível de complexidade destas. No caso dos HR é claramente insuficiente.

No caso dos CS e PS, o nível de equipamento é bastante pobre (1/3 das US estudadas,

não têm marquesa para operações, nem candeeiro cirúrgico).

2. Os aparelhos de esterilização são suficientes em número, mas estão mui-to obsoletos e não garantem uma qualidade de esterilização mínima.

Como se faz pouca cirurgia (especialmente nas US mais pequenas), os aparelhos de

esterilização (autoclaves e estufas) estariam sub-utilizados se servissem só o BO, mas

como são utilizados para toda a US, em muitos casos são utilizados mais do que o seu

estado de conservação permite.

Quase metade dos CS e PS utilizam panelas de pressão (a lenha, do PAV) para a esteri-

lização cirúrgica, o que é bastante insatisfatório.

3. O instrumental disponível nos BO e nas ENF é suficiente para o tipo evolume de cirurgia que se realiza. Nas URG e PC das US ambulatórias éescasso e nas CE quase inexistente.

A quantidade de instrumentos permitiria em geral, o trabalho com kits, mas estes não

se utilizam em mais de metade das US, o que é um problema de organização das roti-

nas de trabalho no BO.

Pela maior actividade operatória dos HP e por não estarem melhor equipados que as

outras categorias no concernente ao número de instrumentos, os HP são os que obtêm

melhor rendimento do seu instrumental, sendo às vezes escasso para as necessidades

(nos HP, o instrumental é factor limitante da quantidade de cirurgia).

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Pelo contrário, pela pouca actividade operatória, os HR têm um número de instrumen-

tos superior ao necessitado, mas por serem instrumentos básicos, não permitem aos

HR realizarem cirurgia de nível superior à realizada actualmente (nos HR, o instrumen-

tal é factor limitante do tipo de cirurgia).

No caso das US ambulatórias, à escassez geral de instrumentos, junta-se a má distribuição

destes, pelo que, algumas US (ou em armazéns provinciais ou distritais) têm instrumentos

a mais enquanto outras US (da mesma categoria e província) não têm quase nenhum.

4. A lençaria (lenços, campos, batas e pijamas) nos BO é, em geral, a mínimaexigida para a cirurgia que se realiza actualmente, embora alguns HR nãotenham os mínimos necessários.

Pelo contrário, é claramente insuficiente e limita a mínima qualidade de trabalho nas

ENF e URG dos hospitais e nas PC das US ambulatórias.

Uma maioria de URG e ENF hospitalares e de PC dos CS e PS realizam procedimentos

cirúrgicos sem um campo estéril.

5. Bastantes hospitais e quase a totalidade dos CS não dispõem deincinerador controlado, pelo que, fazem o tratamentos de resíduos hospi-talares de forma inadequada (aterros, etc.).

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Propostas

* Completar os equipamentos e instrumentais das US conforme a sua catego-

ria para o nível qualitativo e quantitativo de cirurgia que deles se espera

num futuro próximo.

** Modernizar (em equipamento e em rotinas de trabalho) as Centrais de Este-

rilização, tendo em conta o crescimento do sistema hospitalar e as defini-

ções de cada categoria de US.

*** Implementar protocolos de funcionamento mais adequados ao meio nos di-

ferentes sectores da cirurgia (especialmente no BO), incluindo a utilização

de kits e uma optimização no rendimento de equipamentos.

Tem o PNC, capacidade (técnica e política) para implementar novas rotinas de tra-

balho a nível nacional?

Existe vontade das US para cumpri-las?


Está entre as prioridades do MISAU estabelecer um debate sério e abrangente com

o objectivo de analisar o futuro dos hospitais?

Tem o MISAU, vontade e capacidade para implementar as decisões tomadas e ori-

entar adequadamente os investimentos?C

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Pessoal

1. O pessoal (especialmente o mais formado) é o principal factor limitante docrescimento quantitativo e qualitativo do sistema de cirurgia.

Não é possível fazer um programa sustentável de melhoria da cirurgia no país, enquanto

não se conseguir alcançar um crescimento estável dos recursos humanos especializados e

uma política razoável na sua distribuição geográfica e por categorias de US.

2. A escassez de quadros não é só devida à falta deles, mas também à umadesequilibrada distribuição geográfica e por categorias de US.

Existe um salto quantitativo de pessoal entre o HCM (que acumula quase a metade de

todo pessoal superior especializado do país) e o resto das US. Embora este seja um

factor que desequilibra gravemente o sistema, não significa, necessariamente, que seja

precisa uma redistribuição imediata de recursos humanos, uma vez que, devem-se con-

siderar outros factores como a função formativa do HCM (único hospital do país que

tem condições para fazer a formação pós-graduada).

Igualmente, o Sul (e especialmente Maputo) tem muitos mais recursos humanos

especializados que o resto do país.

3. A “vida média” profissional efectiva do pessoal especializado é muito cur-ta, com uma formação tardia e uma alta taxa de abandonos antes da idadeda reforma.

Existem vários motivos para pensar que existe também uma alta rotação de pessoal (mor-

tes precoces, abandonos no caso dos técnicos, fim de contratos para os estrangeiros, etc.).

Seria de se esperar também, um maior gradiente etário por categorias de US, supondo

que o pessoal com menor experiência comece em hospitais mais pequenos e depois

progrida para os maiores. Este gradiente não existe pela falta de uma política de distri-

buição por méritos (CV, promoção interna, etc.) do pessoal especializado.

Na correcta avaliação destes dados e na planificação para o futuro é preciso considerar,

para além do envelhecimento dos quadros e da formação de novos, outros factores

como a renovação de quadros estrangeiros e o efeito desestabilizador que pode ter a

pandemia do SIDA.Co

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4. Para além de haver pouco pessoal especializado, as capacidades profissi-onais de cirurgiões e técnicos de cirurgia (mesmo no caso da ortopedia e

anestesia) estão subaproveitadas.

Para os operadores, existe um evidente salto qualitativo entre os HC-HP e os HR (os HG

partilham características de ambos). Os primeiros trabalham com cirurgiões, enquanto

os rurais têm só técnicos.

Os HP, que como foi visto, deviam levar a responsabilidade cirúrgica de toda a provín-

cia, têm uma equipa humana especializada muito escassa (nem chega a 2 por hospital)

pelo que, são incapazes de realizar uma função além do simples atendimento de urgên-

cia e da electiva básica.

Os cirurgiões dos HP estão a operar o mesmo tipo de casos que os técnicos nos HR, e

por estarem isolados e permanentemente de escala de urgência, não realizam tarefas

de formação, coordenação, etc. a nível provincial.

O rendimento dos operadores e anestesistas (em termos de operações por pessoal e de

camas cirúrgicas e consultas por operador) é muito irregular por categorias de US (má-

ximo rendimento nos HP e mínimo no HCM e nos HR). Em geral, está muito abaixo das

necessidades do país e faz com que as taxas estatísticas (ocupação, rendimento das

camas, etc.) sejam pobres. Isto é difícil de mudar. No entanto, continua a distribuição

de 1 operador (permanentemente de urgência) por cada US.

Existe um problema grave de definição de responsabilidades do pessoal, sobretudo no caso

dos técnicos de cirurgia, que trabalham em muitos casos isoladamente, sem formação con-

tínua, sem estímulo profissional (progresso económico, social e na carreira) e com pouco

controle e supervisão, o que provoca numerosas situações indesejáveis (operações indevidas,

elevada morbi-mortalidade, degradação pessoal, conflitos com outras categorias, etc.).

5. O pessoal de enfermagem e serventuário de BO e ENF é escasso e maldistribuído e recebe mínima formação contínua.

A baixa qualidade deste pessoal por falta de formação, supervisão e de estímulo profis-

sional e sócio-económico, ainda piora pela sobrecarga horária (em muitos casos, acima

dos máximos permitidos) e de funções (mesmo pessoal para ENF, URG e BO, em mui-

tos casos) a que o pessoal está submetido.

Existe relativamente mais pessoal de enfermagem que serventuário, o que não é nor-

mal, muito menos num sistema com poucos recursos humanos formados.

Destaca-se uma notável irregularidade na distribuição de pessoal, tanto por categorias

como geograficamente, o que indica defeitos importantes na gestão de recursos humanos. Co

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6. Não existe um sistema hierárquico de supervisão cirúrgica eficaz, encami-nhado à optimização do sistema tanto em quantidade (melhoria dos

parâmetros estatísticos, do rendimento das US, do sistema de transferên-

cia, etc.) como em qualidade (diminuição de morbi-mortalidade, melhoria

das capacidades do pessoal, etc.).

7. A pequena cirurgia nas US ambulatórias é realizada na maioria dos casospor pessoal sem formação cirúrgica específica e sem supervisão (existe

uma degradação de Norte à Sul e nas US mais pequenas).

Propostas

* Conseguir num prazo de 5-10 anos dotar todos os hospitais do país com 2

“operadores” (cirurgiões ou técnicos, segundo a categoria da US) e suficien-

tes equipas humanas cirúrgicas (BO e ENF) completas. Isto deve fazer-se

com um cronograma de prioridades (HP devem ter 2 cirurgiões urgentemente).

** Continuar a formação de novos cirurgiões, técnicos de cirurgia e pessoal de

enfermagem cirúrgico especializado de acordo com um cronograma que per-

mita cumprir a proposta anterior.

Existe suficiente número de candidatos de qualidade para iniciar a formação nas

diferentes categorias?

Qual é o limite quantitativo do sistema actual para formar novos recursos?

*** Ter um política realista na descentralização da docência, com um sistema

exigente de “acreditação” de hospitais.

Existe possibilidade real de descentralizar a formação sem diminuir a qualidade

ou é só uma vontade política?

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****Aumentar a “vida média” profissional do pessoal, mediante um começo mais

precoce da formação especializada e mediante a melhoria económica, social

e profissional conveniente para estimular a permanência no sistema.

Existem candidatos à formação jovens? É possível limitar a idade de entrada para

cada categoria?

Há vontade e capacidade real de melhorar as condições para todas as categorias?

*****Redefinir as responsabilidades de cada categoria, optimizando a capaci-

dade dos cirurgiões (devem ter função de organização, de formação e

assistencial especializada) e dos técnicos de cirurgia (abrindo um debate

sério sobre o presente e futuro profissional e humano deles).

Há vontade de abrir um debate sério sobre os técnicos de cirurgia e anestesia?

É possível criar novas categorias de “operadores” (rotações dos pós-graduados nos

HP, clínicos gerais com capacidade cirúrgica, etc.)?

****** Implementar um sistema “tutelar” dentro de cada província, passando do

conceito assistencial de “US isolada” ao conceito de “sistema provincial”,

onde o cirurgião do HP é responsável pela implementação dos planos na

província, com objectivos anuais definidos pelo PNC, e com função de for-

mação contínua e supervisão directa em toda a província.

Quando será possível ter 2 cirurgiões por província (indispensável para implementar

esta proposta)?

Tem vontade o MISAU, de incluir estas funções de coordenação nos contratos dos

cirurgiões ou ainda só interessa a função assistencial?

Existe possibilidade real de realizar actividades de integração provincial (rotações

intra-provinciais de técnicos, visitas de supervisão e formação, controle directo do

sistema de transferência, etc.)?

Tem o PNC autoridade e capacidade financeira para realizar este tipo de iniciativas?

******* Estudar uma possível redistribuição dos recursos humanos

especializados, tendo em conta a distribuição geográfica da população e as

responsabilidades de cada categoria de US (formação universitária, assis-

tência especializada ou assistência básica).

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******** Realizar formação contínua cirúrgica para o pessoal que faz a pequena

cirurgia nas US ambulatórias e começar uma supervisão directa (como parte

do conceito de “sistema provincial”).


Está entre as prioridades do MISAU estabelecer um debate sério e abrangente

com o objectivo de analisar o futuro dos hospitais, incluindo uma política de

recursos humanos hospitalares especializados?

Tem o MISAU vontade e capacidade para implementar as decisões tomadas sobre

recursos humanos?

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Estatísticas

1. A maioria das US não tem dados cirúrgicos fiáveis, completos e bem orga-nizados, pelo que, qualquer estudo da situação actual ou da evolução dosúltimos anos estará sujeito a erro.

1/4 dos hospitais e 3/4 das US ambulatórias estudadas nem conseguem manter com-

pletos os livros de registo.

Não existe estabelecido nenhum sistema codificado de classificação de diagnósticos e

operações, pelo que, a maioria das estatísticas produzidas pelas US não são utilizáveis.

2. Realiza-se pouca cirurgia (operações por população) e a que se faz é prin-cipalmente a urgente.

A taxa de operações anuais por população (150 por 100.000 habitantes) é muito baixa

(15 vezes mais baixa que a dos países desenvolvidos), com uma alta percentagem (40%)

de operações urgentes.

3. Existe uma sub-utilização de recursos cirúrgicos disponíveis (embora es-

tes sejam escassos), com baixa ocupação e rendimento de camas e combaixa utilização de mesas operatórias.

A taxa de ocupação de camas (TOC) nem chega a 50 % (devia ser maior que 75%), o

rendimento anual das camas (RCA) está em 20 doentes (devia ser maior que 35), e o

numero de operações diárias (de Cirurgia e Ortopedia) por mesa operatória é apenas 1

(devia ser no mínimo 2).

Estes dados indicariam que embora hajam poucas camas cirúrgicas, deveriam haver

ainda menos, uma vez que se as utilizam pouco. Logicamente, isto não é assim, e o

problema está no mínimo acesso da população aos serviços cirúrgicos.

Por cada cama passam (média) só 16 doentes operados por ano.

Por outra lado, o Tempo Médio de Permanência (TMP) é de quase 9 dias, o que parece eleva-

do para a patologia operada no país (maioria de urgências traumáticas e electivas simples).

Os HR são os que têm os valores mais baixos, indicando uma grande sub-utilização.

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4. A cirurgia que se faz é principalmente a de baixo nível de complexidade,sem existirem as diferenças esperadas entre categorias de US, o que indi-ca uma grave incongruência entre a capacidade material e humana doshospitais e o rendimento qualitativo dos mesmos.

Uma grande maioria das operações realizadas são de nível básico (especialmente entre

as electivas) e pouco variadas (6 tipos de operações constituem mais de metade das

operações a nível nacional).

Bastante mais que a metade das operações realizadas em HC e HP, poderiam ter sido

realizadas (com uma esperada diminuição da qualidade, mas provavelmente não mui-

ta) com os recursos humanos e materiais dos HR.

5. Também é baixa a actividade cirúrgica ambulatória (consultas externas e

urgências) tanto dos hospitais como dos centros e postos de saúde.

Na totalidade do país (soma de todos os hospitais, sem contar com o HCM) realizam-se

diariamente, apenas 150 consultas externas e 75 consultas de urgência hospitalares.

A proporção de consultas cirúrgicas (sobre o total) nos centros de saúde nem chega a

10%. Em média, só se fazem diariamente por US ambulatória 1 procedimento cirúrgico

e 3 pensos (com certeza, existirá um sub-registo destas).

Propostas

* Criar progressivamente e manter um SIS cirúrgico de cumprimento obrigató-

rio a todos os níveis.

Tem o PNC autoridade para implementá-lo e capacidade para mantê-lo?

** Incluir no SIS (geral do MISAU e cirúrgico) uma classificação codificada de

diagnósticos e operações, baseada na Internacional (IDC), mas simplificada,

adaptada à realidade de Moçambique e consensuada por clínicos e

estatísticos.

Tem o PNC capacidade para liderar este trabalho que parece complicado e precisa

de muito debate?


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*** Incluir no SIS cirúrgico dados que permitam fazer cálculos de custos e esti-

mativas de necessidades (abastecimentos, recursos humanos, etc.) para

cada US.

Tem o MISAU, capacidade para articular os diferentes departamentos que utilizari-

am toda esta informação?

****Optimizar os recursos humanos e materiais actuais mediante objectivos con-

cretos, como por exemplo, duplicar em 5 anos o número de operações por

população, aumentando a produtividade das mesas e dos operadores e a

ocupação das camas, e diminuindo os tempos de permanência.

Como aumentar a produtividade de um pessoal especializado, isolado e pouco

supervisado, de permanente escala de urgência e com pouco estímulo profissional

e humano?

Tem o MISAU, capacidade para eliminar os outros factores limitantes do aumento

de rendimento das US (roturas de stock de consumíveis, falta de manutenção de

equipamentos, falta de pessoal básico, etc.)?

Será esta optimização de recursos humanos e materiais suficiente para recuperar a

confiança da população nos hospitais?

*****Redefinir o nível de cirurgia que deve realizar-se em cada categoria de US,

conforme as capacidades humanas e materiais destas.

(É preciso redefinir estas capacidades, como já tem sido comentado em ou-

tras propostas)

Existe capacidade de supervisar o trabalho cirúrgico que se faz em cada nível de

assistência?

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Abastecimentos

1. A deficiência nos abastecimentos é um dos principais factores limitantesda actividade cirúrgica no país (“limitante quantitativo”).

Só 12% de US dispõem sempre (sem roturas de stock) de todos os materiais considera-

dos básicos para cirurgia (lâminas, luvas, compressas, fios, seringas, agulhas e anti-

sépticos). Se não se dispuser destes materiais básicos, a cirurgia ficará parada.

Nenhum hospital dispõe permanentemente de todos os materiais considerados avan-

çados (como algálias ou SNG). Neste caso, mais que a quantidade, limita-se o nível da

cirurgia realizada e a qualidade desta.

Nas US ambulatórias é habitual o trabalho sem materiais mínimos (drenagens com

lâmina de barbear, incapacidade para imobilizar fracturas, etc.).

2. Não existe uma política clara de re-esterilização de materiais, o que podeser um agravante das deficiências nos abastecimentos (pouca re-esterili-

zação) ou situações de alto risco para os doentes (re-esterilização excessi-

va ou inadequada).


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Propostas

* Definir os abastecimentos mínimos (em quantidade e qualidade) que deve

receber cada US, mediante estimativas anuais (pela actividade desenvolvida

no ano anterior), ou mediante “kits” de vários níveis (para as US mais peque-

nas, como os abastecimentos de Farmácia).

Têm as US capacidade para utilizar ferramentas de cálculo de necessidades a partir

de dados estatísticos?

Quem vai criar estas ferramentas de gestão e como vão ser integrados os diferentes

serviços de cada US?

** Criar mecanismos para evitar as roturas de stock, uma vez estabelecidas as

necessidades anuais de cada US.

Tem o MISAU capacidade financeira para responder a esta demanda?

Existe coordenação entre as diferentes direcções do MISAU para que as roturas não

nunca possam ocorrer?

Quem vai articular no MISAU os diferentes aspectos da política de abastecimentos?

*** Definir e supervisar uma política de materiais cirúrgicos, incluindo protocolos

de utilização e critérios de re-esterilização.

Tem o PNC capacidade para desenhar a política e autoridade para implementá-la?

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1. A deficiência dos Serviços Complementares é um dos principais factoreslimitantes da capacidade cirúrgica (“limitante qualitativo”), especialmentenas US de menor categoria.

Apenas 22% dos hospitais dispõem sempre (sem paragens de funcionamento) de todos

os serviços complementares considerados mínimos indispensáveis para a cirurgia

(Hemoglobina, Banco de sangue, Ureia e Glicémia, RX simples). No caso de não dispor

destes serviços básicos, a cirurgia pode não ficar parada, mas compromete-se total-

mente à qualidade mínima.

Nenhum hospital dispõe sempre de todos serviços intermédios (como Ecografia, RX

com contraste, etc.) nem avançados (como endoscopia ou anatomia patológica). Nova-

mente, este é um critério de cirurgia de baixo nível (muitas operações não podem ser

feitas) e de baixa qualidade (muitas operações são feitas com condições sub-óptimas)

Este problema é especialmente crítico nos HR. As US ambulatórias podem considerar-

se como absolutamente carentes de serviços complementares.

2. A falta de manutenção própria dos aparelhos é um factor importante naexistência desta deficiência nos Serviços Complementares.

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Propostas

* Definir as capacidades que devem ter os Serviços Complementares em cada

categoria de US (conforme as capacidades cirúrgicas esperadas e os recursos

humanos especializados disponíveis) e Criar condições (recursos humanos e

materiais) para cumprir com essas capacidades.

Tem o MISAU, capacidade para investir na contratação de pessoal e compra dos

equipamentos em falta?

** Criar mecanismos eficazes de manutenção dos aparelhos, para minimizar as

paragens de funcionamento dos serviços.

Tem o Departamento de Manutenção do MISAU, capacidade financeira e adminis-

trativa para responder à esta demanda a nível nacional?

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Limpeza e Esterilização

1. A esterilização é muito insatisfatória nos hospitais (embora exista um razo-

ável número de aparelhos, estes são obsoletos e sem garantia de qualida-

de), com uma clara degradação por categorias de US.

Mais de 80% dos BO têm autoclave e estufa, que na maioria dos casos, servem para

todo a US. A maioria são muito antigos, sem garantia de mínima qualidade.

Em quase todos os aparelhos se faz o controle físico-químicos (fitas testemunhas, etc.),

mas não existe nenhuma supervisão que garanta a qualidade. Em sítio nenhum se faz

um controle mais exigente (controle biológico).

Nas US ambulatórias, existe uma maioria que esteriliza em panelas de pressão a lenha.

2. Não existem “standards” nacionais nem protocolos de limpeza, anti-sepsiae esterilização.

3. Habitualmente, toda a esterilização do hospital está centralizada, geral-mente num quarto dentro do BO.

4. Existe uma deficiência grave de biosegurança dos trabalhadores dos BO(sendo Moçambique um país de alto risco).

Uma maioria de US não dispõem de óculos protectores para o pessoal do BO, nem

utilizam depósitos de objectos pontiagudos.

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Propostas

* Definir a organização da esterilização em cada categoria de US (debater a con-

veniência do conceito de “Central de Esterilização”) e Completar os equipa-

mentos de esterilização mínimos que deve ter cada categoria de US, confor-

me as capacidades cirúrgicas esperadas.

Podem-se utilizar os recursos actuais (infra-estruturas e equipamentos) num siste-

ma actualizado?

Tem o MISAU, capacidade para investir na reabilitação de estruturas e na compra

dos equipamentos?

** Implementar protocolos de limpeza, anti-sepsia, esterilização e biosegurança (es-

pecialmente nos BO) e Criar um sistema de supervisão do cumprimento dos mesmos.

Tem o PNC capacidade para a implementação e supervisão?

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Manutenção

1. A capacidade das US para realizar uma manutenção própria básica é mui-to limitada e centralizada nas sedes provinciais.

Menos de 1/3 dos hospitais consegue ter uma manutenção própria básica, o que signi-

fica que depende de contratos pontuais ou empresas externas, com o maior gasto e

demora nas reparações (neste meio a subcontratação é cara e pouco fiável).

Os HR e as US ambulatórias dependem grandemente das sedes provinciais.

2. Não existe uma organização da manutenção básica nas US (preventiva,arquivos, etc.) nem uma estrutura nacional eficaz da manutenção avançada.

A grande maioria de US, só consegue resolver problemas urgentes de manutenção, e

não têm nenhuma capacidade de planificação.

Propostas

* Capacitar as sedes provinciais para suportar um sistema de manutenção des-

centralizado na maior medida.

Existe capacidade real financeira e administrativa para descentralizar os serviços de

manutenção?

** Implementar protocolos de manutenção, incluindo a preventiva.

*** Estandardizar os equipamentos mediante a definição das especificações téc-

nicas e a exigência no seu cumprimento.


Terá o Departamento de Manutenção do MISAU capacidade financeira, técnica e

humana para liderar este processo?Co

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Critérios de qualidade

1. Existe uma maioria de US no país que não mantém mínimos critérios dequalidade (alguns destes põem directamente em risco o doente e o pessoal).

Só uma metade dos hospitais do país: faz reuniões clínicas, e preenche habitualmente

os processos dos doentes (embora de forma deficiente).

Apenas 1/4: faz avaliação pré-operatória habitual, e tem protocolos de diagnóstico e

tratamento cirúrgico.

Menos de 1/5: faz correcta circulação de limpo-sujo no BO, tem biblioteca cirúrgica, e

faz trabalhos de investigação clínica.

Outros critérios de baixa qualidade comentados previamente: não existe separação

adequada de sectores cirúrgicos (BO, ENF, CE, URG); os BO não trabalham com kits;

não se toma em conta a biosegurança;

2. As US não têm nenhuma capacidade de gestão própria de recursos mate-riais e humanos, tendo muito limitado o poder de decisão (dependem ab-

solutamente das direcções nacionais).

Os custos da US são assumidos centralmente, deixando orçamentos pequenos para a

gestão própria. Isto provoca grande dependência e ineficácia na gestão.

3. As US recebem supervisão periódica, mas é ineficaz por vários factores: émuito superficial, tem pouco conteúdo técnico, não se analisam os resul-tados, não se dá o “feed-back” (plano de melhoria) às US, etc.

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Propostas

* Implementar (definir e formar o pessoal para o seu cumprimento) de forma

prioritária, normativas de funcionamento dos diferentes sectores, protocolos

de trabalho, etc., para atingir uma garantia de qualidade mínima em todas as

US do país.

Existe capacidade de debate e de consenso entre os diferentes programas nacionais de

especialidades e as direcções nacionais, provinciais e das US para esta implementação?

** Exigir a todas as US o cumprimento dos critérios básicos de qualidade que

protegem o doente (avaliação pré-operatória, protocolos de esterilização, cir-

culação limpo-sujo, etc.).

Tem o PNC, autoridade para impor estas exigências?

Tem as US, vontade de mudar rotinas para cumprir os critérios?

*** Implicar as direcções clínicas dos hospitais a implementar actividades de

melhoria de qualidade: reuniões clínicas, comissões de infecção hospitalar e

de mortalidade, implementação de protocolos diagnósticos e de procedi-

mentos de enfermagem, critérios de internamento e transferência de doen-

tes, etc.

Tem a DNS/DAM, vontade de liderar um processo de integração de funções das

direcções clínicas?

****Debater seriamente as possibilidades reais de descentralização da gestão

das US.

Tem o MISAU, vontade de iniciar este debate?

*****Criar um sistema de supervisão cirúrgica eficaz.

Tem o PNC, capacidade para manter um sistema de supervisão a nível nacional?

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finais

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No capítulo anterior, as conclusões e propostas aparecem detalhadas e separadas

nos diferentes aspectos de estudo que este trabalho tem seguido.

Agora, neste capítulo, essas conclusões são resumidas e agrupadas em um único bloco

geral que pretende atingir um dos objectivos principais do Livro Branco: ter uma ideia

global da situação actual e sugerir as principais linhas de trabalho para a melhoria da

Cirurgia em Moçambique.

Como no capítulo anterior, depois das Conclusões, o PNC sugere uma série de Propos-

tas (em itálico), orientadas a melhorar as deficiências do sistema demonstradas na

análise dos resultados. Em algumas das Propostas, aparecem como interrogações os

Constrangimentos, que são factores que podem complicar a viabilidade das propostas.

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Conclusões e propostas finais

Conclusões finais

1. Os recursos materiais (camas cirúrgicas, mesas operatórias, abastecimen-

tos, etc.) e humanos (operadores) disponíveis actualmente são insuficien-tes para satisfazer as necessidades cirúrgicas mínimas esperadas.

As necessidades cirúrgicas mínimas esperadas são as estimadas para um país como

Moçambique, em termos de população, possibilidades económicas e nível de desen-

volvimento sociocultural.

Portanto, será de se esperar que estas necessidades mínimas aumentem no futuro com

o desenvolvimento do país (maior acesso aos serviços de saúde, novas patologias, etc.),

pelo que, se não se aumentarem os recursos, as prestações serão cada vez mais

insuficientes.

2. Existem importantes desequilíbrios de recursos materiais e humanos, noconcernente à distribuição geográfica e por categorias de US, não existin-do uma definição detalhada das responsabilidades de cada tipo de hos-pital (“carteira de serviços”), nem dos recursos (humanos, materiais e fi-

nanceiros) que devem dispor para cumprilas.

Existe uma degradação evidente de Sul à Norte, embora com um padrão irregular por

províncias (sendo Maputo claramente favorecida), o que indica uma pobre planificação

na distribuição de recursos.

Por categorias, os HR são os mais desfavorecidos, mas existem também grandes dife-

renças entre US da mesma categoria.

Foi aprovado recentemente um Diploma Ministerial sobre hospitais, que deverá ser a

base para a definição detalhada das funções dos mesmos.

3. Os escassos recursos disponíveis estão subaproveitados (poucas operações,

baixas taxas de ocupação, baixo rendimento de pessoal e de equipamentos).

Por diferentes motivos (dificuldade física no acesso às US, falta de recursos financeiros

e perda de confiança da população, motivos socioculturais, etc.), existe uma pobre de-

manda de atenção cirúrgica por parte da população, pelo que, paradoxalmente, os es-

cassos recursos materiais e humanos estão a ser sub-utilizados.Co

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É especialmente grave a maneira como os recursos humanos mais especializados (ci-

rurgiões) estão subaproveitados: actividade operatória de baixo nível, e escassas res-

ponsabilidades docentes, de gestão e organização.

4. Não existe nenhum controle sobre o sistema sanitário cirúrgico nem umaestratégia planificada para a melhoria do mesmo.

Não existe um SIS cirúrgico nem uma estandardização de procedimentos.

Os sistemas de formação contínua e de supervisão são ineficazes.

Não existe uma estratégia clara de desenvolvimento do sistema sanitário cirúrgico: reabi-

litação de estruturas, aumento de equipamentos, formação de recursos humanos, etc.

5. Os principais factores limitantes do desenvolvimento do sistema cirúrgico são:

- pessoal especializado escasso e mal aproveitado;

- abastecimentos irregulares; e

- controle do sistema (estandardização de procedimentos, supervisão, garantia

da qualidade, etc.) inexistente.

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Propostas finais

* Optimizar os recursos materiais e humanos actuais, para evitar os

desequilíbrios e baixo rendimento, colocando o HP como eixo do sistema.

Tem o MISAU autoridade para tomar as decisões necessárias para conseguir isto e

capacidade para implementá-las?

** Definir detalhadamente as capacidades de assistência cirúrgica (em quanti-

dade, qualidade e nível de complexidade) que cada categoria de US deve

ter, e dos recursos financeiros, materiais e humanos que devem dispor para o

cumprimento dessas funções.

Está disposto o MISAU, a abrir um debate sério, com todos os implicados (direc-

ções nacionais e provinciais, hospitais, programas de especialidades,...) para che-

gar a um consenso realista?

*** Capacitar o Programa Nacional de Cirurgia para liderar todos estes proces-

sos, garantindo a sua presença real nas estruturas centrais e provinciais do

MISAU e outorgando a capacidade de gestão própria (orçamento).

Tem o MISAU a vontade de coordenar este processo descentralizador?

Tem o PNC capacidade para assumir esta responsabilidade?

****Discutir e Aprovar (MISAU e PNC) e Executar (PNC) um “Plano de desenvol-

vimento da Cirurgia” a 5-10 anos, com objectivos, actividades e métodos de

seguimento concretos, colocando como pontos principais: a gestão de recur-

sos humanos, a garantia de abastecimentos e manutenção, e a implementação

de um sistema nacional (regulamentos, sistemas de controle, formação contí-

nua, etc.).

Tem o MISAU, vontade de coordenar este processo descentralizador?

Tem o PNC, capacidade para assumir esta responsabilidade?

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ANEXOSL i v r o B r a n c o d a C i r u r g i a

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Anexos

Estudo de custos de cirurgia: Sumário executivo

O Programa Nacional de Cirurgia (PNC), como responsável a nível do país pela

monitorização e promoção das actividades cirúrgicas, consciente da importância da

análise económica para a tomada de decisões, encomendou o presente estudo de cus-

tos, focalizado naqueles níveis onde quer melhorar a prestação de serviços, nomeada-

mente, o âmbito rural (hospitais rurais) e provincial (hospitais provinciais).

Os OBJECTIVOS do estudo foram: (a) conhecer os custos médios totais e unitários

das actividades cirúrgicas realizadas nos hospitais rurais e provinciais e (b) comparar

estes custos com os custos teóricos que deveriam ter estas actividades se foram presta-

das com uma mínima qualidade e eficiência para a realidade do País.

Para alcançar estes objectivos, desenvolveram-se duas ABORDAGENSMETODOLÓGICAS. Por um lado, realizou-se uma análise transversal das activida-

des realizadas, isto é, estudaram-se durante 3 meses 5 unidades sanitárias (US) do

país, que foram escolhidas com base em 4 critérios: zona geográfica, categoria, volume

de actividade cirúrgica e facilidades logísticas. Neste estudo, monitoraram-se as activi-

dades realizadas e contabilizaram-se os custos dos recursos consumidos: pessoal, me-

dicamentos e materiais, bens/serviços e capital. Com estes dados, calcularam-se os

custos das actividades cirúrgicas observadas. Por outro lado, para calcular os custos

teóricos, estimaram-se os recursos dum hospital rural (HR) médio e dum hospital pro-

vincial (HP) médio. Mantendo a mesma estrutura (mesmo pessoal, número de camas,

etc.), criaram-se três cenários de actividades com base em diferentes níveis de produti-

vidade, como indicador do grau de desempenho. Para o Cenário I partiu-se da hipótese

de uma produtividade igual à observada nas unidades estudadas, para o Cenário II um

aumento de 50% e para o Cenário III um aumento de 100%. Seguidamente, calcularam-

se os custos, quer totais quer unitários, dos 3 cenários.

Os principais RESULTADOS DO ESTUDO quanto às actividades realizadas, cus-

tos totais e unitários são as seguintes:

* O pessoal operador (cirurgiões e técnicos de cirurgia) faz apenas uma operação por

dia, incluindo urgentes e electivas. As taxas de ocupação (TOC) nos hospitais rurais

e nas enfermarias de ortopedia são baixas (60% nos dois casos) e os internamentos

muito prolongados (mais de 10 dias nos dois níveis).

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** Os custos duma consulta e duma hora de operação são 2,5 vezes maiores num HP

do que num HR. O factor chave desta diferença é o pessoal envolvido na produção

destes serviços (os cirurgiões dos HP ganham 23 vezes mais que os técnicos dos

HR). O custo de um dia de internamento nos dois níveis é parecido devido à menor

rentabilidade das enfermarias dos HR. A análise comparativa dos custos reais com

os teóricos, indica que os últimos são mais elevados que os reais devido a que nas

US não existem os recursos mínimos para realizar um serviço qualitativamente acei-

tável. Mas, aumentando as actividades em 50%, mesmo garantido os recursos míni-

mos, os custos unitários tornar-se-iam mais baixos do que os reais devido à

rentabilização dos recursos fixos (pessoal, equipamento e infra-estruturas), actual-

mente extremamente subaproveitados.

*** O tratamento da mesma patologia (amostra que incluiu hérnias, hidrocelos e

sequestrectomias), incluindo consultas, internamentos, operação e diagnóstico custa

25% mais num HP que num HR. Esta pequena margem, embora as diferenças do

custo do pessoal sejam tão grandes, explica-se por três motivos, nomeadamente,

porque nos HR as taxas médias de permanência são mais elevadas, a duração da

operação é maior e porque tem um menor volume de actividades. Os custos teóri-

cos mostram que apenas com um aumento das actividades e reduzindo os tempos

de operação e os dias de internamento, poder-se-ia garantir a qualidade a um custo

inferior ao actual.

****As 5 operações mais frequentes num HP (43% do total) custam, em média, 1,5

milhões de meticais (92 USD), enquanto num HR (66% do total) não alcançam os

730 contos (44 USD). A diferença destes custos é devido ás diferenças salariais do

pessoal operador.

A ANÁLISE GLOBAL DOS RESULTADOS pode reduzir-se a simplificar-se em duas

afirmações: primeira, a produtividade é muito baixa devido ao fraco desempenho do pes-

soal e às continuas rupturas de stocks de materiais; segunda, melhorando a gestão, sem

necessidade de aumentar os recursos disponibilizados (apenas rentabilizando-os), poder-

se-ia aumentar a cobertura/actividades, reduzir os custos unitários e aumentar a qualidade.

Anexos

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Com base na análise dos valores achados, as CONCLUSÕES E SUGESTÕES que

propõe o estudo foram divididas em três áreas, nomeadamente a prestação de serviços,

o financiamento e os ulteriores estudos necessários.

1. Do ponto de vista dos serviços prestados, as conclusões apontam que mesmo sendo

escassos, os recursos humanos são subaproveitados, e que a gestão de consumíveis

e medicamentos tem grandes deficiências. Os resultados parecem sugerir também

que os técnicos de cirurgia são a opção economicamente mais eficiente para esten-

der a cirurgia à periferia. Portanto, uma redefinição das responsabilidades das US,

incluindo os recursos humanos e uma melhoria na gestão dos consumíveis (medi-

camentos, material médico, gazes medicinais, etc.) são condições necessárias para

a melhoria dos serviços cirúrgicos.

2. Na área do financiamento, a análise comparativa entre os custos teóricos e reais mos-

tra que actualmente, os serviços cirúrgicos são prestados sem os recursos mínimos

necessários. Contudo, isto não implica a necessidade de um enorme aumento de

recursos adicionais, mas sim uma urgente melhoria da gestão a todos os níveis

(aumentando a execução orçamental, definindo correctamente as necessidades de

medicamentos e material médico, agilizando a sua distribuição através de Kits e

elaborando um plano de manutenção e investimento adequado). Embora a

rentabilização dos recursos actuais seja prioritária, é preciso aumentá-los para co-

brir o potencial da cobertura das actividades cirúrgicas.

3. No que diz respeito ás limitações da metodologia, o estudo, ao tratar-se dum trabalho

técnico económico, por si só não basta para a tomada de decisões. Estudos com-

plementares (como exemplo uma análise da qualidade clínica dos técnicos de ci-

rurgia) são necessários para aplicar as recomendações. Por outro lado, a própria

complexidade do sistema de gestão do sector da saúde (sistema de financiamento

público inflexível e burocrático, administrações periféricas fracas, centralização dos

abastecimentos, etc.) e as responsabilidades espalhadas na gestão dos recursos,

dificultam a eficácia das acções a tomar para a melhoria do sector cirúrgico.

Anexos

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Como utilizar o CD?

O CD-ROM do LIVRO BRANCO DA CIRURGIA é legível em qualquer leitor de CDs.

Todos os arquivos de dados estão protegidos, sendo permitida unicamente a sua leitu-

ra, pelo que não será possível introduzir novos dados ou correcções.

Toda a informação contenda no CD pertence ao CIC (Conselho Interhospitalar de Coo-

peração) e ao PNC/MISAU (Programa Nacional de Cirurgia do MISAU), pelo que a utili-

zação completa o parcial da mesma só é possível com a cita expressa da fonte.

Para um correcto acesso a toda a informação contenda neste CD são precisos os se-

guintes mínimos de equipamento informático:

- PC Pentium II.

- Memória Ram de 32 Mb.

- Disco duro de 1 Gb.

- Leitor de CD “16x” o maior, para optimizar a leitura.

- Sistema Operativo Windows 95.

- Programa explorador de Internet (tipo “MS Explorer”).- Pacote MS Office 97, com

Word, Excel e Access.

- Ecrã com resolução de 800 x 600. Todo o desenho do CD está optimizado para esse

tamanho (embora pode ser visto com resoluções maiores) e para o tamanho de

texto “Smaller” (Menu “View/Text Size/Smaller”).

A informação aqui contenda é apresentada a partir dum formato de página web, pelo

que deve ser lida com um explorador de Internet (incluído nos sistemas operativos

habituais), a partir do arquivo de entrada (“LivroBrancoCirurgia.htm”) do CD, o qual

arranca-se automaticamente ao introduzir o CD.

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Anexos

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Desta página de começo abrem-se, por meio de links, 4 troncos principais de informa-

ção, cada um deles identificado com uma cor diferente:

- Azul: Livro Branco da Cirurgia (LBC)

- Rosa: Estudo de Custos da Cirurgia (CUSTOS), trabalho complementar do anterior,

em que se estuda a cirurgia desde um ponto de vista económico.

- Vermelho: Programa Nacional de Cirurgia (PNC), onde apresenta-se como progra-

ma da DNS/DAM com uns objectivos e actividades concretas em progresso,

- Verde: Conselho Interhospitalar de Cooperação (CIC) e Cooperação Espanhola, onde

apresenta-se o papel destes como colaboradores do PNC.

Cada um destes é depois subdividido de maneira hierárquica, podendo-se seguir os

caminhos de informação por meio de links, ou voltar a página de começo (clickar em

“home”).

Todas as páginas hierarquizadas estão tituladas e tem links para voltar ao tronco de

origem (clickar em ícone de “Início”) e links para avançar ou retroceder páginas seguin-

do a hierarquia proposta (clickar nas setas).

Algumas das páginas consideradas mais importantes estão traduzidas ao inglês, sendo

identificadas pelo ícone com a bandeira inglesa. O click sobre este da acesso à tradução.

Em certas ocasiões os links abrem arquivos em outros programas:

- Access (.mdb), para as Bases de Dados do LBC.

- Word (.doc), para os Modelos de Fichas e para vários documentos do PNC.

- Excel (.xls), para as Listas de US.

Anexos

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Documents