COMA EM DOENTES NA UCIP

Versão Original:Versão Original:Cynthia Tinsley, MDCynthia Tinsley, MD

PICU Attending PICU Attending Loma Linda University Loma Linda University

Children’s Hospital Children’s Hospital

Versão Portuguesa:Versão Portuguesa:Maria José Cálix, MDMaria José Cálix, MD

Paula Kjollerstrom, MDPaula Kjollerstrom, MDSérgio Lamy, MDSérgio Lamy, MD

Unidade de Cuidados Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos – H. Intensivos Pediátricos – H. Dona Estefânia, Lisboa - Dona Estefânia, Lisboa -

PortugalPortugal

DEFINIÇÃO O coma define-se como um estado de O coma define-se como um estado de

ausência de resposta e inconsciênciaausência de resposta e inconsciência Coma Coma do grego"koma," significando do grego"koma," significando

sono profundosono profundo O Coma pode constituir uma O Coma pode constituir uma

emergência médicaemergência médica Que exige intervenção sem sempre Que exige intervenção sem sempre

conhecer a causaconhecer a causa O conhecimento da anatomia do SNC pode O conhecimento da anatomia do SNC pode

dar orientação para a causadar orientação para a causa

ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

Definição Definição Turvação da ConsciênciaTurvação da Consciência

Incapacidade de raciocinar com clareza e recordar Incapacidade de raciocinar com clareza e recordar estímulos actuaisestímulos actuais

DeliriumDelirium – perturbação da consciência com – perturbação da consciência com agitação motora, desorientação e alucinaçõesagitação motora, desorientação e alucinações

ObnubilaçãoObnubilação – diminuição da vigília, parece – diminuição da vigília, parece estar a dormir mas responde a estímulos estar a dormir mas responde a estímulos verbais ou tácteisverbais ou tácteis

EstuporEstupor – redução da vigília, resposta apenas – redução da vigília, resposta apenas a estímulos dolorososa estímulos dolorosos

ComaComa – sem resposta a estímulos dolorosos – sem resposta a estímulos dolorosos

LETARGIA A definição varia consoante a fonteA definição varia consoante a fonte Os dicionários médicos têm Os dicionários médicos têm

definições diversasdefinições diversas Portanto provavelmente não deve Portanto provavelmente não deve

ser usada por pessoal médicoser usada por pessoal médico

CHAVE PARA O DIAGNÓSTICO

Uma boa história Uma boa história Um exame físico Um exame físico

minuciosominucioso Conhecimento da Conhecimento da

anatomia do SNCanatomia do SNC

Escala de Coma de Glasgow

Desenvolvida para definir o Desenvolvida para definir o prognóstico em doentes adultos prognóstico em doentes adultos com traumatismo cranianocom traumatismo craniano

Coma: pontuação igual ou inferior Coma: pontuação igual ou inferior a 8 a 8

Existe uma escala modificada Existe uma escala modificada utilizada para lactentes e criançasutilizada para lactentes e crianças

Escala de Glasgow Abertura dos olhosAbertura dos olhos Resposta Resposta

MotoraMotora Espontânea 4Espontânea 4 obedece a ordens 6obedece a ordens 6 À voz 3À voz 3 localiza a dor 5localiza a dor 5 À dor 2 À dor 2 de fuga 4de fuga 4 Sem resposta 1Sem resposta 1 em flexão 3em flexão 3

VerbalVerbal em extensão 2em extensão 2 Orientada 5Orientada 5 sem resposta 1sem resposta 1 Confusa 4Confusa 4 Palavras inapropriadas 3Palavras inapropriadas 3 TOTAL 3-15TOTAL 3-15 Ininteligível 2Ininteligível 2 Sem resposta 1Sem resposta 1

ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA Para

Lactentes Abertura dos olhosAbertura dos olhos Motor Motor

EspontâneaEspontânea 44 normal normal 66 À vozÀ voz 33 fuga à estimulação táctilfuga à estimulação táctil 55 À dor À dor 22 fuga à dorfuga à dor 44 Sem respostaSem resposta 11 flexão anormal flexão anormal

33 VerbalVerbal extensão anormal extensão anormal 22

VocalizaVocaliza 44 sem respostasem resposta11

Irritado, chora Irritado, chora 44 Chora com dor Chora com dor 33 Geme com dorGeme com dor 22 Sem respostaSem resposta 11

Causas de Alteração da Consciência

Metabólicas/TóxicasMetabólicas/Tóxicas Hipóxia-isquémia Hipóxia-isquémia Alterações metabólicas- Alterações metabólicas- Desequilíbrio hidroelectrolíticoDesequilíbrio hidroelectrolítico Encefalopatia hipertensivaEncefalopatia hipertensiva Défices vitamínicos-tiamina, niacina, Défices vitamínicos-tiamina, niacina,

piridoxinapiridoxina Doenças mitocondriaisDoenças mitocondriais Tóxicos e venenosTóxicos e venenos InfecçõesInfecções

ESTRUTURAIS / INTRÍNSECAS TRAUMATRAUMA NEOPLASIANEOPLASIA DOENÇA VASCULAR DOENÇA VASCULAR INFECÇÃO FOCAL INFECÇÃO FOCAL HIDROCEFALIAHIDROCEFALIA

Acidente vascular cerebral num doente com anemia de células falciformes

PRODUÇÃO DE LCR

Produzido nos ventrículos pelos plexos coroideus Produzido nos ventrículos pelos plexos coroideus através da ultrafiltração do plasma e bomba de através da ultrafiltração do plasma e bomba de sódio potássio catalizada pela anidrase carbónicasódio potássio catalizada pela anidrase carbónica

Sai dos ventrículos através dos foramens de Sai dos ventrículos através dos foramens de Magendie e de Luschka Magendie e de Luschka

Entra no espaço subaracnoideu, envolve a Entra no espaço subaracnoideu, envolve a medula espinal e o cérebromedula espinal e o cérebro

O LCR é reabsorvido pelas vilosidades O LCR é reabsorvido pelas vilosidades aracnoideias para a veia sagitalaracnoideias para a veia sagital

Um adulto produz aproximadamente 500 ml por Um adulto produz aproximadamente 500 ml por dia (20 ml/h)dia (20 ml/h) Volume de LCR é aproximadamente 150 mlVolume de LCR é aproximadamente 150 ml Volume nos ventrículos cerca de 25 ml Volume nos ventrículos cerca de 25 ml

PRODUÇÃO DE LCR

Tipos de Hidrocefalia Hidrocefalia não ComunicanteHidrocefalia não Comunicante

Obstrução do fluxo de LCR dos Obstrução do fluxo de LCR dos ventrículos para o espaço ventrículos para o espaço subaracnoideusubaracnoideu

Hidrocefalia ComunicanteHidrocefalia Comunicante Sem obstrução dos ventrículos – o Sem obstrução dos ventrículos – o

problema reside: problema reside: reabsorção de LCR pelas vilosidades reabsorção de LCR pelas vilosidades

aracnóideias ou obstrução do espaço aracnóideias ou obstrução do espaço sagitalsagital

Excesso de produção de LCR nos plexos Excesso de produção de LCR nos plexos coróideuscoróideus

Causas Infecciosas de Coma

Meningite bacterianaMeningite bacteriana Abcesso CerebralAbcesso Cerebral Empiema epidural, subduralEmpiema epidural, subdural Meningite fúngicaMeningite fúngica Infecções por protozoários - Infecções por protozoários -

amebianas, malária, cisticercose amebianas, malária, cisticercose Encefalite viralEncefalite viral Encefalomielite pos-infecciosaEncefalomielite pos-infecciosa

Encefalomielite Aguda Disseminada (ADEM)

ADEM Doença neurológica mediada Doença neurológica mediada

imunologicamente. Geralmente surge na imunologicamente. Geralmente surge na sequência de uma infecção viral ou após sequência de uma infecção viral ou após vacinação, mas também pode ser espontânea. vacinação, mas também pode ser espontânea.

Início súbito e evolução monofásica. Início súbito e evolução monofásica. Aparecimento de sintomas 1-3 semanas após Aparecimento de sintomas 1-3 semanas após infecção ou imunização. Sintomas principais: infecção ou imunização. Sintomas principais: febre, cefaleias, sonolência, convulsões e febre, cefaleias, sonolência, convulsões e coma.coma.

Review: Pediatrics Aug 2002 110(2)Review: Pediatrics Aug 2002 110(2)

ABCESSO CEREBRAL

Alterações endócrinas Disfunção tiroideiaDisfunção tiroideia Insuficiência Insuficiência

SuprarrenalSuprarrenal Hipoparatiroidismo Hipoparatiroidismo

Hipóxia-isquémia ChoqueChoque Insuficiência cardíaca ou Insuficiência cardíaca ou

respiratóriarespiratória Quase-afogamentoQuase-afogamento Intoxicação por monóxido Intoxicação por monóxido

de carbono de carbono Estrangulamento Estrangulamento

Trauma Concussão Concussão Contusão cerebralContusão cerebral Hematoma epidural Hematoma epidural Hematoma/derame subdural Hematoma/derame subdural Hematoma Intracerebral Hematoma Intracerebral Lesão axonal difusaLesão axonal difusa

HEMATOMA EPIDURAL

HEMATOMA SUBDURAL

Alterações Metabólicas Hipoglicémia Hipoglicémia AcidoseAcidose HiperamoniémiaHiperamoniémia Urémia Urémia

CAD E SHH CAD E SÍNDROME HIPERGLICÉMICO CAD E SÍNDROME HIPERGLICÉMICO

HIPEROSMOLARHIPEROSMOLAR CAD ocorre com ausência de CAD ocorre com ausência de

insulina na DM I insulina na DM I SHH ocorre com insulina diminuida SHH ocorre com insulina diminuida

Era raro na criançaEra raro na criança Actualmente mais frequente em Actualmente mais frequente em

crianças obesas e DM TIPO I crianças obesas e DM TIPO I

SHH Insulina diminuída e glucagon Insulina diminuída e glucagon

aumentadoaumentado Hiperglicémia Hiperglicémia Lipólise-metabolização hepática de gorduras Lipólise-metabolização hepática de gorduras

com conversão de ácidos gordos livres em com conversão de ácidos gordos livres em cetonas porque o fígado é afectado pelo cetonas porque o fígado é afectado pelo glucagon que causa cetoseglucagon que causa cetose

No SHH ocorre bloqueio da lipólise porque No SHH ocorre bloqueio da lipólise porque há insulina suficiente para metabolizar há insulina suficiente para metabolizar alguma mas não a totalidade da glicosealguma mas não a totalidade da glicose

A glicose também está aumentada devido à A glicose também está aumentada devido à libertação de cortisol e catecolaminaslibertação de cortisol e catecolaminas

SHH O doente apresenta uma diurese O doente apresenta uma diurese

hiperosmolarhiperosmolar O que provoca aumento do débito O que provoca aumento do débito

urináriourinário Diminuição da TFG e diminuição da Diminuição da TFG e diminuição da

glicosúriaglicosúria NESTA FASE O DOENTE DESENVOLVE:NESTA FASE O DOENTE DESENVOLVE:

hiperglicémia associada a hiperglicémia associada a hiperosmolaridade e alteração do hiperosmolaridade e alteração do estado mentalestado mental

SHH Critérios de diagnóstico Critérios de diagnóstico

Glicémia > 600 mg/dlGlicémia > 600 mg/dl Hiperosmolalidade > 320 Hiperosmolalidade > 320

mOsm/kg mOsm/kg Cetose mínima e acidose Cetose mínima e acidose

metabólica ligeira metabólica ligeira Pode ser difícil diagnosticarPode ser difícil diagnosticar Outras alterações a procurarOutras alterações a procurar

APRESENTAÇÃO DO SHH ADOLESCENTE AA SEXO MASCULINOADOLESCENTE AA SEXO MASCULINO C/O dor abdominal, vómitos, cefaleias, C/O dor abdominal, vómitos, cefaleias,

fraquezafraqueza História Familiar de DM tipo IIHistória Familiar de DM tipo II Acantose nigricans comum Acantose nigricans comum

Placas escuras de hiperqueratosePlacas escuras de hiperqueratose Causas genéticas associadas a neoplasiaCausas genéticas associadas a neoplasia Causas não genéticas com endocrinopatia Causas não genéticas com endocrinopatia

associadaassociada

PROGNÓSTICO SHH RISCO ELEVADO DE DESENVOLVERRISCO ELEVADO DE DESENVOLVER

Hipertermia Hipertermia Rabdomiólise Rabdomiólise Insuficiência renal Insuficiência renal Coma Coma Hipernatrémia Hipernatrémia Taxa de mortalidade descrita de 75%Taxa de mortalidade descrita de 75%

EXAME OBJECTIVO GERAL Sinais vitaisSinais vitais

Temperatura -febre (pode significar Temperatura -febre (pode significar infecção) infecção)

Temperatura muito elevada e pele Temperatura muito elevada e pele seca– considerar golpe de calor seca– considerar golpe de calor

Hipotermia frequente na intoxicação Hipotermia frequente na intoxicação medicamentosamedicamentosa

OBSERVAÇÃO DA PELE Cianose Cianose Vermelho vivo - monóxido de carbono Vermelho vivo - monóxido de carbono

(odor a amêndoas)(odor a amêndoas) Manchas Café au lait - neurofibromatose Manchas Café au lait - neurofibromatose Placas de Shagreen – esclerose Placas de Shagreen – esclerose

tuberosa tuberosa Hiperpigmentação – doença de Addison Hiperpigmentação – doença de Addison Petéquias e púrpura - meningococcémia Petéquias e púrpura - meningococcémia Sinais de traumatismo – lesões Sinais de traumatismo – lesões

suspeitassuspeitas

Resposta pupilarResposta pupilar A Pupiloconstrição é controlada pelo A Pupiloconstrição é controlada pelo

sistema parassimpático no 3º parsistema parassimpático no 3º par A dilatação é mediada pelo Simpático A dilatação é mediada pelo Simpático

-hipotálamo até à medula e depois -hipotálamo até à medula e depois gânglio cervical superiorgânglio cervical superior

EXAME NEUROLÓGICO

Exame dos Pares Cranianos I. olfactivo-olfactoI. olfactivo-olfacto

II. Óptico-acuidade visual, campos visuaisII. Óptico-acuidade visual, campos visuais III. Motor Ocular Comum- mobilidade globo ocularIII. Motor Ocular Comum- mobilidade globo ocular IV. Troclear - mobilidade globo ocularIV. Troclear - mobilidade globo ocular V. Trigémio – sensibilidade da face, reflexo V. Trigémio – sensibilidade da face, reflexo

corneanocorneano VI. Motor ocular Externo - mobilidade globo ocularVI. Motor ocular Externo - mobilidade globo ocular VII. Nervo Facial - motor e sensitivo da faceVII. Nervo Facial - motor e sensitivo da face VIII. Nervo Auditivo - audiçãoVIII. Nervo Auditivo - audição IX. Glossofaríngeo- refexo do vómito, elevação do IX. Glossofaríngeo- refexo do vómito, elevação do

palatopalato X. Pneumogástrico- movimento de deglutição das X. Pneumogástrico- movimento de deglutição das

cordascordas XI. Nervo espinhal- função do XI. Nervo espinhal- função do

esternocleidomastoideu e trapézioesternocleidomastoideu e trapézio XII. Nervo grande hipoglosso- movimentos e XII. Nervo grande hipoglosso- movimentos e

fasciculações da línguafasciculações da língua

Resposta pupilar Pupilas não reactivas em posição média Pupilas não reactivas em posição média

Lesões no mesencéfalo parasimpáticas e Lesões no mesencéfalo parasimpáticas e simpaticassimpaticas

Pupilas mióticas – inervação Pupilas mióticas – inervação parasimpática intacta mas com parasimpática intacta mas com envolvimento nervoso simpático – envolvimento nervoso simpático – lesões da protuberâncialesões da protuberância

Dilatação unilateral – herniação do Dilatação unilateral – herniação do uncus por compressão do nervo uncus por compressão do nervo oculomotoroculomotor

Reflexos pupilares Causas metabólicas de coma Causas metabólicas de coma

Pode ocorrer uma variedade de Pode ocorrer uma variedade de alterações mas as pupilas alterações mas as pupilas normalmente permanecem reactivasnormalmente permanecem reactivas

Drogas: Drogas: Narcóticos – mióticas mas reactivas Narcóticos – mióticas mas reactivas Atropina - dilatadas e não reactivasAtropina - dilatadas e não reactivas

Reflexo corneano Testa o V nervo sensitivo e o VII nervo Testa o V nervo sensitivo e o VII nervo

motormotor Algodão na córnea e observar um piscar Algodão na córnea e observar um piscar

de olhos ou observar as pestanas de olhos ou observar as pestanas inferiores moverem-se em direcção à inferiores moverem-se em direcção à linha médialinha média

Bom teste para disfunção da ponte a Bom teste para disfunção da ponte a nível médio e baixonível médio e baixo

zaragatoa no nariz para testar o VII zaragatoa no nariz para testar o VII nervonervo

Reflexo Oculocefálico Testa o componente sensorialTesta o componente sensorial do do

VIII nervoVIII nervo Fascículo longitudinal mediano entre Fascículo longitudinal mediano entre

os 3º, 4º e 6os 3º, 4º e 6ºº nervos nervos Só pode ser realizado em Só pode ser realizado em

pacientes com estabilidade da pacientes com estabilidade da medularmedular Vire a cabeça rapidamente para um Vire a cabeça rapidamente para um

lado e os olhos deviam desviar-se na lado e os olhos deviam desviar-se na direcção oposta ao movimentodirecção oposta ao movimento

Resposta ao calor e ao frio Reflexo OculovestibularReflexo Oculovestibular

Testa a mesma via dos olhos de boneca Testa a mesma via dos olhos de boneca mas pode ser realizado em pacientes com mas pode ser realizado em pacientes com medula cervical instávelmedula cervical instável

Elevação da cabeça a 30 graus, coloque um Elevação da cabeça a 30 graus, coloque um cateter no ouvido e injecte água gelada cateter no ouvido e injecte água gelada

Num paciente acordado: nistagmosNum paciente acordado: nistagmos COWS: “Cold water - fast component opposite” COWS: “Cold water - fast component opposite”

and “warm water – same side “ and “warm water – same side “

Resposta ao calor e ao frio Quando se desenvolve uma lesão Quando se desenvolve uma lesão

supratentorialsupratentorial Devido a depressão metabólica da Devido a depressão metabólica da

função cortical – o componente rápido função cortical – o componente rápido desaparece e os olhos movem-se na desaparece e os olhos movem-se na direcção do estímulo com água friadirecção do estímulo com água fria

Este reflexo permanece intacto mais Este reflexo permanece intacto mais tempo do que o reflexo dos olhos de tempo do que o reflexo dos olhos de bonecaboneca

Padrão Respiratório Localização da lesão e tipo de respiraçãoLocalização da lesão e tipo de respiração

• Apneia pós-hiperventilação – disfunção Apneia pós-hiperventilação – disfunção hemisférica bilateralhemisférica bilateral

Respiração de Cheyne-stokesRespiração de Cheyne-stokesHiperpneia Central reflexa - lesão com Hiperpneia Central reflexa - lesão com disfunção hemisférica bilateral até à porção disfunção hemisférica bilateral até à porção inferior do mesencéfalo ou superior da ponte inferior do mesencéfalo ou superior da ponte Respiração apneustica - ponteRespiração apneustica - ponteHipoventilação Neurogénica Central Hipoventilação Neurogénica Central (formalmente conhecida como Síndrome de (formalmente conhecida como Síndrome de Ondine) perda da respiração involuntária – Ondine) perda da respiração involuntária – medulamedulaApneia – medula até C4, junção Apneia – medula até C4, junção neuromuscularneuromuscular

Sinais de Coma causados por lesões estruturais e

metabólicas Lesões supratentoriaisLesões supratentoriais

Sinais focais iniciaisSinais focais iniciais Progressão retro-caudalProgressão retro-caudal Exame neurológico é Exame neurológico é

assimétrico assimétrico

Lesões do neurónio motor superior

CérebroCérebro Afasia cortical com perda sensorialAfasia cortical com perda sensorial Desvio do olhar preferencialDesvio do olhar preferencial NistagmosNistagmos Défice de campos visuais Défice de campos visuais

Cápsula InternaCápsula Interna Paralisia simétrica dos braços, pernas e face Paralisia simétrica dos braços, pernas e face Perda motora sem perda sensitivaPerda motora sem perda sensitiva Perda motora com perda hemi-sensorialPerda motora com perda hemi-sensorial

MesencéfaloMesencéfalo - hemiplegia com paralisia - hemiplegia com paralisia contralateral do 3º nervocontralateral do 3º nervo – – Paralisia de Paralisia de WeberWeber

ProtuberânciaProtuberância - hemiplegia com - hemiplegia com paralisia contralateral 6º ou 7º nervoparalisia contralateral 6º ou 7º nervo - - Millard GublerMillard Gubler

MedulaMedula – Fraqueza espástica, disfagia – Fraqueza espástica, disfagia Medula espinalMedula espinal – fraqueza unilateral – fraqueza unilateral

com insensibilidade à dor contralateral – com insensibilidade à dor contralateral – Brown-Sequard ou paraplegiaBrown-Sequard ou paraplegia

Lesões do neurónio motor superior

Lesões Infratentoriais Sintomas do tronco cerebral são Sintomas do tronco cerebral são

vistos frequentemente numa fase vistos frequentemente numa fase inicialinicial

Início súbito de coma Início súbito de coma Alterações dos nervos cranianosAlterações dos nervos cranianos Alterações do padrão respiratórioAlterações do padrão respiratório

Progressão das Lesões de Massa

Herniação

Tipos de Herniações cerebrais

1= sub foice cerebral

2 = Uncal

3 = Desvio caudal

4 = Amígdalas cerebelosas

Síndromes de Herniação Herniação Amigdalina ou Foramen Herniação Amigdalina ou Foramen

MagnumMagnum DeslocamentoDeslocamento do tronco cerebral e do tronco cerebral e

amígdalas cerebelosas no foramen magnumamígdalas cerebelosas no foramen magnum ALOCALOC progressiva, hipertensão, bradicardia e progressiva, hipertensão, bradicardia e

respirações irregulares (Tríade de Cushing)respirações irregulares (Tríade de Cushing) Herniação transtentorialHerniação transtentorial

Deslocamento da porção média do lobo Deslocamento da porção média do lobo temporal no hiato tentorialtemporal no hiato tentorial ALOC, dilatação pupilar ipsilateral, hemiparésia ALOC, dilatação pupilar ipsilateral, hemiparésia

contralateral contralateral Herniação tentorial SuperiorHerniação tentorial Superior

Vermis cerebeloso desloca-se para incisura Vermis cerebeloso desloca-se para incisura Produz compressão do tronco cerebral Produz compressão do tronco cerebral

Tóxico, Metabólico, Infeccioso

Confusão e estupor normalmente Confusão e estupor normalmente precede os sinaisprecede os sinais

Exame simétrico Exame simétrico Reacções pupilares preservadsReacções pupilares preservads Padrão respiratório Padrão respiratório

frequentemente alterado – frequentemente alterado – respiração de Cheyne-Stokesrespiração de Cheyne-Stokes

Algoritmo para um paciente em Coma

Quando realizar uma TAC Traumatismo craniano ligeiro em Traumatismo craniano ligeiro em

crianças representa um elevado crianças representa um elevado número de Rx e admissões número de Rx e admissões hospitalareshospitalares

A maioria destas crianças não A maioria destas crianças não terão sequelas a longo prazoterão sequelas a longo prazo

Esta é ainda uma área de Esta é ainda uma área de controversacontroversa

Estudos têm sido realizados para Estudos têm sido realizados para determinar quando realizar TACdeterminar quando realizar TAC

Pediatric Critical Care Med 2004 vol 5, No 3 pg 230

Pacientes com traumatismo craniano Pacientes com traumatismo craniano fechado, história de perda de fechado, história de perda de consciência ou amnésia e escala de consciência ou amnésia e escala de coma Glasgow 13-15 coma Glasgow 13-15

Realizaram TAC Crânio-EncefálicaRealizaram TAC Crânio-Encefálica Exames físicos foram documentadosExames físicos foram documentados Exame físico foi correlacionado com a Exame físico foi correlacionado com a

TAC CETAC CE

Achados 98 pacientes seguidos durante 1 98 pacientes seguidos durante 1

anoano Exame anormal 60 (9 + CT, 51 - Exame anormal 60 (9 + CT, 51 -

CT)CT) Exame normal 38 (4 + CT, 34 - CT)Exame normal 38 (4 + CT, 34 - CT) Sensibilidade 69%, especificidade Sensibilidade 69%, especificidade

40% 40% Valor preditivo positivo 15% Valor preditivo positivo 15% Valor preditivo negative 89 %Valor preditivo negative 89 % Especificidade – verdadeiro Especificidade – verdadeiro

negativo, negativo, Sensibilidade – verdadeiro positivo Sensibilidade – verdadeiro positivo

Conclusão Baixa sensibilidade e Baixa sensibilidade e

especificidade do exame físico em especificidade do exame físico em predizer lesão intracraniana na predizer lesão intracraniana na TAC CETAC CE

O exame clínico não tem valor O exame clínico não tem valor diagnóstico em predizer a TAC CE diagnóstico em predizer a TAC CE e não deveria ser usado para e não deveria ser usado para determinar se a TAC deve ou não determinar se a TAC deve ou não ser realizadaser realizada

Exames laboratoriais Hemograma, PT, aPTT, INR Hemograma, PT, aPTT, INR Tipagem eTipagem e screenningscreenning Rastreio tóxicoRastreio tóxico Culturas de sangue e urina Culturas de sangue e urina Radiografia torácica Radiografia torácica Corpos cetónicos urina, glicoseCorpos cetónicos urina, glicose Electrólitos Ca, Mg, ureia, Electrólitos Ca, Mg, ureia,

creatinina creatinina

Outros exames laboratoriais

Amónia sérica Amónia sérica Níveis chumbo Níveis chumbo Cortisol sérico Cortisol sérico Avaliação do esqueletoAvaliação do esqueleto Perfil aminoácidosPerfil aminoácidos Piruvato e lactato séricos Piruvato e lactato séricos Análise dos ácidos Análise dos ácidos

orgânicos orgânicos

Outros exames a considerar

EEG EEG RMNRMN Ecocardiograma Ecocardiograma TAC TAC

Algoritmo de decisão terapêutica

TRATAMENTO DO AUMENTO DA PIC

Entubação Entubação Hiperventilação por um período curto de Hiperventilação por um período curto de

tempotempo Elevação da cabeça Elevação da cabeça

Em posição média para optimizar a Em posição média para optimizar a drenagem venosa para o tóraxdrenagem venosa para o tórax

Dosear os electrólitos Dosear os electrólitos Corrigir hiponatrémia - conduz a edema Corrigir hiponatrémia - conduz a edema

cerebralcerebral Corrigir a hipotensão Corrigir a hipotensão

Pressão de perfusão cerebral = PAM - PIC com Pressão de perfusão cerebral = PAM - PIC com objectivo de manter >50objectivo de manter >50

Intervenção médica no aumento PIC

Diminuição do LCRDiminuição do LCR Shunt de fluído com tubo de ventriculotomia Shunt de fluído com tubo de ventriculotomia

externaexterna Acetazolamida 25-100 mg/kg/dia em 3 doses Acetazolamida 25-100 mg/kg/dia em 3 doses

Redução do tamanho do outro Redução do tamanho do outro compartimentocompartimento Manitol ou NaCl a 3% Manitol ou NaCl a 3% Manitol –0.25 a 1.0 g/kg Manitol –0.25 a 1.0 g/kg

Infusão durante 10 a 15 minutos Infusão durante 10 a 15 minutos Colocar sonda vesicalColocar sonda vesical Pode ser necessário bólus de SF para manter PAPode ser necessário bólus de SF para manter PA

Redução da PIC de duas maneirasRedução da PIC de duas maneiras Redução da viscosidade sanguínea e o Redução da viscosidade sanguínea e o

diâmetro dos vasos sanguíneos diminuem diâmetro dos vasos sanguíneos diminuem CPPCPP mantida pela vasoconstrição, assim o mantida pela vasoconstrição, assim o volume sanguíneo cerebral e a PIC diminuí – volume sanguíneo cerebral e a PIC diminuí – rápido mas transitóriorápido mas transitório

Efeito Osmótico Efeito Osmótico Desenvolve-se mais devagar (15-30 Desenvolve-se mais devagar (15-30

minutos)minutos) A água move-se do parênquima para o A água move-se do parênquima para o

sanguesangue Dura cerca de 6 horas Dura cerca de 6 horas

Manitol

Manitol Manitol pode acumular nas regiões Manitol pode acumular nas regiões

de lesão cerebralde lesão cerebral Reverter a troca osmóticaReverter a troca osmótica Fluído move-se do sangue para o Fluído move-se do sangue para o

parênquima cerebralparênquima cerebral

Dar bólus de 5ml/kg em 1hDar bólus de 5ml/kg em 1h Pode ser dado em acesso iv periférico Pode ser dado em acesso iv periférico O movimento do sódio através da BHE é O movimento do sódio através da BHE é

baixo baixo Assim tem um efeito semelhante ao Assim tem um efeito semelhante ao

ManitolManitol Vantagens incluem: Vantagens incluem:

Restabelece o potencial normal de repouso Restabelece o potencial normal de repouso da membrana celularda membrana celular

Estimula a libertação de peptídeo Estimula a libertação de peptídeo natriurético auricularnatriurético auricular

Inibe a inflamação Inibe a inflamação

NaCl a 3%

NaCl a 3% Possíveis efeitos lateraisPossíveis efeitos laterais

Aumento por efeito rebound da PIC Aumento por efeito rebound da PIC quando suspensoquando suspenso

Mielinólise central da ponteMielinólise central da ponte Hemorragia subaracnoideiaHemorragia subaracnoideiaEstes não foram encontrados em Estes não foram encontrados em

estudos efectuados com criançasestudos efectuados com crianças

Progressão do tratamentoProgressão do tratamento Manitol ou NaCl a 3% Manitol ou NaCl a 3% Sedação e medicação para a dor Sedação e medicação para a dor Controlo da febreControlo da febre Entubação Entubação Monitorização da PIC e drenagem do LCRMonitorização da PIC e drenagem do LCR ParalisiaParalisia Coma pentobarbital Coma pentobarbital Cirurgia para descompressão - craniotomiaCirurgia para descompressão - craniotomia

TRATAMENTO DO AUMENTO DA PIC