centro de ciências da saúde departamento de nutrição ... · momentos, pelas conversas, dicas e...

Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em

hospital de referência do Estado de Pernambuco

SILVA, D. F. S. Dissertação de mestrado. UFPE, 2012.

1

Universidade Federal de Pernambuco

Centro de Ciências da Saúde

Departamento de Nutrição

Programa de Pós - Graduação em Nutrição

Diego Felipe dos Santos Silva

ANEMIA FERROPRIVA E FATORES ASSOCIADOS EM

GESTANTES ASSISTIDAS EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA DO

ESTADO DE PERNAMBUCO

RECIFE

2012




2

Diego Felipe dos Santos Silva

Anemia Ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em


Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Nutrição do Centro de

Ciências da Saúde da Universidade Federal

de Pernambuco, para obtenção do título de

Mestre em Nutrição.

Orientadora: Profª. Dra. Marília de Carvalho Lima

Co-orientador(a): Profª. Dra. Juliana Oliveira Souza

Recife

2012




3




4

DIEGO FELIPE DOS SANTOS SILVA

ANEMIA FERROPRIVA E FATORES ASSOCIADOS EM

GESTANTES ASSISTIDAS EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA DO

ESTADO DE PERNAMBUCO

Dissertação aprovada em 17 de dezembro de 2012.

Banca examinadora

______________________________________

Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira

Professor titular da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)/Campus Recife

______________________________________

Profª. Dra. Leopoldina Augusta de Souza Sequeira

Professor adjunto da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)/Campus Recife

______________________________________

Profª. Dra. Vanessa Sá Leal

Professor adjunto da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)/Campus Vitória

Recife

2012




5

Dedico este trabalho ao Deus do impossível, que opera

milagres na minha vida. Por tudo que Ele representa.

Aos meus pais e irmão por acreditarem que posso alcançar

cada novo objetivo que almejo. A Eles meu amor

incondicional.

AGRADECIMENTOS




6

AGRADECIMENTOS

A DEUS, por tudo que Ele representa para mim. Pelo dom da vida. Por renovar minha fé a

cada nova manhã, por fazer de mim um instrumento maravilhoso aos olhos Dele. A Nossa

Senhora, mãe magnífica, que me ilumina em todos os momentos cobrindo-me com seu Manto

Sagrado e ao meu anjo da guarda que sempre ao meu lado me guarda e me guia. Obrigado por

me fortalecerem nos momentos em que eu não acreditava ser capaz.

A minha mãe Conceição, pelo amor incondicional, por estar sempre ao meu lado, por

entender minhas aflições e inseguranças, e em muitos momentos com o coração mais apertado

que o meu, preocupada com o decorrer do trabalho, me passava a segurança que eu precisava

para conseguir chegar até aqui, por me fazer acreditar que sou capaz de alcançar meus

objetivos. Obrigado pelas fantásticas oportunidades que me proporcionou, dentre elas minha

educação pessoal e a oportunidade de estudar.

Ao meu pai Fernando, pelo amor e pela confiança depositada em mim, por acreditar no meu

potencial, por sempre estar de prontidão em realizar todos os esforços necessários para

concretização dos meus sonhos.

Ao meu irmão Thiago, pela amizade e amor, que sinto ser recíproco, pelo companheirismo,

por estar sempre ao meu lado me incentivando e querendo sempre ver-me crescer, pela

admiração que me têm e por quem tenho o prazer imensurável de ser irmão. Amo-os

incondicionalmente.

Aos meus familiares (tias, tios, primos, avós) pela torcida e por todas as orações, fizeram a

diferença nessa caminhada, me apoiando com simples palavras de carinho, me observando

mesmo que de longe, elevando minha autoestima com palavras de confiança, entendendo

minha ausência em alguns momentos, mas sempre almejando meu crescimento.

Aos meus amigos que sempre estavam por perto, e mesmo os que não, pelo apoio, carinho e

palavras de conforto e confiança. Por acreditarem em mim, por me proporcionarem ótimos

momentos de descontração, diversão e alegrias. E que me entusiasmam a continuar a crescer.

A Professora Marília Lima, pela orientação majestosa, por todos os ensinamentos, conselhos e

sugestões de como melhorar a cada nova correção. Pelo empenho e afinco que tem por sua

profissão, pelo olhar crítico e pela segurança transmitida em todos os momentos.

A professora Juliana Oliveira, por todos os momentos de aprendizado, por representar um

espelho de competência, determinação e juventude. Pela condução de toda orientação, por

todo empenho, capacidade e destreza para conclusão deste trabalho.

Ao professor Pedro Israel, por quem tenho profunda admiração e respeito, por todos os

ensinamentos, por toda atenção, pela competência, pela humildade e maneira particular de

conquistar cada novo orientando, pelo brilhante modo com que conduz o desenvolvimento de




7

cada pesquisa, pelo conhecimento transmitido. Por me dar a oportunidade de fazer parte da

equipe de Saúde Pública do departamento de nutrição-UFPE.

A professora Leopoldina Andrade, pelo exemplo de mulher guerreira e humilde, que contagia

a todos a sua volta, pelos abraços e por todas as palavras de carinho, pelo refúgio em diversos

momentos, pelas conversas, dicas e ensinamentos e acima de tudo por seu otimismo e

confiança.

A Professora Wylla Tatiana, pelo incentivo, por estar acompanhando o desenrolar do meu

crescimento acadêmico, por representar uma pessoa tão especial e em que posso sempre

contar. Bem como todos os professores do CAV que participaram da minha formação.

A professora Rosete Melo, pelo acolhimento, carinho e por tudo que me ensinou com

competência. A Sandra Maia por todo apoio e atenção prestada na formulação do banco de

dados. A Professora Poliana Cabral, a quem sempre busquei, sempre disposta a ajudar, nos

momentos de dúvidas, pelos conselhos, pela presteza, pela atenção dada.

A professora Vanessa Leal, por aceitar participar da banca examinadora dispondo dos seus

conhecimentos para o aperfeiçoamento deste trabalho.

A toda equipe do IMIP que participou desta pesquisa, com qual tive o prazer te trabalhar por

alguns meses.

A Rosilda Oliveira, Regina Lúcia e Luiza Andrade por estarem presentes mais de perto desde

a coleta dos dados até a digitação e montagem do banco para análise, pela convivência

maravilhosa, pelos momentos de descontração e pelo carinho.

As queridas estagiárias, Letícia e Bruna, pela grande ajuda na coleta dos dados, pelos bons

momentos de convivência e alegrias.

A Necy Nascimento e Cecília Arruda pela dedicação e forma como conduzem, tão bem, as

burocracias da pós-graduação, pela assistência e presteza com que desempenham seu trabalho.

A pós-graduação em Nutrição pelo brilhante desempenho. E a todos os professores que fazem

parte desta brilhante e competente equipe.

Aos meus colegas de turma do mestrado, os quais tenho grande estima, com certeza serão

diferenciais no mundo acadêmico.

A todas as gestantes que participaram da pesquisa.

A CAPES pelo apoio financeiro.

A todos que de alguma forma me incentivaram e acreditaram que eu conquistaria mais está

vitória.




8

‘

Para ser grande, sê inteiro: nada teu exagera ou exclui.

Sê todo em cada coisa. Põe quanto és no mínimo que fazes.

Assim em cada lago a lua toda brilha, porque alta vive.

Fernando Pessoa




9

RESUMO

A deficiência de ferro é o distúrbio nutricional mais comum e difundido no mundo. Estima-se

que a anemia afeta cerca de 30% da população mundial, sendo definida como a condição em

que os níveis de hemoglobina estão abaixo dos valores normais, estabelecidos para grupos

específicos. Sua ocorrência pode ser observada em diversas populações, com maior

prevalência em países em desenvolvimento. Alguns grupos populacionais ainda apresentam

altas prevalências de anemia ferropriva, dentre esses, podem ser citadas as gestantes, que

merecem atenção especial devido à sua vulnerabilidade à carência e ao aumento significativo

de suas necessidades, que não são acompanhados por aumento suficiente no consumo ou

absorção de ferro. Desta forma, este estudo teve por objetivo determinar a frequência e os

fatores associados à anemia em gestantes, assistidas em hospital de referência do Estado de

Pernambuco. Trata-se de um estudo do tipo transversal realizado com 611 gestantes que

realizaram pré-natal no Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), no

período de Outubro de 2011 a Janeiro de 2012. As gestantes foram entrevistadas utilizando-

se questionário contendo informações socioeconômicas, demográficas e de assistência à saúde

e realizado avaliação antropométrica (peso e altura). As variáveis dependentes foram

concentração de hemoglobina, de ferritina e a combinação de ambas. O teste de significância

utilizado foi o qui-quadrado, adotando-se nível de significância de 5%. Das 611 gestantes

estudadas 29,9% eram anêmicas e 29,6% apresentaram nível baixo de ferritina. Ao se realizar

a combinação dos níveis de hemoglobina com ferritina observou-se que apenas, 36,1% das

gestantes anêmicas tinham ferritina baixa e das não anêmicas, 26,5%. Entre os fatores

associados estudados, a baixa escolaridade materna, raça branca e o baixo peso materno

estiveram significantemente associados com a anemia, enquanto que um maior número de

crianças menores de cinco anos no domicílio, maior número de consultas pré-natal e excesso

de peso estiveram associados aos baixos níveis de ferritina sérica. A anemia durante a

gestação foi considerada como um problema moderado de saúde pública na população

estudada. Além de fatores socioeconômicos, variáveis relacionadas à efetividade da

assistência pré-natal são determinantes dessa situação e podem ser modificados pelo setor

saúde, sendo necessário investigar outras etiologias, além da deficiência de ferro.

Palavras-chave: Anemia; Gestação; Deficiência de ferro; Prevalência. Hemoglobina;

Ferritina.




10

ABSTRACT

Iron deficiency is the most common widespread nutritional disorder in the world. It is

estimated that anemia affects about 30% of the world population, defined as the condition in

which hemoglobin levels are below normal values established for specific groups. Its

occurrence can be observed in many populations, with higher prevalence in developing

countries. Some groups still present a high prevalence of iron deficiency anemia among these

may be mentioned the women who deserve special attention because of their vulnerability to

deficiencies and the significant increase in their needs, which are not accompanied by

sufficient increase in consumption or absorption iron. Therefore, this study aimed to

determine the frequency and factors associated with anemia in pregnant women, assisted at a

referral hospital in the state of Pernambuco. This is a cross-sectional study conducted with

611 pregnant women who attended prenatal care at the Instituto de Medicina Integral

Professor Fernando Figueira (IMIP) from October 2011 to January 2012. The pregnant

women were interviewed using a questionnaire with information on socioeconomic,

demographic and health care as well as the assessment of anthropometric measurements

(weight and height). The dependent variables were hemoglobin and ferritin concentration and

both combination. The chi-square test was used, assuming a significance level of 5%. Among

the 611 pregnant women studied, 29.9% were anemic and 29.6% had low level of ferritin.

When combined hemoglobin with ferritin levels, it was observed that only 36.1% of the

anemic pregnant women had also low levels of ferritin and among the non-anemic, 26.5%.

Among the associated factors studied, low maternal educational level, white race and low

maternal weight were significantly associated with anemia, while a higher number of children

under five in the household, higher number of prenatal visits and maternal overweight were

associated with low levels of serum ferritin. Anemia during pregnancy was considered as a

moderate public health problem in this population. Besides socioeconomic factors, variables

related to the effectiveness of prenatal care are crucial and this situation can be changed by

actions of the health sector, being necessary to investigate other causes, besides iron

deficiency.

Key-words: Anemia; Pregnancy; Iron Deficiency; Prevalence; Hemoglobin; Ferritin.




11

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABEP Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa

CAM-IMIP Centro de Atenção a Mulher – Instituto Materno infantil de Pernambuco

CDC Centers for Disease Conrol and Prevention

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

CNPQ Conselho Nacional de Desenvolvimento Tecnológico

DRI Dietary reference intakes

FERS Ferritina Sérica

HB Hemoglobina

HIV/AIDS Human immunodeficiency vírus/ Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

IMC Índice de Massa Corporal

IMIP Instituto materno infantil de Pernambuco

INACG International nutritional anemia consultative group

IOM Institute of Medicine

OMS Organização Mundial de Saúde

SM Salário mínimo

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UFPE Universidade Federal de Pernambuco

UNICEF United Nations Children's Fund

VCM Volume corpuscular médio

WHO World Health Organization




12

LISTA DE GRÁFICOS E TABELAS

Gráfico 1 Prevalência de Anemia, níveis baixo de Ferritina e a combinação da

hemoglobina com a ferritina (HBFER) em gestantes atendidas no Centro de

Atenção a Mulher - IMIP, Recife, 2011-2012

48

Tabela 1 Características socioeconômicas e demográficas segundo a distribuição de

frequências de anemia e hipoferritinemia nas gestantes atendidas no Centro

de Atenção a Mulher – IMIP, Recife, 2011-2012

49

Tabela 2 Características da história reprodutiva segundo a distribuição de frequências

de anemia e hipoferritinemia nas gestantes atendidas no Centro de Atenção

a Mulher – IMIP, Recife, 2011-2012.

50

Tabela 3 Características da assistência e acesso aos serviços de saúde segundo a

distribuição de frequências de anemia e hipoferritinemia nas gestantes

atendidas no Centro de Atenção a Mulher – IMIP, Recife, 2011-2012.

51

Tabela 4 Avaliação do estado nutricional das mulheres atendidas no Centro de

Atenção a Mulher – IMIP, Recife, 2011-2012.

52




13

SUMÁRIO

1 Apresentação...................................................................................................................... 14

2 Revisão da literatura............................................................................................................... 17

2.1 Anemia em gestantes................................................................................................... 17

2.2 Ajustes fisiológicos na gestação......................................................................................... 21

2.3 Fatores associados à anemia na gestação......................................................................... 23

2.3.1 Condições Socioeconômicas........................................................................................... 24

2.3.2 Consumo alimentar......................................................................................................... 26

2.3.3 Medida de Intervenção................................................................................................... 29

2.3.4 Assistência a saúde.......................................................................................................... 31

3 Metodologia.............................................................................................................................. 34

3.1 Desenho do estudo........................................................................................................... 34

3.2 Período, População e Local do estudo.............................................................................. 34

3.3 Amostra e procedimento amostral................................................................................... 35

3.4 Seleção dos participantes................................................................................................... 35

3.5 Variáveis estudadas............................................................................................................ 35

3.6 Definição e padronização das variáveis........................................................................... 36

3.7 Coleta de Dados.................................................................................................................. 38

3.8 Avaliação antropométrica................................................................................................. 38

3.9 Avaliação hematológica e bioquímica.............................................................................. 39

3.10 Processamento e análise dos dados................................................................................. 39

3.11 Aspectos éticos............................................................................................................... 40

3.12 Financiamento............................................................................................................... 40

4 Resultados................................................................................................................................ 42

4.1 Artigo original.................................................................................................................. 43

5 Considerações finais................................................................................................................ 62

Referências.................................................................................................................................. 64

Anpêndice.................................................................................................................................... 73

Anexos.......................................................................................................................................... 79




14

1

Apresentação




15

1. APRESENTAÇÃO

Deficiência de ferro é o distúrbio nutricional mais comum e difundido no mundo. A

Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que a anemia afeta cerca de dois bilhões de

pessoas, o que representa quase um terço da população mundial. A deficiência de ferro

acomete mais pessoas do que qualquer outra condição, constituindo um problema de saúde

pública de proporções epidêmicas (CDC, 1998; ZIMMERMAN, 2007; KHAN et al., 2010;

MILMAN, 2011; WHO, 1992, 2008, 2011).

Este distúrbio nutricional de maior expressão no mundo é mais frequente, sobretudo

nas crianças menores de cinco anos e mulheres em idade reprodutiva nos países em

desenvolvimento, além de ser a única deficiência de nutrientes, que também é

significativamente prevalente em países industrializados (WHO, 2011). Considerada por

inúmeros autores como a doença de maior ocorrência na gravidez, estima-se que

aproximadamente metade das gestantes no mundo tenha anemia por deficiência de ferro.

(BEARD, 1994; BERGMANN, 2002; WHO, 1992, 2001). Na gravidez, as necessidades de

ferro aumentam gradualmente durante a gestação devido à expansão do volume sanguíneo,

crescimento do feto, placenta e outros tecidos, bem como para compensar eventuais perdas

durante o parto. Além disso, é pequeno o número de mulheres que iniciam a gestação com

adequado estoque de ferro (CDC, 1998; FREIRE, 1998; VITOLO, 2003; MILMAN N, 2006).

O elevado número de pessoas anêmicas deve-se principalmente à etiologia relacionada

à carência de um ou mais nutrientes, sendo a deficiência no consumo ou da absorção do ferro

as causas mais comuns. Em países não industrializados, ou com poucos recursos, este é

frequentemente exacerbado por doenças infecciosas. A malária, HIV/AIDS, a ancilostomíase,

esquistossomose e outras infecções como a tuberculose são fatores particularmente

importantes que contribuem para a alta prevalência de anemia em algumas áreas (DILLON,

1943; STOLTZFUS, 1996; ASOBAYIRE, 2001; LEE AND OKAM, 2011; WHO 2011).

Estima-se uma prevalência de anemia em gestantes de 20 – 25%, nos países

desenvolvidos, e de 40 – 60% nos países em desenvolvimento (WHO, 2001). No Brasil, há

escassez de estudos com amostras representativas, porém estima-se que a anemia afete 30 a

40% das gestantes nas diversas regiões do país (BATISTA FILHO, 2003). Há uma carência

de estudos sobre a prevalência de anemia na gestação para o Estado de Pernambuco, embora




16

dois trabalhos tenham revelado frequências de 36% e 42% no momento do parto (ARRUDA,

1997; PEREIRA, 1997).

Na abrangência da saúde pública, a importância da anemia na gestação não se dá

apenas por sua magnitude, mas principalmente, pelos efeitos deletérios que ocasiona na saúde

e na qualidade de vida da gestante e do feto. Estando evidenciado nesta fase através do maior

risco de prematuridade, baixo peso ao nascer, mortalidade materna e perinatal, e menor

concentração de hemoglobina no recém-nascido (WHO, 2001; RASMUSSEN, 2001;

STOLTZFUS, 2003; THIAPÓ et al., 2007).

Este trabalho se insere na linha de pesquisa da Nutrição em Saúde Pública,

Caracterização e análise epidemiológica dos problemas de alimentação, saúde, nutrição e seus

determinantes da Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco e teve

a seguinte pergunta condutora: Quais os fatores associados à anemia ferropriva em gestantes

atendidas em hospital de referência de Pernambuco? Estabelecemos a hipótese de que a

anemia ferropriva em gestantes está associada primordialmente com as precárias condições

socioeconômicas e de assistência à saúde.

Para responder a este questionamento e nos embasarmos sobre o assunto realizamos

uma revisão da literatura do tipo descritivo, de base documental, centrando-se na análise e

síntese de referências encontradas na literatura, a exemplo de revistas indexadas (Scopus,

Medline, Lilacs), livros técnicos, teses e dissertações acadêmicas, publicações de órgãos

internacionais e pesquisas na internet utilizando-se as palavras chave: anemia and pregnancy,

factors associated with anemia in pregnant women.

O capítulo referente aos Métodos aborda com mais detalhes o delineamento e todo

procedimento metodológico utilizado neste do estudo. Os resultados desse estudo estão

apresentados sob a forma de um artigo original intitulado “Anemia ferropriva e fatores

associados em gestantes assistidas em hospital de referência do Estado de Pernambuco”

que teve como objetivo determinar a prevalência e os fatores associados à anemia e a

hipoferritinemia em gestantes assistidas em hospital de referência do Estado de Pernambuco.

Esse artigo será submetido para publicação na Revista de Nutrição. Por fim, apresentamos o

capítulo com as considerações finais e recomendações do estudo.




17

2

Revisão da Literatura




18

2. REVISÃO DA LITERATURA

A anemia é considerada um problema de saúde pública global, pois afeta tanto países

desenvolvidos como em desenvolvimento, traz consequências na saúde humana, bem como

para o desenvolvimento social e econômico. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima

que a anemia afeta dois bilhões de pessoas no mundo, concentrando-se em mulheres em idade

reprodutiva (30%), gestantes (42%) e também em lactentes (48%) de países em

desenvolvimento. A África apresenta a maior prevalência de anemia entre as gestantes (56%),

seguida pela Ásia (42%), América Latina-Caribe (31%), Oceania (30%), Europa (19%) e

América do Norte (6%) (WHO, 2007, 2008).

As gestantes constituem um dos grupos mais vulneráveis à deficiência do ferro, devido

à elevada necessidade desse mineral, determinada pelo crescimento acentuado dos tecidos

para desenvolvimento do feto, da placenta e do cordão umbilical (SOUZA et al., 2002). A

OMS estima que somente 50% dos casos de anemia se devem a deficiência de ferro, no

entanto, esta proporção pode variar conforme grupo populacional, e em diferentes áreas, em

função das condições locais (WHO, 2001).

A anemia ferropriva é conceituada pelo valor da concentração de hemoglobina inferior

a valores padronizados pelas organizações internacionais considerando sexo, idade e situação

fisiológica, dentre as quais a gestação constitui o período de maior vulnerabilidade para a

doença (DEMAYER et al. 1989; STOLTZFUS, 2001; WHO, 2007). Está associada à baixa

condição socioeconômica, ao baixo nível escolar, a multiparidade e baixas reservas de ferro

(MARTINS, 1985, PIZARRO, 2003; VITOLO, 2006).

2.1 ANEMIA EM GESTANTES

A Organização Mundial de Saúde define anemia na gestação quando os níveis de

hemoglobina estão abaixo de 11g/dL, ou hematócrito abaixo de 33%, em qualquer momento

da gravidez (WHO, 2001). O Center for Disease Control and Prevention (CDC) leva em

consideração o período gestacional, ou seja, considera anemia quando os níveis de

hemoglobina são menores que 11 g/dL, ou hematócrito abaixo de 33%, no primeiro ou




19

terceiro trimestre da gravidez, ou hemoglobina abaixo de 10,5 g/dL, e hematócrito abaixo de

32%, no segundo trimestre (CDC, 1998).

Em relação à gravidade, considera-se anemia grave quando os níveis de hemoglobina

estão abaixo de 7,0 g/dl e anemia moderada quando os valores estiverem entre 7,0 e 10,0g/dl

(CDC, 1989; WHO, 2001) ou entre 7 e 9g/dL, e leve quando os níveis estão acima de 9 g/dL e

abaixo de 11g/dL (GUERRA, 1992; BECERRA, 1998; PAIVA, 2002; CASANUEVA, 2003).

A concentração da hemoglobina apresenta variações individuais e depende de

circunstâncias que nem sempre estão relacionadas com deficiências nutricionais.

Tradicionalmente tem sido usada para avaliar a anemia devido à necessidade de se estabelecer

uma definição aplicável à população com um teste sanguíneo simples (MAHOMED, 1993).

Na definição de diagnósticos clínicos individuais, a hemoglobina deveria, sempre que

possível, ser interpretada em associação com outros critérios, uma vez que a utilização de

mais de um indicador aumenta consideravelmente a especificidade do diagnóstico (COOK,

1992; WINTROBE, 1993; WHO, 2001). Rezende (2002), afirma que as modificações

fisiológicas da composição sanguínea tornam difícil o reconhecimento da condição patológica

e que o adequado diagnóstico de anemia na gestação, exige, por vezes, extensa investigação

laboratorial. Para avaliação das alterações hematimétricas que ocorrem durante a gestação,

valores de hematócrito, hemoglobina, volume corpuscular médio (VCM) e ferritina sérica têm

sido utilizados com frequência (CDC,1989). Entretanto, nas regiões com recursos de saúde

pobres ou intermediários, onde há prevalência elevada de anemia, a hemoglobina e o

hematócrito poderiam ser utilizados como testes de triagem ou até mesmo para confirmação

diagnóstica. Dentre os testes para avaliar o estoque de ferro no organismo, pode-se utilizar a

dosagem do ferro sérico, a capacidade total de fixação de ferro, a saturação da transferrina, a

protoporfirina eritrocitária e mais recentemente, o receptor de transferrina (WHO, 2001).

A ferritina é uma proteína que se localiza principalmente no fígado, mas é encontrada

em outras células do organismo e em pequenas quantidades no soro. Tem a função de

acumular ferro intracelular, a fim de proteger a célula dos efeitos tóxicos do metal livre, e só é

dosada quando está ligada ao ferro. A ferritina se eleva em reposta a processos infecciosos,

inflamatórios e traumáticos e o ferro a ela acoplado é facilmente mobilizável quando o

organismo necessita. A ferritina sérica tem sido referida como a medida mais sensível para

detectar a depleção do ferro estocado, na ausência de infecção ou inflamação, e tem sido

também um critério útil para o diagnóstico da anemia por deficiência de ferro (PUOLAKKA

et al, 1980; CARDOSO E PENTEADO, 1994; SOUZA et al., 2004).




20

Os valores de ferritina se elevam no primeiro trimestre e, posteriormente, sofrem

queda fisiológica de 30 a 50% no segundo trimestre, atingindo valores abaixo dos pré-

gravídicos, devido à hemodiluição e ao aumento da demanda do ferro. Mesmo assim, a

ferritina mantem sua correlação com os estoques de ferro, sendo correntemente considerado o

melhor parâmetro para inferir o grau de deficiência de ferro, e teoricamente, quando associada

à redução da hemoglobina, o diagnóstico definitivo de anemia na gravidez (BRESANI et al,

2007). Apesar de variações populacionais, estudos em indivíduos adultos saudáveis propõem

como valores normais aqueles abaixo de 12 ng/ml. Esse limite tem sido utilizado pela maioria

dos autores (PUOLAKKA et al, 1980; COOK, 1992; BLIGTH, 1999).

A anemia na gravidez afeta principalmente mulheres com menor nível

socioeconômico. No mundo, segundo os critérios da OMS, 52% das mulheres grávidas, de

países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento são anêmicas em comparação com 20% de

países industrializados (WHO, 2001).

Dados da Organização Pan-Americana da Saúde evidenciam que 42% das gestantes no

Brasil seriam anêmicas (PAHO, 2003; RASMUSSEN, 2001). Estima-se, no Nordeste

brasileiro, entre 30 e 40% de anemia no ciclo gravídico (BATISTA FILHO, 2002). Até

recentemente, no Brasil não se dispunha de dados sobre a prevalência de anemia em mulheres

em idade reprodutiva. Os poucos estudos realizados na última década eram restritos a

determinadas áreas e indicavam prevalências de anemia inferiores a 22% das mulheres em

idade reprodutiva (OLINTO, 2003; SILVA, 2008). Entretanto, em 2009 o Ministério da

Saúde divulgou um inquérito de anemia de âmbito nacional, revelando que cerca de 30% das

mulheres brasileiras em idade reprodutiva e não gestantes eram anêmicas. Sendo esta uma

deficiência encontrada em vários estados do território nacional e não se limitada a acometer as

populações de mais baixa renda ou os desnutridos (BOTTONI et al, 1997).

Cortes et al. (2009) discorrem que os estudos realizados nos últimos 40 anos referentes

à prevalência de anemia na população de gestantes no Brasil são escassos e centralizados em

determinadas regiões, especialmente os estados de São Paulo e Pernambuco. As autoras

consideram que esse fato dificulta estimar com precisão a prevalência dessa carência nesse

estado fisiológico no País. No Brasil, mostrou-se que as prevalências de anemias em

gestantes, embora muito diferentes nas diversas regiões do país e nas diferentes décadas (28 a

38% na década de 70, 14 a 65% na década de oitenta e 29 a 52% na década de 90) são muito

elevadas, constituindo uma das mais importantes deficiências nutricionais (FUJIMORI,

2000).




21

A anemia causada pela deficiência de ferro é resultado do desequilíbrio entre a

quantidade do mineral biologicamente disponível e a necessidade orgânica (COOK, 1992;

BOTHWELL, 1995). Havendo ou não anemia, a deficiência de ferro, ocasiona importantes

consequências para a saúde e para o desenvolvimento humano. Pessoas anêmicas têm

capacidade de trabalho reduzida e déficit de atenção e de trabalho intelectual. Os efeitos

deletérios causados pela anemia por deficiência de ferro atingem especialmente o binômio

mãe-feto. A gestante anêmica cansa-se facilmente, pois está submetida a maior esforço

cardíaco para conservar o aporte adequado de oxigênio para a placenta e para o feto; está

menos disposta ao trabalho físico, ao rendimento mental e apresenta maiores riscos de

infecções, com redução da função imunológica, risco de pré-eclâmpsia, alterações

cardiovasculares, alterações na função da glândula tireoide, queda de cabelos,

enfraquecimento das unhas e probabilidade de maior perda sanguínea no parto (COOK, 1992;

DALLMAN, 1993, ALLEN, 1997; WHO, 2001; LOZOFF et al., 2003).

Estima-se que aproximadamente a metade das gestantes no mundo tenha anemia por

deficiência de ferro, principalmente nos países em desenvolvimento (SANTOS, 2002).

Embora a deficiência de ferro e a anemia ferropriva na gestação sejam citadas como o

problema hematológico mais comum do ciclo gestatório, a estimativa da sua prevalência a

nível populacional não é conhecida, nem mesmo nos países desenvolvidos, uma vez que a

maioria dos estudos investigou grupos restritos, com acesso a serviços de saúde, não

representando a população como um todo (SANTOS, 2002).

O estado gravídico é caracterizado por mudanças fisiológicas e metabólicas que

alteram os parâmetros bioquímicos e hematológicos maternos resultando em diminuição ou

aumento deles. Por essa razão, o desenvolvimento da gestação representa um risco

diferenciado para manifestação do estado de carência de ferro, observado mesmo entre

gestantes que iniciam a gravidez sem anemia (HITTEN, 1947). O período gestacional é o

mais crítico do ponto de vista de necessidades orgânicas de ferro, pois a elevada demanda do

mineral deve ser atendida em curto período de tempo que não excede seis meses. Sendo

assim, somente mulheres que iniciam o processo com uma boa reserva do mineral conseguem

superar esse período sem se tornar anêmicas (INACG, 1977; BEARD, 1994).

O avanço do trimestre gestacional aumenta o risco de anemia na gravidez, segundo os

critérios do CDC. Entre mulheres grávidas de baixa renda nos EUA, 8% são anêmicas no

primeiro trimestre, 12% no segundo e 34 % no terceiro (HEALTHY PEOPLE, 2010. US

GOVERNMENT, 2000). A gravidez normal envolve diversas modificações fisiológicas no




22

organismo materno, com destaque para as alterações nos parâmetros hematológicos. Em

gestação com um único feto, as necessidades maternas variam de 800 a 1000 mg de ferro,

sendo de 300 a 350 mg para formação da unidade fetoplacentária, além da quantidade

disponível para a expansão da massa de hemoglobina materna (GROTTO, 2008).

Durante o primeiro trimestre gestacional o volume plasmático começa a aumentar por

ação do estrógeno e da progesterona com a influência do sistema renina-angiotensina-

aldosterona. A hipervolemia no organismo materno está associada ao aumento de suprimento

sanguíneo nos órgãos genitais, em especial na área uterina, cuja vascularização encontra-se

acrescida na gestação. Em geral esse aumento é da ordem de 45% a 50% dos valores da

mulher não gestante, enquanto o volume de eritrócitos eleva-se 33%, estabelecendo a

hemodiluição. Por conseguinte há diminuição da viscosidade sanguínea, o que reduz o

trabalho cardíaco. Essas adaptações se iniciam no primeiro trimestre, por volta da sexta

semana gestacional, com expansão mais rápida no segundo trimestre, estabilizando seus

níveis nas últimas semanas do ciclo gestacional (HITTEN, 1947).

Cerca de 90% da demanda total de ferro é utilizada somente no último trimestre da

gestação, assim aproximadamente 6 mg de ferro deverão ser absorvidos por dia nesse período.

No terceiro trimestre a gestante necessita de maior aporte de ferro para aumento da

hemoglobina que fará o seu transporte ao feto, compensando, assim, a perda sanguínea que

ocorre no parto. Desta forma, conclui-se que o ferro dietético, mesmo sendo somado ao

mineral de reserva, é insuficiente para suprir a necessidade do nutriente, tornando,

indispensável a suplementação (WHO, 2001).

A prevalência de anemia no primeiro trimestre gestacional é observada pelo

Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA (DHHS) como um indicador

importante da saúde reprodutiva entre mulheres de baixa renda, com maior prevalência em

Africanos-americanos (48,5%), seguido por índios americanos e nativos do Alasca (33,9%),

hispânicos e Latinas (30,1%), asiáticos, nativos havaianos, e outras ilhas do Pacifico (29%) e

brancos (27,5%) (HEALTHY PEOPLE, 2010. US GOVERNMENT, 2000).

2.2 AJUSTES FISIOLÓGICOS NA GESTAÇÃO




23

A gestação está atrelada a ajustes fisiológicos e anatômicos que conduzem a

acentuadas mudanças no organismo materno, incluindo a composição dos elementos

figurados do sangue circulante (GUERRA, 1992; BASHIRI, 2003). Pode-se considerar a

gravidez como um estado biológico de profunda repercussão hemodinâmica, associada com a

formação da unidade feto-placenta, os quais colocam em prova os diferentes sistemas

orgânicos da mulher (GUERRA, 1992; MARQUES, 2002).

Para que o desenvolvimento do feto ocorra de forma normal e adequada, o ferro é

essencial. A maior quantidade de ferro será usada na síntese de hemoglobina, mas o seu papel

no desenvolvimento do sistema nervoso central é fundamental na síntese de enzimas do

metabolismo cerebral (MILMAN, 2006). De fato, diversos estudos mostram que a anemia

ferropriva tem consequências deletérias para a mãe e recém-nascido manifestadas pelo risco

aumentado de morbi-mortalidade materna, parto prematuro, baixo peso ao nascer e

comprometimento de funções cognitivas e comportamentais (GAMBLING, 2004; BARÓN,

2005; MILMAN, 2006).

Durante a gestação, as necessidades de ferro aumentam gradualmente devido à

expansão do volume sanguíneo, crescimento do feto, placenta e outros tecidos, bem como

para compensar eventuais perdas durante o parto. Ainda que haja aumento da absorção

intestinal de ferro e ausência da menstruação durante a gestação a maioria das mulheres não

mantém níveis adequados de reservas de ferro (CDC, 1998; WHO; 1998; MILMAN, 2006).

Alguns estudos nutricionais mostram que as quantidades de ferro absorvidas na dieta são

insuficientes para atender as necessidades fisiológicas, que se encontram elevadas durante a

gravidez, apontando a suplementação com ferro como um componente necessário para

controlar a anemia ferropriva (CDC, 1998; STOLTZUS, 1999; MILMAN, 2006). Além do

mais, é pequeno o número de mulheres que iniciam a gestação com os estoques de ferro

adequados (FREIRE, 1998; VÍTOLO, 2003). O déficit de ferro no organismo aumenta as

mortalidades infantil e materna e prejudica a produtividade (ALLEN, 2002; WHO, 2004). Em

alguns estudos foi demonstrado que, quando a gravidez ocorre em mulheres com reservas

suficientes para atender as necessidades da formação da placenta e do feto, o organismo se

mantém em equilíbrio, não ocorrendo o mesmo com aquelas que apresentam poucas reservas

de ferro, folato e vitamina B12, as quais facilmente tornam-se anêmicas (GUERRA, 1992;

MARTÍ, 2001).




24

Do ponto de vista da necessidade orgânica de ferro, o período gestacional é o mais

crítico, pois a demanda total do mineral é cerca de 1000 mg, aumentando de 0,8 mg/dia no

primeiro trimestre para 6,3 mg/dia no segundo e terceiro trimestres (FUJIMORE, 2000).

Além da deficiência de ferro, as gestantes são propensas a desenvolver deficiência de

folato e vitamina B12, provavelmente devido ao aumento da demanda desses nutrientes para o

desenvolvimento fetal e de tecidos maternos. Outros fatores que contribuem para tais

deficiências são a dieta inadequada, hemodiluição fisiológica e gestacional, influências

hormonais e uso de medicamentos (SANTOS, 2007). Infecções agudas ou crônicas também

estão associadas com anemia (GREER et al., 2008). Parasitas intestinais, incluindo

ancilostomídeos, que são predominantes em muitas regiões subtropicais/tropicais,

desempenham uma das principais causas da alta prevalência de anemia em muitos países

(SMITH, 2010). Anemia causada por parasitas intestinais ocorre principalmente devido à

deficiência de ferro, mas muitas vezes está combinado com as deficiências de folato e

vitamina B12.

A influência da anemia sobre a gestação é um assunto amplamente debatido há muitos

anos (PIZARRO, 2003). Um acompanhamento preventivo visando evitar a ocorrência da

anemia na gravidez faz-se necessário. Dentre as medidas admissíveis, encontra-se um

adequado suporte nutricional às grávidas e, de forma mais específica, envolve questões

sociais. O combate à pobreza e as enormes diferenças sociais conduziriam a uma melhor

condição nutricional não só de mulheres grávidas como de toda a população (TAPIA et al,

2010).

2.3 FATORES ASSOCIADOS À ANEMIA NA GESTAÇÃO

A anemia representa um acentuado problema de saúde pública, seja pela elevada

prevalência, ou pelos seus efeitos deletérios sobre processo gravídico. A alta prevalência

dessa deficiência nutricional na gestante, além do consumo alimentar inadequado, com

alimentos de baixa biodisponibilidade de ferro, é o reflexo do aumento da demanda orgânica

do mineral, causado pelas alterações fisiológicas e anatômicas (SOUZA, 2002). Além disso,

outros fatores contribuem para o agravamento desta afecção como a ocorrência de doenças

parasitárias, determinadas pelas precárias condições de saúde e sanitárias em que vive elevada




25

parcela das gestantes e seus familiares. Nesse contexto, deve-se considerar que as condições

de saneamento e moradia, além das práticas de consumo alimentar sofrem influência do

padrão de vida familiar, que, em última instância, é determinado pela situação social e

econômica da população.

2.3.1 Condições Socioecônomicas

Apesar de a anemia ferropriva não ser um problema de saúde pública restrito aos

países em desenvolvimento, é importante considerar que as condições favoráveis para o

agravamento da carência de ferro estão atreladas às condições sociais e econômicas das

classes de renda mais baixa, seja por uma alimentação quantitativa e qualitativamente

inadequada, seja pela precariedade de saneamento ambiental ou por outros indicadores que

direta ou indiretamente poderiam estar contribuindo para a sua elevada prevalência

(MARTINS et al. 1987). Indicadores socioeconômicos, como condições de moradia e posse

de bens, têm sido investigados para melhor estimar a relação entre condições de vida e

problemas de saúde (AGHO et al, 2008; OSÓRIO et al, 2004; SOUZA E ARAÚJO, 20014).

Dessa maneira, as populações que vivem em áreas rurais e na periferia dos centros

urbanos, por falta de oportunidades de emprego, baixos salários, condições precárias de

habitação, educação e saúde, são mais susceptíveis a estarem anêmicas (OSÓRIO et al.,

2001).

Leal et al, 2010, encontraram em seu estudo resultados que indicaram prevalências de

anemia acima de 46% nas crianças cujos domicílios exibiam menores escores de condições de

moradia e bens de consumo, nas duas áreas geográficas estudadas, sugerindo grave problema

de saúde pública.

Em estudo realizado por Ferreira et al. (2008), na região semiárida do Estado de

Alagoas, com uma amostra de 150 gestantes, os autores observaram que a prevalência de

anemia foi de 50%, a maioria das gestantes (68,6%) era dona de casa, 53,2% moravam na

zona rural, 67,9% possuíam renda familiar menor que um salário mínimo, 47,6% tinha apenas

até quatro anos de estudo e 43,3% não tinham acesso à rede pública de água. Esses resultados

corroboram a influência das precárias condições socioeconômicas na ocorrência da anemia na

gestação.




26

Num estudo realizado com gestantes da cidade de Arequipa (Peru), observou-se que o

baixo nível socioeconômico se relacionava com uma maior frequência de anemia (BECERRA

et al.,1998). A baixa renda acarreta menor poder de aquisição de alimentos fontes de ferro de

alta biodisponibilidade (carnes, aves e peixes), itens de maior custo na cesta básica, o que,

associado à baixa adesão à suplementação de ferro, contribuiria para a elevada prevalência de

anemia entre as gestantes avaliadas.

Fabian et al. (2007) observaram ao estudar a prevalência de anemia e os fatores

associados em mulheres adultas do Rio Grande do Sul, que cerca de 40% da amostra

pertenciam à classe econômica C, 80% possuíam renda familiar per capita menor ou igual a

três salários mínimo e mais de 80% das mulheres foram consideradas como tendo a cor da

pele branca.

Orellana et al. (2011) verificaram ao estudar mulheres indígenas na Amazônia que

aquelas com um ou dois filhos anêmicos com idade entre 6 e 35 meses tiveram três vezes

mais chances de serem anêmicas, resultado semelhante foi observado em relação às mulheres

de nível econômico mais baixo.

A escolaridade dos pais pode ser considerada um fator socioeconômico importante na

determinação da anemia, tendo em vista que a maior escolaridade repercute numa maior

chance de emprego e, consequentemente, de renda, que, por sua vez, condiciona um melhor

acesso aos alimentos e assistência à saúde.

Rocha et al. (2005) em estudo sobre o estado nutricional e anemia ferropriva em

gestantes evidenciaram que a maioria delas apresentava baixa condição socioeconômica, pois

61,3% não tinham o primeiro grau completo e apenas 2,4% tinham doze ou mais anos de

estudo. Com relação à renda familiar, 77,6% disseram receber três salários mínimos ou

menos, e, dentre essas, 12,3% pertenciam a famílias que recebiam menos de um salário-

mínimo.

Arruda, 1990, em pesquisa com 710 gestantes atendidas em primeira consulta no

ambulatório de pré-natal e 386 gestantes admitidas em trabalho de parto na maternidade do

Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP), verificou associação entre anemia e o

trimestre gestacional, presença de parasitas espoliadores de ferro, nível educacional e estado

nutricional. Não foi encontrada associação entre anemia e risco gestacional, número de filhos

e intervalo interpartal. Em 1997, Arruda realizou um estudo descritivo seccional na

maternidade do IMIP, avaliando 1007 gestantes atendidas em trabalho de parto, e observou

associação entre baixa escolaridade e anemia.




27

2.3.2 Consumo Alimentar

O consumo alimentar humano é bastante complexo, pelo fato da alimentação envolver

tanto dimensões biológicas, como socioeconômicas, culturais e simbólicas. Dados coletados

através de inquéritos dietéticos podem sofrer interferências de diferentes fatores relacionados

a essas distintas dimensões (BERTIN et al., 2006). Sendo assim, os inquéritos alimentares não

necessariamente fornecem informações precisas, em especial nos indivíduos que estão

sujeitos a tratamentos dietéticos, os quais receberam informações sobre a alimentação

adequada para seu estado de saúde. No caso específico das gestantes, sabe-se que as

alterações do estado fisiológico e psicológico, muitas vezes podem influenciar os resultados

de estudos de análise de consumo alimentar (ACCIOLY E SAUNDERS, 2009).

Diferentes métodos têm sido utilizados para determinação de consumo alimentar de

gestantes, entre eles o recordatório de 24 horas (R24h), o registro alimentar (RA), o

questionário de frequência de consumo alimentar (QFCA) e a história alimentar (HA). De

modo geral, esses podem ser assim sintetizados: o R24h consiste na obtenção, através de

entrevista, de informações quantitativas dos alimentos e bebidas consumidos nas 24 horas

precedentes ou no dia anterior, da primeira à última refeição do dia, caracterizando o consumo

atual; o RA é um método onde o próprio indivíduo ou responsável anota as estimativas das

porções de alimentos consumidos, seus tipos, receitas e preparações por um dia, uma semana

ou um período mais longo, caracterizando o consumo atual; o QFCA é constituído por uma

lista dos alimentos mais frequentemente consumidos ou que formam o padrão alimentar da

região, no qual se registra a frequência habitual de consumo (nunca, diária, semanal, mensal

etc.) e, finalmente, na história alimentar busca-se a obtenção de informações sobre o consumo

e hábitos alimentares do indivíduo ao longo do seu ciclo de vida, podendo cobrir o período de

um dia, uma semana, um mês ou período mais longo, possibilitando a caracterização do

consumo habitual ou usual (GIBSON, 1990; WILLETT, 1998).

Os hábitos alimentares podem ser entendidos como as preferências alimentares que

fazem parte da cultura de um povo (PHILIPPI, 2006). Em regiões mais pobres, o consumo de

alimentos de indivíduos tende a certa monotonia, limitando-se à ingestão de cereais, raízes,

tubérculos, com poucos produtos de origem animal, o que consequentemente, proporciona

menores quantidades de vitaminas e minerais diariamente nas dietas, promovendo

simultaneamente a deficiência de múltiplos micronutrientes. Por outro lado, nos países




28

industrializados, o consumo habitual de alimentos expõe a população à anemia, coexistindo

mundialmente a baixa disponibilidade alimentar de vitaminas e minerais (ALLEN ET AL.,

2002).

Devido às novas demandas nutricionais, as gestantes possuem muitas particularidades

em sua dieta, o estado anabólico é dinâmico e promove ajustes contínuos relacionados a

vários nutrientes (PETRAKOS et al., 2005). Barker et al. (2005) identificaram o equilíbrio de

macronutrientes de dietas maternas como um dos fatores mais importantes para o

desenvolvimento fetal.

Segundo o Institute of Medicine dos Estados Unidos, a Ingestão Dietética de

Referência (IDR) recomendada para mulheres adultas e gestantes é diferenciada. Há um

aumento na ingestão dos macronutrientes e micronutrientes, onde as necessidades de energia,

proteínas, vitamina A, C e ferro estão aumentadas nesse período (TRUMBO et al., 2001).

Na dieta, o ferro pode ser encontrado de duas formas: orgânica ou ferro hematínico e

inorgânica ou ferro não-hematínico. O hematínico é encontrado na hemoglobina e

mioglobina, proveniente das carnes em geral, as aves e peixes. O não-hematínico está

presente fundamentalmente nos vegetais, nos cereais e em outros alimentos, como composto

férrico e ferroso (WINGARD et al., 1995).

O ferro heme, altamente disponível e pouco afetado por fatores dietéticos, é absorvido

de forma distinta a do ferro não-hematínico é insolúvel em água e tem a absorção afetada pela

composição da dieta, além de outros fatores (DALLMAN; YIP; OSKI, 1994).

As necessidades de ferro não se distribuem de maneira constante durante a gestação.

Considerando-se que as necessidades fetais se iniciam no segundo trimestre, os requerimentos

maternos aumentam de 0,8 mg/dia no início da gestação até 4,4 mg/dia durante o segundo

trimestre. As necessidades do segundo e terceiro trimestres não podem ser alcançadas apenas

com o ferro dietético, a menos que a gestante inicie a gestação com uma reserva aproximada

de 500 mg, havendo assim, a necessidade da suplementação (HERCBERG; PREZIOSI;

AISSA, 2000). Já a necessidade de vitamina C aumenta 13% durante a gravidez, ou seja,

passa para 85 mg/dia (TRUMBO et al., 2001).

Vários fatores potencializam a absorção do ferro. O ácido ascórbico funciona como

agente redutor da forma férrica para a forma ferrosa e como agente quelador, na liberação do

complexo ferro-transferrina e na formação de quelato com ferro férrico em pH ácido, que se

mantêm solúvel no meio alcalino do intestino delgado. A ação do ácido ascórbico é

determinada segundo o efeito a dose ingerida (NEVES, 2002).




29

Entre os alimentos de origem vegetal, destacam-se as leguminosas (feijão, grão-de-

bico, lentilha, ervilha), os cereais integrais ou enriquecidos, as nozes, as castanhas e as

hortaliças (couve, batata, brócolis, salsa). O ferro dos alimentos de origem vegetal não

apresenta tão boa absorção quanto os de origem animal. Portanto, para melhorar essa

absorção, é necessário o consumo de alimentos “estimulantes”, como carnes (de qualquer

tipo, pois contêm ferro heme) e alimentos com alto teor de vitamina C na mesma refeição

(BRAGA; PUIG, 2006). Segundo Mahan e Escott-Stump (2005), a simples ingestão de ácido

ascórbico junto à refeição constituiria uma medida eficiente para diminuir a ocorrência de

anemia, uma vez que esse elemento é importantíssimo no aproveitamento do ferro alimentar.

A relação do ferro com a vitamina A ainda não está totalmente esclarecida, pois é

complexa a interação envolvendo múltiplas vitaminas na hematopoiese. Contudo, a

constatação da coexistência de carências nutricionais de ferro e vitamina A, em populações

em situação de insegurança alimentar agravada por alta prevalência de anemia ferropriva,

estimulou investigações sobre o papel desses fatores nutricionais. É provável que a vitamina

A atue na mobilização do ferro dos estoques dos tecidos orgânicos, favorecendo a

disponibilidade do metal à hematopoiese, na síntese de hemoglobina (SEMBRA; BLOEM,

2002).

As necessidades dessa vitamina passam de 700 mg/dia para 770 mg/dia no período

gestacional. Segundo Garcia-Casal et al. (1998) a vitamina A e o betacaroteno podem formar

complexos com o ferro, aumentando sua solubilidade no lúmen intestinal, reduzindo os

efeitos inibitórios de fitatos e polifenóis na absorção do ferro.

A absorção do ferro pode ser inibida por uma série de fatores que quelam o ferro,

como carbonatos, oxalatos, fosfatos e fitatos (pão não levedado, cereais não refinados e grãos

de soja). Tomados com as refeições, o chá, o café podem reduzir a absorção do ferro em 50%

por meio da formação de compostos de ferro insolúveis com tanino (MAHAN; ESCOTT-

STUMP, 2005).

Estudos em humanos mostraram que o cálcio chega a reduzir a absorção do ferro em

até 60%, tendo importantes implicações nutricionais, recomendando-se a redução do consumo

de alimentos lácteos juntos às refeições contendo ferro-heme, especialmente para indivíduos

com alto consumo destes alimentos e altos requerimentos de ferro, como os lactentes

(HALLBERG et al., 1992). De acordo com a Dietary Reference Intakes (DRI’S), o consumo

recomendado de cálcio para gestantes não se diferencia do das mulheres adultas, sendo 1000

mg/dia (IOM, 2000).




30

Azevedo e Sampaio (2003) avaliaram o consumo alimentar de 99 gestantes

adolescentes na cidade de Fortaleza, Ceará. Os resultados apontaram para uma média de

ingestão calórica de 2347 Kcal e uma inadequação quanto a ingestão de micronutrientes (>

70%) em relação ao cálcio, ferro, zinco, vitamina B1 e ácido fólico, sendo o consumo médio

de ferro de 12,3 mg.

Vitolo et al. (2006) avaliaram a relação entre anemia e escolaridade, em 197 gestantes

do Rio Grande do Sul. Foi aplicado um questionário de frequência alimentar divididos em

alimentos fonte de ferro, de vitamina A, ácido fólico, vitamina C e os subprodutos da farinha

de trigo e milho enriquecidos com ferro e ácido fólico. Em média, 75% das gestantes

consumiam feijão diariamente, 89,1% pães e massas, 18% fígado pelo menos uma vez na

semana, 60% alimentos fonte de vitamina C, 70% o cálcio e uma média de 15% consumiam

alimentos fonte de vitamina A. O consumo de pão e/ou massas foi de 122,6 ± 80,38 g/dia que

contribuiu com 3,08 ± 2,02 mg de ferro.

Em estudo transversal, Wen et al. (2010) analisaram o comportamento alimentar de

409 gestantes residentes, no sudoeste de Sydney (Austrália) que estavam entre a 26ª e 36ª

semana gestacional. A avaliação foi realizada por meio de um questionário que incluiu o

consumo de legumes, frutas, água, leite, refrigerantes, carnes processadas e alimentos rápidos.

Verificou-se que apenas 7% das gestantes relataram consumo de hortaliças de acordo com a

recomendação e 13%, o consumo adequado de frutas, 21% das mães relataram beber dois

copos (200 ml) ou mais de refrigerantes por dia e 12% afirma que consomem mais de duas

refeições, ou lanches prontos.

2.3.3 Medida de Intervenção

Dentre as estratégias utilizadas para prevenção da anemia por deficiência de ferro e

deficiência de ácido fólico, aponta-se à fortificação de alimentos como a melhor abordagem

para aumentar a ingestão desses micronutrientes. Segundo a OMS, são reconhecidos quatro

tipos de fortificação. A “fortificação em massa ou universal” que consiste na adição de

micronutrientes aos alimentos consumidos pela maior parte da população, sendo regulada

pelos governos. É indicada em países onde diferentes grupos populacionais apresentam risco

elevado para desenvolvimento de anemia. A fortificação em “mercado aberto”, por iniciativa




31

da indústria de alimentos em fortificar seus produtos, com objetivo de aumentar seus lucros.

A “fortificação direcionada”, que consiste na fortificação de alimentos consumidos por grupos

de alto risco para anemia e a “fortificação comunitária ou domiciliar”, uma abordagem

recente que está sendo explorada em países em desenvolvimento, em que são adicionados

suplementos às refeições das crianças e gestantes (ASSUNÇÃO E SANTOS, 2007).

A fortificação como um compromisso político é uma história de sucesso em diferentes

países desenvolvidos e em desenvolvimento, o que evidencia a importância de parcerias entre

o âmbito privado e o público no estabelecimento de metas para a saúde. Vários países da

América do Sul e Central instituíram a fortificação de alimentos como recurso de combate às

deficiências nutricionais. Países como Costa Rica, Chile, El Salvador, Guatemala, Honduras,

México, Nicarágua, Panamá, Porto Rico, entre outros, possuem políticas de enriquecimentos

(SILVA E CAMARGO, 2007).

A fortificação universal com ferro em alimentos comumente consumidos tem sido

utilizada em muitos países por representar uma solução prática de baixo custo no combate à

carência do mineral. Farinhas de cereais são os alimentos mais comumente fortificados, mas

outros, tais como massas, arroz e vários tipos de molhos também são utilizados. A exemplo de

outros países, o Brasil desde dezembro de 2002, tornou obrigatória a fortificação das farinhas

de trigo e milho com ferro e ácido fólico. De acordo com o Ministério da Saúde (2002), é

obrigatório a adição de ferro e ácido fólico as farinhas de trigo e nas farinhas de milho pré-

embaladas na ausência do cliente e prontas para oferta ao consumidor, as destinadas ao uso

industrial, incluindo as de panificação e as farinhas adicionadas nas pré-misturas, devendo

cada 100g de farinha de trigo e de milho fornecerem no mínimo 4,2 mg de ferro e 150 mcg de

ácido fólico. (ASSUNÇÃO E SANTOS, 2007; BRASIL, 2002).

Os programas de fortificação necessitam da identificação de uma fonte de ferro

biodisponível não reativo e alimentos adequados à fortificação. A fortificação de alimentos

não substitui necessariamente a suplementação com ferro nem orientações sobre modificações

da dieta, mas, se efetiva em longo prazo, pode aumentar as reservas de ferro de uma

população (CARDOSO E PENTEADO, 1994).

Além de ser um ótimo meio para prevenir anemia e deficiência de ácido fólico, a

fortificação dos alimentos também possui boa efetividade, pois não necessita de mudanças

nos hábitos alimentares da população, sendo socialmente aceita. O enriquecimento dos

alimentos é suficiente, em um espaço de tempo relativamente curto, para controlar essa




32

deficiência, além disso, por serem pequenas doses, os riscos de efeitos colaterais e toxicidade

são mínimos (SILVA E CAMARGO, 2006).

2.3.4 Assistência à Saúde

A assistência pré-natal e ao parto devem ser eficientes no sentido de evitar e corrigir

os principais problemas relacionados à saúde e nutrição da gestante, que podem contribuir

para ocorrência do baixo peso ao nascer e a prematuridade, que por sua vez são fatores de

risco para a anemia na criança.

Considera-se, então, que a falta de uma assistência à saúde adequada, que previna a

anemia e identifique precocemente as crianças portadoras de deficiência de ferro, faz com que

esta carência não seja tratada oportunamente. Para isso, é necessário que os serviços de saúde

integrem como rotina uma assistência nutricional a gestantes e crianças, através de avaliação

do estado nutricional e atividades de educação alimentar, e, ao mesmo tempo, realize o

diagnóstico laboratorial da anemia e disponha de suplementação medicamentosa para o

tratamento (OSÓRIO, 2002).

Ferreira et al. (2008) relataram que um dos fatores associados à anemia foi o início

tardio da assistência pré-natal, fato que merece maior atenção do poder público, por exemplo,

orientando os profissionais de saúde a incentivarem as gestantes a procurarem por tais

serviços e participarem das atividades de forma adequada. Para o Ministério da Saúde do

Brasil (2005), a primeira consulta pré-natal deve ocorrer no primeiro trimestre gestacional e a

gestante deve ter pelo menos seis consultas até o final da gestação. O início tardio desse

acompanhamento aumenta os riscos de um menor número de consultas e, consequentemente,

maiores riscos de agravos à saúde da mãe e da criança.

Rocha et al. (2005) observaram em seu estudo que a maior parte das gestantes (70,9%)

iniciou o pré-natal no primeiro trimestre de gestação e apenas quatro (2,4%) no último

trimestre. Com relação à paridade, 41,7% das gestantes estavam na primeira gestação e 58,3%

eram multíparas, sendo que, dentre essas, 10,3% eram grandes multíparas (quatro filhos ou

mais).

O cuidado nutricional pré-natal tem demonstrado impacto positivo sobre os resultados

obstétricos. A identificação precoce de gestantes com inadequação no estado nutricional




33

permite a possibilidade de intervenção visando uma melhora do estado nutricional, tem

impacto positivo nas condições ao nascer, podendo minimizar as taxas de morbimortalidade

perinatal e neonatal (ACCIOLY ET AL., 2002; RAMAKRISHMAN, 2004).

Diversos são os fatores que contribuem para a ocorrência de frequências elevadas de

anemia durante o período gestacional, tornando-se necessários estudos mais amplos que

evidenciem eficazmente a real prevalência da anemia em gestantes e a identificação da

magnitude dos fatores associados.




34

3

Metodologia




35

3. METODOLOGIA

3.1 Desenho do Estudo

Trata-se de um estudo do tipo transversal, analítico de abordagem quantitativa. Este

estudo faz parte da pesquisa intitulada “Estado Nutricional de Gestantes: aspectos

metodológicos epidemiológicos e implicações na assistência pré-natal”, coordenada pelos

grupos de pesquisa do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira e Departamento

de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco.

3.2 Período, População e Local do Estudo

O período do estudo foi de outubro de 2011 a janeiro de 2012. A população estudada

foi composta por gestantes, independente do período gestacional, assistidas no serviço de pré-

natal, usuárias do ambulatório do Centro de Assistência à Mulher do Instituto de Medicina

Integral Professor Fernando Figueira (CAM-IMIP).

O IMIP é uma instituição filantrópica fundada em 1960, empenhada em atividades

integrais de assistência à saúde, nas áreas de ensino, pesquisa e extensão. Situa-se num dos

bairros mais pobres da cidade do Recife, capital do estado de Pernambuco. Voltado para o

atendimento da população carente pernambucana, ao prestar assistência integral à saúde da

criança, da mulher e do adulto, o Complexo Hospitalar do IMIP é reconhecido como uma das

estruturas hospitalares mais importantes do país, sendo centro de referência assistencial em

diversas especialidades médicas. O IMIP é pautado pela humanização no atendimento desde

a sua fundação, e dispõe de 15 comissões que atuam na qualidade dos serviços hospitalares e

na ética. Foi o primeiro hospital do Brasil a receber o título de “Hospital Amigo da Criança”,

concedido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) / UNICEF e Ministério da Saúde,

devido ao Programa de Aleitamento Materno.




36

3.3 Amostra e Procedimento amostral

Para o dimensionamento amostral, foi utilizado o programa Statcalc do software EPI-

INFO versão 6.04, tomando-se como estimativa a prevalência de 30% de anemia em gestantes

da América Latina e Caribe, de acordo com dados publicados pela Organização Mundial de

Saúde (WHO, 2008). Para o cálculo da amostra, considerou-se um erro amostral máximo em

torno de ± 4%, com um nível de significância de 95% (1-α). Para isso seria necessário um

mínimo de 504 gestantes. Estimando as possíveis perdas em 10%, durante o período do

estudo, a amostra mínima a ser pesquisada foi de 554 gestantes.

A seleção da amostra ocorreu por demanda espontânea, ou seja, todas as gestantes

atendidas em consulta de pré-natal no ambulatório do CAM-IMIP, no período do estudo, que

preenchiam os critérios de inclusão e que aceitassem participar voluntariamente da pesquisa.

Assim a amostra final consistiu de 611 gestantes.

3.4 Seleção dos Participantes

Os critérios de inclusão adotados no estudo foram: mulheres com idade

gestacional entre 8 e 32 semanas e com idade entre 18 e 35 anos. Foram excluídas da pesquisa

as mulheres portadoras de nefropatias descompensadas, cardiopatias, psicoses, diabetes com

duração acima de 2 anos, hipertensão arterial, pré-eclâmpsia e casos de incompatibilidade

sanguínea materno-fetal.

3.5 Variáveis Estudadas

As participantes responderam ao questionário (Apêndice A) com perguntas sobre

variáveis socioeconômicas (renda familiar; escolaridade materna; posse de bens domésticos);

demográficas (idade; raça; tamanho da família; número de crianças < 5 anos; ocupação; área

do domicílio); história reprodutiva (idade da menarca; paridade; ocorrência de aborto anterior;




37

intervalo inter-partal); dados clínicos da gestação atual (data da última menstruação; idade

gestacional); avaliação antropométrica atual (peso e altura; IMC); acesso aos serviços de

saúde (assistência pré-natal; número de consultas; início do pré-natal; uso de anti-anêmicos).

Para definir o poder aquisitivo das famílias utilizou-se a classificação da Associação

Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP). O Critério da ABEP, é um instrumento de

segmentação econômica que utiliza o levantamento de características domiciliares (presença e

quantidade de alguns itens domiciliares de conforto e grau de escolaridade do chefe de

família) para diferenciar a população. O critério atribui pontos em função de cada

característica domiciliar e realiza a soma destes pontos, onde é realizada uma

correspondência entre faixas de pontuação do critério e estratos de classificação econômica,

definidos por A1, A2, B1, B2, C1, C2, D, E (ABEP, 2003).

3.6 Definição e padronização das variáveis

As variáveis dependentes (concentração de hemoglobina e ferritina) foram analisadas

como categóricas e as variáveis independentes foram estratificadas da seguinte forma:




38




39

3.7 Coleta de Dados

A coleta de dados foi realizada através de entrevista, com o preenchimento de

questionário (Apêndice A) pré-codificado e validado, contendo informações

socioeconômicas, demográficas, história reprodutiva e de assistência à saúde, além da coleta

de dados antropométricos, hematológicos e bioquímicos. Todas essas ações foram realizadas

por indivíduos treinados para este fim.

No momento da espera para consulta de pré-natal a gestante era abordada e convidada

a participar da pesquisa, em caso de concordância a mesma era conduzida por um dos

entrevistadores até uma sala reservada, climatizada, no mesmo andar do ambulatório, onde

eram apresentados os objetivos da pesquisa e esclarecida qualquer dúvida que viesse a existir.

Após esclarecimento dos objetivos da pesquisa e caso concordasse em participar, a mesma

assinava um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice B), sendo

iniciada a entrevista. As perguntas foram direcionadas de forma clara e objetiva, tendo a

gestante a consciência de que poderia desistir em qualquer momento ou deixar de responder

qualquer pergunta caso houvesse constrangimento. A entrevista durava em torno de 15

minutos. Após o término da entrevista a gestante recebia uma senha para realizar os exames

bioquímicos, bem como o dia que ela poderia realizá-lo. Estes exames ficavam disponíveis

aos pesquisadores através de acesso a internet, no ambiente virtual do laboratório.

3.8 Avaliação Antropométrica

Na aferição dos dados antropométricos (peso e estatura das gestantes), utilizou-se uma

balança digital da marca Filizola®, modelo PL-150 com antropômetro (Personal Line com

capacidade máxima de 150 kg e sensibilidade de 100 g). As gestantes foram medidas e

pesadas descalças, sem objetos nas mãos ou nos bolsos. A medida da estatura foi feita com

estadiômetro acoplada a balança, com precisão de 1 mm, a gestante era posicionada com os




40

pés lado a lado, encostando calcanhares, nádegas, escápulas e parte posterior da cabeça na

régua do estadiômetro (WHO, 1995).

Tanto o peso quanto a altura foram mensurados, em duplicata, segundo as técnicas

preconizadas por Lohman et al. (1991) e serviram de base para o cálculo do IMC.

O índice de massa corporal (IMC) calculado em quilogramas por metro quadrado

(kg/m2) foi utilizado para classificar o estado nutricional da gestante em relação à idade

gestacional em: baixo peso, peso adequado, sobrepeso e obesidade de acordo com parâmetros

de Atalah et al (1997) publicados no Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério do Ministério

da Saúde (2006). A avaliação do estado nutricional só foi possível ser realizada em uma sub-

amostra de 112 gestantes devido a ausência da idade gestacional nas demais.

3.9 Avaliação hematológica/bioquímica

Para a coleta das amostras de sangue, solicitou-se que as gestantes comparecessem à

consulta pela manhã, em jejum de ± 12 horas. As amostras de sangue foram colhidas por

punção venosa (face interna da prega do cotovelo ou dorso da mão), com agulha hipodérmica

calibre 0,8 mm e seringas de plástico de 10,0 cc, descartáveis. Foram retirados

aproximadamente 8 ml de sangue, distribuídos igualmente em 2 tubos de ensaios devidamente

identificados com um número previamente estabelecido para cada gestante.

As concentrações de hemoglobina (Hb) foram analisadas utilizando o contador

eletrônico automatizado de células, tipo Coulter (modelo T 890), sendo consideradas

anêmicas as gestantes com Hb < 11 g/dL (WHO, 2001).

A Ferritina sérica (FerS) foi determinada pelo método de ensaio imunoenzimático

Cobas®

Core Ferritin EIA Roche®. Sendo considerados com hipoferritinemia as gestantes com

valores de FerS < 12 ng/mL (INACG, 1985).

3.10 Processamento e Análise dos Dados




41

A construção dos bancos de dados e a análise estatística foram realizadas no programa

EPI-INFO versão 6.04 (CDC/WHO, Atlanta, GE, USA). As informações foram digitadas em

dupla entrada, por dois diferentes digitadores. A comparação dos dois bancos foi realizada

pelo programa validate, para checar a consistência da digitação e validação das mesmas.


como categóricas, utilizando-se o teste do qui-quadrado como teste de significância estatística

na verificação da associação com as variáveis explanatórias. Adotou-se o valor de p<0,05

como estatisticamente significante.

3.11 Aspectos Éticos

O presente estudo seguiu as determinações estabelecidas na resolução 196/1996, para

pesquisa em seres humanos do Conselho Nacional de Saúde. Assim as informações tiveram

caráter sigiloso, preservando a identidade das pessoas avaliadas na investigação cuja adesão

foi formalizada através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto de

Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP) sob o número 2471-11, no dia 20 de julho

de 2011 (Anexo A).

3.12 Financiamento

O projeto foi financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e

Tecnológico (CNPq), processo número 475868/08.




42

4

Resultados




43

4. RESULTADOS

Os resultados deste estudo estão apresentados sob a forma de artigo científico original,

conforme regulamentação do Colegiado de Pós-graduação do Centro de Ciências da Saúde da

Universidade Federal de Pernambuco. O mesmo será enviado à Revista de Nutrição.

Anemia ferropriva e fatores associados em

gestantes assistidas em hospital de

referência do Estado de Pernambuco




44

ARTIGO ORIGINAL

Título: Anemia ferropriva e fatores associados em gestantes assistidas em hospital de

referência do Estado de Pernambuco

Título curto: Anemia e fatores associados em gestantes

Title: Iron deficiency anemia and associated factors in pregnant women attended in a

reference hospital in the State of Pernambuco

Short title: Anemia and associated factors in pregnant

Autores:

Diego Felipe dos Santos Silva1, Juliana Oliveira Souza

2, Pedro Israel Cabral de Lira

3, Marília

de Carvalho Lima4

1. Artigo elaborado a partir da dissertação de SILVA, D.F.S., intitulada “Anemia ferropriva e

fatores associados em gestantes assistidas em hospital de referência do Estado de

Pernambuco”. Programa de Pós-graduação em Nutrição, Centro de Ciências da Saúde,

Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Av. Prof. Moraes Rego, 1235, Cidade

Universitária, 50670-901, Recife, PE, Brasil.

Correspondência para/Correspondence to: D.F.S. SILVA. E-mail:

[email protected], fax: (81) 2126-8473/ fone: (81) 2126-8470.

2. Doutora. Professor Adjunto do Núcleo de Nutrição da UFPE/CAV.

3. Doutor. Professor Titular do Departamento de Nutrição da UFPE

4. Doutora. Professor Adjunto do Departamento de Saúde da Criança e Adolescente da

UFPE.

mailto:[email protected]




45

Resumo

Objetivo: determinar a frequência e os fatores associados da anemia em gestantes, assistidas

em hospital de referência do Estado de Pernambuco.

Métodos: Trata-se de um estudo do tipo transversal, analítico de abordagem quantitativa. A

população estudada foi composta por gestantes que realizaram pré-natal no Instituto de

Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, no período de outubro de 2011 a janeiro de 2012.

As gestantes foram entrevistadas através de questionário contendo informações

socioeconômicas, demográficas, história reprodutiva e de assistência à saúde, além da coleta

de dados antropométricos, hematológicos e bioquímicos.

Resultados: Foram avaliadas 611 gestantes com média da idade de 26,1±4,9 anos. Observou-

se que 29,9% das gestantes eram anêmicas e 29,6% apresentaram hipoferritinemia. Na

associação da hemoglobina e ferritina, observou-se que apenas 36,1% das gestantes anêmicas

tinham hipoferritinemia, e das não anêmicas, 26,5% também apresentavam ferritina baixa.

Entre os fatores estudados, a escolaridade, raça e o IMC estiveram associados com a anemia,

enquanto a existência de crianças menores de cinco anos no domicílio, número de consultas

pré-natal e o IMC estiveram associados aos baixos níveis de ferritina sérica.

Conclusões: Os resultados permitem afirmar ser a anemia em gestante um problema

moderado de saúde pública, sendo necessário investigar outras etiologias, além da deficiência

de ferro.

Termos de indexação: Anemia. Gestação. Deficiência de ferro.




46

Abstract

Objective: To determine the frequency and factors associated with anemia in pregnant

women, assisted in reference hospital at state of Pernambuco.

Methods: This was a cross-sectional study, analytical of quantitative approach. The study

population consisted of pregnant women who received prenatal care at the Instituto de

Medicina Integral Professor Fernando Figueira in the period october 2011 to january 2012.

The pregnant women were interviewed using a questionnaire containing informations

socioeconomic, demographic, reproductive history and health care, as well as anthropometric

data, hematological and biochemical.

Results: We evaluated 611 women with a mean age of 26.1 ± 4.9 years. It was observed that

29.9% of pregnant women were anemic and 29.6% had hipoferritinemia. In the association of

hemoglobin and ferritin was observed that only 36.1% of pregnant women were anemic and

non-anemic hipoferritinemia, 26.5% also had low ferritin. Among the factors studied, level of

education, race and IMC were associated with anemia, while the existence of children under

five years in the household, number of prenatal visits and I were associated with low levels of

serum ferritin.

Conclusions: The results affirm anemia in pregnant women be a moderate issue of public

health, it is necessary to investigate other causes, besides iron deficiency.

Indexing terms: Anemia. Gestation. Iron deficiency.




47

INTRODUÇÃO

A deficiência de ferro é o distúrbio nutricional mais comum e difundido no mundo. A

Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que a anemia afeta cerca de dois bilhões de

pessoas, o que representa quase um terço da população mundial. A deficiência de ferro

acomete mais pessoas do que qualquer outra condição, constituindo um problema de saúde

pública de proporções epidêmicas1,2,3,4,5,6

.

Este distúrbio nutricional de maior expressão no mundo é mais frequente, sobretudo

nas crianças menores de cinco anos e mulheres em idade reprodutiva, nos países em

desenvolvimento, além de ser a única deficiência de nutrientes, que também é

significativamente prevalente em países industrializados6. Considerada por inúmeros autores

como a doença de maior ocorrência na gravidez, estima-se que aproximadamente metade das

gestantes no mundo tenha anemia por deficiência de ferro5,7,8,9

. Na gravidez, as necessidades

em ferro aumentam gradualmente durante a gestação devido à expansão do volume

sanguíneo, crescimento do feto, placenta e outros tecidos, bem como para compensar

eventuais perdas durante o parto. Além disso, é pequeno o número de mulheres que iniciam a

gestação com adequado estoque de ferro1,10-12

.

Estima-se uma prevalência de anemia em gestantes de 20 – 25% nos países

desenvolvidos, e de 40 – 60% nos países em desenvolvimento9. No Brasil, há escassez de

estudos com amostras representativas, porém estima-se que a anemia afete 30 a 40% das

gestantes nas diversas regiões do país13

. O mesmo ocorre para o Estado de Pernambuco,

embora dois trabalhos, ainda na década de 90, tenham revelado frequências de 36% e 42% no

momento do parto14,15

.

Na abrangência da saúde pública, a importância da anemia na gestação não se dá

apenas por sua magnitude, mas principalmente, pelos efeitos deletérios que ocasiona na saúde

e na qualidade de vida da gestante e do feto. Estando evidenciado nesta fase através do maior

risco de prematuridade, baixo peso ao nascer, mortalidade materna e perinatal, e menor

concentração de hemoglobina no recém-nascido9,16,17,18

.

Neste sentido este estudo objetivou determinar a frequência e os fatores associados à

anemia ferropriva em gestantes assistidas em hospital de referência do Estado de Pernambuco.




48

MÉTODOS

Trata-se de um estudo do tipo transversal, analítico de abordagem quantitativa. A

população estudada foi composta por gestantes, assistidas no serviço de pré-natal do Centro

de Assistência à Mulher do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira

(CAM-IMIP). No período de outubro de 2011 a janeiro de 2012.

Para o dimensionamento amostral, foi utilizado o programa Statcalc do software EPI-

INFO versão 6.04, tomando-se como estimativa a prevalência de 30% de anemia em gestantes

da América Latina e Caribe, de acordo com dados publicados pela Organização Mundial de

Saúde6. Para o cálculo da amostra, considerou-se um erro amostral máximo em torno de ±

4%, com um nível de significância de 95% (1-α), um poder de estudo de 80% (1-β). Para isso

seria necessário um mínimo de 504 gestantes, entretanto, estimando as possíveis perdas em

10%, durante o período do estudo, a amostra mínima a ser pesquisada foi de 554 gestantes.

A amostra final consistiu de 611 gestantes. A seleção ocorreu por demanda

espontânea, compreendendo todas as gestantes atendidas em consulta de pré-natal no

ambulatório do CAM-IMIP, que preenchiam os critérios de inclusão e que aceitassem

participar voluntariamente da pesquisa.

Os critérios de elegibilidade adotados foram: mulheres com idade gestacional entre 8 e 32

semanas e com idade de 18 a 35 anos de idade; mulheres portadoras de nefropatias

descompensadas, cardiopatias, psicoses, diabetes com duração acima de 2 anos, hipertensão

arterial, pré-eclâmpsia e casos de incompatibilidade sanguínea materno-fetal não foram

incluídas na pesquisa.

As participantes responderam ao questionário contendo perguntas sobre variáveis

socioeconômicas (renda familiar, escolaridade materna e posse de bens domésticos);

demográficas (idade, raça, tamanho da família, número de crianças < 5 anos, ocupação e área

do domicílio); história reprodutiva (idade da menarca, paridade, ocorrência de aborto anterior

e intervalo inter-partal); dados clínicos da gestação atual (data da última menstruação e idade

gestacional); avaliação antropométrica atual (peso, altura e IMC) e acesso aos serviços de

saúde (assistência pré-natal, número de consultas, início do pré-natal e uso de anti-anêmicos).

Os questionamentos foram direcionados de forma clara e objetiva, tendo a gestante a

consciência de que poderia desistir em qualquer momento ou deixar de responder qualquer

pergunta caso houvesse constrangimento, a entrevista durou em torno de 15 minutos. Após o




49

término da entrevista a gestante recebia uma senha para realizar os exames bioquímicos, bem

como o dia em que ela poderia realizá-lo. Estes exames eram disponíveis para os

pesquisadores através de acesso à internet, no ambiente virtual do laboratório.

Para aferição dos dados antropométricos (peso e estatura das pacientes), utilizou-se

uma balança digital da marca Filizola®, modelo PL-150 com antropômetro já acoplado

(Personal Line com capacidade máxima de 150,0 kg e sensibilidade de 100,0 g). As gestantes

foram medidas e pesadas descalças, em duplicata, sem objetos nas mãos ou nos bolsos. A

medida da estatura foi feita com estadiômetro, com precisão de 1 mm, a gestante era

posicionada com os pés lado a lado, encostando calcanhares, nádegas, escápulas e parte

posterior da cabeça na régua do estadiômetro19

.

Tanto o peso quanto a altura foram mensurados segundo técnicas preconizadas por

Lohman et al. (1991)20

e serviram de base para o cálculo do IMC.

O índice de massa corporal (IMC) calculado em quilogramas por metro quadrado

(kg/m2) foi utilizado para classificar o estado nutricional da gestante segundo à idade

gestacional em baixo peso, peso adequado, sobrepeso e obesidade de acordo com parâmetros

de Atalah et al (1997)21

publicados no Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério do Ministério

da Saúde (2006)22

.

Para a coleta das amostras de sangue, solicitou-se que as gestantes comparecessem à

consulta pela manhã, em jejum de ± 12 horas. As concentrações de hemoglobina (Hb) foram

analisadas utilizando o contador eletrônico automatizado de células, tipo Coulter (modelo T

890), sendo consideradas anêmicas as gestantes com Hb < 11 g/dL9. A Ferritina sérica (FerS)

foi determinada pelo método de ensaio imunoenzimático Cobas®

Core Ferritin EIA Roche®.

Sendo considerados com hipoferritinemia as gestantes com valores de FerS < 12 ng/mL23

.

A construção dos bancos de dados e a análise estatística foram realizadas no programa

EPI-INFO versão 6.04 (CDC/WHO, Atlanta, GE, USA). As informações foram digitadas em

dupla entrada, por dois diferentes digitadores. A comparação dos dois bancos foi realizada

pelo programa validate, para checar a consistência da digitação e validação das mesmas.


como categóricas, utilizando-se o teste do qui-quadrado como teste de significância estatística

na verificação da associação com as variáveis explanatórias. Adotamos o valor de p<0,05 para

determinar as associações estatisticamente significantes.

O estudo foi pautado pelas normas éticas para pesquisa envolvendo seres humanos,

constantes da resolução 196 do Conselho Nacional de Saúde, e foi submetido e aprovado pelo




50

Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira

(IMIP) sob o número 2471-11, no dia 20 de julho de 2011. As gestantes que concordaram em

participar receberam todas as informações sobre o estudo e assinaram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido.

O projeto foi financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e

Tecnológico (CNPq), processo número 475868/08.

RESULTADOS

Das 611 gestantes entrevistadas 29,9% eram anêmicas e 29,6% apresentaram

hipoferritinemia. Ao se considerar a combinação da hemoglobina com a ferritina, observou-

se que apenas 36,1% das gestantes anêmicas tinham ferritina baixa, e dentre as não anêmicas,

26,5% também apresentavam baixos níveis de ferritina (Gráfico 1).

A amostra estudada era de baixa condição socioeconômica, com 42,4% recebendo

menos que meio salário mínimo. Segundo os critérios para classificação econômica (ABEP),

60,6% pertencia à classe C. Em relação ao tamanho da família 44,7% tinham de 3 a 4 pessoas

residindo no mesmo domicilio e 95,4% residiam na zona urbana. A média da idade das

gestantes foi de 26,1±4,9 anos.

Em relação história reprodutiva das gestantes, 64,3% tiveram a primeira menstruação

entre 12 e 14 anos. 42,7% encontravam-se na primeira gestação, 32,6% tinham apenas um

filho; 20,2% relatou ocorrência de aborto anterior e 78,5% apresentaram intervalo inter-partal

de três ou mais anos.

No que concerne às características de assistência e acesso aos serviços de saúde,

90,8% realizaram pré-natal, 71,4% iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre e 75,3%

referiram 3 consultas ou menos. Com relação ao uso de antianêmicos 36,2% realizaram algum

tipo de tratamento durante a gestação.




51

Gráfico 1. Prevalência de Anemia, níveis baixo de Ferritina e a combinação da hemoglobina

com a ferritina (HBFER) em gestantes atendidas no Centro de Atenção a Mulher - IMIP,

Recife, 2011-2012

1. HBFER*= Variável referente a combinação da hemoglobina com a ferritina 2. Hb =hemoglobina 3. FerS =ferritina sérica

A tabela 1 apresenta a associação entre as variáveis socioeconômicas e demográficas

com a ocorrência de anemia e hipoferritinemia. Observa-se que gestantes com menor

escolaridade apresentaram frequência significantemente mais elevada de anemia. Quanto à

classe socioeconômica a maior ocorrência de anemia foi observada nos grupos de menor nível

socioeconômico (45,9%), embora com significância estatística limítrofe (p=0,08). Em relação

à raça, autodeclarada, as gestantes de cor branca ou negra apresentaram as maiores

prevalências quando comparadas com as de cor parda (p<0,001). Em relação à distribuição da

frequência de ferritina sérica observa-se uma frequência significantemente maior de

hipoferritinemia nas famílias com maior número de crianças menores de cinco anos (p=0,03).

Hb e FerS normais




52

Tabela 1

Características socioeconômicas e demográficas segundo a distribuição de frequências de anemia e hipoferritinemia

nas gestantes atendidas no Centro de Atenção a Mulher – IMIP, Recife, 2011-2012

VARIÁVEIS

N

Anemia

Hb <11,0 g/dL

N

Hipoferritinemia

FerS <12 ng/mL

N % p n % p

Renda

< 0,5 SM 258 77 29,8

0,73

259 85 32,8

0,32

0,5 – 1 SM 221 63 28,5 224 62 27,7

> 1 SM 123 40 32,5 128 34 26,6

Escolaridade

0 – 4 anos 28 16 57,1

0,005

28 8 28,6

0,99

5 – 8 anos 110 30 27,3 114 34 29,8

≥ 9 anos 464 134 28,9 469 139 29,6

Classe Social

A + B 200 60 30,0

0,08

201 58 28,9

0,73

C1 + C2 365 103 28,2 370 109 29,5

D + E 37 17 45,9 40 14 35,0

Idade

18 – 19 anos 47 14 29,8

0,88

49 17 34,7

0,23

20 – 24 anos 222 69 31,1 223 73 32,7

≥ 25 anos 333 97 29,1 339 91 26,8

Raça

Branca 137 56 40,9

<0,001

139 43 30,9

0,92

Parda 406 102 25,1 413 121 29,3

Negra e outras 59 22 37,3 59 17 28,8

Tamanho da família

≤2 pessoas 201 69 34,3

0,21

208 59 28,4

0,87

3 – 4 pessoas 271 73 26,9 273 82 30,0

≥ 5 pessoas 130 38 29,2 130 40 30,8

Crianças < 5 anos

≤2 crianças 446 141 31,6

0,14

453 123 27,2

0,03 ≥ 3 crianças 156 39 25,0 158 58 36,7

Ocupação

Desempregada 326 102 31,3

0,37

331 106 32,0

0,30

Empregada 96 23 24,0 98 24 24,5

Outros* 180 55 30,6 182 51 28,0

Zona domiciliar

Urbana 574 173 30,1

0,71

583 172 29,5

0,93 Rural 28 7 25,0 28 9 32,1




53

Não se observou associação significante entre as variáveis da história reprodutiva

materna e a ocorrência de anemia e hipoferritinemia (Tabela 2).

Tabela 2. Características da história reprodutiva segundo a distribuição de frequências de anemia

e hipoferritinemia nas gestantes atendidas no Centro de Atenção a Mulher – IMIP, Recife, 2011-

2012.

VARIÁVEIS

N

Anemia

Hb <11,0 g/dL

N

Hipoferritinemia

FerS <12 ng/mL

N % p n % P

Idade da menarca

7 – 11 anos 131 43 32,8

0,63

134 38 28,4

0,92

12 – 14 anos 389 111 28,5 392 118 30,1

15 – 18 anos 81 25 30,9 84 25 29,8

Paridade

Nulípara 257 75 29,2

0,30

261 73 28,0

0,81

1 filho 195 55 28,2 199 60 30,2

2 filhos 86 33 38,4 86 26 30,2

≥ 3 filhos 64 17 26,6 65 22 33,8

Ocorrência de

Aborto

Sim 122 34 27,9

0,45

123 41 33,3

0,58

Não 221 73 33,0 225 66 29,3

1ªgestação 258 73 28,3 262 74 28,4

Intervalo Inter-

partal

1 ano 26 10 38,5

0,49

26 10 38,5

0,37

2 anos 44 11 25,0 46 17 37,0

≥ 3 anos 260 81 31,2 263 76 28,9

A tabela 3 mostra que as gestantes que realizaram menor número de consultas do pré-

natal apresentaram a maior prevalência de anemia, embora com significância estatística

limítrofe (p=0,09). Com relação a ferritina, as gestantes que realizaram 4 ou mais consultas de

pré-natal, apresentaram maior prevalência de ferritina baixa (p<0,001) (Tabela 3).




54

Tabela 3. Características da assistência e acesso aos serviços de saúde segundo a distribuição de

frequências de anemia e hipoferritinemia nas gestantes atendidas no Centro de Atenção a Mulher –

IMIP, Recife, 2011-2012.

VARIÁVEIS

N

Anemia

Hb <11,0 g/dL

N

Hipoferritinemia

Fers <12 ng/mL

N % p n % P

Assistência pré-

natal

Sim 301 92 30,6 0,99

306 88 28,8 0,39

Não 31 10 32,3 31 15 48,4

Tratamento Anti-

anêmico

Sim 220 63 28,6 0,65

221 61 27,6 0,45

Não 381 117 30,7 389 120 30,8

Nº de consultas do

pré-natal

0 – 3 453 144 31,8 0,09

458 113 24,7 <0,001

≥ 4 146 35 24,0 150 66 44,0

Início do Pré-natal

1º trimestre 425 121 28,5 0,34

432 123 28,5 0,32

2º e 3º trimestres 171 56 32,7 173 57 32,9




55

Tabela 4. Estado nutricional das gestantes atendidas no Centro de Atenção a Mulher – IMIP,

Recife, 2011-2012.

Variáveis Total

(N=112)

Baixo

peso

Peso

adequado

Excesso

de peso p

ANEMIA n % n % n %

Sim 29

82

10 52,6 13 28,3 6 13,0

0,003 Não 9 47,4 33 71,7 40 87,0

FERRITINA

Normal 35

77

10 52,6 14 29,8 11 23,9

0,07 Baixa 9 47,4 33 70,2 35 76,1

HBFER*

Hb baixa e Fers baixa 14

15

21

61

4 21,1 7 15,2 3 6,5

0,006

Hb baixa e Fers normal 6 31,6 6 13,0 3 6,5

Hb normal e Fers baixa 6 31,6 7 15,2 8 17,4

Hb normal e Fers normal 3 15,8 26 56,5 32 69,6

* Variável referente à combinação da hemoglobina com a ferritina

Verifica-se na tabela 4 que 16,9% das gestantes apresentaram baixo peso em relação à

idade gestacional, 42,1% peso adequado e 41,0% excesso de peso. A maior frequência de

anemia ocorreu no grupo de baixo peso (52,6%), ao passo que a hipoferritinemia ocorreu no

grupo de excesso de peso (76,1%).

Em relação à combinação de hemoglobina e ferritina com o estado nutricional das

gestantes, foi observado que apenas na associação de hemoglobina e ferritina normais a maior

frequência de excesso de peso (69,6%), nas demais subcategorias hemoglobina baixa com

ferritina baixa ou normal e hemoglobina normal e ferritina baixa todas foram mais frequentes

no baixo peso (21,1%, 31,6% e 31,6% respectivamente) (tabela 4).

DISCUSSÃO

A anemia na gestação apresentou-se como um moderado problema de saúde pública

na população estudada, visto que alcançou o patamar de 29,9%, considerando o ponto de corte

de 11,0 g/dL. A prevalência encontrada neste estudo foi inferior ao índice considerado de

importância alarmante pela OMS (valor igual ou superior a 40%)6,9

.




56

Embora o exame mais comumente utilizado para diagnosticar anemia seja a

concentração da hemoglobina, devido à simplicidade do método e baixo custo, faz-se

necessário à realização de outros parâmetros/exames bioquímicos para que se defina com

maior fidedignidade este agravo à saúde, principalmente na população de gestantes, por

apresentar particularidades fisiológicas especificas.

A ferritina é considerada um dos melhores marcadores para a avaliação do estado de

ferro corporal, pois analisa a quantidade estocada desse mineral. Porém esse teste também

possui desvantagens, pois a ferritina pode aparecer como uma proteína de fase aguda,

podendo estar aumentada devido a processo infeccioso ou inflamatório não identificado24

. No

presente estudo cerca de 29,6% das gestantes apresentaram baixos níveis de ferritina. Ao se

analisar conjuntamente as concentrações de hemoglobina com ferritina observou-se que

36,1% das gestantes anêmicas tinham ferritina baixa, e das não anêmicas 26,5% também

apresentavam baixos níveis de ferritina. Sendo que os 10,8% de anemia na amostra total

significam menos de 40% de anemia atribuível ao baixo nível de ferritina. Contudo, este

resultado pode ter sido mascarado, uma vez que aqui não foram avaliados os níveis séricos de

proteína C reativa.

A escolaridade materna se destacou como um fator associado à anemia, verificando-se

no presente estudo uma relação inversamente proporcional entre este desfecho e os anos de

escolaridade sendo assim, as gestantes com menores anos de estudo apresentaram maiores

prevalências de anemia. Este achado corrobora com os resultados observados em diversos

estudos25-27

. A escolaridade é reconhecida como um importante fator relacionado aos agravos

nutricionais, pois a baixa escolaridade conduz ao menor acesso aos meios de informação, ao

adequado uso dos suplementos e deficiência na qualidade da alimentação28,29

. O maior nível

de instrução, provavelmente, repercute em maior chance de trabalho e de renda,

condicionando um melhor acesso aos alimentos e aos cuidados com a saúde.

Resultado semelhante foi observado em relação ao poder aquisitivo das famílias

observando-se uma relação inversa entre anemia e classe socioeconômica, com maior

frequência de anemia entre as gestantes da classe menos favorecida (D e E). Achado similar

foi observado no estudo realizado por Olinto et al.(2003)30

onde as prevalências de anemia

diferiram significantemente entre as classes sociais analisadas: passando de 14% nas classes

A e B para 35% nas classes D e E. Ao avaliar como a anemia infantil se relaciona com as

formas de representação social das famílias, Fujimori et al., mostraram que a frequência de

anemia foi mais elevada nas classes sociais inferiores (46,2%-classe inferior; 40,6% na




57

intermediária; 13,2% na superior), porém a diferença não se mostrou estatisticamente

significante31

. Num estudo realizado com gestantes na cidade de Arequipa (Peru), observou-

se que o baixo nível socioeconômico se relacionava com uma maior frequência de anemia32

.

A baixa renda acarreta menor poder de aquisição de alimentos fontes de ferro de alta

biodisponibilidade (carnes, aves e peixes) itens de maior custo na cesta básica, o que

associado à baixa adesão à suplementação de ferro, contribuiria para a prevalência de anemia

entre as gestantes avaliadas. No Brasil, o padrão de consumo de carnes da população é

determinada pelo nível de renda, urbanização, escolaridade da mulher e composição

familiar33

.

Estudo que avaliou o perfil de consumo diário de alimentos entre famílias em situação

de insegurança alimentar mostrou que famílias nessa situação apresentam dieta monótona,

basicamente composta por alimentos energéticos que incluem apenas cereais, óleo, açúcar e

feijão e gastam cerca de 68% da renda com despesas em alimentação34

.

Quanto ao estado nutricional das gestantes as classificadas no grupo de baixo peso

apresentaram maior frequência de anemia, sendo inversamente proporcionais ao grupo de

excesso de peso. Associando-se a hemoglobina com a ferritina observamos que das gestantes

consideradas anêmicas e com hipoferritinemia, anêmicas com ferritina normal e não anêmicas

com hipoferritinemia, todas as subcategorias apresentaram maior prevalência no grupo de

baixo peso. Ao passo que as gestantes que não eram anêmicas e apresentaram ferritina

normal, apresentaram maior prevalência no grupo de excesso de peso.

Escudero V. et al. (2011)27

, observaram que mães que apresentaram baixo peso

tiveram hemoglobina baixa no primeiro e terceiro trimestre quando comparadas as de peso

normal; este feito coincide com estudos que demonstram a relação entre um bom estado

nutricional pré-gestacional com concentrações de hemoglobina adequadas para enfrentar a

gestação28,32,35

. Daí a importância de garantir uma alimentação adequada no ciclo reprodutivo

da mulher e se for necessário, a utilização de suplementos nutricionais visando que a mãe

alcance peso e estado nutricional adequado antes, durante e depois da gestação.

Quanto às características de assistência e acesso aos serviços de saúde, gestantes que

menos frequentaram as consultas de pré-natal, apresentaram maior prevalência de anemia

quando comparadas as que realizaram maior número de consultas. A assistência pré-natal

também atrela-se às condições sociais e econômicas, pois quanto mais baixo o nível

socioeconômico da cidade/região e menor a escolaridade, maior a chance de se ter uma menor

cobertura do pré-natal e ou de baixa qualidade22

. Para o Ministério da Saúde (2005)36

, a




58

primeira consulta pré-natal deve ocorrer no primeiro trimestre gestacional e a gestante deve

ter pelo menos seis consultas até o final da gestação. O início tardio desse acompanhamento

aumenta os riscos de um menor número de consultas e, consequentemente, maiores riscos de

agravos à saúde da mãe e da criança.

O período de início do pré-natal, embora sem significância estatística também

influenciou a ocorrência de anemia, verificando-se neste estudo que as mulheres que

iniciaram o pré-natal mais tardiamente, 2º e 3º trimestres, apresentaram maiores frequências

de anemia quando relacionadas às gestantes que iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre.

Este achado também corrobora com os resultados obtidos por Ferreira et al. (2008)37

. O início

tardio da assistência pré-natal, é fato que merece maior atenção do poder público, por

exemplo, orientando os profissionais de saúde a incentivarem as gestantes a procurarem por

tais serviços e participarem das atividades de forma adequada37

.

A ausência de associação entre paridade e anemia pode ser explicada pela baixa

frequência de grandes multíparas neste estudo. Segundo Rosmawati et al.(2012)38

, as

gestantes consideradas grandes multíparas tenderam a apresentar uma frequência mais

elevada de anemia durante a gravidez em comparação com as primíparas e multíparas.

Salahat & Ibrahim (2012)39

, observaram em seu estudo com mulheres grávidas na Jordania,

que a prevalência de anemia foi maior entre as gestantes multíparas do que entre as

primíparas, isto é consistente com os resultados previstos por alguns autores40,41,42

. O mesmo

não foi observado em uma pesquisa entre as mulheres grávidas na Nigéria ao verificar uma

prevalência significantemente maior de anemia entre as primíparas43

.

As gestantes no presente estudo com intervalo entre as gestações de apenas um ano,

tenderam a apresentar maior prevalência de anemia. Este resultado é semelhante ao do estudo

realizado por Escudero V. et al. (2011)27

, embora este também não tenha encontrado

diferenças significativas entre a hemoglobina e o intervalo interpartal. Concentrações mais

baixas de hemoglobina também foram observadas em mulheres grávidas com períodos de

menos de 24 meses de intervalo gestacional44,45

. A base científica desses resultados é dada

pelo fato de que as mulheres com períodos curtos de gestações, não conseguem recuperar o

estado nutricional de ferro, afetado pelas exigências da gravidez e lactação antes da nova

gravidez, sendo mais suscetível a diminuição da concentração de Hb e ao risco de

morbimortalidade materno fetal32,46

.




59

Uma das limitações deste estudo foi a obtenção da idade gestacional em apenas 18%

das mulheres permitindo a classificação do estado nutricional e a verificação da frequência da

anemia em relação ao trimestre gestacional em apenas uma sub-amostra de mães.

Portanto, os resultados aqui apresentados indicam que a anemia em gestantes do

hospital de referência do Estado de Pernambuco constituiu-se num problema de moderada

magnitude para saúde pública e que mesmo assim exige um longo caminho a percorrer para

que se aproximem de valores verificados em países desenvolvidos. Além de fatores

socioeconômicos, variáveis relacionadas à efetividade da assistência pré-natal são

determinantes dessa situação e podem ser manuseadas pelo setor saúde, sendo necessário

investigar outras etiologias, além da deficiência de ferro.




60

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63

5

Considerações finais




64

Os resultados do presente estudo demonstram que a anemia em gestantes atendidas

durante o pré-natal em hospital de referência do Estado de Pernambuco, apresentou-se como

um moderado problema de saúde pública. O que ainda assim é bastante preocupante do ponto

de vista social. Faz-se necessário a realização de estudos de base populacional, a fim de se

definirem as reais prevalências e etiologia das anemias nas populações, especificamente na

gestação.

Este trabalho também evidenciou uma maior ocorrência de anemia entre gestantes

com nível socioeconômico mais baixo, representado pela escolaridade e classe econômica,

além da raça branca, assistência pré-natal inadequada e estado nutricional inadequado, o que

reforça a importância da melhoria ao acesso aos serviços de saúde, trabalho, renda e maior

acesso a uma alimentação de qualidade.

Recomenda-se o adequado acompanhamento nas consultas de pré-natal logo no

primeiro trimestre da gestação, a fim de se manter uma boa qualidade da saúde da mulher no

período gestacional, sendo de fundamental importância uma assistência integral e constante.

Centrar esforços que possam efetivamente contribuir para a redução dos problemas carenciais,

o que pode ser obtido por meio de estimulo à aderência na suplementação medicamentosa de

ferro e de orientações que trabalhem práticas alimentares saudáveis.

Espera-se que os resultados descritos neste estudo contribuam para a conscientização dos

profissionais de saúde quanto à importância da realização de orientações, prevenção e

tratamento da anemia ferropriva reduzindo assim consideravelmente os riscos materno-fetais.

Os gestores em saúde devem estabelecer políticas públicas voltadas para a realização de

melhoria na qualidade assistencial das gestantes, reduzindo as complicações relacionadas à

sua saúde.




65

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http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596657_eng.pdf




74

Apêndice




75

APÊNDICE A: Questionário




76




77




78




79

APÊNDICE B: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido




80

Anexos




81

ANEXO A: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa




82

ANEXO B – Instruções aos autores para publicação na revista

ISSN 1415-5273 versão

impressa ISSN 1678-9865 versão on-line

INSTRUÇÕES AOS AUTORES

Escopo e política

Categoria dos artigos Pesquisas envolvendo seres vivos

Registros de Ensaios Clínicos

Procedimentos editoriais

Conflito de interesse Preparo do manuscrito

Lista de checagem

Documentos

Escopo e política

A Revista de Nutrição é um periódico especializado que publica artigos que

contribuem para o estudo da Nutrição em suas diversas subáreas e interfaces. Com

periodicidade bimestral, está aberta a contribuições da comunidade científica nacional e

internacional.

Os manuscritos podem ser rejeitados sem comentários detalhados após análise

inicial, por pelo menos dois editores da Revista de Nutrição, se os artigos forem

considerados inadequados ou de prioridade científica insuficiente para publicação na

Revista.

Categoria dos artigos

A Revista aceita artigos inéditos em português, espanhol ou inglês, com título, resumo e

termos de indexação no idioma original e em inglês, nas seguintes categorias:

Original: contribuições destinadas à divulgação de resultados de pesquisas inéditas,

tendo em vista a relevância do tema, o alcance e o conhecimento gerado para a área da

pesquisa (limite máximo de 5 mil palavras).

Especial: artigos a convite sobre temas atuais (limite máximo de 6 mil palavras).

Revisão (a convite): síntese de conhecimentos disponíveis sobre determinado tema, mediante análise e interpretação de bibliografia pertinente, de modo a conter uma

análise crítica e comparativa dos trabalhos na área, que discuta os limites e alcances

metodológicos, permitindo indicar perspectivas de continuidade de estudos naquela

linha de pesquisa (limite máximo de 6 mil palavras). Serão publicados até dois trabalhos por fascículo.

Comunicação: relato de informações sobre temas relevantes, apoiado em pesquisas

recentes, cujo mote seja subsidiar o trabalho de profissionais que atuam na área,

servindo de apresentação ou atualização sobre o tema (limite máximo de 4 mil palavras).

Nota Científica: dados inéditos parciais de uma pesquisa em andamento (limite

máximo de 4 mil palavras).

http://www.scielo.br/revistas/rn/pinstruc.htm#001












83

Ensaio: trabalhos que possam trazer reflexão e discussão de assunto que gere questionamentos e hipóteses para futuras pesquisas (limite máximo de 5 mil palavras).

Seção Temática (a convite): seção destinada à publicação de 2 a 3 artigos

coordenados entre si, de diferentes autores, e versando sobre tema de interesse atual

(máximo de 10 mil palavras no total).

Categoria e a área temática do artigo: os autores devem indicar a categoria do

artigo e a área temática, a saber: alimentação e ciências sociais, avaliação nutricional,

bioquímica nutricional, dietética, educação nutricional, epidemiologia e estatística,

micronutrientes, nutrição clínica, nutrição experimental, nutrição e geriatria, nutrição materno-infantil, nutrição em produção de refeições, políticas de alimentação e nutrição

e coletiva.

Pesquisas envolvendo seres vivos

Resultados de pesquisas relacionadas a seres humanos e animais devem ser acompanhados de cópia de aprovação do parecer de um Comitê de Ética em pesquisa.

Registros de Ensaios Clínicos

Artigos com resultados de pesquisas clínicas devem apresentar um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios da

Organização Mundial da Saúde (OMS) e doIntemational Committee of Medical Journal

Editors (ICMJE), cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE. O número de

identificação deverá ser registrado ao final do resumo.

Os autores devem indicar três possíveis revisores para o manuscrito. Opcionalmente, podem indicar três revisores para os quais não gostaria que seu trabalho fosse enviado.

Procedimentos editoriais

Autoria

A indicação dos nomes dos autores logo abaixo do título do artigo é limitada a 6. O

crédito de autoria deverá ser baseado em contribuições substanciais, tais como

concepção e desenho, ou análise e interpretação dos dados. Não se justifica a inclusão

de nomes de autores cuja contribuição não se enquadre nos critérios acima.

Os manuscritos devem conter, na página de identificação, explicitamente, a contribuição

de cada um dos autores.

Processo de julgamento dos manuscritos

Todos os outros manuscritos só iniciarão o processo de tramitação se estiverem de

acordo com as Instruções aos Autores. Caso contrário, serão devolvidos para adequação às normas, inclusão de carta ou de outros documentos eventualmente

necessários




84

Recomenda-se fortemente que o(s) autor(es) busque(m) assessoria lingüística profissional (revisores e/ou tradutores certificados em língua portuguesa e inglesa) antes

de submeter(em) originais que possam conter incorreções e/ou inadequações

morfológicas, sintáticas, idiomáticas ou de estilo. Devem ainda evitar o uso da primeira

pessoa "meu estudo...", ou da primeira pessoa do plural "percebemos....", pois em texto científico o discurso deve ser impessoal, sem juízo de valor e na terceira pessoa do

singular.

Originais identificados com incorreções e/ou inadequações morfológicas ou

sintáticas serão devolvidos antes mesmo de serem submetidos à avaliação quanto ao mérito do trabalho e à conveniência de sua publicação.

Aprovados nesta fase, os manuscritos serão encaminhados aos revisores ad

hoc selecionados pelos editores. Cada manuscrito será enviado para dois revisores de

reconhecida competência na temática abordada, podendo um deles ser escolhido a partir da indicação dos autores. Em caso de desacordo, o original será enviado para uma

terceira avaliação.

Todo processo de avaliação dos manuscritos terminará na segunda e última versão.

O processo de avaliação por pares é o sistema de blind review, procedimento sigiloso

quanto à identidade tanto dos autores quanto dos revisores. Por isso os autores deverão empregar todos os meios possíveis para evitar a identificação de autoria do manuscrito.

Os pareceres dos revisores comportam três possibilidades: a) aprovação; b)

recomendação de nova análise; c) recusa. Em quaisquer desses casos, o autor será

comunicado.

Os pareceres são analisados pelos editores associados, que propõem ao Editor Científico

a aprovação ou não do manuscrito.

Manuscritos recusados, mas com possibilidade de reformulação, poderão retornar como

novo trabalho, iniciando outro processo de julgamento.

Conflito de interesse

No caso da identificação de conflito de interesse da parte dos revisores, o Comitê

Editorial encaminhará o manuscrito a outro revisor ad hoc.

Manuscritos aceitos: manuscritos aceitos poderão retornar aos autores para aprovação de eventuais alterações, no processo de editoração e normalização, de acordo com o

estilo da Revista.

Provas: serão enviadas provas tipográficas aos autores para a correção de erros de

impressão. As provas devem retornar ao Núcleo de Editoração na data estipulada. Outras mudanças no manuscrito original não serão aceitas nesta fase.

Preparo do manuscrito

Submissão de trabalhos

Serão aceitos trabalhos acompanhados de carta assinada por todos os autores, com

descrição do tipo de trabalho e da área temática, declaração de que o trabalho está




85

sendo submetido apenas à Revista de Nutrição e de concordância com a cessão de direitos autorais e uma carta sobre a principal contribuição do estudo para a área.

Caso haja utilização de figuras ou tabelas publicadas em outras fontes, deve-se anexar

documento que ateste a permissão para seu uso.

Enviar os manuscritos via site <http://www.scielo.br/rn>, preparados em espaço entrelinhas 1,5, com fonte Arial 11. O arquivo deverá ser gravado em editor de texto

similar ou superior à versão 97-2003 do Word (Windows).

O texto deverá contemplar o número de palavras de acordo com a categoria do artigo.

As folhas deverão ter numeração personalizada desde a folha de rosto (que deverá apresentar o número 1). O papel deverá ser de tamanho A4, com formatação de

margens superior e inferior (no mínimo 2,5cm), esquerda e direita (no mínimo 3cm).

Os artigos devem ter, aproximadamente, 30 referências, exceto no caso de artigos de

revisão, que podem apresentar em torno de 50. Sempre que uma referência possuir o número de Digital Object Identifier (DOI), este deve ser informado.

Versão reformulada: a versão reformulada deverá ser encaminhada via

<http://www.scielo.br/rn>. O(s) autor(es) deverá(ão) enviar apenas a última versão do

trabalho.

O texto do artigo deverá empregar fonte colorida (cor azul) ou sublinhar, para todas as alterações, juntamente com uma carta ao editor, reiterando o interesse em publicar

nesta Revista e informando quais alterações foram processadas no manuscrito, na

versão reformulada. Se houver discordância quanto às recomendações dos revisores,

o(s) autor(es) deverão apresentar os argumentos que justificam sua posição. O título e o código do manuscrito deverão ser especificados.

Página de rosto:

a) título completo - deve ser conciso, evitando excesso de palavras, como "avaliação

do....", "considerações acerca de..." 'estudo exploratório....";

b) short title com até 40 caracteres (incluindo espaços), em português (ou espanhol) e

inglês;

c) nome de todos os autores por extenso, indicando a filiação institucional de cada um.

Será aceita uma única titulação e filiação por autor. O(s) autor(es) deverá(ão), portanto, escolher, entre suas titulações e filiações institucionais, aquela que julgar(em) a mais

importante.

d) Todos os dados da titulação e da filiação deverão ser apresentados por extenso, sem

siglas.

e) Indicação dos endereços completos de todas as universidades às quais estão vinculados os autores;

f) Indicação de endereço para correspondência com o autor para a tramitação do

original, incluindo fax, telefone e endereço eletrônico;

Observação: esta deverá ser a única parte do texto com a identificação dos autores.

http://www.scielo.br/rn

http://www.scielo.br/rn




86

Resumo: todos os artigos submetidos em português ou espanhol deverão ter resumo no idioma original e em inglês, com um mínimo de 150 palavras e máximo de 250 palavras.

Os artigos submetidos em inglês deverão vir acompanhados de resumo em português,

além do abstractem inglês.

Para os artigos originais, os resumos devem ser estruturados destacando objetivos, métodos básicos adotados, informação sobre o local, população e amostragem da

pesquisa, resultados e conclusões mais relevantes, considerando os objetivos do

trabalho, e indicando formas de continuidade do estudo.

Para as demais categorias, o formato dos resumos deve ser o narrativo, mas com as mesmas informações.

O texto não deve conter citações e abreviaturas. Destacar no mínimo três e no máximo

seis termos de indexação, utilizando os descritores em Ciência da Saúde - DeCS - da

Bireme <http://decs.bvs.br>.

Texto: com exceção dos manuscritos apresentados como Revisão, Comunicação, Nota

Científica e Ensaio, os trabalhos deverão seguir a estrutura formal para trabalhos

científicos:

Introdução: deve conter revisão da literatura atualizada e pertinente ao tema,

adequada à apresentação do problema, e que destaque sua relevância. Não deve ser extensa, a não ser em manuscritos submetidos como Artigo de Revisão.

Métodos: deve conter descrição clara e sucinta do método empregado, acompanhada

da correspondente citação bibliográfica, incluindo: procedimentos adotados; universo e

amostra; instrumentos de medida e, se aplicável, método de validação; tratamento estatístico.

Em relação à análise estatística, os autores devem demonstrar que os procedimentos

utilizados foram não somente apropriados para testar as hipóteses do estudo, mas

também corretamente interpretados. Os níveis de significância estatística (ex. p<0.05; p<0.01; p<0.001) devem ser mencionados.

Informar que a pesquisa foi aprovada por Comitê de Ética credenciado junto ao Conselho

Nacional de Saúde e fornecer o número do processo.

Ao relatar experimentos com animais, indicar se as diretrizes de conselhos de pesquisa institucionais ou nacionais - ou se qualquer lei nacional relativa aos cuidados e ao uso de

animais de laboratório - foram seguidas.

Resultados: sempre que possível, os resultados devem ser apresentados em tabelas ou

figuras, elaboradas de forma a serem auto-explicativas e com análise estatística. Evitar

repetir dados no texto.

Tabelas, quadros e figuras devem ser limitados a cinco no conjunto e numerados

consecutiva e independentemente com algarismos arábicos, de acordo com a ordem de

menção dos dados, e devem vir em folhas individuais e separadas, com indicação de sua

localização no texto. É imprescindível a informação do local e ano do estudo. A cada um se deve atribuir um título breve. Os quadros e tabelas terão as bordas laterais

abertas.




87

O(s) autor(es) se responsabiliza(m) pela qualidade das figuras (desenhos, ilustrações, tabelas, quadros e gráficos), que deverão ser elaboradas em tamanhos de uma ou duas

colunas (7 e 15cm, respectivamente); não é permitido o formato paisagem. Figuras

digitalizadas deverão ter extensão jpeg e resolução mínima de 300 dpi.

Gráficos e desenhos deverão ser gerados em programas de desenho vetorial (Microsoft Excel, CorelDraw, Adobe Illustrator etc.), acompanhados de seus parâmetros

quantitativos, em forma de tabela e com nome de todas as variáveis.

A publicação de imagens coloridas, após avaliação da viabilidade técnica de sua

reprodução, será custeada pelo(s) autor(es). Em caso de manifestação de interesse por parte do(s) autor(es), a Revista de Nutrição providenciará um orçamento dos custos

envolvidos, que poderão variar de acordo com o número de imagens, sua distribuição

em páginas diferentes e a publicação concomitante de material em cores por parte de

outro(s) autor(es).

Uma vez apresentado ao(s) autor(es) o orçamento dos custos correspondentes ao

material de seu interesse, este(s) deverá(ão) efetuar depósito bancário. As informações

para o depósito serão fornecidas oportunamente.

Discussão: deve explorar, adequada e objetivamente, os resultados, discutidos à luz de

outras observações já registradas na literatura.

Conclusão: apresentar as conclusões relevantes, considerando os objetivos do trabalho,

e indicar formas de continuidade do estudo. Não serão aceitas citações

bibliográficas nesta seção.

Agradecimentos: podem ser registrados agradecimentos, em parágrafo não superior a três linhas, dirigidos a instituições ou indivíduos que prestaram efetiva colaboração para

o trabalho.

Anexos: deverão ser incluídos apenas quando imprescindíveis à compreensão do texto.

Caberá aos editores julgar a necessidade de sua publicação.

Abreviaturas e siglas: deverão ser utilizadas de forma padronizada, restringindo-se

apenas àquelas usadas convencionalmente ou sancionadas pelo uso, acompanhadas do

significado, por extenso, quando da primeira citação no texto. Não devem ser usadas no

título e no resumo.

Referências de acordo com o estilo Vancouver

Referências: devem ser numeradas consecutivamente, seguindo a ordem em que

foram mencionadas pela primeira vez no texto, conforme o estilo Vancouver.

Nas referências com dois até o limite de seis autores, citam-se todos os autores; acima de seis autores, citam-se os seis primeiros autores, seguido de et al.

As abreviaturas dos títulos dos periódicos citados deverão estar de acordo com o Index

Medicus.

Não serão aceitas citações/referências de monografias de conclusão de curso de graduação, de trabalhos de Congressos, Simpósios, Workshops, Encontros, entre




88

outros, e de textos não publicados (aulas, entre outros).

Se um trabalho não publicado, de autoria de um dos autores do manuscrito, for citado

(ou seja, um artigo in press), será necessário incluir a carta de aceitação da revista que

publicará o referido artigo.

Se dados não publicados obtidos por outros pesquisadores forem citados pelo manuscrito, será necessário incluir uma carta de autorização, do uso dos mesmos por

seus autores.

Citações bibliográficas no texto: deverão ser expostas em ordem numérica, em

algarismos arábicos, meia linha acima e após a citação, e devem constar da lista de referências. Se forem dois autores, citam-se ambos ligados pelo "&"; se forem mais de

dois, cita-se o primeiro autor, seguido da expressãoet al.

A exatidão e a adequação das referências a trabalhos que tenham sido

consultados e mencionados no texto do artigo são de responsabilidade do autor. Todos os autores cujos trabalhos forem citados no texto deverão ser listados na

seção de Referências.

Exemplos

Artigo com mais de seis autores

Oliveira JS, Lira PIC, Veras ICL, Maia SR, Lemos MCC, Andrade SLL, et al. Estado nutricional e insegurança alimentar de adolescentes e adultos em duas localidades de

baixo índice de desenvolvimento humano. Rev Nutr. 2009; 22(4): 453-66. doi:

10.1590/S1415-52732009000400002.

Artigo com um autor

Burlandy L. A construção da política de segurança alimentar e nutricional no Brasil:

estratégias e desafios para a promoção da intersetorialidade no âmbito federal de

governo. Ciênc Saúde Coletiva. 2009; 14(3):851-60. doi: 10.1590/S1413-

81232009000300020.

Artigo em suporte eletrônico

Sichieri R, Moura EC. Análise multinível das variações no índice de massa corporal entre

adultos, Brasil, 2006. Rev Saúde Pública [Internet]. 2009 [acesso 2009 dez 18];

43(suppl.2):90-7. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-

89102009000900012&lng=pt&nrm=iso>. doi: 10.1590/S0034-89102009000900012.

Livro

Alberts B, Lewis J, Raff MC. Biologia molecular da célula. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed;

2010.

Livro em suporte eletrônico

Brasil. Alimentação saudável para pessoa idosa: um manual para o profissional da saúde

[Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2009 [acesso 2010 jan 13]. Disponível em:

<http://200.18.252.57/services/e-




89

books/alimentacao_saudavel_idosa_profissionais_saude.pdf>.

Capítulos de livros

Aciolly E. Banco de leite. In: Aciolly E. Nutrição em obstetrícia e pediatria. 2ª ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan; 2009. Unidade 4.

Capítulo de livro em suporte eletrônico

Emergency contraceptive pills (ECPs). In: World Health Organization. Medical eligibility

criteria for contraceptive use [Internet]. 4th ed. Geneva: WHO; 2009 [cited 2010 Jan

14]. Available from:

<http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241563888_eng.pdf>.

Dissertações e teses

Duran ACFL. Qualidade da dieta de adultos vivendo com HIV/AIDS e seus fatores

associados [mestrado]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2009.

Texto em formato eletrônico

Sociedade Brasileira de Nutrição Parental e Enteral [Internet]. Assuntos de interesse do

farmacêutico atuante na terapia nutricional. 2008/2009 [acesso 2010 jan 14]. Disponível

em: <http://www.sbnpe.com.br/ctdpg.php?pg=13&ct=A>.

Programa de computador

Software de avaliação nutricional. DietWin Professional [programa de computador]. Versão 2008. Porto Alegre: Brubins Comércio de Alimentos e Supergelados; 2008. Para

outros exemplos recomendamos consultar as normas do Committee of Medical Journals

Editors (Grupo Vancouver) <http://www.icmje.org>.

Lista de checagem

- Declaração de responsabilidade e transferência de direitos autorais assinada por cada

autor.

- Verificar se o texto, incluindo resumos, tabelas e referências, está reproduzido com letras fonte Arial, corpo 11 e entrelinhas 1,5 e com formatação de margens superior e

inferior (no mínimo 2,5cm), esquerda e direita (no mínimo 3cm).

- Indicação da categoria e área temática do artigo.

- Verificar se estão completas as informações de legendas das figuras e tabelas.

- Preparar página de rosto com as informações solicitadas. - Incluir o nome de agências financiadoras e o número do processo.

- Indicar se o artigo é baseado em tese/dissertação, colocando o título, o nome da

instituição, o ano de defesa.

- Incluir título do manuscrito, em português e em inglês. - Incluir título abreviado (short title), com 40 caracteres, para fins de legenda em todas

as páginas.

- Incluir resumos estruturados para trabalhos submetidos na categoria de originais e

narrativos para manuscritos submetidos nas demais categorias, com um mínimo de 150 palavras e máximo de 250 palavras nos dois idiomas, português e inglês, ou em

espanhol, nos casos em que se aplique, com termos de indexação

- Verificar se as referências estão normalizadas segundo estilo Vancouver, ordenadas na




90

ordem em que foram mencionadas pela primeira vez no texto, e se todas estão citadas no texto.

- Incluir permissão de editores para reprodução de figuras ou tabelas publicadas.

- Cópia do parecer do Comitê de Ética em pesquisa.

Documentos

Declaração de responsabilidade e transferência de direitos autorais

Cada autor deve ler e assinar os documentos (1) Declaração de Responsabilidade e (2)

Transferência de Direitos Autorais, nos quais constarão:

- Título do manuscrito:

- Nome por extenso dos autores (na mesma ordem em que aparecem no manuscrito).

- Autor responsável pelas negociações:

1. Declaração de responsabilidade: todas as pessoas relacionadas como autoras devem

assinar declarações de responsabilidade nos termos abaixo:

- "Certifico que participei da concepção do trabalho para tornar pública minha

responsabilidade pelo seu conteúdo, que não omiti quaisquer ligações ou acordos de

financiamento entre os autores e companhias que possam ter interesse na publicação

deste artigo";

- "Certifico que o manuscrito é original e que o trabalho, em parte ou na íntegra, ou

qualquer outro trabalho com conteúdo substancialmente similar, de minha autoria, não

foi enviado a outra Revista e não o será, enquanto sua publicação estiver sendo

considerada pela Revista de Nutrição, quer seja no formato impresso ou no eletrônico".

2. Transferência de Direitos Autorais: "Declaro que, em caso de aceitação do artigo, a

Revista de Nutrição passa a ter os direitos autorais a ele referentes, que se tornarão

propriedade exclusiva da Revista, vedado a qualquer reprodução, total ou parcial, em

qualquer outra parte ou meio de divulgação, impressa ou eletrônica, sem que a prévia e necessária autorização seja solicitada e, se obtida, farei constar o competente

agradecimento à Revista".

Assinatura do(s) autores(s) Data __ / __ / __

Justificativa do artigo

Destaco que a principal contribuição do estudo para a área em que se insere é a seguinte: __________________________________

(Escreva um parágrafo justificando porque a revista deve publicar o seu artigo,

destacando a sua relevância científica, a sua contribuição para as discussões na área em

que se insere, o(s) ponto(s) que caracteriza(m) a sua originalidade e o conseqüente potencial de ser citado)

Dada a competência na área do estudo, indico o nome dos seguintes pesquisadores

(três) que podem atuar como revisores do manuscrito. Declaro igualmente não haver

qualquer conflito de interesses para esta indicação.

centro de ciências da saúde departamento de nutrição ... · momentos, pelas conversas, dicas e...

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