8/17/2019 consentimento para tratamento de canal

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOENDODONTIA

Pelo presente instrumento, eu _________________________________________,

declaro que fui suficientemente esclarecido (a) pelo cirurgião-dentista

 ___________________________________________________registrado no CRO-MG nº

 ____________________________ que necessito de (re) tratamento endodntico

(tratamento de canal) do dente _______________!

"stou ciente so#re o m$todo proposto e a mim e%plicado, as &antagens do mesmo

e os riscos aos quais estarei su'eito, tais como

! desconforto aps o tratamento que poder* durar +oras ou alguns dias, sendo s &ees

necess*rio o uso de medicamentos que me serão prescritos oportunamente.

! edema (inc+a/o) na gengi&a pr%imo ao dente tratado ou edema facial que poder*

persistir por alguns dias ou mesmo se prolongar.

! presen/a de infec/ão.

! trismo (limita/ão da a#ertura #ucal) que poder* persistir por alguns dias ou mesmo se

prolongar.

! 0ndice de insucesso de 1 a 234 nos tratamentos endodnticos e de 21 a 534 nos

retratamentos! Caso ocorra fal+a no primeiro, poder* +a&er necessidade de retratamento,

cirurgia ou, at$ mesmo, e%tra/ão do dente em questão.

! poder* ocorrer fratura de instrumentos dentro da rai do dente e o dentista ir* decidir se

dei%a no local ou se de&er* retirar atra&$s de cirurgia! Cada caso $ e%aminado pelo

profissional '* que e%istem casos que não +* necessidade de sua remo/ão.

! perfura/ão do canal radicular atra&$s do uso de instrumentos que poder* necessitar de

inter&en/ão cir6rgica.

! perda prematura do dente de&ido a doen/a periodontal a&an/ada.

! imagem radiogr*fica imprecisa dando margem interpreta/ão equi&ocada.

! restaura/7es altas podem comprometer o sucesso do tratamento de canal!

ANS – n.° 327441

8/17/2019 consentimento para tratamento de canal

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"stou ciente ainda, que aps o (re) tratamento endodntico meu dente de&er* ser 

protegido de fraturas e contamina/ão procedendo restaura/ão do mesmo em at$ 83

(sessenta) dias!

"stou ciente ainda que, em decorr9ncia fragilidade natural do dente em

tratamento, poder* ocorrer fratura durante ou no inter&alo entre as sess7es sendo,

portanto, recomendado cuidado durante a mastiga/ão!

Caso eu não fa/a o tratamento de canal recomendado e manten+a o dente,

poderei ter dor muito intensa, a#scesso, desen&ol&imento ou dissemina/ão de infec/ão

para outras partes do organismo!

:ão poder* ser dada garantia do tratamento de canal, pois muito em#ora ele ten+a

0ndice ele&ado de sucesso nas cl0nicas especialiadas, ainda $ considerado um

procedimento #iolgico com outros riscos naturais, apesar de raros, que dependem não

do profissional endodontista, mas tam#$m de fatores inerentes ao organismo do paciente,da correta restaura/ão e retorno do elemento dent*rio sua fun/ão!

;odas as min+as d6&idas foram de&idamente esclarecidas e estou ciente de todos

os itens acima declarados! ;i&e a oportunidade de questionar e sanar todas as min+as

d6&idas!

 Juiz de Fora, ______ de __________________ de _______.

 __________________________________________ 

Nome e assinatura do representante legal do

paciente

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