artrite reumatoide portaria sas/ms n° 710 27/06/2013...

ARTRITE REUMATOIDE Portaria SAS/MS n° 710 – 27/06/2013 Medicamento NAPROXENO SULFASSALAZINA CID 10 M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0 Apresentação 500mg (comprimido) 500mg (comprimido) Anexos obrigatórios

Cópia dos exames: VHS, PCR, hemograma, plaquetas, AST, ALT e creatinina. Cópia do laudo do exame de imagem das áreas afetadas pela doença. Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão DIAF**** completamente preenchido.

Cópia dos exames: VHS, PCR, hemograma, plaquetas, ALT, AST e creatinina. Cópia do laudo do exame de imagem das áreas afetadas pela doença. Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão DIAF**** completamente preenchido.

Presc. Máxima Mensal

93 comprimidos 372 comprimidos

Especialidade médica

Reumatologista

Medicamento HIDROXICLOROQUINA CLOROQUINA CID 10 M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0 Apresentação 400mg (comprimido) 150mg (comprimido) Anexos obrigatórios

Avaliação oftalmológica. Cópia dos exames: VHS, PCR, hemograma, plaquetas, ALT, AST e creatinina. Cópia do laudo do exame de imagem das áreas afetadas pela doença. Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão DIAF**** completamente preenchido.


93 cp 186 cp


Reumatologista

VALIDADE DOS EXAMES SOLICITADOS Hemograma, plaquetas, AST, ALT, PCR, VHS, b-HCG, creatinina 3 meses HBSAg, anti- HCV, HIV, PPD (ou Prova Tuberculínica ou Mantoux), Exames de Imagem 12 meses

Prescrição médica devidamente preenchida

Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência

Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da data de seu

preenchimento pelo médico solicitante.

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e devidamente

preenchido e assinado pelo paciente ou seu responsável.

DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS

Cópia de Documento de Identidade

Cópia do CPF

Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS)

Cópia do comprovante de residência

FARMÁCIA ESCOLA – CEAF (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica)

Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC – Trindade Fone: 3721 – 2278 e-mail: [email protected]

http://farmaciaescola.ccs.ufsc.br

ARTRITE REUMATOIDE Portaria SAS/MS n° 710 – 27/06/2013 Medicamento METOTREXATO CICLOSPORINA AZATIOPRINA CID 10 M05.0, M05.3, M05.8,

M06.0, M06.8, M08.0 M05.1, M05.2, M08.0

Apresentação 2,5mg (comprimido) e 25mg/mL (frasco-ampola de 2mL)

25, 50, 100mg (cápsulas) 100mg/mL com 50mL (solução oral)

50mg (comprimido)

Anexos obrigatórios

Cópia dos exames: VHS, PCR, hemograma, plaquetas, ALT, AST, creatinina e B-HCG para mulheres em idade fértil. Cópia do laudo do exame de imagem das áreas afetadas pela doença. Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão DIAF**** completamente preenchido.




60 comprimidos 5 frascos-ampola

496 caps. de 25mg 744 caps. de 50mg 372 caps. de 100mg 8 frascos/mês

248 comprimidos


Reumatologista










Cópia do CPF



FARMÁCIA ESCOLA – CEAF

(Componente Especializado da Assistência Farmacêutica) Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC – Trindade. Fone: 3721 – 2278

e-mail: [email protected] http://farmaciaescola.ccs.ufsc.br

ARTRITE REUMATOIDE Portaria SAS/MS n° 710 – 27/06/2013 Medicamento LEFLUNOMIDA INFLIXIMABE CID 10 M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0 Apresentação 20mg (comprimido) 10mg/mL (frasco ampola com 10mL) Anexos obrigatórios

Cópia dos exames: VHS, PCR, hemograma, plaquetas, ALT, AST, creatinina e B-HCG para mulheres em idade fértil. Cópia do laudo do exame de imagem das áreas afetadas pela doença. Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão DIAF**** completamente preenchido.

Cópia do laudo e exames: Radiografia de tórax e Teste de Mantoux, VHS, PCR, AST, ALT, hemograma, plaquetas, creatinina, HIV, HBSAg e anti-HCV e exames de imagem das áreas afetadas pela doença. Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão DIAF**** completamente preenchido.


31 comprimidos


Reumatologista








Declaração médica para solicitação de medicamentos sujeitos a controle especial do CEAF.



Cópia do CPF






ARTRITE REUMATOIDE Portaria SAS/MS n° 710 – 27/06/2013 Medicamento ADALIMUMABE ETANERCEPTE CERTOLIZUMABE

PEGOL GOLIMUMABE

CID 10 M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8 M08.0 M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8 Apresentação 40mg (seringa

preenchida) 25 e 50mg (frasco-ampola ou seringa preenchida)

200mg/mL (seringa preenchida)

50mg (seringa preenchida)


Cópia dos exames: Radiografia de tórax e Teste de Mantoux, VHS, PCR, AST, ALT, hemograma, plaquetas, creatinina, HIV, HBSAg e anti-HCV e laudo dos exames de imagem das áreas afetadas pela doença. Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão DIAF**** completamente preenchido.


2 ampolas 8 ampolas de 25mg; 4 ampolas de 50mg

2 ampolas 1 ampola


Reumatologista










Cópia do CPF






ARTRITE REUMATOIDE Portaria SAS/MS n° 710 – 27/06/2013 Medicamento ABATACEPTE TOCILIZUMABE RITUXIMABE CID 10 M05.0, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8, M08.0 M05.0, M05.3, M05.8,

M06.0, M06.8 Apresentação 250mg (frasco-ampola)

125 mg (seringa preenchida) 20mg/mL (frasco-ampola 4mL)

500mg (frasco-ampola 50mL)


Cópia dos exames: Radiografia de tórax e Teste de Mantoux, VHS, PCR, AST, ALT, hemograma, plaquetas, creatinina, HIV, HBSAg e anti-HCV e laudos de exames de imagem das áreas afetadas pela doença. Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão DIAF**** completamente preenchido.


4 frasco-ampolas; 4 seringas preenchidas

10 frasco-ampolas M08.0 : 20 frasco-ampolas

2 frasco-ampola


Reumatologista










Cópia do CPF






FORMULÁRIO MÉDICO PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS ATRAVÉS DO CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC PARA O TRATAMENTO DE DOENÇAS REUMÁTICAS

Declaro para fins de solicitação do medicamento __________________________________ que o

paciente______________________________________________________________fez uso prévio dos seguintes AINEs

nas doses e pelo tempo abaixo

descritos:____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________e dos MMCDS nas doses e pelo tempo abaixo

descrito_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________

Informo ainda:

* Critérios obrigatórios de inclusão:

** Para Artrite Reumatoide – Portaria 710/2013:

Rigidez matinal nas articulações, com pelo menos 1 hora de duração;

Artrite de 3 ou mais áreas;

Artrite de mãos;

Artrite simétrica;

Nódulo reumatóide;

Fator Reumatóide positivo ou Anti-CCP positivo (quando realizado);

Alterações radiográficas.

Casos Especiais: Doença reumatóide pulmonar Vasculite reumatóide ARJ

** Para Espondilite Anquilosante – Portaria 640/2014:

BASDAI________________

Pacientes com até 45 anos que apresenta os critérios abaixo:

Lombalgia inflamatória por, no mínimo, 3 meses;

Sacroiliíte em exames de imagem e, pelo menos, 1 característica de espondiloartrite;

Antígeno HLA-B27 e 2 ou mais características de espondiloartrite.

Pacientes com mais de 45 anos que apresenta os critérios abaixo:

Lombalgia inflamatória por 3 meses ou mais de duração;

Limitação dos movimentos da coluna lombar nos planos sagital e frontal;

Expansão torácica inferior a 2,5 cm;

Radiografia com detecção de sacroiliíte bilateral graus 2 - 4;

Radiografia com detecção de sacroiliíte unilateral graus 3 ou 4.

** Para Artrite Psoriásica – Portaria 1204/2014:

BASDAI________________

Evidência de psoríase atual;

História pessoal de psoríase;

História familiar de psoríase;

Distrofia ungueal psoriásica (depressões puntiformes, onicólise, hiperceratose);

Fator reumatóide negativo;

Inflamação atual de um dedo em sua totalidade;

História de dactilite;

Evidência radiológica de neoformação óssea justa-articular (ossificação bem definida próxima às margens articulares à

radiografia simples de mãos e pés).

* Outros sinais e sintomas, incluindo a duração dos mesmos:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

* Articulações acometidas:

____________________________________________________________________________

* O paciente apresenta as seguintes situações:

Gestação, amamentação e concepção (mulheres e homens);

Paciente com sorologia positiva para Hepatite B ou C ou HIV em tratamento ou já tratado;

Sangramento gastrointestinal não controlado;

Infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico;

Infecção fungica ameaçadora a vida;

Infecção por herpes zoster ativa;

Doença linfoproliferativa nos últimos 5 anos;

Insuficiência cardíaca congestiva classe III ou IV;

Doença neurológica desmielinizante;

Úlcera gastroduodenal ativa;

Porfiria;

Paciente com tuberculose latente em tratamento ou já tratado;

Retinopatia;

Hipertensão arterial sistêmica grave não controlada;

Insuficiência hepática;

Insuficiência renal crônica;

Discrasia sanguínea;

Depressão da medula óssea;

NENHUMA das situações anteriores.

_______________________________

Assinatura e carimbo médico

_______________________________

Local e data

artrite reumatoide portaria sas/ms n° 710 27/06/2013...

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