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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
Programa de Pós-Graduação em Ciências Sociais
Gislene de Oliveira Nogueira
COGESTÃO NA POLÍTICA NACIONAL DE
HUMANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE: a experiência
do Hospital Sofia Feldman – Belo Horizonte - MG
Belo Horizonte
2013
Gislene de Oliveira Nogueira
COGESTÃO NA POLÍTICA NACIONAL DE
HUMANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE: a experiência
do Hospital Sofia Feldman – Belo Horizonte - MG
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-graduação em Ciências Sociais, da
Pontifícia Universidade Católica de Minas
Gerais, para obtenção do título de mestre em
Ciências Sociais.
Orientador: Prof. Dr. Carlos Aurélio Pimenta
de Faria
Co-orientador: Prof. Dr. Luiz Carlos de Oliveira
Cecílio – Universidade Federal de São Paulo
Belo Horizonte
2013
FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Nogueira, Gislene de Oliveira N778c Cogestão na política nacional de humanização da atenção à saúde: a
experiência do Hospital Sofia Feldman – Belo Horizonte - MG / Gislene de Oliveira Nogueira. Belo Horizonte, 2013.
123f.: il.
Orientador: Carlos Aurélio Pimenta de Faria Coorientador: Carlos de Oliveira Cecílio Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
Programa de Pós-Graduação em Ciências Sociais.
1. Hospitais – Administração - Belo Horizonte (MG). 2. Serviços de saúde comunitária - Participação do cidadão. 3. Humanização dos serviços de saúde. I. Faria, Carlos Aurélio Pimenta de. II. Cecílio, Carlos de Oliveira. III. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Ciências Sociais. IV. Título.
CDU: 614.2(815.11)
“Revisão Ortográfica e Normalização Padrão PUC Minas de Responsabilidade do Autor”
Gislene de Oliveira Nogueira
COGESTÃO NA POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO
DA ATENÇÃO À SAÚDE: a experiência do Hospital Sofia
Feldman – Belo Horizonte - MG
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Ciências Sociais, da Pontifícia
Universidade Católica de Minas Gerais, para
obtenção do título de mestre em Ciências Sociais.
______________________________________________________
Prof. Dr. Carlos Aurélio Pimenta de Faria (Orientador) – PUC Minas
_______________________________________________________
Prof. Dr. Luiz Carlos de Oliveira Cecílio (Co-Orientador) – UNIFESP
_______________________________________________________
Profa. Dra. Cristina Almeida Cunha Filgueiras – PUC Minas
_______________________________________________________
Prof. Dr. Bruno Lazzarotti Dinis Costa – Fundação João Pinheiro
Belo Horizonte, 27 de fevereiro de 2013.
A minhas filhas Lorena e Luiza, por me ensinarem a delicadeza da vida,
A Adriano, meu companheiro em todos os momentos,
A minha mãe, Maria Augusta, pelo apoio de sempre,
Aos amigos Ivo e José Carlos, por me ensinarem que a luta pelo SUS vale a pena.
AGRADECIMENTOS
Aos usuários do HSF que, com suas histórias de vida, nos ensinam, no dia a dia, a
cidadania do direito.
Aos profissionais do colegiado diretor do Hospital Sofia Feldman, por demonstrarem
cotidianamente respeito incondicional pelos usuários do SUS.
A Dr. Carlos Aurélio Pimenta de Faria, meu orientador, que fez com que, desde o
início, eu me sentisse muito bem acolhida no mestrado.
Ao amigo, Dr. Luiz Carlos de Oliveira Cecílio, por sua trajetória na construção do
SUS e pelo cuidado com o HSF; para mim, foi muito importante poder contar com
sua co-orientação.
A Dra. Cristina Almeida Cunha Filgueiras que, tanto no seminário de dissertação
quanto na qualificação, apresentou críticas e sugestões valiosas para o trabalho.
Às Dras. Alessandra Sampaio Chacham e Lea Guimarães Souki, pelo imprescindível
apoio durante toda a pós-graduação.
À Fabiana Marques de Souza, bibliotecária do HSF, pelo profissionalismo e ajuda na
condução do mestrado.
A Lélia Maria Madeira, coordenadora da LEP/HSF, pelas cobranças e incentivo.
Às colegas e amigas do serviço social do HSF: Marília, Beth, Élen, Ana Paula,
Adriana, Ana Flávia, meu respeito e minha confiança.
A Marli de Oliveira, gerente do Centro de Saúde Floramar e colega de profissão,
pelo incentivo e apoio.
Às amigas da saúde mental, pelo apoio de sempre: Ana Maria, Eliana, Jussara e
Patrícia.
A Flavia Beatriz Viana, por ter me ensinado o caminho da Pós-Graduação em
Ciências Sociais.
A Dra. Livia Leni do Nascimento Oliveira, pelo estímulo.
A Dehonara de Almeida Silveira e Serafim Barbosa Santos Filho, pela
disponibilidade em contribuírem com o meu trabalho.
À FAPEMIG, pela bolsa de financiamento do estudo.
Somos todos irmãos da lua Moramos na mesma rua
Bebemos no mesmo copo A mesma bebida crua
O caminho já não é novo Por ele é que passa o povo
Farinha do mesmo saco Galinha do mesmo ovo
Mas nada é melhor que a água A terra é a mãe de todos
O ar é que toca o homem E o homem maneja o fogo
E o homem possui a fala E a fala edifica o canto
E o canto repousa a alma Da alma depende a calma
E a calma é irmã do simples E o simples resolve tudo
Mas tudo na vida às vezes Consiste em não se ter nada (TEIXEIRA, 2008)
RESUMO
A Politica Nacional de Humanização (PNH) foi criada pelo Ministério da Saúde (MS),
em 2003, para qualificar práticas de gestão e de atenção na saúde. Essa política
tem quatro eixos estruturantes e comunicantes: atenção, gestão, formação e
comunicação. Nesta pesquisa, analisou-se o eixo da gestão, mais especificamente,
a cogestão. Este estudo, de caráter qualitativo, teve, como objetivo geral, analisar o
novo modo de gestão hospitalar sugerido pela Política Nacional de Humanização em
2003, no âmbito do Sistema Único de Saúde, tomando, como estudo de caso, o
desenho o processo de implantação e a operacionalização do modelo de cogestão
do Hospital Sofia Feldman, em Belo Horizonte. Apesar de o modelo de gestão
colegiada do Hospital Sofia Feldman não ter sido adotado a partir da Política
Nacional de Humanização, optou-se por avaliar a gestão colegiada do HSF tendo
como referência a PNH. O modelo instituído pelo hospital é baseado em linhas do
cuidado: cuidado materno-infantil (perinatal), políticas institucionais, ensino e
pesquisa, apoio ao trabalhador, apoio administrativo e apoio técnico. A partir da
mudança do modelo gerencial, foram compostos o colegiado diretor e o colegiado
gestor do HSF. Para a coleta de dados, combinaram-se os seguintes métodos:
análise documental, entrevista semiestruturada e observação participante. Os
sujeitos da pesquisa foram os membros do colegiado-diretor do HSF. Também
fizeram parte deste estudo a coordenadora da PNH no nível estadual e o consultor
no nível municipal. A categorização dos conteúdos das entrevistas resultou em
quatro grandes categorias empíricas, a saber: percepção idealizada da gestão
colegiada pelos participantes do colegiado de gestão; decisões centralizadas no
diretor administrativo; financiamento e gestão: entre o controle de custos e o avanço
no modelo assistencial e participação comunitária no HSF no espaço da gestão.
Resultados: No que se refere à categoria Percepção idealizada da gestão
colegiada pelos participantes no colegiado de gestão, o que ficou mais visível foi
á visão dos entrevistados de que os atores possuem o mesmo poder de decisão no
espaço da gestão colegiada. No entanto sabe-se que, na realidade, essa
redistribuição de poder não acontece e o poder de decisão não é definido de forma
igualitária. Na segunda categoria As decisões centradas no diretor
administrativo, a análise é que, na cogestão do HSF, existe a inclusão de
trabalhadores, gestores e usuários dos serviços de saúde no espaço da gestão.
Entretanto, percebe-se que existe a centralização nas decisões. Na terceira
categoria Financiamento e gestão: entre o controle de custos e o avanço no
modelo do hospital é feita uma discussão de que a total dependência do SUS
provocou um endividamento da instituição e que os avanços na assistência não
foram acompanhados por recursos financeiros correspondentes. Pode-se dizer que
existe um dilema constante entre a racionalidade econômica e a saúde baseada em
direitos. Na última categoria A participação comunitária no HSF no espaço da
gestão percebeu-se que os representantes dos usuários, ao adentrarem os serviços
de saúde, entendem melhor seu cotidiano, o que possibilita um maior conhecimento
por parte desses atores do que acontece na instituição. No entanto, o controle social
não tem poder de decisão. As questões apontadas alertam-nos para a reflexão de
como de fato são implementadas as políticas na área da saúde e de que a
singularidade dos serviços deve ser considerada em função da complexidade da
realidade.
Palavras-chave: Administração hospitalar; Gestão colegiada; Politica Nacional de
Humanização.
ABSTRACT
The National Policy of Humanization (PNH) was created by the Health Ministry (MS),
in 2003, to qualify management and health care practices. This policy has four
structural and connecting axes: attention, management, communication and
specialization. In this research, the management axis was analyzed, particularly, the
co-management. This study’s general goal, in its qualitative feature, was to analyze
the new hospital management manner suggested by the National Policy of
Humanization in 2003, in the Single Health System (SUS) scope, taking as case
study the design and implantation process, and the operationalization of Sofia
Feldman Hospital’s (SFH) co-management model, in Belo Horizonte. Despite Sofia
Feldman Hospital’s collegial management model has not been adopted from the
National Policy of Humanization, it was chosen to evaluate the SFH’s collegial
management referencing the PNH. The model established by the hospital is based in
care platforms: mother-child (perinatal) care; institutional policies; education and
research; labor, management and technical support. From the change of the
managerial model, it was created the director collegiate and the SFH’s manager
collegiate. To collect the data, it was combined the following methods: documental
analyses, semi-structured interview and participant observation. The research
subjects were the members of the SFH’s director collegiate. It was also a part of this
study the PNH’s state level coordinator and the municipal level consultant. The
interview content categorization resulted in four great empirical categories, namely:
idealized perception of the collegial management by the participants of the
management collegiate; centralized decisions in the managerial director; financing
and management between the cost control and the assistance model’s progress; and
community contribution in SFH in the management area. Results: In what refers to
the category Idealized perception of the collegial management by the participants of
the management collegiate, the most visible was the respondents’ view in which the
agents possess the same decision power in the collegial management space.
However, it is known that, in reality, this power redistribution does not happen and
that the decision power is not defined equally. In the second category, Centralized
decisions in the managerial director, the analyses is that, in SFH’s co-management,
the workers, managers, health services’ users are included in the management
space. But it is noticed a centralization in the decisions. In the third category,
Financing and management: between the cost control and the assistance model’s
progress, a discussion is done in which the total dependency of SUS caused an
indebtedness of the institution and that the progress in the assistance was not
followed by corresponding financial resources. It can be said there is a constant
dilemma between the economical rationality and health based in rights. In the last
category, Community contribution in SFH in the management area, it was noticed
that the users representatives, as they entered the health services, have a better
understanding of its routine, what enables a greater knowledge, by these agents, of
the institution’s occurrences. However, the social control has no decision power. The
issues pointed alert us to the reflection of how in fact are implemented health policies
and that the services singularity should be considered in function of the reality
complexity.
Key Words: Hospital Management; Collegial Management; National Policy of
Humanization.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACAU Associação Comunitária de Amigos e Usuários do
Hospital Sofia Feldman
AIH Autorização de Internação Hospitalar
AIS Ações Integradas de Saúde
CEP/ HSF Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Sofia Feldman
CD Colegiado diretor
CG Colegiado gestor
CINT Central de Internações
CLT Consolidação das Leis Trabalhistas
CNAS Conselho Nacional de Assistência Social
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CNS Conselho Nacional de Saúde
CONEP Conselho de Ética e Pesquisa
CPN Centro de Parto Normal
CTA Comissão Técnica Administrativa
ESF Equipe Saúde da Família
FAIS Fundação de Assistência Integral á Saúde
FGV Fundação Getúlio Vargas
HSF Hospital Sofia Feldman
IHAC Iniciativa Hospital Amigo da Criança
IMBCO International Mother Baby Childbirth Organization
JICA Agência de Cooperação Internacional do Japão
LAA Linha de apoio administrativo
LAPA Laboratório de Administração e Planejamento em Saúde
LAT Linha de apoio ao trabalhador
LEP Linha de ensino e pesquisa
LP Linha perinatal
LPI Linha de políticas institucionais
MDS Ministério do Desenvolvimento Social
MS Ministério da Saúde
NHECI Núcleo Hospitalar de Epidemiologia e Controle de
Infecções Hospitalares
OMS Organização Mundial de Saúde
PBH Prefeitura de Belo Horizonte
PLANIS Planejamento Organização Instituições Saúde
PNH Política Nacional de Humanização
PNHAH Programa Nacional de Humanização da Assistência
Hospitalar
PNIAM Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno
POA Plano Operativo Anual
PSF Programa de Saúde da Família
PQM Projeto de Qualificação de Maternidades
SES Secretaria Estadual de Saúde
SMSA Secretaria Municipal de Saúde
SSVP Sociedade de São Vicente de Paulo
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UBS Unidade Básica de Saúde
UCI Unidade de cuidados intermediários
UCIN Unidade de Cuidados Intermediários Neonatais
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância
UNIFESP Universidade Federal de São Paulo
UTI Unidade de Tratamento Intensivo
UTIN Unidade de Terapia Intensiva da Neonatologia
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura1 Linhas de cuidado do Hospital Sofia Feldman........................ 39
Figura 2 Organograma do Hospital Sofia Feldman............................... 42
Figura 3 Organograma da Linha de Cuidado Perinatal do HSF........... 43
Figura 4 Organograma da Linha de Apoio Técnico do HSF................. 44
Figura 5 Organograma da Linha de Apoio Administrativo do HSF....... 45
Quadro 1 Déficit financeiro anual do HSF............................................... 35
Quadro 2 Síntese das entrevistas de campo.......................................... 75
LISTA DE TABELAS
1 Indicadores assistenciais do HSF/FAIS no ano de 2012.......... 28
2 U T I Neonatal: Consolidação dos Indicadores Neonatais do
HSF......................................................................................
31
3 Unidade de Cuidados Intermediários Neonatais do HSF:
Consolidação dos Indicadores Neonatais de 2012 .................. 33
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO........................................................................
18
1 A HISTÓRIA DO HSF E A CONFORMAÇÃO DE SEU
MODELO DE GESTÃO............................................................
23
1.1 A história do Hospital Sofia Feldman...................................... 23
1.2 O modelo de gestão do Hospital Sofia Feldman.....................
38
2 PERCURSO METODOLÓGICO................................................ 47
2.1 Objetivos da pesquisa............................................................. 47
2.2 Metodologia............................................................................ 47
2.2.1 Tipo de pesquisa ..................................................................... 47
2.2.2 Coleta, tratamento e análise dos dados..................................... 48
2.2.3 Local da pesquisa.................................................................... 51
2.2.4 Sujeitos Pesquisa..................................................................... 51
2.2.5 Aspectos éticos da pesquisa..................................................... 52
3 A POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO E A DIRETRIZ
DA COGESTÃO NOS SERVIÇOS DE SAÚDE.......................... 53
3.1 Referencial teórico................................................................. 55
3.1.1 O conceito de humanização na PNH......................................... 55
3.1.2 Sobre os hospitais................................................................... 58
3.1.3 A gestão colegiada nos serviços de saúde................................ 61
3.1.4 O SUS e a interface com a cogestão na PNH............................
63
4 A GESTÃO COLEGIADA NO HSF EM QUESTÃO....................
69
4.1 A análise documental............................................................. 69
4.2 A análise dos dados e as categorias criadas a partir dos 73
relatos dos sujeitos da pesquisa.............................................
4.2.1 Percepção idealizada da gestão colegiada pelos participantes
no colegiado de gestão.............................................................. 76
4.2.2 As decisões centradas no diretor administrativo.......................... 77
4.2.3 Financiamento e gestão: entre o controle de custos e o avanço
no modelo do hospital................................................................ 81
4.2. 4 A participação comunitária no HSF no espaço da gestão............. 85
4.3 A visão dos profissionais dos níveis estadual e municipal
sobre o funcionamento da gestão colegiada de modo
geral........................................................................................ 894.3.1 A Atuação dos profissionais nos serviços de saúde e a proposta
da cogestão na PNH................................................................. 90
4.3.2 A Idealização nos serviços de saúde......................................... 94
4.3.3 A não participação do usuário no espaço da gestão..................
96
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................
99
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................
104
APÊNDICES............................................................................
116
ANEXOS................................................................................. 121
18
INTRODUÇÃO
O direito à saúde, definido na Constituição de 1988, sintetiza a concepção da
primeira experiência brasileira de uma política universalizante como direito social e
uma ação do Estado para ofertar os serviços. A contribuição previdenciária é
eliminada como pré-requisito para acesso aos serviços de saúde e a proposta de
acesso universal e igualitário pretende romper com uma dívida social. Entretanto, a
crescente autonomia do setor privado na década de 1980, com mecanismos de
financiamento principalmente dos planos de saúde, viabiliza a migração da classe
média ao sistema privado de saúde e sua exclusão do sistema público. Sendo
assim, retira-se desse espaço um importante segmento da população, que tem
maior capacidade de vocalização de demandas, o que sem dúvida reduz “os
interesses em torno da defesa do sistema público de saúde” (FAVARET FILHO;
OLIVEIRA, 1990, p. 276).
A garantia da saúde como direito implicou modificações em todo o contexto
organizacional dos serviços de saúde. Apesar de o percurso da construção do
Sistema Único de Saúde (SUS), no Brasil, ser acompanhado de avanços, ainda
persistem problemas e desafios como: ampliação do acesso e da qualidade dos
serviços de saúde e ampliação do processo de corresponsabilização entre
trabalhadores, gestores e usuários nos processos de gerenciamento e do cuidado. A
esses problemas acrescentam-se a desvalorização dos trabalhadores de saúde e a
precarização das relações de trabalho (BRASIL, 2010a).
O gerenciamento das instituições de saúde não tem sido tarefa fácil, sendo essa
afirmativa consensual entre os especialistas da gestão e justificada pela
complexidade e diversidade de variáveis que compõem o processo saúde-doença.
No Hospital Sofia Feldman (HSF), instituição filantrópica de Belo Horizonte, faz-se
uma aposta na gestão colegiada como estratégia que visa avançar no processo de
gestão institucional por meio da melhoria nas relações humanas. Busca-se, com
essa proposta, implementar uma gestão democrática e responsabilizadora que
possa resultar em um maior envolvimento dos trabalhadores no funcionamento da
organização e, consequentemente, em uma assistência mais qualificada aos
usuários dos serviços de saúde.
19
Como dito anteriormente, devido à complexidade dos serviços de saúde e aos
diversos interesses, muitas vezes conflitantes, presentes nesses espaços, buscam-
se referências teóricas e experimentam-se novas formas de gestão para se pensar a
micropolítica hospitalar. Um dos caminhos tem sido a racionalização das práticas
médico-hospitalares, por exemplo, por meio de contratos bilaterais com médicos,
explicitando-se os direitos e deveres de cada uma das partes; de alianças da direção
com a enfermagem para a garantia de acesso e utilização de recursos assistenciais;
terceirização dos serviços; informatização; protocolização; criação de mecanismos
de acreditação hospitalar; dentre outros (BERNARDES et al., 2007).
O grupo do Laboratório de Administração e Planejamento em Saúde (LAPA), do
departamento de Medicina Preventiva e Social da Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP) foi que inicialmente sistematizou o funcionamento dos
colegiados na área da saúde (CECÍLIO, 2010).
Sabe-se que diversas lógicas permeiam os serviços de saúde: a “lógica das
profissões”, ou seja, como as categorias profissionais atuam no cotidiano, a lógica
de “unidades de produção” voltada para os produtos e insumos utilizados no cuidado
com o paciente e a lógica baseada no cuidado. A atenção integral oferecida a uma
pessoa hospitalizada deve envolver uma assistência que garanta todas as
tecnologias de saúde disponíveis e uma ambiência segura e confortável. A
integralidade da atenção hospitalar deve ser vista sob dois aspectos: a partir do
próprio hospital e tendo como referência a inserção do hospital no sistema. Sendo
assim, para que o cuidado seja prestado ao usuário nos serviços de saúde, existe a
necessidade de pequenos cuidados que são complementares e são prestados por
diversos profissionais e “uma das sobrecargas – talvez a maior – do processo
gerencial do hospital contemporâneo é conseguir coordenar adequadamente este
conjunto diversificado, especializado, fragmentado de atos cuidadores individuais”
(CECÍLIO; MERHY, 2003, p. 2).
Segundo Cecílio (2000), no que diz respeito ao gerenciamento de hospitais, a forma
tradicional tem demonstrado pouca efetividade para dar conta de enfrentar as
singularidades dos processos de trabalho e as relações de poder que são
vivenciadas pelas equipes. Ainda para o autor, os comandos verticais, a ausência de
20
espaços para encontros dos profissionais de saúde, a “baixa responsabilidade” do
sistema de direção, a dificuldade de comunicação entre as diversas categorias
profissionais e, sobretudo, a imparcialidade no tratamento com pacientes e
familiares. Ou dito de outra maneira, o descuidado com os usuários leva as
instituições a desenvolver propostas de mudança no modelo de gestão.
Para contribuir com mudanças nos modelos de gestão e de atenção no cotidiano
dos serviços de saúde, a Política Nacional de Humanização (PNH), foi
implementada pela Secretaria Executiva do Ministério da Saúde em 2003. É
constituída de diretrizes e orientações para qualificar práticas de gestão e de
atenção em saúde. Essa política sugere que, nos serviços de saúde, sejam
experimentadas novas formas de organização e modos de produção e circulação de
poder (BRASIL, 2010c).
O modelo de gestão que a Política Nacional de Humanização propõe é centrado no trabalho em equipe, na construção coletiva (planeja quem executa) e em espaços coletivos que garantem que o poder seja de fato compartilhado, por meio de análises, decisões e avaliações construídas coletivamente (BRASIL, 2010c, p. 12).
A PNH tem como princípios: a transversalidade, que aumenta a comunicação entre
os diversos grupos (usuários, trabalhadores, gestores, prestadores); a
indissociabilidade entre atenção e gestão, onde o modo de cuidar é inseparável do
modo de gerir. As diretrizes que orientam essa política são: clínica ampliada1;
cogestão; acolhimento; valorização do trabalho e do trabalhador; defesa dos direitos
do usuário; fomento das grupalidades, coletivos e redes e construção da memória do
SUS que dá certo, com o objetivo de partir do que acontece no dia a dia dos
serviços (BRASIL, 2010a).
Em 2003, no quinto planejamento da Instituição intitulado “O Hospital Sofia Feldman
no contexto da assistência perinatal em Belo Horizonte”, o Hospital redefine seu
modelo de gestão tendo como referência o modelo preconizado por Cecílio e Merhy
(2003). O modelo é baseado na ideia de “linhas do cuidado”. Para Ceccim e Ferla
(2006), o conceito de linha do cuidado é que os serviços sejam capazes de
1 Traduz uma ampliação do objeto de trabalho na busca de resultados eficientes, com inclusão de novos instrumentos (BRASIL, 2010b, p. 26).
21
encadear uma rede de serviços cuidadores, uma trama de linhas singulares,
entrelaçadas, para a construção da resolutividade assistencial e do acolhimento às
pessoas.
No HSF, uma das características do processo administrativo é que, desde 1988, o
hospital já contava com uma comissão técnica administrativa (CTA), com um
coordenador de cada área do hospital, onde eram discutidos os problemas de cada
setor. Em 2003, com a mudança do modelo, ou seja, com a adoção do modelo
baseado em linhas do cuidado, amplia-se essa comissão com representantes das
linhas que ficaram assim definidas na composição da estrutura de gestão: Cuidado
Materno-Infantil (Perinatal), Políticas Institucionais, Ensino e Pesquisa, Apoio ao
Trabalhador, Apoio Administrativo e Apoio Técnico. A partir da mudança do modelo
gerencial, foram compostos o colegiado diretor e o colegiado gestor do HSF. O
colegiado diretor tem como atribuições: definição das políticas institucionais; análise
do funcionamento dos diversos setores da instituição e articulação com a rede de
serviços de saúde, dentre outras. O colegiado gestor é composto pelas gerências
das várias linhas e representantes do controle social e tem um caráter mais
informativo sobre as decisões do cotidiano da instituição.
Pretende-se, neste estudo, avaliar se a mudança de modelo de gestão ocorrida em
2003 altera o gerenciamento exercido no HSF. Esclareço que o modelo de gestão
colegiada do HSF, apesar de guardar ressonância com as diretrizes da PNH, não foi
adotado a partir da PNH, pois já havia o conhecimento anterior da proposta por parte
da direção, influenciada por consultoria que atuava no hospital desde 1999. No
entanto, como a PNH foi criada em 2003, e uma das diretrizes desta política é a
gestão, tentou-se avaliar em que medida o modelo de gestão sugerido pelo
Ministério da Saúde (MS) com essa política, tem sido ou não o modelo de cogestão
adotado pelo HSF. Assim, a presente investigação teve como objetivo geral:
analisar o novo modo de gestão hospitalar sugerido pela Política Nacional de
Humanização em 2003, no âmbito do Sistema Único de Saúde, tomando como
estudo de caso o desenho, o processo de implantação e a operacionalização
do modelo de cogestão do Hospital Sofia Feldman, em Belo Horizonte. E teve
como objetivos específicos: analisar como e por que o Hospital Sofia Feldman fez
mudanças em seu modelo após 2003; analisar se e como a gestão colegiada produz
22
uma desconcentração do processo decisório no âmbito do Hospital Sofia Feldman e
analisar a atuação do controle social pela participação dos representantes dos
usuários (Conselho de Saúde do Hospital Sofia Feldman e Associação Comunitária
de Amigos e Usuários do Hospital Sofia Feldman) no espaço do colegiado diretor do
Hospital Sofia Feldman.
Apresento, a seguir, a estrutura da dissertação.
No capítulo 1, apresento a história do hospital e as singularidades desse lugar que
permitem a construção do modelo de gestão colegiada que também será
apresentado.
No capítulo 2, serão apresentados os objetivos da pesquisa, a metodologia, os
aspectos éticos da pesquisa, a implicação da autora com o objeto estudado.
No capítulo 3, apresento a diretriz da cogestão na PNH e o referencial teórico
escolhido para uma análise do gerenciamento nas instituições de saúde com os
seguintes temas: a humanização nos serviços de saúde, a gestão colegiada e o
hospital na atualidade. Apresento uma breve análise do SUS, a interface com a PNH
e, mais precisamente, a diretriz da cogestão, definida nessa política.
No capítulo 4, serão apresentados os dados e a análise dos dados da pesquisa,
tanto no que diz respeito à análise documental, como às entrevistas
semiestruturadas e as categorias que foram construídas a partir das respostas dos
sujeitos da pesquisa, assim como a observação participante.
No capítulo 5, serão apresentadas as considerações finais.
23
1 A HISTÓRIA DO HSF E A CONFORMAÇÃO DE SEU MODELO DE GESTÃO
Neste capítulo, apresento a história do HSF e como esta vem sendo construída ao
longo dos anos, em um esforço conjunto da direção, dos trabalhadores e da
comunidade. A importância para a pesquisa é que, ao descrever essa história,
apresento em que contexto o gerenciamento do HSF tem sido exercido.
1.1 A história do Hospital Sofia Feldman
O HSF pertence à Fundação de Assistência Integral à Saúde (FAIS), é uma
instituição filantrópica de direito privado localizada no distrito sanitário norte em Belo
Horizonte - MG. Presta assistência materno-infantil e oferece serviços de apoio
diagnóstico, como mamografia, ultrassom, radiologia e patologia.
O HSF foi construído a partir de um movimento comunitário, juntamente com o
Conselho Particular de São Bernardo da Sociedade de São Vicente de Paulo
(SSVP). A SSVP é dividida em diversos conselhos e o Conselho Particular tomou,
em 1974, a decisão de construir um hospital no distrito sanitário norte, onde não
havia hospital. O terreno foi doado pela família Golgher, a construção teve início em
1976 e contou com a participação de trabalhadores voluntários do próprio local. Os
materiais foram doados pela comunidade, por comerciantes, empresários, políticos.
A primeira área terminada foi inaugurada em 1977 e se constituía de uma clínica
para atendimento ambulatorial médico e odontológico. A área de internação foi
inaugurada em 1982 com seis leitos na internação conjunta na pediatria e seis leitos
no alojamento conjunto da maternidade, que funcionou até 1986 com doações da
comunidade e trabalho voluntário (FAIS, 1998).
Em 1986, com a mobilização de Associações Comunitárias da região, o Hospital foi
incluído nas Ações Integradas de Saúde (AIS). Essa inclusão do hospital no sistema
oficial de saúde possibilitou a ampliação da área física, contratação de pessoal e
ampliação de serviços prestados. Esse sistema foi precursor do Sistema Único, que
foi oficializado na Constituição Brasileira de 1988. No entanto, em 1988, o hospital
se desvincula da SSVP e passa a ser gerido pela FAIS, por assumir uma postura em
apoio ao planejamento familiar. Essa decisão institucional contrariava as diretrizes
24
da SSVP (FUNDAÇÃO GETÚLIO VARGAS - FGV, 2010). Houve mudança de
convênio em 1987, passando de AIS para o sistema de Autorização de Internação
Hospitalar (AIH), o qual foi ampliado em 1990 (FAIS, 1998). A instituição,
inicialmente dedicada à maternidade e à pediatria, passa por uma mudança no perfil
assistencial em função da diminuição de internação em leitos de pediatria em Belo
Horizonte; e, em 2000, o HSF passa a ter leitos de maternidade e de neonatologia.
O Hospital tem como missão, definida em seu Planejamento estratégico de 1998:
Desenvolver ações de atenção integral a saúde da comunidade, em especial da mulher e da criança, em nível ambulatorial e hospitalar com qualidade, resolutividade, acolhedoras e vinculantes de forma universal, visando impactar nos indicadores de saúde deste grupo (FAIS, 1998, p. 2).
Em 2002, a Secretaria Municipal de Saúde (SMSA) de Belo Horizonte, visando a
estruturação do sistema de saúde, implanta o projeto BH-VIDA. Nesse programa, os
usuários são adscritos por Equipe de Saúde da Família (ESF) ou, dito de outra
maneira, os usuários passam a pertencer às ESF que funcionam nas unidades
básicas de saúde e têm a seguinte composição: médico, enfermeiro, auxiliares de
enfermagem e agentes comunitários de saúde. Em 2003, o projeto passa a chamar-
se “BH- VIDA: Saúde Integral” em que, além do acesso aos serviços de saúde,
considera-se o fluxo dos usuários em todos os níveis de atenção (rede básica,
secundária, atenção à urgência e todos os níveis assistenciais e atenção hospitalar);
a proposta desse desenho é que o usuário seja atendido de forma integral
(FRANCO; MAGALHAES JÚNIOR, 2004).
Em Belo Horizontes, existem sete maternidades que atendem as usuárias do SUS e
o HSF é uma dessas maternidades. O HSF trabalha com o conceito de linha de
cuidado desde 2003, na mesma época em que a Prefeitura de Belo Horizonte (PBH)
definiu os eixos norteadores. No segundo eixo, o cuidado é estruturado em linhas de
cuidado, onde o atendimento ao usuário deve ter continuidade nos serviços. Para
que haja continuidade de atendimento, as maternidades funcionam como estações
do cuidado. Ou seja, a usuária (gestante) faz o pré-natal na Unidade Básica de
Saúde (UBS), ganha o filho na maternidade e retorna para a consulta de puerpério
na unidade básica. A cidade de Belo Horizonte é dividida em nove distritos sanitários
25
e a maternidade do HSF é vinculada aos centros de saúde dos distritos sanitários
Norte e Nordeste de Belo Horizonte. É referência de nível secundário para gestantes
e de nível terciário para recém-nascidos de todo o Estado de Minas Gerais, no que
diz respeito à complexidade. Em 2010, foram atendidos, no HSF, usuários de 200
municípios do Estado de Minas Gerais (FAIS, 2010).
Cecílio e Merhy (2003, p. 2) exemplificam que a assistência ao parto tem que
contemplar a articulação do hospital com a rede básica e que o cuidado, que se
inicia na unidade básica com o pré-natal, deve ter continuidade com a assistência ao
parto no hospital. O hospital deve ser considerado apenas uma das “estações” em
que o cuidado deve acontecer e continuar após o parto. Descrevem, ainda, que a
assistência na área da saúde deve compreender “uma complexa trama de atos,
procedimentos, fluxos, rotinas e saberes, num processo dialético de
complementação, mas também de disputa”. A responsabilização do cuidado deve
acontecer em uma linha de produção de cuidado contínua que transversaliza vários
locais dos serviços de saúde (CECILIO; MERHY, 2003).
O HSF possui 166 leitos na unidade de assistência materno-infantil, sendo 66 leitos
obstétricos, 41 leitos de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), 45 de
cuidados intermediários e sete leitos de outras clínicas e pediatria clínica. Conta com
907 profissionais em uma equipe multiprofissional, sendo 100 médicos, 216
enfermeiros, 81 profissionais de outras categorias de nível universitário e 510
profissionais do nível médio. Os funcionários são contratados pelo regime de
Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT) (BELO HORIZONTE, 2011).
Um dos princípios do hospital é resgatar o caráter natural e fisiológico do parto, o
que permite à mulher uma participação ativa no processo e possibilita a presença de
familiares (MADEIRA; DUARTE, 2006). A humanização da assistência ao parto e
nascimento é o que tem pautado essa instituição desde sua origem. As internações
são realizadas pela central de internações (CINT) da SMSA, que é responsável pela
regulação das internações de urgências e das cirurgias eletivas. Todos os leitos da
instituição são destinados aos usuários do SUS.
26
O Ministério da Saúde estabeleceu a criação do Centro de Parto Normal (CPN), no
âmbito do SUS, para atender a mulher no período gravídico-puerperal e, de acordo
com a Portaria 985, de 05 de agosto de 1999, essa unidade deve prestar um
atendimento humanizado e de qualidade exclusivamente ao parto normal sem
distócias ou sem anormalidades. O CPN do HSF foi inaugurado em 2001 e foi a
primeira casa de parto de Minas Gerais. Atualmente, são realizados, no CPN, uma
média de 80 partos/mês. Em 2011, foram inaugurados, na maternidade, cinco
quartos “PP” onde a mulher tem, no mesmo local, assistência no pré-parto e parto,
o que aumenta o conforto e evita o deslocamento de um lugar para outro.
Em 1995, o HSF foi reconhecido como Hospital Amigo da Criança. Essa iniciativa foi
idealizada em um encontro em Florença, Itália, em 1990 e foi denominada Iniciativa
Hospital Amigo da Criança (IHAC) pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e
pelo Fundo das Nações Unidas para Infância (UNICEF). O Brasil estava presente e
essa iniciativa tem como objetivo apoiar, proteger e promover o aleitamento materno
(LAMOUNIER, 1998).
A Casa de Sofias começou a funcionar em junho de 2006. É um espaço destinado
ao acolhimento de mulheres cujos filhos estejam internados na UTI Neonatal. Em
2012, mudou de lugar e passou a ser denominado “Espação de Sofias”. A unidade
pré-alta é um espaço de acolhimento para recém-nascidos oriundos da unidade
neonatal que se encontram em situação clínica estável e que necessitam ganho de
peso adequado para receberem alta (FAIS, 2010). Atualmente, esse espaço é
chamado de Casa de Sofias: acolhimento do bebê.
As terapias integrativas tiveram início em 2006 e são atividades desenvolvidas com
os usuários e trabalhadores cujas práticas terapêuticas não são vinculadas ao
tratamento alopático convencional (FAIS, 2010).
Em 2007, iniciaram-se as atividades da Casa de Gestantes, que é um espaço para
atendimento de gestantes que apresentam problemas, que necessitam permanecer
em regime de internação apenas para controle mais rigoroso das condições de bem-
estar fetal ou tratamento de condições que não necessitam, a priori, do uso intensivo
27
dos recursos humanos e materiais de um hospital, mas que podem ser assistidas em
regime de cuidado domiciliar (FAIS, 2010).
Desde o início de suas atividades, o HSF contribui para a formação de profissionais
da saúde. Com a criação da linha do ensino e pesquisa em 2003, essas atividades
foram intensificadas com a oferta de cursos de especialização multiprofissional em
Neonatologia e Enfermagem Obstétrica; em 2012, teve início a residência médica.
O HSF é referência nacional e campo de treinamento do MS para o Projeto de
Qualificação de Maternidades (PQM) do Nordeste e Amazônia Legal. Esse projeto
tem o objetivo de contribuir com a redução da morbimortalidade materna e neonatal.
É também referência internacional e campo de treinamento em projetos trilaterais
(Japão/Brasil/Outros Países). Em parceria com a Agência de Cooperação
Internacional do Japão (JICA), promoveu, por três vezes, o Curso Internacional de
Atenção Humanizada à Mulher e ao Recém-nascido, com profissionais da atenção
materno-infantil de seis países da América Latina e Caribe (Bolívia, Brasil, Equador,
Paraguai, Republica Dominicana e Uruguai) e três países africanos de língua
portuguesa: Angola, Moçambique e São Tomé e Príncipe (FAIS, 2010). O 3° curso
foi realizado no período de 1º a 26 de outubro de 2012.
Foi reconhecido como sítio de demonstração da International Mother Baby Childbirth
Organization (IMBCO), que é uma organização não governamental Internacional de
nascimento mãe-bebê. Atualmente foram escolhidos três hospitais: um na Áustria,
um no Canadá e, no Brasil, foi escolhido o HSF, por ter um amplo e reconhecido
trabalho na área de assistência ao parto humanizado.
Seguem, abaixo, os indicadores assistenciais do HSF/ FAIS no ano de 2012.
28
TABELA 1
Indicadores assistenciais do HSF/FAIS no ano de 2012
Fundação de Assistência Integral à Saúde continua
Indicadores Assistênciais Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Total geral Indicadores Perinatais 2012 2012 201 201 201 2012 2012 2012 201 201 201 201 Tota Percentual Partos 833 880 895 854 758 739 705 793 837 867 885 863 9909 826 partos/mês Curetagem pós aborto 40 38 40 38 34 50 56 44 47 55 58 59 559 Parto Natural ( PN ) 73,8% 73,6% 74,5 68,5 69,3 71,7% 71,1% 70,6% 75,6 72,7 71,7 72,2 7151 72,2% Partos na água 9,1% 2,3% 4,5% 4,1% 7,6% 3,8% 5,2% 5,5% 3,3% 3,3% 4,4% 2,4% 327 4,6% Parto Fórceps / vácuo extrator 4,1% 2,0% 2,3% 2,9% 3,7% 4,5% 4,3% 3,7% 3,0% 2,2% 2,8% 4,1% 322 3,2% Parto Cesáreo ( PC ) (OMS = 15 %) 22,1% 24,3% 23,1 28,6 27,0 23,8% 24,7% 25,7% 21,4 25,1 25,5 23,8 2436 24,6% PN em Gestação de Alto Risco** 7,5% 8,9% 10,6 8,8% 11,6 7,2% 13,4% 24,4% 10,1 26,7 20,1 19,0 934 13,7% PC em Gestação de Alto Risco** 44,0% 47,7% 40,6 40,3 47,7 48,4% 46,7% 58,3% 47,9 52,6 66,8 51,6 1130 49,9% Episiotomia 8,6% 8,0% 7,9% 10,4 11,2 9,2% 7,2% 8,4% 7,4% 5,6% 5,4% 8,5% 579 8,1% Laceração 1 e 2º graus 54,8% 56,5% 52,3 54,9 52,6 56,2% 56,5% 53,2% 58,1 56,3 63,6 56,0 4004 56,0% Laceração 3 e 4º graus 1,8% 1,1% 1,2% 1,0% 1,3% 1,7% 0,8% 1,8% 2,2% 1,3% 2,8% 1,3% 110 1,5% Laceração sem especificar 2,4% 0,3% 0,6% 0,9% 0,8% 1,1% 0,0% 0,7% 0,6% 0,8% 0,2% 0,0% 49 0,7% Laceração 59,0% 57,9% 54,1 56,8 54,7 59,1% 57,3% 55,7% 60,9 58,4 66,6 57,3 4163 58,2% Partos em adolescentes 2 21,1% 23,0% 22,3 21,4 21,4 20,3% 22,3% 20,2% 21,1 19,8 18,9 21,1 2088 21,1% Taxa de cesariana em adolescente 13,6% 11,9% 11,5 15,8 16,0 13,3% 12,1% 11,9% 7,9% 12,8 13,8 12,6 266 12,7% Taxa de cesariana em primípara 21,2% 21,6% 21,2 22,7 19,4 21,4% 20,4% 21,6% 19,0 19,7 18,0 6,3% 837 19,3% PN assistidos por médico 14,0% 10,7% 15,3 16,9 22,8 21,0% 23,4% 20,0% 19,0 16,5 17,8 16,7 1313 17,6% PN assistidos por enfermeira 86,0% 89,3% 84,7 83,1 77,2 79,0% 76,6% 80,0% 81,0 83,5 82,2 83,3 6160 82,4% Anestesia para parto natural* 26,4% 25,0% 24,2 29,5 32,9 33,5% 32,9% 31,1% 33,2 35,2 31,2 32,0 2028 30,5% Acompanhantes na sala de parto 3 92,2% 91,6% 90,9 91,0 90,1 89,4% 92,1% 93,4% 93,1 97,9 91,6 88,8 9122 92,1% Pré-natal das Parturientes > = 7 consultas 52,2% 59,1% 54,4 53,6 53,2 53,9% 54,5% 60,2% 61,3 58,2 56,6 54,7 5553 56,0% < 7 consultas 38,9% 33,4% 36,7 36,3 37,8 37,9% 35,0% 32,5% 30,7 33,3 33,6 34,8 3471 35,0% Não fez ou ignorado 8,9% 7,5% 8,9% 10,1 9,0% 8,3% 10,5% 7,3% 8,0% 8,4% 9,8% 10,5 885 8,9% Mortalidade Materna ( nº absoluto) 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2 - FONTE: Livros de Registro da Maternidade e do Centro de Parto Normal Nota: ** Indicador calculado apenas para nascimentos ocorridos na maternidade **Percentual calculado com base no número de contas faturadas Total de leitos na Maternidade: 79 instalados e 96 emergenciais. A partir de novembro: 77 instalados e 99 emergenciais Responsável: Glayce Soares Brandão - Conre 8821 Atualizado em 07/01/2013
29
TABELA 1
Indicadores assistenciais do HSF/FAIS no ano de 2012
Fundação de Assistência Integral à Saúde conclusão
Indicadores Assistênciais Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Total geral Indicadores Perinatais 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 Total PercentuaRN assistidos por médico** 62,5% 54,2% 51,8% 59,6% 82,8% 98,1% 98,6% 98,5% 89,7% 67,0% 62,8% 59,7% 6530 72,6% RN assistidos por enfermeira** 35,0% 44,9% 47,4% 40,4% 17,4% 1,9% 0,5% 0,3% 9,8% 32,2% 14,0% 40,3% 2221 24,7% RN de baixo peso < 2.500 g 9,5% 9,4% 9,4% 10,7% 13,3% 11,1% 11,9% 9,1% 10,0% 8,9% 8,8% 9,2% 984 10,0% RN prematuro < 37 semanas4 14,7% 15,2% 13,6% 15,4% 16,1% 15,6% 16,1% 16,3% 12,8% 14,9% 12,9% 15,4% 1458 14,9% RN Apgar < 7 no 5º minuto 1,7% 0,8% 0,9% 0,4% 1,1% 0,1% 0,4% 0,6% 1,9% 0,9% 1,3% 0,9% 92 0,9% Interação mãe/filho na sala de parto 90,2% 89,5% 89,2% 86,2% 87,5% 89,4% 87,7% 89,3% 90,0% 89,2% 88,4% 87,3% 8784 88,6% Mortalidade / 1.000 nv Natimortalidade 5 6,0‰ 6,8‰ 6,7‰ 10,6‰ 7,9‰ 8,1‰ 12,8
‰ 17,7‰
7,2‰ 10,4‰
11,3‰
12,8‰
9,8‰ 97 Mortalidade neonatal precoce 6 4,8‰ 4,6‰ 3,4‰ 4,8‰ 10,6‰ 8,2‰ 1,4‰ 2,6‰ 3,6‰ 3,5‰ 3,4‰ 4,7‰ 4,6‰ 90 óbitos
Mortalidade neonatal tardia7 0,0‰ 4,6‰ 3,4‰ 1,2‰ 4,0‰ 5,5‰ 2,9‰ 2,6‰ 3,6‰ 7,0‰ 3,4‰ 4,7‰ 3,6‰ 10,8‰ 15,9‰ 13,4‰ 16,5‰ 22,4‰ 17,0
‰ 22,7‰
14,4‰
20,8‰
18,1‰
22,0‰
17,9‰
Indicadores Hospitalares Taxas hospitalares Média de permanência - PN 2,5 3,2 3,1 1,8 1,9 2,0 1,9 2,0 1,8 2,0 2,1 1,9 2,2 Média de permanência - PC 3,8 4,8 2,2 2,3 2,6 3,1 3,3 2,7 2,5 2,8 2,6 3,0 3,0 Taxa de ocupação 82,9% 87,3% 89,6% 99,9% 94,9% 94,1% 84,2% 92,9% 93,4% 96,8% 97,3% 92,4% 92,1% Exames Teste do pezinho (Triagem Neonatal) Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Teste da Orelhinha (Triagem Auditiva Neonatal) Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Teste do Olhinho (Teste do Reflexo Vermelho) Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Teste do Coração (Teste de Oximetria de Pulso) - - - - - - - - - - - Sim Sim Registro Civil no Cartório do RN Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim FONTE: Livros de Registro da Maternidade e do Centro de Parto Normal (valores sujeitos a Nota: ** Indicador calculado apenas para nascimentos ocorridos na
id d Responsável: Glayce Soares Brandão - Conre 8821
30
Os indicadores apresentados mostram que o número de partos realizados no HSF,
tem se mantido com média de 800 partos/mês. O índice de cesarianas do Sofia é o
mais baixo de Belo Horizonte e ficou em torno de 24,6%. Tal indicador é
determinado pela decisão institucional de prestar assistência à mulher e à criança
com base nas evidências científicas e em consonância com as recomendações do
MS e da OMS. A média de partos em adolescentes é de 21%; 82,4% dos partos
normais são assistidos por enfermeiras-obstetras o que também foi uma decisão
institucional desde o início e a equipe de plantão é composta por ginecologistas-
obstetras, enfermeiros-obstetras, pediatras, anestesistas, psicólogos e doulas
comunitárias. A presença de acompanhantes em sala de parto está em torno de
92%, o que reflete o cuidado do Sofia com os usuários do SUS.
Como apresentado na tabela 1, as crianças que nascem no Sofia, realizam o teste
do olhinho ou teste do reflexo vermelho o qual detecta precocemente doenças de
patologias oculares; o teste da orelhinha ou também denominado triagem auditiva
neonatal que detecta as deficiências auditivas; o teste do pezinho que possibilita o
diagnóstico precoce de duas doenças: a fenilcetonúria e o hipotirodismo e o exame
de oximetria de pulso ou teste do coraçãozinho, cumprindo a lei municipal de
n°10.581 de 13 de dezembro de 2012 (BELO HORIZONTE, 2012) que dispõe sobre
a obrigatoriedade de realização desse exame o qual tem o objetivo de rastrear as
cardiopatias congênitas. No hospital, funciona um posto avançado de cartório para o
registro de nascimento.
A seguir, a consolidação dos indicadores neonatais do ano de 2012.
31
TABELA 2
U T I Neonatal: Consolidação dos Indicadores Neonatais
Peso jan/12 fev/12 mar/12 abr/12 mai/12 jun/12 jul/12 ago/12 set/12 out/12 nov/12 dez/12 Total Extremo Baixo Peso 9 8 16 10 20 10 8 9 14 9 6 11 130 13,7%
< 499 g 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 3 0,3% 500 - 749 g 0 2 3 1 6 3 4 2 4 4 1 7 37 3,9% 750 - 999 g 9 5 13 8 14 7 4 7 10 5 4 4 90 9,5%
Muito Baixo Peso 13 19 8 25 15 19 22 15 22 21 14 17 210 22,2% 1000 |- 1249 g 9 10 3 10 8 10 8 8 10 7 9 11 103 10,9%
1250 - 1499 g 4 9 5 15 7 9 14 7 12 14 5 6
107 11,3% Baixo Peso 26 24 36 32 41 21 34 36 23 26 33 22 354 37,4% 1500 - 1749 g 12 9 11 11 10 9 12 15 11 8 8 6 122 12,9% 1750 |- 1999 g 6 2 14 10 13 5 9 6 4 10 12 7 98 10,3% 2000 - 2499 g 8 13 11 11 18 7 13 15 8 8 13 9 134 14,1% >= 2500* g 18 27 21 18 21 29 25 19 17 18 20 20 253 26,7% Admitidos 66 78 81 85 97 79 89 79 76 74 73 70 947
Idade Gestacional 22 - 27 semanas 1 6 9 10 10 10 6 8 5 3 6 9 83 8,8% 28 - 31 semanas 30 18 25 15 22 16 29 17 24 23 15 21 255 26,9% 32 - 33 semanas 9 12 11 27 20 15 10 17 12 23 15 8 179 18,9% 34 - 36 semanas 8 15 19 16 25 9 18 20 11 12 15 16 184 19,4%
>= 37 semanas 18 27 17 17 20 29 26 17 24 13 22 16
246 26,0% Admissões por transferência 4 1 6 1 12 18 13 7 4 13 11 12 102 Média de Permanência (dias) 15 16 12 16 14 13 14 13 15 17 15 15 15
Taxa de Ocupação 98,7% 90,1% 88,5% 105,3% 112,7% 104,0% 107,6% 102,4% 108,3% 110,4% 98,4% 101,9% 103,3% Leitos/dia 1271 1189 1271 1230 1271 1230 1271 1271 1230 1271 1230 1271 15006
Fonte: Neonatologia / Hospital Sofia Feldman (valores sujeitos a alterações até o encerramento do ano). Total de leitos na UTI: 32 instalados e 37 emergenciais.A partir de novembro: 45 leitos. Responsáveis: Glayce Soares Brandão - Conre 8821
32
A neonatologia do HSF funciona com 41 leitos de Unidade de Tratamento Intensivo
(UTI) e 45 leitos de Unidade de Cuidados Intermediários (UCI) e tem a atuação de
uma equipe multiprofissional. Segundo os dados apresentados acima (TABELA 2),
em média 80 recém-nascidos/mês são admitidos nesse serviço. A média de
permanência é de 15 dias; a média da taxa de ocupação é de 103,3%; por ser um
serviço de porta aberta, o número de leitos não supre a demanda; por esse motivo,
tem leitos extras. Na caracterização da população da unidade neonatal, percebe-se
que os recém-nascidos de extremo baixo peso, muito baixo peso e baixo peso
representam mais de 70% das internações, o que significa que a maioria das
internações é por prematuridade, o que também se constata no dado da idade
gestacional, onde até 36 semanas os bebês são considerados prematuros. A seguir,
serão apresentados os dados da Unidade de Cuidados Intermediários Neonatais
(UCIN).
33
TABELA 3
Unidade de Cuidados Intermediários Neonatais Consolidação dos Indicadores Neonatais de 2012
Peso jan/12 fev/12 mar/12 abr/12 mai/12 jun/12 jul/12 ago/12 set/12 out/12 nov/12 dez/12 Total Extremo Baixo Peso 0 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 4 0,6%
< 499 g 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,0% 500 - 749 g 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,0% 750 - 999 g 0 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 4 0,6%
Muito Baixo Peso 2 4 4 1 1 1 2 16 3 1 0 1 36 5,0% 1000 |- 1249 g 1 3 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 7 1,0%
1250 - 1499 g 1 1 4 1 1
1 2 15 1 1 0 1 29 4,1% Baixo Peso 20 37 17 33 28 20 12 35 23 12 18 10 265 37,2% 1500 - 1749 g 6 8 4 22 3 3 1 10 6 4 2 5 74 10,4% 1750 |- 1999 g 9 14 8 0 12 8 4 13 6 1 8 4 87 12,2% 2000 - 2499 g 5 15 5 11 13 9 7 12 11 7 8 1 104 14,6%
>= 2500 g 34 39 30 31 30 33 34 44 27 35 42 29 408 57,2% Admitidos 56 81 51 65 59 54 48 98 53 48 60 40 713
Idade Gestacional 22 - 27 semanas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,0% 28 - 31 semanas 3 6 1 0 0 0 0 6 2 0 0 1 19 2,7% 32 - 33 semanas 1 6 3 10 4 2 3 23 4 3 2 2 63 8,8% 34 - 36 semanas 16 22 14 22 22 17 9 23 16 8 14 9 192 26,9% >= 37 semanas 36 47 33 33 33 35 36 46 31 37 44 28 439 61,6% Admissões por transferência 59 20 58 57 84 85 72 15 60 72 73 71 726
Média de Permanência (dias) 8 8 9 9 8 8 10 9 10 13 9 10 9
Taxa de Ocupação 91,6% 80,8% 86,5% 95,0% 106,8% 99,4% 106,4% 91,1% 100,1% 114,5% 91,7% 81,6% 95,5% Leitos/dia 992 928 992 960 1147 1110 1147 1147 1110 1147 1350 1395 13425
Fonte: Neonatologia / Hospital Sofia Feldman (valores sujeitos a alterações até o encerramento do ano). Total de leitos na UTI: 32 instalados e 37 emergenciais.A partir de novembro: 45 leitos. Responsáveis: Glayce Soares Brandão - Conre 8821
34
Na UCIN, atualmente com 45 leitos, as internações são principalmente em função de
icterícia, sepse tardia e recém-nascidos após alta da UTI neonatal. De acordo com a
(TABELA 3), a média da taxa de ocupação está em torno de 95,5% e a média de
permanência é de nove dias. Quando os bebês permanecem estáveis e estão acima
de 34 semanas e em aleitamento materno exclusivo ou complemento e sem nenhum
foco infeccioso, são encaminhados para a Casa de Sofias: Acolhimento do bebê.
Como já foi dito, no HSF, a gestão colegiada foi implantada em 2003 enquanto
modelo gerencial, por uma decisão da própria instituição. Dentre as principais
atribuições do colegiado, encontra-se a discussão sobre o cuidado oferecido aos
usuários no cotidiano da organização, além das questões de ordem política e
financeira. Esse espaço é de grande relevância na tomada de decisões acerca de
estratégias e práticas cuidadoras que possibilitam aperfeiçoar e avançar na
qualidade da assistência à população.
No que se refere ao financiamento, há um déficit grave e, em conjunto com a
qualidade da assistência, foi o tema mais discutido nos planejamentos do hospital e
com frequência faz parte da agenda das reuniões do colegiado diretor. O HSF é
contratualizado desde 15/05/2007 com a SMSA e a contratualização é uma
ferramenta de gestão onde são definidas as negociações e pactuações entre o
gestor municipal e os hospitais conveniados do SUS/BH. O contrato de gestão está
inserido no Programa de Contratualização dos Hospitais Filantrópicos do MS. O
contrato foi baseado em uma série histórica de produção e teve um incentivo de
adesão à contratualização o que representou um acréscimo de 7% na receita. No
entanto, deve-se ressaltar que a série histórica foi baseada em procedimentos de
baixa e média complexidade em que os valores estão muito aquém dos custos reais
dos serviços prestados (FAIS, 2008b).
O processo de contratualização, em Belo Horizonte, teve inicio por meio de licitação/
chamamento em 1995 e, em 1996, iniciou-se o processo de contratação de serviços
ambulatoriais e hospitalares. Esse instrumento tem contribuído para uma relação
mais próxima entre o gestor e um acompanhamento maior do hospital (JORGE et
al., 2010).
35
Em 2004, os Ministérios da Saúde e da Educação publicaram portarias
interministeriais, em função das dificuldades financeiras e das crises crônicas dos
hospitais em que se alterava a forma de certificação e financiamento desses
estabelecimentos e se introduzia a modalidade de orçamento global (CARVALHO,
2007). Além da produção, incluíam-se as metas de qualidade remunerando também
por mérito. Entretanto, desde 1993, o MS já havia publicado uma portaria que
estabelecia parâmetros definindo a contratação dos serviços de saúde junto à rede
prestadora. Em 2005, o MS criou o Programa de Contratualização dos Hospitais
Filantrópicos no qual estabeleceu o incentivo financeiro à adesão (FARIAS et al.,
2011). O déficit institucional, segundo o balanço e as demonstrações contábeis do
exercício de 2011, foi de 19,13%, como demonstrado do Quadro 1. A decisão
institucional, tomada no planejamento de 1998, de manter a prestação de serviços
exclusivamente ao SUS traz consigo o ônus do sub-financiamento da saúde pública,
tendo sido este um dos principais determinantes do déficit financeiro.
No quadro abaixo, apresentam-se a receita e a despesa e o déficit da instituição no
período de 2008 a 2011, destacando 2011, onde há um incremento da receita em
função dos benefícios advindos da Rede Cegonha durante os meses de outubro,
novembro e dezembro. No entanto, as despesas e as dívidas acumuladas durante
anos em função do sub-financiamento da saúde pública, não permitiram o equilíbrio
entre receita e despesa e o déficit se mantém.
QUADRO 1
Déficit financeiro anual
Ano Receita Despesa Déficit Déficit %
2008 19.267.357,53 24.181.648,67 (4.914.291,14) -25,51
2009 24.805.188,86 27.825.938,92 (3.020.750,06) -12,18
2010 26.504.084,00 32.524.910,63 (6.020.826,63) -22,72
2011 42.308.082,19 50.402.021,27 (8.093.939,08) -19,13
Fonte: Balanço Patrimonial da FAIS
Cecílio (2007), em sua tese de livre docência, apresentava que o perfil de
financiamento do SUS, com suas tabelas de valores defasados não permitia sequer
a sobrevivência nem mesmo o crescimento dos hospitais e que, na maioria dos
36
hospitais governamentais, a folha de pagamento de pessoal é mantida com recursos
do governo federal, estadual e municipal, dependendo da esfera a que a instituição
está submetida. No entanto, é como se o governo subsidiasse, ainda que segundo o
autor não seja correto usar a expressão, seus próprios hospitais. Tal realidade não é
vivenciada nos hospitais filantrópicos, como, por exemplo, no caso do Sofia Feldman
onde os recursos recebidos são para cobrir tanto o custeio da instituição como a
folha de pagamento e ainda fazer os investimentos. No Sofia, a única receita vem de
prestação de serviços ao SUS e, desde 2007, o recurso vem da contratualizacão
com a SMSA. No contrato em vigor, há uma divisão entre produção (40%) e
incentivos (60%).
A Rede Cegonha citada acima foi instituída pelo MS em março de 2011; essa
estratégia tem como objetivo que os serviços de saúde prestem uma assistência
adequada, segura e humanizada às mulheres e às crianças no período que
corresponde desde a gravidez, passando pelo parto e atenção à criança até dois
anos de idade. Para que essas ações sejam implementadas, é necessário que se
faça a ampliação do acesso ao pré-natal, que se faça a vinculação das unidades
básicas às maternidades de referência com a decisão de que a gestante não
peregrine à procura de atendimento nas maternidades e que o parto aconteça em
lugares adequados, com a garantia da presença de um acompanhante da escolha
da mulher. O acompanhamento da criança deve ser até 24 meses e o acesso ao
planejamento familiar deve ser garantido para todas as mulheres. A esse programa,
estão atrelados recursos financeiros, os quais foram importantíssimos para o Sofia,
devido aos déficits da instituição. A humanização da assistência ao parto faz parte
da história do HSF desde o início de sua existência.
O planejamento, como instrumento de gestão, foi iniciado em 1990 e reelaborado
em 1993. Mas foi a partir de 1996 que o planejamento foi realizado com
regularidade, a cada três anos, sendo que, em 2010, aconteceu o 7° planejamento
do HSF, quando foram reunidas cerca de 100 pessoas entre gestores, trabalhadores
e usuários. O planejamento conta com a consultoria do Dr. Luís Carlos de Oliveira
Cecílio, médico sanitarista, professor do Departamento de Medicina Preventiva da
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
37
No que se refere à gestão de custo, esta tem a função de oferecer informações
gerenciais para os responsáveis pela tomada de decisões na instituição. O HSF
possui atualmente 62 centros de custos, subdivididos em três custos: produtivos,
auxiliares e administrativos. Desde 1994, o hospital trabalha com gestão de custo e
conta com a consultoria da empresa Planejamento Organização Instituições Saúde
(PLANIS) Consultoria Hospitalar desde 2007.
Em geral, nas instituições de saúde, o número de trabalhadoras é bem significativo:
no HSF as mulheres trabalhadoras representam mais de 80% do total de
trabalhadores. Outra característica dos serviços de saúde é que os trabalhadores
com muita freqüência, possuem múltiplos vínculos empregatícios. No HSF, desde a
implantação da linha de apoio ao trabalhador, em 2003, foram criados os seguintes
projetos voltados para o trabalhador: Projeto Sofia em Forma, que consiste em o
trabalhador utilizar 10% de sua carga horária para realizar uma atividade física e o
hospital disponibilizar uma academia e professores de educação física; a instituição
possui também uma creche para os filhos dos trabalhadores e garante o
cumprimento da CLT (FAIS, 2010).
No hospital, desde sua fundação, sempre se valorizou a participação da comunidade
e, em 1994, foi criada a Associação Comunitária de Amigos e Usuários do Hospital
Sofia Feldman (ACAU), que coordena, junto com o hospital, os seguintes projetos
que contribuem com o efetivo exercício do controle social na instituição: Doula
comunitária, Ouvidoria, Amiga da Família, Plantonista Social. O projeto Doula
comunitária iniciou em 1997 e consiste em que uma senhora da comunidade,
capacitada pela equipe multiprofissional, ofereça às mulheres o apoio
psicoemocional e físico durante o trabalho de parto e pós-parto. O projeto Ouvidoria
teve inicio em 1994 e consiste na presença de voluntários da comunidade dentro do
hospital para registrar reclamações, denúncias, sugestões, elogios e informações
dos usuários. O projeto Amiga da Família teve inicio também em 1994 e tem como
atribuições o apoio aos usuários e acompanhantes durante a permanência no
hospital. O Plantonista Social tem como objetivo dar apoio às atividades do plantão
noturno (MADEIRA; DUARTE, 2006). O Conselho de Saúde do HSF foi criado em
2006 com representação de usuários, trabalhadores e gestores.
38
O hospital foi idealizado por um vicentino da SSVP para atender as pessoas que,
naquela época, eram consideradas indigentes, ou seja, estavam excluídas do direito
previdenciário e do sistema de saúde e seria um Hospital Geral. Entretanto, em
função da parceria de um obstetra e um pediatra que assumiram a responsabilidade
da assistência, tornou-se uma instituição materno-infantil.
Apresento, a seguir, o funcionamento do atual modelo de gestão do HSF.
1.2 O modelo de gestão do Hospital Sofia Feldman
Em 2003, com a mudança do modelo de gestão, o colegiado diretor passa a ser
composto por 16 membros, sendo cinco representantes da linha do cuidado
perinatal, cinco membros da linha de políticas institucionais onde estão presentes os
representantes dos usuários, nas pessoas do presidente do Conselho de Saúde do
HSF e do presidente da ACAU, dois membros da linha de apoio técnico, um membro
da linha de apoio administrativo, dois membros da linha de apoio ao trabalhador, um
membro da linha de ensino e pesquisa. No que diz respeito a essa composição, a
presença nesse colegiado de profissionais de diferentes áreas de conhecimento e
membros do controle social possibilita uma percepção maior, por parte desse grupo,
das necessidades dos usuários e trabalhadores, maior agilidade nas decisões
políticas e implementação das ações assistenciais (MADEIRA; DUARTE, 2006).
Seguem, abaixo, o desenho do modelo de gestão do HSF e a composição da
estrutura da gestão com as seis linhas: Cuidado maternoinfantil (Perinatal), Políticas
Institucionais, Ensino e Pesquisa, Apoio ao Trabalhador, Apoio Administrativo e
Apoio Técnico (Figura 1).
39
Figura1 - Linhas de cuidado do Hospital Sofia Feldman
Fonte: (FAIS, 2003a, p. 22)
Com as seis linhas apresentadas na figura acima e a linha perinatal como coluna
vertebral da estrutura assistencial, a instituição é vista em um contexto do qual sofre
influências do mercado de trabalho, dos sindicatos e dos conselhos profissionais.
Esse fluxograma apresenta também a responsabilização da saúde pública dividida
entre os três entes (federal, estadual e municipal).
O conceito de linha de cuidado da instituição ficou definido no planejamento
estratégico de 2003 como sendo:
O planejamento a organização e a prestação da assistência á saúde a determinados indivíduos e/ou grupos populacionais, de acordo com os riscos e/ou agravos à saúde enfrentados por estes, baseados na universalidade, integralidade e equidade dos cuidados, envolvendo múltiplos saberes e disciplinas (FAIS, 2003a, p. 17).
Na estrutura da gestão, os níveis de decisão são o colegiado diretor e o colegiado
gestor.
40
O colegiado diretor:
O colegiado diretor é constituído pelos coordenadores das linhas: cuidado materno-
infantil (Perinatal), políticas institucionais, ensino e pesquisa, apoio ao trabalhador,
apoio administrativo e apoio técnico e pelos representantes do controle social nas
pessoas do presidente do Conselho de Saúde do HSF e do presidente da ACAU. As
reuniões devem ser semanais e o regimento interno demonstra as características
desse colegiado.
Regimento Interno da gestão colegiada do Hospital Sofia Feldman Titulo I Da caracterização e dos Objetivos:
Art. 1°-O Hospital Sofia Feldman/Fundação de Assistência Integral a Saúde institui o colegiado diretor por tempo indeterminado, preservando o caráter ético, técnico e educativo. Art.2° - O Colegiado Diretor do Hospital Sofia Feldman tem como objetivo realizar análise institucional e traçar as diretrizes do hospital. Título II Das Finalidades Art. 3° I) Estabelecer os colegiados das linhas do Hospital; II) Realizar o gerenciamento do Hospital em regime de colegiado em
construção coletiva. Titulo III Da composição: Art. 4°- O Colegiado Diretor do HSF será composto por 16 membros, sendo 04 representantes da linha do Cuidado Perinatal do Hospital Sofia Feldman; 05 membros da linha Perinatal; 02 membros da linha de Apoio Técnico; 01 membro da linha de Apoio Administrativo; 01 membro da linha de Apoio ao trabalhador; 01 membro da linha de ensino e Pesquisa e 01 representante da CIPA (Comissão Interna de Prevenção de Acidentes). Art. 5°- A coordenação será ocupada pelo diretor administrativo que é membro das linhas de politicas institucionais. Título IV Do Funcionamento
41
Art. 6°- O colegiado se reunirá semanalmente às quartas-feiras no horário de 9:00 ás 11:00 no centro de capacitação do Hospital Sofia Feldman, localizado á Rua Antônio Bandeira 1060-Tupi. E extraordinariamente sempre que necessário por convocação do coordenador. Título V Da estrutura Art.7°- O colegiado diretor/HSF receberá apoio da diretoria da Fundação de Assistência Integral à Saúde para viabilizar seu funcionamento satisfatório. Art.8°- Poderão ser convidados para participar das reuniões do colegiado os trabalhadores do Hospital Sofia Feldman, representantes da Secretaria Municipal de Saúde e conselheiros (FAIS, 2003b, p. 01).
O colegiado gestor do hospital:
O colegiado gestor tem a participação de membros do colegiado diretor e dos
coordenadores de unidades assistenciais, de apoio técnico e administrativo e do
controle social. Suas reuniões devem acontecer a cada trimestre. Tem um caráter
mais informativo das decisões do cotidiano da instituição.
De modo geral, os organogramas dos hospitais são representados com diversos
níveis hierárquicos. Na mudança de modelo em 2003, o organograma do HSF,
representado abaixo (Figura 2), ficou definido com poucos níveis de autoridade e a
gestão colegiada da instituição foi definida com as seguintes características:
democrática, responsabilizadora e compromissada. No modelo de gestão colegiada
do HSF, representantes do controle social (presidente da ACAU e presidente do
Conselho de Saúde) fazem parte do colegiado diretor, como dito anteriormente.
42
Figura 2 - Organograma do Hospital Sofia Feldman
Fonte: (FAIS, 2003a, p. 21)
Segue a apresentação de cada um dos colegiados das linhas:
Linha de Políticas Institucionais (LPI): Tem como objetivo fazer as discussões do
hospital no aspecto macro, ou seja, do hospital inserido no sistema com sua rede de
serviços e do cotidiano da instituição.
Linha Perinatal (LP): A Linha de Cuidado Perinatal foi criada visando a manutenção
do cuidado integral à mulher e ao recém-nascido com a mesma racionalidade da
SMSA, que, dentre outras, já havia criado a linha maternoinfantil no município.
Abaixo, na Figura 3, apresenta-se o organograma da Linha de Cuidado Perinatal do
43
HSF. A proposta é que o cuidado tenha continuidade e, nesse organograma, são
apresentados os diversos espaços, que são as unidades funcionais que
compreendem a assistência à mulher.
Figura 3 - Organograma da Linha de Cuidado Perinatal do HSF
Fonte: Colegiado Diretor HSF
Linha de Ensino e pesquisa (LEP): A LEP tem uma composição multiprofissional,
perpassa todas as linhas da instituição e tem, como objetivo, apoio e promoção da
formação e capacitação de recursos humanos, na pós-graduação; na promoção de
pesquisas no âmbito do Hospital com foco na multiprofissionalidade, imprescindível
à implementação do modelo de gestão centrada na integralidade do cuidado. Tem
44
um papel importante na sistematização das ações desenvolvidas no Hospital Sofia
Feldman.
Linha de Apoio ao Trabalhador (LAT): Tem como objetivo: Fazer a escuta das
necessidades dos trabalhadores (ouvidoria); acolher e efetivar as propostas para a
promoção da saúde do trabalhador e promover as ações voltadas para o
trabalhador.
Linha de Apoio Técnico: As finalidades dessa linha são a descentralização e a
responsabilização das questões técnicas. Na Figura 4, está descrito o organograma
da Linha de Apoio Técnico do HSF, com as diversas áreas de sua responsabilidade.
.
Figura 4 - Organograma da Linha de Apoio Técnico do HSF
Fonte: Colegiado Diretor HSF
45
Linha de Apoio Administrativo: Tem como finalidade apoiar as áreas
administrativas e financeiras; envolve as seguintes áreas: suprimentos,
departamento de pessoal, tecnologia da informação e gestão da informação do
usuário. Na Figura 5, está apresentado o organograma da Linha de Apoio
Administrativo do HSF.
Figura 5 – Organograma da Linha de Apoio Administrativo do HSF
Fonte: Colegiado Diretor HSF
Em 2003, no 5° planejamento do HSF, foi implementada a estrutura de gestão como
já descrita acima e, no 6° planejamento da instituição, que aconteceu em 2008, foi
realizada uma avaliação da gestão colegiada e das linhas que compõem o modelo
de gestão do hospital. Ao se referir à organização do cuidado do HSF, uma das
dificuldades vivenciadas por coordenadores da linha perinatal era a necessidade de
mais solidariedade entre a maternidade e a neonatologia. Os dois espaços
apresentavam funcionamento com lógicas diferentes e, por esse motivo,
necessitavam de gerências que contribuíssem para que os profissionais
melhorassem os diálogos (FAIS, 2008b). O 7° planejamento institucional foi um dos
métodos utilizados na coleta dos dados da análise documental. As considerações
sobre a gestão colegiada encontradas nesse planejamento serão apresentadas no
46
tratamento e análise dos dados da pesquisa. Desde que a gestão colegiada foi
implantada no hospital em 2003, em todos os planejamentos posteriores, o
gerenciamento do hospital tem sido avaliado.
No plano diretor do HSF do período de 2009/2010, algumas necessidades foram
apontadas visando aprimorar a gestão colegiada do HSF, tais como: fortalecer o
espaço decisório do colegiado gestor; responsabilizar de maneira crescente os
membros do colegiado diretor; favorecer a participação do controle social; favorecer
o diálogo entre membros do colegiado e os profissionais; instrumentalizar os
membros do colegiado e utilizar os espaços das reuniões para explicitar os conflitos
(FAIS, 2009).
Finalizando este capítulo, esclarecendo que foram apresentadas todas as áreas do
HSF e como tem sido construído o modelo de gestão da instituição ao longo dos
anos; no entanto, no que se refere ao número de leitos em 2012 mais precisamente
em 22/08/2012, o HSF ampliou o número de leitos em função da abertura de uma
unidade no Bairro Carlos Prates, o antigo Hospital Frederico Ozanan que estava
desativado e foi comprado pelo Sofia Feldman, inicialmente seria um hospital
cirúrgico. Atualmente, o HSF possui um total de 315 leitos sendo que 150 leitos são
leitos de psiquiatria nessa unidade citada acima, os quais são destinados para o
programa de desospitalização. Nessa unidade, temos 144 trabalhadores sendo 10
médicos, 16 enfermeiros, 55 técnicos de enfermagem, nove profissionais de nível
universitário e 54 profissionais do nível médio. Posteriormente explicaremos com
mais detalhes a necessidade de abertura desses leitos.
47
2 PERCURSO METODOLÓGICO
Neste capítulo serão reapresentados os objetivos da pesquisa, a metodologia, os
aspectos éticos da pesquisa. E será discutida a implicação da autora com o objeto
estudado.
2.1 Objetivos da pesquisa
O estudo, de caráter qualitativo, teve como objetivo geral analisar o novo modo de
gestão hospitalar sugerido pela Política Nacional de Humanização em 2003, no
âmbito do Sistema Único de Saúde, tomando como estudo de caso o desenho,
o processo de implantação e a operacionalização do modelo de cogestão do
Hospital Sofia Feldman, em Belo Horizonte. E teve como objetivos específicos:
Analisar como e porque o Hospital Sofia Feldman fez mudanças em seu modelo
após 2003; Analisar se e como a gestão colegiada produz uma desconcentração do
processo decisório no âmbito do Hospital Sofia Feldman e analisar a atuação do
controle social pela participação dos representantes dos usuários (Conselho de
Saúde do Hospital Sofia Feldman e Associação Comunitária de Amigos e Usuários
do Hospital Sofia Feldman) no espaço do colegiado diretor do Hospital Sofia
Feldman;
2.2 A metodologia 2.2.1 Tipo de pesquisa
Trata-se de um estudo de caso, exploratório e descritivo, realizado sob a abordagem
qualitativa de pesquisa.
Para Minayo (1994, p.16), metodologia é “o caminho do pensamento e a prática
exercida na abordagem da realidade”. Inclui as concepções teóricas de abordagem
e o conjunto de técnicas que possibilitam a construção da realidade. Ainda para a
autora, a pesquisa é a atividade básica da ciência. “É a pesquisa que alimenta a
atividade de ensino e a atualiza frente à realidade do mundo”. “Nada pode ser
48
intelectualmente um problema, se não tiver sido, em primeiro lugar, um problema da
vida prática” (MINAYO, 1994, p.16).
Na escolha do método de pesquisa, optou-se pela pesquisa qualitativa porque,
segundo Melucci (2005), na vida cotidiana, existem os espaços onde os sujeitos
constroem o sentido de seu agir e experimentam as oportunidades e os limites para
a ação. Esse olhar é direcionado para detalhes e acontecimentos que dificilmente
poderiam ser observados nos modelos de análise unicamente quantitativos. E,
segundo Cruz Neto (1994), a pesquisa qualitativa possibilita tanto criar um
conhecimento partindo da realidade existente no campo, quanto conseguir uma
aproximação do que desejamos conhecer e estudar.
2.2.2 Coleta, tratamento e análise dos dados
Para a coleta de dados foram combinados os seguintes métodos: análise
documental, a entrevista semi-estruturada, e observação participante.
A análise documental foi realizada por meio de consulta às atas do colegiado diretor
do Hospital Sofia Feldman, ao estatuto da fundação do HSF e ao 7° planejamento
do hospital por ser o mais recente e em vigor (2010-2013). Os planejamentos
anteriores foram pesquisados à medida que algum tema do estudo ali se encontrava
mais explícito. Também foi utilizada, na análise documental, o Plano Operativo
Anual (POA) que é o termo integrante do contrato entre o gestor municipal e o HSF.
No que se refere às atas do colegiado diretor, foram analisados os anos de
2005/2006 e 2010/2011. A escolha desse recorte será melhor explicada na análise
dos dados.
Na coleta de dados, foi utilizada também a técnica de entrevista semiestruturada
que, segundo Pope e Mays (2009), é mais flexível e apresenta questões abertas que
definem a área a ser explorada. As entrevistas foram realizadas com os membros do
colegiado diretor, com profissionais incluídos nesse colegiado, com o gestor
estadual e o consultor municipal que estão diretamente ligados à implementação das
diretrizes da PNH. Como todos são muito conhecidos e identificáveis na instituição,
49
foi garantido o sigilo das informações pela identificação dos entrevistados por meio
de siglas. Ao todo, foram realizadas 19 entrevistas, sendo que 15 entrevistas com os
membros do colegiado diretor duas com profissionais que foram incluídos no
colegiado diretor por participarem de área estratégica da instituição, e duas com os
profissionais da PNH nos níveis municipal e estadual (APÊNDICES A - Roteiro da
Entrevista com os participantes do colegiado diretor do HSF e APÊNDICE B -
Roteiro de entrevista com os profissionais da PNH nos níveis municipal e estadual).
A entrevista é uma situação de interação entre o pesquisador e o entrevistado e as
informações fornecidas podem ser afetadas pelas relações entre os dois. Existe uma
dissimetria entre o entrevistador e o entrevistado, pois é o pesquisador quem conduz
o processo de acordo com os objetivos da pesquisa (MINAYO, 1994).
Para Valladares (2007), na observação participante, as relações que o pesquisador
desenvolve com o grupo estudado interferem nas informações obtidas e as
anotações devem ser sistematizadas. Nesta pesquisa, a observação participante foi
realizada nas reuniões do colegiado diretor do HSF. Na condição de membro efetivo,
já que participo do colegiado diretor, no Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE), foi esclarecido aos participantes da pesquisa que a observação
participante seria realizada nessas reuniões. O objetivo foi o de avaliar como são
definidas as pautas das reuniões do colegiado, como são realizadas as intervenções
de cada membro do colegiado diretor, qual temática e quais debates são mais
frequentes. Esse “duplo estatuto gestor-pesquisador” será objeto de reflexão no
momento da análise de minha implicação.
De acordo com Serva e Jaime Júnior (1995), nesse tipo de metodologia, o processo
de coleta de dados é realizado no ambiente em que os sujeitos interagem. Com
essa técnica, pretende-se compreender como acontecem os processos da
construção social do grupo pesquisado e os referenciais teóricos do pesquisador
contribuem para a boa utilização da metodologia. O pesquisador deve respeitar o
ritmo de ação do grupo pesquisado e, para esses autores, é imprescindível que o
pesquisador explicite com transparência os objetivos da pesquisa. Oliveira (2009)
acrescenta que, com essa técnica, os comportamentos e as relações dos indivíduos
são abordados no contexto em que acontecem. Reiterando: no caso da presente
50
investigação, meu “duplo estatuto” acrescenta novos elementos complicadores a
essa discussão.
Chizzotti (2010) esclarece que existem diversas formas para se analisar um
documento, assim como uma multiplicidade de técnicas disponíveis para tratamento
e análise dos dados. Nesta pesquisa, escolheu-se a análise de conteúdo, na qual se
adotam normas sistemáticas de extrair os significados temáticos ou significantes
lexicais para agrupá-las em categorias. Pela frequência da citação de alguns temas,
palavras ou ideias em um texto, mede-se o peso que o ator atribuiu a um
determinado assunto. Ainda para o autor, decompor o conteúdo do documento em
fragmentos mais simples pode revelar sutilezas contidas no texto e esses
fragmentos podem ser palavras, termos ou frases.
Moraes (1999) também apresenta que a análise de conteúdo é usada para
descrever e interpretar o conteúdo de documentos e textos, o que contribui para
reinterpretar as mensagens e atingir uma compreensão dos significados em um
determinado nível, que vai além de uma leitura comum. Segundo o autor, todas as
etapas desse método são importantes. Na primeira fase, tem-se a preparação do
material coletado, o qual deve ser codificado, identificado e realizado em conjunto
com a análise dos objetivos da pesquisa. Na segunda fase, tem-se a seleção das
“unidades de análise”, também conhecidas como “unidades de registro” ou ainda
“unidades de significação”. Essa unidade é o elemento unitário de conteúdo que
será submetido à classificação. Depois de identificadas e codificadas as unidades de
análise, chega-se ao momento da categorização, que é o agrupamento dos dados
considerando a parte comum entre eles. Já Campos (2004) ressalta que existem as
categorias que abordam temas que não se repetem em outros relatos, mas que são
relevantes para o estudo. O autor também esclarece a importância da inferência
para a análise de conteúdo, que significa “não somente produzir suposições
subliminares acerca de determinada mensagem, mas embasá-las com pressupostos
teóricos de diversas concepções de mundo e com as situações concretas de seus
produtores ou receptores” (CAMPOS, 2004, p. 613).
Para Guerra (2006), com a análise de conteúdo, descrevem-se as situações e
também se interpreta o que foi dito. Essa técnica será utilizada para a análise das
51
entrevistas semiestruturadas e as categorias serão criadas a partir das respostas
dos sujeitos da pesquisa.
A análise dos dados obtidos por meio das outras fontes, tais como análise
documental e observação participante, será articulada de forma a complementar a
análise das entrevistas semiestruturadas.
2.2.3 Local da pesquisa
A pesquisa foi realizada no HSF, que é uma instituição fundacional de Belo
Horizonte, filantrópica, de direito privado, que teve suas atividades iniciadas em
1982. Os hospitais filantrópicos no Brasil são responsáveis por aproximadamente
um terço dos leitos hospitalares existentes no país e, por esse motivo, são
importantes prestadores para o SUS e também para a saúde suplementar. São
consideradas hospitais filantrópicos as instituições que possuem o “Certificado de
Entidade Beneficente de Assistência Social”. Esse certificado é concedido pelo
Ministério da Saúde. Para que uma entidade ser considerada entidade sem fins
lucrativos, deve preencher alguns critérios definidos no art. 4º da Lei n° 12.101, de
27 de novembro de 2009 (BRASIL, 2009).
O Brasil conta com 3.594 hospitais filantrópicos, o que representa um total de 44%
de unidades hospitalares do SUS. Isso significa mais de 123 mil leitos para o SUS,
ou seja, 34% do total de leitos SUS existentes no país, segundo o Cadastro Nacional
de Estabelecimentos de Saúde (CNES) (BRASIL, 2011b).
2.2.4 Sujeitos da pesquisa
Os sujeitos da pesquisa são os membros do colegiado diretor do HSF, que são os
profissionais das diversas linhas que compõem o hospital; os representantes do
controle social: o presidente da ACAU e o presidente do Conselho de Saúde do
HSF, que participam da linha de políticas institucionais.
Também foram convidados, para participar da pesquisa, os profissionais que, por
atuarem em áreas estratégicas na organização, são membros convidados do
52
colegiado: o gerente da Comissão do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia e Controle
de Infecções Hospitalares do Hospital Sofia Feldman (NHECI/HSF) e a gerente de
Comunicação do Hospital. Ressalta-se que os membros convidados não têm direito
a voto no colegiado.
Devido à diversidade de categorias profissionais e membros da comunidade
presentes no colegiado diretor do HSF, optou-se por entrevistar todos os
participantes. Em nove anos de gestão colegiada, houve mudança de apenas quatro
participantes, sendo que dois representantes de usuários devido à renovação em
suas instâncias de controle social e dois profissionais por terem saído do hospital.
Quando mudam os representantes em suas instâncias de origem, as mudanças
também ocorrem no colegiado. No início, a LP era composta por médico e
enfermeiro. Na maternidade, permanece essa composição; no entanto, na
neonatologia, houve a inclusão de um fisioterapeuta, por ser um profissional muito
importante no cuidado ao recém-nascido nesse setor.
Foram ainda entrevistados o coordenador da PNH no nível estadual e o consultor no
nível municipal para entendermos a visão desses profissionais sobre a diretriz da
política no que se refere à cogestão e como têm acompanhado as mudanças no
gerenciamento dos serviços de saúde.
2.2.5 Aspectos éticos da pesquisa
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética de Pesquisa do Hospital
Sofia Feldman (CEP/HSF) sob o Parecer 65763, em conformidade com o Conselho
de Ética e Pesquisa (CEP/CONEP) por meio da base de dados Plataforma Brasil
(ANEXO A - Parecer do projeto de pesquisa aprovado pelo CEP).
Baseado na Resolução de n°196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que
regulamenta pesquisas realizadas com seres humanos, foi elaborado um TCLE para
os participantes da pesquisa (APÊNDICE C), no qual se encontram as explicações
sobre os objetivos e as condições de realização da pesquisa, bem como a
solicitação de participação.
53
2.2.6 A implicação da autora com o objeto da pesquisa
Minha implicação com o objeto estudado deve-se ao fato de que trabalho no HSF há
27 anos e, em 2003, com a mudança do modelo de gestão, passei a fazer parte da
Linha de Políticas Institucionais do Hospital. Uma de minhas atividades é coordenar
o colegiado diretor do HSF, que é meu objeto de estudo. Esse é meu “duplo
estatuto” de gestora e pesquisadora.
Em minha trajetória profissional como assistente social, atuo no HSF e em um centro
de saúde do distrito sanitário norte. Sinto que é um privilégio vivenciar o Sistema
Único de Saúde nesses dois espaços, um hospitalar e outro na rede básica, que
apresentam uma riqueza e uma inquietação constante, pois é na “ponta do sistema”
que as necessidades dos usuários precisam ser atendidas com precisão e rapidez.
Mas, além do exercício profissional nesses lugares, a experiência de ser conselheira
de saúde (distrital e local) permitiu-me conhecer as demandas dos usuários de
forma mais coletiva. Nos serviços, nós, profissionais da saúde, geralmente fazemos
as escutas individualmente de cada usuário; no máximo, coletivamente nos diversos
grupos de cuidado. No entanto, nos conselhos, como os atores são representantes
de alguma instância ou de algum lugar, as demandas que apresentam geralmente
não são de interesse próprio e sim de quem representam.
Para Velho (1987), o envolvimento do pesquisador com o objeto de estudo não
constituiria necessariamente uma dificuldade para estudos na área de ciências
sociais. Por outro lado, existe a possibilidade de diversos questionamentos e críticas
ao se estudar o que é “familiar”, o que é próximo e o pesquisador se expõe mais à
discordância de suas interpretações.
Identifico-me com as colocações de Merhy (2004, p. 5), quando afirma que o
pesquisador se coloca em autoanálise enquanto sujeito social em um campo da
investigação, quando se dispõe a “estudar seus próprios processos de intervenção,
na busca da mudança de direcionalidade dos serviços e práticas” e complementa
que um sujeito, além de ser um sujeito epistêmico “portador de teorias e métodos
que lhe permitem debruçar e estudar certos objetos da ciência é um sujeito
ideológico, um sujeito “cultura”, ou seja, um sujeito interessado que dá valor a certas
54
concepções ideológicas e não outras”, mas que, além de ser um sujeito interessado,
é um sujeito implicado, é o pesquisador e o pesquisado, o analisador e o
analisado. Creio ser essa a situação vivida por mim neste estudo.
Pelo envolvimento com o objeto, não foi fácil fazer o exercício de sair de dentro da
gestão da instituição e conseguir um deslocamento para avaliar o objeto de estudo
por meio de uma política, no caso, da PNH, para tentar avaliar em que medida o
modelo de gestão sugerido pelo MS tem sido (ou não) o modelo de cogestão
adotado pelo HSF. E, por outro lado, ainda analisar quais as singularidades desse
local que tem permitido até mesmo uma reorganização da diretriz da cogestão dessa
política.
Por ter acesso e familiaridade com o material, por conviver com a maior parte dos
entrevistados há anos e por ter muito afeto por esse lugar, no momento de análise
do objeto em cuja construção me envolvi intensamente, coloquei-me, lembrando
Merhy, em autoanálise, o que nem sempre é fácil.
Este estudo está sendo realizado nas ciências sociais e, para Minayo (1993), o
objeto das ciências sociais é histórico e sempre existe o embate do que está dado e
o que está sendo construído na identidade entre sujeito e objeto, ressoando com a
indicação de Lévi-Strauss (1975), quando afirma que, em alguns momentos, o
observador é parte de sua observação.
55
3 A POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO E A DIRETRIZ DA COGESTÃO
NOS SERVIÇOS DE SAÚDE
Iniciando este capítulo, apresento o referencial teórico escolhido para o
embasamento deste estudo, que foram os seguintes temas: a humanização, o
hospital na atualidade e a gestão colegiada. Apresento também uma breve análise
do SUS e sua interface com a PNH e, mais precisamente, a diretriz da cogestão,
definida nessa política.
3.1 Referencial teórico
3.1.1 O conceito de humanização na PNH
O conceito de humanização aparece em uma variedade de contextos, no SUS e se
torna polêmico por comportar vários sentidos. Essas polêmicas aumentam quando
esse conceito é utilizado para nomear uma politica pública; no caso, a PNH.
Discutem-se, a seguir, os sentidos que esse tema assumiu no escopo dessa política.
Reforçando a questão apresentada acima, Pucinni e Cecilio (2004, p.1344)
descrevem que a humanização é um movimento que assume diferentes sentidos e
que, à primeira vista, enfatizava a busca de um ideal, representado por
generalizações de uma perfeição moral das ações e das relações entre os sujeitos
envolvidos. Na humanização, enfatizam-se as relações interpessoais; no entanto, a
fragmentação no desenvolvimento das ações de humanização e “o fato de cada um
de seus singulares realizadores tentar explicar as dificuldades do mundo com um
horizonte de análise reduzido tem colocado as razões e motivações de tal
movimento humanizador em caminhos diferentes e até mesmo conflituosos.”
Diversos trabalhos publicados nas revistas científicas da área da saúde abordam o
tema da humanização, ora como uma crítica às tecnologias duras em detrimento das
tecnologias relacionais, ora como uma busca da essência humana perdida. Segundo
Merhy (1998), a qualificação do modelo assistencial passa pelo reordenamento entre
as tecnologias leves, leve-duras e duras. A tecnologia leve está baseada nas
56
relações e nos encontros; a leve-dura estaria pautada no saber dos profissionais,
nos protocolos; a tecnologia dura estaria baseada nos equipamentos, nas máquinas.
Esse tema também é visto como um processo de organização institucional que
valoriza a escuta e os direitos sociais. Nos serviços de saúde, esta intenção
humanizadora traduz-se em diferentes ações, tais como: melhorar a relação médico
– paciente, garantir a presença de acompanhante tanto na internação da criança
como da gestante e, nesse caso, proporcionar a realização de um parto
humanizado, amenizar as condições aos pacientes internados nos Centros de
Tratamento Intensivos e diversas outras proposições (PUCINNI; CECÍLIO, 2004).
No entanto, as noções do humanismo cristão que permeiam esse conceito, muitas
vezes, são apropriadas pelos atores dessa política, com sentidos inadequados que
se fundem aos conceitos de piedade e caridade, como “fazer para o outro”. Esses
conceitos não interessam à PNH porque as ações assim fundamentadas estariam
pautadas em concessões e isso obscurece a conquista do direito à saúde (SOUZA;
MENDES, 2009).
A humanização deve ser vista como a construção da cidadania, principalmente em
um país como o nosso onde existia a figura do indigente. Com a Constituição
Brasileira de 1988, com a criação do SUS, a saúde passa a ser um direito de
qualquer cidadão e dever do Estado. Dito de outra maneira, o SUS muda a
realidade, quando o direito à saúde passa a ser um direito de toda a população
brasileira, lembrando que, antes do SUS. Só tinham acesso aos serviços de saúde
os que tinham condições de pagar por meio de suas fontes, os trabalhadores e suas
famílias que, devido à inserção formal no mercado de trabalho, tinham a garantia de
assistência médica pela seguridade social e os que possuíam planos ou seguro de
saúde. Muitas pessoas dependiam da caridade de hospitais filantrópicos e das
Santas Casas; eram chamadas de indigentes (MEDICI, 2009).
Entretanto, a definição na Constituição não garante que as mudanças no sistema de
saúde sejam realizadas na velocidade necessária para atender as necessidades dos
usuários e dos trabalhadores de saúde. Até porque as organizações de saúde são
atravessadas continuamente por interesses múltiplos de diversos atores. A
57
compreensão que se tem da construção social, política e institucional do SUS é de
ambiguidade; ao mesmo tempo em que é um movimento que apresenta avanços na
universalização e na qualificação do acesso, o SUS convive com práticas
conservadoras que associam saúde a ação médica, com o sub-financiamento da
saúde, com iniquidades no acesso, inexistência de redes de atenção, com
interesses políticos partidários na definição de políticas, dentre outros. É um sistema
ainda muito focado nas intervenções nas doenças e com dificuldades para colocar o
humano em primeiro lugar (PASCHE, 2009).
Nós sempre escutamos que existe um SUS que está na Constituição de 1988 e
outro, que está no cotidiano, ou seja, um SUS que foi “idealizado” e um SUS “real”,
com todas as dificuldades e limitações. Para exemplificar uma dessas dificuldades,
(ROOTELLI, 1988) descreve como a pessoa doente não é vista em sua
integralidade mas, como um corpo doente; é como se o olhar do médico já não
encontrasse mais o doente, mas sua doença, e em seu corpo não se lesse uma
biografia ou uma história de vida, mas uma patologia na qual a subjetividade do
paciente desaparece atrás da objetividade dos sinais sintomáticos. Quando, não só
o olhar médico, mas o de qualquer trabalhador da saúde reduz o ser humano a uma
doença, certamente se empobrece a essência da vida.
As concepções de humanização na área da saúde, além do sentido do humanismo
cristão, também se referem aos aspectos das relações interpessoais estabelecidas
entre trabalhadores e usuários e, nessa esfera subjetiva, as relações se dariam
entre sujeitos idealizados. No entanto, a humanização busca deslocar-se do campo
da moral entre o bem e o mal para um aspecto em que humanizar não seria para
encontrar “o humano ideal, mas, para fazer conexão com as forças do coletivo”
(HECKERT; PASSOS; BARROS, 2009, p. 498).
Os princípios do SUS só se sustentam se são efetivados em alteração no modo de
fazer, de trabalhar, no campo da saúde (BENEVIDES; PASSOS, 2005b). E a
humanização nos serviços de saúde precisa considerar a maneira como o SUS foi
constituído em nosso país. A luta pela redemocratização da sociedade brasileira que
antecede a criação do SUS tinha, no movimento da reforma sanitária, as
58
formulações dos princípios de universalidade, equidade e a integralidade na saúde
(BENEVIDES; PASSOS, 2005a).
Para Ribeiro (2004), quando o MS propôs a PNH para o SUS, não partiu do princípio
de que as práticas desenvolvidas na saúde não eram humanas. No entanto, a
proposta de humanização no SUS é a construção de modelos de gestão e de
atenção que respeitem a pluralidade de saberes não só dos profissionais mas
também dos usuários. E essa proposta visa o rompimento do modelo tradicional, de
fragmentação de procedimentos médicos e do caráter hospitalocêntrico. E, no caso
dos hospitais, apresenta-nos o desafio de reinventar, em alguma medida, as duras
relações que atravessam e constituem o hospital hoje. Por isso, voltamos nossa
atenção, no próximo ponto, para o hospital.
3.1.2 Sobre os hospitais
Para Wanderley (2012), as instituições hospitalares são as organizações mais
complexas do setor da saúde. Nesse espaço, são ofertados os serviços de média e
alta complexidade onde se consome um volume considerável de recursos.
Atualmente, no Brasil, são mais de 7,5 mil instituições que realizam mais de 11
milhões de internações por ano, segundo dados do DATASUS em 2008. Alguma
discussão tem sido levantada sobre a situação atual dos hospitais, envolvendo
fatores assistenciais, financeiros, organizacionais, políticos e sociais e ainda
aspectos que direta ou indiretamente interferem nesse setor, tais como o ensino e a
pesquisa. No que se refere ao aspecto financeiro, discute-se muito o custeio das
unidades; na esfera política, a discussão passa pelo modelo hospitalocêntrico,
privilegiado no decorrer dos anos e pela necessidade de se fazer a inversão do
modelo com investimento que visa o fortalecimento da atenção básica com ações de
promoção a saúde, prevenção de riscos de agravos e maior cobertura assistencial.
Na dimensão organizacional, destaca-se a discussão do lugar do hospital dentro do
sistema e, no que diz respeito à assistência, o desafio é o de articular o cuidado
entre as diversas categorias profissionais pois, sem dúvida alguma, o cuidado
continua fragmentado. A discussão de todos esses aspectos é muito importante
porque a população brasileira ainda se vê com dificuldade de acesso aos serviços
59
de saúde (WANDERLEY, 2012). Não só lhe falta o acesso mas também lhe falta
qualidade na assistência.
Acrescente-se ainda a essas questões, o gerenciamento dos serviços. Porque as
organizações hospitalares ainda se mantêm com gestão pouco democrática e
práticas muito enrijecidas, o que dificulta ter sujeitos capazes de transformar o modo
de gerenciar e de fazer saúde (ABRAHÃO, 2008).
No setor hospitalar brasileiro, há cerca de meio milhão de leitos e, como dito acima,
é um setor que compreende uma multiplicidade de arranjos, tais como: o
financiamento, os arranjos organizacionais e os tipos de propriedade. A rede privada
comporta 65% do total dos hospitais e 70% dos leitos e um dado interessante é que
o primeiro hospital brasileiro foi a Santa Casa de Misericórdia de Santos no estado
de São Paulo, inaugurada em 1565, com a visão de que o atendimento aos
doentes era de responsabilidade religiosa (FORGIA; COUTTOLENT, 2009). No
entanto, apesar de a rede privada comportar 70% dos leitos, a política de governo é
no sentido de ampliar a rede hospitalar pública.
No campo da saúde, o financiamento compreende dois sistemas: o SUS e o setor
privado (seguradoras privadas e operadoras de planos de pré-pagamento). Existe
um consenso de insuficiência de recursos públicos para a área da saúde e, em
2004, o gasto nacional com saúde no Brasil foi R$ 147 bilhões, ou seja, cerca de 50
bilhões de dólares, o que equivale a 8,3% do Produto Interno Bruto. Esse setor
consome aproximadamente dois terços do gasto total com saúde e cerca de 70% do
gasto hospitalar são financiados com recursos públicos do SUS (FORGIA;
COUTTOLENT, 2009).
O setor hospitalar é composto por: hospitais públicos administrados por autoridades
federais, estaduais ou municipais, financiados pelo setor público; hospitais
financiados ou contratados pelo SUS (aqui se incluem a maioria dos hospitais
filantrópicos e os hospitais particulares com fins lucrativos e alguns filantrópicos não
financiados pelo SUS. Em sua maioria, os hospitais brasileiros são de pequeno porte
sendo que mais de 60% têm menos de 50 leitos; os hospitais de médio porte têm,
em média, 64 leitos e os hospitais de grande porte são geralmente os hospitais
60
federais que possuem, em média, 118 leitos. Interfere na qualidade da assistência o
fato de a maioria dos hospitais brasileiros ser de pequeno porte (FORGIA;
COUTTOLENT, 2009). Sabe-se que o leito hospitalar não pode ser avaliado
isoladamente; em torno do leito, estão disponibilizados os diversos serviços de apoio
tais como: exames laboratoriais, serviço de imaginologia, serviço de nutrição e
dietética, de higienização, contabilidade, departamento pessoal, dentre outros e, por
esse motivo, o leito hospitalar é tão caro e tão precioso; daí, a necessidade de sua
utilização só para quem realmente precisa.
A complexidade das instituições hospitalares e o gerenciamento tradicional com
estruturas centralizadoras reforçam a oferta de uma assistência fragmentada e,
nesse espaço, se convive com relações complexas de poder onde alguns são bem
remunerados e outros, talvez a maioria, nem tanto; para alguns, a autonomia e a
liberdade podem ser exercidas enquanto para a maioria o que prevalece são os
instrumentos de controle e submissão. Ainda é frequente, na maioria dos hospitais, a
pouca participação dos usuários e de sua rede familiar e social na definição do
cuidado (PASCHE, 2011).
O reposicionamento da função dos hospitais dentro do sistema e seu lugar nas
redes assistenciais tem como objetivo garantir que os recursos estratégicos,
escassos e de maior custo, sejam realmente utilizados em situações avaliadas como
necessárias. A regulação dos leitos e o modo como o usuário é inserido nas
instituições hospitalares pelas centrais de internações garantem que o acesso dos
usuários ocorra com mais equidade (PASCHE, 2011).
Um aspecto que ocupa a atenção dos diversos atores envolvidos com o SUS é que
muitas vezes as políticas hospitalares são marcadas pelo estrutural funcionalismo e
por elementos racionalizadores. É como se as propostas de “modernidade gerencial”
dos hospitais passassem por
uma funcionalização dos sujeitos que se traduz na quase obsessão por capacitações sem fim, por protocolização e normatização de todos os processos hospitalares, pelo aprimoramento dos processos de seleção e de socialização, buscando enquadrar do modo mais perfeito possível cada trabalhador às funções que se espera que ele desenvolva a contento (CHIORO DOS REIS, 2011, p. 377).
61
A visão do estrutural – funcionalismo é que a sociedade é constituída por partes,
cada um com suas próprias funções e trabalhando em conjunto para promover a
estabilidade social (HOULT, 1969). E trazendo essas questões para a área da
saúde, Carapinheiro (1998) aponta que existe uma racionalização crescente das
práticas médico-hospitalares que se caracterizam principalmente quando a medicina
moderna se constitui em uma atividade econômica global e, por esse motivo, é alvo
de avaliação da relação custo/benefício e o hospital definido como empresa.
É interessante questionarmos sobre a ambiguidade dessa questão. Para além dos
hospitais, nos serviços de saúde de modo geral os trabalhadores lutam contra esse
enquadramento e o excesso de práticas racionalizadoras, como por exemplo,
resistindo bravamente à biometria, ou seja, ao ponto eletrônico (e isso se percebe
principalmente na categoria médica). No entanto, existe uma cobrança por um
funcionamento idealizado dos serviços, como se pudesse, nesses locais marcados
pelo poder das categorias profissionais, desconsiderar as resistências, os conflitos e
os diversos interesses.
3.1.3 A gestão colegiada nos serviços de saúde
Por que adotar a gestão colegiada nos serviços de saúde? Para Campos (2000),
seria uma crítica a Taylor, considerado o fundador da racionalidade gerencial
hegemônica, que prevaleceu durante todo o século XX. A cogestão é um método
com possibilidades de superar essa lógica do taylorismo e de governar as
organizações. Ainda para esse autor, a referência ao taylorismo deve-se ao fato de
Taylor ser um clássico do pensamento administrativo e que, nas instituições, de
modo geral, ainda predominam a disciplina e o controle como métodos de gestão.
Dois dos objetivos do método de cogestão são o fortalecimento dos sujeitos e a
construção da democracia institucional. Mas, como contribuir para o fortalecimento
dos sujeitos e como produzir a democracia institucional? Como ampliar a
capacidade de análise e de intervenção dos sujeitos? Na democracia, estão
presentes a correlação de forças, o confronto entre poderes instituídos e a
capacidade social de construir espaços de poder compartilhado. “A democracia é,
62
portanto, a possibilidade de exercício do poder: ter acesso a informações, tomar
parte em discussões e na tomada de decisão”. O sujeito é um ser com subjetividade
complexa e envolvido em relações sociais em que estão inseridos os desejos,
interesses e necessidades (CAMPOS, 2000, p. 41).
A PNH tem contribuído com essas questões propondo que, nos serviços de saúde,
ocorram inovações na gestão e nas práticas de produção de saúde com valorização
da autonomia dos trabalhadores e usuários para que possam ser experimentadas
novas formas de organização (BRASIL, 2010a).
Para Abrahão (2008), no sistema de saúde, são identificadas duas questões
referentes à gestão: a macrogestão e a microgestão, sendo que, na macrogestão,
situam-se a criação dos planos regionais de gestão e, na microgestão, a ênfase é
para o gerenciamento no interior dos estabelecimentos de saúde em que o acesso
aos serviços, o acolhimento e a co-responsabilização estão presentes. Um dos
arranjos organizacionais da gestão colegiada é o colegiado gestor que envolve a
direção e as chefias dos serviços e é um espaço de tomada de decisão política.
Campos (2010), ao avaliar as tensões entre a racionalidade gerencial dominante e o
trabalho em saúde, discute a necessidade de um modelo de gestão que possibilite e
favoreça a combinação de autonomia profissional com responsabilidade sanitária.
Até porque, a maioria dos métodos desenvolvidos no século XX tinha, como
estratégia explícita ou implícita, a utopia de controlar o trabalho humano. E
questiona por que existe essa obsessão histórica em moldar a força do trabalho
humano. E, ainda, por que os modelos de gestão desejam reduzir a autonomia do
ser humano. Nesse contexto, apresenta as justificativas políticas, econômicas e
científicas que sustentam essa racionalidade: a primeira característica da
racionalidade gerencial é a tendência em subordinar o trabalho a modos de
funcionamento padronizados e diminuir ao máximo a imprevisibilidade do trabalho.
A tentativa é de reduzir o sujeito a um objeto ou a um recurso maleável conforme o
planejamento definido pela direção ou por especialistas que pensam e planejam
afastados do espaço onde é realizado o trabalho. Na segunda característica, o
objetivo é o controle que oscila entre a exclusão dos rebeldes e a busca de socorro
na psicologia para a seleção de trabalhadores com personalidade adequada,
63
treinamentos de novas sensibilidades e prêmios financeiros. E a terceira
característica é que as escolas ou teorias de administração tendem a adotar a visão
em que o ser humano tenderia a comportar-se segundo seu interesse imediato.
Para Campos (2000), a concretização da gestão democrática e participativa dar-se-
ia pela construção de um sistema de cogestão que depende da construção ampliada
e da capacidade de direção entre as pessoas que participam do coletivo. Nesses
espaços, as decisões seriam tomadas e os conflitos negociados adotando-se um
“paradigma que reconheça e conviva com a autonomia relativa dos trabalhadores
mas que desenvolva formas de controle sobre o trabalho segundo a perspectiva dos
usuários” (CAMPOS, 2010, p. 2342).
3.1.4 O SUS e a interface com a cogestão na PNH
No Brasil, desde o processo de implantação do SUS, várias experiências foram
propostas para a democratização dos serviços de saúde: a municipalização, a
descentralização do poder para os municípios e a instalação de conselhos e
conferências de saúde. Mas essas propostas ainda são insuficientes para se
alcançarem os objetivos do SUS. Os serviços de saúde ainda funcionam com uma
lógica centrada em departamentos, com ênfase nas profissões: corpo clínico de
médicos, de enfermagem, de nutrição e das outras categorias. E o desafio, nos
serviços de saúde, tem sido o de ter modelos de gestão que assegurem o
cumprimento do objetivo nessa área, que é o de produzir saúde e, ao mesmo tempo,
propiciar, aos trabalhadores, ampliação de sua capacidade de reflexão e, como
consequência, realização profissional e pessoal, ainda que seja em uma sociedade
injusta e desigual (CAMPOS, 1998). Essa mudança de modelo deveria refletir um
serviço de saúde comprometido com a defesa da vida, ou seja, uma gestão que
contribuísse para a garantia de acesso e da qualidade da assistência para os
usuários do SUS (CECÍLIO, 2000).
Como dito acima, os serviços de saúde ainda são fragmentados, hierarquizados,
centrados na doença; e a contribuição da PNH tem sido a de tentar alterar a maneira
de trabalhar e de interferir nos processos de trabalho, materializando-se em “formas
de trabalho que não se submetem à lógica dos modos de funcionamento instituídos,
64
formas de trabalhar que superem as dissociações entre os que pensam e os que
fazem, entre os que planejam e os que executam, entre os que gerem e os que
cuidam”, e ter, na gestão dos serviços, a inclusão de usuários, trabalhadores e
gestores possibilitaria estratégias melhores para o acesso e a qualidade no campo
da saúde (SANTOS FILHO; BARROS; GOMES, 2009, p. 604).
O SUS vem sendo construído ao longo dos anos com um processo histórico e
alguns marcos importantes de serem lembrados. Um deles foi o encontro de
pessoas de vários países na cidade de Alma-Ata, na ex-União das Repúblicas
Socialistas Soviéticas, em 1978, que propunha a universalização e a reforma nos
sistemas nacionais de saúde, em que o eixo organizador do sistema seria a atenção
básica de qualidade (PERILLO; AMORIM, 2011). Uma das propostas defendidas
nesse encontro foi a de saúde para todos até o ano 2000. Entretanto, até o momento
atual, esse ideal ainda não foi atingido. Os princípios do SUS como a
universalização, a equidade, a integralidade, a regionalização, a hierarquização, a
descentralização e a participação popular apresentam um amadurecimento
significativo; no entanto, segundo Cecílio (2012), alguns problemas vivenciados no
sistema de saúde brasileiro precisam ser enfrentados para que os avanços
continuem acontecendo e esses dilemas são vivenciados pelos usuários, gestores,
trabalhadores e os diversos atores envolvidos no SUS. Um dos desafios que ainda
permanece no SUS é o funcionamento da rede básica. Esperava-se que a rede
básica, com sua proximidade dos usuários teria mais resolutividade, diminuiria a
demanda nos prontos-socorros e reduziria a demanda para consultas especializadas
e procedimentos laboratoriais. Entretanto, esses problemas persistem e
acrescentam-se, a essas questões, a grande rotatividade dos médicos e seu não
“encantamento” com o SUS (CECÍLIO, 2012).
Sabe-se que a formulação de uma política não garante que, no cotidiano dos
serviços, suas diretrizes sejam implementadas. No SUS, é muito comum perceber os
extremos: dos que gostariam de vê-lo fracassar e dos que o idealizam e, nessa
idealização, não conseguem perceber seus limites e não conseguem pensá-lo de
forma crítica para transformá-lo positivamente. Principalmente, por parte dos
gestores, existe uma supervalorização do SUS no que diz respeito ao número de
atendimentos realizados (AMORETTI, 2005).
65
O acesso aos serviços de saúde é uma das maiores tensões no cotidiano, os
plantonistas negam as vagas alegando falta de infraestrutura: falta de profissionais,
de leitos e de insumos; no entanto, são esses serviços que foram criados para
atendê-los; muitas vezes, parece que não existe lugar para os usuários, parece que
os usuários não cabem em lugar algum do sistema. As CINTs foram criadas para
propiciar a regulação dos leitos para os usuários do SUS. No entanto as centrais de
internações competem com a regulação interna dos hospitais e a pergunta é a
seguinte: quem de fato gerencia os leitos ou permite o acesso dos usuários? Os
plantonistas ou os diretores administrativos?
A dificuldade da condução dos múltiplos regimes de regulação do acesso aos
serviços de saúde escapa o tempo todo das configurações formais propostas como
regulação governamental do sistema. A regulação governamental é apenas uma das
maneiras de regulação do acesso. Outra maneira de regulação, no cotidiano,
poderia ser denominada de regime de regulação profissional feita pelos profissionais
de saúde principalmente os médicos. Apesar de ser alvo de estratégias
racionalizadoras, essa regulação poderia ser cuidadora (CECÍLIO 2012). Entretanto,
esses profissionais que podem facilitar o acesso dos usuários podem também
dificultar sua entrada, até mesmo por falta de estrutura dos serviços.
Podem ser citadas mais duas maneiras de regulação: a “regulação clientelístico -
eleitoreira”, exercida por atores políticos com cargos efetivos ou entidades de
classes, sindicais e até mesmo por conselheiros de saúde, que poderia ser
considerada uma contrarregulação porque caminha em uma lógica oposta à
regulação governamental mas que está presente no Brasil como um todo. A
regulação governamental é a que acontece por meio das centrais de internações;
as vagas para internações são definidas nessas centrais. Existe a regulação feita
pelo próprio usuário que acessa a rede de serviços de saúde, no lugar em que
considera que pode conseguir a solução para seu problema (CECÍLIO, 2012).
Para Campos (2008), um dos principais desafios é que o SUS ainda não se
transformou em uma prioridade do governo e não se conseguiu regular a construção
de um sistema público para todos. O SUS convive com um impasse, apesar de seu
66
crescimento; as mudanças políticas, organizacionais e do modelo assistencial ainda
impedem uma consolidação do sistema. As reformas organizacionais tais como:
fundos financeiros, colegiados, critérios de custeio ainda são insuficientes para
construir a governança do sistema e, no que diz respeito ao modelo de atenção, este
deveria funcionar em rede, e a grande maioria dos hospitais ainda não foi integrada
à rede. O PSF apresenta dificuldades de financiamento e na política de pessoal
(CAMPOS, 2008). As primeiras equipes do PSF foram formadas em 1994 e, para o
MS, esse programa é a principal estratégia para a reorganização da atenção básica.
Outro conflito do SUS é que sempre haverá antagonismos entre a Missão Básica
dos Sistemas de Saúde e os interesses corporativos de suas várias categorias
profissionais. Haverá sempre conflitos entre diretores, coordenadores das unidades
e seus colegiados; e desentendimentos entre médicos, enfermeiros, técnicos e
usuários continuam existindo (CAMPOS, 1998).
A PNH é uma estratégia brasileira em construção que se propõe, por meio de seus
dispositivos e da identificação com os princípios e diretrizes do SUS, a melhorar a
qualidade da assistência e o gerenciamento do sistema de saúde, para que os
atendimentos sejam mais acolhedores e resolutivos, com a participação dos
trabalhadores e dos usuários no espaço da gestão. No entanto, ao analisar os
atendimentos realizados diariamente nos serviços de saúde, verifica-se que esses
encontros entre os usuários e os profissionais são marcados por forças externas, ou
seja, a análise é que o profissional da saúde está “submetido a ordenamentos que
definem, de forma imperativa, suas formas de agir/pensar na prestação da atenção”
(CECCIM; MERHY, 2009, p. 532).
Em 2000, o MS institui o Programa Nacional de Humanização da Assistência
Hospitalar (PNHAH). A justificativa para tal programa foi a identificação de um
número significativo de queixas dos usuários do SUS quanto aos maus tratos nos
hospitais. E essa iniciativa buscava estratégias que possibilitassem a melhoria do
contato humano entre os profissionais de saúde e os usuários do sistema, entre os
profissionais entre si e do hospital com a comunidade (BRASIL, 2001). Em 2003, o
MS faz uma revisão na PNHAH e lança a PNH com alcance da humanização para
67
toda a rede (RIOS, 2009). A proposta é a de que a PNH não poderia ser restrita aos
hospitais mas precisava ser construída em todos os serviços de saúde.
Sendo assim, a PNH criada em 2003 é uma política do SUS, também chamada de
HUMANIZASUS e tem como meta enfrentar as dificuldades que ainda permanecem
no sistema de saúde. Entretanto, deve-se lembrar que não foi com essa política que
a temática da humanização foi inaugurada no SUS, que antes da implementação
dessa política, já existiam várias iniciativas de humanização tais como: programas
de humanização do parto, da saúde da criança, da assistência hospitalar, etc. No
entanto, essas iniciativas eram programas e a PNH se desenvolve não como mais
um programa, mas como uma política que transversaliza todo o sistema de saúde,
com o objetivo principal de enfrentar os desafios da qualidade e da dignidade do
cuidado em saúde (PASCHE; PASSOS; HENNINGTON, 2011).
Acredita-se que a proposta de um método de cogestão para o sistema de saúde
deveria ser pautado em uma gestão mais compartilhada a qual seria mais potente
para articular os diversos aspectos relacionados ao processo gerencial tais como
processos administrativos, financeiros, a organização do trabalho e ainda possibilitar
a capacidade de direção dos trabalhadores sobre os serviços e sobre a política
(CAMPOS, 2000).
E ainda cabe perguntar, diante de tantas dificuldades, será que os trabalhadores da
saúde com diversos vínculos desejam também se envolver com a gestão? Será que
de fato a cogestão potencializa os serviços? No entanto, o método de cogestão
nunca se propôs a resolver os conflitos e muito menos a eliminar as contradições.
Ao contrário, tratar-se-ia de se criar espaços onde pudessem ser explicitados e
trabalhados os conflitos e as contradições considerando as várias racionalidades
envolvidas (CAMPOS, 1998).
Nesse contexto de contradições do SUS é que a proposta da PNH, e mais
precisamente a diretriz da cogestão se materializa, como o sub-financiamento do
sistema, a falta de uma política de recursos humanos para o SUS, o gerenciamento
tradicional exercido nos serviços, a contratualização dos serviços que vão
tensionando a vida real de qualquer hospital. E a discussão é a seguinte quais são
68
as mudanças que essa política consegue realmente implementar no dia a dia dos
serviços? Ainda que o discurso seja o da humanização e da organização dos
serviços, ao mesmo tempo, a relação é draconiana principalmente no que diz
respeito ao financiamento dos serviços. O interno organizacional é influenciado e
determinado pelo externo, e os fatores citados, no que se refere às dificuldades no
SUS, vão implimindo certas situações que limitam as potencialidades dessa política.
Para tanto, gerir um serviço na direção definida pela PNH, implica considerar que se
faz gestão de processos mais do que de coisas, que se faz o acompanhamento dos
movimentos de institucionalização de uma dada organização e que gerenciar é
negociar, é debater normas, regras e valores (HECKERT; PASSOS; BARROS,
2009).
Finalizando, Cecilio (2010), ao se referir à cogestão, relata que esse modelo é
discutido desde 1998, ou seja, antes mesmo da PNH, e que esse lugar não deve ser
um lugar de normatizações e racionalidades, mas um lugar de produção de
possibilidades e de singularidades.
A seguir, serão apresentados os dados e a análise desses dados da pesquisa,
seguindo a metodologia mencionada.
69
4 A GESTÃO COLEGIADA NO HSF EM QUESTÃO
Neste capítulo, serão apresentados os dados da pesquisa e a análise desses dados,
tanto no que diz respeito à análise documental, como das entrevistas
semiestruturadas. As categorias foram construídas a partir das respostas dos
sujeitos da pesquisa, na visão do colegiado diretor do HSF. Este capítulo foi
organizado da seguinte maneira: inicialmente, apresento a análise documental, a
observação participante e, no decorrer do capítulo, apresento as entrevistas
semiestruturas e a análise dessas entrevistas. No entanto, sabe-se que os dados
estão intimamente relacionados.
4.1 A análise documental
Na análise documental, um dos métodos utilizados foi á avaliação do 7°
planejamento do HSF, que corresponde ao período de 2010-2013; é o planejamento
atual do hospital. Esse planejamento tem por tema: o fortalecimento do Sofia na
rede SUS - “Ninguém dá conta do cuidado sozinho”, contou com a participação de
representantes: da Fundação do Hospital, da Secretaria Estadual de Saúde (SES),
da SMSA, do controle social, do colegiado diretor e do colegiado gestor do HSF.
Teve como objetivo avaliar o cuidado no Sofia e definir as estratégias de
fortalecimento do hospital na rede SUS. Os seguintes sub-temas direcionaram os
trabalhos: - qualificação dos trabalhadores e o cuidado; - gestão participativa e
controle social; financiamento; construção conjunta do cuidado e integração com a
rede. Nos três primeiros sub-temas, as discussões abordaram questões internas do
hospital e, no quarto sub-tema, predominou uma discussão ampliada do cuidado
prestado pelo HSF, tanto para os usuários do município de Belo Horizonte, quanto
para os de outros municípios do estado de Minas Gerais. No que diz respeito à
gestão colegiada, desde que foi implantada, tem sido avaliada em todos os
planejamentos. Mais especificamente no 7º planejamento, foi feita uma análise
cuidadosa das linhas: LAT, LP e da LEP, com diretrizes definidas no período que
corresponde ao planejamento. Para exemplificar, uma das metas para a linha de
ensino e pesquisa era que o HSF fosse reconhecido como hospital de ensino o que
foi concretizado.
70
Outro instrumento utilizado foi a análise das atas do colegiado diretor que, desde
2003, estão mais sistematizadas, ou registradas de uma forma mais organizada.
Foram analisados os anos de 2005 e 2006 e, 2010 e 2011. A escolha desse período
de dois anos após a implementação da gestão colegiada no HSF (2005 e 2006), e
dos anos mais recentes (2010 e 2011) teve como objetivo fazer uma análise
temática e comparativa de quais assuntos foram mais discutidos, quais decisões
foram tomadas nesse espaço e, ainda, analisar a interferência do administrador nas
decisões (APÊNDICE D - Instrumento para análise temática e comparativa dos
registros das atas do colegiado diretor do HSF).
Foram analisadas 100 atas do colegiado diretor. Observou-se que algumas decisões
são descumpridas como, por exemplo, no ano de 2005, as reuniões não aconteciam
com a frequência definida pelo colegiado. Em uma das reuniões, foi sugerida a
mudança de nome de colegiado diretor para grupo gestor o que também não
aconteceu. Ainda em 2005, período em que as atas foram analisadas neste estudo,
havia uma descontinuidade, com falta de registro das reuniões do colegiado em
atas. Percebe-se que esse espaço representa um local de publicização para os
gerentes da instituição, do que acontece no cotidiano do hospital, por parte da
direção superior do hospital.
Nos anos analisados, o modelo assistencial e o financiamento da instituição,
principalmente o déficit, foram os temas mais debatidos. O tema do financiamento foi
discutido em 41 reuniões e a qualidade da assistência foi abordada em 48 reuniões
das 100 atas avaliadas. No tema relacionado à redução de gastos, percebe-se que o
colegiado tem pouco poder para resolver essa questão; as discussões acontecem
com muita intensidade e depois se perdem, sem continuidade nas reuniões
seguintes. Provavelmente porque o sub-financiamento da saúde pública é um
problema crônico em todas as instituições que sobrevivem exclusivamente do SUS.
O endividamento da instituição e o empréstimo via bancos também são temas
frequentemente abordados. Na observação participante, nota-se um desconforto dos
trabalhadores com relação ao tema do financiamento, provavelmente por serem, em
sua maioria, profissionais da assistência. Em uma das reuniões (22/11/2006), foi
colocado em votação o corte nos custos de 40% para equilibrar a receita e a
71
despesa ao longo de dois a três anos. A instituição não conseguiu atingir o equilíbrio
entre receita e despesa.
Outra questão discutida é a construção da gestão colegiada no HSF, inclusive o
funcionamento de cada uma das linhas, com questionamentos acerca da falta de
reuniões da LP e do apoio técnico.
Em diversas reuniões, os profissionais apresentam suas participações em eventos
externos. É uma política do hospital enviar seus profissionais para conhecer outros
serviços de saúde tanto nacionais quanto de outros países.
Na observação participante, percebe-se uma intensidade dos debates nas reuniões
do colegiado que não aparece no registro das atas. Os temas são definidos de
acordo com a necessidade de cada setor e percebe-se também que é um espaço
onde os gerentes das unidades apresentam as dificuldades de suas unidades como,
por exemplo, em algumas reuniões foi discutida amplamente a necessidade de
contratação de médicos para o setor da neonatologia.
Como um dos objetivos específicos desta pesquisa era o de avaliar a atuação da
participação da comunidade no espaço da gestão, por meio de seus representantes,
percebe-se que o aprendizado do controle social é muito interessante e como
passam a solicitar dos trabalhadores que utilizem uma linguagem que eles possam
entender o que acontece dentro dos serviços de saúde. Foi apresentada, nas atas, a
participação dos membros do controle social em atividades externas, o que contribui
para sua formação. Foi também apresentada, em ata do dia 16/02/2011, a proposta
de previsão orçamentária tanto para o conselho de saúde do hospital, quanto para a
ACAU/HSF. Existe também o registro em atas de questionamentos por parte desses
representantes sobre a insatisfação de usuários.
O estatuto da FAIS foi citado em algumas reuniões, com o objetivo de reforçar a
missão institucional; foram apresentados os seguintes artigos:
Art 1°. A Fundação de Assistência Integral à Saúde é pessoa jurídica, de direito privado, filantrópica, sem fins lucrativos, políticos
72
ou religiosos, com autonomia administrativa e financeira, regendo-se pelo presente Estatuto e pela legislação que lhe for aplicável. Art 2°. A FAIS tem por objetivo prestar assistência integral à saúde da comunidade, principalmente na área materno- infantil, incluindo o planejamento familiar (FAIS, 2008a, p. 01).
Os artigos abaixo foram citados para se referir à ampliação de leitos do HSF na
unidade Carlos Prates, outro espaço que pertence ao Hospital Sofia Feldman e era o
antigo hospital Frederico Ozanan que estava desativado e tinha sido reformado para
ser um hospital cirúrgico. Em reunião no dia (12/06/2012) com o ministro Alexandre
Padilha, com o atual secretário municipal de saúde de Belo Horizonte e os dirigentes
do HSF ficou definido que essa unidade seria aberta para ser um hospital de
retaguarda para os pacientes crônicos do Hospital João XXIII, mas devido à
necessidade do sistema, em 22/08/2012 foi inaugurado com leitos para psiquiatria,
em função do fechamento do hospital Serra Verde, instituição psiquiátrica situada no
município de Vespasiano na região metropolitana de Belo Horizonte. A relação com
a missão institucional é o pertencimento do Sofia à rede SUS e esse espaço estava
disponível para ser ocupado dentro das necessidades do sistema. O HSF - Unidade
Carlos Prates conta com 150 leitos e, segundo a SMSA, na proposta de
desistitucionalização, esses pacientes serão transferidos para os Serviços de
Residência Terapêutica (SRT) em dezoito meses, podendo esse prazo ser
prorrogado.
Art 6°. A Fundação organizar-se-á em tantas unidades de trabalho ou órgãos que se fizerem necessários à consecução de suas finalidades, as quais serão disciplinadas por regimentos internos específicos. Art 7°. A Fundação, com vistas a atingir seus objetivos, poderá firmar convênios e/ou contratos e articular-se, pela forma conveniente, com órgãos ou entidades públicas ou privadas (FAIS, 2008, p. 02).
Ao longo desses anos, o Colegiado do HSF tem se constituído em um espaço
político de decisões. Entretanto, observa-se que nem todos participam ativamente
das discussões, mostrando-se restritos à busca de solução dos problemas de suas
unidades, dentre outros. Ao mesmo tempo, observa-se que há uma preocupação por
parte da Diretoria no sentido de socializar não só as decisões tomadas, mas também
73
especialmente de difundir os valores que permeiam a assistência e a gestão na
comunidade de trabalhadores e usuários.
4.2 A análise dos dados e as categorias criadas a partir dos relatos dos
sujeitos da pesquisa
Como vimos na metodologia, o estudo é de caráter qualitativo, é um estudo de caso.
Stake (2000 apud ALVES-MAZZOTTI, 2006, p. 643), esclarece que, nessa
“modalidade de investigação predominam questões ou temáticas sobre relações
complexas, situadas e problemáticas” e complementa que o estudo de caso deve
ser abordado dentro de um contexto. A entrevista semiestruturada foi um dos
instrumentos utilizados para a coleta dos dados e, para a análise dos dados, utilizou-
se a análise de conteúdo.
As entrevistas foram conduzidas pela pesquisadora e foram gravadas mediante
autorização dos entrevistados. Procuramos compreender a percepção dos
entrevistados sobre as mudanças ocorridas no HSF após a implantação da gestão
colegiada em 2003; a relação entre a diretriz da cogestão definida na PNH e o
gerenciamento do Hospital Sofia Feldman e as contribuições da participação da
comunidade no espaço da gestão. Na percepção dos profissionais do estado e do
município, foram avaliadas quais mudanças ocorreram nos serviços de saúde após
a implementação da PNH pelo MS nos níveis estadual e municipal. A PNH tem
quatro eixos estruturantes e comunicantes: atenção, gestão, formação e
comunicação. Neste estudo, avalia-se a diretriz da gestão.
As unidades de análise foram definidas levando-se em consideração os objetivos da
pesquisa e a categorização dos conteúdos das entrevistas. Seguindo as indicações
de Moraes (1999), a análise resultou em quatro grandes categorias empíricas, a
saber:
1) Percepção idealizada da gestão colegiada pelos participantes no colegiado de
gestão
2) As decisões centralizadas no diretor administrativo
74
3) O Financiamento e a gestão: entre o controle de custos e o avanço no modelo
assistencial
4) A participação comunitária no HSF no espaço da gestão
A seguir, apresenta-se, no Quadro 2, síntese dos entrevistados, no que diz respeito
ao tempo de serviço no HSF, tempo de participação no colegiado diretor do HSF e
se tem ou não vínculos profissionais com outras instituições de saúde. Esse quadro
demonstra que, dos 19 entrevistados, dois não são funcionários do hospital; sendo
assim, dos 17 entrevistados, nove permanecem no colegiado desde o início, ou seja
52% dos entrevistados participam dessa gestão há 11 anos. Essa continuidade dos
profissionais no espaço da gestão possibilita um conhecimento melhor do modelo
assistencial e do financiamento da instituição. Como foi verificado, no método de
análise documental por meio das atas do colegiado diretor, esses temas foram os
mais abordados. Outro dado significativo desse Quadro está relacionado ao tempo
de serviço dos profissionais no HSF; dos 19 entrevistados, quatro não são
funcionários do hospital; sendo assim, dos 15 entrevistados, seis permanecem no
hospital há mais de 20 anos, isso corresponde a 40% dos participantes da pesquisa
e sete entrevistados estão há mais de 10 anos no hospital; isso equivale a 46%.
Desses dados, conclui-se que 86% dos entrevistados são profissionais que têm um
vínculo forte com a instituição.
75
QUADRO 2
Síntese das entrevistas de campo
Entrevistado Tempo de
serviço no
HSF
Outros
vínculos
profissionais
Tempo no
colegiado
E1 09 anos Não 01 ano
E2 30 anos Sim 11 anos
E32 - - -
E4 30 anos Sim 11 anos
E5 10 anos Não 01 ano
E6 21 anos Não 11 anos
E7 14 anos Não 11 anos
E8 23 anos Não 11 anos
E9 13 anos Não 11 anos
E10 13 anos Sim 11 anos
E11 14 anos Sim 02 anos
E12 18 anos Não 02 anos
E133
E14 32 anos Não 11 anos
E15 20 anos Não 11anos
E164
E175 - - -
E18 08 anos Não 01 ano
E19 12 anos Sim 01 ano
Fonte: Elaborado pela autora
2 Não é funcionário do hospital, mas faz parte do colegiado diretor 3 Não é membro do colegiado diretor 4 Não é membro do colegiado diretor 5 Não é funcionário do hospital, mas faz parte do colegiado diretor
76
Apresento, a seguir, a primeira categoria:
4.2.1 Percepção idealizada da gestão colegiada pelos participantes do colegiado de
gestão
Uma das apostas da PNH é a democratização da gestão e a diretriz da cogestão
pressupõe que, para ampliar a democracia nas organizações de saúde, o trabalho
deve ser visto como espaço de produção de sujeitos mais livres, autônomos e
capazes de assumir responsabilidades (BRASIL, 2010c).
Dito de outra maneira, na gestão coletiva, existe a possibilidade de uma
revalorização do trabalho e dos trabalhadores. Entretanto, para que isso aconteça,
existe a necessidade de que, nos serviços de saúde, sejam construídos arranjos
institucionais voltados para ampliar a capacidade de participação dos trabalhadores,
para que esses atores possam expressar seus desejos e interesses, os quais seriam
confrontados entre si e, nesses processos de negociação e de lutas, emergiriam
contratos os quais poderiam orientar a produção de bens e serviços (CAMPOS,
2000).
Na percepção dos entrevistados, na cogestão, a responsabilidade é compartilhada
entre todos os atores e com o mesmo poder de decisão, como se nota nos relatos
A gestão colegiada existe quando a administração de um serviço, de uma unidade, as decisões são feitas por vários atores que incluem gestores, inclui controle social, inclui os trabalhadores, onde todos tem o mesmo poder de decisão (E10).
Na gestão colegiada, o gestor não resolve sozinho, a gestão é compartilhada com todos os membros do colegiado (E8).
A gestão colegiada é uma gestão que mais pessoas participam, as pessoas têm responsabilidade sobre o cotidiano da instituição, então a gente tem que fazer esta descentralização do poder, para que nós possamos ficar mais fortes enquanto instituição (E14). O meu entendimento é que a gestão colegiada é realmente para dividir a responsabilidade da gestão (E15).
77
É onde se discute as políticas institucionais de forma democrática e as decisões são discutidas democraticamente em prol da própria instituição e do usuário (E19).
Ao analisarmos a fala desses entrevistados, verificamos uma percepção idealizada
acerca da gestão colegiada por parte dos entrevistados; entretanto, a combinação
de interesses institucionais e profissionais não é uma tarefa pacífica
(CARAPINHEIRO, 1998). E, para Campos (2000), as cotas de poder deveriam ser
redistribuídas de forma mais igualitária para que os sujeitos tenham maior
capacidade de negociação. Mas, na realidade, essa redistribuição de poder não
acontece e o poder de decisão não é definido de forma igualitária.
Descrevo, a seguir, a segunda categoria:
4.2.2 As decisões centradas no diretor administrativo
No que diz respeito à centralidade das decisões, o tema foi abordado por todos os
entrevistados do colegiado diretor do Hospital. Vale ressaltar que o modo de
gerenciar, proposto na diretriz da PNH para a cogestão, valoriza a inclusão de
trabalhadores, gestores e usuários dos serviços de saúde no espaço da gestão, para
que as responsabilidades sejam compartilhadas (BRASIL, 2009). No HSF, essa
gestão colegiada está sendo construída desde 2003. Nos relatos a seguir, observa-
se como os membros do colegiado percebem esta construção. Entendem o conceito
de gestão colegiada e percebem que, no HSF, existe a centralização nas decisões.
Eu acho que está mudando e que esta mudança é progressiva [...] mas a gente tem limitações do poder [...], eu acho que a gente está na democracia da informação, a gente fica sabendo das informações, a gente discute, a gente tem abertura para se colocar, mas para vetar, para discutir a gente ainda está caminhando, não sei se a gente vai conseguir compartilhar mais o poder (E1). Eu acho que acontece um compartilhamento das opiniões, que são muito bem aceitas, até mesmo as críticas se escuta muito mas a gente sabe que a decisão é da diretoria (E18).
Outros entrevistados apresentam o tema do compartilhamento do poder da seguinte
maneira:
78
Antes do nosso colegiado formalizado em 2003, já existia a CTA (Comissão Técnica Administrativa), que era um formato de colegiado um pouco menor de seis ou sete pessoas, se não me falha a memória, e eu ouvia sempre de uma componente que na CTA, que um mandava e os outros obedeciam. E eu vejo o colegiado atual, da mesma forma, sem nenhum respeito à opinião dos outros membros. Existe uma posição muito forte dentro do colegiado, sem nenhum demérito neste comando, o Sofia chegou ao que é hoje em função deste comando (E2). Eu acho que a minha participação e dos outros é limitada, embora haja participação, embora haja discussão, as decisões não são bem colegiadas, até tem decisões colegiadas, mas elas não vão muito à frente, estas coisas são muito centralizadas (E4). Eu acho que é do mesmo jeito, que existe uma participação, uma discussão, um conhecimento das coisas que vão ser feitas, mas a decisão ela não é do colegiado, a autonomia não é como deveria ser (E15).
Existe uma pessoa que tem que tomar as decisões que é o diretor [...] eu acho que os outros atores têm participado [...] eu acredito que houve melhora, nós não podemos negar mas as decisões importantes ainda continuam centralizadas (E8).
Cecílio (2010) descreve que um dos aspectos mais desafiadores da implementação
do colegiado gestor nos diversos serviços de saúde seria o equacionamento da
relação entre o coordenador e o colegiado gestor; em particular, o quanto ele está
disposto (ou preparado) a se submeter às decisões do colegiado que contrariam sua
posição pessoal e, de alguma forma, questionam sua autoridade. Observa-se, pelos
relatos acima, que os entrevistados percebem que as informações são publicizadas,
mas as decisões são centralizadas e que, apesar da formalização da gestão
colegiada do HSF em 2003, os entrevistados percebem uma continuidade da
Comissão Técnica Administrativa que já existia antes de 2003 e que não houve nada
de inovador na maneira de gerenciar a instituição. É como se a gestão colegiada
não conseguisse cumprir sua promessa de democratizar o hospital (CECILIO,
2010).
E, nas falas seguir, nota-se que o colegiado ainda é muito setorizado e que existe
um desânimo por parte dos representantes quando as decisões já chegam prontas
para o colegiado.
79
Uma abertura para o compartilhamento do poder eu percebo, mas as pessoas não assumem esse lugar [...] os coordenadores preocupam com os seus setores (E12). O que dificulta no colegiado é a falta de motivação, o que vai decidir ali, a gente não vai ter poder de decisão (E6). Eu penso que é isto que dá um pouco de desânimo nas discussões, [...] quando as pessoas percebem que, apesar do tema ter sido levado, a decisão já está tomada (E7).
Não percebo compartilhamento de poder [...] as decisões, digamos assim, radicais, elas não são definidas ou se são definidas por uma certa pressão, o que a gente percebe muito é que já vem com a resposta pronta (E19).
Entretanto, apesar de os entrevistados reconhecerem que um dos problemas da
gestão colegiada é a centralização das decisões como visto nos relatos acima, por
outro lado, como apresentado no relato abaixo, existe uma dificuldade dos membros
de se posicionarem, tomarem certas decisões e se responsabilizarem por elas. É
cômodo ter o outro para tomar as decisões.
Eu acho que as pessoas não gostam de ter poder, de comprometer com o que estão fazendo, eu acho que as pessoas são muito de deixar as coisas, reclamam mas não assumem uma coisa para resolver (E15).
Percebe-se claramente na fala desse entrevistado que falta ousadia dos membros
do colegiado para tomarem as decisões, que o colegiado tem funcionado como um
órgão consultivo e que as decisões, mesmo sendo de responsabilidade dos
coordenadores de linhas, são tomadas fora do espaço da gestão colegiada.
O mais difícil são algumas decisões que são tomadas pelo diretor administrativo, pela linha de políticas institucionais que são decisões, que talvez a maioria dos membros do colegiado não teria a ousadia de tomar, não ousariam tomar decisões deste tipo, mas acabam aceitando de alguma forma [...] Agora, acho que o papel de cada um não é bem claro, isto é o mais difícil o que cada membro individualmente do colegiado tem, qual o poder que tem, qual é o poder deste colegiado para tomar decisões ou barrar decisões eu acho pequeno dentro da instituição Sofia Feldman, eu não digo lá dentro do colegiado, digo na instituição. Tem muitas situações que ocorre, por exemplo, os membros do colegiado, eles são coordenadores de linhas e tem muitas coisas que são decididas em relação às linhas, que não passam pelo coordenador, nem pelo colegiado, se isso é ruim ou não, eu não sei, até agora o hospital tem
80
conseguido funcionar razoavelmente bem [...] As decisões são tomadas fora do colegiado, eu considero o colegiado mais um fórum de discussão das decisões e de aconselhamento, seria mais um conselho do que um colegiado decisório, mais aconselhamento, mais escuta do que decisório, que acaba influenciando de alguma forma nas decisões, como se fosse um conselho consultivo, alguma coisa assim, tá? Que decisão mesmo quem toma é o diretor administrativo, ele vai tomar as decisões talvez seguindo o que ele escuta dos membros do colegiado, talvez não. O papel deste colegiado é mais consultivo (E4).
De acordo com a fala a seguir, apesar da percepção de que o grupo do colegiado
diretor é um grupo que tem continuidade na instituição, existe, por parte da direção,
uma desconfiança com relação à maturidade desse colegiado para tomar as
decisões. E, provavelmente por esse motivo, as decisões continuam sendo
centralizadas.
As decisões ainda são muito centradas no diretor administrativo [...] e ele toma conta do colegiado; na verdade ele é o grande condutor e tem uma tendência de fazer a condução de acordo com interesse dele, ele consegue fazer uma manipulação no bom sentido para direcionar o colegiado a votar no que é mais interessante para ele ou não. E acho que ele nunca vai soltar um pouco mais a decisão do colegiado, e aquela outra estória se eu colocar na mão do colegiado eu não sei se o colegiado está pronto e maduro, apesar de ser um grupo que já está junto há muito tempo. Mas é cômodo ter uma pessoa para decidir, então não sei se tem maturidade para pegar uma questão e tomar a decisão mais correta ou mais sensata [...] Acho que, no fundo, todo mundo fala é o diretor administrativo que decide, mas acho que isto é extremamente cômodo para todo mundo, as indisposições ficam nas costas dele e tem decisão que é muito pesada, envolve salário (E5).
No relato abaixo, percebe-se que é confortável que uma pessoa assuma as
decisões mas existe a necessidade de os membros assumirem seu papel.
Eu acredito muito nessa gestão colegiada, tem muitas pessoas que não acreditam, eu acho que esta é a forma de gestão, que é mais democrático, que traz resultados melhores, de compartilhamento da decisão, que a gente deixar para uma pessoa só é muito confortável para a gente, eu acho que temos que assumir a nossa responsabilidade, podemos errar muito, mas acho que temos que assumir o nosso papel e amadurecer. Não é fácil, mas eu acho que tem que seguir esse caminho, tentar fazer que o nosso colegiado, fique cada vez mais forte, ele já está começando a fortalecer e tem que ficar mais forte ainda (E10).
81
A terceira categoria ficou assim constituída:
4.2.3 Financiamento e gestão: entre o controle de custos e o avanço no modelo do
hospital
O problema do financiamento da saúde pública, ou melhor, o sub-financiamento
desperta a atenção de todos os atores envolvidos na construção do SUS. Isso se dá
porque o Brasil ainda não gasta o mínimo suficiente para garantir a oferta de
serviços. Existe um consenso desses diversos atores de que a inadequação do
financiamento é um dos fatores impeditivos para o cumprimento dos princípios legais
do SUS (BRASIL, 2011a).
Como dito acima, um dos problemas graves do SUS continua sendo a insuficiência
de recursos financeiros. Atualmente “o gasto per capita médio com saúde no Brasil é
de 252 dólares norte-americanos” e esse valor, na década de 1990, era inferior a
100 dólares (NATALINI, 2011, p. 29). As tensões políticas e econômicas sempre
fizeram parte da implementação do SUS e o conflito entre o princípio da
universalidade com a garantia de acesso aos serviços de saúde para todas as
pessoas sempre esbarrou na politica econômica adotada pelo governo federal.
Devido a sua total dependência do SUS, as dificuldades financeiras do HSF são
sempre crescentes e existe um conflito constante entre a racionalidade econômica e
a saúde baseada em direito. O hospital foi acumulando dívidas por acreditar em um
modelo assistencial com acesso e qualidade para a população que assiste. Os
avanços ocorridos na assistência não foram acompanhados por aporte financeiro
correspondente. Esse dilema é apontado da seguinte maneira por um dos
entrevistados:
Há muitos anos que a gente discute o tema do financiamento, do ponto de vista racional, o Sofia já não estava nem existindo mais, no financiamento hoje nós somos completamente dependentes do SUS. [...] Os problemas financeiros que a instituição tem são por causa das circunstâncias, do sub-financiamento [...] O recurso sempre foi inferior às necessidades e, na realidade, o hospital sempre foi muito ousado e extrapola sua capacidade financeira de fazer as coisas. Agora, o colegiado, de alguma forma, sempre foi conivente com isso, discute, mas, se não for assim vai ser como então? Com poucos
82
recursos como adequar? Como fazer? Será que, se fosse restringir a despesa do hospital, a capacidade de receita que ele tem, qual seria o modelo de assistência neste hospital? A gente não sabe, é um desafio do ponto de vista de gestão, vamos restringir, vamos continuar fazendo dívida ou não vamos continuar fazendo dívida. Para fazer o que a gente faz tem que continuar fazendo dívida; agora, se for restringir, o que vai mudar na filosofia assistencial? No que vai impactar [...]. O colegiado não consegue decidir nada no sentido da racionalização; ao contrário, não tem desejo ideológico [...]. Vamos supor que todos os membros deste colegiado fossem profissionais recém-saídos de escola de administração, ou de contabilidade qual seria a posição? Nós somos técnicos da área da saúde, a maioria de nós não tem desejo de cortar [...]. Por exemplo, o pessoal está gostando da comida, vai cortar? Se você colocar um burocrata aqui, ele vai continuar comendo em um restaurante de comida mais cara e de melhor qualidade, ele corta e não está nem ai (E4).
Trazer para os serviços de saúde a racionalidade do privado lucrativo é um
problema sério, exercer o gerencialismo sem medida e a qualquer custo nos
serviços de saúde compromete aspectos éticos e a relação entre os profissionais e
os usuários, principalmente quando a qualidade da assistência fica atrelada ao
financeiro.
Por outro lado, os entrevistados percebem uma limitação do colegiado para resolver
o problema do financiamento e pouco envolvimento dos participantes com relação à
gestão do custo, como é percebido no relato abaixo:
Existem prejuízos em função desta dificuldade histórica do financiamento do Sofia [...] fazer, olhando para o outro, às vezes a gente consegue se apertar e atender o outro da maneira que a gente gostaria de ser atendido [...] a gente vem trazendo ao longo dos anos um déficit e continuamos com este déficit que, apesar da gente ter tido uma melhora com a rede cegonha, mas isto se mantém e a gente não consegue deixar de ter um déficit mensal, mas apesar da gente discutir isso é a minha percepção do colegiado, a gente discute muito, questiona muito a sustentabilidade financeira do Sofia, acabou a reunião tudo esvazia e a gente vai para o seu fazer e ai eu fico pensando o seguinte sobre a gestão de custo, os coordenadores são muito pouco preocupados com isto [...] Eu percebo que não há uma preocupação de cada gestor com o seu setor, quanto custa (E1).
O espaço do colegiado é visto como um espaço de aprendizado para os
participantes, o qual amplia a visão do grupo para que não se limite a conhecer
apenas o setor que gerencia, mas que tenha um conhecimento do financiamento do
83
hospital. No entanto existem dificuldades dos profissionais da assistência de terem
que lidar com as estatísticas e com o financiamento da instituição. Os serviços
refletem uma separação entre a assistência e o financiamento e, no Sofia, como o
financiamento é um tema discutido com frequência, os trabalhadores são quase
obrigados a entender desse assunto, até em função das dificuldades financeiras e
déficits institucionais. Observa-se isso nos depoimentos a seguir:
O tema do financiamento, eu acho que é uma profissionalização do colegiado [...] a gente tem que profissionalizar quem participa do colegiado em vários assuntos, inclusive o inverso, o profissional do financeiro para entender da assistência. Quando o financeiro questiona se eu estou gastando muito, por exemplo, com exames é muito ou é o necessário. E quando a gente questiona o financeiro, porque investe nisto e não investe em outras coisas, quando a gente tem que ter ciência mesmo. Está ficando maçante, só falar de número, de número. O mais interessante vai ser depois de posse destas informações que é pesado mesmo, cada um olhar para a sua unidade e ver o desenvolvimento financeiro, a gestão do custo, o que posso fazer para otimizar, melhorar com menos custo (E5).
É extremamente louvável a linha de políticas institucionais, tomar decisões de fazer esta discussão, porque o aspecto do financiamento tem a ver com a sustentabilidade do hospital [...] o que é complicado é que nós não temos uma linha de condução das questões financeiras, e nisso dificulta (E7). Eu acho que é importante saber, porque tudo envolve o financeiro, se eu quero algum equipamento, se eu contrato mais profissional, a gente tem que saber a situação financeira, como gerenciar se a gente não conhece os números, as estatísticas? É chato, é polêmico (E6).
Um dos aspectos do objetivo geral desta pesquisa trata da maneira como tem sido
operacionalizado o modelo de cogestão do HSF e, nos relatos acima, percebe-se
que as discussões sobre o financiamento, que acontecem no colegiado diretor com
frequência, contribuem para que os gerentes possam tomar as decisões sustentadas
com argumentos mais plausíveis.
Acho que esta questão do número é muito importante para a gente entender que isto reflete no nosso dia a dia; no momento em que vou planejar o meu cuidado eu tenho que ter a consciência da condição financeira da instituição (E11).
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Ao contrário do que foi apresentado acima, a fala a seguir considera a dificuldade
dos profissionais que lidam com a assistência terem de lidar com o custeio dos
serviços e com o financiamento. E fica nítida a separação entre a assistência e o
financiamento dos serviços por parte dos trabalhadores.
[...] eu acho que a cultura da humanização do próprio colegiado tenta embutir nas pessoas que tem que trabalhar a gestão econômica e financeira da instituição [...] se você coloca em pauta, as pessoas acham ruim [...] mas o básico todos têm que entender. [...] Às vezes o que eu percebo é que a assistência, o apoio técnico de certa forma acha que o administrativo tem que dar conta da parte burocrática. [...] As pessoas que estão lá não têm muita preocupação, a assistência é assim mesmo como, por exemplo, o horário de trabalho, o ponto, os horários são esquisitos [...] o hospital funciona deste jeito (E8).
Conforme já discutido anteriormente, o financiamento do HSF é resultado de um
contrato com a PBH. O problema financeiro e da sobrevivência da instituição é
evidente. O déficit está em torno de 19,13% em relação à receita como já relatado e,
em conjunto com a qualidade da assistência, é pauta constante das reuniões do
colegiado e dos planejamentos do hospital. Até porque os serviços públicos já
contam com o orçamento e os hospitais que prestam serviços para o SUS, como é o
caso do Sofia, o financiamento era por meio de tabelas, muitas vezes defasadas.
Até 2007, o repasse de verbas para o HSF era feito por produção ou procedimento
via SMSA. Em 2007, o HSF foi contratualizado e o contrato tem dois dispositivos: da
produção e dos indicadores de qualidade.
No entanto, um entrevistado traz o seguinte:
As pessoas dizem que o que mais dói no homem é o bolso, isso é o reflexo desta cultura, isto é uma pequena parte do que existe. O crescimento da cidadania é mais importante que o financiamento, a ampliação dos direitos é mais importante que o financiamento. É uma visão muito estreita da humanidade, a humanidade cresceu apesar do financiamento. Essa crise que nós estamos vivendo hoje nos países ricos, as ações deles se pautam no financiamento. Eu gostei da presidenta Dilma Rousseff quando ela falou sobre o PIB. Parece que eu vivo para o financeiro, não o financeiro é que vive para mim. A humanidade tem que estabelecer um conceito ético não só para os humanos, para toda a vida que existe no planeta terra é uma questão ética. Não é o econômico que manda, é a vida que manda (E14).
85
Esse entrevistado refere-se à visita da presidenta Dilma Rousseff, ao HSF em 12 de
junho de 2012. Essa visita tinha como objetivo que a presidenta conhecesse o
funcionamento da Rede Cegonha. Em seu discurso, ela diz:
Nós fizemos o Programa Rede Cegonha porque um país tem que ser medido por alguns métodos. O Produto Interno Bruto é uma das referências. Mas eu acredito que entre estas referências, uma delas deve se destacar para todos nós, o que é que este país está fazendo para as mães e para as crianças (BRASIL, 2012a, p. 01).
E retomo este dilema da racionalidade econômica e a garantia da vida, com a fala a
seguir:
Antes de qualquer coisa, eu tenho que saber que tem o usuário na ponta, [...] providenciar o insumo; depois, discutir o problema financeiro, eu tenho que atender aquele usuário que não pode ser prejudicado [...] mas é uma dificuldade muito grande. (E8)
Apresento a quarta categoria:
4.2.4 A participação comunitária no HSF no espaço da gestão
Sobre o controle social exercido pelos usuários no SUS, Cecílio (1999) discute que
seria importante que os serviços de saúde desejassem saber sobre suas falhas e
inadequações, e que o usuário pudesse cobrar, acompanhar e exigir qualidade no
atendimento. Entretanto, no cotidiano, existe uma grande dificuldade para que os
usuários exerçam o controle sobre as instituições de saúde. Os serviços de saúde
funcionam como verdadeiras caixas pretas onde as regras e os códigos são quase
indecifráveis para o cidadão comum.
O controle social é aqui entendido como todos os mecanismos e instâncias
garantidos tanto no artigo 198 da Constituição Brasileira, como na a Lei 8.142, de 28
de dezembro de 1990, que orientou sobre a formação dos conselhos de saúde.
(BRASIL, 2010c). Na Resolução n°453, de 10 de maio de 2012, os conselhos de
saúde são considerados espaços instituídos de participação da comunidade nas
políticas públicas e na administração da saúde (BRASIL, 2012b).
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A terceira diretriz dessa Resolução apresenta que a participação da sociedade
organizada, garantida na legislação, torna o conselho de saúde uma instância
privilegiada na proposição, discussão, acompanhamento, deliberação, avaliação e
fiscalização da implementação da politica de saúde, inclusive em seus aspectos
econômicos e financeiros (BRASIL, 2003, p. 4). A pergunta é: será que os conselhos
de saúde estão dando conta disso tudo? Carvalho (1995), ao se referir aos
conselhos de saúde, questiona se são realmente os guardiões do SUS ou se são
construções de escassa potência política.
Com a mudança de modelo gerencial em 2003, os representantes do controle social
são inseridos na linha de políticas institucionais do HSF, tanto o presidente da
associação comunitária de amigos e usuários do Hospital Sofia Feldman quanto o
presidente do conselho de saúde do Hospital Sofia Feldman. E passam também a
fazer parte do colegiado diretor do hospital. Essa é uma das diferenças da gestão
colegiada do HSF para os outros serviços. Por exemplo, na Prefeitura de Belo
Horizonte, a gestão colegiada nas unidades básicas de saúde só tem representantes
do gestor e do trabalhador. Como o modelo de gestão do HSF é baseado em linhas
de cuidado, todas as linhas foram compostas com a representação dos usuários. A
participação da comunidade tem sido materializada no dia a dia da instituição
também por meio do conselho de saúde do HSF e da associação comunitária de
amigos e usuários do HSF (ACAU/HSF).
A percepção dos entrevistados sobre a participação dos representantes da
comunidade no colegiado diretor é a seguinte:
Acho que não cabe mais excluir o conselho dos problemas do hospital [...] eu acho que só acrescenta para o colegiado, principalmente porque eles começam a ver qual é a realidade de um hospital, do seu funcionamento porque, enquanto as pessoas do controle social não adentrarem de fato para dentro do hospital, no imaginário delas pode parecer um monte de coisa, que tem muito dinheiro e que não quer investir ou que o profissional só tem interesse em ganhar dinheiro. E ele começa a ver o outro lado, vê o lado do trabalhador que é importante, vê o lado do gestor e a parceria mesmo na solução dos problemas que surgem, só acho que eles encontram este espaço inclusive na gestão e para nós profissionais isso é muito interessante, eu sinto de fato que eles
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controlam mesmo, quando, por exemplo, o presidente do conselho me questiona se o horário de visita é restrito, eu acho que o colegiado possibilita esta aproximação (E5).
Eu acho que a diretoria escuta muito e é bem accessível para a opinião do controle social, acho que mais importante do que contribuir é eles estarem cientes de todas as coisas e das discussões (E18).
Na visão desses entrevistados, a participação dos representantes do controle social
no espaço da gestão tem possibilitado um maior conhecimento por parte desses
membros, do funcionamento dos serviços de saúde e passam a interrogar os
serviços com mais propriedade.
Costa e Noronha (2003) esclarecem que os usuários, nesses espaços, ganham
conhecimento político e técnico e estabelecem uma relação de atores ativos e
presentes. No entanto, esse processo de interação entre diferentes atores nem
sempre é convergente e acrescentam que existe uma assimetria entre os diversos
sujeitos atores, principalmente no que diz respeito ao acesso e ao uso das
informações. Os entrevistados abaixo ressaltam que:
A participação do conselho e da associação no colegiado facilita muito para fiscalizar o que acontece dentro do hospital e esclarece muita coisa (E3). A contribuição e a importância é que a voz da comunidade está presente dentro do colegiado, através da gente. E nem todo hospital, encontra um diretor administrativo que respeita a opinião da gente dentro do colegiado e faz questão que a nossa opinião seja acatada por todos do colegiado. [...] A minha capacitação e meu desenvolvimento dentro da saúde foi dentro deste colegiado e dentro do Sofia (E17).
Entretanto outro entrevistado percebe o seguinte:
Este hospital nasceu na comunidade e o fundador era um líder comunitário; essa organização da Associação Comunitária de Amigos e Usuários do Hospital Sofia Feldman/ACAU-HSF ia ser o Conselho de Saúde do Hospital, houve um racha e acabou criando a Associação Comunitária, acho que eles são cooptados através de incentivos financeiros e outros benefícios que eles têm, por exemplo, eles não pagam alimentação, todo pessoal do controle social almoça imagino sem ônus nenhum e o trabalhador paga e isso incomoda o trabalhador (E2).
88
É interessante como esse entrevistado descreve o interesse dos representantes dos
usuários e o questionamento é o seguinte: só esse ator tem interesse? É lógico que
existem os interesses por parte desses sujeitos, até mesmo de visibilidade para
cargos políticos, como por exemplo, de se elegerem vereadores, mas e os
interesses dos trabalhadores e gestores / prestadores não são levados em
consideração? O gestor também tem seus interesses político-partidários. E mais,
para Costa e Noronha (2003), os gestores com sua visão de que os conselheiros
incomodam e são questionadores, não querem contribuir para elevar o grau de
autonomia dos usuários dentro dos serviços.
A percepção destes entrevistados é a de que a participação dos representantes dos
usuários é pouco significativa e que existem diferenças nessa participação no
espaço da gestão. A participação do membro da associação é muito focada na
associação e a representatividade do conselho de saúde deveria ser ampliada e
representar tanto os usuários, como os trabalhadores e os gestores. Entretanto, a
representatividade dos membros do conselho de saúde e da associação comunitária
nesse colegiado é do segmento de usuários.
Eu acho muito pouca a contribuição tanto do conselho, quanto da ACAU/HSF, a gente participa da câmera técnica de comunicação e eles não tem uma definição do papel, eu acho que eles são um pouco esvaziados. É diferente a participação do presidente da ACAU/HSF e do conselho. O presidente da associação pensa na associação, apesar de que todos da associação são usuários do SUS, mas ele pensa nas ações da associação [...]. Já o conselho, ele é um órgão fiscalizador e ele é o menos questionador, e ali ele não está só como representante dos usuários, mas de gestores e trabalhadores, o conselho representa os três, as três partes. Eu sinto que a participação é muito pequena ainda (E1).
O que eu percebo é que eles não participam muito [...]. Uma hora ou outra eles vão participar, mas eu não vejo no momento da reunião uma participação deles muito efetiva [...] eu não sei se eles têm entendimento do que está sendo discutido ali (E19). [...] tem vários problemas, então eu acho que eles não fazem alguma coisa para melhorar (E9).
89
Com relação a esses questionamentos acerca da participação dos conselheiros
Valla (s.d.), traz uma questão muito importante de que os avanços legais na
formulação dos conselhos de saúde não tem levado a transformações efetivas no
cotidiano das instituições de saúde. E, segundo um dos entrevistados, a percepção
é a seguinte:
O controle social é consultivo também, [...] mas tem conhecimento do que acontece na instituição e é importante a participação do controle social, agora não tem muito poder não (E4).
Valla (s.d.) também questiona qual é o papel dos conselhos. Deliberativo ou
consultivo? E existe um grande impasse se os conselhos realmente deliberam
sobre os rumos da saúde ou se são espaços burocratizados e de pouca
resolutividade.
A seguir, apresento uma pequena análise sobre a visão dos profissionais dos níveis
estadual e municipal sobre a implementação da diretriz da cogestão da Política
Nacional Humanização. Essa foi uma sugestão feita no primeiro seminário de
dissertação do programa de pós-graduação, de inclusão de atores institucionais
externos ao HSF.
4.3 A visão dos profissionais da PNH dos níveis estadual e municipal sobre o
funcionamento da gestão colegiada
Ainda neste capítulo, apresento a visão dos profissionais dos níveis estadual e
municipal sobre o funcionamento da gestão colegiada, com a proposta de ampliar o
olhar para analisar, dentro do objetivo geral da pesquisa, qual tem sido o desenho
dessa política e, mais especificamente, como têm sido a implementação e a
operacionalização da diretriz cogestão. Dito de outra maneira, um olhar para além
do Sofia Feldman, em uma discussão mais genérica, até porque não são
profissionais do HSF. No que diz respeito: a atuação dos profissionais nos serviços
de saúde e a proposta da PNH; a idealização nos serviços de saúde e a não
participação dos usuários no espaço da gestão a visão dos profissionais é a
seguinte:
90
4.3.1 A Atuação dos profissionais nos serviços de saúde e a proposta da cogestão
na PNH
Na PNH, o entendimento é de que as mudanças nas práticas de saúde só serão
possíveis com mudanças no modelo de gestão e a valorização de uma política
transversal é para que haja um envolvimento de todas as áreas, ou seja, uma
irradiação dessa política para os diversos níveis da assistência (RIBEIRO, 2004).
Essa política vem tentando superar a dicotomia do distanciamento entre a gestão e
a atenção, sugerindo alterações nas práticas do cuidado, tanto a partir de
interrogações do processo de trabalho como de modificações nos modelos de
gestão, para que haja uma complementariedade entre o gerir e o cuidar (HECKERT,
PASSOS, BARROS, 2009).
Sendo assim, a PNH pretende que, no campo da gestão, a gestão participativa faça
parte desse processo, com a participação dos usuários por meio do controle social e
que, no campo da atenção, os processos de trabalho priorizem a atuação em
equipes multiprofissionais e que os profissionais estabeleçam vínculos com os
usuários e assumam, junto com eles, a responsabilidade pelo acompanhamento de
seu tratamento. O SUS, desde sua concepção, traz a noção de sistema e, a esse
conceito, associa-se a construção de redes descentralizadas e hierarquizadas de
atenção e da atenção integral. A ideia de rede é que os serviços estejam conectados
para atender as demandas dos usuários. Já a noção de integralidade, apesar de
esse conceito ter um caráter polissêmico, aqui deve ser entendido como o conjunto
de cuidados necessários para promover a saúde dos usuários (RIBEIRO, 2004).
Para Campos (1998), o modelo de gestão no SUS deveria garantir, ao mesmo
tempo, uma produção qualificada do cuidado em saúde e a realização dos
trabalhadores e isso constitui um desafio aberto e constante. O autor já explicitava
essa necessidade dez anos após a definição do SUS na Constituição Brasileira e
atualmente, com vinte e quatro anos de construção do SUS, essas dificuldades
persistem, e um dos maiores problemas nos serviços de saúde continua sendo a
necessidade de diminuir o grau de alienação que se constata na maioria dos
trabalhadores da saúde, ou seja, da realização das atividades sem uma avaliação de
sua resolutividade e de sua qualidade.
91
Em sua fala, um dos entrevistados mostra que acredita que um dos desafios da PNH
tem sido motivar os trabalhadores para saírem do lugar da ação profissional sem
questionamento e se deslocarem para um lugar onde realmente o trabalho tenha
mais sentido e significado, ou seja, de uma atuação dos profissionais sem uma
reflexão, sem parar para planejar as ações e avaliá-las e no deslocamento para o
eixo da cogestão, em que esse deslocamento possibilitaria uma reflexão do
processo de trabalho e um pensar porque se presta um serviço de uma maneira e
não de outra, ou se a forma que a assistência está sendo prestada é a melhor para o
usuário.
A diretriz da cogestão na PNH sugere que os profissionais das instituições de saúde
exerçam o compartilhamento de corresponsabilidade da gestão e do cuidado.
(PASCHE, 2006). Mas a ambiguidade ou as contradições nos serviços de saúde
acontecem quando os programas a serem implementados na ponta do sistema,
muitas vezes descem “goela” abaixo de gerentes e trabalhadores, sem uma
discussão prévia.
Na lógica que o trabalho é a fazeção, é uma fazeção para o outro, você vai ver o que tem de resultado para o outro. A agenda está melhorando, atenção, assistência, cobertura, mas não dá conta de ver [...] em relação ao movimento de mudança. Há aí um desafio imenso que é por onde eu trabalho nas pesquisas, de como sensibilizar metodologicamente para este olhar analítico-avaliativo de outra ordem. A instituição induz a isto, que a gente pense em usuário centrado e não desloca em eixos de valorização do que é a gestão, a gente quer tanto a indissociabilidade da gestão e da assistência. Aí mora esta oportunidade da gente colocar esse eixo quase teórico e como ele se traduz na prática. Cogestão para ter qualidade na vida relacional, o que tem a ver com os três atores, os trabalhadores, gestores, e os usuários. [...] Para melhorar para o outro e para ele [...] e não ficando no risco de um olhar isolado, só para si mesmo e desta mistura com aspectos visíveis sai a oportunidade de qualificação do que se anda fazendo da sua prática, e dele próprio fazer isto. Ir se qualificando, indo nessa vida relacional com ênfase do objeto concreto do olhar, para não ficar aquela abstração do produto. Tem a ver com o produto que o coletivo experimenta [...] a minha prática tem a ver com a necessidade de interagir com o meu colega, mas para ser direcionado para o outro, que é o usuário (E16).
92
Considero importante trazer uma discussão dessa fala acerca da melhoria da
cobertura assistencial e do aumento do número de atendimentos prestados aos
usuários do SUS. No entanto, poderíamos perguntar: o acesso aos serviços de
saúde significa o mesmo que ter qualidade na assistência? Ou, dizendo de outra
maneira, será que a quantidade de atendimentos e procedimentos na área da saúde
reflete o que a população espera no que se refere a sua saúde, será que o usuário
tem se sentido cuidado?
E esse entrevistado ainda apresenta a necessidade de os profissionais da saúde
interagirem entre si, mas com a direcionalidade da atuação para o outro que é o
usuário. Para que o cuidado seja realizado para o usuário, é necessário que seja
realizado em equipe e sabe-se que o mercado de trabalho na área da saúde tem,
sem dúvida nenhuma, muitas especificidades e é cada vez mais especializado. Uma
das singularidades do trabalho em saúde é que o profissional, além do
conhecimento específico, lida com pessoas em situação de fragilidade e tem que ter
capacidade de lidar com situações de estresse e com a dor do outro (SCHRAIBER;
MACHADO, 1997). O entrevistado acrescenta que:
Neste desafio de ajudar as equipes no nível local no serviço a tornarem melhor como equipe, ou mais integradas como equipe ou mais atuante à luz de uma perspectiva integrada, participativa que é o tema da cogestão. Dá para ver em alguns espaços o que era antes e o depois. De um antes que eu chamaria menos grupo, e um depois com mais grupalidade, mais participativo, mais envolvimento, mais corresponsabilizador. Eu gosto muito de observar de uma relação de pessoas juntas, muito poucas despertas para o que é estar juntas para momentos outros, após intervenções, que isto fica mais claro para elas o que é estar junto, portanto que é o rumo da cogestão. Mas é também o caminho a ser observado se você está com o olhar analítico-avaliativo aguçado, isso não é fácil de ser observado, é muito fácil chegar ao serviço e não ver isto. [...] Existe um despreparo para ver isso, é um despreparo metodológico do trabalhador e do pesquisador, um despreparo para narrar o que se vê [...] (E16).
Na citação acima, retorna a importância do trabalho em equipe multidisciplinar que é
uma construção árdua nos serviços, e o entrevistado apresenta a necessidade de
uma mudança de pessoas juntas para o envolvimento dos profissionais. Peduzzi
(2001) coloca que o trabalho em equipe multiprofissional é um trabalho coletivo onde
existe uma relação recíproca entre as diversas intervenções técnicas, que as
93
especialidades do trabalho contribuem para a melhoria da assistência e que, mesmo
em relações assimétricas entre os profissionais, é possível a construção do trabalho
em equipe.
O entrevistado aponta também a falta de um olhar analítico-avaliativo, por parte dos
profissionais e pesquisadores, e que existe um despreparo desses profissionais,
tanto para ver quanto para narrar o que se vê nos serviços de saúde. Cardoso de
Oliveira (2000), um antropólogo que chama a atenção para o “olhar, o ouvir e
escrever” que são etapas importantes para a compreensão dos fenômenos sociais e
que, embora pareçam tão triviais e familiares a ponto de prescindir da necessidade
de problematizá-las, são atos cognitivos que contribuem com o nosso saber. E que
qualquer objeto a ser observado não escapa de ser avaliado pelo esquema
conceitual da maneira de ver a realidade. E exemplifica que um pesquisador de um
grupo indígena, ao entrar em uma moradia, ou seja, em uma maloca, seu olhar não
é um olhar ingênuo, mas um olhar que vem junto com a teoria disponível. E o que dá
vida aos lugares nada mais é que a compreensão das relações sociais mantidas
entre as pessoas.
Apresentei esse autor para fazer o paralelo com o que o entrevistado colocou e para
fazer a seguinte pergunta: Como os trabalhadores, os usuários e os gestores
enxergam os serviços de saúde? Cada um olhando de um lugar, com suas próprias
vivências, com suas teorias, o que por um lado provoca os conflitos, mas, por outro
lado, é o que provavelmente promove a riqueza da construção do SUS, é o que
permite essa diversidade.
Outro entrevistado complementa, apresentando o taylorismo e que as mudanças
com a introdução da PNH, de seus princípios e diretrizes devem ser traduzidos em
ações nos serviços de saúde, principalmente nas relações entre os profissionais e
usuários e entre os diferentes profissionais para uma corresponsabilização entre os
diversos atores. Na teoria geral da Administração, particularmente na corrente do
taylorismo, percebem-se as pessoas como se fossem instrumentos, coisas, ou
recursos que não tem projetos nem vontade própria. No entanto, o investimento
deve ser em sujeitos capazes de, além de preservar sua autonomia, estabelecer
compromissos com os serviços e com os usuários (CAMPOS, 1998).
94
Alguns lugares têm essa inquietação, mas eu posso falar de mudanças pontuais, nos próprios indicadores de qualidade, de resolutividade estão sendo maiores do que em lugares que mantêm o método do taylorismo [...] e onde adotam a PNH, da clínica ampliada, acolhimento, de ambiência bacana. Eles envolvem os usuários no processo de auto-cuidado, nesta troca de saberes e é interessante. Eles têm tido resultados muito melhores do que outros centros que têm o mesmo apoio financeiro do Estado (E13).
4.3.2 A Idealização nos serviços de saúde
Outra categoria, criada a partir das falas dos entrevistados, foi a idealização nos
serviços de saúde.
[...] A ideia da humanização é que paremos de idealizar o homem, o humano; esse humano não pode ser colocado em um determinado lugar e em direção a qual, todos nós caminharíamos para alcançá-lo. [...] Enquanto esta instituição brasileira, Ministério da Saúde, no campo da saúde, foi trabalhando com a ideia de programas, que foram sendo trabalhados com a ideia de idealização, isso foi dando no que a gente viu e vem vendo. No caso da PNH, ela não é programa e nem é idealizada [...]. No entanto, isso não pode ser um discurso, mas é para a gente entender que é um desafio nosso que seja a política que se faz a partir do coletivo. Quais os caminhos podem crescer para fazer a política? Não idealizando. [...]. A gente tem uma “briga” que não institucionalizemos essa política em portaria, porque ai ela correria o risco de virar um programa idealizado lá de cima, então é tudo que a gente consegue ainda, que não seja. Porque a pressão é para que seja, como se isto fosse garantir a humanização no trabalho (E16).
Apresentei a fala acima para fazer uma relação da idealização do homem apontada
pelo entrevistado. Apresento, a seguir, Magnani (2002), para descrever a idealização
atual com o HSF, por parte dos profissionais de diversas áreas e de diversos lugares
do Brasil e do exterior que visitam o hospital frequentemente. Alguns, por poucos
dias e outros, por muitos dias. Consideram geralmente “o Sofia” harmônico, com
uma equipe interdisciplinar que funciona bem e proporciona um cuidado bem
orquestrado ao usuário. E os profissionais da instituição “com um olhar de dentro e
de perto” olhando para o mesmo lugar e considerando o Sofia desarticulado, com
diversos conflitos entre as equipes, e que o cuidado acontece com excelentes
indicadores assistenciais mas à custa de muito sofrimento. Será que é um
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contraponto entre os olhares ou eles se complementam? Será que, nesse olhar de
dentro, os trabalhadores do Sofia identificam e refletem sobre aspectos como, por
exemplo, as dificuldades nas relações da equipe multidisciplinar que são excluídos
do que o autor denominou como “de fora e de longe”.
Para explicar os conceitos citados acima, esclareço, que Magnani (2002) explora as
possibilidades da etnografia como método de trabalho da antropologia para ampliar
a compreensão do fenômeno urbano e, mais precisamente, para a pesquisa da
dinâmica cultural e das formas de sociabilidade nos grandes centros; com uma
abordagem a qual denominou de “um olhar de fora e de longe” e uma abordagem
etnográfica “de olhar perto e de dentro” (MAGNANI, 2002, p. 11).
O entrevistado descreve a importância da não-idealização do homem, e considero
que as instituições também não devem ser idealizadas; caso contrário, corre-se o
risco do distanciamento das ações que são praticadas no serviço, as quais não
poderiam ser reproduzidas ou realizadas em outros espaços institucionais. As
dificuldades para se exercer o cuidado acontecem em qualquer instituição e os
conflitos fazem parte da vida social. O que se pretende é que, nos serviços, sejam
construídas relações que favoreçam a maneira de lidar com o sofrimento, que é
inerente aos serviços de saúde (RIBEIRO, 2004).
A PNH constitui-se a partir de documento base que dispõe sobre seus métodos,
seus princípios, suas diretrizes e seus dispositivos. A PNH não possui portaria que a
regulamenta e a normatize; entretanto, seu caráter transversal permite que seus
princípios, diretrizes e dispositivos estejam presentes nas legislações das demais
portarias e áreas técnicas. (Legislação federal publicada em 2011). No final de sua
fala, o entrevistado apresenta a importância da não-institucionalização da PNH. É
importante entender que apenas a regulamentação ministerial, por meio de uma
portaria, não garante sua concretização no dia a dia dos serviços. A PNH nasce na
máquina de governo, é definida como uma política de governo; no entanto, para que
seja apropriada pelos trabalhadores, gestores e usuários é preciso uma atitude de
corresponsabilidade entre esses atores. Assim, essa política poderá de fato ser
construída coletivamente e poderá ser de fato uma política pública sem a
96
descontinuidade tão recorrente em nosso país em função do rodízio de governantes
(HECKERT; PASSOS; BARROS, 2009).
Apresento a seguir outra categoria :
4.3.3 A não-participação do usuário no espaço da gestão
Nas categorias criadas a partir dos relatos dos sujeitos da pesquisa do colegiado
diretor do HSF, discutiu-se a participação do usuário no espaço da gestão e qual o
impacto dessa participação nesse espaço. No entanto, na visão dos profissionais
dos níveis estadual e municipal, a categoria criada foi a não-participação do usuário
no espaço da gestão; isso porque, nos colegiados dos serviços de saúde, em sua
maioria, existe a participação de gestores e trabalhadores e a pergunta é a seguinte:
Será que é um lugar só de técnicos da saúde onde não cabem os questionamentos
dos usuários? Sabe-se que a gestão colegiada não substitui nem se confunde com
os conselhos de saúde, que são instâncias com a participação majoritária de
usuários (CAMPOS, 1998).
Uma das diretrizes da PNH é a defesa dos direitos dos usuários, em que o SUS
reconhece os usuários como portadores de direitos na saúde e a cogestão expressa
a democratização das instituições (PASCHE, 2009). No entanto, para exemplificar,
nas unidades básicas de Belo Horizonte, os atores envolvidos na cogestão são os
gestores e trabalhadores; os usuários não participam desse espaço. Em cada UBS
há um conselho local com a representação dos três atores (usuários, trabalhadores
e gestores) e o questionamento é o seguinte: Qual a importância de se ter a
representação do usuário também nos colegiados gestores? Ou, dizendo de outra
maneira, nós (gestores e trabalhadores) é que sabemos resolver os problemas dos
usuários? Um entrevistado apresenta a seguinte questão:
Eu não tenho dúvida da absoluta importância do usuário estar presente neste espaço; isso dá o tom da cogestão, que dá direção de corresponsabilidade, [...] eu indicaria aprofundar a avaliação de forma a aprofundar pistas sobre como anda o colegiado e o conselho. Se o colegiado anda avançando bem nesta lógica ele naturalmente incluiria ai o usuário. [...]. Vamos pensar a maturidade para ver quais os dispositivos podem ser cada vez mais potentes
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para incluir os três atores (trabalhadores, gestores e usuários) [...] Às vezes, nestes espaços, tem de tudo, menos cogestão. O trabalhador que vai porque é obrigado, ou um que é chamado em detrimento do outro (E16).
Na citação acima, fica clara a importância de se ter usuários no espaço da gestão,
mas o entrevistado faz um questionamento, de como andam os colegiados e os
conselhos. A área da saúde tem uma história de fóruns participativos e o arcabouço
legal e administrativo, criado a partir de 1990, com a regulamentação dos conselhos,
possibilitou a disseminação dos mesmos (CÔRTES, 2006). Entretanto, desde os
anos 1970, existe um movimento para a democratização dos serviços públicos de
saúde (CAMPOS, 1998). Mas, para além das disseminações dos diversos conselhos
em todas as instâncias e do número considerável de conselheiros, há de se
repensar, como colocam Guizardi e Pinheiro (2006), que o pertencimento desses
sujeitos só será possível á medida em que houver maior visibilidade dos
silenciamentos dos cotidianos institucionais. Os conselheiros não devem e não
precisam pensar como profissionais da saúde; mas, enquanto usuários, suas
preocupações devem ser a garantia de acesso e a qualidade da assistência. Mas
qualidade na visão de quem? De quem presta o serviço ou de quem o recebe?
As autoras Guizardi e Pinheiro (2006) discutem o conceito participação, o qual não
deve se restringir à participação em espaços instituídos, mas deve ser uma vivência
no cotidiano institucional. Como este estudo foi feito em uma maternidade, um bom
exemplo seria o de pensar na participação dos visitantes e dos acompanhantes. A
Lei nº 11.108 de 07 de abril de 2005 garante a presença de acompanhante durante o
trabalho de parto, parto e pós - parto imediato, no âmbito do SUS. No entanto, até
hoje existem diversos impedimentos para o cumprimento dessa lei, o que, para
Lansk (2011), significa um emblemático abuso de poder contra a mulher. Mas tem
sido difícil convencer os gestores e trabalhadores da importância desse
acompanhante para a mulher e seu filho, e o quanto que essa ação contribui para o
empoderamento da mulher ou seja, ter alguém de sua escolha e de sua confiança a
seu lado. Será que os acompanhantes não podem ter acesso ao que se passa nos
serviços de saúde?
Apresento, a seguir, as considerações finais.
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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Dando inicio às considerações finais, resgato os objetivos específicos da pesquisa
que são os seguintes: analisar como e por que o HSF fez mudanças em seu modelo
após 2003; analisar se e como a gestão colegiada produz uma desconcentração do
processo decisório no âmbito do HSF, e analisar a atuação do controle social por
meio da participação dos representantes dos usuários (Conselho de Saúde do HSF
e ACAU) no espaço do colegiado diretor do HSF.
O primeiro objetivo: porque o Hospital faz a mudança de modelo de gestão em 2003,
traz a seguinte reflexão: o que mudou de fato mudou na maneira de gerenciar o
Sofia Feldman?
Apresento nestas considerações finais algumas indicações da pesquisa. No que se
refere às modificações no modo de gerenciar o HSF, o que ficou evidente é que a
gestão colegiada atual, formalizada em 2003, manteve o modo de funcionamento da
Comissão Técnica Administrativa, que fazia o gerenciamento superior da instituição
antes desta data. No entanto, uma das modificações no gerenciamento do hospital
se refere ao conhecimento por parte de um grupo com uma composição maior do
cotidiano institucional.
Outra pergunta norteou o estudo: o centralismo nas decisões e a gestão colegiada
podem andar juntos, que guarda relação com o segundo objetivo que é tentar
compreender se e como a gestão colegiada produz uma desconcentração do
processo decisório no âmbito do HSF.
Este estudo demonstrou que as decisões políticas relativas à instituição são
tomadas pelo diretor administrativo, indicando ainda centralização de decisões
políticas na mão do diretor. No entanto, o estudo aponta como a maioria dos
membros do colegiado aparentemente não desejaria assumir certas
responsabilidades.
Para discutir essa questão, apresento o relatório realizado pela FGV em agosto de
2010 que, ao se referir ao modelo de gestão do HSF, descreve que:
100
No modelo de gestão compartilhada (colegiada) fica evidente a eficácia do atravessamento interdisciplinar, tendo em vista a participação de profissionais de diferentes áreas e de pessoas da comunidade, principalmente no que se refere à dimensão do controle social. Estes atravessamentos, por sua vez, não ocorrem sem tensões. No caso do HSF, a participação da comunidade desde a fundação do hospital, e o atual esforço para manter uma gestão colegiada, convivem com certo centralismo democrático. Conforme definido pelo próprio diretor administrativo do hospital e um de seus fundadores. Neste sentido, pelo que observamos nos contatos feitos com a equipe do hospital, com líderes da ACAU, com representantes do Conselho de Saúde e com voluntários, esse centralismo democrático decorre do papel-chave que desempenha seu diretor administrativo, que trabalha muitas horas (diurnas e noturnas) para garantir a continuidade da proposta inicial da instituição, e cuja história pessoal se confunde com a história do HSF. Por outro lado, essa história é também protagonizada por uma equipe forte e articulada que vem gerindo a instituição com muito desejo de que essa proposta de cuidado com a saúde dê certo (FGV, 2010, p. 24-25).
A história do diretor realmente se confunde com a história institucional tanto que na
festa de aniversário do HSF no dia 24/10/2012, um dos diretores falou o seguinte: a
união de um comunista (diretor administrativo), um judeu (quem doou o terreno) e
um católico (idealizou o hospital) provocou no Sofia uma diversidade que contribuiu
para que o Sofia fosse o que ele é hoje. O sonho era do católico, o terreno foi doado
pelo judeu e a concretização veio do comunista; essa pluralidade fez com que o
Sofia não tivesse a rigidez das organizações hospitalares do Brasil. Mas, afinal, o
que é o Sofia hoje? Uma instituição que apostou, desde o inicio, que a mulher é a
protagonista do parto e não as diversas categorias profissionais. Que apostou e
ousou que, para além do Estado, dos governos, dos prefeitos e dos secretários de
saúde, a saúde deve ser definida por quem utiliza os serviços e foi na escuta dos
usuários que o Hospital foi fazendo as mudanças necessárias para que o cuidado
fosse o mais respeitoso. Um hospital que entendeu seu papel dentro do SUS.
Em suma, chega à marca de 100.000 partos, chega aos 30 anos, com uma história
muito bonita para contar. Com uma dimensão que nós nem imaginávamos, tanto no
que diz respeito ao significado do parir e de uma dimensão que foi muito além do
Tupi, bairro de Belo Horizonte onde está localizado o Hospital. Com certeza, as
histórias positivas superaram algumas com desfechos desfavoráveis, até pela
imprevisibilidade do parto, quando tudo corre bem e o resultado não é o esperado.
101
Será que a gestão colegiada do Sofia pode ser considerada uma “esquizogestão”
(expressão de um dos membros do colegiado diretor ao se referir ao modelo
gerencial do HSF). Será uma gestão que apresenta “alucinações” pegando
emprestado o termo da esquizofrenia. No HSF, o direcionamento da gestão é
baseado nas necessidades dos usuários.
Outro objetivo da pesquisa foi o de avaliar a participação da comunidade no espaço
da gestão. Faz diferença ter a presença do controle social no colegiado diretor;
entretanto, essa participação não é efetivada nas diversas linhas da instituição. O
controle social foi outra questão que me trouxe diversos questionamentos. E uma
indicação desta pesquisa é a contradição na participação da comunidade que é vista
por alguns entrevistados com muita fragilidade, e por outros com uma potência na
atuação dos representantes dos usuários, que só é possível para quem está dentro
dos serviços. Mas, na realidade, no Brasil como um todo, diversas são as
dificuldades do controle social para entrar nos serviços de saúde para exercer de
fato o controle social.
A indefinição do papel de cada membro do colegiado foi também um problema
apresentado e, ainda, qual é o poder dos membros nessa gestão colegiada para
tomar decisões ou barrar decisões. Percebeu-se que esse colegiado tem funcionado
como um fórum de discussões das decisões e de aconselhamento. O papel desse
colegiado é mais consultivo e as decisões são tomadas fora do colegiado pelo
diretor administrativo seguindo ou não o que ele escuta dos membros do colegiado.
E o fato de as decisões já chegarem resolvidas no colegiado causa um desânimo
das discussões por parte dos representantes.
E como tem sido o papel dos gerentes nesse colegiado? Esses gerentes que têm
dupla função de ter que dar conta de cumprir a missão institucional e exercer o
controle e disciplinamento com trabalhadores que possuem autogoverno. E sabe-se
que, apesar da autonomia desses trabalhadores, as transformações no processo de
trabalho dos profissionais da área da saúde têm sido intensificadas e executadas por
outros profissionais como, por exemplo, gerentes que controlam o tempo de
consulta, quantidade de exames solicitados e assim por diante. Por esses motivos,
102
os conflitos existem, tanto entre as diversas categorias profissionais, como entre os
trabalhadores e os gestores (SCHRAIBER; MACHADO, 1997). E “quem faz gestão
em saúde, pela natureza da sua função ou pelo lugar institucional que ocupa, tende
a se colocar de modo “externo” a esse campo micropolítico, enxergando-o como
território a ser normatizado e controlado” (CECÍLIO, 2012, p. 286).
Como o modelo do Sofia serve para pensar a PNH?
Um dos aspectos deste estudo tratou de avaliar como tem sido a implementação da
diretriz da cogestão definida na PNH no HSF. Faria (2012) apresenta que diversas
maneiras podem ser justificadas para analisar o estudo de implementação das
políticas públicas no Brasil e que, nesses estudos, são observadas as frustações
dos decisores que, apesar de serem delegados para solucionar questões
problemáticas para o cidadão/eleitor, deparam-se com a questão de que
autorização, mobilização de recursos e expertise não são suficientes para que os
resultados das implementações sejam os que foram idealizados. Outros aspectos da
importância do estudo da implementação são a possibilidade de avaliação do
impacto do gasto público e a monitoração dos resultados para que as informações
obtidas sobre as políticas em curso contribuam para subsidiar políticas futuras e o
entendimento da complexa máquina estatal (FARIA, 2012).
No entanto, com tantas dificuldades de estrutura do SUS, exercer a gestão
colegiada nos serviços de saúde é só um “recreio” (expressão que escutei na
qualificação), em função da falta de governabilidade dos atores da ponta do sistema
para enfrentar as grandes questões do SUS, e uma delas foi discutida na categoria:
Financiamento e gestão: entre o controle de custos e o avanço no modelo do
hospital.
Acho importante ressaltar que, enquanto desenvolvia este estudo, em agosto de
2012, assumi, junto com outros colegas do HSF, a gestão colegiada de um hospital
psiquiátrico, unidade já mencionada com o nome de Sofia Feldman Unidade Carlos
Prates, e a pergunta era: por que o Sofia estava assumindo uma unidade da saúde
mental já que é referência na saúde da mulher? Mas a resposta era que o cuidado
aos usuários do SUS é único.
103
Em suma, qual a interface da gestão com a qualidade da assistência? Em quê a
gestão contribui para melhorar o acesso? Cecílio (2012) apresenta que o tempo é
vivenciado de formas diferentes pelos diversos atores, no que diz respeito ao acesso
aos serviços de saúde. Como se existisse uma competição entre as lógicas desses
atores. Para os usuários, com o tempo em que a doença define a necessidade de
agilidade no atendimento, é o tempo das necessidades; já para os trabalhadores,
sob o comando de seus saberes e éticas, disponibilizando tecnologias e recursos
para que o cuidado aconteça, é o tempo do cuidado; e para os gestores, que
buscam adequar a demanda de serviços à oferta, é o tempo das possibilidades. É
importante conciliar estes tempos para que o cuidado aconteça.
Finalizando, apresento que este estudo não teve a pretensão de produzir respostas
para as dificuldades encontradas no método de cogestão para os hospitais. No
entanto, uma das questões que eu observei é que realmente existe um
distanciamento entre o modo como são elaboradas as políticas públicas e como de
fato elas acontecem no cotidiano dos serviços. Não resta dúvida que a história da
construção dos serviços e sua complexidade devem ser consideradas.
E retomo o dilema da gestão colegiada e do centralismo das decisões como se
estas questões invadissem as instituições de saúde, ora parece que os serviços
precisam do compartilhamento nas decisões, ora a direcionalidade das decisões é
que deve predominar para que o cuidado ao usuário seja exercido de forma
respeitosa.
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116
APÊNDICE (A) - ROTEIRO DA ENTREVISTA COM OS PARTICIPANTES DO COLEGIADO DIRETOR DO HSF
Identificação: ___________________________ N° entrevista: ________ Data:___/___/___ Profissão: Há quanto tempo trabalha no HSF? Tempo de experiência profissional anterior ao ingresso no HSF: Há quanto tempo participa do colegiado? Você tem outros vínculos profissionais?____ Onde_________________ Desde quando? Tem experiência de atuação comunitária fora do HSF?__________ Onde?_________ Desde quando?________________ Perguntas: 1. Qual o seu entendimento sobre gestão colegiada? 2. Você percebe mudanças no gerenciamento do Hospital Sofia Feldman após a
implantação da gestão colegiada em 2003? 3. Para você, qual é o seu papel neste colegiado? 4. A Politica Nacional de Humanização (PNH) tem quatro eixos estruturantes e
intercessores: atenção, gestão, formação e comunicação no que se refere á cogestão, esta política considera que a construção coletiva deve ser definida através do compartilhamento de poder. Você acha que isto acontece no Sofia?
5. A missão do Sofia definida em Planejamento de 1998 é a seguinte: “Desenvolver ações
de atenção integral á saúde da comunidade, em especial da mulher e da criança, em nível ambulatorial e hospitalar com qualidade, resolutividade, acolhedores e vinculantes de forma universal, visando impactar nos indicadores de saúde deste grupo”. Você considera que a gestão colegiada contribui para manter esta missão?
6. No seu entendimento, o que facilita ou dificulta as decisões do colegiado?
7. Você considera que a diversidade de categorias profissionais no colegiado diretor,
contribui para a efetivação da gestão colegiada? Você acha que deveriam participar do colegiado, profissionais do nível médio?
8. Na sua percepção quais as contribuições dos representantes do controle social
(presidente do conselho de saúde do HSF e presidente da associação comunitária de amigos e usuários do HSF) na gestão colegiada?
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APÊNDICE (B) - ROTEIRO DE ENTREVISTA COM OS PROFISSIONAIS DA PNH NOS
NÍVEIS MUNICIPAL E ESTADUAL
Identificação: ___________________________ N° entrevista: ________ Data:___/___/___ Perguntas: 1. Esfera de governo a que pertence:
1.1 municipal: Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte 1.2 estadual: Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Minas Gerais
1 Cargo Atual:_________________________________________ 2 Há quanto tempo trabalha com a PNH? 3 Em sua opinião que mudanças aconteceram nos serviços de saúde após a
implementação da Politica Nacional de Humanização pelo Ministério de Saúde?
4 A PNH tem quatro eixos estruturantes e intercessores: atenção, gestão, formação e comunicação. No que se refere á gestão, o Hospital Sofia Feldman trabalha como uma gestão colegiada desde 2003, você poderia informar outros serviços que também trabalham com a gestão colegiada?
5 Você considera que uma gestão compartilhada interfere na qualidade dos
serviços prestados aos usuários do SUS?
6 Que outras observações (problemas, oportunidades, etc.), você poderia falar sobre a PNH?
7 Você considera que nos colegiados das instituições deve ter a participação de representantes da comunidade?
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APÊNDICE (C) - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Parecer do relator: 65763 Data da relataria: 02/08/2012 Belo Horizonte, .......... de ............................ de 2012 Prezado (a) ......................................................, eu, Gislene de Oliveira Nogueira, assistente
social, mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências Sociais da Pontifícia
Universidade Católica de Minas Gerais, estou desenvolvendo uma pesquisa com finalidade
acadêmica, cujo titulo é: "Co- Gestão na Política Nacional de Humanização da atenção
à Saúde: A experiência do Hospital Sofia Feldman - Belo Horizonte- MG" . Esta
pesquisa é orientada pelo Prof. Dr. Carlos Aurélio Pimenta de Faria e tem como co-
orientador o Prof. Dr. Luiz Carlos de Oliveira Cecílio. O objetivo geral da pesquisa é
analisar o modo de gestão dos serviços de saúde, tomando como estudo de caso o
processo de implantação, o desenho, a operacionalização do modelo de co-gestão do
Hospital Sofia Feldman, em Belo Horizonte, que foi fomentado pelo Ministério da saúde
através da Política Nacional de Humanização.
Sua colaboração será da maior importância para a realização deste trabalho, motivo pelo
qual solicito sua participação. É necessário que você tenha conhecimento de algumas
informações antes de se decidir quanto à participação: /
1. Sua participação é voluntaria e consiste em participar de uma entrevista semi-estruturada e de observação participante. 2. Durante a realização da pesquisa, o (a) Sr (a) terá liberdade para desistir de participar, sem risco de qualquer penalização. 3. Durante a realização da pesquisa, você poderá fazer todas as perguntas que julgar necessárias para o esclarecimento de dúvidas. 4. Será garantido o anonimato, por ocasião da divulgação dos resultados, e guardado o sigilo dos dados confidenciais. 5. O (A) Sr (a) não terá nenhum tipo de despesa e não receberá nenhuma gratificação em
função da participação nesta pesquisa.
6. Ao final da pesquisa, se for do seu interesse, você terá livre acesso ao conteúdo do trabalho, podendo discutir junto à pesquisadora.
Desde já, agradeço o apoio e a boa vontade em participar desta pesquisa.
119
Eu, ..................................................................................portador da Carteira de Identidade
n°..........................., afirmo que fui devidamente esclarecido (a) quanto aos objetivos
da pesquisa cujo o tema é "Co-Gestão na Política Nacional de Humanização da atenção à
Saúde: A experiência do Hospital Sofia Feldman - Belo Horizonte- MG"; li e
entendi as informações fornecidas e declaro para devido fins, que estou de acordo em
participar voluntária e gratuitamente do referido estudo.
Belo Horizonte,................... de.............................de 2012.
Assinatura:.......................................................................
Gislene de Oliveira Nogueira Assistente Social: Gislene de Oliveira Nogueira Contatos: Tel: (031) 8865-7930 e e-mail: [email protected]
..
120
APÊNDICE (D) - INSTRUMENTO PARA ANÁLISE TEMÁTICA E COMPARATIVA DOS REGISTROS DAS ATAS DO COLEGIADO DIRETOR DO HOSPITAL SOFIA FELDMAN
Data/ Assunto Consenso Discenso Fusão Posição do
Administrador
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ANEXO (A) – PARECER DO PROJETO DE PESQUISA APROVADO PELO CEP
122
123