curso de pÓs-graduaÇÃo lato sensu em terapia cognitivo ... · técnicas mais eficazes dentro da...
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CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL
MARCELO MIRANDOLA BICHIR
QUAIS AS TÉCNICAS MAIS EFICAZES DENTRO DA
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA O
TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE BORDERLINE
SÃO PAULO 2016
MARCELO MIRANDOLA BICHIR
QUAIS AS TÉCNICAS MAIS EFICAZES DENTRO DA
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA O
TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE BORDERLINE
Trabalho de conclusão de curso lato sensu Área de concentração: Terapia Cognitivo-comportamental Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins
SÃO PAULO 2016
FICHA CATALOGRÁFICA
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte.
Bichir, Marcelo M.
Quais as técnicas mais eficazes dentro da terapia cognitivo-comportamental
para o tratamento do transtorno de personalidade borderline
Marcelo Mirandola Bichir, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2016
47f + CD-ROM
Trabalho de Conclusão de Cursos (especialização) – Centro de Estudos em
Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC).
Orientação: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon
1.Terapia Cognitivo Comportamental, 2 Transtorno de Personalidade
Borderline. I Bichir, Marcelo Mirandola. Trigueirinho, Renata Alarcon.
Marcelo Mirandola Bichir
Quais as técnicas dentro da TCC mais eficazes para o tratamento do transtorno de
personalidade borderline.
Monografia apresentada ao Centro de Estudos em
Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das
exigências para obtenção do título de Especialista
em Terapia Cognitivo-Comportamental
BANCA EXAMINADORA
Parecer:____________________________________________________________
Profª_______________________________________________________________
Parecer:____________________________________________________________
Profº_______________________________________________________________
São Paulo, de de
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus queridos familiares.
Sem o apoio deles o trabalho seria mais árduo e cansativo.
Obrigado por tudo, mãe, pai, irmãs e minha querida avó.
Resumo
O presente estudo exploratório tem como objetivo investigar quais são as
técnicas mais eficazes dentro da terapia cognitivo-comportamental (TCC) para tratar
o transtorno de personalidade borderline (TPB). Após a leitura dos artigos, ficou
constatado que a terapia comportamental dialética (TCD) criada por Marsha
Linehan, é a terapêutica mais eficaz, e foi desenvolvida para tratar este transtorno
de personalidade. Além disso, a terapia do esquema, desenvolvida por Jeffrey
Young, mostrou resultados encorajadores em um estudo no sistema de saúde da
Holanda. No entanto, faltam novos estudos que repliquem sua eficácia. A técnica
STEPPS (System Training for Emotinal Predictability and Problem Solving) aparece
como uma solução viável para o tratamento do TPB, mas faltam estudos que
corroborem isso. Sendo assim, a TCD é extensivamente testada desde 1993 e
comprovadamente eficaz para o tratamento do TPB.
Palavras-chaves: Terapia Cognitivo Comportamental; Transtorno de Personalidade
Borderline; Terapia Comportamental Dialética.
Abstract
This follow study aims to find, trough literature review in the present to the past
ten years, wich are the most effectives techniques in the cognitive behavior therapy
to treat borderline personality disorder (BPD). After read the articles, it´s possible to
say that the most effective tool inside CBT it´s dialectical behavior therapy (DBT).
This type of therapy helps reduce the cognitive, emotional and behaviors symptoms
of BPD. Besides that, the schema therapy – individual and group form, it´s a good
way to treat BDP. Unfortunately, there are a few studies that support this practical. In
the same way the STEPPS (System Training for Emotinal Predictability and Problem
Solving) it´s cited with at effective tool to treat BPD. But the DBT it is the most cited
and used, and was development to treat this personality disorder.
Keywords: Cognitive Beahavior Therapy; Borderline Personality Disorder; Dialectical
Behavior Therapy.
SUMÁRIO
1 Introdução 7
2 Objetivo Geral 18
3 Metodologia 19
4 Resultados 20
5 Discussão 41
6 Considerações finais 43
Referências 44
Anexo – Termo de Responsabilidade Autoral 47
7
1 INTRODUÇÃO
O presente trabalho tem como objetivo revisar de maneira assistemática
artigos dentro de um recorte temporal de dez anos - contados do presente ano para
trás – a fim de tentar identificar se há dentro da terapia cognitivo comportamental,
técnicas mais eficazes para o tratamento do transtorno de personalidade borderline
(TPB). Foram usadas como fonte de pesquisa os sites: Scielo, Bireme, PubMed,
Google Acadêmico. Os termos usados para a pesquisa foram: transtorno de
personalidade borderline, terapia cognitivo comportamental, transtorno de
personalidade borderline e terapia cognitivo comportamental, borderline personality
disorder, cognitive behavior therapy, borderline personality disorder and cognitive
behavior therapy.
Transtornos de personalidade podem ser compreendidos como um padrão
persistente de vivências íntimas e de comportamentos que desviam de forma
acentuada das expectativas da cultura do indivíduo (PASTORE, 2014). E segundo o
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5, 2014) o transtorno
de personalidade é um padrão persistente de experiência interna e comportamento
que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, é difuso e
inflexível, começa na adolescência ou no início da fase adulta, é estável ao longo do
tempo e leva a sofrimento ou prejuízo. Os transtornos de personalidade
apresentados neste manual são (DSM-5, 2014, p. 645):
Transtorno da personalidade paranoide – é um padrão de desconfiança e de suspeita tamanhas que as motivações dos outros são interpretadas como malévolas;
Transtorno da personalidade esquizoide – é um padrão de distanciamento das relações sociais, e uma faixa restrita de expressão emocional.
Transtorno da personalidade esquizotípica – é um padrão de desconforto agudo nas relações íntimas, distorções cognitivas ou perceptivas e excentricidades do comportamentos;
Transtorno da personalidade antissocial – é um padrão de desrespeito e violação dos direitos dos outros.
Transtorno da personalidade borderline – é um padrão de instabilidade nas relações interpessoais, na autoimagem e nos afetos, com impulsividade acentuada.
Transtorno da personalidade histriônica – é um padrão de emocionalidade e busca de atenção em excesso.
Transtorno da personalidade narcisista – é um padrão de grandiosidade, necessidade de admiração e falta de empatia.
Transtorno da personalidade evitativa – é um padrão de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade a avaliação negativa.
8
Transtorno da personalidade dependente – é um padrão de comportamento submisso e apegado relacionado a uma necessidade excessiva de ser cuidado.
Transtorno da personalidade obsessiva-compulsiva – é um padrão de preocupação com ordem, perfeccionismo e controle.
Mudança de personalidade devido a condição médica – é uma perturbação persistente da personalidade entendida como decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica (p. ex., lesão no lobo frontal).
Outro transtorno de personalidade especificado e transtorno de personalidade não especificado – são categorias utilizadas em duas situações: 1) o padrão da personalidade do indivíduo atende aos critérios gerais para um transtorno de personalidade, estando presente traços de vários transtornos da personalidade distintos, mas o critério para qualquer um desses transtornos específicos não são preenchidos; ou 2) o padrão de personalidade do indivíduo atende aos critérios gerais para um transtorno de personalidade , mas considera-se que ele tenha um transtorno da personalidade que não faz parte da classificação do DSM-5 (p. ex., transtorno da personalidade passivo-agressiva).
Além desta classificação e definição, há outra que é importante ressaltar, até
para ampliar o entendimento do transtorno de personalidade borderline, é a
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à
Saúde, conhecida com a sigla CID, que está na sua décima versão. Nela o TPB é
compreendido como Transtorno de personalidade com instabilidade emocional:
Transtorno de personalidade caracterizado por tendência nítida a agir de
modo imprevisível sem consideração pelas consequências; humor
imprevisível e caprichoso; tendência a acessos de cólera e uma incapacidade
de controlar os comportamentos impulsivos; tendência a adotar um
comportamento briguento e a entrar em conflito com os outros,
particularmente quando os atos impulsivos são contrariados ou censurados.
Dois tipos podem ser distintos: o tipo impulsivo, caracterizado principalmente
por uma instabilidade emocional e falta de controle dos impulsos; e o tipo
"borderline", caracterizado, além disto, por perturbações da autoimagem, do
estabelecimento de projetos e das preferências pessoais, por uma sensação
crônica de vacuidade, por relações interpessoais intensas e instáveis e por
uma tendência a adotar um comportamento autodestrutivo, compreendendo
tentativas de suicídio e gestos suicidas. Personalidade (transtorno da):
- agressiva
- "borderline"
- explosiva
Exclui:
Personalidade dissocial (transtorno da) (F60.2).” (Organização Mundial de
Saúde - OMS, Genebra, Suíça.)
Para fins didáticos e de pesquisa fica estabelecido como definição o termo
9
transtorno de personalidade borderline a sigla TPB. No entanto, a classificação do
CID10 pode e deve ser abarcada para compreensão mais ampla e aprofundada do
tema aqui pesquisado.
A justificativa e motivação para este trabalho é que dentro de todos estes
transtornos de personalidade supracitados, aquele que apresenta a maior
dificuldade de tratamento, maior complexidade e heterogeneidade, segundo Pastore
(2014), é o TPB. O alto índice de tentativa de suicídio – de 37% a 73% (BLACK,
BLUM, PFHOL & HALE, 2004, apud PASTORE, 2014), somados ao alto grau de
impulsividade e dificuldade de relacionamentos interpessoais destes pacientes,
trazem dificuldades no tratamento psicológico. E muitos psicólogos, por falta de
recursos de manejo, quando se deparam com pacientes com este diagnóstico,
acabam encaminhando a pessoa portadora deste transtorno de personalidade. Por
isto posto, o tratamento de TPB é um desafio, como afirma Blum (et al., 2008). Esta
autora faz esta afirmação, pois segundo ela e sua equipe, diversos medicamentos
têm sido utilmente usados para conter a impulsividade, depressão, autoagressão,
mas seus efeitos são modestos. Além disso, Blum (et al., 2008) afirma que muitas
psicoterapias voltadas para o tratamento de TPB têm sido desenvolvidas com
sustentação empírica, como terapia dialética comportamental, terapia cognitivo
comportamental, terapia focada no esquema, a terapia focada na transferência, além
da terapia grupal que combina técnicas de terapia cognitivo-comportamental e treino
de habilidades chamada STEPPS (System Training for Emotinal Predictability and
Problem Solving)
Os transtornos de personalidade estão cada vez mais ocupando espaço na
literatura científica, sendo tanto foco de revisões teóricas quanto estudos empíricos
(BROOK & HORN, 2010; BRODOSKY, MALONE, ELLIS, DULIT, & MANN, 2006;
PARIS, 2005; apud PASTORE, 2014). Segundo Pastore (2014) este olhar para os
transtornos de personalidade se deve aos avanços das ciências humanas,
biológicas e sociais, no que se refere ao maior aprofundamento nesses complexos
fenômenos psíquicos. E aquele que ocupa um lugar de destaque é o TPB. Isto
ocorre pelo seu grau de complexidade, heterogeneidade e dificuldade no tratamento.
Além disso, há uma dificuldade e até evitação por parte dos profissionais que
trabalham com esta população, pois muito se sentem impotentes, desmotivados e
desgastados devido às inúmeras dificuldades que envolvem o tratamento da TPB
(ANESTIS, SELBY & JOINER, 2007 apud PASTORE, 2014). E as dificuldades
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centrais são: labilidade afetiva, impulsividade e a agressividade (NIGG, LOHR,
WESTERN, GOLD & SILK, 1992 apud PASTORE, 2014) e ficam mais acentuadas
quando estes pacientes apresentam tentativas de suicídio associadas (ROMARO,
2002 apud PASTORE, 2014).
O TPB é caracterizado por um padrão invasivo e conturbado de
relacionamentos interpessoais, assim como uma autopercepção distorcida de si
mesmo e os seus afetos (MALLONEY, DEGENHARDT, DRAKE & NELSON, 2009;
SOLLO et al., 2012; KENRBERG, 1998 apud PASTORE, 2014). Os primeiros
sintomas tendem a ocorrer no final da adolescência, começo da vida adulta, como
alto grau de impulsividade, e com uma tendência a remissão parcial da
sintomatologia a partir da quarta década da vida (LIEB, ZANARINI, SCHMANL,
LINEHAN, & BOHUS, 2004; apud PASTORE, 2014). O TPB era conhecido como
esquizofrenia ambulatória, personalidade "como se", esquizofrenia pseudoneurótica,
transtorno psicótico de caráter (KAPLAN e SADOK, 2008; apud PASTORE, 2014).
Há um conjunto de fatores que dão sustentação ao diagnóstico de TPB: o
caráter biológico/genético, experiência de separação e perda, vínculo afetivo
instável, abuso infantil - sendo ele verbal, físico e/ou sexual - e ambiente familiar
conturbado e caótico (O´DONHUE e CUCCIARE, 2007, apud PASTORE, 2014). A
literatura científica aponta a separação precoce das figuras parentais e as perdas na
infância como componentes importantes no diagnóstico de TPB (AKISKAL et al.,
1985; apud PASTORE, 2014); sendo que de 20% a 40% dos pacientes que
possuem diagnóstico de TPB passam por separação traumática de pelo menos um
dos pais (GUNDERSON & SABO 1993; apud PASTORE, 2014). Esta mesma
literatura destaca a questão do abuso sexual na infância, sendo que a incidência a
partir de estudo indica que 81% dos pacientes com TPB sofreram abuso sexual e/ou
físico na infância (HERMANN, PERRY e VAN DER KOLK, 1989, apud PASTORE,
2014). Neste sentido, pessoas que tenham sofrido abuso sexual apresentam quatro
vezes mais chances de desenvolver o TPB (ZELKOVITZ, PARIS, GUZDER e
FELDMAN, 2001; apud PASTORE, 2014). Outros fatores fundamentais em relação
ao abuso sexual e o grau de severidade do TPB são a idade que o abuso ocorreu, a
frequência em que acontecia e a gravidade/intensidade existente e percebida pelos
indivíduos (MCLEAN & GALLOP, 2003; ZANARINI, FRANKENBURG, &
VUJANOVIC, 2002; apud PASTORE, 2014).
O ambiente familiar caótico e conturbado constitui também forte indicador
11
para o desenvolvimento de TPB, pois relacionamentos com vínculos problemáticos,
abuso emocional e negligência por parte dos cuidadores são fortes fatores de risco
para o desenvolvimento do TPB (JOHNSON et al., 2001; apud PASTORE, 2014);
tanto quanto o abuso sexual é o fator mais apontado na literatura sobre o transtorno
(ZELKOVIZT et al., 2001; apud PASTORE, 2014). O vínculo inseguro a figuras
parentais e ambientes familiares conturbados, emocionalmente instáveis e
negligentes também podem ser fatores desencadeantes de TPB (SALZMAN et al.,
1993). Neste sentido, outro aspecto é a qualidade do vínculo estabelecido entre
criança e os pais ou cuidadores e o desenvolvimento do apego inseguro (BOWLBY,
1969/1973, apud PASTORE, 2014). Pesquisas apontam que experiências com
cuidadores inseguros, imprevisíveis, assustadores ou abusivos predisporiam a
criança a um tipo de apego inseguro que poderia ser preditor para o
desenvolvimento do TPB no futuro (LEVY et al., 2006; LYONS-RUTH, JACOBVITZ,
CASSIDY & SHAVER, 1999, apud PASTORE, 2014).
A prevalência do TPB é de aproximadamente de 2% a 7% da população,
sendo que dentro desta estatística, a prevalência é três vezes maior em mulheres do
que em homens (LINKS, HEISEL, & GARLAND, 2003; apud PASTORE, 2014). Os
principais critérios diagnósticos de TPB são: esforços feitos pelo paciente para evitar
abandonos reais ou imaginários, significativa instabilidade nos relacionamentos
interpessoais, alternância de extremos de idealização e desvalorização, acentuada
perturbação na identidade e na autoimagem, desregulação afetiva - labilidade de
afetos - assim como impulsividade em diversas áreas de sua vida (KENBERG, 1998;
apud PASTORE, 2014). Além disso, é necessário estar presente dois dos seguintes
indicadores como: alterações na sexualidade, abuso de substâncias, direção
imprudente ou comer compulsivo para que o diagnóstico de TPB seja conclusivo
(APA, 2002, apud PASTORE, 2014). Há ainda nestes pacientes sentimentos
crônicos de vazio, raiva inadequada, dificuldades importantes nos relacionamentos,
incluindo lutas corporais (GABBARD & WILKINSON, 1994; apud PASTORE, 2014).
Uns dos critérios mais relevantes e que sustentam o diagnóstico de TPB são
as tentativas de suicídio e comportamentos de autoagressão (LINEHAN, 2010;
BRODSKY et al., 2006; apud PASTORE, 2014). Pastore (2014) afirma que estes
comportamentos muitas das vezes ocorrem para chamar a atenção para o
sofrimento emocional que sofrem, e que não chegam a constituir um risco real à
vida. Mesmo assim, toda e qualquer tentativa de suicídio requer atenção cautelosa,
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bem como cuidados intensivos. Os comportamentos de autoagressão, chamados
também de parassuicidas devem ser acompanhados de perto e ter atenção especial
para o risco potencial de que o suicídio se consume numa dessas tentativas
(LINEHAN, 2010; PARIS, 2005; KOENIGSBERG, 2002; apud PASTORE, 2014).
Pastore (2014) afirma que é fundamental entender os fatores que aumentam o risco
de suicídio, bem como mantém a ideação suicida, para a compreensão do TPB e
seu tratamento.
Entende-se por suicídio como ato deliberado do indivíduo contra si mesmo,
com a finalidade de morrer (OMS, 2001; BRODSKY et al., 2006; apud PASTORE,
2014). Em paciente com TPB o suicídio gira em torno de 10%, e as tentativas de
suicídio variam entre 37% a 73% (BLACK, BLUM, PFHOL & HALE, 2004, apud
PASTORE, 2014). Pesquisas indicam que 1% dos pacientes que preenchem este
diagnóstico conseguem consumar o suicídio, igualando-se ao índice de letalidade de
outras patologias graves como esquizofrenia e depressão maior (PARIS, 2005; apud
PASTORE, 2014). Esses dados levam a uma reflexão acerca do preconceito e
rotulação de pacientes com TPB que tentam suicídio apenas para manipular ou
chamar atenção (LINEHAN, 2010, apud PASTORE, 2014).
Estudo aponta que pacientes com TPB que apresentavam automutilações e
tentativas de suicídio também apresentam baixa autoestima e visão negativa de si. E
ainda, constatou-se que as consequências psicológicas de abusos físicos e
emocionais foram determinantes ou desencadeantes para tentativas de suicídio.
Além disso, o estudo aponta que a incapacidade de tolerar a solidão e o intenso
vazio estão associados ao aumento significativo da ansiedade, o que pode explicar o
desejo do paciente de tirar ou atentar contra a própria vida. (BROKE e HORN, 2010,
apud PASTORE, 2014).
No que se refere aos aspectos cognitivos, os pacientes com TPB têm
comprometimento de algumas funções como atenção, flexibilidade cognitiva,
memória de trabalho, capacidade de planejamento e memória viso-espacial (LE
GRIS e VAN REEKUM, 2006; apud PASTORE, 2014). Além dessas funções há
ainda em pacientes com ideação suicida dificuldade de resolução de problemas,
déficits de memória e atenção, estilo cognitivo negativo, impulsividade e falta de
capacidade de planejamento (O´CONNOR & NOYCE, 2008, apud PASTORE, 2014).
Estudos de neuroimagem cerebral em indivíduos com TPB mostram
evidências de interrupção nos circuitos neurais em áreas do cérebro responsáveis
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pelos mecanismos intelectuais, agressivos e de regulação afetiva (NEW, GOODMAN
TRIEBWASSER & SIEVER, 2008, apud PASTORE, 2014). Observa-se ainda que
esses pacientes sofrem de rigidez cognitiva, o que, possivelmente, os levam a
pensar que o suicídio é a única opção (LE GRIS e VAN REEKUM, 2006; apud
PASTORE, 2014). A literatura pesquisada por Pastore (2014) mostra que pessoas
com TPB têm deficiências cognitivas nas áreas cerebrais responsáveis por funções
executivas. E estas funções interagem com aspectos emocionais, alterando a
capacidade que a pessoa tem de pensar e controlar seus impulsos
comportamentais, o que pode levar maior propensão ao comportamento suicida.
Apesar de evidências que demonstram alterações neurológicas por meio de estudos
de neuroimagem e avaliações neuropsicológicas, o TPB não é considerado, ainda,
segundo Pastore (2014), uma desordem neurocognitiva definitiva.
Além do que já foi exposto, outro autor que nos ajuda a entender o TPB e
suas idiossincrasias é Martin Brüne, médico e pesquisador alemão do tema.
Segundo Brüne (2016) o transtorno de personalidade Borderline (TPB) é uma
síndrome psiquiátrica caracterizada por desregulação emocional, impulsividade
(gastos financeiros descontrolados, sexualidade exacerbada, uso de substâncias
psicoativas) comportamentos de risco, irritabilidade, sentimento de vazio, disforia
crônica ou depressão, ideação paranoide e estados dissociativos, autoagressão ou
comportamento suicida e medo do abandono, assim como relacionamentos
interpessoais instáveis. Ele ainda afirma que o TPB é um problema de saúde
pública, uma vez que ele ocorre não apenas em pessoas com problemas
psiquiátricos, mas assim como na população em geral.
Brüne (2016) afirma que TPB é frequentemente associado a outra
comorbidade psiquiátrica como, depressão, outros transtornos de personalidade, e
parece ser uma síndrome de sobreposição com transtorno afetivo bipolar, transtorno
de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e transtorno de estresse pós-
traumático.
Este autor faz uma consideração a respeito do TPB e o comportamento
ecológico. Segundo esta visão há um conceito dentro do comportamento ecológico
chamado de Teoria da História de Vida - THD que explica como diferentes
organismos manejam os recursos que têm disponíveis para o crescimento físico e
reprodução. No entanto, há diferenças na capacidade de investir energia para o
crescimento físico em oposição ao investimento de energia na atividade de
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reprodução, resultando em diferentes Estratégias de História de Vida (EHV). Fatores
ecológicos (ambientais) e a interação com fatores genéticos determinam se um
indivíduo adota EHV rápido ou lento. Esta lógica é aplicada também em seres
humanos (Tabela 1).
Brüne (2016) expõe em seu artigo alguns traços da neuropsicologia do TPB.
De modo resumido, as dificuldades que estes pacientes têm de expressar de modo
apropriado suas emoções, que muitas vezes os levam a idealização e alterar a
percepção dos outros, impulsividade e comportamento de risco, são indicadores de
alta resposta ao estresse. Esta alta resposta, leva a uma alta taxa, e este autor
classifica como, EHV - que são moldadas pela seleção natural - em contextos
perigosos e imprevisíveis. Isso aumenta a vigilância à ameaça, e sub-regula a
sensibilidade para a resposta social. O que leva a alterações no eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal, o que está correlacionado com sintomas severos e o histórico de
traumas na infância.
No que se refere a traços de personalidade e comportamento interpessoal,
Brüne (2016) afirma que pesquisas sugerem que a rápida estratégia de história de
vida poderia estar associada a altas taxas de procura por novidades, baixas taxas de
cooperação, baixa taxa de evitar perigo, baixa autopercepção.
A questão da sexualidade também é disfuncional aqueles que possuem o
diagnóstico de TPB. Isso porque Brüne (2016) diz que alta taxas de EHV poderiam
estar a associadas com aumento de comportamentos de risco relativos ao sexo,
relações sexuais precoces e um grande número de parceiros sexuais, e um grande
esforço de manter relações sexuais está também associado a baixo cuidados
parentais na infância. Abaixo a relação entre TPB e EHV:
Tabela 1 Relação entre TPB e EHVª Rápidas EHVª Lentas EHVª
Cognições/emoções Baixa empatia* Alta sensibilidade a ameaça*
Alta empatia Baixa sensibilidade à ameaça
Neuropsicologia Baixa tolerância a frustração* Controle executivo pobre*
Alta tolerância a frustação Bom controle executivo
Personalidade Alto neuroticismo* Baixa amabilidade * Baixo grau de autopercepção*
Baixo neuroticismo Alta amabilidade Alto grau de autopercepção
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Temperamento Alta procura por novidade* Baixo grau de evitar perigos* Alta impulsividade* Alta propensão a risco*
Baixa procura por novidade Alto grau de evitar perigos Baixa impulsividade Baixa propensão a risco
Comportamento Interpessoal Oportunista* Baixo esforço parental* Relacionamentos íntimos instáveis*
Altruísta Alto esforço parental Relacionamentos íntimos estáveis
Fisiologia do estresse Alta taxa de cortisol* Resposta ventilatória hipóxica reduzida *
Baixa taxa de cortisol Resposta ventilatória hipóxica aumentada.
Outros marcadores biológicos
Maturação sexual precoce* Alta carga alostática (processo de luta e fuga, exposição contínua ao estresse que se volta contra o próprio organismo)
Maturação sexual tardia Baixa carga alostática (processo de luta e fuga, exposição contínua ao estresse que se volta contra o próprio organismo)
ª Estratégias de História de Vida
*Evidências que apoiam no diagnóstico de Transtorno de Personalidade Borderline Fonte: Brüne, 2016
Do ponto de vista genético há uma prevalência da hereditariedade em TPB
gira em torno de 40%, segundo estudos recentes, diz Brüne (2016). Este autor
afirma que há controvérsia quanto a diferença de prevalência de TPB entre homens
e mulheres. Quando constatado nos homens, eles se mostram mais agressivos, e
aparentam traços do transtorno de personalidade antissocial. Já as mulheres têm
sinais depressão e ansiedade. Em comparação com as mulheres, o TPB para
homens é caracterizado por temperamento explosivo e alto grau de procura por
novidades. Somado a isso, os traços ou até mesmo o transtorno de personalidade
antissocial é comum estar presente para homens diagnosticados com TPB. E ainda,
Brüne (2016) diz que homens com TPB fazem mais uso de substâncias psicoativas
que mulheres. Já as mulheres com TPB apresentam comorbidades relativas a
transtornos alimentares, ansiedade, depressão e transtorno de estresse pós-
traumático (TEPT).
Este autor diz que o TPB é uma questão e um problema de saúde pública, por
tudo que já foi posto, e pelos achados em neuroimagem e estudos de genética de
pessoas com TPB. Estes apontam que adaptação precoce a ambientes adversos e
com alto grau de estresse pode ser adaptativo em ambientes instáveis, mas este
modo de funcionar pode ser disfuncional em ambientes seguros. Há ainda a questão
16
da plasticidade cerebral, que pode ser positiva ou negativa, e isso dependerá da
interação dos genes com o ambiente. Isto porque a variação alélica pode promover
EHV rápidas ou lentas, dependendo das contingências ambientais. Esta perspectiva
tem implicações fundamentais para o entendimento do TPB, isto porque pacientes
com TPB podem estar entre aqueles que têm mais capacidade de plasticidade
genética, devido às adversidades que enfrentam precocemente e suas histórias de
vida, e até por isso acabam desenvolvendo estratégicas interpessoais disfuncionais.
No que diz respeito ao tratamento psicoterápico, Brüne (2016) cita a terapia
comportamental dialética (TCD) como uma maneira eficaz de tratar o TPB. A TCD é
um tratamento cognitivo comportamental com substancial apoio empírico (KLIEM,
KROGER, & KOSFELDER, 2010; LEICHSENRING, LEIBING, KRUSE, NEW, &
LEWEKE, 2011, apud NEACSIU et al. 2014). A TCD é um tratamento focado na
emoção e tem como intuito melhorar a experiência emocional, bem como sua
expressão, e reduzir a experiência de evitação em pessoas diagnosticadas com
TPB. E ainda, inclui o balanço dialético da aceitação versus a mudança de emoções
problemáticas como um caminho para atingir o sofrimento emocional. Isto é
alcançado ensinando aos pacientes como diminuir a vulnerabilidade emocional,
regular e mudar emoções, e aceitar e permitir que as emoções sejam vividas por
completo. Além disso, outro foco da TCD é modelar a consciência, aceitação e
regulação emocional dos pacientes com TPB (LINEHAN, 1993a, apud NEACSIU et
al., 2014).
Wetzelaer (et al., 2014) amplia a compressão do TPB dizendo que este
transtorno na maioria dos casos traz um prejuízo na esfera educacional, onde muitos
não terminam seus estudos, ou o fazem com baixo rendimento acadêmico. Além
disso, há perdas no contexto profissional, com um desempenho abaixo de sua
capacidade, ou ficam incapacidade de trabalhar, conseguir ou manter o emprego.
Quanto a adesão ao tratamento ao TPB Tanesi (et al. 2007) afirma que é um
comportamento complexo que compreende não somente a característica do
paciente, assim como do clínico e das estratégias de tratamento utilizadas. A não-
adesão (BALCKWELL, 2000, apud TANESI, et al. 2007) ocorre quando: relutância
em procurar ajuda, rejeição a procedimentos como exames laboratoriais, consultas e
sessões irregulares, interrupções prematuras no acompanhamento, não
cumprimento das orientações, uso de dose inadequada e de medicações não
recomendadas. No que se refere a psicoterapia, os motivos da não-adesão
17
(GUNDERSON, 1989, apud TANESI et al. 2007) são: frustração com o tratamento,
falta de suporte social e dificuldades logísticas em comparecer às consultas.
Um estudo (STONE, 2006, apud TANESI et al. 2007) sobre revisão dos
tratamentos psicológicos ressalta a existência de três linhas psicológicas para o
manejo do transtorno de personalidade borderline: cognitivo-comportamental,
psicodinâmica e suportiva. Esta autora afirma que todas elas buscam melhorar os
sintomas e dificuldades destes pacientes. E ressalta seis problemas sérios que os
psicoterapeutas enfrentam no início do processo: suicídio, automutilação, ameaças
de interrupção precoce do tratamento, depressão, abuso de substância,
manifestações de ansiedade e pânico e dissociação. Depois de superadas esses
problemas surgem outras questões: raiva injustificada, mordacidade, manipulação,
reivindicações, ciúmes, pensamento tipo tudo ou nada, atitudes extremas como
idealização e desvalorização e traços masoquistas.
Sendo assim, revisar e tentar encontrar quais são as melhores técnicas faz-se
necessários, a fim de ajudar pessoas que satisfazem este critério diagnóstico a
melhorar a qualidade de vida, e auxiliar psicoterapeutas a trilharem caminhos mais
eficazes no tratamento.
18
2 OBJETIVO GERAL
Verificar quais as técnicas mais eficazes dentro da terapia cognitivo-
comportamental para o tratamento do transtorno de personalidade borderline.
19
3 METODOLOGIA
Foi realizado um estudo exploratório a fim de tentar encontrar quais são as
técnicas mais eficazes dentro da terapia cognitivo-comportamental para o tratamento
do transtorno de personalidade borderline.
Para tanto, foi feita uma revisão assistemática de artigos contemplada do
presente ano até 2006, nos sites Bireme, Scielo, PubMed e Google Acadêmico
usando as palavras-chaves: transtorno de personalidade borderline; terapia cognitivo
comportamental; transtorno de personalidade borderline e terapia cognitivo
comportamental; borderline personality disorder, cognitive behavior therapy;
borderline personality disorder and cognitive behavior therapy. Artigos fora do
período desejado foram descartados. Os artigos descartados o foram, pois ou não
contemplavam o tema pesquisado em questão ou tinham outros assuntos estudados
que não eram pertinentes.
20
4 RESULTADOS
Segundo Zanarini (2009) o TPB atinge cerca de 2% a 6% de adultos norte-
americanos e causa alto prejuízo psicossocial, bem como cuidados psiquiátricos.
Esta mesma autora ressalta que o tratamento deste transtorno é desafiador, uma
vez que estes pacientes tendem a interromper abruptamente o processo
psicoterapêutico; há retrocesso no tratamento; e há uma forte contra-transferência
daqueles que se dispõe a ajudar estas pessoas. Zanarini (2009) diz ainda que os
efeitos das medicações psicotrópicas são de eficácia limitada, uma vez que estas
reduzem de maneira modesta os principais sintomas do TPB.
Dois tratamentos psicológicos dentro das terapias cognitivo-comportamentais
ressaltados por esta autora em seu artigo que trazem relevância clínica e que
ajudam eficazmente as pessoas portadoras de TPB são: a terapia comportamental
dialética e terapia focada no esquema. A terapia comportamental dialética,
desenvolvida pela Marsha Lihenan e descrita em seu livro, sugere que o cerne que
acomete os pacientes com TPB é a instabilidade emocional. Lihenan (apud
ZANARINI, 2009) afirma em seus estudos que a origem desta labilidade emocional
tem um caráter inato que desencadeia esta vulnerabilidade. Somado a isso, uma
infância com um ambiente disfuncional. A pessoa com TPB torna-se rapidamente
colérica, e leva um bom tempo para se acalmar. Linehan (apud ZANARINI, 2009)
afirma esta desregulação emocional característica do TPB alimenta a impulsividade
e a turbulência nos relacionamentos interpessoais que estas pessoas estabelecem.
A terapia comportamental dialética, desenvolvida por Linehan, é caracterizada
por desenvolvimento de habilidades grupais em terapia de grupo, terapia individual,
coaching por telefone e uma equipe de tratamento multidisciplinar (LINEHAN apud
ZANARINI, 2009). Esta abordagem terapêutica é mais eficaz quando comparada
com tratamentos usuais (TU), isto porque a TCD em um estudo comparativo, reduziu
mais o número de episódios de comportamentos parassuicidas (automutilação e
tentativas de suicídio). Pessoas submetidas a este tipo de tratamento permanecem
por mais tempo na terapia individual e reduzem os dias de internações em hospitais
psiquiátricos. Um segundo estudo apontado pelo Zanarini (2009) que teve como
objetivo fazer o acompanhamento dos pacientes por mais um ano aponta que essas
pessoas submetidas a TCD reduziram os comportamentos parassuicidas, houve
21
também a redução da raiva, e um autorrelato e melhora na adaptação e
desempenho social. Ou seja, os autores deste estudo comparativo entre TCD e
terapias usuais / tradicionais concluíram, após um ano de acompanhamento, que a
TCD é superior em eficácia e em redução e sintomas e melhoria do quadro geral.
Linehan (apud ZANARINI, 2009) realizou outro estudo randomizado de TCD e
tratamento da comunidade terapêutica realizado por especialistas. Este estudo
consistia em um ano de psicoterapia em TCD e um ano de acompanhamento. Os
sujeitos submetidos a esta abordagem psicológica tiveram redução nas tentativas de
suicídio, menos tempo de hospitalização devido a ideação suicida, e obtiveram um
declínio no quadro médico geral no que se refere a suicídio e automutilação. E
ainda, houve menos desistência do tratamento por partes dos sujeitos que fizeram
TCD, assim como menos hospitalização e frequência em pronto-socorros. Os
autores deste estudo concluíram que a TCD é mais eficaz que da comunidade
terapêutica realizado por especialistas.
Outra autora referência no tratamento de pessoas que satisfazem o
diagnóstico de TPB, e que criou uma técnica dentro da terapia cognitivo-
comportamental, conhecida com TCD, é a Marsha M. Linehan.
Linehan (et al, 2006) faz um estudo comparativo entre a abordagem
desenvolvida por ela - TCD - e a terapia não comportamental desenvolvida por
profissionais especialistas. Para tanto, pacientes foram submetidos ao tratamento de
TCD por um ano, e mais um ano de acompanhamento.
Esta autora traz dados importantes para exemplificar o grau de severidade de
acomete pacientes que preenchem o diagnóstico de TPB. Estatísticas americanas
apontam para uma taxa de 69% a 80% de comportamentos suicidas para pessoas
com TPB. E ainda mais alarmante: 9% conseguem se suicidar. Além disso, estes
pacientes fazem mais uso de serviços médicos quando comparados a pacientes
com depressão maior, e outros transtornos de personalidade.
Linehan (et al, 2006) faz comparação entre TCD e o tratamento baseado na
mentalização. Ela afirma que a TCD tem mais consistência e suporte empírico, uma
vez que esta técnica foi desenvolvida e vem sendo aprimorada desde 1991, por
estudos randômicos. Os resultados apontam que a TCD tem sido o tratamento mais
eficaz para TPB. No entanto, a autora cita uma ponderação feita pela Associação
Americana de Psiquiatria e seu guia de práticas em que, é difícil verificar qual
recurso/variável da TCD que é responsável pela melhoria dos pacientes submetidos
22
a esta terapêutica. Mas este estudo tem o propósito de identificar quais elementos
são responsáveis pela eficiência da TCD. O presente estudo é uma replicação de
um estudo feito em 1991 comparando TCD e os tratamento usuais.
Os participantes deste estudo são mulheres de 18 a 45 anos que preenchem
os critérios de TPB, e que já tentaram suicídio ao menos duas vezes ou
comportamento auto agressivo nos últimos cinco anos, e ao menos um desses
critérios nas últimas oito semanas. Foram excluídos do estudo aqueles com
diagnóstico esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, transtorno bipolar, transtorno
psicótico não especificado, retardo mental.
A TCD é um tratamento cognitivo-comportamental desenvolvido para cuidar
de paciente suicidas que preenchem o diagnóstico de TPB. Este tratamento foca
diretamente os comportamentos suicidas, comportamentos que interferem no
tratamento e outros comportamentos perigosos severos e de instabilidade
emocional.
Mesma autora supracitada destaca 5 funções básicas da TCD no tratamento
da TPB: aumentar a capacidade comportamentais; melhorar a motivação para
habilidades comportamentais no que se refere ao manejo contingências e redução
das emoções e cognições que interferem no tratamento; assegurar que os
comportamentos se generalizem para o cotidiano do paciente; proporcionar um
ambiente terapêutico estruturado de tal modo que reforce comportamentos
funcionais e melhorar as capacidades do terapeuta e a motivação a tratar os
pacientes de maneira eficaz.
Linehan (et al, 2006) aponta que foi recrutado e treinado o grupo formado por
16 terapeutas em TCD. E destaca mais uma vez cinco funções desta abordagem:
melhoria da motivação para habilidades comportamentais (gestão das contingencias
e redução de emoções e cognições que interferem no tratamento); assegurar
generalização de ganhos no cotidiano do paciente; assegurar um ambiente
terapêutico estruturado para reforçar comportamentos mais funcionais do que
disfuncionais e melhorar a capacidade e a motivação para tratar eficazmente os
pacientes.
Do outro lado, a comunidade terapêutica de especialistas ou CTE, diferente
dos profissionais que usam terapêuticas usuais no tratamento de TPB, e neste
estudo são formados por 25 profissionais selecionados e supervisionados de modo
controlado.
23
Nos resultados, a já citada autora mostra ao confrontar a TCD com outros
profissionais especialistas, durante o primeiro ano houve uma queda na
administração de medicação psicotrópica para os pacientes. Entretanto, não há
diferenças significativas no ano de acompanhamento entre as duas abordagens. Na
comparação de comportamentos suicidas, a TCD ficou com metade da taxa dos
profissionais especialista do que outras abordagens. Ao longo dos dois anos - um de
tratamento e outro de acompanhamento - a taxa de suicídio foi zero para ambos os
grupos. O grupo de TDC teve metade das tentativas de suicídios comparado com o
grupo CTE. O mesmo ocorre para comportamentos de autoagressão. Ambos grupos
tiveram uma melhoria significativa na ideação suicida e razões para viver. O grupo
TCD usou menos os serviços de crises/emergência que o grupo CTE ao longo dos
dois anos de estudo. Mais pacientes submetidos a CTE largaram o estudo que
aqueles que estavam por TCD. A taxa de desistência foi três vezes maior para CTE.
A autora conclui que a TCD é mais eficaz na prevenção de tentativas de
suicídio em uma taxa de 50% menor que terapias não comportamentais realizadas
por especialistas. Além disso, TCD é mais eficaz na redução de visitas de salas de
emergência e de internação psiquiátrica por ideação suicida. E ainda, TCD é duas
vezes mais eficaz em manter o paciente em processo psicoterapêutico que CTE não
comportamentais.
Outro autor que traz luz as técnicas comportamentais cognitivas eficazes para
o tratamento de TPB é Andrada D. Neacsiu em seu artigo publicado em 2014 com
seus colegas.
Neste artigo, Neacsiu (et al. 2014) amplia o conhecimento do TPB dizendo
para além das características e sintomas levantados anteriormente, as pessoas
diagnosticadas com este transtorno também podem abusar de substâncias, e têm
uma vulnerabilidade biológica emocional caracterizada pela alta sensibilidade
emocional e reatividade e a demora para retornar ao estado considerado
normal/regular. Além disso o autor afirma que pessoas com TPB vivenciam a raiva
intensa, assim como têm dificuldade de controlar a expressão de raiva. Somado a
isso, o sentimento de vergonha é muito comum e persistente no TPB. A severidade
deste transtorno indica um grau de cronicidade (WIDIGER & WEISSMAN, 1991,
apud NEACSIU et al. 2014); comorbidades associadas (LIEB, ZANARINI,
SCHMAHL, LINEHAN, & BOHUS, 2004 apud NEACSIU et al. 2014); grau de
letalidade (LINEHAN, RIZVI, SHAW-WELCH, & PAGE, apud NEACSIU et al. 2014);
24
alta utilização de serviços de tratamentos relacionados ao transtorno (BENDER et
al., 2001, apud NEACSIU et al. 2014); e poucos resultados alcançados no decorrer
dos tratamentos (GUNDERSON, et al. 1989; RIZVI, 2011, apud NEACSIU et al.
2014). Outro traço característico de pessoas que preenchem o diagnóstico de TPB é
a intensidade de suas emoções e o grau de reatividade emocional o que gera um
estado de estresse emocional frequente, uma vez que elas têm um alto grau de
vulnerabilidade emocional e demora de voltar para o estado emocional de
estabilidade (LINEHAN, 1993a, CROWELL, BEUCHAINE, & LINEHAN, 2009, apud
NEACSIU et al. 2014).
Em um estudo de eletrofisiologia, pessoas com TPB evidenciaram uma
melhora na reatividade cortical quando deparados com estimulação emocional
desagradável quando comparado com grupo controle (MARISSEN, MEULEMAN, &
FRANKEN, 2010, apud NEACSIU et al. 2014).
Segundo Neacsiu (et al. 2014) os pacientes com TPB têm como característica
a vivência de evitação, bem como a evitar emoções desagradáveis. E ele diz ainda
que o intenso afeto negativo e a problemática expressão emocional não apenas
causa estresse nessas pessoas, como também as levam a um descontrole
comportamental. O sentimento de culpa é um dos preditores responsáveis para
comportamentos de autoagressão em mulheres com o diagnóstico de TPB
(BROWN, COMTOIS, & LINEHAN, 2002, apud NEACSIU et al. 2014). Em
comparação com pacientes que não preenchem o diagnóstico de TPB, pacientes
com TPB têm mais comportamentos disruptivos que são indicadores da
desregulação da raiva (gritar, berrar, ameaçar, etc; SANSONE, FARUKHI, &
WIEDERMAN, 2011, apud NEACSIU et al. 2014).
Além disso, o esforço em suprimir e evitar experiências privadas dolorosas é
uma das possíveis chaves para explicar a relação entre os efeitos negativos e
comportamentos autodestrutivos no TPB. O foco do trabalho terapêutico está na
mudança das experiências de evitação, bem como reduzir a experiência mal
adaptativa e de expressão da raiva, ansiedade, vergonha, e potencial culpa, que
dessa forma pode contribuir na redução dos comportamentos de descontrole
(NEACSIU et al. 2014).
Neacsiu (et al. 2014) chegou a resultados que apontam para maior eficácia
para TCD na expressão da raiva em pacientes com TPB quanto comparada a
comunidade terapêutica tratada por especialistas (CTE). O mesmo acontece quando
25
estas duas abordagens terapêuticas são comparadas no quesito evitação de
vivência de emoções desagradáveis, por exemplo. Há uma rápida diminuição na
taxa de evitação quando pacientes com TPB são submetidos à TCD do que CTE.
Além disso, a TCD mostrou-se mais eficaz na aceitação de experiências privadas
aversivas (incluindo emoções negativas). Os resultados demonstram ainda que a
TCD não é apenas eficaz nestes quesitos supracitados, mas como também ensina
os pacientes como experimentar e expressar emoções negativas de maneira mais
eficiente.
O autor resume que a TCD é um tratamento mais eficaz que o CTE no
tratamento de comportamentos de risco relacionados ao TPB, assim como tentativas
de suicídio, autoagressão, e dependência de substância.
Outra técnica dentro da abordagem cognitivo-comportamental que é
expressada como eficaz no tratamento do TPB é Terapia Focada no Esquema ou
Terapia do Esquema. Técnica esta desenvolvida pelo psicólogo Jeffrey Young, e aqui
é colocada como alternativa relevante por Pim Wetzelaer e colegas (2014) no artigo
a seguir.
Segundo Wetzelaer (et al., 2014) a terapia do esquema (TS) é
comprovadamente mais eficaz que terapia focada na transferência (TFT) quando
feito um estudo randômico controlado comparando ambas abordagens
psicoterapêuticas. Ele diz ainda que sua eficiência pode ser aumentada na
modalidade de atendimento em grupo. E explica a psicoterapia de grupo pode
prover um ambiente familiar para os pacientes, dando um senso de pertencimento e
facilitando formação de vínculos seguros necessário para reparação parental - esta
entendida como elemento fundamental para TS, que se refere a tentativa do
terapeuta, dentro dos limites da relação profissional, conhecer as necessidades
emocionais mais elementares do paciente. Outra vantagem da TS em relação a TFT
é que a primeira se adaptada melhor as condições ao sistema de saúde holandês de
modo mais eficaz sem perda da eficiência.
Wetzelaer (et al., 2014) afirma que testes randômicos controlados de terapia
do esquema em grupo (TSG) mostraram-se eficientes para o tratamento transtorno
de personalidade borderline (TPB). Neste estudo, o autor afirma que a modalidade
grupal de TS é mais curta - oito meses quando comparada com a modalidade
individual da TS, que mostra resultado após 3 anos de psicoterapia. No entanto, o
autor ressalta que foram feitos apenas dois pequenos estudos demonstrando a
26
eficácia da TSG. E pondera que em sessões individuais existem vantagens sob a de
grupo, pois o terapeuta está em melhor posição para motivar o paciente para o
tratamento, para oferecer um contato mais extenso e aprofundado com o evento
traumático.
Em contraste, a TSG pode prover um ambiente de troca de experiências e
conexões entre os participantes que são elementos importantes para lidar com as
questões relacionadas ao TPB. E exemplifica afirmando que o forte senso de
conexão provido pelo grupo, pode ajudar nos medos de abandono. Assim como
compartilhar experiências comuns entre os pares pode ajudar da diminuição nos
sentimentos de isolamento e defectividade. Além disso, ele afirma que a TSG é mais
eficaz que a proposta individual, visto os resultados positivos e eficazes em menor
tempo quando comparado a TS individual. Mas ele afirma que combinar estas duas
modalidades de TS podem aumentar ainda mais a chances de eficácia no
tratamento do TPB.
No entanto, Wetzelaer (et al., 2014) afirma que apenas dois estudos testaram
TSG, o que indica que há necessidade ampliar e aprofundar a relevância desta
técnica cognitivo-comportamental no tratamento de TPB.
Mais um estudo que coloca em comparação a TCC com TU para pessoas
com TPB é o de Kate Davison (et al., 2006).
Davidson (et al., 2006) fez estudo comparativo entre o tratamento com TCC e
TU com 106 pacientes num recorte de tempo de dois anos. Ao olhar para os
resultados primários a autora e sua equipe constataram que não houve diferença
significativa entre TCC e TU no que se refere a pacientes com internação
psiquiátrica e contato com atendimento emergencial. Por outro lado, percebeu-se
uma redução significativa após dois anos de tratamento e acompanhamento no
número de tentativas de suicídio a favor da TCC do que TU. Além disso, autora e
equipe constatam que a combinação de TCC e TU quando comparado a só TU é
muito mais eficaz para tratar os sintomas de ansiedade que podem vir
acompanhados ao TPB, assim como os sintomas de estresse, comportamentos
suicidas.
Na comparação separada a TCC é mais eficaz na redução de tentativas de
suicídio, do que TU, assim como na necessidade de internação psiquiátrica. Outros
dados importantes a favor da TCC é que após um ano de estudo, os resultados do
Brief Symptom Inventory indicam melhoria nos sintomas de estresse. E após dois
27
anos há uma melhoria nas crenças disfuncionais e no estado de ansiedade, afirma
Davidson (et al., 2006). No entanto, a autora afirma que não há diferença
significativa no primeiro e segundo ano estudado entre TCC e TU no que diz respeito
a depressão, traços de ansiedade, outros sintomas psiquiátricos, funcionamento
interpessoal, ou qualidade de vida. De modo geral, Davidson (et al., 2006) afirma
que todos os pacientes tiveram uma melhoria no quadro geral após o tratamento e o
acompanhamento. Ela constata neste estudo que os níveis de estresse e de
experiência disfuncional em todos os participantes permanecem relativamente altos,
mesmo após dois anos. Estas informações sugerem que o tratamento, mesmo que
relativamente breve, pode ser benéfico para os pacientes com TPB.
Davidson (et al., 2006) conclui seu estudo dizendo que a TCC pode oferecer
mudanças importantes em comportamentos de autoagressão e suicídio, estresse
afetivo e pensamento disfuncional para pessoas que satisfazem o diagnóstico de
TPB.
Mais um pesquisador sobre TPB, John Norrie (et al., 2013) analisa em seu
estudo a relação da importância da competência do terapeuta cognitivo-
comportamental e a eficácia no tratamento.
No seu artigo Norrie (et al., 2013) afirma logo de início: quanto mais
competente e treinado o psicoterapeuta cognitivo-comportamental, as chances são
significativamente maiores para redução do número de tentativas de suicídio em
pacientes com TPB. Foram investigados os efeitos do tratamento a partir do modelo
de estudo conhecido como BOSCOT randômico controlado de terapia cognitivo-
comportamental para transtorno de personalidade em comparação com tratamento
usual. Foi comparado com TU com 106 pessoas com TPB.
Foram selecionadas duas competências do psicólogo cognitivo-
comportamental para serem analisadas separadamente: a aliança terapêutica e a
competência como a terapia é conduzida. Para tanto Norrie (et al., 2013) define
aliança terapêutica como uma relação de trabalho específica entre paciente e
terapeuta. E a segunda a competência como a terapia é conduzida envolve o
entendimento dos problemas do paciente, a maneira como é conduzida a
intervenção ou uso de técnicas, e a atitude do terapeuta em conduzir intervenções
de forma qualificada. Foi mensurada a competência do terapeuta usando a BOSCOT
Rating Scale (DAVIDSON, 2007, apud NORRIE et al., 2013 ).
Ao analisar os resultados, Norrie (et al., 2013) e sua equipe constataram que
28
o número de internações psiquiátricas foi menor para o grupo de pacientes
submetidos a TCC quando comparado com o TU. Além disso, foi constatado que a
competência que o terapeuta em TCC para transtorno de personalidade pode
oferecer mudança no comportamento suicida em 20 ou menos sessões em um ano,
e esse efeito permanece durante dois anos de acompanhamento do estudo. Além
disso, a TCC para transtorno de personalidade, bem como as competências dos
terapeutas cognitivos-comportamentais, pode ser um auxílio de curto prazo para o
comportamento de autoagressão agudo. E ainda, a TCC é uma técnica eficaz e de
longo prazo para prevenção de comportamento suicida.
Outros autores que trazem luz à busca de técnicas mais eficazes para o
tratamento do TPB são Manuela Navarro-Leis e Marcos López Hernández-Ardieta.
Eles apresentam a seguir três terapias da chamada terceira gerção dentro da TCC.
Navarro-Leis & Hernández-Ardieta (2013) em seu artigo falam da dificuldade
de se determinar a eficácia dos tratamentos dos transtornos de personalidade como
um todo, pois os estudos neste campo da ciência psicológica são pouco numerosos,
com amostras escassas e heterogêneas - o que dificulta a replicação e análise das
variáveis com consistência e fidedignidade científica - e não cumprem o projeto de
controle. Dentre todos os estudos realizados, aqueles que têm uma eficácia
científica são os voltados para o tratamento do TPB. E os autores destacam três
tratamentos dentro da TCC: a TCD, assim como a Terapia da Aceitação e do
Compromisso, e Psicoterapia Analítico Funcional como possibilidades viáveis, e
enquadradas dentro da TCC da terceira geração (HAYES, MASUDA, BISSETT,
LUOMA y GUERRERO, 2004, apud NAVARRO-LEIS & HERNANDEZ-ARDIETA,
2013).
Os autores definem brevemente cada uma dessas três possibilidades de
tratamento para TPB, dentro da TCC. A TCD, que é o tratamento que demonstrou
mais eficácia em ensaios clínicos controlados (LINEHAN, AMSTRONG, SUÁREZ,
ALLMOND y HEARD, 1991; LINEHAN, HEARD y ARMSTRONG, 1993 apud
NAVARRO-LEIS & HERNANDES-ARDIETA 2013) na redução de internações
psiquiátricas, nos comportamentos autoagressivos e no consumo de substâncias.
Assim como demonstrou eficácia na redução do mal-estar psicológico, diminuição
dos sentimentos de desesperança, ansiedade, e comportamento suicida. Os autores
explicam que a TCD é baseada no ensinamento de habilidades sociais ao paciente,
combinando aprendizado ao treinamento das mesmas na modalidade de
29
psicoterapia grupal e individual. Esta modalidade para o TPB contempla orientações
por telefone em momentos de crises; trabalha os problemas motivacionais que
interferem nas situações de comportamentos desadaptativos. Ao término do
processo de TCD o paciente deve ser capaz de usar meios adequados, assim como
responder as situações adaptativamente e com efetividade (NAVARRO-LEIS &
HERNANDES-ARDIETA, 2013).
Sendo assim, a TCD tem os seguintes focos (NAVARRO-LEIS &
HERNANDES-ARDIETA, 2013): desenvolver comportamentos e habilidades que
possam superar situações de risco de vida do paciente (tentativa de suicídio e
comportamentos de autoagressão); ensinar ao paciente a colocar em prática
condutas mais adaptativas reduzindo, ao mesmo tempo, condutas que interferem no
êxito da terapia. Linehan (apud NAVARRO-LEIS & HERNANDES-ARDIETA 2013)
enfatiza a importância da aceitação e a validação das experiências do próprio
paciente, para então conseguir mudar.
Em cada sessão o paciente tem que trabalhar: habilidades básicas de
consciência (baseada na teoria de Mindfulness); habilidades de efetividade
interpessoal - treinamento de assertividade e resolução de problemas interpessoais;
redução do sofrimento emocional; ensinar os pacientes a manejar e aceitar o mal-
estar (NAVARRO-LEIS & HERNANDES-ARDIETA, 2013).
Os autores citam ainda uma técnica dentro da TCC chamada de Terapia da
Aceitação e do Compromisso, conhecida pela sigla TAC, ou no original em inglês
ACT. Esta abordagem da terceira geração ou onda da TCC foi desenvolvida
especialmente para tratar comportamentos de evitação de determinado estimulo
aversivo que é uma característica dos transtornos de personalidades. E como já foi
citada neste trabalho, as pessoas com TPB têm, um muito casos, um padrão de
evitar emoções intensas e desagradáveis como raiva, culpa. A TAC traz a
oportunidade de os pacientes entrarem em contato com emoções desagradáveis e
desenvolver estratégias de controle, e alterar o padrão comportamental por meio da
mudança de contexto em que estes eventos privados (emoções) acontecem.
Segundo Navarro-Leis & Hernández-Ardieta (2013) desta forma a TAC traz como
meta e resultado uma maior flexibilidade comportamental, uma vez que o paciente
não estará mais condicionado a agir sempre para evitar das suas emoções
desagradáveis. Mas poderia agir em relação aos seus valores pessoais, mesmo que
isso envolva uma experiência de desconforto no curto prazo.
30
Outro objetivo básico da TAC é a aceitação psicológica e estar disposto a
entrar em contato com uma situação aversiva, sempre que isso vale a pena para
pessoa (HAYES, STROSAHL Y WILSON, 1999; LUCIANO et al., 2010; LUCIANO,
RODRÍGUEZ Y GUTIÉRREZ 2004; WILSON Y LUCIANO, 2002, apud NAVARRO-
LEIS & HERNANDES-ARDIETA, 2013). Desta maneira, tem-se como objetivo ajudar
o paciente a lidar com situações pessoais e se relacionar de maneira diferente com
o mal-estar inevitável. As estratégias neste sentido são a utilização de exemplos,
metáforas e exercícios práticos em sessão, para que o paciente desenvolva
habilidades necessárias para conduzir sua vida.
A Psicoterapia Analítica Funcional, ou PAF propõe a aplicação dos princípios
da modelação operante do comportamento, por meio das contingências de
reforçamento (SKINNER, 1957, apud NAVARRO-LEIS & HERNANDES-ARDIETA,
2013). Segundo os autores, esta abordagem enfatiza as funções evocadoras,
discriminativas e reforçadoras do terapeuta, de modo que este pode manejar as
contingências principais da problemática do paciente, bem como a relação
terapêutica. Esta abordagem, portanto, é indicada para pessoas com problemas de
relacionamento interpessoais, aspecto característico das pessoas com transtorno de
personalidade, como é o caso dos pacientes com TPB. Há três comportamentos
clinicamente que ocorrem dentro da sessão: CCR1 - são comportamentos
equivalentes aqueles que ocorrem fora da sessão e que são comportamentos
problemáticos do ponto de interpessoal; CCR2 - são comportamentos que indicam
uma melhoria relevante do paciente em sessão, como por exemplo, a diminuição da
agressividade verbal; CCR3 são as interpretações do paciente sobre seu próprio
comportamento. Os terapeutas devem aplicar cinco regras básicas da PAF
(KOHLENBERG Y TSAI, 1991, apud NAVARRO-LEIS & HERNANDES-ARDIETA ,
2013): detectar os comportamentos clinicamente relevantes que ocorrem durante a
sessão de psicoterapia; evocar os CCR1 e construir um ambiente em que possam
aparecer os comportamentos problemáticos e que assim permita desenvolver
melhorias para o paciente; reforçar positivamente, de maneira natural os CCR2;
detectar quais propriedades de seu próprio comportamento são reforçadores para o
paciente; e gerar CCR3 adequadas, ou seja, proporcionar ao paciente o
desenvolvimento de habilidades para analisar, sob uma perspectiva funcional, a
relação entre seus comportamentos e outros fatores.
Os autores afirmam que há uma consistência empírica que respaldam estas
31
três terapias da terceira geração para o tratamento de transtornos de personalidade,
de modo geral. Uma evidência neste sentido é a consistência dos seus princípios
básicos - condicionamento operante, incluindo os últimos avanços sobre a análise
funcional da linguagem. Além disso, apontam as estratégias de intervenções para
elaboração de condutas variadas. Quatro casos clínicos de TPB foram tratados com
TCD e houve uma mudança notável nos comportamentos problemáticos como
tentativa de suicídio e comportamento de autoagressão (SHEARIN Y
LINEHAN,1992, apud NAVARRO-LEIS & HERNANDES-ARDIETA, 2013). Quanto a
estudos de TAC, os autores apontam um estudo controlado onde 22 pacientes
diagnosticados com TPB, com importantes condutas autoagressivas, foram tratados
por 14 semanas. Foram comparados os tratamentos usuais, TU, com TCD. A
combinação destes dois tratamentos surtiu resultados positivos nos comportamentos
autoagressivos, desregulação emocional, evitação experiencial, assim como nos
sintomas de ansiedade de depressão. Os resultados deste estudo apontam para
uma melhora de 83% dos pacientes no seu nível funcionamento adequado. Gratz y
Gunderson (2006, apud NAVARRO-LEIS & HERNANDES-ARDIETA, 2013) autores
deste estudo, afirmam que a aceitação emocional e os comportamentos orientados a
valores pessoais são elementos chaves para as melhorias referidas.
Navarro-Leis & Hernández-Ardieta (2013) encerram seu artigo afirmando que
estas três terapias - TAC, TCD e PAF - são compatíveis entre si, compartilham
objetivos, e em alguns casos, são aplicadas e avaliadas de modo combinado. A PAF
gera condições necessárias (a construção de uma relação terapêutica efetiva) para
uma aplicação mais eficaz da TAC. Por outro lado, a TCD incorpora elementos
destas duas terapias citadas, como o formato de psicoterapia individual e em grupo,
a possibilidade do contato telefônico com o terapeuta em situações de crises. E
concluem afirmando que estas terapias possibilitam um avanço no tratamento de
transtorno de personalidade.
O manejo de modo integral para pacientes com TPB é o que está descrito no
artigo de Maria Teresa García López, Maria Fe Martín Pérez, Raúl Otín Llop. Eles
destacam o programa que se mostra eficaz no tratamento de TPB: STEPPS (System
Training for Emotinal Predictability and Problem Solving).
Neste artigo, Lopez (et al., 2010) destacam a importância do tratamento
integral para o TPB. Este envolve unidades de hospital dia, tratamento ambulatorial,
psicofarmacológico, psicoterapia individual, em grupo e familiar, terapia ocupacional,
32
grupos psicoeducativos de famílias, programa reabilitador sociolaboral, grupo de
relaxamento, grupo de autocontrole, grupo de expressão criativa, técnicas de
autoconhecimento, atividades básicas da vida cotidiana.
No que diz respeito à psicoterapia, Lopez (et al., 2010) aponta a TDC como
uma das possibilidades eficazes para o manejo dos sintomas do TPB. Além disso,
cita um protocolo dentro das TCC chamado STEPPS que trabalha a resposta
emocional dos pacientes para resolução de problemas. E à medida que o paciente
vai progredindo neste programa, o número de sessões diminui até a alta definitiva. O
primeiro passo deste programa consiste em explicar as características do TPB,
assim como as possibilidades de mudar os problemas inerentes ao TPB, e a
responsabilidade do paciente no tratamento. O segundo centra as atenções no
treinamento de habilidades para o manejo das emoções; e por último, o treinamento
de habilidades para o manejo dos comportamentos problemáticos e suas interações.
Estudos publicados sobre o STEPPS comparando com tratamentos usuais
para TPB indicam que os resultados obtidos com o STEPPS são mais eficazes
(LOPEZ et al., 2010). E os autores dizem que em um estudo mais recente, a
combinação do STEPPS e o TU ambulatorial melhoram a afetividade, a cognição, os
relacionamentos interpessoais e a impulsividade (segundo ZANARINI Rating Scale
for Borderline Personality Disorder) como diminuem as visitas em pronto-socorro. No
entanto não foram detectadas mudanças no número de comportamentos
autoagressivos e tentativas de suicídio (BLUM, ST JOHN e cols., 2008, apud LOPEZ
et al., 2010). Em um ensaio clínico (CHIESA E FONAGY, 2007 apud LOPEZ et al.,
2010) comparando um programa de tratamento hospitalar de longa duração e outro
programa com STEPPS, mostram melhores resultados para diminuição de
comportamentos de autoagressão. Outro estudo de tratamento breve (GRAZT,
LACROCE e cols, 2006, apud LOPEZ et al., 2010) de oito semanas de duração em
hospitalização parcial e posterior acompanhamento ambulatorial durante um mês
usando o STEPPS. Os resultados mostram uma melhoria significativa da
afetividade, do controle das emoções, diminuição de comportamentos parassuicidas.
No entanto, não melhorou o nível de funcionamento global, nem a qualidade de vida.
Chiesa e Fonagy (2006, apud LOPEZ et al., 2010) fizeram um estudo
retrospectivo de seis anos, comparando três grupos de pacientes, um deles fazendo
tratamento com STEPPS, outro de internação hospitalar de longa duração e o
terceiro tratamento psiquiátrico usual. Nas variáveis ajuste social e funcionamento
33
global, as autoagressões, comportamentos parassuicidas, os pacientes que foram
submetidos ao programa STEPPS obtiveram uma melhoria significativa.
Lopez (et al., 2010) chama a atenção para versatilidade do programa
STEPPS. Ele é facilmente adaptado para tratamento de adolescentes e para
realidades diferentes (países) e se mantém eficaz no tratamento de TPB.
A TCD é mais uma vez citada como não apenas uma técnica eficaz, mas
como comumente utilizada nas instituições de saúde da Espanha. Isso é constatado
no artigo a seguir de Enrique García Bernardo (2007).
Bernardo (2007) faz algumas considerações acerca do tratamento de pessoas
que possuem TPB. Ele reforça o que já foi dito afirmando que é muito difícil e
complexo o tratamento psicoterápico para este transtorno de personalidade. E expõe
as principais dificuldades: a complexidade que cada paciente traz, com suas
nuances clínicas; a variabilidade clínica devido a momento evolutivo que o atendido
está; as dificuldades de abordagem terapêutica que tem, muitas vezes que unir
diferentes recursos de procedências diversas - linhas de abordagens diferentes -
para então, tentar formar um todo coerente e homogêneo; limitações quanto aos
resultados esperados de um tratamento farmacológico convencional é realizada de
forma isolada; a problemática que permeia o nível institucional, como em consultas
convencionais, e no nível ambulatorial e hospitalar. Ele afirma que todas estas
possíveis barreiras são ponderadas no momento de buscar quais técnicas
terapêuticas e psicoterapêuticas são mais adequadas e eficazes para o tratamento
do TPB.
Ressalta Bernardo (2007) que a TCD é utilizada por todas as instituições que
se dedicam a tratar pacientes com o diagnóstico de TPB. Ele afirma ainda que esta
terapêutica, desenvolvida por Linehan (1993 apud BERNARDO, 2007), é indicada
especialmente para os momentos iniciais do tratamento. Isto porque a TCD ajuda no
controle dos comportamentos impulsivos. E expõe algumas das características
principais da TCD: tem uma duração mais curta, quando comparada a psicoterapias
psicodinâmicas; especialmente útil para pacientes que têm problemas em
estabelecer uma aliança terapêutica. O autor indica ainda quais os principais
objetivos da TCD: modulação dos afetos; manutenção do estado de ânimo; controle
do comportamento no sentido de mitigar os sentimentos de abandono, insuficiência,
desconfiança e incompetência; formato técnico que combina sessões individuais e
em grupo para o treinamento e desenvolvimento de habilidades aprendidas, assim
34
como atendimento por telefone em momento de crises.
Outro artigo espanhol feito por María Acuñas Gelabert (et al., 2009) analisa a
eficácia da TCD no tratamento dos sintomas de hostilidade e impulsividade,
característicos do TPB.
Gelabert (et al., 2009) faz um levantamento de perfis de hostilidade e de
impulsividade numa amostra de pacientes com TPB tratado com TCD. Ele
contextualiza que a desregulação emocional, que é uma característica do TPB, tem
sua origem em experiências passadas de apego inseguro e/ou experiência de abuso
físico, verbal, sexual e/ou violência. E o resultado destas experiências aversivas e
traumáticas são os comportamentos de hostilidade e impulsividade, que geram
sofrimento e prejuízos para as pessoas que passaram por estas situações.
Os autores afirmam que a TCD vem se firmando nos últimos anos como a
terapia mais utilizada para o tratamento de pessoas com TPB. E continuam dizendo
que a Associação Psiquiátrica Americana recomenda esta terapia como um
tratamento de primeira linha. Além disso, estudos internacionais vêm demonstrando
sua eficácia no tratamento dos principais comportamentos disfuncionais presentes
neste transtorno de personalidade, especialmente os comportamentos impulsivos,
aquisição de habilidades adaptativas de regulação emocional, especialmente a
regulação da raiva/hostilidade (GELABERT et al., 2009).
Este trabalho apresenta uma amostra de pacientes diagnosticados com TPB
em um hospital dia do hospital universitário Son Dureta. E estes pacientes foram
submetidos à TCD de grupo, onde a impulsividade foi medida pela Escala de
Impulsividade de Barratt (BIS-11) e a hostilidade foi medida pelo Inventário de
Hostilidade de Buss-Durkee (BDHI). Ao todo foram objeto deste estudo 27 pacientes
usuários destes serviços (GELABERT et al., 2009).
Os resultados, segundo Gelabert (et al., 2009) apontam para: 24 pacientes
foram submetidos a escala BDHI e na escala BIS-11 26 pacientes. A amostra foi
classificada com altos índices de hostilidade e impulsividade. Após o tratamento com
TCD as pontuações da escala BDHI diminuíram, sendo que as maiores diminuições
foram para subescalas de hostilidade verbal, ressentimento e hostilidade total. Já na
escala BIS-11 observou-se o seguinte: diminuição das subescalas impulsividade
motora, e impulsividade total, no entanto, estas, segundo os autores, não foram
significativas.
Pode-se concluir, segundo Gelabert (et al., 2009), que quando comparado os
35
níveis de hostilidade e impulsividade após o tratamento com TCD, os dados indicam
uma redução de todas as pontuações em hostilidade medidas, assim como uma
redução nos níveis de impulsividade na escala total, com destaque para subescala
impulsividade motora.
Autora colombiana María José Sarmiento Suárez (2008) em seu artigo faz
uma revisão buscando artigos que versassem sobre TCD e TPB. E corrobora a
eficiência desta técnica psicoterapêutica.
Suárez (2008) faz uma revisão da literatura buscando artigos que contemplem
os termos dialectical behavior therapy e borderline personality disorder. Do que já foi
supracitado, ele amplia a compreensão do TPB dizendo que o transtorno por ser
desencadeado em momentos de crises como, separações, divórcios, perda do
emprego, brigas conjugais.
A autora reforça o que já foi exposto neste trabalho que a TCD é o primeiro
tratamento que mostrou efetividade em ensaios clínicos controlados. Atualmente,
esta terapia é recomendada como tratamento escolhido para os pacientes de TPB
pela APA e pelo Departamento de Saúde do Reino Unido.
Além disso, Suárez (2008) levanta evidências clínicas da eficiência da TCD
citando o primeiro estudo randômico controlado feito Linehan e colaboradores (1991,
apud SUÁREZ, 2008) comparando TCD e TU em um grupo de pacientes
acompanhados por um ano. Os pacientes que receberam a TCD mostraram uma
redução em frequência e em gravidade dos comportamentos parassuicidas, menos
dias de hospitalização, e uma melhor aderência ao tratamento. E ainda, os pacientes
verbalizaram que estavam menos irritáveis, e o seu funcionamento social havia
melhorado. Outro estudo, agora com veteranos de guerras com diagnóstico de TPB,
após o tratamento com TCD houve uma redução na ideação suicida, no sentimento
de desesperança, e os sintomas depressivos. Outro estudo, agora na Holanda, com
pacientes diagnosticados com TPB e abuso de substâncias, comparados a TCD com
TU. A TCD mostrou uma melhor aderência ao tratamento, redução da autoagressão,
e comportamentos impulsivos no acompanhamento de 6 meses.
No ano de 2006 Linehan (apud SUÁREZ, 2008) e seus colaboradores fizeram
um estudo controlado randômico mais amplo e rigoroso que havia sido feito até o
momento, comparando TCD e tratamento realizado por especialistas da
comunidade. Foram sujeitos 101 pacientes que cumpriam os critérios de TPB e
havendo uma tentativa de suicídio ou autoagressão. Ambos os grupos obtiveram
36
melhoria. No entanto aqueles submetidos TCD evidenciaram uma melhor resposta
terapêutica, em especial diminuir as tentativas de suicídio, a autoagressão, assim
como o uso de serviços de urgências.
Outro artigo que mais uma vez afirma que a TCD foi desenvolvida para o
tratamento do TPB e é eficaz para tanto, é o de Juanita Gempeler (2008).
Neste artigo Gempeler (2008) faz um retrospecto da TCD e da sua autora,
Marsha Linehan. Afirma que esta enfrentou dificuldades em tratar pacientes com
diagnóstico de TPB com a TCC clássica, nos anos 1970. Foi a partir destas
dificuldades de manejo clínico que fizeram Linehan desenvolver a TCD.
O componente que dá nome a teoria, a dialética, neste contexto é entendido
como a aceitação e a mudança das emoções desagradáveis e dos comportamentos
disfuncionais - impulsividade, autoagressão, comportamentos parassuicidas. E
Gempeler (2008) diz que a aceitação não exclui a mudança. E ainda, este balancear
entre aceitação e mudança ajuda a romper a rigidez dos pensamentos, sentimentos
e comportamentos. E o conceito de dialético é a integralidade (holística) e a síntese,
movimentos que juntos facilitam o processo de psicoterapia.
Abaixo segue tabela sobre as principais modalidades e características da
TCD:
Tabela 2 - Modalidades e características da TCD
Modalidades Características Terapia Individual - Uma sessão por semana de 50 a 90
minutos de duração. Em momentos de crise pode ser maior. - Trabalham os objetivos de maneira hierarquizada (uso de tarefas diárias) - Identificar contingências envolvidas na manutenção da conduta disfuncional.
Treinamento de habilidades - Sessões grupais de 2 horas ou 2 horas e meia, uma vez por semana, pelo menos durante o primeiro ano de tratamento. - Manejo de contingências e generalização de habilidades.
Consulta de Habilidades (usa-se para pacientes que têm problemas com uso de drogas)
- Busca-se reforçar o vínculo do paciente com o terapeuta ou, ao menos, com um membro de grupo que ajude o paciente participe das sessões. - Fortalecimento por meio de líderes em treinamento de habilidades (um participante faz um acompanhamento direto das tarefas, exercícios do paciente).
37
Consultas telefônicas - Ajudar a colocar em prática habilidades favorecendo sua generalização no cotidiano. - Intervir em momentos de crises. - Reparar a relação terapêutica sem que o paciente tenha que esperar até a próxima sessão (manter o paciente em terapia)
Estruturação do ambiente do paciente - Manejo das contingências - Qual aspecto do tratamento mantém o comportamento.
Atenção aos terapeutas - Supervisões semanais individuais e coletivas
Fonte: Gempeler, 2008
Gempeler (2008) diz que o tratamento da TCD se divide em uma etapa de
pré-tratamento e quatro estágios com suas metas particulares. Seguem descritos na
tabela 3:
Tabela 3 -Estágios e metas do tratamento da TCD
Pré-tratamento (orientação e compromisso) – três entrevistas
- Levantar as expectativas do paciente (se são realistas ou não). - Não é um programa de prevenção de suicídio. - Por meio de trabalho em equipe deve-se mostrar a vida vale a pena ser vivida. - Descrevem-se as bases do tratamento (cognitivo-comportamental baseadas na aprendizagem de habilidades, que equivale aceitar sem julgamento e percebê-las como algo essencial na vida).
Estágio 1 (desenvolvimento de habilidades básicas) – no mínimo um ano
- Conseguir um modo de vida razoavelmente funcional e estável. - Diminuir os comportamentos suicidas e parassuicidas. - Diminuir os comportamentos que interferem na terapia. - Diminuir os comportamentos que interferem na qualidade de vida. - Fortalecer o vínculo terapeuta-paciente.
Habilidades Comportamentais - sessões grupais e individuais uma vez por semana
Tomada de consciência ativa – descrever vivências sem julgamentos nem críticas, “participar cuidadosamente” (Zen).
Regulação das emoções.
Eficácia interpessoal.
Manutenção de autonomia mínima.
Tolerância ao mal-estar
Estágio 2 – Descoberta (redução da angústia pós-traumática) – no mínimo 1 ano
- Elaborar traumas prévios (processar). - Reduzir a negação. - Resolver tensões dialéticas (culpa
38
associada ao trauma) - Tomada de consciência de motivação, medos e conflitos internos.
Continuar fortalecendo habilidades comportamentais estabelecidas no estágio 1
Estágio 3 – Fortalecer atitudes (resolver problemas da vida e aumentar o autorrespeito) – Por tempo indefinido
- Desenvolver confiança e si mesmo. - Autoestima e autorrespeito (independente de validação externa). - Promoção de independência do terapeuta. - Autonomia.
Habilidades: validar emoções, opiniões e ações individuais, assim como diminuir a vergonha e o ódio de si mesmo.
Estágio 4 (desenvolver a capacidade de manter a alegria)
-Ampliar a consciência - Desenvolver plenitude espiritual e o movimento dentro do fluxo da vida (por meio de terapias longas orientadas para o insight e práticas espirituais).
Fonte: Gempeler, 2008.
E para concluir seu artigo, Gempeler (2008) levanta evidências que reforçam
a eficácia no tratamento do TPB. Em estudos controlados financiados pelo Instituto
de Saúde Mental e o Instituto Nacional de Abuso de drogas colombianos, mostram
que a TCD é mais eficaz que o TU para pacientes com diagnóstico de TPB e com
comorbidades de abuso de substâncias. Quem recebeu TCD em comparação com
TU apresentou menor probabilidade de deixar a terapia, reportam menos
comportamentos suicidas, necessitam menos hospitalização, e quando o fazem
ficam por menos tempo, e tiveram melhor pontuação nas escalas de ajustes global e
social. Além destes estudos a autora cita outros, agora da Universidade de
Washington. Koons, Robins, Tweed & Lynch (apud GEMPELER, 2008) em estudos
aleatórios controlados analisaram a eficácia entre TCD e TU em mulheres com TPB
e com pelo menos uma história recente de parassuicidio. Os sujeitos que receberam
TCD mostraram uma redução estatisticamente significativa na ideação suicida,
depressão, desesperança e raiva quando comparado aos sujeitos que receberam o
TU. Outro estudo randômico controlado feito na Noruega por Verheul et al. (apud
GEMPELER, 2008) também confrontando TCD e TU mostra que os pacientes
submetidos a TCD mostraram maior adesão ao tratamento, redução dos
comportamentos suicidas e redução de comportamentos de autoagressão.
Outros autores que além de aprofundarem a compreensão de algumas
técnicas da TCD, e dessa forma ampliar o entendimento desta terapêutica, trazem
evidências científicas da eficácia no tratamento do TPB, são os espanhóis Irene de
39
la Vega e Sabrina Sánchez Quintero.
Vega & Quintero (2012) reforçam o que já foi dito por muitos autores
supracitados. E ampliam o entendimento da TCD afirmando que ela é uma terapia
eficaz para o tratamento do TPB. O que pode ser dito a mais do que já foi exposto é
o aprofundamento dos treinamentos de habilidades para os pacientes:
Tabela 4 – TCD e as habilidades a serem treinadas.
Treinamento de habilidades para pacientes com TPB no tratamento com TCD
Habilidades básicas de consciência Uso da técnica de Mindfullness – a consciência do aqui e agora, estar presente no presente - para ser usada durante todo o tratamento. São ensinadas técnicas de meditação que são dirigidas para o sentimento de vazio e o desconhecimento de si. O objetivo é controlar a própria mente ao invés de ela controlar o indivíduo. Há três estágios fundamentais:
A mente racional – que pensa de forma lógica e fria;
A mente emocional que atua de forma emotiva, sendo guiada pelas emoções do momento;
A mente sábia, que integra as duas anteriores.
Habilidades de efetividade interpessoal Tem como objetivo tornar as pessoas mais eficazes do ponto de vista interpessoal. Os pacientes têm que analisar situações e determinar quais objetivos desejam nelas; analisar quais fatores contribuem para efetividade interpessoal e quais interferem; analisar aspectos a considerar antes de pedir algo, de expressar uma opinião ou dizer não; treinar habilidades específicas como manter uma posição/ponto de vista por meio da técnica disco rachado, utilizar um enfoque cortês e tranquilo sem ameaçar. Isso tudo é trabalhado por meio de role playing em situações hipotéticas.
Habilidades de regulação das emoções Objetivo principal é o paciente aprender a observar sua resposta emocional de forma consciente e sem julgamento. Ele aprende a identificar e nomear as emoções e reconhecer as funções que estas têm. O terapeuta deve ensinar técnicas para aumentar a consciência e a frequência das emoções positivas, por exemplo, por meio de atividades agradáveis. E reduzir o impacto de emoções negativas, por
40
exemplo, mudando a resposta que se dá a elas, mediante a um comportamento oposto a emoção.
Habilidade de tolerância ao mal-estar São técnica ligadas ao zen budismo relacionadas à aceitação. O mais importante não é evitar a dor e o sofrimento e sim aprender a manejá-los. São dois módulos:
Habilidades de sobrevivência em situações de crises – aprender a tolerar a dor de uma situação determinada, sem incorrer em comportamentos que aumentem o sofrimento.
Habilidades de aceitação da realidade – aceitar sem julgamento, a si mesmo e uma situação atual tal qual ela se a presenta no momento. Técnicas de aceitação radical, dirigira a mente para a aceitação e cultivar a boa vontade. Trabalham-se exercícios de autoconhecimento e o meio ambiente, e auto-observação.
Fonte: Vega & Quintero (2012)
Os autores trazem evidências científicas que apontam para eficácia da TCD
como instrumento terapêutico no tratamento no TPB. Em um estudo que teve como
intuito avaliar a eficácia da TCD em comparação com TU (farmacológico,
counselling, e atenção em urgências) Linehan et al., 1991 (apud VEGA &
QUINTERO, 2012), houve uma redução nos comportamentos de autoagressão,
hospitalizações e visitas a serviços de urgências e aumento a aderência ao
tratamento. Outros estudos, mais recentes mostram que a TCD de forma abreviada
também traz muitos benefícios em relações aos sintomas do TPB (PASIECZNY Y
COONOR 2011; STANLEY, BRODSKY, NELSON Y DULIT, 2007, apud VEGA &
QUINTERO, 2012).
41
5 DISCUSSÃO
Após todas as leituras dos artigos acima, pode-se identificar algumas técnicas
dentro da abordagem da terapia cognitivo-comportamental que são usadas no
tratamento do TPB com resultados promissores e esperançosos, tanto para aqueles
que preenchem este diagnóstico, quanto para os terapeutas que buscam melhor
compreensão e condução da terapia ao se depararem com esta demanda.
A terapia do esquema e sua configuração grupal mostra-se eficaz, pois os
participantes trocam experiências e pontos de vistas, têm maior probabilidade de
formar vínculos afetivos mais estáveis, saudáveis e seguros por perceberem e
verem outras pessoas com problemas parecidos, características fundamentais para
reparação parental, um dos focos para remissão dos sintomas do TPB. No entanto,
há ainda poucas pesquisas que sustentam a TSG como técnica mais frequente e
eficaz para o tratamento do TPB.
A técnica mais frequentemente citada por diversos autores, e com resultados
satisfatórios para o tratamento dos sintomas do TPB é a TCD. Desenvolvida por
Marsha Linenhan, ela tem como premissa principal trabalhar a relação terapêutica,
com técnicas comportamentais, da terceira geração da TCC. Usa o mindfulness que
é a atenção plena no aqui e agora e trabalha, por exemplo, os pensamentos
dissociativos; abarca técnicas da terapia da aceitação e compromisso para trabalhar
com a evitação de emoções e pensamentos desagradáveis típicos do TPB; apoio em
situações de crises (ideação suicida e para prevenir tentativas de suicídio) com
atendimento por telefone, e treinamento de habilidades comportamentais em grupo,
só para destacar algumas das técnicas da TCD. Além disso, há uma alternância
entre a modalidade de psicoterapia individual e grupal na TCD, o que a torna mais
ainda eficaz na melhora do quadro geral dos sintomas da TPB, e no tempo
desprendido em terapia.
Parece haver um consenso entre os estudiosos no assunto que a TCD é,
atualmente, a técnica que melhor se encaixa as demandas da TPB, trazendo uma
melhoria no quadro sintomatológico, e oferecendo melhoria no funcionamento
cognitivo, comportamental, social e emocional dos pacientes que se submetem a
esta técnica.
Sendo assim, pode-se verificar que, para terapeutas e pesquisadores do TPB,
42
a TCD é a técnica mais eficaz dentro da TCC no tratamento do TPB.
43
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo do trabalho em questão foi tentar encontrar as técnicas mais
eficazes dentro da terapia cognitivo-comportamental para tratar pessoas com TPB
em um recorte histórico de dez anos - 2006-2016. E após leituras e análises, é
possível afirmar que TCD desenvolvida por Marsha Linehan é a técnica mais
utilizada e cidata em estudos e na prática clínica. A terapia dos esquemas, em seu
formato individual e grupal, aparece como uma boa alternativa, porém pouco citada
nos artigos pesquisados. A técnica STEPPS (System Training for Emotinal
Predictability and Problem Solving) também é citada como ferramenta para ajudar
na remissão dos sintomas do TPB. Mas no cômputo geral, a TCD é a técnica mais
eficaz para o tratamento do TPB.
44
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dezembro de 2015.
47
Anexo
Termo de Responsabilidade Autoral
Eu MARCELO MIRANDOLA BICHIR, afirmo que o presente trabalho e suas
devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da
responsabilidade autoral sobre seu conteúdo.
Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de
Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental,
sob o título “QUAIS AS TÉCNICAS MAIS EFICAZES DENTRO DA TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA O TRATAMENTO DO TRANSTORNO
DE PERSONALIDADE BORDERLINE”, isentando, mediante o presente termo, o
Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu
orientador e coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias
à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as
responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a
confecção da monografia.
São Paulo, __________de ___________________de______.
__________________________________
Assinatura do (a) Aluno (a)