centro universitÁrio de joÃo pessoa unipÊ prÓ-reitoria
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CENTRO UNIVERSITÁRIO DE JOÃO PESSOA – UNIPÊ
PRÓ-REITORIA ACADÊMICA – PROAC
CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA
THAYNARA SARMENTO OLIVEIRA DE ALMEIDA
GRAVIDEZ ECTÓPICA BILATERAL E TUBERCULOSE PULMONAR PRÉVIA:
RELATO DE CASO
JOÃO PESSOA
2020
1
THAYNARA SARMENTO OLIVEIRA DE ALMEIDA
GRAVIDEZ ECTÓPICA BILATERAL E TUBERCULOSE PULMONAR PRÉVIA:
RELATO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
ao Curso de Medicina no Centro Universitário
de João Pessoa, como pré-requisito para
obtenção de título de Bacharel em Medicina.
Orientador(a): Profª. Esp. Etiene de Fátima
Galvão Araújo
JOÃO PESSOA
2020
2
THAYNARA
A447g Almeida, Thaynara Sarmento Oliveira de.
Gravidez ectópica bilateral e tuberculose pulmonar prévia:
relato de caso /Thaynara Sarmento Oliveira de Almeida. - João
Pessoa, 2020.
24f
Orientador (a): Prof. Etiene de Fátima Galvão Araújo.
Artigo (Curso de Medicina) – Centro Universitário de João
Pessoa – UNIPÊ.
1.Gravidez ectópica. 2. Tuberculose pulmonar. 3.
Epidemiologia. I. Título.
UNIPÊ / BC CDU – 618.2
3
SARMENTO OLIVEIRA DE ALMEIDA
GRAVIDEZ ECTÓPICA BILATERAL E TUBERCULOSE PULMONAR PRÉVIA:
RELATO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado no centro Universitário de João Pessoa, como
pré-requisito para conclusão do curso de medicina
Data de Aprovação: 13/06/2020.
BANCA EXAMINADORA
Profª. Esp. Etiene de Fátima Galvão Araújo (Orientadora)
Centro universitário de João Pessoa – UNIPÊ
Profª. Ms. Krísthea Karyne Gonçalves Pereira
Centro universitário de João Pessoa – UNIPÊ
Prof. Esp. Marcelo Gaudêncio Ponce Leon
Centro universitário de João Pessoa – UNIPÊ
JOÃO PESSOA
2020
4
À minha mãe, maior motivadora de meu
sucesso, que nunca desistiu de lutar por mim:
minhas vitórias também são suas.
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por ter me dado forças e discernimento para realizar
este trabalho e seguir com o sonho desse curso. Sem Ele nada disso seria possível.
A minha mãe, que sempre me apoia e incentiva para que eu procure dar o meu melhor
em tudo que faço com seu amor e apoio incondicional. Sua perseverança e história de
superação são motivos de orgulho e espelho para mim.
As minhas irmãs e ao meu tio, sem eles não seria possível eu estar trilhando esse
sonho hoje. Serei eternamente grata por todo apoio e por aceitarem trilhar esse caminho árduo
comigo.
Ao meu namorado, que além de ser um companheiro incrível compartilha comigo o
mesmo sonho e está sempre disposto me ajudar e apoiar em todos os âmbitos da minha vida.
Tenho certeza que trilhará essa profissão com muito amor, empatia e fé em Deus. Você já é
um médico excepcional.
Aos meus amigos da faculdade que sempre me apoiaram, vocês tornaram esse curso
mais leve e divertido.
A minha orientadora maravilhosa, que se tornou uma mestre e espelho a se seguir na
medicina. Agradeço por todo o carinho que a senhora sempre me tratou e por ter me feito
amar uma área que eu jamais imaginei gostar. Espero um dia poder ser ao menos parecida
com a grande médica que és.
A paciente, que mesmo no sofrimento pode ajudar a que o tema possa ser mais
discutido e que outras mulheres possam ter um tratamento humano e eficaz. Serei eternamente
grata.
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RESUMO
A Gravidez Ectópica (GE) ocorre quando o blastocisto se implanta em um local diferente da
cavidade uterina, ocorrendo principalmente nas tubas uterinas. Os casos de Gravidez Ectópica
Bilateral (GEB) possuem uma incidência de 2%, tendo apenas 250 casos relatados na
literatura mundial, e tem como principal fator de risco a fertilização in vitro. Entretanto, novos
estudos indicam uma possível relação com a Tuberculose Pulmonar (TB), e por consequência
com a Tuberculose Genital (TG), o que se enquadra em uma parcela ainda mais rara na
literatura de 13,2% dos casos de GE. Dito isto, o presente relato de caso tem por objetivo
descrever um caso incomum na bibliografia por ser tratar de uma paciente com gravidez
ectópica bilateral e história de acometimento prévio de TB em uma maternidade em João
Pessoa – PB. Se caracteriza como um estudo descritivo, sem grupo controle, de natureza
narrativa e reflexiva a partir de dados secundários do prontuário O referido caso se trata de
uma paciente de 27 anos, G0P0, que deu entrada na urgência da maternidade com fortes dores
abdominais acompanhadas de sangramento vaginal leve e náusea, com aproximadamente 24h
de instalação, e sem a presença dos fatores de riscos mais conhecidos. Ao exame de
Ultrassom Transvaginal (USG TV) apresentava quadro sugestivo de prenhez ectópica rota
unilateral com dilatação da tuba uterina esquerda e sangue na cavidade abdominal, sendo a
paciente encaminhada para a realização de uma laparotomia exploratórias de urgência. Nesta,
foi constatado que na verdade se tratava de uma gravidez ectópica rota bilateral, por ter
também a tuba direita dilatada e rota, e se optou pela salpingectomia bilateral total. O
diagnóstico histopatológico confirmou os achados transoperatórios de gestação tubária
bilateral. A mesma evoluiu com melhora clínica e posterior alta hospitalar. A literatura sobre
a relação da GEB e a tuberculose ainda são escassas. Portanto, a presente afecção é rara e
necessita de mais estudos que fomentem a realização de uma diretriz para guiar da melhor
maneira o diagnóstico e tratamento, assim como uma investigação sobre o desfecho da
tuberculose genital nos casos de GEB.
Palavra-chave: Gravidez ectópica; Tuberculose pulmonar; Epidemiologia.
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ABSTRACT
Ectopic pregnancy (EP) occurs when the blasctocyst inserts itself in a different location in the
uterine cavity, occurring mainly in the fallopian tubes. The bilateral Ectopic Pregnancy (BEP)
cases have an incidence of 2%, with only 250 cases reported in the world literature, and the
main risk factor is fertilization in vitro. However, new studies indicate a possible relation with
Pulmonary Tuberculosis (PT), and consequently with Genital Tuberculosis (GT), which fits
into an even rarer portion in the literature of 13.2% of the cases of EP. This project aims to
report na inconmum case of bilateral ectopic pregnancy in a patient with previous
involvement of pulmonary tuberculosis at a maternity in João Pessoa - PB. A retrospective
longitudinal case study of an exploratory, descriptive and qualitative nature, without controled
group, was carried out by reading the medical records. This case is about a 27-year-old
patient, G0P0, who was admitted to the emergency department with severe abdominal pain
accompanied by mild vaginal bleeding and nausea, with approximately 24 hours of
installation, and without the presence of the most known risk factors. The transvaginal
Ultrasound Examination (USG TV) showed a picture suggestive of unilateral ectopic
pregnancy with dilation of the left uterine tube and blood in the abdominal cavity, and the
patient was referred for urgent exploratory laparotomy. In this, it was found that in fact it was
a bilateral route ectopic pregnancy, as the right tube was dilated and ruptured, and the total
bilateral salpingectomy was performed. Histopathological diagnosis confirmed the
transoperative findings of bilateral tubal pregnancy. The paciente develop clinical
improvement and was discharge at the hospital later. The literature on the relationship
between BEP and tuberculosis is still scarce. Therefore, the present condition is rare and
needs further studies to encourage the realization of a guideline to better guide the diagnosis
and treatment, as well as an investigation into the outcome of genital tuberculosis in cases of
GEB.
Keywords: Ectopic pregnancy; Pulmonary Tuberculosis; Epidemiology.
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APRESENTAÇÃO
O presente Trabalho de Conclusão de Curso será apresentado sob a forma de Artigo
Científico.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................10
2 OBJETIVOS.........................................................................................................................12
2.1 Objetivo
geral................................................................................................................12
2.2 Objetivos
secundários...................................................................................................12
3 MATÉRIAIS E MÉTODO..................................................................................................13
3.1 Caracterização do
estudo.............................................................................................13
3.2 Local e período do estudo............................................................................................13
3.3 População e amostra do
estudo....................................................................................13
3.4 Critérios de inclusão e critérios de exclusão..............................................................13
3.5 Instrumentos de coleta de dados ................................................................................13
3.6 Procedimentos de coleta de dados .............................................................................13
3.7 Análise de dados...........................................................................................................14
3.9 Aspectos éticos...............................................................................................................14
4 RESULTADOS E
DISCUSSÃO..........................................................................................15
4.1 Relato de
caso................................................................................................................15
4.2 Fatores de risco e tuberculose na gravidez
ectópica..................................................16
4.3 Avaliação clínica e
diagnóstica.....................................................................................17
4.4 Abordagem
terapêutica................................................................................................18
5 CONCLUSÃO......................................................................................................................21
10
REFERÊNCIAS......................................................................................................................22
1 INTRODUÇÃO
A palavra Gravidez Ectópica (GE) é derivada do grego “ektopos”, que significa “fora
do lugar”, e é causada quando após a fecundação do óvulo o blastocisto se implanta de forma
equivocada em outras estruturas que não o útero, o que em 98% dos casos ocorre na tuba
uterina (BERNARDES et al., 2018; FERNANDES; LIMA, 2018; HOFFMAN et al., 2016).
Entretanto, essa implantação pode ocorrer em ambas as tubas uterinas gerando a
Gravidez Ectópica Bilateral (GEB). Este é um evento ainda mais incomum que tem uma
prevalência variando de 6 a 16% e incidência de aproximadamente em 2% das gestações,
sendo numericamente estimada em cerca de 1/200.000 das gestações uterinas e de 1/725 a
1/1580 das gestações ectópicas unilaterais (CAVALLI et al., 2004; ZUGAIB; FRANCISCO,
2016).
Por ser um acontecimento raro o primeiro relato publicado foi feito por Bledsoe em
1918, mas estima-se que existem apenas 250 casos relatados na literatura mundial, o que torna
extremamente relevante o presente caso (POSSER et al., 1998).
Sabe-se que a GE tem como causa diversos fatores de risco. Cavalli et al. (2004) relata
a ocorrência principalmente após técnicas de fertilização in vitro e com frequência ainda
maior nos casos de história prévia de salpingite. Entretanto, novas afecções estão sendo
estudadas e avaliadas, dentre elas, recentemente Sharma et al. (2014) demonstrou que
Tuberculose Genital (TG) poderia ser responsável por 13,2% dos casos de gestações ectópicas
analisadas em seu estudo e que seria advinda geralmente do quaro de Tuberculose Pulmonar
(TB).
11
Portanto, o presente caso, que já é bastante raro por ser uma GEB, se torna ainda mais
precioso pela história previa de tuberculose, tendo em vista que esta pode vir a ser um fator
causal que ainda apresenta poucas abordagens científicas.
No que tange a fisiopatologia, na literatura existem três possibilidades mais aceitas
para a ocorrência de GEB, sendo elas: múltiplas ovulações simultâneas, gravidez em
sequência ou migração transperitoneal de células trofoblásticas (AMINE; HAYTHEM, 2015).
O que torna difícil o estudo devido ao grande espectro de alterações desencadeadas em cada
possibilidade.
A sintomatologia mais frequente é descrita como dor abdominal, sangramento vaginal
e atraso ou irregularidade menstrual (ZUGAIB; FRANCISCO, 2016). Entretanto, o
diagnóstico e o tratamento não diferem da gravidez ectópica unilateral. A avaliação costuma
ser feita de acordo com a sintomatologia e por meio da Ultrassonografia Transvaginal (USG
TV) e do exame da fração beta da Gonadotrofina Coriônica Humana (β-HCG). Já a conduta
pode ser cirúrgica ou medicamentosa, com uso do Metrotrexato (MTX), de acordo com a
sintomatologia e gravidade do caso (CAVALLI et al., 2004; FILHO; MONTENEGRO,
2014).
Com sensibilidade de 54 a 92%, os achados ultrassonográficos possíveis são:
espessura endometrial menor que a observada em mulheres com gestação tópica
viável, visualização de embrião com atividade cardíaca e situado em saco
gestacional fora da cavidade corporal do útero, imagem anexial paraovariana
semelhante ao saco gestacional (anel tubário), formação anexial sólida ou complexa
(hematossalpinge ou hematoma pélvico), observação de líquido livre na cavidade
peritoneal (BERNARDES et al., 2018, p. 215).
Sabe-se que a evolução da GE geralmente é desfavorável, podendo causar morte e
reabsorção do embrião, abortamento ou rotura tubária (VIEIRA et al., 2008). Portanto, é uma
importante causa de morte materna, principalmente devido ao quadro de sangramento pélvico
(KIM et al., 2018). Tal fato foi melhor evidenciado no estudo de Fernandes et al. (2004)
realizado no Estado de São Paulo entre os anos de 1991-1995: a taxa de mortalidade materna
foi de 43,7 a 49,6 por 100.000 nascidos vivos.
De todo modo, a GE pode ser responsável, também, pela destruição da estrutura dos
órgãos onde ocorre, podendo levar a gravidezes ectópicas posteriores, esterilidade e/ou dor
pélvica crônica, impactando de modo importante na saúde feminina (VIEIRA et al., 2008).
A presente pesquisa, portanto, expõe o caso de uma paciente que possuiu os sintomas
e características diagnósticas condizentes com a GEB e visou contribuir de forma didática
12
com a comunidade acadêmica, com o intuito de aumentar o conhecimento sobre uma
patologia rara e elucidar ainda mais a necessidade de um diagnóstico rápido e adequado.
Em associação, foi também abordada um aspecto importante do presente relato que é a
história prévia de tuberculose pulmonar e a sua relação com a tuberculose genital, que é um
assunto ainda pouco abordado pela comunidade cientifica, e que necessita de mais estudos
para permitir que se enquadre como um fator de risco a ser avaliado e prevenido.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Relatar um caso de gravidez ectópica bilateral em uma paciente no município de João
Pessoa -PB no ano de 2018.
2.2 Objetivos secundários
Descrever o quadro clínico da paciente com gravidez ectópica bilateral;
Descrever a investigação diagnóstica da paciente com gravidez ectópica bilateral;
Descrever a escolha terapêutica de uma paciente com gravidez ectópica bilateral.
Relatar a tuberculose pulmonar prévia no contexto da gravidez ectópica;
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3 MÉTODOLOGIA
3.1 Caracterização do estudo
Esta pesquisa se constituiu como um estudo descritivo, de natureza narrativa e
reflexiva a partir de dados secundários do prontuário. Ademais, o presente estudo seguiu
checklist preconizado pela Case Report Guidelines (CARE) para garantir a eficácia,
transparência e utilidade do relato (GARNIER, 2013).
3.2 Local e período do estudo
A pesquisa foi realizada em uma maternidade no município de João Pessoa – Paraíba
(PB) no ano de 2020.
3.3 População e amostra do estudo
A amostra do estudo refere-se a uma paciente do gênero feminino atendida no ano de
2018 no serviço de uma maternidade, com diagnóstico de gravidez ectópica bilateral e
tuberculose pulmonar prévia.
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3.4 Critérios de inclusão e critérios de exclusão
Os critérios de inclusão incluem: atendimento em maternidade de João Pessoa, ser do
ano de 2018, com história de gravidez ectópica bilateral e quadro anterior de tuberculose
pulmonar. Não se aplicam os critérios de exclusão.
3.5 Instrumento de coleta de dados
Os dados utilizados e descritos no presente trabalho foram extraídos do prontuário. A
coleta de dados focou na anamnese, mais especificamente: idade, história clínica e os fatores
de risco, no exame físico, exames laboratoriais e de imagem, conduta terapêutica e resultado
do anatomopatológico.
3.6 Análise de dados
Os dados colhidos do prontuário na maternidade foram compilados, detalhados
minuciosamente pelos pesquisadores e descritos em um relato de caso, levando em conta os
dados médicos pregressos, sintomas atuais, achados relevantes no exame físico e
procedimentos diagnósticos e terapêuticos relevantes.
3.8 Aspectos éticos
A presente pesquisa ocorreu com a autorização do hospital supracitado, a partir da
carta de anuência, e seguindo as normas e diretrizes regulamentadas pela resolução CNS
466/12 com aprovação do Comitê de Ética de Pesquisa (CEP) de CAAE
29849220.7.0000.5176. Não se fez necessário colher o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) da paciente tendo em vista que os dados utilizados foram retirados
apenas do prontuário.
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4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 Relato de caso
Paciente, 27 anos, parda, procedente, natural de João Pessoa – PB e desempregada,
deu entrada na urgência da maternidade com fortes dores abdominais em baixo ventre,
acompanhadas de sangramento vaginal leve e náusea, com aproximadamente 24h de
instalação. Relatou ser G0P0A0 e que a última menstruação havia ocorrido há 6 semanas e 3
dias. Na história pregressa negou realização de cirurgia abdominal ou uso de medicamentos
nos últimos seis meses ao evento atual, incluindo anticoncepcionais. Afirma ter um único
parceiro sexual e nega histórico de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST’s),
corrimentos vaginais no momento da admissão ou quaisquer sintomas ginecológicos prévios.
Ao exame clínico apresentava-se lúcida, afebril e acianótica, porém, com palidez
mucocutânea, hipotensão (60 x 30 mmHg), dor a palpação superficial e profunda do abdome e
sinais de irritação peritoneal. Ao exame ginecológico constatou-se sangramento vaginal
escuro em pequena monta, amolecimento e perviedade do colo uterino e ausência de aumento
uterino significativo.
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Foram solicitados exames laboratoriais que evidenciaram: hemácias de 2,93
milhões/mm³, hemoglobinas de 9,4 g/dL, hematócrito de 27,1%, leucócitos de 14400 mm³ e
plaquetas de 198000 mm³ e β-HCG qualitativo de resultado positivo, pois o quantitativo não
estava disponível no serviço. A USG TV apresentava dilatação da tuba uterina esquerda e
sangue livre na cavidade abdominal.
Em virtude dos achados ao exame físico, laboratoriais e de imagem foi levantado o
diagnóstico de gravidez ectópica rota unilateral e a paciente foi informada que devido ao
quadro não era recomendado o tratamento medicamentoso. A proposta de tratamento seria a
realização de uma laparotomia exploratória de urgência, por se tratar de um quadro com
instabilidade hemodinâmica devido a dor intensa, hipotensão e palidez mucocutânea. A
mesma foi indagada se tinha intenção de gestar novamente e afirmou que não, por isso
decidiu-se pela intervenção cirúrgica.
Os achados cirúrgicos transoperatórios constituíram: presença de sangue livre e
coágulos na cavidade abdominal, além da tuba uterina esquerda estar amolecida e muito
aumentada de volume, confirmado os achados da USG TV. Adicionalmente, foi realizada a
inspeção da cavidade onde foi evidenciado que a tuba direita se encontrava discretamente
aumentada de volume e também se apresentava rota, o que levou a equipe médica a suspeitar
de uma gravidez ectópica bilateral. Devido a este fato, decidiu-se pela resolução do caso com
a realização de uma salpingectomia bilateral total, sem intercorrências, sendo as peças
encaminhadas para avaliação anatomopatológica.
No pós-operatório (PO) a paciente foi informada da conduta, negou febre,
sangramento, dor e outras queixas. Na avaliação apresentou diurese e flatos presentes, início
da deambulação precoce e liberação da dieta paulatinamente. Já no exame físico o abdome
estava flácido e doloroso apenas na região da ferida operatória, que se apresentava limpa e
seca, sem sinais de infecção. Outros sistemas sem alterações dignas de nota. A paciente
evoluiu com melhora clínica e a alta hospitalar se deu no 3º dia PO em boas condições.
Posteriormente, o resultado do estudo anatomopatológico contatou os seguintes
achados: tuba uterina esquerda medindo 5,5 x 0,8cm de superfície externa pardacenta, lisa e
elástica, previamente seccionada e lacerada, com fimbrias fusionadas e lúmen tubário
dilatado. A tuba direita apresentava-se medindo 3,0 x 2,0cm de superfície externa pardacenta,
bocelada, lisa e elástica, com lúmen preenchido por tecido castanho enegrecido de 2.5 x 2.5
cm e ausência de atipias celulares. O diagnóstico histopatológico, portanto, foi condizente
com a constatação transoperatória de ser uma gestação ectópica tubária bilateral.
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Na consulta de rotina, em seguida, realizou-se uma avaliação mais aprofundada dos
possíveis fatores de risco que explicassem a ocorrência do caso e nesse momento a paciente
informou que há cerca de dois anos recebeu diagnóstico de tuberculose pulmonar
efetivamente tratada. A mesma não soube informar se teve tuberculose genital.
4.2 Fatores de risco e tuberculose na gravidez ectópica
A GE é encontrada em cerca de 10-15% das mulheres que chegam ao serviço de
urgência para avaliação durante o primeiro trimestre da gravidez, sendo responsável por cerca
de 10% de todas as mortes relacionadas ao período gestacional (ARAÚJO et al., 2008).
Entretanto, apesar de ser uma afecção rara, é possível que a incidência real GEB seja mais
elevada devido a muitos casos não serem relatados ou diagnosticados (POSSER et al., 1998).
Dentre os fatores de risco relata-se as doenças sexualmente transmissíveis, uso de
antibióticos para o tratamento de doença inflamatória pélvica em vez de salpingectomia e
cirurgias tubária (JENA et al., 2016). Outro relato afirma que a GE geralmente ocorre em
mulheres com múltiplos parceiros sexuais, tabagismo, primeira relação sexual precoce, função
tubária prejudicada e usuárias de duchas vaginais (XU, 2018). Porém, a paciente do presente
relato não apresenta nenhum dos antecedentes acima.
Um estudo de Shama et al. (2014) indica a ocorrência de GE possivelmente devido a
TG, o que acende um alerta para um possível fator de risco que ainda não é muito conhecido.
Fisiopatologicamente a TG seria secundária principalmente a tuberculose pulmonar por
Mycobacterium tuberculosis (raramente Mycobacterium bovis e/ou micobactérias atípicas),
mas pode ser por outros sítios primários (SHARMA et al., 2018).
TB genital se espalha principalmente pelos pulmões ou outros órgãos, com
transmissão sendo geralmente por via hematogênica ou linfática e mais raramento por via
direta de órgãos adjacentes (intestino ou linfonodo). A transmissibilidade ocorre
principalmente pelo sêmen infectado da tuberculose geniturinária ativa no parceiro masculino
(SHARMA et al., 2018).
Em uma das 68 pacientes, com diagnóstico de TG, 11 obtiveram variadas alterações:
dilatação tubária, adesão peritubária, alteração nas fimbrias e ulceração nas mucosas. Mais
especificamente obtiveram 16 casos de salpingite tuberculosa, onde as tubas se apresentavam
com aderências, áreas granulomatosas, edemaciadas, superfície irregular e de acometimento
bilateral, em sua maioria (MONDAL; DUTTA, 2009). Sharma et al. (2019) reitera que em
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mais de 90% dos casos ambas as tubas são acometidas, principalmente, devido a salpingite
tuberculosa.
Existem, também, relatos de casos nos quais mulheres com GE tiveram selados o
diagnóstico de TG devido a presença de granuloma no material colhido após a salpingectomia
ou na própria tuba após terem positivados para bacilos álcool-ácidos-resistentes na
microscopia ou na cultura, Polymerase Chain Reaction (PCR) no tecido endometrial ou
visualização da lesão tuberculínica durante a laparoscopia ou laparotomia (SHARMA et al.,
2014).
Desse modo, no presente caso a paciente apresentou como único possível fator de
risco para alterações tubárias a tuberculose pulmonar. Porém, mesmo não levantada
inicialmente essa hipótese, mesmo não tendo sido visualizado os granulomas no
intraoperatório, se tivesse ocorrido uma investigação por meio de cultura ou microscopia
poderia ter selado esse diagnóstico. Desse modo, como ainda existem poucos relatos e estudos
que garantam que realmente existe essa relação direta com a GE, é importante que mais
investigações acerca do tema sejam encorajadas.
4.2 Avaliação clínica e diagnóstica
A extensa gama de apresentações clínicas na GE aumenta à dificuldade em
diagnostica-la antes de ter complicações, pois dentre os diagnósticos diferenciais estão a
anexite, torção de cisto de ovário, ruptura de folículo ovariano e apendicite (ARAÚJO et al.,
2008; XU, 2018).
Entretanto, sabe-se que as pacientes em idade fértil podem apresentar a tríade clássica
ou os sinais e sintomas isolados que devem induzir a pesquisar a hipótese de gravidez
ectópica, que foi o que aconteceu no presente caso, sendo tais atributos a dor abdominal em
baixo ventre em 95% dos casos, sangramento vaginal discreto 60 a 80% dos casos e atraso ou
irregularidade menstrual (ARAÚJO et al., 2008; DEDE et al., 2008; ZUBAIG; FRANCISCO,
2016).
Dentre os sinais clínico Araújo et al. (2008) relata também que na GE o volume
uterino é menor quando comparado a uma gestação uterina, e tal fato foi visto no caso pois no
toque e palpação da paciente não se encontrou um aumento uterino significativo.
Adicionalmente, na suspeita de GE deve-se realizar o teste do β-HCG. Porém, nem os
sintomas ou a estimativa de β-HCG sérica podem diferenciar de forma confiável GEB de uma
unilateral sem uma avaliação por imagem, e seu valor geralmente é menor que de gestações
tópicas da mesma idade (BERNADES et al., 2018; JENNA et al., 2016).
19
Desse modo, a USG TV é o exame por imagem que permite a identificação precoce da
GE, seu uso associado ao mapeamento do fluxo a cores e estudo doppler das áreas de
interesse corrobora para que se faça, em muitos casos, o diagnóstico antes de ocorrer a ruptura
tubária (BERNARDES et al., 2018; POSSER et al., 1998). No presente relato foi possível
apenas a realização da USG TV.
Entretanto, Jenna et al. (2016), em seu estudo, afirma que tal ultrassom nem sempre é
completamente fidedigna a realidade, e isso pode ser constatado no presente caso, tendo em
vista que demonstrou alterações apenas na tuba uterina esquerda dando a impressão de que se
tratava de uma gestação ectópica unilateral, mas que na realidade era bilateral.
Portanto, apesar de todos os obstáculos, afirma-se que a tríade diagnóstica é formada
por um exame clínico adequado, β-HCG seriado e USG TV (ALMEIDA et al., 2008).
Entretanto, neste relato a suspeita diagnóstica, devido a clínica e ao exame de imagem, levou
a crer que seria uma GE e motivou a conduta terapêutica inicial. Porém, é importante ressaltar
que o mapeamento não foi completamente correto devido a impossibilidade do serviço de
dispor da avaliação seriada laboratorial do beta e dos exames associados a ultrassom, o que
explica o diagnóstico impreciso.
Os estudos relatam também que o atraso no diagnóstico pode levar a retardar o
tratamento cirúrgico, que geralmente acaba por ocorrer com amputação da tuba ou do anexo,
e também aumenta o período de internação e a ocorrência de complicações como anemia
aguda e necessidade de hemotransfusão, o que torna importante uma avaliação precoce e bem
feita (VIEIRA et al., 2008).
4.3 Abordagem terapêutica
O tratamento pode ser cirúrgico (radical ou conservador) ou clínico (medicamentoso
ou expectante) e sua escolha está sujeita ao estado hemodinâmico da paciente, da
integralidade ou nao da gravidez ectópica, da presença ou ausência de atividade
cardíaca do produto conceptual, do desejo reprodutivo da paciente, do local e do
tamanho da gravidez ectópica e dos níveis de β--hCG (ZUGAIB; FRANCISCO,
2016, p. 928).
Na conduta conservadora o MTX é a alternativa ideal principalmente quando as
pacientes apresentam nível sérico de β-HCG inferior a 5.000 mUI/mL, GE íntegra e estão
hemodinamicamente estáveis (ARRUDA et al., 2008). Porém, outros tratamentos podem ser
utilizados associados a terapia medicamentosa ou até de forma isolada, como a histeroscopia,
laparoscopia, embolização de artérias uterinas e curetagem uterina (COUTINHO et al., 2014).
20
Entretanto, qualquer GE com dor significativa, massa anexial de 35 mm ou maior,
batimento cardíaco fetal positivo ou nível sérico de β-HCG superior a 5000 mUI/ml deve ter
uma conduta cirúrgica (FUNAMIZU et al., 2014). Por isso, a Laparotomia, que visa a
ressecção de todo o tecido trofoblástico, é utilizada em pacientes com tratamento
medicamentoso inefetivo ou se suspeita de abdome agudo com sinais de choque, devendo o
material ser levado para avaliação anatomopatológica (ARRUDA et al., 2008).
Neste presente relato, devido aos sinais e sintomas clínicos de dor intensa, hipotensão,
palidez cutânea e imagem condizente a conduta preconizada foi a laparotomia exploratória
visando diminuir as complicações do quadro.
Apesar de se saber quando preconizar a abordagem cirúrgica, ainda há grandes
discussões sobre se a melhor opção seria salpingostomia ou salpingectomia na gravidez
ectópica tubária, mas devido aos achados transoperatórios constatarem, neste caso, que as
duas tubas estavam dilatadas e rotas, e tendo a paciente informado previamente que não
desejava mais gestar, optou-se pela total resolução do caso com a salpingectomia bilateral.
Seguindo a conduta da literatura, o material colhido foi enviado para avaliação
anatomopatológica e o resultado foi condizente com o relato de GEB feito por Posser et al.
(1998), portanto, as tubas uterinas se encontravam aumentadas bilateralmente e externamente
apresentavam-se de cor pardo-escura e com paredes laceradas.
Em relação a morbimortalidade, se sabe que tal afeção ameaça severamente a vida das
pacientes devido a complicações como sangramento intraperitoneal inesperado, choque
hipovolêmico e à falta da intervenção oportuna devido à dificuldade da suspeita diagnóstica
(XU, 2018). Nesse âmbito, Araújo et al. (2008) relata que o abortamento e a ruptura tubária
seriam os responsáveis pelo abdome agudo hemorrágico, que aumentam a morbimortalidade
materna, o que torna importante o manejo correto.
Devido ao fato acima citado, mesmo que se acredite que é uma GE unilateral no
momento da cirurgia deve-se avaliar a pelve, abdome e a tuba contralateral como uma medida
de segurança (XU, 2018). Tal conduta foi realizada no caso e permitiu descobrir que na
verdade se tratava de uma GEB por ter também alterações na tuba direita, demonstrando
como é importante ser realizada a varredura.
Por fim, apesar das informações mencionadas não há nenhuma diretriz ou protocolo de
tratamento disponível para a gerência desta entidade clínica, o que dificulta o manejo médico
adequado (JENNA et al., 2016).
21
6 CONCLUSÃO
No presente estudo foi possível relatar um caso extremamente raro, por se tratar de um
acometimento de GEB. O mesmo apresenta ainda uma paciente sem os fatores de risco já
elucidados na literatura, mas que possui uma história de tuberculose pulmonar prévia. Apesar
da dificuldade em confirmar se a mesma foi acometida previamente pela tuberculose genital,
a ausência de outros fatores de risco indica a necessidade da realização de mais estudos sobre
relação entre a GE e a tuberculose.
No que tange a sintomatologia apresentada, essa foi bastante condizente com os
achados na bibliografia e deixa claro que na avaliação da saúde feminina deve-se levantar a
possibilidade de gravidez ectópica nas pacientes com idade fértil, dor abdominal súbita,
sangramento vaginal, β-HCG compatível e USG TV com ou sem alterações.
Nesta conjuntura, o diagnóstico da paciente do caso pode ser realizado por apresentar
aspectos sintomatológicos, de exame físico, de laboratório e de imagem característicos.
Entretanto, devemos levar em conta que os dois últimos não foram suficientes para realizarem
o diagnóstico preciso de GEB, mas apenas de gravidez ectópica tubária a esquerda.
22
Portanto, no presente caso a terapêutica foi adequada e o desfecho foi favorável, mas
devido aos estudos sobre a GEB serem muito raros são necessárias mais discussões que
fomentem a realização de uma diretriz para guiar da melhor maneira um diagnóstico mais
preciso e tratamento eficiente nas diversas circunstâncias clínicas.
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