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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
SORAYA ALESSANDRA PEREIRA HOROWITZ
FATORES DE RISCO PREDISPONENTE À PERSISTÊNICA DE ABERTURA DE INCISÃO DE ESCLEROTOMIA PÓS VITRECTOMIA POSTERIOR VIA PARS
PLANA 23 GAUGE
NITERÓI - RJ
2015
SORAYA ALESSANDRA PEREIRA HOROWITZ
FATORES DE RISCO PREDISPONENTE À PERSISTÊNICA DE ABERTURA DE INCISÃO DE ESCLEROTOMIA PÓS VITRECTOMIA POSTERIOR VIA PARS
PLANA 23 GAUGE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense como parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração: Ciências Médicas
Orientador: Prof. Dr. EDUARDO DE FRANÇA DAMASCENO
Co-orientador: Dra. NADYR ANTONIA PEREIRA DAMASCENO
NITERÓI - RJ 2015
FICHA CATALOGRÁFICA
Horowitz, Soraya Alessandra Pereira FATORES DE RISCO PREDISPONENTE À PERSISTÊNICA DE ABERTURA DE INCISÃO DE ESCLEROTOMIA PÓS VITRECTOMIA POSTERIOR VIA PARS PLANA 23 GAUGE Soraya Alessandra Pereira Horowitz. Niteroi, {s,n}, 2015
74
pags, Ilust.
Dissertação ( Mestrado em Ciências Médicas). Universidade Federal Fluminense, 2015 1. Complicações de Cirurgia de Vitrectomia Posterior Via Pars Plana 23 gauge, 2. Persistência de Abertura Esclerotomias em Cirurgia de Vitrectomia, 3. Placa Hialina Degenerativa Escleral. 4. Cicatrização Escleral.
SORAYA ALESSANDRA PEREIRA HOROWITZ
FATORES DE RISCO PREDISPONENTE À PERSISTÊNICA DE ABERTURA DE INCISÃO DE ESCLEROTOMIA PÓS VITRECTOMIA POSTERIOR VIA PARS
PLANA 23 GAUGE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense como parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração: Ciências Médicas
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________________________ Prof. Dr. Marcelo Palis Ventura (Presidente da banca examinadora)
______________________________________________________________________ Prof. Dr. Maurício Bastos Pereira
______________________________________________________________________
NITERÓI – RJ 2015
Prof. Dr. Giovanni Colombini
“Todo ser humano pode ser, se assim o deseja, escultor de seu próprio cérebro”
Santiago Ramón y Cajal
AGRADECIMENTOS À DEUS, Por estar sempre comigo em todos os meus caminhos, protegendo-me e iluminando a minha vida. À Doutora Nadyr Antonia Pereira Damasceno, minha melhor amiga, mais que irmã, não mediu esforços para me auxiliar, que permitiu que eu chegasse até aqui. Ao professor Eduardo Damasceno, mentor deste trabalho, pelas idéias e esforço didático. Ao professor Marcelo Palis Ventura, pelas revisões e esforço conjunto desta obra. Ao professor Mauricio Pereira, pela participação na coautoria final do artigo desta pesquisa. Ao Professor Ronir Raggio Luiz (UFRJ) pela dedicação e trabalho no planejamento estatatístico desta pesquisa. A todos os colegas que de alguma forma nos auxiliaram nesta obra.
FATORES DE RISCO PREDISPONENTES À PERSISTÊNICA DE ABERTURA DE INCISÃO DE ESCLEROTOMIA PÓS VITRECTOMIA POSTERIOR VIA PARS PLANA 23 GAUGE
RESUMO
Objetivo: Análise Multifatorial sobre a persistência de abertura de incisão de esclerotomia pós cirurgia de Vitrectomia Posterior Via Pars Plana 23 GAUGE, após um período pós operatório de 30 e 60 dias. Métodos: Avaliação de 510 pacientes através de um estudo com desenho prospectivo, longitudinal e observacional, com cirtério de inclusão e exclusão. Após seleção, foi avaliada a persistência da abertura de eclerotomia 23 Gauge (presente ou ausente) com 30 e 60 dias de pós operatório de 455 pacientes; e a sua associação com as seguintes variáveis: sexo; faixa etária; lateralidade; etnia; alta miopia; presença de placa hialina degenerativa escleral; detalhes do procedimento cirúrgico de vitrectomia posterior, como: presença de elementos de introflexão escleral, uso de óleo de silicone intravítreo, gás expansor intravítreo, endofotocoagulação a laser ou medicamentos intravítreos no peroperatório; intercorrência de hipertensão ocular no pós operatório; necessidade de reoperações de cirurgia de vitrectomia; método de contingência da incisão de esclerotomia e tempo operatório. Resultados: A persistência da abertura da incisão de esclerotomia esteve presente em 49 pacientes (10,76% da amostra ) aos 30 dias e 14 pacientes (3,07% da amostra) aos 60 dias. As variáveis que apresentarram associação (p<0,05) com a persitência da aberrtura da esclerotomia, quando sob análise uni-variada, foram: hipertensão ocular no pós operatório (30 dias), presença de óleo de silicone (30 e 60 dias), presença de elementos de introflexão escleral (30 dias), reoperações de vitrectomia (30 e 60 dias) e tempo de cirurgia vitreo-retiniana (30 e 60 dias). Os sítios de esclerotomia com maior persistência de abertura foram temporal superior e nasal superior. Após a análise multivariada, as variáveis que apresentaram associação com a persistência da abertura de esclerotomia (p<0,05) foram: reoperações de vitrectomia e tempo operatório da cirurgia vitreo-retiniana. Conclusão: Houve correlação significativa entre a presença de hipertensção ocular no pós operatório inical de 30 dias, a presença de óleo de silicone com 30 e 60 dias, a presença de elementos de introflexão escleral com 30 dias, reoperações de vitrectomia com 30 e 60 dias e tempo de cirurgia vitreorretiniana com 30 e 60 dias. Entretanto, sob análise multivariada, houve associação significativa (p<0,05) apenas com as variáveis de reoperações de vitrectomia e tempo de cirurgia vitreo-retiniana com 30 e 60 dias. PALAVRAS-CHAVES: Complicações de Cirurgia de Vitrectomia Posterior Via Pars Plana 23 gauge, Persistência de Abertura Esclerotomias em Cirurgia de Vitrectomia, Placa Hialina Degenerativa Escleral.
PREDISPOSING RISK FACTORS FOR PERSISTENT SCLEROTOMY OPENING AFTER 23 GAUGE POSTERIOR PARS PLANA VITRECTOMY: EVALUATION OVER AN EXTENDED POST-OPERATIVE PERIOD
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the possible risk factors involved in persistent sclerotomy opening in patients undergoing 23-gauge posterior pars plana vitrectomy surgery after postoperative periods of 30 and 60 days. Methods: The study evaluated 510 patients and had a prospective, longitudinal and observational design with inclusion and exclusion criteria. The persistent opening of 23-gauge sclerotomies (present or absent) was evaluated 30 and 60 days after surgery in 455 patients, along with
its associations with the following variables: gender, age, laterality (right/left eye),
ethnicity, high myopia, degenerative scleral hyaline plaque, intravitreal silicone oil, intravitreal gas injection, endolaser photocoagulation, scleral buckle elements, intraoperative use of intravitreal drugs, postoperative ocular hypertension complication, vitrectomy reoperation, sclerotomy incision closing procedure, sclerotomy anatomical site morphology with leakage search and duration of vitrectomy surgery. Results: Persistent opening of the sclerotomy incision was present in 49 patients (10.76% of the sample) at 30 days and in 14 patients (3.07% of the sample) 60 days after surgery. The variables showing significant correlations (univariate analysis) were postoperative ocular hypertension, presence of silicone oil, presence of scleral buckle elements, vitrectomy reoperations and duration of vitreoretinal surgery. The sclerotomy sites with the greatest amounts of persistent opening were the superior temporal and superior nasal sites. After multivariate analysis, the variables that were significantly associated with the persistence of sclerotomy opening (p<0.05) were vitrectomy surgery reoperations and duration of vitreoretinal surgery. Conclusions: Vitrectomy surgery reoperations and duration of vitreoretinal surgery were the most significant risk factors for persistent sclerotomy opening, even after an extended period (60 days). Factors such as the presence of scleral hyaline plaque were not correlated with persistent open sclerotomies. The presence of leakage at the sclerotomy sites was not statistically significant, as there were sclerotomies with open morphological aspects but without evidence of leakage. KEYWORDS: 23 GAUGE Posterior Pars Plana Vitrectomy Complications, Persistent Sclerotomy Opening, Hyaline Degenerative Scleral Plaque.
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS: VVPP...................................................Vitrectomia Posterior Via Pars Plana PHDE...................................................Placa Hialina Degenerativa Escleral CEP......................................................Comitê de Ética em Pesquisa EPR......................................................Epitélio Pigmentar da Retina UFF......................................................Universidade Federal Fluminense TESTE X2............................................................... .Teste Quiquadradop
.......................................................... Signficância Estatistica
PFC..................................................... Perfluorocarbono C3F8................................................... Perfluoropropano D.......................................................... DIOPTRIA HAS.....................................................Hipertensão Arterial Sistêmica DM.......................................................Diabete Melitus DMRI..................................................Degeneração Macular Relacionado à Idade LES..................................................... Lúpus Eritematoso Sistêmico AINH.................................................. Anti-inflamatório não hormonal LEAKAGE........................................ Extravassamento
LISTA DE TABELAS, FIGURAS E GRÁFICOS: FIGURA 1: Cirurgia De Vitrectomia Via Pars Plana – Etapa da esclerotomia.....................17
Fonte : Yannof&Duker, Ophthalmology - 2008
FIGURA 2: Cirurgia De Vitrectomia Via Pars Plana – Etapa da esclerotomia...................... 17
Fonte : Yannof&Duker, Ophthalmology - 2008
FIGURA 3: Estrutura Interna da Pars Plana no Segmento Anterior Ocular ........................... 18
Fonte : Yannof&Duker, Ophthalmology - 2008
FIGURA 4: Cirurgia de Vitrectomia Via Pars Plana – Posicionamento das Sondas após
esclerotomias.............................................................................................................................. 18
20
Fonte : Yannof&Duker, Ophthalmology - 2008
FIGURA 5: Cirurgia de Vitrectomia Via Pars Plana – Posicionamento das Sondas após
esclerotomias..............................................................................................................................18
Fonte : Yannof&Duker, Ophthalmology - 2008
FIGURA 6: Sondas de Vitrectomia 20 gauge, 23 gauge, 25 gauge.........................................19
Fonte : Yannof&Duker, Ophthalmology - 2008
FIGURA 7: Placa Hialina Escleral - Sítio de Localização.........................................................22
Fonte : Yannof&Duker, Ophthalmology - 2008
FIGURA 8: Placa Hialina Escleral - Sítio de Localização.........................................................22
Fonte : Yannof&Duker, Ophthalmology - 2008
FIGURA 9: Placa Hialina Escleral - Aspecto Histopatológico da Esclera – Normal (esquerda) –
Degenerativo (direita)...............................................................................................................23
Fonte : Yannof&Duker, Ophthalmology - 2008
FIGURA 10: Placa Hialina Escleral - Aspecto Histopatológico da Esclera – Normal (esquerda)
– Degenerativo (direita).............................................................................................................23
Fonte : Yannof&Duker, Ophthalmology - 2008
TABELA 1 - Correlação de Persistência de Esclerotomia Aberta no Pós Operatório de 30 e 60
dias e Dados Pessoais e Epidemiológicos: (Sexo / Faixa Etária /Etnia ...................................36
TABELA 2 - Correlação de Persistência de Esclerotomia Aberta no Pós Operatório de 30 e 60 d
ias e Dados de Morbidades Oculares e Sistêmicas: Placa Hialina Escleral, Alta Miopia e I
ntercorrência de Hipertensão Ocular (PIO > 20 mmhg – persistente mais de 20 dias), Diabetes
Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica...................................................................................37
TABELA 3- . : Correlação de Persistência de Esclerotomia Aberta no Pós Operatório de 30 e 60 dias e
Dados de Elementos de Cirurgia: presença de Oleo de Silicone, Sonda de endofotocoagulação a laser,
Presença de Gás Expansor, Medicamentos Intravitreos Peroperatórios, Reoperações de Vitrectomia e
Tempo Cirúrgico e Método de Contigência de Esclerotomia..............................................................38
TABELA 4- Análise Multivariada com Regressão Logística entre Fatores Associados à
Persistencia de abertura de esclerotomia no Pos operatorio de 30 e 60 dias...............................39
TABELA 5- Correlação da Persistência de abertura de Esclerotomia no Pós operatorio de 30 e
60 dias e o Sítio da Esclerotomia realizada (Nasal Superior, Temporal Superior e Inferior) com
observação de presença ou não de leakage..................................................................................40
SUMÁRIO 1.0 INTRODUÇÃO................................................................................................................ 14
1.1 REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................................... 15
1.2.1 ANATOMIA DO OLHO
1.2.2 VITRECTOMIA POSTERIOR
1. 2.2 INDICAÇÃO DE VITRECTOMIA POSTERIORVIA PARS PLANA 23 GAUGE
1.2.3 TÉCNICA CIRÚRGICA
1.2.4 COMPLICAÇÕES DE VITRECTOMIA POSTERIOR VIA PARS PLANA 23
GAUGE
1. 2.5 CICATRIZAÇÃO ESCLERAL
1.2.6 PLACA HIALINA DEGENERATIVA ESCLERAL
1.2.7 CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DA PHDE
2.0 OBJETIVO..................................................................................................................... 25
3.0 METODOLOGIA............................................................................................................. 27
3.1 INFRAESTRUTURA DISPONÍVEL PARA REALIZAÇÃO DO PROJETO
3.2 CONSIDERAÇÕES SOBRE OS ASPECTOS ÉTICOS
3.3 DESENHO DO ESTUDO
3.4 MÉTODOS
3.5 VARIÁVEIS PESQUISADAS
3.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA
4.0 RESULTADOS............................................................................................................... 33
5.0 DISCUSSÃO..................................................................................................................... 41
6.0 CONCLUSÃO................................................................................................................ 45
7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................... 47
8.0 APÊNDICES E ANEXOS................................................................................................ 52
9.0 ARTIGO FINAL................................................................................................................. 54
14
INTRODUÇÃO
15
1.1 REVISÃO DE LITERATURA
1.1.2 ANATOMIA DO OLHO
O olho é o aparelho de visão que recebe a energia luminosa e transforma em energia química, a
qual se torna uma energia elétrica de determinado potencial que é transmitdo ao encéfalo
através das vias ópticas. Tem origem embriológica neuroectodérmica. O Globo Ocular se
divide em Túnica Externa, que compreende a córnea e a esclera; a Túnica Média ou Vascular,
constituída pela coróide, corpo ciliar e íris, sendo a túnica responsável pela vascularização e
nutrição; e a Túnica Interna, a saber, a retina, responsável pela visão. A esclera (a partir do
skleros grego, que significa rígido) faz parte da túnica fibrosa ocular, aproximadamente esférica
com diâmetro vertical médio de 24mm, sendo formada por tecido conectivo denso, de
sordenado, rico em feixes de fibras colágenas e elásticas, contínua à córnea anteriormente e ao
nervo óptico posteriormente, onde continua com a dura-máter através da bainha dural do nerv
o óptico. No desenvolvimento do embrião, a esclera é derivada da crista neural. A espess
ura da esclera varia de 1mm no pólo posterior, a 0,3 mm atrás da inserção do músculo reto.
A
principal função é a sustentação do globo ocular, sendo resistente e suporta a pressão intra-ocul
ar; recebe externamente a inserção da musculatura extra-ocular. Sendo dividida em três cama
das: episclera, formada por tecido conjuntivo frouxo, bem vascularizada; estroma ou substância
própria, formado por feixes de fibras colágenas paralelamente alinhados em pontos superficiais
agrupados em densas lamelas sobrepostas, de diferentes formatos e tamanhos que se ramificam
e entrelaçam, com fibras elásticas dispersas entre os feixes; tem as células: fibroblastos,
mel
anócitos, macrófagos, linfócitos e mastóscitos, sendo pouco vascularizado; e lâmina fosca, que p
ossui feixes de fibras colágenas delgadas e fibras elásticas, com a presença de melanócitos, m
acrófagos, sendo um tecido frouxo onde permite a passagem de vasos e nervos. Todas as
camadas da esclera exibem baixa celularidade, sendo os fibroblastos os principais responsáveis pela integridade estrutural e funcional das camadas de tecido conjuntivo
da esclera através da atividade de biosíntese. Microscopicamente, a esclera é um tecido denso
rico em colágeno, dos tipos I, III, V e VI, embora o I e III predominem; sendo resistente e
metabolicamente inerte (Meek KM & Fullwood NJ, 2001).
A esclera apresenta várias perfurações para passagem de vasos e nervos, sendo sua inervação
feita através dos nervos ciliares e a vascularização através das artérias ciliares (em número de
16
quatro), veias ciliares e vorticosas; a lâmina crivosa da esclera situada no pólo posterior do olho
onde dá passagem às fibras do nervo óptico, que contém no seu interior a artéria e veia central
da retina. O suprimento sanguíneo da episclera deriva das artérrias ciliares anteriores e as
artérias ciliares posteriores longas posteriormente, com contribuição das artérias conjuntivais
do limbo. A substância própria recebe a sua nutrição das redes vasculares episclerais e coroidal.
A lâmina fosca, da coróide.
A esclera constitui um tecido metabolicamente inerte, sua opacidade assegura que a dispersão
interna da luz não afete a imagem da retina, também, facilita a mobilidade ocular através da
musculatura fixada em sua superfície, facilitando a rotação do olho sem distorção significativa
em torno de 180º; por ser relativamente rígida permite condições constantes de pressão intra
ocular e visão quando o olho se move (Nicomedes et al, 2008).
1.2.2 VITRECTOMIA POSTERIOR
O olho é dividido em segmento anterior, anterior ao cristalino e preenchido com humor aquoso;
e o segmento posterior, posterior ao cristalino e preenchido pelo gel vítreo. A íris divide o
segmento anterior do olho em câmaras anterior e posterior. Na câmara posterior, o humor
aquoso é produzido pela pars plicata, parte do corpo ciliar, que faz parte da Túnica Média do
olho. O vítreo, que pesa cerca de 4g, preenche o segmento posterior do olho, estendendo se do
corpo ciliar até a retina. Apresenta uma estrutura de gel de ácido hialurônico, matrix de fibras
de colágenas e água; sendo viscoso, elático e transparente.
A cirurgia de Vitrectomia Posterior Via Pars Plana teve início entre 1969 e 1979 (Macherner,
1995), sendo usada para remoção de vítreo turvo. Nesse procedimento são realizadas incisões
na Túnica anterior do olho, esclera; ao nível da túnica média imediatamente mais interna
chamada pars plana, parte do corpo ciliar. Nessa região, a retina é formada por epitélios não
relacionadas com a visão. Realizam se 3 incisões na esclera, chamadas esclerotomias, com o
auxílio de uma lança chamanda esclerótomo. Através dessas aberturas na esclera, são
introduzidos no olho nas regiões nasal superior e temporal superior, as sondas de iluminação de
fibra de vidro para visualização e a sonda de vitrectomia, que realiza corte cirúrgico e
aspiração. Uma terceira abertura é feita na região temporal inferior, onde é introduzida a cânula
de infusão, que possui a função de irrigação de fluidos e solução salina para o interior ocular,
mantendo o tônus constante. Na cirurgica de vitrectomia, atingindo se o vítreo com a sonda de
17
vitrectomia, inicia se o corte e a aspiração do mesmo, podendo se alcançar a retina. Por vezes,
substitui se a sonda de vitrectomia por sonda de endolaserterapia, para a realização de
endofotocoagulação retiniana. Várias possibilidades são possíveis nesse tipo de procedimento
cirúrgico, dependendo da indicação do mesmo, ao final substituindo se o gel vítreo por fluidos,
medicamentos, gás ou óleo de silicone, que são introduzidos pela esclerotomia através de
cânulas específicas para esse fim. O fechamento dessas esclertotomias pode ser feito através de
sutura, diatermia, cola cirúrgica ou podem ser autoselantes (Figuras 1 e 2).
Figuras 1 e 2: Cirurgia de Vitrectomia Via Pars Plana – Etapa da esclerotomia Fonte : Yannof&Duker, Ophthalmology - 2008
1.2.2 INDICAÇÃO DE VITRECTOMIA POSTERIORVIA PARS PLANA
Várias doenças oculares que atingem a estrutura vítreo-retiniana necessitam de procedimento
cirúrgico específico chamado Vitrectomia Posterior Via Pars Plana, entre elas, os
descolamentos de retina, as opacificações no gel vítreo e o corpo estranho na cavidade vítrea.
O procedimento visa a remoção do gel vítreo comprometido na sua transparência por
hemorragias, inflamação, infecção ou pela presença de corpo estranho em seu interior.
Também o fechamento de algum opérculo ou orifício na retina que esteja causando um
descolamento de retina; a remoção de formações membranosas ou fibrótica sobre a superfície
retiniana.
18
1.2.3 TÉCNICA CIRÚRGICA
O corpo ciliar que faz parte da Túnica Média ou Vacular do Olho, é dividido em Pars Plana e
Pars Plicata. A Pars Plana apresenta 3.5 a 4 mm de comprimento, localiza se a 4 a 4,5
milímetros a partir do limbo esclerocorneano, constitui a estrutura anatômica ideal para se
atingir a cavidade vítrea posterior devido a não possuir vasos e não haver constituição da
retina nesta área; portanto sem risco de hemorragia ou descolamento de retina.
Figura 3: anatomia da pars plana
Fonte : Yannof&Duker, Ophthalmology - 2008
Na cirurgia de Vitrectomia Via Pars Plana, atinge se o gel vítreo através das esclerotomias,
aberturas na esclera feitas pelos esclerótomos, através da qual serão introduzidas as sondas e a
cânula para a vitrectomia (figuras 4 e 5).
Figuras 4 e 5: Cirurgia de Vitrectomia Via Pars Plana – Posicionamento das Sondas após
esclerotomias.
Fonte : Yannof&Duker, Ophthalmology - 2008
19
O diâmetro das sondas utilizadas na cirurgia de vitrectomia definem as técnicas diferentes de
instalação das mesmas através da pars plana. Com diâmetros variando de 20 gauge, 23 gauge
e 25 gauge (Fabian ID et al, 2011), conforme podem ser visto na figura 6, a incisão escleral
feita pelo esclerótomo é progressivamente menor. Nas esclerotomias de menor tamanho,
podem ser colocados troncantes para introdução das sondas e cânulas atraves deles.
Figura 6: Sondas de Vitrectomia 20 gauge, 23 gauge, 25 gauge, respectivamente
Fonte : Yannof&Duker, Ophthalmology - 2008
A vitrectomia posterior clássica é a 20 gauge. Em 2002, De Juan e cols introduziram a
vitrectomia posterior via pars plana autoselante 25 GAUGE; e esse tipo de incisão trouxe grandes vantagens para o procedimento cirúrgico como rapidez de cicatrização, diminuição da
cicatriz escleral, melhora do conforto do paciente no pós operatório, diminuição da inflamação,
diminuição do período de pós operatório e diminuiçaõ do tempo cirúrgico em relação a cirurgia
de 20 GAUGE; desvantagens como a flexibilidade dos instrumentos e a baixa eficiência de
cortes de vitrectomia (A Mirra et al, 2009). Em um estudo retrospectivo de Juan e cols em
2002, dos 33 pacientes incluídos, 18 foram submetidos ao procedimento de vitrectomia 25
GAUGE por uma patologia macular, a saber, membrana epirretiniana, edema macular diabético, buraco macular; 5 por hemorragia vitrea, oclusão de ramo de veia e retinopatia diabética.
A cirurgia de vitrectomia posterior 25 GAUGE ficou reservada para casos menos complexos,
sem necessidade de endofotocoagulação a laser ou uso de óleo de silicone.
Em 2005, Eckardt introduziu a esclerotomia autoselante 23 GAUGE com a intenção de manter as vantagens da esclerotomia 25 GAUGE e evitar as desvantagens
(Lakhanpal RR et al, 2005).
Alguns estudos demonstratam complicações da esclerotomia transconjuntival 23 GAUGE
relacionadas ao aumento da permeabilidade através das esclerotomias autoselantes e hipotonia
ocular ( Yoon YH et al, 2006).
20
Por vezes, em alguns casos de patologia vitreo retiniana, na qual exista descolamento de retina,
são necessários a fixação de faixa escleral e / ou pneu escleral, com a realização de peritomia
límbica e isolamento dos 4 músculos retos. Tal procedimento sendo realizado antes da
esclerotomias.
1.2.4 COMPLICAÇÕES DE VITRECTOMIA POSTERIOR VIA PARS PLANA 23
GAUGE
A grande vantagem das técnicas de 23 e de 25 gauges é que não necessitam de sutura escleral
para coaptação dos bordos da incisão, entretanto seguem os mesmos problemas de
cicatrização (Guthrie G et al, 2015). Complicações decorrentes de deiscência de sutura
escleral com encarceramento de material na incisão (óleo de silicone e gel vítreo) ou
infecções secundárias, decorrentes da abertura ocular inapropriada, podem ocorrer em todas
essas técnicas, porém com a maior incisão (20 gauge) são mais comuns (Meyer CH et al, 2003).
Na técnica de 20 gauge, a grande conveniência está no menor custo, maior popularização e
reconhecimento pelos cirurgiões de retina e vítreo; mas sendo substituída pelas técnicas de 23
e 25 GAUGE pela rapidez e maior conforto (Amato et al, 2007).
Lott MN et al, 2008, acompanhou o pós operatório de 100 olhos de vitrectomia posterior 23
Gauge e suas complicações. Nos casos, não foram necessários nenhuma sutura escleral para
fechamento das esclerotomias e não foram observados nenhum aumento da pressão intraocular.
Em 1 caso, foi necessária a conversão para vitrectomia 20 Gauge durante a remoção de óleo de
silicone. As complicações da vitrectomia posterior 23 Gauge observadas foram as mesmas
encontradas nas cirurgias de vitrectomia posterior 20 Gauge, como: descolamento de retina,
progressão da catarata, hemorragia vítrea, persistência de Buraco Macular, Buraco Macular,
Pthiasis Bulbi, opacificação de cápsula posterior ou quemose severa (Recchia FM et al, 2010).
1.2.5 CICATRIZAÇÃO ESCLERAL
Os fibroblastos presentes na túnica da esclera são os principais responsáveis pela
integridade estrutural e funcional das camadas de tecido conjuntivo da esclera através da
atividade de biossíntese, produzindo colágeno e fibronectina, que atrai células endoteliais dos
vasos sanguíneos lesionados para a área da lesão, ocorrendo o crescimento endotelial e
proliferação para fechamento da ferida (Olah Z et al, 1973, 1967). O estroma escleral é
21
avascular e o suprimento sanguíneo é dependente do plexo episcleral e da circulação da coróide.
A função da episclera é dar suporte nutricional à esclera, revestimento e auxílio na resposta
inflamatória às agressões. A esclera tendo a função de proteção do conteúdo intraocular, tem
uma estrutura colagenosa resistente e elástica, com baixa atividade metabólica. Assim, o
processo de cicatrização escleral é débil e incompleto (Protokop DJ, Kivirikko KL, 1995).
Nas cirurgias de vitrectomia posterior são realizadas esclerotomias de tamanhos variados, que
em alguns casos apresentam dificuldade de cicatrização, favorendo complicações como
extrusão de óleo de silicone ou gel vítreo, e aumento da incidência de infecção como
endoftalmite.
A cicatrização escleral é observada ao exame de biomicroscopia óptica no aparelho de lâmpada
de fenda. O início da cicatriz já deve ser observado no prazo de 7 dias (Bailey AJ, 1987). No
estudo, o aspecto da incisão de esclerotomia foi avaliado com 30 e 60 dias de pós operatório de
cirurgia de vitrectomia posterior via pars plana 23 gauge; sendo considerado aberto (não
cicatrizado completa ou incompletamente) ou fechado (cicatrizado). Primeiro, observou se a
característica das incisões; presença de elevação da conjuntiva (formação de bolha conjuntival),
presença de óleo de silicone ou gel vítreo, e incisão visível; depois foi instilado o colírio de
corante de fluoresceína estéril para pesquisa de Siedel com a compressão escleral com cotonete.
A cicatrização escleral foi correlacionada com várias variáveis secundárias, a fim de se analisar
a influência das mesmas na persistência de abertura das esclerotomias, umas vez que a incisão
aberta predispõe a varias complicações pós operatória (Kim MJ et al, 2007). Foi avaliada se a
presença de degeneração escleral senil pode causar alguma modificação na cicatrização escleral.
Sendo o primeiro estudo que relaciona a cicatrização escleral e a presença da Placa Hialia
Degenerativa Escleral.
Na população do estudo, o método de contingência das esclerotomias foi realizado através de
cauterização com cautério bipolar (Alcon, Inc) ou através de sutura com fio absorvível Vicryl -
Ethicon, foram coletados dados pessoais, história clínica pregressa, medicações em uso,
presença de alguma outra patologia ocular, dados referentes às caracteríticas da cirurgia de
vitrectomia posterior realizada e tempo cirúrgico da mesma, afim de se analisar a influência
sobre a cicatrização escleral.
Alguns estudos; Hikichi T et al, 1998, Thomas Theelen et al, 2003; compararam através de
biomicroscopia ultrassônica a cicatrização de esclerotomias autoselantes com as fechadas com
sutura. Após as primeiras semanas, não houve diferença na cicatrização escleral (Blende M et
al, 2000).
22
1.2.6 PLACA HIALINA DEGENERATIVA ESCLERAL
A PHDE sempre foi considerada uma morbidade inerte de cunho estético, sendo os estudos
sobre o assunto raros, e inexistentes em grandes populaçães.
A Degeneração Hialina da Esclera ou Placa Hialina Degenerativa Escleral trata-se de um
processo de degeneração do colágeno tipo elastose de origem senil. Seu sítio de localização
acontece sobre a esclera, entre 3,0 a 4,5 mm do limbo corneoescleral, sobre as regiões nasal e
temporal. Sua observação acontece ao exame biomicroscópico de segmento anterior ocular à
lâmpada de fenda (figuras 7 e 8).
Figuras 7 e 8: Placa hialina escleral – sítio de localização
Fonte : Yannof&Duker, Ophthalmology - 2008
Pode possuir moderado grau de variabilidade anatômica, como extensão de tamanho e
profundidade; sendo bilateral, porém frequentemente mais desenvolvidas de forma assimétrica
sobre região nasal, podendo ser completa ou incompleta (Norn MS, 1974).
Aspectos como a proximidade da inserção escleral da musculatura extraocular, o Reto Lateral e
o Reto Medial, é imputado como um possível fator de tração e mobilidade do tecido nesta
região (Colins CC et al, 1981), porém o principal fundamento teórico da origem deste tipo de
degeneração trata-se da desorganização da estrutura lamelar do colágeno, bem como absorção
do componente laminina, ocorrendo um progressivo afinamento escleral (Scroggs MW et al,
1991) - Figuras 9 e 10 .
23
Figura 9 e 10: Placa Hialina Escleral - Aspecto Histopatológico da Esclera – Normal
(esquerda) – Degenerativo (direita)
Fonte : Yannof&Duker, Ophthalmology - 2008
Histologicamente ocorre a degeneração hialina da esclera (Arthur M. Culler et Al, 1939)
podendo ter calcificação na região e diminuição da celularidade ao redor; a PHDE se apresenta
com coloração acinzentada, bem delimitada, próxima à inserção da musculatura extra ocular
horizontal; mas não há uma pigmentação real, tendo aumento da translucencia local e
visualização da pimentação da úvea (Murth SL et al, 1991).
1.2.7 CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DA PLACA HIALINA ESCLERAL
A PHDE foi inicialmente descrita por Rolandi em 1915, quando o diagnóstico era feito através
de enucleação ocular; com o aumento da longevidade da humanidade, sua importância também
vem sendo aumentada, surgindo diagnósticos por imagem através da Tomografia
Computadorizada de órbita (Moseley I, 2000), onde pode ser identificada quando calcificada; e
o uso da Tomografia de Coerência Óptica do segmento anterior, que permite avaliação
estrutural da esclera (Beck M et al, 2014; Seager FE et al, 2013).
Damasceno et al realizaram um estudo, Fatores e Morbidades associados à Placa Hialina
Escleral, Estudo Clínico Epidemiológico referente a pacientes idosos em Oftalmologia, onde
foram avaliados 2200 pacientes, em um período de um ano, entre janeiro de 2013 à feveriro de
2014; sendo excluídos os com menos de 50 anos, os que apresentavam morbidade inflamatória
sistêmica ou ocular. Restaram 667 pacientes, onde foram encontrada a presença da PHDE em
107 casos, 16,04% da amostra, estando em acordo com as referências antigas.
24
O Estudo Epidemiológcio foi Observacional Prospectivo, tendo como fator de inclusão o
atendimento no serviço de oftalmologia do HUAP no período da coleta dos dados da amostra.
A PHDE foi considerada presente ou ausente, variável binária, independente de ser completa ou
incompleta; sendo designado somente os casos bilaterais registrados. Foram correlacionados os
dados epidemiológico pessoal (faixa etária, sexo, etnia); dados de morbidade clínica (presença
de artropatia, osteoporose, Diabete Mellitus, Hipertensão Arterial Sistêmica) e dados de
morbidade oculares (alta miopia - acima de 4D, catarata senil, Degeneração Macular
Relacionada à Idade). A presença da PHDE foi mais expressiva em pacientes acima de 70 anos
e do sexo feminino; tendo correlação positiva com a presença de miopia e artropatia. O estudo
está em de acordo com a literatura onde a prevalência da Placa Hialina Degenerativa Escleral
aumenta consideravelmente, passando de 3 a 6% entre a população em geral, para em torno de
22% na população acima de 60 anos (Moseley I, 2000).
25
OBJETIVOS
26
O objetivo geral do projeto é avaliar a cicatrização escleral e os possíveis fatores de risco
predisponentes à persistência da abertura da incisão de esclerotomias no pós operatório de
cirurgia de vitrectomia posterior via pars plana 23 GAUGE mesmo após o período inicial de
cicatrização de 30 e 60 dias.
O objetivo específico do projeto é avaliar a cicatrização escleral na associação com as
variáveis: sexo; faixa etária; lateralidade (olho direito/esquerdo); etnia; alta miopia; PHDE;
presença de elementos de introflexão escleral, uso de óleo de silicone intravítreo, gás expansor
intravítreo, endofotocoagulação a laser, medicamentos intravítreos no peroperatório;
intercorrência de hipertensão ocular no pós operatório; reoperações de cirurgia de vitrectomia;
método de contingência da incisão de esclerotomia e tempo operatório da vitrectomia.
27
METODOLOGIA
28
3.1 INFRAESTRUTURA DISPONÍVEL PARA REALIZAÇÃO DO PROJETO
Toda pesquisa será desenvolvida em clínica privada do Rio de Janeiro, com toda infraestrutura
disponível para acompanhamento dos pacientes para a realização dos exames oftalmológicos
necessários, sendo no pré operatorio: refração (Baush Lomb inc), medida da acuidade visual
(com correção óptica) através da tabela de Snellen, medida da pressão intraocular com
tonômetro de Goldmann, oftalmoscopia indireta com oftalmoscopio Welch Allyn Inc e
avaliação de biomicroscopia ópitca à lâmpada de fenda (Takagi Inc); realização do
procedimento cirurgico de vitrecotmia posterior via pars plana 23 GAUGE com vitreófago
Constellation Vision System - Alcon Inc; e avaliação pós operatória com medida da pressão
intraocular com tonômetro de Goldmann, oftalmoscopia indireta com oftalmoscopio Welch
Allyn Inc e exame de biomicroscopia óptica à lâmpada de fenda (Takagi inc).
3.2 CONSIDERAÇÕES SOBRE OS ASPECTOS ÉTICOS
Todos os pacientes convidados a participar da pesquisa foram esclarecidos verbalmente e
através do Termo de Consentimento livre e esclarecido, devidamente assinado, que receberam
uma cópia. A indicação do tratamento cirúrgico foi feita de acordo com a patologia vítreo-
retiniana; a execução cirúrgica e o acompanhamento pós-operatório foram iguais para todos
os pacientes, independente de sua aceitação ou não de participar do estudo. Nenhum custo
da pesquisa foi onerado sobre os participantes e os mesmos não sofreram dano algum com o
estudo.
O estudo foi projetado de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas
Envolvendo Seres Humanos ( Resolução 196/ 1996 do Conselho Nacional de Saúde). Projeto
aceito pela Comissão de Ética em Pesquisa da UFF/2013.
3.3 DESENHO DO ESTUDO
O desenho do estudo foi definido como prospectivo longitudinal e observacional, com critérios
de inclusão e exclusão para homogeneização da amostra. O critério de inclusão foi todos os
pacientes submetidos à cirurgia de vitrectomia posterior via pars plana 23 GAUGE em clínica
privada do Rio de Janeiro entre o período de janeiro de 2013 à abril de 2014. As cirurgias
foram realizadas por 2 cirurgiões de retina e vítreo (Professor Doutor Eduardo F. Damasceno,
29
Professor Doutor Maurício B. Pereira). Os critérios de exclusão foram a presença de fatores que
pudessem influenciar na cicatrização da esclera, tais como: pacientes submetidos à
procedimento cirúrgico intraocular prévio, com excessão de reoperações da própria vitrectomia
posterior via pars plana da pesquisa; uso de esteróide (tópico ou sistêmico) ou de anti-
inflamatório não hormonal (AINH) por mais de 30 dias; portadores de glaucoma ou hipertensão
intraocular; portadores de doenças reumatológicas, como Lúpus Eritematoso Sistêmico, artrite
reumatóide ou esclerodermia; pacientes portadores ou com história prévia de episclerite,
esclerite ou uveíte (inflamação ou infecção ocular de qualquer etiologia); portadores de pterígio
(ou outra neoplasia ocular benigna ou maligna) ou pacientes que sofreram trauma ocular (ou
qualquer patologia que altere a estrutura escleral).
3.4 MÉTODOS
No período de janeiro de 2013 à abril de 2014, foram avaliados 510 pacientes submetidos ao
procedimento cirúrgico de vitrectomia posterior via pars plana 23 GAUGE em clínica privada
do Rio de Janeiro, cientes e de acordo em participar do estudo. Após serem submetidos aos
critérios de exclusão, foram excluidos do estudo 55 pacientes, a saber, 20 por cirurgia prévia de
facectomia, 3 por trauma ocular, 3 por história prévia de uveíte, 10 por glaucoma, 4 por história
prévia de esclerite, 5 por doença reumatológica e 10 por uso tópico de AINH por mais de 30
dias. A amostra se tornou de 455 pacientes ou 455 olhos que foram submetidos ao
procedimento proposto; examinados no pré operatório, 2 dias antes da cirurgia, e no pós
operatório com 30 e 60 dias. Foram coletados de todos os pacientes: dados pessoais (sexo, raça
e idade); história clínica pregressa (Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial Sistêmica, presença
de doenças reumatológicas); medicações em uso; lateralidade do olho acometido
(direito/esquerdo); avaliação oftalmológica de acuidade visual, medida da pressão intraocular,
oftalmoscopia indireta e biomicroscopia. No peroperatório, foram coletados os dados referentes
às características da cirurgia vitreoretiniana realizada: uso de gás expansor (C3F8 -
perfluoropropano), uso de óleo de silicone (5000 cps), uso de endofotocoagulação a laser,
tempo de cirurgia, uso de medicação intravítrea (acetonida de triancinolona - Ophthalmos,
Avastin 0,1 ml - Genentech, Indocianina verde 0,1ml - Ophthalmos) e elementos de introflexão
escleral como pneu e/ou faixa de silicone.
As incisões esclerais foram realizadas com esclerótomos angulados, de forma que o
posicionamento dos trocantes de 23 gauge permaneceram estáveis durante toda vitrectomia. As
30
esclerotomias foram cauterizados com o cautério bipolar ao final do procedimento ou realizado
sutura de contigência conforme a necessidade com fio cirúrgico absorvivel ou cicatrização
espontânea. A cicatrização de cada uma das incisões de esclerotomias; nasal superior, temporal
superior e temporal inferior; foi avaliada à biomicroscopia na lâmpada de fenda, para se
determinar a cicatrização, se aberta ou fechada. Foram avaliadas a presença de elevação da
conjuntiva (bolha conjuntival), de óleo de silicone subconjuntival, de encarceramento de
resíduo vítreo ou de incisão visível. Foi realizado teste dinâmico para a observação de
extravasamento pela incisão através de compressão peri-incisional com cotonete em cada sítio
de esclerotomia por 3 vezes consecutivas, afim de se realizar o teste de siedel com colírio de
fluoresceína 2% estéril. Assim sendo, foram realizados 2 métodos de avaliação de persistência
de abertura de esclerotomia, em cada um dos sítios, exame direto à lâmpada de fenda e exame
dinãmico com expressão com cotonete e uso de colírio corante.
3.5 VARIÁVEIS PESQUISADAS
A variável Principal: Observação ao exame de biomicroscopia óptica à lâmpada de fenda a
cicatrização escleral no período de pós operatório de 30 e 60 dias da cirurgia de vitrectomia
posterior pars plana 23 GAUGE. Caracterizada como Variável Binária definida como:
cicatrização presente ou ausente. Foram avaliadas separadamente os 3 sítios de esclerotomia, a
saber, nasal superior, temporal superior e temporal inferior.
As variáveis Secundárias: Variáveis de caráter pessoal e epidemiológico, como sexo, idade e
etnia; referentes às morbidades oculares, Placa Hialina Degenerativa Escleral, Alta Miopia;
referentes às morbidades sistêmicas, HAS, DM; e relacionadas diretamente ao procedimento
cirúrgico. Foram avaliadas as variáveis e seus subitens relacionadas com a persistênica da
abertura da esclerotomia.
As variáveis foram obtidas através da anamnese, ectoscopia ou exame oftalmológico dos
pacientes: Idade (Faixa etária: menor de 50 anos, maior de 51 anos), Sexo (masculino e
feminino), Etnia (caucasiano, latino, afrodescendente e outros), Placa Hialina Degenerativa
Escleral observada ao exame de biomicroscopia (presente ou ausente), Lateralidade (olhos
direito ou esquerdo), Diabetes Mellitus referida e ao exame de oftalmoscopia indireta (diabético
com ausência de retinopatia diabética, presença de retinopatia diabética não proliferativa,
presença de retinopatia diabética proliferativa ou ausência de Diabetes Mellitus), Hipertensão
Arterial Sistêmica referida e ao exame de oftalmoscopia indireta
(presente, ausente e presente
31
associada à complicações de Obstrução Venosa Retiniana); características do procedimento
cirúrgico: uso de Óleo de Silicone intravítreo (presente ou ausente), realização de
Endofotocoagulação a Laser por Sonda de Endolaser (presente ou ausente), uso de Medicação
Inravítrea peroperatório (anti-angiogênico, triancinolona ou corantes retinianos - presente ou
ausente), uso de Gás expansor C3F8 (presente ou ausente); necessidade de Reoperação de
vitrectomia posterior (presente ou ausente); Tempo de Cirurgia de vitrectomia
(curto/médio/longo) e Método de contingência da incisão (diatermia, sutura ou ausente).
O tempo operatório da cirurgia vítreo-retiniana foi mensurado e classificado em curto, até 30
minutos; médio, de 31 minutos a 1 hora; e longo, maior de 1 hora.
A Alta Miopia foi avaliada através da refração do paciente na consulta antes da cirurgia, e
classificada em presença de alta miopia não degenerativa (maior que 6D), presença de miopia
degenerativa (presença de estafiloma posterior ou degeneração miópica retiniana, observados
ao exame de oftalmoscopia indireta) ou ausência de de alta miopia (refração menor que 6D, ou
outro erro de refração).
A intercorrência de Hipertensão Intra-ocular no pós operatório aferida através da tonometria de
Goldmann foi avaliada como variável presente (maior de 20 mmHg por mais de 20 dias) ou ausente.
Os procedimentos associados à cirurgia vitreoretiniana como uso de elementos de introflexão
escleral (pneu ou faixa de silicone) e criopexia foram avaliados como variável presente ou
ausente.
O estudo avaliou os possíveis fatores de risco relacionados com a persistência da abetura das
esclerotomias realizadas na cirurgia de vitrectomia posterior 23 Gauge, fazendo correlação
entre as variáveis e a abertura das incisões com 30 e 60 dias, que possibilitam algumas
complicações pós operatórias.
A avaliação de algumas variáveis como fator de risco para algumas complicações pós
operatória, como a presença da PHDE e tipo de procedimento de contingência das
esclerotomias, constitui pontos inovadores nesse estudo.
A avaliação de cada incisão para a determinação da cicatrização foi realizada por observação do
aspecto morfológico à lâmpada de fenda e realizado teste dinâmico com expressão peri-
incisional com cotonete para pesquisa de leakage. A pesquisa de esclerotomia observada como
não cicatrizada à biomicroscopia, mas sem leakage à expressão externa, também foi avaliada
como subitem de variáveis no estudo específico de cada sítio de esclerotomia.
32
A avaliacão quanto ao método de contingência da esclerotomia foi realizada baseada na técnica
cirúrgica de dois cirurgiões de vitreoretina. O cirurgião EFD realizou procedimento de
diatermia cirúrgica em grande parte dos casos da amostra (307 pacientes), sendo aplicado de
rotina em todos os três sítios de esclerotomia. O cirurgião MBP realizou procedimento de
sutura de contigência com fio absorvível de poliglactilina, caso houvesse necessidade de tal
procedimento, havendo persistência de extravasamento espontâneo ou após teste de expressão
com cotonete sobre a incisão (30 pacientes). Houve ainda 118 pacientes em que não hanvendo
necessidade de nenhum método de contingência sobre as esclerotomias, seguiu-se apenas com
cicatrização natural da esclerotomia autoselante.
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para se determinar as possíveis variáveis envolvidas com a persisência de abertura de
esclerotomias, testes estatísticos foram usados para correlacionar a variável principal
(cicatrização escleral) com as variáveis secundárias.
O Teste QUI Quadrado para as variáveis: sexo, faixa etária, etnia, PHDE, lateralidade ocular,
óleo de silicone, gás expansor, endolaserfotocoagulação, medicamentos intra-vítreos no per-
operatório, uso de faixa ou pneu escleral, intercorrência de hipertensão intra-ocular,
reoperações de vitrectomia, sítio da esclerotomia e método
de contingência da mesma no final
da cirurgia. O Teste de Mann Whitney para avaliar as variáveis com os subitens categóricos
ordinais como: diabetes, HAS e tempo
de duração da cirurgia.
Para evitar efeito de confundimento por múltiplos fatores, as amostras foram submetidas à
análise estatística multivariada, caso obtivessem nível de significância abaixo de 20% na
análise uni-variada inicial. A razão de chance (Odds Ratio), Intervalo de Confiança
(IC) e
Significância (p) foram calculadas por meio de regressão logistica binária. O nível de
significância do estudo foi estabelecido em 5% (p<0.05). Foi usado o programa estatístico
SPSS20.0 (nc., Chicago, IL).
33
RESULTADOS
34
As variáveis de caráter pessoal e epidemiológico foram demonstradas na Tabela 1. Os dados
foram correlacionados com a persistência de esclerotomias abertas em 30 e 60 dias de pós
operatório.
A Tabela 2 apresenta dados referentes às morbidades oculares, morbidades sistêmicas e
Hipertensão Ocular no pós operatório. Foram relacionados com a persistência de esclerotomias
abertas em 30 e 60 dias de pós operatório.
Nas tabelas 1 e 2, uma análise estastística uni-variada foi utilizada para correlacionar os dados
pessoais (sexo, faixa etária e etnia), morbidades oculares (PHDE e Alta Miopia) e morbidades
sistêmicas (DM e HAS) com a persistência de abertura de esclerotomais. Não apresentaram
correlação estatística significativa. A Hipertensão Ocular no pós operatório foi considerada
como condição significativa no período inicial de 30 dias de pós operatório .
Os dados relacionados com a correlação de persistência de esclerotomia aberta no pós
operatório de 30 e 60 dias e dados de elementos de cirurgia, como a presença de óleo de
silicone, sonda de endofotocoagulação a laser, uso de gás expansor, medicação intravítrea,
reoperações de vitrectomia, tempo de cirurgia e método de contigência de esclerotomia; foram
apresentados na Tabela 3. Não apresentaram significância estatística: uso de Sonda de
Endofotocoagulação a laser, uso de Gás Expansor, uso de medicação intravítrea no
peropeatório e métodos de contenção da Esclerotomias, embora este último se apresentou com
índices estastísticos muito próximos a 5%. As variáveis referente ao uso de Óleo de Silicone
(p=0.001), a presença de reoperações de vitrectomia posterior (p=0.001) e o tempo cirúrgico
mais prolongado (p=0.001), quando avaliados com análise uni-variada, apresentaram
significância estatística com a persistência de abertura da esclerotoia tanto com 30 quanto 60
dias. O uso de pneu ou faixa escleral apresentou significância estatísica no período incial de 30
dias de pós operatório.
Em relação a pesquisa envolvendo qual esclerotomia haveria maior frequencia de
persistência de abertura da incisão, as esclerotomia temporal superior e nasal superior foram as
mais atingidas. A pesquisa de avaliação morfológica das incisões junto a pesquisa de leakage se
revelou com poucos valores utilizáveis para método
estatístico, mas demonstrou a
possibilidade de ocorrem esclerotomias com incisões de aspecto aberto (cicatrização
incompleta), porém funcionalmente fechadas (ausência de leakage). Este fato ocorreu em 2.4%
da amostra de esclerotomias aos
30 dias de pós operatório e 1.0% da amostra aos 60 dias
de
acompanhamento de pós operatório. Os dados foram correlacionados com a persistência de
abertura da esclerotomia e apresentados na Tabela 4.
35
O teste de extravasamento dinâmico das esclerotomias revelou leakage em 1,7% da amostra de
esclerotomias aos 30 dias de pós operatório (8 pacientes apresentaram evidência de leakage
somente na primeira semana de pós operatório). Não houve evidência de leakage espontâneo na
amostra desse estudo
Na Tabela 5, observam se os dados relativos à análise multivariada com regressão logística
entre os fatores associados à persistência de abertura de esclerotomia no pós operatório de
vitrectomia de 30 e 60 dias. Relativo aos dados pertinentes à análise multivariada, foram
avaliados como significativos as variáveis Reoperações de Cirurgia de Vitrectomia Posterior e
Tempo de Cirurgia. Reoperações de cirurgia de vitrectomia posterior apresentou aos 30 dias de
pós operatório: p=0.001, OR=9.961, IC 4.087-12.345; aos 60 dias: p=0.002, OR=8.032, IC de
5.715-44.150. A duração de tempo da cirurgia de vitrectomia apresentou aos 30 dias de pós
operatório: p=0.001, OR=11.194, IC 3.916-14.087; aos 60 dias: p=0.001, OR=10.234, IC
8.091-42.670. As outras variáveis, analisadas por meio de regressão logística binária, não
apresentaram correlação conjugadas significativas; o uso de Óleo de Silicone, o uso de Gás
Expansor, o uso de Sonda de Endofotocoagulação a laser, o uso de Elementos de Introflexão
Escleral (pneu e faixa escleral), a complicação de Hipertensão Ocular e o Método de
Contingência de Esclerotomia.
Na amostra, houve apenas 1 caso de necessidade de reoperação por intensa presença de óleo de
silicone transconjuntival (Lee BR et al, 2008). O paciente tinha realizado previamente a
cauterização por diatemia das esclerotomias, não havendo incialmente nenhuma evidência de
leakage ao teste dinâmico de expressão com cotonete . Foi submetido a procedimento cirúrgico
de sutura da esclerotomia (EFD). Na amostra desse estudo, não houve casos de endoftalmite,
hipotensão ocular pós operatória, extrusão de óleo de silicone ou de gás expansor.
36
Tabela 1: Correlação de Persistência de Esclerotomia Aberta no Pós Operatório de 30 e 60 dias e Dados Pessoais e Epidemiológicos: (Sexo / Faixa Etária / Etnia)
VARIÁVEIS N
(%)
Persistência de abertura por 30 dias de Pós Op.
n (%)
P
Persistência de abertura por 60 dias de Pós Op.
n (%)
Presente Ausente Presente Ausente P 49 (10,7) 406 (89,2) 14 (3,1) 441 (96,9)
SEXO (Masculino) 210 (46,1) 24 (5,2) 186 (40,8)
0.76 8 (1,7) 202 (44,4)
0.42
(Feminino) 245 (53,8) 25 (5,4) 220 (48,3) 6 (1,3) 239 (52,5)
Faixa Etária
Menor ou igual de 50 anos
302 (66,3)
27 (5,9) 275 (60,4)
0,25
8 (1.7) / 294 (64,6) 0,29
Maior de 51anos 153 (33,6) 23 (5,1) 130 (28,5) 6 (1,3) 147 (32,3)
ETNIA
Caucasiano 67 (14,7) 10 (2,2) 57 (12,5)
0.97
1 (0,2) 66 (14,5)
0,62 Latino 359 (78,9) 37 (8,1) 322 (70.7) 12 (2,6) 347 (76,2)
Afro-descendent 18 (3,95) 1 (0,2) 17 (3,73) 1 (0,2) 17 (3,7)
Outros 11 (2.4) 1 (0,2) 10 (2,19) 0 11 (2,4)
n - freqüência de dados, (%) -porcentagem, p - significância estatística
37
Tabela 2: Correlação de Persistência de Esclerotomia Aberta no Pós Operatório de 30 e 60 dias e Dados de Morbidades Oculares e Sistêmicas: Placa Hialina Escleral, Alta Miopia e Intercorrência de Hipertensão Ocular (PIO > 20 mmhg – persistente mais de 20 dias), Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica.
n - freqüência de dados, (%) - porcentagem, p - significância estatística, OVR - Obstrução Vascular Retiniana
VARIÁVEIS
n (%)
Persistência de abertura por 30 dias de Pós Op.
n (%) P
Persistência de abertura por 60 dias de Pós Op.
n (%) P
Presente Ausente Presente Ausente
49 (10,7) 406 (89,2) 14 (3,1) 441 (96,9)
Placa Hialina
Present 21 (4,61) 4 (0,8) 17 (3,7) 0.26
0 0 21 (4,6)
0.51 Ausente 434 (95,3) 45 (9,8) 389 (85,4) 14 (3,1) 420 (92,3)
ALTA MIOPIA
Present 118 (25,9) 12 (2,6) 106 (23,2)
0.32
6 (1,3) 112 (24,6)
0.45 Degene rativa 36 (7,91) 11 (2,4) 25 (5,4) 5 (1,1) 31 (6,8)
Ausente 301 (66,1) 26 (5,7) 275 (60,4) 3 (0,6) 298 (65,4)
Hiper tensão Ocular
Present 48 (10,5) 12 (2,6) 36 (7,9)
0.02
4 (0,8) 44 (9,6) 0.49
Ausente 407 (89,4) 37 (8,1) 370 (81,3) 10 (2,1) 397 (87,2)
DiabeteMellitus
DM 31 (6,8) 4 (0,8) 27 (5,9)
0.53
1 (0,2) 30 (6,5)
0.71 RDNP 64 (14,0) 7 (1,5) 57 (12,5) 1 (0,2) 63 (13,8)
RDP 49 (10,7) 7 (1,5) 42 (9,2) 2 (0,4) 47 (10,3)
Ausent 311 (68,3) 31 (6,8) 280 (61,5) 10 (2,1) 301 (66,1)
Hiper tensão Arterial
Present 136 (29,8) 17 (3,7) 119 (26,1)
4 (0,8) 132 (29,0)
Present + OVR 27 (5.9) 1 (0,2) 26 (5,7) 0.24 1 (0,2) 26 (5,7) 0.86
Ausent 292 (64,1) 31 (6,8) 261 (57,3) 9 (1,9) 283 (62,2)
38
Tabela 3: Correlação de Persistência de Esclerotomia Aberta no Pós Operatório de 30 e 60 dias e Dados de Elementos de Cirurgia: presença de Oleo de Silicone, Sonda de endofotocoagulação a laser, Presença de Gás Expansor, Medicamentos Intravitreos Peroperatórios, Reoperações de Vitrectomia e Tempo Cirúrgico e Método de Contigência de Esclerotomia.
n - freqüência de dados, (%) -porcentagem, p - significância estatística
VARIÁVEIS n (%)
Persistência de abertura por 30 dias de Pós Op.
n (%)
P
Persistência de abertura por 60 dias de Pós Op. n (%)
P
Presente Ausente Presente Ausente 49 (10,7) 406 (89,2) 14 (3,1) 441 (96,9)
Óleo Silicone
Present 96 (21,0) 19 (4,1) 77 (16,9) 0.02
10 (2,1) 86 (18,9)
0.001 Ausente 359 (78,) 30 (6,6) 329 (72,3) 4 (0,8) 355 (78,0)
Sonda Endo Laser
Present 262 (57,5) 32 (7,0) 230 (50,5) 0.28
12 (2,6) 250 (54,9) 0.25
Ausente 193 (42,4) 17 (3,7) 176 (38,6) 2 (0,4) 191 (41,9)
Medicação intravitrea
Present 185 (40,6) 17 (3,7) 168 (36,9) 0.29
4 (0,87) 181 (39,7) 0.25 Ausente 270 (59,3) 32 (7,0) 238 (52,3) 10 (2,19) 260 (57,1)
Gás
Expansor Present 166 (36,4) 10 (2.1) 156 (34.2) 2 (0,43) 154 (33,8) Ausente 289 (63,5) 39 (8,5) 250 (54,9)
0.08 12 (2,63) 277 (60,8)
0.65
Reoperações VVPP
Present 95 (20,8) 27 (5,9) 68 (14,9) 0.001
11 (2,41) 84 (18,4) 0.0001
Ausente 360 (79,1) 22 (4,8) 338 (74,2) 3 (0,65) 357 (78,4)
Elementos Introflexão
Present 65 (14,2) 15 (3,2) 50 (10,9) 0.02
5 (1,09) 60 (13,1) 0;36
Ausente 390 (85,7) 34 (7,4) 356 (78,2) 9 (1,97) 381 (83,7)
Tempo cirúrgico
Curto 239 (52,5) 15 (3,2) 224 (49,2)
0.001
8 (1,75) 231 (50,7)
0.0001 Médio 182 (40) 16 (3,5) 166 (36,4) 5 (1,09) 177 (38,9)
Longo 34 (7,47) 18 (3,9) 16 (3,5) 1 (0,21) 26 (5,7)
Método de contingência
da incisão
Diatermi 307 (67,5) 46 (10,1) 261 (57,3)
12 (2,6) 295 (64,8)
Sutura 30 (6.6) 03 (0,65) 27 (5,9) 0.061 02 (0,4) 28 (6,1) 0.056
Ausente 118 (25.9) 00 0 118 (25,9)
00 0 118 (25,9)
39
Tabela 4: Correlação da Persistência de abertura de Esclerotomia no Pós operatorio de 30 e 60 dias e o Sítio da Esclerotomia realizada (Nasal Superior, Temporal Superior e Inferior) com observação de presença ou não de leakage
n - freqüência de dados, (%) -porcentagem, p - significância estatística
VARIÁVEIS n (%)
Persistência de abertura por 30 dias de Pós Op.
n (%)
P Persistência de abertura por 60
dias de Pós Op. n (%)
P
Presente com leakage
Presente sem
leakage Ausente
Presente com
leakage
Presente sem
leakage Ausente
38 (8,5) 11 (2,4) 406 (89,2) 07 (1.5) 07 (1.5) 441 (96,9)
Temporal Superior 455 19 (4.1) 06 (1,3) 430 (94,5)
0.05
5 (1,1) 2 (0.4) 448 (98,4)
0.05 Temporal Inferior 455 02 (0.4) 01 (0,2) 452 (99,4) 0 0 1 (0.2) 454 (99,7)
Nasal Superior 455 17 (3.7) 04 (0.9) 434 (95,3) 2 (0,4) 4 (0.9) 450 (98,9)
40
Tabela 5: Análise Multivariada com Regressão Logística entre Fatores Associados à Persistencia de abertura de esclerotomia no Pos operatorio de 30 e 60 dias
Persistência de abertura por 30 dias de Pós Op.
Persistência de abertura por 60 dias de Pós Op.
Variáveis P *
Razão de
Chance
( OR )
Intervalo de
Confiança
( IC ) P *
Razão
Chance
( OR )
Intervalo de
Confiança
( IC )
Óleo Silicone 0,593 1,288
0,509 1.450 0,171 0,305 0,056 1,667
Gás Expansor 0,238 1,655 0.717 1,777 0,671 0,653 0,091 4,661
Hipertensão Ocular 0,552 0,752 0,294 1,945 0,550 1,629 0,328 3,257
Reoperações 0,001 9,961 4,087 12,345 0,002 8,032 5,715 44,150
Elementos de Introflexão 0,214 0,579 0,095 0,645 0,665 1,371 0,329 2,454
Tempo Cirúrgico 0,001 11,194 3,916 14,087 0,001 10,234 8,091 42,670
Método de contingência da incisão
0.180 0,800 0,003 0,996 0.380 1.230 0.019 1.769
P * - Significância Estatística de Regressão Logística, OR - Odds Ratio, IC - Intervalo de Confiança
41
DISCUSSÃO
42
O presente estudo é o primeiro a usar a diatermia nas 3 esclerotomias de rotina, havendo ou não
leakage das mesmas no intra-operatorio, e avaliar a presença da PHDE como fator de risco para
a persitência da abertura de esclerotomia 23 GAUGE. Este estudo avalia a persistência da
abertura da incisão em um período de pós operatório mais prolongado de 30 e 60 dias, ao
contrário dos demais estudos que fazem tal avaliação em um período mais precoce (Parolini B
et al, 2010, Lee BR et al, 2008).
Embora haja vantagens no uso de esclerotomia 23 GAUGE, existe um risco potencial de
complicações com esta técnica, tais como permeabilidade da ferida, encarceramento vítreo,
hipotonia, descolamento de coróide, descolamento de retina, endoftalmite e migração sub
conjuntival de óleo de silicone e gás. Em casos de extravasamento da esclerotomia, muitos
autores preferem a realização de sutura. Chien e cols relataram que 38% dos olhos necessitaram
de sutura. Nesse presente estudo foi realizado sutura absorvível em 30 pacientes (6.6% da amostra).
Woo e cols realizaram sutura inta-operatória em 36 (11,2%) dos seus pacientes submetidos à
vitrectomia posterior via pars plana e sem necessidade de nenhuma sutura no pós opertório. No
presente estudo, somente 1 caso teve de ser reoperado para a realização de sutura da
esclerotomia.
Woo e cols operaram 170 olhos direito e 152 olhos esquerdos sem prevalênicia estastística de
lateralidade ocular. Nos casos que necessitaram de sutura de esclerotomia no intra-operatório, a
incidência de sutura no lado da mão dominante (lado dominate que usa o vitreófago, ponteira
de endolaserfotocoagulação, instrumentos cirúrgicos de manipulação e corte na vitrectomia) foi
de 83,3%. Para o lado da mão não dominante, onde é usado a sonda de endoiluminação, a
incidência foi de 69%. O lado inferotemporal, onde é colacada a cânula de infusão, a incidência
foi de 83%. No presente estudo, não foi encontrado significância estatística em relação a
lateralidade ocular. A importância da lateralidade está no fato do lado dominante ocorrer maior
stress cirúrgico por maior manipulação na esclerotomia; sendo as esclerotomias temporal
superior e nasal superior. Os autores acreditam que a menor frequência de persistência de
abertura nas esclerotomias localizadas na região temporal inferior se deve ao menor stress
cirúrgico nessa região onde fica a cânula de infusão.
Woo et al
usaram gás expansor em 26,1% dos seus pacientes e implante de óleo de silicone em
1,2%. No presente estudo, o óleo de silicone foi utilizado em 21% dos pacientes e o gás
expansor em 36,4%, sendo usada uma porcentagem maior desses tampões.
43
Woo e cols observaram que as variáveis idade <50 anos, história de vitrectomia
prévia,
dissecção da base vítrea, sexo masculino e miopia (comprimento axial >ou = 25 mm) foram
significativamente associadas com necessidade de realização de sutura intra-operatória. Uma
análise multivariada identificou os seguintes como significativo fator de risco para
necessidade de sutura no intra-operatório: vitrectomia prévia (OR=7.5, p<0.0005), idade <50
anos (OR=4.9, p<0.0005) e dissecção da base vítrea (OR= 3.4, p=0.018).
No presente estudo, quando as variáveis sexo, idade e miopia foram avaliadas usando
análise
uni-variada, não apresentaram significância na correlação com a persistência da abertura de
incisão. As variáveis reoperação de vitrectomia e tempo de duração da cirurgia
de vitrectomia,
que indiretamente estão relacionado com maior extensão e complexidade da cirurgia obteveram
também, uma correlação estatística com a persistência da abertura da esclerotomia .
É importante realçar que em outros estudos, os autores seguiram uma metodologia diferente,
avaliando muito mais a presença de leakage e suas complicações (hipotonia, descolamento de coróide, entre outras) do que a persistência da abertura da incisão
(Mateo-Montoya A et al,
2011; Rodrigues EB et al, 2004).
Para diminuir o extravasamento através da esclerotomia, várias técnicas foram tentadas, tais
como o uso de cola tecidual, polyethylene glycol-based hydrogel bandage ou técnica de sutura
absorvível (Lee BR et al, 2008). Nesse estudo, utilizou-se do método de contenção de
esclerotomia com diatermia, independente de haver ou não leakage no intra-operratório
(Reibaldi et al, 2013). Boscia e cols sugeriram a cauterização da esclera e da conjuntiva em caso que apresentam
extravasamento ao final da vitrectomia 23 GAUGE. No presente estudo, grande parte das
esclerotomias foram cauterizadas de rotina, independente de apresentarem ou não leakage da
esclerotomia ao final da cirurgia.
Duval e cols obtiveram em seu estudo uma taxa de sutura de esclerotomia ao final da cirurgia
de 9.8%, 3,9 %, .62%, 58% e 60.4%, distribuídos por 5 cirurgiões. Eles obervaram que o fator de
risco individual mais importante para a necessidade de sutura foi a técnica cirúrgica pessoal de
cada cirurgião. No presente estudo, os 2 cirurgiões realizaram técnicas diferentes de
fechamento de esclerotomia na vitrectomia, mas obtiveram resultados similares em relação a
persistência de abertura de esclerotomia.
Duval et al em seu estudo, dos 589 olhos, 227 olhos necessitaram de sutura pelo menos em um
sítio de esclerotomia ao final do procedimento. Casos sem uso de gás expansor resultaram em
uma taxa maior de necessidad de sutura (114 dos 266 olhos, 42.9%) que casos que usaram gás
44
(112 dos 322 olhos, 34.8%). No presente estudo, não houve correlação entre a persitência de
abertura da incisão e o uso de gás expansor, entretanto com 30 dias de pós operatório, foi
obtido uma significancia de p=0,08.
45
CONCLUSÃO
46
O estudo demonstrou que mesmo em um período prolongado de pós operatório, pode haver
persistência da abertura de esclerotomia em sua aparencia morfológica, mesmo que parcial,
observada à biomicroscopia. O método de contingência da esclerotomia usando a diatermia
demosntrou ser uma boa técnica cirúrgica para diminuir as complicações. Apesar de vários fat
ores influenciarem na cicatrização escleral, os maiores risco para a persistência da abertura de
esclerotomias foram a necessidade de reoperações de vitrectomia e a duração mais prolon
gada da cirurgia vitreoretiniana.
47
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA
1. Meek KM& Fullwood NJ: Corneal and scleral collagens-a microscopist's perspective.
Micron (2001) 32: 261-272.
2. Nicomendes PF, Jose CN. Bases da oftalmologia. Ed. Cultura Médica (2008).
3. Robert Machemer; The development of pars plana vitrectomy: a personal account; Graefe's
Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology (1996) V 233, Issue 8: 453-468.
4. Yanoff&DuKer, Ophthalmology. Mosby ed, 2008
5. Fabian ID, Moisseiev J. Sutureless vitrectomy: evolution and current pratices. Br J
Ophthalmol (2011) 95: 318-324.
6. Fujii GY, De Juan E Jr, Humayun MS, Pieramici DJ. A new 25-gauge instruments fof
transconjunctival sutureless vitrectomy surgery. Ophthalmology (2002) 109: 1807-1812.
7. A Mirra, G Ho-Yen, RL Burton. 23 Gauge vitrectomy and 20 gauge vitrectomy: a case
series comparison. Eye (2009) 23: 1187-1191.
8. Lakhanpal RR, Humayun MS, De Juan E JR. Outcomes of 140 consecutive cases of 25
gauge transconjunctival surgery for posterior segment disease. Ophthalmology (2005) 112:
817-824.
9. Yoon YH; Kim DS; Kim JG; Hwang JU .Suturelessvitreoretinal surgery using a new 25-
gauge transconjunctival system. Comparison between 20-gauge technique. Ophthalmic
Surg Lasers Imaging (2006) 37(1): 12-9.
10. Guthrie G, Magill H, Steel DH. 23 Gauge versus 25 gauge vitrectomy for proliferrative
diabetic retinopathy: a comparison of surgical outcomes. Ophthalmologia (2015) 233: 104-
111.
48
11. Meyer CH, Rodrigues EB, Schimidt JC. Sutureless vitrectomy surgery, Ophthalmology
(2003) 110: 2427-2428.
12. Amato JE; Akduman LIncidence of complications in 25-gauge
transconjunctivalsuturelessvitrectomy based on the surgical indications. Ophthalmic Surg
Lasers Imaging (2007) 38(2): 100-102.
13. Lott MN, Manning MH, Singh J, Zhang H, Marcus DM.; 23 Gauge vitrectomy in 100 eyes:
short-terrm visual outcomes and complications. Retina.( 2008) 28(9): 1193-200.
14. Recchia FM, Scott IU, Brown GC. Small gauge pars plana vitrectomy: a report by the
American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology (2010) 117: 1851-1857.
15. OlahZ . Development of the collagen phase of cicatrization of perforating wounds of the
sclera: experimental study. Arch Ophtalmol Rev Gen Ophtalmol (1973) 33(4): 313-324.
16. OlahZ . The inicial stages of cicatrization of the sclera after perforation injury. Arch
Ophthalmol Rev Gen Ophtalmol (1967) 27(6): 597-610.
17. Prockop DJ, Kivirikko KL. Collagens: molecular, biology, diseases and potentials for
therapy. Ann Rev Biochem (1995) 64: 403-434.
18. Bailey AJ. Struture, function and ageing of the collagens of the eye. Eye (1987) 1: 175-183.
19. Kim MJ, Park KL, Hwang JM. The safety and efficacy of tansconjunctval sutureless 23
gauge vitrectomy. Korean J Ophthalmol (2007) 21: 201-207.
20. Hikichi T, A Yoshida, T Hasegawa, M Ohnishi, T Sato. Wound healing of scleral self-
sealing incision a comparison of utrasound biomicroscopy and histologic findings. Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol (1998) 236: 775-778.
21. Thomas Theelen, Adrianus M Verbeek, Maurits AD Tilanus, Pieter R Van Den Biesen. A
novel tecnique for self-sealing, wedge-shaped Pars Plana Sclerotomies and its features in
49
ultrasound biomicroscopy and clinical outcome. Amerrican Journal of Ophthalmology
(2003) 136: 1085-1092.
22. Bhende M, Agraharam SG, Gopal L, et al. Ultrasound biomicroscopy of sclerotomy sites
after pars planavitrectomy for diabetic vitreous hemorrhage. Ophthalmology (2000)
107:1729–36.
23. Norn MS. Scleral plaque. I. Incidence and morphology. Acta Ophthalmol (1974) 52: 96-
106.
24. Colins CC, Carson MR, Scott AB & JamplskyA: Extraocular muscle forces in normal
human subjects. Invest Ophthalmol Vis Sci (1981) 20: 652-664.
25. Scroggs MW, Klintthorth GK. Senile scleral plques: a histopathologic study using energy-
dispersive xray miroanalysis. Hun Pathol (1991) 22(6):557-62..
26. Arthur M. Culler, M.D. The Pathology Of Scleral Plaques. British Journal Of
Ophthalmology (1939) 23, 44-50.
27. Murth SL, Sangwan VS; Bilateral senile scleral plaques mimicking post-inflammatory
scleral ectasia, Indian Ophthalmol (2004) 52: 59-60.
28. Moseley I. Spots before the eyes: a prevalence and clinicoradiologiacal study of senile
scleral plaques ClinRadiol ( 2000) 55: 198-206.
29. Beck M, Schltter B, Wolf S, Zinkermagel MS; Senile Scleral Plaque imaged with enhanced
depth optical cherence tomography, Acta Ophthalmol (2014) 10: 1111.
30. Seager FE, Wang J, Arora KS & Quigley HA: The effect of scleral spur identification
methods on structural measurements by anterior segment optical coherence tomography. J
Glaucoma (2013) 23: 29-38.
50
31. Horowitz S Damasceno N, Damasceno E,. Risck factor and eldery disorders associated to
hyaline scleral plaque. Clinical study relating to Brazilian senile patients. Artigo aceito para
publicação na Clinical Ophtthalmology, Abril, 2015.
32. Parolini B, Pirigione G, Romanelli F. Pos operative postoperative complications and
intraocular pressure in 943 consecutive cases of 23 gauge transconjunctival pars plana
vitrectomy with 1-yearr follow-up. Retina (2010) 30: 107-111.
33. Lee BR, Song Y. Releasable suture technique for the prevention of incompetent wound closure in transconjunctival vitrectomy. Retina (2008) 28: 1163-1165.
34. Chien JJ, Rogers AH, Wiegand TW, et al. Short-term safety of 23-gauge single-step
transconjunctival vitrectomy surgery. Retina (2009), 29:1486-1490.
35. Woo SJ, Park KH, Hwang JM, Yu YS, Chung H. Risk factors associated with sclerotomy
leakage and posoperative hypotony after 23 gauge transconjunctival sutureless vitrectomy.
Retina (2009) 29: 456-463. 36. Mateo-Montoya A, Mendrinos E, Tabatabay C, Pournaras CJ. 23 Gauge transconjunctival
sutureless vitrectomy: visual outcomes and complications. Semin Ophthalmol (2011) 26:
37-41.
37. Rodrigues EB; Meyer CH; Schmidt JC; Hoerle S; Kroll P Unsealed sclerotomy after
intravitreal injection with a 30-gauge needle. Retina (2004) 24(5): 810-812.
38. Reibaldi M, Longo A, Reibaldi A, Vitabile T, Pulvirenti A, Lippolis G, Mininni F. Diatherrmy of leaking after 23-gauge transconjunctival pars plana vitrectomy. Retina (2013) 33 (5): 939-945.
39. Boscia F Besozzi G, Recchimuzo N. Cauterização for prevention of leaking sclerotomies
after 23-gauge transconjunctival pars plana vitrectomy an easy way to obtain scletotomy
closure. Retina (2011) 31: 988-990.
51
40. Duval R, Hui JM, Rezaei KA. Rate of sclerotomy suturing in 23-gauge primary vitrectomy.
Retina (2014); 34:679-683.
52
APÊNDICES E ANEXOS
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Conselho Nacional de Saúde / Comissão Nacional de Ética em PesquisaComitê de Ética em
Pesquisa da Faculdade de Medicina/Hospital Universitário Antonio Pedro
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Título da Pesquisa:
AVALIAÇÃO DE PLACA HIALINA ESCLERAL COMO FATOR DE RISCO
PREDISPONENTE NA PERSISTÊNCIA DE ABERTURA DE INCISÃO DE
ESCLEROTOMIA PÓS VITRECTOMIA VIA PARS PLANA 20 GAUGE
Área Temática:
4.01 - MEDICINA - Preve.
Pesquisador Responsável:
SORAYA ALESSANDRA PEREIRA HOROWITZ
Versão: 2
CAAE: 01111312.9.0000.5243
Instituição Proponente:
Universidade Federal Fluminense - Faculdade de Medicina - Departamento de Cirurgia Geral e
Especializada e Curso de Mestrado em Ciências Médicas
Outras Instituições envolvidas:
Clínica de Olho Octávio Moura Brasil - Rio de Janeiro (Instituição onde se realizará a pesquisa)
Universidade Federal Fluminense - UFF (Instituição vinculada)
DADOS DO PARECER
Número do Parecer: 167.127
Data da Relatoria: 07/12/2012
Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
Os pesquisadores cumpriram as exigências indicadas no Parecer da primeira apresentação.
Situação do Parecer: Aprovado
Considerações Finais a critério do CEP: Protocolo Aprovado na segunda apresentação.
Endereço: Rua Marquês de Paraná, 303 4º Andar
Bairro: Centro CEP: 24.030-210
UF: RJ Município: NITEROI
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