citologia
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CITOLOGIA DO APARELHO GENITAL FEMENINO
DIAGNÓSTICOS CITOLÓGICO CERVICO-VAGINAL
Aspectos celulares cervico-vaginal
Epitélio escamoso não-queratinizado
Célula superficial
Célula intermediaria
Célula profunda
Epitélio glandular
Célula endocervical
Célula endometrial
Coleta tríplice
Vaginal
Ectocervical
Endocervical
DIAGNÓSTICOS CITOLÓGICO CERVICO-VAGINAL
DIAGNÓSTICOS CITOLÓGICO CERVICO-VAGINAL
Interpretação diagnostica
Adequabilidade do material
Satisfatório
Satisfatório mas limitado por...
Insatisfatório
Esfregaço inflamatório-insatisfatório
Citologia do aparelho genital feminino
• A citologia é feita a partir da divisão dos tipos de células encontradas no epitélio e a freqüência com que aparecem no esfregaço
1) Células do epitélio cérvico-vaginal
a) Células Superficiais: descamam geralmente em elementos isolados; o núcleo é central, muito denso e picnótico; o citoplasma é transparente eosinófilo ou cianófilo, bem definido, em forma poligonal, podendo apresentar grânulos citoplasmáticos perinucleares
b) Células intermediárias: a descamação acontece de maneira isolada ou agrupada; o núcleo apresenta cromatina finamente granulosa, vesiculoso, em forma arredondada ou oval; o citoplasma definido é cianófilo e poligonal
c) Células profundas : descamam geralmente isoladas; o núcleo ocupa a maior parte da célula, central, vesiculoso, com cromatina finamente distribuída, o citoplasma tem aspecto arredondado, cianófilo com contorno bem marcado- Parabasais: são células próximas a camada intermediária e se descamam espontaneamente-Basais: são células mais aprofundadas e encontradas se sofrerem raspagem
Aspectos descritivos
Dentro dos Limites da Normalidade
Alterações benignas reativas ou reparativas
Inflamação
Metaplasia escamosa
Reparação
Atrofia com inflamação
Radiação
DIAGNÓSTICOS CITOLÓGICO CERVICO-VAGINAL
DIAGNÓSTICOS CITOLÓGICO CERVICO-VAGINAL
Microbiologia
Lactobacilos
Cocos
Bacilos
Sugestivo por Chlamydia sp
Actinomyces sp
Candida sp
Trichomonas vaginalis
Virus do grupo herpes
Gardnerella vaginalis
Aspecto do colo normal e esfregaço
Células epiteliais
Células epiteliais
Células epiteliais
Células epiteliais
2) Células do epitélio endocervicala) Células endocervicais: as células se
descamam em grupos; o núcleo tem forma elíptica ou esférica; o citoplasma é cianófilo, com forma alongada ou arredondada
3) Células do epitélio endometriala) Células endometriais: pode ser do tipo
glandular e estromal, com descamação isolada ou em aglomerados, são células pequenas de núcleo arredondado ou oval e cromatina finamente granulosa, nucléolo pequeno e citoplasma cianófilo
Células endocervicais
Células endocervicais
Células endometriais
Células endometriais
Células endometriais
4) Células que acompanham as células epiteliais
a) Macrófagos ou histiocitos: tamanhos variados, geralmente arredondados, com citoplasma espumoso, núcleo oval, bem definido e cromatina finamente granular
b) Leucócitos polimorfonucleares: pode ser encontrado mesmo na ausência de inflamação
c) Hemácias: vista no período menstrual ou causados por traumas
d) Espermatozoides5) Flora vaginal normala) Lactobacilos: são bastonetes gram-
positivos e não encapsulados, responsáveis pela manutenção do pH ácido dada a fermentação do glicogênio, pode ocasionar citólise as vezes acompanhada de leucorréia
Espermatozoides
Polimorfonucleares
Histiócito
Histiócito gigante
Flora lactobacilar
Flora lactobacilar
Flora lactobacilar
Citologia hormonal• A citologia hormonal estuda as
alterações celulares em resposta a ação dos hormônios nas suas diferentes fases de liberação
• Os receptores para os hormônios são intracelulares e quando ligados ativam o DNA que presidem respostas de maturação e diferenciação celular
1) Período pré-pubertário e puberdade- No recém-nascido o esfregaço pode se
apresentar por células superficiais e intermediárias devido a influencia dos hormônios maternos
- Após o 15º dia o esfregaço fia atrófico e próximo a puberdade mostra uma maturação gradual
- Clinicamente a citologia serve para investigar possíveis infecções e mais raramente distúrbios hormonais
2) Ciclo Menstruala) Menstruação (1º ao 5º dia)
- os esfregaços são hemorrágicos, com células intermediárias e detritos celulares, leucócitos, algumas células endocervicais e endometriais isoladas ou agrupadas
a) Fase Folicular (5º ao 13º dia)- no início (período pós-menstruação-5ºao 11º dia) é formado por células intermediarias e superficiais cianófilas com núcleos vesiculosos, geralmente agrupadas;
depois (período pré-ovulatório-11º ao 13ºdia) há predomínio de células superficiais isoladas, eosinofílicas de núcleo picnótico com diminuição dos leucócitos e histiócitos podem persistir células endometriais acompanhadas de macrófagos até o 12º dia
c) Fase ovulatória (13º ao 15º dia)- o esfregaço apresenta células superficiais eosinófilas, isoladas, com núcleo picnótico, raros leucócitos, muco abundante com aspecto de samambaia, raras hemácias, as células endocervicais ficam inchadas com citoplasma abundante
d) Fase Lútea ( 15º ao 28º dia)- ocorre diminuição das células superficiais eosinófilas e de núcleo picnótico e ocorre um aumento das células intermediárias cianófilas de aspecto pregueado, aumento de leucócitos e muco. Há aumento dos aglomerados de células intermediárias cianófilas, citólise, leucócitos que dão um aspecto sujo aos esfregaços
3) Menopausa- Num primeiro período ocorre aumento
das células intermediárias, eventualmente acompanhadas de lactobacilos
- Num segundo aspecto há presença de algumas células parabasais acompanhando as células intermediárias
- Em um terceiro aspecto há predomínio das células parabasais freqüentemente acompanhadas de fenômenos inflamatório
4) Gravidez- Durante as seis primeiras semanas o
esfregaço é do tipo lúteo ou releva uma discreta ação estrogenica
- Posteriormente o esfregaço apresenta células intermediárias de aspecto navicular com flora lactobacilar principalmente após o terceiro mês de gestação
5) Pós-parto- apresenta quadro de atrofia composto de
células parabasais e intermediárias, acompanhadas de leucócitos, histiocitos e muco
Avaliação hormonal• Os diferentes estados hormonais podem
ser representados pelas células que compõem cada epitélio
• Para se obter resultados confiáveis énecessário atentar:- A colheita dever ser feita no terço superior da parede vaginal- Deve-se evitar a colheita de células do fundo de saco- Processos inflamatórios, tratamento hormonal, irradiação, cirurgias, invalidam a citologia de avaliação hormonal- Repetidas coletas devem ser feitas e comparadas durante o mesmo ciclo ou durante tratamento- Dados clínicos devem ser informados
• Índices usados na citologia de avaliação hormonal– Índice cariopicnótico ou picnótico (IP):
é o percentual de células com núcleo picnótico em todas as células superficiais e intermediárias, o valor máximo se situa no período ovulatório
– Índice eosinófilo ou acidófilo (IE): é o percentual de células eosilófilas ma duras entras as células epiteliais maduras contadas independente do tamanho do núcleo
– Índice de pregamento : relação de células planas e pregadas
– Íncice de maturação (IM): é o coeficiente atribuido a cada tipo de células, 1 para superficiais, 0,5 para intermediarias e 0 para parabasais, com escala de 0 a 100
Esfregaço fase folicular
Esfregaço fase lútea
Esfregaço atrófico
Menopausa
Grávida
Efeitos de tratamentos hormonais1) Estrógenos: promove a maturação do
epitélio, elevando o número de células superficiais com núcleo picnótico
2) Progesterona: se observado em um esfregaço na fase estrogenica dá um aspecto de regressão na maturação com aglomerados de células cianófilas intermediárias; quando o esfregaço éatrófico dá aspecto de de proliferação com presença de células intermediárias
3) Estrógeno e progesterona: a curo prazo dá um efeito intermediário entre os dois hormônios e a longo prazo observa-se uma atrofia dificilmente reversível
4) Andrógenos: no esfregaço estrogênico mostra regressão, no lúteo não altera e no atrófico mostra maturação
Efeitos de distúrbios do ciclo menstrual
1) Menorragias e metrorragias: podem ser causadas por anormalidades na atividade ovariana podendo ser de hiper ou hipoatividade, variando de esfregaço com maturação estrogenica ou atrófico respectivamente
2) Amenorréias: o esfregaço sugere uma ausência de atividade ovariana
Trofismo do epitélio após analise citológica
1) Hipertrófico: aspecto de maturação bem característico, altos valores de IM, comum na fase ovulatória
2) Normotrofico: esfregaço observado durante as fases pré e pós ovulatória
3) Hipotrófico: esfregaço com predomínio de células intermediárias
4) Atrófico: predomínio de células parabasais no esfregaço
Citologia: aspectos inflamatórios
• Processo inflamatório é a reação do tecido vivo a uma agressão
• Existem critérios citologicos para a inflamação a nível de núcleo e citoplasma
• Tipos de processos:– Específicos: apresentação dos critérios
acompanhado do possível agente agressor– Inespecífico: a célula apresenta alteração
mas sem a evidencia do agente agressor– Agudos: o esfregaço apresenta-se “sujo” , em
caso de ulceração pode apresentar células parabasais e predomínio de polimorfos
– Crônicos: predomínio de linfocitos e histiocitos além dos critérios celulares
• Em casos inflamatórios onde a camada basal é preservada (erosão) ou não (úlcera) pode-se observar sinais de reparo e adaptação celular
• Reparo: pode-se típico ou atípico; as células de reparo apresentam núcleos maiores surgem células e nucleolos proeminentes, jovens geralmente agrupadas e figuras de mitose
• Metaplasia: é o mecanismo de adaptação observado pelo encontro de grupos de células com citoplasma abundante finamente vacuolado, núcleos arredondados, hipercromasia discreta com pontes intercelulares
• Alterações celulares inflamatórias– halo perinuclear: halo claro do citoplasma de
circunda o núcleo– apagamento dos bordos citplasmáticos: pouca
nitidez dos bordos celulares– citomegalia: aumento no tamanho da célula– cariomegalia: aumento do núcleo– pseudoeosinofilia: coloração eosinófila em
células tipicamente cianófilas– metacromasia: célula com duas colorações– bi ou multinucleação– anisocariose: variação do tamanho do núcleo
do mesmo tipo celular– anisocitose: variação do mesmo tipo celular– leucócitos – hemácias
• Alterações celulares degenerativas– cariolise: ruptura da carioteca– cariorrex: ruptura e fragmentação do núcleo– carioclase: material cromatinico disperso no
citoplasma– cariopicnose– vacuolos citoplasmaticos e nucleares– células fantasmas– bissecção do núcleo
• Inflamações específicas– Infecções bacterianas1. Gardnerella vaginalis (Haemoohilus vaginalis ou
Corynebacterium vaginalis): bacilos pequenosformando acúmulos sobre as células
2. Cocos Gram-positivos: pequenos, arredondados, agrupados ou em cadeias acumulando no fundo deixando espaços entre as células
3. Diplococo Gram-negativo (Neisseria gonorrhoae): são parasitas intracelulares
4. Bacilus curtos5. Mobiluncos: bacilos curtos na forma de vírgula6. Fusobacterium: bacilos finos e compridos7. Clamydia8. Difteroides9. Leptotrix vaginalis: bacilos longos, grossos
lembrando aspecto de cabelo
– Infecções por fungos1. Candida: apresenta forma de hifas septadas ou
esporos arredondados ou ovais2. Torulopys– Infecções parasitárias1. Trichomonas vaginalis: protozoario flagelado,
tem aspecto piriforme e causa variação de tamanho e picnose nuclear e citolise
– Infecções virais1. Herpes genital: as células apresentam aumento
nuclear , com homogeinização opaca do nucleo, células gigantes com amoldamento nuclear
2. Citomegalovirus3. HPV: coilocitos
- Alterações celulares reativas associadas com radiação
Aumento da célula sem aumento na relação núcleo-citoplasma, células com formato bizarro, núcleos variam de tamanho com algumas células tendo nucléolos aumentados e núcleos de tamanho normal, binucleação ou multinucleação, hipercromasia nuclear, vacuolização do citoplasma.
- Alterações reativas associadas com DIU
Células glandulares ocorrem em pequenos grupos usualmente de 5 a 15 células num fundo limpo. Células epiteliais isoladas com tamanho nuclear aumentado e relação núcleo-citoplasma elevada podem estar presentes. Écomum haver degeneração nuclear, nucléolos podem ser proeminentes. O citoplasma varia e freqüentemente vacúolos aumentados podem deslocar o núcleo criando aparência de anel
Células de reparo
Células metaplasicas
Células metaplasicas
Células metaplasicas
Células metaplasicas
Células de reparo
Células de reparo
Células de reparo
Inflamação
Inflamação
Inflamação
Lactobacilos
Gardinerella
Gardinerella
Gardinerella
Gardinerella
Gardinerella
Candida
Candida
Candida
Candida
Candida
Candida
Candida
Candida
Candida
Candida
Torulopsis
Leptotrix
Aspecto do colo – colpite (tricomoniase)
Tricomonas
Tricomonas
Tricomonas
Tricomonas
Tricomonas
Leptotrix e trichomonas
Trichomonas
Trichomonas
Trichomonas
Leptotrix e trichomonas
Leptotrix
Actinomyces
Actinomyces
Actinomices
Cocobacilus
Herpes
Herpes
Herpes
Herpes
Herpes
Herpes
Herpes
Herpes
HPV
HPV
HPV
HPV
HPV
HPV
Halo x coilócito
Efeito de radiação
• ASC ou BODERLINE– Área de incerteza, fronteiriça– Anormalidades celulares são mais evidentes
do que aquelas atribuídas às alterações reativas, mas que, quantitativamente ou qualitativamente não asseguram o diagnostico definitivo de lesão intra-epitelial escamosa (SIL)
– Características celulares: aumento nuclear de duas e meia a três vezes o tamanho normal do núcleo de uma célula escamosa intermediária, com discreto aumento da relação núcleo-citoplasma. Variação no tamanho e forma nuclear e binucleação podem estar presentes. Hipercromasia discreta, mas a cromatina mantém a distribuição sem granulações as membranas nucleares são regulares e suaves, com irregulares se presentes discretas
Citologia: displasias
• DISCARIOSE ou DISPLASIA– Displasia: é um transtorno na formação do
tecido– É um processo pré-maligno– Qualquer lesão cervico-vaginal em que há um
transtorno na maturação e/ou diferenciação do tecido em toda a sua espessura (VIENA, 1961)
– Discariose é o aumento da relação núcleo-citoplasma e hipercromasia nuclear são os principais critérios, embora a cromatina tenha distribuição uniforme pode estar mais ou menos grosseira, não tem nucléolo, pode ocorrer espessamento e irregularidade da carioteca dependendo do grau
• DISCARIOSE ou DISPLASIA– ClassificaçãoPapanicolau (1943)
- Classe I: negativo/normal- Classe II: negativo/inflamatório- Classe III: displasia (leve, moderada ou acentuada)- Classe IV: Câncer na fase inicial- Classe V: Câncer francamente invasor
Reagan (1953)
- introduziu os conceitos de displasia e carcinoma “in situ”
Richart (1967)
- NIC I: displasia leve- NIC II: displasia moderada- NIC III: displasia acentuada e carcinoma “in situ”
Bethesda(1988/2001)- SIL Low Grade (LSIL): lesão intraepitelial escamosa de baixo grau – displasia leve- SIL High Grade (HSIL): displasia moderada, acentuada, carcinoma “ in situ”
• Características citológicas do LSIL– Células aparecem isoladas ou em grupos– Anormalidades nucleares são características em
células de citoplasma maduro, tipo superficial– Aumento nuclear de três vezes a área do núcleo de
um célula intermediária, aumento da relação núcleo-citoplasma
– Variação variada no tamanho e forma nuclear– Bi ou multinucleação presentes– Hipercromasia, embora cromatina está finamente
distribuída– Se associada com HPV a cromatina pode apresentar
degenerada ou borrada– Nucléolos são raramente presentes – A carioteca pode são bem visíveis mas com
irregularidades leves
• Características citológicas do HSIL
– Células aparecem isoladas, quando em grupos é na forma de sincícios
– Anormalidades nucleares são características em células de citoplasma imaturo
– Aumento nuclear de três vezes a área do núcleo de um célula intermediária, mas a área citoplasmática fica diminuída levando a um notável aumento da relação núcleo-citoplasma
– O tamanho da célula geralmente é menor que na LSIL
– Hipercromasia evidente com cromatina finamente ou grosseiramente granular, mantendo a distribuição uniforme
– Se associada com HPV a cromatina pode apresentar degenerada ou borrada
– Nucléolos são geralmente ausentes – A carioteca irregulares
LSIL HSIL
Núcleo Aumento moderado do volume
Aumento acentuado do volume
Cromatina Granulosa ou reticular
Hipercromasia moderada
Granulações mais grosseiras
Hipercromasia nítida
Memb. nuclear
Denteada, mas não espessa
Denteada e espessa
Nucléolos Não aparentes Mais ou menos aparente
Mitoses Pouco numerosas Pouco numerosas
Relação N/C
Aumento moderado Muito aumentado
Citoplasma Basófilo ou anófilo com discretas variações de tamanho e forma
Basófilo ou eosinófilo variações acentuadasde tamanho e forma
DIAGNÓSTICOS CITOLÓGICO CERVICO-VAGINAL
Alterações em células epiteliais
Em células escamosas
Atipias de significado indeterminado
Efeito citopatológicos compatível com HPV
LSIL
HSIL
Carcinoma escamoso invasivo
LSIL (Displasia leve )Coilócitos
LSIL (Displasia leve )Coilócitos
LSIL (Displasia leve )Coilócitos
LSIL (Displasia leve )Coilócitos
LSIL (Displasia leve)
LSIL (Displasia leve)
LSIL (Displasia leve)
LSIL (Displasia leve)
LSIL (Displasia leve)
LSIL (Displasia leve)
LSIL (Displasia leve)
LSIL (Displasia leve)
LSIL (Displasia leve)
HSIL (Displasia moderada)
HSIL (Displasia moderada)
HSIL (Displasia moderada)
HSIL (Displasia moderada)
HSIL (Displasia moderada)
HSIL (Displasia moderada)
Colposcopia - Displasia acentuada
HSIL (Displasia acentuada)
HSIL (Displasia acentuada)
HSIL (Displasia acentuada)
HSIL (Displasia acentuada)
HSIL (Displasia acentuada)
HSIL (Displasia acentuada)
HSIL (Displasia acentuada)
HSIL (Moderada para Displasia acentuada)
HSIL (Displasia acentuada)
Citologia: Carcinoma de células escamosas
• Fatores de risco para o câncer de colo
– Início precoce da relação sexual– Promiscuidade sexual – Primiparidade precoce– Multiparidade– Baixo nível-sócio econômico– Lesão cervical de qualquer etiologia– Habito de fumar– Carência nutricional – Agentes imunossupressores – HPV– Fatores genéticos, hormonais e outros
• Critérios de malignidade
– Aumento do tamanho do núcleo– Aumento da cor do núcleo
(hipercromasia)– Contorno irregular do núcleo– Nucléolo aberrante– Distribuição irregular da cromatina– Espaços nucleares vazios– Presença de mitoses atípicas– Nucléolos múltiplos– Multinucleação– Espessamento da membrana nuclear– Anisocariose
Citologia: Carcinoma de células escamosas
• Carcinoma de Células Escamosas– É um tumor maligno, invasivo,
composto de células escamosas• Carcinoma de células escamosas não
queratinizadas– Células apresentam isoladas ou em
grupos tipo sincícios– Há alterações tipo HSIL juntamente
com macronucleolos, distribuição marcadamente irregular da cromatina
– Diátese tumoral, acompanhado de “debris” necróticas e sangue lisado
• Carcinoma de células escamosas queratinizadas
– Células apresentam isoladas é menos comum os grupamentos
– Variação notável no tamanho celular, em forma caudadas ou fusiformes com citoplasma densamente orangeofílico
– Núcleo tem marcada configuração e forma, densos e opacos
– Cromatina pouco discernível, grosseiramente granular e de distribuição irregular
– Presença de macronucleolos é menos comum que no carcinoma de cel. escamosas não queratinizadas
– Diátese pode estar presente
Aspecto do colo – câncer de células escamosas
Carcinoma - colposcopia
Carcinoma - colposcopia
HSIL (Carcinoma “in situ” )
HSIL (Carcinoma “in situ” )
HSIL (Carcinoma “in situ” )
Carcinoma microinvasor
Carcinoma de cel. Epiteliais queratinizadas
Carcinoma de cel. Epiteliais queratinizadas
Carcinoma de cel. Epiteliais queratinizadas
Carcinoma de cel. Epiteliais não-queratinizadas
Carcinoma de cel. Epiteliais não-queratinizadas
Carcinoma de cel. Epiteliais não-queratinizadas
Carcinoma de pequenas células
Carcinoma de pequenas células
Citologia: células glandulares• Células benignas do epitélio endometrial
– Apresentam pequenos grupos de células, núcleos pequenos e arredondados, nucléolos pequenos, bordas celulares mal definidas e o citoplasma escasso, basofílico e as vezes vacuolizado
• Células benignas do estroma endometrial
– Células do estroma profundo apresentam formas que variam de arredondadas a fusiformes, com núcleo pequeno e oval e citoplasma escasso
– Células do citoplasma superficial podem ter citoplasma espumoso
Cel. endocervical
Cel. endocervical
Cel. endometrial
Cel. endometrial
Citologia: células glandulares atípicas• Células glandulares atípicas de
significado indeterminado (AGUS)
– Células que mostram diferenciação endocervical ou endometrial com atipia nucelar que excedem a alterações reativas ou reparatórias mas não definem o adenocarcinoma
• Células cervicais atípicas de significado indeterminado
• Células apresentam –se em camadas com graus menores de sobreposição nuclear, o núcleo aumenta de 3 a 5 vezes, pode haver variação de tamanho e forma nuclear, hipercromasia discreta,
nucléolos frequentemente presentes, citoplasma abundante e bordas celulares discretas
• Células endometriais atípicas de significado indeterminado
• Células aparecem em pequenos grupos (de 5 à 10 cel.) núcleos ligeiramente aumentados, hipercromasia leve, pequenos nucléolos podem aparecer, bordas celulares mal definidas
Atipia de cel. endocervical
Atipia de cel. endocervical
Adenocarcinoma• Fatores de risco para adenocarcinoma
– Obesidade– Hipertensão– Diabetes– Nuliparidade– Ciclos anovulatórios persistentes– Menopausa tardia– Uso indiscriminado de estrógenos– Hiperplasia do endométrio– Boa condição sócio-econômica
Adenocarcinoma endocervical• É uma neoplasia maligna invasiva,
composta do tipo endocervical– Células isoladas, lâmina ou grupamentos
bidimensionais, núcleos aumentados com distribuição irregular da cromatina e paracromatina aparente, nucléolos grandes
– Formas celulares colunares podem ser mantidas mas com o citoplasma eosinófilo ou cianófio
– Células escamosas anormais podem estar presentes, representando lesão escamosa coexistente ou um componente escamoso no adenocarcinoma
Adenocarcinoma endometrial• É uma neoplasia maligna invasiva, composta do tipo
endometrial com aspecto citológico que varia com o grau de diferenciação
– Células aparecem isoladas ou em pequenos grupos
– Os núcleos podem estar apenas discretamente aumentados, tornando-se maiores com o aumento do grau do tumor, variações de tamanho do núcleo e perda da polaridade nuclear
– Células Em alto grau os núcleos apresentam hipercromasia, distribuição irregular e nucléolos proeminentes que podem se tornar macronucleolos
– Citoplasma tipicamente escasso, cianófilo e frequentemente vacuolizado
– Diátese tumoral
Adenocarcinoma-endocervical
Adenocarcinoma-endocervical
Adenocarcinoma in situ-endocervical
Adenocarcinoma in situ-endocervical
Adenocarcinoma in situ-endocervical
Adenocarcinoma endometrial e endocervical