cirurgia redutora do volume pulmonar quando indicar e como fazer ? antonio v. malucelli cirurgião...

Cirurgia redutora do volume Cirurgia redutora do volume pulmonarpulmonar

Quando indicar e como fazer ?

Antonio V. MalucelliCirurgião Torácico e Endoscopista* Professor convidado - FEPAR* Mestre em Cirurgia - UFPR* TCBC, TSBCT, TSBEP

VI CONGRESSO SUL - BRASILEIRO DE CIRURGIA TORÁCICA 12 a 14 de abril de 2012 Caxias do Sul

cirurgia redutora do volume pulmonar...cirurgia redutora do volume pulmonar...

** ** BBrangtigan, O.C. Mueller - 1959rangtigan, O.C. Mueller - 1959

Histórico brevíssimo..Histórico brevíssimo....

Malucelli, A.V.

** ** Gaensler EA Gaensler EA - 1986- 1986

** Cooper JD - 1995** Cooper JD - 1995

Cirurgia redutora do volume Cirurgia redutora do volume pulmonarpulmonar

Primeiro contato 1993Primeiro contato 1993

Malucelli, A.V.

Dr Joel Cooper

ANTES.ANTES.........cirurgia redutora do cirurgia redutora do volume pulmonar...volume pulmonar...

** Quando indicar ?** Quando indicar ?

* tto cirúrgico no Enfisema?* tto cirúrgico no Enfisema?

** Quem são os candidatos ideais... ?** Quem são os candidatos ideais... ?

Malucelli, A.V.

... Ou não ?... Ou não ?

cirurgia redutora do volume pulmonar...cirurgia redutora do volume pulmonar...

Para responder essas perguntas ...Para responder essas perguntas ...

Malucelli, A.V.

** NETT - national emphysema** NETT - national emphysema treatment trial - 1999 ***treatment trial - 1999 ***

Cirurgia redutora do volume pulmonar Cirurgia redutora do volume pulmonar

Quando Quando

indicar indicar ??

- FEV1 entre 20 a 35% pós bd- FEV1 entre 20 a 35% pós bd

- PMAP < 35 mmHg e PAP (sist.) < 45 mmHg- PMAP < 35 mmHg e PAP (sist.) < 45 mmHg

- Pa CO2 < 55mmHg- Pa CO2 < 55mmHg

- Difusão de CO > 20 - Difusão de CO > 20 –– 25% do previsto bd 25% do previsto bd

- Volume residual > 150%- Volume residual > 150%

- Teste dos 6 minutos > 250 - Teste dos 6 minutos > 250 –– 300 metros 300 metros

* NETT: national emphysema treatment trial * NETT: national emphysema treatment trial –– 1999 e 2003 1999 e 2003* Tópicos de Atualização em Cirurgia Torácica; José J. Camargo , Darcy R. Pinto Filho 2011 * Tópicos de Atualização em Cirurgia Torácica; José J. Camargo , Darcy R. Pinto Filho 2011

AVALIAÇÃO FUNCIONALAVALIAÇÃO FUNCIONAL

Cirurgia redutora do volume pulmonar.... Cirurgia redutora do volume pulmonar.... Quando indicar ?Quando indicar ?

- - CCom severa hiperinsuflação pulmonar, sem resposta ao BDom severa hiperinsuflação pulmonar, sem resposta ao BD

- - EEnfisema “seco” sem antecedentes de broncoespasmosnfisema “seco” sem antecedentes de broncoespasmos

- TC de alta resolução com:- TC de alta resolução com:

- - eenfisema difusonfisema difuso

- - com bolhas pequenascom bolhas pequenas

- - ppredominantes nos lobos superioresredominantes nos lobos superiores

- - ccom relativa preservação das basesom relativa preservação das bases

- Prednisona < 20mg/dia - Prednisona < 20mg/dia

- - IIdade < 75 anos, eutrófico, sem co-morbidadesdade < 75 anos, eutrófico, sem co-morbidades



Quando NÃO indicar ?Quando NÃO indicar ?

- Bonquite crônica importante,- Bonquite crônica importante, Broncoespasmos persistente Broncoespasmos persistente

- Cifose / escoliose acentuada, - Cifose / escoliose acentuada, Cirurgia torácica préviaCirurgia torácica prévia

- - IIdade > 75 anos, tabagista, obeso/desnutridodade > 75 anos, tabagista, obeso/desnutrido

- Enfisema homogêneo- Enfisema homogêneo

- Inapto ao programa de reabilitação- Inapto ao programa de reabilitação

- FEV1 < 20%, Capacidade de difusão CO < 20% - FEV1 < 20%, Capacidade de difusão CO < 20%



Como fazer ?Como fazer ?

* Cuidados* Cuidados

* Seleção* Seleção

* A cirurgia* A cirurgia

* * OO pós-op. pós-op.


Cirurgia redutora do volume pulmonar... Resultados NETTCirurgia redutora do volume pulmonar... Resultados NETT** 1218 ** Reabilitação X Reabilitação + Cirurgia Redutora do Volume **** 1218 ** Reabilitação X Reabilitação + Cirurgia Redutora do Volume **

** capacidade de exercício (alta e baixa) e a distribuição do enfisema (apical ** capacidade de exercício (alta e baixa) e a distribuição do enfisema (apical ou basal) foram os elementos de > valor preditivo da evolução pós-op. **ou basal) foram os elementos de > valor preditivo da evolução pós-op. **

grupo I grupo I (dça apical e baixa capacidade ao exercício): grupo cirúrgico (dça apical e baixa capacidade ao exercício): grupo cirúrgico tinha menor risco de vida e maior capacidade ao exercício e melhor tinha menor risco de vida e maior capacidade ao exercício e melhor qualidade de vida no questionqualidade de vida no questionáário. rio.

grupo IV grupo IV (dça basal e alta capacidade inicial de exercício): : (dça basal e alta capacidade inicial de exercício): : mortalidade maior, igual mortalidade maior, igual ccapacidade ao exercício e igual qualidade de apacidade ao exercício e igual qualidade de vida.vida.

grupo II grupo II (dça apical e alta capacidade ao exercício): mortalidade (dça apical e alta capacidade ao exercício): mortalidade similar MAS o grupo cirúrgico obteve maior similar MAS o grupo cirúrgico obteve maior ccapacidade ao exercício e apacidade ao exercício e melhor qualidade de vida.melhor qualidade de vida.

grupo III grupo III (dça basal e baixa capacidade ao exercício): mortalidade e (dça basal e baixa capacidade ao exercício): mortalidade e ccapacidade ao exercício similar MAS os cirúrgicos tiverem melhor apacidade ao exercício similar MAS os cirúrgicos tiverem melhor qualidade de vida.qualidade de vida.

4 grupos com prognósticos diferentes:

CCUUIIDDAADDOOSS

- imersão completa no programa de - imersão completa no programa de reabilitação pré-operatória (6 - 10 sem.)reabilitação pré-operatória (6 - 10 sem.)


Cirurgia redutora do volume pulmonar.... Cirurgia redutora do volume pulmonar.... Quando indicar ?Quando indicar ?

- cateter peridural no pré-op.- cateter peridural no pré-op.

- ventilação com VAC 7-8 ml/ Kg e I/E: 1/3- ventilação com VAC 7-8 ml/ Kg e I/E: 1/3

- redução de drogas inalatórias no terço - redução de drogas inalatórias no terço final da anestesiafinal da anestesia

- manejo asséptico da via aérea semelhante - manejo asséptico da via aérea semelhante ao pte do transplanteao pte do transplante

Anestésico:Anestésico:

Cirurgia redutora do volume pulmonar... Cirurgia redutora do volume pulmonar... Como fazer ?Como fazer ?

- cirurgia bilateral - cirurgia bilateral reduzir de 20 a 30% vol. pulm. reduzir de 20 a 30% vol. pulm.

AA

CCIIRRUURRGGIIAA

- toracotomia ant (*) ou lat. - toracotomia ant (*) ou lat. oou estern. ou vídeou estern. ou vídeo

- pleurodese abrasiva no trans op ou pós-op - pleurodese abrasiva no trans op ou pós-op com tetraciclina (fuga aérea > 6 dias)com tetraciclina (fuga aérea > 6 dias)

- suturas com plicatura do próprio pulmão ou - suturas com plicatura do próprio pulmão ou reforço com pericardio ou retalhos de pleura par.reforço com pericardio ou retalhos de pleura par.

- resseccar 4 a 5 cunhas cada lado (+ comprom.) - resseccar 4 a 5 cunhas cada lado (+ comprom.) identificadas na TC ou na cintil, art, visualização identificadas na TC ou na cintil, art, visualização trans op.trans op.

- - eescolher pacientes do grupo I : dça apical e scolher pacientes do grupo I : dça apical e baixa capacidade inicial ao exercíciobaixa capacidade inicial ao exercício


Cirurgia redutora do volume pulmonar... Cirurgia redutora do volume pulmonar... Como fazer ?Como fazer ?

- bacteriológico diário da secreção traqueal - bacteriológico diário da secreção traqueal PósPós

OperatórioOperatório- cuidados na reposição hídrica- cuidados na reposição hídrica

- antibioticoterapia orientada- antibioticoterapia orientada

- fisisoterapia intensiva e precoce- fisisoterapia intensiva e precoce

- nutrição adequada – corrigir hipoproteinemia - nutrição adequada – corrigir hipoproteinemia

- evitar aspiração pleural > 10 cm H2O - evitar aspiração pleural > 10 cm H2O


- extubação e deambulação precoce- extubação e deambulação precoce

Cirurgia redutora do volume pulmonar... Cirurgia redutora do volume pulmonar...

Aspecto de Saúde Pública Aspecto de Saúde Pública

NETTNETT

TrialTrial

* Os órgão financiadores da saúde devem * Os órgão financiadores da saúde devem obrigatoriamente pagar a cirurgia dos obrigatoriamente pagar a cirurgia dos pacientes do pacientes do grupo Igrupo I

* não pagarão / autorizarão a cirurgia dos * não pagarão / autorizarão a cirurgia dos pacientes do pacientes do grupo IVgrupo IV

* Avaliação individualizada dos pacientes* Avaliação individualizada dos pacientes dos dos grupos II e IIIgrupos II e III



*** continua o mesmo problema de fuga aérea… ***** continua o mesmo problema de fuga aérea… **

Minhas Minhas ConclusõesConclusões !!! !!!

** H** Houve melhora inquestinável:ouve melhora inquestinável:

- na indicação dos pacientes- na indicação dos pacientes- diminuição da mortalidade operatória- diminuição da mortalidade operatória- - ttécnica cirúrgicaécnica cirúrgica- c- cuidados pré e pós op. uidados pré e pós op.

Malucelli, A.V.

- devemos investir em pesquisa para solucionar a falta de - devemos investir em pesquisa para solucionar a falta de equipamento adequado para a sutura do pulmão enfisematoso. equipamento adequado para a sutura do pulmão enfisematoso.

- - modelo de sutura que imagino ser o ideal.modelo de sutura que imagino ser o ideal.

Sugestão...Sugestão...

Cirurgia redutora do volume pulmonarCirurgia redutora do volume pulmonar

Qdo indicar e como fazer?

OBRIGADO !!!

Antonio V. MalucelliCirurgião Torácico e Endoscopista* Professor convidado - FEPAR* Mestre em Cirurgia - UFPR* TCBC, TSBCT, TSBEP

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