cristiane cibim piazza - unimep · the pulmonary function tests (pft) – forced vital capacity...

UNIVERSIDADE METODISTA DE PIRACICABA - UNIMEP

FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS – GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR E MUSCULARRESPIRATÓRIA EM PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA

Cristiane Cibim Piazza

PIRACICABA - SP2005

ii

UNIVERSIDADE METODISTA DE PIRACICABA - UNIMEP

FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS – GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR E MUSCULARRESPIRATÓRIA EM PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA

Cristiane Cibim Piazza

Dissertação apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Fisioterapia da

Universidade Metodista de Piracicaba, para

obtenção de Título de Mestre em

Fisioterapia. Área de Concentração:

Intervenção Fisioterapêutica.

ORIENTADORA: Profa. Dra. Elaine de C. de O. Guirro

PIRACICABA - SP2005

iii

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho inteiramente às pacientes acometidas pelo Câncer de Mama, em

sinal de meu respeito e admiração, pois foram sublimemente capazes de enxergar, através de

um momento fatídico de suas vidas, um caminho, para que outras mulheres pudessem se

beneficiar futuramente. Isso só se tornou possível graças a disposta colaboração de vocês.

Que Deus ilumine o caminho de cada uma.

A vocês, meu Muito Obrigada!

iv

AGRADECIMENTOS

A Profa. Dra. Elaine Caldeira de Oliveira Guirro pela orientação e amizade, e por

tornar possível a realização deste trabalho.

Em especial, ao Prof. Dr. Dirceu Costa, pelo exemplo de profissionalismo, amizade, e

pela imensurável contribuição na efetuação deste trabalho.

A aluna de Iniciação científica, Daniela Ike, pela disciplina, dedicação e contribuição à

este estudo, durante todo tempo em que integrou a equipe.

A Profa. Dra. Imaculada Montebelo, pela orientação durante a análise estatística, e

pela disponibilidade e amizade que dedicou à minha pessoa.

Com carinho, às voluntárias deste estudo, exemplos de luta e dignas de grande

admiração. Agradeço pelo respeito e confiança depositados.

Aos médicos Mastologistas da cidade de Piracicaba, ao Pneumologista Dr. Pedro

Mello, e a toda equipe dos Centros de Oncologia dos Hospitais Fornecedores de Cana e Santa

Casa de Misericórdia, de Piracicaba; e aos profissionais do CESM (Centro Especializado na

Saúde da Mulher).

As secretárias do Setor de Pós-Graduação da UNIMEP, Miriam e Angelise, pela

eficiência, paciência e amizade dedicados.

v

Aos colegas do Mestrado em Fisioterapia da UNIMEP, pela amizade e bons

momentos que passamos juntos.

Aos meus amigos queridos Gustavo, Milena e Fabiana, pela ajuda e incentivo desde o

início de todo este processo.

À meu pai Edison , minha mãe Soninha, e meu irmão Marcelo, por estarem sempre ao

meu lado, tanto nos momentos alegres, como nas etapas difíceis, me orientando a buscar pelo

melhor, como profissional e pessoa.

E a Deus, que sempre me guia, e torna possível a realização de meus ideais.

vi

RESUMO

As complicações pulmonares são freqüentes após a aplicação de

Radioterapia (RT) adjuvante no tratamento do câncer de mama, contudo ainda não

estão bem definidas. Este estudo visa avaliar a função pulmonar e muscular

respiratória a curto prazo após a cirurgia de câncer de mama e aplicação de RT, e

analisar outros fatores como tipo de cirurgia, idade, quimioterapia (QT), reforço de

RT e fossa supra-clavicular (FSC) irradiada. Foram selecionadas 15 mulheres, com

idade média de 58+9 anos, submetidas à cirurgia de Mastectomia (radical ou radical

modificada) ou Quadrantectomia (cirurgia conservadora), que realizaram RT

adjuvante. Os Testes de Função Pulmonar (TFP) - Capacidade Vital Forçada (CVF),

Volume Expiratório Forçado no 1° segundo (VEF1), VEF1/CVF, Capacidade Vital

(CV) e Ventilação Voluntária Máxima (VVM) -, foram efetuados no pós-operatório e

após o término da RT. Os exames de Peak Flow, Manovacuometria e Cirtometria

Tóraco-abdominal, foram efetuados nas fases pré e pós-operatória, e após a RT. Na

análise estatística, foi utilizado o teste de Wilcoxon para os TFP, e o teste ANOVA

de Friedman para os demais exames pulmonares (<0,05). Não foram encontradas

alterações pulmonares significativas após a cirurgia de Mastectomia e

Quadrantectomia, seguida de RT, nos exames realizados. Fatores como tipo de

cirurgia, idade, QT, aplicação de reforço de RT e irradiação da FSC não interferiram

nos resultados. Conclui-se então, que a função pulmonar e muscular respiratória

apresentou manutenção de seus valores através de Teste de Função Pulmonar,

Manovacuometria, Peak Flow e Cirtometria Tóraco-abdominal, no período estudado.

Palavras-chave: mastectomia, câncer de mama, testes de função pulmonar,

espirometria.

vii

ABSTRACT

Pulmonary complications are frequent after adjuvant Radiotherapy (RT) in

breast cancer treatment; however, they have not been well defined yet. The aim of

this study was to evaluate the short term pulmonary and muscular respiratory

function after the breast cancer surgery and RT, and analyze other factors such as

type of surgery, age, quimiotherapy (QT), boost, and supraclavicular portal irradiated.

Fifteen women (mean age 59 + 9 years) were selected and submitted to Mastectomy

(radical or modified radical) or Quadrantectomy (conserve surgery), and adjuvant RT.

The pulmonary function tests (PFT) – Forced Vital Capacity (FVC), Forced Expiratory

volume in the first second (FEV1), FEV1/FVC, Vital Capacity (VC) and Maxim

Voluntary Ventilation (MVV) -, were conducted in the postoperative and after the end

of RT. The Peak Flow, Manovacuometry and Cirtometry Thorax-abdomen exams

were carried out in the pre and postoperative, and after RT periods. In the statistical

analyses, the Wilcoxon test was used for de PFT and ANOVA (Friedman) test was

used for the remaining pulmonary exams (p<0,05). No significant pulmonary

alterations were found after Mastectomy and Quadrantectomy surgeries followed by

RT, in the exams realized. Factors such as type of surgery, age, QT, boost, and

supraclavicular portal irradiated did not influence the results. In conclusion, the

pulmonary and muscular respiratory function showed maintenance of the values

through the PFT, Peak Flow, Manovacuometry and Cirtometry Thorax-abdomen in

the period studied

Key Words: mastectomy, breast cancer, pulmonary function tests, spirometry.

viii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Distribuição das voluntárias em grupos segundo suas características de

relevância...................................................................................................................29

Tabela 2. Valores espirométricos obtidos no pós-operatório (PÓS-OP) e pós-

radioterapia (PÓS-RT); n=15.....................................................................................33

Tabela 3. Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do Pico

de Fluxo Expiratório (PF) nos momentos pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório

(PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT); n=15..........................................................34

Tabela 4. Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-

radioterapia (PÓS-RT) das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoideano, e

abdominal, ao nível umbilical; n=15...........................................................................34

Tabela 5 Valores dos Índices de Amplitude (IA) de movimento torácicos e abdominal

(axilar – Ax -, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-OP),

pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT); n=15..................................35


radioterapia (PÓS-RT) em relação ao tipo de cirurgia (Quadrantectomia – n=8)......36


radioterapia (PÓS-RT) em relação ao tipo de cirurgia (Mastectomia - n=7)..............37

ix


de Fluxo Expiratório (PF) entre os valores pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório

(PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação ao tipo de cirurgia

(Quadrantectomia – n=8)...........................................................................................37


de Fluxo Expiratório (PF) entre os momentos pré-operatório (PRÉ-OP), pós-

operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação ao tipo de cirurgia

(Mastectomia – n=7)...................................................................................................38



abdominal, ao nível umbilical, em relação ao tipo de cirurgia (Quadrantectomia –

n=8)............................................................................................................................38



abdominal, ao nível umbilical em relação ao tipo de cirurgia (Mastectomia –

n=7)............................................................................................................................39

Tabela 12. Valores dos Índices de Amplitude (IA) de movimento torácicos e

abdominal (axilar – Ax -, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório

(PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação ao

tipo de cirurgia (Quadrantectomia - n=8)....................................................................39

x

Tabela 13. Valores dos Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal


pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação ao tipo de cirurgia

(Mastectomia – n=7) ..................................................................................................40


radioterapia (PÓS-RT) em relação à idade (mais de 60 anos – n=9)........................40


radioterapia (PÓS-RT) em relação à idade (menos de 60 anos – n=6) ....................41

Tabela 16. Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do

Pico de Fluxo Expiratório (PF) entre os momentos pré-operatório (PRÉ-OP), pós-

operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à idade (mais de 60

anos – n=9)................................................................................................................41


Pico de Fluxo Expiratório (PF) entre os momentos pré-operatório (PRÉ-OP), pós-

operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à idade (menos de 60

anos – n=6)................................................................................................................42



abdominal, ao nível umbilical em relação à idade (mais de 60 anos – n=9)..............42

xi



abdominal, ao nível umbilical em relação à idade (menos de 60 anos – n=6)...........43



pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à idade (mais de

60 anos – n=9)...........................................................................................................43

Tabela 21 Valores dos Índices de Amplitudes de movimento torácicos e abdominal

(axilar – Ax -, xifoidiano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-OP),

pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à idade (menos

de 60 anos – n=6)......................................................................................................44


radioterapia (PÓS-RT) em relação à aplicação de Quimioterapia (QT); n=11...........44


radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO aplicação de Quimioterapia (QT); n=4....45


Pico de Fluxo Expiratório (PF) entre os valores pré-operatório (PRÉ-OP), pós-

operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à aplicação de

Quimioterapia (QT); n=11...........................................................................................46

xii



operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO aplicação de

Quimioterapia (QT); n=4.............................................................................................46



abdominal, ao nível umbilical em relação à aplicação de Quimioterapia (QT);

n=11...........................................................................................................................47



abdominal, em relação à NÃO aplicação de Quimioterapia (QT); n=4......................47



pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à aplicação de

Quimioterapia (QT); n=11...........................................................................................48



pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO aplicação

de Quimioterapia (QT); n=4........................................................................................48

xiii


radioterapia (PÓS-RT) em relação à aplicação de Reforço (RE) radioterápico;

n=7.............................................................................................................................49


radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO aplicação de Reforço (RE) radioterápico;

n=8.............................................................................................................................49



operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à aplicação de

Reforço (RE) radioterápico; n=7.................................................................................50



operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO aplicação de

Reforço (RE) radioterápico; n=8.................................................................................50



abdominal, em relação em relação à aplicação de Reforço (RE) radioterápico;

n=7.............................................................................................................................51

xiv


radioterapia (PÓS-RT), das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoidiano, e

abdominal, em relação à NÃO aplicação de Reforço (RE) radioterápico; n=8..........51



(PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à

aplicação de Reforço (RE) radioterápico; n=7...........................................................52




NÃO aplicação de Reforço (RE) radioterápico; n=8...................................................52


radioterapia (PÓS-RT) em relação à irradiação da fossa supra-clavicular (FSC);

n=9.............................................................................................................................53


radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO irradiação da fossa supra-clavicular (FSC);

n=6.............................................................................................................................54



xv

operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à irradiação da fossa

supra-clavicular (FSC); n=9........................................................................................54



operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO irradiação da

fossa supra-clavicular (FSC); n=6..............................................................................55



abdominal, em relação à irradiação da fossa supra-clavicular (FSC); n=9................55



abdominal, em relação em relação à NÃO irradiação da fossa supra-clavicular

(FSC); n=6..................................................................................................................56

Tabela 44. Valores das Amplitudes de movimento torácicos e abdominal (axilar – Ax

-, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-OP), pós-

operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à irradiação da fossa

supra-clavicular (FSC); n=9........................................................................................56



xvi


NÃO irradiação da fossa supra-clavicular (FSC); n=6...............................................57

Tabela 46. Resumo dos resultados estatísticos das análises geral e individual dos

valores da Espirometria..............................................................................................58

Tabela 47. Resumo dos resultados estatísticos das análises geral e individual dos

valores da Manovacuometria (PImáx e PEmáx), Peak Flow (PF) e Cirtometria

Tóraco-abdominal.......................................................................................................59

xvii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Incisão cirúrgica de Quadrantectomia com marcação da Radioterapia (em

preto)..........................................................................................................................21

Figura 2. Equipamento de Espirometria – Easy One................................................22

Figura 3. Paciente durante execução da Espirometria..............................................23

Figura 4. Voluntária realizando manobra de Pico de Fluxo Expiratório (Peak

Flow)...........................................................................................................................25

Figura 5. Voluntária realizando manobra de Pressão Respiratória Máxima, em

Manovacuômetro........................................................................................................26

Figura 6. Voluntária sendo submetida a Cirtometria Tóraco-abdominal...................27

xviii

LISTA DE ANEXOS

Anexo 1. Ficha de avaliação respiratória em mastectomizadas................................87

Anexo 2. Aprovação do Comitê de Ética...................................................................88

xix

LISTA DE ABREVIAÇÕES

cGy CentiGrays

CMF Ciclofosfamide, Metrotexate e 5-Fluoracil

CPT Capacidade Pulmonar Total

CV Capacidade Vital

CVF Capacidade Vital Forçada

FMR Força Muscular Respiratória

FSC Fossa supra-clavicular

Gy Grays

HT Hormonioterapia

INCA Instituto Nacional de Câncer

L/min Litros/minuto

MAS Mastectomia

PEmáx Pressão Expiratória máxima

PF Peak Flow

PImáx Pressão Inspiratória máxima

QUA Quadrantectomia

QT Quimioterapia

RE Reforço da radioterapia

RT Radioterapia

TC Tomografia Computadorizada

TFP Testes de Função Pulmonar

VEF1 Volume Expiratório Forçado em 1 segundo

VVM Ventilação Voluntária Máxima

xx

SUMÁRIO

RESUMO ................................................................................................................... vi

ABSTRACT ............................................................................................................... vii

LISTA DE TABELAS ................................................................................................ viii

LISTA DE FIGURAS ................................................................................................ xvi

LISTA DE ANEXOS ................................................................................................ xvii

LISTA DE ABREVIAÇÕES ...................................................................................... viii

INTRODUÇÃO ..........................................................................................................01

1. REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................06

1.1 Câncer de mama..................................................................................................07

1.2 Tratamento clínico................................................................................................08

1.2.1 Radioterapia......................................................................................................10

1.3 Testes pulmonares...............................................................................................14

2. OBJETIVOS...........................................................................................................17

2.1 Objetivos gerais ...................................................................................................18

2.2 Objetivos específicos ...........................................................................................18

3. MATERIAL E MÉTODOS.......................................................................................19

3.1 Amostra................................................................................................................20

3.2 Protocolo da Radioterapia....................................................................................21

3.3 Testes e exames a serem realizados...................................................................22

3.3.1 Testes de Função Pulmonar (Espirometria)......................................................22

3.3.2 Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow)..............................................................24

3.3.3 Avaliação da Força Muscular Respiratória (PImáx e PEmáx)..........................25

3.3.4 Cirtometria Tóraco-abdominal...........................................................................26

xxi

3.4 Protocolo experimental.........................................................................................28

3.5 Análise estatística dos dados...............................................................................29

4. RESULTADOS.......................................................................................................31

4.1 Análise Geral da Amostra.....................................................................................33

4.1.1 Testes de Função Pulmonar (Espirometria).....................................................33

4.1.2 Manovacuometria e Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow).............................34

4.1.3 Cirtometria Tóraco-abdominal..........................................................................34

4.2 Análise individual das variáveis...........................................................................36

4.2.1 Análise segundo o tipo de cirurgia....................................................................36

4.2.1.1 Testes de Função Pulmonar – Espirometria..................................................36

4.2.1.2 Manovacuometria e Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow)...........................37

4.2.1.3 Cirtometria Tóraco-abdominal........................................................................38

4.2.2 Análise segundo a idade...................................................................................40


4.2.2.2 Manovacuometria e Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow)...........................41

4.2.2.3 Cirtometria Tóraco-abdominal.........................................................................42

4.2.3 Análise segundo a aplicação de Quimioterapia (QT)........................................44


4.2.3.2 Manovacuometria e Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow)............................46


4.2.4 Análise segundo a aplicação de reforço (RE) radioterápico.............................49




xxii

4.2.5 Análise segundo o tipo de Radioterapia (RT): irradiação da fossa supra-

clavicular (FSC) .........................................................................................................53




5. DISCUSSÃO..........................................................................................................60

5.1 Análise Geral da Amostra ....................................................................................63

5.2 Análise individual das variáveis............................................................................66

5.2.1 Tipo de cirurgia..................................................................................................66

5.2.2 Idade..................................................................................................................67

5.2.3 Aplicação de Quimioterapia (QT)......................................................................67

5.2.4 Aplicação de reforço da RT...............................................................................69

5.2.5 Tipo de Radioterapia (RT): irradiação da fossa supra-clavicular (FSC)............69

5.3 Considerações sobre o estudo.............................................................................70

5.3.1 Limitações do estudo.........................................................................................71

6. CONCLUSÃO.........................................................................................................73

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................75

8. ANEXOS.................................................................................................................86

8.1Anexo 1.................................................................................................................87

8.2 Anexo 2................................................................................................................88

1

INTRODUÇÃO

2

O câncer de mama é hoje, sem dúvidas, um problema de saúde que ganhou

importante dimensão, chegando a ser classificado como a maior causa de morte

entre as mulheres. Para o ano de 2005, 49.470 novos casos são esperados no

Brasil, sendo a maior incidência na região Sudeste do país – 73/100.000 (INCA,

2005).

Dados do Ministério da Saúde apontam, que são registrados no mundo, a

cada ano, 1.050.000 novos casos de câncer de mama (DOCUMENTO DE

CONSENSO, 2004). Contudo, em países desenvolvidos, o aumento da incidência foi

acompanhado pela diminuição da taxa de mortalidade, fato que não tem se repetido

no Brasil, provavelmente devido ao fato de 50% dos casos serem diagnosticados

tardiamente (estádios III e IV), dificultando sua cura definitiva, aumentando

conseqüentemente a taxa de mortalidade (INCA, 2005).

Na medida em que o tumor se encontra mais avançado, os recursos

terapêuticos se tornam mais limitados e mutilantes (PACI et al., 1996). Uma equipe

multidisciplinar se faz necessária no combate ao câncer de mama, onde a cirurgia e

a Radioterapia (RT) compõem as terapias loco-regionais, tendo a Quimioterapia

(QT) e a Hormonioterapia (HT), o papel de agir sistemicamente no organismo

(BARROS et al., 2001).

São inúmeros os benefícios proporcionados por cada tratamento no controle

da doença, exterminando as células malignas e diminuindo o risco de recorrência,

além de atuar também paliativamente, quando necessário (STRANZL, 2003; RAPITI

et al., 2003). Entretanto, algumas reações podem ocorrer como “efeitos colaterais”

desses tratamentos, resultando em morbidades às pacientes, que ficam ainda mais

expostas a comprometimentos de ordem física, emocional e social (GUIRRO e

GUIRRO, 2002; CAMARGO e MARX, 2000; MAMEDE, 1991).

3

Estudos de Almeida et al. (2002) e Casley-Smith (1998) destacam algumas

complicações após a cirurgia, que causam alterações posturais e dores musculares,

tais como: dor na incisão cirúrgica; aderências na parede torácica, dor e espasmo

muscular na região cervical e ombro, fraqueza muscular e limitação do movimento

no membro superior envolvido. Nestes casos, podem estar ocorrendo também

diferentes tipos de limitações, dentre elas, do sistema respiratório.

A RT possibilitou muitos avanços no resultado final do tratamento,

proporcionando cirurgias menores, com melhor efeito cosmético e aumento do

tempo livre da doença (RUTQVIST et al. 2003; REIS et al., 2002). Entretanto, Truong

et al., em 2004, relataram que podem ocorrer complicações da RT, a curto e longo

prazo, classificando os efeitos tardios como mais importantes (toxicidades cardíacas

e pulmonares, linfedema, braquio-plexopatia, fraturas de costelas e até neoplasmas

secundários), e citando como efeitos imediatos do tratamento, apenas a fadiga e o

eritema de pele.

As toxicidades cardíacas e pulmonares parecem ter uma importância em

particular, e de acordo com estudo de Cuzick et al., em 1994, são capazes de por

em questão a sobrevida promovida pela RT, devido à implicação que estas

alterações têm na qualidade de vida destas mulheres, conseqüentes da inclusão

inevitável do pulmão no campo de radiação.

São relativamente comuns as lesões pulmonares após a RT, no tratamento

de tumores torácicos (FAN et al., 2001; HOLLI et al., 2002). Os efeitos pulmonares

encontrados variam desde moderados sintomas como dispnéias, desconforto no

tórax, tosse e produção de secreção, que geralmente têm reversão espontânea, até

diminuição da função pulmonar, alterações na perfusão pulmonar, opacidades ao

Raio X e Tomografia Computadorizada (TC); ocorrências que podem ser indicadoras

4

de pneumonite radioterápica e fibrose pulmonar (THEUWS et al., 2000; ABRATT et

al., 2004).

Alguns fatores adversos parecem agravar os efeitos da RT, sendo os mais

comuns, relacionados à dose da RT aplicada, e ao volume pulmonar irradiado (LIND

et al., 2001). Contudo, outras variáveis não menos importantes, devem ser levadas

em consideração, como idade, QT, HT, fumo, fossa supra-clavicular (FSC) irradiada,

entre outros; porém, é grande a divergência entre os estudos em relação a estes

fatores (LIND et al., 2000; HUANG et al., 2000; ABRATT et al., 2004).

Os métodos de avaliação mais comumente utilizados para o diagnóstico da

toxicidade pulmonar pela RT, são a TC (WENNBERG et al., 2002; FAN et al., 2001),

o Raio X de tórax (HUANG et al.,2000; OOI et al., 2001; LIND et al., 2000), exames

de perfusão e ventilação e Testes de Função Pulmonar – TFP - (HERNBERG et al.;

2002; THEUWS et al., 1999). Entretanto, os acometimentos pulmonares ainda não

foram totalmente elucidados, sendo poucos os trabalhos que analisaram os volumes

e capacidades pulmonares, em especial associados a medidas de força muscular

respiratória – FMR - (PImáx e PEmáx)).

Sabe-se que técnicas de avaliação que associam TFP e FMR têm sido

empregadas, com certa eficiência, em avaliações rotineiras em pós-operatórios de

cirurgias torácicas e abdominais, como nos estudos de Costa e Jamami (2001), e

Garcia e Costa (2002), que avaliaram a FMR (PImáx e PEmáx) em pacientes pré e

pós-operados de cirurgias cardíacas. As principais vantagens destes testes estão no

fato de serem de fácil acesso e reprodução, além de alta confiabilidade (QUANJER,

1983).

Tendo em vista que os diferentes tratamentos, comumente utilizados para o

combate ao câncer de mama, geralmente levam a fibrose e provável enrijecimento

5

pulmonar (HUANG et al., 2000), é de se esperar que alterações na mecânica

respiratória possam também ocorrer. Estas podem interferir na complacência

pulmonar, na mobilidade torácica e, conseqüentemente na ação muscular

respiratória, sobretudo após intervenções cirúrgicas como a Mastectomia (MAS),

onde ocorre a retirada de 1 ou 2 músculos torácicos.

Diante do exposto, este estudo teve como objetivo avaliar a função pulmonar

e muscular respiratória de pacientes submetidas à cirurgia de câncer de mama e RT,

por meio de TFP, FMR (PImáx e PEmáx), Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow) e

Cirtometria Tóraco-abdominal, assim como analisar separadamente alguns fatores

(tipo de cirurgia, idade, QT, reforço radioterápico e irradiação da fossa supra-

clavicular), contribuindo para o embasamento da atuação da Fisioterapia

Respiratória, a qual poderá auxiliar na recuperação das alterações pós-operatórias,

e na qualidade de sobrevida de pacientes acometidas pelo câncer de mama.

6

1. REVISÃO DA LITERATURA

7

1.1 CÂNCER DE MAMA

A mama, além de seu papel funcional, atuando na produção de leite e

amamentação, possui uma importância ímpar na auto-imagem da mulher, sendo

símbolo de feminilidade e sensualidade, e a hipótese de sua retirada interfere

diretamente no equilíbrio psicológico da mulher. Isto torna o câncer de mama não só

uma doença física, mas também uma doença de fundo emocional (HACK et al.,

1999; CAMARGO e MARX, 2000; Ministério da Saúde, 2002).

O câncer, em suas diversas modalidades e apresentações, é reconhecido

como doença crônico-degenerativa, e seu controle representa um grande desafio

para a saúde pública no Brasil (DOCUMENTO DE CONSENSO, 2004).

O aumento marcante na incidência do câncer de mama parece não ter uma

causa específica. O que se encontra difundido na literatura, é que agressões ao

organismo, como fumo, ingestão de bebida alcoólica, obesidade, exposição a

radiações iônicas e pesticidas, e ao mesmo tempo ausência de hábitos saudáveis de

vida, como prática de atividade física e alimentação equilibrada parecem colaborar

nesse aumento do número de casos (BLAND e COPELAND, 1994).

Outros fatores de risco estão ainda mais associados ao aparecimento do

carcinoma mamário, e não são passíveis de prevenção. Dentre eles pode-se citar o

sexo feminino, idade, paridade, idade da menarca, da menopausa e da primeira

gestação, raça, mutação genética, história familiar, doença benigna prévia,

reposição hormonal, contraceptivos orais e até a classe social à que o indivíduo

pertence (McPHERSON et al., 2000; KEMP et al., 2002).

O controle do câncer de mama deve priorizar o diagnóstico precoce, através

da avaliação clínica anual, exames de diagnóstico e realização do auto-exame

8

mensal, possibilitando assim, no caso de resposta positiva para a doença, que o

tratamento seja o menos agressivo possível, resultando em menor morbidade a

estas pacientes (THULER, 2003). Contudo, na prática, esta conscientização não

atinge toda população do Brasil, e o fato de cerca de metade dos casos registrados

pelo INCA se apresentarem em estágio avançado (INCA, 2005), já atinge também o

poder público, pois a doença gera, em muitos casos, morbidades, longos

afastamentos do trabalho, e até invalidez, comprometendo a qualidade de vida

desses pacientes e resultando em custos altos para o governo (Ministério da Saúde,

2002).

1.2 TRATAMENTO CLÍNICO

As modalidades de tratamento do câncer de mama vêm apresentando grande

aprimoramento ao longo dos anos, entretanto, sabe-se que esta caminhada de

evolução foi um tanto longa. Historicamente, James Paget em 1863, não

considerava possível a recuperação após um câncer de mama, então se detinha

apenas à retirada do tumor, sem margens de segurança (REIS et al., 2002). Apenas

em 1882, após estudos de demais companheiros, Halsted introduziu a Mastectomia

Radical, acompanhada de esvaziamento axilar, que apesar de ser uma cirurgia

bastante agressiva, permitia reduzir a mortalidade por este câncer. Com a introdução

da RT no início do século passado, foi possível que cirurgias conservadoras fossem

bem aceitas (COTLAR et al., 2003).

As opções de tratamento atualmente envolvem a cirurgia, a RT, a QT, a HT, e

a reabilitação física, cujas indicações se darão de acordo com as necessidades de

9

cada paciente, levando-se em conta tamanho do tumor, grau do comprometimento

axilar, presença de metástases à distância, a idade do paciente, entre outros

(MURAD, 2000).

As diferentes técnicas cirúrgicas estão subdivididas em conservadoras e não

conservadoras, e foram descritas abaixo, considerando-se carcinomas de mama

invasivos (COTLAR et al., 2003; CONSENSO, 2004):

- Cirurgias conservadoras (acompanhadas da ressecção dos linfonodos

axilares, ou linfonodo sentinela):

Tumorectomia: retirada apenas do tumor, sem margens do tecido circunvizinho.

Serectomia: é retirado um segmento da mama e margem do tecido ao redor.

Quadrantectomia: é retirado um quadrante da mama, também acrescido de margens

de segurança.

- Cirurgias não conservadoras

Mastectomia radical: ocorre a retirada de toda mama, músculo peitoral maior e

menor, e linfonodos axilares.

Mastectomia radical modificada - excisão de toda mama e linfadenectomia axilar,

com preservação de um ou dois músculos peitorais.

Mastectomia simples - ressecção da mama, com pele e complexo aréolo-papilar.

Como coadjuvante na luta contra o câncer de mama, o tratamento sistêmico,

que inclui QT e HT, atua reduzindo o risco de progressão da doença (metástase),

aumentando assim a sobrevida global destas pacientes (FURNIVAL, 1997).

A utilização da QT se faz através do uso de medicamentos, onde a

associação ou não de alguns deles compõe os diferentes regimes de tratamento,

capazes de afetar células cancerosas em todo corpo. Pode ser um tratamento

neoadjuvante, aplicado no pré-operatório, quando se objetiva diminuir o volume

10

tumoral; ou um tratamento adjuvante, aplicado após a cirurgia, com grande eficácia

na destruição das micrometástases (BARROS et al., 2001; MURAD, 2000).

Os pesquisadores parecem ainda não apresentar um consenso quanto às

complicações após a QT, principalmente se associada à RT, quando se refere à

alterações pulmonares. Dentre os dados difundidos na literatura, destacam-se, de

imediato, sinais e sintomas de curta duração, como náusea, vômito, alopécia,

neutropenia, fadiga e estomatite (FUNG et al., 2004); e como fenômenos tardios,

alguns autores citam problemas cardíacos e pulmonares, que podem ser

exacerbados pela RT (CUZICK et al., 1994; BASSEGIO, 1999).

A HT também é um tratamento sistêmico, utilizado com freqüência como

adjuvante, realizado em diferentes associações com os demais tratamentos. É

recomendada normalmente por cinco anos, através do medicamento Tamoxifeno

(anti-estrogênico), e pode ser empregado em pacientes que apresentam receptor

hormonal, para estrógeno e progesterona, positivo para o crescimento tumoral

(BARROS et al., 2001; YONEDA et al., 2002). Já as complicações dessa terapia

também não estão bem definidas no que diz respeito a alterações do sistema

respiratório, sendo possível encontrar autores que citem que a técnica, associada a

RT, pode influenciar na função pulmonar (LIND et al., 1998; LIND et al., 2000;

HUANG et al., 2000); e outros estudos ignorando este fato (OOI et al., 2001; FUNG

et al., 2004).

1.2.1 Radioterapia (RT)

Freqüentemente utilizada no tratamento do câncer, a RT visa combater as

células cancerosas através de feixes de radiações ionizantes, bloqueando a

11

multiplicação destas células, reduzindo o risco de doença loco-regional (RUTQVIST

et al., 2003).

Existem dois tipos de RT (SCHABERLE e SILVA, 2000; SABBI, 2002):

- Teleterapia: trata-se da RT externa, onde a fonte de radiação fica a uma

certa distância do paciente, e esta pode ser de raios gama, raios X ou

elétrons. Este é o tratamento normalmente mais usado, sendo ele

empregado nas pacientes com câncer de mama, e que será referido como

Radioterapia neste estudo.

- Braquiterapia: ou RT interna, sua fonte fica em contato com o paciente ou

dentro dele, sob a forma de tubos, agulhas, sementes ou placas.

A RT pode ser aplicada de forma local, isto é, quando apenas a parede

torácica ou a mama acometida é irradiada; ou loco-regional, quando além desses

locais, realiza-se irradiação de regiões como a fossa supra-clavicular (FSC), os

nodos mamários internos, e axila (HOLLI et al., 2002).

Dependendo das possibilidades, a RT poderá ser curativa, atuando na

eliminação do tumor; remissiva, apenas o diminuindo; profilática (ou preventiva); ou

ainda, atuar como paliativa, aliviando a dor e prevenindo fraturas ósseas causadas

pela metástase, auxiliando no prolongamento da sobrevida (INCA, 2005).

A dose de Raios X absorvida no tecido tratado é medida em unidades

chamadas Grays - Gy - (HARRIS, 2001). Para a aplicação, uma dose total é

estipulada anteriormente, e em seguida, dividida em frações diárias iguais, sempre

baseada na relação entre eliminar as células comprometidas, e poupar o máximo

possível as células adjacentes sadias (SCHABERLE e SILVA, 2000).

12

Quando a irradiação é na região torácica, o pulmão é tido como um órgão

dose-limitante, devido aos sintomas e lesões que a RT pode causar quando

realizada nesta região (FAN et al., 2001).

Diversos protocolos de RT podem ser realizados, sendo fatores

determinantes o tipo de cirurgia, as margens cirúrgicas (que podem ou não estar

comprometidas), o tamanho do tumor, comprometimento dos nodos axilares e a

necessidade de outros tratamentos adjuvantes, todos analisados pela equipe médica

(BASSEGIO, 1999).

A terapia radioterápica adjuvante é a mais utilizada, e tem o intuito de tratar a

doença residual e diminuir o risco de recorrência da doença loco-regional (JUNG,

2004). Os benefícios desta modalidade estão cada vez mais difundidos na literatura,

e principalmente seu uso em conjunto com a terapia sistêmica (QT e HT) tem

revelado ótimos resultados no controle da doença, permitindo que cirurgias mais

conservadoras fossem realizadas, sem que houvesse aumento do risco de recidivas

e diminuição da sobrevida (REIS et al., 2002; RUTQVIST et al., 2003).

Estudo de revisão realizado por Truong et al., em 2004, aponta a indicação da

RT no câncer de mama, para tumores primários avançados, e no comprometimento

de 4 ou mais linfonodos axilares, não estando claro a aplicação quando 1 à 3

linfonodos estão acometidos.

Um reforço radioterápico, “boost”, também pode ser utilizado no leito tumoral,

quando o carcinoma é infiltrante, e especialmente quando a mulher tem menos de

50 anos. Trata-se de uma dosagem extra de radiação em cima da cicatriz, devido ao

maior risco de recidivas neste local (DOCUMENTO DE CONSENSO, 2004; BLAND

e COPELAND, 1994).

13

A RT normalmente tem início 4 a 6 semanas após a cirurgia, desde que

completada a cicatrização da incisão, e recuperado o movimento da articulação

escápulo-umeral o suficiente, para que a paciente realize flexão de 90º com rotação

externa do membro superior operado, expondo assim o campo a ser irradiado. O

tratamento é realizado diariamente, com descanso nos fins de semana, e o tempo de

duração total do tratamento, se este não necessitar ser interrompido por motivos

adversos, gira em torno de 5 a 6 semanas.(HARRIS, 2001).

Como resultado do tratamento radioterápico, podem surgir complicações

precoces e tardias. As alterações mais freqüentes à curto prazo parecem ser fadiga

e dermatites por radiação. À longo prazo podem ocorrer o linfedema (menos que

10% dos casos), plexopatia-braquial e fraturas de costela (ambas menos de 2% dos

casos), neoplasma secundário (raro), complicações cardíacas e pulmonares, com

incidência menor que 10% (HARRIS, 2001; TRUONG et al., 2004).

As manifestações pulmonares são destacadas em uma porcentagem mínima

de pacientes, e se apresentam usualmente como pneumonite radioterápica, que

pode ter seu início de 4 à 12 semanas após a RT, e fibrose pulmonar, apresentando-

se mais tardiamente, entre 6-24 meses após o tratamento (FUNG et al.,2004).

A pneumonite radioterápica, muitas vezes, precede a fibrose, porém ambos

podem ocorrer de forma independente (RUBIN et al., 1992). Seus sinais clínicos são

tosse improdutiva, dispnéia e febre, que com o tempo podem levar a uma área de

fibrose dentro do campo tratado, e conseqüente redução do volume pulmonar

(MORGAN et al., 1985).

A fibrose é um processo de reparação resultante do dano tecidual, onde as

células mortas pela irradiação são substituídas por secreção ou fibrose. Fatores

14

como cirurgia, QT, infecção ou processos inflamatórios agudos e crônicos, e reações

imunológicas, também são responsáveis pelo dano tecidual (ABRATT et al., 2004).

A toxicidade pulmonar parece ser maior quando a RT loco-regional é

realizada. Talvez isto possa ser explicado, no caso da irradiação da fossa supra-

clavicular (FSC), pelo fato desta estar localizada, em sua borda inferior, no primeiro

ou segundo espaço intercostal, fazendo com que ocorra uma alteração no ápice

pulmonar, semelhante à vista na tuberculose pulmonar (FUNG et al.,2004).

Estudos como o de Theuws et al. (1999), destacaram uma relação de outros

fatores, como fumo, idade, QT, HT, volume pulmonar irradiado, dose total e dose

diária irradiada, como responsáveis por acentuar ainda mais as complicações

pulmonares após a RT, quando associadas à mesma. Contudo, ainda não existe um

consenso entre os autores sobre a influência desses fatores.

1.3 – TESTES PULMONARES

O Teste de Função Pulmonar (TFP) é um exame complementar, que permite

o diagnóstico, auxilia na prevenção e quantifica distúrbios ventilatórios, como

também avalia as condições pré e pós-cirúrgicas, e monitora a evolução de certos

tratamentos físicos. Para a sua realização, este exame exige a compreensão e

colaboração do paciente, equipamentos calibrados, instrução e comandos de

técnicas padronizados. (PEREIRA et al., 1996; COSTA e JAMAMI, 2001).

De acordo com o Consenso Brasileiro sobre Espirometria (1996), o exame

deveria ser parte integrante da avaliação de pacientes com problemas respiratórios

15

ou não, após serem submetidos à cirurgias torácicas e abdominais altas; entretanto,

ainda não é aplicado desta forma.

Alguns estudos, como Lind et al. (2000) e Fan et al. (2001), aplicaram TFP –

Espirometria, em mulheres submetidas à cirurgia de câncer de mama, avaliando

assim, se existe diminuição da função pulmonar após tratamentos como a cirurgia e

a RT.

O TFP permite o diagnóstico de disfunções tanto obstrutivas como restritivas

(BARREIRO e PERILLO, 2004). No câncer de mama, disfunções restritivas parecem

ser mais interessantes como objeto de estudo, lembrando que essas pacientes

apresentam um quadro de cicatriz torácica, dor, diminuição da amplitude de

movimento do braço (CASLEY-SMITH, 1998; ALMEIDA et al., 2002), além de que, o

pulmão está incluso no campo de radiação (HARRIS, 2001). Isto gera maior

possibilidade de desenvolvimento de pneumonite e fibrose pulmonar (HUANG et al.,

2000), assim como um declínio progressivo da função pulmonar após o tratamento

(OOI et al., 2001).

Outros exames além da Espirometria colaboram para a análise da função

pulmonar e muscular respiratória, sendo ainda inédita sua aplicação no câncer de

mama. São eles: a Manovacuometria (PImáx e PEmáx), a Cirtometria Tóraco-

abdominal e o Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow).

Através da Manovacuometria é possível obter-se a medida da pressão

respiratória máxima estática através de um método simples e prático de quantificar a

força dos músculos respiratórios, obtidas pelas técnicas de medidas da Pressão

Inspiratória máxima (PImáx) e a Pressão Expiratória máxima (PEmáx).

Diferentemente dos demais, a Cirtometria permite avaliar o grau de amplitude

e mobilidade tóraco-abdominal, realizada com uma fita métrica, e deve basear-se

16

nos perímetros torácicos e abdominais obtidos em três níveis diferentes: axilar,

xifoideano e umbilical (COSTA, 1999; GARCIA e COSTA, 2002). Apesar das

controvérsias em relação a sua fundamentação científica, a técnica é capaz de gerar

medidas precisas, desde que realizadas pelo mesmo examinador, como

comprovado recentemente por Caldeira et al., em 2004, em estudo onde avaliou a

confiabilidade da Cirtometria correlacionando-a com a Pletismografia respiratória,

através de medidas repetidas pelo mesmo examinador e interexaminadores.

Já o Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow), fornece dados sobre a função

pulmonar, permitindo avaliação da permeabilidade das vias aéreas (JAMAMI, 1999).

Estes testes são cada vez mais utilizados no acompanhamento de cirurgias

torácicas, como relatado no estudo de Garcia e Costa (2002), que avaliou o efeito do

treinamento muscular respiratório no pós-operatório de cirurgia cardíaca, onde

avaliaram os momentos pré e pós-operatório e na alta da internação, por meio de

pressões respiratórias máximas (PImáx e PEmáx), Peak Flow e Cirtometria Tóraco-

abdominal.

17

2. OBJETIVOS

18

2.1 OBJETIVOS GERAIS

Avaliar a função pulmonar e muscular respiratória em mulheres com câncer

de mama, após terem sido submetidas à cirurgia (Mastectomia e Quadrantectomia)

e Radioterapia (acompanhamento até 1 mês após o término da RT).

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

A) Avaliar a função pulmonar e muscular respiratória através de Espirometria (VEF1,

CVF, VEF1/CVF, CV e VVM), Pico de Fluxo Expiratório, Manovacuometria e

Cirtometria Torácico-abdominal.

B) Avaliar se os testes aplicados se correlacionam entre si.

C) Avaliar se outros fatores podem interferir nos resultados quando associados a RT,

tais como:

- Tipo de cirurgia;

- Idade;

- Quimioterapia;

- Reforço radioterápico;

- Tipo de Radioterapia: loco-regional e local.

19

3. MATERIAL E MÉTODOs

20

3.1 AMOSTRA

No período de fevereiro de 2004 a abril de 2005, foram selecionadas 15

voluntárias, com idade variando entre 41 e 70 anos (58+9), de um total de 30

avaliadas inicialmente, com diagnóstico de câncer de mama, pacientes dos Centros

de Oncologia do Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba e da Santa Casa

de Misericórdia de Piracicaba.

Critérios de inclusão:

- Mulheres submetidas à cirurgia de Mastectomia (radical ou radical

modificada) ou Quadrantectomia (cirurgia conservadora);

- Esvaziamento axilar homolateral à cirurgia.

- Radioterapia adjuvante

- Função pulmonar normal - VEF1/CVF > 70% do previsto segundo

Knudson, em 1983 (AMERICAN THORACIC SOCIETY).

Critérios de exclusão:

- Voluntárias que apresentavam doenças respiratórias restritivas e/ou

obstrutivas prévias a cirurgia, diagnosticadas pelo exame de Espirometria

(VEF1/CVF < 70% do previsto segundo Knudson, em 1983 – American

Thoracic Society);

- Aplicação de Radioterapia prévia por qualquer outro motivo.

21

Do total da amostra avaliada inicialmente, duas voluntárias abandonaram o

acompanhamento, quatro não realizaram RT, uma apresentou doença respiratória

anterior a cirurgia, e oito foram excluídas por não terem concluído todas as coletas.

Todas as voluntárias receberam orientações sobre o estudo, e assinaram um

termo de consentimento voluntariamente, de acordo com as determinações da

Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, após aprovação pelo Comitê de

Ética em Pesquisa em Humanos da UNIMEP (protocolo 05/04).

3.2 PROTOCOLO DA RADIOTERAPIA:

Toda a amostra realizou RT adjuvante, cuja dosagem total variou de 5000 a

5040 cGy (centiGrays), sendo a dose diária de 180 a 200 cGy, aplicadas em 25 a 28

sessões. Algumas pacientes (n=7) realizaram um reforço (RE) de 1000 cGy,

aplicados em 5 sessões de 200 cGy; 9 mulheres tiveram a FSC irradiada, e 11 foram

submetidas a QT (Figura 1).

Figura 1. Incisão cirúrgica de Quadrantectomia com marcação

da Radioterapia (em preto).

22

3.3 TESTES E EXAMES A SEREM REALIZADOS:

As voluntárias passaram por um processo prévio de familiarização com os

equipamentos e exames respiratórios, possibilitando o aprendizado das manobras a

serem realizadas.

3.3.1 Testes de Função Pulmonar (TFP)

A prova de função pulmonar, ou espirometria, foi realizada apenas por um

examinador treinado e habilitado, evitando discordâncias no comando verbal, além

de possibilitar a obtenção de dados mais fidedignos. As coletas foram realizadas 3

vezes, sempre no período da tarde, nos momentos pós-operatório (PÓS-OP) e pós-

radioterapia (PÓS-RT).

A espirometria foi realizada por meio de um Espirômetro Computadorizado

Ultra-sônico, com sensor de fluxo, marca Easy One®, com Winspiro Software interno

upgrade versão 1.04 para a conexão a um PC (Figura 2).

Figura 2. Equipamento de Espirometria – Easy One®

23

Os testes foram aplicados em uma sala climatizada a 25ºC e preparada, após

serem mensurados o peso e a altura das pacientes, através de uma balança

antropométrica, e coletados a idade, data de nascimento, etnia, hábito de fumar,

presença de patologia respiratória prévia.

Durante a espirometria (figura 3) as pacientes se apresentavam sentadas,

com os pés apoiados no chão, com apoio no encosto da cadeira, ombros relaxados,

cabeça voltada para frente e utilização de clipe nasal durante as manobras (VILKE

et al., 2000).

Figura 3. Paciente durante execução da Espirometria

Foram realizadas manobras de:

- Capacidade Vital Forçada (CVF): fornece dados de fluxometria, dos quais

incluiu-se para esta análise a Capacidade Vital Forçada (CVF), Volume

Expiratório Forçado no 1º segundo (VEF1), e a razão de VEF1/CVF. Sua

realização consiste em uma inspiração máxima, seguida de expiração o

mais rápida e profunda possível, gerando informações sobre disfunções

obstrutivas (COSTA e JAMAMI, 2001).

24

- Capacidade Vital Lenta (CVL): permite o diagnóstico de disfunções

restritivas, sendo realizada através de inspirações e expirações lentas,

seguidas de uma inspiração máxima possível e expiração máxima

possível (COSTA e JAMAMI, 2001). Utilizou-se para o estudo os valores

referentes à capacidade vital (CV).

- Ventilação Voluntária Máxima (VVM): avalia o desempenho muscular

respiratório e sua obtenção é dada através de inspirações e expirações o

mais rápido e profundamente possível, durante 12 a 15 segundos (COSTA

e JAMAMI, 2001).

Os resultados espirométricos foram expressos em gráficos de volume-tempo

graduados em litros (L) por segundo (s), e representados na escala “BTPS”, em

valores da porcentagem do previsto para cada indivíduo, de acordo com a American

Thoracic Society (1991), devendo ser considerada para cada manobra no mínimo

três curvas aceitáveis e no máximo oito curvas repetidas. Caso a paciente não

conseguisse realizar adequadamente o teste, ela era excluída do estudo. Com isso,

as variáveis espirométricas avaliadas foram: CVF; VEF1; VEF1/CVF, CV; e a VVM.

Foi considerado comprometimento pulmonar obstrutivo, quando a razão

VEF1/CVF foi inferior a 70% do previsto; e disfunção restritiva quando a CV foi

inferior a 70% do previsto. Se ambos os valores fossem inferiores a 70%, era

caracterizado uma disfunção mista (AMERICAN THORACIC SOCIETY).

3.3.2 Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow)

As medidas do pico de fluxo expiratório foram coletadas de forma direta por

meio de um aparelho portátil Peak Flow* acess em L/min. Para a coleta das

25

medidas, a paciente permaneceu sentada, com clipe nasal, e foi realizada uma

manobra expiratória forçada a partir da capacidade pulmonar total (CPT), sendo esta

executada pelo menos três vezes pela paciente (figura 4).

Figura 4. Voluntária realizando manobra de Pico de Fluxo

Expiratório (Peak Flow).

3.3.3 Avaliação da Força Muscular Respiratória (PImáx e PEmáx)

As medidas da Pressão Inspiratória máxima (PImáx) e a Pressão Expiratória

máxima (PEmáx), foram efetuadas através de Manovacuômetro, escalonado em

cmH2O, com limite operacional de ±120 cmH2O, que contém um orifício de 2 mm de

diâmetro, servindo como válvula de alívio dos músculos bucais.

A PImáx é a maior pressão atmosférica que pode ser gerada durante a

inspiração contra uma válvula ocluída (NEDER et al., 1999), obtida com uma

manobra de inspiração máxima, precedida de uma expiração máxima, ao nível do

volume residual, de acordo com o preconizado por Black e Hyatt (1969).

26

A PEmáx é a mais alta pressão que pode ser desenvolvida durante esforço

expiratório forçado contra uma válvula ocluída (NEDER et al., 1999). A PEmáx,

neste estudo, foi mensurada próximo a CPT, após uma inspiração máxima,

conforme o método descrito por Black e Hyatt (1969).

Para as medidas de pressões respiratórias máximas o indivíduo permaneceu

na posição sentada, com clipe nasal, e teve que manter a pressão por mais de 2

segundos em cada esforço, sendo que cada manobra foi repetida três, sendo

considerado o maior valor para análise estatística (Figura 5).

Figura 5. Voluntária realizando manobra de Pressão

Respiratória Máxima, em Manovacuômetro.

3.3.4 Cirtometria Tóraco-abdominal

A Cirtometria Tóraco-abdominal foi realizada com uma fita métrica, baseando-

se nos perímetros torácicos e abdominais obtidos em três níveis diferentes: axilar,

xifoideano e umbilical. (COSTA, 1999).

27

Para a coleta das medidas, a voluntária permaneceu sentada, e foram obtidos

os valores da inspiração e expiração máximas em cada nível, onde o valor da

inspiração máxima foi utilizado para avaliar a expansibilidade pulmonar das

pacientes. Devido à diferença inerente de pressão/tração da fita imposta por cada

examinador, neste estudo somente um examinador a realizou, e sempre com a

mesma fita (figura 6).

Figura 6: Voluntária sendo submetida a Cirtometria Tóraco-abdominal.

Após a coleta, foi realizado um índice de correção denominado “Índice de

Amplitude Tóraco-abdominal” (IA), através da seguinte fórmula.

I - E + I - E

I A = I E__ X 100

2

Onde: IA= índice de amplitude tóraco-abdominal

I = valor da inspiração máxima

E = valor da expiração máxima

28

Este índice ponderado avaliou a mobilidade tóraco-abdominal de indivíduos

de diferentes compleição física (dimensões da caixa torácica e do compartimento

abdominal), podendo-se desta forma padronizar o grau de movimento do tórax e

abdômen em relação a diferentes tamanhos de tórax (JAMAMI, 1999).

3.4 PROTOCOLO EXPERIMENTAL

Todas as voluntárias foram submetidas à avaliações de rotina de anamnese,

onde eram coletados dados pessoais e histórico das pacientes, sendo em seguida

realizados os testes, em um único dia.

A espirometria foi realizada nos momentos: pós-operatório (15 a 20 dias após

a cirurgia, ou após a retirada do dreno) e logo após o término da RT (em média 3

meses após a cirurgia). Já o Pico de Fluxo Expiratório, a Manovacuometria e a

Cirtometria Tóraco-abdominal foram coletados nas fases: pré-operatória (PRÉ-OP),

pós-operatória (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT). Os testes obedeceram a

seqüência, conforme a ordem em que foram descritos acima, e foram interrompidos

sempre que necessário, especialmente se as pacientes sentissem cansaço ou

qualquer tipo de desconforto. Não foi utilizado mais que 1:30h de tempo total para a

realização de todos os testes numa mesma paciente. O tempo para o

acompanhamento total de cada paciente foi em média 4 meses, com exceção

daquelas que realizaram a Quimioterapia antes da Radioterapia, atrasando em 4 a 5

meses o término das coletas.

Foram pesquisados também se alguns fatores poderiam influenciar no

resultado da amostra, quando associados à RT. Para isto, as voluntárias foram

29

divididas em grupos, de acordo com cada variável avaliada. A Hormonioterapia (HT)

e o hábito de fumar não foram avaliados devido ao pequeno número de voluntárias.

As variáveis avaliadas foram:

- Tipo de cirurgia: Mastectomia (MAS) e Quadrantectomia (QUA)

- Idade: mais de 60 anos e menos de 60 anos (Lind et al., 1997)

- Aplicação de Quimioterapia (QT)

- Reforço de Radioterapia (RE)

- Tipo de RT: irradiação loco-regional (irradiação da FSC), ou local.

A Tabela 1 demonstra as características mais importantes das pacientes,

incluindo também as variáveis avaliadas neste estudo.

Tabela 1: Distribuição das voluntárias em grupos segundo suas características de

relevância.

Cirurgia

QUA MAS

Idade

>60 <60

QT

sim não

RE

sim não

FSC

sim não

Fumante

sim não

HT

sim não

8 7 9 6 11 4 7 8 9 6 2 13 2 13

QUA: Quadrantectomia; MAS: Mastectomia; QT: Quimioterapia; RE: Reforço; FSC: fossa supra-

clavicular; HT: Hormonioterapia.

3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS:

Realizou-se a análise exploratória dos dados com o objetivo de obter a

sistematização dos dados através de resumos descritivos. Verificou-se as

pressuposições da normalidade dos dados, aplicando-se o teste de Shapiro Wilk,

tanto para as análises de dois momentos , como de três; e a homocedasticidade das

variâncias, através do teste de Levene, para as análises de três momentos. Para isto

30

utilizou-se o sistema estatístico JMP (Jamp). Como a normalidade e a

homocedasticidade das variâncias não foram encontradas em todas as variáveis,

pré-requisito para realização de testes paramétricos, optou-se por aplicar testes não

paramétricos, uma vez que são de distribuição livre, afim de se obter uma análise

estatística padronizada, em detrimento a uma diversidade de métodos estatísticos.

Os TFP (testes de função pulmonar) foram avaliados em dois momentos -

PÓS-OP e PÓS-RT -, através do teste não paramétrico de Wilcoxon, para dados

vinculados, isto é, pareados.

Os exames de Pico de Fluxo Expiratório (PF), Manovacuometria (PImáx e

PEmáx) e Cirtometria Tóraco-Abdominal, foram avaliados nas fases PRÉ-OP, PÓS-

OP e PÓS-RT, através do teste não paramétrico ANOVA (TWO WAY) Friedman.

Para os testes de Wilcoxon e ANOVA (TWO WAY) Friedman, foi utilizados o

sistema estatístico STATISTICA 6.0. Para todas as análises foi considerado o nível

de 5% de significância.

31

4. RESULTADOS

32

Os resultados estão apresentados em tabelas com os valores das médias,

desvios padrão, e resultados estatísticos, sendo separadas por afinidades de

parâmetros avaliados - espirometria, dimensões torácicas e abdominal, índices

amplitude de movimento torácicos e abdominal, força muscular respiratória e pico de

fluxo expiratório, nas fases pós-operatória (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT)

para a espirometria; e pré-operatória (PRÉ-OP), PÓS-OP e PÓS-RT para os demais

testes.

Após a análise desses parâmetros com toda a amostra, onde o número de

voluntárias (n) foi 15, os resultados foram reorganizados e novamente submetidos à

análises dos mesmos parâmetros, porém separando-os de acordo com os novos

grupos a seguir:

- Tipo de cirurgia: Quadrantectomia e Mastectomia;

- Idade: mais de 60 anos e menos de 60 anos;

- Aplicação de tratamento de Quimioterapia (QT): com e sem QT;

- Aplicação de reforço (RE) radioterápico: com e sem RE;

- Tipo de RT: loco-regional (irradiação da fossa supra-clavicular - FSC) ou

local (sem irradiação da FSC).

33

4.1 ANÁLISE GERAL DA AMOSTRA

4.1.1 Testes de Função Pulmonar (Espirometria)

Num primeiro momento a amostra foi avaliada de modo geral, isto é, a

estatística foi aplicada sobre os resultados dos testes das 15 voluntárias, sem levar

outros fatores em consideração.

Tabela 2: Valores espirométricos obtidos no pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia

(PÓS-RT), em porcentagem do previsto (n=15):

PARÂMETROS PÓS-OP (%) PÓS-RT (%) P

CVF (l) 91+29 86+32 0,31

VEF1 (l) 88+26 83+30 0,77

VEF1/CVF 91+26 91+26 064

CV (l) 97+15 97+21 0,80

VVM (l/min) 101+15 107+24 0,22

CVF: Capacidade Vital Forçada, VEF1: Volume Expiratório Forçado no 1º segundo,CV: Capacidade

Vital, VVM: Ventilação Voluntária Máxima

Como pode ser observado através dos resultados da tabela 2, não houve

alterações significativas nos resultados espirométricos entre o PÓS-OP e o PÓS-RT.

34

4.1.2 Manovacuometria e Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow)

Tabela 3: Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do Pico de

Fluxo Expiratório (PF) nos momentos pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e

pós-radioterapia (PÓS-RT); n=15:

PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P

PImáx (cmH2O) 57+17 59+13 57+15 0,60

PEmáx (cmH2O) 72+26 76+20 81+21 0,72

PF (l/min) 380+76 397+67 401+59 0,70

PImáx: Pressão Inspiratória Máxima; PEmáx: Pressão Expiratória Máxima

Como pode ser observado através dos resultados da tabela 3, não houve

diferença significativa da PImáx, PEmáx e PF entre as fases PRÉ-OP, PÓS-OP e

PÓS-RT.

4.1.3 Cirtometria Tóraco-abdominal

Tabela 4: Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia

(PÓS-RT) das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoideano, e abdominal, ao nível

umbilical; n=15:


Axilar (cm) 97+8 97+8 95+8 0,51

Xifoideana (cm) 90+11 91+11 91+11 0,51

Umbilical (cm) 93+15 94+14 95+12 0,89

Como pode ser observado pelos resultados da tabela 4, não houve diferença

significativa nas dimensões torácicas e abdominal entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-

RT.

35

Tabela 5: Valores dos Índices de Amplitude (IA) de movimento torácicos e abdominal (axilar

– Ax -, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório

(PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT); n=15:


IAAx (cm) 4+2,2 4,8+1,4 5,3+2,3 0,72

IAXif (cm) 3,3+2,5 3,9+3 3,8+2,5 0,94

IAUmb (cm) 0,5+3,4 1,3+3 0,5+2,5 0,16

Como pode ser notado na tabela 5, não foram encontradas diferenças

significativas nos Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal nos

momentos PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT.

36

4.2 ANÁLISE INDIVIDUAL DAS VARIÁVEIS

Nesta etapa foram descritos os resultados dos testes pulmonares de forma a

considerar alguns fatores, como tipo de cirurgia, idade, aplicação de Quimioterapia,

aplicação de reforço de RT e irradiação da fossa supra-clavicular, possibilitando

assim uma análise individual de cada fator em relação a amostra.

4.2.1 Análise segundo o tipo de cirurgia

4.2.1.1 Testes de Função Pulmonar - Espirometria


(PÓS-RT), em porcentagem do previsto, em relação ao tipo de cirurgia (Quadrantectomia –

QUA), n=8:


CVF (l) 87+37 85+35 1,00

VEF1 (l) 84+35 83+35 0,89

VEF1/CVF 86+35 87+35 0,88

CV (l) 99+12 103+21 0,67

VVM (l/mim) 102+16 112+21 0,10



37

Observa-se na tabela 6 os valores espirométricos nos tempos (PÓS-OP) e

(PÓS-RT), segundo o tipo de cirurgia (QUA), onde não foram encontradas

alterações significativas.


(PÓS-RT), em porcentagem do previsto, em relação ao tipo de cirurgia (Mastectomia -

MAS), n=7:


CVF (l) 95+18 87+30 0,35

VEF1 (l) 92+14 82+27 0,25

VEF1/CVF 97+11 96+7 0,44

CV (l) 95+19 90+22 0,35

VVM (l/mim) 100+16 100+27 0,93



Nota-se na tabela 7, ausência de resultados significativos dos valores

espirométricos em relação ao tipo de cirurgia (MAS), nos momentos PRÉ-OP, PÓS-

OP e PÓS-RT.

4.2.1.2 Manovacuometria e Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow)


Fluxo Expiratório (PF) entre os valores pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e

pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação ao tipo de cirurgia (Quadrantectomia – QUA), n=8:


PImáx (cmH2O) 57+18 60+16 57+18 0,39

PEmáx (cmH2O) 90+22 82+18 86+24 0,88

PF (l/min) 391+50 397+61 390+49 0,66


38

Como pode-se notar na tabela 8, não houve resultados significativos da

PImáx, PEmáx e PF entre as fases PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, quando a QUA foi

realizada.


Fluxo Expiratório (PF) entre os momentos pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-

OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação ao tipo de cirurgia (Mastectomia - MAS), n=7:


PImáx (cmH2O) 57+16 57+11 56+13 1,00

PEmáx (cmH2O) 65+29 72+22 80+19 0,38

PF (l/min) 369+101 397+78 413+70 0,56


Pode ser observado na tabela 9, que não ocorreu diferença estatística

significativa entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, quando a MAS foi realizada.

4.2.1.3 Cirtometria Tóraco-abdominal

Tabela 10: Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-

radioterapia (PÓS-RT) das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoideano, e abdominal,

ao nível umbilical, em relação ao tipo de cirurgia (Quadrantectomia – QUA), n=8:


Axilar (cm) 100+8 100+8 98+9 0,03*

Xifoideana (cm) 93+11 96+13 93+14 0,01*

Umbilical (cm) 97+16 99+15 96+15 0,66

*: diferença significativa (p<0,05)

39

Como pode ser observado na tabela 10, não houve diferença significativa dos

dados da dimensão abdominal no PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, mas sim das

dimensões torácicas, quando a QUA foi realizada.



ao nível umbilical em relação ao tipo de cirurgia (Mastectomia - MAS), n=7:


Axilar (cm) 93+7 92+7 92+7 0,06

Xifoideana (cm) 87+9 87+7 88+8 0,87

Umbilical (cm) 89+12 89+11 94+10 0,09

Através da tabela 11 pode-se observar a ausência de resultados significativos

para as dimensões torácicas e abdominal nos momentos PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-

RT, em relação a MAS.

Tabela 12: Valores dos Índices de Amplitude (IA) de movimento torácicos e abdominal

(axilar – Ax -, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-OP), pós-

operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação ao tipo de cirurgia

(Quadrantectomia – QUA), n=8:


IAAx (cm) 4,8+2,1 5,3+1,4 5,9+1,8 0,07

IAXif (cm) 3,2+3,3 4+3,1 3,9+3 0,88

IAUmb (cm) 1,1+4 2+3,6 0,1+2,6 0,95

Como pode ser observado na tabela 12, não houve diferença estatística nos

Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal, no PRÉ-OP, PÓS-OP e

PÓS-RT, em relação a QUA.

40

Tabela 13: Valores dos Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal (axilar –

Ax -, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório

(PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação ao tipo de cirurgia (Mastectomia - MAS),

n=7:


IAAx (cm) 5+2,4 4,2+1,2 4,6+2,8 0,87

IAXif (cm) 3,4+1,4 3,9+3 3,7+2 0,87

IAUmb (cm) -0,3+2,6 0,6+2 1+2 0,56

Pode ser observado na tabela 13, que não houve diferença estatística dos Índices

de Amplitude torácicos e abdominal, no PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, segundo a

MAS.

4.2.2 Análise segundo a idade



(PÓS-RT), em porcentagem do previsto, em relação à idade (mais de 60 anos – n=9):


CVF (l) 79+32 77+31 0,62

VEF1 (l) 79+31 77+30 0,24

VEF1/CVF 90+34 90+34 0,59

CV (l) 88+13 85+14 0,12

VVM (l/min) 96+17 96+16 0,83



41

Como pode ser observado na tabela 14, não houve diferença significativa dos

valores espirométricos, entre o PRÉ-OP e PÓS-OP, quando avaliados nas mulheres

com mais de 60 anos.


(PÓS-RT), em porcentagem do previsto, em relação à idade (menos de 60 anos – n=6):


CVF (l) 109+9 99+31 0,50

VEF1 (l) 100+11 92+30 0,50

VEF1/CVF 92+10 93+4 0,91

CV (l) 110+8 114+19 0,92

VVM (l/mim) 109+9 122+27 0,17

CVF: Capacidade Vital Forçada, VEF1: Volume Expiratório Forçado no 1º segundo, CV: Capacidade


Pode ser notado na tabela 15, que não ocorreu alteração estatística nos

valores espirométricos, no PRÉ-OP e PÓS-OP, em relação à faixa etária menor que

60 anos.




OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à idade (mais de 60 anos – n=9):


PImáx (cmH2O) 51+17 53+13 50+16 0,39

PEmáx (cmH2O) 62+29 71+22 77+24 0,46

PF (l/min) 339+67 367+59 369+52 0,41


42

A tabela 16 também mostra a ausência de resultados significativos da PImáx,

PEmáx e PF, nas fases PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, nas voluntárias com mais de

60 anos.



OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à idade (menos de 60 anos – n=6):


PImáx (cmH2O) 65+15 67+10 67+5 0,82

PEmáx (cmH2O) 87+10 85+13 87+16 0,44

PF (l/min) 442+35 442+54 447+33 0,85


Como pode ser observado na tabela 17, não ocorreram diferenças

significativas da PImáx, PEmáx e PF, nas fases PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, nas

voluntárias com menos de 60 anos.




ao nível umbilical em relação à idade (mais de 60 anos – n=9):


Axilar (cm) 98+9 98+9 96+9, 0,03*

Xifoideana (cm) 94+11 95+12 94+13 0,20

Umbilical (cm) 99+15 99+14 98+14 0,57


43

Como pode ser notado na tabela 18, não houve diferenças significativas das

dimensões torácicas e abdominal entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, nas

voluntárias com mais de 60 anos, com exceção no nível axilar.



ao nível umbilical em relação à idade (menos de 60 anos – n=6):


Axilar (cm) 94+8 95+8 94+7 0,58

Xifoideana (cm) 85+8 86+7 85+6 0,44

Umbilical (cm) 85+11 82+10 90+11 0,84

A tabela 19 não apresenta diferenças estatísticas das dimensões torácicas e

abdominal entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, nas voluntárias com menos de 60

anos.



(PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à idade (mais de 60 anos – n=9):


IAAx (cm) 3,9+1,6 4,2+1,4 4,3+1,8 0,49

IAXif (cm) 2,3+2,3 3+2,8 2,9+2,6 0,89

IAUmb (cm) 1+2 1,8+2 1,1+2,1 0,55

Como pode ser observado na tabela 20, não ocorreram diferenças

significativas entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, nas voluntárias com mais de 60

anos, quando avaliadas segundo o Índice de Amplitude Tóraco-abdominal.

44

Tabela 21: Valores dos Índices de Amplitudes de movimento torácicos e abdominal (axilar –

Ax -, xifoidiano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório

(PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à idade (menos de 60 anos – n=6):


IAAx (cm) 6,6+2 5,7+1,1 6,7+2,5 0,61

IAXif (cm) 4,8+2,1 5,3+2,9 5,3+2,3 0,51

IAUmb (cm) -0,3+4,9 0,7+4,2 -0,3+2,9 1,00

Pode ser notado na tabela 21 a ausência de diferença estatística nos Índices

de Amplitude de movimento torácicos e abdominal, entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e

PÓS-RT, nas voluntárias com menos de 60 anos.

4.2.3 Análise segundo a aplicação de Quimioterapia (QT)



(PÓS-RT), em porcentagem do previsto, em relação à aplicação de Quimioterapia (QT);

n=11:


CVF (l) 98+16 90+25 0,26

VEF1 (l) 94+12 88+23 0,68

VEF1/CVF 97+10 98+8 0,72

CV (l) 97+17 98+24 0,95

VVM (l/mim) 106+22 107+27 1,00



45

Como pode ser observado na tabela 22, não houve diferença estatística

significativa nos resultados espirométricos, entre o PRÉ-OP e PÓS-OP, quando a

QT foi realizada.


(PÓS-RT), em porcentagem do previsto, em relação à NÃO aplicação de Quimioterapia

(QT); n=4:


CVF (l) 72+48 72+49 0,14

VEF1 (l) 69+47 68+46 0,14

VEF1/CVF 74+49 71+47 0,27

CV (l) 96+12 93+11 0,07

VVM (l/mim) 99+17 105+14 0,28



Como podem ser observados na tabela 23, não houve diferença estatística

significativa nos resultados espirométricos, entre o PRÉ-OP e PÓS-OP, quando a

QT não foi realizada.

46




pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à aplicação de Quimioterapia (QT); n=11:


PImáx (cmH2O) 57+16 59+13 55+16 0,58

PEmáx (cmH2O) 72+26 74+19 80+18 0,73

PF (l/min) 383+85 400+67 407+65 0,91


Pode ser observado na tabela 24, a ausência de resultados significativos da

PImáx, PEmáx e PF, no PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, quando a QT foi realizada.



pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO aplicação de Quimioterapia (QT); n=4:


PImáx (cmH2O) 55+22 58+17 61+16 0,81

PEmáx (cmH2O) 73+31 82+24 84+31 0,47

PF (l/min) 374+50 390+77 384+41 0,63

PImáx: Pressão Inspiratória Máxima; PEmáx: Pressão Expiratória

Como pode ser observado na tabela 25, não houve resultados significativos

da PImáx, PEmáx e PF, no PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, quando a QT não foi

realizada.

47




ao nível umbilical em relação à aplicação de Quimioterapia (QT); n=11:


Axilar (cm) 96+9 96+10 95+10 0,25

Xifoideana (cm) 90+12 91+13 90+13 0,56

Umbilical (cm) 92+16 93+15 94+14 0,64

Na tabela 26 pode-se notar que não ocorreram diferenças significativas nas

dimensões torácicas e abdominal, no PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, quando a QT foi

realizada.



em relação à NÃO aplicação de Quimioterapia (QT); n=4:


Axilar (cm) 99+3 98+5 96+3 0,04*

Xifoideana (cm) 91+5 94+7 92+8 0,03*

Umbilical (cm) 97+10 98+9 97+9 0,94


Na tabela 27 pode-se notar que não ocorreu diferença significativa na

dimensão abdominal, no PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, quando a QT não foi

realizada, porém foi significativa aos níveis axilar e xifoideano.

48



(PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à aplicação de Quimioterapia (QT);

n=11:


IAAx (cm) 5,2+2,2 4,9+1,5 5+2,6 0,85

IAXif (cm) 3,4+2,3 3,9+3,3 3,6+2,6 1,00

IAUmb (cm) 0,2+3,8 1+3,2 0,4+2,8 0,91

Na tabela 28 pode-se observar que não ocorreram diferenças significativas

nos Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal (axilar – Ax -,

xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), no PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, quando a QT foi

realizada.



(PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO aplicação de Quimioterapia (QT);

n=4:


IAAx (cm) 4,3+2,1 4,6+1,4 6+1 0,04*

IAXif (cm) 2,7+3,3 4,1+2,2 4,4+2,4 0,78

IAUmb (cm) 1,3+1,6 2,1+2,3 1+1,5 0,28


Na tabela 29 pode-se observar que não ocorreram diferenças significativas

nos Índices de Amplitude de movimento torácicas e abdominal, no PRÉ-OP, PÓS-

OP e PÓS-RT, quando a QT não foi realizada, exceto no Índice de Amplitude axilar

(IAAx).

49

4.2.4 Análise segundo a aplicação de reforço (RE) radioterápico



(PÓS-RT), em porcentagem do previsto, em relação à aplicação de Reforço (RE)

radioterápico; n=7:


CVF (l) 87+40 85+39 0,87

VEF1 (l) 84+37 84+37 1,00

VEF1/CVF 84+37 85+38 0,73

CV (l) 101+11 106+20 0,87

VVM (l/mim) 104+16 116+20 0,10



Pode ser observado na tabela 30, que não ocorreram diferenças significativas

dos resultados espirométricos, no PÓS-OP e PÓS-RT, quando houve RE.


(PÓS-RT), em porcentagem do previsto, em relação à NÃO aplicação de Reforço (RE)

radioterápico; n=8:


CVF (l) 94+17 86+28 0,25

VEF1 (l) 91+13 82+25 0,18

VEF1/CVF 98+10 96+7 0,40

CV (l) 93+20 89+21 0,24

VVM (l/mim) 98+15 98+25 0,93



50

Pode ser observado na tabela 31, que não ocorreram diferenças significativas

dos resultados espirométricos, no PÓS-OP e PÓS-RT, quando não houve RE.




pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à aplicação de Reforço (RE) radioterápico; n=7:

PARÃMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P

PImáx (cmH2O) 55+19 60+17 56+19 0,14

PEmáx (cmH2O) 77+24 80+19 81+26 1,00

PF (l/min) 390+54 408+47 399+57 0,37



significativa da PImáx, PEmáx e PF, entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, quando o

RE foi realizado.



pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO aplicação de Reforço (RE) radioterápico; n=8:

PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS RT P

PImáx (cmH2O) 58+16 58+10 57+13 0,87

PEmáx (cmH2O) 68+29 73+21 81+18 0,53

PF (l/min) 371+94 387+77 402+71 0,53


51


significativa da PImáx, PEmáx e PF, entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, quando o

RE não foi aplicado.




em relação em relação à aplicação de Reforço (RE) radioterápico; n=7:


Axilar (cm) 100+9 100+9 97+9 0,07

Xifoideana (cm) 92+13 95+14 92+14 0,03*

Umbilical (cm) 96+17 98+16 95+16 0,77



significativa nas dimensões torácicas e abdominal, entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e

PÓS-RT, quando o RE foi aplicado, exceto no nível xifoideano.


radioterapia (PÓS-RT), das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoidiano, e abdominal,

em relação à NÃO aplicação de Reforço (RE) radioterápico; n=8:


Axilar (cm) 94+7 94+8 93+6 1,00

Xifoideana (cm) 88+9 88+8 89+8 0,09

Umbilical (cm) 92+14 91+12 95+10 0,008*

52

Como pode ser observado na tabela 35, não ocorreu diferença estatística

significativa nas dimensões torácicas entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, quando

o RE não foi aplicado, com diferença significativa apenas da dimensão umbilical.

Tabela 36: Valores dos Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal

abdominal (axilar – Ax -, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-

OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à aplicação de

Reforço (RE) radioterápico; n=7:


IAAx (cm) 4,9+2,3 5,7+1,1 5,9+1,9 0,08

IAXif (cm) 3,8+3 4,3+3,2 4,1+3,2 0,87

IAUmb (cm) 1,2+4,3 2,1+3,9 -0,1+2,7 0,03*


significativa nos Índices de Amplitude de movimento torácicos, entre o PRÉ-OP,

PÓS-OP e PÓS-RT, quando o RE foi aplicado, com exceção apenas da umbilical.



OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO aplicação de

Reforço (RE) radioterápico; n=8:


IAAx (cm) 5+2,2 4+1,2 4,7+2,6 1,00

IAXif (cm) 2,8+2 3,6+2,9 3,5+1,9 0,41

IAUmb (cm) 0,1+2,4 0,6+1,9 1+2,3 0,03*


significativa nas amplitudes de movimentos torácicos, entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e

PÓS-RT, quando o RE não foi aplicado, com exceção apenas da umbilical.

53

4.2.5 Análise segundo o tipo de Radioterapia (RT): irradiação da fossa

supra-clavicular (FSC)



(PÓS-RT), em porcentagem do previsto, em relação à irradiação da fossa supra-clavicular

(FSC); n=9:


CVF (l) 100+16 91+27 0,24

VEF1 (l) 95+11 89+25 0,40

VEF1/CVF 97+11 98+8 0,85

CV (l) 100+17 96+19 0,40

VVM (l/mim) 103+14 109+28 0,78




significativa nos valores espirométricos, entre o PÓS-OP e PÓS-RT, quando a FSC

foi irradiada.

54


(PÓS-RT), em porcentagem do previsto, em relação à NÃO irradiação da fossa supra-

clavicular (FSC); n=6:


CVF (l) 77+39 77+40 0,40

VEF1 (l) 76+39 74+37 0,53

VEF1/CVF 83+40 81+40 0,34

CV (l) 93+13 98+26 0,35

VVM (l/mim) 98+17 103+17 0,14




significativa entre os valores espirométricos, entre o PÓS-OP e PÓS-RT, quando a

FSC não foi irradiada.




pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à irradiação da fossa supra-clavicular (FSC); n=9:


PImáx (cmH2O) 59+17 60+13 55+16 0,66

PEmáx (cmH2O) 75+22 77+15 76+17 0,81

PF (l/min) 380+87 404+71 407+69 0,72


55


significativa da PImáx, PEmáx e PF, entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT qando a

FSC foi irradiada.



pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO irradiação da fossa supra-clavicular (FSC);

n=6:


PImáx (cmH2O) 54+18 57+15 60+16 0,55

PEmáx (cmH2O) 68+33 76+27 89+26 0,22

PF (l/min) 381+62 386+65 391+44 0,68



significativa entre os valores espirométricos, entre o PÓS-OP e PÓS-RT, da PImáx,

PEmáx e PF, no o PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT quando a FSC não foi irradiada




abdominal, em relação à irradiação da fossa supra-clavicular (FSC); n=9:


Axilar (cm) 96+10 97+11 95+11 0,12

Xifoideana (cm) 90+13 92+14 90+14 0,24

Umbilical (cm) 92+18 92+17 94+16 0,69

56


significativa nas dimensões torácicas e abdominais, entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e

PÓS-RT, quando a FSC foi irradiada.



abdominal, em relação em relação à NÃO irradiação da fossa supra-clavicular (FSC); n=6:


Axilar (cm) 97+3 96+5 95+3 0,34

Xifoideana (cm) 91+6 91+7 91+7 0,38

Umbilical (cm) 96+9 97+8 97+7 0,55


significativa nas dimensões torácicas e abdominais, entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e

PÓS-RT, quando a FSC não foi irradiada.

Tabela 44: Valores das Amplitudes de movimento torácicos e abdominal (axilar – Ax -,

xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-

OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à irradiação da fossa supra-clavicular (FSC);

n=9:


IAAx (cm) 5,1+2 4,9+1,2 4,9+2,4 0,69

IAXif (cm) 3,2+2 3,8+3,4 3,8+2,6 0,64

IAUmb (cm) -1,2+2,1 -0,02+2,1 -0,6+2,1 0,89


significativa os Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal, entre o

PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, quando a FSC foi irradiada.

57



OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO irradiação

da fossa supra-clavicular (FSC); n=6:


IAAx (cm) 4,7+2,6 4,7+1,9 6+2,3 0,01*

IAXif (cm) 3,4+3,3 4,1+2,5 4+2,5 0,85

IAUmb (cm) 3+3,4 3,4+3,1 2,2+2,2 0,26



significativa nos Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal, entre o

PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, quando a FSC não foi irradiada, exceto no IAAx.

58

As tabelas 46 e 47, a seguir, representam um resumo das tabelas 2 à 45,

permitindo uma visão geral dos resultados estatísticos dos testes aplicados, nas

avaliações geral e individual das voluntárias estudadas, entre os momentos

avaliados.

Tabela 46. Resumo dos resultados estatísticos das análises geral e individual dos valores

da Espirometria, nas fases pós-operatória (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT):

CVF VEF1 VEF1/CVF CV VVM

GERAL 0,31 0,77 0,64 0,80 0,22

INDIVIDUAL:QUA

MAS

> 60 anos

< 60 anos

QT

sem QT

RE

sem RE

FSC

sem FSC

1,00

0,35

0,62

0,50

0,26

0,14

0,87

0,25

0,24

0,40

0,89

0,25

0,24

0,50

0,68

0,14

1,00

0,18

0,40

0,53

0,88

0,44

0,59

0,91

0,72

0,27

0,73

0,40

0,85

0,34

0,67

0,35

0,12

0,92

0,95

0,07

0,87

0,24

0,40

0,35

0,10

0,93

0,83

0,17

1,00

0,28

0,10

0,93

0,78

0,14

QUA: Quadrantectomia; MAS: Mastectomia; QT: Quimioterapia; RE: Reforço; FSC: fossa supra-

clavicular; CVF: Capacidade Vital Forçada, VEF1: Volume Expiratório Forçado no 1º segundo,CV:

Capacidade Vital, VVM: Ventilação Voluntária Máxima.

59

Tabela 47. Resumo dos resultados estatísticos das análises geral e individual dos valores

da Manovacuometria (PImáx e PEmáx), Peak Flow (PF) e Cirtometria Tóraco-abdominal,

nas fases pré-operatória (PRÉ-OP), pós-operatória (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT):

PImáx PEmáx PF Axila Xifóide Umbigo IAAx IAXif IAUmb

GERAL 0,60 0,72 0,70 051 0,51 0,89 0,72 0,94 0,16INDIVIDUAL:QUA

MAS

> 60 anos

< 60 anos

QT

s/ QT

RE

s/ RE

FSC

s/ FSC

0,391,000,390,820,580,810,140,870,660,55

0,880,380,460,440,730,471,000,530,810,22

0,660,560,410,850,910,630,370,530,720,68

0,03*0,060,03*0,580,250,04*0,071,000,120,34

0,01*0,870,200,440,560,03*0,03*0,090,240,38

0,660,090,570,840,640,940,77

0,008*0,690,55

0,070,870,490,610,850,04*0,081,000,690,01*

0,880,870,890,511,000,780,870,410,640,85

0,950,560,551,000,910,280,03*0,03*0,890,26

*: diferença estatística (p<0,05), QUA: Quadrantectomia; MAS: Mastectomia; QT: Quimioterapia; RE:

Reforço; FSC: fossa supra-clavicular; PImáx: Pressão Inspiratória Máxima; PEmáx: Pressão

Expiratória Máxima; IAAx: Índice de Amplitude axilar; IAXif: Índice de Amplitude Xifoideano; IAUmb:

Índice de Amplitude Umbilical.

60

5. DISCUSSÃO

61

A incidência de complicações pulmonares após a cirurgia de tumor torácico

em pacientes submetidas a RT é bastante alta (FAN et al., 2001). A maioria dos

autores relata sua presença através de exames de Imagenologia, como TC e Raio X

de tórax, já a partir de 1 mês (WENNBERG et al., 2002; FAN et al., 2001; HUANG et

al.,2000, OOI et al., 2001; LIND et al., 2000), além de testes de perfusão-ventilação

(THEUWS et al., 1999), mas poucos estudos utilizam métodos que avaliam a função

pulmonar (LIND et al., 2000; OOI et al., 2001). Hernberg et al. (2002), concluíram em

estudo, que o TFP, é mais sensível que o RX de tórax, na detecção de disfunções

pulmonares.

O TFP, como a espirometria, vem sendo utilizado em alguns estudos, onde o

VEF1 e a CVF são os volumes mais abordados (FAN et al., 2001), fornecendo

valores de fluxometria, que permitem o diagnóstico de alterações obstrutivas.

Existem poucos relatos sobre a CV e a VVM, que demonstram respectivamente,

disfunções pulmonares restritivas, e endurance da musculatura respiratória.

Analisando que as complicações pulmonares mais freqüentes após a RT

torácica são pneumonite radioterápica e fibrose pulmonar, e que apesar de raras,

pois a incidência gira em torno de 1% à 10% (HERNENBERG et al.,2002; HARRIS,

2001; TRUONG et al., 2004), são distúrbios que levam com o tempo, à alterações

restritivas, devido ao dano alveolar que a conseqüente fibrose pulmonar acarreta,

justificando assim, a importância da análise da CV.

Exames de Cirtometria Tóraco-abdominal e Manovacuometria foram

realizados de forma pioneira neste estudo, justificados pela necessidade de um

acompanhamento da mobilidade toráco-abdominal, já que estas pacientes

apresentam retirada da mama, cicatriz torácica, dor e limitação de movimento do

membro superior homolateral, além de que muitas vezes ocorre a retirada de

62

músculos torácicos que podem vir a influenciar na capacidade das pressões

respiratórias máximas (PImáx e PEmáx).

Em outros tipos de cirurgias torácicas, e também nas abdominais altas

(cirurgias cardíacas e gastroplastias, respectivamente), muitos autores sugerem que

testes de Cirtometria, Manovacuometria e Peak Flow , assim como o TFP, sejam

aplicados de forma rotineira, devido a morbidade que estas podem gerar à função

pulmonar e muscular respiratória (COSTA e JAMAMI, 2001; GARCIA e COSTA,

2002; SIAFAKAS et al., 1999; AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1991).

Baseado nestes dados, este estudo priorizou para as análises, métodos de

fácil execução, e de relativamente baixo custo e grande objetividade, como a

Espirometria, a Manovacuometria, a Cirtometria Tóraco-Abdominal e o Peak Flow.

Os dados deste estudo foram inicialmente analisados levando-se em

consideração todas as voluntárias, e em seguida foram estudados separadamente,

em função dos fatores: tipo de cirurgia, idade, aplicação de QT, reforço de RT e tipo

de RT.

63

5.1 ANÁLISE GERAL DA AMOSTRA

Os sintomas pulmonares após a RT parecem estar presentes em cerca de 5-

20% dos pacientes com câncer de pulmão, mama e doença de Hodgkin; e um

declínio na função pulmonar, presente na faixa de 50-90% (MARKS, 1994; MARKS,

et al., 2000).

Quando a amostra foi analisada em sua totalidade (análise geral), tanto após

a cirurgia como a RT, não ocorreram alterações significativas entre as fases

estudadas, até um mês após o término das aplicações radioterápicas. Portanto,

observa-se que ocorreu a manutenção dos valores espirométricos, da força

muscular respiratória e das amplitudes dos movimentos torácicos e abdominal,

informando que as intervenções, tanto cirúrgicas como dos tratamentos de RT e QT,

não influenciaram na saúde respiratória de nossas voluntárias.

Estes resultados encontrados em relação a função pulmonar, corroboram com

outros autores (LIND et al., 1998; LIND et al., 2000; OOI et al., 2001), que mostraram

que não há alterações espirométricas à curto prazo, seja na fluxometria que trata da

permeabilidade das vias aéreas, seja nos volumes que compõem a capacidade vital

forçada, seja no conjunto desses parâmetros, associados ao desempenho dos

músculos respiratórios avaliado pela VVM.

Em estudo de Ooi et al. (2001), 30 mulheres foram acompanhadas antes e

após 1, 3, 6 e 12 meses após RT, por meio de questionário padronizado sobre os

sintomas pulmonares, RX de tórax, TC, e TFP, e encontraram significativas

reduções progressivas dos volumes e capacidades pulmonares (CVF, VEF1 e da

Capacidade Pulmonar Total - CPT) após a RT. Entretanto, tais reduções só foram

64

vistas a partir de 12 meses após a RT na CVF e VEF1, e após 6 meses, na CPT,

apesar de opacidades ao Raio X e TC estarem presentes desde o 1º mês.

Apesar do curto espaço de tempo entre uma medida e outra, em que as

pacientes foram avaliadas, os resultados encontrados estão também condizentes

com estudos que utilizaram um maior espaço de tempo entre as avaliações, pois

Lind et al. (2000), acompanharam 167 mulheres com câncer de mama por meio de

Raio X e TFP, após a RT, e concluíram que apesar de visualizarem alterações ao

Raio X, as voluntárias não apresentavam complicações pulmonares, relacionadas a

CV, em avaliação realizada após 5 meses da RT.

No mesmo sentido, Hernenberg et al., em 2002, acompanharam 20

voluntárias, realizando coletas da função pulmonar antes e após 9 meses da RT,

obtendo como resultados, diminuição da CVF e VEF1, porém estas variaram em

intensidade segundo o regime da QT aplicado.

Em contraposição aos resultados do presente estudo, e à demais autores que

corroboram com a não alteração dos valores da função pulmonar à curto prazo,

estudo realizado por Ooi et al., em 2000, encontrou alterações significativas do TFP

após 1 mês da RT. Esta pesquisa foi realizada com 30 voluntárias que realizaram

cirurgia e RT para o câncer de mama, acompanhadas por meio de TC e

Espirometria 1, 3, 6 e 12 meses após a RT, onde constataram diminuição da VEF1 e

CVF no primeiro mês (4,7% e 3,9%, respectivamente), apesar da maior redução ter

sido registrada no terceiro mês após o término da RT.

Lind et al., em 1998, avaliando a função pulmonar à curto prazo em 144

mulheres com câncer de mama, com coletas pré RT e após 5 meses do término da

mesma, constataram que no grupo que realizou a RT adjuvante loco-regional, houve

um decréscimo de apenas 3% da média da CV e da VEF1. Contudo, 9% da amostra

65

apresentou complicações pulmonares classificadas como severas, com uma

diminuição média da CV de 15%. Eles sugerem que a perda de CV reflete o

decréscimo na elasticidade parenquimal na parte irradiada do pulmão.

Ao estudar os efeitos da RT em cânceres de mama iniciais e avançados,

Harris (2001) conclui em sua pesquisa, que à curto prazo, alterações de pele são as

manifestações mais incidentes, classificando os efeitos pulmonares como raros, cujo

início, com reações agudas (pneumonite radioterápica), se dá algumas semanas

após o fim da RT, sendo a fibrose uma complicação mais tardia.

Já ao comparar-se os resultados dos testes de FMR, Cirtometria Tóraco-

abdominal e Peak Flow deste estudo a intervenções similares, nos estudos de

Garcia e Costa (2002), que realizaram os mesmos testes, em coletas no pré e pós-

operatório e na alta da internação, em pacientes que realizaram cirurgias torácicas

altas; obtiveram resultados semelhantes aos nossos em relação a Cirtometria e

Peak Flow, pois não encontraram diferença estatística entre as fases avaliadas,

concluindo que os valores também não se alteraram. Contudo, a PImáx e a PEmáx

apresentaram alterações significativas entre as fases, com queda logo após a

cirurgia, e recuperação quase total no momento da alta hospitalar (7 dias após a

cirurgia).

66

5.2 ANÁLISE INDIVIDUAL DAS VARIÁVEIS

Alguns fatores parecem acentuar o efeito causado pela RT, como evidenciado

em estudos de Lind et al. (1998), Truong, et al. (2004); e dentre eles, avaliou-se o

tipo de cirurgia, a idade, a QT, o reforço radioterápico e o tipo de RT.

5.2.1 Tipo de cirurgia

Quando a amostra foi avaliada separadamente, 7 pacientes realizaram

Mastectomia (MAS), e 8 realizaram cirurgia conservadora (Quadrantectomia - QUA).

Neste estudo, não houve diferença significativa entre a função pulmonar e FMR,

entre as fases avaliadas, quando a amostra foi dividida segundo o tipo de cirurgia,

ocorrendo a manutenção dos resultados. Entretanto, ocorreram algumas poucas

alterações significativas da Cirtometria, porém foram resultados isolados, e muitas

vezes contraditórios, sem um padrão de piora ou melhora, como pode ser observado

na tabela 10, tornando-se de difícil compreensão.

São raros os estudos que avaliam os efeitos da RT nos diferentes

procedimentos cirúrgicos do câncer de mama.

Estudo de Holli et al., em 2002, avaliou 207 mulheres, através de Raio X de

tórax, antes e após 3, 6 e 12 meses da RT. Observaram que a cirurgia conservadora

apresentou maior índice de lesão pulmonar quando comparado a MAS. Porém,

estas reações foram mais comuns aos 3 e 6 meses após a RT.

Lund et al., 1991, cita em seu estudo que pneumonite é um achado raro após

a MAS e a cirurgia conservadora quando o tratamento é restrito a parede torácica,

contudo pode ocorrer uma deterioração ventilatória restritiva mesmo assim.

67

5.2.2 Idade

A amostra foi dividida em mulheres com mais de 60 anos (n=9) e com menos

de 60 anos – n=6 (Lind et al., 1997), e pôde-se observar neste estudo que o fator

idade não interferiu nos resultados, embora seja sabido que a idade é um fator

atuante quando se refere à incidência de complicações pulmonares (LIND et al.,

1997; LIND et al., 1998; LIND et al., 2000). Uma única alteração notada foi o índice

de amplitude axilar, contudo se torna de difícil elucidação por ser um fator tão

isolado (tabela 18).

Estudo de Theuws et al. confirmam, em 1998, avaliando as complicações

pulmonares à curto prazo, que pacientes mais velhos apresentam maior redução da

perfusão/ventilação e densidade pulmonar, mas sem maiores justificativas para

estes dados, sugerindo mais estudos.

Estudo realizado por Neder e colaboradores (1999), que objetivou estabelecer

valores de referência para pressões respiratórias máximas e VVM, em uma amostra

da população brasileira, demonstrou que estes testes sofrem uma diminuição dos

seus valores com o avançar da idade, e que segundo Enright et al. (1994), está

alteração está relacionada com a redução da massa muscular diafragmática e dos

músculos acessórios da respiração, assim como com o declínio da estimulação

neural.

5.2.3 Aplicação de Quimioterapia (QT)

Não foi encontrada qualquer diferença estatística nos TFP e FMR realizados,

quando avaliados segundo à aplicação ou não de QT. Entretanto, poucas alterações

68

foram encontradas na Cirtometria Tóraco-abdominal, contudo não puderam ser

levadas em consideração devido à escassez e incoerência dos mesmos (Tabela 27

e 29), levando-nos a considerar que os resultados também se mantiveram após os

procedimentos realizados.

Infelizmente, os resultados do presente estudo não permitem estabelecer uma

discussão mais aprofundada, pois a amostra não apresentou boa distribuição entre

àqueles que receberam (n=11), e não receberam a QT (n=4). Além disso, houve

variações em relação ao regime de QT realizado, como também do momento de

aplicação da mesma, e do número de sessões realizadas.

Mesmo quando ocorre a diferenciação dos protocolos de QT, ainda não está

clara a influência deste tratamento entre os autores. A maior parte dos estudos relata

aumento da incidência de complicações quando a QT é associada (LINGOS et al.,

1991; THEUWS et al., 1998; LIND et al., 2000; LIND et al., 2001; ABRATT et al.,

2004). Contudo, não são poucos os estudos que negam a interferência da QT

(HOLLI et al., 2002; WENNBERG et al., 2002; FUNG et al., 2004).

Ao estudarem os efeitos da QT na função pulmonar, Ooi et al. (2001),

constataram ausência de alterações dos valores pulmonares. Sobre este aspecto,

possivelmente haja interferência do tipo de protocolo utilizado, como a CMF

(Ciclofosfamide, Metrotexate e 5-Fluoracil), que parece induzir a menor toxicidade,

conforme relatado no mesmo estudo, onde observaram ainda, que a RT loco-

regional causa mais danos pulmonares do que a RT local.

69

5.2.4 Aplicação de reforço da RT

O Reforço radioterápico representa um aumento na dosagem irradiada. Sabe-

se que os maiores responsáveis pelo aumento da lesão pulmonar são o volume

irradiado e a dosagem total e diária de radiação (LIND et al., 2001).

Ooi et al. (2000), constatou através de TC de alta resolução e espirometria

(antes e 1, 3, 6 e 12 meses após RT), que o dano pulmonar tem uma alta incidência

após RT, principalmente quando a FSC é irradiada.

Theuws et al., em 1998, concluiu em seu trabalho que não há relação entre

dose e efeito e volume irradiado da RT à curto prazo. Estes resultados estão de

acordo com achados do atual estudo, não diagnosticando através dos TFP, Peak

Flow e FMR, nenhuma diferença entre o grupo que realizou (n =7), e o que não

realizou (n = 8) reforço de RT, com exceção apenas de poucas alterações na

Cirtometria Toráco-abdominal, que se manifestam um tanto incoerentes, observadas

nas tabelas 34, 35, 36 e 37.

5.2.5 Tipo de Radioterapia (RT): irradiação da fossa supra-clavicular

(FSC)

Quando além do tórax - na região onde se localizava o tumor-, a FSC também

é irradiada, caracterizando assim RT loco-regional, é imensa a lista de autores que

relata aumento das complicações pulmonares, especialmente da pneumonite

(LINGOS et al., 1991; OOI et al., 2000; ABRATT et al., 2004). Como a FSC está

localizada, em sua borda inferior, no primeiro ou segundo espaço intercostal, isso faz

com que ocorra uma alteração no ápice pulmonar, semelhante à vista na tuberculose

70

pulmonar (FUNG et al., 2004). Entretanto, quando avaliou-se as complicações

precoces da cirurgia e RT, não foi encontrada diferença estatística entre as 9

mulheres que irradiaram a FSC (RT loco-regional), e as 6 que não irradiaram a FSC

(RT local).

Essa questão permanece não esclarecida, pois não foram encontradas

citações que referem especificamente quando se iniciam as complicações advindas

da irradiação da FSC, mas sim às constatam juntamente com o aparecimento das

demais complicações da função pulmonar, isto é, mais tardiamente (HERNENBERG

et al., 2002).

Ocorreu também a alteração de um único valor da cirtometria, referido na

tabela 45, que por ser tão isolado, não permitiu nenhuma conclusão.

5.3 CONSIDERAÇÕES SOBRE O ESTUDO

Alterações da função pulmonar como conseqüência da RT parecem ser um

achado comum segundo muitos autores (FAN et al., 2001; HOLLI et al., 2002),

contudo o momento de sua aparição não está bem estabelecido, já que existem

pesquisas que os diagnosticam a partir de 3 meses (OOI et al., 2000) e outras

apenas após 1 ano da RT (OOI et al., em 2001). Observa-se então, que o tempo

após a aplicação dos tratamentos para o câncer de mama parece ser uma variável

importante no diagnóstico dessas complicações.

Este estudo objetivou suprir necessidades, iniciando o acompanhamento

desde o momento pré-operatório, utilizando métodos diagnósticos objetivos,

71

fidedignos e de fácil execução, através dos quais pôde-se observar a manutenção

da função e força muscular destas pacientes no período estudado.

Em nosso estudo não foram encontradas alterações da função pulmonar e

muscular respiratória nas voluntárias estudadas até 1 mês após a RT. As poucas

alterações significativas encontradas em relação a Cirtometria Tóraco-abdominal,

tanto na avaliação da amplitude de inspiração como nos índices de amplitude, não

mostraram variações coerentes que pudessem comprovar uma piora ou melhora nos

resultados deste exame por parte das voluntárias. Baseado nisto, sugere-se que a

cirurgia de câncer de mama e a RT não foram capazes de alterar consideravelmente

os resultados da Cirtometria, em coletas de até 1 mês após a RT, concordando com

os demais testes aplicados no estudo, onde uma manutenção dessas funções pôde

ser observada.

5.3.1 Limitações do estudo:

Encontrar um número de voluntárias satisfatório para pesquisas com

humanos não é uma missão fácil de ser atingida, ainda mais quando envolvem

patologias tratadas por procedimentos tão diversificados – como tipo de cirurgia e

regime de quimioterapia -, e de grande acometimento psico-emocional, como o

câncer. Neste estudo não foi diferente, sendo a busca por voluntárias colaborativas,

e que se encaixassem nos critérios de inclusão, um grande desafio.

Pesquisas que avaliam a função e força muscular respiratória no câncer de

mama são pioneiros no Brasil, além de que não se encontrou estudos que

utilizassem alguns dos testes aplicados no atual trabalho, à esta população

72

específica, dificultando a análise quando refere-se à parâmetros de comparação com

outros estudos.

Também não se encontrou estudos que avaliassem a função pulmonar desde

o momento pré-operatório, o que permitiria uma avaliação da influência da cirurgia

nestas pacientes; assim como relatos de utilização da Manovacuometria e

Cirtometria Tóraco-abdominal em pacientes com câncer de mama , limitando a

discussão, quando possível, à achados de cirurgias torácicas altas.

Outras limitações podem ocorrer quando se avaliam certos fatores

isoladamente, a fim de analisar a influência dos mesmos quando associados a RT.

Alguns deles poderiam estar interferindo em todos os demais, como é o caso do tipo

de cirurgia e a dose irradiada. Contudo, analisá-los separadamente é o único

método até então utilizado pelos pesquisadores da área que permite uma avaliação

aproximada desses fatores.

Por fim, a disponibilidade de pouco tempo para a realização deste estudo, se

apresenta como grande limitação, pois o acompanhamento longitudinal seria de

grande valia, sendo recomendado em pesquisas posteriores.

73

6. CONCLUSÃO

74

Com base nos resultados encontrados, pôde-se concluir que mudanças

significativas da função pulmonar não foram detectáveis precocemente neste estudo,

como ocorre com os exames de Imagem. A FMR e a Cirtometria Tóraco-abdominal

também não apresentaram alterações até o momento estudado, como ocorre em

cirurgias torácicas altas (cardíacas). Isto permite dizer que a função pulmonar e

muscular respiratória não é afetada até o período de um mês após o término da RT,

ou se houver, elas não são manifestadas de forma suficiente a ponto de serem

detectados.

O tempo após a cirurgia e os tratamentos como RT e QT parecem ser de

grande importância em avaliações pulmonares e merecem novas investigações, já

que alterações pulmonares têm sido relatadas em diferentes tempos após estes

tratamentos.

Pôde-se concluir então, que a função pulmonar e muscular respiratória

apresentou manutenção de seus valores até 1 mês após o término da RT, neste

estudo, não sofrendo interferência do procedimento cirúrgico e dos demais

tratamentos realizados até o momento avaliado.

75

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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86

ANEXOS

87

8.1 Anexo 1

FICHA DE AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA EM MASTECTOMIZADAS

Nome: ______________________________________ Início: / /Endereço: _______________________________Bairro: _____________________Cidade: _________________________________ Fone: ______________________Data nasc.:_____________ Idade: _________Profissão: ______________________Médico: _____________________Hospital: ________________________________Diagnóstico: __________________Tipo de cirurgia: _________________________Peso__________ Altura__________ Antecedente familiar_____________________Fumante: __________DPOC _________________ Estado emocional:___________

CIRTOMETRIA TÓRACO-ABDOMINAL: Nº PRÉ-OP PÓS-OP PÓS RTDATA

INSP EXP INSP EXP INSP EXPaxilar 1

23

xifoideana 123

umbilical 123

MANUVACUOMETRIA (PImáx e PEmáx): Nº PRÉ-OP PÓS-OP PÓS RT

PImáx PEmáx PImáx PEmáx PImáx PEmáxDATA

123

PEAK FLOW Nº PRÉ-OP PÓS-OP PÓS RTDATA

123

88

8.2 Anexo 2

Piracicaba, 11 de maio de 2004.

Para: Prof. Dirceu Costa

De: Coordenação do Comitê de Ética em Pesquisa – CEP-UNIMEP

Ref.: Aprovação do protocolo de pesquisa nº 05/04 e indicação de formas deacompanhamento do mesmo pelo CEP-UNIMEP

Vimos através desta informar que o Comitê de Ética em Pesquisa da

UNIMEP, após análise, APROVOU o Protocolo de Pesquisa nº 05/04, com o título

“Avaliação da função pulmonar e muscular respiratória em pacientesmastectomizadas” sob sua responsabilidade.

O CEP-UNIMEP, conforme as resoluções do Conselho Nacional de Saúde

é responsável pela avaliação e acompanhamento dos aspectos éticos de todas as

pesquisas envolvendo seres humanos promovidas nesta Universidade.

Portanto, conforme a Resolução do CNS 196/96, é atribuição do CEP

“acompanhar o desenvolvimento dos projetos através de relatórios anuais dos

pesquisadores” (VII.13.d). Por isso o/a pesquisador/a responsável deverá

encaminhar para o CEP-UNIMEP um relatório anual de seu projeto, até 30 dias após

completar 12 meses de atividade, acompanhado de uma declaração de identidade

de conteúdo do mesmo com o relatório encaminhado à agência de fomento

correspondente.

Agradecemos a atenção e colocamo-nos à disposição para outros

esclarecimentos.

Atenciosamente,

Gabriele CornelliCOORDENADOR

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