Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta

Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz

Lisabelle Mariano Rossato

Maria Luiza Gonzalez Riesgo

Sônia Junqueira

Evidências em dor Evidências em dor ??????

Aguda?

Crônica?

Que síndrome dolorosa?

Que intervenção?

....... Em que situação?

www.jr2.ox.ac.uk/bandolier

Visão geral da pesquisa e divulgação Visão geral da pesquisa e divulgação de conhecimento em dorde conhecimento em dor

MEDLINE - últimos 5 anosMEDLINE - últimos 5 anosDor - 51.448Dor - 51.448Dor e enfermagem - 1.924Dor e enfermagem - 1.924Dor crônica - 7.577Dor crônica - 7.577Dor e terapêutica - 12.341Dor e terapêutica - 12.341Dor e avaliação - 6.328Dor e avaliação - 6.328

LILACS - 1982 a 1999LILACS - 1982 a 1999Dor - 756Dor - 756Dor e enfermagem - 0Dor e enfermagem - 0Dor e terapêutica - 2Dor e terapêutica - 2Dor e avaliação - 1Dor e avaliação - 1

DEDALUSDEDALUSDor - 668Dor - 668Dor e enfermagem - 161Dor e enfermagem - 161Dor crônica - 17Dor crônica - 17Dor e terapêutica - 13Dor e terapêutica - 13Dor e avaliação - 58Dor e avaliação - 58

ABEn/ CEPen - caderno de ABEn/ CEPen - caderno de teses e Dedalus - 43 estudosteses e Dedalus - 43 estudos

Os conceitos sobre dor e dor crônica são “vagos”Os conceitos sobre dor e dor crônica são “vagos”

Não se conhecem claramente os Não se conhecem claramente os

mecanismos e os elementos envolvidos na mecanismos e os elementos envolvidos na

gênese, apreciação, expressão e cronificação da gênese, apreciação, expressão e cronificação da

dor. Questiona-se a prevalência, as dor. Questiona-se a prevalência, as

características e a distribuição das diversas características e a distribuição das diversas

síndromes dolorosas na população.síndromes dolorosas na população.

Problemas relacionados à pesquisa em dorProblemas relacionados à pesquisa em dor

• Origem dos estudosOrigem dos estudos

• Características do fenômenoCaracterísticas do fenômenosubjetivo - avaliação inferencialsubjetivo - avaliação inferencialmultidimensionalmultidimensional

• PlaceboPlacebo

• Tipo de estudoTipo de estudoepidemiológico epidemiológico ensaio clínicoensaio clínico

Origem dos estudosOrigem dos estudos

Centros/ Clínicas de Dor - produtores de pesquisa na áreaCentros/ Clínicas de Dor - produtores de pesquisa na área

DoentesDoentes - altamente selecionados - altamente selecionados clínico - especialista - clínica de dorclínico - especialista - clínica de dorque doente é encaminhado?que doente é encaminhado?

- diferenciam-se dos demais- diferenciam-se dos demaismais lesões relacionadas ao trabalhomais lesões relacionadas ao trabalhomaior número com dor persistentemaior número com dor persistentegrande incapacidadegrande incapacidade

De que modo esses aspectos afetam os achados ?De que modo esses aspectos afetam os achados ?

Depressão - doentes com dorDepressão - doentes com dor5% - 87% 5% - 87% (Merskey, 1994; Ward, 1992)(Merskey, 1994; Ward, 1992)

Dor pélvica - achados patológicos Dor pélvica - achados patológicos 8% - 84% 8% - 84% (Steege et al, 1993)(Steege et al, 1993)

Intervenções nos centros especializadosIntervenções nos centros especializados

relato de melhores resultados relato de melhores resultados

Variabilidade dos achados e resultadosVariabilidade dos achados e resultados

Os achados das clínicas de dor podem ser estendidos Os achados das clínicas de dor podem ser estendidos

a outros centros?a outros centros?

?

Características do fenômenoCaracterísticas do fenômeno

instrumentos de avaliação instrumentos de avaliação auto-relatoauto-relatoíndices de validade e confiabilidadeíndices de validade e confiabilidadeunidimensionais e multidimensionaisunidimensionais e multidimensionaisadaptação cultural dos instrumentosadaptação cultural dos instrumentos

influência de fatores emocionais, socioculturais e influência de fatores emocionais, socioculturais e cognitivos na apreciação e expressão do fenômenocognitivos na apreciação e expressão do fenômeno

SubjetivoSubjetivo - avaliação inferencial- avaliação inferencial- multidimensional- multidimensional

complexidade da avaliação e fator de confusão nos relatoscomplexidade da avaliação e fator de confusão nos relatos

PlaceboPlaceboImportância no tratamento e pesquisa da dorImportância no tratamento e pesquisa da dor

(Turner, Deyo, Loeser, Von Korff, Fordyce, 1996)(Turner, Deyo, Loeser, Von Korff, Fordyce, 1996)

Na maioria das situações de tratamento e Na maioria das situações de tratamento e pesquisa em dor, efeitos inespecíficos são pesquisa em dor, efeitos inespecíficos são subestimados e parcela dos doentes melhoram, subestimados e parcela dos doentes melhoram, provavelmente, independe do tratamento. provavelmente, independe do tratamento.

Magnitude do efeito placeboMagnitude do efeito placebo - 15% - 58% - 15% - 58% (Beecher, 1955)(Beecher, 1955)

DORDOR - 56% - 100% - 56% - 100% (Spiro, 1986)(Spiro, 1986)

Os efeitos placebo influenciam os resultados Os efeitos placebo influenciam os resultados de qualquer tratamento, incluindo cirurgia.de qualquer tratamento, incluindo cirurgia.

Definição de placeboDefinição de placebo

Intervenção planejada para simular terapia, Intervenção planejada para simular terapia, que o investigador ou clínico não acredita ser que o investigador ou clínico não acredita ser específica para a condição-alvo.específica para a condição-alvo.

Resposta placeboResposta placebo

Qualquer mudança no comportamento ou Qualquer mudança no comportamento ou condição do paciente após a administração de um condição do paciente após a administração de um placebo.placebo.

Importância do placeboImportância do placebo

Avaliar o efeito específico de um tratamento.Avaliar o efeito específico de um tratamento.

PlaceboPlacebo

Melhora clínica de qualquer agravoMelhora clínica de qualquer agravo

Efeitos específicos do tratamentoEfeitos específicos do tratamento

Efeito HawtorneEfeito Hawtorne

Efeitos placeboEfeitos placeboRegressão à médiaRegressão à média

História natural da doençaHistória natural da doença

(Fletcher et al. 1996)(Fletcher et al. 1996)

Mel

hora

Mel

hora

Fatores que influenciam a resposta placeboFatores que influenciam a resposta placebo Doente

há personalidade propensa ?expectativa, ansiedade

Profissionalcordialidade, amizade, empatia, prestígio, atitudesexpectativas

Tratamentoreputação, custo, crença

Situação - condicionamentoassociação entre estímulos eficazes e neutros

Efeitos das endorfinas ??

Na ausência de estudos controlados, Na ausência de estudos controlados, randomizados e cegados, as causas da melhora da dor randomizados e cegados, as causas da melhora da dor permanecem desconhecidas.permanecem desconhecidas.

Dar placebo não é o mesmo que não fazer nadaDar placebo não é o mesmo que não fazer nada

Grupo tratadoGrupo tratado Grupo placeboGrupo placebo Grupo não tratadoGrupo não tratado

Difícil criar controles-placebo que pareçam tratamentos ativosDifícil criar controles-placebo que pareçam tratamentos ativos

Desenhos de pesquisaDesenhos de pesquisa

Estudos epidemiológicosEstudos epidemiológicos

Corte transversal - “surveys”Corte transversal - “surveys”

Estudos longitudinaisEstudos longitudinais

Estudos de caso-controleEstudos de caso-controle

Corte transversal - “surveys”Corte transversal - “surveys”

Determinar a prevalência e distribuição de um fenômeno

conceito de dor (tempo)faixa etária, localcaracterísticas

intensidade, local impacto nas AVDaspectos emocionais

e socioculturaisincapacidade resultante. . .

DORVariações

Há remissão da dor crônica, ao longo dos anos, Há remissão da dor crônica, ao longo dos anos, em parcela de doentes. em parcela de doentes. Não se sabe em quantos e nem as razões.Não se sabe em quantos e nem as razões.

antes de o evento ocorrerantes de o evento ocorrerrisco de o evento ocorrer/ cronicidaderisco de o evento ocorrer/ cronicidadeefeitos do envelhecimentoefeitos do envelhecimentoefeitos específicos de ações preventivasefeitos específicos de ações preventivas

após a ocorrência do evento após a ocorrência do evento mudanças ao longo do tempomudanças ao longo do tempoefeitos específicos das ações curativasefeitos específicos das ações curativas

Estudos longitudinaisEstudos longitudinaisObservar mudanças ao longo do tempoObservar mudanças ao longo do tempo

• comparar características de pessoas com dor com ascomparar características de pessoas com dor com as de pessoas sem dorde pessoas sem dor

• amostra sem o agravo ou de início recente e amostraamostra sem o agravo ou de início recente e amostra de controlesde controles

• determinar que fatores distinguem os gruposdeterminar que fatores distinguem os grupos

Estudos de caso-controleEstudos de caso-controle

Dificuldades - obter grupos controle adequadosDificuldades - obter grupos controle adequados estudos demorados, onerososestudos demorados, onerosos

Estudar a etiologia da doençaEstudar a etiologia da doença

Ensaio clínicoEnsaio clínicoEstudar os efeitos de um tratamentoEstudar os efeitos de um tratamento

Seleção do grupo de tratamentoSeleção do grupo controle

Randomizado “Cegado”

EfetivaPlacebo

adequação do método avaliador “cegado”

Especificação das intervenções

Aferição dos desfechos

Estrutura de um ensaio clínicoFletcher et al., 1996

População de doentes

com a condição

Amostra Tempo

Melhora

Não melhora

Melhora

Não melhora

Intervenção Intervenção experimentalexperimental

Intervenção deIntervenção decomparaçãocomparação

DesfechosDesfechos

Tratamento estatísticoGeneralizações

Mascaramento - “Cegamento”Mascaramento - “Cegamento”

pacientespacientes

profissionais de saúdeprofissionais de saúde

coleta de dadoscoleta de dados

AdequaçãoAdequação

Grupo controle/ placebo Grupo controle/ placebo

tempo de seguimentotempo de seguimento

medida de resultadosmedida de resultados

Ensaios clínicos em dor - problemas frequentesEnsaios clínicos em dor - problemas frequentes

Incompleta compreensão da dorIncompleta compreensão da dor

Multidimensionalidade da experiência dolorosaMultidimensionalidade da experiência dolorosa

Subjetividade do fenômeno - avaliação inferencialSubjetividade do fenômeno - avaliação inferencial

Susceptibilidade ao efeito placeboSusceptibilidade ao efeito placebo

Pesquisa em dorPesquisa em dor- limites e perspectivas -- limites e perspectivas -

Aspectos intrínsecos ao fenômenoAspectos intrínsecos ao fenômeno

Populações heterogêneasPopulações heterogêneas

Amostras pequenasAmostras pequenas

Poucos estudos randomizados Poucos estudos randomizados

Muitos estudos sem grupo controleMuitos estudos sem grupo controle

Necessidade de cegar o doente e o avaliadorNecessidade de cegar o doente e o avaliador

Dificuldade em definir o placebo adequadoDificuldade em definir o placebo adequado

Pesquisa em dorPesquisa em dor- limites e perspectivas -- limites e perspectivas -

Aspectos metodológicosAspectos metodológicos

Mistura de vários tratamentosMistura de vários tratamentos

Diversidade nos critérios de eficácia/efetividade Diversidade nos critérios de eficácia/efetividade

Sem seguimento a médio e longo prazoSem seguimento a médio e longo prazo

Tendência a publicar estudos com resultados positivosTendência a publicar estudos com resultados positivos

Pequeno número de metaanálisesPequeno número de metaanálises

Metaanálises com falhas metodológicasMetaanálises com falhas metodológicas

Pesquisa em dorPesquisa em dor- limites e perspectivas -- limites e perspectivas -

Aspectos metodológicosAspectos metodológicos

Meta-análise sobre intervenções analgésicasMeta-análise sobre intervenções analgésicas((Jadad, McQuay 1996)Jadad, McQuay 1996) n = 80n = 80

A maior parte das metaanálises referiu-se a A maior parte das metaanálises referiu-se a intervenções farmacológicas. intervenções farmacológicas.

2/3 foi publicada após 1990. 2/3 foi publicada após 1990.

90% das metaanálises apresentaram problemas 90% das metaanálises apresentaram problemas metodológicos que limitam sua validade.metodológicos que limitam sua validade.

Metaanálises de baixa qualidade produziram Metaanálises de baixa qualidade produziram conclusões mais positivas.conclusões mais positivas.

Metaanálises sobre a mesma intervenção Metaanálises sobre a mesma intervenção produziram resultados contraditórios.produziram resultados contraditórios.

,Metaanálise: qualidade da conclusãoMetaanálise: qualidade da conclusão((Jadad, McQuay 1996)Jadad, McQuay 1996) n = 80n = 80

Escore geral de qualidade Conclusãopositiva negativa

1 11 12 12 03 6 14 11 15 8 36 8 97 4 4

IIINNNTTTEEERRRVVVEEENNNÇÇÇÕÕÕEEESSS AAAbbbaaaiiixxxooo dddaaammmeeedddiiiaaannnaaa

MMMeeedddiiiaaannnaaa AAAccciiimmmaaa dddaaammmeeedddiiiaaannnaaa

FFFaaarrrmmmaaacccooolllóóógggiiicccaaa 111444 555 222333

PPPsssiiicccooolllóóógggiiicccaaa 111222 444 111

FFFííísssiiicccaaa 222 111 777

OOOuuutttrrraaasss 333 111 777

DDDiiiaaagggnnnóóóssstttiiicccaaa 111 111 111

CCCooommmpppllleeemmmeeennntttaaarrr 000 000 222

NNNeeeuuurrroooccciiirrrúúúrrrgggiiicccaaa///iiinnnvvvaaasssiiivvvaaa 111 111 000

MMMuuullltttiiidddiiisssccciiipppllliiinnnaaarrr 111 000 111

CCCiiirrrúúúrrrgggiiicccaaa 000 000 111

IIInnnccceeerrrtttaaa 111 000 000

Metaanálise: qualidade e tipo de intervençãoMetaanálise: qualidade e tipo de intervenção (dados expressos por número de estudos)(dados expressos por número de estudos)

((Jadad, McQuay 1996)Jadad, McQuay 1996) n = 80n = 80

Meta-análise sobre meios físicosMeta-análise sobre meios físicosDiversas modalidades Diversas modalidades ((Feine, Lund, 1997)Feine, Lund, 1997)

período 1976 -1996período 1976 -1996 n = 68n = 68

Fortes evidências de que a dor melhora a curto Fortes evidências de que a dor melhora a curto prazo com qualquer modalidade de tratamento, prazo com qualquer modalidade de tratamento, incluindo placebo.incluindo placebo.

Pequenas evidências de que alguma terapia faça Pequenas evidências de que alguma terapia faça diferença a médio prazo.diferença a médio prazo.

Nenhuma terapia mostrou- se melhor que o placebo.Nenhuma terapia mostrou- se melhor que o placebo.

Qualquer terapia foi melhor que o não tratamento.Qualquer terapia foi melhor que o não tratamento.

O grupo que recebeu mais intervenções ou durante O grupo que recebeu mais intervenções ou durante mais tempo obteve melhores resultados.mais tempo obteve melhores resultados.

Diversas modalidades físicasDiversas modalidades físicas(Feine, Lund, 1997) n = 68 estudos(Feine, Lund, 1997) n = 68 estudos

RESULTADO Desenho Tratamento >controle Tratamento=controle do estudo

Grupo controle sem tratamento 15 1

Grupo controle tratamento placebo 7 15

Diversas modalidades físicasDiversas modalidades físicas(Feine, Lund, 1997) n = 68 estudos(Feine, Lund, 1997) n = 68 estudos

RESULTADO Desenho Sem diferenças Diferenças do estudo entre os grupos entre os grupos

Igual número de intervenções 9 1

Diferente número de intervenções 5 10

Meta-análise sobre acupunturaMeta-análise sobre acupuntura(Riet; Knipschild 1990)(Riet; Knipschild 1990)

período 1963-1989período 1963-1989 n = 51 estudos n = 51 estudos

1- Comparabilidade de prognóstico1- Comparabilidade de prognóstico2- Adequação da intervenção2- Adequação da intervenção3- Mensuração adequada do efeito3- Mensuração adequada do efeito4- Apresentação dos dados4- Apresentação dos dados

Definiram 18 critérios para a avaliação metodológicaDefiniram 18 critérios para a avaliação metodológica

A cada critério foi atribuído escoreA cada critério foi atribuído escore

O máximo de pontos possível foi 100O máximo de pontos possível foi 100

CRITÉRIOCRITÉRIO PESO PESO1 - Comparabilidade de prognóstico1 - Comparabilidade de prognóstico

- - homogeneidadehomogeneidade - estratificação- estratificação 33 33- randomização- randomização - > 50 doentes /grupo 12 10- > 50 doentes /grupo 12 10- < 20% de perda no seguimento . . .- < 20% de perda no seguimento . . . 55

2 - Adequação da intervenção2 - Adequação da intervenção- - descrição adequada do procedimento 10- menção à boa qualidade do acupunturista . . . 15

3 - Mensuração adequada do efeito3 - Mensuração adequada do efeito- - doentes “cegados” - avaliador “cegado” 10doentes “cegados” - avaliador “cegado” 10 55- seguimento > que 3 meses- seguimento > que 3 meses 55- intensidade da dor- intensidade da dor - atividades de vida diária- atividades de vida diária 33 33- uso de medicação- uso de medicação - efeitos colaterais- efeitos colaterais 22 22

4 - Apresentação dos dados4 - Apresentação dos dadosAo leitor é dada a oportunidade de inferências estatísticasAo leitor é dada a oportunidade de inferências estatísticas

Meta-análise sobre acupunturaMeta-análise sobre acupuntura(Riet; Knipschild 1990)(Riet; Knipschild 1990)

período 1963-1989período 1963-1989 n = 51 estudos n = 51 estudos

ResultadosResultados

O melhor estudo obteve 62% da pontuação máxima possível.O melhor estudo obteve 62% da pontuação máxima possível.

Apenas 9 estudos obtiveram pontuação superior à 50%.Apenas 9 estudos obtiveram pontuação superior à 50%.

Os resultados dos melhores estudos (>50%) são contraditóriosOs resultados dos melhores estudos (>50%) são contraditórios

ConclusãoConclusão

A qualidade dos estudos foi medíocre.A qualidade dos estudos foi medíocre.

A eficácia da acupuntura no tratamento da dor crônica A eficácia da acupuntura no tratamento da dor crônica

permanece duvidosa.permanece duvidosa.

Conseqüências das falhas metodológicasConseqüências das falhas metodológicas

““Confusão” de dados sobre componentes, características, Confusão” de dados sobre componentes, características, síndromes, prevalência e distribuição da dor.síndromes, prevalência e distribuição da dor.

Dificuldade no diagnóstico.Dificuldade no diagnóstico.

Interpretação inapropriada da relação: mecanismo de Interpretação inapropriada da relação: mecanismo de açãoação X resultadosX resultados

““Confusão” sobre a eficácia das terapias.Confusão” sobre a eficácia das terapias.

Dificuldade na indicação de intervenções analgésicas.Dificuldade na indicação de intervenções analgésicas.

Doentes inadequadamente diagnosticados e tratados.Doentes inadequadamente diagnosticados e tratados.

Agravamento do quadro doloroso, do sofrimento e Agravamento do quadro doloroso, do sofrimento e da incapacidade.da incapacidade.

Retardo do processo de desenvolvimento científico.Retardo do processo de desenvolvimento científico.

Desperdício de dinheiro - doente, sistema de saúde Desperdício de dinheiro - doente, sistema de saúde e sociedade.e sociedade.

Descrédito da sociedade para com o problema.Descrédito da sociedade para com o problema.

Conseqüências das falhas metodológicas

Perspectivas FuturasPerspectivas Futuras

Os novos preceitos sobre método e rigor Os novos preceitos sobre método e rigor

científico exigem que se revisem conceitos e terapias, científico exigem que se revisem conceitos e terapias,

até então, consideradas clássicas.até então, consideradas clássicas.

Há dúvidas sobre a eficácia e há falta de Há dúvidas sobre a eficácia e há falta de

critérios de indicação para quase todas as critérios de indicação para quase todas as

modalidades de intervenção.modalidades de intervenção.