CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS Por este instrumento particular, as partes qualificadas no TERMO DE ADESÃO, parte integrante e indissociável deste contrato para todos os efeitos legais, têm entre si justo e acordado a prestação de serviços odontológicos, mediante as cláusulas e condições estipuladas neste instrumento e seus anexos, de inteiro conhecimento das partes contratantes, que aceitam e se obrigam, por si, e seus sucessores a qualquer título. Este instrumento encontra-se registrado no Cartório de Registro de Títulos e Documentos da cidade de Uberlândia/MG, e disponível no endereço eletrônico virtual www.clinicadentistadopovo.com.br DO OBJETO Cláusula 1ª - Constitui objeto deste instrumento a prestação de serviços, pela CLÍNICA ao(à) PACIENTE, para realização dos procedimentos odontológicos contratados e descritos no TERMO DE ADESÃO assinado pelo(a) PACIENTE e/ou seu representante legal. Parágrafo único - O(A) PACIENTE será atendido por qualquer cirurgião(ã)-dentista prestador de serviços da CLÍNICA, devidamente capacitado(a) e/ou especializado(a) na área odontológica envolvida. DO VALOR E FORMA DE PAGAMENTO Cláusula 2ª - Em contrapartida aos serviços contratados, o(a) PACIENTE pagará à CLÍNICA o valor apontado no TERMO DE ADESÃO, na forma e vencimento(s) ali ajustados. § 1º - Se o dia de vencimento de qualquer parcela coincidir com sábado, domingo, feriado ou dia sem expediente bancário, o vencimento ficará automaticamente prorrogado para o primeiro dia útil subsequente. § 2º - No caso de pagamento(s) mediante cheque(s), boleto(s) ou depósito(s)/transferência(s) bancária (s), a quitação pela CLÍNICA fica condicionada à confirmação, pela entidade bancária competente, do efetivo recebimento do(s) valor(es) de cada parcela, sob pena de o(a) PACIENTE tornar-se inadimplente, sujeitando-o(a) ao pagamento dos encargos da inadimplência, sem prejuízo das demais sanções contratuais.

§ 3º - Todo e qualquer desconto eventualmente concedido pela CLÍNICA ao(à) PACIENTE, fica condicionado ao pagamento integral do valor do tratamento odontológico contratado, sendo certo que o inadimplemento, parcial ou total, do(a) PACIENTE implicará no cancelamento do desconto concedido § 4º - Não estão inclusas no preço ajustado acima quaisquer outras despesas que se fizerem necessárias para o tratamento odontológico, tais como, mas sem se limitar, a medicamentos prescritos para uso domiciliar, o transporte/deslocamento, os tratamentos paliativos, o atendimento hospitalar ou domiciliar e os exames laboratoriais. DA ALTERAÇÃO DE TRATAMENTO Cláusula 3ª - O plano de tratamento inicialmente proposto pela CLÍNICA, e contratado pelo(a) PACIENTE, poderá sofrer alterações em virtude de questões técnicas, biológicas ou intercorrências durante o tratamento. Dessa forma, havendo necessidade de realização de novo(s) procedimento(s) e exame(s) não especificado no TERMO DE ADESÃO assinado pelo(a) PACIENTE e/ou seu representante legal, conforme avaliação do cirurgião-dentista ou solicitado(s) pelo(a) PACIENTE, bem como em virtude da evolução, intercorrências ou manutenção do tratamento, as partes deverão formalizar a contratação do(s) novo(s) procedimento(s) e exame(s), por meio de um instrumento aditivo a este contrato ou celebrar novo contrato, no qual constarão as condições de preço, prazo e forma de pagamento. Na hipótese de haver exclusão/cancelamento de procedimento(s), o(a) PACIENTE terá o(s) respectivo(s) valor(es) reembolsado(s), caso já quitado, ou será cancelada a cobrança do(s) mesmo(s). DAS CONDIÇÕES ESPECÍFICAS DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO Cláusula 4ª - Quando os procedimentos odontológicos contratados pelo(a) PACIENTE corresponderem à serviços para tratamento ortodôntico, envolvendo a instalação e/ou manutenção de aparelhos fixos e/ou móveis, de acordo com a necessidade do(a) PACIENTE e com os procedimentos de ortodontia preventiva, interceptativa ou corretiva, serão observadas as seguintes regras e condições, além de outras previstas neste contrato: a) exceto no caso de aparelho ortodôntico autoligado, o(a) PACIENTE deverá comparecer 1 (uma) vez por mês à CLÍNICA, nas datas previamente agendadas, para que o cirurgião-dentista realize ajustes no aparelho e acompanhe a evolução do tratamento; a sua ausência não o(a) isentará do pagamento da mensalidade/parcela

daquele mês da falta, salvo se cumprido o estabelecido na alínea “d” da cláusula 12ª. No caso do aparelho ortodôntico autoligado, o(a) PACIENTE deverá comparecer às consultas estabelecidas de acordo com o plano de tratamento proposto pelo cirurgião-dentista da CLÍNICA; b) o atendimento do(a) PACIENTE nas consultas mensais e outras que se fizerem necessárias somente ocorrerão se o(a) PACIENTE estiver adimplente com as mensalidades/parcelas devidas à CLÍNICA; c) se o(a) PACIENTE requerer a remoção do aparelho e seus acessórios por qualquer motivo, arcará com o pagamento das despesas daí decorrentes, conforme tabela de preços da CLÍNICA vigente à época, assim como arcará com o pagamento dos custos necessários para a instalação de um novo aparelho ortodôntico e seus acessórios; d) em caso de perda, dano ou necessidade de substituição do aparelho e/ou seus acessórios (braquetes/bracket, fios, tubos, arcos, bandas, ligaduras elásticas e outros), por qualquer motivo, salvo se decorrente de culpa exclusiva da CLÍNICA e seus profissionais, o(a) PACIENTE deverá arcar com o pagamento das despesas de atendimento e àqueles inerentes à substituição, reposição ou nova aquisição de aparelho ou acessório, conforme tabela de preços da CLÍNICA vigente à época. Cláusula 5ª - O tratamento ortodôntico, que visa colocar os dentes em suas posições a fim de que haja melhora na distribuição de forças durante a mastigação, será executado de acordo com o plano de tratamento proposto e elaborado com base nos diagnósticos provenientes do exame clínico, da análise facial, do estudo de modelos, da documentação radiográfica, da análise cefalométrica, das fotografias, bem como do histórico médico-odontológico do(a) PACIENTE. Entretanto, podem ocorrer reabsorções (é muito comum o arredondamento do ápice radicular - perda da ponta da raiz - devido à movimentação do dente através do osso) e alterações na articulação temporomandibular - ATM (problemas na articulação causando ruídos, dores localizadas ou difusas na cabeça ou no ouvido). Cláusula 6ª - No final do tratamento ortodôntico, caso seja necessária a colocação de aparelhos de contenção, placa móvel removível superior e um fio metálico na face lingual dos dentes ântero-inferiores, esses serão cobrados a parte e o não uso poderá implicar em recidiva (dente pode voltar a sua posição antiga). O(A) PACIENTE deverá usar a contenção por período indeterminado e o aparelho de contenção poderá ser retirado somente com a aprovação da CLÍNICA.

Cláusula 6.1 – O PACIENTE receberá um carnê de pagamento referente a todo o plano do procedimento ortodôntico realizado pelo profissional, devendo ser pago nas respectivas datas de vencimento, sob pena de emissão de novo boleto e restrição do nome em órgãos de proteção ao crédito, caso não haja o pagamento do boleto emitido em sua respectiva data de vencimento. Em não havendo o pagamento do boleto emitido em sua data de vencimento, além da restrição do nome, considerar-se-á encerrado o contrato por abandono de tratamento por parte do paciente, incidindo multa rescisória de 20% sobre o valor total do contrato, cujo boleto será enviado, acrescido dos encargos moratórios e, caso não pago, acarretará no ajuizamento da competente ação de cobrança. Cláusula 7ª - A CLÍNICA concederá ao(a) PACIENTE um desconto especial de R$XX (XX reais) sobre o valor da mensalidade/parcela relativa à manutenção do tratamento ortodôntico quando o pagamento ocorrer até um dia antes da data do vencimento. DO LOCAL DE EXECUÇÃO DOS PROCEDIMENTOS Cláusula 8ª - O(s) serviço(s) odontológico(s) somente será(ão) executado(s) na unidade contratada pelo(a) PACIENTE, ou em outro local indicado/autorizado pela CLÍNICA, sendo expressamente vedado ao(à) PACIENTE, durante o tratamento odontológico contratado e o período da garantia, submeter-se a qualquer procedimento odontológico com outro profissional ou estabelecimento odontológico, sem o prévio e expresso consentimento da CLÍNICA, sob pena de rescisão deste contrato, aplicação das penalidades cabíveis e isenção de qualquer responsabilidade da CLÍNICA e de seus profissionais. Parágrafo único - Os atendimentos na CLÍNICA somente serão realizados em dia e hora previamente agendados, conforme disponibilidade das partes, salvo no caso de urgência e emergência ou de disponibilidade de horário e presença do profissional especializado. DA DURAÇÃO DO TRATAMENTO Cláusula 9ª - O(s) serviço(s) contratado(s) pelo(a) PACIENTE será(ão) realizado(s) no prazo proposto pela CLÍNICA para o tratamento odontológico, podendo, todavia, sofrer redução ou prorrogação, de acordo com eventual complexidade que o caso apresentar, bem como pela idade, resposta biológica do(a) PACIENTE, gravidade da anomalia, crescimento ósseo, adaptação muscular, assiduidade às consultas,

colaboração do(a) PACIENTE, estado de saúde, remoção de hábitos, intercorrências e ajustes de próteses. Parágrafo único - Qualquer alteração no cronograma inicialmente apresentado ao(à) PACIENTE, a CLÍNICA compromete-se a informá-lo(a) com a maior antecedência possível, podendo tal informação ocorrer por carta, e-mail, whatsapp, mensagem via telefone celular (SMS ou via aplicativos) ou por contato telefônico. DA INADIMPLÊNCIA Cláusula 10ª - O atraso no pagamento do(s) valor(es) ajustado(s) neste contrato, sujeitará o(a) PACIENTE ao pagamento do débito acrescido de correção monetária pela variação positiva do IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo), ou outro que lhe vier a substituir, de multa moratória de 2% (dois por cento) e de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, calculados pro rata die (0,033% ao dia). Os encargos de mora retro fixados serão calculados desde o dia do vencimento até a data do efetivo pagamento. O inadimplemento de qualquer parcela provocará o vencimento antecipado da(s) parcela(s) vincenda(s) e possibilitará à CLÍNICA efetuar a negativação do nome do(a) PACIENTE junto aos órgãos de proteção ao crédito e, ainda, protestar o título em cartório, ficando o(a) PACIENTE responsável pelo pagamento de todos os custos daí decorrentes. § 1º - Caso seja necessário à CLÍNICA contratar advogado para a cobrança do débito, o(a) PACIENTE deverá efetuar, obrigatoriamente, o pagamento dos honorários advocatícios equivalente a 20% (vinte por cento) do total do débito atualizado, seja na esfera judicial ou na extrajudicial. § 2º - A correção monetária supramencionada somente será aplicada quando houver cumulação positiva do índice estabelecido nesta cláusula, não sendo possível, em qualquer hipótese, a realização de reajuste que implique na redução do valor inicialmente convencionado. Cláusula 11ª - O não pagamento de qualquer parcela ou valor devido pelo(a) PACIENTE poderá ensejar, a critério exclusivo da CLÍNICA, a suspensão da prestação dos serviços até que o débito seja integralmente quitado pelo(a) PACIENTE, conforme disposto no art. 476 do Código Civil, sem prejuízo da rescisão deste contrato. DAS OBRIGAÇÕES

Cláusula 12ª - Além de outras obrigações específicas previstas neste instrumento, durante a vigência do contrato e do período da garantia contratual o(a) PACIENTE deverá:

a) honrar com o pagamento do preço e na forma ajustada no contrato; b) informar ao(à) cirurgião(ã)-dentista seu histórico de saúde, respondendo aos questionamentos a que for submetido durante a avaliação e o tratamento, sem nada omitir ou alterar, especialmente no que se refere à problemas de saúde, passados e recentes, e à sensibilidade e alergias para medicamentos e anestésicos; c) fornecer eventuais documentos de tratamentos odontológicos anteriores, caso lhe seja solicitado; d) comparecer com 15 (quinze) minutos de antecedência às consultas, exames e sessões para execução dos procedimentos, designadas pela CLÍNICA, sendo que eventuais ausências deverão ser comunicadas com antecedência mínima de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de pagamento do valor equivalente a uma consulta, conforme tabela de preços da CLÍNICA vigente na época da falta; e) submeter-se a todos os exames, procedimentos e consultas necessários para o tratamento odontológico, inclusive encaminhamentos a outros especialistas da área odontológica ou profissionais da área de saúde, sob pena de ser declarado interrompido o tratamento; f) seguir rigorosamente as orientações, prescrições e recomendações dos profissionais da CLÍNICA, realizando a correta higiene bucal (após 15 minutos da ingestão de alimentos, pelo menos 3 vezes ao dia); g) comunicar imediatamente à CLÍNICA quaisquer intercorrências e/ou reações aos medicamentos, anestésicos e serviços aplicados durante o tratamento odontológico; h) manter seus dados cadastrais sempre atualizados, informando à CLÍNICA eventuais mudanças de endereços, telefones de contato, correio eletrônico etc. Cláusula 13ª - São obrigações da CLÍNICA:

a) executar os serviços contratados na forma e modo ajustados, utilizando a melhor técnica para atingir o melhor resultado, sempre respeitando as normas e princípios da Odontologia; b) resguardar a privacidade do(a) PACIENTE e o necessário sigilo, bem como zelar pela sua saúde e dignidade; c) elaborar e manter atualizado o prontuário do(a) PACIENTE, conservando-os em arquivo próprio, físico ou digital, sendo garantido ao(à) PACIENTE, ou ao seu responsável legal, cópia do prontuário sempre que for expressamente solicitado. § 1º - O prontuário digital dispensará a assinatura manual das partes, motivo pela qual é dever da CLÍNICA, dos seus profissionais e do(a) PACIENTE sempre dizerem a verdade e agirem com lealdade, sinceridade, clareza e transparência na prestação e no registro de qualquer informação sobre o(a) PACIENTE e o tratamento odontológico, sendo cada parte responsável, civil e criminalmente, por qualquer informação falsa, distorcida ou omitida propositalmente. § 2º - Sempre que solicitado por escrito pelo(a) PACIENTE, a CLÍNICA lhe fornecerá cópia do seu prontuário odontológico, em meio físico ou digital, a livre e exclusivo critério da CLÍNICA. E quando os serviços prestados pela CLÍNICA incluírem a realização de exames digitais (radiografias, fotografias, panorâmicas, telerradiografias, análises cefalométricas, tomografias e outras que integram a documentação ortodôntica/odontológica), não haverá impressão/revelação dos exames, os quais somente serão fornecidos ao(à) PACIENTE em arquivo digital, via correio eletrônico ou mediante mídia digital (CD, DVD ou pendrive), caso requeridos pelo(a) próprio(a) PACIENTE. DA REPRESENTAÇÃO OU ASSISTÊNCIA Cláusula 15ª - Quando o(a) PACIENTE for absolutamente ou relativamente incapaz, deverá ser representado ou assistido por um representante legal, conforme a lei, no ato da assinatura do TERMO DE ADESÃO que faz parte deste contrato, ficando o representante ou assistente inteiramente responsável, civil e criminalmente, pelas obrigações do(a) PACIENTE e consequências dos atos por ele(a) praticados. Em caso de inadimplemento do valor do tratamento odontológico, o nome do representante ou assistente do(a) PACIENTE poderá, também, ser negativado junto aos serviços de proteção ao crédito.

DA GARANTIA Cláusula 16ª - Os procedimentos odontológicos realizados exclusivamente pela CLÍNICA e seus profissionais terão garantia específicas para cada tipo de procedimento, contados a partir do término da sua execução, para correção técnica de vícios e falhas na prestação dos serviços, desde que decorrentes de culpa da CLÍNICA e seus profissionais e não incorra nas hipóteses previstas na cláusula 17ª deste contrato. § 1º - O direito à garantia prevista nesta cláusula fica condicionado ao adimplemento das obrigações do(a) PACIENTE, principalmente quanto ao pagamento pontual do valor do tratamento, e ao retorno do(a) PACIENTE à CLÍNICA a cada 6 (seis) meses ou de acordo com necessidade de cada caso ou em conformidade com os prazos estabelecidos no Planejamento Odontológico, durante o período da garantia, para fins de avaliação, limpeza, profilaxia, manutenção preventiva ou realização de novos procedimentos. Os custos de novas consultas, exames, procedimentos e outras despesas que se fizerem necessárias no período da garantia serão de responsabilidade exclusiva do(a) PACIENTE, conforme tabela de preços da CLÍNICA vigente à época da realização, sendo que o(a) PACIENTE será previamente cientificado dos respectivos valores. § 2º - O inadimplemento de qualquer valor/parcela previsto no TERMO DE ADESÃO ou o não retorno do(a) PACIENTE em qualquer dos prazos previstos no parágrafo anterior implicará o cancelamento automático da garantia contratual mencionada nesta cláusula, salvo se o(a) PACIENTE comunicar sua ausência com antecedência de 24 (vinte e quatro) horas e agendar nova consulta ou sessão dentro dos 30 (trinta) dias que sucederem ao dia da falta. Cláusula 17ª - A garantia prevista na cláusula anterior NÃO ABRANGERÁ, em qualquer hipótese, os procedimentos abaixo listados ou quando ocorrer as seguintes situações que possam prejudicar o sucesso do tratamento odontológico: a) procedimentos de limpeza/higiene bucal, raspagem, remoção de tártaros, alívio de dor, clareamento dental de qualquer espécie, restauração provisória, prótese provisória, coroa provisória, aumento de coroa, exames radiológicos, documentação ortodôntica, aparelhos e acessórios/componentes ortodônticos em geral;

b) quando o(a) PACIENTE não cooperar com o tratamento, deixando de cumprir suas obrigações contratuais e todas as orientações e recomendações da CLÍNICA e seus profissionais; c) quando o procedimento ou tratamento não atingir resultado satisfatório em decorrência da resposta biológica do(a) PACIENTE, da presença/ocorrência de fatores de risco à saúde bucal (por exemplo: tabagismo, alcoolismo, vício em drogas ilícitas, consumo excessivo de açúcares, má higiene bucal, deficiência nutricional, sucção de dedos, hábito de roer runhas, uso frequente de medicamentos controlados, perda ou aumento de peso, alterações hormonais), ou da existência ou ocorrência de enfermidade que prejudique o sucesso do procedimento ou tratamento (por exemplo: diabetes, estresse, xerostomia, doenças vasculares, deficiência imunológica, alergia a produtos utilizados no tratamento odontológico, infecção bacteriana ou viral, doença periodontal, bruxismo, mal oclusão dentária, etc.); d) ocorrência de traumatismo dentário decorrente de ação mecânica externa, como por exemplo, de agressões físicas, acidentes, impactos, hábitos parafuncionais (uso dos dentes para abrir ou cortar objetos), quedas, mastigação de alimentos rígidos, ações contundentes etc.; e) quando, em função do tratamento odontológico ou a fatores a ele não relacionados, advier intercorrências sem culpa da CLÍNICA e seus profissionais; f) quando no período do tratamento ou da garantia contratual o(a) PACIENTE se submeter a procedimentos odontológicos com outro profissional ou estabelecimento, mesmo que em outra unidade. DO PROCEDIMENTO E APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA Cláusula 18ª: O paciente declara e afirma ter recebido as seguintes orientações, informações, recomendações e advertências: a) DECLARO que fui informado(a) previamente sobre a proposta de tratamento de aplicação, bem como dos riscos e complicações que podem advir de tal procedimento, tais como: discreto edema (inchaço) e/ou equimose (mancha roxa), dor, hematoma, vermelhidão, tontura, fraqueza, cansaço, mal-estar, irritação nos olhos, visão dupla e/ou turva, lacrimejamentos, sensibilidade à luz, reações alérgicas na pele, sangramento na área tratada, e assimetria.

b) DECLARO que fui informado(a) que além dos riscos acima descritos existem outros riscos não especificados e riscos desconhecidos a longo prazo, cuja ocorrência varia de acordo com a condição clínica de cada paciente à longo prazo. c) DECLARO que depois de informado(a) e ciente dos riscos existentes tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas com o(a) profissional dentista e sua equipe. d) DECLARO que após ter todas as minhas dúvidas esclarecidas acerca dos riscos do procedimento de aplicação da TOXINA BOTULÍNICA A, mantenho meu consentimento para a realização de tal procedimento e demais procedimentos que o(a) profissional dentista e sua equipe julguem necessários durante o ato de aplicação. e) DECLARO que estou ciente de que o(a) profissional dentista e sua equipe adotam todos os procedimentos de qualidade e segurança, de acordo com as normas legais e literatura mais abalizada para a realização do procedimento. f) DECLARO que fui informado(a) que a duração de eventuais resultados obtidos é variável, de modo que os efeitos iniciais são observados no período de 3 a 15 dias após a aplicação e a duração de eventual efeito obtido varia de 3 a 6 meses. g) DECLARO que fui informado(a) que após a aplicação devo retornar à clínica para atendimento com o(a) profissional dentista e sua equipe quantas vezes forem reputadas necessárias por ele(a), assumindo total responsabilidade de comparecer ao agendamento, bem como, das consequências que advirem da ausência de comparecimento. h) DECLARO que fui informado(a) que devo guardar repouso durante o período que o(a) profissional dentista e sua equipe reputar necessário, recomendando-se o mínimo de 4 horas, sendo inteiramente responsável por eventual alteração no resultado do procedimento que ocorra em virtude de comportamento diverso.

i) DECLARO que fui informado(a) de que devo seguir todas as recomendações do(a) profissional dentista e sua equipe antes, durante e depois da realização do procedimento, bem como fui cientificado de qualquer comportamento de forma diversa pode comprometer o resultado do procedimento, ou ainda, a recuperação pós-aplicação. j) DECLARO que fui informado(a) que nenhum resultado especifico me pode ser garantido, visto que o(a) profissional dentista e sua equipe assumem tão somente a obrigação de assegurar os melhores meios de tratamento, dependendo dos resultados das minhas limitações individuais, tais como, mas não limitado, `a atividade física, metabolismo, reação ao procedimento, bem como ter se submetido a intervenção com toxina em prazo inferior a 4 (quatro) meses. k) DECLARO que fui informado(a) que o resultado obtido depende da minha resposta orgânica, ou mesmo que o produto não venha a surtir o efeito desejado em virtude da existência de anticorpos já anteriormente formados em meu sistema imunológico contra a toxina botulínica. l) CONCORDO que caso o resultado obtido com a aplicação incorra em uma das hipóteses descritas acima, não haverá devolução do pagamento, uma vez que o referido resultado não se deve à falha técnica e, sim, a uma resistência individual do meu organismo ao produto injetado. m) DECLARO que estou em plenas condições de saúde e que realizo acompanhamento médico periódico, não tendo omitido ao(à) profissional de saúde e sua equipe nenhuma informação sobre meu estado de saúde e condições emocionais. n) DOU MEU CONSENTIMENTO ao(à) profissional dentista, sua equipe e à Clínica para que faça fotografias e/ou vídeos antes, durante e depois dos procedimentos. o) DECLARO que sou o(a) único(a) detentor(a) de todos os direitos patrimoniais e morais referentes às minhas imagens.

p) DOU MEU CONSENTIMENTO para que o(a) profissional dentista, sua equipe e a Clínica use as fotografias e/vídeos registrados antes, durante e depois dos procedimentos realizados em mim, podendo, assim, utilizar minha imagem e som de forma gratuita, sem a necessidade de minha aprovação prévia das fotografias e/ou vídeos a serem utilizados. q) DECLARO que me foi concedida a oportunidade de anular, questionar, alterar qualquer espaço, parágrafo ou palavras com as quais não concordasse, sendo o presente termo um reflexo de minha livre e espontânea vontade. r) DECLARO que tive a oportunidade de fazer perguntas, que me foram respondidas satisfatoriamente, bem como que recebi explicações, li, compreendi e concordo com tudo que me foi esclarecido, tendo pleno conhecimento do disposto no presente termo e das demais informações passadas de forma presencial pelo(a) profissional dentista e sua equipe. DO TRATAMENTO ENZIMÁTICO DE GORDURA SUBMENTORIANA E FACE Cláusula 19ª: O paciente declara e afirma ter recebido as seguintes orientações, informações, recomendações e advertências:

a) DECLARO que fui informado(a) que o procedimento em questão tem a finalidade de harmonização estético funcional na minha face.

b) DECLARO que fui informado(a) que o procedimento em questão é pouco invasivo.

c) DECLARO que fui informado(a) que para a obtenção de possível resultado que vise a diminuição da gordura presente na região submentoriana e face, podem ser necessárias algumas sessões de aplicação.

d) DECLARO que fui informado(a) previamente sobre a proposta de tratamento, bem como dos riscos e complicações que podem advir de tal procedimento, tais como: inchaço, hematomas, infecção, alterações motoras temporárias e reversíveis.

e) DECLARO que fui informado(a) que após a realização do procedimento, local onde foi realizada a aplicação poderá ficar dolorido, bem como, poderei ter sensação de desconforto, sendo tais efeitos passíveis de aparição por no mínimo 10 a 20 dias, contados da aplicação.

f) DECLARO que fui informado(a) que além dos riscos acima descritos existem outros riscos não especificados e riscos desconhecidos a longo prazo, cuja ocorrência varia de acordo com a condição clínica de cada paciente à longo prazo.

g) DECLARO que depois de informado(a) e ciente dos riscos existentes tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas com o(a) profissional dentista e sua equipe. h) DECLARO que após ter todas as minhas dúvidas esclarecidas acerca dos riscos do procedimento de TRATAMENTO ENZIMÁTICO, mantenho meu consentimento para a realização de tal procedimento e demais procedimentos que o(a) profissional dentista e sua equipe julguem necessários durante o procedimento.

i) DECLARO que estou ciente de que o(a) profissional dentista e sua equipe adotam todos os procedimentos de qualidade e segurança, de acordo com as normas legais e literatura mais abalizada para a realização do procedimento.

j) DECLARO que fui informado(a) que após a aplicação devo retornar à clínica para atendimento com o(a) profissional dentista e sua equipe quantas vezes forem reputadas necessárias por ele(a), assumindo total responsabilidade de comparecer ao agendamento, bem como, das consequências que advirem da ausência de comparecimento.

k) DECLARO que fui informado(a) que devo guardar repouso durante o período que o(a) profissional dentista e sua equipe reputar necessário, sendo

inteiramente responsável por eventual alteração no resultado do procedimento que ocorra em virtude de comportamento diverso.

l) DECLARO que fui informado(a) de que devo seguir todas as recomendações do(a) profissional dentista e sua equipe antes, durante e depois da realização do procedimento, em especial (mas não limitado) não usar anti-inflamatório (caso necessário deverá entrar em contato), bem como fui cientificado de qualquer comportamento de forma diversa pode comprometer o resultado do procedimento, ou ainda, a recuperação pós-aplicação.

m) DECLARO que fui informado(a) que nenhum resultado especifico me pode ser garantido, visto que o(a) profissional dentista e sua equipe assumem tão somente a obrigação de assegurar os melhores meios de tratamento, dependendo os resultados das minhas limitações individuais e reação ao procedimento.

n) DECLARO que estou em plenas condições de saúde e que realizo acompanhamento médico periódico, não tendo omitido ao(à) profissional de saúde e sua equipe nenhuma informação sobre meu estado de saúde e condições emocionais. o) DOU MEU CONSENTIMENTO ao(à) profissional dentista, sua equipe e à Clínica para que faça fotografias e/ou vídeos antes, durante e depois dos procedimentos.

p) DECLARO que sou o(a) único(a) detentor(a) de todos os direitos patrimoniais e morais referentes às minhas imagens.

q) DOU MEU CONSENTIMENTO para que o(a) profissional dentista, sua equipe e a Clínica use as fotografias e/vídeos registrados antes, durante e depois dos procedimentos realizados em mim, podendo, assim, utilizar minha imagem e som de forma gratuita, sem a necessidade de minha aprovação prévia das fotografias e/ou vídeos a serem utilizados.

r) DECLARO que me foi concedida a oportunidade de anular, questionar, alterar qualquer espaço, parágrafo ou palavras com as quais não concordasse, sendo o presente termo um reflexo de minha livre e espontânea vontade.

s) DECLARO que tive a oportunidade de fazer perguntas, que me foram respondidas satisfatoriamente, bem como que recebi explicações, li, compreendi e concordo com tudo que me foi esclarecido, tendo pleno conhecimento do disposto no presente termo e das demais informações passadas de forma presencial pelo(a) profissional dentista e sua equipe.

DO PREENCHIMENTO COM ÁCIDO HIALURÔNICO Cláusula 20ª: O paciente declara e afirma ter recebido as seguintes orientações, informações, recomendações e advertências:

a) DECLARO que fui informado(a) que o procedimento em questão não tem a finalidade estética, mas sim corretora funcional, visando a harmonização facial e/ou preenchimento de sulcos, que se fez(izeram) necessária(os) em virtude de perda de sustentação muscular em minha face.

b) DECLARO que fui informado que o procedimento em questão consiste na aplicação de ÁCIDO HIALURÔNICO (produto encontrado em todos os seres humanos, animais e em plantas, resultante de fermentação biológica, sendo altamente purificado e hipoalergênico) diretamente no local desejado após a assepsia, visando o aumento do turgor da pele e/ou o volume da face.

c) DECLARO que fui informado(a) previamente sobre a proposta de tratamento de aplicação, bem como dos riscos e complicações que podem advir de tal procedimento, tais como: perda da expressão facial, aparecimento de linhas e rugas, queda ou flacidez (ptose) da boca, , queda ou flacidez (ptose) da sobrancelha, , queda ou flacidez (ptose) da pálpebra, equimose, edema, dor, hematoma, sangramento, necrose, dor de cabeça, vermelhidão no local da injeção, reações alérgicas, infecções, herpes, parada cardíaca, dormência, formigamento, paralisia parcial ou definitiva e cicatrizes

d) DECLARO que fui informado(a) que além dos riscos acima descritos existem outros riscos não especificados e riscos desconhecidos a longo prazo, cuja ocorrência varia de acordo com a minha condição clínica à longo prazo.

e) DECLARO que fui Informado(a) acerca da necessidade de procurar IMEDIATAMENTE o(a) profissional dentista em caso de disfagia (dificuldade de deglutição), disfonia (dificuldade de fala), fraqueza, dispnéia (dificuldade de respirar) após a aplicação.

f) DECLARO que fui informado(a) que preciso informar ao(a) profissional dentista e sua equipe antes da realização da aplicação se uso de medicamentos que contenham ácido acetil salicílico, se já realizei preenchimentos prévios e/ou se faço tratamento médico para tromboses e varizes

g) DECLARO que estou ciente que devo fazer o procedimento pelo prazo mínimo de 15 a 30 dias prévios a qualquer evento, em razão de possíveis edemas, sendo que tal prazo pode ser alterado por circunstâncias biológicas de caráter pessoal.

h) DECLARO que depois de informado(a) e ciente dos riscos existentes tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas com o(a) profissional dentista e sua equipe.

i) DECLARO que após ter todas as minhas dúvidas esclarecidas acerca dos riscos do procedimento PREENCHIMENTO COM ÁCIDO HIALURÔNICO, mantenho meu consentimento para a realização de tal procedimento e demais procedimentos que o(a) profissional dentista e sua equipe julguem necessários durante o ato de aplicação, bem como com a cobrança dos valores de tais procedimentos.

j) DECLARO que estou ciente de que o(a) profissional dentista e sua equipe adotam todos os procedimentos de qualidade e segurança, de acordo com as normas legais e literatura mais abalizada para a realização do procedimento.

k) DECLARO que fui informado(a) que após a aplicação devo retornar à clínica para atendimento com o(a) profissional dentista e sua equipe quantas vezes forem reputadas necessárias por ele(a), assumindo total responsabilidade de comparecer ao agendamento, bem como, das consequências que advirem da ausência de comparecimento.

l) DECLARO que fui informado(a) que devo guardar repouso durante o período que o(a) profissional dentista e sua equipe reputar necessário, sendo inteiramente responsável por eventual alteração no resultado do procedimento que ocorra em virtude de comportamento diverso.

m) DECLARO que fui informado(a) que após a aplicação devo: não massagear os locais de aplicação; fazer uso de protetor solar; manter os curativos, quando necessário, por 5 dias e não deitar por sobre a área tratada por 12 horas.

n) DECLARO que fui informado que as áreas de injeção ficarão edemaciadas em virtude da inflamação que ocorre imediatamente após a aplicação do esclarecidas acerca dos riscos do procedimento PREENCHIMENTO COM ÁCIDO, e que a inflamação pode durar por 7 dias ou mais.

o) ESTOU CIENTE que nenhuma correção necessária será feita antes de 15 dias, contados da aplicação.

p) DECLARO que fui informado(a) de que devo seguir todas as recomendações do(a) profissional dentista e sua equipe antes, durante e depois da realização do procedimento, bem como fui cientificado de qualquer comportamento de forma diversa pode comprometer o resultado do procedimento, ou ainda, a recuperação pós-aplicação.

q) DECLARO que fui informado(a) que nenhum resultado especifico me pode ser garantido, visto que o(a) profissional dentista e sua equipe assumem tão somente

a obrigação de assegurar os melhores meios de tratamento, dependendo os resultados das minhas limitações individuais e reação ao procedimento.

r) DECLARO que fui informado(a) que a duração de eventuais resultados obtidos é variável, de modo que a duração de eventual efeito obtido varia de 4 semanas para a hidratação da pele e de 6 a 12 meses para preenchimento e revolumização, podendo variar até 18 meses, a depender da marca utilizada.

s) DECLARO que os prazos acima mencionados traduzem uma referência, sendo que podem ser diversos, a depender da circunstância pessoal biológica, tais como, mas não limitado, ao metabolismo, ou mesmo em razão de hábitos decorrentes de atividade física.

t) DECLARO que fui informado(a) que o resultado obtido depende da minha resposta orgânica, bem como, que existe a possibilidade de o tratamento requerer uso de material adicional e realização do procedimento duas ou mais vezes.

u) DECLARO estar ciente que o resultado esperado, dentre outras questões, depende do paciente seguir e aderir, na íntegra, ao planejamento feito pelo cirurgião dentista. v) CONCORDO em arcar com os custos adicionais referentes ao uso de material adicional, bem como, com os custos na nova aplicação, se necessário.

w) DECLARO que estou em plenas condições de saúde e que realizo acompanhamento médico periódico, não tendo omitido ao(à) profissional de saúde e sua equipe nenhuma informação sobre meu estado de saúde e condições emocionais.

x) DOU MEU CONSENTIMENTO ao(à) profissional dentista, sua equipe e à Clínica para que faça fotografias e/ou vídeos antes, durante e depois dos procedimentos.

y) DECLARO que sou o(a) único(a) detentor(a) de todos os direitos patrimoniais e morais referentes às minhas imagens.

z) DOU MEU CONSENTIMENTO para que o(a) profissional dentista, sua equipe e a Clínica use as fotografias e/vídeos registrados antes, durante e depois dos procedimentos realizados em mim, podendo, assim, utilizar minha imagem e som de forma gratuita, sem a necessidade de minha aprovação prévia das fotografias e/ou vídeos a serem utilizados.

z.1) DECLARO que me foi concedida a oportunidade de anular, questionar, alterar qualquer espaço, parágrafo ou palavras com as quais não concordasse, sendo o presente termo um reflexo de minha livre e espontânea vontade. z.2) DECLARO que tive a oportunidade de fazer perguntas, que me foram respondidas satisfatoriamente, bem como que recebi explicações, li, compreendi e concordo com tudo que me foi esclarecido, tendo pleno conhecimento do disposto no presente termo e das demais informações passadas de forma presencial pelo(a) profissional dentista e sua equipe. DO PROCEDIMENTO DE BICHECTOMIA Cláusula 21ª: O paciente declara e afirma ter recebido as seguintes orientações, informações, recomendações e advertências:

a) DOU MEU CONSENTIMENTO para a realização de anestesia que atendam as necessidades clínicas e cirúrgicas do caso, estando a realização de tal procedimento à critério da avaliação do(a) profissional dentista e sua equipe.

b) DECLARO que fui informado previamente sobre a proposta de tratamento cirúrgico e anestésico, bem como dos riscos e complicações que podem advir de tais procedimentos, tais como: assimetrias, alergias, alterações de sensibilidade e motricidade, hematomas, edemas, paresias transitórias ou não, além de complicações e limitações relacionadas ao procedimento cirúrgico que são

consideradas raras, porém, de risco mais grave, sendo alguns delas: necrose de tecidos, infecções, tromboses venosas, embolias, arritmias, reações alérgicas, parada respiratória, parada cardíaca e morte.

c) DECLARO que fui informado que além dos riscos acima descritos existem outros riscos não especificados e riscos desconhecidos a longo prazo, cuja ocorrência varia de acordo com a condição clínica de cada paciente à longo prazo.

d) DECLARO que depois de informado e ciente dos riscos existentes tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas com o(a) profissional dentista e sua equipe.

e) DECLARO que após ter todas as minhas dúvidas esclarecidas acerca dos riscos dos procedimentos de BICHECTOMIA e ANESTESIA, mantenho meu consentimento para a realização de tais procedimentos e demais procedimentos que o(a) profissional dentista e sua equipe julguem necessários durante o ato operatório.

f) DECLARO que estou ciente de que o(a) profissional dentista e sua equipe adotam todos os procedimentos de qualidade e segurança, de acordo com as normas legais e literatura odontológica para a realização do procedimento.

g) DECLARO que fui informado que durante o pós-operatório devo retornar à clínica para atendimento com o(a) profissional dentista e sua equipe quantas vezes forem reputadas necessárias por ele(a), assumindo total responsabilidade de comparecer ao agendamento, bem como, das consequências que advirem da ausência de comparecimento.

h) DECLARO que fui informado que devo guardar repouso durante o período que o(a) profissional dentista e sua equipe reputar necessário, sendo inteiramente responsável por eventual alteração no resultado do procedimento que ocorra em virtude de comportamento diverso.

i) DECLARO que fui informado acerca da OBRIGATORIEDADE de não fumar, não usar narcóticos, não usar remédios de emagrecimento ou outros tipos de drogas antes, durante e depois do procedimento cirúrgico proposto, em virtude dos riscos exacerbados provocados pela combinação dos procedimentos a serem realizados e o uso deste tipo de substancia.

j) DECLARO que fui informado de que devo seguir todas as recomendações do(a) profissional dentista e sua equipe antes, durante e depois da realização dos procedimentos, bem como fui cientificado de qualquer comportamento de forma diversa pode comprometer o resultado do procedimento, ou ainda, a recuperação pós-operatória.

k) DECLARO que fui informado que nenhum resultado especifico me poderá ser garantido, visto que o(a) profissional dentista e sua equipe assumem tão somente a obrigação de assegurar os melhores meios de tratamento, dependendo os resultados das minhas limitações individuais e reação ao procedimento.

l) DECLARO que estou em plenas condições de saúde e que realizo acompanhamento médico periódico, não tendo omitido ao(à) profissional de saúde e sua equipe nenhuma informação sobre meu estado de saúde e condições emocionais.

m) DOU MEU CONSENTIMENTO ao(à) profissional dentista, sua equipe e à Clínica para que faça fotografias e/ou vídeos antes, durante e depois dos procedimentos.

n) DOU MEU CONSENTIMENTO para que o(a) profissional dentista, sua equipe e a Clínica use as fotografias e/vídeos registrados antes, durante e depois dos procedimentos realizados em mim, podendo, assim, utilizar minha imagem e som de forma gratuita, sem a necessidade de minha aprovação prévia das fotografias e/ou vídeos a serem utilizados.

o) DECLARO que me foi concedida a oportunidade de anular, questionar, alterar qualquer espaço, parágrafo ou palavras com as quais não concordasse, sendo o presente termo um reflexo de minha livre e espontânea vontade.

p) DECLARO que tive a oportunidade de fazer perguntas, que me foram respondidas satisfatoriamente, bem como que recebi explicações, li, compreendi e concordo com tudo que me foi esclarecido, tendo pleno conhecimento do disposto no presente termo e das demais informações passadas de forma presencial pelo(a) profissional dentista e sua equipe.

DA CIRURGIA DE LIPOASPIRAÇÃO DE GORDURA SUBMENTORIANA E FACE

Cláusula 22ª: O paciente declara e afirma ter recebido as seguintes orientações, informações, recomendações e advertências:

a) Declara que dá plena autorização ao (à) cirurgião (ã) dentista para proceder às investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como a realizar o seguinte procedimento: CIRURGIA DE LIPOASPIRAÇÃO DE GORDURA SUBMENTORIANA E FACE, e todos o que incluem, inclusive anestesias, transfusões de sangue ou outras condutas médicas que venham ao encontro das necessidades clínicas, podendo o referido profissional valer-se do auxílio dos outros profissionais de saúde.

b) Declara, outrossim, que o(a) referido(a) profissional, após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento cirúrgico de CIRURGIA DE LIPOASPIRAÇÃO DE GORDURA SUBMENTORIANA E FACE, antes apontado, apresentando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento proposto para ser autorizado.

Declara estar ciente sobre:

c) DEFINIÇÃO: a cirurgia de lipoaspiração submental visa à retirada de tecido gorduroso do tecido celular subcutâneo (gordura abaixo da pele), objetivando melhorar o contorno submandibular. Após a retirada parcial de gordura, a pele se acomodará, em graus variáveis, sobre a musculatura e sobre a gordura remanescente, melhorando o contorno facial. No entanto, não é possível prever o

formato final a ser atingido por qualquer um destes procedimentos, pois a pele se retrairá, em diferentes intensidades, sobre a área tratada, e a maneira como isto se fará dependerá de vários fatores, tais como: aporte genético, idade, presença prévia de flacidez e ganho ou perda de peso. A quantidade de gordura que pode ser retirada, com segurança, varia de paciente a paciente, dependendo das condições locais da pele, do estado geral do(a) paciente e da perda sanguínea, ocorrida durante a execução do procedimento.

d) Refinamentos são prováveis e esperados nesse tipo de procedimento, seja para corrigir pequenos excessos remanescentes de gordura, seja para restaurar alguma depressão localizada. Portanto, a necessidade deste tipo de procedimento não é consequência de um “erro do cirurgião”, mas, sim, da busca de um refinamento do resultado final, previsto e usado na área das cirurgias estéticas do mundo todo.

e) Evite aumentar de peso, pois, caso isto ocorra, o resultado obtido pela lipoaspiração poderá ser prejudicado.

f) Informações Específicas

f.1) Alimentação: a alimentação adequada é importantíssima para prover o restabelecimento do organismo, e, para que isso se dê da melhor maneira, seu corpo vai precisar de calorias, sais minerais e proteínas. Portanto, nessa fase pós-operatória, esqueça os regimes. f.2) Dor: Leve a moderada, variando de pessoa para pessoa, principalmente se houver toque na região, costuma não ocorrer quando está em repouso. Seu controle se faz, também, por meio do uso de analgésicos. f.3) Sangramento nas cicatrizes: é normal que ocorra, principalmente no primeiro dia. f.4) Nódulos: poderão ser sentidos à palpação, todavia desaparecem no decorrer do pós-operatório, com a realização das drenagens. Estes nódulos podem conter coágulos ou gordura residual. Quando persistem após 6 meses de pós-operatório, e se ainda forem visíveis, poderão requerer pequenos retoques.

f.5) Equimoses (manchas roxas): Estas serão bastante frequentes em um procedimento de lipoaspiração, podendo ser encontradas nas áreas lipoaspiradas ou muito abaixo delas, como, por exemplo: no pescoço e no colo. Desaparecerão, progressivamente, em média, ao longo de até 1 mês e meio. f.6) Repouso: ficar na cama somente para o período normal de sono. Não faça repouso adicional, pois este poderá favorecer o aumento do edema (inchaço), bem como os riscos do tromboembolismo. Procure dormir com a cabeça mais elevada, usando travesseiros ou almofadas mais altas. f.7) Bandagem de Compressão: usao contínuo por 07 dias, inclusive no banho. Ajustá-la quando começar a ficar folgada, em decorrência da regressão do edema (inchaço). A bandagem não deve marcar a pele. f.8) Fitas de Micropore: não as retirar para troca. Caso haja um sangramento maior, poderá ser feita a limpeza local, usando água oxigenada 10% vol. e, após, colocar fita limpa por cima da já ali existente. f.9) Trabalho: reiniciar após 4 dias. f.10) Caminhadas esportivas: após 10 dias. f.11) Sol: somente após terem desaparecido as manchas roxas ou colorações diferentes na pele, geralmente, após 2 meses. Usar protetor solar. f.12) Dirigir automóvel: no mesmo dia, caso se sinta apto(a) para isso. f.13) Natação e ginástica: após 15 dias de pós-operatório. f.14) Drenagem linfática e ultrassom: seu uso favorece a diminuição do edema (inchaço) após a 1ª semana. Dar preferência para profissionais indicados por seu cirurgião dentista. Evite fazer qualquer outro tipo de tratamento fisioterápico. f.15) Alta completa: após 6 meses, quando será submetido(a) a nova consulta e fotos pós-operatórias para controle de qualidade dos resultados. Retoques poderão ser

indicados para um refinamento do resultado final. Escolha, com seu médico, a época mais oportuna para sua realização. Quando isso ocorrer, você voltará a usar a bandagem de compressão por mais por mais 10 dias. f.16) Resultado final: o resultado final da lipoaspiração submental costuma ser melhor avaliado, e visível, após o 90º dia, podendo este espaço temporal variar de paciente para paciente. f.17) Além dos riscos gerais, também podem haver as seguintes complicações:

1. Irregularidades de contorno;

2. Depressões;

3. Infecção;

4. Seromas (acúmulo de líquido);

5. Hematoma (acúmulo de sangue);

6. Cicatrizes hipertróficas e quelóides;

7. Trombose venosa profunda;

8. Tromboembolismo pulmonar;

9. Lesão de nervos e vasos.

f.18) OBSERVAÇÃO: Fazem parte do pós-operatório da lipoaspiração o edema (inchaço), a parestesia (alteração de sensibilidade da pele) e as equimoses (coloração roxa e amarelada da pele); não sendo consideradas complicações e sim alterações inerentes ao procedimento.

Lembretes importantes

· Obedecer rigorosamente à prescrição dada.

· Caso você tenha animal de estimação em casa (cão ou gato), evite contato direto com eles nos primeiros 20 dias de pós-operatório e, em hipótese alguma, os deixe subir em seu leito.

· O contato com qualquer tipo de secreção (especialmente a saliva de cães e gatos) pode elevar o risco de contrair uma infecção com consequências potencialmente sérias.

· Voltar ao consultório para curativos e controle do pós-operatório nos dias e horários marcados.

· Consultar este folheto informativo tantas vezes quantas se fizerem necessárias para esclarecer e eliminar perfeitamente suas dúvidas. Restando algum questionamento, contatar o seu(sua) cirurgião(ã) dentista.

· Lembre-se que o bom resultado final também depende de você.

g) Declara que recebeu as explicações, leu e compreendeu os termos técnicos e concorda com os termos deste documento, e que foi dada a oportunidade de fazer perguntas e esclarecer eventuais dúvidas, ficando claro quais são os propósitos dos procedimentos ao qual foi submetido, seus desconfortos e riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.

h) Declara ter entendido e concordado voluntariamente com o que é necessário fazer para que CIRURGIA DE LIPOASPIRAÇÃO DE GORDURA SUBMENTORIANA E FACE tenha o resultado pretendido.

i) Declaro, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura e que a evolução da doença e o resultado do tratamento podem obrigar o (a) profissional, a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o mesmo (a) autorizado (a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento em meu benefício. O(A) profissional explicou que em algumas circunstâncias as cirurgias podem gerar fatos bastante complicados, independente da perícia, prudência ou vontade do profissional.

j) Fui informado e compreendi que a prática odontológica/cirúrgica não é uma ciência exata; e não podem ser dadas quaisquer garantias, nem certezas quanto ao tratamento ou cirurgia. Declaro que nada omiti em relação a minha saúde e que esta declaração passe a fazer parte da minha ficha clínica ou fique na guarda pessoal do(a) meu cirurgião (ã) dentista, ficando autorizado a utilizá-la em qualquer época, no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal utilização implique em qualquer tipo de ofensa.

K) Fica autorizado ao acesso a minha ficha clínica, que por ventura exista em outro estabelecimento hospitalar, clínica ou consultório inclusive, a solicitar, segunda vias de exames laboratoriais, cardiológicos, RX e demais que, por ventura, existentes.

l) Aceito o fato de que o profissional não pode se responsabilizar pelo resultado final de uma cirurgia, cujo acompanhamento pós-operatório foi abandonado pelo(a) paciente.

DO PROTOCOLO DE PELE (INFUSAO DE ATIVOS NA PELE)

Cláusula 23ª: O paciente declara e afirma ter recebido as seguintes orientações, informações, recomendações e advertências:

a) Autorizo a realização do tratamento com o objetivo de melhorar a minha face; que consiste em infusão de ativos na pele, associado a peeling químico e toxina botulínica.

b) Se optar pela infusão da toxina botulínica, juntamente com os ativos, posso ter os efeitos colaterais, transitórios, relacionados a essa aplicação, como: assimetria de sobrancelhas, limitação do sorriso e sensação de cansaço nos olhos.

c) Fui informado (a) sobre como é realizado o tratamento e estou esclarecido (a) que no peeling químico se faz a aplicação sobre minha pele de substâncias químicas cáusticas, que promoverão a retirada das camadas superficiais da minha pele, fazendo com que ela se regenere.

d) É do meu conhecimento que formarão cascas na minha face e que não posso remover as cascas antes do tempo da cicatrização. O tempo de cicatrização da pele vai depender de cada paciente e dos seus cuidados pós procedimento. Durante todo o período do tratamento não posso me expor, sem proteção fisico/química, a qualquer tipo de radiação UVA/ UVB/IR/LUZ VÍZIVEL.

e) Estou ciente que podem ocorrer algumas alterações na minha pele após o procedimento: dermatites, alergias, acne, hiperpigmentação inflamatória, hipopigmentação, infecção, inflamação, edema, herpesvírus, telangiectasias dentre outras. Se ocorrer alguma dessas alterações, terei que tomar ou aplicar a medicação específica para solucionar cada caso.

f) Fui esclarecida que tal protocolo que será realizado na minha face ,depende de cuidados pós procedimento e que é preciso fazer uso de um home care para que o tratamento seja completo.

g) É do meu conhecimento a natureza e o efeito do tratamento ao qual serei submetida, este tratamento, foi explanado a mim com todos os seus detalhes, efeitos desejados e indesejados e possíveis complicações.

h) Autorizo também o aluno a administrar tal tratamento em mim, concordando inclusive a não responsabilizá-lo, ou fazer quaisquer exigências ou processá-lo por danos ou injúrias ou complicações que porventura ocorram fora de seu controle, os quais possam alterar os resultados previstos.

DA RESCISÃO

Cláusula 22ª - O presente contrato poderá ser rescindido pela CLÍNICA, de pleno direito e independentemente de notificação prévia, quando o(a) PACIENTE: (i) deixar de pagar qualquer parcela ou valor ajustado com a CLÍNICA, mantendo-se inadimplente por mais de 30 (trinta) dias;

(ii) desistir ou abandonar o tratamento, o que restará configurado quando o(a) PACIENTE faltar injustificadamente a 2 (duas) consecutivas consultas, exames ou sessões para realização dos procedimentos odontológicos; ou (iii) submeter-se a qualquer procedimento odontológico com outro profissional ou estabelecimento odontológico sem o prévio e expresso consentimento da CLÍNICA.

DA MULTA COMPENSATÓRIA

Cláusula ª - Na hipótese de desistência, abandono do tratamento e de rescisão deste contrato por culpa do(a) PACIENTE, independentemente de o tratamento odontológico ter sido iniciado, o(a) PACIENTE deverá pagar à CLÍNICA uma multa compensatória equivalente a 20% (vinte por cento) do valor total previsto no TERMO DE ADESÃO, para reparação dos custos administrativos, operacionais e legais da CLÍNICA. Caso o tratamento já tenha iniciado, além da multa o(a) PACIENTE arcará com o pagamento dos trabalhos e procedimentos executados pela CLÍNICA, sejam eles parciais ou integrais.

§ 1º - Caso haja algum valor a ser restituído pela CLÍNICA ao(à) PACIENTE, em função de cancelamento de procedimentos ou rescisão deste contrato, a CLÍNICA poderá descontar sobre o valor do ressarcimento a quantia corresponde à multa suprafixada e ao procedimento executado. O saldo remanescente será devolvido ao(à) PACIENTE na mesma proporcionalidade da forma de pagamento prevista no TERMO DE ADESÃO, ou seja, se o pagamento foi efetuado à vista, o ressarcimento ocorrerá em parcela única no prazo de até 15 (quinze) dias; se o pagamento foi efetuado de forma parcelada, o ressarcimento ocorrerá na mesma quantidade de parcelas, mensalmente, salvo quando for possível o cancelamento dos meios de pagamentos adotados (cheque, cartão de crédito ou boleto). Os prazos retro mencionados serão contados a partir da data da solicitação do(a) PACIENTE, o que deverá ser feito por documento escrito e assinado.

§ 2º - Se o valor efetivamente quitado pelo(a) PACIENTE for insuficiente para o pagamento da multa suprafixada e dos procedimentos executados pela CLÍNICA, o(a) PACIENTE deverá efetuar, imediatamente, a liquidação da importância devida à CLÍNICA, sob pena de aplicação das sanções previstas na Cláusula 10ª deste contrato, bem como da adoção das medidas judiciais cabíveis.

DA ISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE

Cláusula 21ª - Ocorrendo a rescisão deste contrato por culpa ou iniciativa do(a) PACIENTE, a CLÍNICA estará isenta de qualquer responsabilidade por quaisquer danos (sejam eles materiais, estéticos ou morais), complicações e agravamento da saúde em geral do(a) PACIENTE, tendo em vista que a interrupção do tratamento poderá acarretar prejuízos à sua saúde e estética ou não atingir resultados satisfatórios. Cláusula 22ª - A CLÍNICA, seus sócios e profissionais não terão responsabilidade, civil ou criminal, por qualquer dano ou prejuízo sofrido pelo(a) PACIENTE em decorrências dos fatos mencionados na Cláusula 17ª. Cláusula 23ª - Para fins de responsabilização da CLÍNICA e/ou seus profissionais por eventuais danos decorrentes de vícios na prestação dos serviços, é imprescindível a apuração da culpa por meio de perícia técnica a ser realizada por perito especializado na área odontológica envolvida, mediante instauração de processo administrativo junto ao Conselho Regional de Odontologia do Estado onde está situada a CLÍNICA, sendo assegurado às partes o direito à ampla defesa e ao contraditório. Ou então, alternativamente, a perícia poderá ser realizada por uma junta odontológica constituída por 3 (três) cirurgiões-dentistas especializados na área envolvida, sendo um nomeado pelo(a) PACIENTE, outro pela CLÍNICA e um terceiro escolhido de comum acordo pelos profissionais nomeados pelas partes ou designado pelo Presidente do Conselho Regional de Odontologia, na hipótese de não haver acordo entre os nomeados (sendo vedada a judicialização antes da prévia apuração administrativa). Parágrafo único - Cada uma das partes pagará os honorários e as despesas do cirurgião-dentista que designar. As despesas da perícia e honorários do perito/terceiro cirurgião-dentista que tiverem de ser adiantadas serão pagas pela parte que houver requerido a perícia ou rateada quando for requerida por ambas as partes. Após a conclusão da perícia, a parte sucumbente na perícia indenizará a outra parte de todas as despesas que essa incorrer, inclusive honorários do cirurgião-dentista por ela designado. Em caso de sucumbência recíproca, as despesas e honorários da perícia serão rateadas entre as partes na proporção que lhe couber. Cláusula 24ª - A CLÍNICA, seus sócios e profissionais não se responsabilizam por objetos e valores deixados pelo(a) PACIENTE nas dependências do estabelecimento ou em outro local onde tenha sido realizado algum procedimento com autorização ou indicação da CLÍNICA, sendo vedado o fornecimento de imagens de circuito interno (se houver), salvo mediante requisição judicial, em havendo arquivo não descartado.

Cláusula 25ª - Fica o(a) PACIENTE cientificado de que não existirá responsabilidade, solidária ou subsidiária, a que título for, de qualquer outra unidade da rede, sobre qualquer ato, obrigação, responsabilidade, informação ou serviço da CLÍNICA contratada. Caso o(a) PACIENTE acione indevidamente, na esfera judicial ou na extrajudicial, outras unidades, arcará com o pagamento de todas as despesas e custos que essas incorrerem para a sua defesa. DAS DISPOSIÇÕES GERAIS Cláusula 26ª - A CLÍNICA, seus sócios e profissionais, fica(m), desde já, autorizada(os) pelo(a) PACIENTE ao uso e à divulgação, sem ônus, de toda a documentação, incluindo fotografias, slides e radiografias, utilizada antes, durante e após o tratamento odontológico ao qual foi submetido(a), desde que para fins de acompanhamento, estudo, pesquisa, desenvolvimento e melhoria de técnicas, educação, publicação em revistas, homepages, redes sociais e/ou jornais especializados e realização de ações publicitárias e comerciais, físicas ou digitais, observando-se o respeito à privacidade, à imagem, ao dever de sigilo e à ética profissional. Cláusula 27ª - O direito ao credenciamento e descredenciamento, de qualquer prestador de serviço, principalmente cirurgião-dentista, é de competência exclusiva da CLÍNICA, que o usará sempre com o objetivo de melhoria da qualidade do atendimento para os seus clientes. Em caso de descredenciamento, a CLÍNICA indicará outro(s) profissional(ais) para a continuidade do tratamento. Cláusula 28ª - A tolerância ou transigência, quanto ao cumprimento das obrigações contratuais, serão consideradas ato de mera liberalidade das partes, sem acarretar renúncia, novação ou modificação dos termos do contrato, os quais permanecerão válidos integralmente, como se nada houvesse, para todos os fins de direito e efeitos legais, não podendo as partes invocá-las em seu benefício. Cláusula 29ª - Caso qualquer disposição deste contrato seja considerada nula, anulável, inválida ou ineficaz, as demais disposições deste contrato permanecerão em pleno vigor, válidas e exequíveis, devendo as partes negociar um ajuste equânime da disposição considerada nula, anulável, inválida ou ineficaz de modo a assegurar a respectiva validade e exequibilidade. Cláusula 30ª - As partes contratantes ficarão exoneradas de cumprir as obrigações aqui assumidas, quando ocorrer motivo de força maior ou caso fortuito, conforme definido no artigo 393 e parágrafo único, do Código Civil Brasileiro, enquanto tais motivos perdurarem.

Cláusula 31ª - O presente contrato não poderá ser alterado ou modificado, salvo mediante termo aditivo escrito e devidamente assinado pelas partes. Cláusula 32ª - O(A) PACIENTE não poderá ceder ou transigir com sua posição contratual ou com quaisquer de seus créditos, direitos, deveres e obrigações assumidos neste contrato, salvo mediante a anuência prévia e por escrito da CLÍNICA. Cláusula 33ª - O presente instrumento é lavrado em caráter irrevogável e irretratável, obrigando as partes e seus sucessores, a qualquer título. Cláusula 34ª - Os créditos decorrentes deste contrato poderão, a exclusivo critério da CLÍNICA, serem livremente cedidos, transferidos ou caucionados a terceiros, sem que para isso necessite de autorização prévia do(a) PACIENTE e/ou seu representante legal, que não poderá(ão) se opor sob qualquer fundamento. Cláusula 35ª - As partes envidarão seus melhores esforços para solucionar, de boa-fé e com observância de seus mútuos interesses, qualquer litígio, disputa ou reivindicação resultante de, ou relativa a, este termo, seu não-cumprimento e/ou sua validade. DO FORO Cláusula 37ª - Fica eleito o foro da Comarca da sede da CLÍNICA para dirimir quaisquer dúvidas relativas ao presente contrato e seus documentos complementares, prevalecendo esse sobre qualquer outro, por mais privilegiado que seja.