Cuidados às pessoas aco etidaspela Neuroartropatia

de CharcotORIENTAÇÕES PARA

PROFISSIONAIS DE SAÚDE

GPET- Grupo de Pesquisa em Estomaterapia: estomas, feridas agudas ecrônicas e incontinências urinária e anal

Avenida Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 9 – , Cerqueira CésarCep: - - São Paulo, SP. Brasil

Telefone: 6 -8878

Associaç o Brasileira de Estomaterapia - SOBEST Rua Antonio de Godoi , sala , República.

Cep: Sao Paulo, SP. Brasil. Telefone: 8 6 9

Esta obra é licenciada sob atribuiç o CC BY-NC-ND, sendo permitido download e o compartilhamentodesde que mencionada fonte, mas sem alterá-la de nenhuma forma ou utilizá-la para fins comerciais.

SÃO PAULO

NOVEMBRO DE 2020

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https://doi.org/ . 886/ManualcuidadosNC_enf

R E V I S O R A SM O N I C A A N T A R G A M B AR O S E A N N E M O N T A R G I L R O C H A

G r u p o d e P e s q u i s a e m E s t o m a t e r a p i a : e s t o m a s , f e r i d a s a g u d a s ec r ô n i c a s e i n c o n t i n ê n c i a s u r i n á r i a e a n a l - G P E T

A U T O R A SM A R I A N A A L V E S B A N D E I R A

T A L I T A D O S S A N T O S R O S AP A U L A C R I S T I N A N O G U E I R A

V E R A L Ú C I A C O N C E I Ç Ã O D E G O U V E I A S A N T O S

P R O J E T O G R Á F I C O EI L U S T R A Ç Õ E ST A L I T A D O S S A N T O S R O S AD e s i g n e d V e t o r e s b y F r e e p i k ® e B i o r e n d e r ®

A s s o c i a ç ã o B r a s i l e i r a d e E s t o m a t e r a p i a - S O B E S T

E s c o l a d e E n f e r m a g e m d a U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o - E E U S P

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R E A L I Z A Ç Ã O

APOIO

P r o g r a m a d e P ó s - g r a d u a ç ã o e mE n f e r m a g e m n a S a ú d e d o A d u l t o

Nesta era da tecnologia e com as facilidades da comunicação digital, que proporcionacomodidade principalmente para as pessoas que vivem nas grandes metr poles, vivemos umaepidemia silenciosa chamada Diabetes Mellitus DM . O alarmante crescimento dessa doençaest relacionado obesidade, ao estilo de vida, ao aumento da taxa de urbanização, a maiorsobrevida das pessoas com a doença e ao envelhecimento populacional - .

As doenças secund rias ao DM são consequentes do mau controle metab lico edesenvolvem-se gradualmente , 6 . As complicaç es microvasculares e macrovascularespodem afetar diferentes sistemas corporais, resultando em danos graves e irreversíveis , , 7 .Dentre essas complicaç es, considerada como uma das mais graves, destacam-se as alteraç esnos pés, 8 , que afetam entre a 6 milh es de pessoas em todo o mundo .

A síndrome do pé diabético tem a hiperglicemia cr nica, a neuropatia periférica diabéticaNPD , as deformidades, a doença arterial periférica DAP e as alteraç es podais como causas

centrais de seu desenvolvimento 8, 9 . A combinação dessas alteraç es e a progressivaevolução resultam em complicaç es como ulceraç es, infecç es e as temidas amputaç es 9

. Considerando-se o mau progn stico desses pacientes, a taxa de mortalidade é de até %,no caso das úlceras neurop ticas e de % nas úlceras com comprometimento isqu mico, emcinco anos. Essa taxa de mortalidade é preocupante, uma vez que atinge níveis superiores dealguns tipos comuns de c ncer, devendo ser encarada como um grave sinal de alerta . Por ser respons vel por uma consider vel preval ncia de amputaç es, outra importantecomplicação a ser reconhecida é a Neuroartropatia de Charcot NC - , doença poucodiscutida e, muitas vezes, sequer reconhecida pelos profissionais de saúde. Secund ria neuropatia periférica grave, é uma condição devastadora e incapacitante 9, 6- . A realizaçãodo diagn stico precoce da NC é negligenciada em grande parte dos casos e a apresentação dossinais de alerta na fase inflamat ria passam despercebidos , .

Frequentemente, o enfermeiro depara-se com essa condição e, como especialista, possuium importante papel na tomada de decis es e de condutas. Para tanto, o reconhecimento e aatuação imediata são as principais chaves para o sucesso no tratamento e somente a açãoimediata pode prevenir os danos mais graves, como as amputaç es 7, 9, , 7, - 7 .

Atendendo necessidade de atualização científica dos enfermeiros sobre a Neuroartropatiade Charcot, o Grupo de Pesquisa em Estomaterapia: estomias, feridas agudas e cr nicas eincontin ncias urin ria e anal, da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo GPET-EEUSP , em parceria com a Associação Brasileira de Estomaterapia SOBEST , desenvolveram opresente manual visando a orientar os profissionais que atuam junto a essa população com DM.O presente manual foi elaborado a partir da dissertação de Mestrado intitulada: Incid ncia efatores de risco para amputação por neuroartropatia de Chacort em pacientes diabéticos: umacoorte retrospectiva, defendida em pela Mestre em Ci ncias, Mariana Alves Bandeira, soborientação da Profa. Dra. Vera Lucia de Conceição de Gouveia Santos pelo Programa de P s-graduação em Enfermagem na saúde do adulto da Escola de Enfermagem da USP. Juntamentecom o levantamento bibliogr fico de publicaç es recentes, diretrizes nacionais e internacionais,além da colaboração de especialistas na tem tica.

Aprese tação

Su ário

Conceito e Dados Epidemiológicos

Fisiopatologia do Processo deDesenvolvimento e Gravidade da Doença

Sistema de Classificação

Tratamento Conservador: o mais rápidopossível

Conclusão

Referências

6

7

12

13

18

19

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Avaliação da Neuroartropatia de Charcot pelo Enfermeiro

9

A Neuroartropatia de Charcot NC é umacondição clínica neurotraum tica, inflamat riae não infecciosa dos pés e tornozelos, queconsiste em destruição progressiva edegenerativa dos ossos e articulaç es dos pésFoi inicialmente descrita por J.M Charcot, em

868, associada sífilis e, somente em 9 6,W.R Jordan a descreveu em paciente comDiabetes Mellitus DM 8, 9 .

Introdução

Neuropatia sensitivo-motora

Doença Arterial Periférica

Fatores predisponente ao desenvolvimento da NC:

Conceito e DadosEpidemiológicos

Injúria Renal

Ulceração nos pés

Retinopatia

Obesidade

Diabetes Mellitus - tipo 1

Hemoglobina Glicada elevada

Hipertensão arterial sistêmica

6

Refer ncias: , , , - 6

Úlcera devido alteraç o no pé decorrente NC,secundária ao DM. Imagens publicadas comautorizaç o.

Traumas repetidos e carga anormal

Pés insensíveisdecorrente da

neuropatia sensitiva

Alteraç o nospontos de press o

pela neuropatiamotora

Carga anormale força

aumentada

Estressebiomec nico

7

A NC pode apresentar-se em duas fases, aguda ativa e cr nica inativa , .Mesmo ap s décadas de sua relação com o DM, sua fisiopatologia ainda não é bemdefinida . Entretanto, h duas teorias mais aceitas, a neurotraum tica e aneurovascular. A combinação de ambas é considerada como o ciclo vicioso da NC

9 , como explicado, a seguir:

Em estudos epidemiol gicos mais recentes, a preval ncia de NC varia de , 7a 9,8% 8 . Estudos de incid ncia são mais escassos e antigos, além dedemonstrarem resultados distintos:

Incidência na Dinamarca:0,3% em 10 anos (39)

Incidência na China: 2,9% em 12 anos (40)

Incidência nos Estados Unidos: 8,5/ 1000 pessoas por ano(maior taxa observada) (41)

Essa diversidade de resultados acontece pela falta de clareza nos critérios de diagn sticoclínicos e radiol gicos , bem como diferentes metodologias empregadas.

Fisiopatologia do Processo deDesenvolvimento e Gravidade da Doença

Teoria Neurotraumática: Deslocamentos articulares,microfraturas e subluxaç o 9, 44 .

Refer ncias: , 9, ,

A teoria neurovascular sugere que a neuropatia auton mica é respons vel por um estadohipervascular causado pelos shunts arteriovenosos que são respons veis pelo aumento dofluxo sanguíneo no osso, em até 6 %, levando osteopenia, reabsorção ssea econsequente enfraquecimento sseo, que podem resultar em microfraturas espont neas 9,

, .

O processo agudo inicia-se e é caracterizadopor liberação de citocinas pr -inflamat rias,tais como fator de necrose tumoral ê einterleucina β, levando ao aumento daexpressão do receptor ativador polipeptídeo dofator nuclear kB e seu ligante RANKL a célulaslocais. O RANKL desencadeia a produção dofator nuclear kB e a maturação dososteoclastos. Frequentes fraturas e orecorrente processo inflamat rio levam reabsorção ssea contínua oste lise , um ciclovicioso 9, 6, .

Durante a fase aguda, observam-se os sinaisclínicos de inflamação e caso não hajaintervenção terap utica, o ciclo vicioso instala-se e a deformidade nos pés torna-se mais grave

, levando a quebra total e destruição dosossos e articulaç es dos pés 7 . Outros fatorestambém são discutidos atualmente, como, ahiperglicemia cr nica, que causaenfraquecimento nos ligamentos e tend es, e abaixa densidade ssea, principalmente no DMtipo 6 .

A resposta inflamat ria exacerbada na fase aguda da doença vincula-se associaçãoentre as duas teorias citadas .

Ostegenese

8

Teoria Neurovascular:

Shunts arteriovenoso

Artéria Veia

VenulaArteriola

Anastomose AV

Trauma

Osteopenia

RANKLNI -KB

TNF Interleucina 1

Maturação dos Osteoclastos

Osteólise contínua

Resposta inflamatória exacerbada:

Edema em MMII, que se estende até opé e ao redor das articulaçõesafetadas;

Ao avaliar os pés do paciente com DM, oenfermeiro deve atentar-se aos sinais de alerta

7- 9 :

9

Eritema

Presença de hiperceratose;Deformidades;Calçados em uso;Presença de claudicação intermitente;Infecções prévias e sintomas neuropático;Avaliação completa das úlceras, quandopresentes.

Avaliação da Neuroartropatia de Charcot pelo Enfermeiro

Aumento datemperatura do pé

( 2 C a mais emrelação ao outro pé);

Dor ouausência de

sensibilidade

Nota: Imagens disponíveis no banco gratuito do CANVA®

o

Ao encontrar qualquer paciente com DMsem neuropatia que apresente edema no pée aumento da temperatura, deve-sesuspeitar de NC até que se prove o contrária(50).

Pessoas com edema no pé, associado ounão à dor, com 40 anos ou mais, obesidadee neuropatia devem ser diagnosticadasinicialmente com NC, até a confirmaçãodefinitiva (47).

A diferença de temperatura entre os pés é um achado simples, sendo considerado umpar metro de avaliação utilizado mundialmente, barato, f cil e bom marcador clínico damanifestação do processo inflamat rio na fase aguda .

O diagn stico precoce da NC pode ser difícil e a apresentação dos sinais de edema eeritema podem ser negligenciados na fase inicial , , j que se confundem com outrascondiç es, como infecç es de pele celulite e erisipela , trombose venosa profunda, fratura,fascite plantar e osteomielite , 7 .

O enfermeiro apresenta um importante papel na avaliaç o do paciente, sendo o exameclínico dos pés em conjunto com o levantamento dos dados gerais de saúde, primordiais parao sucesso do tratamento :

Atenção:

Controle glicêmico Tempo de diabetes

Alterações cardíacas

Alterações oftalmológicas e renaisEstado nutricional

Medicamentos em uso

Histórico cirúrgico

A radiografia do pé pode ser normal,sofrendo alteraç es ap s tr s ou quatrosemanas; A resson ncia magnética é positiva j nafase inflamat ria; A tomografia computadorizada pode serrealizada quando h contra indicação deresson ncia.

Os exames de imagem são considerados comosuporte ao diagn stico clínico 9 :

O conhecimento da fisiopatologia e o exame físico são fundamentais, j que a falha nodiagn stico e a não instituição do tratamento na fase aguda conduzem a deformidades graves,com fraturas e degeneração dos ossos e articulaç es dos pés, além de morbidade significante

, .

Atenção: Não ignorar o método diagnósticomais importante: o exame físico (53).

Na fase crônica, a característica mais comum dadeformidade do pé é a degeneração do médio péarticulação tarsometat rsica . Embora seja a

deformidade cl ssica pelo formato rockerbottom , essa condição pode atingir outrasarticulaç es do ante pé e tornozelo, talonavicular,calcaneocub ide, metatarsofal ngicas einterfal ngicas, talocrual e calc neo 9, . Adaptado: Boulton AJM et al. Comprehensive foot examination

and risk assessment. Diabetes Care, v. , n. 8, 679-8 , 8

Refer ncias: , , 7, 9 . Imagem disponível no banco gratuito do CANVA®

0 INFLAMATÓRIA

IDESENVOLVIMENTO

ACHADOSRADIOLÓGICOS

ACHADOSCLÍNICOS TRATAMENTO

RADIOGRAFIA

NORMAL

EDEMA,

TEMPERATURA E

ERITEMA

MONITORIZAÇÃO,

DESCARGA DE PESO

E EDUCAÇÃO DO

PACIENTE

OSTEOPENIA,

FRAGMENTAÇÃO,

SUBLUXAÇÃO

ARTICULAR, OU

DESLOCAMENTO.

FROUXIDÃO

LIGAMENTAR

IICOALESCÊNCIA

IIIRECONSTRUÇÃO

GESSO DE CONTATO

TOTAL OU BOTA ATÉ A

RESOLUÇÃO

RADIOGRÁFICA

DA FRAGMENTAÇÃO E

TEMPERATURA

NORMAL (2 – 4 MESES)

ABSORÇÃO DE

DEBRIS, FUSÃO DE

FRAGMENTOS

LARGOS

DIMINUIÇÃO DOS

SINAIS DE EDEMA,

TEMPERATURA E

ERITEMA

OFFLOADING

CONSOLIDAÇÃO DA

DEFORMIDADE,

ARTROSE ARTICULAR,

ARREDONDAMENTO

DOS FRAGMENTOS

ÓSSEOS

AUSÊNCIA DOS

SINAIS

INFLAMATÓRIOS,

DEFORMIDADE

INSTALADA

SAPATOS

PERSONALIZADOS

COM HASTE RÍGIDA E

SOLA INFERIOR EM

BALANÇO. PÉ NÃO

ULCERADO OU

ULCERAÇÃO:

DESBRIDAMENTO,

CIRURGIA

ESTÁGIO

Sistema de Classificação: Ap s a confirmação do diagn stico da NC, utilizar um sistema de classificação é útilpara determinar sua fase, gravidade, localização e complexidade . A Classificaçãode Eichenholtz, que utiliza tr s est gios clínicos e radiol gicos de progressão, é amais utilizada 9, 8, 9, , . Uma vez realizada a avaliação completa dos pés ea classificação da NC, é importante identificar as deformidades e o consequenteaumento nos pontos de pressão e definir o tratamento .

Adaptado de: ROSENBAUM, A. J.; DIPRETA, J. A. Classifications in Brief: Eichenholtz Classification ofCharcot Arthropathy. Clinical Orthopaedics and Related Research, v. 7 , n. , p. 68– 7 , .

Classificação de Eichenholtz

O método de imobilização através do gesso decontato total GCT é aquele com maioresevid ncias, considerado o padrão ouro detratamento , , pois aumenta a superfície da

rea de contato sobre o pé, distribuindouniformemente a pressão 7, , 6 . O gesso nãoé indicado somente ao paciente com alteraç esradiol gicas, mas para os est gios iniciais quemostram a radiografia normal; o emprego dotratamento pode interromper o desenvolvimentoda doença e as deformidades nos pés .

Nessa fase, a base do tratamento consiste na imobilização para descarga de pesooffl oading com o objetivo de reduzir a rea de pressão no pé traumatizado; o offl oading

deve ser realizado o mais precoce e frequentemente possível 7, , 7 . A imobilização irproteger o pé de forças físicas que podem causar destruiç es sseas e articularespermanentes 9, 6, 7 .

Tratamento conservador: o mais rápido possível!

O tratamento da NC é dividido conforme suas fases: fase aguda e fase cr nica,9, .

2- Promover a resolução da faseinflamatória e reduzir o tempo de

tratamento;

3- Prevenir a recorrênciae futuros episódios.

1- Prevenir a progressão dadeformidade do pé.

Gesso de Contato Total (GCT):

Adaptado de: ROSSKOPF, A. B. et al. The Charcot foot: apictorial review. Insights into Imaging, v. , n. , p. – , 9.

Pé de Charcot Sem terapia

Offloading

Terapia com gesso de contato total:

Cuidados na Fase Aguda:

Inicialmente o GCT deve ser trocado a cada ou dias, depois semanalmente 9 . Importantesalientar que o paciente deve utilizar muletas oucadeira de rodas durante o tratamento, para evitardescarga de peso no lado afetado 6, 7, 6, 7 . O tempo total do tratamento ser determinadopela resolução clínica da NC, até que os sinais deedema e a temperatura do pé se igualem ao pécontralateral e a radiografia mostre evid ncias deconsolidação ssea. Esse período pode variar entre

e 8 semanas, em média 6, 9 .

Refer ncias: 6 , 6

Doença arterial periférica grave

Edema excessivo Úlcera infectada

Alguns pacientes apresentam dificuldades durante otratamento com o GCT relacionadas s comorbidades, comoobesidade e hipertensão postural; acuidade visual diminuídapela retinopatia; s alteraç es na propriocepção, quedificultam o uso de muletas, e dificuldade do uso de cadeirade rodas pela arquitetura da resid ncia não adaptada 6, 6 ,6 . Existem também as limitaç es por parte dos profissionaisque devem ser capacitados para a aplicaç o do GTC e dotempo de colocação de, pelo menos, minutos 6 .

O paciente em uso do GCT deve ser orientado a avaliar o gesso diariamente ecomunicar imediatamente qualquer problema estrutural como rachaduras, além decontrolar a glicemia e a temperatura corporal 8 , o pé deve ser avaliadocuidadosamente durante todo o tratamento 6 .

4

Por quanto tempo utilizar o GCT?

ou

MuletasCadeira de rodas

Contra indicações do GCT:

Dificuldades no uso do GCT:

Bota Imobilizadora Removível:

A bota imobilizadora removível é uma

alternativa de tratamento para profissionais

que não possuem conhecimento na

manipulação do GTC, pacientes com edema

importante ou infecção, além de menor custo

7 . O tempo de tratamento pode ser maior e

o paciente deve ser orientado quanto ao uso,

uma vez que ele pode ser retirado e o

paciente mobilizar-se sem ele 6, 6 .

Tratamento Farmacológico:

As evid ncias sobre o tratamento farmacol gico da NC são limitadas e pouco robustas, 6 . As drogas indicadas regulam a atividade osteocl stica 8 e os bifosfonatos

mostram benefícios quando utilizados juntamente com a imobilização 6, 8, , 6 .

Imagem disponível no banco gratuito do CANVA®

Educação do paciente para aavaliação di ria dos pés, inclusivea temperatura 6, 6 . Envolver opaciente no autocuidado,explicando o risco de amputação,é essencial para ader ncia aotratamento 6 .

Acompanhamento pela equipemultiprofissional 6 .

Controle dos níveis de glicemia 6 .

6

Cuidados na Fase Crônica:

Ap s a resoluç o da fase aguda, como, edema, temperatura do pé e a confirmação daconsolidação ssea pela radiografia, o paciente deve receber as seguintes recomendaç esna fase crônica :

Uso do calçado terap utico sobmedida e palmilhas que acomodemas deformidades dos pés 6 . Ocalçado deve ser utilizadoprimeiramente por curtos períodoscom aumento gradual do tempo deuso; nos intervalos, o pacientepoder utilizar o dispositivoremovível ;

Nota: Imagens disponíveis no banco gratuito do CANVA®

Na fase cr nica da doença, a cirurgiareconstrutora tem mostrado bons resultados 9 ,também, quando associada ao tratamento clínicoadequado, devolvendo a funcionalidade ao membroa longo prazo 6 . O objetivo de qualquer cirurgia éreduzir a deformidade para melhorar a estabilidadee alinhamento do pé, erradicar a osteomielite eprevenir complicaç es e amputaç es, entretanto éum procedimento de elevado risco devido sdiversas comorbidades que o paciente pode ter ,

. O procedimento pode ser desde o menoscomplexo, para a remoção de uma proemin ncia

ssea, ou complexo envolvendo toda a estrutura dopé e tornozelo, com o uso de fixadores externos einternos .

Úlcera devido alteraç o no pé decorrente NC,secundária ao DM. Imagens publicadas comautorizaç o.

As características clínicas do pé na fase crônica são percebidas por deformidadesarticulares e sub luxação dos metatarsos, o formato rocker- bottom, que causam aumento nospontos de pressão nos pés, formação de hiperceratose e aumento do risco de ulceraç es

6, , .

7

Cirurgia reconstrutora:

Luxaç o dos metatarsos

Rocker-bottom

Aumento nospontos de

press o nos pés

8

É fundamental reconhecer a NC como cen rio modific vel, a partir da atuação da equipe

multiprofissional, do acompanhamento por um enfermeiro especializado e do engajamento

do paciente e seu familiar no tratamento, em mbito ambulatorial. Aç es como essas,

podem substituir tratamentos avançados e de alto custo, por programas ou protocolos de

prevenção, com foco, principalmente, no cuidado integral.

Nesse contexto, o enfermeiro possui um papel importante na avaliação e nas orientaç es

sobre os cuidados com os pés, baseados no controle dos fatores de risco para o

desenvolvimento de ulceraç es.

Mesmo com o passar das décadas, ainda h muitas quest es a serem respondidas sobre a

NC, principalmente em relação prevenção. Pesquisas futuras poderiam beneficiar-se de um

consenso internacional sobre uma nomenclatura precisa e universal da NC, assim como,

definição, classificação, tratamento e indicaç es.

Considerações Finais

Imagem disponível no banco gratuito do CANVA®

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REFERÊNCIAS

GPET- Grupo de Pesquisa em Estomaterapia: estomas, feridas agudas ecrônicas e incontinências urinária e anal da Escola de Enfermagem da USP

Avenida Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 9 – , Cerqueira CésarCep: - - São Paulo, SP. Brasil

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