congresso de cooperativismo em pediatria (12/10 a 13/10/2012, joão pessoa, pb)

Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB)

Alexandre Peixoto Serafim

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

Insuficiência Respiratória AgudaDEFINIÇÃO

É uma incapacidade súbita

do sistema respiratório em

suprir as demandas

metabólicas do organismo no

que se refere à oxigenação e

eliminação de gás carbônico

• Definição e Definição e EpidemiologiaEpidemiologia

• Definição e Definição e EpidemiologiaEpidemiologia

• FisiologiaFisiologia

• FisiopatologiaFisiopatologia• FisiopatologiaFisiopatologia

• DiagnósticoDiagnóstico• DiagnósticoDiagnóstico

• TratamentoTratamento• TratamentoTratamento

É uma doença frequente em Pediatria?

No Rio de Janeiro, 45.595 atendimentos de emergência por desordens respiratórias (42% dças obstrutivas)- Cad Saúde Pública 2009

DataSUS: 7.512 internações por doenças do aparelho respiratório (22%)

50% das internações em UTI pediátrica nos EUA são decorrentes de insuficiência respiratória aguda

80% das crianças internadas na UTI HMIB necessitam de ventilação mecânica durante a internação

Incidence and Outcomes of Pediatric Acute Lung Injury Pediatrics 2009; 124:87

• Definição e EpidemiologiaDefinição e Epidemiologia• Definição e EpidemiologiaDefinição e Epidemiologia





Diferenças anatômicas e fisiológicas que predispõe a criança a Insuficiência Respiratória Aguda

Via aérea em menor númeroVia aérea em menor número

Via aérea de menor Via aérea de menor calibrecalibre

Resistência da via aéreaResistência da via aérea

• RN – 30 a 50 RN – 30 a 50 cmHcmH22O/l/seg O/l/seg (intubado- 100 a 150 (intubado- 100 a 150 cmHcmH22O/l/seg)O/l/seg)

• Adulto- 1,5 Adulto- 1,5 cmHcmH22O/l/seg O/l/seg (intubado- 4,5 a 6 (intubado- 4,5 a 6 cmHcmH22O/l/seg)O/l/seg)

ComplacênciComplacência de a de parênquima parênquima pulmonarpulmonar

• RN –RN – 0,003 a 0,005 l/ cmH 0,003 a 0,005 l/ cmH22OO

• Adulto –Adulto – 0,1 a 0,2 l/ cmH 0,1 a 0,2 l/ cmH22OO

• Complacência específica = Complacência específica = 1,1 ml/ 1,1 ml/ cmHcmH22O / KgO / Kg

Número de Número de alvéolosalvéolos

• Paredes espessadasParedes espessadas• Menos elastina no Menos elastina no

parênquima parênquima pulmonarpulmonar

• Menor volume de Menor volume de pulmãopulmão

• Menor ventilação Menor ventilação colateralcolateral

Menor ventilação colateral

InterbronquiolarInterbronquiolar

Bronquíolo-alveolarBronquíolo-alveolar

Inter-alveolarInter-alveolar

complacência complacência de caixa de caixa torácicatorácica

• Esterno menos Esterno menos calcificadocalcificado

• Costelas mais Costelas mais maleáveismaleáveis

• Musculatura Musculatura menos menos desenvolvidadesenvolvida

Maior tendência à colapso na expiraçãoMaior tendência à colapso na expiração

Mecanismos Fisiopatológicos que Levam à Insuficiência Respiratória

HIPOVENTILAÇÃO

DISTÚRBIOS VENTILAÇÃO/PERFUSÃO

ESPAÇO MORTO “SHUNT”

DISTÚRBIO DE DIFUSÃO

V

Q

Gravidade

Modelo Gravitacional da Distribuição da Ventilação e Perfusão

Distúrbios ventilação/perfusão“Efeito Shunt”

Redução da ventilação em relação à perfusão

Ex: pneumonias, SDRA, atelectasias

Mecanismo fisiopatológico mais comum PaOPaO22

PcOPcO22=35=35

PvOPvO22=35=35

PcOPcO22=105=105

PvOPvO22=35=35

Modelo Fractal da Distribuição da Ventilação e Perfusão

POSIÇÃO PRONA

BAIXA PERFUSÃO NAS ÁREAS ATELECTASIADAS

Fisiopatologia da Insuficiência Respiratória Aguda

Relação V/Q

Determina a composição de O2 e CO2 no final de cada capilar pulmonar Causa mais comum de

hipoxemia Milhões de unidades de

troca

Rel V / Q = 0,8Rel V / Q = 0,8

Reflexos Pulmonares

PACO2

Insuficiência Respiratória Aguda

muitas muitas causascausas

falência falência respiratóriarespiratória

choquechoque

falência falência cardiopulmonarcardiopulmonar

parada cardiorrespiratóriaparada cardiorrespiratória

The Relationship of Respiratory Failure to the Oxygen Consumption of, Lactate Production by, and Distribution of Blood Flow Among Respiratory Muscles during Increasing Inspiratory Resistance The Journal of Clinical Investigation Volume 59 January 1977 -31 -42


EtiologiaSNC: meningoencefalites, edema cerebral, depressão do centro

respiratório, trauma

N. PERIFÉRICOS: PRN, tétano

J. NEUROMUSCULAR: miastenia gravis, organofosforados

VIA SUPERIOR: CE, paralisia de cordas vocais,

VIA INFERIOR: asma, bronquiolite

ALVÉOLO: pneumonia, SDRA, edema agudo de pulmão

INTERSTÍCIO: pneumonia intersticial

PLEURA: derrame pleural, pneumotórax

CIRCULAÇÃO PULMONAR: TEP, choque, hipertensão pulmonar

HEMÁCIA: anemias, metahemoglobinemia

ABDÔMEN: hérnia diafragmática, distensões abdominais

• Os pais não foram capazes de identificar a presençade esforço respiratório em metade das criançasem que a enfermeira observou que estava presente

Which symptoms and clinical features correctly identify serious respiratory infection in children attending a paediatric assessment unit?

Arch Dis Child2011;96:708-714C Blacklock, R Mayon-White, N Coad, M Thompson

• Saturações de oxigênio <94% foram muito específicas (especificidade 95.1%) mas pouco sensíveis (35.6%).

• O melhor fator preditivo foi a presença de distress respiratório observado pela enfermeira


Avaliação da função respiratória

Freqüência respiratória

Mecânica respiratória

Entrada de ar

Cor e temperatura da pele



Freqüência respiratória < 2 meses: < 60/min 2 -12 meses: < 50/min 1 – 5 anos: < 40/min 6 – 8 anos: < 30/min

Interferência: ansiedade, exercício, dor, febre



Mecânica respiratóriatrabalho respiratório

batimentos asas de nariz retrações balancim respiração abdominal gemido estridor expiração prolongada



Mecânica respiratória Estridor: obstrução extra-torácica

Anomalias congênitas Infecção Edema Aspiração corpo estranho



Mecânica respiratória Sibilos: obstrução intra-torácica

Bronquiolite Asma Edema Aspiração corpo estranho

Incidence and Outcomes of Pediatric Acute Lung Injury Pediatrics 2009; 124:87

From: Acute Respiratory Distress Syndrome: Title and subTitle BreakThe Berlin DefinitionThe Berlin Definition of ARDS

JAMA. 2012;():1-8. doi:10.1001/jama.2012.5669

Acessórios para fornecimento de OAcessórios para fornecimento de O22

• Tenda facialTenda facialfluxo 10-15Lfluxo 10-15LFiOFiO22 <40% <40%

• Máscara tipo VenturiMáscara tipo Venturifluxo variávelfluxo variávelFiO2 25-60%FiO2 25-60%

Insuficiência Respiratória AgudaInsuficiência Respiratória Aguda

TratamentoInsuficiência Respiratória AgudaInsuficiência Respiratória Aguda

Tratamento

Acessórios para fornecimento de OAcessórios para fornecimento de O22

• Máscara com reservatório Máscara com reservatório sem reinalaçãosem reinalaçãofluxo 10-12 L/min fluxo 10-12 L/min

FiOFiO22 65-80% 65-80%



Tratamento

Avaliação do procedimento de intubação traqueal em unidades de referência de terapia intensiva pediátricas e neonatais J Pediatr (Rio J). 2004;80(5):355-62

Ventilação assistidaVentilação assistida



Tratamento

Ventilação não invasiva

Perspectivas

Ventilação de alta freqüência

Ventilação líquida

ECMO

ECMOECMO

DINIZ, EMA et al, 2001DINIZ, EMA et al, 2001

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