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CONTRATO DE ADESÃO

Apólice de seguro-saúde, coletiva por adesão.

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Proposta nº

Operadora:

Proponente titular

Nome completo (sem abreviações)

(continuaç ã o ) N o m e da mãe (sem abreviações)

(continuação)

Data de nascimento Sexo Estado civil Naturalidade (cidade, estado e país)

PIS/PASE P R G Órgão expedido r CPF

Endereço residencial completo (endereço para cobrança)

C E P Cida d e U F

Telefon e residencia l T e lefon e celu l a r Telefon e comerc i a l E-mail

Endereço comercial completo (endereço para cobrança)

C E P Cida d e U F

Prof issão/forma ç ã o C a r g o/função/ocupação

Nº de registro/inscrição na entidade Nº de registro/inscrição no conselho r e g io n a l / f e d e r a l ( q u a n d o a p l i c á v e l)

Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo*

Dependentes


Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco CPF

Nome da mãe (sem abreviações)

PIS/PASE P N º do Cartão Nacional de Saúd e Nº da Declaração de Nascido Vivo*









* Para nascidos a partir de 01/01/10.

Início da vigência do benefício:

1º

Entidade:

/___________/20__________

Matrícula (uso exclusivo da Administradora de Benefícios)

_____________________________________________________

1

2

3

Versão janeiro/2015. Documento em duas vias de igual teor.

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Proposta nº

Operadora:

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5









* Para nascidos a partir de 01/01/10.Plano pretendido

Assinale abaixo, com um “X”, o plano pretendido.

ATENÇÃO: Verif ique previamente com a Administradora de Benefícios a disponibilidade do plano de saúde pretendido conforme a entidade indicada na página 1. Todos os dependentes serão cadastrados na mesma categoria de plano do proponente titular.

Assinale, abaixo, o plano

pretendidoPlanos Código ANS

Abrangência geográf ica

Segmentação assistencial

Padrão de acomodação

em internação

Múltiplo de reembolso de honorários e

despesas médicas

PERFIL 1 E CA 465.900/11-7Grupo de

Municípios*

Ambulatorial + hospitalar com

obstetríciaColetivo 1*

PERFIL 1 Q CA 465.901/11-5Grupo de

Municípios*


obstetríciaIndividual 1*

BRADESCO SAÚDE NACIONAL

FLEX E CA465.750/11-1 Nacional



BRADESCO SAÚDE NACIONAL

FLEX Q CA465.749/11-7 Nacional



BRADESCO SAÚDE TOP

NACIONAL 2 E CA465.665/11-2 Nacional



BRADESCO SAÚDE TOP

NACIONAL Q CANacional



BRADESCO SAÚDE TOP NPLUS Q CA

463.905/11-7 NacionalAmbulatorial + hospitalar com








BRADESCO SAÚDE TOP

REFERÊNCIA E CA463.546/10-9 Nacional Referência Coletivo 1* múltiplos de reembolso de honorários

* Consulte previamente a Administradora de Benefícios para maiores informações sobre os Grupos de Municípios, bem como sobre os

e despesas médicas.

Dependentes (continuação)

múltiplos de reembolso de honorários

463.903/11-1

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Proposta nº

Operadora:

Valor por proponente

Idade Valor em R$

ATENÇÃO: Os valores indicados ao lado sofrerão

alteração caso haja reajuste anual da apólice coletiva

ou mudança de faixa etária, do Proponente e/ou

Dependente, entre a data de assinatura desta Proposta

e a data da sua 1ª (primeira) cobrança, observado o

disposto no item 17 da página 6 desta Proposta. O valor

total deverá ser pago mensalmente.

Titular

Dependente 1

Dependente 2

Dependente 3

Dependente 4

Dependente 5

Valor total em R$

Reembolso

Informe os dados da conta-corrente bancária do proponente titular para depósito de reembolso pela Operadora:

Nº do banco Banco Nº da agência DV Nº da conta-corrente DV

Escolha a opção de pagamento da contraprestação pecuniária de acordo com a sua conveniência:

�Débito automático em conta-corrente

Vencimento todo dia 5 de cada mês. Autorizo a Administradora de Benefícios a proceder ao débito automático mensal em minha conta-corrente bancária, indicada abaixo, nos valores pactuados.

Nº do banco Banco Nº da agência DV Nº da conta-corrente DV

Boleto bancário

Vencimento todo dia 25 de cada mês, anterior a vigência nos valores pactuados.

ATENÇÃO: A Administradora de Benefícios também disponibiliza em seu site (www.extramed.com.br) o boleto bancário para pagamento da contraprestação pecuniária.

Cobrança

Importante

A Cobrança da primeira parcela será efetuada através de boleto bancário ou débito em conta corrente.

ATENÇÃO: É absolutamente vedado ao angariador receber quaisquer valores no ato da venda, seja a Título de Taxa de Angariação quanto de Mensalidade.

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Proposta nº

Operadora:

Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, previamente à assinatura da presente proposta, lido e compreendido o conteúdo do documento denominado “Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde” (MPS), como orientação na correta contratação do seguro, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ESTOU CIENTE E CONCORDO QUE:

1. Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a “Proposta”) à apólice de seguro-saúde, coletiva por adesão (o “benefício”), estipulada pela EXTRAMED ADMINISTRAÇÃO E SERVIÇOS MÉDICOS LTDA (a “Administradora de Benefícios”) com a Bradesco Saúde S.A. (a “Operadora”) e destinada à população que mantenha vínculo com a minha “Entidade”, que é a Pessoa Jurídica indicada na página 1 desta Proposta.

2. Mantenho vínculo com a Entidade indicada na página 1 desta Proposta, sendo que a documentação comprobatória desse vínculo está sendo entregue por mim ao angariador, no ato da assinatura desta, para que seja conferida pela Administradora de Benefícios, podendo esta Proposta ser recusada em razão da falta de minha elegibilidade.

3. Somente serão aceitos como dependentes o meu cônjuge ou meu(minha) companheiro(a); o(a) meu(minha) f ilho(a) solteiro(a) com até 21 (vinte e um) anos ou, se universitário(a), até 24 (vinte e quatro) anos; o(a) meu(minha) enteado(a) solteiro(a) com até 21 (vinte e um) anos ou, se universitário(a), até 24 (vinte e quatro) anos; e o(a) meu(minha) f ilho(a) inválido(a).

4. Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) dependente(s) sobre toda e qualquer circunstância que possa inf luir na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal da contraprestação pecuniária, sabendo que omissões ou dados errôneos acarretarão a perda de todos os meus direitos, bem como os do(s) meu(s) dependente(s), decorrentes do benefício.

5. Após a aceitação desta Proposta, o benefício terá início na data indicada no campo “Início da vigência do benefício”, na página 1 da presente, e tanto eu quanto meu(s) dependente(s) indicado(s) passaremos a ser denominados “benef iciários”.

6. Estou ciente que a Administradora de Benefícios, nos termos da Resolução Normativa nº 196 da ANS, é a estipulante do meu seguro-saúde, e que assim que eu assumir a condição de benef iciário titular, f ica a Administradora de Benefícios investida dos poderes para representar a mim e a meu(s) benef iciário(s) dependente(s) no que diz respeito à execução e cumprimento das condições contratuais previstas no referido seguro, perante a Operadora e outros órgãos, em especial a ANS.

7. A apólice coletiva f irmada entre a Administradora de Benefícios e a Operadora, apólice que passarei a integrar, vigorará pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses, podendo ser renovada, automaticamente, por prazo indeterminado, desde que não ocorra denúncia, por escrito, no prazo de 60 (sessenta) dias, de qualquer das partes, seja pela Administradora de Benefícios ou pela Operadora. A vigência do benefício indicada na página 1 desta Proposta não se confunde com a vigência da apólice coletiva. Em caso de rescisão dessa apólice coletiva, a Administradora de Benefícios me fará a comunicação desse fato em prazo não inferior a 30 (trinta) dias.

8. Poderei, assim como meu(s) benef iciário(s) dependente(s), utilizar o benefício pelo sistema de reembolso de despesas, no qual os serviços são realizados por prof issionais médicos não referenciados para o plano contratado, respeitando os limites das condições contratuais de cada plano, conforme informados no Manual do Benef iciário, sendo certo que o valor de

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Proposta nº

Operadora:

reembolso de despesas não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efetivamente pago por mim para as respectivas despesas, ou por meio dos prof issionais médicos referenciados pela Operadora para o plano contratado.

9. O benefício cobrirá as despesas, nos limites contratuais, com serviços médico-hospitalares relacionados no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”, editado pela ANS e vigente à data do evento, observadas as suas Diretrizes de Utilização e Diretrizes Clínicas, no tratamento das doenças codif icadas na versão 10 da Classif icação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial da Saúde (OMS), e observada a abrangência das condições gerais deste benefício.

10. Além das coberturas referidas no item 9, este benefício pode oferecer, conforme as condições de cada plano, coberturas e/ou benefícios adicionais, detalhados no Manual do Benef iciário, que receberei após a aceitação desta Proposta.

11. As coberturas excluídas do benefício são aquelas que não se incluem no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”, da ANS, nem nas coberturas adicionais eventualmente oferecidas por este benefício, bem como as despesas não cobertas citadas na Lei nº 9.656/98 e nas normas regulamentares da ANS, cuja relação está detalhada no Manual do Benef iciário.

12. Os prazos de carência são os períodos nos quais nem eu nem meu(s) benef iciário(s) dependente(s) teremos direito a determinadas coberturas, mesmo que em dia com o pagamento da contraprestação pecuniária. Haverá prazos de carência para utilização do benefício, conforme tabela indicativa abaixo. Para efeitos de isenção de carências, devem-se observar as normas regulamentares da ANS e a legislação em vigor e, se houver redução de carências, deve-se observar o Aditivo de Redução de Carências que acompanha esta Proposta.

Grupos de carência

Coberturas, serviços médicos e hospitalares Carência contratual

A Casos de urgência e emergência. 24 (vinte e quatro) horas

BConsultas médicas e exames simples, que não necessitem de autorização prévia.

15 (quinze) dias

C Fisioterapia, exceto em casos de acidente pessoal. 15 (quinze) dias

D Parto a termo. 300 (trezentos) dias

E Internações clínicas ou cirúrgicas. 120 (cento e vinte) dias

F Demais casos. 120 (cento e vinte) dias

13. Doença ou lesão preexistente é aquela da qual eu ou meu(s) proponente(s) dependente(s) saiba(mos) ser portador(es) nesta data, seja por diagnóstico feito ou conhecido, devendo declará-la na “Declaração de Saúde” que acompanha esta Proposta. Havendo na “Declaração de Saúde” a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s), poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s).

14. Depende de Validação Prévia de Procedimentos (VPP) pela Operadora a realização de: (i) atendimentos ambulatoriais eletivos; (ii) internações; (iii) terapias; e (iv) exames clínicos e laboratoriais, conforme condições constantes do Manual do Benef iciário.

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Proposta nº

Operadora:

15. As características do benefício relativas a: (i) segmentação assistencial; (ii) padrão de acomodação em internação; e (iii) abrangência geográf ica estão def inidas na página 2 desta Proposta e, assim como a área de atuação, também constam do Manual do Benef iciário.

16. A data de vencimento do pagamento do valor mensal da contraprestação pecuniária, bem como sua forma, serão aquelas indicadas na página 3 desta Proposta, sendo que a falta de pagamento do seu vencimento acarretará multa compensatória de 2% (dois por cento), aplicada de uma só vez, e juros de mora à taxa de 1% (um por cento) ao mês (0.033% ao dia), calculada em base pro rata dia, da data do vencimento até a data do efetivo pagamento.

17. Independentemente da data da minha Proposta, o valor mensal da contraprestação pecuniária poderá sofrer os seguintes reajustes: (i) reajuste anual (f inanceiro e/ou por índice de sinistralidade), que ocorre em periodicidade não inferior a 12 (doze) meses, quando há alteração de custos, utilização dos serviços médicos e uso de novas tecnologias; (ii) reajuste por mudança de faixa etária, que ocorre quando o benef iciário completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava, conforme tabela abaixo; (iii) reajuste(s) em outra(s) hipótese(s), que venha(m) a ser autorizado(s) pela ANS, contratado(s) entre a Administradora de Benefícios e a Operadora, além de previamente comunicado(s) ao benef iciário.

Faixa etária Todos os planos

Até 18 anos 0,00%

De 19 a 23 anos 24,41%

De 24 a 28 anos 17,41%

De 29 a 33 anos 22,23%

De 34 a 38 anos 11,47%

De 39 a 43 anos 4,15%

De 44 a 48 anos 18,21%

De 49 a 53 anos 16,84%

De 54 a 58 anos 18,96%

59 anos ou mais 76,20%

18. Devo solicitar e informar expressamente à Administradora de Benefícios toda e qualquer alteração cadastral, tal como a eventual perda de elegibilidade e o cancelamento da adesão ao benefício, respeitando os prazos e as condições constantes do Manual do Benef iciário.

19. Poderei solicitar o cancelamento do benefício à Administradora de Benefícios, observados os prazos e as condições constantes do Manual do Benef iciário. O benefício poderá ser cancelado pela Administradora de Benefícios no caso de perda da minha elegibilidade ou pela falta de pagamento do valor mensal até o último dia da vigência referente ao mês não pago. A vigência do benefício não se confunde com a data de vencimento de seu pagamento, prevalecendo, para efeito de cancelamento, o período de vigência mensal. No caso de cancelamento do benefício, haverá minha exclusão e a de meu(s) benef iciário(s) dependente(s), sem prejuízo da cobrança do(s) valor(es) não pago(s), incluídos juros e multa.

20. No caso de cancelamento do benefício, devolverei imediatamente à Administradora de Benefícios os cartões de identif icação do(s) benef iciário(s), assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e f inanceiras por toda e qualquer utilização indevida do benefício, incluindo a utilização por terceiros, com ou sem o meu conhecimento.

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Proposta nº

Operadora:

21. Não haverá nenhuma continuidade deste benefício nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, que cuidam da continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria em contratos coletivos empresariais, hipóteses essas totalmente diversas das que se aplicam a este benefício.

22. Poderei postular nova adesão ao benefício, após ser feita nova análise e aceitação das condições de minha elegibilidade e após ter quitado eventuais débitos anteriores. A nova adesão poderá estar sujeita ao cumprimento de novos prazos de carência parciais ou totais, de acordo com os normativos da legislação em vigor.

23. Portabilidade de Carências é a contratação de um novo plano de saúde, individual ou familiar ou coletivo por adesão, regulamentado pela Lei nº 9.656/98 ou adaptado a ela, com registro na ANS, em uma mesma operadora ou em outra operadora, contratação essa na qual o benef iciário estará dispensado do cumprimento de novos períodos de carência e Cobertura Parcial Temporária (CPT) exigíveis e já cumpridos no plano de origem, conforme disposto na Resolução Normativa 186 (RN 186), da ANS, e suas posteriores atualizações. Quando a solicitação de ingresso no benefício ocorrer através de Portabilidade de Carências, deverão ser observadas e atendidas as condições específ icas constantes no “Pedido para f ins de Mobilidade para Portabilidade de Carências”, documento esse que deverá ser preenchido complementarmente a esta Proposta e que atende ao disposto na RN 186 e suas posteriores atualizações. Nesse caso, é certo que as informações referentes ao início de vigência do benefício, às carências e à Cobertura Parcial Temporária (CPT), nas páginas 1 e 5 desta Proposta, tornam-se sem efeito, passando a vigorar o estabelecido no referido “Pedido para f ins de Mobilidade para Portabilidade de Carências”.

24. Devo encaminhar prontamente à Administradora de Benefícios e/ou à Operadora, quando qualquer uma delas solicitar, documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas.

25. Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito à Administradora de Benefícios no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha assinatura neste instrumento, autorizando a cobrança do valor mensal da contraprestação pecuniária, caso esse prazo não seja observado.

26. O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicílio.

CONTRATO DE ADESÃO


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Proposta nº

Operadora:

Após ter lido os termos previstos nas páginas 1 a 7 e estar totalmente de acordo com as condições prévias para a aceitação desta Proposta, é de livre e espontânea vontade que manifesto a intenção de fazer minha adesão, e a do(s) meu(s) dependente(s) indicado(s) nas páginas 1 e 2 desta Proposta, ao benefício.

Declaro que o produto ora contratado está sendo adquirido por livre e espontânea vontade, por ser de meu interesse, sem qualquer vinculação com outro produto, serviço ou operação disponibilizados pelo Banco Bradesco S.A. e demais sociedades pertencentes ao mesmo grupo econômico, aos seus respectivos clientes e usuários de seus serviços.

Declaro receber, neste ato, cópia da presente “Proposta”, da “Carta de Orientação ao Benef iciário” e da “Declaração de Saúde”.

Declaro ter pleno conhecimento das condições gerais da apólice coletiva, e estou ciente de que os cartões de identif icação do(s) benef iciário(s) e a lista de prof issionais médicos referenciados, de responsabilidade da Operadora, bem como o “Guia de Leitura Contratual” e o Manual do Benef iciário, que reproduz condições contratuais da apólice coletiva e traz os esclarecimentos sobre os aspectos relativos à utilização e manutenção do benefício e os direitos e obrigações dos benef iciários, serão enviados a mim tão logo eu e meu(s) dependente(s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam regularizados na Operadora.

Autorizo a Administradora de Benefícios a promover o débito do valor mensal da contraprestação pecuniária na agência e conta-corrente por mim indicada na página 3 deste Contrato de Adesão, caso esta tenha sido a minha opção de forma de cobrança.

Autorização para envio de informações

Desejo receber da Administradora de Benefícios, informações sobre o benefício contratado, bem como mensagens com ofertas de novos serviços e benefícios, disponibilizadas através de e-mail e/ou SMS.

Declaro que as informações aqui prestadas e os documentos apresentados são absolutamente verdadeiros e completos, e me responsabilizo civil e criminalmente por eles.

Local e data Assinatura do proponente (passível de reconhecimento em cartório)

_______________________________________,_________ /_________ /_________ _______________________________________________________________________

Código de identificação do angariador EM CASO DE DÚVIDA. LIGUE PARA:

4007-2160 / (41) 3068-8739

[email protected]

Nome do vendedor CPF do vendedor

Não desejo receber tais informações e mensagens e, portanto, não autorizo o seu envio, via e-mail e/ou SMS.

DECLARAÇÃO -PLANO REFERÊNCIA

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Proposta nº

Operadora:

Proponente titular


(continuação ) C P F

Declaro que me foi oferecida a contratação do Plano Referência (BRADESCO SAÚDE TOP REFERÊNCIA E CA), com registro na ANS nº 463.546/10-9, pela Bradesco Saúde S.A., CNPJ nº 92.693.118/0001-60, com registro na ANS nº 005711, de acordo com a Lei nº 9.656/98 e suas atualizações, mas que optei pela contratação do plano def inido no item “Plano Pretendido”, na página 2 (dois) do Contrato de Adesão (a “Proposta”).


______________________________________,_________ /_________ /_________ __________________________________________________________________________

CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

10/18

Proposta nº

Carta de Orientação ao Benef iciário

Prezado(a) Benef iciário(a),

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

O que é a Declaração de Saúde?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o benef iciário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o benef iciário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.Portanto, se o benedo qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

Ao declarar as doenças e/ou lesões que o Benef iciário saiba ser portador no momento da contratação: A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.

No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomograf ia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.

NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.

Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.

Ao não declarar as doenças e/ou lesões que o Beneficiário saiba ser portador no momento da contratação: A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao benef iciário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.

Comprovada a omissão de informação pelo benef iciário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.

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CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

11/18

Proposta nº

Até o julgamento f inal do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

ATENÇÃO!

Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não signif ica que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o benef iciário saiba ter no momento da assinatura contratual.

Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência!

Portanto, o benef iciário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!

* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfi l Benef iciário.

Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perf il Benef iciário.

Beneficiário I n t e r m e d i á r i o e n t r e a o p e r a d o r a e o b e n e f iciário

______________________________________,__________ /__________ /__________ _____________________________________,_________ /_________ /_____________

Local Data Local Data

Nome: _____________________________________________________________ Nome:_____________________________________________________________

Assinatura: _______________________________________________________ CPF: _______________________________________________________________

Assinatura: ________________________________________________________

DECLARAÇÃODE SAÚDE

É obrigatório o preenchimento desta Declaração de Saúde pelo proponente titular, de próprio punho, sem rasuras e independentemente do auxílio do médico orientador.

12/18

Proposta nº

Operadora:

Para que o proponente titular se habilite à adesão a este seguro-saúde, assim como os seus dependentes, ele deverá preencher e assinar esta Declaração de Saúde, registrando todas as informações sobre doenças ou lesões de que seja portador ou sofredor e das quais tenha conhecimento, com relação a si e a todos os dependentes que pretenda incluir no seguro.

Informações Importantes1. No preenchimento desta Declaração de Saúde, o proponente titular tem a opção de ser orientado,

sem ônus f inanceiro, por um médico referenciado da Bradesco Saúde, ou por um de sua con f iança, caso em que as despesas com honorários serão de sua responsabilidade.

1.1. Caso opte pela orientação de um médico referenciado, o proponente titular deve solicitar ao seu corretor a Relação de Referenciados da Bradesco Saúde habilitados a realizar este procedimento.

2. Esta Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e/ou lesões preexistentes, como sendo aquelas que o proponente titular tenha conhecimento no momento da assinatura desta Proposta, em relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes que pretenda incluir no seguro-saúde.

3. Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, será oferecida pela Bradesco Saúde a Cobertura Parcial Temporária (CPT), na forma determinada pela Lei nº 9.656/98 e sua atualização.

Cobertura Parcial Temporária (CPT): o proponente titular ou qualquer de seus dependentes não terá direito aos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionados à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses.

Nenhuma cobertura será negada ao benef iciário titular, ou a qualquer um de seus dependentes, para doenças ou lesões preexistentes não declaradas, até que a Bradesco Saúde apresente as provas concretas para a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de que o benef iciário titular omitiu a doença ou lesão no preenchimento desta Declaração de Saúde. ATÉ A DECISÃO DA ANS NÃO HAVERÁ SUSPENSÃO DO CONTRATO NEM DO ATENDIMENTO.

A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o proponente titular saiba ser portador no momento do preenchimento dessa declaração, para si ou para qualquer dependente, desde que comprovada na ANS, pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do seguro-saúde. Nesse caso, o benef iciário titular será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido comunicado ou notif icação da Bradesco Saúde alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada.

Artigo 766 do Código Civil Brasileiro: “Se o segurado, por si ou por seu representante, f izer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam inf luir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de f icar obrigado ao prêmio vencido”.

Def inições ImportantesConforme os normativos da ANS, seguem as def inições de Cobertura Parcial Temporária (CPT) e Agravo:

Cobertura Parcial Temporária (CPT): período de 24 (vinte e quatro meses), estabelecidos em contrato, durante o qual as doenças e lesões preexistentes declaradas pelo proponente titular não têm cobertura integral, podendo, neste período, haver exclusão da cobertura de eventos cirúrgicos, de procedimentos de alta complexidade def inidos pela ANS e de internação em unidade de tratamento intensivo, assim consideradas aquelas que apresentam as características def inidas na Portaria GM nº 3.432, de 12 de agosto de 1998, do Ministério da Saúde.

Agravo: acréscimo no valor da mensalidade do seguro-saúde, oferecido ao proponente, como alternativa à adoção da cláusula de Cobertura Parcial Temporária para doenças ou lesões preexistentes.



13/18

Proposta nº

Operadora:

O objetivo desta Declaração de Saúde é registrar as informações sobre as doenças ou lesões de que o proponente titular e/ou seu(s) dependente(s) saiba(m) ser portador(es) ou sofredor(es), seja por diagnóstico feito ou conhecido, e das quais tenha(m) conhecimento na data da assinatura da Proposta acima referida.

Proponente titular


(continuação )

Para o preenchimento desta Declaração de Saúde, o proponente titular tem a opção de ser orientado por um médico indicado pela Operadora, sem ônus f inanceiro para o proponente, ou por um médico de sua livre escolha, caso em que as despesas com os honorários serão inteiramente de sua responsabilidade.

Responda às questões abaixo fornecendo as informações solicitadas e assinalando “S” para as respostas afirmativas e “N” para as respostas negativas, no que diz respeito ao proponente titular e também aos seus dependentes.

Titular Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3 Dep. 4 Dep. 5

1. É portador de diabetes? Se sim, informe na página 15, após este questionário, a data do diagnóstico, o tratamento realizado, o período de tratamento realizado e as complicações associadas ao diabetes.

2. É portador de alguma doença endocrinológica, tal como hipotireoidismo, tireoidite, obesidade e outras? Se sim, informe na página 15 a data do diagnóstico, o tratamento realizado, o tipo de doença e o período de tratamento.

3. É portador de câncer? Se sim, informe na página 15 a data do diagnóstico, o órgão afetado, o tratamento realizado, o período de tratamento e as manifestações da doença em outros órgãos (metástases).

4. É portador de doenças sexualmente transmissíveis ou outras doenças infectocontagiosas, tais como aids, doenças venéreas, hepatites, meningites, tuberculoses e outras? Se sim, informe na página 15 a data do diagnóstico, o tipo de patologia, o tratamento realizado e o período de tratamento.

5. Submete-se a algum tipo de tratamento à base de quimioterapia, radioterapia, diálise ou litotripsia? Se sim, informe na página 15 o tipo de tratamento e o tipo de patologia.

6. É portador de algum tipo de hérnia, tal como inguinal uni/bilateral, umbilical, incisional e outras? Se sim, informe na página 15 a data da cirurgia.

7. É portador de alguma doença cardiovascular, tal como angina, infarto do miocárdio, cardiopatia e outras? Se sim, informe na página 15 a data do diagnóstico, o tipo da patologia, o tratamento realizado, o período de tratamento e a data da cirurgia.

8. É portador de hipertensão arterial (pressão alta)? Se sim, informe na página 15 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.

9. É portador de alguma doença do aparelho respiratório, tal como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, bronquite, enf isema e outras? Se sim, informe na página 15 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.

10. É portador de alguma doença do ouvido, nariz ou garganta, tal como sinusite, desvio de septo, amigdalite, otite e outras? Se sim, informe na página 15 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.

11. É portador de alguma doença gastroenterológica, tal como úlcera, cirrose hepática, pancreatite, doença inf lamatória intestinal e outras? Se sim, informe na página 15 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.

12. É portador de alguma doença ortopédica, tal como escoliose, cifose, artrose e outras? Se sim, informe na página 15 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.

13. É portador de hérnia de disco cervical, lombar ou dorsal? Se sim, informe na página 15 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.



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Proposta nº

Operadora:

14. É portador de alguma doença reumática, tal como artrite, lúpus, osteomielite e outras? Se sim, informe na página 15 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.

15. É portador de alguma doença neurológica, tal como acidente vascular cerebral (derrame), doença de Parkinson, epilepsia, paralisia cerebral, doença de Alzheimer, esclerose múltipla e outras? Se sim, informe na página 15 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.

16. É portador de doenças psiquiátricas, tal como depressão, esquizofrenia, demência, alcoolismo, dependência de drogas e outras? Se sim, informe na página 15 a data do diagnóstico, o tratamento realizado (psicoterápico) e o período de tratamento.

17. É portador de alguma doença do sangue, tal como anemia, leucemia, linfoma, doença de Hodgkin, mieloma múltiplo e outras? Se sim, informe na página 15 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.

18. Submete-se a alguma transfusão de sangue ou de seus derivados? Se sim, informe na página 15 a data da última transfusão e o motivo.

19. É portador de alguma doença oftalmológica, tal como catarata, miopia, glaucoma, estrabismo, astigmatismo, hipermetropia e outras? Se sim, informe na página 15 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento, bem como as doenças associadas com manifestações oftalmológicas, o uso de óculos, lentes de contato e o grau de correção necessário.

20. É portador de alguma doença ginecológica, tal como mioma uterino, cisto de ovário, nódulo de mama, prolapso genital e outras? Se sim, informe na página 15 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.

21. É portador de alguma doença urológica ou renal, tal como cálculo renal, doença de próstata, varicocele e outras? Se sim, informe na página 15 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.

22. É portador de alguma doença ou deformidade congênita ou hereditária? Se sim, informe qual na página 15.

23. É portador de varizes? Se sim, informe na página 15 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.

24. É portador de alguma sequela provocada por alguma doença ou acidente? Se sim, informe na página 15 a data do acidente ou doença e o tipo de sequela.

25. É portador de prótese e/ou órtese, tal como marca-passo, prótese ortopédica, válvula cardíaca, stent? Se sim, informe na página 15 a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período de tratamento.

26. É transplantado ou tem indicação de submeter-se a algum tipo de transplante? Se sim, informe na página 15 a data do transplante ou a data de indicação do transplante e o tipo de transplante.

27. Está grávida? Se sim, informe na página 15 o tempo de gravidez.

28. É portador de qualquer outra def iciência de órgão, membros ou sentidos? Se sim, informe na página 15 a data do diagnóstico, o tipo de patologia, tratamento realizado e o período de tratamento.

29. É portador de alguma doença não relacionada nas perguntas anteriores? Se sim, informe na página 15 o tipo e a data do tratamento realizado.

30. Tem indicação para submeter-se a algum tratamento clínico? Se sim, informe-o especificamente na página 15.

31. Tem indicação para submeter-se proximamente a algum tratamento cirúrgico? Se sim, informe-o especificamente na página 15.

32. Qual é o seu peso?

33. Qual é a sua altura?



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Proposta nº

Operadora:

Caso o proponente titular ou qualquer de seus dependentes apresentarem alguma resposta af irmativa em alguma das perguntas das páginas 13 e 14, favor informar abaixo os dados solicitados na(s) respectiva(s pergunta(s), ou qualquer outra informação ou dado importante para a avaliação médica.

Item Data do evento Titular Dep. 1 Dep. 2 D e p . 3 D e p . 4 D e p . 5 E s p e c i fi cações

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Havendo a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) por parte do proponente titular e/ou de seu(s) dependente(s), poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s).

A Operadora se reserva o direito de não oferecer o Agravo como opção à CPT, conforme lhe faculta o artigo 6º, parágrafo primeiro, da Resolução Normativa nº 162/07 da ANS.

Da responsabilidade do proponente e beneficiário

A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o proponente titular e/ou seu(s) dependentes saiba(m) ser portador(es) no momento do preenchimento desta Declaração de Saúde, desde que comprovada na ANS, poderá acarretar a suspensão ou o cancelamento do benefício. Nesse caso o proponente titular, como benef iciário, será responsável pelo pagamento das eventuais despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido o Termo de Comunicação, por parte da Operadora, alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada.



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Proposta nº

Operadora:

Def inições

Cobertura Parcial Temporária (CPT)

“Considera-se Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo benef iciário ou seu representante legal” (Art. 2º, inciso II, da Resolução nº 162 da ANS, de 17/10/2007).

Agravo

“Considera-se Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o benef iciário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o benef iciário” (Art. 2º, inciso III, da Resolução nº 162 da ANS, de 17/10/2007).

(I) estou ciente de que a Operadora poderá utilizar-se de todos os meios de prova em direito admitidos para elucidar os eventos médico-hospitalares relacionados a este seguro-saúde e autorizo os prof issionais médicos de serviços a fornecer informações necessárias ao médico indicado pela Operadora;

(II) estou ciente de que a omissão de informação sobre doença ou lesão preexistente da qual eu e/ou meu(s) dependente(s) saiba(mos) ser portador(es) na data da assinatura desta Proposta, seja por diagnóstico feito ou conhecido, desde que seja comprovada na ANS, poderá acarretar a suspensão ou o cancelamento do benefício. Nesse caso, como benef iciário, serei responsável pelo pagamento de eventuais despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que eu tiver recebido comunicado ou notif icação, por parte da Operadora, sobre a existência de doença ou lesão não declarada;

(III) preenchi a Declaração de Saúde de todos os meus dependentes neste ato e que, sendo meus dependentes maiores de 15 (quinze) anos – esposo(a) ou companheiro(a), f ilho(a) solteiro(a) –, comprometo-me a investigar as informações com eles e, havendo necessidade de alteração(ões), eu a(s) apresentarei por escrito, no prazo de 7 (sete) dias contados a partir da data de assinatura desta declaração, sob pena de não atendimento ou de exclusão do(s) benef iciário(s) dependente(s) com informações inadequadas e, até mesmo, rescisão, caso apurada a omissão;

(IV) tenho conhecimento do teor do artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual prevê que “se o segurado, por si ou por seu representante, f izer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam inf luir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido”;

(V) ( ) optei por ser orientado por um médico indicado pela Operadora.( ) optei por ser orientado por um médico de minha livre escolha e confiança.( ) dispensei a presença de um médico orientador.

Local e data Assinatura do proponente titular (passível de reconhecimento em cartório)

_____________________________________,_________ /_________ /_________ _____________________________________________________________________________

Declaro que prestei as orientações necessárias para o proponente titular Médico orientador (se houver)

___________________________________________________________________

preencher, de próprio punho, esta Declaração de Saúde.

_____________________________________________________________________________

CRM e assinatura do médico, sob carimbo

Declaro para os devidos fins e efeitos que:

ADITIVO DE REDUÇÃO DE CARÊNCIAS

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Proposta nº

Operadora:

Este Aditivo de Redução de Carências é parte integrante da Proposta acima referida e visa conceder prazos de carência reduzidos, exceto para parto a termo (cujo prazo de carência permanece sendo de 300 dias), contados a partir do início de vigência do benefício, aos proponentes elegíveis a essa redução. Para que o proponente seja elegível à redução de carências, devem ser respeitadas as condições a seguir:

O proponente deve possuir um seguro-saúde da Bradesco Saúde ou algum plano de saúde da “Relação de operadoras congêneres”, listadas a seguir neste aditivo, por um período igual ou maior que 6 (seis) meses, e menor que 12 (doze) meses ininterruptos, para ter a redução de carências indicada na “Tabela 1”; ou por um período igual ou maior que 12 (doze) meses ininterruptos para ter a redução de carências indicada na “Tabela 2”;

O plano anteriormente contratado pelo proponente deve estar ativo ou ter sido cancelado há, no máximo, 30 (trinta) dias do início de vigência do benefício decorrente desta Proposta.

NÃO serão reduzidas carências para proponentes que se enquadrem em qualquer uma das seguintes condições:

Proponentes oriundos de planos que ofereçam somente cobertura hospitalar.

Proponentes cuja data do pagamento do último valor mensal do plano anterior seja superior a 30 (trinta) dias da data de início de vigência do benefício decorrente desta Proposta.

Relação de operadoras congêneres

Allianz Amil Care Plus Gama Golden Cross

Lincx Marítima Medial Mediservice NotreDame

Omint Porto Seguro SulAmérica Tempo UNIMEDs

One Health CASSI

Tabela de Redução de Carências

Grupos de carência

Coberturas, serviços médicos e hospitalares

Carência contratual

Tabela 1 Tabela 2

ACasos de urgência e emergência.

24 (vinte e quatro) horas

24 (vinte e quatro) horas

0 (zero)

BConsultas médicas e exames simples, que não necessitem de autorização prévia.

15 (quinze) dias24 (vinte e quatro)

horas24 (vinte e quatro)

horas

CFisioterapia, exceto em casos de acidente pessoal.

15 (quinze) dias 15 (quinze) dias24 (vinte e quatro)

horas

D Parto a termo. 300 (trezentos) dias 300 (trezentos) dias 300 (trezentos) dias

EInternações clínicas ou cirúrgicas.

120 (cento e vinte) dias

60 (sessenta) dias 0 (zero)

F Demais casos.120 (cento e vinte)

dias60 (sessenta) dias 0 (zero)

ADITIVO DE REDUÇÃO DE CARÊNCIAS

18/18

Proposta nº

Operadora:

Documentos necessários

Atendidas as condições para a redução de carências, deve cada proponente, obrigatoriamente, anexar cópia legível dos documentos a seguir, para análise e aprovação da Operadora:

Para proponentes oriundos de planos de saúde individuais ou familiares:

a) Comprovante de início no plano de saúde anteriormente contratado (cópia do contrato OU cartão de identificação com data de início no plano de saúde anterior);

b) Cópia dos 3 (três) últimos recibos de pagamentos quitados OU declaração da operadora congênere, em papel timbrado com carimbo de CNPJ, informando a data de início no plano de saúde, condições de pagamento e relação dos beneficiários (titular e dependentes).

Para proponentes oriundos de planos de saúde coletivos empresariais ou por adesão:

a) Declaração da Pessoa Jurídica contratante, em papel timbrado com carimbo de CNPJ, informando:

operadora contratada;

tipo de plano e padrão de acomodação em internação;

relação de benef iciários (titular e dependentes), com as respectivas datas de início e f im da cobertura.

Proponente Operadora anterior Tempo de planoPadrão de acomodaçãoem internação

Titular

Dependente 1

Dependente 2

Dependente 3

Dependente 4

Dependente 5

Declaro ter recebido cópia deste Aditivo de Redução de Carências e estou de acordo com os seus termos.

Estou ciente de que a possibilidade de redução de carências será analisada de forma individual, para cada proponente, e de que essa possibilidade está subordinada à análise e aprovação de documentos por parte da Operadora. Estou ciente também de que os proponentes que não se enquadrarem nas condições descritas neste aditivo e não forem elegíveis à redução de carências deverão cumprir integralmente as carências descritas no Manual do Benef iciário.


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Corretor Autorizado

EM CASO DE DÚVIDA. LIGUE PARA:

4007-2160 / (41) 3068-8739Nome completo do corretor

[email protected]

(Redação dada pela RN - ANS nº 379, de 01/06/2015)

Planos individuais ou familiares: São aqueles contratados diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar. Planos de saúde coletivos: Se dividem em empresarial e coletivo por adesão. Os empresariais são contratados em decorrência de vínculo empregatício para seus funcionários. Os coletivos por adesão são contratados por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial para seus vinculados (associados ou sindicalizados, por exemplo). Na contratação destes planos pode haver a participação de Administradoras de Benefícios. Tanto os planos individuais quanto os planos coletivos são regulados pela ANS edevem cumprir as exigências do órgão regulador com relação à assistência prestada e à cobertura obrigatória. Veja as particularidades de cada tipo: Plano Individual ou

Familiar Plano Coletivo por Adesão

Plano Coletivo Empresarial

Quem pode ingressar em um plano de saúde?

Qualquer indivíduo.

Indivíduo com vínculo à pessoa jurídica por relação profissional, classista ou setorial.

Indivíduo com vínculo a pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.

Carência

Até 24 horas para urgência e emergência∗; 180 dias para demais casos (por exemplo, internação); e 300 dias para o parto a termo.

Não há carência para indivíduos que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração do contrato coletivo; não há carência para novos filiados que ingressarem no plano em até 30 dias do primeiro aniversário do contrato após a sua filiação; a aplicação de carência, quando houver, segue as regras do plano individual.

Não há carência para indivíduos que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação a pessoa jurídica, em contratos com 30 ou mais indivíduos; a aplicação de carência, quando houver, segue as regras do plano individual.

Cobertura parcial temporária (CPT) em caso de doença ou lesão preexistente (DLP)**

Por até dois anos, a partir da data de ingresso no plano, a operadora poderá suspender a cobertura de procedimentos de alta complexidade,

Por até dois anos, a partir da data de ingresso no plano, a operadora poderá suspender a cobertura de procedimentos de alta complexidade,

Não poderá haver suspensão temporária da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos

Proposta nº

Operadora:

DE ADESÃO – INFORMAÇÕES

ADITIVO AO CONTRATO

COMPLEMENTARES

leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos para DLP.

leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos para DLP.

cirúrgicos em contratos com 30 ou mais indivíduos, quando o indivíduo ingressar no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à pessoa jurídica.

Rescisão pela operadora:

A operadora poderá rescindir o contrato em caso de fraude ou por não pagamento de mensalidade a partir de 60 dias consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato. O consumidor deve ser notificado até o 50º dia da inadimplência

A operadora poderá rescindir o contrato desde que haja previsão contratual e que valha para todos os associados. O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou por não pagamento. O contrato coletivo somente pode ser rescindido imotivadamente após a vigência do período de doze meses. A notificação deve ser feita com 60 dias de antecedência.

A operadora poderá rescindir o contrato desde que haja previsão em contrato e que valha para todos os associados. O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou por não pagamento. O contrato coletivo somente pode ser rescindido imotivadamente após a vigência do período de doze meses. A notificação deve ser feita com 60 dias de antecedência.

Reajuste:∗∗∗ Reajuste anual e limitado a índice divulgado pela ANS. Nos planos exclusivamente odontológicos o índice de reajuste deve estar estabelecido no contrato. ∗∗∗

Reajuste negociado entre a operadora e a pessoa jurídica de acordo com as regras estabelecidas no contrato; reajuste único para agrupamento de contratos com menos de 30 vidas. ∗∗∗

Reajuste negociado entre a operadora e a pessoa jurídica de acordo com as regras estabelecidas no contrato; reajuste único para agrupamento de contratos com menos de 30 vidas. ∗∗∗

∗ Para maiores informações leia Resolução CONSU 13 de 03 de novembro de 1998; ∗∗ Para maiores informações leia a Carta de Orientação ao Beneficiário, instituída pela Resolução Normativa - RN nº 162, de 17 de outubro de 2007 ;∗∗∗ Incide o reajuste por mudança de faixa etária em todos os tipos de planos, conforme previsto em contrato.” (NR)

Proposta nº


______________________________________,_________ /_________ /_________ ____________________________________________________________________________

Operadora:

DE ADESÃO – INFORMAÇÕES

ADITIVO AO CONTRATO

COMPLEMENTARES

contrato de adesÃo -...

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