Cobertura Assistencial na Saúde Cobertura Assistencial na Saúde

Suplementar: Suplementar:

Rol de Procedimentos da RN 211/10Rol de Procedimentos da RN 211/10

Instrução Normativa DIPR nº 25/10Instrução Normativa DIPR nº 25/10

EntendimentosEntendimentos

Gerência de Cobertura e Incorporação Tecnológica - GECITGerência de Cobertura e Incorporação Tecnológica - GECIT

Gerência-Geral Técnico-Assistencial dos Produtos - GGTAPGerência-Geral Técnico-Assistencial dos Produtos - GGTAP

Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANSAgência Nacional de Saúde Suplementar – ANS

Junho/2010Junho/2010

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

2

O que é: a cobertura mínima obrigatória a ser oferecida pelas operadoras de planos privados de assistência a saúde.

Válido para todos os planos novos (1999) ou adaptados.

Conforme estabelecido pela Lei n.º 9.961/99, é de competência da ANS a elaboração do Rol de Procedimentos.

O primeiro Rol foi instituído pela Resolução CONSU 10 (1998), sendo revisado em 2000 (RDC 41), 2001 (RDC 67), 2004 (RN 82)

e 2008 (RN 167).

RN 211- apresentação 12-01-2010RN 211- apresentação 12-01-2010

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

• Esta revisão reúne várias coberturas assistenciais em diversos normativos:

o Rol Odontológico, que se encontra em resolução específica (RN 154/07);

a RN 167/08, sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde;

Transtornos mentais; transplantes de órgãos na saúde suplementar; planejamento familiar e cobertura a complicações.

Esta proposta objetiva dar maior transparência às coberturas obrigatórias, bem como facilitar o seu acesso pelo conjunto da sociedade.

Princípios da atenção à saúde

I - atenção multiprofissional;

II - integralidade das ações respeitando a segmentação contratada;

III - incorporação de ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como de estímulo ao parto normal;

IV - uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde; e

V - adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de transtornos mentais, visando o aumento de sua autonomia.

Revisão do Rol

Para a atual revisão, foi constituído um Grupo Técnico formado pelas instâncias que compõem a Câmara de Saúde Suplementar e

convidados.

O objetivo do grupo foi discutir tecnicamente a Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e o Rol de Procedimentos

Odontológicos da ANS, de forma a qualificar, democratizar e tornar transparente este processo.

Reuniões periódicas mensais do GT no 1º semestre de 2009 para discussão de temas previamente definidos e pertinentes à revisão do

Rol;

Consulta Pública;

Consulta Pública

A consulta pública foi realizada entre 8 de setembro e 30 de outubro de 2009, recebendo um total de 8039 contribuições.

Disponibilizada no sítio da ANS um aplicativo para receber as várias contribuições, seja, relacionados a procedimentos, a modificações no

corpo da RN ou alterações nas diretrizes de utilizações.

Os beneficiários (cidadão comum) foram responsáveis pelo envio de 50% das demandas da consulta pública, seguidos pelos prestadores de

serviços de saúde e operadoras de planos.

Consulta Pública

Gráfico 1: Distribuição dos demandantes, por tipo

50%

1%13%

8%

28%

Beneficiário/Cidadão

Gestor

Operadora

Outros

Prestador de serviço

Consulta Pública

Gráfico 2: Distribuição das contribuições recebidas, por tipo

1532

964

199

27

5

570

58

148

4536

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000

Alteração de artigo de Resolução Normativa

Alteração de Diretriz de Utilização

Alteração de Nomenclatura ou Segmentação deProcedimento/PAC

Exclusão de artigo de Resolução Normativa

Exclusão de Diretriz de Utilização

Exclusão de Procedimento

Inclusão de artigo de Resolução Normativa

Inclusão de Diretriz de Utilização

Inclusão de Procedimento

Mais da metade das contribuições recebidas referiu-se à solicitação de inclusão de procedimentos.

__________________________________________________________________Corpo e AnexoCorpo e Anexo

Resolução Normativa nº 211/10Resolução Normativa nº 211/10

Cobertura assistencial a partir de 7/6/2010Cobertura assistencial a partir de 7/6/2010

IN Dipro 25

RN 211/2010

Anexo

Corpo

Anexo II: Diretrizes clínicas

Anexo I: Diretrizes de utilização

RN211

Corpo da RN 

Art. 4º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e no seu Anexo poderão ser executados por qualquer

profissional de saúde habilitado para a sua realização  

Parágrafo único. Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e no seu Anexo serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no artigo 12 da Lei nº 9.656 de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica - aqueles executados por cirurgião-dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos - que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião dentista.

RN211

Corpo da RN Art. 12º O atendimento deve ser assegurado independentemente

do das circunstâncias e do local de ocorrência.

Respeitadas a segmentação, área de atuação do plano, rede prestadores de serviços contratada, credenciada ou

referenciada e prazos de carência estabelecidos no contrato, quando houver.

Órteses, Próteses e Materiais Especiais: definição e classificação

Artigo 16 - § 1º Prótese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um

membro, órgão ou tecido.

§ 2º Órtese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou

remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.

§ 3º A classificação dos diversos materiais utilizados pela medicina no país como órteses ou próteses deverá seguir lista a ser disponibilizada e atualizada periodicamente no endereço eletrônico da ANS na Internet* (

www.ans.gov.br).

*Atualmente, a lista encontra-se disponível em http://www.amb.org.br/teste/inst_ct_implantes.html

Principais alterações do corpo da RNPrincipais alterações do corpo da RN

Artigo 18, § 2º

I - cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões)

das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Anexo desta Resolução

Normativa;II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela

operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas

de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características

especificadas; eIII - em caso de divergência entre o profissional requisitante e a

operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora.

Órtese, Prótese e Materiais Especiais: escolha da marca

Principais alterações do corpo da RNPrincipais alterações do corpo da RN

tratamento clínico ou cirúrgico experimental

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aqueles que:

a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país;

b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia- CFO; ou

Principais alterações do corpo da RNPrincipais alterações do corpo da RN

Despesas do acompanhante (cobertura obrigatória, idosos, portadores de necessidades especiais, crianças e

adolescentes)

Artigo 18, VII - cobertura das despesas relativas a um acompanhante, que incluem:

a) acomodação e alimentação necessárias à permanência do acompanhante, para crianças e adolescentes menores de 18 anos;

b) acomodação e alimentação, conforme indicação do médico ou cirurgião dentista assistente e legislações vigentes, para acompanhantes de idosos a

partir do 60 anos de idade, e pessoas portadoras de deficiências.

Principais alterações do corpo da RNPrincipais alterações do corpo da RN

Cobertura de estrutura hospitalar para procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial

Artigo 18, IX ... Mas que por imperativo clínico, necessitem de internação hospitalar, incluindo, exames complementares, medicamentos, anestésicos,

gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação

Artigo 18, § 3º – Imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos

riscos decorrentes de uma intervenção.

Artigo 18, § 4º

RN211RN211

Cobertura de estrutura hospitalar para procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial

Artigo 18, § 4º Inciso I – ...profissional assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar ...com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a

execução do procedimento.

Artigo 18, § 4º Inciso II – Honorários do cirurgião-dentista e materiais odontológicos utilizados não estão incluídos na cobertura do Plano

Hospitalar.

RN211RN211

Cobertura odontológica – Planos odontológicosCobertura odontológica – Planos odontológicos

esclarecimentos sobre a cobertura aos procedimentos odontológicos realizados em ambiente hospitalar, em

função de imperativo clínico

Art. 20 § 1° Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos

odontológicos, porém tem cobertura obrigatória no plano hospitalar.

Cobertura odontológica – Planos odontológicosCobertura odontológica – Planos odontológicos

esclarecimentos sobre a cobertura aos procedimentos odontológicos realizados em ambiente hospitalar, em

função de imperativo clínico

Art. 20 § 2° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua

realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo para a segmentação

odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos.

Anexo – principais inclusões e exclusões na Anexo – principais inclusões e exclusões na cobertura odontológicacobertura odontológica

16 novos procedimentos odontológicos, dentre os quais destacam-se: as próteses unitárias; núcleo metálico fundido ou pré-fabricado; cirurgia de tumores odontogênicos sem reconstrução; radiografia panorâmica; consulta de condicionamento em odontologia.

Obsoletos ou sem relevância clínica (excluídos): Restauração A Pino; Restauração De Ângulo; Sepultamento Radicular

Nova RN do Rol /Procedimentos Incluídos odontologia

- CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (COM DUT)

- COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RMF (COM DUT)

- EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DUT)

- PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) - (COM DUT)

- PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA/ COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

- REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DUT)

- REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DUT)

- REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA

Nova RN do Rol /Procedimentos Incluídos odontologia

- REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

- REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DUT)

- REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM (COM DUT)

- TESTE DE FLUXO SALIVAR

- TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO-NASAIS OU BUCO-SINUSAIS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

- TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA MANDÍBULA/ MAXILA (COM DUT)

- TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA MAXILA/MANDÍBILA (COM DUT)

- TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO (COM DUT)

Procedimentos odontológicosProcedimentos odontológicos

Cobertura Dispositivos Legais Exemplos

aplicação tópica de flúoraplicação de selantedessensibilização dentáriarestauração em ionômero de vidrocondicionamento em odontologia

não há limitação de idade CONSU 8 (Inciso IV, art 2°)

aplicação de cariostáticoaplicação tópica de flúoradequação do meio bucalrestaurações em amálgama, ionômero, resina

não há limitação do número de procedimentos/ frequência

de utilização/ número de elementos dentários

Lei n° 9.656/98

ROL ( radiografias periapicais e interproximais)

exame radiográfico completo

ROL (exodontia simples/ exodontia a retalho/remoção de

dentes retidos)exodontia de supra-numerário

cobertura mínima obrigatória

cobertura mínima obrigatória estabelecida pela DUT

DUT (3 sessões/ano)condicionamento em odontologia

biópsiastratamentos cirúrgicos de tumores benignos, fístulas e pequanos cistossutura de ferida buco-maxilo-facial reabilitação com coroa total metálica unitáriareabilitação com coroa total de cerômero unitáriareabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonatoreabilitação com restauração metálica fundidareabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonatoreabilitação com núcleo metálico fundido/ núcleo pré-fabricado

DUT (em função da extensão, localização e características da

lesão)

DUT (em função do tamanho da destruição do elemento dentário)

DUT (material de eleição)

cobertura mínima obrigatória de acordo com a indicação

do cirurgião-dentista

Cobertura Dispositivos Legais Exemplos

Procedimentos odontológicosProcedimentos odontológicos

www.ans.gov.br0800-701-9656

Núcleos de FiscalizaçãoOuvidoria@ans.gov.br

ggtap.dipro@ans.gov.br