Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia da Região Sul

Florianópolis 20 - 24 de 2006

EcocardiogramaEcocardiograma nna HAS, a HAS, nna Doena Doençça Arteriala Arterial

O Coronariana e no O Coronariana e no Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do Miocáárdiordio

O Ecocardiogramana Hipertensão

Arterial Sistêmica

Ecocardiograma na HAS• HVE : espessura

índice de massaestresse parietal

• Função sistólica e diastólica do VE• Obstrução dinâmica VSVE• Insuficiência coronariana• Aneurisma e dissecção aórtica

Hipertrofia ventricular esquerda• Multiplica o risco de morbidade e mortalidade

devido a HAS entre 3 a 8 vezes• Mesmos os graus mais leves aumentam o risco de

morbidade e mortalidade• Associa-se a maior incidência de morte súbita

(arritmias?)• É um indicador de mau prognóstico mais

importante que a dislipidemia, o fumo e a obesidade.

Hipertrofia ventricular esquerda

• ECG : Baixa sensibilidade, alta especificidade

• ECO : Alta sensibilidade, alta especificidade.

• Prevalência de HVE em hipertensos leves éde 20% a 50% e moderados > 50%

Avaliação da HVE

• Espessura miocárdica

• Índice de massa

• Espessura relativa da Parede

• Estresse sistólico final parietal

Avaliação da HVE

• Hipertrofia Concêntrica

• Hipertrofia ExcêntricaNão dilatadaDilatada

• Remodelamento concêntrico

150

140

130

120

110

10020 30 40 50 60 70

Valores máximos do índice de massade acordo com a idade e o sexo

Idade

g/m2

homens

mulheres

Relação entre espessura miocárdica e grau de hipertrofia ventricular esquerda

Espessura• 0,8 a 1,1 cm• 1,2 a 1,3 cm• 1,4 a 1,5 cm• > 1,5 cm

Grau de Hipertrofia• Normal• Leve• Moderada• Importante

Função sistólica do VE na HASHVE

••NormalNormal > IAM> IAM

••HiperdinâmicaHiperdinâmica

••DiminuDiminuíídada

Estresse sistólico final parietal

Normal (52 g/cmNormal (52 g/cm22) = Hipertrofia apropriada) = Hipertrofia apropriada

DiminuDiminuíído (<52 g/cmdo (<52 g/cm22) = Hipertrofia inapropriada) = Hipertrofia inapropriada

ESFP = PAS x DSVE2

4 ESPP x (DSVE + ESPP)

Sugishita Y, J Am Coll Cardiol 1:665-71,1990

Função Diastólica na HAS

• Fluxo Mitral

• Doppler Tecidual

• Velocidade de propagação do fluxo mitral

Doppler• Fluxo mitral com padrão de alteração de

relaxamento, pseudonormalizado ou restritivo.

Função Diastólica na HAS

Função Diastólica na HAS

Ecocardiograma na HAS

• Dimensão do AE

• Hipertrofia do VD

O Ecocardiogramana Doença

Coronariana

Importância do Ecocardiograma• Diagnóstico de DAC• Diagnóstico diferencial de DAC• Detecção precoce de IAM e complicações• Monitorização das anormalidades contráteis após

terapia de reperfusão• Avaliação de presença de viabilidade miocárdica

para estratificação de risco• Prognóstico

Alteração de ContratilidadeMobilidade miocárdica/Espessamento sistólico

VdVE: 283cm2VsVE: 206cm2FEVE: 0.26

Reconstrução 3D

Área-comprimento

Irrigação coronariana e segmentos miocárdicos

Espessamento preservadoMobilidade diminuída

Septo interventricular: MarcapassoBloqueio de Ramo EsquerdoPós-operatórioSobrecarga de VDDerrame Pericárdico

Outras Considerações

• Déficit contrátil segmentar não é patognomônico de coronariopatia: pode ocorrer em Doença de Chagas e miocardite aguda

• Coronariopatia com envolvimento multiarterial pode-se manifestar como comprometimento miocárdico difuso

• Infartos pequenos e/ou não transmurais podem não ser identificados ao eco

• Infartos antigos podem ser, por vezes, indistinguíveis de infarto agudo

Indicações de Ecocardiografia de Estresse na Doença Coronariana

• Investigação de DAC• Estratificação de risco de pacientes pós-IAM• Avaliação funcional de lesões coronarianas já

conhecidas• Avaliação de re-estenoses em pacientes

sintomáticos• Viabilidade Miocárdica (dobutamina)

Tipos de Ecocardiografia de Estresse

• Exercício : Esteira / Bicicleta

• Farmacológico: DobutaminaDobutamina + atropinaDipiridamol (atropina)Adenosina

• Marcapasso

Eco sob Estresse

Físico

Farmacológico

DobutaminaDipiridamolAdenosinaAtropina

Contra-Indicações para Ecocardiografia de Estresse

• Gerais: Janela inadequadaAngina Instável não controladaICC descompensadaDAA, Trombo móvel,...

• Dobutamina: HAS graveArritmiasEAo/ESAo

• Dipiridamol: Broncoespasmo / BAVT / Xantinas• Atropina: Glaucoma de ângulo fechado

Prostatismo• Exercício

Sensibilidade / EspecificidadeResultados de metanálise

• Ergometria: 68% S / 77% E(24074 / 147)

• Eco: 85% / 82%(3456 / 24)

• Cintilografia: 87% / 81%(3237 / 27)

Ecocardiografia de EstresseResultados

• Falso positivo: BCREMPADoença cardíaca não

coronarianaHAS severaArritmias

Ecocardiografia de EstresseResultados

• Falso negativo: Uso de medicações antianginosas

Teste submáximoExperiência do examinadorLesões < 50-70 %Imagens limitadasHVE importante

Ecocardiografia de EstresseContraste

• Delineamento de Bordas Endocárdicas

• Perfusão Miocárdica

Contraste

OpacificaçãoVentricular

Contraste

Perfusão Miocárdica

Ecocardiograma no IAM

Importância do Ecocardiograma

• Diagnóstico de infarto agudo do miocárdio• Diagnóstico diferencial de IAM• Monitorização das anormalidades contráteis após

terapia de reperfusão• Avaliação da gravidade e prognóstico:

- Função sistólica e diastólica- Complicações do IAM- Identificação de viabilidade e isquemia miocárdica

Dor Torácica

IAM e complicações

Sem Diagnóstico

ECODiagnóstico Diferencial

Terapia

Clínica/ECG/Exames

Instabilidade

Algoritmo: ECO em paciente com dor torácica

IAM - Diagnóstico Ecocardiográfico

Alteração segmentar da contratilidade é característica marcante, identificada por:

Diminuição da mobilidade da paredeDiminuição do espessamento sistólico do miocárdio- Normal: se necrose < 20% da parede- Hipocinesia: área pequena ou não transmural- Acinesia: necrose transmural, > 50% da parede- Parede fina com fibrose: infarto antigo

Otto CM, Textbook of Clinical Echo, 2000

Acinesia

Discinesia

IAM transmural antigo

Fibrose

VE VE

Complicações do IAM

Disfunção sistólica significativaAneurismaTromboRegurgitação mitralIAM de VDRuptura : septo ( CIV )

pseudoaneurismaparede livre

Disfunção Miocárdica Reversível• Pacientes com DAC significativa, podem ter

alterações de contratilidade revertidas com a restauração do fluxo :

• Stunned (atordoado) - alterações de contratilidade reversíveis após reperfusão de oclusão coronariana aguda por ATC ou trombolítico (dias a semanas).

• Hibernating (hibernante)- Função miocárdica cronicamente deprimida devido à isquemia crônica, a qual se recupera após revascularização miocárdica.

Reperfusão

• Nem todos os pacientes com reperfusão bem sucedida têm melhora da função contrátil regional

• Se o envolvimento transmural foi reduzido de 100% para 50% o segmento permanecerá acinético, porém com probabilidade menor de dilatação do IAM, remodelamento ventricular, formação e ruptura de aneurisma

Complicações do IAM

Disfunção sistólica significativaAneurismaTromboRegurgitação mitralIAM de VDRuptura : septo ( CIV )

pseudoaneurismaparede livre

CIV em infarto inferior e VD

Incompetência Mitral

Dilatação da cavidade ventricular

Disfunção do músculo papilar

Ruptura do músculo papilar

Importante valor prognóstico

Eco e evolução do IAM

Identificação de alto risco:

* FE / IPM* Remodelação progressiva* IMi* Disfunção Diastólica (padrão restritivo)

XIX Congresso Brasileiro de Ecocardiografia

Florianópolis 28 a 30 de abril de 2007

Regurgitação Mitral

*Dilatação da cavidade ventricular

*Disfunção do músculo papilar

*Ruptura do músculo papilar

VE

VD

AD

I. Mitral

AE

FE% (Ecocardiograma)

%

óbitos

DeterioraDeterioraçção ão contrcontráátil til adicionaladicional

HipocinesiaHipocinesia

RespostaBaixa dose

ViabilidadeViabilidade e e IsquemiaIsquemia

Aneurisma Ventricular e Trombo• Aneurisma aparece em parede adelgaçada e com

movimento discinético sistólico• Predispõe à formação de trombos• Apical é mais comum, mas pode ocorrer em qualquer

parede

• Trombose mural é mais comum em áreas discinéticasou acinéticas

• Sensibilidade do eco em detectar trombo : 77% a 95%

Ruptura de Músculo Papilar

• Rara ( 1% dos IAM ) e com alta mortalidade • Músculo póstero-medial é 6 a 10 vezes mais

acometido (coronária descendente posterior)• Sopro sistólico pode estar ausente em casos graves• Eco: cúspide mitral com movimentação ampla,

projetando-se para dentro do AE na sístole.Doppler colorido evidencia incompetência.

Ruptura de Músculo Papilar

Rara ( 1% dos IAM ) e com alta mortalidade; Músculo póstero-medial é 6 a10 vezes mais acometido (descendente posterior);Eco: cúspide mitral com movimentação ampla,projetando-se para dentro do AE na sístole.

Infarto do Ventrículo Direito

• Ocorre em 24% dos IAM inferiores (CD)• Clínica de infarto inferior com hipotensão• Achados ecocardiográficos: hipocinesia ou acinesia

da parede livre do VD, dilatação de VD, retificaçãodo SIV, regurgitação tricúspide e hipocinesia ou

acinesia ínfero-posterior

50% tem DAC com lesão únicaSopro sistólico rude em BEEEco: diagnóstico em 90% dos casosDetectar precocemente e corrigir com cirurgia

1 a 3% dos IAM5% dos óbitosMulheres e idosos sem IAM prévio

Ruptura de Septo Ruptura de Septo

Pseudoaneurisma

Ruptura da parede livre com formação de pseudoaneurisma Raro : 0,2% dos IAMEco : aneurisma formado por pericárdio e trombo com colo estreito e expansão sistólicaLocalização mais comum na parede póstero-lateral

Ruptura da Parede Livre

Ocorre em 1 a 3% dos pacientes com IAM, e em 10 a 15% dos óbitos por IAMMais comum em mulheres e idosos, na 1a

semana do IAMAumenta com trombolítico após 10a horaEvolução ruim e rápidaEco : Derrame pericárdico e tamponamento

Contratilidade normal ao modo M

Hipocinesia

Gissi II Trial Data Base, Circ 1994

“Tissue Tracking”

Strain Rate Imaging Doppler Tecidual

Infarto Basal Lateral

Infarto Septal Apical

2D

Stoylen,A et al. J Am Soc Echocardiogr 2000;13:1053-64