comunicação efetiva e transições de cuidados como...
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Comunicaccedilatildeo Efetiva e Transiccedilotildees de Cuidados como Elementos Chaves da Gestatildeo da
Qualidade da Atenccedilatildeo Hospitalar
Dr Ezequiel Garcia Elorrio
Departamento de Qualidade na Atenccedilatildeo Meacutedica e Seguranccedila do Paciente
Instituto de Efetividade Cliacutenica e Sanitaacuteria
VI Foacuterum Internacional de Qualidade em Sauacutede IQG
Satildeo Paulo Novembro 2013
Objetivos da Apresentaccedilatildeo
bull Incorporar a comunicaccedilatildeo como um dos toacutepicos chave a melhorar para a seguranccedila de pacientes
bull Discutir sobre os problemas da atenccedilatildeo meacutedica relacionados con traspassos (pases) na atenccedilatildeo meacutedica
bull Apresentar algumas ferramentas e referencias que possam ser uacuteteis
2 CE SAO IQG
Sobre o IECS bull Instituto de Efetividad Cliacutenica y Sanitaacuteria bull Formado a partir do Mestrado em Efetividad Cliacutenica da UBA criada
em 1999 e relacionada com professores da Harvard School of Public Health
bull Em funcionamento desde 2002 dedicado agrave pesquisa em serviccedilos de sauacuted capacitaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo teacutecnica em niacutevel nacional e internacional
bull Diversas areaacutes de interesse bull Sauacutede materno-infantil bull Avaliaccedilatildeo de tecnologias e econocircmia da sauacutede Cochrane bull Doenccedilas Crocircnicas (CESCAS) bull Epidemiologia (doenccedilas transmissiacuteveis) bull Poliacuteticas de sauacutede bull Qualidade da atenccedilatildeo em sauacutede e Seguranccedila do Paciente
3 CE SAO IQG
Em Qualidade e Seguranccedila Desenvolvemos
ndash Projetos de Pesquisa ndash Promoccedilatildeo de lavagem das manos (WHO)
ndash Adaptaccedilatildeo do HCAHPS a populaccedilotildees pediaacutetricas (F Mapfre)
ndash Validaccedilatildeo de Indicadores em sauacutede cardiovascular (Fogarty International Center- NIH)
ndash Adoccedilatildeo de manejo ativo do alumbramento na Nicaragua (PATH-USAID)
ndash Empoderamento de pacientes Adaptaccedilatildeo de instrumentos (CIHR)
ndash Estudo transversal sobre erros de medicaccedilatildeo
ndash RS em intervenccedilotildees para diminuir o erro de medicaccedilatildeo
ndash Programas de capacitaccedilatildeo em forma presencial e agrave distacircncia
ndash Projetos de Cooperaccedilatildeo Teacutecnica Programa de Seguranccedila de Pacientes melhora de processos e avaliaccedilatildeo externa
ndash Projetos de Networking Foros Arg y LAC CLICCS IHI Open School e ISQUA Knowledge
ndash Editor associado do Int J Qual in Health Care
4 CE SAO IQG
Eventos Adversos no Cuidado da Sauacutede
ndash Perto de 10 dos pacientes hospitalizados sofrem eventos adversos ndash Ateacute 100000 pessoas poderiam ter morrido por ano nos Estados
Unidos por eventos adversos sendo uma porcentagem (ateacute 50) preveniacuteveis segundo reporte de IOM
ndash As infeccoes intrahospitalares bull 5-10 dos pacientes hospitalizados adquirem IH e 37 dos que estatildeo em
terapias intensivas (OMS) bull 5 milhotildees de IH se estima ocorrem na Europa por ano (OMS 2009) bull 17 milhotildees de IH nos EEUU levando a 100000 mortes (2002) bull O risco de sofrer uma infecccedilatildeo associada a uma ferida ciruacutergica eacute maior em
paiacuteses em desenvolvimento ndash de 19 l 40- segundo dados da OMS bull As IH em neonatos sao 3-20 vezes mais frequentes em paiacuteses em
desenvolvimento (OMS) bull Impacto econocircmico 13-24 bilhotildees de Euros (Europa) e 65 bilhotildees de USD en
EEUU
5
(Dados consolidados por WHO Patient Safety)
CE SAO IQG
ndash Erros de medicaccedilatildeo Principal causa de danos nos paiacuteses desenvolvidos e em desenvolvimento
bull 15 Milhotildees recebem dano e milhares morrem nos Estados Unidos (2006)
bull Em alguns paiacuteses 67 das indicaccedilotildees tecircm erros (2005)
ndash Cirurgia Insegura bull Perto de 7 M de complicaccedilotildees que geram dano
bull Se estimam 1 M de mortes a niacutevel global relacionadas com erros durante o ato ciruacutergico
ndash Traspassos (handovers) bull 15 de erros em residentes que levan a eventos adversos (USA 2007)
bull Eacute uma das causas mais comuns de processos de mala praxis
bull 15 dos casos que terminan en eventos adversos (Australia 2007)
ndash seguranccedila em injetaacuteveis bull 70 das injeccedilotildees na atenccedilatildeo primaacuteria podem ser desnecessaacuterias
bull 15 a 694 das injeccedilotildees sao brindadas com seringas ou agulhas sem a adequada esterilizacao em LMIC
bull As injeccedilotildees inseguras estatildeo relacionadas com 33 dos novos casos de VHB 2 M de casos de VHC e 2 de novos casos de HIV em LMIC
ndash Outros desafios erros de diagnoacutesticos praacuteticas inseguras em transfusotildees identificaccedilatildeo incorreta conexotildees
incorretas de cateacuteteres e tubos quedas uso incorreto de eletroacutelitos concentrados
(Dados consolidados por WHO Patient Safety)
Eventos Adversos no Cuidado da Sauacutede
6
CE SAO IQG
iquestQuais Toacutepicos Pesquisar
7
Paiacuteses em desenvolvimento
Paiacuteses transicionais
Paiacuteses desenvolvidos
Adulteraccedilatildeo de drogas Melhora de competencias y habilidades
Ausencia de comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo profissional
Melhora de competecircncias e habilidades
Ausencia de conhecimento e diseminaccedilatildeo Falhas latentes na organizaccedilatildeo
Sauacutede Materno Infantil Ausencia de comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo profissional Cultura de seguranccedila
Infecccedilotildees associadas ao Cuidado da Sauacutede
Infecccedilotildees associadas ao Cuidado da Sauacutede Indicadores de qualidade
Praacuteticas inseguras de injeccedilatildeo Sauacutede Materno Infantil Seguranccedila de medicaccedilatildeo
Hemoderivados Inseguros Seguranccedila de medicaccedilatildeo Cuidado do paciente fraacutegil ou idoso
CE SAO IQG
Definiccedilotildees Traspasso Eacute o intercambio de informaccedilatildeo entre profissionais da sauacutede sobre um paciente que se
acompanha de mudanccedila no controle ou responsabilidade nas decisotildees de sua atenccedilatildeo
Cohen MD Hilligoss PB Handoffs in hospitals A review of the literature on information
exchange while transferring patient responsibility or control 2009 [httphdlhandlenet20274261522]
Traspassos Problemaacuteticos Traspasso ou passe que
inclui informaccedilatildeo inexata incompleta ou confusa
8 CE SAO IQG
iquestDe que estou falando quando falo de traspassos
bull Tipos
ndash Entre profissionais
ndash Entre instituiccedilotildees
ndash Com pacientes
ndash Resultados criacuteticos
bull Ambitos
ndash Dentro aacutereas de internaccedilatildeo
ndash Dentro aacutereas de procedimentos (sala ciruacutergica)
ndash Entre aacutereas de internaccedilatildeo
ndash Entre hospitais de agudos e crocircnicos
ndash Entre hospitais e domiciacutelio ou atencioacuten primaria
bull Similares en Inglecircs handover hand off transitions
9 CE SAO IQG
O Paradoxo nos Paiacuteses Desenvolvidos
bull Limites no trabalho dos residentes a 80 hs x semana (ACGME)
bull Durante uma internaccedilatildeoo de 5 dias podem requerir-se 15 passes
bull Durante um mecircs um residente pode realizar 300 passes de pacientes a seu cargo
bull Todo isso aumenta a probabilidade de erros de comunicaccedilatildeo
10
Vidyarthi AR Arora V Schnipper JL Wall SD Wachter RM Managing discontinuity in academic medical centers strategies for a safe and effective resident sign-out J Hosp Med 20061257-266
CE SAO IQG
Os erros de comunicaccedilatildeo produzem atrasos nos tratamentos
Root Causes of Treatment Delays (1995-2004)
11 CE SAO IQG
Tipos de Comunicaccedilatildeo vs Efetividade E
fetivid
ade d
a c
om
unic
accedilatildeo
Riqueza do canal Quente Frio
Papel
Modelos de
documentaccedilatildeo
Gravaccedilatildeo
Intercacircmbio por
Videotape
Conversaccedilatildeo telefocircnica
Modelos de
interaccedilatildeo
Video conferencia
Cara a cara
Cara a cara com a
lousa
Graacutefico adaptado de Alistar Cockburn 2002 12 CE SAO IQG
iquestDe Quem Aprendemos
bull Induacutestria Nuclear
bull NASA e induacutestria aeroespacial
bull Aviaccedilatildeo comercial
ndash CRM
ndash Traacutefico aacutereo
bull Setor militar
bull Induacutestria de serviccedilos (Taxis e fast
food)
13 CE SAO IQG
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspassos
Privaccedilatildeo de sono jornadas com menos
de 7 horas de sono
Descontinuidade aumento do nuacutemero
de traspassos
Internaccedilotildees em aacutereas ldquoinadequadasrdquo por
falta de camas
14 CE SAO IQG
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspasos
Capacitaccedilatildeo dos profissionais
Comunicaccedilatildeo padronizada
Aprendizagem baseada em praacuteticas
15 CE SAO IQG
16
Um modelo integrador
Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety
Iniciativa baseada na evidecircncia sobre rendimentos das equipes para aproveitar mais de 25 anos de pesquisa no exeacutercito na aviaccedilatildeo na energia nuclear negoacutecios e na
induacutestria para adquirir competecircncias em equipe
16 CE SAO IQG
Equipe Carateristicas como tamanho criteacuterio de incorporaccedilatildeo lideranccedila identificaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo
Lideranccedila Habilidad de coordenar atividades dos membros da equipe assegurando que suas accedilotildees sao compreendidas as mudanccedilas satildeo compartidas e que os membros da equipe tecircm os recursos necessaacuterios
Monitorizaccedilatildeo Situacional Processo ativo de observar e avaliar elementos situacionais para ganhar informaccedilatildeo compreender ou manter a atenccedilatildeo para apoiar o funcionamento da equipe
Apoio muacutetuo Habilidade de antecipar e apoiar a outros membros da equipe atraveacutes de conhecimento preciso de suas responsabilidades e carga de trabalho
Comunicaccedilatildeo Processo onde a informaccedilatildeo eacute claramente intercambiada entre membros da equipe
Princiacutepios do Team STEPPS
17 CE SAO IQG
18
Comprehensive Unit-based Safety Program
18
CMS Hospital Acquired Conditions bull Seccedilatildeo 5001 (c) da Lei de Reduccedilatildeo
do Deacuteficit de 2005 requer que o Secretaacuterio identifique tais condiccedilotildees (a) alto custo ou alto volume ou ambos (b) resultado na atribuiccedilatildeo de um caso de um pagamento DRG superior que tem como quando apresentar-se como um diagnoacutestico secundaacuterio e (c) razoavelmente poderia ter sido preventivo atraveacutes da aplicaccedilatildeo de diretrizes baseadas em evidecircncias
bull Em 31 de julho de 2008 no Inpatiente Prospective Payment System (IPPS) Ano Fiscal (FY) 2009 Regra Final CMS incluiu 10 categorias de condiccedilotildees que foram selecionados para o pagamento por prestaccedilatildeo HAC
19 CE SAO IQG
iquestEstou Fazendo CE
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Comunicaccedilatildeo melhorar a eficaacutecia e a coordenaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo e os provedores de servicos e com os destinataacuterios da atenccedilatildeo e serviccedilo em forma contiacutenua O PAPEL DO USUAacuteRIO E DA FAMIacuteLIA NA SEGURANCcedilA ABREVIATURAS PERIGOSAS INFORMACAO DE TRANSFEREcircNCIA CONCILIACcedilAtildeO DA MEDICACcedilAtildeO COMO UMA PRIORIDADE ORGANIZACIONAL
CE SAO IQG
iquestEstou fazendo CE
bull Capiacutetulo sobre continuidade dos cuidados
ndash Foco em acesso e coordenaccedilatildeo
21 CE SAO IQG
A melhor forma de saberhellip
bull Preguntar ao pessoal e medir frequecircncia de eventos adversos relacionados com a comunicaccedilatildeo
bull Preguntar ao usuaacuterio
bull Pesquisa da cultura de AHRQ ou instrumentos especiacuteficos (Kitch) HCAHPS para o paciente
22 CE SAO IQG
Sugestotildees ndash Padronizaccedilatildeo
bull I-SBAR (Informaccedilatildeo Situaccedilatildeo Background Assessment Recommendation)
bull SOAP (Subjective Objective Assesment Plan)
bull MAN (Medical Admission note)
bull Formulaacuterio de conteuacutedo (ID condiccedilatildeo atual sinais vitais)
ndash ldquoBest Practicesrdquo
bull Ambiente tranquilosilecircncio sem interrupccedilotildees
bull Cara-a-cara MAS algo escrito
bull Oportunidade de fazer preguntas
Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
23 CE SAO IQG
Sugestotildees
ndash Tempo protegido nos turnos e fazer uma rotina
ndash Escritura legiacutevel (Poderia ser digitada)
ndash Formaccedilatildeo mais formal (consciecircncia e a cultura satildeo importantes)
ndash ldquoBenchmarkrdquo Antes e depois de implementar uma intervenccedilatildeo
ndash O futuro sistemas eletrocircnicos
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Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
CE SAO IQG
Parte da Soluccedilatildeo
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httphandoverounlpggroups4596protocols-checklists-and-other-standardized-tools-to-improve-handover
CE SAO IQG
Referecircncias Kitch B et al Handoffs causing patient harm A survey of medical and surgical house staff Joint Commission
Journal of Quality and Patient Safety 200834(10)563-70 Patterson E Roth E Woods D et al Handoff strategies in settings with high consequences for failure lessons for
health care operations Int J Qual Health Care 200416125ndash32 Agency for Healthcare Quality and Research Hospital Survey on Patient Safety Culture 2008 Comparative
Database Report Available at httpwwwahrqgovqual Sutcliffe K Lewton E Rosenthal M Communication failures An insidious contributor to medical mishaps Acad
Med 200479186-194 Arora V et al Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement A critical incident
analysis Qual Saf Health Care 200514401-407 Horwitz L et al Transfers of patient care between house staff on internal medicine wards Arch Intern Med
200611661173-1177 Arora V et al A theoretical framework and competency-based approach to improving handoffs Qual Saf Health
Care 20081711-14 Haig KM Sutton SWhittington J SBAR a shared mental model for improving communication between
clinicians Jt Comm J Qual Patient Saf 200632167ndash75 Horwitz LI Moin T Green ML Development and implementation of an oral sign-out skills curriculum J Gen
Intern Med 2007221470ndash4 Patterson ES Structuring flexibility The potential good bad and ugly in standardization of handovers Qual Saf
Health Care 2008174-5 Riesenberg L Leitzsch J Massucci J Jaeger J Rosenfeld J Patow C Padmore J Karpovich K Residentsrsquo and
attending physiciansrsquo handoffs a systematic review of the literature Acad Med 200984(12)1775-87 The Joint Commission 2007 National Patient Safety Goals Goal 2 2E Arora V Johnson J A model for building a standardized hand-off protocol Jt Comm J Qual Patient Saf 2006
32646-655 Solet D et al Lost in translation Challenges and opportunities in physician-to-physician communication during
patient handoffs Acad Med 200580(12)1094-9
26 CE SAO IQG
Mais Referecircncias
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Acad Med 2009 Dec84(12)1775-87 Residents and attending physicians handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leitzsch J Massucci JL Jaeger J Rosenfeld JC Patow C Padmore JS Karpovich KP Acad Med 2005 Dec80(12)1094-9 Lost in translation challenges and opportunities in physician-to-physician communication during patient handoffs Solet DJ Norvell JM Rutan GH Frankel RM Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety Volume 36 Number 2 February 2010 pp 52-61(10) Patient Handoffs Standardized and Reliable Measurement Tools Remain Elusive Patterson Emily S Wears Robert L Am J Nurs 2010 Apr110(4)24-34 quiz 35-6 Nursing handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leisch J Cunningham JM
CE SAO IQG
Recursos Handover(Handoff)Toolswwwdodpatientsafetyusuhsmiland wwwjcrinccomBooks-and-E-booksHANDOFF- COMMUNICATION-TOOLKIT-FOR-IMPLEMENTING-THE- NPSG1249 Do Not Usersquo List abbreviations which can cause communication errors h t t p w w w j o i n t c o m m i s s i o n o r g P a t i e n t S a fe t y D o N o t U s e L i s t SafetyBriefingToolandSBARToolforBriefingandHandover(IHI) www ihiorg SafeHandover (BritishMedicalAssociation )wwwbmaorguk SurgicalSafetyChecklist (WHO2008) forpre-operativeteambriefing w w w w h o i n t p a t i e n t s a fe t y s a fe s u r g e r y s s _ c h e c k l i s t e n i n d e x h t m l DASH Debriefing Tool New guidance for structured debriefing wwwharvardmedsimorg TeamSelfReviewDebriefing w w w n p s a n h s u k n r l s i m p r o v i n g p a t i e n t s a fe t y h u m a n fa c t o r s t e a m w o r k i n g t s r Mind Tools provides basic information on communication plus advice on email listening assertiveness and other topics wwwmindtoolscom Communicating with Others (MIT HR) range of communication information wwwmiteduhroedlearncommresourceshtml Safety Critical Communications (HSE) advice with a questionnaire for site assessment wwwhsegovukhumanfactorscomahcommon3pdf
28 CE SAO IQG
Mensagem para levar para a casahellip
bull A maacute comunicaccedilatildeo produz dano ao paciente e ao modelo de
atenccedilatildeo
bull Seu impacto eacute ainda subestimado
bull Existem muitas teacutecnicas disponiacuteveis que podem ser adaptadas a
nossa realidade
bull Seguramente teacutecnicas maacutes refinadas estaratildeo disponiacuteveis no futuro
bull Seu cumprimento eacute solicitado nos programas de avaliaccedilatildeo externa de maneira expliacutecita
bull Eacute fundamental conquistar o compromiso da lideranccedila para implementaacute-las por seu impacto na cultura
29 CE SAO IQG
Muito Obrigado
egarciaelorrioiecsorgar
vrodrigueziecsorgar
wwwiecsorgar
Objetivos da Apresentaccedilatildeo
bull Incorporar a comunicaccedilatildeo como um dos toacutepicos chave a melhorar para a seguranccedila de pacientes
bull Discutir sobre os problemas da atenccedilatildeo meacutedica relacionados con traspassos (pases) na atenccedilatildeo meacutedica
bull Apresentar algumas ferramentas e referencias que possam ser uacuteteis
2 CE SAO IQG
Sobre o IECS bull Instituto de Efetividad Cliacutenica y Sanitaacuteria bull Formado a partir do Mestrado em Efetividad Cliacutenica da UBA criada
em 1999 e relacionada com professores da Harvard School of Public Health
bull Em funcionamento desde 2002 dedicado agrave pesquisa em serviccedilos de sauacuted capacitaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo teacutecnica em niacutevel nacional e internacional
bull Diversas areaacutes de interesse bull Sauacutede materno-infantil bull Avaliaccedilatildeo de tecnologias e econocircmia da sauacutede Cochrane bull Doenccedilas Crocircnicas (CESCAS) bull Epidemiologia (doenccedilas transmissiacuteveis) bull Poliacuteticas de sauacutede bull Qualidade da atenccedilatildeo em sauacutede e Seguranccedila do Paciente
3 CE SAO IQG
Em Qualidade e Seguranccedila Desenvolvemos
ndash Projetos de Pesquisa ndash Promoccedilatildeo de lavagem das manos (WHO)
ndash Adaptaccedilatildeo do HCAHPS a populaccedilotildees pediaacutetricas (F Mapfre)
ndash Validaccedilatildeo de Indicadores em sauacutede cardiovascular (Fogarty International Center- NIH)
ndash Adoccedilatildeo de manejo ativo do alumbramento na Nicaragua (PATH-USAID)
ndash Empoderamento de pacientes Adaptaccedilatildeo de instrumentos (CIHR)
ndash Estudo transversal sobre erros de medicaccedilatildeo
ndash RS em intervenccedilotildees para diminuir o erro de medicaccedilatildeo
ndash Programas de capacitaccedilatildeo em forma presencial e agrave distacircncia
ndash Projetos de Cooperaccedilatildeo Teacutecnica Programa de Seguranccedila de Pacientes melhora de processos e avaliaccedilatildeo externa
ndash Projetos de Networking Foros Arg y LAC CLICCS IHI Open School e ISQUA Knowledge
ndash Editor associado do Int J Qual in Health Care
4 CE SAO IQG
Eventos Adversos no Cuidado da Sauacutede
ndash Perto de 10 dos pacientes hospitalizados sofrem eventos adversos ndash Ateacute 100000 pessoas poderiam ter morrido por ano nos Estados
Unidos por eventos adversos sendo uma porcentagem (ateacute 50) preveniacuteveis segundo reporte de IOM
ndash As infeccoes intrahospitalares bull 5-10 dos pacientes hospitalizados adquirem IH e 37 dos que estatildeo em
terapias intensivas (OMS) bull 5 milhotildees de IH se estima ocorrem na Europa por ano (OMS 2009) bull 17 milhotildees de IH nos EEUU levando a 100000 mortes (2002) bull O risco de sofrer uma infecccedilatildeo associada a uma ferida ciruacutergica eacute maior em
paiacuteses em desenvolvimento ndash de 19 l 40- segundo dados da OMS bull As IH em neonatos sao 3-20 vezes mais frequentes em paiacuteses em
desenvolvimento (OMS) bull Impacto econocircmico 13-24 bilhotildees de Euros (Europa) e 65 bilhotildees de USD en
EEUU
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(Dados consolidados por WHO Patient Safety)
CE SAO IQG
ndash Erros de medicaccedilatildeo Principal causa de danos nos paiacuteses desenvolvidos e em desenvolvimento
bull 15 Milhotildees recebem dano e milhares morrem nos Estados Unidos (2006)
bull Em alguns paiacuteses 67 das indicaccedilotildees tecircm erros (2005)
ndash Cirurgia Insegura bull Perto de 7 M de complicaccedilotildees que geram dano
bull Se estimam 1 M de mortes a niacutevel global relacionadas com erros durante o ato ciruacutergico
ndash Traspassos (handovers) bull 15 de erros em residentes que levan a eventos adversos (USA 2007)
bull Eacute uma das causas mais comuns de processos de mala praxis
bull 15 dos casos que terminan en eventos adversos (Australia 2007)
ndash seguranccedila em injetaacuteveis bull 70 das injeccedilotildees na atenccedilatildeo primaacuteria podem ser desnecessaacuterias
bull 15 a 694 das injeccedilotildees sao brindadas com seringas ou agulhas sem a adequada esterilizacao em LMIC
bull As injeccedilotildees inseguras estatildeo relacionadas com 33 dos novos casos de VHB 2 M de casos de VHC e 2 de novos casos de HIV em LMIC
ndash Outros desafios erros de diagnoacutesticos praacuteticas inseguras em transfusotildees identificaccedilatildeo incorreta conexotildees
incorretas de cateacuteteres e tubos quedas uso incorreto de eletroacutelitos concentrados
(Dados consolidados por WHO Patient Safety)
Eventos Adversos no Cuidado da Sauacutede
6
CE SAO IQG
iquestQuais Toacutepicos Pesquisar
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Paiacuteses em desenvolvimento
Paiacuteses transicionais
Paiacuteses desenvolvidos
Adulteraccedilatildeo de drogas Melhora de competencias y habilidades
Ausencia de comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo profissional
Melhora de competecircncias e habilidades
Ausencia de conhecimento e diseminaccedilatildeo Falhas latentes na organizaccedilatildeo
Sauacutede Materno Infantil Ausencia de comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo profissional Cultura de seguranccedila
Infecccedilotildees associadas ao Cuidado da Sauacutede
Infecccedilotildees associadas ao Cuidado da Sauacutede Indicadores de qualidade
Praacuteticas inseguras de injeccedilatildeo Sauacutede Materno Infantil Seguranccedila de medicaccedilatildeo
Hemoderivados Inseguros Seguranccedila de medicaccedilatildeo Cuidado do paciente fraacutegil ou idoso
CE SAO IQG
Definiccedilotildees Traspasso Eacute o intercambio de informaccedilatildeo entre profissionais da sauacutede sobre um paciente que se
acompanha de mudanccedila no controle ou responsabilidade nas decisotildees de sua atenccedilatildeo
Cohen MD Hilligoss PB Handoffs in hospitals A review of the literature on information
exchange while transferring patient responsibility or control 2009 [httphdlhandlenet20274261522]
Traspassos Problemaacuteticos Traspasso ou passe que
inclui informaccedilatildeo inexata incompleta ou confusa
8 CE SAO IQG
iquestDe que estou falando quando falo de traspassos
bull Tipos
ndash Entre profissionais
ndash Entre instituiccedilotildees
ndash Com pacientes
ndash Resultados criacuteticos
bull Ambitos
ndash Dentro aacutereas de internaccedilatildeo
ndash Dentro aacutereas de procedimentos (sala ciruacutergica)
ndash Entre aacutereas de internaccedilatildeo
ndash Entre hospitais de agudos e crocircnicos
ndash Entre hospitais e domiciacutelio ou atencioacuten primaria
bull Similares en Inglecircs handover hand off transitions
9 CE SAO IQG
O Paradoxo nos Paiacuteses Desenvolvidos
bull Limites no trabalho dos residentes a 80 hs x semana (ACGME)
bull Durante uma internaccedilatildeoo de 5 dias podem requerir-se 15 passes
bull Durante um mecircs um residente pode realizar 300 passes de pacientes a seu cargo
bull Todo isso aumenta a probabilidade de erros de comunicaccedilatildeo
10
Vidyarthi AR Arora V Schnipper JL Wall SD Wachter RM Managing discontinuity in academic medical centers strategies for a safe and effective resident sign-out J Hosp Med 20061257-266
CE SAO IQG
Os erros de comunicaccedilatildeo produzem atrasos nos tratamentos
Root Causes of Treatment Delays (1995-2004)
11 CE SAO IQG
Tipos de Comunicaccedilatildeo vs Efetividade E
fetivid
ade d
a c
om
unic
accedilatildeo
Riqueza do canal Quente Frio
Papel
Modelos de
documentaccedilatildeo
Gravaccedilatildeo
Intercacircmbio por
Videotape
Conversaccedilatildeo telefocircnica
Modelos de
interaccedilatildeo
Video conferencia
Cara a cara
Cara a cara com a
lousa
Graacutefico adaptado de Alistar Cockburn 2002 12 CE SAO IQG
iquestDe Quem Aprendemos
bull Induacutestria Nuclear
bull NASA e induacutestria aeroespacial
bull Aviaccedilatildeo comercial
ndash CRM
ndash Traacutefico aacutereo
bull Setor militar
bull Induacutestria de serviccedilos (Taxis e fast
food)
13 CE SAO IQG
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspassos
Privaccedilatildeo de sono jornadas com menos
de 7 horas de sono
Descontinuidade aumento do nuacutemero
de traspassos
Internaccedilotildees em aacutereas ldquoinadequadasrdquo por
falta de camas
14 CE SAO IQG
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspasos
Capacitaccedilatildeo dos profissionais
Comunicaccedilatildeo padronizada
Aprendizagem baseada em praacuteticas
15 CE SAO IQG
16
Um modelo integrador
Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety
Iniciativa baseada na evidecircncia sobre rendimentos das equipes para aproveitar mais de 25 anos de pesquisa no exeacutercito na aviaccedilatildeo na energia nuclear negoacutecios e na
induacutestria para adquirir competecircncias em equipe
16 CE SAO IQG
Equipe Carateristicas como tamanho criteacuterio de incorporaccedilatildeo lideranccedila identificaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo
Lideranccedila Habilidad de coordenar atividades dos membros da equipe assegurando que suas accedilotildees sao compreendidas as mudanccedilas satildeo compartidas e que os membros da equipe tecircm os recursos necessaacuterios
Monitorizaccedilatildeo Situacional Processo ativo de observar e avaliar elementos situacionais para ganhar informaccedilatildeo compreender ou manter a atenccedilatildeo para apoiar o funcionamento da equipe
Apoio muacutetuo Habilidade de antecipar e apoiar a outros membros da equipe atraveacutes de conhecimento preciso de suas responsabilidades e carga de trabalho
Comunicaccedilatildeo Processo onde a informaccedilatildeo eacute claramente intercambiada entre membros da equipe
Princiacutepios do Team STEPPS
17 CE SAO IQG
18
Comprehensive Unit-based Safety Program
18
CMS Hospital Acquired Conditions bull Seccedilatildeo 5001 (c) da Lei de Reduccedilatildeo
do Deacuteficit de 2005 requer que o Secretaacuterio identifique tais condiccedilotildees (a) alto custo ou alto volume ou ambos (b) resultado na atribuiccedilatildeo de um caso de um pagamento DRG superior que tem como quando apresentar-se como um diagnoacutestico secundaacuterio e (c) razoavelmente poderia ter sido preventivo atraveacutes da aplicaccedilatildeo de diretrizes baseadas em evidecircncias
bull Em 31 de julho de 2008 no Inpatiente Prospective Payment System (IPPS) Ano Fiscal (FY) 2009 Regra Final CMS incluiu 10 categorias de condiccedilotildees que foram selecionados para o pagamento por prestaccedilatildeo HAC
19 CE SAO IQG
iquestEstou Fazendo CE
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Comunicaccedilatildeo melhorar a eficaacutecia e a coordenaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo e os provedores de servicos e com os destinataacuterios da atenccedilatildeo e serviccedilo em forma contiacutenua O PAPEL DO USUAacuteRIO E DA FAMIacuteLIA NA SEGURANCcedilA ABREVIATURAS PERIGOSAS INFORMACAO DE TRANSFEREcircNCIA CONCILIACcedilAtildeO DA MEDICACcedilAtildeO COMO UMA PRIORIDADE ORGANIZACIONAL
CE SAO IQG
iquestEstou fazendo CE
bull Capiacutetulo sobre continuidade dos cuidados
ndash Foco em acesso e coordenaccedilatildeo
21 CE SAO IQG
A melhor forma de saberhellip
bull Preguntar ao pessoal e medir frequecircncia de eventos adversos relacionados com a comunicaccedilatildeo
bull Preguntar ao usuaacuterio
bull Pesquisa da cultura de AHRQ ou instrumentos especiacuteficos (Kitch) HCAHPS para o paciente
22 CE SAO IQG
Sugestotildees ndash Padronizaccedilatildeo
bull I-SBAR (Informaccedilatildeo Situaccedilatildeo Background Assessment Recommendation)
bull SOAP (Subjective Objective Assesment Plan)
bull MAN (Medical Admission note)
bull Formulaacuterio de conteuacutedo (ID condiccedilatildeo atual sinais vitais)
ndash ldquoBest Practicesrdquo
bull Ambiente tranquilosilecircncio sem interrupccedilotildees
bull Cara-a-cara MAS algo escrito
bull Oportunidade de fazer preguntas
Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
23 CE SAO IQG
Sugestotildees
ndash Tempo protegido nos turnos e fazer uma rotina
ndash Escritura legiacutevel (Poderia ser digitada)
ndash Formaccedilatildeo mais formal (consciecircncia e a cultura satildeo importantes)
ndash ldquoBenchmarkrdquo Antes e depois de implementar uma intervenccedilatildeo
ndash O futuro sistemas eletrocircnicos
24
Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
CE SAO IQG
Parte da Soluccedilatildeo
25
httphandoverounlpggroups4596protocols-checklists-and-other-standardized-tools-to-improve-handover
CE SAO IQG
Referecircncias Kitch B et al Handoffs causing patient harm A survey of medical and surgical house staff Joint Commission
Journal of Quality and Patient Safety 200834(10)563-70 Patterson E Roth E Woods D et al Handoff strategies in settings with high consequences for failure lessons for
health care operations Int J Qual Health Care 200416125ndash32 Agency for Healthcare Quality and Research Hospital Survey on Patient Safety Culture 2008 Comparative
Database Report Available at httpwwwahrqgovqual Sutcliffe K Lewton E Rosenthal M Communication failures An insidious contributor to medical mishaps Acad
Med 200479186-194 Arora V et al Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement A critical incident
analysis Qual Saf Health Care 200514401-407 Horwitz L et al Transfers of patient care between house staff on internal medicine wards Arch Intern Med
200611661173-1177 Arora V et al A theoretical framework and competency-based approach to improving handoffs Qual Saf Health
Care 20081711-14 Haig KM Sutton SWhittington J SBAR a shared mental model for improving communication between
clinicians Jt Comm J Qual Patient Saf 200632167ndash75 Horwitz LI Moin T Green ML Development and implementation of an oral sign-out skills curriculum J Gen
Intern Med 2007221470ndash4 Patterson ES Structuring flexibility The potential good bad and ugly in standardization of handovers Qual Saf
Health Care 2008174-5 Riesenberg L Leitzsch J Massucci J Jaeger J Rosenfeld J Patow C Padmore J Karpovich K Residentsrsquo and
attending physiciansrsquo handoffs a systematic review of the literature Acad Med 200984(12)1775-87 The Joint Commission 2007 National Patient Safety Goals Goal 2 2E Arora V Johnson J A model for building a standardized hand-off protocol Jt Comm J Qual Patient Saf 2006
32646-655 Solet D et al Lost in translation Challenges and opportunities in physician-to-physician communication during
patient handoffs Acad Med 200580(12)1094-9
26 CE SAO IQG
Mais Referecircncias
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Acad Med 2009 Dec84(12)1775-87 Residents and attending physicians handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leitzsch J Massucci JL Jaeger J Rosenfeld JC Patow C Padmore JS Karpovich KP Acad Med 2005 Dec80(12)1094-9 Lost in translation challenges and opportunities in physician-to-physician communication during patient handoffs Solet DJ Norvell JM Rutan GH Frankel RM Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety Volume 36 Number 2 February 2010 pp 52-61(10) Patient Handoffs Standardized and Reliable Measurement Tools Remain Elusive Patterson Emily S Wears Robert L Am J Nurs 2010 Apr110(4)24-34 quiz 35-6 Nursing handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leisch J Cunningham JM
CE SAO IQG
Recursos Handover(Handoff)Toolswwwdodpatientsafetyusuhsmiland wwwjcrinccomBooks-and-E-booksHANDOFF- COMMUNICATION-TOOLKIT-FOR-IMPLEMENTING-THE- NPSG1249 Do Not Usersquo List abbreviations which can cause communication errors h t t p w w w j o i n t c o m m i s s i o n o r g P a t i e n t S a fe t y D o N o t U s e L i s t SafetyBriefingToolandSBARToolforBriefingandHandover(IHI) www ihiorg SafeHandover (BritishMedicalAssociation )wwwbmaorguk SurgicalSafetyChecklist (WHO2008) forpre-operativeteambriefing w w w w h o i n t p a t i e n t s a fe t y s a fe s u r g e r y s s _ c h e c k l i s t e n i n d e x h t m l DASH Debriefing Tool New guidance for structured debriefing wwwharvardmedsimorg TeamSelfReviewDebriefing w w w n p s a n h s u k n r l s i m p r o v i n g p a t i e n t s a fe t y h u m a n fa c t o r s t e a m w o r k i n g t s r Mind Tools provides basic information on communication plus advice on email listening assertiveness and other topics wwwmindtoolscom Communicating with Others (MIT HR) range of communication information wwwmiteduhroedlearncommresourceshtml Safety Critical Communications (HSE) advice with a questionnaire for site assessment wwwhsegovukhumanfactorscomahcommon3pdf
28 CE SAO IQG
Mensagem para levar para a casahellip
bull A maacute comunicaccedilatildeo produz dano ao paciente e ao modelo de
atenccedilatildeo
bull Seu impacto eacute ainda subestimado
bull Existem muitas teacutecnicas disponiacuteveis que podem ser adaptadas a
nossa realidade
bull Seguramente teacutecnicas maacutes refinadas estaratildeo disponiacuteveis no futuro
bull Seu cumprimento eacute solicitado nos programas de avaliaccedilatildeo externa de maneira expliacutecita
bull Eacute fundamental conquistar o compromiso da lideranccedila para implementaacute-las por seu impacto na cultura
29 CE SAO IQG
Muito Obrigado
egarciaelorrioiecsorgar
vrodrigueziecsorgar
wwwiecsorgar
Sobre o IECS bull Instituto de Efetividad Cliacutenica y Sanitaacuteria bull Formado a partir do Mestrado em Efetividad Cliacutenica da UBA criada
em 1999 e relacionada com professores da Harvard School of Public Health
bull Em funcionamento desde 2002 dedicado agrave pesquisa em serviccedilos de sauacuted capacitaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo teacutecnica em niacutevel nacional e internacional
bull Diversas areaacutes de interesse bull Sauacutede materno-infantil bull Avaliaccedilatildeo de tecnologias e econocircmia da sauacutede Cochrane bull Doenccedilas Crocircnicas (CESCAS) bull Epidemiologia (doenccedilas transmissiacuteveis) bull Poliacuteticas de sauacutede bull Qualidade da atenccedilatildeo em sauacutede e Seguranccedila do Paciente
3 CE SAO IQG
Em Qualidade e Seguranccedila Desenvolvemos
ndash Projetos de Pesquisa ndash Promoccedilatildeo de lavagem das manos (WHO)
ndash Adaptaccedilatildeo do HCAHPS a populaccedilotildees pediaacutetricas (F Mapfre)
ndash Validaccedilatildeo de Indicadores em sauacutede cardiovascular (Fogarty International Center- NIH)
ndash Adoccedilatildeo de manejo ativo do alumbramento na Nicaragua (PATH-USAID)
ndash Empoderamento de pacientes Adaptaccedilatildeo de instrumentos (CIHR)
ndash Estudo transversal sobre erros de medicaccedilatildeo
ndash RS em intervenccedilotildees para diminuir o erro de medicaccedilatildeo
ndash Programas de capacitaccedilatildeo em forma presencial e agrave distacircncia
ndash Projetos de Cooperaccedilatildeo Teacutecnica Programa de Seguranccedila de Pacientes melhora de processos e avaliaccedilatildeo externa
ndash Projetos de Networking Foros Arg y LAC CLICCS IHI Open School e ISQUA Knowledge
ndash Editor associado do Int J Qual in Health Care
4 CE SAO IQG
Eventos Adversos no Cuidado da Sauacutede
ndash Perto de 10 dos pacientes hospitalizados sofrem eventos adversos ndash Ateacute 100000 pessoas poderiam ter morrido por ano nos Estados
Unidos por eventos adversos sendo uma porcentagem (ateacute 50) preveniacuteveis segundo reporte de IOM
ndash As infeccoes intrahospitalares bull 5-10 dos pacientes hospitalizados adquirem IH e 37 dos que estatildeo em
terapias intensivas (OMS) bull 5 milhotildees de IH se estima ocorrem na Europa por ano (OMS 2009) bull 17 milhotildees de IH nos EEUU levando a 100000 mortes (2002) bull O risco de sofrer uma infecccedilatildeo associada a uma ferida ciruacutergica eacute maior em
paiacuteses em desenvolvimento ndash de 19 l 40- segundo dados da OMS bull As IH em neonatos sao 3-20 vezes mais frequentes em paiacuteses em
desenvolvimento (OMS) bull Impacto econocircmico 13-24 bilhotildees de Euros (Europa) e 65 bilhotildees de USD en
EEUU
5
(Dados consolidados por WHO Patient Safety)
CE SAO IQG
ndash Erros de medicaccedilatildeo Principal causa de danos nos paiacuteses desenvolvidos e em desenvolvimento
bull 15 Milhotildees recebem dano e milhares morrem nos Estados Unidos (2006)
bull Em alguns paiacuteses 67 das indicaccedilotildees tecircm erros (2005)
ndash Cirurgia Insegura bull Perto de 7 M de complicaccedilotildees que geram dano
bull Se estimam 1 M de mortes a niacutevel global relacionadas com erros durante o ato ciruacutergico
ndash Traspassos (handovers) bull 15 de erros em residentes que levan a eventos adversos (USA 2007)
bull Eacute uma das causas mais comuns de processos de mala praxis
bull 15 dos casos que terminan en eventos adversos (Australia 2007)
ndash seguranccedila em injetaacuteveis bull 70 das injeccedilotildees na atenccedilatildeo primaacuteria podem ser desnecessaacuterias
bull 15 a 694 das injeccedilotildees sao brindadas com seringas ou agulhas sem a adequada esterilizacao em LMIC
bull As injeccedilotildees inseguras estatildeo relacionadas com 33 dos novos casos de VHB 2 M de casos de VHC e 2 de novos casos de HIV em LMIC
ndash Outros desafios erros de diagnoacutesticos praacuteticas inseguras em transfusotildees identificaccedilatildeo incorreta conexotildees
incorretas de cateacuteteres e tubos quedas uso incorreto de eletroacutelitos concentrados
(Dados consolidados por WHO Patient Safety)
Eventos Adversos no Cuidado da Sauacutede
6
CE SAO IQG
iquestQuais Toacutepicos Pesquisar
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Paiacuteses em desenvolvimento
Paiacuteses transicionais
Paiacuteses desenvolvidos
Adulteraccedilatildeo de drogas Melhora de competencias y habilidades
Ausencia de comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo profissional
Melhora de competecircncias e habilidades
Ausencia de conhecimento e diseminaccedilatildeo Falhas latentes na organizaccedilatildeo
Sauacutede Materno Infantil Ausencia de comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo profissional Cultura de seguranccedila
Infecccedilotildees associadas ao Cuidado da Sauacutede
Infecccedilotildees associadas ao Cuidado da Sauacutede Indicadores de qualidade
Praacuteticas inseguras de injeccedilatildeo Sauacutede Materno Infantil Seguranccedila de medicaccedilatildeo
Hemoderivados Inseguros Seguranccedila de medicaccedilatildeo Cuidado do paciente fraacutegil ou idoso
CE SAO IQG
Definiccedilotildees Traspasso Eacute o intercambio de informaccedilatildeo entre profissionais da sauacutede sobre um paciente que se
acompanha de mudanccedila no controle ou responsabilidade nas decisotildees de sua atenccedilatildeo
Cohen MD Hilligoss PB Handoffs in hospitals A review of the literature on information
exchange while transferring patient responsibility or control 2009 [httphdlhandlenet20274261522]
Traspassos Problemaacuteticos Traspasso ou passe que
inclui informaccedilatildeo inexata incompleta ou confusa
8 CE SAO IQG
iquestDe que estou falando quando falo de traspassos
bull Tipos
ndash Entre profissionais
ndash Entre instituiccedilotildees
ndash Com pacientes
ndash Resultados criacuteticos
bull Ambitos
ndash Dentro aacutereas de internaccedilatildeo
ndash Dentro aacutereas de procedimentos (sala ciruacutergica)
ndash Entre aacutereas de internaccedilatildeo
ndash Entre hospitais de agudos e crocircnicos
ndash Entre hospitais e domiciacutelio ou atencioacuten primaria
bull Similares en Inglecircs handover hand off transitions
9 CE SAO IQG
O Paradoxo nos Paiacuteses Desenvolvidos
bull Limites no trabalho dos residentes a 80 hs x semana (ACGME)
bull Durante uma internaccedilatildeoo de 5 dias podem requerir-se 15 passes
bull Durante um mecircs um residente pode realizar 300 passes de pacientes a seu cargo
bull Todo isso aumenta a probabilidade de erros de comunicaccedilatildeo
10
Vidyarthi AR Arora V Schnipper JL Wall SD Wachter RM Managing discontinuity in academic medical centers strategies for a safe and effective resident sign-out J Hosp Med 20061257-266
CE SAO IQG
Os erros de comunicaccedilatildeo produzem atrasos nos tratamentos
Root Causes of Treatment Delays (1995-2004)
11 CE SAO IQG
Tipos de Comunicaccedilatildeo vs Efetividade E
fetivid
ade d
a c
om
unic
accedilatildeo
Riqueza do canal Quente Frio
Papel
Modelos de
documentaccedilatildeo
Gravaccedilatildeo
Intercacircmbio por
Videotape
Conversaccedilatildeo telefocircnica
Modelos de
interaccedilatildeo
Video conferencia
Cara a cara
Cara a cara com a
lousa
Graacutefico adaptado de Alistar Cockburn 2002 12 CE SAO IQG
iquestDe Quem Aprendemos
bull Induacutestria Nuclear
bull NASA e induacutestria aeroespacial
bull Aviaccedilatildeo comercial
ndash CRM
ndash Traacutefico aacutereo
bull Setor militar
bull Induacutestria de serviccedilos (Taxis e fast
food)
13 CE SAO IQG
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspassos
Privaccedilatildeo de sono jornadas com menos
de 7 horas de sono
Descontinuidade aumento do nuacutemero
de traspassos
Internaccedilotildees em aacutereas ldquoinadequadasrdquo por
falta de camas
14 CE SAO IQG
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspasos
Capacitaccedilatildeo dos profissionais
Comunicaccedilatildeo padronizada
Aprendizagem baseada em praacuteticas
15 CE SAO IQG
16
Um modelo integrador
Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety
Iniciativa baseada na evidecircncia sobre rendimentos das equipes para aproveitar mais de 25 anos de pesquisa no exeacutercito na aviaccedilatildeo na energia nuclear negoacutecios e na
induacutestria para adquirir competecircncias em equipe
16 CE SAO IQG
Equipe Carateristicas como tamanho criteacuterio de incorporaccedilatildeo lideranccedila identificaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo
Lideranccedila Habilidad de coordenar atividades dos membros da equipe assegurando que suas accedilotildees sao compreendidas as mudanccedilas satildeo compartidas e que os membros da equipe tecircm os recursos necessaacuterios
Monitorizaccedilatildeo Situacional Processo ativo de observar e avaliar elementos situacionais para ganhar informaccedilatildeo compreender ou manter a atenccedilatildeo para apoiar o funcionamento da equipe
Apoio muacutetuo Habilidade de antecipar e apoiar a outros membros da equipe atraveacutes de conhecimento preciso de suas responsabilidades e carga de trabalho
Comunicaccedilatildeo Processo onde a informaccedilatildeo eacute claramente intercambiada entre membros da equipe
Princiacutepios do Team STEPPS
17 CE SAO IQG
18
Comprehensive Unit-based Safety Program
18
CMS Hospital Acquired Conditions bull Seccedilatildeo 5001 (c) da Lei de Reduccedilatildeo
do Deacuteficit de 2005 requer que o Secretaacuterio identifique tais condiccedilotildees (a) alto custo ou alto volume ou ambos (b) resultado na atribuiccedilatildeo de um caso de um pagamento DRG superior que tem como quando apresentar-se como um diagnoacutestico secundaacuterio e (c) razoavelmente poderia ter sido preventivo atraveacutes da aplicaccedilatildeo de diretrizes baseadas em evidecircncias
bull Em 31 de julho de 2008 no Inpatiente Prospective Payment System (IPPS) Ano Fiscal (FY) 2009 Regra Final CMS incluiu 10 categorias de condiccedilotildees que foram selecionados para o pagamento por prestaccedilatildeo HAC
19 CE SAO IQG
iquestEstou Fazendo CE
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Comunicaccedilatildeo melhorar a eficaacutecia e a coordenaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo e os provedores de servicos e com os destinataacuterios da atenccedilatildeo e serviccedilo em forma contiacutenua O PAPEL DO USUAacuteRIO E DA FAMIacuteLIA NA SEGURANCcedilA ABREVIATURAS PERIGOSAS INFORMACAO DE TRANSFEREcircNCIA CONCILIACcedilAtildeO DA MEDICACcedilAtildeO COMO UMA PRIORIDADE ORGANIZACIONAL
CE SAO IQG
iquestEstou fazendo CE
bull Capiacutetulo sobre continuidade dos cuidados
ndash Foco em acesso e coordenaccedilatildeo
21 CE SAO IQG
A melhor forma de saberhellip
bull Preguntar ao pessoal e medir frequecircncia de eventos adversos relacionados com a comunicaccedilatildeo
bull Preguntar ao usuaacuterio
bull Pesquisa da cultura de AHRQ ou instrumentos especiacuteficos (Kitch) HCAHPS para o paciente
22 CE SAO IQG
Sugestotildees ndash Padronizaccedilatildeo
bull I-SBAR (Informaccedilatildeo Situaccedilatildeo Background Assessment Recommendation)
bull SOAP (Subjective Objective Assesment Plan)
bull MAN (Medical Admission note)
bull Formulaacuterio de conteuacutedo (ID condiccedilatildeo atual sinais vitais)
ndash ldquoBest Practicesrdquo
bull Ambiente tranquilosilecircncio sem interrupccedilotildees
bull Cara-a-cara MAS algo escrito
bull Oportunidade de fazer preguntas
Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
23 CE SAO IQG
Sugestotildees
ndash Tempo protegido nos turnos e fazer uma rotina
ndash Escritura legiacutevel (Poderia ser digitada)
ndash Formaccedilatildeo mais formal (consciecircncia e a cultura satildeo importantes)
ndash ldquoBenchmarkrdquo Antes e depois de implementar uma intervenccedilatildeo
ndash O futuro sistemas eletrocircnicos
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Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
CE SAO IQG
Parte da Soluccedilatildeo
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httphandoverounlpggroups4596protocols-checklists-and-other-standardized-tools-to-improve-handover
CE SAO IQG
Referecircncias Kitch B et al Handoffs causing patient harm A survey of medical and surgical house staff Joint Commission
Journal of Quality and Patient Safety 200834(10)563-70 Patterson E Roth E Woods D et al Handoff strategies in settings with high consequences for failure lessons for
health care operations Int J Qual Health Care 200416125ndash32 Agency for Healthcare Quality and Research Hospital Survey on Patient Safety Culture 2008 Comparative
Database Report Available at httpwwwahrqgovqual Sutcliffe K Lewton E Rosenthal M Communication failures An insidious contributor to medical mishaps Acad
Med 200479186-194 Arora V et al Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement A critical incident
analysis Qual Saf Health Care 200514401-407 Horwitz L et al Transfers of patient care between house staff on internal medicine wards Arch Intern Med
200611661173-1177 Arora V et al A theoretical framework and competency-based approach to improving handoffs Qual Saf Health
Care 20081711-14 Haig KM Sutton SWhittington J SBAR a shared mental model for improving communication between
clinicians Jt Comm J Qual Patient Saf 200632167ndash75 Horwitz LI Moin T Green ML Development and implementation of an oral sign-out skills curriculum J Gen
Intern Med 2007221470ndash4 Patterson ES Structuring flexibility The potential good bad and ugly in standardization of handovers Qual Saf
Health Care 2008174-5 Riesenberg L Leitzsch J Massucci J Jaeger J Rosenfeld J Patow C Padmore J Karpovich K Residentsrsquo and
attending physiciansrsquo handoffs a systematic review of the literature Acad Med 200984(12)1775-87 The Joint Commission 2007 National Patient Safety Goals Goal 2 2E Arora V Johnson J A model for building a standardized hand-off protocol Jt Comm J Qual Patient Saf 2006
32646-655 Solet D et al Lost in translation Challenges and opportunities in physician-to-physician communication during
patient handoffs Acad Med 200580(12)1094-9
26 CE SAO IQG
Mais Referecircncias
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Acad Med 2009 Dec84(12)1775-87 Residents and attending physicians handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leitzsch J Massucci JL Jaeger J Rosenfeld JC Patow C Padmore JS Karpovich KP Acad Med 2005 Dec80(12)1094-9 Lost in translation challenges and opportunities in physician-to-physician communication during patient handoffs Solet DJ Norvell JM Rutan GH Frankel RM Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety Volume 36 Number 2 February 2010 pp 52-61(10) Patient Handoffs Standardized and Reliable Measurement Tools Remain Elusive Patterson Emily S Wears Robert L Am J Nurs 2010 Apr110(4)24-34 quiz 35-6 Nursing handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leisch J Cunningham JM
CE SAO IQG
Recursos Handover(Handoff)Toolswwwdodpatientsafetyusuhsmiland wwwjcrinccomBooks-and-E-booksHANDOFF- COMMUNICATION-TOOLKIT-FOR-IMPLEMENTING-THE- NPSG1249 Do Not Usersquo List abbreviations which can cause communication errors h t t p w w w j o i n t c o m m i s s i o n o r g P a t i e n t S a fe t y D o N o t U s e L i s t SafetyBriefingToolandSBARToolforBriefingandHandover(IHI) www ihiorg SafeHandover (BritishMedicalAssociation )wwwbmaorguk SurgicalSafetyChecklist (WHO2008) forpre-operativeteambriefing w w w w h o i n t p a t i e n t s a fe t y s a fe s u r g e r y s s _ c h e c k l i s t e n i n d e x h t m l DASH Debriefing Tool New guidance for structured debriefing wwwharvardmedsimorg TeamSelfReviewDebriefing w w w n p s a n h s u k n r l s i m p r o v i n g p a t i e n t s a fe t y h u m a n fa c t o r s t e a m w o r k i n g t s r Mind Tools provides basic information on communication plus advice on email listening assertiveness and other topics wwwmindtoolscom Communicating with Others (MIT HR) range of communication information wwwmiteduhroedlearncommresourceshtml Safety Critical Communications (HSE) advice with a questionnaire for site assessment wwwhsegovukhumanfactorscomahcommon3pdf
28 CE SAO IQG
Mensagem para levar para a casahellip
bull A maacute comunicaccedilatildeo produz dano ao paciente e ao modelo de
atenccedilatildeo
bull Seu impacto eacute ainda subestimado
bull Existem muitas teacutecnicas disponiacuteveis que podem ser adaptadas a
nossa realidade
bull Seguramente teacutecnicas maacutes refinadas estaratildeo disponiacuteveis no futuro
bull Seu cumprimento eacute solicitado nos programas de avaliaccedilatildeo externa de maneira expliacutecita
bull Eacute fundamental conquistar o compromiso da lideranccedila para implementaacute-las por seu impacto na cultura
29 CE SAO IQG
Muito Obrigado
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wwwiecsorgar
Em Qualidade e Seguranccedila Desenvolvemos
ndash Projetos de Pesquisa ndash Promoccedilatildeo de lavagem das manos (WHO)
ndash Adaptaccedilatildeo do HCAHPS a populaccedilotildees pediaacutetricas (F Mapfre)
ndash Validaccedilatildeo de Indicadores em sauacutede cardiovascular (Fogarty International Center- NIH)
ndash Adoccedilatildeo de manejo ativo do alumbramento na Nicaragua (PATH-USAID)
ndash Empoderamento de pacientes Adaptaccedilatildeo de instrumentos (CIHR)
ndash Estudo transversal sobre erros de medicaccedilatildeo
ndash RS em intervenccedilotildees para diminuir o erro de medicaccedilatildeo
ndash Programas de capacitaccedilatildeo em forma presencial e agrave distacircncia
ndash Projetos de Cooperaccedilatildeo Teacutecnica Programa de Seguranccedila de Pacientes melhora de processos e avaliaccedilatildeo externa
ndash Projetos de Networking Foros Arg y LAC CLICCS IHI Open School e ISQUA Knowledge
ndash Editor associado do Int J Qual in Health Care
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Eventos Adversos no Cuidado da Sauacutede
ndash Perto de 10 dos pacientes hospitalizados sofrem eventos adversos ndash Ateacute 100000 pessoas poderiam ter morrido por ano nos Estados
Unidos por eventos adversos sendo uma porcentagem (ateacute 50) preveniacuteveis segundo reporte de IOM
ndash As infeccoes intrahospitalares bull 5-10 dos pacientes hospitalizados adquirem IH e 37 dos que estatildeo em
terapias intensivas (OMS) bull 5 milhotildees de IH se estima ocorrem na Europa por ano (OMS 2009) bull 17 milhotildees de IH nos EEUU levando a 100000 mortes (2002) bull O risco de sofrer uma infecccedilatildeo associada a uma ferida ciruacutergica eacute maior em
paiacuteses em desenvolvimento ndash de 19 l 40- segundo dados da OMS bull As IH em neonatos sao 3-20 vezes mais frequentes em paiacuteses em
desenvolvimento (OMS) bull Impacto econocircmico 13-24 bilhotildees de Euros (Europa) e 65 bilhotildees de USD en
EEUU
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(Dados consolidados por WHO Patient Safety)
CE SAO IQG
ndash Erros de medicaccedilatildeo Principal causa de danos nos paiacuteses desenvolvidos e em desenvolvimento
bull 15 Milhotildees recebem dano e milhares morrem nos Estados Unidos (2006)
bull Em alguns paiacuteses 67 das indicaccedilotildees tecircm erros (2005)
ndash Cirurgia Insegura bull Perto de 7 M de complicaccedilotildees que geram dano
bull Se estimam 1 M de mortes a niacutevel global relacionadas com erros durante o ato ciruacutergico
ndash Traspassos (handovers) bull 15 de erros em residentes que levan a eventos adversos (USA 2007)
bull Eacute uma das causas mais comuns de processos de mala praxis
bull 15 dos casos que terminan en eventos adversos (Australia 2007)
ndash seguranccedila em injetaacuteveis bull 70 das injeccedilotildees na atenccedilatildeo primaacuteria podem ser desnecessaacuterias
bull 15 a 694 das injeccedilotildees sao brindadas com seringas ou agulhas sem a adequada esterilizacao em LMIC
bull As injeccedilotildees inseguras estatildeo relacionadas com 33 dos novos casos de VHB 2 M de casos de VHC e 2 de novos casos de HIV em LMIC
ndash Outros desafios erros de diagnoacutesticos praacuteticas inseguras em transfusotildees identificaccedilatildeo incorreta conexotildees
incorretas de cateacuteteres e tubos quedas uso incorreto de eletroacutelitos concentrados
(Dados consolidados por WHO Patient Safety)
Eventos Adversos no Cuidado da Sauacutede
6
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Paiacuteses em desenvolvimento
Paiacuteses transicionais
Paiacuteses desenvolvidos
Adulteraccedilatildeo de drogas Melhora de competencias y habilidades
Ausencia de comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo profissional
Melhora de competecircncias e habilidades
Ausencia de conhecimento e diseminaccedilatildeo Falhas latentes na organizaccedilatildeo
Sauacutede Materno Infantil Ausencia de comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo profissional Cultura de seguranccedila
Infecccedilotildees associadas ao Cuidado da Sauacutede
Infecccedilotildees associadas ao Cuidado da Sauacutede Indicadores de qualidade
Praacuteticas inseguras de injeccedilatildeo Sauacutede Materno Infantil Seguranccedila de medicaccedilatildeo
Hemoderivados Inseguros Seguranccedila de medicaccedilatildeo Cuidado do paciente fraacutegil ou idoso
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Definiccedilotildees Traspasso Eacute o intercambio de informaccedilatildeo entre profissionais da sauacutede sobre um paciente que se
acompanha de mudanccedila no controle ou responsabilidade nas decisotildees de sua atenccedilatildeo
Cohen MD Hilligoss PB Handoffs in hospitals A review of the literature on information
exchange while transferring patient responsibility or control 2009 [httphdlhandlenet20274261522]
Traspassos Problemaacuteticos Traspasso ou passe que
inclui informaccedilatildeo inexata incompleta ou confusa
8 CE SAO IQG
iquestDe que estou falando quando falo de traspassos
bull Tipos
ndash Entre profissionais
ndash Entre instituiccedilotildees
ndash Com pacientes
ndash Resultados criacuteticos
bull Ambitos
ndash Dentro aacutereas de internaccedilatildeo
ndash Dentro aacutereas de procedimentos (sala ciruacutergica)
ndash Entre aacutereas de internaccedilatildeo
ndash Entre hospitais de agudos e crocircnicos
ndash Entre hospitais e domiciacutelio ou atencioacuten primaria
bull Similares en Inglecircs handover hand off transitions
9 CE SAO IQG
O Paradoxo nos Paiacuteses Desenvolvidos
bull Limites no trabalho dos residentes a 80 hs x semana (ACGME)
bull Durante uma internaccedilatildeoo de 5 dias podem requerir-se 15 passes
bull Durante um mecircs um residente pode realizar 300 passes de pacientes a seu cargo
bull Todo isso aumenta a probabilidade de erros de comunicaccedilatildeo
10
Vidyarthi AR Arora V Schnipper JL Wall SD Wachter RM Managing discontinuity in academic medical centers strategies for a safe and effective resident sign-out J Hosp Med 20061257-266
CE SAO IQG
Os erros de comunicaccedilatildeo produzem atrasos nos tratamentos
Root Causes of Treatment Delays (1995-2004)
11 CE SAO IQG
Tipos de Comunicaccedilatildeo vs Efetividade E
fetivid
ade d
a c
om
unic
accedilatildeo
Riqueza do canal Quente Frio
Papel
Modelos de
documentaccedilatildeo
Gravaccedilatildeo
Intercacircmbio por
Videotape
Conversaccedilatildeo telefocircnica
Modelos de
interaccedilatildeo
Video conferencia
Cara a cara
Cara a cara com a
lousa
Graacutefico adaptado de Alistar Cockburn 2002 12 CE SAO IQG
iquestDe Quem Aprendemos
bull Induacutestria Nuclear
bull NASA e induacutestria aeroespacial
bull Aviaccedilatildeo comercial
ndash CRM
ndash Traacutefico aacutereo
bull Setor militar
bull Induacutestria de serviccedilos (Taxis e fast
food)
13 CE SAO IQG
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspassos
Privaccedilatildeo de sono jornadas com menos
de 7 horas de sono
Descontinuidade aumento do nuacutemero
de traspassos
Internaccedilotildees em aacutereas ldquoinadequadasrdquo por
falta de camas
14 CE SAO IQG
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspasos
Capacitaccedilatildeo dos profissionais
Comunicaccedilatildeo padronizada
Aprendizagem baseada em praacuteticas
15 CE SAO IQG
16
Um modelo integrador
Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety
Iniciativa baseada na evidecircncia sobre rendimentos das equipes para aproveitar mais de 25 anos de pesquisa no exeacutercito na aviaccedilatildeo na energia nuclear negoacutecios e na
induacutestria para adquirir competecircncias em equipe
16 CE SAO IQG
Equipe Carateristicas como tamanho criteacuterio de incorporaccedilatildeo lideranccedila identificaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo
Lideranccedila Habilidad de coordenar atividades dos membros da equipe assegurando que suas accedilotildees sao compreendidas as mudanccedilas satildeo compartidas e que os membros da equipe tecircm os recursos necessaacuterios
Monitorizaccedilatildeo Situacional Processo ativo de observar e avaliar elementos situacionais para ganhar informaccedilatildeo compreender ou manter a atenccedilatildeo para apoiar o funcionamento da equipe
Apoio muacutetuo Habilidade de antecipar e apoiar a outros membros da equipe atraveacutes de conhecimento preciso de suas responsabilidades e carga de trabalho
Comunicaccedilatildeo Processo onde a informaccedilatildeo eacute claramente intercambiada entre membros da equipe
Princiacutepios do Team STEPPS
17 CE SAO IQG
18
Comprehensive Unit-based Safety Program
18
CMS Hospital Acquired Conditions bull Seccedilatildeo 5001 (c) da Lei de Reduccedilatildeo
do Deacuteficit de 2005 requer que o Secretaacuterio identifique tais condiccedilotildees (a) alto custo ou alto volume ou ambos (b) resultado na atribuiccedilatildeo de um caso de um pagamento DRG superior que tem como quando apresentar-se como um diagnoacutestico secundaacuterio e (c) razoavelmente poderia ter sido preventivo atraveacutes da aplicaccedilatildeo de diretrizes baseadas em evidecircncias
bull Em 31 de julho de 2008 no Inpatiente Prospective Payment System (IPPS) Ano Fiscal (FY) 2009 Regra Final CMS incluiu 10 categorias de condiccedilotildees que foram selecionados para o pagamento por prestaccedilatildeo HAC
19 CE SAO IQG
iquestEstou Fazendo CE
20
Comunicaccedilatildeo melhorar a eficaacutecia e a coordenaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo e os provedores de servicos e com os destinataacuterios da atenccedilatildeo e serviccedilo em forma contiacutenua O PAPEL DO USUAacuteRIO E DA FAMIacuteLIA NA SEGURANCcedilA ABREVIATURAS PERIGOSAS INFORMACAO DE TRANSFEREcircNCIA CONCILIACcedilAtildeO DA MEDICACcedilAtildeO COMO UMA PRIORIDADE ORGANIZACIONAL
CE SAO IQG
iquestEstou fazendo CE
bull Capiacutetulo sobre continuidade dos cuidados
ndash Foco em acesso e coordenaccedilatildeo
21 CE SAO IQG
A melhor forma de saberhellip
bull Preguntar ao pessoal e medir frequecircncia de eventos adversos relacionados com a comunicaccedilatildeo
bull Preguntar ao usuaacuterio
bull Pesquisa da cultura de AHRQ ou instrumentos especiacuteficos (Kitch) HCAHPS para o paciente
22 CE SAO IQG
Sugestotildees ndash Padronizaccedilatildeo
bull I-SBAR (Informaccedilatildeo Situaccedilatildeo Background Assessment Recommendation)
bull SOAP (Subjective Objective Assesment Plan)
bull MAN (Medical Admission note)
bull Formulaacuterio de conteuacutedo (ID condiccedilatildeo atual sinais vitais)
ndash ldquoBest Practicesrdquo
bull Ambiente tranquilosilecircncio sem interrupccedilotildees
bull Cara-a-cara MAS algo escrito
bull Oportunidade de fazer preguntas
Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
23 CE SAO IQG
Sugestotildees
ndash Tempo protegido nos turnos e fazer uma rotina
ndash Escritura legiacutevel (Poderia ser digitada)
ndash Formaccedilatildeo mais formal (consciecircncia e a cultura satildeo importantes)
ndash ldquoBenchmarkrdquo Antes e depois de implementar uma intervenccedilatildeo
ndash O futuro sistemas eletrocircnicos
24
Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
CE SAO IQG
Parte da Soluccedilatildeo
25
httphandoverounlpggroups4596protocols-checklists-and-other-standardized-tools-to-improve-handover
CE SAO IQG
Referecircncias Kitch B et al Handoffs causing patient harm A survey of medical and surgical house staff Joint Commission
Journal of Quality and Patient Safety 200834(10)563-70 Patterson E Roth E Woods D et al Handoff strategies in settings with high consequences for failure lessons for
health care operations Int J Qual Health Care 200416125ndash32 Agency for Healthcare Quality and Research Hospital Survey on Patient Safety Culture 2008 Comparative
Database Report Available at httpwwwahrqgovqual Sutcliffe K Lewton E Rosenthal M Communication failures An insidious contributor to medical mishaps Acad
Med 200479186-194 Arora V et al Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement A critical incident
analysis Qual Saf Health Care 200514401-407 Horwitz L et al Transfers of patient care between house staff on internal medicine wards Arch Intern Med
200611661173-1177 Arora V et al A theoretical framework and competency-based approach to improving handoffs Qual Saf Health
Care 20081711-14 Haig KM Sutton SWhittington J SBAR a shared mental model for improving communication between
clinicians Jt Comm J Qual Patient Saf 200632167ndash75 Horwitz LI Moin T Green ML Development and implementation of an oral sign-out skills curriculum J Gen
Intern Med 2007221470ndash4 Patterson ES Structuring flexibility The potential good bad and ugly in standardization of handovers Qual Saf
Health Care 2008174-5 Riesenberg L Leitzsch J Massucci J Jaeger J Rosenfeld J Patow C Padmore J Karpovich K Residentsrsquo and
attending physiciansrsquo handoffs a systematic review of the literature Acad Med 200984(12)1775-87 The Joint Commission 2007 National Patient Safety Goals Goal 2 2E Arora V Johnson J A model for building a standardized hand-off protocol Jt Comm J Qual Patient Saf 2006
32646-655 Solet D et al Lost in translation Challenges and opportunities in physician-to-physician communication during
patient handoffs Acad Med 200580(12)1094-9
26 CE SAO IQG
Mais Referecircncias
27
Acad Med 2009 Dec84(12)1775-87 Residents and attending physicians handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leitzsch J Massucci JL Jaeger J Rosenfeld JC Patow C Padmore JS Karpovich KP Acad Med 2005 Dec80(12)1094-9 Lost in translation challenges and opportunities in physician-to-physician communication during patient handoffs Solet DJ Norvell JM Rutan GH Frankel RM Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety Volume 36 Number 2 February 2010 pp 52-61(10) Patient Handoffs Standardized and Reliable Measurement Tools Remain Elusive Patterson Emily S Wears Robert L Am J Nurs 2010 Apr110(4)24-34 quiz 35-6 Nursing handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leisch J Cunningham JM
CE SAO IQG
Recursos Handover(Handoff)Toolswwwdodpatientsafetyusuhsmiland wwwjcrinccomBooks-and-E-booksHANDOFF- COMMUNICATION-TOOLKIT-FOR-IMPLEMENTING-THE- NPSG1249 Do Not Usersquo List abbreviations which can cause communication errors h t t p w w w j o i n t c o m m i s s i o n o r g P a t i e n t S a fe t y D o N o t U s e L i s t SafetyBriefingToolandSBARToolforBriefingandHandover(IHI) www ihiorg SafeHandover (BritishMedicalAssociation )wwwbmaorguk SurgicalSafetyChecklist (WHO2008) forpre-operativeteambriefing w w w w h o i n t p a t i e n t s a fe t y s a fe s u r g e r y s s _ c h e c k l i s t e n i n d e x h t m l DASH Debriefing Tool New guidance for structured debriefing wwwharvardmedsimorg TeamSelfReviewDebriefing w w w n p s a n h s u k n r l s i m p r o v i n g p a t i e n t s a fe t y h u m a n fa c t o r s t e a m w o r k i n g t s r Mind Tools provides basic information on communication plus advice on email listening assertiveness and other topics wwwmindtoolscom Communicating with Others (MIT HR) range of communication information wwwmiteduhroedlearncommresourceshtml Safety Critical Communications (HSE) advice with a questionnaire for site assessment wwwhsegovukhumanfactorscomahcommon3pdf
28 CE SAO IQG
Mensagem para levar para a casahellip
bull A maacute comunicaccedilatildeo produz dano ao paciente e ao modelo de
atenccedilatildeo
bull Seu impacto eacute ainda subestimado
bull Existem muitas teacutecnicas disponiacuteveis que podem ser adaptadas a
nossa realidade
bull Seguramente teacutecnicas maacutes refinadas estaratildeo disponiacuteveis no futuro
bull Seu cumprimento eacute solicitado nos programas de avaliaccedilatildeo externa de maneira expliacutecita
bull Eacute fundamental conquistar o compromiso da lideranccedila para implementaacute-las por seu impacto na cultura
29 CE SAO IQG
Muito Obrigado
egarciaelorrioiecsorgar
vrodrigueziecsorgar
wwwiecsorgar
Eventos Adversos no Cuidado da Sauacutede
ndash Perto de 10 dos pacientes hospitalizados sofrem eventos adversos ndash Ateacute 100000 pessoas poderiam ter morrido por ano nos Estados
Unidos por eventos adversos sendo uma porcentagem (ateacute 50) preveniacuteveis segundo reporte de IOM
ndash As infeccoes intrahospitalares bull 5-10 dos pacientes hospitalizados adquirem IH e 37 dos que estatildeo em
terapias intensivas (OMS) bull 5 milhotildees de IH se estima ocorrem na Europa por ano (OMS 2009) bull 17 milhotildees de IH nos EEUU levando a 100000 mortes (2002) bull O risco de sofrer uma infecccedilatildeo associada a uma ferida ciruacutergica eacute maior em
paiacuteses em desenvolvimento ndash de 19 l 40- segundo dados da OMS bull As IH em neonatos sao 3-20 vezes mais frequentes em paiacuteses em
desenvolvimento (OMS) bull Impacto econocircmico 13-24 bilhotildees de Euros (Europa) e 65 bilhotildees de USD en
EEUU
5
(Dados consolidados por WHO Patient Safety)
CE SAO IQG
ndash Erros de medicaccedilatildeo Principal causa de danos nos paiacuteses desenvolvidos e em desenvolvimento
bull 15 Milhotildees recebem dano e milhares morrem nos Estados Unidos (2006)
bull Em alguns paiacuteses 67 das indicaccedilotildees tecircm erros (2005)
ndash Cirurgia Insegura bull Perto de 7 M de complicaccedilotildees que geram dano
bull Se estimam 1 M de mortes a niacutevel global relacionadas com erros durante o ato ciruacutergico
ndash Traspassos (handovers) bull 15 de erros em residentes que levan a eventos adversos (USA 2007)
bull Eacute uma das causas mais comuns de processos de mala praxis
bull 15 dos casos que terminan en eventos adversos (Australia 2007)
ndash seguranccedila em injetaacuteveis bull 70 das injeccedilotildees na atenccedilatildeo primaacuteria podem ser desnecessaacuterias
bull 15 a 694 das injeccedilotildees sao brindadas com seringas ou agulhas sem a adequada esterilizacao em LMIC
bull As injeccedilotildees inseguras estatildeo relacionadas com 33 dos novos casos de VHB 2 M de casos de VHC e 2 de novos casos de HIV em LMIC
ndash Outros desafios erros de diagnoacutesticos praacuteticas inseguras em transfusotildees identificaccedilatildeo incorreta conexotildees
incorretas de cateacuteteres e tubos quedas uso incorreto de eletroacutelitos concentrados
(Dados consolidados por WHO Patient Safety)
Eventos Adversos no Cuidado da Sauacutede
6
CE SAO IQG
iquestQuais Toacutepicos Pesquisar
7
Paiacuteses em desenvolvimento
Paiacuteses transicionais
Paiacuteses desenvolvidos
Adulteraccedilatildeo de drogas Melhora de competencias y habilidades
Ausencia de comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo profissional
Melhora de competecircncias e habilidades
Ausencia de conhecimento e diseminaccedilatildeo Falhas latentes na organizaccedilatildeo
Sauacutede Materno Infantil Ausencia de comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo profissional Cultura de seguranccedila
Infecccedilotildees associadas ao Cuidado da Sauacutede
Infecccedilotildees associadas ao Cuidado da Sauacutede Indicadores de qualidade
Praacuteticas inseguras de injeccedilatildeo Sauacutede Materno Infantil Seguranccedila de medicaccedilatildeo
Hemoderivados Inseguros Seguranccedila de medicaccedilatildeo Cuidado do paciente fraacutegil ou idoso
CE SAO IQG
Definiccedilotildees Traspasso Eacute o intercambio de informaccedilatildeo entre profissionais da sauacutede sobre um paciente que se
acompanha de mudanccedila no controle ou responsabilidade nas decisotildees de sua atenccedilatildeo
Cohen MD Hilligoss PB Handoffs in hospitals A review of the literature on information
exchange while transferring patient responsibility or control 2009 [httphdlhandlenet20274261522]
Traspassos Problemaacuteticos Traspasso ou passe que
inclui informaccedilatildeo inexata incompleta ou confusa
8 CE SAO IQG
iquestDe que estou falando quando falo de traspassos
bull Tipos
ndash Entre profissionais
ndash Entre instituiccedilotildees
ndash Com pacientes
ndash Resultados criacuteticos
bull Ambitos
ndash Dentro aacutereas de internaccedilatildeo
ndash Dentro aacutereas de procedimentos (sala ciruacutergica)
ndash Entre aacutereas de internaccedilatildeo
ndash Entre hospitais de agudos e crocircnicos
ndash Entre hospitais e domiciacutelio ou atencioacuten primaria
bull Similares en Inglecircs handover hand off transitions
9 CE SAO IQG
O Paradoxo nos Paiacuteses Desenvolvidos
bull Limites no trabalho dos residentes a 80 hs x semana (ACGME)
bull Durante uma internaccedilatildeoo de 5 dias podem requerir-se 15 passes
bull Durante um mecircs um residente pode realizar 300 passes de pacientes a seu cargo
bull Todo isso aumenta a probabilidade de erros de comunicaccedilatildeo
10
Vidyarthi AR Arora V Schnipper JL Wall SD Wachter RM Managing discontinuity in academic medical centers strategies for a safe and effective resident sign-out J Hosp Med 20061257-266
CE SAO IQG
Os erros de comunicaccedilatildeo produzem atrasos nos tratamentos
Root Causes of Treatment Delays (1995-2004)
11 CE SAO IQG
Tipos de Comunicaccedilatildeo vs Efetividade E
fetivid
ade d
a c
om
unic
accedilatildeo
Riqueza do canal Quente Frio
Papel
Modelos de
documentaccedilatildeo
Gravaccedilatildeo
Intercacircmbio por
Videotape
Conversaccedilatildeo telefocircnica
Modelos de
interaccedilatildeo
Video conferencia
Cara a cara
Cara a cara com a
lousa
Graacutefico adaptado de Alistar Cockburn 2002 12 CE SAO IQG
iquestDe Quem Aprendemos
bull Induacutestria Nuclear
bull NASA e induacutestria aeroespacial
bull Aviaccedilatildeo comercial
ndash CRM
ndash Traacutefico aacutereo
bull Setor militar
bull Induacutestria de serviccedilos (Taxis e fast
food)
13 CE SAO IQG
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspassos
Privaccedilatildeo de sono jornadas com menos
de 7 horas de sono
Descontinuidade aumento do nuacutemero
de traspassos
Internaccedilotildees em aacutereas ldquoinadequadasrdquo por
falta de camas
14 CE SAO IQG
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspasos
Capacitaccedilatildeo dos profissionais
Comunicaccedilatildeo padronizada
Aprendizagem baseada em praacuteticas
15 CE SAO IQG
16
Um modelo integrador
Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety
Iniciativa baseada na evidecircncia sobre rendimentos das equipes para aproveitar mais de 25 anos de pesquisa no exeacutercito na aviaccedilatildeo na energia nuclear negoacutecios e na
induacutestria para adquirir competecircncias em equipe
16 CE SAO IQG
Equipe Carateristicas como tamanho criteacuterio de incorporaccedilatildeo lideranccedila identificaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo
Lideranccedila Habilidad de coordenar atividades dos membros da equipe assegurando que suas accedilotildees sao compreendidas as mudanccedilas satildeo compartidas e que os membros da equipe tecircm os recursos necessaacuterios
Monitorizaccedilatildeo Situacional Processo ativo de observar e avaliar elementos situacionais para ganhar informaccedilatildeo compreender ou manter a atenccedilatildeo para apoiar o funcionamento da equipe
Apoio muacutetuo Habilidade de antecipar e apoiar a outros membros da equipe atraveacutes de conhecimento preciso de suas responsabilidades e carga de trabalho
Comunicaccedilatildeo Processo onde a informaccedilatildeo eacute claramente intercambiada entre membros da equipe
Princiacutepios do Team STEPPS
17 CE SAO IQG
18
Comprehensive Unit-based Safety Program
18
CMS Hospital Acquired Conditions bull Seccedilatildeo 5001 (c) da Lei de Reduccedilatildeo
do Deacuteficit de 2005 requer que o Secretaacuterio identifique tais condiccedilotildees (a) alto custo ou alto volume ou ambos (b) resultado na atribuiccedilatildeo de um caso de um pagamento DRG superior que tem como quando apresentar-se como um diagnoacutestico secundaacuterio e (c) razoavelmente poderia ter sido preventivo atraveacutes da aplicaccedilatildeo de diretrizes baseadas em evidecircncias
bull Em 31 de julho de 2008 no Inpatiente Prospective Payment System (IPPS) Ano Fiscal (FY) 2009 Regra Final CMS incluiu 10 categorias de condiccedilotildees que foram selecionados para o pagamento por prestaccedilatildeo HAC
19 CE SAO IQG
iquestEstou Fazendo CE
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Comunicaccedilatildeo melhorar a eficaacutecia e a coordenaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo e os provedores de servicos e com os destinataacuterios da atenccedilatildeo e serviccedilo em forma contiacutenua O PAPEL DO USUAacuteRIO E DA FAMIacuteLIA NA SEGURANCcedilA ABREVIATURAS PERIGOSAS INFORMACAO DE TRANSFEREcircNCIA CONCILIACcedilAtildeO DA MEDICACcedilAtildeO COMO UMA PRIORIDADE ORGANIZACIONAL
CE SAO IQG
iquestEstou fazendo CE
bull Capiacutetulo sobre continuidade dos cuidados
ndash Foco em acesso e coordenaccedilatildeo
21 CE SAO IQG
A melhor forma de saberhellip
bull Preguntar ao pessoal e medir frequecircncia de eventos adversos relacionados com a comunicaccedilatildeo
bull Preguntar ao usuaacuterio
bull Pesquisa da cultura de AHRQ ou instrumentos especiacuteficos (Kitch) HCAHPS para o paciente
22 CE SAO IQG
Sugestotildees ndash Padronizaccedilatildeo
bull I-SBAR (Informaccedilatildeo Situaccedilatildeo Background Assessment Recommendation)
bull SOAP (Subjective Objective Assesment Plan)
bull MAN (Medical Admission note)
bull Formulaacuterio de conteuacutedo (ID condiccedilatildeo atual sinais vitais)
ndash ldquoBest Practicesrdquo
bull Ambiente tranquilosilecircncio sem interrupccedilotildees
bull Cara-a-cara MAS algo escrito
bull Oportunidade de fazer preguntas
Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
23 CE SAO IQG
Sugestotildees
ndash Tempo protegido nos turnos e fazer uma rotina
ndash Escritura legiacutevel (Poderia ser digitada)
ndash Formaccedilatildeo mais formal (consciecircncia e a cultura satildeo importantes)
ndash ldquoBenchmarkrdquo Antes e depois de implementar uma intervenccedilatildeo
ndash O futuro sistemas eletrocircnicos
24
Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
CE SAO IQG
Parte da Soluccedilatildeo
25
httphandoverounlpggroups4596protocols-checklists-and-other-standardized-tools-to-improve-handover
CE SAO IQG
Referecircncias Kitch B et al Handoffs causing patient harm A survey of medical and surgical house staff Joint Commission
Journal of Quality and Patient Safety 200834(10)563-70 Patterson E Roth E Woods D et al Handoff strategies in settings with high consequences for failure lessons for
health care operations Int J Qual Health Care 200416125ndash32 Agency for Healthcare Quality and Research Hospital Survey on Patient Safety Culture 2008 Comparative
Database Report Available at httpwwwahrqgovqual Sutcliffe K Lewton E Rosenthal M Communication failures An insidious contributor to medical mishaps Acad
Med 200479186-194 Arora V et al Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement A critical incident
analysis Qual Saf Health Care 200514401-407 Horwitz L et al Transfers of patient care between house staff on internal medicine wards Arch Intern Med
200611661173-1177 Arora V et al A theoretical framework and competency-based approach to improving handoffs Qual Saf Health
Care 20081711-14 Haig KM Sutton SWhittington J SBAR a shared mental model for improving communication between
clinicians Jt Comm J Qual Patient Saf 200632167ndash75 Horwitz LI Moin T Green ML Development and implementation of an oral sign-out skills curriculum J Gen
Intern Med 2007221470ndash4 Patterson ES Structuring flexibility The potential good bad and ugly in standardization of handovers Qual Saf
Health Care 2008174-5 Riesenberg L Leitzsch J Massucci J Jaeger J Rosenfeld J Patow C Padmore J Karpovich K Residentsrsquo and
attending physiciansrsquo handoffs a systematic review of the literature Acad Med 200984(12)1775-87 The Joint Commission 2007 National Patient Safety Goals Goal 2 2E Arora V Johnson J A model for building a standardized hand-off protocol Jt Comm J Qual Patient Saf 2006
32646-655 Solet D et al Lost in translation Challenges and opportunities in physician-to-physician communication during
patient handoffs Acad Med 200580(12)1094-9
26 CE SAO IQG
Mais Referecircncias
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Acad Med 2009 Dec84(12)1775-87 Residents and attending physicians handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leitzsch J Massucci JL Jaeger J Rosenfeld JC Patow C Padmore JS Karpovich KP Acad Med 2005 Dec80(12)1094-9 Lost in translation challenges and opportunities in physician-to-physician communication during patient handoffs Solet DJ Norvell JM Rutan GH Frankel RM Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety Volume 36 Number 2 February 2010 pp 52-61(10) Patient Handoffs Standardized and Reliable Measurement Tools Remain Elusive Patterson Emily S Wears Robert L Am J Nurs 2010 Apr110(4)24-34 quiz 35-6 Nursing handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leisch J Cunningham JM
CE SAO IQG
Recursos Handover(Handoff)Toolswwwdodpatientsafetyusuhsmiland wwwjcrinccomBooks-and-E-booksHANDOFF- COMMUNICATION-TOOLKIT-FOR-IMPLEMENTING-THE- NPSG1249 Do Not Usersquo List abbreviations which can cause communication errors h t t p w w w j o i n t c o m m i s s i o n o r g P a t i e n t S a fe t y D o N o t U s e L i s t SafetyBriefingToolandSBARToolforBriefingandHandover(IHI) www ihiorg SafeHandover (BritishMedicalAssociation )wwwbmaorguk SurgicalSafetyChecklist (WHO2008) forpre-operativeteambriefing w w w w h o i n t p a t i e n t s a fe t y s a fe s u r g e r y s s _ c h e c k l i s t e n i n d e x h t m l DASH Debriefing Tool New guidance for structured debriefing wwwharvardmedsimorg TeamSelfReviewDebriefing w w w n p s a n h s u k n r l s i m p r o v i n g p a t i e n t s a fe t y h u m a n fa c t o r s t e a m w o r k i n g t s r Mind Tools provides basic information on communication plus advice on email listening assertiveness and other topics wwwmindtoolscom Communicating with Others (MIT HR) range of communication information wwwmiteduhroedlearncommresourceshtml Safety Critical Communications (HSE) advice with a questionnaire for site assessment wwwhsegovukhumanfactorscomahcommon3pdf
28 CE SAO IQG
Mensagem para levar para a casahellip
bull A maacute comunicaccedilatildeo produz dano ao paciente e ao modelo de
atenccedilatildeo
bull Seu impacto eacute ainda subestimado
bull Existem muitas teacutecnicas disponiacuteveis que podem ser adaptadas a
nossa realidade
bull Seguramente teacutecnicas maacutes refinadas estaratildeo disponiacuteveis no futuro
bull Seu cumprimento eacute solicitado nos programas de avaliaccedilatildeo externa de maneira expliacutecita
bull Eacute fundamental conquistar o compromiso da lideranccedila para implementaacute-las por seu impacto na cultura
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ndash Erros de medicaccedilatildeo Principal causa de danos nos paiacuteses desenvolvidos e em desenvolvimento
bull 15 Milhotildees recebem dano e milhares morrem nos Estados Unidos (2006)
bull Em alguns paiacuteses 67 das indicaccedilotildees tecircm erros (2005)
ndash Cirurgia Insegura bull Perto de 7 M de complicaccedilotildees que geram dano
bull Se estimam 1 M de mortes a niacutevel global relacionadas com erros durante o ato ciruacutergico
ndash Traspassos (handovers) bull 15 de erros em residentes que levan a eventos adversos (USA 2007)
bull Eacute uma das causas mais comuns de processos de mala praxis
bull 15 dos casos que terminan en eventos adversos (Australia 2007)
ndash seguranccedila em injetaacuteveis bull 70 das injeccedilotildees na atenccedilatildeo primaacuteria podem ser desnecessaacuterias
bull 15 a 694 das injeccedilotildees sao brindadas com seringas ou agulhas sem a adequada esterilizacao em LMIC
bull As injeccedilotildees inseguras estatildeo relacionadas com 33 dos novos casos de VHB 2 M de casos de VHC e 2 de novos casos de HIV em LMIC
ndash Outros desafios erros de diagnoacutesticos praacuteticas inseguras em transfusotildees identificaccedilatildeo incorreta conexotildees
incorretas de cateacuteteres e tubos quedas uso incorreto de eletroacutelitos concentrados
(Dados consolidados por WHO Patient Safety)
Eventos Adversos no Cuidado da Sauacutede
6
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Paiacuteses em desenvolvimento
Paiacuteses transicionais
Paiacuteses desenvolvidos
Adulteraccedilatildeo de drogas Melhora de competencias y habilidades
Ausencia de comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo profissional
Melhora de competecircncias e habilidades
Ausencia de conhecimento e diseminaccedilatildeo Falhas latentes na organizaccedilatildeo
Sauacutede Materno Infantil Ausencia de comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo profissional Cultura de seguranccedila
Infecccedilotildees associadas ao Cuidado da Sauacutede
Infecccedilotildees associadas ao Cuidado da Sauacutede Indicadores de qualidade
Praacuteticas inseguras de injeccedilatildeo Sauacutede Materno Infantil Seguranccedila de medicaccedilatildeo
Hemoderivados Inseguros Seguranccedila de medicaccedilatildeo Cuidado do paciente fraacutegil ou idoso
CE SAO IQG
Definiccedilotildees Traspasso Eacute o intercambio de informaccedilatildeo entre profissionais da sauacutede sobre um paciente que se
acompanha de mudanccedila no controle ou responsabilidade nas decisotildees de sua atenccedilatildeo
Cohen MD Hilligoss PB Handoffs in hospitals A review of the literature on information
exchange while transferring patient responsibility or control 2009 [httphdlhandlenet20274261522]
Traspassos Problemaacuteticos Traspasso ou passe que
inclui informaccedilatildeo inexata incompleta ou confusa
8 CE SAO IQG
iquestDe que estou falando quando falo de traspassos
bull Tipos
ndash Entre profissionais
ndash Entre instituiccedilotildees
ndash Com pacientes
ndash Resultados criacuteticos
bull Ambitos
ndash Dentro aacutereas de internaccedilatildeo
ndash Dentro aacutereas de procedimentos (sala ciruacutergica)
ndash Entre aacutereas de internaccedilatildeo
ndash Entre hospitais de agudos e crocircnicos
ndash Entre hospitais e domiciacutelio ou atencioacuten primaria
bull Similares en Inglecircs handover hand off transitions
9 CE SAO IQG
O Paradoxo nos Paiacuteses Desenvolvidos
bull Limites no trabalho dos residentes a 80 hs x semana (ACGME)
bull Durante uma internaccedilatildeoo de 5 dias podem requerir-se 15 passes
bull Durante um mecircs um residente pode realizar 300 passes de pacientes a seu cargo
bull Todo isso aumenta a probabilidade de erros de comunicaccedilatildeo
10
Vidyarthi AR Arora V Schnipper JL Wall SD Wachter RM Managing discontinuity in academic medical centers strategies for a safe and effective resident sign-out J Hosp Med 20061257-266
CE SAO IQG
Os erros de comunicaccedilatildeo produzem atrasos nos tratamentos
Root Causes of Treatment Delays (1995-2004)
11 CE SAO IQG
Tipos de Comunicaccedilatildeo vs Efetividade E
fetivid
ade d
a c
om
unic
accedilatildeo
Riqueza do canal Quente Frio
Papel
Modelos de
documentaccedilatildeo
Gravaccedilatildeo
Intercacircmbio por
Videotape
Conversaccedilatildeo telefocircnica
Modelos de
interaccedilatildeo
Video conferencia
Cara a cara
Cara a cara com a
lousa
Graacutefico adaptado de Alistar Cockburn 2002 12 CE SAO IQG
iquestDe Quem Aprendemos
bull Induacutestria Nuclear
bull NASA e induacutestria aeroespacial
bull Aviaccedilatildeo comercial
ndash CRM
ndash Traacutefico aacutereo
bull Setor militar
bull Induacutestria de serviccedilos (Taxis e fast
food)
13 CE SAO IQG
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspassos
Privaccedilatildeo de sono jornadas com menos
de 7 horas de sono
Descontinuidade aumento do nuacutemero
de traspassos
Internaccedilotildees em aacutereas ldquoinadequadasrdquo por
falta de camas
14 CE SAO IQG
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspasos
Capacitaccedilatildeo dos profissionais
Comunicaccedilatildeo padronizada
Aprendizagem baseada em praacuteticas
15 CE SAO IQG
16
Um modelo integrador
Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety
Iniciativa baseada na evidecircncia sobre rendimentos das equipes para aproveitar mais de 25 anos de pesquisa no exeacutercito na aviaccedilatildeo na energia nuclear negoacutecios e na
induacutestria para adquirir competecircncias em equipe
16 CE SAO IQG
Equipe Carateristicas como tamanho criteacuterio de incorporaccedilatildeo lideranccedila identificaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo
Lideranccedila Habilidad de coordenar atividades dos membros da equipe assegurando que suas accedilotildees sao compreendidas as mudanccedilas satildeo compartidas e que os membros da equipe tecircm os recursos necessaacuterios
Monitorizaccedilatildeo Situacional Processo ativo de observar e avaliar elementos situacionais para ganhar informaccedilatildeo compreender ou manter a atenccedilatildeo para apoiar o funcionamento da equipe
Apoio muacutetuo Habilidade de antecipar e apoiar a outros membros da equipe atraveacutes de conhecimento preciso de suas responsabilidades e carga de trabalho
Comunicaccedilatildeo Processo onde a informaccedilatildeo eacute claramente intercambiada entre membros da equipe
Princiacutepios do Team STEPPS
17 CE SAO IQG
18
Comprehensive Unit-based Safety Program
18
CMS Hospital Acquired Conditions bull Seccedilatildeo 5001 (c) da Lei de Reduccedilatildeo
do Deacuteficit de 2005 requer que o Secretaacuterio identifique tais condiccedilotildees (a) alto custo ou alto volume ou ambos (b) resultado na atribuiccedilatildeo de um caso de um pagamento DRG superior que tem como quando apresentar-se como um diagnoacutestico secundaacuterio e (c) razoavelmente poderia ter sido preventivo atraveacutes da aplicaccedilatildeo de diretrizes baseadas em evidecircncias
bull Em 31 de julho de 2008 no Inpatiente Prospective Payment System (IPPS) Ano Fiscal (FY) 2009 Regra Final CMS incluiu 10 categorias de condiccedilotildees que foram selecionados para o pagamento por prestaccedilatildeo HAC
19 CE SAO IQG
iquestEstou Fazendo CE
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Comunicaccedilatildeo melhorar a eficaacutecia e a coordenaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo e os provedores de servicos e com os destinataacuterios da atenccedilatildeo e serviccedilo em forma contiacutenua O PAPEL DO USUAacuteRIO E DA FAMIacuteLIA NA SEGURANCcedilA ABREVIATURAS PERIGOSAS INFORMACAO DE TRANSFEREcircNCIA CONCILIACcedilAtildeO DA MEDICACcedilAtildeO COMO UMA PRIORIDADE ORGANIZACIONAL
CE SAO IQG
iquestEstou fazendo CE
bull Capiacutetulo sobre continuidade dos cuidados
ndash Foco em acesso e coordenaccedilatildeo
21 CE SAO IQG
A melhor forma de saberhellip
bull Preguntar ao pessoal e medir frequecircncia de eventos adversos relacionados com a comunicaccedilatildeo
bull Preguntar ao usuaacuterio
bull Pesquisa da cultura de AHRQ ou instrumentos especiacuteficos (Kitch) HCAHPS para o paciente
22 CE SAO IQG
Sugestotildees ndash Padronizaccedilatildeo
bull I-SBAR (Informaccedilatildeo Situaccedilatildeo Background Assessment Recommendation)
bull SOAP (Subjective Objective Assesment Plan)
bull MAN (Medical Admission note)
bull Formulaacuterio de conteuacutedo (ID condiccedilatildeo atual sinais vitais)
ndash ldquoBest Practicesrdquo
bull Ambiente tranquilosilecircncio sem interrupccedilotildees
bull Cara-a-cara MAS algo escrito
bull Oportunidade de fazer preguntas
Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
23 CE SAO IQG
Sugestotildees
ndash Tempo protegido nos turnos e fazer uma rotina
ndash Escritura legiacutevel (Poderia ser digitada)
ndash Formaccedilatildeo mais formal (consciecircncia e a cultura satildeo importantes)
ndash ldquoBenchmarkrdquo Antes e depois de implementar uma intervenccedilatildeo
ndash O futuro sistemas eletrocircnicos
24
Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
CE SAO IQG
Parte da Soluccedilatildeo
25
httphandoverounlpggroups4596protocols-checklists-and-other-standardized-tools-to-improve-handover
CE SAO IQG
Referecircncias Kitch B et al Handoffs causing patient harm A survey of medical and surgical house staff Joint Commission
Journal of Quality and Patient Safety 200834(10)563-70 Patterson E Roth E Woods D et al Handoff strategies in settings with high consequences for failure lessons for
health care operations Int J Qual Health Care 200416125ndash32 Agency for Healthcare Quality and Research Hospital Survey on Patient Safety Culture 2008 Comparative
Database Report Available at httpwwwahrqgovqual Sutcliffe K Lewton E Rosenthal M Communication failures An insidious contributor to medical mishaps Acad
Med 200479186-194 Arora V et al Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement A critical incident
analysis Qual Saf Health Care 200514401-407 Horwitz L et al Transfers of patient care between house staff on internal medicine wards Arch Intern Med
200611661173-1177 Arora V et al A theoretical framework and competency-based approach to improving handoffs Qual Saf Health
Care 20081711-14 Haig KM Sutton SWhittington J SBAR a shared mental model for improving communication between
clinicians Jt Comm J Qual Patient Saf 200632167ndash75 Horwitz LI Moin T Green ML Development and implementation of an oral sign-out skills curriculum J Gen
Intern Med 2007221470ndash4 Patterson ES Structuring flexibility The potential good bad and ugly in standardization of handovers Qual Saf
Health Care 2008174-5 Riesenberg L Leitzsch J Massucci J Jaeger J Rosenfeld J Patow C Padmore J Karpovich K Residentsrsquo and
attending physiciansrsquo handoffs a systematic review of the literature Acad Med 200984(12)1775-87 The Joint Commission 2007 National Patient Safety Goals Goal 2 2E Arora V Johnson J A model for building a standardized hand-off protocol Jt Comm J Qual Patient Saf 2006
32646-655 Solet D et al Lost in translation Challenges and opportunities in physician-to-physician communication during
patient handoffs Acad Med 200580(12)1094-9
26 CE SAO IQG
Mais Referecircncias
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Acad Med 2009 Dec84(12)1775-87 Residents and attending physicians handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leitzsch J Massucci JL Jaeger J Rosenfeld JC Patow C Padmore JS Karpovich KP Acad Med 2005 Dec80(12)1094-9 Lost in translation challenges and opportunities in physician-to-physician communication during patient handoffs Solet DJ Norvell JM Rutan GH Frankel RM Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety Volume 36 Number 2 February 2010 pp 52-61(10) Patient Handoffs Standardized and Reliable Measurement Tools Remain Elusive Patterson Emily S Wears Robert L Am J Nurs 2010 Apr110(4)24-34 quiz 35-6 Nursing handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leisch J Cunningham JM
CE SAO IQG
Recursos Handover(Handoff)Toolswwwdodpatientsafetyusuhsmiland wwwjcrinccomBooks-and-E-booksHANDOFF- COMMUNICATION-TOOLKIT-FOR-IMPLEMENTING-THE- NPSG1249 Do Not Usersquo List abbreviations which can cause communication errors h t t p w w w j o i n t c o m m i s s i o n o r g P a t i e n t S a fe t y D o N o t U s e L i s t SafetyBriefingToolandSBARToolforBriefingandHandover(IHI) www ihiorg SafeHandover (BritishMedicalAssociation )wwwbmaorguk SurgicalSafetyChecklist (WHO2008) forpre-operativeteambriefing w w w w h o i n t p a t i e n t s a fe t y s a fe s u r g e r y s s _ c h e c k l i s t e n i n d e x h t m l DASH Debriefing Tool New guidance for structured debriefing wwwharvardmedsimorg TeamSelfReviewDebriefing w w w n p s a n h s u k n r l s i m p r o v i n g p a t i e n t s a fe t y h u m a n fa c t o r s t e a m w o r k i n g t s r Mind Tools provides basic information on communication plus advice on email listening assertiveness and other topics wwwmindtoolscom Communicating with Others (MIT HR) range of communication information wwwmiteduhroedlearncommresourceshtml Safety Critical Communications (HSE) advice with a questionnaire for site assessment wwwhsegovukhumanfactorscomahcommon3pdf
28 CE SAO IQG
Mensagem para levar para a casahellip
bull A maacute comunicaccedilatildeo produz dano ao paciente e ao modelo de
atenccedilatildeo
bull Seu impacto eacute ainda subestimado
bull Existem muitas teacutecnicas disponiacuteveis que podem ser adaptadas a
nossa realidade
bull Seguramente teacutecnicas maacutes refinadas estaratildeo disponiacuteveis no futuro
bull Seu cumprimento eacute solicitado nos programas de avaliaccedilatildeo externa de maneira expliacutecita
bull Eacute fundamental conquistar o compromiso da lideranccedila para implementaacute-las por seu impacto na cultura
29 CE SAO IQG
Muito Obrigado
egarciaelorrioiecsorgar
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7
Paiacuteses em desenvolvimento
Paiacuteses transicionais
Paiacuteses desenvolvidos
Adulteraccedilatildeo de drogas Melhora de competencias y habilidades
Ausencia de comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo profissional
Melhora de competecircncias e habilidades
Ausencia de conhecimento e diseminaccedilatildeo Falhas latentes na organizaccedilatildeo
Sauacutede Materno Infantil Ausencia de comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo profissional Cultura de seguranccedila
Infecccedilotildees associadas ao Cuidado da Sauacutede
Infecccedilotildees associadas ao Cuidado da Sauacutede Indicadores de qualidade
Praacuteticas inseguras de injeccedilatildeo Sauacutede Materno Infantil Seguranccedila de medicaccedilatildeo
Hemoderivados Inseguros Seguranccedila de medicaccedilatildeo Cuidado do paciente fraacutegil ou idoso
CE SAO IQG
Definiccedilotildees Traspasso Eacute o intercambio de informaccedilatildeo entre profissionais da sauacutede sobre um paciente que se
acompanha de mudanccedila no controle ou responsabilidade nas decisotildees de sua atenccedilatildeo
Cohen MD Hilligoss PB Handoffs in hospitals A review of the literature on information
exchange while transferring patient responsibility or control 2009 [httphdlhandlenet20274261522]
Traspassos Problemaacuteticos Traspasso ou passe que
inclui informaccedilatildeo inexata incompleta ou confusa
8 CE SAO IQG
iquestDe que estou falando quando falo de traspassos
bull Tipos
ndash Entre profissionais
ndash Entre instituiccedilotildees
ndash Com pacientes
ndash Resultados criacuteticos
bull Ambitos
ndash Dentro aacutereas de internaccedilatildeo
ndash Dentro aacutereas de procedimentos (sala ciruacutergica)
ndash Entre aacutereas de internaccedilatildeo
ndash Entre hospitais de agudos e crocircnicos
ndash Entre hospitais e domiciacutelio ou atencioacuten primaria
bull Similares en Inglecircs handover hand off transitions
9 CE SAO IQG
O Paradoxo nos Paiacuteses Desenvolvidos
bull Limites no trabalho dos residentes a 80 hs x semana (ACGME)
bull Durante uma internaccedilatildeoo de 5 dias podem requerir-se 15 passes
bull Durante um mecircs um residente pode realizar 300 passes de pacientes a seu cargo
bull Todo isso aumenta a probabilidade de erros de comunicaccedilatildeo
10
Vidyarthi AR Arora V Schnipper JL Wall SD Wachter RM Managing discontinuity in academic medical centers strategies for a safe and effective resident sign-out J Hosp Med 20061257-266
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Os erros de comunicaccedilatildeo produzem atrasos nos tratamentos
Root Causes of Treatment Delays (1995-2004)
11 CE SAO IQG
Tipos de Comunicaccedilatildeo vs Efetividade E
fetivid
ade d
a c
om
unic
accedilatildeo
Riqueza do canal Quente Frio
Papel
Modelos de
documentaccedilatildeo
Gravaccedilatildeo
Intercacircmbio por
Videotape
Conversaccedilatildeo telefocircnica
Modelos de
interaccedilatildeo
Video conferencia
Cara a cara
Cara a cara com a
lousa
Graacutefico adaptado de Alistar Cockburn 2002 12 CE SAO IQG
iquestDe Quem Aprendemos
bull Induacutestria Nuclear
bull NASA e induacutestria aeroespacial
bull Aviaccedilatildeo comercial
ndash CRM
ndash Traacutefico aacutereo
bull Setor militar
bull Induacutestria de serviccedilos (Taxis e fast
food)
13 CE SAO IQG
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspassos
Privaccedilatildeo de sono jornadas com menos
de 7 horas de sono
Descontinuidade aumento do nuacutemero
de traspassos
Internaccedilotildees em aacutereas ldquoinadequadasrdquo por
falta de camas
14 CE SAO IQG
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspasos
Capacitaccedilatildeo dos profissionais
Comunicaccedilatildeo padronizada
Aprendizagem baseada em praacuteticas
15 CE SAO IQG
16
Um modelo integrador
Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety
Iniciativa baseada na evidecircncia sobre rendimentos das equipes para aproveitar mais de 25 anos de pesquisa no exeacutercito na aviaccedilatildeo na energia nuclear negoacutecios e na
induacutestria para adquirir competecircncias em equipe
16 CE SAO IQG
Equipe Carateristicas como tamanho criteacuterio de incorporaccedilatildeo lideranccedila identificaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo
Lideranccedila Habilidad de coordenar atividades dos membros da equipe assegurando que suas accedilotildees sao compreendidas as mudanccedilas satildeo compartidas e que os membros da equipe tecircm os recursos necessaacuterios
Monitorizaccedilatildeo Situacional Processo ativo de observar e avaliar elementos situacionais para ganhar informaccedilatildeo compreender ou manter a atenccedilatildeo para apoiar o funcionamento da equipe
Apoio muacutetuo Habilidade de antecipar e apoiar a outros membros da equipe atraveacutes de conhecimento preciso de suas responsabilidades e carga de trabalho
Comunicaccedilatildeo Processo onde a informaccedilatildeo eacute claramente intercambiada entre membros da equipe
Princiacutepios do Team STEPPS
17 CE SAO IQG
18
Comprehensive Unit-based Safety Program
18
CMS Hospital Acquired Conditions bull Seccedilatildeo 5001 (c) da Lei de Reduccedilatildeo
do Deacuteficit de 2005 requer que o Secretaacuterio identifique tais condiccedilotildees (a) alto custo ou alto volume ou ambos (b) resultado na atribuiccedilatildeo de um caso de um pagamento DRG superior que tem como quando apresentar-se como um diagnoacutestico secundaacuterio e (c) razoavelmente poderia ter sido preventivo atraveacutes da aplicaccedilatildeo de diretrizes baseadas em evidecircncias
bull Em 31 de julho de 2008 no Inpatiente Prospective Payment System (IPPS) Ano Fiscal (FY) 2009 Regra Final CMS incluiu 10 categorias de condiccedilotildees que foram selecionados para o pagamento por prestaccedilatildeo HAC
19 CE SAO IQG
iquestEstou Fazendo CE
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Comunicaccedilatildeo melhorar a eficaacutecia e a coordenaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo e os provedores de servicos e com os destinataacuterios da atenccedilatildeo e serviccedilo em forma contiacutenua O PAPEL DO USUAacuteRIO E DA FAMIacuteLIA NA SEGURANCcedilA ABREVIATURAS PERIGOSAS INFORMACAO DE TRANSFEREcircNCIA CONCILIACcedilAtildeO DA MEDICACcedilAtildeO COMO UMA PRIORIDADE ORGANIZACIONAL
CE SAO IQG
iquestEstou fazendo CE
bull Capiacutetulo sobre continuidade dos cuidados
ndash Foco em acesso e coordenaccedilatildeo
21 CE SAO IQG
A melhor forma de saberhellip
bull Preguntar ao pessoal e medir frequecircncia de eventos adversos relacionados com a comunicaccedilatildeo
bull Preguntar ao usuaacuterio
bull Pesquisa da cultura de AHRQ ou instrumentos especiacuteficos (Kitch) HCAHPS para o paciente
22 CE SAO IQG
Sugestotildees ndash Padronizaccedilatildeo
bull I-SBAR (Informaccedilatildeo Situaccedilatildeo Background Assessment Recommendation)
bull SOAP (Subjective Objective Assesment Plan)
bull MAN (Medical Admission note)
bull Formulaacuterio de conteuacutedo (ID condiccedilatildeo atual sinais vitais)
ndash ldquoBest Practicesrdquo
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bull Cara-a-cara MAS algo escrito
bull Oportunidade de fazer preguntas
Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
23 CE SAO IQG
Sugestotildees
ndash Tempo protegido nos turnos e fazer uma rotina
ndash Escritura legiacutevel (Poderia ser digitada)
ndash Formaccedilatildeo mais formal (consciecircncia e a cultura satildeo importantes)
ndash ldquoBenchmarkrdquo Antes e depois de implementar uma intervenccedilatildeo
ndash O futuro sistemas eletrocircnicos
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Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
CE SAO IQG
Parte da Soluccedilatildeo
25
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CE SAO IQG
Referecircncias Kitch B et al Handoffs causing patient harm A survey of medical and surgical house staff Joint Commission
Journal of Quality and Patient Safety 200834(10)563-70 Patterson E Roth E Woods D et al Handoff strategies in settings with high consequences for failure lessons for
health care operations Int J Qual Health Care 200416125ndash32 Agency for Healthcare Quality and Research Hospital Survey on Patient Safety Culture 2008 Comparative
Database Report Available at httpwwwahrqgovqual Sutcliffe K Lewton E Rosenthal M Communication failures An insidious contributor to medical mishaps Acad
Med 200479186-194 Arora V et al Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement A critical incident
analysis Qual Saf Health Care 200514401-407 Horwitz L et al Transfers of patient care between house staff on internal medicine wards Arch Intern Med
200611661173-1177 Arora V et al A theoretical framework and competency-based approach to improving handoffs Qual Saf Health
Care 20081711-14 Haig KM Sutton SWhittington J SBAR a shared mental model for improving communication between
clinicians Jt Comm J Qual Patient Saf 200632167ndash75 Horwitz LI Moin T Green ML Development and implementation of an oral sign-out skills curriculum J Gen
Intern Med 2007221470ndash4 Patterson ES Structuring flexibility The potential good bad and ugly in standardization of handovers Qual Saf
Health Care 2008174-5 Riesenberg L Leitzsch J Massucci J Jaeger J Rosenfeld J Patow C Padmore J Karpovich K Residentsrsquo and
attending physiciansrsquo handoffs a systematic review of the literature Acad Med 200984(12)1775-87 The Joint Commission 2007 National Patient Safety Goals Goal 2 2E Arora V Johnson J A model for building a standardized hand-off protocol Jt Comm J Qual Patient Saf 2006
32646-655 Solet D et al Lost in translation Challenges and opportunities in physician-to-physician communication during
patient handoffs Acad Med 200580(12)1094-9
26 CE SAO IQG
Mais Referecircncias
27
Acad Med 2009 Dec84(12)1775-87 Residents and attending physicians handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leitzsch J Massucci JL Jaeger J Rosenfeld JC Patow C Padmore JS Karpovich KP Acad Med 2005 Dec80(12)1094-9 Lost in translation challenges and opportunities in physician-to-physician communication during patient handoffs Solet DJ Norvell JM Rutan GH Frankel RM Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety Volume 36 Number 2 February 2010 pp 52-61(10) Patient Handoffs Standardized and Reliable Measurement Tools Remain Elusive Patterson Emily S Wears Robert L Am J Nurs 2010 Apr110(4)24-34 quiz 35-6 Nursing handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leisch J Cunningham JM
CE SAO IQG
Recursos Handover(Handoff)Toolswwwdodpatientsafetyusuhsmiland wwwjcrinccomBooks-and-E-booksHANDOFF- COMMUNICATION-TOOLKIT-FOR-IMPLEMENTING-THE- NPSG1249 Do Not Usersquo List abbreviations which can cause communication errors h t t p w w w j o i n t c o m m i s s i o n o r g P a t i e n t S a fe t y D o N o t U s e L i s t SafetyBriefingToolandSBARToolforBriefingandHandover(IHI) www ihiorg SafeHandover (BritishMedicalAssociation )wwwbmaorguk SurgicalSafetyChecklist (WHO2008) forpre-operativeteambriefing w w w w h o i n t p a t i e n t s a fe t y s a fe s u r g e r y s s _ c h e c k l i s t e n i n d e x h t m l DASH Debriefing Tool New guidance for structured debriefing wwwharvardmedsimorg TeamSelfReviewDebriefing w w w n p s a n h s u k n r l s i m p r o v i n g p a t i e n t s a fe t y h u m a n fa c t o r s t e a m w o r k i n g t s r Mind Tools provides basic information on communication plus advice on email listening assertiveness and other topics wwwmindtoolscom Communicating with Others (MIT HR) range of communication information wwwmiteduhroedlearncommresourceshtml Safety Critical Communications (HSE) advice with a questionnaire for site assessment wwwhsegovukhumanfactorscomahcommon3pdf
28 CE SAO IQG
Mensagem para levar para a casahellip
bull A maacute comunicaccedilatildeo produz dano ao paciente e ao modelo de
atenccedilatildeo
bull Seu impacto eacute ainda subestimado
bull Existem muitas teacutecnicas disponiacuteveis que podem ser adaptadas a
nossa realidade
bull Seguramente teacutecnicas maacutes refinadas estaratildeo disponiacuteveis no futuro
bull Seu cumprimento eacute solicitado nos programas de avaliaccedilatildeo externa de maneira expliacutecita
bull Eacute fundamental conquistar o compromiso da lideranccedila para implementaacute-las por seu impacto na cultura
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Cohen MD Hilligoss PB Handoffs in hospitals A review of the literature on information
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Traspassos Problemaacuteticos Traspasso ou passe que
inclui informaccedilatildeo inexata incompleta ou confusa
8 CE SAO IQG
iquestDe que estou falando quando falo de traspassos
bull Tipos
ndash Entre profissionais
ndash Entre instituiccedilotildees
ndash Com pacientes
ndash Resultados criacuteticos
bull Ambitos
ndash Dentro aacutereas de internaccedilatildeo
ndash Dentro aacutereas de procedimentos (sala ciruacutergica)
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ndash Entre hospitais de agudos e crocircnicos
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bull Similares en Inglecircs handover hand off transitions
9 CE SAO IQG
O Paradoxo nos Paiacuteses Desenvolvidos
bull Limites no trabalho dos residentes a 80 hs x semana (ACGME)
bull Durante uma internaccedilatildeoo de 5 dias podem requerir-se 15 passes
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10
Vidyarthi AR Arora V Schnipper JL Wall SD Wachter RM Managing discontinuity in academic medical centers strategies for a safe and effective resident sign-out J Hosp Med 20061257-266
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Os erros de comunicaccedilatildeo produzem atrasos nos tratamentos
Root Causes of Treatment Delays (1995-2004)
11 CE SAO IQG
Tipos de Comunicaccedilatildeo vs Efetividade E
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Papel
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Gravaccedilatildeo
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bull Induacutestria Nuclear
bull NASA e induacutestria aeroespacial
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13 CE SAO IQG
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspassos
Privaccedilatildeo de sono jornadas com menos
de 7 horas de sono
Descontinuidade aumento do nuacutemero
de traspassos
Internaccedilotildees em aacutereas ldquoinadequadasrdquo por
falta de camas
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Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspasos
Capacitaccedilatildeo dos profissionais
Comunicaccedilatildeo padronizada
Aprendizagem baseada em praacuteticas
15 CE SAO IQG
16
Um modelo integrador
Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety
Iniciativa baseada na evidecircncia sobre rendimentos das equipes para aproveitar mais de 25 anos de pesquisa no exeacutercito na aviaccedilatildeo na energia nuclear negoacutecios e na
induacutestria para adquirir competecircncias em equipe
16 CE SAO IQG
Equipe Carateristicas como tamanho criteacuterio de incorporaccedilatildeo lideranccedila identificaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo
Lideranccedila Habilidad de coordenar atividades dos membros da equipe assegurando que suas accedilotildees sao compreendidas as mudanccedilas satildeo compartidas e que os membros da equipe tecircm os recursos necessaacuterios
Monitorizaccedilatildeo Situacional Processo ativo de observar e avaliar elementos situacionais para ganhar informaccedilatildeo compreender ou manter a atenccedilatildeo para apoiar o funcionamento da equipe
Apoio muacutetuo Habilidade de antecipar e apoiar a outros membros da equipe atraveacutes de conhecimento preciso de suas responsabilidades e carga de trabalho
Comunicaccedilatildeo Processo onde a informaccedilatildeo eacute claramente intercambiada entre membros da equipe
Princiacutepios do Team STEPPS
17 CE SAO IQG
18
Comprehensive Unit-based Safety Program
18
CMS Hospital Acquired Conditions bull Seccedilatildeo 5001 (c) da Lei de Reduccedilatildeo
do Deacuteficit de 2005 requer que o Secretaacuterio identifique tais condiccedilotildees (a) alto custo ou alto volume ou ambos (b) resultado na atribuiccedilatildeo de um caso de um pagamento DRG superior que tem como quando apresentar-se como um diagnoacutestico secundaacuterio e (c) razoavelmente poderia ter sido preventivo atraveacutes da aplicaccedilatildeo de diretrizes baseadas em evidecircncias
bull Em 31 de julho de 2008 no Inpatiente Prospective Payment System (IPPS) Ano Fiscal (FY) 2009 Regra Final CMS incluiu 10 categorias de condiccedilotildees que foram selecionados para o pagamento por prestaccedilatildeo HAC
19 CE SAO IQG
iquestEstou Fazendo CE
20
Comunicaccedilatildeo melhorar a eficaacutecia e a coordenaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo e os provedores de servicos e com os destinataacuterios da atenccedilatildeo e serviccedilo em forma contiacutenua O PAPEL DO USUAacuteRIO E DA FAMIacuteLIA NA SEGURANCcedilA ABREVIATURAS PERIGOSAS INFORMACAO DE TRANSFEREcircNCIA CONCILIACcedilAtildeO DA MEDICACcedilAtildeO COMO UMA PRIORIDADE ORGANIZACIONAL
CE SAO IQG
iquestEstou fazendo CE
bull Capiacutetulo sobre continuidade dos cuidados
ndash Foco em acesso e coordenaccedilatildeo
21 CE SAO IQG
A melhor forma de saberhellip
bull Preguntar ao pessoal e medir frequecircncia de eventos adversos relacionados com a comunicaccedilatildeo
bull Preguntar ao usuaacuterio
bull Pesquisa da cultura de AHRQ ou instrumentos especiacuteficos (Kitch) HCAHPS para o paciente
22 CE SAO IQG
Sugestotildees ndash Padronizaccedilatildeo
bull I-SBAR (Informaccedilatildeo Situaccedilatildeo Background Assessment Recommendation)
bull SOAP (Subjective Objective Assesment Plan)
bull MAN (Medical Admission note)
bull Formulaacuterio de conteuacutedo (ID condiccedilatildeo atual sinais vitais)
ndash ldquoBest Practicesrdquo
bull Ambiente tranquilosilecircncio sem interrupccedilotildees
bull Cara-a-cara MAS algo escrito
bull Oportunidade de fazer preguntas
Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
23 CE SAO IQG
Sugestotildees
ndash Tempo protegido nos turnos e fazer uma rotina
ndash Escritura legiacutevel (Poderia ser digitada)
ndash Formaccedilatildeo mais formal (consciecircncia e a cultura satildeo importantes)
ndash ldquoBenchmarkrdquo Antes e depois de implementar uma intervenccedilatildeo
ndash O futuro sistemas eletrocircnicos
24
Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
CE SAO IQG
Parte da Soluccedilatildeo
25
httphandoverounlpggroups4596protocols-checklists-and-other-standardized-tools-to-improve-handover
CE SAO IQG
Referecircncias Kitch B et al Handoffs causing patient harm A survey of medical and surgical house staff Joint Commission
Journal of Quality and Patient Safety 200834(10)563-70 Patterson E Roth E Woods D et al Handoff strategies in settings with high consequences for failure lessons for
health care operations Int J Qual Health Care 200416125ndash32 Agency for Healthcare Quality and Research Hospital Survey on Patient Safety Culture 2008 Comparative
Database Report Available at httpwwwahrqgovqual Sutcliffe K Lewton E Rosenthal M Communication failures An insidious contributor to medical mishaps Acad
Med 200479186-194 Arora V et al Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement A critical incident
analysis Qual Saf Health Care 200514401-407 Horwitz L et al Transfers of patient care between house staff on internal medicine wards Arch Intern Med
200611661173-1177 Arora V et al A theoretical framework and competency-based approach to improving handoffs Qual Saf Health
Care 20081711-14 Haig KM Sutton SWhittington J SBAR a shared mental model for improving communication between
clinicians Jt Comm J Qual Patient Saf 200632167ndash75 Horwitz LI Moin T Green ML Development and implementation of an oral sign-out skills curriculum J Gen
Intern Med 2007221470ndash4 Patterson ES Structuring flexibility The potential good bad and ugly in standardization of handovers Qual Saf
Health Care 2008174-5 Riesenberg L Leitzsch J Massucci J Jaeger J Rosenfeld J Patow C Padmore J Karpovich K Residentsrsquo and
attending physiciansrsquo handoffs a systematic review of the literature Acad Med 200984(12)1775-87 The Joint Commission 2007 National Patient Safety Goals Goal 2 2E Arora V Johnson J A model for building a standardized hand-off protocol Jt Comm J Qual Patient Saf 2006
32646-655 Solet D et al Lost in translation Challenges and opportunities in physician-to-physician communication during
patient handoffs Acad Med 200580(12)1094-9
26 CE SAO IQG
Mais Referecircncias
27
Acad Med 2009 Dec84(12)1775-87 Residents and attending physicians handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leitzsch J Massucci JL Jaeger J Rosenfeld JC Patow C Padmore JS Karpovich KP Acad Med 2005 Dec80(12)1094-9 Lost in translation challenges and opportunities in physician-to-physician communication during patient handoffs Solet DJ Norvell JM Rutan GH Frankel RM Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety Volume 36 Number 2 February 2010 pp 52-61(10) Patient Handoffs Standardized and Reliable Measurement Tools Remain Elusive Patterson Emily S Wears Robert L Am J Nurs 2010 Apr110(4)24-34 quiz 35-6 Nursing handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leisch J Cunningham JM
CE SAO IQG
Recursos Handover(Handoff)Toolswwwdodpatientsafetyusuhsmiland wwwjcrinccomBooks-and-E-booksHANDOFF- COMMUNICATION-TOOLKIT-FOR-IMPLEMENTING-THE- NPSG1249 Do Not Usersquo List abbreviations which can cause communication errors h t t p w w w j o i n t c o m m i s s i o n o r g P a t i e n t S a fe t y D o N o t U s e L i s t SafetyBriefingToolandSBARToolforBriefingandHandover(IHI) www ihiorg SafeHandover (BritishMedicalAssociation )wwwbmaorguk SurgicalSafetyChecklist (WHO2008) forpre-operativeteambriefing w w w w h o i n t p a t i e n t s a fe t y s a fe s u r g e r y s s _ c h e c k l i s t e n i n d e x h t m l DASH Debriefing Tool New guidance for structured debriefing wwwharvardmedsimorg TeamSelfReviewDebriefing w w w n p s a n h s u k n r l s i m p r o v i n g p a t i e n t s a fe t y h u m a n fa c t o r s t e a m w o r k i n g t s r Mind Tools provides basic information on communication plus advice on email listening assertiveness and other topics wwwmindtoolscom Communicating with Others (MIT HR) range of communication information wwwmiteduhroedlearncommresourceshtml Safety Critical Communications (HSE) advice with a questionnaire for site assessment wwwhsegovukhumanfactorscomahcommon3pdf
28 CE SAO IQG
Mensagem para levar para a casahellip
bull A maacute comunicaccedilatildeo produz dano ao paciente e ao modelo de
atenccedilatildeo
bull Seu impacto eacute ainda subestimado
bull Existem muitas teacutecnicas disponiacuteveis que podem ser adaptadas a
nossa realidade
bull Seguramente teacutecnicas maacutes refinadas estaratildeo disponiacuteveis no futuro
bull Seu cumprimento eacute solicitado nos programas de avaliaccedilatildeo externa de maneira expliacutecita
bull Eacute fundamental conquistar o compromiso da lideranccedila para implementaacute-las por seu impacto na cultura
29 CE SAO IQG
Muito Obrigado
egarciaelorrioiecsorgar
vrodrigueziecsorgar
wwwiecsorgar
iquestDe que estou falando quando falo de traspassos
bull Tipos
ndash Entre profissionais
ndash Entre instituiccedilotildees
ndash Com pacientes
ndash Resultados criacuteticos
bull Ambitos
ndash Dentro aacutereas de internaccedilatildeo
ndash Dentro aacutereas de procedimentos (sala ciruacutergica)
ndash Entre aacutereas de internaccedilatildeo
ndash Entre hospitais de agudos e crocircnicos
ndash Entre hospitais e domiciacutelio ou atencioacuten primaria
bull Similares en Inglecircs handover hand off transitions
9 CE SAO IQG
O Paradoxo nos Paiacuteses Desenvolvidos
bull Limites no trabalho dos residentes a 80 hs x semana (ACGME)
bull Durante uma internaccedilatildeoo de 5 dias podem requerir-se 15 passes
bull Durante um mecircs um residente pode realizar 300 passes de pacientes a seu cargo
bull Todo isso aumenta a probabilidade de erros de comunicaccedilatildeo
10
Vidyarthi AR Arora V Schnipper JL Wall SD Wachter RM Managing discontinuity in academic medical centers strategies for a safe and effective resident sign-out J Hosp Med 20061257-266
CE SAO IQG
Os erros de comunicaccedilatildeo produzem atrasos nos tratamentos
Root Causes of Treatment Delays (1995-2004)
11 CE SAO IQG
Tipos de Comunicaccedilatildeo vs Efetividade E
fetivid
ade d
a c
om
unic
accedilatildeo
Riqueza do canal Quente Frio
Papel
Modelos de
documentaccedilatildeo
Gravaccedilatildeo
Intercacircmbio por
Videotape
Conversaccedilatildeo telefocircnica
Modelos de
interaccedilatildeo
Video conferencia
Cara a cara
Cara a cara com a
lousa
Graacutefico adaptado de Alistar Cockburn 2002 12 CE SAO IQG
iquestDe Quem Aprendemos
bull Induacutestria Nuclear
bull NASA e induacutestria aeroespacial
bull Aviaccedilatildeo comercial
ndash CRM
ndash Traacutefico aacutereo
bull Setor militar
bull Induacutestria de serviccedilos (Taxis e fast
food)
13 CE SAO IQG
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspassos
Privaccedilatildeo de sono jornadas com menos
de 7 horas de sono
Descontinuidade aumento do nuacutemero
de traspassos
Internaccedilotildees em aacutereas ldquoinadequadasrdquo por
falta de camas
14 CE SAO IQG
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspasos
Capacitaccedilatildeo dos profissionais
Comunicaccedilatildeo padronizada
Aprendizagem baseada em praacuteticas
15 CE SAO IQG
16
Um modelo integrador
Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety
Iniciativa baseada na evidecircncia sobre rendimentos das equipes para aproveitar mais de 25 anos de pesquisa no exeacutercito na aviaccedilatildeo na energia nuclear negoacutecios e na
induacutestria para adquirir competecircncias em equipe
16 CE SAO IQG
Equipe Carateristicas como tamanho criteacuterio de incorporaccedilatildeo lideranccedila identificaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo
Lideranccedila Habilidad de coordenar atividades dos membros da equipe assegurando que suas accedilotildees sao compreendidas as mudanccedilas satildeo compartidas e que os membros da equipe tecircm os recursos necessaacuterios
Monitorizaccedilatildeo Situacional Processo ativo de observar e avaliar elementos situacionais para ganhar informaccedilatildeo compreender ou manter a atenccedilatildeo para apoiar o funcionamento da equipe
Apoio muacutetuo Habilidade de antecipar e apoiar a outros membros da equipe atraveacutes de conhecimento preciso de suas responsabilidades e carga de trabalho
Comunicaccedilatildeo Processo onde a informaccedilatildeo eacute claramente intercambiada entre membros da equipe
Princiacutepios do Team STEPPS
17 CE SAO IQG
18
Comprehensive Unit-based Safety Program
18
CMS Hospital Acquired Conditions bull Seccedilatildeo 5001 (c) da Lei de Reduccedilatildeo
do Deacuteficit de 2005 requer que o Secretaacuterio identifique tais condiccedilotildees (a) alto custo ou alto volume ou ambos (b) resultado na atribuiccedilatildeo de um caso de um pagamento DRG superior que tem como quando apresentar-se como um diagnoacutestico secundaacuterio e (c) razoavelmente poderia ter sido preventivo atraveacutes da aplicaccedilatildeo de diretrizes baseadas em evidecircncias
bull Em 31 de julho de 2008 no Inpatiente Prospective Payment System (IPPS) Ano Fiscal (FY) 2009 Regra Final CMS incluiu 10 categorias de condiccedilotildees que foram selecionados para o pagamento por prestaccedilatildeo HAC
19 CE SAO IQG
iquestEstou Fazendo CE
20
Comunicaccedilatildeo melhorar a eficaacutecia e a coordenaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo e os provedores de servicos e com os destinataacuterios da atenccedilatildeo e serviccedilo em forma contiacutenua O PAPEL DO USUAacuteRIO E DA FAMIacuteLIA NA SEGURANCcedilA ABREVIATURAS PERIGOSAS INFORMACAO DE TRANSFEREcircNCIA CONCILIACcedilAtildeO DA MEDICACcedilAtildeO COMO UMA PRIORIDADE ORGANIZACIONAL
CE SAO IQG
iquestEstou fazendo CE
bull Capiacutetulo sobre continuidade dos cuidados
ndash Foco em acesso e coordenaccedilatildeo
21 CE SAO IQG
A melhor forma de saberhellip
bull Preguntar ao pessoal e medir frequecircncia de eventos adversos relacionados com a comunicaccedilatildeo
bull Preguntar ao usuaacuterio
bull Pesquisa da cultura de AHRQ ou instrumentos especiacuteficos (Kitch) HCAHPS para o paciente
22 CE SAO IQG
Sugestotildees ndash Padronizaccedilatildeo
bull I-SBAR (Informaccedilatildeo Situaccedilatildeo Background Assessment Recommendation)
bull SOAP (Subjective Objective Assesment Plan)
bull MAN (Medical Admission note)
bull Formulaacuterio de conteuacutedo (ID condiccedilatildeo atual sinais vitais)
ndash ldquoBest Practicesrdquo
bull Ambiente tranquilosilecircncio sem interrupccedilotildees
bull Cara-a-cara MAS algo escrito
bull Oportunidade de fazer preguntas
Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
23 CE SAO IQG
Sugestotildees
ndash Tempo protegido nos turnos e fazer uma rotina
ndash Escritura legiacutevel (Poderia ser digitada)
ndash Formaccedilatildeo mais formal (consciecircncia e a cultura satildeo importantes)
ndash ldquoBenchmarkrdquo Antes e depois de implementar uma intervenccedilatildeo
ndash O futuro sistemas eletrocircnicos
24
Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
CE SAO IQG
Parte da Soluccedilatildeo
25
httphandoverounlpggroups4596protocols-checklists-and-other-standardized-tools-to-improve-handover
CE SAO IQG
Referecircncias Kitch B et al Handoffs causing patient harm A survey of medical and surgical house staff Joint Commission
Journal of Quality and Patient Safety 200834(10)563-70 Patterson E Roth E Woods D et al Handoff strategies in settings with high consequences for failure lessons for
health care operations Int J Qual Health Care 200416125ndash32 Agency for Healthcare Quality and Research Hospital Survey on Patient Safety Culture 2008 Comparative
Database Report Available at httpwwwahrqgovqual Sutcliffe K Lewton E Rosenthal M Communication failures An insidious contributor to medical mishaps Acad
Med 200479186-194 Arora V et al Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement A critical incident
analysis Qual Saf Health Care 200514401-407 Horwitz L et al Transfers of patient care between house staff on internal medicine wards Arch Intern Med
200611661173-1177 Arora V et al A theoretical framework and competency-based approach to improving handoffs Qual Saf Health
Care 20081711-14 Haig KM Sutton SWhittington J SBAR a shared mental model for improving communication between
clinicians Jt Comm J Qual Patient Saf 200632167ndash75 Horwitz LI Moin T Green ML Development and implementation of an oral sign-out skills curriculum J Gen
Intern Med 2007221470ndash4 Patterson ES Structuring flexibility The potential good bad and ugly in standardization of handovers Qual Saf
Health Care 2008174-5 Riesenberg L Leitzsch J Massucci J Jaeger J Rosenfeld J Patow C Padmore J Karpovich K Residentsrsquo and
attending physiciansrsquo handoffs a systematic review of the literature Acad Med 200984(12)1775-87 The Joint Commission 2007 National Patient Safety Goals Goal 2 2E Arora V Johnson J A model for building a standardized hand-off protocol Jt Comm J Qual Patient Saf 2006
32646-655 Solet D et al Lost in translation Challenges and opportunities in physician-to-physician communication during
patient handoffs Acad Med 200580(12)1094-9
26 CE SAO IQG
Mais Referecircncias
27
Acad Med 2009 Dec84(12)1775-87 Residents and attending physicians handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leitzsch J Massucci JL Jaeger J Rosenfeld JC Patow C Padmore JS Karpovich KP Acad Med 2005 Dec80(12)1094-9 Lost in translation challenges and opportunities in physician-to-physician communication during patient handoffs Solet DJ Norvell JM Rutan GH Frankel RM Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety Volume 36 Number 2 February 2010 pp 52-61(10) Patient Handoffs Standardized and Reliable Measurement Tools Remain Elusive Patterson Emily S Wears Robert L Am J Nurs 2010 Apr110(4)24-34 quiz 35-6 Nursing handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leisch J Cunningham JM
CE SAO IQG
Recursos Handover(Handoff)Toolswwwdodpatientsafetyusuhsmiland wwwjcrinccomBooks-and-E-booksHANDOFF- COMMUNICATION-TOOLKIT-FOR-IMPLEMENTING-THE- NPSG1249 Do Not Usersquo List abbreviations which can cause communication errors h t t p w w w j o i n t c o m m i s s i o n o r g P a t i e n t S a fe t y D o N o t U s e L i s t SafetyBriefingToolandSBARToolforBriefingandHandover(IHI) www ihiorg SafeHandover (BritishMedicalAssociation )wwwbmaorguk SurgicalSafetyChecklist (WHO2008) forpre-operativeteambriefing w w w w h o i n t p a t i e n t s a fe t y s a fe s u r g e r y s s _ c h e c k l i s t e n i n d e x h t m l DASH Debriefing Tool New guidance for structured debriefing wwwharvardmedsimorg TeamSelfReviewDebriefing w w w n p s a n h s u k n r l s i m p r o v i n g p a t i e n t s a fe t y h u m a n fa c t o r s t e a m w o r k i n g t s r Mind Tools provides basic information on communication plus advice on email listening assertiveness and other topics wwwmindtoolscom Communicating with Others (MIT HR) range of communication information wwwmiteduhroedlearncommresourceshtml Safety Critical Communications (HSE) advice with a questionnaire for site assessment wwwhsegovukhumanfactorscomahcommon3pdf
28 CE SAO IQG
Mensagem para levar para a casahellip
bull A maacute comunicaccedilatildeo produz dano ao paciente e ao modelo de
atenccedilatildeo
bull Seu impacto eacute ainda subestimado
bull Existem muitas teacutecnicas disponiacuteveis que podem ser adaptadas a
nossa realidade
bull Seguramente teacutecnicas maacutes refinadas estaratildeo disponiacuteveis no futuro
bull Seu cumprimento eacute solicitado nos programas de avaliaccedilatildeo externa de maneira expliacutecita
bull Eacute fundamental conquistar o compromiso da lideranccedila para implementaacute-las por seu impacto na cultura
29 CE SAO IQG
Muito Obrigado
egarciaelorrioiecsorgar
vrodrigueziecsorgar
wwwiecsorgar
O Paradoxo nos Paiacuteses Desenvolvidos
bull Limites no trabalho dos residentes a 80 hs x semana (ACGME)
bull Durante uma internaccedilatildeoo de 5 dias podem requerir-se 15 passes
bull Durante um mecircs um residente pode realizar 300 passes de pacientes a seu cargo
bull Todo isso aumenta a probabilidade de erros de comunicaccedilatildeo
10
Vidyarthi AR Arora V Schnipper JL Wall SD Wachter RM Managing discontinuity in academic medical centers strategies for a safe and effective resident sign-out J Hosp Med 20061257-266
CE SAO IQG
Os erros de comunicaccedilatildeo produzem atrasos nos tratamentos
Root Causes of Treatment Delays (1995-2004)
11 CE SAO IQG
Tipos de Comunicaccedilatildeo vs Efetividade E
fetivid
ade d
a c
om
unic
accedilatildeo
Riqueza do canal Quente Frio
Papel
Modelos de
documentaccedilatildeo
Gravaccedilatildeo
Intercacircmbio por
Videotape
Conversaccedilatildeo telefocircnica
Modelos de
interaccedilatildeo
Video conferencia
Cara a cara
Cara a cara com a
lousa
Graacutefico adaptado de Alistar Cockburn 2002 12 CE SAO IQG
iquestDe Quem Aprendemos
bull Induacutestria Nuclear
bull NASA e induacutestria aeroespacial
bull Aviaccedilatildeo comercial
ndash CRM
ndash Traacutefico aacutereo
bull Setor militar
bull Induacutestria de serviccedilos (Taxis e fast
food)
13 CE SAO IQG
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspassos
Privaccedilatildeo de sono jornadas com menos
de 7 horas de sono
Descontinuidade aumento do nuacutemero
de traspassos
Internaccedilotildees em aacutereas ldquoinadequadasrdquo por
falta de camas
14 CE SAO IQG
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspasos
Capacitaccedilatildeo dos profissionais
Comunicaccedilatildeo padronizada
Aprendizagem baseada em praacuteticas
15 CE SAO IQG
16
Um modelo integrador
Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety
Iniciativa baseada na evidecircncia sobre rendimentos das equipes para aproveitar mais de 25 anos de pesquisa no exeacutercito na aviaccedilatildeo na energia nuclear negoacutecios e na
induacutestria para adquirir competecircncias em equipe
16 CE SAO IQG
Equipe Carateristicas como tamanho criteacuterio de incorporaccedilatildeo lideranccedila identificaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo
Lideranccedila Habilidad de coordenar atividades dos membros da equipe assegurando que suas accedilotildees sao compreendidas as mudanccedilas satildeo compartidas e que os membros da equipe tecircm os recursos necessaacuterios
Monitorizaccedilatildeo Situacional Processo ativo de observar e avaliar elementos situacionais para ganhar informaccedilatildeo compreender ou manter a atenccedilatildeo para apoiar o funcionamento da equipe
Apoio muacutetuo Habilidade de antecipar e apoiar a outros membros da equipe atraveacutes de conhecimento preciso de suas responsabilidades e carga de trabalho
Comunicaccedilatildeo Processo onde a informaccedilatildeo eacute claramente intercambiada entre membros da equipe
Princiacutepios do Team STEPPS
17 CE SAO IQG
18
Comprehensive Unit-based Safety Program
18
CMS Hospital Acquired Conditions bull Seccedilatildeo 5001 (c) da Lei de Reduccedilatildeo
do Deacuteficit de 2005 requer que o Secretaacuterio identifique tais condiccedilotildees (a) alto custo ou alto volume ou ambos (b) resultado na atribuiccedilatildeo de um caso de um pagamento DRG superior que tem como quando apresentar-se como um diagnoacutestico secundaacuterio e (c) razoavelmente poderia ter sido preventivo atraveacutes da aplicaccedilatildeo de diretrizes baseadas em evidecircncias
bull Em 31 de julho de 2008 no Inpatiente Prospective Payment System (IPPS) Ano Fiscal (FY) 2009 Regra Final CMS incluiu 10 categorias de condiccedilotildees que foram selecionados para o pagamento por prestaccedilatildeo HAC
19 CE SAO IQG
iquestEstou Fazendo CE
20
Comunicaccedilatildeo melhorar a eficaacutecia e a coordenaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo e os provedores de servicos e com os destinataacuterios da atenccedilatildeo e serviccedilo em forma contiacutenua O PAPEL DO USUAacuteRIO E DA FAMIacuteLIA NA SEGURANCcedilA ABREVIATURAS PERIGOSAS INFORMACAO DE TRANSFEREcircNCIA CONCILIACcedilAtildeO DA MEDICACcedilAtildeO COMO UMA PRIORIDADE ORGANIZACIONAL
CE SAO IQG
iquestEstou fazendo CE
bull Capiacutetulo sobre continuidade dos cuidados
ndash Foco em acesso e coordenaccedilatildeo
21 CE SAO IQG
A melhor forma de saberhellip
bull Preguntar ao pessoal e medir frequecircncia de eventos adversos relacionados com a comunicaccedilatildeo
bull Preguntar ao usuaacuterio
bull Pesquisa da cultura de AHRQ ou instrumentos especiacuteficos (Kitch) HCAHPS para o paciente
22 CE SAO IQG
Sugestotildees ndash Padronizaccedilatildeo
bull I-SBAR (Informaccedilatildeo Situaccedilatildeo Background Assessment Recommendation)
bull SOAP (Subjective Objective Assesment Plan)
bull MAN (Medical Admission note)
bull Formulaacuterio de conteuacutedo (ID condiccedilatildeo atual sinais vitais)
ndash ldquoBest Practicesrdquo
bull Ambiente tranquilosilecircncio sem interrupccedilotildees
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bull Oportunidade de fazer preguntas
Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
23 CE SAO IQG
Sugestotildees
ndash Tempo protegido nos turnos e fazer uma rotina
ndash Escritura legiacutevel (Poderia ser digitada)
ndash Formaccedilatildeo mais formal (consciecircncia e a cultura satildeo importantes)
ndash ldquoBenchmarkrdquo Antes e depois de implementar uma intervenccedilatildeo
ndash O futuro sistemas eletrocircnicos
24
Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
CE SAO IQG
Parte da Soluccedilatildeo
25
httphandoverounlpggroups4596protocols-checklists-and-other-standardized-tools-to-improve-handover
CE SAO IQG
Referecircncias Kitch B et al Handoffs causing patient harm A survey of medical and surgical house staff Joint Commission
Journal of Quality and Patient Safety 200834(10)563-70 Patterson E Roth E Woods D et al Handoff strategies in settings with high consequences for failure lessons for
health care operations Int J Qual Health Care 200416125ndash32 Agency for Healthcare Quality and Research Hospital Survey on Patient Safety Culture 2008 Comparative
Database Report Available at httpwwwahrqgovqual Sutcliffe K Lewton E Rosenthal M Communication failures An insidious contributor to medical mishaps Acad
Med 200479186-194 Arora V et al Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement A critical incident
analysis Qual Saf Health Care 200514401-407 Horwitz L et al Transfers of patient care between house staff on internal medicine wards Arch Intern Med
200611661173-1177 Arora V et al A theoretical framework and competency-based approach to improving handoffs Qual Saf Health
Care 20081711-14 Haig KM Sutton SWhittington J SBAR a shared mental model for improving communication between
clinicians Jt Comm J Qual Patient Saf 200632167ndash75 Horwitz LI Moin T Green ML Development and implementation of an oral sign-out skills curriculum J Gen
Intern Med 2007221470ndash4 Patterson ES Structuring flexibility The potential good bad and ugly in standardization of handovers Qual Saf
Health Care 2008174-5 Riesenberg L Leitzsch J Massucci J Jaeger J Rosenfeld J Patow C Padmore J Karpovich K Residentsrsquo and
attending physiciansrsquo handoffs a systematic review of the literature Acad Med 200984(12)1775-87 The Joint Commission 2007 National Patient Safety Goals Goal 2 2E Arora V Johnson J A model for building a standardized hand-off protocol Jt Comm J Qual Patient Saf 2006
32646-655 Solet D et al Lost in translation Challenges and opportunities in physician-to-physician communication during
patient handoffs Acad Med 200580(12)1094-9
26 CE SAO IQG
Mais Referecircncias
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Acad Med 2009 Dec84(12)1775-87 Residents and attending physicians handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leitzsch J Massucci JL Jaeger J Rosenfeld JC Patow C Padmore JS Karpovich KP Acad Med 2005 Dec80(12)1094-9 Lost in translation challenges and opportunities in physician-to-physician communication during patient handoffs Solet DJ Norvell JM Rutan GH Frankel RM Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety Volume 36 Number 2 February 2010 pp 52-61(10) Patient Handoffs Standardized and Reliable Measurement Tools Remain Elusive Patterson Emily S Wears Robert L Am J Nurs 2010 Apr110(4)24-34 quiz 35-6 Nursing handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leisch J Cunningham JM
CE SAO IQG
Recursos Handover(Handoff)Toolswwwdodpatientsafetyusuhsmiland wwwjcrinccomBooks-and-E-booksHANDOFF- COMMUNICATION-TOOLKIT-FOR-IMPLEMENTING-THE- NPSG1249 Do Not Usersquo List abbreviations which can cause communication errors h t t p w w w j o i n t c o m m i s s i o n o r g P a t i e n t S a fe t y D o N o t U s e L i s t SafetyBriefingToolandSBARToolforBriefingandHandover(IHI) www ihiorg SafeHandover (BritishMedicalAssociation )wwwbmaorguk SurgicalSafetyChecklist (WHO2008) forpre-operativeteambriefing w w w w h o i n t p a t i e n t s a fe t y s a fe s u r g e r y s s _ c h e c k l i s t e n i n d e x h t m l DASH Debriefing Tool New guidance for structured debriefing wwwharvardmedsimorg TeamSelfReviewDebriefing w w w n p s a n h s u k n r l s i m p r o v i n g p a t i e n t s a fe t y h u m a n fa c t o r s t e a m w o r k i n g t s r Mind Tools provides basic information on communication plus advice on email listening assertiveness and other topics wwwmindtoolscom Communicating with Others (MIT HR) range of communication information wwwmiteduhroedlearncommresourceshtml Safety Critical Communications (HSE) advice with a questionnaire for site assessment wwwhsegovukhumanfactorscomahcommon3pdf
28 CE SAO IQG
Mensagem para levar para a casahellip
bull A maacute comunicaccedilatildeo produz dano ao paciente e ao modelo de
atenccedilatildeo
bull Seu impacto eacute ainda subestimado
bull Existem muitas teacutecnicas disponiacuteveis que podem ser adaptadas a
nossa realidade
bull Seguramente teacutecnicas maacutes refinadas estaratildeo disponiacuteveis no futuro
bull Seu cumprimento eacute solicitado nos programas de avaliaccedilatildeo externa de maneira expliacutecita
bull Eacute fundamental conquistar o compromiso da lideranccedila para implementaacute-las por seu impacto na cultura
29 CE SAO IQG
Muito Obrigado
egarciaelorrioiecsorgar
vrodrigueziecsorgar
wwwiecsorgar
Os erros de comunicaccedilatildeo produzem atrasos nos tratamentos
Root Causes of Treatment Delays (1995-2004)
11 CE SAO IQG
Tipos de Comunicaccedilatildeo vs Efetividade E
fetivid
ade d
a c
om
unic
accedilatildeo
Riqueza do canal Quente Frio
Papel
Modelos de
documentaccedilatildeo
Gravaccedilatildeo
Intercacircmbio por
Videotape
Conversaccedilatildeo telefocircnica
Modelos de
interaccedilatildeo
Video conferencia
Cara a cara
Cara a cara com a
lousa
Graacutefico adaptado de Alistar Cockburn 2002 12 CE SAO IQG
iquestDe Quem Aprendemos
bull Induacutestria Nuclear
bull NASA e induacutestria aeroespacial
bull Aviaccedilatildeo comercial
ndash CRM
ndash Traacutefico aacutereo
bull Setor militar
bull Induacutestria de serviccedilos (Taxis e fast
food)
13 CE SAO IQG
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspassos
Privaccedilatildeo de sono jornadas com menos
de 7 horas de sono
Descontinuidade aumento do nuacutemero
de traspassos
Internaccedilotildees em aacutereas ldquoinadequadasrdquo por
falta de camas
14 CE SAO IQG
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspasos
Capacitaccedilatildeo dos profissionais
Comunicaccedilatildeo padronizada
Aprendizagem baseada em praacuteticas
15 CE SAO IQG
16
Um modelo integrador
Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety
Iniciativa baseada na evidecircncia sobre rendimentos das equipes para aproveitar mais de 25 anos de pesquisa no exeacutercito na aviaccedilatildeo na energia nuclear negoacutecios e na
induacutestria para adquirir competecircncias em equipe
16 CE SAO IQG
Equipe Carateristicas como tamanho criteacuterio de incorporaccedilatildeo lideranccedila identificaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo
Lideranccedila Habilidad de coordenar atividades dos membros da equipe assegurando que suas accedilotildees sao compreendidas as mudanccedilas satildeo compartidas e que os membros da equipe tecircm os recursos necessaacuterios
Monitorizaccedilatildeo Situacional Processo ativo de observar e avaliar elementos situacionais para ganhar informaccedilatildeo compreender ou manter a atenccedilatildeo para apoiar o funcionamento da equipe
Apoio muacutetuo Habilidade de antecipar e apoiar a outros membros da equipe atraveacutes de conhecimento preciso de suas responsabilidades e carga de trabalho
Comunicaccedilatildeo Processo onde a informaccedilatildeo eacute claramente intercambiada entre membros da equipe
Princiacutepios do Team STEPPS
17 CE SAO IQG
18
Comprehensive Unit-based Safety Program
18
CMS Hospital Acquired Conditions bull Seccedilatildeo 5001 (c) da Lei de Reduccedilatildeo
do Deacuteficit de 2005 requer que o Secretaacuterio identifique tais condiccedilotildees (a) alto custo ou alto volume ou ambos (b) resultado na atribuiccedilatildeo de um caso de um pagamento DRG superior que tem como quando apresentar-se como um diagnoacutestico secundaacuterio e (c) razoavelmente poderia ter sido preventivo atraveacutes da aplicaccedilatildeo de diretrizes baseadas em evidecircncias
bull Em 31 de julho de 2008 no Inpatiente Prospective Payment System (IPPS) Ano Fiscal (FY) 2009 Regra Final CMS incluiu 10 categorias de condiccedilotildees que foram selecionados para o pagamento por prestaccedilatildeo HAC
19 CE SAO IQG
iquestEstou Fazendo CE
20
Comunicaccedilatildeo melhorar a eficaacutecia e a coordenaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo e os provedores de servicos e com os destinataacuterios da atenccedilatildeo e serviccedilo em forma contiacutenua O PAPEL DO USUAacuteRIO E DA FAMIacuteLIA NA SEGURANCcedilA ABREVIATURAS PERIGOSAS INFORMACAO DE TRANSFEREcircNCIA CONCILIACcedilAtildeO DA MEDICACcedilAtildeO COMO UMA PRIORIDADE ORGANIZACIONAL
CE SAO IQG
iquestEstou fazendo CE
bull Capiacutetulo sobre continuidade dos cuidados
ndash Foco em acesso e coordenaccedilatildeo
21 CE SAO IQG
A melhor forma de saberhellip
bull Preguntar ao pessoal e medir frequecircncia de eventos adversos relacionados com a comunicaccedilatildeo
bull Preguntar ao usuaacuterio
bull Pesquisa da cultura de AHRQ ou instrumentos especiacuteficos (Kitch) HCAHPS para o paciente
22 CE SAO IQG
Sugestotildees ndash Padronizaccedilatildeo
bull I-SBAR (Informaccedilatildeo Situaccedilatildeo Background Assessment Recommendation)
bull SOAP (Subjective Objective Assesment Plan)
bull MAN (Medical Admission note)
bull Formulaacuterio de conteuacutedo (ID condiccedilatildeo atual sinais vitais)
ndash ldquoBest Practicesrdquo
bull Ambiente tranquilosilecircncio sem interrupccedilotildees
bull Cara-a-cara MAS algo escrito
bull Oportunidade de fazer preguntas
Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
23 CE SAO IQG
Sugestotildees
ndash Tempo protegido nos turnos e fazer uma rotina
ndash Escritura legiacutevel (Poderia ser digitada)
ndash Formaccedilatildeo mais formal (consciecircncia e a cultura satildeo importantes)
ndash ldquoBenchmarkrdquo Antes e depois de implementar uma intervenccedilatildeo
ndash O futuro sistemas eletrocircnicos
24
Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
CE SAO IQG
Parte da Soluccedilatildeo
25
httphandoverounlpggroups4596protocols-checklists-and-other-standardized-tools-to-improve-handover
CE SAO IQG
Referecircncias Kitch B et al Handoffs causing patient harm A survey of medical and surgical house staff Joint Commission
Journal of Quality and Patient Safety 200834(10)563-70 Patterson E Roth E Woods D et al Handoff strategies in settings with high consequences for failure lessons for
health care operations Int J Qual Health Care 200416125ndash32 Agency for Healthcare Quality and Research Hospital Survey on Patient Safety Culture 2008 Comparative
Database Report Available at httpwwwahrqgovqual Sutcliffe K Lewton E Rosenthal M Communication failures An insidious contributor to medical mishaps Acad
Med 200479186-194 Arora V et al Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement A critical incident
analysis Qual Saf Health Care 200514401-407 Horwitz L et al Transfers of patient care between house staff on internal medicine wards Arch Intern Med
200611661173-1177 Arora V et al A theoretical framework and competency-based approach to improving handoffs Qual Saf Health
Care 20081711-14 Haig KM Sutton SWhittington J SBAR a shared mental model for improving communication between
clinicians Jt Comm J Qual Patient Saf 200632167ndash75 Horwitz LI Moin T Green ML Development and implementation of an oral sign-out skills curriculum J Gen
Intern Med 2007221470ndash4 Patterson ES Structuring flexibility The potential good bad and ugly in standardization of handovers Qual Saf
Health Care 2008174-5 Riesenberg L Leitzsch J Massucci J Jaeger J Rosenfeld J Patow C Padmore J Karpovich K Residentsrsquo and
attending physiciansrsquo handoffs a systematic review of the literature Acad Med 200984(12)1775-87 The Joint Commission 2007 National Patient Safety Goals Goal 2 2E Arora V Johnson J A model for building a standardized hand-off protocol Jt Comm J Qual Patient Saf 2006
32646-655 Solet D et al Lost in translation Challenges and opportunities in physician-to-physician communication during
patient handoffs Acad Med 200580(12)1094-9
26 CE SAO IQG
Mais Referecircncias
27
Acad Med 2009 Dec84(12)1775-87 Residents and attending physicians handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leitzsch J Massucci JL Jaeger J Rosenfeld JC Patow C Padmore JS Karpovich KP Acad Med 2005 Dec80(12)1094-9 Lost in translation challenges and opportunities in physician-to-physician communication during patient handoffs Solet DJ Norvell JM Rutan GH Frankel RM Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety Volume 36 Number 2 February 2010 pp 52-61(10) Patient Handoffs Standardized and Reliable Measurement Tools Remain Elusive Patterson Emily S Wears Robert L Am J Nurs 2010 Apr110(4)24-34 quiz 35-6 Nursing handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leisch J Cunningham JM
CE SAO IQG
Recursos Handover(Handoff)Toolswwwdodpatientsafetyusuhsmiland wwwjcrinccomBooks-and-E-booksHANDOFF- COMMUNICATION-TOOLKIT-FOR-IMPLEMENTING-THE- NPSG1249 Do Not Usersquo List abbreviations which can cause communication errors h t t p w w w j o i n t c o m m i s s i o n o r g P a t i e n t S a fe t y D o N o t U s e L i s t SafetyBriefingToolandSBARToolforBriefingandHandover(IHI) www ihiorg SafeHandover (BritishMedicalAssociation )wwwbmaorguk SurgicalSafetyChecklist (WHO2008) forpre-operativeteambriefing w w w w h o i n t p a t i e n t s a fe t y s a fe s u r g e r y s s _ c h e c k l i s t e n i n d e x h t m l DASH Debriefing Tool New guidance for structured debriefing wwwharvardmedsimorg TeamSelfReviewDebriefing w w w n p s a n h s u k n r l s i m p r o v i n g p a t i e n t s a fe t y h u m a n fa c t o r s t e a m w o r k i n g t s r Mind Tools provides basic information on communication plus advice on email listening assertiveness and other topics wwwmindtoolscom Communicating with Others (MIT HR) range of communication information wwwmiteduhroedlearncommresourceshtml Safety Critical Communications (HSE) advice with a questionnaire for site assessment wwwhsegovukhumanfactorscomahcommon3pdf
28 CE SAO IQG
Mensagem para levar para a casahellip
bull A maacute comunicaccedilatildeo produz dano ao paciente e ao modelo de
atenccedilatildeo
bull Seu impacto eacute ainda subestimado
bull Existem muitas teacutecnicas disponiacuteveis que podem ser adaptadas a
nossa realidade
bull Seguramente teacutecnicas maacutes refinadas estaratildeo disponiacuteveis no futuro
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bull Eacute fundamental conquistar o compromiso da lideranccedila para implementaacute-las por seu impacto na cultura
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Modelos de
interaccedilatildeo
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iquestDe Quem Aprendemos
bull Induacutestria Nuclear
bull NASA e induacutestria aeroespacial
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Descontinuidade aumento do nuacutemero
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Capacitaccedilatildeo dos profissionais
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15 CE SAO IQG
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Um modelo integrador
Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety
Iniciativa baseada na evidecircncia sobre rendimentos das equipes para aproveitar mais de 25 anos de pesquisa no exeacutercito na aviaccedilatildeo na energia nuclear negoacutecios e na
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16 CE SAO IQG
Equipe Carateristicas como tamanho criteacuterio de incorporaccedilatildeo lideranccedila identificaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo
Lideranccedila Habilidad de coordenar atividades dos membros da equipe assegurando que suas accedilotildees sao compreendidas as mudanccedilas satildeo compartidas e que os membros da equipe tecircm os recursos necessaacuterios
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Princiacutepios do Team STEPPS
17 CE SAO IQG
18
Comprehensive Unit-based Safety Program
18
CMS Hospital Acquired Conditions bull Seccedilatildeo 5001 (c) da Lei de Reduccedilatildeo
do Deacuteficit de 2005 requer que o Secretaacuterio identifique tais condiccedilotildees (a) alto custo ou alto volume ou ambos (b) resultado na atribuiccedilatildeo de um caso de um pagamento DRG superior que tem como quando apresentar-se como um diagnoacutestico secundaacuterio e (c) razoavelmente poderia ter sido preventivo atraveacutes da aplicaccedilatildeo de diretrizes baseadas em evidecircncias
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19 CE SAO IQG
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Comunicaccedilatildeo melhorar a eficaacutecia e a coordenaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo e os provedores de servicos e com os destinataacuterios da atenccedilatildeo e serviccedilo em forma contiacutenua O PAPEL DO USUAacuteRIO E DA FAMIacuteLIA NA SEGURANCcedilA ABREVIATURAS PERIGOSAS INFORMACAO DE TRANSFEREcircNCIA CONCILIACcedilAtildeO DA MEDICACcedilAtildeO COMO UMA PRIORIDADE ORGANIZACIONAL
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21 CE SAO IQG
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22 CE SAO IQG
Sugestotildees ndash Padronizaccedilatildeo
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Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
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Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
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Parte da Soluccedilatildeo
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Referecircncias Kitch B et al Handoffs causing patient harm A survey of medical and surgical house staff Joint Commission
Journal of Quality and Patient Safety 200834(10)563-70 Patterson E Roth E Woods D et al Handoff strategies in settings with high consequences for failure lessons for
health care operations Int J Qual Health Care 200416125ndash32 Agency for Healthcare Quality and Research Hospital Survey on Patient Safety Culture 2008 Comparative
Database Report Available at httpwwwahrqgovqual Sutcliffe K Lewton E Rosenthal M Communication failures An insidious contributor to medical mishaps Acad
Med 200479186-194 Arora V et al Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement A critical incident
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200611661173-1177 Arora V et al A theoretical framework and competency-based approach to improving handoffs Qual Saf Health
Care 20081711-14 Haig KM Sutton SWhittington J SBAR a shared mental model for improving communication between
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Intern Med 2007221470ndash4 Patterson ES Structuring flexibility The potential good bad and ugly in standardization of handovers Qual Saf
Health Care 2008174-5 Riesenberg L Leitzsch J Massucci J Jaeger J Rosenfeld J Patow C Padmore J Karpovich K Residentsrsquo and
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32646-655 Solet D et al Lost in translation Challenges and opportunities in physician-to-physician communication during
patient handoffs Acad Med 200580(12)1094-9
26 CE SAO IQG
Mais Referecircncias
27
Acad Med 2009 Dec84(12)1775-87 Residents and attending physicians handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leitzsch J Massucci JL Jaeger J Rosenfeld JC Patow C Padmore JS Karpovich KP Acad Med 2005 Dec80(12)1094-9 Lost in translation challenges and opportunities in physician-to-physician communication during patient handoffs Solet DJ Norvell JM Rutan GH Frankel RM Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety Volume 36 Number 2 February 2010 pp 52-61(10) Patient Handoffs Standardized and Reliable Measurement Tools Remain Elusive Patterson Emily S Wears Robert L Am J Nurs 2010 Apr110(4)24-34 quiz 35-6 Nursing handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leisch J Cunningham JM
CE SAO IQG
Recursos Handover(Handoff)Toolswwwdodpatientsafetyusuhsmiland wwwjcrinccomBooks-and-E-booksHANDOFF- COMMUNICATION-TOOLKIT-FOR-IMPLEMENTING-THE- NPSG1249 Do Not Usersquo List abbreviations which can cause communication errors h t t p w w w j o i n t c o m m i s s i o n o r g P a t i e n t S a fe t y D o N o t U s e L i s t SafetyBriefingToolandSBARToolforBriefingandHandover(IHI) www ihiorg SafeHandover (BritishMedicalAssociation )wwwbmaorguk SurgicalSafetyChecklist (WHO2008) forpre-operativeteambriefing w w w w h o i n t p a t i e n t s a fe t y s a fe s u r g e r y s s _ c h e c k l i s t e n i n d e x h t m l DASH Debriefing Tool New guidance for structured debriefing wwwharvardmedsimorg TeamSelfReviewDebriefing w w w n p s a n h s u k n r l s i m p r o v i n g p a t i e n t s a fe t y h u m a n fa c t o r s t e a m w o r k i n g t s r Mind Tools provides basic information on communication plus advice on email listening assertiveness and other topics wwwmindtoolscom Communicating with Others (MIT HR) range of communication information wwwmiteduhroedlearncommresourceshtml Safety Critical Communications (HSE) advice with a questionnaire for site assessment wwwhsegovukhumanfactorscomahcommon3pdf
28 CE SAO IQG
Mensagem para levar para a casahellip
bull A maacute comunicaccedilatildeo produz dano ao paciente e ao modelo de
atenccedilatildeo
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29 CE SAO IQG
Muito Obrigado
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bull Induacutestria Nuclear
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ndash CRM
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13 CE SAO IQG
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspassos
Privaccedilatildeo de sono jornadas com menos
de 7 horas de sono
Descontinuidade aumento do nuacutemero
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Internaccedilotildees em aacutereas ldquoinadequadasrdquo por
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14 CE SAO IQG
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspasos
Capacitaccedilatildeo dos profissionais
Comunicaccedilatildeo padronizada
Aprendizagem baseada em praacuteticas
15 CE SAO IQG
16
Um modelo integrador
Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety
Iniciativa baseada na evidecircncia sobre rendimentos das equipes para aproveitar mais de 25 anos de pesquisa no exeacutercito na aviaccedilatildeo na energia nuclear negoacutecios e na
induacutestria para adquirir competecircncias em equipe
16 CE SAO IQG
Equipe Carateristicas como tamanho criteacuterio de incorporaccedilatildeo lideranccedila identificaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo
Lideranccedila Habilidad de coordenar atividades dos membros da equipe assegurando que suas accedilotildees sao compreendidas as mudanccedilas satildeo compartidas e que os membros da equipe tecircm os recursos necessaacuterios
Monitorizaccedilatildeo Situacional Processo ativo de observar e avaliar elementos situacionais para ganhar informaccedilatildeo compreender ou manter a atenccedilatildeo para apoiar o funcionamento da equipe
Apoio muacutetuo Habilidade de antecipar e apoiar a outros membros da equipe atraveacutes de conhecimento preciso de suas responsabilidades e carga de trabalho
Comunicaccedilatildeo Processo onde a informaccedilatildeo eacute claramente intercambiada entre membros da equipe
Princiacutepios do Team STEPPS
17 CE SAO IQG
18
Comprehensive Unit-based Safety Program
18
CMS Hospital Acquired Conditions bull Seccedilatildeo 5001 (c) da Lei de Reduccedilatildeo
do Deacuteficit de 2005 requer que o Secretaacuterio identifique tais condiccedilotildees (a) alto custo ou alto volume ou ambos (b) resultado na atribuiccedilatildeo de um caso de um pagamento DRG superior que tem como quando apresentar-se como um diagnoacutestico secundaacuterio e (c) razoavelmente poderia ter sido preventivo atraveacutes da aplicaccedilatildeo de diretrizes baseadas em evidecircncias
bull Em 31 de julho de 2008 no Inpatiente Prospective Payment System (IPPS) Ano Fiscal (FY) 2009 Regra Final CMS incluiu 10 categorias de condiccedilotildees que foram selecionados para o pagamento por prestaccedilatildeo HAC
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Comunicaccedilatildeo melhorar a eficaacutecia e a coordenaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo e os provedores de servicos e com os destinataacuterios da atenccedilatildeo e serviccedilo em forma contiacutenua O PAPEL DO USUAacuteRIO E DA FAMIacuteLIA NA SEGURANCcedilA ABREVIATURAS PERIGOSAS INFORMACAO DE TRANSFEREcircNCIA CONCILIACcedilAtildeO DA MEDICACcedilAtildeO COMO UMA PRIORIDADE ORGANIZACIONAL
CE SAO IQG
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21 CE SAO IQG
A melhor forma de saberhellip
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22 CE SAO IQG
Sugestotildees ndash Padronizaccedilatildeo
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ndash ldquoBest Practicesrdquo
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Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
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Referecircncias Kitch B et al Handoffs causing patient harm A survey of medical and surgical house staff Joint Commission
Journal of Quality and Patient Safety 200834(10)563-70 Patterson E Roth E Woods D et al Handoff strategies in settings with high consequences for failure lessons for
health care operations Int J Qual Health Care 200416125ndash32 Agency for Healthcare Quality and Research Hospital Survey on Patient Safety Culture 2008 Comparative
Database Report Available at httpwwwahrqgovqual Sutcliffe K Lewton E Rosenthal M Communication failures An insidious contributor to medical mishaps Acad
Med 200479186-194 Arora V et al Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement A critical incident
analysis Qual Saf Health Care 200514401-407 Horwitz L et al Transfers of patient care between house staff on internal medicine wards Arch Intern Med
200611661173-1177 Arora V et al A theoretical framework and competency-based approach to improving handoffs Qual Saf Health
Care 20081711-14 Haig KM Sutton SWhittington J SBAR a shared mental model for improving communication between
clinicians Jt Comm J Qual Patient Saf 200632167ndash75 Horwitz LI Moin T Green ML Development and implementation of an oral sign-out skills curriculum J Gen
Intern Med 2007221470ndash4 Patterson ES Structuring flexibility The potential good bad and ugly in standardization of handovers Qual Saf
Health Care 2008174-5 Riesenberg L Leitzsch J Massucci J Jaeger J Rosenfeld J Patow C Padmore J Karpovich K Residentsrsquo and
attending physiciansrsquo handoffs a systematic review of the literature Acad Med 200984(12)1775-87 The Joint Commission 2007 National Patient Safety Goals Goal 2 2E Arora V Johnson J A model for building a standardized hand-off protocol Jt Comm J Qual Patient Saf 2006
32646-655 Solet D et al Lost in translation Challenges and opportunities in physician-to-physician communication during
patient handoffs Acad Med 200580(12)1094-9
26 CE SAO IQG
Mais Referecircncias
27
Acad Med 2009 Dec84(12)1775-87 Residents and attending physicians handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leitzsch J Massucci JL Jaeger J Rosenfeld JC Patow C Padmore JS Karpovich KP Acad Med 2005 Dec80(12)1094-9 Lost in translation challenges and opportunities in physician-to-physician communication during patient handoffs Solet DJ Norvell JM Rutan GH Frankel RM Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety Volume 36 Number 2 February 2010 pp 52-61(10) Patient Handoffs Standardized and Reliable Measurement Tools Remain Elusive Patterson Emily S Wears Robert L Am J Nurs 2010 Apr110(4)24-34 quiz 35-6 Nursing handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leisch J Cunningham JM
CE SAO IQG
Recursos Handover(Handoff)Toolswwwdodpatientsafetyusuhsmiland wwwjcrinccomBooks-and-E-booksHANDOFF- COMMUNICATION-TOOLKIT-FOR-IMPLEMENTING-THE- NPSG1249 Do Not Usersquo List abbreviations which can cause communication errors h t t p w w w j o i n t c o m m i s s i o n o r g P a t i e n t S a fe t y D o N o t U s e L i s t SafetyBriefingToolandSBARToolforBriefingandHandover(IHI) www ihiorg SafeHandover (BritishMedicalAssociation )wwwbmaorguk SurgicalSafetyChecklist (WHO2008) forpre-operativeteambriefing w w w w h o i n t p a t i e n t s a fe t y s a fe s u r g e r y s s _ c h e c k l i s t e n i n d e x h t m l DASH Debriefing Tool New guidance for structured debriefing wwwharvardmedsimorg TeamSelfReviewDebriefing w w w n p s a n h s u k n r l s i m p r o v i n g p a t i e n t s a fe t y h u m a n fa c t o r s t e a m w o r k i n g t s r Mind Tools provides basic information on communication plus advice on email listening assertiveness and other topics wwwmindtoolscom Communicating with Others (MIT HR) range of communication information wwwmiteduhroedlearncommresourceshtml Safety Critical Communications (HSE) advice with a questionnaire for site assessment wwwhsegovukhumanfactorscomahcommon3pdf
28 CE SAO IQG
Mensagem para levar para a casahellip
bull A maacute comunicaccedilatildeo produz dano ao paciente e ao modelo de
atenccedilatildeo
bull Seu impacto eacute ainda subestimado
bull Existem muitas teacutecnicas disponiacuteveis que podem ser adaptadas a
nossa realidade
bull Seguramente teacutecnicas maacutes refinadas estaratildeo disponiacuteveis no futuro
bull Seu cumprimento eacute solicitado nos programas de avaliaccedilatildeo externa de maneira expliacutecita
bull Eacute fundamental conquistar o compromiso da lideranccedila para implementaacute-las por seu impacto na cultura
29 CE SAO IQG
Muito Obrigado
egarciaelorrioiecsorgar
vrodrigueziecsorgar
wwwiecsorgar
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspassos
Privaccedilatildeo de sono jornadas com menos
de 7 horas de sono
Descontinuidade aumento do nuacutemero
de traspassos
Internaccedilotildees em aacutereas ldquoinadequadasrdquo por
falta de camas
14 CE SAO IQG
Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspasos
Capacitaccedilatildeo dos profissionais
Comunicaccedilatildeo padronizada
Aprendizagem baseada em praacuteticas
15 CE SAO IQG
16
Um modelo integrador
Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety
Iniciativa baseada na evidecircncia sobre rendimentos das equipes para aproveitar mais de 25 anos de pesquisa no exeacutercito na aviaccedilatildeo na energia nuclear negoacutecios e na
induacutestria para adquirir competecircncias em equipe
16 CE SAO IQG
Equipe Carateristicas como tamanho criteacuterio de incorporaccedilatildeo lideranccedila identificaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo
Lideranccedila Habilidad de coordenar atividades dos membros da equipe assegurando que suas accedilotildees sao compreendidas as mudanccedilas satildeo compartidas e que os membros da equipe tecircm os recursos necessaacuterios
Monitorizaccedilatildeo Situacional Processo ativo de observar e avaliar elementos situacionais para ganhar informaccedilatildeo compreender ou manter a atenccedilatildeo para apoiar o funcionamento da equipe
Apoio muacutetuo Habilidade de antecipar e apoiar a outros membros da equipe atraveacutes de conhecimento preciso de suas responsabilidades e carga de trabalho
Comunicaccedilatildeo Processo onde a informaccedilatildeo eacute claramente intercambiada entre membros da equipe
Princiacutepios do Team STEPPS
17 CE SAO IQG
18
Comprehensive Unit-based Safety Program
18
CMS Hospital Acquired Conditions bull Seccedilatildeo 5001 (c) da Lei de Reduccedilatildeo
do Deacuteficit de 2005 requer que o Secretaacuterio identifique tais condiccedilotildees (a) alto custo ou alto volume ou ambos (b) resultado na atribuiccedilatildeo de um caso de um pagamento DRG superior que tem como quando apresentar-se como um diagnoacutestico secundaacuterio e (c) razoavelmente poderia ter sido preventivo atraveacutes da aplicaccedilatildeo de diretrizes baseadas em evidecircncias
bull Em 31 de julho de 2008 no Inpatiente Prospective Payment System (IPPS) Ano Fiscal (FY) 2009 Regra Final CMS incluiu 10 categorias de condiccedilotildees que foram selecionados para o pagamento por prestaccedilatildeo HAC
19 CE SAO IQG
iquestEstou Fazendo CE
20
Comunicaccedilatildeo melhorar a eficaacutecia e a coordenaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo e os provedores de servicos e com os destinataacuterios da atenccedilatildeo e serviccedilo em forma contiacutenua O PAPEL DO USUAacuteRIO E DA FAMIacuteLIA NA SEGURANCcedilA ABREVIATURAS PERIGOSAS INFORMACAO DE TRANSFEREcircNCIA CONCILIACcedilAtildeO DA MEDICACcedilAtildeO COMO UMA PRIORIDADE ORGANIZACIONAL
CE SAO IQG
iquestEstou fazendo CE
bull Capiacutetulo sobre continuidade dos cuidados
ndash Foco em acesso e coordenaccedilatildeo
21 CE SAO IQG
A melhor forma de saberhellip
bull Preguntar ao pessoal e medir frequecircncia de eventos adversos relacionados com a comunicaccedilatildeo
bull Preguntar ao usuaacuterio
bull Pesquisa da cultura de AHRQ ou instrumentos especiacuteficos (Kitch) HCAHPS para o paciente
22 CE SAO IQG
Sugestotildees ndash Padronizaccedilatildeo
bull I-SBAR (Informaccedilatildeo Situaccedilatildeo Background Assessment Recommendation)
bull SOAP (Subjective Objective Assesment Plan)
bull MAN (Medical Admission note)
bull Formulaacuterio de conteuacutedo (ID condiccedilatildeo atual sinais vitais)
ndash ldquoBest Practicesrdquo
bull Ambiente tranquilosilecircncio sem interrupccedilotildees
bull Cara-a-cara MAS algo escrito
bull Oportunidade de fazer preguntas
Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
23 CE SAO IQG
Sugestotildees
ndash Tempo protegido nos turnos e fazer uma rotina
ndash Escritura legiacutevel (Poderia ser digitada)
ndash Formaccedilatildeo mais formal (consciecircncia e a cultura satildeo importantes)
ndash ldquoBenchmarkrdquo Antes e depois de implementar uma intervenccedilatildeo
ndash O futuro sistemas eletrocircnicos
24
Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
CE SAO IQG
Parte da Soluccedilatildeo
25
httphandoverounlpggroups4596protocols-checklists-and-other-standardized-tools-to-improve-handover
CE SAO IQG
Referecircncias Kitch B et al Handoffs causing patient harm A survey of medical and surgical house staff Joint Commission
Journal of Quality and Patient Safety 200834(10)563-70 Patterson E Roth E Woods D et al Handoff strategies in settings with high consequences for failure lessons for
health care operations Int J Qual Health Care 200416125ndash32 Agency for Healthcare Quality and Research Hospital Survey on Patient Safety Culture 2008 Comparative
Database Report Available at httpwwwahrqgovqual Sutcliffe K Lewton E Rosenthal M Communication failures An insidious contributor to medical mishaps Acad
Med 200479186-194 Arora V et al Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement A critical incident
analysis Qual Saf Health Care 200514401-407 Horwitz L et al Transfers of patient care between house staff on internal medicine wards Arch Intern Med
200611661173-1177 Arora V et al A theoretical framework and competency-based approach to improving handoffs Qual Saf Health
Care 20081711-14 Haig KM Sutton SWhittington J SBAR a shared mental model for improving communication between
clinicians Jt Comm J Qual Patient Saf 200632167ndash75 Horwitz LI Moin T Green ML Development and implementation of an oral sign-out skills curriculum J Gen
Intern Med 2007221470ndash4 Patterson ES Structuring flexibility The potential good bad and ugly in standardization of handovers Qual Saf
Health Care 2008174-5 Riesenberg L Leitzsch J Massucci J Jaeger J Rosenfeld J Patow C Padmore J Karpovich K Residentsrsquo and
attending physiciansrsquo handoffs a systematic review of the literature Acad Med 200984(12)1775-87 The Joint Commission 2007 National Patient Safety Goals Goal 2 2E Arora V Johnson J A model for building a standardized hand-off protocol Jt Comm J Qual Patient Saf 2006
32646-655 Solet D et al Lost in translation Challenges and opportunities in physician-to-physician communication during
patient handoffs Acad Med 200580(12)1094-9
26 CE SAO IQG
Mais Referecircncias
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Acad Med 2009 Dec84(12)1775-87 Residents and attending physicians handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leitzsch J Massucci JL Jaeger J Rosenfeld JC Patow C Padmore JS Karpovich KP Acad Med 2005 Dec80(12)1094-9 Lost in translation challenges and opportunities in physician-to-physician communication during patient handoffs Solet DJ Norvell JM Rutan GH Frankel RM Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety Volume 36 Number 2 February 2010 pp 52-61(10) Patient Handoffs Standardized and Reliable Measurement Tools Remain Elusive Patterson Emily S Wears Robert L Am J Nurs 2010 Apr110(4)24-34 quiz 35-6 Nursing handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leisch J Cunningham JM
CE SAO IQG
Recursos Handover(Handoff)Toolswwwdodpatientsafetyusuhsmiland wwwjcrinccomBooks-and-E-booksHANDOFF- COMMUNICATION-TOOLKIT-FOR-IMPLEMENTING-THE- NPSG1249 Do Not Usersquo List abbreviations which can cause communication errors h t t p w w w j o i n t c o m m i s s i o n o r g P a t i e n t S a fe t y D o N o t U s e L i s t SafetyBriefingToolandSBARToolforBriefingandHandover(IHI) www ihiorg SafeHandover (BritishMedicalAssociation )wwwbmaorguk SurgicalSafetyChecklist (WHO2008) forpre-operativeteambriefing w w w w h o i n t p a t i e n t s a fe t y s a fe s u r g e r y s s _ c h e c k l i s t e n i n d e x h t m l DASH Debriefing Tool New guidance for structured debriefing wwwharvardmedsimorg TeamSelfReviewDebriefing w w w n p s a n h s u k n r l s i m p r o v i n g p a t i e n t s a fe t y h u m a n fa c t o r s t e a m w o r k i n g t s r Mind Tools provides basic information on communication plus advice on email listening assertiveness and other topics wwwmindtoolscom Communicating with Others (MIT HR) range of communication information wwwmiteduhroedlearncommresourceshtml Safety Critical Communications (HSE) advice with a questionnaire for site assessment wwwhsegovukhumanfactorscomahcommon3pdf
28 CE SAO IQG
Mensagem para levar para a casahellip
bull A maacute comunicaccedilatildeo produz dano ao paciente e ao modelo de
atenccedilatildeo
bull Seu impacto eacute ainda subestimado
bull Existem muitas teacutecnicas disponiacuteveis que podem ser adaptadas a
nossa realidade
bull Seguramente teacutecnicas maacutes refinadas estaratildeo disponiacuteveis no futuro
bull Seu cumprimento eacute solicitado nos programas de avaliaccedilatildeo externa de maneira expliacutecita
bull Eacute fundamental conquistar o compromiso da lideranccedila para implementaacute-las por seu impacto na cultura
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Fatores que Afetam a Qualidade dos Traspasos
Capacitaccedilatildeo dos profissionais
Comunicaccedilatildeo padronizada
Aprendizagem baseada em praacuteticas
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Um modelo integrador
Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety
Iniciativa baseada na evidecircncia sobre rendimentos das equipes para aproveitar mais de 25 anos de pesquisa no exeacutercito na aviaccedilatildeo na energia nuclear negoacutecios e na
induacutestria para adquirir competecircncias em equipe
16 CE SAO IQG
Equipe Carateristicas como tamanho criteacuterio de incorporaccedilatildeo lideranccedila identificaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo
Lideranccedila Habilidad de coordenar atividades dos membros da equipe assegurando que suas accedilotildees sao compreendidas as mudanccedilas satildeo compartidas e que os membros da equipe tecircm os recursos necessaacuterios
Monitorizaccedilatildeo Situacional Processo ativo de observar e avaliar elementos situacionais para ganhar informaccedilatildeo compreender ou manter a atenccedilatildeo para apoiar o funcionamento da equipe
Apoio muacutetuo Habilidade de antecipar e apoiar a outros membros da equipe atraveacutes de conhecimento preciso de suas responsabilidades e carga de trabalho
Comunicaccedilatildeo Processo onde a informaccedilatildeo eacute claramente intercambiada entre membros da equipe
Princiacutepios do Team STEPPS
17 CE SAO IQG
18
Comprehensive Unit-based Safety Program
18
CMS Hospital Acquired Conditions bull Seccedilatildeo 5001 (c) da Lei de Reduccedilatildeo
do Deacuteficit de 2005 requer que o Secretaacuterio identifique tais condiccedilotildees (a) alto custo ou alto volume ou ambos (b) resultado na atribuiccedilatildeo de um caso de um pagamento DRG superior que tem como quando apresentar-se como um diagnoacutestico secundaacuterio e (c) razoavelmente poderia ter sido preventivo atraveacutes da aplicaccedilatildeo de diretrizes baseadas em evidecircncias
bull Em 31 de julho de 2008 no Inpatiente Prospective Payment System (IPPS) Ano Fiscal (FY) 2009 Regra Final CMS incluiu 10 categorias de condiccedilotildees que foram selecionados para o pagamento por prestaccedilatildeo HAC
19 CE SAO IQG
iquestEstou Fazendo CE
20
Comunicaccedilatildeo melhorar a eficaacutecia e a coordenaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo e os provedores de servicos e com os destinataacuterios da atenccedilatildeo e serviccedilo em forma contiacutenua O PAPEL DO USUAacuteRIO E DA FAMIacuteLIA NA SEGURANCcedilA ABREVIATURAS PERIGOSAS INFORMACAO DE TRANSFEREcircNCIA CONCILIACcedilAtildeO DA MEDICACcedilAtildeO COMO UMA PRIORIDADE ORGANIZACIONAL
CE SAO IQG
iquestEstou fazendo CE
bull Capiacutetulo sobre continuidade dos cuidados
ndash Foco em acesso e coordenaccedilatildeo
21 CE SAO IQG
A melhor forma de saberhellip
bull Preguntar ao pessoal e medir frequecircncia de eventos adversos relacionados com a comunicaccedilatildeo
bull Preguntar ao usuaacuterio
bull Pesquisa da cultura de AHRQ ou instrumentos especiacuteficos (Kitch) HCAHPS para o paciente
22 CE SAO IQG
Sugestotildees ndash Padronizaccedilatildeo
bull I-SBAR (Informaccedilatildeo Situaccedilatildeo Background Assessment Recommendation)
bull SOAP (Subjective Objective Assesment Plan)
bull MAN (Medical Admission note)
bull Formulaacuterio de conteuacutedo (ID condiccedilatildeo atual sinais vitais)
ndash ldquoBest Practicesrdquo
bull Ambiente tranquilosilecircncio sem interrupccedilotildees
bull Cara-a-cara MAS algo escrito
bull Oportunidade de fazer preguntas
Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
23 CE SAO IQG
Sugestotildees
ndash Tempo protegido nos turnos e fazer uma rotina
ndash Escritura legiacutevel (Poderia ser digitada)
ndash Formaccedilatildeo mais formal (consciecircncia e a cultura satildeo importantes)
ndash ldquoBenchmarkrdquo Antes e depois de implementar uma intervenccedilatildeo
ndash O futuro sistemas eletrocircnicos
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Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
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Parte da Soluccedilatildeo
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Referecircncias Kitch B et al Handoffs causing patient harm A survey of medical and surgical house staff Joint Commission
Journal of Quality and Patient Safety 200834(10)563-70 Patterson E Roth E Woods D et al Handoff strategies in settings with high consequences for failure lessons for
health care operations Int J Qual Health Care 200416125ndash32 Agency for Healthcare Quality and Research Hospital Survey on Patient Safety Culture 2008 Comparative
Database Report Available at httpwwwahrqgovqual Sutcliffe K Lewton E Rosenthal M Communication failures An insidious contributor to medical mishaps Acad
Med 200479186-194 Arora V et al Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement A critical incident
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200611661173-1177 Arora V et al A theoretical framework and competency-based approach to improving handoffs Qual Saf Health
Care 20081711-14 Haig KM Sutton SWhittington J SBAR a shared mental model for improving communication between
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Intern Med 2007221470ndash4 Patterson ES Structuring flexibility The potential good bad and ugly in standardization of handovers Qual Saf
Health Care 2008174-5 Riesenberg L Leitzsch J Massucci J Jaeger J Rosenfeld J Patow C Padmore J Karpovich K Residentsrsquo and
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32646-655 Solet D et al Lost in translation Challenges and opportunities in physician-to-physician communication during
patient handoffs Acad Med 200580(12)1094-9
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Mais Referecircncias
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Acad Med 2009 Dec84(12)1775-87 Residents and attending physicians handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leitzsch J Massucci JL Jaeger J Rosenfeld JC Patow C Padmore JS Karpovich KP Acad Med 2005 Dec80(12)1094-9 Lost in translation challenges and opportunities in physician-to-physician communication during patient handoffs Solet DJ Norvell JM Rutan GH Frankel RM Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety Volume 36 Number 2 February 2010 pp 52-61(10) Patient Handoffs Standardized and Reliable Measurement Tools Remain Elusive Patterson Emily S Wears Robert L Am J Nurs 2010 Apr110(4)24-34 quiz 35-6 Nursing handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leisch J Cunningham JM
CE SAO IQG
Recursos Handover(Handoff)Toolswwwdodpatientsafetyusuhsmiland wwwjcrinccomBooks-and-E-booksHANDOFF- COMMUNICATION-TOOLKIT-FOR-IMPLEMENTING-THE- NPSG1249 Do Not Usersquo List abbreviations which can cause communication errors h t t p w w w j o i n t c o m m i s s i o n o r g P a t i e n t S a fe t y D o N o t U s e L i s t SafetyBriefingToolandSBARToolforBriefingandHandover(IHI) www ihiorg SafeHandover (BritishMedicalAssociation )wwwbmaorguk SurgicalSafetyChecklist (WHO2008) forpre-operativeteambriefing w w w w h o i n t p a t i e n t s a fe t y s a fe s u r g e r y s s _ c h e c k l i s t e n i n d e x h t m l DASH Debriefing Tool New guidance for structured debriefing wwwharvardmedsimorg TeamSelfReviewDebriefing w w w n p s a n h s u k n r l s i m p r o v i n g p a t i e n t s a fe t y h u m a n fa c t o r s t e a m w o r k i n g t s r Mind Tools provides basic information on communication plus advice on email listening assertiveness and other topics wwwmindtoolscom Communicating with Others (MIT HR) range of communication information wwwmiteduhroedlearncommresourceshtml Safety Critical Communications (HSE) advice with a questionnaire for site assessment wwwhsegovukhumanfactorscomahcommon3pdf
28 CE SAO IQG
Mensagem para levar para a casahellip
bull A maacute comunicaccedilatildeo produz dano ao paciente e ao modelo de
atenccedilatildeo
bull Seu impacto eacute ainda subestimado
bull Existem muitas teacutecnicas disponiacuteveis que podem ser adaptadas a
nossa realidade
bull Seguramente teacutecnicas maacutes refinadas estaratildeo disponiacuteveis no futuro
bull Seu cumprimento eacute solicitado nos programas de avaliaccedilatildeo externa de maneira expliacutecita
bull Eacute fundamental conquistar o compromiso da lideranccedila para implementaacute-las por seu impacto na cultura
29 CE SAO IQG
Muito Obrigado
egarciaelorrioiecsorgar
vrodrigueziecsorgar
wwwiecsorgar
16
Um modelo integrador
Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety
Iniciativa baseada na evidecircncia sobre rendimentos das equipes para aproveitar mais de 25 anos de pesquisa no exeacutercito na aviaccedilatildeo na energia nuclear negoacutecios e na
induacutestria para adquirir competecircncias em equipe
16 CE SAO IQG
Equipe Carateristicas como tamanho criteacuterio de incorporaccedilatildeo lideranccedila identificaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo
Lideranccedila Habilidad de coordenar atividades dos membros da equipe assegurando que suas accedilotildees sao compreendidas as mudanccedilas satildeo compartidas e que os membros da equipe tecircm os recursos necessaacuterios
Monitorizaccedilatildeo Situacional Processo ativo de observar e avaliar elementos situacionais para ganhar informaccedilatildeo compreender ou manter a atenccedilatildeo para apoiar o funcionamento da equipe
Apoio muacutetuo Habilidade de antecipar e apoiar a outros membros da equipe atraveacutes de conhecimento preciso de suas responsabilidades e carga de trabalho
Comunicaccedilatildeo Processo onde a informaccedilatildeo eacute claramente intercambiada entre membros da equipe
Princiacutepios do Team STEPPS
17 CE SAO IQG
18
Comprehensive Unit-based Safety Program
18
CMS Hospital Acquired Conditions bull Seccedilatildeo 5001 (c) da Lei de Reduccedilatildeo
do Deacuteficit de 2005 requer que o Secretaacuterio identifique tais condiccedilotildees (a) alto custo ou alto volume ou ambos (b) resultado na atribuiccedilatildeo de um caso de um pagamento DRG superior que tem como quando apresentar-se como um diagnoacutestico secundaacuterio e (c) razoavelmente poderia ter sido preventivo atraveacutes da aplicaccedilatildeo de diretrizes baseadas em evidecircncias
bull Em 31 de julho de 2008 no Inpatiente Prospective Payment System (IPPS) Ano Fiscal (FY) 2009 Regra Final CMS incluiu 10 categorias de condiccedilotildees que foram selecionados para o pagamento por prestaccedilatildeo HAC
19 CE SAO IQG
iquestEstou Fazendo CE
20
Comunicaccedilatildeo melhorar a eficaacutecia e a coordenaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo e os provedores de servicos e com os destinataacuterios da atenccedilatildeo e serviccedilo em forma contiacutenua O PAPEL DO USUAacuteRIO E DA FAMIacuteLIA NA SEGURANCcedilA ABREVIATURAS PERIGOSAS INFORMACAO DE TRANSFEREcircNCIA CONCILIACcedilAtildeO DA MEDICACcedilAtildeO COMO UMA PRIORIDADE ORGANIZACIONAL
CE SAO IQG
iquestEstou fazendo CE
bull Capiacutetulo sobre continuidade dos cuidados
ndash Foco em acesso e coordenaccedilatildeo
21 CE SAO IQG
A melhor forma de saberhellip
bull Preguntar ao pessoal e medir frequecircncia de eventos adversos relacionados com a comunicaccedilatildeo
bull Preguntar ao usuaacuterio
bull Pesquisa da cultura de AHRQ ou instrumentos especiacuteficos (Kitch) HCAHPS para o paciente
22 CE SAO IQG
Sugestotildees ndash Padronizaccedilatildeo
bull I-SBAR (Informaccedilatildeo Situaccedilatildeo Background Assessment Recommendation)
bull SOAP (Subjective Objective Assesment Plan)
bull MAN (Medical Admission note)
bull Formulaacuterio de conteuacutedo (ID condiccedilatildeo atual sinais vitais)
ndash ldquoBest Practicesrdquo
bull Ambiente tranquilosilecircncio sem interrupccedilotildees
bull Cara-a-cara MAS algo escrito
bull Oportunidade de fazer preguntas
Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
23 CE SAO IQG
Sugestotildees
ndash Tempo protegido nos turnos e fazer uma rotina
ndash Escritura legiacutevel (Poderia ser digitada)
ndash Formaccedilatildeo mais formal (consciecircncia e a cultura satildeo importantes)
ndash ldquoBenchmarkrdquo Antes e depois de implementar uma intervenccedilatildeo
ndash O futuro sistemas eletrocircnicos
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Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
CE SAO IQG
Parte da Soluccedilatildeo
25
httphandoverounlpggroups4596protocols-checklists-and-other-standardized-tools-to-improve-handover
CE SAO IQG
Referecircncias Kitch B et al Handoffs causing patient harm A survey of medical and surgical house staff Joint Commission
Journal of Quality and Patient Safety 200834(10)563-70 Patterson E Roth E Woods D et al Handoff strategies in settings with high consequences for failure lessons for
health care operations Int J Qual Health Care 200416125ndash32 Agency for Healthcare Quality and Research Hospital Survey on Patient Safety Culture 2008 Comparative
Database Report Available at httpwwwahrqgovqual Sutcliffe K Lewton E Rosenthal M Communication failures An insidious contributor to medical mishaps Acad
Med 200479186-194 Arora V et al Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement A critical incident
analysis Qual Saf Health Care 200514401-407 Horwitz L et al Transfers of patient care between house staff on internal medicine wards Arch Intern Med
200611661173-1177 Arora V et al A theoretical framework and competency-based approach to improving handoffs Qual Saf Health
Care 20081711-14 Haig KM Sutton SWhittington J SBAR a shared mental model for improving communication between
clinicians Jt Comm J Qual Patient Saf 200632167ndash75 Horwitz LI Moin T Green ML Development and implementation of an oral sign-out skills curriculum J Gen
Intern Med 2007221470ndash4 Patterson ES Structuring flexibility The potential good bad and ugly in standardization of handovers Qual Saf
Health Care 2008174-5 Riesenberg L Leitzsch J Massucci J Jaeger J Rosenfeld J Patow C Padmore J Karpovich K Residentsrsquo and
attending physiciansrsquo handoffs a systematic review of the literature Acad Med 200984(12)1775-87 The Joint Commission 2007 National Patient Safety Goals Goal 2 2E Arora V Johnson J A model for building a standardized hand-off protocol Jt Comm J Qual Patient Saf 2006
32646-655 Solet D et al Lost in translation Challenges and opportunities in physician-to-physician communication during
patient handoffs Acad Med 200580(12)1094-9
26 CE SAO IQG
Mais Referecircncias
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Acad Med 2009 Dec84(12)1775-87 Residents and attending physicians handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leitzsch J Massucci JL Jaeger J Rosenfeld JC Patow C Padmore JS Karpovich KP Acad Med 2005 Dec80(12)1094-9 Lost in translation challenges and opportunities in physician-to-physician communication during patient handoffs Solet DJ Norvell JM Rutan GH Frankel RM Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety Volume 36 Number 2 February 2010 pp 52-61(10) Patient Handoffs Standardized and Reliable Measurement Tools Remain Elusive Patterson Emily S Wears Robert L Am J Nurs 2010 Apr110(4)24-34 quiz 35-6 Nursing handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leisch J Cunningham JM
CE SAO IQG
Recursos Handover(Handoff)Toolswwwdodpatientsafetyusuhsmiland wwwjcrinccomBooks-and-E-booksHANDOFF- COMMUNICATION-TOOLKIT-FOR-IMPLEMENTING-THE- NPSG1249 Do Not Usersquo List abbreviations which can cause communication errors h t t p w w w j o i n t c o m m i s s i o n o r g P a t i e n t S a fe t y D o N o t U s e L i s t SafetyBriefingToolandSBARToolforBriefingandHandover(IHI) www ihiorg SafeHandover (BritishMedicalAssociation )wwwbmaorguk SurgicalSafetyChecklist (WHO2008) forpre-operativeteambriefing w w w w h o i n t p a t i e n t s a fe t y s a fe s u r g e r y s s _ c h e c k l i s t e n i n d e x h t m l DASH Debriefing Tool New guidance for structured debriefing wwwharvardmedsimorg TeamSelfReviewDebriefing w w w n p s a n h s u k n r l s i m p r o v i n g p a t i e n t s a fe t y h u m a n fa c t o r s t e a m w o r k i n g t s r Mind Tools provides basic information on communication plus advice on email listening assertiveness and other topics wwwmindtoolscom Communicating with Others (MIT HR) range of communication information wwwmiteduhroedlearncommresourceshtml Safety Critical Communications (HSE) advice with a questionnaire for site assessment wwwhsegovukhumanfactorscomahcommon3pdf
28 CE SAO IQG
Mensagem para levar para a casahellip
bull A maacute comunicaccedilatildeo produz dano ao paciente e ao modelo de
atenccedilatildeo
bull Seu impacto eacute ainda subestimado
bull Existem muitas teacutecnicas disponiacuteveis que podem ser adaptadas a
nossa realidade
bull Seguramente teacutecnicas maacutes refinadas estaratildeo disponiacuteveis no futuro
bull Seu cumprimento eacute solicitado nos programas de avaliaccedilatildeo externa de maneira expliacutecita
bull Eacute fundamental conquistar o compromiso da lideranccedila para implementaacute-las por seu impacto na cultura
29 CE SAO IQG
Muito Obrigado
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Equipe Carateristicas como tamanho criteacuterio de incorporaccedilatildeo lideranccedila identificaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo
Lideranccedila Habilidad de coordenar atividades dos membros da equipe assegurando que suas accedilotildees sao compreendidas as mudanccedilas satildeo compartidas e que os membros da equipe tecircm os recursos necessaacuterios
Monitorizaccedilatildeo Situacional Processo ativo de observar e avaliar elementos situacionais para ganhar informaccedilatildeo compreender ou manter a atenccedilatildeo para apoiar o funcionamento da equipe
Apoio muacutetuo Habilidade de antecipar e apoiar a outros membros da equipe atraveacutes de conhecimento preciso de suas responsabilidades e carga de trabalho
Comunicaccedilatildeo Processo onde a informaccedilatildeo eacute claramente intercambiada entre membros da equipe
Princiacutepios do Team STEPPS
17 CE SAO IQG
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Comprehensive Unit-based Safety Program
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CMS Hospital Acquired Conditions bull Seccedilatildeo 5001 (c) da Lei de Reduccedilatildeo
do Deacuteficit de 2005 requer que o Secretaacuterio identifique tais condiccedilotildees (a) alto custo ou alto volume ou ambos (b) resultado na atribuiccedilatildeo de um caso de um pagamento DRG superior que tem como quando apresentar-se como um diagnoacutestico secundaacuterio e (c) razoavelmente poderia ter sido preventivo atraveacutes da aplicaccedilatildeo de diretrizes baseadas em evidecircncias
bull Em 31 de julho de 2008 no Inpatiente Prospective Payment System (IPPS) Ano Fiscal (FY) 2009 Regra Final CMS incluiu 10 categorias de condiccedilotildees que foram selecionados para o pagamento por prestaccedilatildeo HAC
19 CE SAO IQG
iquestEstou Fazendo CE
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Comunicaccedilatildeo melhorar a eficaacutecia e a coordenaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo e os provedores de servicos e com os destinataacuterios da atenccedilatildeo e serviccedilo em forma contiacutenua O PAPEL DO USUAacuteRIO E DA FAMIacuteLIA NA SEGURANCcedilA ABREVIATURAS PERIGOSAS INFORMACAO DE TRANSFEREcircNCIA CONCILIACcedilAtildeO DA MEDICACcedilAtildeO COMO UMA PRIORIDADE ORGANIZACIONAL
CE SAO IQG
iquestEstou fazendo CE
bull Capiacutetulo sobre continuidade dos cuidados
ndash Foco em acesso e coordenaccedilatildeo
21 CE SAO IQG
A melhor forma de saberhellip
bull Preguntar ao pessoal e medir frequecircncia de eventos adversos relacionados com a comunicaccedilatildeo
bull Preguntar ao usuaacuterio
bull Pesquisa da cultura de AHRQ ou instrumentos especiacuteficos (Kitch) HCAHPS para o paciente
22 CE SAO IQG
Sugestotildees ndash Padronizaccedilatildeo
bull I-SBAR (Informaccedilatildeo Situaccedilatildeo Background Assessment Recommendation)
bull SOAP (Subjective Objective Assesment Plan)
bull MAN (Medical Admission note)
bull Formulaacuterio de conteuacutedo (ID condiccedilatildeo atual sinais vitais)
ndash ldquoBest Practicesrdquo
bull Ambiente tranquilosilecircncio sem interrupccedilotildees
bull Cara-a-cara MAS algo escrito
bull Oportunidade de fazer preguntas
Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
23 CE SAO IQG
Sugestotildees
ndash Tempo protegido nos turnos e fazer uma rotina
ndash Escritura legiacutevel (Poderia ser digitada)
ndash Formaccedilatildeo mais formal (consciecircncia e a cultura satildeo importantes)
ndash ldquoBenchmarkrdquo Antes e depois de implementar uma intervenccedilatildeo
ndash O futuro sistemas eletrocircnicos
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Haig et al 2006 Riesenberg et al 2006 Aurora 2006
CE SAO IQG
Parte da Soluccedilatildeo
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httphandoverounlpggroups4596protocols-checklists-and-other-standardized-tools-to-improve-handover
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Referecircncias Kitch B et al Handoffs causing patient harm A survey of medical and surgical house staff Joint Commission
Journal of Quality and Patient Safety 200834(10)563-70 Patterson E Roth E Woods D et al Handoff strategies in settings with high consequences for failure lessons for
health care operations Int J Qual Health Care 200416125ndash32 Agency for Healthcare Quality and Research Hospital Survey on Patient Safety Culture 2008 Comparative
Database Report Available at httpwwwahrqgovqual Sutcliffe K Lewton E Rosenthal M Communication failures An insidious contributor to medical mishaps Acad
Med 200479186-194 Arora V et al Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement A critical incident
analysis Qual Saf Health Care 200514401-407 Horwitz L et al Transfers of patient care between house staff on internal medicine wards Arch Intern Med
200611661173-1177 Arora V et al A theoretical framework and competency-based approach to improving handoffs Qual Saf Health
Care 20081711-14 Haig KM Sutton SWhittington J SBAR a shared mental model for improving communication between
clinicians Jt Comm J Qual Patient Saf 200632167ndash75 Horwitz LI Moin T Green ML Development and implementation of an oral sign-out skills curriculum J Gen
Intern Med 2007221470ndash4 Patterson ES Structuring flexibility The potential good bad and ugly in standardization of handovers Qual Saf
Health Care 2008174-5 Riesenberg L Leitzsch J Massucci J Jaeger J Rosenfeld J Patow C Padmore J Karpovich K Residentsrsquo and
attending physiciansrsquo handoffs a systematic review of the literature Acad Med 200984(12)1775-87 The Joint Commission 2007 National Patient Safety Goals Goal 2 2E Arora V Johnson J A model for building a standardized hand-off protocol Jt Comm J Qual Patient Saf 2006
32646-655 Solet D et al Lost in translation Challenges and opportunities in physician-to-physician communication during
patient handoffs Acad Med 200580(12)1094-9
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Acad Med 2009 Dec84(12)1775-87 Residents and attending physicians handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leitzsch J Massucci JL Jaeger J Rosenfeld JC Patow C Padmore JS Karpovich KP Acad Med 2005 Dec80(12)1094-9 Lost in translation challenges and opportunities in physician-to-physician communication during patient handoffs Solet DJ Norvell JM Rutan GH Frankel RM Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety Volume 36 Number 2 February 2010 pp 52-61(10) Patient Handoffs Standardized and Reliable Measurement Tools Remain Elusive Patterson Emily S Wears Robert L Am J Nurs 2010 Apr110(4)24-34 quiz 35-6 Nursing handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leisch J Cunningham JM
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Recursos Handover(Handoff)Toolswwwdodpatientsafetyusuhsmiland wwwjcrinccomBooks-and-E-booksHANDOFF- COMMUNICATION-TOOLKIT-FOR-IMPLEMENTING-THE- NPSG1249 Do Not Usersquo List abbreviations which can cause communication errors h t t p w w w j o i n t c o m m i s s i o n o r g P a t i e n t S a fe t y D o N o t U s e L i s t SafetyBriefingToolandSBARToolforBriefingandHandover(IHI) www ihiorg SafeHandover (BritishMedicalAssociation )wwwbmaorguk SurgicalSafetyChecklist (WHO2008) forpre-operativeteambriefing w w w w h o i n t p a t i e n t s a fe t y s a fe s u r g e r y s s _ c h e c k l i s t e n i n d e x h t m l DASH Debriefing Tool New guidance for structured debriefing wwwharvardmedsimorg TeamSelfReviewDebriefing w w w n p s a n h s u k n r l s i m p r o v i n g p a t i e n t s a fe t y h u m a n fa c t o r s t e a m w o r k i n g t s r Mind Tools provides basic information on communication plus advice on email listening assertiveness and other topics wwwmindtoolscom Communicating with Others (MIT HR) range of communication information wwwmiteduhroedlearncommresourceshtml Safety Critical Communications (HSE) advice with a questionnaire for site assessment wwwhsegovukhumanfactorscomahcommon3pdf
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bull A maacute comunicaccedilatildeo produz dano ao paciente e ao modelo de
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bull Existem muitas teacutecnicas disponiacuteveis que podem ser adaptadas a
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do Deacuteficit de 2005 requer que o Secretaacuterio identifique tais condiccedilotildees (a) alto custo ou alto volume ou ambos (b) resultado na atribuiccedilatildeo de um caso de um pagamento DRG superior que tem como quando apresentar-se como um diagnoacutestico secundaacuterio e (c) razoavelmente poderia ter sido preventivo atraveacutes da aplicaccedilatildeo de diretrizes baseadas em evidecircncias
bull Em 31 de julho de 2008 no Inpatiente Prospective Payment System (IPPS) Ano Fiscal (FY) 2009 Regra Final CMS incluiu 10 categorias de condiccedilotildees que foram selecionados para o pagamento por prestaccedilatildeo HAC
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bull I-SBAR (Informaccedilatildeo Situaccedilatildeo Background Assessment Recommendation)
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Referecircncias Kitch B et al Handoffs causing patient harm A survey of medical and surgical house staff Joint Commission
Journal of Quality and Patient Safety 200834(10)563-70 Patterson E Roth E Woods D et al Handoff strategies in settings with high consequences for failure lessons for
health care operations Int J Qual Health Care 200416125ndash32 Agency for Healthcare Quality and Research Hospital Survey on Patient Safety Culture 2008 Comparative
Database Report Available at httpwwwahrqgovqual Sutcliffe K Lewton E Rosenthal M Communication failures An insidious contributor to medical mishaps Acad
Med 200479186-194 Arora V et al Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement A critical incident
analysis Qual Saf Health Care 200514401-407 Horwitz L et al Transfers of patient care between house staff on internal medicine wards Arch Intern Med
200611661173-1177 Arora V et al A theoretical framework and competency-based approach to improving handoffs Qual Saf Health
Care 20081711-14 Haig KM Sutton SWhittington J SBAR a shared mental model for improving communication between
clinicians Jt Comm J Qual Patient Saf 200632167ndash75 Horwitz LI Moin T Green ML Development and implementation of an oral sign-out skills curriculum J Gen
Intern Med 2007221470ndash4 Patterson ES Structuring flexibility The potential good bad and ugly in standardization of handovers Qual Saf
Health Care 2008174-5 Riesenberg L Leitzsch J Massucci J Jaeger J Rosenfeld J Patow C Padmore J Karpovich K Residentsrsquo and
attending physiciansrsquo handoffs a systematic review of the literature Acad Med 200984(12)1775-87 The Joint Commission 2007 National Patient Safety Goals Goal 2 2E Arora V Johnson J A model for building a standardized hand-off protocol Jt Comm J Qual Patient Saf 2006
32646-655 Solet D et al Lost in translation Challenges and opportunities in physician-to-physician communication during
patient handoffs Acad Med 200580(12)1094-9
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Acad Med 2009 Dec84(12)1775-87 Residents and attending physicians handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leitzsch J Massucci JL Jaeger J Rosenfeld JC Patow C Padmore JS Karpovich KP Acad Med 2005 Dec80(12)1094-9 Lost in translation challenges and opportunities in physician-to-physician communication during patient handoffs Solet DJ Norvell JM Rutan GH Frankel RM Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety Volume 36 Number 2 February 2010 pp 52-61(10) Patient Handoffs Standardized and Reliable Measurement Tools Remain Elusive Patterson Emily S Wears Robert L Am J Nurs 2010 Apr110(4)24-34 quiz 35-6 Nursing handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leisch J Cunningham JM
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Recursos Handover(Handoff)Toolswwwdodpatientsafetyusuhsmiland wwwjcrinccomBooks-and-E-booksHANDOFF- COMMUNICATION-TOOLKIT-FOR-IMPLEMENTING-THE- NPSG1249 Do Not Usersquo List abbreviations which can cause communication errors h t t p w w w j o i n t c o m m i s s i o n o r g P a t i e n t S a fe t y D o N o t U s e L i s t SafetyBriefingToolandSBARToolforBriefingandHandover(IHI) www ihiorg SafeHandover (BritishMedicalAssociation )wwwbmaorguk SurgicalSafetyChecklist (WHO2008) forpre-operativeteambriefing w w w w h o i n t p a t i e n t s a fe t y s a fe s u r g e r y s s _ c h e c k l i s t e n i n d e x h t m l DASH Debriefing Tool New guidance for structured debriefing wwwharvardmedsimorg TeamSelfReviewDebriefing w w w n p s a n h s u k n r l s i m p r o v i n g p a t i e n t s a fe t y h u m a n fa c t o r s t e a m w o r k i n g t s r Mind Tools provides basic information on communication plus advice on email listening assertiveness and other topics wwwmindtoolscom Communicating with Others (MIT HR) range of communication information wwwmiteduhroedlearncommresourceshtml Safety Critical Communications (HSE) advice with a questionnaire for site assessment wwwhsegovukhumanfactorscomahcommon3pdf
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bull A maacute comunicaccedilatildeo produz dano ao paciente e ao modelo de
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CMS Hospital Acquired Conditions bull Seccedilatildeo 5001 (c) da Lei de Reduccedilatildeo
do Deacuteficit de 2005 requer que o Secretaacuterio identifique tais condiccedilotildees (a) alto custo ou alto volume ou ambos (b) resultado na atribuiccedilatildeo de um caso de um pagamento DRG superior que tem como quando apresentar-se como um diagnoacutestico secundaacuterio e (c) razoavelmente poderia ter sido preventivo atraveacutes da aplicaccedilatildeo de diretrizes baseadas em evidecircncias
bull Em 31 de julho de 2008 no Inpatiente Prospective Payment System (IPPS) Ano Fiscal (FY) 2009 Regra Final CMS incluiu 10 categorias de condiccedilotildees que foram selecionados para o pagamento por prestaccedilatildeo HAC
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Comunicaccedilatildeo melhorar a eficaacutecia e a coordenaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo e os provedores de servicos e com os destinataacuterios da atenccedilatildeo e serviccedilo em forma contiacutenua O PAPEL DO USUAacuteRIO E DA FAMIacuteLIA NA SEGURANCcedilA ABREVIATURAS PERIGOSAS INFORMACAO DE TRANSFEREcircNCIA CONCILIACcedilAtildeO DA MEDICACcedilAtildeO COMO UMA PRIORIDADE ORGANIZACIONAL
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bull I-SBAR (Informaccedilatildeo Situaccedilatildeo Background Assessment Recommendation)
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ndash ldquoBest Practicesrdquo
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Referecircncias Kitch B et al Handoffs causing patient harm A survey of medical and surgical house staff Joint Commission
Journal of Quality and Patient Safety 200834(10)563-70 Patterson E Roth E Woods D et al Handoff strategies in settings with high consequences for failure lessons for
health care operations Int J Qual Health Care 200416125ndash32 Agency for Healthcare Quality and Research Hospital Survey on Patient Safety Culture 2008 Comparative
Database Report Available at httpwwwahrqgovqual Sutcliffe K Lewton E Rosenthal M Communication failures An insidious contributor to medical mishaps Acad
Med 200479186-194 Arora V et al Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement A critical incident
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200611661173-1177 Arora V et al A theoretical framework and competency-based approach to improving handoffs Qual Saf Health
Care 20081711-14 Haig KM Sutton SWhittington J SBAR a shared mental model for improving communication between
clinicians Jt Comm J Qual Patient Saf 200632167ndash75 Horwitz LI Moin T Green ML Development and implementation of an oral sign-out skills curriculum J Gen
Intern Med 2007221470ndash4 Patterson ES Structuring flexibility The potential good bad and ugly in standardization of handovers Qual Saf
Health Care 2008174-5 Riesenberg L Leitzsch J Massucci J Jaeger J Rosenfeld J Patow C Padmore J Karpovich K Residentsrsquo and
attending physiciansrsquo handoffs a systematic review of the literature Acad Med 200984(12)1775-87 The Joint Commission 2007 National Patient Safety Goals Goal 2 2E Arora V Johnson J A model for building a standardized hand-off protocol Jt Comm J Qual Patient Saf 2006
32646-655 Solet D et al Lost in translation Challenges and opportunities in physician-to-physician communication during
patient handoffs Acad Med 200580(12)1094-9
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Acad Med 2009 Dec84(12)1775-87 Residents and attending physicians handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leitzsch J Massucci JL Jaeger J Rosenfeld JC Patow C Padmore JS Karpovich KP Acad Med 2005 Dec80(12)1094-9 Lost in translation challenges and opportunities in physician-to-physician communication during patient handoffs Solet DJ Norvell JM Rutan GH Frankel RM Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety Volume 36 Number 2 February 2010 pp 52-61(10) Patient Handoffs Standardized and Reliable Measurement Tools Remain Elusive Patterson Emily S Wears Robert L Am J Nurs 2010 Apr110(4)24-34 quiz 35-6 Nursing handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leisch J Cunningham JM
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Recursos Handover(Handoff)Toolswwwdodpatientsafetyusuhsmiland wwwjcrinccomBooks-and-E-booksHANDOFF- COMMUNICATION-TOOLKIT-FOR-IMPLEMENTING-THE- NPSG1249 Do Not Usersquo List abbreviations which can cause communication errors h t t p w w w j o i n t c o m m i s s i o n o r g P a t i e n t S a fe t y D o N o t U s e L i s t SafetyBriefingToolandSBARToolforBriefingandHandover(IHI) www ihiorg SafeHandover (BritishMedicalAssociation )wwwbmaorguk SurgicalSafetyChecklist (WHO2008) forpre-operativeteambriefing w w w w h o i n t p a t i e n t s a fe t y s a fe s u r g e r y s s _ c h e c k l i s t e n i n d e x h t m l DASH Debriefing Tool New guidance for structured debriefing wwwharvardmedsimorg TeamSelfReviewDebriefing w w w n p s a n h s u k n r l s i m p r o v i n g p a t i e n t s a fe t y h u m a n fa c t o r s t e a m w o r k i n g t s r Mind Tools provides basic information on communication plus advice on email listening assertiveness and other topics wwwmindtoolscom Communicating with Others (MIT HR) range of communication information wwwmiteduhroedlearncommresourceshtml Safety Critical Communications (HSE) advice with a questionnaire for site assessment wwwhsegovukhumanfactorscomahcommon3pdf
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Referecircncias Kitch B et al Handoffs causing patient harm A survey of medical and surgical house staff Joint Commission
Journal of Quality and Patient Safety 200834(10)563-70 Patterson E Roth E Woods D et al Handoff strategies in settings with high consequences for failure lessons for
health care operations Int J Qual Health Care 200416125ndash32 Agency for Healthcare Quality and Research Hospital Survey on Patient Safety Culture 2008 Comparative
Database Report Available at httpwwwahrqgovqual Sutcliffe K Lewton E Rosenthal M Communication failures An insidious contributor to medical mishaps Acad
Med 200479186-194 Arora V et al Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement A critical incident
analysis Qual Saf Health Care 200514401-407 Horwitz L et al Transfers of patient care between house staff on internal medicine wards Arch Intern Med
200611661173-1177 Arora V et al A theoretical framework and competency-based approach to improving handoffs Qual Saf Health
Care 20081711-14 Haig KM Sutton SWhittington J SBAR a shared mental model for improving communication between
clinicians Jt Comm J Qual Patient Saf 200632167ndash75 Horwitz LI Moin T Green ML Development and implementation of an oral sign-out skills curriculum J Gen
Intern Med 2007221470ndash4 Patterson ES Structuring flexibility The potential good bad and ugly in standardization of handovers Qual Saf
Health Care 2008174-5 Riesenberg L Leitzsch J Massucci J Jaeger J Rosenfeld J Patow C Padmore J Karpovich K Residentsrsquo and
attending physiciansrsquo handoffs a systematic review of the literature Acad Med 200984(12)1775-87 The Joint Commission 2007 National Patient Safety Goals Goal 2 2E Arora V Johnson J A model for building a standardized hand-off protocol Jt Comm J Qual Patient Saf 2006
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patient handoffs Acad Med 200580(12)1094-9
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Acad Med 2009 Dec84(12)1775-87 Residents and attending physicians handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leitzsch J Massucci JL Jaeger J Rosenfeld JC Patow C Padmore JS Karpovich KP Acad Med 2005 Dec80(12)1094-9 Lost in translation challenges and opportunities in physician-to-physician communication during patient handoffs Solet DJ Norvell JM Rutan GH Frankel RM Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety Volume 36 Number 2 February 2010 pp 52-61(10) Patient Handoffs Standardized and Reliable Measurement Tools Remain Elusive Patterson Emily S Wears Robert L Am J Nurs 2010 Apr110(4)24-34 quiz 35-6 Nursing handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leisch J Cunningham JM
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Recursos Handover(Handoff)Toolswwwdodpatientsafetyusuhsmiland wwwjcrinccomBooks-and-E-booksHANDOFF- COMMUNICATION-TOOLKIT-FOR-IMPLEMENTING-THE- NPSG1249 Do Not Usersquo List abbreviations which can cause communication errors h t t p w w w j o i n t c o m m i s s i o n o r g P a t i e n t S a fe t y D o N o t U s e L i s t SafetyBriefingToolandSBARToolforBriefingandHandover(IHI) www ihiorg SafeHandover (BritishMedicalAssociation )wwwbmaorguk SurgicalSafetyChecklist (WHO2008) forpre-operativeteambriefing w w w w h o i n t p a t i e n t s a fe t y s a fe s u r g e r y s s _ c h e c k l i s t e n i n d e x h t m l DASH Debriefing Tool New guidance for structured debriefing wwwharvardmedsimorg TeamSelfReviewDebriefing w w w n p s a n h s u k n r l s i m p r o v i n g p a t i e n t s a fe t y h u m a n fa c t o r s t e a m w o r k i n g t s r Mind Tools provides basic information on communication plus advice on email listening assertiveness and other topics wwwmindtoolscom Communicating with Others (MIT HR) range of communication information wwwmiteduhroedlearncommresourceshtml Safety Critical Communications (HSE) advice with a questionnaire for site assessment wwwhsegovukhumanfactorscomahcommon3pdf
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bull A maacute comunicaccedilatildeo produz dano ao paciente e ao modelo de
atenccedilatildeo
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nossa realidade
bull Seguramente teacutecnicas maacutes refinadas estaratildeo disponiacuteveis no futuro
bull Seu cumprimento eacute solicitado nos programas de avaliaccedilatildeo externa de maneira expliacutecita
bull Eacute fundamental conquistar o compromiso da lideranccedila para implementaacute-las por seu impacto na cultura
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bull SOAP (Subjective Objective Assesment Plan)
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ndash ldquoBest Practicesrdquo
bull Ambiente tranquilosilecircncio sem interrupccedilotildees
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ndash Formaccedilatildeo mais formal (consciecircncia e a cultura satildeo importantes)
ndash ldquoBenchmarkrdquo Antes e depois de implementar uma intervenccedilatildeo
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Referecircncias Kitch B et al Handoffs causing patient harm A survey of medical and surgical house staff Joint Commission
Journal of Quality and Patient Safety 200834(10)563-70 Patterson E Roth E Woods D et al Handoff strategies in settings with high consequences for failure lessons for
health care operations Int J Qual Health Care 200416125ndash32 Agency for Healthcare Quality and Research Hospital Survey on Patient Safety Culture 2008 Comparative
Database Report Available at httpwwwahrqgovqual Sutcliffe K Lewton E Rosenthal M Communication failures An insidious contributor to medical mishaps Acad
Med 200479186-194 Arora V et al Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement A critical incident
analysis Qual Saf Health Care 200514401-407 Horwitz L et al Transfers of patient care between house staff on internal medicine wards Arch Intern Med
200611661173-1177 Arora V et al A theoretical framework and competency-based approach to improving handoffs Qual Saf Health
Care 20081711-14 Haig KM Sutton SWhittington J SBAR a shared mental model for improving communication between
clinicians Jt Comm J Qual Patient Saf 200632167ndash75 Horwitz LI Moin T Green ML Development and implementation of an oral sign-out skills curriculum J Gen
Intern Med 2007221470ndash4 Patterson ES Structuring flexibility The potential good bad and ugly in standardization of handovers Qual Saf
Health Care 2008174-5 Riesenberg L Leitzsch J Massucci J Jaeger J Rosenfeld J Patow C Padmore J Karpovich K Residentsrsquo and
attending physiciansrsquo handoffs a systematic review of the literature Acad Med 200984(12)1775-87 The Joint Commission 2007 National Patient Safety Goals Goal 2 2E Arora V Johnson J A model for building a standardized hand-off protocol Jt Comm J Qual Patient Saf 2006
32646-655 Solet D et al Lost in translation Challenges and opportunities in physician-to-physician communication during
patient handoffs Acad Med 200580(12)1094-9
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Mais Referecircncias
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Acad Med 2009 Dec84(12)1775-87 Residents and attending physicians handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leitzsch J Massucci JL Jaeger J Rosenfeld JC Patow C Padmore JS Karpovich KP Acad Med 2005 Dec80(12)1094-9 Lost in translation challenges and opportunities in physician-to-physician communication during patient handoffs Solet DJ Norvell JM Rutan GH Frankel RM Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety Volume 36 Number 2 February 2010 pp 52-61(10) Patient Handoffs Standardized and Reliable Measurement Tools Remain Elusive Patterson Emily S Wears Robert L Am J Nurs 2010 Apr110(4)24-34 quiz 35-6 Nursing handoffs a systematic review of the literature Riesenberg LA Leisch J Cunningham JM
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Recursos Handover(Handoff)Toolswwwdodpatientsafetyusuhsmiland wwwjcrinccomBooks-and-E-booksHANDOFF- COMMUNICATION-TOOLKIT-FOR-IMPLEMENTING-THE- NPSG1249 Do Not Usersquo List abbreviations which can cause communication errors h t t p w w w j o i n t c o m m i s s i o n o r g P a t i e n t S a fe t y D o N o t U s e L i s t SafetyBriefingToolandSBARToolforBriefingandHandover(IHI) www ihiorg SafeHandover (BritishMedicalAssociation )wwwbmaorguk SurgicalSafetyChecklist (WHO2008) forpre-operativeteambriefing w w w w h o i n t p a t i e n t s a fe t y s a fe s u r g e r y s s _ c h e c k l i s t e n i n d e x h t m l DASH Debriefing Tool New guidance for structured debriefing wwwharvardmedsimorg TeamSelfReviewDebriefing w w w n p s a n h s u k n r l s i m p r o v i n g p a t i e n t s a fe t y h u m a n fa c t o r s t e a m w o r k i n g t s r Mind Tools provides basic information on communication plus advice on email listening assertiveness and other topics wwwmindtoolscom Communicating with Others (MIT HR) range of communication information wwwmiteduhroedlearncommresourceshtml Safety Critical Communications (HSE) advice with a questionnaire for site assessment wwwhsegovukhumanfactorscomahcommon3pdf
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Mensagem para levar para a casahellip
bull A maacute comunicaccedilatildeo produz dano ao paciente e ao modelo de
atenccedilatildeo
bull Seu impacto eacute ainda subestimado
bull Existem muitas teacutecnicas disponiacuteveis que podem ser adaptadas a
nossa realidade
bull Seguramente teacutecnicas maacutes refinadas estaratildeo disponiacuteveis no futuro
bull Seu cumprimento eacute solicitado nos programas de avaliaccedilatildeo externa de maneira expliacutecita
bull Eacute fundamental conquistar o compromiso da lideranccedila para implementaacute-las por seu impacto na cultura
29 CE SAO IQG
Muito Obrigado
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Referecircncias Kitch B et al Handoffs causing patient harm A survey of medical and surgical house staff Joint Commission
Journal of Quality and Patient Safety 200834(10)563-70 Patterson E Roth E Woods D et al Handoff strategies in settings with high consequences for failure lessons for
health care operations Int J Qual Health Care 200416125ndash32 Agency for Healthcare Quality and Research Hospital Survey on Patient Safety Culture 2008 Comparative
Database Report Available at httpwwwahrqgovqual Sutcliffe K Lewton E Rosenthal M Communication failures An insidious contributor to medical mishaps Acad
Med 200479186-194 Arora V et al Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement A critical incident
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200611661173-1177 Arora V et al A theoretical framework and competency-based approach to improving handoffs Qual Saf Health
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Health Care 2008174-5 Riesenberg L Leitzsch J Massucci J Jaeger J Rosenfeld J Patow C Padmore J Karpovich K Residentsrsquo and
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32646-655 Solet D et al Lost in translation Challenges and opportunities in physician-to-physician communication during
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