Cirurgias Paliativas no

Período Neonatal

Cirurgias Paliativas no

Período Neonatal

Matheus Ferber

R3 Cirurgia Cardiovascular

Matheus Ferber

R3 Cirurgia Cardiovascular

IntroduçãoIntrodução

Grandes avanços: correção precoce das cardiopatias congênitas

Procedimentos paliativos: salvar a vida do paciente

Melhora hemodinâmica, oximétrica e metabólica

Neonato – intervenção precoce com baixa mortalidade e morbidade

Grandes avanços: correção precoce das cardiopatias congênitas

Procedimentos paliativos: salvar a vida do paciente

Melhora hemodinâmica, oximétrica e metabólica

Neonato – intervenção precoce com baixa mortalidade e morbidade

Ventrículo único

Hipoplasia da árvore pulmonar

“STRADLING” valvares

ETC

Ventrículo único

Hipoplasia da árvore pulmonar

“STRADLING” valvares

ETC

Correção paliativa ou “definitiva”

Correção paliativa ou “definitiva”

Cardiopatia Congênita com

Hipofluxo Pulmonar

Cardiopatia Congênita com

Hipofluxo Pulmonar

Cianose intensa

Crises de hipóxia

Alterações metabólicas devido à obstrução do fluxo pulmonar nas câmaras direitas

Administração PGE1 para manter canal arterial patente

Cianose intensa

Crises de hipóxia

Alterações metabólicas devido à obstrução do fluxo pulmonar nas câmaras direitas

Administração PGE1 para manter canal arterial patente

Derivação Sistêmico PulmonarDerivação Sistêmico Pulmonar

Blalock – Taussig

1945: Dr. Alfred Blalock e Dra. Helen Taussig

T4F

Início: anastomose direta entre artéria subclávia e artéria pulmonar

Próteses vasculares (Teflon e Dacron)

Blalock – Taussig

1945: Dr. Alfred Blalock e Dra. Helen Taussig

T4F

Início: anastomose direta entre artéria subclávia e artéria pulmonar

Próteses vasculares (Teflon e Dacron)

PTFE Homoenxertos (veia umbilical ou safena) Heteroenxertos (mamária bovina)

PTFE Homoenxertos (veia umbilical ou safena) Heteroenxertos (mamária bovina)

Indicações (BT shunt)Indicações (BT shunt)

T4F

DV entrada e saída ventriculares

DSAV c/ estenose pulmonar

Atresia tricúspide Ia, Ib, IIa e IIb

Associado à valvotomia na atresia pulmonar com septo íntegro

Unifocalização das artérias pulmonares

Preparo do VE em TGA

T4F

DV entrada e saída ventriculares

DSAV c/ estenose pulmonar

Atresia tricúspide Ia, Ib, IIa e IIb

Associado à valvotomia na atresia pulmonar com septo íntegro

Unifocalização das artérias pulmonares

Preparo do VE em TGA

Técnica (BT Shunt)Técnica (BT Shunt)

Oximetria de pulso

PIA contínuo

Bom acesso venoso

Oximetria de pulso

PIA contínuo

Bom acesso venoso

Técnica (BT Shunt Clássico)Técnica (BT Shunt Clássico)

Toracotomia na 4ª EICD póstero-lateral

Mobilização de a. subclávia D

Sutura separada + PDS

Heparina 1 mg/Kg/peso

Toracotomia na 4ª EICD póstero-lateral

Mobilização de a. subclávia D

Sutura separada + PDS

Heparina 1 mg/Kg/peso

Técnica (BT Shunt modificado)Técnica (BT Shunt modificado)

Toracotomia E ou D na 4ª EICD póstero-lateral

PTFE (3 – 5 mm)

Heparina 1 mg/Kg/peso

Prolene 7.0

Acesso por esternotomia

instabilidade hemodinâmica – possível CEC

Toracotomia E ou D na 4ª EICD póstero-lateral

PTFE (3 – 5 mm)

Heparina 1 mg/Kg/peso

Prolene 7.0

Acesso por esternotomia

instabilidade hemodinâmica – possível CEC

Complicações BT ShuntComplicações BT Shunt

1 - Técnica

Hipóxia (Clampeamento temporário da artéria pulmonar)

Acidose

Fazer hiperventilação, PGE1, vasopressores, correção dos distúrbios metabólicos, avaliar CEC

1 - Técnica

Hipóxia (Clampeamento temporário da artéria pulmonar)

Acidose

Fazer hiperventilação, PGE1, vasopressores, correção dos distúrbios metabólicos, avaliar CEC

2 - Prótese

Trombose

Anastomose com dificuldade técnica

2 - Prótese

Trombose

Anastomose com dificuldade técnica

Complicações BT ShuntComplicações BT Shunt

3 – Atelectasia pulmonar, contusão pulmonar -

Heparinização

Quilotórax, hemotórax

Paralisia frênica

Hiperfluxo pulmonar

3 – Atelectasia pulmonar, contusão pulmonar -

Heparinização

Quilotórax, hemotórax

Paralisia frênica

Hiperfluxo pulmonar

Falência precoce do BT ShuntFalência precoce do BT Shunt

8% a 17% dos casos

Recuperação imediata - mortalidade

Shunt central: artérias pulmonares de fino calibre: 2 – 3 mm

8% a 17% dos casos

Recuperação imediata - mortalidade

Shunt central: artérias pulmonares de fino calibre: 2 – 3 mm

POTTS Shunt (1946)POTTS Shunt (1946)

Anastomose entre aorta torácica descendente e artéria pulmonar E por toracotomia na 4º EICE

Anastomose entre aorta torácica descendente e artéria pulmonar E por toracotomia na 4º EICE

Waterston (1962)Waterston (1962)

Anastomose entre face posterior da aorta ascendente e a pulmonar D

Toracotomia na 4ª EICD

Confecção de janela aorto pulmonar de 4 a 5 mm

Anastomose entre face posterior da aorta ascendente e a pulmonar D

Toracotomia na 4ª EICD

Confecção de janela aorto pulmonar de 4 a 5 mm

Desobstrução de VSVDDesobstrução de VSVD

Após BT shunt

Estenose pulmonar crítica / atresia pulmonar

Indicações: atresia pulmonar com septo

íntegro – diferentes graus de hipoplasia do VD,

valva tricúspide e/ou fístulas coronárias

Após BT shunt

Estenose pulmonar crítica / atresia pulmonar

Indicações: atresia pulmonar com septo

íntegro – diferentes graus de hipoplasia do VD,

valva tricúspide e/ou fístulas coronárias

Neonatos com anel tricúspide 9 mm e volume

do VD 8 ml/m2

Bons candidatos a manter as duas

circulações de forma independente

Aceitável pela Congenital Heart Surgeon

Society.

- 4 desvios padrão – correção biventricular

Neonatos com anel tricúspide 9 mm e volume

do VD 8 ml/m2

Bons candidatos a manter as duas

circulações de forma independente

Aceitável pela Congenital Heart Surgeon

Society.

- 4 desvios padrão – correção biventricular

Tamanho do VD e anel tricúspideTamanho do VD e anel tricúspide

BT Shunt + Reconstrução da VSVDBT Shunt + Reconstrução da VSVD

Valvotomia pulmonar (Brock – 1948) Valvotomia pulmonar (Brock – 1948)

BT Shunt + Reconstrução da VSVDBT Shunt + Reconstrução da VSVD

Valvotomia transpulmonar c/ catéter de Fogarty Valvotomia transpulmonar c/ catéter de Fogarty

Valvotomia aberta + alargamento de VSVDValvotomia aberta + alargamento de VSVD

Cardiopatas Congênitas com Hiperfluxo PulmonarCardiopatas Congênitas com Hiperfluxo Pulmonar

Hipertensão pulmonar

Insuficiência cardíaca congestiva

Hipertensão pulmonar

Insuficiência cardíaca congestiva

Cerclagem de TPCerclagem de TP

Miller e Damman (1952)

CIV c/ ICC

CIV’s múltiplos

Atresia tricúspide Ic, IIc, DVSVD

Preparo do VE p/ TGA c/ CIA

Miller e Damman (1952)

CIV c/ ICC

CIV’s múltiplos

Atresia tricúspide Ic, IIc, DVSVD

Preparo do VE p/ TGA c/ CIA

Toracotomia ântero-lateral no 3º EICEToracotomia ântero-lateral no 3º EICE

FiO2 40% ou 21%

PIA 60 mmHg

FiO2 40% ou 21%

PIA 60 mmHg

Pressão distal cair pela ½ ou 1/3 da PIA e SAT O2 > 80%

Pressão distal cair pela ½ ou 1/3 da PIA e SAT O2 > 80%

Bom resultado Bom resultado

Cardiopatias Congênitas c/ Mistura

Sanguínea Arterio-Venosa Insuficiente

Cardiopatias Congênitas c/ Mistura

Sanguínea Arterio-Venosa Insuficiente

Concordância AV e discordância ventrículo-arterial com circulação em paralelo

Concordância AV e discordância ventrículo-arterial com circulação em paralelo

Será necessário shunt por PCA, CIA ou CIVSerá necessário shunt por PCA, CIA ou CIV

Se não houver esta misturaSe não houver esta mistura

Atriosseptostemia c/ balão (Rashkind)Atriosseptostemia c/ balão (Rashkind)

Ou Atriosseptostomia (Blalock – Hanlon)Ou Atriosseptostomia (Blalock – Hanlon)

Blalock - HanlonBlalock - Hanlon

Toracotomia D me 5ª EICToracotomia D me 5ª EIC

Blalock - HanlonBlalock - Hanlon

Toracotomia D me 5ª EICToracotomia D me 5ª EIC