HIPERTENSÃO E DIABETES

IVETE COUTO

CARDIOLOGISTA

ABORDAGEM CLÍNICA GERAL

INTRODUÇÃO

Hipertensão Arterial (HTA) e Diabetes Mellitus são doenças crônicas não

Transmissíveis que ocorrem com muita frequência e constituem os principais

fatores de risco populacional para as doenças cardiovasculares, motivo pelo qual

representam sérios problemas de saúde pública.

HTA e DM estão constantemente associadas, visto que possuem vários aspectos

em comum, como etiopatogenia, fatores de risco, tratamento não medicamentoso,

cronicidade, complicações e geralmente, a ausência de sintomas. Além disso,

juntamente com a obesidade e a dislipidemia, fazem parte da Síndrome

Metabólica, que corresponde a um conjunto de doenças cuja base é a resistência

insulínica.

INTRODUÇÃO

• A HTA é uma patologia de início silencioso com repercursões clínicas

importantes para os sistemas cardiovascular e renovascular, acompanhada

frequentemente de co – morbidades, sendo 3x mais frequente no diabético.

• Na altura do diagnóstico de diabetes 40% são já hipertensos.

• As complicações macrovasculares, incluindo DC, AVC e doença vascular

periférica são as principais causas de morbilidade e mortalidade em

indivíduos diabéticos.

INTRODUÇÃO

• Segundo o relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS), The World health

statistics 2012:

- Doenças não transmissíveis atualmente causam quase 2/3 de todas as

mortes no mundo.

- 1 em cada 3 adultos tem Hipertensão arterial

- 1 em cada 10 adultos tem Diabetes Mellitus,

- Em África, estima-se que mais de 40% (e até 50%) dos adultos estejam

com Hipertensão arterial.

- A prevalência média global de Diabete Mellitus é de cerca de 10%

- Cerca de meio milhão de pessoas (12% da população mundial) são

consideradas obesas.

CONCEITOS

A Hipertensão arterial é definida pela persistência dos níveis de pressão

arterial sistólica (PAS) maior ou igual a 140mmHg e/ou pressão arterial

diastólica (PAD) maior ou igual a 90mmHg.

O Diabetes Mellitus definida como quadro de hiperglicemia crônica,

acompanhado de distúrbios no metabolismo de carbohidratos, de proteínas e

de gorduras, caracterizado por hiperglicemia que resulta de uma deficiente

secreção de insulina pelas células beta, resistência periférica à ação da

insulina ou ambas cujos efeitos crônicos incluem dano ou falência de órgãos,

especialmente rins, nervos, coração e vasos sanguíneos.

PORQUE É TÃO FREQUENTE A HA NO DIABÉTICO?

• A Diabetes tipo 2 pode causar Hipertensão Arterial por meio da

hiperinsulinemia (decorrente da resistência à insulina), que estimula o sistema

nervoso simpático a promover a vasoconstrição, retém água e sódio nos rins e

estimula a proliferação da musculatura lisa da parede arterial (diminuindo o

lúmen do vaso), mecanismos que elevam a pressão.

• HTA e DM2 podem gerar as mesmas complicações: disfunção endotelial, por

estímulos físicos e químicos e por estresse oxidativo; aterosclerose,

aumentando a adesão da parede vascular e a hemoglobina glicosilada, que

facilita a obstrução. As duas também podem ser causadas pelo mesmo fator,

como obesidade, que gera insulino-resistência, hiperinsulinemia, e, finalmente,

Diabetes e Hipertensão.

GUIDELINES E OBJETIVOS TERAPÊUTICOS

Doentes com diabetes tipo 2 devem também receber1,2:

1. Tratamento agressivo de todos os factores de risco:

Hiperglicémia Hipertensão Dislipidémia

2. Aspirina (ou clopidogrel) se têm alto risco cardiovascular 3. Deteção e tratamento de complicações:

Nefropatia Retinopatia Neuropatia Pé Diabético

1American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28: S4–36. 2IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005.

RECOMENDAÇÕES DAS GUIDELINES ACTUAIS

HIPERTENSÃO ARTERIAL E RISCO DE COMPLICAÇÕES (UKPDS)

Cada redução de 10 mmHg na pressão arterial sistólica reduz o risco de:

†p<0.0001

Doença

microvascular

Enfarte do

Miocárdio

Morte relacionada

com a diabetes

Risco de

desenvolvimento

das complicações

da diabetes

12%†

15%†

11%†

13%†

Adler AI, et al. BMJ 2000; 321: 412–9.

HIPERGLICEMIA E RISCO DE COMPLICAÇÕES (UKPDS)

* Amputação de membro inferior ou doença

vascular periférica fatal † p < 0.0001 ‡ p = 0.035

Doença

microvascular

Infarto do

Miocárdio AVC

Mortalidade de

qualquer causa

Doença

vascular

periférica*

14%†

37%†

43%†

14%† 12%‡

Cada 1% de redução na HbA1c reduz o risco :

Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321: 405–12.

1American Diabetes Association. Diabetes Care. janeiro 2013 2IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes

Federation, 2005. 3Novas Recomendações da DH-BSC referente à Administração Ideal de Hipertensão em Diabéticos 2013 4ESH/ESC: European Society of Hypertension/European Society of Cardiology 2013

ADA1 IDF2 SBD3 ESH/ESC 4

Pressão

Arterial

<140/80

mmHg

<130/80

mmHg

< 130-135/

80 mmHg

< 140/85

mmHg

RECOMENDAÇÕES DAS GUIDELINES ACTUAIS PRESSÃO ARTERIAL

1American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28: S4–36. 2IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes

Federation, 2005. 3Destaques das novas diretrizes da SBD 2013

ADA1 IDF2 SBD 3

HbA1c <7.0% <6.5% < 7%

Glicémia em

jejum

5.0–7.2 mmol/L

90-130 mg/dl

<6.0 mmol/L

<110mg/dl

< 110 mg/dl

Glicémia pós-

prandial

<10.0 mmol/L

<180 mg/dl

<8.0 mmol/L

<140mg/dl

<140 mg/dl

RECOMENDAÇÕES DAS GUIDELINES ACTUAIS CONTROLE METABÓLICO.

ADA1 IDF2

Lipidos:

LDL-C <2.6 mmol/L

<100 ou 70mg/dl

<2.5 mmol/L

<96mg/dl

Trigliceridos <1.7 mmol/L

<150mg/dl

<2.3 mmol/L

<200mg/dl

HDL-C

>1.0 mmol/L

>40 (homens) e > 50

(mulheres)mg/dl

>1.0 mmol/L

>40mg/dl

1American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28: S4–36. 2IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes

Federation, 2005. 3National Cholesterol Education Program. JAMA 2001; 285: 2486–97.

RECOMENDAÇÕES DAS GUIDELINES ACTUAIS DISLIPIDEMIA

RECOMENDAÇÕES DAS GUIDELINES ACTUAIS OBESIDADE

• Definição Obesidade Abdominal- IDF 2005:

Perímetro cintura >94cm Homem

>80cm na Mulher

• Abordagem Terapêutica Primária:

Para o tratamento anti-hipertensivo é importante a mudança no estilo de

vida, que inclui as seguintes medidas:

- Redução do peso corporal; *

- Redução da ingestão de sódio (dieta hipossalina, variada

nutricionalmente e equilibrada);

- Exercício físico regular (30-60 min 4-7d/sem).

- Redução do consumo de álcool

- Abandono do tabagismo

* IMC<25 e Perim cint <94cm homem <80cm mulher

TRATAMENTO DA HA NO DM

ESCOLHA DO FÁRMACO ANTI HIPERTENSOR

• Objetivos:

Redução dos eventos CV fatais e não fatais

Redução da repercussão nos órgão alvo

Redução das complicações microvasculares

Redução da progressão para nefropatia

Redução da evolução da nefropatia

Redução

morbilidade e mortalidade

QUANDO INICIAR O TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO E SEUS ALVOS

• No que se refere ao tratamento anti-hipertensivo no diabetes, não existe um

único agente ou esquema ideal que só traga benefícios à população diabética

hipertensa.

• A escolha do fármaco deve ser individualizada às caracteristicas específicas

do risco global de cada doente

• Todos os agentes anti-hipertensivos podem ser utilizados. Frequentemente, os

indivíduos diabéticos hipertensos necessitarão de dois ou mais agentes para

obter um bom controle pressórico.

• Recomenda-se a manutenção de níveis pressóricos abaixo de 130/80 mmHg..

Se os níveis pressóricos encontram-se entre 130/80 mmHg e 140/90 mmHg,,

mudança de estilo de vida.

• Nos pacientes diabéticos hipertensos que necessitem de terapia

combinada, recomenda-se a utilização dos inibidores da ECA sempre que

possível.

• Beta-bloqueadores são uma boa opção para pacientes diabéticos

hipertensos com doença arterial coronariana ou insuficiência cardíaca

compensada. Nos pacientes com micro ou macroalbuminúria, recomenda-

se o uso de inibidores da ECA .

• IECA e ARA são igualmente efetivos no tratamento da nefropatia

diabética *

• O tratamento da pressão arterial é importante para prevenção da DCV

e para prevenir e minimizar a progressão da nefropatia e retinopatia.

• Na associação de classes de agentes anti-hipertensivos, devem ser

utilizados agentes com diferentes mecanismos de ação.

* Está desaconselhada a associação IECA+ARAII no diabético (Meta-análise do Hospital São Lucas,

Nova York, publicado no dia 28 de janeiro de 2013 no BMJ.

• No caso de falha da monoterapia, preferencialmente, deve ser introduzido

diurético como segundo agente.

• OS IECAS São indicados no pós-infarto do miocárdio e na insuficiência

cardíaca. Não devem ser usados em indivíduos com estenose bilateral de artéria

renal, creatinina acima de 3,0 mg/dl e na gestação.

• A principal indicação da metildopa é a gestante diabética. Ainda, mostra-se

eficaz na reversão de Hipertrofia de Ventrículo Esquerdo.

MANEJO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR DISLIPIDEMIA E DIABETES

• Pacientes diabéticos <40 anos sem DCV, com LDL>130 : MEV+ Estatina

(alvo LDL<100) *

• Se LDL>100 em tratamento não farmacológico: Estatina

*Evidências sugerem que a MEV (alimentação + atividade física regular

adequada máxima reduz LDL em 15-25 mg/dl)

• Pacientes diabéticos >40 anos sem DCV e que possuam 1 ou mais fatores de

risco CV ou longa duração do diabetes: MEV + Estatina (alvo LDL<100 )

• Pacientes diabéticos com DCV: Estatina , independente dos níveis lipídicos

(alvo LDL<70 )

MANEJO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS

• Em cerca de 25% dos pacientes diabéticos, a primeira manifestação de DAC

é o IAM ou morte súbita. • Aspirina (75-162mg)

Prevenção primária: O uso de AAS em doses 75-162 mg deve ser

considerado para pacientes com risco de DCV aumentado na ausência de

fatores de risco para sangramento: Diabéticos homens >50 anos e mulheres

>60 anos que tenham outro fator de risco CV significativo ( tabagismo, HAS,

dislipidemia, historia familiar ou albuminúria).

Prevenção secundária no diabético com evento CV.

.

• Clopidogrel (75mg/dia)- em doentes com Contra indicação à AAS.

• AAS+ Clopidogrel- após evento coronário agudo

MANEJO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS

CONCLUSÃO

• Deve-se tratar o doente na sua globalidade, atendendo aos vários fatores de

risco nele implicados.

• A maior determinante na redução do risco CV é a redução da PA e não o tipo

de fármaco anti-HTA *

• A associação de 2 ou + fármacos é frequentemente necessária, sempre que

não se atinge valores alvo.

• A simplificação terapêutica do número de comprimidos e tomas diárias facilita

a adesão;

* Sociedade Europeia de Cardiologia

Melhoria na qualidade de vida

OBRIGADA.