ChoqueChoque

Padronização Pré-HGEPadronização Pré-HGE

Rider CedroRider Cedro

O que é o ChoqueO que é o Choque

• Colapso Circulatório AgudoColapso Circulatório Agudo

• Redução na perfusão tecidualRedução na perfusão tecidual

« Todo doente traumatizaco com frio e taquicárdico está em choque, « Todo doente traumatizaco com frio e taquicárdico está em choque, até que se prove o contrário. » até que se prove o contrário. » 

Tipos de ChoqueTipos de Choque

• Hemorrágico(Hipovolêmico)Hemorrágico(Hipovolêmico)

• Não-Hemorrágico:Não-Hemorrágico:1.1. CardiogênicoCardiogênico2.2. Pneumotórax HipertensivoPneumotórax Hipertensivo3.3. NeurogênicoNeurogênico4.4. SépticoSéptico

FisiopatologiaFisiopatologia• Mecanismo de compensaçãoMecanismo de compensação1.1. Vasoconstrição cutânea(pele fria), muscular e Vasoconstrição cutânea(pele fria), muscular e

visceral.visceral.2.2. TaquicardiaTaquicardia3.3. Aumento da resistência periférica(catecolaminas)Aumento da resistência periférica(catecolaminas)4.4. Acidose MetabólicaAcidose Metabólica

TaquicardiaTaquicardia• Lactente > 160 bpmLactente > 160 bpm

• Criança pré-escolar > 140 bpmCriança pré-escolar > 140 bpm

• Puberdade > 120 bpmPuberdade > 120 bpm

• Adulto > 100 bpmAdulto > 100 bpm

• Idoso Pode não ter taquicardiaIdoso Pode não ter taquicardia

Choque CardiogênicoChoque Cardiogênico• Causas:Causas:1.1. Traumatismo Fechado(desaceleração)Traumatismo Fechado(desaceleração)2.2. Tamponamento CardíacoTamponamento Cardíaco3.3. Embolia GasosaEmbolia Gasosa4.4. IAM(mais raro)IAM(mais raro)

• Monitoração:Monitoração:1.1. ECGECG2.2. FASTFAST3.3. Monitoração precoce da PVCMonitoração precoce da PVC

Pneumotórax HipertensivoPneumotórax Hipertensivo• Sinais: Sinais: 1.1. Colapso do pulmão(Insuficiência respiratória aguda)Colapso do pulmão(Insuficiência respiratória aguda)2.2. Desvio contralateral do mediastino Desvio contralateral do mediastino 3.3. Enfisema SubcutâneoEnfisema Subcutâneo4.4. Ausência de murmúrio vesicular Ausência de murmúrio vesicular 5.5. Timpanismo à percussãoTimpanismo à percussão6.6. Desvio de traquéiaDesvio de traquéia7.7. Diminuição do retorno venoso(Estase Jugular)Diminuição do retorno venoso(Estase Jugular)8.8. Redução do débito cardíacoRedução do débito cardíaco

• DESCOMPRESSÃO TORÁCICA IMEDIATADESCOMPRESSÃO TORÁCICA IMEDIATA

Choque NeurogênicoChoque Neurogênico• Lesões Medulares – Perda do tônus simpáticoLesões Medulares – Perda do tônus simpático

• Sinais:Sinais:1.1. HipotensãoHipotensão2.2. BradicardiaBradicardia3.3. Ausência de vasoconstrição cutâneaAusência de vasoconstrição cutânea

Choque SépticoChoque Séptico• Chegada à emergência após algumas horasChegada à emergência após algumas horas

• Ferimentos penetrantes no abdomeFerimentos penetrantes no abdome

• Sinais:Sinais:1.1. Pode estar afebrilPode estar afebril2.2. HipotensãoHipotensão3.3. TaquicardiaTaquicardia4.4. Vasoconstrição cutâneaVasoconstrição cutânea

Classificação HemorragiasClassificação Hemorragias• Classe IClasse I

• Classe IIClasse II

• Classe IIIClasse III

• Classe IIIIClasse IIII

Hemorragia Hemorragia Classe IClasse I• Perda de até 15% da volemiaPerda de até 15% da volemia• Até 750mLAté 750mL• Taquicardia leveTaquicardia leve• Pulso > 100 bpm Pulso > 100 bpm • FR 14-20 (normal)FR 14-20 (normal)• Pouca alteração na PA Pouca alteração na PA • Levemente AnsiosoLevemente Ansioso• Diurese >30mL/hDiurese >30mL/h

• Reposição de CristalóideReposição de Cristalóide

Hemorragia Hemorragia Classe IIClasse II• Perda de 15-30% da volemiaPerda de 15-30% da volemia• De 750mL até 1,5LDe 750mL até 1,5L• Taquicardia + Taquipnéia + Redução do PulsoTaquicardia + Taquipnéia + Redução do Pulso• FR 20-30 FR 20-30 • Pulso 100-120 bpm Pulso 100-120 bpm • Pouca alteração na PAPouca alteração na PA• Elevação da PD, mas PS muda poucoElevação da PD, mas PS muda pouco• Ansiedade, medo e hostilidadeAnsiedade, medo e hostilidade• Diurese 20-30mL/hDiurese 20-30mL/h

• Reposição de CristalóideReposição de Cristalóide

Hemorragia Hemorragia Classe IIIClasse III• Perda de 30-40% da volemiaPerda de 30-40% da volemia• De 1,5L-2L De 1,5L-2L • Taquicardia acentuadaTaquicardia acentuada• FR 30-40 FR 30-40 • Pulso 120-140 bpm Pulso 120-140 bpm • Redução na PARedução na PA• Pressão de pulso reduzida Pressão de pulso reduzida • Ansioso e confusoAnsioso e confuso• Diurese 5-15 mL/hDiurese 5-15 mL/h

• Reposição de Cristalóide e SangueReposição de Cristalóide e Sangue

Hemorragia Hemorragia Classe IVClasse IV• Perda de >40% da volemiaPerda de >40% da volemia• Mais de 2LMais de 2L• Taquicardia severa , com pulso >140 bpm Taquicardia severa , com pulso >140 bpm • FR >35 inc/min FR >35 inc/min • Redução da PARedução da PA• Pressão de pulso reduzida Pressão de pulso reduzida • Confuso e letárgico(redução na consciência)Confuso e letárgico(redução na consciência)• Diurese despresívelDiurese despresível

• Perdas acima de 50%(2,5L) levam a inconsciência , ausência de Perdas acima de 50%(2,5L) levam a inconsciência , ausência de pulso ou pressãopulso ou pressão

• Reposição IMEDIATA de Cristalóide e SangueReposição IMEDIATA de Cristalóide e Sangue

Fraturas GravesFraturas Graves

• Úmero/TíbiaÚmero/Tíbia1.1. 750mL(15%)750mL(15%)

• FêmurFêmur1.1. 1.5L(30%)1.5L(30%)

• PelvePelve1.1. Vários litros se acumulam em um Vários litros se acumulam em um

hematoma de retroperitôniohematoma de retroperitônio

Abordagem InicialAbordagem Inicial• AB AB 1.1. Estabelecer via aérea permeávelEstabelecer via aérea permeável2.2. OxigenoterapiaOxigenoterapia3.3. C C 4.4. Acesso Venoso + Perfusão + Conter hemorragiasAcesso Venoso + Perfusão + Conter hemorragias• DD1.1. ConsciênciaConsciência2.2. Movimentação ocular + Resposta pupilarMovimentação ocular + Resposta pupilar3.3. Função motora e sensibilidadeFunção motora e sensibilidade• EE1.1. Despir completamenteDespir completamente

Abordagem SecundáriaAbordagem Secundária

• Descompressão GástricaDescompressão Gástrica

• Sondagem VesicalSondagem Vesical1.1. Monitoração do Débito UrinárioMonitoração do Débito Urinário

• Acesso VascularAcesso Vascular

Acesso Venoso PeriféricoAcesso Venoso Periférico• Insersão de 2 catéteres periféricos curtos e calibrososInsersão de 2 catéteres periféricos curtos e calibrosos

• Veias do antebraço ou antecubitaisVeias do antebraço ou antecubitais

• Colher amostras de sangue para tipagem, prova cruzada e teste de gravidezColher amostras de sangue para tipagem, prova cruzada e teste de gravidez

• Reposição inicial:Reposição inicial:1.1. 2L no adulto2L no adulto2.2. 20mL/Kg em crianças20mL/Kg em crianças

• Regra do 3x1Regra do 3x1

• *Líquidos aquecido e bombas de infusão rápida*Líquidos aquecido e bombas de infusão rápida

Acesso Venoso Periférico - ProcedimentoAcesso Venoso Periférico - Procedimento

1.1. Localizar Localizar veiaveia 2.2. Aplicar Aplicar garrote garrote 3.3. Limpar o local com solução Limpar o local com solução antissépticaantisséptica4.4. Puncionar veia com cateter venoso agulhado de grosso calibre Puncionar veia com cateter venoso agulhado de grosso calibre

((JELCOJELCO/ANGIOCATH)/ANGIOCATH)5.5. Introduzir Introduzir catetercateter6.6. RemoverRemover agulha e garrote agulha e garrote7.7. Coletar sangue para Coletar sangue para testestestes8.8. Infundir Infundir cristalóidescristalóides9.9. Fixar Fixar catetercateter

Contra-indicações• Anormalidades da integridade cutânea

– Queimaduras– Celulite

• Trauma Local• Mastectomia Radical Ipsilateral• Fístula Arteriovenosa

• Infiltração e extravasamento de flúidos EV• Punção da artéria• Embolia Gasosa• Ruptura do cateter e embolia• Infecção• Flebite

Complicações

Acesso Venoso CentralAcesso Venoso Central

• Técnica de SeldingerTécnica de Seldinger

• Veia femoral, jugular ou subcláviaVeia femoral, jugular ou subclávia

• PAPA• Pressão de pulso Pressão de pulso • FCFC• PVCPVC

• Débito UrinárioDébito Urinário1.1. 0,5mL/Kg/h no adulto0,5mL/Kg/h no adulto2.2. 1mL/Kg/h na criança1mL/Kg/h na criança3.3. 2 mL/Kg/h na criança < 2 anos2 mL/Kg/h na criança < 2 anos

• Alcalose >>> Acidose Metabólica(tratar com infusão de Alcalose >>> Acidose Metabólica(tratar com infusão de líquidos e sangue)líquidos e sangue)

MonitoramentoMonitoramento

Resposta RápidaResposta Rápida• Perda <20%Perda <20%• Hemodinamicamente normaisHemodinamicamente normais

Resposta TransitóriaResposta Transitória• Perda 20-40%Perda 20-40%• Respondem à terapia inicial mas na medida que se retira a Respondem à terapia inicial mas na medida que se retira a

infusão, reduz a perfusãoinfusão, reduz a perfusão• Deve-se continuar administrando líquidos e iniciar infusão de Deve-se continuar administrando líquidos e iniciar infusão de

sanguesangue

Resposta Mínima ou AusenteResposta Mínima ou Ausente• Falta de respostaFalta de resposta• Indicação de intervenção imediata para parar sangramentoIndicação de intervenção imediata para parar sangramento• Pode ser também por defeito da bomba pelo traumaPode ser também por defeito da bomba pelo trauma

Outros Cuidados:Outros Cuidados:

• Sangue com prova cruzada e tipagemSangue com prova cruzada e tipagem

• Aquecimento de líquidos a 39°CAquecimento de líquidos a 39°C

• AutotransfusãoAutotransfusão

• Coagulopatia / Hipertermia / MarcapassoCoagulopatia / Hipertermia / Marcapasso

• Idade Avançada / Atletas / GravidezIdade Avançada / Atletas / Gravidez

• Medicamentos: Beta-Bloqueadores / Bloqueadores dos canais de Medicamentos: Beta-Bloqueadores / Bloqueadores dos canais de Ca++ / Superdosagem de insulina / Diuréticos / Antinflamatórios Ca++ / Superdosagem de insulina / Diuréticos / Antinflamatórios

ArmadilhasArmadilhas• NUNCA fazer RX de pneumotórax hipertensivo NUNCA fazer RX de pneumotórax hipertensivo

• NUNCA deixar de solucionar a fonte de NUNCA deixar de solucionar a fonte de hemorragiahemorragia

• NUNCA Repor CálcioNUNCA Repor Cálcio

• Não administrar rotineiramente Bicarbonato Não administrar rotineiramente Bicarbonato para a acidose metabólica para a acidose metabólica