Gesaworld do Brasil2014

Compra de serviçosHospitalares e de Atenção primária

Experiências Exitosas na Contratação dos Serviços de Saúdena Catalunha (Espanha) e Central de Resultados.Palestrante Dr. Enric Agusti Fabre –

Gesaworld Barcelona.

Tipos de sistemas de contratação

– Orçamentário

• Contrato programa

– Por ato “Fee for service”

– Por atividade

• Por dia

• DRG

– Capita

– Pago por resultados

Prospectivo

Retrospectivo

2

Pagamento por resultados

Objetivos:

Mudar o padrão de atenção, se necessário, em benefício dos pacientes (melhores resultados e valor agregado).Influenciar nos comportamentos, de modo que o sistema suporte a difusão das boas práticas.Instrumento, entre outras ferramentas, para a melhora mediante benchmark (aplicação das guias clínicas, central de resultados, etc.).Atingir a integridade da atenção primária.Melhora contínua da qualidade.

3

Método ContínuodePagamentodosCuidadosda Saúde

4

Risco:pacientedepoisdo tratamento Risco:pacienteantesdo tratamento

Fee-for-

servicePor dia Episódio

depagament

ode

atendimento

Multiprovedor

blindado:Epis

ódiodepagam

entodo

atendimento

Condições

específicas/

captação

Captação

total

Harold D. Miller

Criaçãodesistemasdepagamentoparaaceler

arvaloresdoscuidadosde

saúde:questõeseopçõesparaareforma

política

OFundoCommonwealth 2007

Redes e sistemas de pagamento

Rede de Saúde Mental

Rede Sócio-sanitária

Rede deAtendimento Primário

Rede hospitalar

Redes:Modalidades de pagamento:

• Hospitalização: Atividade com base

no grau de dependência do

paciente

• Outros: Tarifa por serviço e

atividade

• Internação: Atividade segundo altas e

correção por permanência média

• Atendimento básico: Orçamento com

atividade mínima estabelecida

• Orçamento com

basenacaptaçãoedeterminaçãodacart

eirade serviços

• Atividade

agregada, preçocorrigidoporperman

ência média.

• Atividade

agregada, preçocorrigidoporcomple

xidade atendidaeestrutural

TERR

ITOR

IOS/M

ICR

OR

EGIO

ES

• CAPTATIVO

Os modelos de alocação de recursos não são a solução de todos os problemas

Cada um deles tem efeitos benéficos e contraindicações

Devem ser flexíveis y modulares em seu tempo

Incentivam e necessitam de sistemas de informação potentes para melhorar

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Processo de Atenção Hospitalar

AtençãoHospitalar

ProdutosIniciais

• Pessoal• Maquinário

Produtos Intermediários

• Tempo de Permanência• Intervenções

Cirúrgicas• Exames Radiológicos• Exames Laboratoriais

ProdutosFinais

• Diagnósticos de Alta

Hospital

MELHORA

DO NÍVEL DE

SAÚDE

SISTEMAS DE INFORMAÇÃO

AtençãoHospitalar

ProdutosIniciais

• Pessoal• Maquinário

Produtos Intermediários

• Tempo de Permanência• Intervenções Cirúrgicas• Exames Radiológicos• Exames Laboratoriais

ProdutosFinais

• Diagnósticos de Alta

Atenção hospitalarClassificação dos pacientes segundo a complexidade

atendida

Grupos isoenfermidade

Grupos isodiagnóstico

Grupos

isocomplexidade

Grupos isorecurso

Grupos isoresultado

Grupos isovalor

A existência de sistemas de classificação de pacientes, com critérios clínicos e

econômicos, é um requisito para transformar os tipos de pacientes, teoricamente

infinitos, em um conjunto reduzido de classes que permita o manejo de

informação útil para a avaliação.

Os Grupos Relacionados com o Diagnóstico (GRD) é o sistema de classificação

de pacientes hospitalares mais propagados utilizado de maneira sistemática nos

EE.UU., Europa, Austrália, e no processo de introdução em diversos países é um

sistema de classificação de episódios de hospitalização nos quais os pacientes

de uma mesma classe se espera que tenham um consumo similar de recursos

em virtude de sua similaridade clínica.

O uso adequado dos GRD depende, de maneira absoluta, da exaustividade,

precisão e qualidade dos dados básicos de alta, especialmente as variáveis

clínicas, diagnósticos e procedimentos.

Um sistemadeclassificaçãode pacientes

Algoritmo de classificação

Os GRD (Versão HCFA 16.0) incluem 511 classes, em cuja configuração intervém o diagnóstico principal, osprocedimentos, a presença ou ausência de diagnósticos secundários relevantes e a circunstância da alta juntocom a idade. Na figura anexa se mostra o algoritmo básico de classificação dos episódios a partir dos dados doCMBD.

A qualidade dainformação, especialmente dainformação clínica, recolhida noCMBD (conjunto mínimo básicode dados) da alta

hospitalar, obtido a partir dorelatório de alta eadequadamente codificado éfundamental para garantir umcorreto agrupamento do paciente

e, portanto para a análiseposterior dos resultados.

Todo DRG tem um custo associado

– O custo varia segundo o hospital,

– Mas nos USA se procedeu a uma validação de custos padrão

– O ideal é ter um sistema de custos próprio

– Mas:

– O CatSalut utiliza os custos de Medicare(HCFA)

Complexidade hospitalar

– A cada DRG se associa um peso relativo de custo em relação ao padrão

– Se associarmos peso relativo a complexidade atendida, podemos conhecer qual é o mix de casos atendidos a partir da óptica da complexidade no hospital ( e por extensão ao sistema)

• Peso médio de complexidade atendida do hospital n. :

somatória (nh* Pr DRGnh)

• PMhn =

somatória nh

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

373

389

074

208

461

252

001

197

267

368

319

148

200

176

244

400

272

338

394

% d

el C

as

e M

ix

GRD

Distribuição Case Mix OSS

24 GRD

60,2%

68 GRD

80,2%

100% = 369 GRD

DRG DESCRIÇÃO CASOS PORCENTAGEM EM

373 PARTO VAGINAL NÃO COMPLICADO 14.538 24,17% 2,6

371 CESÁREA NÃO COMPLICADA 3.419 5,68% 3,1

091 PNEUMONIA EM MENORES DE 18 ANOS 2.578 4,29% 7,6

381 ABORTO COM CURETAGEM 2.083 3,46% 1,9

384 OUTROS DIAGNÓSTICOS PREPARTO SEM COMPLICAÇÃO MÉDICA 1.082 1,80% 3,0

090 PNEUMONIA EM MAIORES DE 18 ANOS 1.042 1,73% 9,7

127 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 981 1,63% 8,3

098 BRONQUITE EASMA EM MENORES DE 18 ANOS 889 1,48% 4,7

383 OUTROS DIAGNÓSTICOS PREPARTO CON COMPLICAÇÃO MEDICA 860 1,43% 4,3

163 INTERVENÇÕES HÉRNIAS EM MENORES DE 18 ANOS 775 1,29% 0,8

5,3

Macrogestão

–Os dados podem nos ajudar comprar melhor• Interpretar os resultados:

– Primeiro conjunto homogêneo

– Segundo hospital a hospital

• Detectar as altas com maior impacto sobre o sistema

• Que casuísticas queremos que nossos hospitais atendam?

Atenção primáriaClassificaçãodepessoassegu

ndomorbidez atendida

Atençãoprimaria

ProdutosIniciais

• Pessoal• Maquinário

Produtos básicos

visitas• Exames

Radiológicos• Exames

Laboratoriais

ProdutosIntermediários

• seguiment

o DM

Seguimento HTA

Produtosfinais

Morbidez atendida/e

sperada

Atençãoprimaria

Produtos

Iniciais

• Pessoal• Maquinário

Produtos básicos

visitas• Exames

Radiológicos

• Exames Laboratori

ais

ProdutosIntermediários

• seguimento

DM

Seguimento HTA

Produtosfinais

Morbidez atendida/es

perada

MELHORA

DO NÍVEL DE

SAÚDE

SISTEMAS DE INFORMAÇÃO

O sistemadeveserdirecionadoparaaação

pró-ativa:Estratificarapopulaçãodeacordocom

o riscoGestão de casos:assistênciaadaptadaàsnecessidadesdepacientescrônicos complexos

Gestão da doença:umamaiorintegraçãodoscuidadosdedoenças crônicasResponsabilidade eautonomiados pacientes

Promoção dasaúdeeprevençãodefatoresde risco

-R

isc

+

NíveldeBasedosCRG

1.Pessoasã

2.Pessoacomdoença aguda

3.Pessoacombaixadeumadoença crônica

4.Pessoacomumadoença crônica

5.Pessoacomumadoençacrônica significativa

6.Pessoacomdoençascrônicas significativas

7.Personacomdoençacrônica dominante

8.Pessoacomneoplasiacomplexa

9.Pessoacomaltanecessidadesde saúde

Classificação de pacientes em A.P. CRG

O Estado de Base de CRGexcluindo hierarquicamente,atribuídoacada pessoa,começandoareveromaiorcritériodacategoria (necessidadeselevadasde saúde)econtinuandoatéencontraroestadoquedefineos critérios.

Novo sistema de pagamento - alocaçãode terras

GRUP DESCRIPCIÓ I EXEMPLES

Grup 9

Persona amb necessitats sanitàries elevades

(“Catastrophic Conditions”)

Grup 8

Persona amb neoplàsia complexa

(“Dominant and Metastatic Malignancies” )

Grup 7

Persona amb cronicitats dominants

(“Dominant Chronic Disease in Three or More Organ Systems”)

Grup 6

Persona amb cronicitats significatives

(“Significant Chronic Disease in Multiple Organ Systems”)

Grup 5 Malaltia crònica dominant o moderada única (exemples anteriors) .

Persona amb una cronicitat significativa

(“Single Dominant or Moderate Chronic Disease”)

Grup 4

Persona amb cronicitats menors

(“Minor Chronic Disease in Multiple Organ Systems”)

Grup 3 Malaltia crònica menor única (exemples anteriors) .

Persona amb una cronicitat menor

(“Single Minor Chronic Disease”)

Grup 2

Persona amb trastorn agut

(“History of Significant Acute Disease”)

Grup 1

Persona sana [inclou les Persones no usuàries

(“Healthy”)

Malaltia crònica menor (p.ex: bronquitis crònica, defecte septe ventricular o hiperlipidemia) en dos o més

òrgans.

Presència al darrer període de sis mesos d’una o més categories d’episodi agut significatiu (p.ex. Pneumonia o

fractura oberta d’húmer) or un episodi de procediment sense cronicitats (p.ex.electrocardiograma).

Identificat per l’absència de cronicitat, de procediments i de diagnòstics aguts significatius (és compatible amb

tenir p.ex. grip o fractura trencada d’húmer i amb l’embaràs i el part) . També recull episodis significatius

“truncats" (presència d'un sol diagnòstic de cronicitat a l'atenció primària) .

Inclou la dependència de tecnologia mèdica a llarg termini (p.ex.: diàlisi, respirador, nutrició parental tota l),

així com malalties cròniques que marquen la vida o condicions que dominen l’assistència mèdica necessària

(p.ex.: estat vegetatiu persistent , fibrosis quística, SIDA, història de trasplantament cardíac) .

Una neoplàsia maligna que domina l’assistència mèdica necessària (p.ex.: neoplàsia maligna de cervell) o a

neoplàsia maligna no dominant que ha metastatitzat (p.ex: neoplàsia maligna de pròstata amb neoplàsia

secundària) .

Malaltia crònica dominant en tres o més òrgans (p.ex.: combinar MPOC, insuficiència cardíaca congestiva i

diabetis melitus) .

Malaltia crònica significativa en múltiples òrgans, de forma que tingui dos o més malalties cròniques primàries,

una de les quals dominant (exemples anteriors) o moderada (p.ex: asma, hipertensió, obesitat) .

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