curso de medicina veterinÁria hÉrnia perineal em...

SIMP.TCC/Sem.IC. 2018(13); 2380-2390 FACULDADE ICESP / ISSN: 2595-4210

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CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA HÉRNIA PERINEAL EM PEQUENOS ANIMAIS PERINEAL HERNIA IN SMALL ANIMALS

Hermógenes do Nascimento Bittencourt

Raimundo Alves Brandão Junior

Diogo Ramos Leal

Resumo A hérnia perineal é o deslocamento caudal de órgãos abdominais e pélvicos no períneo devido à ruptura ou separação de um ou mais músculos que formam o diafragma pélvico. Isto se dá pelo enfraquecimento dos músculos perineais e do esfíncter anal externo, podendo ser unilateral ou bilateral. Acomete com mais frequência cães machos, de meia idade ou idosos não castrados, e em casos raros pode acometer fêmeas e gatos. Os autores deste trabalho têm como objetivo demonstrar a importância da hérnia perineal na rotina clínica de animais de companhia por meio de uma revisão de literatura, na qual serão abordados aspectos epidemiológicos, clínicos, opções de tratamento, cuidados pré e pós-cirúrgicos e um relato de caso de um cão com hérnia perineal. Abstract Perineal hernia is the caudal displacement of abdominal and pelvic organs of the perineum due to rupture or separation of one or more muscles which form the pelvic diaphragm. This is due to the weakening of the perineal muscles and the external anal sphincter, which may be unilateral or bilateral. It commonly occurs in male, middle-aged or uncastrated dogs, and in rare cases it can affect females and cats. The objective of this study was to demonstrate the importance of perineal hernia in the clinical routine of companion animals through a literature review, in which epidemiological, clinical aspects, treatment options, pre-and post-surgical care and a report of a dog with perineal hernia.

EMAIL: [email protected] Introdução

O Brasil tem a segunda maior população de cães, gatos, aves canoras e ornamentais em todo o mundo, contendo a quarta maior população de animais de estimação do planeta (ABINPET, 2014). De acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), no Brasil, 44,3% dos 65 milhões de domicílios possuem pelo menos um cachorro e 17,7% ao menos um gato. Existem no país 52,2 milhões de cães e 22,1 milhões de gatos (IBGE 2014). Um levantamento do hospital veterinário Sena Madureira mostrou que de 1980 até 2014 a expectativa de vida dos animais domésticos aumentou consideravelmente. Cães de pequeno porte que chegavam até nove anos de idade em média, hoje alcançam os dezoito anos. Já os cães de grande porte até treze anos, e os gatos passaram a viver em média vinte anos (CORREA, 2008).

O aumento da longevidade se deve ao contato maior do animal com seu tutor, sendo mais bem observados pelos donos que identificam mais rápido os sinais de doenças e indisposições de seus animais. Associado a isso, o avanço da Medicina Veterinária, vacinas de qualidade, medicamentos, alimentação balanceada e os profissionais médicos veterinários próximos e acessíveis contribuem para que se observem cada

vez mais animais idosos e saudáveis. Contudo, quanto mais velhos, mais propensos a doenças ligadas a idade como: pressão alta, catarata, artrose, doenças prostáticas, diabetes, síndrome da disfunção cognitiva, insuficiência cardíaca, doenças renais, problemas ortopédicos (CORREA, 2008) além de problemas perineais como impactação, inflamação e infecção das glândulas adanais, fístulas perineais, sangramento retal, prolapsos retais, neoplasias do saco anal ou perineal, infecção perivulvar em cadelas e hérnias perineais em cães e felinos, (ETTINGER, S.J. 2004).

Hérnia perineal é uma patologia que surge em decorrência do enfraquecimento dos músculos e fáscias que formam o diafragma pélvico, promovendo deslocamento caudal de órgãos abdominais ou pélvicos no períneo (ANDERSON et al., 1998; SEIM III, 2004; MORTARI & RAHAL, 2005, SCOTT, 2001; PAULO et al.; 2005.; VENUK et al., 2006; RAYHANABD et al, 2009; RIBEIRO, 2010; SERAFINI et al., 2011; ESPINOZA et al., 2012).

As hérnias perineais são frequentes em cães machos, idosos não castrados, em casos raros pode acometer cadelas e felinos (DÓREA et al, 2002; COSTA NETO et al, 2006; D’ASSIS et al., 2010; SMEAK, 2014), em fêmeas pode ocorrer por

Como citar esse artigo: Bittencourt HN, Junior RAB, Leal DR. HÉRNIA PERINEAL EM PEQUENOS ANIMAIS. Anais do 13 Simpósio de TCC e 6 Seminário de IC da Faculdade ICESP. 2018(13); 2380-2390


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trauma ou no parto, mas são raras podendo ser também por questões hormonais (DIETERICH, 1975; ANDERSON et al., 1998). A hérnia pode ser unilateral ou bilateral (RAISER, 1994; MORTARI e RAHAL, 2005;), geralmente em casos unilaterais, o lado contralateral apresenta-se alterado (DIETERICH, 1975; RAISER, 1994). O intervalo de maior incidência está entre os sete e nove anos de idade, com poucos relatos antes de cinco anos (ANDERSON ET al., 1998; BELLENGER & CANFIELD, 2003).

Em geral, a hérnia perineal ocorre entre os músculos esfíncter externo e elevador do ânus e ocasionalmente entre os músculos elevador do ânus e coccígeo (BELLENGER & CANFIELD, 2003, DEAN e BOJRAB, 1996; RIBEIRO, 2010). A causa da fragilidade do diafragma pélvico é pouco conhecida, mas alguns fatores como atrofias musculares neurogênicas ou senis, miopatias, aumento da próstata, alterações hormonais e constipação crônica tem sido propostos como fatores predisponentes (HEDLUND, 2008; BELLENGER & CANFIELD, 2003; SEIM III, 2004). O tratamento é possível e a sua correção pode ser realizada por meio de diferentes técnicas cirúrgicas aplicadas de acordo com a necessidade de cada animal (DÓREA et al, 2002).

O objetivo dos autores é demonstrar a importância desta patologia na rotina clínica de animais de companhia por meio de uma revisão de literatura, na qual serão abordados aspectos epidemiológicos, clínicos, opções de tratamento, cuidados pré e pós-cirúrgicos e um relato de caso de um cão com hérnia perineal.

Epidemiologia e Etiologia

A hérnia perineal é uma afecção bastante comum em cães machos, não castrados e idosos, mas pode ocorrer em fêmeas e em felinos (COSTA NETO et al., 2006; VNUK et al., 2006; MENEZES et al., 2007; ACAUI et al., 2010), representando entre 38,1 e 44 % das hérnias diagnosticadas (BELLENGER e CAFIELD, 2007). Em cães, 92% dos casos ocorrem nos machos inteiros, 5% nos machos castrados e 3% nas fêmeas (HAYES, 1978).

Alguns fatores como tenesmo, faixa etária dos animais, e a não castração foram apontadas como possíveis causas da afecção além de indicar grupos com predisposição (SOUZA e ALÍBIO, 2007, SJOLLEMA e SLUIJS, 1989, MORTARI e RAHAL, 2005; COSTA NETO et al., 2006, PEKCAN et al., 2010., LEAL et al., 2012). Apesar de vários fatores poderem participar na sua patogênese, nenhum pode, isoladamente, desencadear e consolidar esta afecção (FERREIRA e DELGADO, 2003).

A hérnia perineal acontece com maior freqüência em cães na faixa etária compreendida entre seis e quatorze anos, com incidência máxima entre sete e nove anos, no entanto, há relatos em filhotes, VYCHESLAV e RANEN (2009), descreveram um caso de um filhote de quatro meses com hérnia perineal e retroflexão da bexiga urinária em região perineal. Predisposição genética: devido a fraqueza dos músculos que compõem o diafragma pélvico, em especial do músculo elevador do anus e dos músculos coccígeos, sendo que Boston Terre, Boxer, Collie, Welsh Terrier, Pequenes, Dachshunds e Pastor Alemão são raças de cães que possuem maior predisposição para esta doença, (HARVEY, 1977; HAYES et al., 1978; VYACHESLAV e RANEN, 2009, FERREIRA e DELGADO, 2003; ACAUI et al., 2010, BELLENGER, 1980; ROBERTSON, 1984; SJOLLEMA e VAN SLUIJS, 1991; WASHABAU e BROCK-MAN.1995).

As concentrações de testosterona e estradiol em cães portadores de hérnia perineal não diferem de animais sadios com a mesma idade. Por isso, a orquiectomia não deve ser recomendada para tratamento da hérnia perineal, a não ser que seja identificado um fator contribuinte, que seja responsivo à orquiectomia (DE NOVO e BRIGHT, 2008), como hiperplasia prostática benigna (WHITE e HERRTAGE, 1986), a próstata, quando aumentada de volume, exerce uma pressão sobre os músculos do diafragma pélvico podendo causar a hérnia (FERREIRA e DELGADO, 2003,; GALANTY et al AL,;2007).

Existe ainda a relaxina, um hormônio produzido pela próstata que causa relaxamento da musculatura pélvica, tornando o macho, que não foi orquiectomizado, ainda mais vulnerável. (GALANTY et AL,; 2007). Estudos em diversas espécies têm demonstrado que o pico de relaxina ocorre também nos órgãos reprodutivos da fêmea durante a gestação (MERCHAV et al.; 2005).

A cadela apresenta este diafragma mais resistente, devido ao ligamento sacro-tuberal ser mais forte e o músculo elevador do anus mais longo e resistente (GALANTY et AL 2007). Entretanto, quando as hérnias perineais acometem cadelas, podem estar associadas a traumatismos ou alterações estruturais de colágeno (CORREIA et al.; 2008).

Doenças retais que podem desempenhar papel na herniação incluem desvio retal (formato de “S” na curvatura do reto), saculação (dilatação da parede retal), e divertículo retal (protrusão da mucosa retal para o interior do saco herniario provocado pela laceração das camadas seromusculares da parede retal), conforme reportado por MANN et al., (1996).

Aproximadamente 59% das hérnias


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perineais são unilaterais, enquanto que 41% delas são bilaterais (BELLENGER e CAFIELD, 2007), em estudo realizado por DÓREA et al. (2002), observou-se que aproximadamente dois terços dos casos são unilaterais, um terço bilateral.

A etiologia da hérnia perineal ainda não está totalmente esclarecida, mas diversas teorias são propostas. Dentre elas a de fatores hormonais e neurogênicos (ZERWES, 2005), esforço na evacuação devido a hiperplasia prostática, alterações retais causando constipação crônica (BARBOSA, 2010), a atrofia muscular senil (MORTARI e RAHAL, 2005) e alteração na matriz extra-celular do colágeno (RIBEIRO, 2010).

Sinais Clínicos

Os sinais clínicos mais comuns observados em cerca de 90% a 95% dos cães com hérnia perineal (MANN 1993) são tenesmo (esforço ao defecar ou urinar sem eliminação de fezes e urina), disquesia (defecção dolorosa), aumento de volume em posição ventro-lateral ao ânus por vezes redutível ou não (HOSGOOD et al; 1995; DOREA et al; 2002 FERREIRA e DELGADO 2003; SEIM III, 2004; MORTARI e SHEILA, 2005 BELLENGER e CANFIELD 2007; SJOLLEMA e SLUIJS, 1989; MORTARI e RAHAL, 2005; COSTA NETO et al., 2006; PEKCAN et al., 2010; LEAL et al., 2012).

Segundo VAN SLUIJS e SJOLLEMA (1989), esses sinais são resultados da desordem dos órgãos de sua posição anatômica e da obstrução do canal pélvico e a dificuldade do animal em esvaziar o reto corretamente (HUNT, 2007). Podem ser observados, também, constipação crônica, vômitos, flatulência, incontinência fecal ou urinaria, anorexia, dor perineal e perda de peso (MANN 1993; HOSGOOD et al., 1995; ANDERSON et al 1998; SEIM III, 2004; FERREIRA e DELGADO, 2003).

Se houver retroflexão da bexiga urinaria poderá ocorrer estrangúria, disúria, oliguria ou mesmo anúria e dor visceral, tornando-se uma emergência clínica (MANN et al; 1995 FERREIRA e DELGADO, 2003; BELLENGER E CAFILD, 2007).

Os animais apresentam-se à consulta com um grau de prostração variável devido a uremia pós-renal, e se existir oclusão intestinal podem exibir choque séptico. Nos gatos, 95% dos pacientes apresentam apenas tenesmo e obstipação, inchaços da região perineal só são observados em 22% dos casos (WELCHES et al., 1992).

Diagnóstico

O diagnóstico da hérnia perineal é realizado com base na anamnese, na história clínica, nos sinais clínicos (BARBOSA, 2010), nos exames físicos e exames complementares como radiografia contrastada , exame digital retal (TOBIAS, 1999) e ultrassonografia (HAYES et al.,1978; ANDERSON et al., 1998 BELLENGER & CANFIELD, 2003, FERREIRA e DELGADO, 2003).

O exame digital retal é um dos exames físicos mais importantes para a determinação das estruturas que estão presentes no saco herniário, promovendo o seu aumento de volume, deslocamento e dilatação retal, a textura e tamanho da próstata, e se ela esta envolvida (DELECK et al., 1992, BELLENGER & CANFIELD, 2003, FERREIRA e DELGADO).

Como a maioria dos pacientes são cães idosos é recomendável a avaliação do estado geral por meio de hemograma, perfil bioquímico sanguíneo e urinálise (BOJRAB e TOOMEY, 1981). Os animais com retroflexão da bexiga urinária apresentam frequentemente azotémia, hipercaliemia, hiperfosfatemia e leucocitose por neutrofilia (DUPRÉ e BRISSOT, 2014).

A radiografia simples pode identificar a posição da próstata, bexiga, intestino delgado e também o deslocamento e dilatação do reto desde que ele esteja cheio de fezes (HAYES et al., 1978; HEDLUND, 2008; DUPRÉ e BRISSOT, 2014).

Quando a bexiga não é visualizada no exame radiográfico simples podem ser realizadas radiografias contrastadas (uretrografia retrógada ou cistógrafia) (ANDERSON et al., 1998). Contudo a ultrassonografia é melhor na determinação do conteúdo herniario, sendo melhor empregada que o exame radiográfico (BELLENGER & CANFIELD, 2003). A ultrassonografia pode ser utilizada para avaliar lesão na região perineal, estruturas intestinais herniadas podem ser facilmente identificadas na saculação de uma hérnia perineal por estratificação parietal e dos artefatos de reverberação resultantes do conteúdo gasoso. A próstata e a bexiga também podem estar deslocadas para dentro da hérnia perineal e ser facilmente reconhecidas pela ultrassonografia (GASCHEN, 2012).

Tratamento

O objetivo do tratamento médico e cirúrgico é para aliviar e prevenir tanto a constipação como a disuria, evitar o estrangulamento visceral e corrigir os fatores desencadeadores desta patologia. A defecação deve ser regularizada recorrendo a estimulantes do peristaltismo intestinal (laxantes por contato ou laxantes expansores do volume fecal), emolientes fecais


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como a lactulose ou a parafina, implementação de dieta com um elevado teor em fibra, enemas periódicos parafinados ou não, ou ainda recorrendo à evacuação manual do reto. (BOJRAB e TOOMEY 1981, DOREA et al 2002 STLL 2002,). BELLENGER e CANFIELD 2007; DUPRÉ e BRISSOT (2014). Se a bexiga estiver retrofletida, deve-se tentar a cateterização de forma imediata, porem, caso não seja bem-sucedida, torna-se necessário a cistocentese. Imediatamente após a descompressão da bexiga, a hérnia deve ser reduzida e a bexiga deve ser pressionada cranialmente para dentro da cavidade abdominal e independente do sucesso desta manobra, outra tentativa de colocar um cateter uretral deve ser realizada. Em caso de sucesso, o cateter deve ser conectado a um sistema fechado de colheita de urina até que uma herniorrafia seja realizada (WASHABU e BROCKMAN 1995, DeNOVO e BRIGHT 2008, HEDLUND 2008).

Tratamento cirúrgico da hérnia perineal no cão

Deve ser realizada uma avaliação dos riscos cirúrgicos de forma cautelosa, em virtude da maioria dos animais com hérnia perineal serem idosos e/ou possuírem doenças concomitantes. Animais geriatras apresentam morbidade elevada porque podem apresentar problemas sistêmicos que afetam consideravelmente sua tolerância a anestesias, cirurgias e infecções (COSTA NETO et al 2006 SOUZA e ABILIO, 2007 BARREAU, 2008).

A hemeorrafia deve ser sempre recomendada, exceto quando o animal apresenta um risco anestésico elevado (HARVEY 1977 e BOJRAB e TOOMEY 1981), como no caso do comprometimento de órgãos do sistema digestório e/ou geniturinário, que provocam uma serie de alterações sistêmicas que elevam o risco operatório (D’ASSIS et al, 2010).

É aconselhável a castração dos machos, por reduzir os casos de insucesso, ao diminuir a testosterona circulante e o volume da próstata. Os cães não castrados apresentam uma taxa de recorrência 2,7 vezes superior à dos cães castrados (HAYS et al., 1978).

A orquiectomia é indicada em associação a diversos procedimentos cirúrgicos de tratamento da hérnia perineal, principalmente por seus efeitos benéficos nas doenças prostáticas, testiculares ou neoplasias da glândula perineal (VAN SLUIJS e SJOLLEMA,1989; RAISER, 1994; HOSGOOD et al.,1995). A terapia hormonal pode ser utilizada, também como o tratamento de escolha para a hiperplasia prostática. O acetato de clormadiona, uma progestina bem tolerada com atividade antiandrogênica pode ser utilizada para suprimir a hiperplasia prostática. O acetato de ciproterona é

uma alternativa antiandrogênica altamente potente. Também é possível avaliar os sinais clínicos através de terapia com baixa dose de estrogênio, entretanto, este tratamento não é recomendado porque pode resultar em metaplasia escamosa com o aumento no tamanho da glândula e depressão na medula óssea com neutropenia, anemia não regenerativa e trombocitopenia (BELLENGER e CAFIELD 2007).

Em estudo realizado por (MORTARI e RAHAL, 2005), considerando varias técnicas cirúrgicas para correção de hérnia perineal, utilizou-se sempre a orquiectomia associado a técnica de herniorrafia, obtendo-se bons resultados. No entanto, MANN et al. (1989) afirma que a orquiectomia não deve ser recomendada em associação com o tratamento de hérnia perineal, a menos que o paciente apresente alguma complicação prostática.

Conforme descrito, vários procedimentos cirúrgicos individuais ou simultâneos têm sido propostos para correção da hérnia perineal em cães. A maioria preconiza a abordagem cirúrgica pela região perineal para redução do conteúdo herniario e reparação do diafragma pélvico, aplicando métodos de síntese associada ou não a transposições musculares. (VAN SLUIJS e SJOLLEMA, 1989).

Um jejum de alimentos sólidos de 24 horas, bem como enemas de limpeza na véspera da cirurgia são recomendados (DIETERICH, 1975; BOJRAB E TOOMEY, 1981; DEAN E BOJARAB; 1990; BELLENGER E CANFIELD, 1993; BOJRAB 1998). não recomenda a aplicação de enemas por estes potencializarem risco de trauma retal e fluidificação fecal, tornando difícil a retenção das fezes durante a cirurgia ao mesmo tempo que facilitam a propagação de infecção retal, desta forma e melhor remover as fezes manualmente.

O animal que será submetido à cirurgia e anestesiado com anestesia epidural e mantido na anestesia inalatória com ventilação (DEAN E BOJRAB, 1990). Tricotomia e assepsia são realizadas de forma a deixar o local da incisão livre de pelos e sujeiras, o animal e posicionado em decúbito ventral, com a cauda fixa por cima do dorso, a pelve ligeiramente elevada e a região cranial das coxas acolchoadas, para evitar lesão dos nervos femoral e fibular. Uma bolsa de tabaco e realizada para que não aja extravasamento de conteúdo fecal possibilitando a contaminação da cirurgia, e colocado os panos de campo e tendo cuidado para não expor o ânus,

É realizada uma primeira incisão cutânea, curvilínea, que se inicia cranialmente aos músculos coccídeos, estende-se ao longo da hérnia, passando a 2 cm do ânus e continuando-se 2 a 3 cm em direção ventral. Em seguida,


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praticar uma incisão ao nível do tecido conjuntivo subcutâneo e, por dissecação romba, romper o saco herniario. Deve-se identificar o conteúdo do saco herniario e remover o fluido presente, bem como o excesso de gordura que se tenha e reduzir para o interior da cavidade abdominal, após a dissecação romba das suas aderências (BOJRAB, et al.,1998)

As duas técnicas cirúrgicas mais usadas são a clássica e técnica de transposição do músculo obturador interno, a primeira tem como vantagem a facilidade de execução e como desvantagens apresentam uma maior dificuldade de encerramento da porção ventral da hérnia e deformações anais temporárias, sendo por isso mais frequente a ocorrência de tenesmo e de prolapso retal como sequelas. Quanto à segunda técnica, apesar da maior dificuldade de execução, origina uma menor tensão nas suturas, uma menor deformação anal e cria um flap muscular ventral, encerrando a solução de continuidade do diafragma pélvico (SALES LUIS e FERREIRA 1986, FERREIRA e DELGADO, 2003, HEDLUND, 2008).

Herniorrafia com transposição do músculo glúteo superficial

Esta técnica é utilizada como alternativa à incorporação do ligamento sacrotuberal numa herniorrafia clássica nos casos em que o músculo coccígeo está muito atrofiado, ou para possibilitar uma resistência adicional às herniorrafias clássicas. A incisão cutânea prolonga-se cranialmente sobre o músculo glúteo superficial, rebate-se a fascia que o recobre, e procede-se à dissecação romba do músculo glúteo superficial. A sua inserção ao nível do terceiro trocanter é seccionada e o músculo é refletido caudalmente, e suturado ao esfíncter anal caudalmente e ao tecido subjacente dorsal e ventralmente. Para diminuir a tensão por vezes é necessário separar o bordo cranial do músculo da fascia lata e seccionar parte de sua inserção sacral (BELLENGER e CANFIELD, 1993).

Herniorrafia com transposição do músculo semitendinoso

Para uma herniorrafia unilateral, recorrer ao músculo semitendinoso contralateral. Após a realização dos procedimentos descritos para a herniorrafia clássica, à excepção do encerramento do tecido subcutâneo e pele, prolongar a incisão cutânea ate a tuberosidade isquiática do antimero oposto, daí ate a região do joelho, ao longo da face caudal da coxa. Debridar o músculo semitendinoso dos tecidos subjacentes, seccioná-lo distalmente o mais próximo possível joelho e

transpô-lo para a região perineal.

Pode ser necessário seccionar a sua inserção ao nível da tuberosidade isquiática. Utilizando fio de nylon ou de polipropileno, suturar a extremidade distal do músculo semitendinoso ao ligamento sacrotuberal e ao músculo coccígeo, a face lateral ao esfíncter anal externo, e a face medial ao músculo obturador interno, ao músculo isquiouretral, à fascia pélvica e ao periósteo da face dorsal do ísquio. Realizar pontos de aproximação para encerrar o espaço morto, aproximar o tecido subcutâneo e finalmente suturar a pele. Adicionalmente pode colocar-se um dreno de sucção fechada.( BOJRAB et al., 1998).

Utilização de redes protéticas

Quando o anel herniario tem uma dimensão que torna impossível a aproximação dos tecidos sem criar uma tensão excessiva, pode utilizar-se um implante prostético. Os materiais mais utilizados são as redes monofilamento de polipropileno ou polietileno (ZIMMERMANN, 1968). Estes materiais são bem tolerados em feridas, são extensíveis e não são reabsorvidos. A rede deve estender-se 1.5 a 3 cm para alem das margens do defeito e é ancorada a estruturas resistentes com pontos isolados de fio monofilamento não reabsorvivel. O tecido de granulação e a rede de capilares invadem a rede, formando uma camada de tecido conjuntivo em 4 a 6 semanas. (PONKA, 1980). As desvantagens incluem a possibilidade de rejeição do material e irritação dos tecidos subjacentes. Existem relatos de utilização de colágenos de suíno para encerramento da hérnia perineal (FRANKLAND, 1986).

Colonpexia e cistopexia por fixação do ducto deferente

Após herniorrafia e castração dos animais com retroflexão da bexiga ou da próstata, o colon e os ductos deferentes podem ser ancorados à parede abdominal, para prevenir futuros deslocamentos caudais destas vísceras (BILBREY, 1990). Esta técnica deve ser utilizada nos casos em que houve recorrência da hérnia com as técnicas de transposição muscular. (MAUTE et al., 2001). Colocar o cão em decúbito dorsal e efetuar os procedimentos necessários para submeter a uma laparotomia. Se o cão não for castrado, efetuar a orquiectomia pré-escrotal. Abrir a cavidade abdominal, expor o colon e a bexiga urinária e tracionar o colon cranialmente, para impedir que se desloque para o espaço perineal. Suturá-lo a parede abdominal dorso lateralmente, com 6 a 8 pontos em X, com fio reabsorvivel. Segurar a bexiga com um ponto de referencia e


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expor os ductos deferentes (BOJRAB et al.,1998).

Cuidados pós-cirúrgico e complicações

A limpeza da região onde foi realizada a cirurgia deve ser mantida de acordo com as necessidades, analgésicos e anti-inflamatórios podem ser utilizados para diminuir a dor e reduzir o edema. (SEIM III, 2004, EDLUND, 2008, DUPRÉ e BRISSOT, 2014). O paciente deve ficar com o colar protetor até que se retirem os pontos (SEIM III, 2004).

Devem ser administrados analgésicos para diminuir as hipóteses de ocorrências de um prolapso retal. Se tal suceder, colocar uma sutura em bolsa de fumo no ânus. Nos pacientes uremicos deve manter-se a fluido terapia. É ideal que se mantenha administração de um antibiótico de largo espectro e eficaz contra Escherichia coli. Os emolientes fecais devem ser administrados em media durante dois meses, pois diminuem as possibilidades de recorrência (BOJRAB et al., 1998). Devido à elevada possibilidade de contaminação, é importante o uso de antibióticos profiláticos e no pós-cirúrgico, por ate oito dias. Para facilitar a eliminação fecal recomenda-se uma dieta rica em fibras, conteúdo úmido e pouca gordura. (FERREIRA e DELGADO 2003, BRISSOT et al., 2004).

Mas antibioticoterapia depois de 12 horas da realização do procedimento cirúrgico é somente aconselhada em animais debilitados ou com presença de tecidos isquêmicos, contaminados ou necróticos (SEIM III, 2004).

Prognósticos

O risco de se instituir um tratamento médico prolongado é o de se aumentar a probabilidade de encarceramento herniário da próstata, da bexiga ou do intestino, o que colocara em risco a vida do animal. O prognóstico sera favorável quanto mais precoce for à correção cirúrgica. A probabilidade de recorrência da hérnia diminui com a castração. Os pacientes com retroflexão da bexiga têm um prognóstico reservado, porque se já existir uma deficiência do esfíncter anal ou comprometimento da inervação da bexiga, essas situações não se-rão reversíveis após a cirurgia (BOJARAB et al.,1998).

Tratamento cirúrgico da hérnia perineal no gato

A hérnia perineal e extremamente rara no gato. São geralmente bilaterais, com maior inci-dência do lado esquerdo e secundárias a uretros-

tomias ou a tenesmo devido à colite, massas peri-neais ou megacólon (BRIGHT e BAUER, 1994).

É sempre necessária a correção da etiolo-gia. O tratamento cirúrgico é semelhante ao des-crito para o cão, com a exceção de que no caso da herniorrafia clássica não se pode incorporar o ligamento sacrotuberal nas suturas, porque ele não existe. De um modo geral, os autores referem taxas de recorrência inferiores às da espécie cani-na (WELCHES et al., 1992).

Relato de Caso

Foi atendido no dia 21 de fevereiro de 2018 na clinica veterinária Amigo Meu (Asa Sul Brasília-DF). Um cão da raça Yorkshire, macho não castrado, 10 anos de idade, 3,2 kg de peso. O animal chegou com a queixa principal de aumento de volume na região perineal direita. O tutor relatou durante a consulta que notou um aumento progressivo de volume na região perineal do lado direito do animal e dificuldade na hora de defecar, inclusive vocalizando. Ainda durante a anamnese foi relatado que o cão estava anoréxico e apático e que isso já persistia por uma semana.

Durante os exames físicos o cão apresentou depressão, linfonodos poplíteos reativos, escore corporal 2, frequência cardíaca de 120 batimentos por minuto (BPM) e 56 movimentos respiratórios por minuto, com o tempo de preenchimento capilar (TPC) de 3 segundos, pulso fraco e temperatura retal de 38,5 ºC. Ao exame digital retal perceberam-se fezes ressecadas em grande volume no interior do reto sendo retirado manualmente (figura 1). O aumento na região perineal direita apresentava consistência com suspeita de presença de alça intestinal, no seu interior. Foram solicitados exames de hemograma, perfil bioquímico e de imagens (ultrassonografia e


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radiografia), no entanto, os exames de imagem não foram autorizados pelo tutor.

Figura 1 - Exames digital retal no qual foram observadas e removidas grande volume de fezes ressecadas.

O Hemograma e os parâmetros bioquímicos (Creatinina, GPT) estavam todos dentro do padrão, portanto químicos, sem alterações. Diante dos dados de anamnese e exames físicos o diagnóstico foi de hérnia perineal e o paciente foi encaminhado para o procedimento cirúrgico corretivo. No pré-operatório, o paciente foi submetido a fluido terapia com Ringer com Lactato por via intravenosa.

Foi realizada tricotomia, e assepsia com limpeza de pelos e sujeiras, da região das cirurgias, começando com a orquiectomia com o animal em posição dorsal. Para o procedimento de correção da hérnia perineal o animal foi posicionado em decúbito ventral com a cauda fixada dorsalmente e protegida com uma luva estéril para diminuir uma possível contaminação durante o procedimento cirúrgico. O animal foi apoiando na região das coxas com uma toalha dobrada para evitar lesões nos nervos femoral e fibular, foi realizada uma bolsa de fumo no ânus para evitar possível extravasamento de fezes e contaminação durante a cirurgia, logo após foi realizada a colocação dos panos de campo (Figura 2).

Figura 2 – Animal posicionado em decúbito ventral logo após a orquiectomia e os panos de campo posicionados.

O procedimento anestésico foi realizado com Propofol (3,5 mg/kg),intravenoso, Diazepam (0,15 mg/kg),intravenoso e Fentanil (5 mg/kg), o paciente foi submetido a anestesia epidural com Bupvacaina (1,5 mg/kg), Morfina 0,1 (mg/kg) e manutenção anestésica com Isoflurano por via intravenosa. O procedimento cirúrgico iniciou-se com a orquiectomia do animal com incisão pré-escrotal feita sobre a pele e o tecido subcutâneo ao longo da rafe mediana, sobre o testículo deslocado. Feita a incisão através da facia espermática para exteriorizar o testículo, ele deve

saltar assim que for liberado da túnica vaginal. Com o testículo exteriorizado, faz se uma tração caudal, identifique as estruturas do cordão espermático. As estruturas são fixadas com uma pinça hemostática, a mais distal será afrouxada no momento da confecção do nó, a túnica vaginal e o músculo cremaram serão ligados e seccionados, individualmente a o cordão vascular e o ducto deferente. Após a conferencia dos nos soltou-se a pinça e repetiu todo o procedimento no outro testículo fechou-se subcutâneo e pele.

Após a orquiectomia o animal foi posicionado em decúbito ventral com a cauda fixada dorsalmente e protegida com uma luva estéril para diminuir uma possível contaminação durante o procedimento cirúrgico. O cão foi acolchoado na região das coxas com uma toalha dobrada para evitar lesões nos nervos femoral e fibular, foi realizada cirurgia de correção clássica com uma incisão semicircular no lado direito da região da hérnia, notou-se o anel herniario e observaram-se alças intestinais que foram recolocadas na sua posição anatômica iniciou se a sutura, de reconstrução do diafragma pélvico do cão pelo método tradicional de suturas. Pontos interrompidos simples aplicados entre os músculos esfíncter externo do ânus e obturador interno, esfíncter externo do ânus e elevador do ânus, coccígeo e elevador do ânus, e coccígeo e obturador interno utilizando fio de sutura absorvível (Caprofyl® 3-0) a redução de subcutâneo e pele foi realizada com Nylon 3-0.

No pós-operatório (Figura 4) foi administrado Ceftriaxona 25 mg/kg subcutâneo, Meloxicam 0,1mg/k subcutâneo, o animal ficou em observação, e foi administrado Metronidazol 16 ml intravenosa lenta, BID, Ceftriaxona 25 mg/kg subcutâneo, BID, Dipirona Sódica 25 mg/kg subcutâneo BID durante três dias. O animal retornou após 12 dias para retirada de pontos e reavaliação. Suas funções de micção e defecação haviam retornado ao normal. O paciente não apresentou recidiva nos primeiros cento e vinte dias após a cirurgia.


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Figura 3 - 24 horas após a cirurgia.

Conclusão

A hérnia perineal e uma patologia cada vez mais comum na clinica de cães e gatos, acomete na sua grande maioria animais machos de meia idade e idosos não castrados, raros em filhotes, cadelas e felinos. Os sinais clínicos mais frequentes em cães com hérnia perineal são o tenesmo, a constipação e o aumento de volume perineal. Para um diagnóstico adequado, o exame físico deve incluir ao exame digital retal, podendo também ser necessária a realização de exames radiográficos e ultrassonográficos. Entre as técnicas cirúrgicas de reconstrução do diafragma pélvico, as mais efetivas são as que utilizam transposições musculares únicas ou combinadas, tais como as do músculo obturador interno ou músculo glúteo superficial. Em casos de recidivas, empregam-se métodos complementares como a Colopexia e a cistopexia por fixação dos ductos deferentes, ou procedimentos mais complexos, incluindo a transposição do músculo semitendinoso. No relato de caso que apresentamos neste trabalho mostramos um

exemplo de um cão Yorkshire 10 anos de idade não castrado que foi diagnosticado com esta patologia, o animal teve os mesmos sinais clínicos relatados nesta revisão, como tenesmo aumento do volume perineal sendo necessário exame de hemograma e exame digital retal para a comprovação da hérnia, tendo o diagnostico comprovado, o animal foi submetido a uma cirurgia para correção e tratamento da hérnia como mostrado na revisão.

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