centro universitÁrio filadÉlfia - unifilweb.unifil.br/pergamum/vinculos/000007/000007a1.pdf ·...
TRANSCRIPT
0
CENTRO UNIVERSITÁRIO FILADÉLFIA
ADRIELE RIBEIRO DE GOES
MARTA MARIA BARROS
TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO: prevenção, diagnóstico
e tratamento
Londrina
2012
1
ADRIELE RIBEIRO DE GOES
MARTA MARIA BARROS
TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO: prevenção, diagnóstico e tratamento
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Enfermagem Obstétrica do Centro Universitário Filadélfia – UniFil, como requisito para obtenção do título de especialista.
Orientadora Profª Ms. Evanira L. J. Chiquetti.
Londrina-Pr
2012
2
ADRIELE RIBEIRO DE GOES
MARTA MARIA BARROS
TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO: prevenção, diagnóstico e tratamento
Monografia apresentada ao Centro Universitário Filadélfia – UniFil, como requisito
para obtenção do título de Especialista em Enfermagem Obstétrica, com nota final
igual a______, conferida pela Banca Examinadora formada pelos professores:
Prof.Ms. Evanira Luiza JanjacomoChiquetti Orientadora
Prof. Dra. DamaresTomasinBiazin Membro da Banca Examinadora
Londrina, 25 de setembro de 2012.
3
Dedicamos este trabalho às nossas
famílias e a todos aqueles que de alguma forma estiveram e estão próximos de nós, fazendo a vida valer cada vez mais a pena.
4
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Deus por iluminar nossos caminhos e por termos conquistado
essa etapa de nossas vidas.
À nossa orientadora, Profª. Ms. Evanira L. J. Chiquetti, por toda ajuda e contribuição
na realização desta monografia.
Aos professores e colegas, por todo apoio recebido durante este curso.
5
GOES, Adriele Ribeiro de; BARROS, Marta Maria. Toxoplasmose na gestação:prevenção, diagnóstico e tratamento, 2012, 43 p. Monografia (Especialização em Enfermagem Obstétrica)- Centro Universitário Filadélfia – UniFil, Londrina, Pr,2012.
RESUMO
A infecção aguda pelo Toxoplasma gondiiem gestantes pode determinar infecção fetal através da passagem transplacentária. As crianças afetadas podem desenvolver coriorretinite e déficit neurológico, na ausência de tratamento adequado. Com o objetivo de discutir a produção científica relacionada ao diagnóstico, tratamento e prevenção da toxoplasmose congênita, foi realizada uma revisão bibliográfica de natureza exploratória, que utilizou a base de dados eletrônica SCIELO em parceria com a BIREME que contém artigos indexados específicos da área de saúde. A partir dos descritores toxoplasmose, toxoplasmose congênita, diagnóstico, foram encontrados 123 artigos que, após leitura e seleção, foram mantidos 8, que corresponderam a todos os critérios de inclusão e foram apresentados na sequência da revisão de literatura. O conhecimento das características epidemiológicas de cada região é muito importante para planejar programas de prevenção e assistência pré-natal e neonatal da toxoplasmose. Sendo assim, entende-se que é necessária a integração entre os diversos níveis de atendimento do sistema público de saúde para que possa atingir a máxima eficiência no controle da toxoplasmose gestacional e congênita. Dessa forma, será possível atingir, no futuro, um maior grau de evidência na abordagem preventiva da toxoplasmose congênita com critérios bem definidos para implementação destas estratégias, conforme a realidade de cada local.
Descritores:toxoplasmose; toxoplasmose congênita; diagnóstico.
ABSTRACT
Acute infection by Toxoplasma gondii in pregnant women can determine fetal infection via transplacentaltransfer.Affected children may develop chorioretinitis and neurologic deficits in the absence of adequate treatment.In order to discuss the scientific production related to diagnosis, treatment and prevention of congenital toxoplasmosis, a literature review was exploratory in nature, which used the database eletrônia SCIELO in partnership with BIREME indexed articles containing specific health care .From the descriptors toxoplasmosis, toxoplasmosis, congenital diagnosis, 123 articles were found that after reading and selection, were maintained 8, which correspond to all the inclusion criteria and were presented in the following literature review.The knowledge of the epidemiological characteristics of each region is very important for planning prevention programs and prenatal and neonatal toxoplasmosis.Thus, it is understood that integration is necessary between the various levels of care the public health system so that you can achieve maximum efficiency in the control of pregnancy and congenital toxoplasmosis this way you can achieve in the future, a greater degree of evidence the preventive approach of congenital toxoplasmosis with well defined criteria for implementation of these strategiesas the reality of each place.
Keywords: toxoplasmosis, toxoplasmosis, congenital ,diagnosis .
6
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................ 7
2 METODOLOGIA .......................................................................................... 10
3 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................ 12
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................... 36
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 38
ANEXOS .......................................................................................................... 41
ANEXO A - Fluxograma de diagnóstico e conduta em
Toxoplasmose congênita ......................................................................... 42
ANEXO B - Conduta Obstétrica ............................................................... 43
7
1INTRODUÇÃO
A toxoplasmose é uma protozoose de ampla distribuição geográfica e a
transmissão congênita pode ocorrer quando a mulher adquire a primoinfecção
durante a gestação. Destes casos, 90% são assintomáticos ou oligossintomáticos
(PESSANHA et al., 2011).
Segundo os referidos autores, a infecção pelo Toxoplasma gondiina gestante
pode causar danos fetais, como abortamento, crescimento intrauterino retardado,
prematuridade e acometimento neurológico e oftálmico. No Brasil, diversos estudos
em pacientes grávidas evidenciam uma soroprevalência que varia de 42 a 90%.
Após a infecção na gestante, o risco geral de infecção fetal é de 40%. Porém
esse risco varia de acordo com a idade gestacional em que a mulher adquiriu a
infecção, sendo menor no primeiro trimestre e maior no terceiro trimestre gestacional
.
O parasita atinge o conceptor por via transplacentária causando danos de diferentes graus de gravidade, dependendo da virulência da cepa do parasita, da capacidade da resposta imune da mãe e do período gestacional em que a mulher se encontra, podendo resultar, inclusive, em morte fetal ou em graves manifestações clínicas (DUNN et al, 1999 apud MITSUKA- BREGANÓ; LOPES-MÓRI; NAVARRO, 2010, p.9).
A infecção fetal poderia ser atenuada ou prevenida quando há tratamento
materno após um diagnóstico precoce. Em diferentes países, a freqüência de
aquisição de toxoplasmose durante a gravidez varia de 1 a 14 casos por 1000
gestações; no entanto, a infecção congênita ocorre em 0,2 a 2 recém-nascidos por
1000 nascimentos. Em alguns países como França e Áustria, a pesquisa sorológica
é, por lei, obrigatória. Tal procedimento reduziu a incidência da toxoplasmose fetal
de 40% a 7% (SPALDING et al., 2003).
Segundo Couto e Leite (2004) no Brasil, entre 25 e 40% das gestantes são
soronegativas para a toxoplasmose. O risco de infecção aguda durante a gestação é
de aproximadamente 1% e a transmissão fetal ocorre em 30% dos casos, levando a
infecção fetal de gravidade variável.
As crianças podem ser gravemente comprometidas ou assintomáticas ao
nascer. Os riscos estimados de desenvolvimento de hidrocefalia, coriorretinite e
8
calcificação intracraniana isolada são de 61% quando a infecção ocorre até a 13ª
semana, 25% na 26ª semana e 9% na 36ª semana. O prognóstico é, portanto, mais
favorável quanto mais tardiamente ocorre a infecção primária (REIS; TESSARO;
D’AZEVEDO, 2006).
A inclusão da toxoplasmose no programa de Triagem Neonatal,
complementar à triagem materna, no Brasil, foi sugerida por vários especialistas. No
estudo de Lopes-Mori et al.,( 2011)foram encontrados 190 casos de infecção
confirmada em neonatos de Minas Gerais, o que corresponde a uma prevalência de
1 em 770 nascidos vivos nessa população. A avaliação oftalmológica foi decisiva em
28 crianças (15,7%) que tiveram suspeita de toxoplasmose, permitindo a
confirmação de que tinham sido, de fato, infectadas congenitamente. Os autores
ressaltam, ainda, que a triagem neonatal oferece outras vantagens, como menor
custo e relativa simplicidade, além de permitir o estudo de grandes amostras.
A utilização da biologia molecular revolucionou o acompanhamento pré-natal
da toxoplasmose, pois, além de permitir a identificação dos fetos infectados,
possibilitou que a terapia antiparasitária fosse iniciada precocemente, ainda na
gestação. O diagnóstico pré-natal da toxoplasmose congênita apresenta importantes
implicações para o prognóstico fetal, assim como para a evolução neonatal,
possibilitando o acompanhamento por uma equipe multidisciplinar, com identificação
precoce de alterações durante a gestação, parto e no período pós-natal imediato,
permitindo que os cuidados ao recém-nascido sejam otimizados a fim de melhorar o
prognóstico dessas crianças (COUTO; LEITE, 2004).
O toxoplasma gondiié um dos parasitas mais bem sucedidos de que se tem
conhecimento, podendo infectar praticamente todo animal de sangue quente, em
qualquer parte do planeta. De acordo comMitsuka-Breganó; Lopes-Móri; Navarro,
(2010) estima-se que a infecção pelo T. gondii ocorra em pelo menos um terço da
população humana mundial, com taxas mais altas de prevalência em locais quentes
e úmidos. A via vertical foi a primeira a ser reconhecida como transmissora da
toxoplasmose em humanos. Quando uma mulher soronegativa se infecta durante a
gestação, parasitas presentes no sangue podem atingir a circulação fetal, após
atravessarem a placenta. Apesar de o risco de transmissão transplacentária ser
menor quando a gestante se infecta no início da gravidez, nessa fase a repercussão
da infecção fetal é potencialmente mais grave, em um espectro que se estende
9
desde má formação profunda que pode levar ao aborto, até quadros sistêmicos e
neurológicos graves com retardo mental e cegueira.
Diante do exposto, foi realizado este estudo com objetivo de buscar na
literatura fatores relacionados à prevenção, diagnóstico e tratamento da
toxoplasmose congênita, além disso, buscar contribuições para a realização de uma
assistência otimizada às pacientes em gestação.
10
2 METODOLOGIA
2.1 Tipo de pesquisa
Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, exploratória realizada em periódicos
relacionados à saúde. Foram encontrados artigos relacionados ao tema a partir de
todos os descritores. Os descritores foram: toxoplasmose; toxoplasmose congênita e
diagnóstico. Dessa forma, foram selecionados artigos com estudos relevantes sobre
o tema.
De acordo com Biazin& Scalco (2008) a revisão bibliográfica constitui uma
pesquisa de estudos para análise e discussão de textos importantes já publicados
na área a ser apresentada e, portanto, deve trazer contribuições de vários autores
relacionando problemas e fundamentos sobre o tema.
Segundo Gil (2002, p. 66) os periódicos científicos “constituem o meio mais
importante para a comunicação científica.” Desta forma, os periódicos possibilitam a
comunicação formal dos resultados de pesquisa e mantém a qualidade na
investigação científica.
2.2Universo da pesquisa
Foi considerada para o levantamento das publicações, a base de dados
eletrônica ScientificElectronic Library Online (SCIELO), onde buscou-se por artigos
originais publicados em periódicos científicos que corresponderam ao tema
proposto.
A SCIELO é o resultado de um projeto de pesquisa da Fundação de Amparo
à Pesquisa do Estado de São Paulo, em parceria com o Centro Latino Americano e
do Caribe de Informações em Ciências da Saúde (BIREME), sendo que, a partir de
2002, o projeto conta com o apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq).
2.3Critérios de Inclusão
• Artigos publicados nos últimos 15 anos
• Artigos publicados na íntegra em língua portuguesa
• Artigos que corresponderam ao objetivo proposto.
11
2.4Procedimento de análise de dados
A partir dos descritores, foram encontrados 123 artigos que, após passarem
pelos critérios de inclusão, leitura e seleção, foram mantidos 8 artigos para
discussão neste estudo. Os artigos selecionados foram apresentados na revisão de
literatura.
12
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1Toxoplasmose Congênita
A toxoplasmose é uma zoonose causada pelo protozoário Toxoplasmagondii
(T. gondii), um parasita intracelular obrigatório. A infecção possui distribuição
geográfica mundial e alta prevalência sorológica. No entanto, 90% das infecções são
assintomáticas e os casos de doença clínica são menos frequentes. Nos Estados
Unidos da América (EUA) e no Reino Unido (UK), estima-se que 16 a 40% da
população humana adulta apresenta sorologia positiva para a toxoplasmose. Nas
Américas Central e do Sul esses números estão entre 50 a 80%.(HILL; DUBEY,
2002 apud MITSUKA- BREGANÓ; LOPES-MÓRI; NAVARRO, 2010).
O toxoplasma foi descoberto por Splendore em 1908, num coelho de
laboratório em São Paulo, no Brasil, e por Nicolle e Monceaux no gondii, roedor
africano então usado na pesquisa de leishmaniose no instituto Pasteur de Túnis
(capital da Tunísia, na República Africana, antiga colônia francesa). Em seres
humanos, Jankus, em 1923, observou o parasita no olho de uma criança na
Tchecoslováquia. Em 1927, no Rio de Janeiro, Torres, descreve-o como causa de
meningoencefalite congênita, miocardite e miosite. A partir de 1937, Wolf e Cowan
relataram vários casos da doença em crianças pequenas. Em adulto, a primeira
infecção bem documentada de toxoplasmose foi descrita por Pinkerton e Weinman
em um peruano, nos Estados Unidos, em 1940. Posteriormente, em 1942, Pinkerton
e Henderson, no mesmo país, descreveram-na em um paciente com doença
exantemática aguda e febril (INAGAKI; SCHIMER, 2009).
Em 1948, Sabin e Feldman desenvolveram valiosa técnica para o diagnóstico
da toxoplasmose, o Teste do Corante. Esse teste também é conhecido como Day
Test ou Reação de Sabim Feldman. Em 1967, Hutchson foi o primeiro a demonstrar
que gatos podiam eliminar Toxoplasma pelas fezes. Finalmenteem 1969 Frenkel e
colaboradores comprovaram ser o gato o hospedeiro definitivo do Toxoplasma
gondii, identificando-o como um protozoário, parasita, coccídeo, encontrado sob
diversas formas ou estágios, sendo as três principais os oocistos, taquizoítos e
bradizoítos (INAGAKI; SCHIMER, 2009).
13
3.1.1 Ciclo Biológico
Felinos jovens, não imunes, infectam-se por meio da ingestão de presas
contendo cistos teciduais ou ao ingerirem oocistos esporulados de ambientes
contaminados. São considerados hospedeiros definitivos ou completos, pois, em seu
epitélio intestinal ocorre o ciclo sexuado do parasita, com a eliminação de milhões de
oocistos nas fezes que contaminam o meio ambiente (MITSUKA- BREGANÓ;
LOPES-MÓRI; NAVARRO, 2010).
A eliminação dos oocistos, tem início entre o terceiro e o vigésimo dia após a
infecção e permanece por 7 a 15 dias. Os oocistos, quando eliminados, estão na
forma de esporoblastos não infectantes e, na presença de oxigênio e temperatura
entre 20°C e 30°C, esporulam em até três dias, tornando-se infectantes para
mamíferos, incluindo o homem, e aves. Após sua maturação (esporulação), o
oocisto é capaz de se manter viável por, pelo menos, um ano, resistindo à
temperatura ambiente entre 20°C a 37,5°C (FRENKEL ,1971 apud MITSUKA-
BREGANÓ; LOPES-MÓRI; NAVARRO, 2010).
Para os referidos autores, a evolução do T. gondii nos tecidos, tanto nos
felídeos quanto nos hospedeiros intermediários, ocorre pelo processo de
multiplicação assexuada e extraintestinal do parasita, formando os cistos teciduais
Os oocistos ou cistos teciduais ingeridos pelos hospedeiros suscetíveis liberam os
esporozoítas ou bradizoítas, respectivamente, que penetram em células nucleadas,
onde se transformam em taquizoítas. Os taquizoítas reproduzem-se e disseminam-
se por via hematogênica e localizam-se nos mais variados órgãos e tecidos, como o
sistema nervoso central, olhos, músculos esqueléticos, coração e placenta.
Soroepidemiologia da toxoplasmose em gestantes a partir da implantação do
Programa de Vigilância da Toxoplasmose Adquirida e Congênita em
municípios da região oeste do Paraná (BITTENCOURT etal., 2012).
O objetivo deste estudo foi avaliar a suscetibilidade das gestantes à
toxoplasmose em serviço público de saúde de dois municípios da região oeste do
Paraná. Foram avaliadas 422 gestantes por meio da pesquisa sorológica de
anticorpos IgG e IgManti-Toxoplasmagondii (ELISA e MEIA). As soronegativas
repetiram a sorologia no segundo e terceiro trimestre da gestação. Em um dos
14
municípios, também foi realizada a triagem neonatal em 27 recém-nascidos para
detecção de IgManti-Toxoplasmagondii pelo teste de fluorometria. Todas as
gestantes responderam a um questionário epidemiológico, para análise dos fatores
associados ao risco da infecção pelo Toxoplasma gondii. Para análise estatística,
foram consideradas a variável dependente da presença de IgGanti-
Toxoplasmagondii e as variáveis independentes contidas no questionário
epidemiológico.
A prevalência de anticorpos IgGanti-Toxoplasmagondii nas gestantes foi de
59,8% e 60,6%. A presença de imunoglobulina do tipo IgG significa que estas
mulheres já apresentaram infecção prévia pelo Toxoplasma gondii e foram curadas e
apresentando anticorpos circulantes nos seus organismos. Em um dos municípios,
as variáveis associadas à presença de anticorpos IgG foram baixo nível de
escolaridade e mais de uma gestação. Não houve associação com os outros fatores
investigados, como a ingestão de carnes cruas ou mal cozidas, vegetais crus,
salames coloniais, manipulação de terra ou areia, horta em casa e gatos em casa.
No outro município, não foi observada associação estatística com nenhuma das
variáveis estudadas. Não foi confirmado nenhum caso de infecção aguda nem de
soroconversão em ambos os municípios. Nenhum dos recém-nascidos avaliados
apresentou positividade para toxoplasmose.
Por se tratar de um estudo de prevalência, os fatores estudados foram
associados à presença de anticorpos IgGanti-T. gondii. Como esses anticorpos
permanecem presentes anos após a infecção, estas variáveis de comportamento e
hábitos podem ter sido alteradas. O estudo ideal para analisar fatores de risco à
infecção é o de coortes; no entanto, pelo fato de se tratar de uma doença de baixa
incidência na gestação aliado ao alto custo, esse delineamento foi impossibilitado.
Apesar disso, o conhecimento das características epidemiológicas da toxoplasmose,
em cada região, é de extrema importância para traçar programas de controle
adequados a cada realidade.
A toxoplasmose é comum nas gestantes atendidas pelo serviço público de saúde da
região estudada e há 40% delas suscetíveis à infecção. Esses dados reforçam a
necessidade de manter o programa implantado nesses municípios.
15
3.1.2Transmissão
A infecção por T. gondii, segundo Mitsuka-Breganó; Lopes-Móri; Navarro (2010)
pode ocorrer por três vias principais:
Fecal-oral: ingestão de oocistos eliminados nas fezes de gatos, presentes na água
contaminada,no solo, areia, frutas e verduras. Os oocistos podem ser disseminados
pelo ambiente por meio de baratas, moscas e formigas;
Carnivorismo: pelo consumo de carnes e produtos de origem animal
(principalmente de suínos, caprinos e ovinos) crus ou mal cozidos contendo cistos
teciduais;
Transplacentária: via circulação materno-fetal, com a passagem de taquizoítas
presentes em grande número, na circulação materna durante a fase aguda da
infecção.
De acordo com Inagaki eSchimer (2009) alguns autores consideram
transmissão através do leite cru não pasteurizado, principalmente de cabra, e
através de ovo cru. Relatam também a presença de toxoplasma no colostro e na
saliva, todavia, no ser humano, embora tenha sido encontrado o toxoplasmagondii
na saliva, durante a fase aguda da infecção, não existem evidências de transmissão
através do beijo ou por gotículas salivares.
No homem, o período de incubação varia de 10 a 23 dias após a ingestão de
carne mal cozida, e de 5 a 20 dias após ingestão de oocistos. O parasita pode
causar uma grande destruição de células devido à sua própria ação ou pela
hipersensibilidade apresentada pelo hospedeiro. As manifestações da doença no
homem estão, geralmente, relacionadas a uma vulnerabilidade tissular especial
associada à regeneração lenta ou ausente. A infecção materna, embora inaparente,
pode determinar lesões destrutivas no feto (FRENKEL, 2002).
Estudo prospectivo de gestantes e seus bebês com risco de transmissão de
toxoplasmose congênita em município do Rio Grande do Sul (SPALDING et al.,
2003).
A população estudada foi composta por 2.126 gestantes atendidas em
unidades do Sistema Único de Saúde da região noroeste do Estado do Rio Grande
do Sul. Após o screening sorológico inicial ocorreu o acompanhamento das
16
gestantes, durante o pré-natal, e de seus bebês. Foram realizadas dosagens de IgG,
IgM, IgA, avidez de IgG, inoculação em camundongos, PCR e coleta de placenta e
de cordões umbilicais para realizar a técnica de imuno-histoquímica além de
avaliações clínicas. Das gestantes avaliadas, 74,5% eram IgG reagentes e 3,6% IgM
reagentes. Nas avaliações oftalmológicas, foi observada lesão em dez gestantes e
uma criança apresentou lesões oftalmológicas e calcificações cerebrais. A presença
de IgM específico anti- T. gondii, durante toda a gestação não caracterizou a fase
aguda recente da infecção, fazendo-se necessária a realização de testes
complementares.
Levando-se em conta a população examinada e analisando-se os dados de
presença de anticorpos IgA na amostragem cujo acompanhamento foi efetuado,
observou-se que 28 (56%) gestantes apresentaram IgA reagente. Essas pacientes,
provavelmente, estavam na fase aguda da infecção por T. gondii durante a
gestação. Isto representa 2% da população avaliada com possibilidade de
transmissão congênita da toxoplasmose, por estar na fase aguda da infecção. Essa
taxa é considerada alta se comparada à observada nos EUA e França, de 0,2 a 1%,
na Noruega, de 0,2%, e na Dinamarca, onde 0,2% de mulheres soroconverteram na
gestação e tiveram 19% de transmissão ao feto.
No presente trabalho, das 51 crianças do grupo II acompanhadas, somente
28 eram nascidas de mães com IgA reagente, provavelmente na fase aguda e com
risco de transmissão congênita. Destas crianças, três (10,7%) apresentaram a
transmissão congênita, sendo que uma (3,6%) apresentou sintomatologia
característica. Inferindo-se tais dados à população do estudo, encontra-se uma taxa
de transmissão de 2,2 em 1.000 nascimentos e de 0,7 em 1.000 nascidos vivos
apresentando sintomatologia.
As taxas de transmissão congênita e as manifestações clínicas variam de
forma acentuada entre os indivíduos com infecção por T. gondii. Dentre os fatores
envolvidos, estão variações da resposta imune e idade do hospedeiro, variações
étnicas, cepa do parasita, quantidade de inoculo, condições socioeconômicas,
hábitos culturais e clima da região envolvida.
Os resultados deste trabalho ressaltam a importância do acompanhamento de
neonatos de mães com sorologia compatível com a infecção, ainda que não
apresentem sinais e sintomas sugestivos de toxoplasmose congênita. Também
17
mostraram a importância das medidas profiláticas primárias na redução da
transmissão congênita do T. gondii.
3.1.3 Aspectos Clínicos
A maioria dos casos de toxoplasmose em indivíduos imunocompetentes é
assintomática. No entanto, de 10% a 20% dos adultos infectados apresentam, na
fase aguda da doença, as seguintes formas clínicas: linfoglandular (mais frequente),
meningoencefalite, pneumonite, hepatite, miosite, erupção cutânea e retinocoroidite
(AMATO NETO; MARCHI, 2002).
De acordo com Mitsuka-Breganó; Lopes-Móri; Navarro (2010) as
manifestações clínicas mais comuns são a linfadenopatia e a astenia sem febre. A
linfadenopatia pode ocasionalmente vir acompanhada de febre, mal estar, cefaléia,
astenia, mialgia, exantema máculo-papular, odinofagia e hepatoesplenomegalia.
Estes sintomas geralmente duram algumas semanas, porém, a adenomegalia e
hepatoesplenomegalia podem durar meses.
A forma congênita da doença apresenta-se de maneira muito severa,
podendo causar abortamento e parto prematuro. As sequelas mais frequentes são
hidrocefalia, microcefalia, calcificação cerebral, coriorretinite, retardo do
desenvolvimento psicomotor, hepatoesplenomegalia, anencefalia, convulsão,
catarata, cegueira, surdez, icterícia, febre, trombocitopenia, exantema maculo-
papular, anemia, linfadenopatia, crescimento intrauterino retardado e baixo peso ao
nascer. Mesmo fetos de mulheres que tiveram toxoplasmose na gestação que
nascem aparentemente normais, podem posteriormente desenvolver sequelas da
toxoplasmose congênita (INAGAKI; SCHIMER, 2009).
3.1.4Patogenia da Toxoplasmose Congênita
Na toxoplasmose congênita, o parasita atinge o concepto por via
transplacentária causando danos com diferentes graus de gravidade dependendo
dos fatores como virulência, cepa do parasita, da capacidade da resposta imune da
mãe e também do período gestacional em que a mulher se encontra, podendo
resultar em morte fetal ou em graves sintomas clínicos (DUNN et al., 1999 apud
18
MITSUKA-BREGANÓ; LOPES-MÓRI; NAVARRO, 2010). Assim sendo, o
acompanhamento sorológico deveria ser periódico durante toda a gestação nas
mulheres soronegativas, buscando o diagnóstico de uma possível primoinfecção
(VIDIGAL et al, 2002apud MITSUKA-BREGANÓ; LOPES-MÓRI; NAVARRO, 2010).
Segundo os referidos autores, vários estudos demonstraram que o risco de
infecção fetal aumenta com a idade gestacional, porém, a gravidade das sequelas
diminui com ela, sendo as formas subclínicas neonatais próprias da infecção no
terceiro trimestre da gestação. Portanto, a gravidade é inversamente proporcional ao
tempo de gestação e a facilidade de transmissão é diretamente proporcional ao
mesmo tempo.
Como resultado da infecção intrauterina, a toxoplasmose neonatal varia em
severidade no quadro clínico apresentado, do assintomático ao fatal. De acordo com
Frenkel (2002) a patogenicidade varia segundo o trimestre gestacional da
primoinfecção materna:
a) infecção materna no primeiro trimestre de gestação: normalmente ocorre morte
fetal; e
b) infecção materna no segundo e terceiro trimestre de gestação: pode ocorrer
prematuridade e ocasionar a chamada tétrade de Sabin: microcefalia, retinocoroidite,
calcificações cerebrais e deficiência mental. O feto pode apresentar hidrocefalia,
necrose periventricular com macro ou microcefalia (em 50% dos casos), acentuada
destruição da retina, retinocoroidite (em 90% dos pacientes com infecção),
calcificações cerebrais (em 69%) e retardo mental ou perturbações neurológicas (em
60% dos casos), com sinais de encefalite com convulsões.
Na maioria das vezes, no momento do nascimento, as infecções congênitas
são assintomáticas, porém, podem apresentar sequelas que se manifestam em
algum momento da vida, principalmente complicações oculares e do sistema
nervoso central (MITSUKA- BREGANÓ; LOPES-MÓRI; NAVARRO, 2010).
3.1.5 Diagnóstico materno
A determinação do período em que a infecção ocorreu na gestante é
importante pois a infecção antes da concepção apresenta baixo risco de transmissão
para o feto, ao contrário do que ocorre quando a primoinfecção ocorre durante a
gravidez. O diagnóstico clínico é pouco fidedigno, pois os sintomas, quando
19
referidos, são inespecíficos e semelhantes a um quadro gripal. A linfadenopatia e a
febre são as queixas mais frequentes e podem estar a companhadas de cefaléia,
coriza mialgia e astenia. Cerca de 80 a 90% dos casos são assintomáticos
(SANTANA; ANDRADE; MORON, 2003).
No diagnóstico laboratorial, os métodos indiretos, baseados na pesquisa de
anticorpos específicos anti-T.gondii, são os mais utilizados para o diagnóstico da
toxoplasmose. As curvas de ascenção e queda de títulos dos anticorpos específicos
de diferentes isotipos (IgM, IgA, IgE e, principalmente, IgG) obedecem ritmos
diversos e refletem a evolução da infecção (CAMARGO, 2001).
Para melhor compreensão é preciso entender o papel dos anticorpos na
toxoplasmose (MITSUKA- BREGANÓ; LOPES-MÓRI; NAVARRO, 2010):
Anticorpos IgG: surgem em 1 a 2 semanas chegando ao pico em 1 a 2 meses;
caem variavelmente, podendo persistir por toda a vida. Valores elevados de IgG,
com IgM negativo não significam maior probabilidade de infecção recente.
Anticorpos IgM: aparecem dentro de 5 dias, desaparecendo depois de semanas ou
meses e em alguns casos até por 1 ou 2 anos, não significando necessariamente
infecção recente. Um resultado de IgM negativo ou positivo na gravidez não
diagnostica ou afasta a infecção aguda, sendo necessária complementação
diagnóstica. Não ultrapassa a placenta, sendo útil no diagnóstico da infecção
congênita em recém-nascido.
Normalmente, o exame positivo de toxoplasmose IgG revela que esta
gestante teve contato no passado com o T. gondii, mas o sistema de defesa desta
pessoa pode ter funcionado muito bem e nenhum problema maior ou sintoma tenha
aparecido. No caso da toxoplasmose IgM negativo, revela que a gestante não está
infectada, a negatividade no exame IgM indica que a pessoa não está com a doença
nesse momento e, neste caso, o bebê não corre risco de contrair essa infecção.
Anticorpos IgA: detectados em infecções agudas e na doença congênita. Podem
persistir por meses, até mais de 1 ano. Maior sensibilidade que IgM na infecção
congênita.
Teste de avidez IgG – Avidez baixa (menor que 0,30%) sugere infecção recente
adquirida hà menos de 4 meses; avidez moderada(0,30% a 0, 35%)não exclui uma
infecção recente; e avidez elevada (igual ou maior que 0, 35%) sugere que a
infecção tenha ocorrido há mais de 4 meses.
20
Perfil sorológico para toxoplasmose em gestantes de um hospital público de
Porto Alegre (REIS; TESSARO; D’AZEVEDO, 2006).
O objetivo do estudo foi analisar os resultados da sorologia convencional para
toxoplasmose em gestantes acompanhadas pelo pré-natal do Hospital Materno
Infantil Presidente Vargas em Porto Alegre.
IgG e IgM específicas foram processadas por testes fluorométricos sendo a
IgM de captura. Na coleta em duas a três semanas foi solicitada às gestantes IgM
positivas e as que estavam no início da gestação tiveram realizada a avidez de IgG.
igM neonatal foi obtida nos partos realizados na instituição. A análise foi baseada na
distribuição binominal, por meio do cálculo de uma proporção simples para estimar a
prevalência de soropositividade e suscetibilidade à infecção pelo Toxoplasma gondii.
A prevalência da infecção em 10.468 gestantes foi de 61,1 e 38,7% das gestantes
eram suscetíveis. Entre as 272 gestantes IgG e IgM positivas, 87 retornaram para
nova coleta e em 84 os níveis de anticorpos permaneceram inalterados. De nove
gestantes com avidez, houve apenas uma gestante com avidez baixa e a IgM
neonatal do recém-nascido foi positiva.
Monitoramento de gestantes com toxoplasmose em serviços públicos de
saúde (CASTILHO-PELLOSO et al., 2005).
Este trabalho teve como objetivo discutir as dificuldades no monitoramento
dado às gestantes com suspeita de toxoplasmose aguda, atendidas em serviços
públicos de saúde do noroeste do Estado do Paraná. O estudo foi observacional,
longitudinal e retrospectivo, de janeiro de 2001 a dezembro de 2003. Foram
incluídas mulheres em qualquer idade gestacional com imunoglobulina m (IgM) anti-
T. gondii reagente, atendidas nos serviços públicos da 15ª Regional de Saúde do
Paraná (15ª RS), que compreende 30 municípios do noroeste do Estado.
Foram detectadas 290 gestantes IgManti-T. gondii reagentes, sendo que 264
apresentaram informação sobre o pré-natal após busca ativa em seis diferentes
serviços. Em 222 (76,5%) registros ambulatoriais e hospitalares os dados clínicos e
laboratoriais estavam incompletos. Na maioria dos casos, uma única sorologia foi
utilizada para a conduta terapêutica, indicando que o protocolo não estava sendo
seguido na rotina de pré-natal dos serviços públicos. Na época do estudo, o
21
protocolo estadual de gestação de alto risco preconizava o acompanhamento da
gestante com duas ou três amostras, seguidas de pesquisa de IgA.
O perfil sorológico detectado evidenciou a existência do risco de
toxoplasmose aguda entre as gestantes da região estudada, semelhante ao
observado em estudos nacionais de soroprevalência. Destaca-se que 78 (69,6%)
das 112 gestantes tratadas não tiveram seguimento laboratorial algum após a
primeira reação sorológica IgM reagente.
Neste trabalho evidenciou-se a necessidade de investimento em melhoria de
técnicas laboratoriais, a fim de otimizar a assistência às gestantes e filhos expostos,
uma vez que a indicação terapêutica pode ser onerosa ao serviço, apesar de saber-
se que a utilização de quimioprofilático pode reduzir a transmissão ou as sequelas
ao feto. É necessário também intervir na qualidade das informações obtidas bem
como sistematizá-las para facilitar a tomada de decisões.
É importante integrar e agilizar os serviços prestados às gestantes por parte
dos diferentes profissionais de saúde. A falta de consenso, a fragmentação da
assistência e o não seguimento do protocolo dificultam a caracterização do risco
gestacional e o andamento das ações de monitoramento pela equipe
multiprofissional de saúde que acompanha o pré-natal , o que influencia, sobretudo,
no acompanhamento da saúde da criança exposta à possível transmissão vertical.
Segundo o Protocolo de Diretrizes Clínicas, Laboratoriais e Terapêuticas da
Toxoplasmose Congênita do Programa de Gestação de Alto Risco da Secretaria
Estadual de Saúde do Paraná, os cuidados com a gestante são (PARANÁ, 2006):
1º Grupo – IgG e IgM não reagente (negativos):
Gestante não infectada. Susceptível. Instituir cuidados profiláticos (prevenção
primária da Toxoplasmose) e repetir exames (IgG e IgM) a cada trimestre nas
gestantes de alto risco de contaminação ou entre a 24ª e 28ª semanas nas
gestantes de baixo risco de contaminação;
2º Grupo – IgG reagente (positivo) e IgM não reagente (negativo):
Gestante com infecção pregressa, considerado como doença crônica, ou seja,
IMUNE.
Gestantes com risco de imunossupressão: manter prevenção primária da
Toxoplasmose.
22
3º Grupo – IgM reagente (positivo) e IgG não reagente (negativo)
Considera-se infecção aguda recente, orientando-se iniciar tratamento
imediatamente (ver esquema de tratamento na pg. 29).
IgM reagente (positivo) e IgG reagente (positivo):
Solicitar avidez de IgG específico para Toxoplasmose:
• Avidez fraca (Baixa Avidez) = Infecção aguda ( < 2 meses) Tratar (Ver
Esquema deTratamento na pg. 29)
• Avidez Intermediária – tratar tanto os casos de Avidez baixa ou intermediária;
• Avidez forte (Alta Avidez) – Infecção pregressa (crônica) (> 4 meses):
• Gestação < 17ª semanas – nada a fazer, considera-se IMUNE;
• Gestação ≥ 17ª semanas – encaminhar à Referência de Gestação de Alto
risco (pesquisar infecção fetal: PCR no LA ou Cordocentese/IgM fetal).
OBS: Os critérios para determinação da avidez de IgG específicos para
Toxoplasmose é variável a cada metodologia específica de cada laboratório, o mais
utilizado é:
• Até 0,20 (20%) – Avidez Fraca (Baixa Avidez);
• Entre 0,20 (20%) a 0,25 (25%) – Avidez Intermediária;
• Acima de 0,25 (25%) – Avidez Forte (Alta Avidez).
No Paraná, a Rede de Referência Estadual para casos de Toxoplasmose Congênita
é:
• Hospital de Clínicas de Curitiba
• Hospital Universitário Evangélico de Curitiba
• Hospital do Trabalhador de Curitiba
• Hospital Universitário de Cascavel
• Fundação Universitária Estadual de Maringá – HU – FUEM
• Hospital Universitário Regional do Norte - HU – UEL
A sorologia para toxoplasmose apresenta-se como uma das mais complexas,
em contínua evolução, exigindo uma variedade de testes e grande experiência para
a interpretação de seus resultados. Mesmo com estas dificuldades, o diagnóstico
23
laboratorial é recomendado, lembrando que podem ocorrer resultados discordantes
e que estes devem ser definidos por meio da repetição dos exames após algumas
semanas ou o emprego de vários testes diferentes para a pesquisa de anticorpos.
(MITSUKA- BREGANÓ; LOPES-MÓRI; NAVARRO, 2010).
Para Inagaki eSchimer (2009) a sorologia para rastreamento da toxoplasmose
na gravidez se faz necessária para identificar as gestantes susceptíveis e orientá-las
quanto à aplicação de medidas higiênico-dietéticas. Através da sorologia também é
possível identificar as gestantes com infecção primária, podendo iniciar medidas de
prevenção terciária, como administração de medicamentos, com objetivo de evitar a
transmissão para o feto ou minimizar as sequelas.
Abordagem diagnóstica e terapêutica da toxoplasmose em gestantes e as
repercussões no recém-nascido (PESSANHA etal., 2011)
O estudo objetivou avaliar a abordagem diagnóstica e terapêutica da
toxoplasmose de gestantes que apresentam IgM positiva para a doença e o
acompanhamento de seus filhos em um hospital público no Rio de Janeiro, RJ.
Foi realizado um estudo transversal retrospectivo de 2003 a 2006, realizado
por meio da análise dos prontuários de 98 gestantes com sorologia IgM positiva para
toxoplasmose e seus filhos (99 crianças). O seguimento das crianças com e sem
infecção congênita foram analisados, assim como a apresentação clínica daquelas
com infecção congênita e os testes diagnósticos utilizados para identificar a infecção
pelo Toxoplasma gondiidurante a gestação.
O diagnóstico sorológico foi realizado em 76 pacientes no segundo e terceiro
trimestre gestacional. Em 36 gestantes, a determinação dos níveis séricos de IgM foi
o único teste diagnóstico realizado para infecção pelo toxoplasma. Em 49 gestantes,
os índices de IgM, pela técnica ELFA, foram baixos. O teste de avidez de IgG foi
realizado em 62 gestantes somente 13 o realizaram no primeiro trimestre
gestacional. O tratamento específico para toxoplasmose foi empregado em 93
gestantes. A taxa de transmissão vertical foi de 4%. Manifestações clínicas de
toxoplasmose congênita foram encontradas em todas as crianças infectadas. Todas
as crianças não infectadas apresentaram declínio de IgG específica para
toxoplasmose ao longo do acompanhamento ambulatorial; a idade média de IgG
comprovadamente negativa nessas crianças foi de 5, 4 meses.
24
Em conclusão, os resultados da pesquisa sugerem que, para o diagnóstico de
infecção aguda pelo T. gondii na gestação, deve-se sempre considerar a realização
do teste de avidez de IgG no primeiro trimestre nas gestantes com sorologia IgM
positiva. A presença de sorologia positiva para IgM, como exame isolado, tem um
valor limitado para detectar infecção recente e deve ser utilizada em associação com
outros exames complementares para o diagnóstico de infecção aguda. Tal estratégia
poderia reduzir a necessidade do tratamento das gestantes e do acompanhamento
ambulatorial das crianças suspeitas.
Toxoplasmose aguda: estudo da frequência, taxa de transmissão vertical e
relação entre os testes diagnósticos materno-fetais em gestantes em estado da
Região Centro-Oeste do Brasil (FIGUEIRÓ-FILHO etal., 2005)
Este estudo objetivou estabelecer a frequência da toxoplasmose aguda em
gestantes, a taxa de transmissão vertical e o resultado perinatal dos fetos infectados.
Objetivou-se ainda, avaliar a relação entre os principais testes materno-fetais de
diagnóstico da toxoplasmose durante a gestação, bem como a relação entre faixa
etária e a infecção aguda pelo Toxoplasma gondii. Foi utilizado como método um
estudo prospectivo longitudinal com 32.512 gestantes submetidas à triagem pré-
natal pelo Programa de Proteção à Gestante de Mato Grosso do Sul, no período de
novembro de 2002 a outubro de 2003. Utilizaram-se método ELISA (IgG e IgM) e
teste de avidez de anticorpos IgG para diagnóstico da toxoplasmose materna, e PCR
no líquido amniótico, para diagnóstico de infecção fetal. A avaliação das variáveis foi
feita pelas médias, ao passo que a correlação entre algumas variáveis foi avaliada
pelo teste de Fisher bicaudado em tabelas de contingência de dupla entrada.
Nos resultados encontrou-se uma frequência de 0,42% para a infecção aguda
pelo T. gondii na população de gestantes, sendo 92% delas expostas previamente à
infecção e 8% suscetíveis. Nas gestantes com sorologia IgM reagente, a faixa etária
variou de 14 a 39 anos, com média de 23 anos. Não houve relação significativa
estatisticamente entre faixa etária e infecção materna aguda pelo T. gondii (p=0,73).
Verificou-se taxa de transmissão vertical de 3,9%. Houve relação estatisticamente
significativa (p=0,001) entre o teste de avidez (IgG) baixo (<30%) e presença de
infecção fetal, e ausência de toxoplasmose fetal quando a avidez apresenta-se
25
elevada (>60%). Houve associação significativa estatisticamente (p=0,001) entre
infecção fetal (PCR em líquido amniótico) e infecção neonatal.
Concluiu-se que a frequência da toxoplasmose aguda materna apresentou-se
abaixo do observado em outras investigações no Brasil. Entretanto a taxa de
transmissão vertical não foi discordante do encontrado em outros estudos. O teste
de avidez dos anticorpos IgG, quando associado à idade gestacional e data de
realização do exame, mostrou-se útil para orientar a terapêutica e avaliar o risco de
transmissão vertical, permitindo afastá-lo quando havia avidez elevada previamente
a 12 semanas. O PCR positivo foi associado à pior prognóstico neonatal,
demonstrando-se método específico para diagnóstico intra-útero da infecção fetal.
3.1.6 Diagnóstico pós-natal da infecção congênita
Todas as gestantes com diagnóstico confirmado ou suspeito de infecção
aguda devem ter seus filhos avaliados ainda na maternidade para se proceder a
confirmação da infecção congênita e instituir o tratamento. Devido ao pleomorfismo
da toxoplasmose congênita, da infecção subclínica ser mais frequente e da infecção
se assemelhar a outras infecções congênitas ou perinatais, o diagnóstico da
toxoplasmose congênita é mais complicado que o diagnóstico da infecção adquirida
(MITSUKA- BREGANÓ; LOPES-MÓRI; NAVARRO, 2010).
De acordo com os mesmos autores, esta avaliação deve ser realizada por
infectopediatras, neurologistas, ofatlmologistas e fonoaudiólogos para determinar
possíveis manifestações e sequelas da infecção. A confirmação da infecção
congênita é feita com a realização de testes sorológicos em amostras de sangue do
recém-nascido.
O diagnóstico sorológico do recém-nascido é particularmente difícil devido à
alta concentração de anticorpos igG maternos que atravessam a barreira
transplacentária e atingem o sangue dos recém-nascidos. A presença de anticorpos
IgM e/ou IgA no sangue do recém-nascido revela infecção congênita, pois estas
duas classes de imunoglobulinas não atravessam a barreira transplacentária,
embora a ausência de IgM e IgA não exclua a infecção na criança. Nestes casos,
deve-se continuar o monitoramento sorológico por até um ano de vida.
Detecção de IgM e/ou IgA específicos anti-T.gondii: a presença dessasduas
classes de anticorpos depende do período em que ocorre a soroconversão materna.
26
Anticorpos IgM específicos são mais frequentemente detectados em sangue de
recém-nascido quando a soroconversão materna ocorre no terceiro trimestre da
gestação e a detecção de anticorpos IgA quando a soroconversão ocorre no
primeiro ou segundo trimestre. A presença desses anticorpos confirma infecção
congênita.
Detecção de IgG: anticorpos da classe IgG presentes no soro do recém-
nascido podem ser próprios ou adquiridos da mãe por via transplacentária. Os níveis
séricos de IgG materna adquirida passivamente diminuem gradativamente e
desaparecem entre seis a 12 meses, enquanto os níveis séricos de IgG endógeno,
produzidos pela criança infectada, persistem ou aumentam após o nascimento. No
entanto, nos primeiros meses de vida, esses números diminuem. Assim, no lactente
que não está em tratamento, só se pode excluir a infecção congênita quando os
anticorpos IgG negativarem completamente.
Comparação dos métodos para diagnóstico da toxoplasmose congênita.
(CASTRO etal., 2001)
O artigo selecionado teve como objetivo avaliar a eficácia da reação em
cadeia da polimerase (PCR) no líquido amniótico para a detecção da contaminação
fetal pelo Toxoplasma gondii em gestantes com infecção aguda e correlacionar com
a técnica de inoculação e a histologia da placenta. Trinta e sete pacientes foram
estudadas prospectivamente e o diagnóstico foi baseado na identificação da
infecção aguda materna, seguido pela amniocentese, guiada pela ultra-sonografia
para obtenção de líquido aminiótico para a realização de PCR e inoculação em
camundongo. As pacientes foram tratadas com espiramicina durante a gestação; se
a infecção fetal era demonstrada, primetamina e sulfadiazina eram acrescentadas ao
esquema. As placentas foram encaminhadas para exame histológico. As crianças
foram acompanhadas durante um período que variou de três a 23 meses para a
confirmação ou exclusão da toxoplasmose congênita.
Medidas de associação como sensibilidade, especificidade e valores
preditivos foram calculadas para a PCR no líquido amniótico, a inoculação em
camundongo e a histologia da placenta, mostrando os seguintes resultados: para a
PCR, uma sensibilidade de 66,7% e especificidade de 87,1%; os respectivos valores
27
para a inoculação em camundongo foram 50 e 100% e para a histologia da placenta
foram 80 e 66,7%.
Tabela 1- Idade gestacional do diagnóstico da infecção materna, início do tratamento e dados dos RNs depacientes com resultados de PCR positivo. Casos IG_Infecção IG-Início do Sinais de infecçãoEvolução Materna(sem.) tratamento (sem.) ao nascimento 1 8 32 (regular) Nenhum TC descartada-7 meses negativação IgG 2 15 27(regular) Nenhum TC descartada- 12 meses 3 4 não utilizou Nenhum TC descartada- 7 meses 4 12 26(irregular) Nenhum TC descartada – 6 meses 5 15não utilizou NeomortoNecrópsia; coriorretinite, encefalite toxoplásmica, ventriculomegalia 6 15 18 (regular) hidrocefalia, coriorretinite DVP aos 2 meses Proteinorraquia 7 16 27 (regular) calcificações cerebrais 11 meses/ IgG positivo 8 18 não utilizou Nenhum 23 meses IgG e IgM positivos exame clínico normal IG = idade gestacional; RN = recém-nascido; PCR = reação em cadeia da polimerase; TC = toxoplasmose congênita; DVP = derivação ventrículo-peritoneal Fonte: Comparação dos métodos para diagnóstico da toxoplasmose Congênita (CASTRO et al., 2001, p. 280).
De acordo com a tabela 1, entre os oito casos em que a PCR foi positiva, o
diagnóstico pós-natal confirmou quatro e excluiu a doença em outros quatro. A
inoculação de líquido amniótico em camundongo foi positiva em dois casos, dos
quais em um a PCR foi negativa. O exame anatomopatológico da placenta foi
alterado em dez casos, sendo concordante coma PCR em quatro. Esse exame
também confirmou a presença de toxoplasmose congênita em dois casos cujo
resultado da PCR foi negativo.
Conclui-se que o diagnóstico pré-natal é de importância fundamental no
acompanhamento de uma gestante com toxoplasmose aguda, no entanto,o método
da PCR no líquido amniótico para diagnóstico antenatal de toxoplasmose congênita
ainda apresenta dificuldades técnicas, não devendo ser utilizada, isoladamente, na
prática clínica, porém, é um método promissor e necessita de maiores estudos para
melhorar sua eficácia.
3.1.7 Tratamento materno
As drogas mais utilizadas no tratamento da toxoplasmose são:
28
Espiramicina: é indicada no primeiro trimestre da gestação para o tratamento de
gestantes com infecção aguda, devido ao fato de não atravessar a barreira
placentária e, portanto, não oferecer risco iatrogênico para o feto.
Esquema tríplice: a combinação de sulfadiazina e pirimetamina, associada ao ácido
folínico, é indicada para gestantes de idade gestacional superior a 18 semanas. Esta
associação deve ser evitada no primeiro trimestre da gravidez, devido ao efeito
potencialmente teratogênico da pirimetamina (FRENKEL, 2002).
Esquema de tratamento de toxoplasmose na gestante segundo o Protocolo de
Diretrizes Clínicas, Laboratoriais e Terapêuticas da Toxoplasmose Congênita
do Programa de Gestação de Alto Risco da Secretaria Estadual de Saúde do
Paraná (PARANÁ, 2006, p. 7):
Fonte:Protocolo de diretrizes clínicas, laboratoriais e terapêuticas da toxoplasmose congênita do Programa de Gestação de Alto Risco da Secretaria Estadual de Saúde do Paraná.
Espiramicina 35ª s
Sulfadiazina + Pirimetamina + Ác.folínico
32
Espiramicina 29ª a 31ª semana
Sulfadiazina + Pirimetamina + Ác.folínico 26ª a 28ª semana
Espiramicina 23ª a 25ª semana
Sulfadiazina + Pirimetamina + Ác.folínico 20ª a 22ª semana
Espiramicina 17ª a 19ª semana
Sulfadiazina + Pirimetamina + Ác.folínico 14ª a 16ª semana
Espiramicina Diagnóstico até a 13ª semana
Esquema terapêutico Semanas de gestação
29
Medicamentos utilizados e Doses recomendadas para Tratamento da
Toxoplasmose na Gestante segundo o Protocolo de Diretrizes Clínicas,
Laboratoriais e Terapêuticas da Toxoplasmose Congênita do Programa de
Gestação de Alto Risco da Secretaria Estadual de Saúde do Paraná (PARANÁ,
2006, p. 8):
Fonte:Protocolo de diretrizes clínicas, laboratoriais e terapêuticas da toxoplasmose congênita do Programa de Gestação de Alto Risco da Secretaria Estadual de Saúde do Paraná.
Existem diversos protocolos de tratamento da toxoplasmose adquirida na
gestação, porém, a efetividade em prevenir a transmissão para o feto e a eficácia
no tratamento intraútero devem ser melhor avaliadas. Parece haver um consenso
de que só um grande estudo caso-controle, multicêntrico e randomizado seriam
capazes de comparar a eficácia do tratamento materno (MITSUKA- BREGANÓ;
LOPES-MÓRI; NAVARRO, 2010).
3.1.8 Tratamento da criança
O tratamento da criança com toxoplasmose congênita, suspeita ou
confirmada, deve ser realizado desde o nascimento, utilizando-se o esquema tríplice.
Nos casos confirmados de toxoplasmose congênita o tratamento deve se estender
até um ano de idade.
1 comp. ao dia 15 mg Ácido Folínico (15mg)
2 comp. em dose únicadiária 50 mg Pirimetamina (25 mg) (Manutenção = outros
18 dias)
2 comp. de 12/12 h 100 mg Pirimetamina (25 mg) (Inicio = 3primeiros dias)
2 cp. de 8/8 h ou 3 cp. de 12/12 h
3.000 mg(3,0g) Sulfadiazina (500 mg)
2 comp. de 8/8 h 3.000 mg(3,0g) Espiramicina (500 mg)
Posologia Dose diária Medicamento
30
SegundoVarella (2007) os efeitos colaterais que podem surgir com o uso de
medicamentos não podem ser desprezados. Portanto, o manejo adequado dos
recém-nascidos exige discriminar com maior precisão possível os bebês doentes
entre os não doentes. Este cenário predispõe a maioria dos pediatras e
neonatologistas a enfrentarem um dilema diante destas situações inconclusivas
exigindo uma análise criteriosa na interpretação dos testes diagnósticos em
toxoplasmose congênita.
3.1.9 Profilaxia
A profilaxia deve ser baseada em medidas que reduzam ao máximo o risco de
infecção, tendo em vista as três formas de T. gondiirelacionadas com a transmissão:
taquizoítas que podem ser transmitidos congenitamente, por via transplacentária, por
tranfusões de sangue, transplantes de órgãos, acidentes em laboratórios e ingestão
de leite de cabra; cistos de T. gondii presentes em carnes cruas ou mal cozidas; e
oocistos presentes no solo, os vegetais, nos tanques de areia, podendo ser
disseminados pelo ambiente por hospedeiros transportadores, como moscas,
baratas, minhocas e pelo de cães (FRENKEL, 2002).
Os gatos são hospedeiros fundamentais para a manutenção do ciclo do T.
gondiipor serem os únicos que apresentam todas as fases do ciclo evolutivo do
parasita. Os gatos tornam-se infectados pela ingestão de cistos presentes em
tecidos de animais infectados ou oocistos no meio ambiente. A infecção de gatos por
meio da ingestão de cistos é muito importante, principalmente para os gatos de rua
ou gatos domésticos que possuam hábitos de caçar para se alimentar. Como esses
animais defecam no solo sem serem vistos, a contaminação dificilmente é
controlada. (MITSUKA- BREGANÓ; LOPES-MÓRI; NAVARRO, 2010).
Medidas profiláticas de acordo com Paraná (2006):
• alimentar gatos com ração ou carne bem cozida;
• usar luvas ou lavar bem as mãos após manipular a terra;
• lavar bem as frutas e vegetais com água corrente, esfregando
mecanicamente;
• limpar , DIARIAMENTE, as caixas sanitárias dos gatos – gestantes não
devem realizar esta tarefa;
31
• controlar moscas e baratas;
• proteger as caixas de areia em áreas de recreação infantil para que
gatos não defequem nelas;
• ingerir apenas água tratada ou fervida;
• ingerir carne bem cozida (67°C por 10 minutos);
• o congelamento de carnes evita a maioria dos cistos teciduais (-18°C
por 7 dias);lavar as mãos e a superfície de preparação (tábuas e facas)
após manusear carne crua;
• não experimentar carne crua;
Quanto à gestante, é importante que os testes sorológicos para pesquisa de
anticorpos específicos anti-T. gondiisejam realizados na primeira consulta de pré-
natal e, caso a gestante não apresente estes anticorpos, além de repetir a sorologia
no segundo e terceiro trimestre de gestação, deve receber orientações sobre as
medidas preventivas. A efetiva prevenção da toxoplasmose congênita consiste na
prevenção da infecção durante a gestação. Estudo realizado na Bélgica demonstrou
que a educação em saúde estava associada a uma redução de 63% de
soroconversão materna (MITSUKA- BREGANÓ; LOPES-MÓRI; NAVARRO, 2010).
3.1.10Diagnóstico Precoce
O diagnóstico precoce assim como o tratamento antiparasitário adequado da
mãe tem demonstrado ser capaz de reduzir a taxa de transmissão para o feto e por
consequência o número de sequelas nos casos em que a infecção intra-uterina já
ocorreu. A fim de providenciar tratamento apropriado para todas as crianças com
risco de embriopatia pelo toxoplasma, diagnóstico definitivo da infecção congênita é
obrigatório e deve ser prontamente realizado (CASTRO etal., 2001).
Para os referidos autores, os testes convencionais para o estabelecimento do
diagnóstico fetal da toxoplasmose incluem a identificação direta do parasita ou a
inoculação de líquido amniótico em camundongo assim como em culturas de células
e, apesar de apresentarem uma boa especificidade, requerem maior tempo para a
obtenção do resultado e demonstram baixa sensibilidade.
De acordo com Castilho-Pellosoet al. (2005) o diagnóstico laboratorial constitui um
desafio para os profissionais de saúde envolvidos na assistência à gestante e ao
32
concepto com suspeita de infecção pelo T. gondii. Além da complexidade de
interpretação de marcadores de fase aguda, as modernas técnicas laboratoriais nem
sempre estão disponíveis nos serviços e saúde pública do país.
Programas de controle da toxoplasmose congênita (LOPES-MÓRI etal., 2011).
Desde que a Áustria e a França estabeleceram triagem pré-natal, a
prevalência da toxoplasmose caiu de 50% para 35% e de 84% para 44%,
respectivamente. Outros países, como o Reino Unido, adotam práticas educativas
para reduzir o risco de infecção em gestantes soronegativas. No Brasi, a triagem
pré-natal é realizada nos estados do Mato Grosso do
Sul e Minas Gerais e nas cidades de Curitiba e Porto Alegre. Em Londrina, Paraná,
foi implantado o “Programa de Vigilância da Toxoplasmose Adquirida na Gestação e
Congênita”, que se baseia na triagem sorológica, com orientação sobre as medidas
de prevenção e monitoramento sorológico trimestral nas gestantes inicialmente
soronegativas, além do acompanhamento das gestantes e crianças com infecção
aguda e notificação dos casos.
Nos primeiros quatro anos de implantação, a avaliação do programa
demonstrou uma redução de 63% no número de gestantes e 42% no número de
crianças encaminhadas aos serviços de referência, resultando na liberação de vagas
para o atendimento de pacientes com outras doenças. Quanto aos medicamentos,
houve redução de 62% no consumo de ácido folínico e de 67% de sulfadiazina.
Atualmente, o programa está implantado em outros municípios do Estado do
Paraná, como Rolândia, Cambé, Cascavel, Palotina e Jesuítas, e está em fase de
implantação em Ibiporã e Maringá.
Em Rolândia, foi observada prevalência de 54,4% de anticorpos IgGanti-T.
gondiie associação significativa com a residência na zona rural, mais de uma
gestação, baixo nível de escolaridade, baixa renda per capitae uma tendência
àassociação estatística com o consumo de água não tratada; em Palotina, foi
encontrada 61,3% de prevalência de anticorposIgGanti-T.gondiie associação entre o
baixo nível de escolaridade, mais de uma gestação, presença de gato na residência
e o hábito de comer salame colonial ; em Cambé, foi observada uma uma
prevalência de 46, 4% de anticorpos IgGanti-T.gondiie associação apenas entre o
baixo nível de escolaridade e baixa renda per capitae, em Cascavel, foi observada
33
prevalência de 53,0% de prevalência de anticorpos IgGanti-T. gondiie associação
significativa com a faixa etária, mais de uma gestação e baixa renda per capita.
A definição dos protocolos resultou na padronização do atendimento e
segurança para a tomada de decisões por parte dos médicos. Portanto, como
existem diversos protocolos individualizados nos diversos serviços e regiões, o
estabelecimento de uma conduta ideal e consensual, com respaldo técnico,
implicará na adoção de medidas que, certamente, ocasionarão economia aos cofres
públicos, com a diminuição da toxoplasmose congênita.
3.1.11Prevenção
A prevenção da toxoplasmose congênita e das sequelas pode ser obtida por
meio de uma ou de combinações das seguintes estratégias: educação das gestantes
não imunes ou suscetíveis sobre comportamentos preventivos; tratamentos das
gestantes com infecção aguda; tratamento dos fetos infectados e tratamento
precoce dos recém-nascidos infectados, mesmo que assintomáticos. A estratégia
mais adequada para prevenir toxoplasmose congênita em determinada população
depende de inúmeros fatores e é difícil de definir (REIS; TESSARO; D’AZEVEDO,
2006).
Os programas de prevenção primária devem ser baseados nas características
epidemiológicas e culturais de cada região. Desse modo, determinar os fatores de
risco em cada população é de fundamental importância para determinar as
estratégias de promoção à saúde que devem ser baseadas no conhecimento dos
fatores que afetam o comportamento das gestantes (LOPES-MORI etal., 2011).
Para os referidos autores, as orientações feitas pelos profissionais às gestantes de
risco são mais eficazes que orientações impressas (revistas, folders, cartazes), as
quais são insuficientes para a mudança dos comportamentos de risco para a
toxoplasmose. Assim é fundamental que os profissionais da área de saúde possam
se capacitar quanto às medidas de prevenção, a fim de orientar as gestantes
corretamente.
A triagem sorológica materna para detecção da toxoplasmose é uma
importante ferramenta que permite a adoção de medidas profiláticas e terapêuticas
precocemente e, assim, a diminuição da taxa de transmissão vertical e/ou danos ao
desenvolvimento fetal. Dessa forma, torna-se fundamental o início do pré-natal no
34
primeiro trimestre de gestação, com a realização da sorologia, possibilitando a
identificação precoce dos casos agudos de toxoplasmose gestacional. Nos casos de
sorologia negativa, deve-se refazer o teste no segundo e terceiro trimestres da
gravidez (LOPES-MORI etal., 2011).
Segundo os referidos autores, a triagem pré-natal, embora defendida por
alguns especialistas como essencial para a redução da toxoplasmose congênita,
apresenta algumas limitações. Os exames sorológicos que detectam anticorpos da
classe IgM, presentes nas infecções recentes, são os mais utilizados para
diagnóstico de toxoplasmose aguda, porém os métodos mais modernos detectam
quantidades mínimas por mais de um ano após a infecção inicial (IgM residual),
limitando sua utilização. Um resultado de anticorpos IgM (IgM residual) falso-positivo
causa muita ansiedade na mãe e sua família e reduz as expectativas positivas com
relação à nova criança. Assim sendo, esse anticorpo não deve ser utilizado como
único marcador de infecção aguda, a fim de não expor a mãe e o feto a um risco
desnecessário para o procedimento de diagnóstico fetal e tratamento.
Para Castilho-Pellosoet al (2005) a primoinfecção pelo T. gondii é detectada
pela pesquisa laboratorial de marcadores sorológicos durante o acompanhamento
pré-natal ou em estudos de soroprevalência. A importância de estabelecer o perfi
sorológico de gestantes reside na possibilidade de adoção de medidas profiláticas e
terapêuticas para minimizar a transmissão vertical e a ocorrência de danos ao
desenvolvimento fetal.
De acordo com Varella (2007) as medidas adotadas para a prevenção da
toxoplasmose congênita podem variar de acordo com diferentes países, entretanto,
as estratégias têm como base quatro objetivos:
• identificar mulheres suscetíveis e limitar o risco de contaminação
durante a gravidez;
• identificar o mais precocemente possível o diagnóstico na gravidez e
evitar ou limitar a transmissão ao feto;
• após o diagnóstico de soroconversão materna realizar o diagnóstico de
toxoplasmose fetal e tratar o feto intra-útero; e
• diagnosticar e tratar ao nascimento os casos de toxoplasmose
congênita, mesmo clinicamente inaparentes, para prevenir o risco de
reativação e complicações tardias.
35
No Brasil, a triagem pré-natal é sugerida como política pública não obrigatória
devido à elevada prevalência de toxoplasmose materna (superior a 40%), sendo
oferecida gratuitamente em algumas regiões, com experiência isolada e protocolos
próprios, mas sem uniformidade nas ações, como nos estados de Mato Grosso do
Sul, minas Gerais, São Paulo e Goiás e nas cidades de Curitiba, no Paraná, e Porto
Alegre, no Rio Grande do Sul(LOPES-MORI et al., 2011).
De acordo com os referidos autores, o programa “Mãe Curitibana”, um dos
primeiros implantados no Brasil, pela Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba,
Paraná, garante uma atenção especial à gestante, efetivando seu vínculo à
maternidade onde realizará seu parto desde a sua primeira consulta no pré-natal na
UBS. A sorologia para IgG e IgM é realizada na primeira consulta e repetida no
segundo e terceiro trimestre caso o resultado do exame anterior seja não reagente e
se a paciente for de alto risco para a aquisição da infecção. Se a gestante for
considerada de baixo risco, a sorologia é repetida entre a 26ª e 28ª semana de
gestação. Nos casos de sorologia reagente para IgG e IgM, o resultado é confirmado
pelo teste de avidez de IgG.
A triagem neonatal é considerada alternativa prática e de baixo custo quando
a incidência da infecção primária na gestante é baixa. Foi adotada na Dinamarca e
em outros países com o objetivo de identificar os recém-nascidos infectados e tratá-
los precocemente. Na Dinamarca, a presença de IgM neonatal por captura
identificou 70-80% dos casos de infecção congênita. Em estudos recentes, as duas
abordagens, triagem pré-natal e neonatal, têm sido comparadas, na tentativa de
buscar relação custo-benefício favorável em regiões com alta prevalência da
infecção (REIS; TESSARO; D’AZEVEDO, 2006).
Contudo, de acordo com Lopes-Mori etal. (2011) a triagem neonatal, quando
adotada como medida única, é responsável apenas pelo tratamento do neonato,
deixando de tratar a mãe, mas esta estratégia, quando complementar à triagem
materna, torna-se uma ferramenta vantajosa para ambos.
36
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A prevalência e a incidência de toxoplasmose em gestantes variam muito de
um país para o outro, e entre as regiões de um mesmo país. O conhecimento da
taxa de gestantes soronegativas e das características de cada região é muito
importante para planejar programas de prevenção e assistência pré-natal e neonatal
da toxoplasmose.
No Paraná, na cidade de Londrina, a soropositividadefoi de 49,2% de
anticorpos IgGanti-T. gondii; em Rolândia, foi observada prevalência de 54,4% de
anticorpos IgGanti-T. gondiie associação com a residência na zona rural; em Cambé
foi observada uma prevalência de 46,4% de anticorpos IgGanti-T. gondiie
associação apenas entre o baixo nível de escolaridade e baixa renda per capitae em
Palotina, foi encontrada 61,3% de prevalência de anticorpos IgGanti-T.gondii e
associação entre o baixo nível de escolaridade, mais de uma gestação, a presença
de gato na residência e o hábito de comer salame colonial, hábito típico dessa
região (LOPES-MÓRI et al., 2011).
Existe diversos protocolos individualizados, emdiferentes serviços e regiões,
com a adoção de medidas diagnósticas e terapêuticas diferentes, sem avaliação dos
resultados, e como não existe um conjunto padronizado de medidas que objetive a
orientação preventiva com capilaridade tal que atinja a porta de entrada do sistema
assistencial, o estabelecimento de uma conduta ideal e consensual, com respaldo
técnico, implicaria na adoção de medidas que, certamente, ocasionariam economia
aos cofres públicos, com a diminuição da toxoplasmose congênita.
Entende-se que é necessária a integração entre os diversos níveis de
atendimento do sistema público de saúde para que possa atingir a máxima eficiência
no controle da toxoplasmose gestacional e congênita.
Recentemente, o Ministério da Saúde aprovou a portaria 2.472, de 31 de
agosto de 2010, anexo III, que estabelece a Lista de Notificação Compulsória em
Unidades Sentinelas (LNCS), incluindo a Notificação da toxoplasmose aguda
gestacional e congênita, que permitirá avaliar os programas de controle existentes e
fornecerá dados para a implantação de um programa em nível nacional.
É importante ressaltar que o conhecimento sobre aspectos epidemiológicos
da doença como incidência em diferentes regiões, a forma predominante de
contaminação, bem como a padronização e qualidade dos métodos diagnósticos, a
37
centralização em serviços de referência e a necessidade de desenvolvimento de
pesquisas específicas são aspectos fundamentais para o manejo e a otimização da
assistência.
Dessa forma será possível atingir, no futuro, um maior grau de evidência na
abordagem preventiva da toxoplasmose congênita com critérios bem definidos para
implementação destas estratégias conforme a realidade de cada local.
38
REFERÊNCIAS
• AMATO NETO, V.; MARCHI, C.R. Toxoplasmose. In: CIMERMAN,B.; CIMERMAN, S. Parasitologia Humana e seus Fundamentos Gerais. 2ª ed. São Paulo: Editora Atheneu,2002, cap. 12, p. 159-178. • BIAZIN, DamaresTomasin; SCALCO, Thais Fauro. Normas da ABNT &Padronização para Trabalhos Acadêmicos. Londrina: Ed. Unifil, 2008.
• BITTENCOURT, L.H.F.B. et al. Soroepidemiologia da toxoplasmose em gestantes a partir da implantação do Programa de Vigilância da Toxoplasmose Adquirida e Congênita em municípios da região oeste do Paraná. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. Nº 34, n. 2, Rio de Janeiro, fev. 2012. Disponível em <http://www.scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0100_720032012000200004&Ing=pt&nrm=iso. Acesso em 25 jun. 2012. • CAMARGO, M. E. Toxoplasmose. In: FERREIRA, A. W; ÁVILA, S.L.M. Diagnóstico laboratorial das principais doenças infecciosas e auto-imunes, Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2ª ed., 2001,cap. 18, p. 278-288.
• CASTILHO-PELLOSO, M.P. et al. Monitoramento de gestantes com toxoplasmose em serviços públicos de saúde. Rev. Soc. Bras. Medicina Tropical, nº38 n.6, p. 532-533, nov-dez, 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf.rsbmt/v38n6/a18v38n6.pdf. Acesso em 25 maio de 2012. • CASTRO, Flávia Cipriano et al. Comparação dos Métodos para Diagnóstico da Toxoplasmose Congênita. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 23, n.5, jun. 2001. Disponível em http://www.scielo.br/scielophp?script=sci_arttext&pid=s0100_720320010005000002&Ing=pt&nrm=iso. Acesso em 29 jan. 2012.
• COUTO, Júlio César de Faria; LEITE, Juliana Moyses. Sinais ultra-sonográficos em fetos portadores de toxoplasmose congênita. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 26, n.5, jun. 2004. Disponível em <http;//www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0100_72032004000500006&Ing=pt&nrm=iso>. Acesso em 29 jan. 2012. • FIGUEIRÓ-FILHO, Ernesto Antonioet al. Toxoplasmose aguda: estudo da freqüência, taxa de transmissão vertical e relação entre os testes diagnósticos materno-fetais em gestantes em estado da Região Centro-Oeste no Brasil. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 27, n. 8, ago. 2005. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0100_72032005000800002&Ing=pt&nrm=iso. Acesso em 29 jan. 2012.
39
• FRENKEL, J.K. Toxoplasmose. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia, São Paulo: Guanabara Koogan,2002, cap. 99, p. 1310-1324.
• GIL, Antonio Carlos, Como elaborar projetos de pesquisa. 4ª ed. São Paulo: Atlas, 2002.
• INAGAKI, A.D.M.; SCHIMER, J. Toxoplasmose na gestação. Revista Científica de enfermagem, v. 7, n. 22, 2009. • LOPES-MORI, Fabiana Maria Ruiz et al. Programas de controle da toxoplasmose congênita. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 57, n. 5, out. 2011. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0104_42302011000500021&Ing=pt&nrm=iso. Acesso em 29 jan. 2012.
• MITSUKA-BREGANÓ, R.; LOPES-MÓRI,F.M.; NAVARRO, I.T. Toxoplasmose Adquirida naGestação e Congênita: vigilância em saúde, diagnóstico, tratamento e condutas. Londrina: EDUEL, 2010. • PARANÁ. Secretaria de Estado da Saúde. Protocolo de Diretrizes Clínicas, Laboratoriais e Terapêuticas da Toxoplasmose Congênita do Programa de Gestaçãode Alto Risco. Curitiba, SESA, 2006, 18 p. Disponível em:<http://200.189.113.52:2080/.../.... Acesso em 23 jun. 2012.
• PESSANHA, Tatiana Melinoet al. Abordagem diagnóstica e terapêutica da toxoplasmose em gestantes e as repercussões no recém-nascido. Rev.paul.pediatr., São Paulo, v. 29, n.3, set. 2011. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0103_05822011000300006&Ing=pt&nrm=iso. Acesso em 29 jan. 2012.
• REIS, MyrianMorussi; TESSARO, Maria Madalena; D’AZEVEDO, Pedro Alves. Perfil sorológico para toxoplasmose em gestantes de um hospital público de Porto alegre. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 28, n.3, mar. 2006. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0100_72032006000300004&Ing=pt&nrm=iso. Acesso em 29 jan. 2012.
• SANTANA, R.M.; ANDRADE, F.M.; MOTON, A.F. Infecções TORCH e gravidez. In: Prado, FC, Ramos J, Ribeiro do Valle J, editores. Atualização Terapêutica. 21 ed. São Paulo: Artes Médicas, 2003, cap. 86, p. 1111-1112.
• SPALDING, Silvia Maria et al. Estudo prospectivo de gestantes e seus bebês com risco de transmissão de toxoplasmose congênita em município do Rio Grande do Sul. Rev. Soc. Bras. Med, Trop. Uberaba, v. 36, n.4, jul. 2003. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0037_86822003000400009&Ing=pt&nrm=iso. Acesso em 30 jan. 2012.
40
• VARELLA, I.R.S. Prevalência de Toxoplasmose Aguda em Gestantes, Incidência deToxoplasmose Congênita e Desempenho de Testes Diagnósticos emToxoplasmose Congênita. Tese (Doutorado em Epidemiologia) Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2007. Disponível em: http//www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/11351/000607135.pdf? sequence=1. Acesso em 30 jun.2012.
41
ANEXOS
42
ANEXO A
Fonte:Protocolo de Diretrizes Clínicas, Laboratoriais e Terapêuticas da Toxoplasmose Congênita do Programa de Gestação de Alto Risco da Secretaria Estadual de Saúde do Paraná, Curitiba, 2006, p.9.
FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO E CONDUTA EM TOXOPLASMOSE CONGÊNITA (PARANÁ, 2006).
Diagnóstico e Conduta Pré-Natal (1º trimestre até a 16ª sem) Rastreamento por pesquisa sorológica (IgG/IgM) -
ELISA/MEIA/Imunofluorescência
IgG (+) IgM (-)
IgM (+)IgG(-)
IgG (-) IgM (-)
Infecção pregressa
(crônica)
Orientações Higieno Dietéticas
(Prevenção primária)
(Cuidados c/manuseio c/gatos, carnes cruas ou mal passados ou ovos
ovos (< 66°C), ...)
Encaminhar à Referência em altorisco r
Avidez de IgG específico para Toxoplasmose
IMUNE
(nada fazer)
Avidez fraca (*) (baixa avidez)
Doença aguda < 2 meses
Repetir IgGeIgMa cada trimestre nos grupos de
riscoe entre a 24ª e a 28ª semnos grupos de baixo risco
risco Avidez forte (*)(alta
avidez) Doença crônica
Infecção > 4 meses
IgG(-) e
IgM (-) Infecção ausente
IgM (+) e IgG (-) ou IgG (+) Infecção aguda
< 17ª sem considerar IMUNE (nada fazer)
≥ 17ª sem Encaminhar à Referência Alto Risco (pesquisar infecção Fetal = PCR no LA)
TRATAMENTO (Esquema Tríplice) intercalando
(Sulfas e Espiramicina) Seguir
protocolo
específico
IgM (+) IgG(+)
Infecção Aguda (recente)
43
ANEXO B
Fonte:Protocolo de diretrizes clínicas, laboratoriais e terapêuticas da toxoplasmose congênita do Programa de Gestação de Alto Risco da Secretaria Estadual de Saúde do Paraná, Curitiba, 2006, p. 10.
Conduta Obstétrica(Sob tratamento na Infecção Aguda)(PARANÁ, 2006)
Fazer USG quinzenal Normal Alterado
Pesquisar ToxoplasmosePós-Natal ( Recém-Nato ) Conduta individual para
Interrupção da gestação
Exames necessários no Recém-Nato: - Hemograma completo com plaquetas; - Sorologia para Toxoplasmose (IgG/IgM); -Líquor no RN sintomático; -Rx de crânio do RN (calcificações cerebrais; - Ecografia cerebral transfontanelar(calcifica- ções, dilatação ventricular, necroses,...) - Exame oftalmológico (fundo de olho) e se detectar sinais de corioirretinite ou uveíte iniciar o tratamento com uso de corticóide.
Obs: A solicitação de CTG (Cardiotocografia) e/ouDopplerfluxometria Obstétrica ficará à critério da evolução clínica