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Controle de IRAS

Hemodiálise

Dra. Cláudia Mangini CRM 59179 SP

[email protected]

Conflito de interesse : meu marido é sócio

proprietário de 3 unidades de diálise

Infecção em Hemodiálise

Tratamento Dialítico 1960 : pacientes com insuficiência renal aguda

Aparecimento dos shunts arteriovenosos

expansão para pacientes com doença renal

crônica

1980 : progressos em relação á diálise peritoneal

com o aparecimento de cateteres de longa

permanência no abdômen e de aparelhos

mecanizados


Causas

Glomerulopatias

HAS

Diabetes mellitus

Brasil

27%

22%

15%

EUA

10%

26%

43%

Doença comum, em crescimento

Principais causas de insuficiência renal crônica


Adaptado de: Feidhlim Woods, 1998 Published in the WWW

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Patients on dialysis (x1000)

1995 2000 2005 2010 2015 2020

Developed Nations

Developing Nations

Projeção da Necessidade de Terapia Renal Substitutiva

http://www.worldrenal.org/index.html

Taxa de Mortalidade anual devido á sepsis e pneumonia, em pacientes em diálise,

comparada com a população geral.

(Sepsis) (Pneumonia)

(Kidney Int 2005;67:2508-2519)

Hemodiálise

Uremia

Desnutrição

Idade

Co-morbidades

Diabetes mellitus

Cateter Venoso

Fístula Arterio-venosa

Cateter Peritoneal


De 1993 a 2007

taxa de hospitalização de pacientes em 38%

Taxa de hospitalização por bacteremia :

102/1000 paciente-ano

Am J Infect Control, 2011;39:72-5

Aspectos da Prevenção de Infecção em

Unidades de Diálise

Ligadas ao Equipamento

(tratamento de água e máquinas)

Ligadas as Vias de acesso

Ligadas ao Reuso


Microorganismos encontrados nos

Sistemas de Diálise

Gram (-)

Pseudomonas sp

Flavobacterium sp

Acinetobacter sp

Alcaligenes sp

Aeromonas sp

Serratia sp

Morexella sp

Erwinea sp

Micobacterias

não tuberculosas M. chelonei

M. fortuitum

M. gordonae

M. scrofulaceum

M. kansasii

M. avium

M. intracellulare


Suprimento de Água

Tratamento convencional

(filtração e cloração) Água potável

Bactérias gram (-)

Micobacterias não tuberculosas

Endotoxinas

Algas

Cloro

Produtos químicos

Impurezas Fonte natural superficial

Fonte Subterrânea

o paciente em hemodiálise pode ser exposto a 250-500 litros de

água/semana

A composição da água nas unidades depende da fonte e de variações sazonais

Água de superfície

- contaminantes orgânicos

- materiais e resíduos de produção agrícola ou industrial

Água de fonte subterrânea

- a área geológica influencia a composição dos resíduos inorgânicos

Tratamento da Água

Evitar a formação de biofilme

- matriz glicoproteica extracelular, produzida por bactérias, que se adere ao sistema de distribuição de água, devido á estagnação de líquido e inadequado escoamento das águas;

- O sistema de distribuição deve ter o mínimo possível de ramificações;

- As instalações devem ser externas e de fácil acesso;

- Reservatório de fundo cônico

Tratamento da Água


Caixa

d’água

Sistema de circulação contínua de água

sob pressão

24h/dia

Bombas

propulsoras

Reservatório de água

tratada

Bombas

propulsoras

Bombas

propulsoras

Filtro de

areia

Abrandador Filtro de

Carvão Osmose

Reversa

Reuso

Farmácia

Salas

de Diálise

A exposição a microorganismos pode ser:

Aguda

- reações pirogênicas

- septicemias

Crônica - baixa e repetida exposição

- estimulação crônica dos monócito

- desnutrição

- hipoalbuminemia,

- aumento da incidência de doenças cardiovasculares e outras

alterações moleculares


Contaminantes da água da diálise e suas

conseqüências

Contaminantes

Alumínio

Arsênico

Cádmio

Cálcio, Mg

Cloramina

Cianotoxina

Ferro

Nitratos

Sulfatos

Zinco

Conseqüências

Encefalopatia, doença óssea, anemia, disfunção miocárdica

Alterações neurológicas

Anemia

Náusea, vômito, hipertensão, dores musculares

Anemia, hemólise, resistência á eritropoietina

Insuficiência hepática

Hemólise, insuficiência hepática

Anemia, hemólise, hipotensão, náusea, vômito

Náusea, vômito, acidose metabólica

Hemólise, anemia, náusea, vômito e febre

Controle da Água Potável

- Portaria GM/MS no 518 de 25 de março de 2004

- Características físico-químicas e organolépticas amostras em 500ml de água, coleta em 2 pontos – entrada do

reservatório de água potável, e entrada do pré-tratamento

Características

Cor

Turvação

Sabor

Odor

Cloro residual livre

pH

Parâmetro aceitável

Incolor

Ausente

Insípido

Inodoro

>0,5 mg/l

6,5 – 9

- Controle Microbiológico da Água Potável - mensal

- Manutenção : limpeza semestral da caixa dágua

Freqüência

Diária

Diária

Diária

Diária

Diária

Diária

Controle da Água Tratada

RDC no 154 de 15 de Junho de 2004 – Regimento Técnico para funcionamento dos Serviços de Diálise

- Tratamento de Água e Tanque de Água Tratada - Local - ar condicionado, livre de luz direta, acesso apenas de pessoal técnico autorizado

- Tanque: constituído de material opaco, liso resistente, impermeável, livre de amianto,

possuir fechamento hermético.

- sistema de recirculação deve ser contínuo 24h/dia 7 dias /semana a uma velocidade que

garanta regime turbulento, e possuir sistema de drenagem.

- Controle físico-químico (Semestral) e Controle microbiológico (Mensal) amostras coletadas em 4 pontos

- saída da osmose que abastece o reuso

- saída da osmose que abastece a sala de HD

- ponto contíguo á maquina de diálise

- ponto contíguo ao reuso

- Laboratório habilitado pela Rede Brasileira de Laboratórios (REBLAS/ANVISA)

• Nível de ação = 50UFC/ml – realizar desinfecção

• A desinfecção deve ser realizada sempre que houver pirogenia ou

sepsis

• Manutenção preventiva dos filtros – mensal

• Monitorar condutividade < 10 microSiemens/cm

• Monitorar temperatura de saída - 25°C


RDC no 154 de 15 de Junho de 2004

Regimento Técnico para funcionamento dos Serviços de Diálise

Coliformes

Bactérias heterotrófica

Endotoxinas

Ausência em 100 ml

200UFC/ml

2EU/ml

Mensal

Mensal

Mensal

RDC 33/ 2008

Regulamento técnico para planejamento,

programação, elaboração, avaliação e aprovação

dos sistemas de tratamento e distribuição de água

tratada para hemodiálise


Desinfecção dos Sistemas

de Diálise Abastecimento

Deionizadores

Osmose reversa

Bombas propulsoras

Linhas de distribuição

Máquinas de diálise

Reduzir ou eliminar o número

de microorganismos em todo

o sistema

Limpeza e desinfecção do

do reservatório e da rede

de distribuição – mensal

- Hipoclorito da Na 500ppm

- Formaldeído – 1-2%

- Peróxido de hidrogênio – 2-3%

Filtros

Tanques de armazenamento

Hipoclorito de Na 0,1%

- Recicurlar nos tanques e no looping por 1h

- Desligar a bomba de recirculação

- Deixar agir nos tanques e no looping por 6h

- Drenar os tanques, abrindo todos os pontos de saída da água tratada das salas de diálise (ligar as máquinas) e do reuso, para que o hipoclorito passe por todos os pontos.

- Realizar o enxágüe com água tratada

- Realizar controle de dosagem de cloro

Desinfecção dos Sistemas de Diálise

Nota Técnica No 006/2009







Ligadas ao Reuso


Infecções Associadas ao Acesso Vascular

Shunts arteriovenosos externos acesso temporário

Fístulas arteriovenosas acesso de longa duração

Fatores Predisponentes

Tempo de cateterização;

Tipo de acesso

Cicatrização

Número de punções

Higiene Pessoal

Infecção Relacionada ao Acesso Vascular

Fístula artério-venosa nativa - 0,56/100 pac-mês

Enxerto (PTFE) - 1,36/100 pac-mês

Cateteres com cuff - 8,42/100 pac-mês

Cateteres sem cuff - 11,98/100 pac-mês

Taxa de infecção relacionada a acesso vascular:

3,2/100 pacientes –mês

(Am J Infect Control 2002;30:288-95)

Enxerto

(PTFE - politetrafluoretileno)

relatos de até 6% de infecção do sítio cirúrgico

fonte de persistência de bacteremias

> habilidade do cirurgião

> custo


Total de 75535 pacientes-mês

Média por centro – 469 pacientes-mês

Fístula artério-venosa nativa - 30,9%

Enxerto (PTFE) - 40,9%

Cateteres com cuff - 25,1%

Cateteteres sem cuff - 3,1%

(Am J Infect Control 2002;30:288-95)



Distribuição dos Tipos de acesso Vascular em 3 Clínicas de

São Paulo


•Utilização de cateter vascular central como via de acesso.

•SBN

41% das Unidades de diálise <7%

15% das Unidades de diálise 7 -10%

32% das Unidades de diálise 10 – 20%

13% das Unidades de diálise > 20%

S.aureus

Outros Gram (+)

Gram (-)

Contaminantes comuns

de pele (ex: SCN)

Fungos

Outros

Bacteremias relac.

a cateter (%)

29,2

10,1

20,9

38,1

0,5

1,2

Bacteremias relac. a

fístula e enxerto

50,5

8,4

10,1

28,6

0,8

1,6

Infecção Associada ao Acesso Vascular

Microorganismos isolados de Bacteremias associadas a

acesso vascular

– Diálises Surveilance Network

(Seminars in Dialysis 2005 18(1):52-61)

Medidas Preventivas

- Priorizar a utilização da fístula nativa

- Nos pacientes com rede venosa muito

comprometida, obesos, diabéticos, nos quais a

definição do acesso pode tardar, utilizar cateter

de longa permanência (com cuff)


Legislação

RE – no 1671 de 30 de maio de 2006

Estabelece os Indicadores para subsidiar a avaliação dos serviços de diálise

Periodicidade - mensal

Indicadores de Gestão

Taxa de hospitalização de pacientes em HD

Taxa de hospitalização de pacientes em DPI

Taxa de hospitalização de pacientes em DPA e DPAC

Indicadores de Processo

Proporção de pacientes em uso de cateter venoso central por mais de 3 meses

Indicadores de Resultados

Incidência de peritonite em pacientes em DPI

Incidência de peritonite em pacientes em DPA e DPAC

Taxa de soro conversão para Hepatite C em pacientes em HD

Taxa de mortalidade

Medidas Preventivas

- Promover treinamentos e discussões sobre a importância dos cuidados domiciliares, e de higiene pessoal entre familiares e pacientes;

- Realizar monitorização cuidadosa do cateter, mantendo alto nível de suspeição de infecção;

- Iniciar tratamento precoce das infecções de sítio de inserção;


Medidas Preventivas

- Estabelecer protocolos para inicio e

término da diálise;

- Manter as pontas das linhas arterial e

venosa livres de contaminação;







Ligadas ao Reuso


- Pomadas de PVPI e mupirocina

(Kidney Int 40:934-938, 1991)

↓ das taxas de bacteremia 2% x 17% com a utilização de Pomada de PVPI

(J Am Soc Nephrol 9: 1085-1092,1998)

↓ das taxas de bacteremia por S.aureus de 9 para 1/1000 pac-dia com a utilização de mupirocina

(Clin Infect Dis 37:1629-1638, 2003)

Metanálise 10 estudos, totalizando 2445 pacientes com mupirocina

↓ do risco de bacteremia de 78%

(J Am Soc Nephrol 14:169-179,2003)

Estudo multicêntrico duplo-cego controlado

Pomada polimicrobiana

↓ do risco de bacteremia em 60-65% em 6 meses


Reuso

* Uso único - recomendação do fabricante

* 1990 EUA - 83% dos centros de diálise estavam reusando

* Brasil

reuso até 12x p/ o mesmo paciente – reprocessamento manual

reuso até 20x – reprocessamento automatizado

ou redução de 20% do “priming”

não é permitido o reuso para pacientes HIV (+)

dialisadores de pacientes com hepatite B e C devem ser

manipulados e armazenados em locais separados.

Capilar dialisador

Hepatite B

Testar pacientes e funcionários para HbSAg e Anti HbS

ao entrarem na clínica;

Todos os susceptíveis devem receber vacina para Hepatite B;

Os não respondedores devem realizar sorologia rotineira:

HbSAg mensal

Anti-HbS semestral

Precauções Padrão;

Manter pacientes HbSAg (+) em salas separadas com máquinas

exclusivas.

Prevenção da Transmissão de HBV

em Centros de Diálise

Hepatite B

Guideline for vaccinating kidney dialysis patients and patients with chrônic kidney disease

ACIP (2006)

A eficácia da vacina nesses pacientes pode ser considerasa pior do que imunocompetentes

- Níveis mais baixos de anticorpos;

- Requerem mais doses ou > dose

Hepatite C

É considerada a doença infecciosa crônica mais importante do mundo

200 milhões de pessoas infectadas no mundo

Prevalência nos EUA

1,8% da população 3,9 milhões de americanos infectados

Transmissão

- Parenteral

- 10% - esporádica sem causa definida

Populações de maior risco

- Pacientes que sofrem múltiplas transfusões

- Usuários de drogas

- Hemofílicos

- Pacientes em hemodiálise

Hepatite C

DOPPS study

Estudo prospectivo internacional que avaliou a prevalência de

hepatite C em pacientes em diálise em 3 continentes - 13,5%

Reino Unido 2,6%

Alemanha 10,4%

França 10,4%

Estados Unidos 14%

Japão 14,8%

Itália 20,5%

Espanha 22,9%

Brasil 9,8%

(Kidney Int. 2004;65:2335-2342)

Fonte: adaptado http://www.sbn.org.br

Hepatite C

Hepatite C

A prevalência aumenta com a duração da diálise, sugerindo que o

ambiente possa ter alguma importância na transmissão

Menor prevalência em unidades que utilizam salas e máquinas

separadas para pacientes HCV (+)

O vírus C não penetra através do poro do dialisador

o tamanho da partícula é 10X > que o poro

ruptura acidental

Hepatology 2000;32:546A

Nephrol Dial Transplant 1996;11:2017-22

Nephron 1996;74:251-60

Nephron 1998;80:194-6

Hepatite C

Dificuldades de detecção do portador

- Falha dos ensaios imunoenzimáticos para detecção do

portador (10%?)

• ausência de resposta imune dos pacientes renais crônicos;

• grande variedade de estímulos antigênicos desencadeados pela

uremia e pelo processo dialítico;

- Exame de PCR apresenta grande variação, com

períodos de negativação;

- Dosagem de ALT é um método impreciso;

(ASAIO J. 1998;44:98-107)

(Am J Gastroenterol. 1997;92:73-8)

Hepatite C

- Triagem sorológica e acompanhamento;

- Precauções Padrão;

- Não há necessidade de realização de diálise

de pacientes Anti-HCV em salas separadas ou

máquinas exclusivas;

- Pacientes Anti-HCV (+) podem participar de

programas de reuso;

Recomendações

Sorologia Indeterminada

Sala Branca Sala Amarela

Indeterminado

Sorologia desconhecida

Sorologia indeterminada

- Maquina exclusiva

- Reprocessamento na máquina

Pontos não Esclarecidos

Melhor método para fechamento do cateter

heparina?

citrato?

selo com antibiótico?

Paciente HCV tratado com PCR (-)

Variações do Anti- HBS

Primeira Hemodiálise no Brasil

19 de maio de 1949

Hemodiálise

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