PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA

Concepção de avaliação da qualidade nos serviços de saúde

Jéssica Pinheiro da Silva¹

Jacqueline Lopes Rodovalho²

1 Biomédica. Pós-graduada em Hematologia Laboratorial - Citomorfologia e Banco de sangue, pela

Universidade Católica de Goiás – PUC-GO; Aluna de Pós Graduação em Vigilância Sanitária, pela

Universidade Católica de Goiás/IFAR.

2 Orientadora: Vigilância Sanitária, Instituto de Estudos Farmacêuticos – IFAR/PUC-GO; Assistente

Social, graduada pela Universidade Católica de Goiás – PUC-GO; Pós - graduada em Auditoria em

Sistemas de Saúde, pela Faculdade São Camilo – RJ; MBA em Gestão de Pessoas, pela Fundação Getúlio

Vargas, atuando como Consultora de Gestão de Pessoas e da Qualidade.

Resumo

Este trabalho é uma revisão bibliográfica sobre a avaliação da qualidade em serviços de

saúde. Expressa o conceito de qualidade e avaliação, apresenta a metodologia conhecida

como a Tríade de Donabedian, seus conceitos, indicadores da qualidade e limitações,

além de expor alternativas para alcançar a qualidade na prestação de serviço e positivar

a percepção dela pelos pacientes e profissionais da área da saúde.

Palavras-chave: qualidade, qualidade em serviços de saúde, Donabedian, avaliação em

saúde, gestão da qualidade e indicadores da qualidade.

Conception of quality assessment in health services

Abstract

This study is a literature review on the evaluation of quality in health services.

Expresses the concept of quality and evaluation, presents the methodology known as the

Triad of Donabedian, her concepts, quality indicators and limitations, besides exposing

alternatives to achieve quality service delivery and make positive the perception of it by

patients and health professionals.

Keywords: quality, quality in health services, Donabedian, health evaluation, quality

management and quality indicators.

1. Introdução

O conceito que melhor se refere a qualidade no setor de saúde, vincula a relação

entre benefícios obtidos, diminuição de risco e custo para a obtenção de um elevado

padrão de assistência e satisfação do paciente (DONABEDIAN et al., 1982;

DONABEDIAN, 1992; NOGUEIRA, 1994; MALIK & SCHIESARI, 1998).

Qualidade também pode ser entendida como um processo dinâmico e

permanente de identificação de falhas que busca o aprimoramento continuado e engloba

o compromisso e educação de todos os profissionais envolvidos no processo (NOVAES

& PAGANINI, 1994; AZEVEDO, 1993; PALADINI 1995).

Estes conceitos citados acima, se relacionam diretamente com os objetivos dos

serviços de saúde que são: melhorar, recuperar e promover a saúde e satisfazer as

expectativas da população atendida, considerando os custos envolvidos no processo

(WHO, 2000; FORTES et al.,2011).

Um dos mecanismos de controle de qualidade é a avaliação. Segundo

Donabedian (1978), avaliar é monitorar continuamente os serviços de saúde oferecidos,

para detectar e corrigir precocemente os desvios dos padrões encontrados, permitindo o

aperfeiçoamento e desenvolvimento dos serviços avaliados.

Na prática, a avaliação da qualidade já havia sido implementada em 1910, com a

publicação do relatório Flexner, que avalia o padrão educacional médico e denuncia as

precárias condições da prática profissional. Seguindo as mesmas determinações do

relatório Flexner, surge o trabalho intitulado “A Study in Hospital Efficiency: the first

five years”, desenvolvido por Codman e publicado em 1916, tratando sobre a avaliação

dos serviços de saúde e direcionado a padronização hospitalar, apresentando uma

proposta de metodologia de avaliação contínua e rotineira do estado de saúde do

paciente, dos resultados finais da intervenção médica e da efetividade do tratamento.

Os dois trabalhos citados acima, foram pioneiros e impulsionaram o

desenvolvimento de pesquisas na área de avaliação de qualidade (REIS et al, 1990).

Atualmente os estudos são baseados na tríade de Avedis Donabedian, principal

autor que se dedicou a estudar e publicar sobre o processo de qualidade na área da

saúde. Ele adaptou um sistema de indicadores focado em três componentes, Estrutura,

Processo e Resultado para desenvolver uma sistematização da avaliação de qualidade

nos serviços de saúde (D´INNOCENZO et al.,2006).

O presente artigo busca, através de revisões bibliográficas, analisar o conceito de

qualidade como aspecto central para a avaliação em serviços de saúde, enfatizando

sobre a Tríade de Donabedian, suas peculiaridades, conceitos e limitações.

2. Metodologia

Para a construção deste artigo de revisão, utilizou-se fontes bibliográficas

virtuais com as palavras-chave: qualidade, qualidade em serviços de saúde, Donabedian,

avaliação em saúde, gestão da qualidade e indicadores da qualidade.

3. Discussão

A avaliação é um mecanismo de gestão que disponibiliza parâmetros para o

desenvolvimento de estratégias e intervenções que aumentem a efetividade e os padrões

de atendimento nos serviços de saúde (SILVA & FORMIGLI, 1994, PERTENCE &

MELLEIRO, 2010; TANAKA & MELO, 2000).

Porém, para concretizar estas ações e estabelecer uma tomada de decisão

eficiente é importante saber o que avaliar e, principalmente, investigar, estabelecer e

aperfeiçoar o conceito qualidade como aspecto central no processo decisório (PATTON,

1982; PERTENCE & MELLEIRO, 2010).

Como citado anteriormente, um dos objetivos principais dos serviços de saúde é

melhorar a saúde da população, atendendo as expectativas de todos os envolvidos no

processo em função dos recursos disponíveis e dos valores sociais existentes (WHO,

2000; DONABEDIAN, 1988).

Por isso, para formalizar este conceito, Las Casas (1999) estipulou que o serviço,

propriamente dito e como ele é recebido pelo paciente são os dois componentes

relativos à qualidade que são relevantes para que ocorra uma valorização da concepção

positiva da avaliação.

Tendo em vista este conceito, infere-se que bons resultados são obtidos quando o

atendimento recebido é superior ao atendimento esperando, excedendo as expectativas

do cliente (GRÖNROOS 1990).

Mas para que isso ocorra, é necessário que os profissionais da saúde conheçam

as expectativas dos seus pacientes. Entre as ações cabíveis sugere-se monitorar

constantemente a percepção do cliente em relação ao serviço prestado para estimular a

adoção de mecanismos de melhorias compatíveis com cada caso e favorecer uma

percepção positiva do serviço recebido (ZEITHAML & PARASURAMAN & BERRY,

1990; SLACK et al., 1996).

Segundo Donabedian (1978) o objetivo da avaliação da qualidade é monitorar

para detectar e corrigir precocemente desvios dos padrões. Com o intuito de

desenvolver esse escopo ele desenvolveu uma metodologia conhecida como a Tríade de

Donabedian.

3.1. Tríade de Donabedian

No modelo conhecido como a Tríade de Donabedian a avaliação da qualidade é

realizada a partir da utilização de indicadores representativos de três aspectos principais:

Estrutura, Processo e Resultado (DONABEDIAN, 1980, 1993).

O estudo da Estrutura desenvolve-se a nível institucional e abrange a avaliação

dos elementos estáveis da instituição e das características necessárias ao projeto

assistencial, ou seja, avalia-se a área física, recursos humanos, materiais e financeiros

incluindo a capacitação dos profissionais e a organização dos serviços (SILVA &

FORMIGLI, 1994; PERTENCE & MELLEIRO, 2010; D´INNOCENZO et al.,2006;

REIS et al., 1990).

São exemplos de recursos avaliados: a organização administrativa da instituição,

descrição das características das instalações, equipe médica disponível, perfil e

experiência dos profissionais envolvidos, e a adequação com as normas vigentes (REIS

et al, 1990).

Já a análise do Processo tem como referencial o indivíduo e a população (REIS,

et al., 1990) . Nesta abordagem realiza-se uma analogia entre as normas estabelecidas e

os procedimentos empregados, descreve-se as atividades prestadas na assistência, a

competência médica no tratamento do problema e os aspectos éticos na relação entre

profissionais e paciente durante todo o período do atendimento, desde a busca aos

serviços de saúde até o diagnóstico e tratamento (SILVA & FORMIGLI, 1994;

PERTENCE & MELLEIRO, 2010; D´INNOCENZO et al.,2006; REIS et al., 1990).

No estudo do Processo a avaliação pode ser realizada sob o ponto de vista

técnico e/ou administrativo, por meio de observação direta da prática e de estudos

baseados nos registros médicos, e utilizam-se critérios estabelecidos pelo estudo da

eficácia e da prática médica rotineira para efetuar um atendimento mais efetivo e de

qualidade (REIS et al.1990)

Já a avaliação do Resultado é considerada o que existe de mais próximo em

termos de avaliação de cuidado total, porém, ela sofre a interferência de inúmeros

fatores (DONABEDIAN, 1978).

Nesta etapa da avaliação verificam-se as mudanças, relacionadas com

conhecimento e comportamento, no estado de saúde do paciente e as consequências e

efeitos obtidos no cuidado da população, bem como a satisfação do usuário e do

profissional envolvidos na assistência (DONABEDIAN, 1992; SILVA & FORMIGLI,

1994; PERTENCE & MELLEIRO, 2010; D´INNOCENZO et al.,2006).

De acordo com Donabedian (1992) é o resultado que serve de indicador para a

avaliação indireta da qualidade e ele torna-se relevante por ser o responsável por intervir

nos outros componentes e operar mudanças objetivas no sistema como um todo

(PAGANINI, 1993).

Devida aos inúmeros fatores envolvidos no estado de saúde do paciente, existem

inúmeras formas, eficazes e seguras, utilizadas para avaliar o Resultado entre elas

incluem-se: a medida de capacidade física e estado funcional, inventários de saúde

mental, medida do impacto das doenças sobre o comportamento dos indivíduos (SIP –

Perfil de Impacto da Doença) e medida de percepção pessoal da saúde geral (REIS et al,

1990).

Mesmo que os Resultados sejam um parâmetro de qualidade do serviço

prestado, é essencial associa-lo as avaliações do Processo e da Estrutura para conseguir

identificar as razões das diferenças encontradas, para aperfeiçoar o uso dos recursos,

melhorar o planejamento, as intervenções e aumentar o alcance da eficiência almejada

(PAGANINI, 1993; TANAKA, 2011; MERHY, 2007; DONABEDIAN, 1980, 1992;

SILVA & FORMIGLI, 1994).

A avaliação do Processo é essencial na interação com o paciente e na

determinação das ações de saúde, por isso, é importante utilizar determinantes sociais e

o contexto de vida do paciente para flexibilizar o processo de trabalho, formando um

sistema aberto, e permitindo ajustes, de forma dinâmica e oportuna, nas tomadas de

decisões, sem necessariamente precisar esperar o feedback do resultado (TANAKA,

2011; FRENK 1985).

Para Donabedian (1980, 1992) o Processo é o caminho direto para a avaliação da

qualidade em saúde e o Resultado é o indicador indireto, pois reflete os efeitos das

ações efetuadas. Por isso, ao iniciar a avaliação pelo Processo é possível identificar os

resultados esperados e utiliza-los como parâmetro para o juízo de valor na avaliação dos

resultados alcançados (TANAKA, 2011).

Atualmente, as investigações baseadas nos enfoques, Estrutura, Processo e

Resultado, estipulados por Donabedian, propõem um modelo integrativo com avaliação

das relações entre a qualidade do cuidado, o estado de saúde e os gastos de recursos

(REIS et al., 1990).

3.2. Indicadores

A análise isolada de cada componente da Tríade de Donabedian apresenta

problemas e insuficiências. Por isso, para melhorar a avaliação, utiliza-se um conjunto

de indicadores representativos das três abordagens, que resgata e analisa os elementos

constitutivos das estruturas institucionais, dos processos de trabalho e dos resultados da

assistência prestada (DONABEDIAN, 1992; LIMA & KURGANCT, 2009).

Indicador de qualidade são ferramentas básicas para o gerenciamento do sistema

organizacional e pode ser definido como uma unidade de análise, quantitativa ou

qualitativa, que monitora e avalia a qualidade das ações planejadas e executadas

relativas à assistência e as atividades de um serviço (JCAHO, 1992; MORAES, 1994;

PEREIRA, 1995; MOTA & CARVALHO, 1999).

Os indicadores são analisados sob a ótica de sete atributos de cuidados de saúde.

Donabedian (1990) estabeleceu estes sete pilares como forma de ampliar o conceito

complexo de qualidade. Os atributos são:

EFICÁCIA: efeito potencial definido pela capacidade de proporcionar um atendimento

exemplar com o intuito de alcançar a melhoria das condições de saúde e bem estar do

indivíduo (DONABEDIAN, 1990; VOURI, 1982, CAVALLO et al.,1988; OTA, 1978);

EFETIVIDADE: efeito real obtido no contexto existente (DONABEDIAN, 1990;

CHAVEZ, 1981; BROOK & LOHP, 1985; VOURI, 1982; OTA, 1978; DE GEYNDT,

1970);

EFICIÊNCIA: grau máximo de cuidado efetivo obtido ao menor custo possível

(DONABEDIAN, 1990);

OTIMIZAÇÃO: cuidado efetivo obtido através da relação custo e benefício mais

favorável, ou seja, é o balanceamento mais vantajoso de custo e benefício em que o

benefício é elevado ao máximo em relação ao seu custo econômico (DONABEDIAN,

1990; KLUCK, 2004);

ACEITABILIDADE: Sinônimo de adaptação dos cuidados as preferências e

expectativas do paciente. Este conceito relaciona-se com a efetividade, custo e benefício

e efeitos do tratamento relação médico-paciente (DONABEDIAN, 1990);

LEGITIMIDADE: conformidade com as preferências sociais (DONABEDIAN, 1990);

EQUIDADE: imparcialidade na distribuição do cuidado e de seus efeitos sobre a saúde.

É parte daquilo que torna o cuidado aceitável para os individuos e legítimo para a

socidade (DONABEDIAN, 1990).

A maneira como os indicadores são selecionados e organizados e seus dados

coletados influencia diretamente na qualidade da avaliação por isso, é necessário

conhecer algumas características que dão um grau de excelência a um indicador. Entre

elas podemos considerar:

- Confiabilidade: dados fidedignos, mesma medida pode ser obtida por diferentes

pesquisadores frente a um mesmo evento (TAKASHINA, 2004; BOHOMOL et al.,

2005);

-Validade: legitimidade das características do fenômeno ou critério que se quer medir

(TAKASHINA, 2004; BOHOMOL et al., 2005);

- Simplicidade: fácil de compreensão (TAKASHINA, 2004; BOHOMOL et al., 2005);

- Sensibilidade: distinguir as variações ocasionais de tendência do fenômeno ou critério

examinado (TAKASHINA, 2004; BOHOMOL et al., 2005);

-Objetividade: objetivo claro (BOHOMOL et al., 2005);

- Abrangência: sintetizar o maior número possível de condições ou fatores distintos que

afetem a situação examinada (BOHOMOL et al., 2005);

- Baixo custo: altos custos financeiros inviabilizam sua utilização rotineira (BOHOMOL

et al., 2005);

- Compatibilidade: compatível com os métodos de coleta disponíveis (TAKASHINA,

2004);

- Utilidade: as informações obtidas devem ser relevantes para a tomada de decisão

(BOHOMOL et al., 2005);

3.3.Organizações Normativas

No Brasil, principalmente a partir da década de 90, o surgimento de documentos

oficiais, como a Constituição da República Federativa do Brasil e o Código de Defesa

do Consumidor, que esclarecem os direitos dos cidadãos, propiciou o desenvolvimento

de programas de garantia da qualidade pelas instituições publicas e privadas

relacionadas à saúde. Estes programas surgiram com o intuito de incentivar um

atendimento melhor para todos e melhorar o relacionamento entre pacientes e

profissionais da saúde (APM/CRM, 1998; SES – SP, 1995).

Com este avanço, surgiram organizações normativas, construídas baseadas na

Tríade de Donabedian, que por meio da acreditação normatizam a avaliação dos

serviços de saúde. Entre estas organizações está a Joint Commission Accreditation of

Healthcare Organizations (JCAHO) e a Organização Nacional de Acreditação (ONA).

Acreditação é definida pelo Grupo Técnico de Acreditação como ―um sistema de

avaliação, voluntária e reservada, para o reconhecimento da existência de padrões

previamente definidos na Estrutura, Processo e Resultado, com vista a estimular o

desenvolvimento de uma cultura de melhoria contínua da qualidade da assistência

médico-hospitalar e da proteção da saúde da população‖ (MALIK & SCHIESARI,

1998).

Em 1951 criou-se a Comissão Conjunta de Acreditação de Hospitais, que em

1988 passou a ser conhecida como JCAHO e tornou-se referência internacional por ser

um marco para o desenvolvimento da qualidade. Ela tem a finalidade de monitorar a

qualidade dos serviços de saúde e, devido a complexidade das ações recebeu,

gradativamente, a colaboração de outras instituições como a Associação Médica

Americana, Associação Americana de Hospitais, de profissionais e representantes dos

consumidores (ADAMI, 2000; MALIK & SCHIESARI, 1998).

Atualmente além de avaliar a atuação institucional através de indicadores de

desempenho, baseados na clínica e na gravidade da enfermidade do paciente, a JCAHO

também possui um papel educativo, pois, publica documentos com normas, padrões e

recomendações que auxiliam no aprimoramento do processo de avaliação (MALIK &

SCHIESARI, 1998).

No Brasil, entre 1998 e 1999, o Ministério da Saúde promoveu um ciclo de

palestras, para gestores de serviço de saúde, profissionais da área, classes e empresas

ligadas ao setor, com o intuito de divulgar a acreditação no país. Este projeto obteve um

resultado positivo e culminou com a criação da ONA, em maio de 1999 (FELDMAN &

GATTO & CUNHA, 2005).

A ONA é uma organização nacional privada, sem fins lucrativos e de interesse

coletivo que objetiva implementar um processo permanente e contínuo de melhoria dos

serviços de saúde, estimulando o alcance de elevados padrões de qualidade (ONA,

2000).

Compreende-se que no futuro instituições que possuírem certificação e políticas

de qualidade proporcionarão serviços que realmente atendam a necessidade da

população, superando expectativas e alcançando a excelência do atendimento

(FELDMAN & GATTO & CUNHA, 2005).

.

3.4. Limitações da Tríade

Como toda metodologia, o modelo criado por Donabedian (1992) também

possui limitações registradas pelo próprio autor em suas publicações.

Primeiramente, ele expõe que a abordagem desenvolvida por ele é uma versão

simplificada da realidade, na qual a validade do processo avaliativo depende da relação

causal de probabilidade existente entre os componentes da Tríade.

Donabedian considera que a análise isolada da Estrutura, do Processo ou do

Resultado gera insuficiência de referências, por isso, ele estipulou o uso de indicadores

representativos das três abordagens da Tríade.

Mesmo assim, esse tipo de referencial apresenta inconsistências, principalmente

devido à homogeneização de indicadores distintos para uma mesma abordagem. Como

por exemplo, a utilização de recursos financeiros e recursos humanos monitorados no

mesmo enfoque da Estrutura.

Outra limitação registrada por Donabedian resulta que embora haja um

pressuposto de uma ordem de funcionalidade entre aos componentes da Tríade, na

prática concreta dos serviços de saúde, esta direcionalidade nem sempre está presente.

Não podemos firmar que a Estrutura sempre influi no processo e nem que o Processo

sempre se relaciona com o Resultado.

Também há inconsistência com relação a subjetividade do conceito de

qualidade. Cada paciente e profissional da saúde reagem de uma forma diferente ao

mesmo serviço. Isso ocorre, pois, cada indivíduo possui uma percepção e padrões de

qualidade diferentes em cada momento da vida, podendo sofrer alterações até pelo

estado de espírito de quem atendeu e de quem é atendido no dia da prestação do serviço

(VASCONCELOS 2002).

A satisfação do usuário e os aspectos relativos aos cuidados podem influenciar

no grau de adesão do paciente ao tratamento, nas ações preventivas recomendadas pelos

profissionais da saúde e até mesmo pode alterar o desfecho terapêutico por isso, torna-se

relevante conhecer a percepção do paciente (SILVA & FORMIGLI, 1994).

Castellanos (2002) em um dos seus estudos concluiu a existência de percepções

distintas do que considera ser qualidade para os pacientes e gestores. Isto comprova que

a percepção de um serviço depende de um julgamento pessoal e reforça a importância

de conhecer as expectativas de seus clientes para favorecer o alcance das melhorias

almejadas.

Por último nota-se que apesar das avaliações serem componentes indispensáveis

no processo de gestão, elas não são executadas rotineiramente na prática dos serviços de

saúde, e quando são realizadas, são pouco divulgadas e enfrentam dificuldades

metodológicas e operacionais na sua execução.

Um dos obstáculos se diz a respeito da enorme diversidade terminológica

existente nos enfoques teóricos sobre o tema. Essa variedade de definições pode ser

relacionada com a complexidade do assunto que pode ser interpretado de diversas

maneiras dependendo da concepção sobre saúde (SILVA & FORMIGLI, 1994)

Apesar de todas as limitações é importante que o gestor saiba escolher sistemas

de avaliações e indicadores compatíveis com a administração dos serviços para

conseguir valorizar a avaliação.

4.0. Conclusão

A partir dos pressupostos citados acima, podemos concluir que a qualidade é um

conceito dinâmico, que muda seus referenciais ao longo do tempo, por isso torna-se

importante conhecer e avaliar a percepção de qualidade dos clientes/pacientes e

profissionais para melhor direcionar as estratégias e ações, atender as expectativas e

propiciar uma tomada de decisão mais convicta e compatível com o contexto e objetivos

da instituição de saúde.

Uma das alternativas para aprimorar a avaliação é aceitar e incorporar os

resultados negativos do processo avaliativo e utilizar os dados registrados

rotineiramente que não são analisados, mas, que se forem empregados no processo

também podem orientar uma avaliação continuada, definir prioridades e organizar os

serviços de saúde

Obter, perceber e avaliar a qualidade nos serviços de saúde implica lidar com a

estrutura de valores da sociedade. Valores que são subjetivos, mas indispensáveis para

organizar os serviços para melhor atender a necessidade do paciente que é o

personagem principal da avaliação da qualidade.

5.0. Referência

ADAMI, N.P.; Melhoria da qualidade nos serviços de enfermagem. Acta Paul

Enferm 2000; 13(esp-pt I): 190-6.

ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA/ CONSELHO REGIONAL DE

MEDICINA, CQH-Controle da Qualidade do Atendimento Médico-Hospitalar no

Estado de São Paulo. São Paulo (SP): Ateneu; 1998.

AZEVEDO, A.C.; Indicadores de Qualidade e Produtividade em Serviços de Saúde.

Rev Ind Qual Produt Ipea 1993; 1(1):49-54.

BROOK, R. H. & LOHP, K. L., 1985. Efficacy, effectiveness, variations and quality

boundarycrossing research. Medical Care, 23: 710-720.

BOHOMOL E., D’INNOCENZO M., CUNHA I.C.K.O.; Indicadores de Qualidade –

Conceitos e sistemas de monitoramento. Cad Centro Universitário S Camilo

[s.d.];11(2): 75-81, 2005.

CAVALLO, F.; TRAVERSA, G.; PIERGENTELI, P. & REUGA, G. 1988. Qualitá ed

Efficacia dei Servizi Sanitari. Milano: Franco Angeli/Cresa.

CHAVEZ, M. R., 1981. Los sistemas de evaluación en el sector salud. Limites para

su desarollo. Salud Publica de México. Epoca V, 23:199-206

CASTELLANOS, Pubenza López. Comparação entre a satisfação do usuário com

osserviços oferecidos num hospital geral e a percepção gerencial dessa satisfação.

2002. 128 p. Dissertação (Mestrado) — Eaesp/FGV, São Paulo.

DE GEYNDT, W., 1970. Five approaches for assessing the quality of care. Hospital

Administration, 15: 21-42.

D'INNOCENZO, Maria; ADAMI, Nilce Piva and CUNHA, Isabel Cristina Kowal Olm.

O movimento pela qualidade nos serviços de saúde e enfermagem. Rev. bras.

enferm. [online]. 2006, vol.59, n.1, pp. 84-88. ISSN 0034-7167.

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672006000100016.

DONABEDIAN, A. Prioridades para el progresso en la avaluación y monitoreo de

la atención. Salud Pública de México, Morelos, v. 35, n. 1, p. 94-7, 1993.

DONABEDIAN, A.; The role of outcomes in quality assessment and assurance.

QRB Qual Rev Bul. 1992;18(11):356-60

DONABEDIAN, A., 1990. The seven pillars of quality. Archives of Pathology

Laboratory Medicine, 114: 1115-1118.

DONABEDIAN, A.; The quality of medical care: how can it be assessed? JAMA.

1988;260(12): 1743-48.

DONABEDIAN, A.; WHEELER, J. R. C. & WYSZEWLANSKI, L., 1982. Quality,

cost and health: An integrative model. Medical Care, 20: 975-992.

DONABEDIAN, A., 1980. Basic approaches to assessment: structure, process and

outcome. In: Explorations in Quality Assessment and Monitoring (A. Donabedian),

vol. I, pp. 77-125, Ann Arbor,Michigan: Health Adiministration Press.

DONABEDIAN, A.; The Quality of Medical Care. Science 200, 1978.

FELDMAN, Liliane Bauer; GATTO, Maria Alice Fortes; CUNHA, Isabel Cristina

Kowal Olm. História da evolução da qualidade hospitalar: dos padrões a

acreditação. Acta paul. enferm., São Paulo, v. 18, n. 2, June 2005 .

FORTES, Maria Thereza; MATTOS, Ruben Araujo de and BAPTISTA, Tatiana Wargas

de Faria. Acreditação ou acreditações? Um estudo comparativo entre a acreditação

na França, no Reino Unido e na Catalunha. Rev. Assoc. Med. Bras. [online]. 2011,

vol.57, n.2, pp. 239-246. ISSN 0104-4230. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-

42302011000200025.

FRENK, J. O.; El concepto y la medición de acessibilidad. Salud Pública de México,

Morelos, v. 27, n. 5, p. 439-453, 1985.

GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO/ SECRETARIA DE ESTADO DA

SAÚDE, Direitos do Paciente. São Paulo (SP): SES; 1995.

GRÖNROOS, C.; Service management and marketing: managing the moments of

truth in service competition. Lexington: Lexington Books, 1990.

JOINT COMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS

(JCAHO). Accreditation manual of hospitals. Nursing Care. 1992; 79-85.

KLUCK, M. Indicadores de Qualidade para Assistência Hospitalar. Disponível em:

http://www.cih.com.Br/indicadores, 2004.

LAS CASAS, A. L. Qualidade total em serviços: conceitos, exercícios e casos

práticos. 3. ed. São Paulo: Atlas, 1999. 206 p.

LIMA, Antônio Fernandes Costa; KURGANCT, Paulina. Indicadores de qualidade no

gerenciamento de recursos humanos em enfermagem. Rev. bras. enferm., Brasília, v.

62, n. 2, Apr. 2009 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext

&pid=S0034-71672009000200010&lng=en&nrm=iso>.

MALIK, A.M., SCHIESARI, L.M.C.; Qualidade na gestão local de serviços e ações

de saúde. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da USP; 1998.

MERHY, E. E.; Saúde: a cartografia do trabalho vivo em ato. 3. ed. São Paulo:

Hucitec, 2007.

MORAES, Ilara. H. S.; Informações em saúde: da prática fragmentada ao exercício

da cidadania. São Paulo: Editora Hucitec, 1994.

MOTA, Eduardo; CARVALHO, Déa M.; Sistemas de informação em saúde. In:

ROUQUAYROL, Mz; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e saúde. 5. ed. Rio de

Janeiro: Medsi, 1999.

NOGUEIRA, P.N.; Perspectivas da qualidade em saúde. Rio de Janeiro: Qualitymark;

1994.

NOVAES, H.M., PAGANINI, J.M.; Desenvolvimento e fortalecimento dos sistemas

locais de saúde na transformação dos sistemas nacionais de saúde: padrões e

indicadores de qualidade para hospitais (Brasil). Washington (DC): Organização

Panamericana de Saúde; 1994. (OPAS/HSS/ 94.05).

ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO. A saúde no Brasil: agora tem

um processo permanente de avaliação e certificação da qualidade. Brasília (DF);

2000.

OTA (Office of Technology Assessment), 1978. Assessing the Efficacy and Safety of

Medical echnologies. Washington DC: OTA. (OTA Publication No. OTA-H-75).

PAGANINI, J.M.; Calidad y eficiencia de la atención hospitalaria. La relación entre

estrutura, proceso y resultado. Washington (USA):OPS; 1993.

PALADINI, E. P.; Gestão da qualidade no processo: a qualidade na produção de

bens e serviços. São Paulo: Atlas. 1995. 286 p.

PATTON, M.Q.; Practical evaluation. Beverly Hill: Sage; 1982.

PEREIRA, M. G.; Epidemiologia teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

1995.

PERTENCE, Poliana Prioste and MELLEIRO, Marta Maria. Implantação de

ferramenta de gestão de qualidade em Hospital Universitário. Rev. esc. enferm. USP

[online]. 2010, vol.44, n.4, pp. 1024-1031. ISSN 0080-6234.

http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342010000400024.

REIS, Eduardo J. F. B. dos et al. Avaliação da qualidade dos serviços de saúde: notas

bibliográficas. Cad. Saúde Pública [online]. 1990, vol.6, n.1, pp. 50-61. ISSN 0102-

311X. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X1990000100006.

SLACK, Nigel et al. Administração da produção. São Paulo: Atlas, 1996.

SILVA, Ligia Maria V. da and FORMIGLI, Vera Lúcia A.. Avaliação em saúde: limites

e perspectivas. Cad. Saúde Pública [online]. 1994, vol.10, n.1, pp. 80-91. ISSN 0102-

311X. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X1994000100009.

TAKASHINA, N. T. Indicadores da Qualidade e do Desempenho. Disponível em:

http://www.ubq-rj.com.br/artigos/iqid.htm, 2004.

TANAKA, Oswaldo Yoshimi. Avaliação da atenção básica em saúde: uma nova

proposta. Saude soc., São Paulo, v. 20, n. 4, Dec. 2011 . Available from

<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902011000400010

&lng=en&nrm=iso>.http://dx.doi.org/10.1590/S0104-12902011000400010.

TANAKA, O.Y, MELO C.; Uma proposta de abordagem transdisciplinar para

avaliação em saúde. Interface Comum Saúde Educ. 2000;4(7):113-28.

VASCONCELLOS, P. P. de. Desenvolvimento de um modelo de avaliação da

qualidade do serviço odontológico. 2002. 91 f. Dissertação (Mestrado em Engenharia

de Produção) — Centro Tecnológico, Universidade Federal de Santa Catarina,

Florianópolis.

VUORI, H. V., 1982. Quality Assurance of Health Services. Concepts and

Methodology. Copenhagen:WHO, Regional office for Europe.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. The world health report 2000: health systems:

improving performance. Geneve: WHO; 2000.

ZEITHAML, V. A.; PARASURAMAN, A.; BERRY, L. L. Delivering quality service:

balancing customer perceptions and expectations. New York: The Free Press, 1990.

226 p.