DR. AUGUSTO PIMAZONI NETTOCoordenador do Grupo de Educação e Controle do Diabetes

Hospital do Rim – Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP

pimazoni@uol.com.br

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NOVAS ABORDAGENS INTENSIVAS PARA O

CONTROLE DO DIABETES TIPO 2

A dimensão do mau controle glicêmico no Brasil

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Mendes ABV, Fittipaldi JA, Neves RC et al. Prevalence and Correlates of Inadequate Glycemic Control: Results from a Nationwide

Survey in 6,671 Adults with Diabetes in Brazil. Acta Diabetol. 2010;47(2):137-145.

Autopercepção do controle glicêmico em pacientes com

mau controle do diabetes (A1C≥9%)

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Mendes ABV, Fittipaldi JA, Neves RC et al. Prevalence and Correlates of Inadequate Glycemic Control: Results from a Nationwide

Survey in 6,671 Adults with Diabetes in Brazil. Acta Diabetol. 2010;47(2):137-145.

Implicações estratégicas para o efetivo controle do diabetes:

1. Abordagens atuais não estão surtindo os efeitos desejados.

2. Novas abordagens mais eficazes são necessárias.

A1C≥9%

Consideram o controle glicêmico como adequado

DM1 DM2

43%41%

O Posicionamento Oficial da ADA/EASD pode contribuir para a inércia clínica

4Inzucchi SE et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient Centered Approach. Position Statement of the American

Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364-1379.

Inércia clínica: como a recomendação equivocada de uma diretriz pode retardar o controle do diabetes

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Artigo colocado em primeiro lugar em número de downloads no mês da

publicação (novembro de 2014)

Artigo colocado em 14º lugar entre todos os artigos publicados pela revista

nos últimos 12 meses

SIM!

O método proposto pode promover a normalização do

controle glicêmico em 4-6 semanas em 70% dos pacientes.

É possível promover o bom controle glicêmico no curto prazo de algumas semanas?

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Estudo sobre novas abordagens para o tratamento do diabetes publicado em 2011

• Foram analisadas 1.808 referências sobre

automonitorização glicêmica (AMG).

• Destas, apenas 29 foram selecionadas como

“Unique Trials” pelo NHS, inclusive esta

publicação.

• Apenas três estudos foram incluídos como

referências do tema AMG + Educação:

Estados Unidos = 1, Reino Unido = 1 e Brasil = 1.

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Estratégias eficazes para o controle do diabetes

Estratégias

terapêuticasEstratégias

educacionais

Equipe

interdisciplinar

Estratégias de

monitorização

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Uma visão geral dos métodos disponíveis para a avaliação do controle glicêmico

MÉTODOS MAIS

RECENTES

MÉTODOS

TRADICIONAISNOVOS MÉTODOS

PROPOSTOS

Métodos para a

Avaliação do

Controle Glicêmico

• Monitorização

Contínua da

Glicose Intersticial

(CGMS)

• Teste de

Frutosamina

• Testes de Glicemia

• Teste de A1C

• Perfil Glicêmico

• Glicemia Média

Semanal (GMS)

• Variabilidade

Glicêmica (VG)

9

Perfil glicêmico mostrando a migração para o bom controle glicêmico em apenas 5 semanas

10

11

O estudo ADAG e os novos valores de correlação entre A1C e glicemia média estimada

Nathan, DM et al. Translating the A1C Assay Into Estimated Average Glucose Values. Diabetes Care 31:1-6, 2008.

Níveis de

A1C

Glicemia Média

Estimada

9 212

10 240

11 269

12 298

13 323

Níveis de

A1C

Glicemia Média

Estimada

4 68

5 97

6 126

7 154

8 183

Glicemia Média

Semanal (GMS)

Perfil

Glicêmico

Variabilidade

Glicêmica (VG)

Metas terapêuticas para a caracterização do bom controle glicêmico

+ +

GMS (*)

< 150 mg/dL

Traçado normal dentro

da faixa aceitável de

valores glicêmicos

VG

< 50 mg/dL

(*) GMS = 150 mg/dL é equivalente a A1C = 6,9%

A caracterização do bom controle glicêmico requer a

NORMALIZAÇÃO CONJUNTA dos três parâmetros seguintes:

+ +

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Novos parâmetros de avaliação do controle glicêmico

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Fases do processo de normalização docontrole glicêmico

Sem 1 Sem 4Sem 3Sem 2

Mês 6Mês 3

FASE DE CONTROLE INTENSIVO

FASE DE MANUTENÇÃO DE MÉDIO PRAZO

Reavaliação a cada 6 a 12 meses,

dependendo da evolução do paciente

FASE DE MANUTENÇÃO DE LONGO PRAZO

A automonitorização só é justificada

quando:

• O paciente receber orientação

adequada sobre o diabetes e a

importância de seu controle.

• Os resultados da automonitorização

forem efetivamente utilizados para a

orientação/correção da conduta

terapêutica.

• Os protocolos sobre frequências de

testes forem individualizados para

atender às necessidades clínicas,

educacionais e terapêuticas de cada

paciente.

Recomendações da International Diabetes Federation

Sobre Automonitorização no Diabetes Tipo 2

Não Insulinizado

Fonte: IDF Clinical Guidelines Taskforce / SMBG International Working Group. Guideline: Self- Monitoring of Blood

Glucose in Non-Insulin Treated Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation, 2009.

Determinação do Perfil Glicêmico: Primeira Fase

de Controle Inicial

Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes SBD 2015.

NECESSIDADE MENOR DE TESTES FREQUÊNCIA VARIÁVEL*

Condição clínica estável. Baixa

variabilidade nos resultados dos

testes, com A1C normal ou quase

normal.

Tipo 1 ou Tipo 2 usuário de

insulina: pelo menos 4 testes por dia

em diferentes horários.

Tipo 2: pelo menos 4 testes por

semana, em diferentes horários.

(*) = De acordo com o grau de controle glicêmico. É recomendável o aconselhamento médico.

Avaliação Permanente do Controle Glicêmico Após

Atingir Bom Controle e Estabilidade Glicêmica

Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes SBD 2015.

Download dos resultados das glicemias

Análise informatizada para cálculo de Glicemia Média Semanal e da

Variabilidade Glicêmica

Interpretação dos gráficos e avaliação da necessidade de correção na

conduta terapêutica

Determinação do perfil glicêmico durante três dias por semana

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Frequência de testes de glicemia durante o período de intervenções intensivas

Paciente 1: distribuição dos valores glicêmicosDIA A DIA

A1C GMS VG

Metas Terapêuticas 7,0% < 150 mg/dL < 50 mg/dL

Este Paciente 6,6% 148 mg/dL 82 mg/dL

Nív

eis

Glic

êm

icos

(mg/d

L)

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Paciente 1: distribuição dos valores glicêmicos HORA A HORA

Este perfil glicêmico apresenta padrão definido apenas na

faixa horária de 6h00 às 10h00

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GMS = 148 mg/dL - VG = 82 mg/dL

Paciente 2: gráfico diário de glicemia em paciente com diabetes tipo 2 insulinizado

Traçado típico de deficiência de insulina basal + hiperglicemia pós-café

GMS = 287 mg/dL - VG = 43 mg/dL

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Paciente 3: gráfico de tendência glicêmica em paciente com diabetes gestacional mal controlado

Glicemia Média Semanal (GMS) Variabilidade Glicêmica (em DP)

192 mg/dL 88 mg/dL

Metas terapêuticas: GMS <150 mg/dL + VG <50 mg/dL

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Paciente 3: gráfico diário de glicemia em paciente com diabetes gestacional mal controlado

Glicemia Média Semanal (GMS) Variabilidade Glicêmica (em DP)

192 mg/dL 88 mg/dL

Predomínio evidente das hiperglicemias pós-prandiais

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Paciente 4: gráfico diário de glicemia em paciente com diabetes tipo 2, insulinizado e mal controlado

Glicemia Média Semanal (GMS) Variabilidade Glicêmica (em DP)

156 mg/dL 93 mg/dL

No pré-almoço, alto risco de hipoglicemia grave e de

queda em paciente pintor de edifícios

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Paciente 5: normalização do controle e da variabilidade glicêmica em 3 semanas

1

Semanas Início de insulina + glitazona

Normalização do controle e

da variabilidade glicêmica em

3 semanas2

3

4

Metas terapêuticas: GMS <150 mg/dL + VG <50 mg/dL

Semana Glicemia Média Semanal (GMS) Variabilidade Glicêmica (em DP)

1 476 mg/dL 60 mg/dL

4 99 mg/dL 34 mg/dL24

25

Paciente 5: manutenção do controle glicêmico em longo prazo

O controle glicêmico desta paciente vem sendo mantido há mais de 2 anos

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• Reduções modestas, atingíveis e sustentáveis nos níveis de A1C reduzem o número e os

custos das complicações do diabetes.

• Num período de 25 anos, o bom controle glicêmico evitará 1 milhão de complicações

microvasculares, com uma redução de custos da ordem de 30 bilhões de reais, somente no

Reino Unido.

Fonte: Baxter M et al. Estimating the impact of better management of glycaemic control in adults with Type 1 and Type 2 diabetes

on the number of clinical complications and the associated financial benefit. Diabetic Med 2016; DOI: 10.1111/dme.13062.

O impacto médico-econômico-social do mau controle do diabetes

“Existem apenas duas maneiras de se fazer as

coisas: a maneira certa e a maneira errada...”– Ditado americano –

Intensificar as ações corretivas no diabetes mal controlado é a maneira

certa de enfrentar o problema da inércia clínica.

Por que não fazer a coisa certa?

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