CICATRIZAO1 AULA (2009.2) Liga Baiana de Cirurgia PlsticaApresentao:Victor Hugo Valois (membro da LBCP, Diretor de Ensino)

Existem basicamente 2 processos de restabelecimento da homeostase frente a uma leso:Regenerao: Reparao de um tecido lesado pela deposio de clulas neoformadas idnticas s do tecido lesado.Cicatrizao: Reparao de um tecido lesado pela deposio de tecido fibroso no local da leso.Os dois processos ocorrem simultaneamente, num balano dinmico, mas, em geral, um deles predomina.

Esses processos (regenerao e cicatrizao) ocorrem de maneira diferente nos diversos rgos e tecidos.

Ferida aguda: aquela que ocorre dentro de 3 a 4 semanas.Ferida crnica: a ferida que persiste alm de 4 a 6 semanas, e pode perdurar por meses e at anos. Apresenta abundante tecido de granulao.Em geral, os cirurgies plsticos so consultados para avaliar trs tipos de ferida:1) Feridas agudas as quais a aparncia deve ser o principal interesse.2) Feridas em pacientes cujo status clnico e/ou o tipo da leso predispem a uma maior dificuldade na sua reparao.3) O estabelecimento de feridas crnicas, refratrias a outros tratamentos.Alguns conceitos importantes:

Cicatrizao por Primeira Inteno: exemplo: cicatrizao de uma inciso cirrgica limpa no-infectada, aproximada por suturas.Cicatriz o resultado final de um conjunto de acontecimentos biolgicos que se seguem ferida, agresso ou injria, finalizando sempre pela formao de colgeno e epitelizao, binmio sem o qual no existe cicatriz.Alguns conceitos importantes:Em geral no requer cuidados especiais.

Cicatrizao por Segunda Inteno (feridas com bordas separadas): caracteriza-se por um grande defeito tecidual, que deve ser preenchido (ex. ulcerao inflamatria, na formao de abscessos, etc.)Forma-se muito mais tecido de granulao, que preenche o defeito tecidual. A reao inflamatria bem mais intensa.Requerem cuidados especiais e tm maior propenso cronificao.A contrao da ferida bem pronunciada na cicatrizao por segunda inteno.Alguns conceitos importantes:

Fase InflamatriaFase ProliferativaFase de MaturaoFases da Cicatrizao

Fase InflamatriaInicia-se imediatamente aps a leso tecidual; dura at aprox. o 3 dia.Promove hemostasia (formao do cogulo protetor).Remove tecido desvitalizado; ocorre vasodilatao e edema tecidual.Previne a infeco e invaso da leso por microorganismos patognicos. Quimiotaxia (princ. neutrfilos).

Perodo no qual ocorre principalmente o balano entre formao da cicatriz e a regenerao tecidual.Fase ProliferativaInicia-se 3 a 5 dias aps o ferimento e dura at o 21 dia, aprox..Preenchimento da ferida por tecido de granulao (angiognese + fibroplasia).Migrao de queratincitos para restaurar a continuidade epitelial.

Objetiva maximizar a fora e a integridade estrutural da ferida.Fase de MaturaoInicia-se do 21 dia e dura por mais ou menos 1 ano.Reduo do nmero de fibroblastos (e produo de colgeno). O excesso de capilares obliterado e absorvido.Contrao da ferida e remodelao do colgeno (alinhamento).

Outros exemplos: inadequada regenerao em leses sseas e lcras crneas.Regenerao InadequadaExemplo clssico: leso do sistema nervoso central.A resposta ao dano caracteriza-se por: Deficincia no restabelecimento de tecido funcional A ausncia de regenerao compensada por um fisiolgico processo de cicatrizao, que, na maioria das vezes, no se apresenta excessivo.Estratgias para aumentar a regenerao do Sistema Nervoso Central tem sido desenvolvidas, j que a reduo na formao de cicatriz, por si s, ineficaz.Alternativa: uso de clulas-tronco.Uso de clulas-tronco em Cirurgia Plstica.

H falha no restabelecimento do defeito tecidual por uma cicatriz madura, a despeito da restaurao da integridade cutnea.Cicatrizao InadequadaExemplos: lceras em p diabtico, de presso sacral ou por estase venosa.Para instituir a teraputica, importante saber em qual fase da cicatrizao ocorre o defeito primrio (inflamatria, proliferativa, de maturao).lceras diabticas: defeitos nas fases inflamatria e proliferativaEscorbuto: defeito na fase de maturao do colgeno, por deficincia de vitamina CRealizao de cirurgias plsticas eletivas em pacientes diabticos.Realizao de cirurgias plsticas eletivas em pacientes tabagistas.

Desta forma, a formao de cicatriz prefervel que a regenerao.Excessiva regeneraoSituao relativamente rara.Nesses casos, vias de regenerao tecidual levam recriao do tecido ausente, mas existem problemas de reintegrao do tecido no sistema fisiolgico.Ocorre mais frequentemente em nervos perifricos, como na formao dos neuromas.Outros exemplos: hiperqueratose na pele acometida por psorase, ou a formao de plipos adenomatosos no clon.Risco de transformao maligna.A teraputica direcionada para diminuir a proliferao celular e bloquear ou impedir mecanismos regenerativos aberrantes. Exemplo: injeo de lcool (irritante) num neuroma.Isso tambm ilustra a necessidade do cuidado e do controle estrito da tecnologia de regenerao tecidual usando clulas-tronco.

Excessiva CicatrizaoSituao comumente tratada por cirurgies plsticos, quando afetam a pele. Entretanto, ocorrem em outros tecidos, como na fibrose pulmonar ou na cirrose heptica.Fenmeno que permanece pouco compreendido e para o qual existem poucas opes de tratamento eficaz.Exemplos clssicos da pele: cicatriz hipertrfica e quelide.

Cicatriz hipertrfica e quelideCicatriz imatura: vermelha, fracamente elevada e pode ser pruriginosa ou amolecida. Com o tempo, ela geralmente se torna madura.Cicatriz madura: plana e, em geral, fracamente plida, mas ocasionalmente mais escura que a pele ao redor.Cicatriz hipertrfica linear: vermelha, elevada e confinada s bordas originais da inciso. Ela geralmente ocorre semanas aps cirurgia e pode continuar a crescer em tamanho aps alguns meses. Frequentemente tornam-se menos elevadas com o tempo.Cicatriz hipertrfica no-linear (widespread): semelhante a uma cicatriz de queimadura, vermelha, elevada e confinada s bordas originais da leso.

Quelide menor: elevados e pruriginosos; ultrapassam os limites do traumatismo inicial. Podem se desenvolver at um ano aps a leso. No regridem espontaneamente e, se excisados, geralmente recidivam.Quelide maior: maiores que 5mm de dimetro. Podem ser dolorosos, e frequentemente continuam a crescer ao longo dos anos.

Cicatriz hipertrfica e quelideQuelides so menos comuns e tm predisposio familiar. Estima-se que acometam menos de 6% da populao, principalmente negros e asiticos.Mais comum nos jovens. Regies muito propensas so: peitoral, deltide, face, lbulo de orelha.Correspondem essencialmente aos mesmos fenmenos, sem que haja diferenas laboratoriais entre eles, embora tenham comportamento clnico diferente.

Histologicamente, os quelides apresentam fibras largas e espessas de colgeno compostas por numerosas fibrilas intimamente emaranhadas.Os quelides so menos propensos a produzir contraturas disfuncionais que as cicatrizes hipertrficas que, por sua vez, podem afetar todos os humanos.Patognese: resultam do acmulo excessivo de colgeno, em geral o tipo III (a forma encontrada em cicatrizes imaturas).

Causa: desconhecida. Teorias: estresse mecnico, inflamao, colonizao bacteriana, reao de corpo estranho. A investigao dessa patologia dificultada pela ausncia de um modelo animal que reproduza as caractersticas da cicatriz hipertrfica humana. Exemplos: TGF- tem sido implicado na cicatrizao hipertrfica, e outras citocinas, como TNF e IL-1 apresentam-se diminudas nos quelides. Pesquisas tm sido desenvolvidas no sentido de avaliar agentes que inibam ou aumentem os mediadores chave no processo de cicatrizao excessiva.Mecanismos moleculares: estudos tm mostrado que nveis de diversas citocinas esto elevados nas cicatrizes hipertrficas e quelides.Cicatriz hipertrfica e quelide

Exciso cirrgica

Apenas cirurgia no recomendada para quelides devido alta taxa de recidiva (50-100%).

Deve ser combinada com outras modalidade teraputicas, como injeo de esterides ou uso de gel de silicone.

Para cicatrizes hipertrficas, apenas a exciso pode ser indicada se a cicatrizao anormal foi devido excessiva tenso ou complicaes da ferida (infeco ou cicatrizao lenta).

Tcnicas que reorientem a direo da tenso podem ser usadas, como Zetaplastias.

Camada de Gel de Silicone

Modalidade padro no tratamento da cicatriz hipertrfica, especialmente nas lineares (agente de primeira linha).

Eficcia comprovada pelos estudos, inclusive no tratamento de pequenos quelides.

No doloroso, excelente opo para crianas.

Para profilaxia nos pacientes com risco de cicatrizao hipertrfica, o uso deve comear com poucos dias de ps-operatrio.

A camada de silicone deve ser utilizada por pelo menos 12 horas por dia, preferencialmente o dia inteiro. Deve ser continuada por vrias semanas de ps-operatrio.Camada de Gel de Silicone

Injeo de Corticoesterides

Injeo intracicatricial do frmaco. Droga de ao mais evidente: triancinolona.

As taxas de resposta alcanam de 50 a 100%, com taxa de recorrncia de 10 a 50%.

Deve ser a terapia de primeira linha para quelides e de segunda linha para cicatrizes hipertrficas.

Mais efetivas em combinao com outras terapias, como cirurgia e crioterapia.

Efeitos adversos so comuns, e incluem atrofia da pele, telangiectasias e mudanas na pigmentao.

Mecanismo exato de ao: desconhecido.

Uso tpico de esterides tem se revelado ineficaz na reduo da cicatrizao.

Terapia Compressiva

Compresso o tratamento de primeira linha em cicatrizes ps-queimaduras (cicatrizes hipertrficas no lineares).

Para ser eficaz, a presso deve ser mantida entre 24-30 mmHg por pelo menos 6 meses de durao.

Quanto mais longo o tratamento, maior a sua eficcia.

Steri-Strips

Fitas adesivas de papel microporoso aplicadas em incises recentes por vrias semanas de ps-operatrio so moderadamente teis em prevenir cicatrizao hipertrfica.

Mecanismo de atuao: no est inteiramente esclarecido.

Radioterapia

Deve ser reservada para adultos com quelides resistentes a outras modalidades teraputicas.

A monoterapia controversa e muitos autores recomendam o uso aps exciso cirrgica.

As taxas de resposta variam de 10 a 90% para apenas radioterapia, e em combinao com cirurgia as taxas de resposta tm sido maiores.

Recidivas so muito comuns, atingindo de 50 a 100%.

Crioterapia

Essa modalidade tem mostrado benefcios em cicatrizes produzidas por acne.

No deve ser utilizada para grandes cicatrizes.

Efeitos adversos so comuns e incluem hipo ou hiperpigmentao, atrofia da pele e dor.

Tratamento a Laser

Vrios lasers tem sido utilizados, mas os resultados tm sido desanimadores.

O laser de luz pulsada parece promissor, mas outros estudos so necessrios.

Em combinao com outras modalidades, como injeo de corticides, tem se mostrado eficaz.

Seu papel principal na reduo de eritema e cicatrizes atrficas, planas e suaves, e hipertrficas. At o momento, uma considervel tecnologia em ascenso.

Outras terapias

Agentes quimioterpicos tem demonstrado eficcia.

Incluem: injeo intralesional de interferon, 5-fluorouracil e bleomicina, bem como administrao tpica de cido retinico.

Outros tratamentos interferem na sntese do colgeno, e as citocinas envolvidas na cicatrizao, como inibidores de TGF-.

Contrao Cicatricial e ContraturaContrao cicatricial: processo biolgico normal que tem por finalidade a cicatrizao de uma ferida em que houve perda de substncia.

Contratura: o termo que designa o resultado final da contrao de uma ferida.Principal clula envolvida: miofibroblastos (fibroblastos especiais que apresentam algumas caractersticas das fibras musculares lisas).A contrao de feridas pode ser inibida por qualquer procedimento ou substncia que interfira nas funes do miofibroblasto: mobilizao, migrao, contrao, adeso e multiplicao.Na pele frouxa e mvel: a contrao se processa facilmente, e o resultado final uma pequena cicatriz, sem outras deformidades.Na pele tensa e aderente a planos profundos: a contrao se processa com dificuldade, podendo haver contraturas e distores com prejuzos funcionais.

Contrao Cicatricial e ContraturaPara o cirurgio: fazer uso da contrao em locais apropriados e preveni-la em outros.Preveno: enxertia de pele precoce e imobilizao.Se houver infeco e o enxerto for retardado, ao fazer a enxertia deve-se remover o tecido de granulao responsvel pelo mecanismo da contrao.

Transtornos da Pigmentao (discromias)Causas desconhecidas.Hipopigmentao ou acromia:Cicatrizes atrficasFerimentos em rea de pigmentao normal em pacientes com vitiligo.

Hiperpigmentao:Mais comum em pessoas morenas.Exposio precoce de uma cicatriz ao sol.Em reas que sofreram dermoabraso, por uma considervel hipertrofia da camada basal da epiderme (onde se encontram os melancitos).Habitualmente, a pigmentao vai diminuindo a partir do 3 ms at desaparecer.O uso de protetor solar e a no-exposio da cicatriz ao sol por 3 meses podem atenuar a hiperpigmentao.Transtornos da Pigmentao (discromias)

Deiscncias e Alargamento de CicatrizesO cirurgio deve escolher a melhor fibra artificial (fio de sutura) para manter as bordas da ferida coaptadas, at que a fibra natural (colgeno) seja produzida.O colgeno que promove a resistncia efetiva da cicatriz.Vasos sanguneos, elementos celulares, substncia fundamental e fibrina contribuem para estabelecer a resistncia tenso nos primeiros 2 a 5 dias.Cicatrizao mais lenta: fscia, tendes e pele (ao contrrio das vsceras).

Malignizao de Cicatrizes: lceras de MarjolinInibio por contato: fenmeno no qual clulas epiteliais ou fibroblastos isolados se mobilizam e migram, numa ferida, at que encontrem outras clulas da mesma espcie, cessando imediatamente a migrao.Numa cicatriz repetidamente traumatizada ou numa ferida impedida de cicatrizar, h perda da inibio por contato; as clulas epiteliais passam a apresentar desdiferenciao e movimentao amebide > reproduo incontrolvel > tumor maligno. Publicao clssica de Marjolin, em 1828.Ulceraes crnicas (como fstulas cutneas de osteomielite) e feridas com cicatrizao retardada so mais propensas cancerizao.Tumor mais comum: carcinoma escamoso. Sarcomas so raros. As metstases so menos frequentes.Tratamento: exrese ampla e linfadenectomia, se for o caso.