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8/14/2019 clubdelateta REF 84 Cuidados del Parto Normal Una Guia Practica 1 0

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CUIDADOS EN EL PARTONORMAL:

UNA GUA PRCTICA

Informe presentado por el Grupo Tcnico de TrabajoORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

Ginebra. 1996Departamento de Investigacin y Salud Reproductiva


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Traduccin basada en las realizadas por el Dr. Javier Rodrguez,

Gineclogo de Donosti, y el Servicio de traduccin de la

Consejera de Salud de Andaluca.


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CUIDADOS EN EL PARTONORMAL:

UNA GUA PRCTICA


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CONTENIDO

1. INTRODUCCIN

1.1 Prembulo1.2 Antecedentes1.3 Enfoque de los riesgos en los cuidados durante embarazo1.4 Definicin de Parto Normal1.5 Objetivos en el cuidado del Parto Normal, tareas del personal sanitario1.6 El personal sanitario en el Parto Normal

2. ASPECTOS GENERALES DEL CUIDADO DURANTE ELPARTO

2.1 Evaluacin del bienestar materno durante el parto2.2 Procedimientos de rutina2.3 Alimentacin2.4 Lugar del parto2.5 Apoyo en el parto

2.6 Dolor durante el parto2.6.1 Mtodos no-farmacolgicos de alivio del dolor2.6.2 Mtodos farmacolgicos de alivio del dolor

2.7 Monitorizacin fetal durante el parto2.7.1 Evaluacin del lquido amnitico2.7.2 Monitorizacin del latido cardaco fetal2.7.3 Anlisis de sangre del cuero cabelludo del feto2.7.4 Comparacin entre auscultacin y monitorizacin electrnica

fetal2.8 Limpieza

3. CUIDADOS DURANTE LA PRIMERA FASE DEL PARTO

3.1 Evaluacin del comienzo del parto3.2 Posicin y movimientos durante la fase de dilatacin3.3 Examen vaginal

3.4 Seguimiento del progreso del parto I


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3.5 Prevencin del parto prolongado3.5.1 Amniotoma temprana3.5.2 Infusin intravenosa de oxitocina3.5.3 Administracin intramuscular de oxitocina

4. CUIDADOS DURANTE LA SEGUNDA FASE DEL PARTO

4.1 Revisin de la fisiologa4.2 El comienzo de la segunda fase del parto4.3 El comienzo de los pujos maternos durante la segunda fase del parto4.4 El proceso del pujo durante la segunda fase del parto4.5 Duracin de la segunda fase del parto4.6 Postura materna durante la segunda fase del parto4.7 Cuidados del perin

4.7.1 Protegiendo el perin durante el nacimiento4.7.2 Desgarros perineales y episiotoma

5. CUIDADOS DURANTE LA TERCERA FASE DEL PARTO5.1 Antecedentes5.2 Uso profilctico de oxitcicos

5.3 Traccin controlada del cordn5.4 Manejo activo frente a manejo expectante de la tercera fase delparto

5.5 Momento de pinzar el cordn5.6 Cuidados inmediatos del recin nacido5.7 Cuidados de la madre inmediatamente despus del alumbramiento dela placenta

6. CLASIFICACIN DE LAS PRCTICAS EN EL PARTONORMAL

6.1 Prcticas que son claramente tiles y que debieran ser promovidas6.2 Prcticas que son claramente perjudiciales o ineficaces y quedebieran ser eliminadas6.3 Prcticas de las que no existe una clara evidencia para fomentarlas yque deberan usarse con cautela hasta que nuevos estudios clarifiquen el

tema.6.4 Prcticas que con frecuencia se utilizan inadecuadamente.II


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1. INTRODUCCIN

1.1 PREMBULO

A pesar del considerable debate y estudios realizados a lolargo de los aos, el concepto de normalidad en el parto y en elnacimiento no est estandarizado ni universalizado. En las ltimasdcadas se ha observado una rpida expansin en el desarrollo y usode un abanico de prcticas ideadas para iniciar, aumentar, acelerar,regular o monitorizar el proceso fisiolgico del parto, con el propsito

de mejorar el desenlace para las madres y sus hijos, y, en ocasiones,para racionalizar los protocolos de trabajo en el parto institucionalizado.En los pases desarrollados, en donde estas prcticas se han convertidoen habituales, se est empezando a cuestionar el valor de estos gradostan altos de intervencionismo. Al mismo tiempo, los pases endesarrollo estn intentando que toda mujer tenga acceso a un partoseguro. La adopcin, sin crtica previa, de toda una serie de

intervenciones intiles, inoportunas, inapropiadas y/o innecesarias,adems, con frecuencia, pobremente evaluadas, constituye un riesgoque corren muchos de los que tratan de mejorar los servicios dematernidad. Despus de establecer una definicin concienzuda deParto Normal, este estudio identifica las prcticas ms comunesempleadas durante el parto e intenta establecer algunos criterios debuena prctica para un parto y alumbramiento sin complicaciones.

El informe trata temas de la atencin en un parto normalindependiente del lugar o nivel de atencin. Las recomendacionesacerca de aquellas intervenciones que deberan ser utilizadas parafavorecer el proceso del parto normal, no son especficas para unpas o una regin. Para este tipo de partos, existen grandes diferenciasen todo el mundo en cuanto al lugar y al nivel de atencin, lacomplejidad de los servicios disponibles y la categora del personal

sanitario. El objetivo de este informe es simplemente examinar la1


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evidencia a favor o en contra de algunas de las prcticas ms comunesy establecer recomendaciones, basndose en la evidencia msrazonada, para emplearlas en la atencin al parto normal. En 1985,en una reunin de la OMS para la Regin Europea, la Oficina Regional

de Amrica, junto con la Organizacin Panamericana de la Salud quetuvo lugar en Fortaleza, Brasil, se establecieron una serie derecomendaciones basadas en una serie similar de prcticas (WHO1985). A pesar de esto, y del rpido incremento de la importancia deluso de la medicina basada en pruebas, muchas de estas prcticassiguen siendo comunes, sin la debida consideracin de su valor paralas mujeres o los recin nacidos. Esta es la primera vez que una

reunin en la que participaban expertos en partos procedentes detodas las regiones de la OMS, ha tenido la oportunidad de aclarar, a laluz del conocimiento actual, el lugar que consideran que deben ocuparestas prcticas en la atencin al parto normal.

Despus de analizar las evidencias, el grupo de trabajo clasificsus recomendaciones acerca del Parto Normal en cuatro categoras:

A. Prcticas que son claramente tiles y que debieran serpromovidas.

B. Prcticas que son claramente perjudiciales o ineficacesy que debieran ser eliminadas.

C. Prcticas de las que no existe una clara evidencia parafomentarlas y que deberan usarse con cautela hasta que nuevosestudios clarifiquen el tema.

D. Prcticas que con frecuencia se utilizaninadecuadamente.

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1.2 ANTECEDENTES

El primer asunto a aclarar es el sentido en el cual se usa laexpresin parto natural en este informe (ver punto 1.4.). Es vitalser especfico en esto, si queremos evitar malas interpretaciones. Unaafirmacin muy frecuente es aquella que dice que Un nacimientoslo puede ser declarado normal retrospectivamente. Esta opinin

condujo a obstetras de muchos pases a afirmar que el cuidado duranteun parto normal debiera ser similar al cuidado de un parto complicado.Este concepto tiene serias desventajas: ofrece la posibilidad de cambiarun acontecimiento fisiolgico normal por un procedimiento mdico;interfiere con la libertad de la mujer a experimentar el nacimiento desus hijos a su manera y en el sitio que ella elija; conlleva intervencionesinnecesarias y su aplicacin requiere de un nmero muy elevado de

parturientas en hospitales tcnicamente bien equipados con elconsiguiente costo.

El fenmeno mundial de la creciente emigracin a la ciudad,est haciendo que muchas ms mujeres estn dando a luz en unidadesobsttricas, tengan partos normales o complicados. Existe una tentacinde tratar todos los partos rutinariamente con el mismo alto grado deintervencionismo tanto si son complicados como sino. Esto,desafortunadamente, tiene una serie de efectos negativos, algunos deellos con serias implicaciones. Van desde el mero costo del tiempo,formacin y equipo requerido por los numerosos mtodos utilizados,hasta el hecho de que muchas mujeres rehuyan pedir la ayuda quenecesitan debido al alto grado de intervencionismo. Las mujeres y sushijos pueden resultar daados por prcticas innecesarias. El personalen instalaciones especializadas pueden convertirse en disfuncionales

si su capacidad para atender a mujeres muy enfermas que necesitan3


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toda su atencin y experiencia se ve hundida por el nmero total denacimientos normales que se presentan. A su vez, estos nacimientosnormales son tratados generalmente con protocolos estandarizadosque nicamente encuentran su justificacin en la atencin a mujeres

con complicaciones en el parto.Este estudio no es un alegato a favor de ningn tipo de parto y

por ello admite la existencia de diversos lugares, desde el domiciliohasta centros de referencia terciarios, dependiendo de la disponibilidady necesidad. Simplemente intenta identificar lo que constituye elcuidado en un Parto Normal, donde quiera que tenga lugar. El puntode partida para lograr un parto seguro, es decir, la evaluacin del

riesgo, requiere un estudio especial del mismo, pero es necesaria unabreve introduccin del concepto antes de discutir los componentesdel cuidado durante el parto.

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1.3 ENFOQUE DE LOS RIESGOS EN LOS CUIDADOSDURANTE EL EMBARAZO

Desde hace dcadas, lo que se conoce como enfoque de

riesgos ha determinado decisiones acerca de parto, el lugar, su tipo ylas personas que lo asisten (Enkin 1994). El problema con muchos deestos sistemas es que han catalogado a un desproporcionado nmerode mujeres como de riesgo, con el riesgo de que acaben teniendoun alto grado de intervencionismo durante el parto. Otro problemaaadido es que, a pesar de una escrupulosa clasificacin, el enfoquede los riesgos falla significativamente en identificar muchas de las

mujeres que de hecho necesitarn asistencia para un parto complicado.As mismo, muchas de las mujeres etiquetadas de alto riesgo tendrnpartos perfectamente normales. No obstante, es fundamental algunaforma de evaluacin inicial y progresiva de probabilidad de la mujerde tener un parto normal, para evitar y/o identificar el comienzo decomplicaciones y las decisiones que habr que tomar para proporcionarla asistencia adecuada.

Es por eso que este estudio comienza con la cuestin del examende la mujer que se embarca en un embarazo. El examen de los factoresde riesgo empieza durante el periodo prenatal. Esto puede ser obtenidode forma simple determinando la edad materna, estatura, paridad,preguntando acerca de complicaciones obsttricas, como muertesfetales intrauterinas previas o cesreas, y buscando posibles anomalasen el presente embarazo como Pre-eclampsia, embarazo mltiple,

hemorragia ante-parto, o anemia severa. (De Groot et al. 1993). La5


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evaluacin del riesgo tambin puede diferenciar ms profundamenteentre factores individuales de riesgo y niveles de asistencia (Nasah1994). En Holanda, se ha elaborado una lista de indicaciones mdicaspara seguimiento especializado distinguiendo entre bajo, medio y alto

riesgo (Treffers 1993). En muchos pases e instituciones donde se harealizado una distincin entre embarazos de bajo riesgo y de altoriesgo se utilizan listas comparables.

La efectividad de un sistema de evaluacin de riesgo se midepor su habilidad de discriminacin entre mujeres de alto y bajo riesgo,esto espor su sensibilidad, especificidad, y valores predictivos positivos y negativos(Rooney 1992). Definir riesgos obsttricos por factores demogrficos como paridad

y edad materna tiene baja especificidad y por ello resultan muchos embarazos nocomplicados tildados como de alto riesgo. La especificidad de las complicacionesen la historia obsttrica o en el embarazo actual es mucho mayor. Sin embargo,incluso un cuidado antenatal de alta calidad y un buen enfoque de los riesgos nopueden substituir un adecuado seguimiento de la madre y el feto durante el parto.

La evaluacin de los riesgos no es una medida nica que se hagasimplemente una sola vez, sino que es un procedimiento continuo durante

todo el embarazo y el parto. En cualquier momento pueden aparecercomplicaciones que pueden inducir a tomar la decisin de referir a la mujera un nivel de cuidado ms especializado.

Durante el periodo antenatal se debe hacer un plan, el cual identifiqueclaramente donde y por quin va a ser atendido el parto. Este plan debe ser preparadoconjuntamente con la gestante y hacrselo saber a su marido/compaero. En muchospases se hace tambin saber el plan a la familia ya que ellos toman fundamentalmente

las decisiones importantes. El plan debe estar disponible una vez que la mujer sepone de parto. En ese momento se revala el grado de riesgo, incluyendo un examenfsico que asegure el bienestar de la madre y el feto, presentacin y esttica y lapresencia de prdromos de parto. Si no han existido cuidados antenatales, un examende riesgos debera ser realizado por la matrona en el primer contacto durante elparto. Los partos de bajo riesgo comienzan entre las semanas 37 a 42 completas.Si no se identifican factores de riesgo, el parto puede ser considerado como debajo riesgo.

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1.4 DEFINICIN DE PARTO NORMAL

Al definir Parto Normal se han de tomar en consideracin dos factores: el

estado de riesgo del embarazo y el curso del parto y del nacimiento. Como yahemos discutido, el valor predictivo de puntuar el riesgo est muy lejos del 100% -una gestante que se supone de bajo riesgo cuando comienza el parto puede encualquier momento tener un parto complicado. Por otra parte, muchas gestantescatalogadas de alto riesgo tienen un parto y alumbramiento exento decomplicaciones. En este estudio nuestro objetivo primario es el gran grupo deembarazos de bajo riesgo.

Definimos Parto Normal como: Comienzo espontneo, bajo riesgoal comienzo del parto mantenindose como tal hasta el alumbramiento. Elnio nace espontneamente en posicin ceflica entre las semanas 37 a 42completas. Despus de dar a luz, tanto la madre como el nio se encuentranen buenas condiciones.

Sin embargo, como el parto y alumbramiento de muchas gestantescatalogadas como de alto riesgo tienen un curso normal, numerosas

recomendaciones de este estudio pueden ser aplicadas al cuidado de estasmujeres.

Acorde con esta definicin, Cuntos partos pueden considerarse normales?Estudios acerca de cuidados alternativos antenatales en pases desarrolladosmuestran un porcentaje de traslados durante el parto de un 20%, mientras queuna cantidad similar de mujeres han sido referidas durante el embarazo. En multparas,el ndice de traslados es mucho menor que en nulparas (MacVicar etal 1993,

Hundley et al 1994, Waldenstrm et al 1996). En estos estudios, la evaluacin de7


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riesgo es concienzuda, lo que supone que se refiere a muchas mujeres queeventualmente acabarn con un parto que transcurre normalmente. En Kenia sedemostr que el 84.4% de los partos fueron exentos de complicaciones (Mati et al1983). Generalmente entre un 70 a 80 % de todas las gestantes se pueden considerar

como de bajo riesgo al comienzo del parto.

1.5 OBJETIVOS EN EL CUIDADO DEL PARTO NORMAL, TAREASDEL PERSONAL SANITARIO.

El objetivo del cuidado es conseguir una madre y un nio sanos, con el

menor nivel posible de intervencin de la manera ms segura. Este objetivo implicaque:

En el parto normal debe existir una razn vlida para interferir conel proceso natural.

Las tareas del personal sanitario son cuatro:

1.- Animar a la mujer, su compaero y familia durante el parto, en el perododel alumbramiento y sucesivos.

2.- Observacin de la parturienta: monitorizacin de la condicin fetal ydel nio despus del nacimiento, evaluacin de los factores de riesgo y deteccintemprana de problemas.

3.- Llevar a cabo intervenciones menores, si son necesarias, como

amniotoma y episiotoma; cuidado del nio despus del nacimiento.

4.- Traslado de la mujer a un nivel mayor de asistencia, si surgen factoresde riesgo o si aparecen complicaciones que justifiquen dicho traslado.

Esta descripcin asume que se puede realizar fcilmente la solicitud de unnivel superior de asistencia. En muchos paises, esto no es as; se necesitanregulaciones especiales que permitan a los sanitarios de atencin primaria realizar

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tareas de salvacin de vidas. Esto supone una formacin adicional y adaptacin dela legislacin para respaldar al sanitario en estas tareas. Tambin implica acuerdoentre sanitarios en lo que respecta a sus responsabilidades (Kwast 1992, Fathalla1992)

1.6 EL PERSONAL SANITARIO EN EL PARTO NORMAL

La persona que atiende al parto debera ser capaz de cumplir las tareas dela matrona, como se ha dicho anteriormente. El o ella debe tener una experiencia

adecuada y unas aptitudes apropiadas al nivel de servicio. Por lo menos stasdeberan ser suficientes para que la matrona identifique factores de riesgo, reconozcael inicio de complicaciones, lleve a cabo observaciones de la madre y monitorice lacondicin del feto y del nio despus del nacimiento. La persona que asiste el partodebe ser capaz de llevar a cabo intervenciones bsicas esenciales y de cuidar alnio despus del nacimiento. El ella debera ser capaz de trasladar a la mujer o elnio a un especialista, si detecta complicaciones que requieren de intervencin, lascuales van ms all de su competencia. Por ltimo, pero no por ello menos importante,

el asistente al parto debe tener la paciencia y la actitud emptica necesaria paraapoyar a la mujer y a su familia. Donde sea posible la matrona debera proveercontinuidad del cuidado durante el embarazo, nacimiento y el perodo puerperal, sino en persona entonces por la va de cuidado que haya sido establecida. Variosprofesionales son aptos para acometer estas metas:

El obstetra gineclogo. Estos profesionales estn ciertamente capacitadospara afrontar los distintos aspectos tcnicos de las numerosas metas de la matrona.

Generalmente los obstetras tienen que dirigir su atencin hacia las mujeres de altoriesgo y el tratamiento de complicaciones serias. Ellos son normalmente losresponsables de la ciruga obsttrica. Por experiencia y aptitud profesional sonfrecuentemente requeridos por la situacin, para intervenir ms frecuentemente quela matrona. En muchos pases, especialmente en los desarrollados, el nmero deobstetras es limitado y estn desigualmente distribuidos, con la mayora de ellosejerciendo en ciudades grandes. Su responsabilidad con el manejo de complicacionesmayores es muy probable que les deje no demasiado tiempo para asistir y animar a

su mujer y familia durante la duracin del parto normal.9


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El mdico de cabecera. La experiencia terica y prctica en obstetricia deestos profesionales vara considerablemente. Ciertamente existen mdicos decabecera con experiencia que son capaces de completar las metas de la matrona en

cuidados primarios obsttricos y asimismo durante el parto normal. Sin embargopara los mdicos de cabecera la obstetricia representa una parte muy pequea desu experiencia y tareas diarias, y por eso es difcil que estn al da.

La matrona. La definicin internacional de una matrona, de acuerdo con,OMS, ICM (Confederacin Internacional de Matronas) y la FIGO (FederacinInternacional de Obstetras y Gineclogos) es muy sencilla: Si el programa educacionalest reconocido por el gobierno que autoriza a la matrona a la prctica, esa persona

es una matrona (Peters, 1995). Generalmente el o ella es una persona competenteen obstetricia entrenado especialmente para el cuidado del parto normal. Sinembargo, existen amplias diferencias entre pases con respecto a la formacin y lastareas de las matronas. En muchos pases industrializados las matronas trabajan enhospitales bajo supervisin de obstetras. Esto significa que el cuidado en el partonormal es parte del cuidado del departamento de obstetricia y as sometido a lasmismas reglas y protocolos con poca distincin entre embarazos de alto y bajoriesgo.

La definicin internacional de comadrona pretende dar a conocer queexisten diferentes programas de formacin para comadronas. Estos incluyen laposibilidad de formacin como comadrona sin ninguna titulacin previa en enfermera,o entrada directa. Este tipo de formacin existe en muchos pases, y est teniendouna nueva hola de popularidad, tanto por parte de los gobiernos como por parte delas aspirantes a comadronas (Radford y Thompson 1987). La entrada directa en unprograma de comadronas, con una formacin amplia en obstetricia y temas

relacionados, como pediatra, planificacin familiar, epidemiologa, etc. ha sidoreconocida tanto como rentable como especficamente enfocada a las necesidadesde la mujer embarazada y su recin nacido. Ms importante que el tipo depreparacin para la prctica ofrecida por cualquier gobierno, es la competencia ycapacidad de la comadrona para actuar de forma decisiva e independiente. Porestas razones es vital garantizar que cualquier programa de formacin paracomadronas proteja y fomente la capacidad de las comadronas para llevar a cabola mayora de los partos, averiguar el riesgo, y cuando sea necesario, atender las

complicaciones del parto cuando se presenten (Kwast 1995, Peters 1995, Treffers10


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1995). En muchos pases en vas de desarrollo las comadronas actan en lacomunidad y centros de salud as como en hospitales, a menudo con poco o ningnapoyo supervisor. Se estn haciendo esfuerzos para fomentar un papel ms ampliode las comadronas, incluida la capacidad de salvar vidas en muchos pasesy en

muchas partes del mundo (Kwast 1992, OHeir 1996)

Personal auxiliar y TBA formados (comadronas tradicionales): en pasesen desarrollo que poseen poco personal cualificado para asistir partos, stos sonllevados a cabo por personal auxiliar, como enfermeras, matronas de rea rural etc.(Ibrahim 1992, Alisjahbana 1995). El desenlace del embarazo y del parto puedemejorar gracias a sus aptitudes, especialmente si son supervisadas por matronasexpertas (Kwast 1992). Sin embargo, para una completa realizacin de todas las

metas detalladas anteriormente, su experiencia es frecuentemente insuficiente y suprctica profesional puede verse condicionada por valores y normas culturales ytradicionales que pueden llegar a alterar la efectividad de su formacin. Pese a todoesto, es precisamente esta identificacin cultural la que provoca que muchas mujereslas elijan como matronas, especialmente en reas de mbito rural (Okafor y Rizzuto1994, Jaffre y Prual 1994)..

De lo dicho hasta ahora, se deduce que la Matrona es la profesional ms

apropiada y econmica, para ser asignada al cuidado de un embarazo y de un partonormal, incluyendo entre sus funciones el establecimiento de los distintos riesgos yel reconocimiento de complicaciones. Entre las recomendaciones de La AsambleaGeneral del XIII Congreso de la FIGO de Singapore 1991, estn:

A) Para hacer los cuidados obsttricos ms accesibles a la mujer gestante, estosdeberan acontecer a el nivel ms perifrico posible que sea seguro y viable.

B) Para hacer el mejor uso de los recursos humanos disponibles, cada prctica delcuidado materno debera ser llevado a cabo por la persona con menor preparacinposible capaz de proveer el cuidado de una forma segura y efectiva.

C) En muchos pases las matronas de reas rurales, que desarrollan su actividadprofesional en centros de salud pequeos, necesitan un nivel ms elevado de apoyo,si van a ser las encargadas del cuidado obsttrico de la comunidad.

Estas recomendaciones sealan a las matronas como las profesionales11


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idneas para el cuidado obsttrico en poblaciones pequeas, pueblos y en loshogares, y quizs tambin en los hospitales (OMS 1994). Las matronas son lasprofesionales ms apropiadas para encargarse de los cuidados y atencionesnecesarias en el parto natural. Sin embargo, en muchos pases desarrollados y en

vas de desarrollo, las matronas o no existen o simplemente trabajan en grandeshospitales donde sirven de ayudantes a los obstetras.

En 1992 fue publicado en Gran Bretaa un estudio sobre los Servicios deMaternidad, por el Comit de Salud de La Casa de los Comunes. Entre otrascosas, se recomendaba que las matronas debieran asumir total responsabilidad enel cuidado de la mujer gestante; as mismo deberan tener la oportunidad de crearunidades de parto natural, incluso sin estar ubicadas en un centro hospitalario. Estos

documentos han sido los primeros pasos hacia una independencia profesional delas matronas en Gran Bretaa. En algunos pases europeos las matronas sontotalmente responsables del cuidado de la gestante y de su parto, ya sea en elhospital o en casa. Por el contrario en muchos otros pases europeos y en losEstados Unidos, casi todas las matronas se encuentran bajo la supervisin de losobstetras.

En muchos pases en desarrollo, la matrona es considerada como la persona

vital para el cuidado de la mujer gestante (Mati 1994, Chintu y Susu 1994). Sinembargo esto no sucede en todos: algunos tienen deficit de matronas. Especialmenteen Latinoamrica, las escuelas de matronas se han ido cerrando, asumiendo que losmdicos se haran cargo de sus obligaciones. En algunos pases el nmero dematronas est descendiendo, y en los cuales todava abundan, estn mal distribuidas:la mayora trabajan en los grandes hospitales de las ciudades y no en reas ruralesdonde vive el 80% de la poblacin y consiguientemente donde ms problemasacontecen (Kwast y Bentley 1991, Kwast 1995). Se recomienda la formacin de

nuevas matronas. Se recomienda que dicha formacin sea enfocada a las necesidadesde las distintas comunidades en las que van a trabajar. Deberan ser capaces deidentificar complicaciones que requieran traslado de la paciente, pero si esto no esposible deberan estar formadas para llevar a cabo intervenciones de urgencia decara a salvar la vida.

2. ASPECTOS GENERALES DE LOS CUIDADOS DURANTE EL12


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PARTO

2.1 EVALUACIN DEL BIENESTAR MATERNO DURANTE EL

PARTO

Una vez la mujer se pone de parto, sta se pone en contacto con su matronao acude a un centro sanitario solicitando ayuda. La responsabilidad de la matrona ode la persona encargada del cuidado de la gestante se ha explicado anteriormente yla importancia del apoyo durante el parto se explica ms adelante. Una vez el partocomienza es vital una buena comunicacin entre la mujer y su matrona, incluso si nose han conocido previamente.

Durante el parto y el nacimiento, el bienestar materno tanto fsico comoemocional debe ser regularmente evaluado. Esto implica tomar la temperatura, pulsoy tensin arterial, vigilar la ingesta de lquidos y diuresis, evaluacin del dolor ynecesidad de apoyo. El seguimiento ha de ser mantenido durante todo el procesodel parto y nacimiento.

La evaluacin del bienestar materno a su vez incluye, prestar atencin a su

privacidad, respetando su eleccin de acompaantes y evitando la presencia depersonas no necesarias en el paritorio.

2.2 PROCEDIMIENTOS DE RUTINA 13


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Una vez la mujer ha ingresado en el hospital la preparacin para el partoincluye varios procedimientos rutinarios como medicin de la temperatura corporal,pulso y tensin arterial, y un enema , seguido de rasurado de todo o parte del vello

pbico.

Los tres primeros procedimientos, medicin de la temperatura, pulso ytensin arterial, pueden tener implicaciones en el desenlace del parto, y es por estoque pueden influir el manejo del parto. estos procedimientos rutinarios no puedenser excluidos, aunque deben ser explicados a la gestante y su acompaante. Medicinde la temperatura cada 4 horas, de acuerdo con la OMS, es importante porque unincremento de sta puede significar un primer indicio de una posible infeccin, y as

poder comenzar un temprano tratamiento, especialmente en caso de un partoprolongado con bolsa rota; esto puede evitar una sepsis. Otras veces puede serseal de deshidratacin. Tomando la tensin arterial al mismo tiempo, es un ndiceimportante de bienestar materno. Un aumento sbito de la tensin arterial puedeindicar la necesidad de acelerar el parto o de remitir a la gestante a otro nivel decuidados ms especializado.

Los enemas se siguen usando con mucha frecuencia porque se supone que

estimulan las contracciones uterinas y porque un intestino vaco permite descendera la cabeza fetal. A su vez se cree que reducen la contaminacin y as la infeccinmaterna y del feto. Sin embargo son incmodos y conllevan un cierto riesgo dedaar el intestino. Pese a todo esto algunas mujeres siguen solicitando enemas. Dosestudios (Romney y Gordon 1981, Drayton y Rees 1984) realizados al azardemostraron, que usando enemas, la posibilidad de manchado con heces no seafecta durante la fase de dilatacin, pero se ve reducida en la segunda fase delparto. Sin enema el manchado es escaso y ms fcil de limpiar que el inducido por

el enema. No se detectaron efectos en la duracin del parto, ni en el ndice deinfecciones neonatales ni del perin.

Se presume que el rasurado del vello pbico (Johnston y Sidall 1922,Kantor et al 1965) reduce infecciones y facilita la sutura pero no hay evidencia quelo corrobore. La mujer experimenta molestias cuando el vello vuelve a crecer y elriesgo de infeccin no se reduce. El uso rutinario podra incluso aumentar el riesgode infeccin por el virus del sida y de la hepatitis, ya sea a la mujer o a la matrona.

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En conclusin, la toma de la temperatura, pulso y tensin arterial son msque intervenciones, observaciones y forman parte de la evaluacin del parto. Estosocupan un claro lugar en el cuidado del parto, ya que pueden ser determinantes de

un cambio en el manejo de un determinado parto. Los dos ltimos procedimientos,enemas y rasurado pbico, desde hace tiempo se vienen considerando innecesariosy no se deberan hacer a no ser que lo solicite la mujer. No existe documentacinsobre los procedimientos rutinarios mencionados en el caso del parto en el domicilio.Tampoco existen pruebas de que en casa la necesidad de ellos sea distinta.

2.3 ALIMENTACIN

Puntos de vista acerca de la nutricin durante el parto, difieren enormemente

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de una parte del mundo a otra. En los pases desarrollados, el miedo a una aspiracinde contenidos gstricos durante una anestesia general (Sndrome de Mendelson)continua justificando la norma del ayuno durante el parto. Para la mayora de mujeresel ayuno prolongado durante el parto no supone ningn problema, pero muchas de

ellas necesitan desesperadamente ingerir lquidos. En muchos pases en desarrollodebido a creencias de tipo cultural, se les prohbe cualquier ingesta de lquidos oslidos durante el parto.

El miedo a que la ingesta de lquidos o slidos durante el parto ponga a lamujer en riesgo de una aspiracin del contenido gstrico durante una anestesiageneral es real y serio. Sin embargo, manteniendo una restriccin de ingesta decomida o lquidos, no garantiza que el estmago vaya a estar vaco (Crawford

1956, Taylor y Pryse-Davies 1966, Roberts y Shirley 1976, Tettambel 1983, Mckayy Mahan 1988). Diversos experimentos encaminados a reducir los contenidosestomacales o la acidez, ya sea por medios farmacolgicos como reduciendo laingesta, no han sido capaces de establecer un efecto positivo en el 100% de loscasos con cualquiera de los mtodos. El margen de los pH encontrados fue amplioy es por esto que los expertos dictaminaron que la administracin rutinaria deanticidos durante el parto no puede asegurar la prevencin del Sndrome deMendelson, as como tampoco el volumen de contenidos gstricos.

El riesgo de aspiracin est asociado con el riesgo de la anestesia general.Como no existe una garanta contra el Sndrome de Mendelson, lo correcto de caraal parto sera una evaluacin del riesgo para una anestesia general. Una vezestablecidos, el parto natural puede ser manejado sin administracin de anticidos.

Un parto requiere una cantidad enorme de energa. Como la duracin delparto y nacimiento no pueden ser previstos, las fuentes energticas deben ser

garantizadas de cara a lograr el bienestar materno y fetal. Una restriccin severa defludos pueden conducir a una deshidratacin y cetosis. Esto, comnmente se tratacon una infusin intravenosa de glucosa y fludos. Los efectos maternos de estaterapia han sido evaluados en numerosos estudios (Lucas et al 1980, Rutter et al1980, Tarnow-Mordi et al 1981, Lawrence et al 1982). El aumento de los nivelesde glucosa media parecen venir acompaados de un aumento de los niveles deinsulina materna. A su vez se acompaan de un incremento de los niveles de glucemiafetal lo cual puede conllevar un descenso del pH sanguneo de la arteria umbilical. Si

una parturienta recibe ms de 25 gramos de glucosa intravenosa durante el parto,16


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esto puede producir un hiperinsulinismo fetal, lo cual puede producir una hipoglucemiafetal y niveles sanguneos elevados de lactato. El uso excesivo de solucionesintravenosas sin sal pueden conducir a una hiponatremia, tanto en la madre como enel feto.

Las complicaciones anteriormente mencionadas, especialmentedeshidratacin y cetosis, pueden ser prevenidas dando fluidos orales durante elparto y dietas ligeras. Infusiones intravenosas de rutina interfieren con el procesonatural y restringen los movimientos de la mujer. Incluso la colocacin de una cnulaintravenosa profilctica de rutina induce a intervenciones innecesarias.

En la situacin de un parto domiciliario, no se da ningn tratamiento

especfico; no se prescriben anticidos y no hay restriccin ni de fludos ni de slidos.Muchas veces a la mujer se le avisa de que la ingesta de lquidos o slidos les puedeproducir nuseas, pero como ellas estn en su casa no se realiza control algunoacerca de lo que comen o beben. Cuando la mujer decide comer algo, lo hace enforma de algo blando que sea fcilmente digerible. Se puede afirmar con seguridadque para el parto normal, de bajo riesgo, no existe necesidad de restringir la ingesta.Sin embargo es necesario una seria discusin que determine si los efectos de interveniren la nutricin materna durante el parto no son peores que los riesgos de un Sndrome

de Mendelson. Y todava nos quedan muchas cuestiones por responder como: sihay algn estudio hecho acerca de partos con el estmago lleno?, o si existe algunadiferencia entre beber un poco o nada?, o existen datos sobre los efectos de larestriccin de alimentos y bebidas durante el parto en los pases en vas de desarrollo,donde no hay medios para restituir la prdida de energa en un parto largo?.

En conclusin, la nutricin es un asunto de gran importancia y a su vez degran variabilidad. La manera ms apropiada de abarcar el asunto parece ser no

interfiriendo con los deseos de la mujer respecto a la comida o bebida, porque en elparto normal debe existir una razn de peso para interferir con el proceso natural.

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2.4 LUGAR DEL PARTO

Tiene el lugar del parto un impacto significativo en la progresin de ste yen el nacimiento? Esta pregunta ha sido estudiada con amplitud en las ltimas dosdcadas. (Campbell y McFarlane 1994). Mientras que en muchos pasesdesarrollados el parto pas de ser un proceso natural a un procedimiento controlado,el lugar para dar a luz cambi del hogar al hospital. Al mismo tiempo mucho del

denominado toque humano fue relegado. El dolor fue aliviado farmacolgicamente18


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y a las mujeres se les dejaba solas por un gran perodo de tiempo; se las controlabadesde lejos. Este era el lado opuesto de aquellas partes del globo en las que no msdel 20 % de las mujeres tienen acceso a algn tipo de facilidad para dar a luz. Paraellas el parto domiciliario no constituye una opcin, es virtualmente inevitable, debido

a razones de tipo econmicas, culturales o geogrficas (Mbizvo et al 1993,Onwudiego 1993, Smith 1993). La llamada a retornar al proceso natural en muchaspartes del mundo civilizado hizo que se abrieran los paritorios a los padres y a otrosmiembros de la familia, pero la ubicacin sigui siendo la misma: el hospital. Algunoshospitales han realizado un esfuerzo al instalar habitaciones que se asemejen a unambiente hogareo y esto se tradujo en un incremento de la satisfaccin de lasmujeres y de un descenso en el deseo por su parte de buscar nuevas ubicacionespara dar a luz en futuros embarazos, pero estudios realizados al azar no demostraron

ningn cambio respecto a la demanda de epidurales, partos instrumentales o cesreas(Klein et al 1984, Chapman et al 1986). Estos estudios se enfocaban ms en elsentido de ofrecer un ambiente atractivo sin un cambio fundamental en el manejo dela mujer, el cual no result suficiente para mejorar la calidad ni el desenlace obsttricofinal.

Otros estudios demostraron que una primpara de bajo riesgo obsttrico,dando a luz en un hospital universitario, en un parto de 6 horas, podra llegar a ser

vista por al menos 16 personas diferentes y an as estara sola gran parte de estetiempo (Hodnett y Osborn 1989). La rutina, la presencia de extraos, y el serdejada sola durante el parto y/o nacimiento causan stress, y ste puede interferircon el proceso del parto prolongndolo y desencadenando lo que se ha venidodenominando la cascada del intervencionismo.

El parto domiciliario es una prctica que est desigualmente distribuido alo largo del mundo. Desde 1930, con la institucionalizacin del nacimiento, la opcin

del parto domiciliario en la mayora de los pases desarrollados desapareci. Elsistema de atencin obsttrica en Holanda, donde todava ms del 30 % de lasmujeres dan a luz en casa, es excepcional en los pases industrializados (Van Altenet al 1989, Treffers et al 1990). Por otra parte, en muchos pases en desarrollo, lasgrandes distancias entre las mujeres y las instituciones sanitarias restringen lasopciones y hacen del parto domiciliario su nica opcin.

Aunque la evaluacin de los riesgos puede ser perfectamente llevado a

cabo por matronas expertas, su consejo acerca del lugar de nacimiento, basado en19


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dicha evaluacin, no siempre se admite. En estos pases, muchos factores mantienena las mujeres alejadas de las instalaciones hospitalarias de alto nivel. Estos incluyenel coste de un parto en el hospital, prcticas desconocidas, actitudes inadecuadasdel personal, restricciones a la atencin de los familiares en el parto y la frecuente

necesidad de obtener permiso para otros miembros de la familia (generalmentemasculinos) antes de solicitar asistencia institucional (Brieger et al 1994, Paolisso yLeslie 1995). Generalmente, las mujeres de alto riesgo y de muy alto riesgo no sesienten enfermas o muestran signos de enfermedad, as que dan a luz en casa, asistidaspor un miembro de la familia, por alguien cercano o por un TBA (Kwast 1995).

Sin embargo, para que un parto domiciliario sea atendido correctamenteslo son necesarias unas mnimas preparaciones. La matrona ha de asegurarse de

que hay agua limpia y que la habitacin tiene una temperatura ptima. Se ha de lavarlas manos concienzudamente. La ropa y toallas calientes han de estar preparadaspara arropar al recin nacido y mantenerlo caliente. Debe existir a su vez un equipode parto, como recomienda la OMS para crear un campo lo ms limpio posible decara al nacimiento y a los cuidados del cordn umbilical. As mismo deben existirfacilidades de transporte en caso de que la mujer deba ser trasladada a un centro dereferencia.

En algunos pases desarrollados, se han construido paritorios dentro y fuerade los hospitales en los que las mujeres de bajo riesgo, puedan dar a luz en unambiente hogareo, atendido generalmente por matronas. En la gran mayora deestos centros la monitorizacin fetal electrnica y la estimulacin del parto no seusan y se hace un uso mnimo de analgsicos. En un amplio informe sobre la atencinen centros de partos en EE.UU., se describi la atencin en centros alternativos,dentro y fuera de los hospitales Rooks et al 1989). Experimentos con este tipo decentros en Gran Bretaa, Suecia y Australia demostraron que la satisfaccin de las

mujeres con este tipo de cuidados era muy superior a la del cuidado clsico. Elnmero de intervenciones fue considerablemente menor, especialmente la analgesia,las inducciones y el uso de oxitcicos. El desenlace obsttrico final no difiri muchode un cuidado especializado, aunque en algunos estudios se demostr que lamortalidad perinatal fue ligeramente superior (Flint et al 1989, MacVivar et al 1993,Waldestrm y Nilsson 1993, Hundley et al 1994, RowlWy et al 1995, Waldestrmetg al 1996).

En algunos pases desarrollados, la insatisfaccin creada por el tipo de20


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seguimiento especializado hizo que algunas mujeres y matronas empezaran la prcticade partos domiciliarios como confrontacin con el sistema oficial de seguimientodel parto. Los datos estadsticos acerca de este tipo de modalidad de parto sonescasos. En partos domiciliarios planificados el nmero de mujeres remitidas a los

hospitales y el nmero de intervenciones fue bajo. La mortalidad perinatal y lamorbilidad neonatal fueron as mismo bajas (Bastian y Lancaster 1992).

Holanda es un pas industrializado con un sistema oficial de partosdomiciliarios. La incidencia de stos difiere enormemente de una regin a otra. Unestudio acerca de la mortalidad perinatal demostr que no exista correlacin entrehospitalizacin regional en el momento del nacimiento y la mortalidad perinatal regional(Treffers y Laan 1986). Un estudio realizado en la provincia de Gelderland, compar

el resultado obsttrico de partos domiciliarios y partos hospitalarios. Los resultadossugirieron que para una primpara de bajo riesgo un parto domiciliario era tan segurocomo uno hospitalario. Para multparas de bajo riesgo el resultado de un partodomiciliario era significativamente mejor que uno hospitalario (Wiegers et al 1996).No existe ninguna evidencia de que este sistema de manejo de las gestantes mejorecon la medicalizacin del parto (Buitendijk 1993).

En Nepal, la propuesta de descentralizacin de la asistencia materna se ha

adaptado a las necesidades de zonas urbanas en un pas en vas de desarrollo,donde la capacidad de un hospital para ofrecer los servicios especializados deobstetricia que necesitan las mujeres con complicaciones en el parto, estaba siendodesbordado por el nmero total de mujeres con embarazos de bajo riesgo unescenario comn en muchos pases. El desarrollo de una unidad de nacimientos debaja tecnologa junto al hospital principal, no slo suprime la presin de la unidadde especialistas sino que facilita mucho poder proporcionar una atencin adecuadaa las mujeres en parto normal. En Lusaka, Zambia, tuvo lugar un proyecto similar a

gran escala, donde un hospital clnico universitario, que serva como centro especialistapara todo el pas, lleg a desbordarse por el gran nmero de mujeres embarazadasde bajo riesgo, La ampliacin de la capacidad de los centros perifricos y la aperturade nuevos centros para partos de bajo riesgo, redujo el nmero de nacimientos enel hospital desde unos 22 000 a unos 12 000, y al mismo tiempo, el nmero total denacimientos en la docena de clnicas satlites aument desde unos 2 000 en 1982 a15 298 en 1988. La asistencia de mujeres de alto riesgo en el hospital, mejor conla disminucin del nmero de mujeres de bajo riesgo, mientras que en las unidades

perifricas se dispona de tiempo para garantizar que las mujeres de bajo riesgo21


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recibieran la atencin y el cuidado que requeran (Nasah y Tyndall 1994).

Entonces, Dnde debera dar a luz una gestante? Se puede afirmar queuna mujer debera dar a luz en el lugar en que ella se encuentre segura, y en el nivel

de asistencia ms bajo posible, en el cual el manejo correcto est asegurado(FIGO 1982). Para una mujer de bajo riesgo esto puede ser en casa, en unamaternidad pequea o quizs en una gran maternidad de un gran hospital. Sinembargo, debe ser un sitio donde toda la atencin y cuidados se enfoquen en susnecesidades y su seguridad, tan cerca como sea posible de su casa y su cultura. Siel parto va a ser domiciliario, deben existir planes de antemano para remitir a lamujer a un hospital si esto fuese necesario, y la mujer debe tener conocimiento deello.

2.5 APOYO EN EL PARTO

Reportajes y experimentos realizados al azar acerca del apoyo ofrecidodurante el parto por una persona, doula, matrona o enfermera, demostraron que

un apoyo continuado y fsico acarrea grandes beneficios como son, partos mscortos, uso menor de medicacin y analgesia epidural, menor nmero de nios contests de Apgar menores de 7 y menos partos instrumentales (Klaus et al 1986,Hodnett y Osborn 1989, Hemminki et al 1990, Hofmeyr et al 1991).

Este reportaje identifica a esta persona como una mujer, que tiene unaformacin bsica acerca del parto y que est familiarizada con una gran variedad demtodos de atencin hacia las personas. Ofrece apoyo emocional a base de elogios,

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tranquilidad, medidas encaminadas a mejorar la comodidad de la mujer, contactofsico a base de masajes en la espalda de la mujer y tomar sus manos, explicacionesacerca de lo que est aconteciendo en el parto y una constante presencia amistosay amable. Estas tareas tambin pueden ser realizadas por la matrona o la enfermera,

pero muy a menudo stas necesitan llevar a cabo procedimientos tanto mdicoscomo tcnicos que pueden hacerles distraer de su atencin a la madre. Sin embargo,todo el apoyo ofrecido por estas mujeres reduce significativamente la ansiedad y elsentimiento de haber tenido un parto complicado, 24 horas despus de haber dadoa luz. A su vez tiene efectos positivos en el nmero de madres que seguirn dandopecho a las 6 semanas del parto.

La mujer de parto debe estar acompaada de las personas con las cuales

ella se encuentre cmoda; su marido, la mejor amiga, o la matrona, o la doula.Las matronas profesionales deben estar familiarizadas con las tareas de apoyo ymdicas y deben realizarlas con competencia y sensibilidad. Una de estas tareasconsiste en ofrecer a la mujer toda la informacin que ella desee y necesite. Laprivacidad de la mujer donde vaya a dar a luz debe ser respetada en todo momento.Una gestante necesita su propia habitacin para dar a luz y el nmero de personaspresentes debe estar limitado al mnimo necesario.

Sin embargo, en la prctica cotidiana las condiciones difierenconsiderablemente de la situacin ideal descrita anteriormente. En los pasesdesarrollados las mujeres a menudo se sienten aisladas en las salas de dilatacin delos grandes hospitales, rodeadas de equipos tcnicos y sin apenas ningn tipo deapoyo emocional. En los pases en desarrollo algunos grandes hospitales estn tansaturados con partos de mujeres de bajo riesgo que el apoyo personal y la privacidadson prcticamente imposibles. Los partos domiciliarios en estos pases son muchasveces atendidos por personas inexpertas. Bajo estas circunstancias el apoyo a la

mujer gestante es deficiente o incluso inexistente, con un nmero considerable degestantes dando a luz sin ningn tipo de atencin.

Las consecuencias de las afirmaciones anteriores en cuanto al lugar delparto y el suministro de apoyo, estn lejos de alcanzarse, ya que implican que elpersonal sanitario que atiende el parto debe trabajar a escala mucho menor, Unaatencin especializada en parto debe suministrarse preferentemente en o cerca dellugar donde vive la mujer, antes que trasladar a todas las mujeres a una gran unidad

de obstetricia. Las grandes unidades que atienden 50 o 60 partos al da, necesitaran23


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reestructurar sus servicios para poder atender las necesidades especficas de lasmujeres. Los sanitarios tendran que reorganizar sus programas de trabajo a fin desatisfacer las necesidades de las mujeres de una continuidad en la atencin y elapoyo. Esto tambin tiene implicaciones de coste y por eso llega a ser una cuestin

poltica. Tanto los pases en vas de desarrollo como los desarrollados necesitanocuparse y resolver estas cuestiones segn sus propias formas especficas.

En conclusin, lo nico que necesita el parto natural, asumiendo que es debajo riesgo, es de una continua supervisin por parte de una experta matrona quesepa detectar la aparicin de cualquier tipo de complicacin.

No es necesaria intervencin alguna a excepcin del apoyo y los cuidados.

Se pueden proporcionar unas directrices generales en cuanto a qu es lo que hayque establecer para proteger y apoyar el parto normal. No obstante, todo pas quedesee invertir en estos servicios necesita adaptar estas directrices a su propia situacinespecfica y a las necesidades de las mujeres as como garantizar que las basesestn establecidas para poder servir a las mujeres de bajo, medio y alto riesgo y alas que tienen complicaciones.

2.6 DOLOR DURANTE EL PARTO

Casi todas las mujeres experimentan dolor durante el parto, pero larespuesta de cada mujer a este dolor se manifiesta de forma diferente. De acuerdocon experiencias clnicas, un parto anormal, una distocia complicada, inducida oacentuada por oxitcicos, o resuelta con un parto instrumental, parece ser msdoloroso que un parto natural. De todas formas incluso un parto completamente

normal tambin resulta doloroso.

2.6.1 MTODOS NO FARMACOLGICOS DE ALIVIO DELDOLOR

Una tarea muy importante de la matrona es la de ayudar a la gestante ahacer frente al dolor. Esto puede lograrse con analgsicos, pero an ms fundamentale importante es el mtodo no - farmacolgico, comenzando durante el perodoantenatal ofreciendo repetida informacin a la gestante y su compaero. Un buen

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apoyo durante el embarazo y el parto, por parte de la matrona, puede reducir lanecesidad de usar analgsicos y as mejorar la experiencia del nacimiento (vase2.5).

Aparte del apoyo durante el parto (el factor ms importante) existen otros

mtodos de alivio del dolor de parto. El primero es ofrecer a la mujer la posibilidadde adoptar la postura que ella prefiera, en o fuera de la cama. Esto significa que notiene porque estar necesariamente en la cama y menos en posicin supina y quedebe gozar de la libertad de ponerse de pie, sentarse o andar, sin interferencia porparte de las matronas, especialmente en la fase de dilatacin (vase 3.2).

Existen diversos mtodos no invasivos, ni farmacolgicos de alivio del dolorque pueden ser utilizados durante el parto. Muchas mujeres sienten alivio del dolor

tomando una ducha o un bao. Tambin parecen ser efectivos los masajes por elacompaante. Estos mtodos se usan frecuentemente en combinacin con otrasestrategias, incluyendo prcticas psicosomticas como hipnosis, msica yretroalimentacin. Lo mismo ocurre con los mtodos que ayudan a la mujer a hacerfrente al dolor mediante tcnicas para concentrar la atencin, tcnicas de respiracin,relajacin y preparacin oral, alejando la atencin del dolor.

Las mujeres encuentran tiles estas prcticas, son inofensivas y pueden serrecomendadas.

Los mtodos especficos no - farmacolgicos de alivio del dolor en gestantesincluyen mtodos que activan los receptores sensoriales perifricos. Entre estos seencuentra la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS). El carcter deauto-administracin de esta tcnica ha contribuido a su xito entre muchas mujeres,pero su disponibilidad est limitada a zonas del mundo de altos recursos, y su eficaciano se ha demostrado en pruebas aleatorias (Erkolla et al 1980, Nesheim 1981,Budsen et al 1982, Harrison et al 1986, Hughes et al 1986, Thomas et al 1988).

Otras tcnicas son el uso de calor y fro de superficie, acupuntura, inmersin en elagua, hierbas y aromaterapia con fragancias aunque la efectividad de estos mtodosno ha sido todava establecida por ningn estudio. Estas prcticas deberan pasarpor un proceso de revisin y crtica de la misma manera que el realizado para con laanalgesia farmacolgica. Lo mismo sucede para el mtodo semi-farmacolgico deinyecciones intradrmicas de agua estril en cuatro lugares de la zona ms baja dela espalda (Enkin et al 1995).

En conclusin, todas las culturas tienen su propio mtodo de atender y25


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arropar a la mujer gestante, algunas explican sus procedimientos de un modo mgico,y otras intentan ofrecer una explicacin ms lgica del sistema que emplean. Unrasgo caracterstico de muchos de estos mtodos es la gran atencin que ponen enla mujer gestante y el parto; quizs sea por esto por lo que muchas mujeres encuentran

estos mtodos cmodos y tiles. Los informes de que las mujeres los encuentrancmodos son nicamente observacionales, pero an as, la gran mayora de ellosson inofensivos y si la gestante experimenta alivio de su dolor con ellos, stos estnms que justificados.

2.6.2. MTODOS FARMACOLGICOS DE ALIVIO DEL DOLOR

En los pases desarrollados, el alivio farmacolgico del dolor ha ido ganando

muchos adeptos. El efecto de las diferentes tcnicas ha sido investigado en diferentesestudios clnicos; el beneficio del alivio del dolor est claro, pero los posibles efectosen la madre y el feto han recibido menos atencin.

Agentes sistmicos

Un grupo muy numeroso de frmacos se ha usado y se sigue usando paraaliviar el dolor: alcaloides opiceos de los cuales el ms popular es la Petidina,

seguido por los derivados de la Fenotiacina (prometacina), benzodiacepinas(diazepam) y otros. En algunos pases la inhalacin de agentes anestsicos hadescendido en los ltimos aos (ha sido sustituida por la anestesia epidural); elagente ms comnmente usado ha sido el xido nitroso mezclado con 50 % deoxgeno. Todos estos agentes pueden proporcionar un gran alivio del dolor pero acosta de efectos secundarios no deseados (Dickersin 1989). Efectos secundariosmaternos de la Petidina son hipotensin ortosttica, nuseas, vmitos y mareos.Todos los frmacos sistmicos empleados para alivio del dolor cruzan la placenta y

todos, a excepcin del xido nitroso, producen depresin respiratoria fetal yconductas anormales neonatales, incluyendo reluctancia a mamar. El Diazepam puedeproducir depresin respiratoria neonatal, hipotona, letargia e hipotermia (Dalen etal 1969, Catchlove y Kafer 1971, Flowers et al 1969, McCarthy et al 1973,Mcallister 1980).

Analgesia epidural

De las diferentes tcnicas de analgesia regional (epidural, caudal,26


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paracervical, espinal), la anestesia epidural es la ms usada durante el parto. Susefectos han sido investigados por diferenres estudios, los cuales compararon losefectos de la epidural con otras tcnicas de alivio del dolor (Robinson et al 1980,Philipsen y Jensen 1989, 1990, Swanstrom y Bratteby 1981, Thorp et al 1993).

Proporciona un mejor y ms duradero control del dolor que los agentes sistmicos.El uso de la anestesia epidural en obstetricia necesita de unos requerimientos: elparto debe acontecer en un hospital bien equipado, el anestesista debe estardisponible constantemente y la mujer necesita de una constante supervisin.

Con la epidural hay una tendencia a que el perodo de dilatacin se alargueligeramente y que sea ms frecuente el uso de oxitocina. En varios estudios sedemostr que el nmero de partos instrumentales aumentaba, especialmente si elefecto analgsico se mantena durante la segunda fase del parto, ya que suprime el

reflejo del pujo. Un reciente estudio americano demostr un incremento en el nmerode cesreas, cuando se us la epidural, especialmente si se haba puesto antes delos 5 cm de dilatacin (Thorp et al 1993). No existen estudios acerca de los efectosde la epidural sobre la madre y el feto a largo plazo. Un estudio observacionalsugiri que no exista relacin directa entre alivio del dolor y satisfaccin Morgan etal 1982). Aparentemente muchas mujeres afrontan el dolor del parto con actitudpositiva, como una muestra de coraje, lo cual demuestra el carcter totalmentediferente del dolor de parto, del dolor producido por enfermedad. Una encuesta

reciente a madres primerizas mostr que el apoyo ofrecido por las matronas duranteel parto ejerca un aspecto muy positivo sobre la experiencia final del parto, mientrasque el alivio del dolor no pareca tener ninguna implicacin en las respuestas(Waldenstrom et al 1996).

No hay duda de que la anestesia epidural es muy til en un parto complicado.Sin embargo si sta es aplicada a mujeres de bajo riesgo, habr que preguntarse sial parto se le podr seguir considerando normal.

Naturalmente la respuesta depender de lo que entendamos por normalidad.La analgesia epidural ha transformado un acto fisiolgico en uno mdico. Laaceptacin de esta transformacin est claramente determinada por factoresculturales. Por ejemplo, en EEUU y Gran Bretaa un nmero muy elevado demujeres de bajo riesgo dan a luz con epidural, mientras que en la gran mayora delos pases en desarrollo muchos partos son domiciliarios sin ningn tipo de analgesia.No slo hay deferencias entre pases en desarrollo y desarrollados: En Holanda

ms del 30% de mujeres dan a luz en casa sin ningn control farmacolgico del27


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dolor, y si paren en el hospital, slo una minora de mujeres de bajo riesgo recibenmedicacin para aliviar el dolor (Senden et al 1988).

En conclusin, en la asistencia a un parto normal, son de primordial

importancia los mtodos no - farmacolgicos de alivio del dolor. Procedimientosque requieran una gran cantidad de equipo tcnico, como la anestesia epidural, slopueden ser aplicados en grandes hospitales y por personal especializado. En muchospases estas facilidades no estn disponibles, especialmente tratndose de un partonormal.

2.7 MONITORIZACION FETAL DURANTE EL PARTO

La monitorizacin del bienestar fetal es esencial durante el parto. Laaparicin de distres fetal, generalmente debido a hipoxia, nunca puede ser totalmenteexcluida, incluido durante un parto con los criterios de normal como son: comienzoa trmino, despus de un embarazo sin complicaciones. El riesgo de distres fetalparece ser mayor en la segunda fase del parto y an ms si es un parto prolongado.

2.7.1 EVALUACIN DEL LQUIDO AMNITICO

La presencia de meconio puede indicar distres fetal y se asocia con muerteintrauterina y morbilidad neonatal (Matthews y Martin 1974, Gregory et al 1974,Fujikura y Klionsky 1975, Meis et al 1978, et al 1985). Su presencia durante elparto se considera una indicacin para referir a la mujer, por la matrona, a unespecialista. Un meconio espeso en el momento de la amniorexis conlleva el peorde los pronsticos; meconio sin diluir a su vez refleja escasa cantidad de lquidoamnitico. La falta de lquido amnitico en el momento de la amniotoma se debeconsiderar tambin como un factor de riesgo. La presencia escasa de meconio en el

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lquido amnitico probablemente refleja un riesgo menor, pero no ha sido investigadoen profundidad.

2.7.2 MONITORIZACIN DEL LATIDO CARDACO FETAL

La relacin existente entre bienestar fetal y la frecuencia cardiaca fetal hasido investigada en diversos estudios. Est claro que el distres fetal se puede manifestarcon alteraciones en la frecuencia cardiaca: bradicardia (menos de 120 lat/min),taquicardia (ms de 160 lat / min), variabilidad reducida o desaceleraciones. Haydos mtodos de monitorizar la frecuencia cardiaca fetal: auscultacin intermitente yvigilancia electrnica continua.

La auscultacin intermitente se puede hacer usando un estetoscopio dePinard, como se ha venido haciendo desde principios del siglo o con un aparatodoppler manual. Cuando se usa el estetoscopio, la mujer se encuentra de espaldaso de un lado, aunque es posible or los latidos del feto incluso estando de pie osentada. El Doppler se puede aplicar en diversas posturas. La auscultacin se ha derealizar una vez cada 15 a 30 minutos durante la fase de dilatacin y despus decada contraccin en la segunda fase del parto. Si se considera necesario, el latidofetal se compara con el materno. La auscultacin intermitente con el Pinnard es la

nica opcin disponible para la mayora de las matronas de la periferia. Una ventajade la auscultacin intermitente es su simplicidad, un buen ejemplo de tecnologaapropiada, su precio y lo fcil de utilizar, adems de ofrecer libertad de movimientosa la mujer. Esto significa que con una enseanza adecuada, la matrona puedemonitorizar la frecuencia cardiaca fetal en cualquier lugar y no necesita estar confinadaen hospitales con sofisticados equipos tcnicos, como monitores electrnicos. Lavigilancia de la mujer puede realizarla la matrona en casa o en una pequea maternidad.

La monitorizacin electrnica de la frecuencia cardiaca fetal se usa duranteel embarazo de gestantes de alto riesgo, y tambin durante el parto. sta normalmentese realiza por medio de un doppler externo, o por un electrodo interno (vaginal)adherido a la cabeza fetal despus de la amniotoma. Aunque la informacin acercade la frecuencia cardiaca es ms exacta con el ltimo sistema, su interpretacin esdifcil; los trazados son interpretados de manera distinta por las distintas matronas omdicos e incluso por las mismas personas pero en diferentes momentos (Cohen etal 1982, Van Geijn 1987, Nielsen et al 1987). La sensibilidad de estos mtodos en

la identificacin de distres fetal es alta, pero su especificidad es baja (Grant 1989).29


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Esto significa que el mtodo proporciona un ndice muy alto de falsos positivos, yun nmero muy elevado de intervenciones innecesarias, especialmente si se utilizanen el grupo de mujeres de bajo riesgo (Curzen et al 1984, Borthen et al 1989). Enembarazos de alto riesgo el mtodo ha demostrado ser til y a su vez ofrece

tranquilidad a la madre, aunque su uso restrinja sus movimientos.

Uno de los inconvenientes de la monitorizacin electrnica es que tanto lasmatronas como los familiares enfocan su atencin ms a la mquina que a la propiamujer. En algunos hospitales tcnicamente bien equipados, esta monitorizacin secentraliza en un despacho central haciendo que la matrona slo se fije en los monitoressin tener necesidad de entrar en la habitacin.

2.7.3 ANLISIS DE SANGRE DEL CUERO CABELLUDO DELFETO

La tcnica de tomar una muestra sangunea de la cabeza fetal se ha venidoutilizando desde principios de los 60. Se analiza el estado cido - base de la sangre,especialmente el pH. Existen dudas acerca de la exactitud del resultado al tomarsela muestra de una parte crnicamente edematosa, pero an as ha demostrado suvalor en el uso clnico, en combinacin con la monitorizacin electrnica. El recurso

es caro, invasivo, largo e incmodo para la mujer. Al igual que el electrodo interno,su uso puede acarrear riesgos como traumatismos, infeccin y posiblemente doloral feto. Finalmente, requiere de continua disponibilidad de un laboratorio y personalcualificado. Es por esto que su uso est restringido a grandes hospitales con grannmero de partos de alto riesgo. Su papel en el seguimiento de un parto de bajoriesgo es limitado: nicamente para propsitos diagnsticos tras detectar alteracionesde la frecuencia cardiaca fetal (Grant 1989).

2.7.4 COMPARACIN ENTRE AUSCULTACIN YMONITORIZACIN ELECTRNICA FETAL

Estos dos mtodos de vigilancia fetal han sido comparados en multitud deestudios (Haverkamp et al 1976, Neldam et al 1986). El ndice de cesreas y departos instrumentales fue ms alto en todos los grupos electrnicamentemonitorizados. Si no se dispona de facilidades para realizar anlisis de muestrasangunea fetal, el ndice de cesreas fue incluso mayor. Existe poca evidencia de

que el ndice elevado de intervenciones en los grupos electrnicamente monitorizados30


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proporcionase notables beneficios a los fetos. Ni las muertes perinatales ni losndices de Apgar bajos se redujeron. nicamente mejor una cosa del desenlaceneonatal: las convulsiones (MacDonald et al 1985). Un estudio ms profundodemostr que el riesgo ms alto de convulsiones producido en el grupo de

auscultacin, se limitaba a los partos en los que se haba utilizado oxitocina. Elseguimiento de los nios con convulsiones, demostr una incidencia similar dealteraciones neurolgicas entre los dos grupos.

Estos datos tienen importantes consecuencias para la vigilancia fetal duranteel parto normal. El incremento sustancial de intervenciones, si el parto es monitorizadoelectrnicamente, nos confirma la baja especificidad de este mtodo en los casosde bajo riesgo, y no parece ofrecer beneficios sustantivos para el nio. La nica

excepcin es la aparicin de convulsiones neonatales. Sin embargo, esto ocurriprincipalmente en nios nacidos con el uso de infusiones de oxitocina, y uno sepuede preguntar si el parto inducido o estimulado con oxitocina puede ser consideradoun parto normal. En pases con tcnicas sofisticadas, en los cuales los partos sonestimulados con oxitocina o prostaglandinas son considerados de alto riesgo, yestos partos slo son realizados bajo la responsabilidad del obstetra; por lo tanto lavigilancia fetal se har con monitorizacin electrnica. Un amplio estudio deseguimiento de atencin por la comadrona por auscultacin intermitente en partos

normales pero con monitorizacin electrnica despus de ser trasladada paraestimulacin con oxitocina, el nmero de crisis neonatales fue muy bajo (Van Altenet al 1989, Treffers et al 1990).

La monitorizacin electrnica intermitente es una variacin de lamonitorizacin electrnica continuada. Este mtodo se usa durante perodos demedia hora al comienzo del parto, y a intervalos regulares por un perodo deaproximadamente 20 minutos. En un estudio al azar, Herbst e Ingemarsson (1994)

se compararon los dos mtodos y el resultado de ambos grupos fue igual de bueno.Aunque en este estudio el ndice de intervencin fue bajo en ambos grupos, sepuede esperar que el mtodo si es aceptado en un parto normal, tendr las mismasdesventajas que la monitorizacin continua, aunque este resulte menos obvio. Estoincluye restriccin de movimientos durante la aplicacin y baja especificidad conlas consecuentes intervenciones. Adems, su uso rutinario podra producir unadesconfianza en la auscultacin intermitente, si hay alguna insinuacin de que laauscultacin pudiera ser menos fiable que la monitorizacin electrnica. Por

supuesto, el uso rutinario de la monitorizacin fetal electrnica debe diferenciarse31


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de tener su recurso, donde est disponible, cuando la auscultacin seale la posibilidadde sufrimiento del feto; esta prctica conduce a una atencin ms estrecha dedesviaciones de la normalidad en la auscultacin.

En conclusin, el mtodo de eleccin para la monitorizacin de un fetodurante un parto normal es auscultacin intermitente. En muchos pases es el nicomtodo disponible para la gran mayora de las mujeres. Pero tambin en pasesindustrializados donde el equipo electrnico es de ms fcil acceso, la auscultacines el mtodo de eleccin en un parto normal. Es esencial un cuidado individualizadode la mujer y esto se puede conseguir fcilmente por el contacto personal de laauscultacin. Slo mujeres con riesgo elevado, como partos inducidos o estimulados,complicados por lquido teido o por cualquier otro factor de riesgo parecen

beneficiarse de la monitorizacin electrnica. En la mayora de los partos sin riesgo,la monitorizacin electrnica incrementa el nmero de intervenciones sin clarobeneficio para el feto y con un grado adicional de incomodidad para la mujer.

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2.8. LIMPIEZA

La limpieza es un requerimiento fundamental, sin tener en cuenta dondetenga lugar el parto. No es necesario el grado de esterilizacin usada normalmenteen un quirfano, pero las uas deben estar cortas lo mismo que limpias y las manosdeben estar cuidadosamente lavadas con agua y jabn. Se debe poner gran atencinen la higiene personal de la mujer, as como en la limpieza de la habitacin y de

todos los materiales a usar durante el parto. En algunos pases se usan mscaras ybatas estriles para proteger a la mujer de infecciones. Para este propsito sonintiles (Crowther et al 1989). Sin embargo, en regiones con una alta prevalenciade VIH y virus de la hepatittis B y C estas prendas son muy tiles para proteger a lamatrona del contacto con sangre contaminada y otros materiales (OMS, 1995).

La OMS ha establecido el contenido que ha de tener un equipo de partoy su uso correcto y efectivo. Los programas ya en marcha para lograr un efecto

positivo del uso de las tres limpiezas (manos, rea perineal y umbilical) necesitan sermantenidas y difundidas. El contenido de un equipo vara segn el pas, pero debecubrir las necesidades especficas de una mujer pariendo y estar disponible encualquier regin remota de un pas. Estos simples pero efectivos equipos puedenser preparados en casa e incluyen una cuchilla nueva estril para el cordn umbilical.El equipo y su contenido debe mantenerse limpio y no necesita ser esterilizado.Los materiales desechables del equipo no deben ser usados de nuevo.

Los instrumentos destinados a ser usados de nuevo deben ser

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descontaminados apropiadamente de acuerdo con las pautas dadas por la OMS(1995). El equipo que se pone en contacto con la piel intacta puede ser lavado, ylos instrumentos que se ponen en contacto con las membranas mucosas o la piel nointacta deben ser esterilizados, hervidos o desinfectados qumicamente, y los

instrumentos que penetran en la piel deben ser esterilizados. Estos mtodos sirvenpara prevenir la contaminacin de la mujer y de las matronas.

Algunas medidas se deben tomar en todos los partos, para prevenir posiblesinfecciones de la mujer y/o de la matrona. Estas medidas incluyen el evitar contactodirecto con sangre y otros fluidos corporales, el uso de guantes durante el examenvaginal, al recibir el nio y al coger la placenta. Es importante reducir el potencial deinfeccin restringiendo el uso de tcnicas invasivas como la episiotoma, al mnimo

posible y cuidando mucho el uso de agujas e instrumentos cortantes (por ejemplodurante la sutura) (ICN 1996).

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3. CUIDADOS DURANTE LA SEGUNDA FASE DEL PARTO

3.1. EVALUACIN DEL COMIENZO DEL PARTO

La evaluacin del comienzo del parto es uno de los aspectos msimportantes en el manejo del mismo.

Signos de su comienzo son:

- Contracciones dolorosas y regulares- Acortamiento y/o dilatacin del crvix- Prdida del lquido amnitico- Flujo sanguinolento

La ruptura de las membranas es un claro signo de que algo irreversible hasucedido. Los otros sntomas son menos obvios: las contracciones se pueden notaranteriormente al comienzo del parto, y la dilatacin cervical puede estar presente

semanas antes del final del embarazo, pudiendo progresar muy despacio hasta elmomento del parto (Crowther 1989). La matrona tiene que ser capaz de distinguirentre un falso parto o el principio del mismo; generalmente es necesario un examenvaginal para detectar los cambios del crvix. Establecer correctamente el inicio deun parto es la base para identificar un parto prolongado que requiera intervencin.Si el diagnstico de comienzo del parto se realiza errneamente, el resultado puedenser intervenciones innecesarias como amniotoma o infusiones de oxitocina. Eldiagnstico de fase latente prolongada es mejor sustituirlo por falso parto, porque

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de hecho el parto todava no ha comenzado. A veces la distincin entre comienzode parto y falso parto slo puede ser realizado despus de un corto perodo deobservacin. En el estudio multicentro de la OMS sobre el partograma (OMS1994), slo el 1,3 % de las mujeres tuvieron una fase latente prolongada. La causa

de este pequeo porcentaje puede ser doble: con la introduccin del partograma enlos hospitales tuvo lugar un debate sobre el parto que podra haber afectado a laforma de percibir la fase latente. Tambin, en el partograma se pospuso 8 horas laintervencin activa en la fase latente.

La ruptura espontnea de las membranas antes del parto, a trmino,provoca discusiones a cerca del riesgo del examen vaginal, la induccin del parto ylos antibiticos profilcticos. En un estudio realizado al azar a cerca de inducir

despus de 12 horas frente al manejo expectante durante 48 horas, en el grupo deinducciones la necesidad de analgesia fue significativamente mayor y hubo msintervenciones, mientras que se produjo infeccin neonatal en el 1,6 % en el grupode inducciones frente a un 3,2 % en el grupo del manejo expectante. No se usaronantibiticos profilcticos y el examen vaginal slo se practic si el parto habacomenzado (Ottervanger et al 1996). El enfoque conservador est apoyado por laevidencia, aconseja una poltica de observacin sin prctica de exmenes vaginales,ni antibiticos, durante las primeras 48 horas despus de la ruptura de membranas.

Si la mujer no se ha puesto de parto durante este perodo de tiempo (cerca del 20% de las mujeres), se podra considerar la utilizacin de oxitocina. Sin embargo,estos resultados han sido obtenidos en poblaciones de mujeres sanas de pasesdesarrollados, y en hospitales donde era posible mantener altos niveles de higiene.En poblaciones diferentes puede ser necesario un manejo ms activo, con el uso deantibiticos y ms pronta induccin de parto. Dado que en los pases en desarrollola sepsis puerperal es generalmente la tercera o cuarta causa de mortalidad materna,son necesarios todos los esfuerzos posibles para prevenirla.

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3.2 POSICIN Y MOVIMIENTOS DURANTE LA FASE DEDILATACIN

Diversos estudios han demostrado que, durante la fase de dilatacin delparto, la posicin supina afecta al flujo sanguneo del tero. El peso del tero puedeprovocar compresin aorto-cava y el reducido flujo sanguneo puede comprometerla condicin del feto. La posicin supina, asimismo, tambin reduce la intensidad delas contracciones (Flynn et al 1978, McManus y Calder 1978, Williams et al 1980,Chen et al 1987), y as interfiere el progreso del parto. Ponerse de pie o tumbarsede lado se asociaban con una mayor intensidad y eficiencia de las contracciones

(su capacidad para conseguir la dilatacin del crvix).

A pesar de la prevalencia de la posicin supina la mujer puede optar pormuchas otras opciones. Sin embargo, muchos factores limitan frecuentemente estasopciones, desde el diseo de la cama o la presencia de vas intravenosas o delequipo de monitorizacin. Cuando estos factores son los mnimos la mujer se puedeponer de pie, caminar, sentarse, tomar un bao o ducha para relajarse o adoptarcualquier posicin que alternativamente escoja. Diversos estudios han comparado

estas posiciones con la supina y han demostrado que el parto result ser menosdoloroso y que la estimulacin se us con menos frecuencia en las posiciones nosupinas. Un estudio Flynn et al 1978) observ una incidencia significativamentemenor de alteraciones en el ritmo cardaco del feto en la postura vertical, sin embargo,otros estudios no detectaron importantes diferencias en los resultados neonatales.

En conclusin no existe ninguna evidencia que apoye la posicin supinadurante el perodo de dilatacin. La nica excepcin es cuando las membranas sehan roto estando la cabeza demasiado alta. Cuando las membranas estn rotas y la

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matrona ha determinado que la cabeza est suficientemente fija en la pelvis, escuando a la mujer se le puede dar a elegir la posicin que ella prefiera. A menudocambiar de postura ya que a lo largo del parto ninguna postura resulta cmodadurante un largo perodo de tiempo.

3.3. EXAMEN VAGINAL

Esta es una de las acciones diagnsticas esenciales en el reconocimientodel comienzo y progreso del parto. Slo debe ser realizado por personal experto,

con manos limpias, cubiertas por guantes estriles. El nmero de exmenes vaginalesse debe limitar al estrictamente necesario; durante la fase de dilatacin generalmenteuna vez cada cuatro horas es suficiente, tal como se prescribe en el manual para eluso del partograma (OMS 1993). Si el parto progresa con rapidez, las matronasexpertas pueden incluso limitar el nmero de exmenes a uno. Idealmente, esesera el examen necesario para establecer la fase activa del parto, para confirmar elhecho de que existe dilatacin cervical (el criterio ms objetivo de un parto activo).Otras prctica en el manejo del parto es llevar a cabo un examen vaginal nicamente

cuando existe una indicacin para ello, por ejemplo cuando la intensidad y frecuenciade las contracciones decrece o cuando hay signos de que la mujer quiere pujar oantes de la administracin de analgsicos.

Podramos hacer algn comentario sobre cada una de las propuestasanteriormente mencionadas, pero considerando nuestro teorema: en un parto normaldeber haber una buena razn para interferir el proceso natural, puede que las dosltimas tcticas pesen ms que la primera. An quedan algunas cuestiones, ya que

no hay una clara evidencia que apoye ninguna tctica especfica. Quizs seannecesarias unas directrices ms estrictas en aquellos pases en que las personas queasisten el parto tengan una formacin limitada y estn aislados, con grandes distanciasa los centros especializados. Estas directrices seran pues especficas para cadapas.

En las escuelas de matronas el examen vaginal llevado a cabo por unestudiante a veces tendr que ser repetido y confirmado por el supervisor. Esto

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slo puede hacerse bajo el consentimiento de la mujer. Bajo ninguna circunstanciadebe una mujer ser forzada a someterse a frecuentes y repetidos exmenes vaginalespor las matronas o estudiantes.

En el pasado el examen rectal se crea que evitaba la contaminacin de lavagina. Esta prctica no es recomendable. Estudios comparativos entre exmenesvaginales y rectales mostraron una incidencia similar de infeccin puerperal en ambosprocedimientos (Crowther et al 1989). La preferencia de las mujeres por losexmenes vaginales sobre los rectales se demostr claramente en un estudio clnicoaleatorio (Murphy et al 1986).

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3.4. SEGUIMIENTO DEL PROGRESO DEL PARTO

La evaluacin del progreso del parto se hace observando a la mujer; suapariencia, conducta, contracciones y el descenso de la cabeza fetal. La medidams exacta es la dilatacin del crvix. Una desviacin sobre el ndice de dilatacin

normal debera ser una indicacin para revisar los planes del manejo del parto. Enel mtodo del partograma de la OMS (OMS 1993) la lnea de alerta se pasa si ladilatacin es inferior a 1 cm por hora; si la mujer se encuentra en un centro de salud,sta es una causa para trasladarla a un hospital. La lnea de accin se pasa si elretraso en el progreso continua por ms de cuatro horas. Entonces se realizar unexamen exhaustivo de la causa o demora, y se tomar una decisin a cerca delmanejo apropiado. Aunque estas estrictas reglas no son seguidas en todos los pases,constituyen unas guas tiles, especialmente en aquellas situaciones donde las

distancias a un centro de referencia son grandes y las matronas o personal sanitariose encuentran solos. Estudios realizados sobre el efecto del uso del partogramademostraron que ms de la quinta parte de los grficos de las primparas cruzaronla lnea de alerta, y un 10-11 % cruzaron la lnea de accin (Philpott y Castle 1972,OMS l994). En Amrica Latina se usa un partograma diferente, diferenciando entrenulparas o multparas, membranas intactas o rotas y posicin de pie o tumbada(Schwarcz et al 1987-1995).

La relacin entre parto prolongado y resultado materno y fetal adverso esla razn por la cual es tan importante monitorizar el progreso del parto con exactitud.Un progreso lento debera ser una razn para evaluar ms que para intervenir. Unadesproporcin cefaloplvica deber ser considerada cuando el progreso es lento.La pelvimetra intraparto con rayos X no ha demostrado eficacia alguna. Los ensayosdisponibles sobre pelvimetra con rayos X demostraron un incremento de cesreas,pero ningn beneficio en trminos de reduccin morbilidad neonatal (Parsons ySpellacy 1985). La pelvimetra de rayos X durante el embarazo y parto incrementa

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la incidencia de leucemias en la infancia y debera ser abolida (Stewart et al 1956,MacMahon 1962). En manos expertas la pelvimetra manual puede llegar a ser til.Si las membranas estn intactas el progreso lento durante el parto generalmente noest causada por una desproporcin. Entonces un manejo expectante debera ser

la opcin a elegir (Alberts et al 1996). No hay estudios de investigacin slidossobre tratamiento espectante frente a tratamiento activo en caso de evolucin lentasin seales de desproporcin, por ello no se pueden sacar conclusiones definitivas.Cuando las membranas estn rotas un progreso lento es ms probable que seaconsecuencia de problemas mecnicos. El tratamiento de partos fuera de lanormalidad no es el propsito de este informe.

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3.5. PREVENCIN DEL PARTO PROLONGADO

Diversas medidas se han propuesto para prevenir el retraso en el progresodel parto; a veces estas acciones se realizan con mucha antelacin. Las intervencionesms comunes son la amniotoma y las infusiones de oxitocina tempranas, o unacombinacin de ambas. La amniotoma temprana interfiere con el proceso fisiolgicode la ruptura de las membranas fetales. Bajo condiciones normales las membranas

se mantienen intactas hasta alcanzar la dilatacin completa en el 75% de los casos(Schwarcz et al 1995). La amniotoma antes de la dilatacin completa se utilizafrecuentemente como un mtodo para acelerar el parto.

3.5.1. AMNIOTOMA TEMPRANA

Esta intervencin se ha venido recomendando como un procedimiento derutina una hora despus de la admisin de la mujer de parto (ODriscoll et al 1973).

En un estudio se demostr un considerable incremento de las desaceleraciones detipo 1 despus de practicar una amniotoma temprana (Schwarcz et al 1973).Diversos estudios han sugerido que una amniotoma temprana estando la mujer departo conduce a una aceleracin de 60 a 120 minutos en la duracin de este, sinafectar al uso de analgesia ni a los ndices de partos instrumentales o cesreas.Estos estudios no confirman que la amniotoma temprana tenga un efecto favorableo desfavorable en la condicin del neonato (Fraser et al 1991, 1993, Barrett et al1992). No es posible determinar que una amniotoma temprana tenga una clara

ventaja sobre el manejo expectante o viceversa. Y es por esto, que en el partonormal debera existir una razn vlida para interferir con el proceso espontneo dela ruptura de las membranas.

3.5.2 INFUSIN INTRAVENOSA DE OXITOCINA

Es utilizada frecuentemente para acelerar el parto despus de la ruptura delas membranas , ya sea de forma espontnea o provocada. La combinacin de la

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oxitocina con la amniorexis temprana se denomina frecuentemente manejo activodel parto, y se realiz por primera vez en Irlanda (ODriscoll et al 1973, ODriscolly Meagher 1986). Esta tcnica con ligeras modificaciones ha sido adoptada entodo el mundo. De acuerdo con los protocolos acerca del manejo activo del parto,

una vez que se ha realizado la amniotoma se deben realizar exmenes vaginalescada hora, y se debe comenzar una infusin de oxitocina si la dilatacin cervical esmenor de 1 cm por hora. La prctica ha sido investigada en numerosos estudiosaleatorios (Read et al 1981, Hemmiki et al 1985, Bidgood y Steer 1987, Cohen etal 1987, Lpez-Zeno et al 1992). De los tres estudios a cerca de la duracin delparto despus de la estimulacin con oxitocina comparado con grupos control,slo uno demostr una duracin menor del parto cuando se utiliza oxitocina. En unode estos estudios la mujer del grupo control fue animada a moverse, levantarse o

sentarse y se demostr que la duracin del parto en este grupo control fue ligeramentemenor que en el grupo de la estimulacin. Tampoco se observ ningn cambiosignificativo en los ndices de Apgar de los dos grupos. La mayora de las mujeresrecalcaron la incomodidad del proceso de la estimulacin. Ms del 80% sintieronque la oxitocina haba aumentado el dolor. La mitad de las mujeres en el grupocontrol que haban sido movilizadas, dijeron que la movilidad haba hecho disminuirel dolor, mientras que un 24% no notaron ninguna diferencia.

En conclusin, acorde con los datos disponibles no est claro que el usode la oxitocina para acelerar el parto ofrezca ningn beneficio a la mujer o a losfetos. Por supuesto esto no significa que la oxitocina sea intil en la terapia de unparto prolongado. Sin embargo, no existe evidencia alguna de que la prevencin deun parto prolongado por el uso indiscriminado de la oxitocina en un parto normalsea beneficioso. Sera justo preguntarse si un parto acelerado por una infusin deoxitocina puede ser considerado como normal. En muchos lugares las infusiones deoxitocina son nicamente administradas en el hospital bajo la supervisin del obstetra.

Esta es una precaucin razonable, dada la naturaleza imprevisible de un partomanejado artificialmente. Como regla general la oxitocina solamente debiera serusada para acelerar partos en lugares donde exista un acceso inmediat

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