cedmac - unicamp

ISBN 978-85-63274-17-5

Série Manuais do

HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNICAMP

Manual de Processos de Trabalho do

CENTRO DE DISPENSAÇÃO DE MEDICAÇÃO DE ALTO CUSTO

CEDMAC

1ª edição

Campinas 2012

ISBN 978-85-63274-17-5

UNICAMP FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

BIBLIOTECA

Ficha catalográfica elaborada por Rosana Evangelista Poderoso

CRB8/6652

AUTORES DO MANUAL

Manoel Barros Bértolo

Bruno Silva de Araújo Ferreira

Adriana G. Mucke Marchiore

Glaucia Pereira do Amaral Carvalho

Débora Pessoa de Souza

Claudia Regina da Silva

Ana Luisa Vanalle Ferrari

Eliane Molina Psaltikidis

M319 Manual de processos de trabalho do Centro de

Dispensação de Medicação de Alto Custo [recurso eletrônico] / Universidade Estadual de Campinas. Hospital de Clínicas da UNICAMP. - Campinas, SP : Hospital de Clínicas da UNICAMP, 2012.

92 p. - (Série Manuais do Hospital de Clínicas da UNICAMP)

Modo de acesso : Intranet. ISBN 978.85.63274.17.5

1. Medicamentos - dispensação. 2. Medicamentos – boas práticas de manipulação. 3. Hospitais - normas. I. Universidade Estadual de Campinas. Hospital de Clínicas da UNICAMP.

CDD. 614.0981

ISBN 978-85-63274-17-5

ÍNDICE

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL _________________________________________________________ 5

CDM.O1 – OBJETIVOS DO CENTRO DE DISPENSAÇÃO DE MEDICAÇÃO DE ALTO CUSTO _______ 5

CDM.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE _______________ 6

CDM.O3 - MACRO FLUXO DO PROCESSO ____________________________________________________ 7

PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA __________________ 8

CDM.P1 – LOCALIZAÇÃO E FUNCIONAMENTO DO CEDMAC _________________________________ 8

CDM.P2 – EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DO CEDMAC ________________________________________ 10

CDM.P3 – DOENÇAS ATENDIDAS E FLUXO DE ACESSO AO CEDMAC _________________________ 13 FLUXOGRAMA DO ATENDIMENTO DO PACIENTE NO CEDMAC ______________________________ 15

CDM.P4 - INTRODUÇÃO SOBRE MEDICAÇÕES BIOLÓGICAS _________________________________ 16 MEDICAÇÕES BIOLÓGICAS _______________________________________________________________ 16 CLASSES DE BIOLÓGICOS UTILIZADOS NA REUMATOLOGIA ________________________________ 18 I. Anti-TNFα ______________________________________________________________________________ 18 II. Anti-interleucina 6 _______________________________________________________________________ 21 III. Bloqueio de coestimulação de linfócitos _____________________________________________________ 21 IV. Anti-CD20 ____________________________________________________________________________ 22 V. Bloqueio de IL-12/23 _____________________________________________________________________ 23 VACINAS _______________________________________________________________________________ 24

CDM.P5 – ROTINA DE AQUISIÇÃO, CONTROLE E CUIDADOS DAS MEDICAÇÕES ADMINISTRADAS

NO CEDMAC ______________________________________________________________________________ 28 ORIENTAÇÕES ESPECÍFICAS PARA IMUNOBIOLÓGICOS _____________________________________ 28 ORIENTAÇÕES PARA NÃO IMUNOBIOLÓGICOS: ____________________________________________ 29

CDM.P6 – ADMINISTRAÇÃO DE INFLIXIMABE: TÉCNICA E CUIDADOS _______________________ 30 PROCEDIMENTO PARA DISPENSAÇÃO E CONSERVAÇÃO ____________________________________ 30 TÉCNICA DE ADMINISTRAÇÃO DO INFLIXIMABE ___________________________________________ 31

CDM.P7 – ADMINISTRAÇÃO DE ADALIMUMABE: TÉCNICA E CUIDADOS _____________________ 35 PROCEDIMENTO PARA DISPENSAÇÃO E CONSERVAÇÃO ____________________________________ 36 TÉCNICA DE PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DO ADALIMUMABE _____________________________ 37

CDM.P8 – ADMINISTRAÇÃO DE ETANERCEPTE: TÉCNICA E CUIDADOS ______________________ 39 PROCEDIMENTO PARA DISPENSAÇÃO E CONSERVAÇÃO ____________________________________ 40 TÉCNICA DE PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DO ETANERCEPTE _______________________________ 41

CDM.P9 – ADMINISTRAÇÃO DE ABATACEPTE: TÉCNICA E CUIDADOS _______________________ 43 PROCEDIMENTO PARA DISPENSAÇÃO E CONSERVAÇÃO ____________________________________ 43 TÉCNICA DE PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DO ABATACEPTE________________________________ 44

CDM.P10 – ADMINISTRAÇÃO DE RITUXIMABE: TÉCNICA E CUIDADOS ______________________ 47 TÉCNICA DE PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DO RITUXIMABE ________________________________ 48

CDM.P11 – ADMINISTRAÇÃO DE TOCILIZUMABE: TÉCNICA E CUIDADOS ____________________ 50 TÉCNICA DE PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DO TOCILIZUMABE ______________________________ 51

CDM.P12 – ADMINISTRAÇÃO DE ÁCIDO ZOLEDRÔNICO: TÉCNICA E CUIDADOS _____________ 54 PROCEDIMENTO PARA DISPENSAÇÃO E CONSERVAÇÃO ____________________________________ 55 TÉCNICA DE PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DO ÁCIDO ZOLEDRÔNICO________________________ 56

CDM.P13 – ADMINISTRAÇÃO DE CICLOFOSFAMIDA: TÉCNICA E CUIDADOS _________________ 58 PROCEDIMENTO PARA DISPENSAÇÃO E CONSERVAÇÃO ____________________________________ 58 TÉCNICA DE ADMINISTRAÇÃO DA CICLOFOSFAMIDA ______________________________________ 60

CDM.P14 – EVENTOS ADVERSOS E CONDUTAS ______________________________________________ 63

CDM.P15 – PROCEDIMENTOS MÉDICOS ____________________________________________________ 65

CDM.P16 – SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) ____________________ 68 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM ________________________________________________________ 69

CDM.P17 - PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM ____________________________________________ 75

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CDM.P18 – PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS __________________________________________ 79

CDM.P19 – ATIVIDADES DE PESQUISA NO CEDMAC _________________________________________ 81

ANEXOS _____________________________________________________________________________ 82

CDM.A1 - NORMAS, PORTARIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS QUE EMBASAM O

FUNCIONAMENTO DA ÁREA _______________________________________________________________ 82

CDM.A2 – DOCUMENTOS UTILIZADOS NA ÁREA ____________________________________________ 83

CDM.A3 - TABELA DE TEMPORALIDADE DOS DOCUMENTOS ________________________________ 88

CDM.A4 - CARTILHAS E FOLDERS EDUCATIVOS PRODUZIDOS NA ÁREA _____________________ 89

MANUAIS DE PROCESSOS DE TRABALHO E TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DE OUTRAS ÁREAS

Ambulatórios e Procedimentos Especializados – dampe.pdf

Arquivo Médico – sam.pdf

Enfermagem - Processos - enfermagem_processos.pdf

Enfermagem - Técnicas - enfermagem_tecnicas.pdf

Epidemiologia Hospitalar – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – ccih.pdf

Epidemiologia Hospitalar – Hospital Sentinela – hs.pdf

Farmácia – farmacia.pdf

Patologia Clínica – patologia_clinica.pdf

Recursos Humanos – recursos_humanos.pdf

Suprimentos – suprimentos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/dampe.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/sam.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermagem_processos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermagem_tecnicas.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/ccih.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/hs.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/farmacia.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/patologia_clinica.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/recursos_humanos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/suprimentos.pdf

Manual de Processos de Trabalho

Centro de Dispensação de Medicação de Alto Custo

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Data: 31/07/2012

Implantação

31/07/2012 ESTRUTURA ORGANIZACIONAL CDM.O1

Grupo responsável pela elaboração: Bruno Silva de Araújo Ferreira, Manoel Barros Bértolo

Responsável pela área Data: 31/07/2012 CCIH Data: 31/07/2012 SST Data: 31/07/2012

Nome: Prof. Dr. Manoel Barros Bértolo Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

Nome: NÃO SE APLICA Assinatura


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ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

CDM.O1 – OBJETIVOS DO CENTRO DE DISPENSAÇÃO DE MEDICAÇÃO

DE ALTO CUSTO

O principal objetivo do CEDMAC HC-Unicamp é beneficiar o paciente com doença reumatológica que utiliza medicamento biológico no que abrange a orientação quanto ao que é esse tipo de medicação, seu correto modo de uso e supervisão com relação a dúvidas e a resposta terapêutica. Desse modo, também atua evitando uso indevido ou incorreto da medicação, assim como seu extravio.

Visa ainda formação de equipe especializada em lidar com esse tipo de paciente e medicamento, com atendimento multidisciplinar adequado e com maior bem-estar ao doente reumático.

Além disso, dados são gerados a partir das consultas padronizadas, havendo produção de pesquisa clínica e intercâmbio de informações e experiências com os outros CEDMACs do Estado.



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Implantação

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o: 001

Data: 31/07/2012

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL CDM.O2

Grupo responsável pela elaboração: Glaucia Pereira do Amaral Carvalho, Débora Pessoa de Souza, Bruno Silva de Araújo Ferreira, Manoel Barros Bértolo





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CDM.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE

FORNECEDORES

EXTERNOSFORNECEDORES

INTERNOS

PROCESSOS CLIENTES

INTERNOS

CLIENTES

EXTERNOS

DRS 7

Farmácia de alto custo

CEB

Indústria farmacêutica de

imunobiológicos

FCM

Recursos Humanos

DENF

DAMPE e

Especialidades Médicas

Paciente

Família e cuidadores

DRS 7

Diretrizes, Profissionais

Residentes, Alunos

pessoas

Paciente e

avaliações

Pacientes encaminhados aos ambulatórios HC

Informações, pesquisas

Manutenção equipamentos

Diretrizes

pessoas

assistência

Orientações para conduta, encaminhamento e avaliações

Orientações

FCM – docentes, alunos,

estagiários e residentes

Especialidades médicas

Serviços de transporte

para materiais de

pesquisa

Ministério da Saúde /

Secretaria de Saúde

Hotelaria, SSPR

Serviço Social - HCOrientações,

encaminhamento

recursos

Farmácia HC, de QT e

Farmácia de alto customedicamentos

SUPRIMENTOS Materias

Limpeza, Rouparia,

Segurança, portaria

Patologia Clínica e

Imaginologia

Informática

Exames

Programas / informações

Orientações e

atendimento

Diretrizes, protocolos, medicamentos

Transporte

Comitê de Ética de

Pesquisa em Seres

Humanos da Faculdade

de Ciências Médicas

Cirurgia

Campo para

ensino e pesquisaArquivo Médico Prontuários

UER Emergência

Superintendência Diretrizes e suporte

Faturamento Cobranças

Central de Material e

EsterilizaçãoMateriais

Disciplina de

Reumatologia

Enfermarias

Disciplina de

Dermatologia

Paciente

atendidos

Medicamentos

Diretrizes, pacientes

e suporte

Assistência

Assistência, Ensino

e Pesquisa

Atendimento

médico

Pesquisa em

imunobiológicos

Atendimento de

enfermagem

Processos

administrativos

CONEP, ANVISA Diretrizes para pesquisa

Diretrizes, pacientes

e suporte

NutrilçãoRefeições

aos pacientes

Ambulatório de

Reumatologia

Ambulatório de

DermatologiaPaciente

atendidos

Farmácia de alto custoPaciente

atendidos

DAMPEPaciente

atendidos

Ambulatório de

QuimioterapiaPaciente

atendidos

Indústria farmacêutica de

imunobiológicosCampo para pesquisa

Laboratório de

Reumatologia Exames



CEDMAC

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31/07/2012

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o: 001

Data: 31/07/2012

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL CDM.O3






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CDM.O3 - MACRO FLUXO DO PROCESSO

Far

mác

ia d

e

Qui

mio

tera

pia

Far

mác

ia d

e

alto

cus

toC

ED

MA

C

Am

bula

tório

de

Reu

mat

olog

ia e

Der

mat

olog

ia

Prescrição de

imunobiológicos

Agendar

infusão

INÍCIO

FIM

Prescrição de

pulsoterapia

INÍCIO

Preencher

documentos para

Farmácia de Alto

Custo

Abre processo de

fornecimento

Dispensar

medicação

Administrativo

Receber o paciente e

agendar atendimento

FIM

Na data

agendada para

pulsoterapia,

passar por

avaliação médica.

Condições de

para infuusão?

Encaminhar

para

CEDMAC

Reagendar

FIM

Administrativo - receber o

paciente agendado É imunobiológico?

INÍCIO

INÍCIO

Consulta médica

Condições

clínicas para

infusão?

Administrar medicação

treinando para autoaplicação

É

medicação

SC?

Aguardar de 30 a 60

minutos conforme

protocolo, orientar,

reagendar e dispensar

paciente

FIM

Puncionar acesso venosos e

administrar medicação,

conforme prescrição

SIM

SIm

SIMReagendar

FIM

NÃO SIM

NÃO

NÃO

Solicitar a medicação de

pulsoterapia à Farmácia

de Quimiterapia

Preparar e dispensar a

medicação para

pulsoterapia

NÃO

Puncionar acesso venosos e

administrar medicações pré

pulsoterapia

Administrar

pulsoterapia e

aguardar tempo de

resgate (3 a 4h,

conforme prescrição

médica)

Administrar

medicação de

resgate

Orientar, confirmar reagendamento e

dispensar paciente

FIM

Prescrever e

encaminhar

para

enfermagem



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31/07/2012 PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA CDM.P1

Grupo responsável pela elaboração: Claudia Regina da Silva, Glaucia Pereira do Amaral Carvalho, Débora Pessoa de Souza, Bruno Silva de Araújo Ferreira, Manoel Barros Bértolo





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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA

ÁREA

CDM.P1 – LOCALIZAÇÃO E FUNCIONAMENTO DO CEDMAC

O CEDMAC (Centro de Dispensação de Medicação de Alto Custo) do Hospital de Clínicas da UNICAMP foi implementado, através da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Ciências Médicas, a partir de um projeto desenvolvido em parceria entre o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo e a FAPESP, visando formação de rede estadual de centros de dispensação de medicação de alto custo.

O CEDMAC atende pacientes com indicação para uso de agentes imunobiológicos nas doenças reumatológicas, acompanhando a indicação, dispensação e aplicação destes medicamentos. Quando prescrito, pode realizar também a administração de ciclofosfamida ou ácido zolendrônico em pacientes acompanhados pelo Ambulatório de Reumatologia.

O CEDMAC está localizado na sala C2-1106 do 2º andar do Hospital de Clínicas da UNICAMP, na área de Procedimentos Especializados da DAMPE. Os telefones de contatos: (19) 3521-7134 (enfermagem) e 3521-8287 (Administrativo).

Banco de Cordão Proc. Neuro

Fisioterapia CEDMAC



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Funciona de segunda a sexta-feira, das 7h00 às 17h30 horas, respeitando grade de atendimento conforme a patologia e/ou medicamento a ser administrado.

A equipe é formada por médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, assistente e técnico administrativos.

O CEDMAC é equipado com 4 poltronas reclináveis e uma maca para acomodação dos pacientes, 4 bombas de infusão para controle da administração, balança ergométrica, monitor multiparamétrico, carro de emergência com desfibrilador cardíaco.

O posto de enfermagem é utilizado para o preparo dos medicamentos e dos materiais para os procedimentos, além do armazenamento dos insumos utilizados na área.

O CEDMAC possui sistema eletrônico de prontuário (PRONTMED) para registro da assistência médica e de enfermagem prestada aos pacientes acompanhados. Também permite consolidação de banco de dados que servem para análise e estabelecimento de algoritmos de dispensação de agentes biológicos, por registro de dados demográficos, econômicos e dados clínicos.

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO

Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE, Farmácia de Alto Custo, Setor de Agendamento



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CDM.P2 – EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DO CEDMAC

EQUIPE MÉDICA A equipe médica é formada por quatro médicos, tendo como Supervisor Geral o Prof. Dr. Manoel Barros Bértolo e a Coordenadora Profa. Dra. Lilian Tereza Lavras Costallat.

As atribuições da equipe médica estão abaixo descritas.

Consulta médica com: o Avaliação de possibilidade de realização da infusão/aplicação; o Avaliação de resposta ao tratamento pelos índices de atividade de cada doença

(p.ex: DAS28, BASDAI, etc); o Avaliação de efeitos adversos; o Troca de medicamento em caso de ineficácia/efeitos adversos. o Solicitação de exames complementares relacionados ao uso do biológico assim

como exames referentes a sua doença ou doenças associadas

Prescrição do biológico: o De administração hospitalar (infliximabe, abatacepte, tocilizumabe e rituximabe); o De administração domiciliar (adalimumabe e etanercepte).

Acompanhamento dos pacientes com prescrição do ambulatório da Reumatologia (ciclofosfamida, ácido zoledrônico e medicamentos convencionais).

Atendimento aos pacientes com efeitos adversos leves, moderados ou graves.

Registro do atendimento impresso do PRONTMED com carimbo, assinatura do médico responsável.

Atendimento dos pacientes dos protocolos de pesquisa;

Participar e contribuir na execução das pesquisas desenvolvidas no CEDMAC. As consultas são realizadas em geral a cada 8 semanas, e havendo necessidade clínica, em intervalos menores. Durante a consulta da enfermagem, se houver necessidade, a enfermeira deve encaminhar o paciente para avaliação médica conjunta.

Papel do residente

As medicações biológicas são fármacos recentemente incorporados ao armamentário farmacológico da Reumatologia. O residente da especialidade necessita dessa experiência para seu aprendizado.

Suas atribuições no CEDMAC são iguais às do médico, devendo este sempre ser supervisionado por algum membro da equipe médica deste setor.

EQUIPE DE ENFERMAGEM

É constituída por enfermeiros e técnicos de enfermagem, escalonados para cobertura do período das 7h00 às 17h30. A equipe de enfermagem está ligada à Divisão de Ambulatórios e Procedimentos Especializados.



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As atribuições do enfermeiro:

Realizar consulta e pós-consulta de enfermagem e aplicar a Sistematização da Assistência da Enfermagem (SAE);

Supervisão e capacitação da equipe de técnicos de enfermagem;

Cadastro do paciente no sistema eletrônico e aplicação de questionários de acordo com o protocolo assistencial;

Orientação do paciente sobre renovação de processo para fornecimentos de medicação de alto custo, laudos de INSS, exames laboratoriais e de imagens;

Assistência integral aos pacientes de protocolo de pesquisa clínica, envolvendo a semiotécnica de enfermagem;

Administrar imunossupressores;

Recebimento e conferência dos medicamentos provenientes da farmácia de alto custo;

Requisições de almoxarifado e farmácia;

Confecção de escalas;

Interface com os serviços de apoio;

Participar e contribuir na execução das pesquisas desenvolvidas no CEDMAC.

Atribuições dos técnicos de enfermagem:

Prestar assistência de enfermagem segura, humanizada e individualizada aos pacientes, sob supervisão do enfermeiro, e participar das atividades de ensino e pesquisa desenvolvidas na Instituição;

Preparar os pacientes para consultas e exames, orientando-os sobre as condições dos mesmos;

Colher e ou auxiliar o paciente na coleta de material para exames laboratoriais, segundo a orientação;

Transportar para o laboratório de Reumatologia e/ou de Patologia Clínica o material coletado, seguindo escala diária;

Verificar dados antropométricos, ver os sinais vitais e as condições gerais do paciente, seguindo prescrição médica e de enfermagem;

Preparar a administrar medicações por via oral, IM, SC e EV, seguindo prescrição médica, sob supervisão do enfermeiro;

Auxiliar outros profissionais na realização de procedimentos, tais como punções, infiltrações e imobilizações;

Cumprir as prescrições de SAE;

Realizar controles e registros das atividades do setor e outros que se fizerem necessários para realização de relatórios e controles estatísticos;

Efetuar o controle de material utilizado, bem como solicitar ao enfermeiro a reposição do material necessário para prestação da assistência de enfermagem;

Conferir o carrinho de parada mensalmente quanto à validade e aparência dos medicamentos e materiais, de acordo com a escala; solicitar ao enfermeiro troca ou reposição quando necessário;



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Testar semanalmente o desfibrilador, de acordo com escala;

Manter equipamentos e unidade de trabalho organizada, zelando pela sua conservação e comunicando o enfermeiro eventuais problemas;

Executar atividades de limpeza e desinfecção de materiais e equipamentos, bem como seu armazenamento;


EQUIPE ADMINISTRATIVA É formada por técnico administrativo e assistente administrativo, tendo como atribuições principais:

Controle e requisição de material de escritórios e impressos ao almoxarifado;

Solicitação e organização dos prontuários.

Organização das fichas de atendimento ambulatorial (ficha azul) do Serviço de Faturamento;

Organização do controle de atendimento do Serviço de Arquivo Médico para envio ao Setor de Agendamento;

Elaboração das planilhas de controle diário de atendimentos do CEDMAC com os dados: nome do paciente, HC, médico que atendeu cada paciente, doença, medicação prescrita, dose e frequência, número da infusão;

Elaboração e submissão de documentos para Comitê de Ética em Pesquisa;

Agendamento de embarque de amostras biológicas para laboratórios externos;

Organização e entrega de questionários aos pacientes, conforme patologia ou protocolo de pesquisa;

Agendamento de retorno, mediante programação terapêutica e convocação de pacientes faltosos;

Abertura de ordem de serviço;

Requisição de compra de material;

Atendimento telefônico;

Atendimento do paciente e de acompanhantes;

Elaboração e digitação de documentos solicitados pela equipe,

Elaboração de planilhas e relatórios solicitados pela equipe;

Controle e organização de arquivos;



Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE, DRH



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Grupo responsável pela elaboração: Bruno Silva de Araújo Ferreira, Glaucia Pereira do Amaral Carvalho, Débora Pessoa de Souza, Ana Luisa Vanalle Ferrari, Manoel Barros Bértolo





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CDM.P3 – DOENÇAS ATENDIDAS E FLUXO DE ACESSO AO CEDMAC

O CEDMAC é destinado à infusão de medicamentos biológicos das seguintes doenças:

Reumatologia: o Artrite reumatoide (AR); o Espondiloartrites (incluindo espondilite anquilosante, artrite psoriásica, artrite

enteropática); o Vasculites sistêmicas; o Lúpus eritematoso sistêmico (LES); o Esclerodermia; o Miopatias inflamatórias idiopáticas.

Essas são as principais doenças atendidas. Entretanto, outras patologias devem ser avaliadas caso a caso.

FLUXO DE ACESSO AO CEDMAC

Os pacientes atendidos no Ambulatório de Reumatologia com prescrição de imunobiológicos são orientados a se dirigirem ao CEDMAC onde deve agendar o primeiro atendimento, diretamente com a equipe administrativa do setor.

Neste momento, o paciente é orientado sobre a medicação a ser administrada, data e horário de atendimento. O paciente é orientado a realizar o registro do agendamento no sistema do HC.

Os pacientes, a cada atendimento, são reagendados pela equipe administrativa, com base no protocolo terapêutico proposto, orientando o paciente a dirigir-se ao Setor de Agendamento do 3º andar.

O CEDMAC pode receber também pacientes encaminhados pela Secretaria de Estado da Saúde para avaliação de processos administrativos e judiciais quanto à terapêutica relacionada com a área de Reumatologia. Esse agendamento também é feito pela equipe administrativa de acordo com a disponibilidade de cada médico.

PROCEDÊNCIA DAS MEDICAÇÕES ADMINISTRADAS NO CEDMAC

Todas as medicações administradas pelo CEDMAC são fornecidas por Farmácias de Alto Custo, seja do HC ou outras próximas à residência do paciente. Devem ser retiradas pelo paciente na Farmácia de Alto Custo onde está cadastrado, exceto para pacientes que recebem infliximabe pela Farmácia de Alto Custo do HC.

Infliximabe da Farmácia de Alto Custo do HC. A equipe de enfermagem retém a 3ª via da receita, registrando o CPF do paciente, peso, dose e data agendada para



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próxima infusão. As 3ªs vias são encaminhadas à Farmácia, até o dia 23 de cada mês, para que possa fazer a previsão e encaminhamento semanal das medicações ao CEDMAC. A cada 2 meses, o paciente deve fazer a renovação do processo de fornecimento, conforme protocolo.

Demais medicações dispensadas pela Farmácia do HC ou outras Farmácias de Alto Custo. A equipe de enfermagem confere a documentação para renovação do processo de fornecimento, entrega ao paciente e orienta-o para dirigir-se à Farmácia de Alto Custo onde está cadastrado, reforçando as orientações sobre os cuidados de transporte e armazenamento da medicação, assim como a necessidade de trazê-la na data agendada.


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE, Farmácia de Alto Custo, Setor de Agendamento, Divisão de Patologia Clínica



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FLUXOGRAMA DO ATENDIMENTO DO PACIENTE NO CEDMAC

En

ferm

ag

em

M

éd

ico

A

dm

inis

tra

tivo

Acolher o paciente.

Receber e conferir o

impresso de agendamento

de consulta

INÍCIOSeparar

prontuário e

anexar fichas

azuis

Condições

clínicas para receber a

medicação?

Elaborar a

prescrição

Fazer agendamento e

dispensar o paciente

FIM

SIM

NÃO

Encaminhar

paciente e

prontuário para

enfermagem

Realizar consulta

de enfermagem e

elaborar a SAE

Verificar dados

antropométricos e

sinais vitais

Aplicar

questionários

Checar e registrar a

necessidade de

renovação do processo na

Farmácia de Alto Custo

Encaminhar

paciente e

prontuário para

médico

Realizar a

consulta médica

Orientar paciente

para re-

agendamento

Preencher documentação obrigatória:

- prontuário físico e/ou eletrônico;

- receitas;

- pedidos de exames (internos com impresso

próprio e externos em receituário);

- intervalo para retorno anotado no impresso

de agendamento;

- fichas azuis.

Preencher outros documentos necessários:

- encaminhamentos;

- renovação de processo da Farmácia de Alto Custo

Encaminhar paciente,

prontuário e

documentos para

enfermagem

Efetuar a aplicação

dos medicamentos

prescritos

Realizar pós-consulta

de enfermagem e

registros em

prontuário

Cumprir o protocolo

de observação pós

aplicação

Conferir se prontuário

e documentos estão

devidamente

preenchidos

Conferir

procedência da

medicação para

fazer pedidos

Conferir documentos e

ficha azul

devidamente

preenchidos

Reter 3ª via da receita,

preencher com CPF,

peso, dose e data da

próxima infusão

Infliximabe

da Farmácia Alto

Custo HC?

Enviar 3ªs vias para

Farmácia até dia 23 de

cada mês, para envio

semanal das medicações

Encaminhar paciente

e documentos para

administrativo

SIM

NÃO



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CDM.P4 - INTRODUÇÃO SOBRE MEDICAÇÕES BIOLÓGICAS

MEDICAÇÕES BIOLÓGICAS

O tratamento das doenças reumatológicas, em especial a artrite reumatoide e a espondoartrites, mudou de forma acentuada nos últimos 10-12 anos, com o surgimento das novas terapias chamadas biológicas. (1)

As terapias convencionais (chamadas DMARD – do inglês disease-modifying antirheumatic drug, que significa droga modificadora de curso de doença) conseguem controlar cerca 20% dos sintomas em cerca de 55-60% dos pacientes, e somente 10-20% atingem reposta de 70% de evolução da artrite. (2) (3) (4) Entretanto existe um nicho de pacientes que, mesmo com associação de DMARDs convencionais (5), não apresentam boa resposta ou apresentam intolerância (p.ex: náuseas ao metotrexate, diarreia a leflunomida e maculopatia a antimaláricos), que necessitam de outro medicamento para melhorar os sintomas e voltar a ter vida produtiva.

As terapias biológicas são assim denominadas por se tratarem de moléculas orgânicas de alto peso molecular de origem biológica, ou seja, produzidas por ser vivo, contendo átomos de carbono em sua estrutura molecular. Em geral as moléculas orgânicas utilizadas como substrato são as imunoglobulinas ou anticorpos. As bactérias e os ratos são os principais seres vivos usados na produção, sendo modificados geneticamente (normalmente com introdução de plasmídeos) para gerar uma molécula específica. (6)

Tabela 1. Pesos moleculares de medicamentos tradicionais e biológicos

Medicamentos

Tradicionais

Peso Molecular

(daltons)

Medicamentos

Biológicos

Peso Molecular

(daltons)

Fluoxetina 166 Etanercepte 75.000

Sinvastatina 419 Rituximabe 145.000

Fonte: EuropaBio Abril, 2009 (6)

O processo para obtenção de uma medicação biotecnológica requer muitos cuidados e técnicas complexas de produção e distribuição, tornando-o muito oneroso e exigindo mão de obra qualificada para manuseio. As etapas desse processo são as seguintes: (6)

Identificação da molécula terapêutica;

Sequenciamento genético;

Tratamento da molécula para deixá-la estável, ativa e reprodutível;

Distribuição e armazenamento em locais adequados para que não ocorra perda de função.



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Tabela 2. Diferenças entre medicamentos tradicionais e biológicos

Medicamentos Tradicionais Medicamentos Biológicos

Produzidos por misturas químicas Mimetizam substancias do corpo humano como

insulina, enzimas e anticorpos

Tem tamanho molecular pequeno Produzidos por células em biorreatores e

purificados

Em geral são orais Em geral são injetaveis

Em torno de 50 testes de monitorização

de qualidade

São mais de 250 testes de monitorização de

qualidade

Facilmente copiadas É muito difícil produzir uma cópia exata

Baixo custo Alto Custo

Fonte: EuroBio Abril, 2009 (6)

Entretanto, uma maior eficácia com maior especificidade justificam os custos elevados, já que o paciente vai voltar a ser produtivo para a sociedade. Isso é possível após pesquisas sobre fisiopatogenia das doenças, com embasamento biomolecular, e atuação em pontos específicos e cruciais para determinada doença. (7) (8) (9) (10) (11)

Os biológicos utilizados na reumatologia podem ser anticorpos monoclonais contra determinadas citocinas (p.ex: TNFα, IL1, IL6) ou contra receptores de membrana celular (p.ex: CD20, CTLA4), ou ainda podem ser receptores solúveis que se ligam a citocinas circulantes. (12)

Os anticorpos monoclonais ainda são divididos de acordo com a origem dos componentes da molécula. Se for totalmente murino (derivado de rato), quimérico, humanizado, e totalmente humano, recebendo sufixo omab, ximab, zumab, umab respectivamente. (13) Por exemplo: tositumomabe é murino, rituximabe é quimérico, certolizumabe é humanizado e adalimumabe é humano.

Figura 1. Esquema de origem dos componentes dos mAbs e sufixo correspondente Fonte: Landes Bioscience Journals: mAbs 1, de Joost Bakker, Genmab (13)



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CLASSES DE BIOLÓGICOS UTILIZADOS NA REUMATOLOGIA

Com o avanço da pesquisa básica e o melhor conhecimento sobre moléculas-chaves da fisiopatogenia, pode-se atualmente tratar doenças autoimunes reumatológicas sobre vários aspectos com relação aos mediadores de sinalização celular.

Com isso as medicações biológicas podem ser agrupadas, a depender do sinalizador ao qual ele atua sobre. Os principais grupos são:

I. Anti-TNFα

O TNFα (traduzido do inglês para fator de necrose tumoral α) é uma citocina que tem forte contribuição no processo inflamatório que defende o hospedeiro. Essa citocina ativa leucócitos, células endoteliais e sinoviócitos, suprimindo as células regulatórias e promovendo migração e ativação leucocitária além de ativar os osteoclastos, e consequente liberação de enzimas proteolíticas. (7)

Nas doenças inflamatórias como artrite reumatoide (AR), espondilite anquilosante (EA), artrite psoriásica (APs) ou doença de Crohn, esta citocina está amplificada e desregulada, levando a um estado pró-inflamatório, levando a lesão cartilaginosa e óssea; servindo como alvo molecular para terapêutica. (12)

Os benefícios desse tipo de terapia são inúmeros: (12)

Estudos de pós-marketing fase 4 com comprovada eficácia e segurança;

Melhora da atividade com redução de progressão radiológica de doenças como

artrite reumatoide e espondilite anquilosante;

Diminuição da frequência de eventos cardiovasculares em pacientes com AR;

Aprovação pelos principais órgãos mundiais (FDA – US Food and Drug

Administration e EMA – European Medicines Agency) e nacional (ANVISA –

Agência Nacional de Vigilância Sanitária) de vigilância farmacêutica.

A resposta pode ser notada já com 2 a 4 semanas em alguns pacientes, mas somente entre as semanas 12 e 24 é que ocorre melhora significativa dos parâmetros clínicos (medidas de avaliação de dor e funcionabilidade, articulações dolorosas e edemaciadas) e laboratoriais. Se houver melhora, deve-se continuar o tratamento. Caso contrário, deve ser avaliada nova droga. (14)



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Figura 2. Diferença de estrutura molecular entre os anti-TNF

Fonte: Rheumatology 5th edition Hochberg (12)

a) INFLIXIMABE

O infliximabe é um anticorpo monoclonal anti-TNFα quimérico (murino-humano) de apresentação endovenosa. Ele se liga tanto ao TNF solúvel quanto ao ligado a membrana celular (1) e pode mediar citotoxicidade de células que expressem TNF in vitro e é capaz de induzir lise celular. (12)

A dose convencional é entre 3-5mg/Kg e em intervalos de 6-8 semanas. Deve-se iniciar com dose de ataque, que mantém a mesma dose da convencional, mas com intervalos de 2 semanas entre a 1ª e a 2ª doses e de 4 semanas entre a 2ª e 3ª doses. As doses são ajustadas de acordo com a resposta de cada paciente, sendo a dose mais alta recomendada de 5mg/kg e o menor intervalo recomendado é de 6 semanas, (15) (16) apesar de em doenças inflamatórias intestinais o intervalo pode ser reduzido até 4 semanas. (17) (18)

O estudo pivô com relação à artrite reumatoide é o ATTRACT (19), que mostrou melhora importante dos sintomas e redução da progressão radiológica com uso combinado de infliximabe e metotrexate comparando com metotrexate isolado. O estudo ASPIRE (20) confirmou os achados do estudo anterior. Já o estudo pivô para espondilite anquilosante é o ASSERT (21) que demonstrou redução significativa dos sintomas.

Figura 3. Proporção de pacientes que atingiram ACR20 na semana 30 por grupo de tratamento

Fonte: (19)

Pac

ien

tes

com

resp

ost

a A

CR

20

Figura 4. Proporção de paceintes que atingiram o ASAS20 até a semana 24

Fonte: (21)



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b) ADALIMUMABE

O adalimumabe é um anticorpo monoclonal anti-TNFα totalmente humano de apresentação subcutânea. Assim como o infliximabe, ele se liga tanto a porção do TNFα intramembrana quanto à fração solúvel, e pode levar a citotoxicidade celular in vitro.

A dose recomendada é 40mg com intervalo de 2 semanas, sem dose de ataque, e independente do peso do paciente.

Os primeiros estudos que mostraram benefício na área da reumatologia foi o protocolo ARMADA (22), estudo fase III que evidenciou ser superior a placebo em pacientes com AR, em 2002. Em 2006, foi publicado estudo randomizado e duplo-cego (estudo ATLAS (23)) que também comprovou melhora significativa dos pacientes com espondilite anquilosante.

c) ETANERCEPTE

O etanercepte é uma proteína de fusão com receptor para TNFα, neutralizando-o. Ao contrário dos anticorpos monoclonais, o etanercepte não induz a morte celular programada, pois sua ligação só se dá ao TNF solúvel e não ao ligado ao receptor de membrana celular.

A dose recomendada é 50mg independente do peso do paciente, com intervalo de 1 semana e sua apresentação é subcutânea. Os primeiros estudos realizados testaram a dose de 25mg, 2 aplicações por semana. (24) (25) (26)

O estudo pivô que mostrou diminuição dos sintomas e progressão radiológica na AR foi publicado em novembro de 2000 (24), que comparou o etanercepte ao metotrexate, que apesar de resultados marginais, aquele demonstrou mais melhora do que este após 1 ano, incluindo analise radiológica. O estudo TEMPO (25) demonstrou que o tratamento conjunto etanercepte + metotrexate é superior ao tratamento isolado com cada um deles. Já o estudo ADORE (26) mostrou que em pacientes resistentes a metotrexate, a combinação deste com etanercepte não foi superior ao uso deste biológico isolado.

Na EA, o etanercepte foi avaliado inicialmente em 14 pacientes (e 16 usando placebo) por 6 semanas em estudo publicado em junho de 2003, com resultados promissores e retorno dos sintomas após suspensão do medicamento. (27) Em novembro desse mesmo ano foi publicado estudo fase III com 277 pacientes por 24 semanas. (28)

Contraindicações aos anti-TNFα: (1) (12)

Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) - é contraindicação absoluta em pacientes

classe funcional NYHA III e IV e relativa classe funcional classe II

Infecção por hepatite B;

Doenças desmielinizantes, neurite óptica e esclerose múltipla;

Infecções por micobactérias ativas ou latentes não tratadas;



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Infecções ativas ou recorrentes/crônicas;

Gravidez.

Obs: Ainda não há estudos sobre concentração desse tipo de medicação no leite materno. Por isso é desaconselhável tratamento durante este período. NYHA = New York Heart Association

II. Anti-interleucina 6

A interleucina-6 (IL-6) participa de forma importante na patogenia da artrite reumatoide. A expressão dessa interleucina está aumentada na sinovial de pacientes com AR, e seus níveis se relacionam com atividade de doença (1) (7).

a) TOCILIZUMABE

O tocilizumabe é um anticorpo humanizado (ainda possui uma parcela pequena murina) monoclonal que inibe a sinalização do receptor da IL-6 tanto da transmembrana quanto da parte solúvel. É administrado via endovenosa e a dose é baseada no peso do paciente, e deve ser de 8mg/Kg. Os frascos disponíveis para facilitar o manejo e evitar desperdício são de 80mg e 200mg. O intervalo de infusão é de 4 semanas.

Os estudos fase III que confirmaram a melhora clínica e prevenção do dano articular são: OPTION (29), TOWARD (30), RADIATE (31), AMBITION (32) e o LITHE (33).

Cuidados sobre enzimas hepáticas e contagem de leucócitos e neutrófilos, além de aumento de colesterol LDL devem ser tomados. Além disso, deve manter atenção para infecções (principalmente celulite) e diverticulose, já que houve um aumento na incidência dessas complicações (1).

III. Bloqueio de coestimulação de linfócitos

Para uma ativação seja otimizada, o linfócito T deve receber 2 sinalizações, a primeira delas via receptores de linfócito T e a segunda via coestimulação. Esta se dá através receptores chamados CD (cluster diferenciation), mais especificamente entre o CD28 nas células T e os CD80 e CD86 nas células apresentadoras de antígeno. O CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte–associated antigen (4) é semelhante ao CD28 e se liga de forma estável e evita o 2º sinal, impedindo a diferenciação dos linfócitos TH0 em TH1 e TH17, levando a anergia e bloqueando a migração até os folículos linfáticos e a estimulação dos linfócitos B (1) (7).

a) ABATACEPTE (CTLA-4)

O abatacepte é receptor solúvel recombinante totalmente humano ligado a porção Fc de uma IgG. A apresentação é em frascos contendo 250mg de pó liofilizado. É administrado



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por via endovenosa, e é baseado no peso, sendo que possui 3 situações para cálculo da dose:

Para pacientes até 60 Kg – faz-se 500mg (2 frascos);

Para pacientes entre 60 e 100Kg – faz-se 750mg (3 frascos);

Para pacientes a partir de 100Kg – faz-se 1.000mg (4 frascos).

O intervalo das doses é de 4 semanas, devendo fazer dose de ataque, sendo as primeiras 3 doses feitas com intervalo de 2 semanas (0 – 2 – 4 semanas e, a partir daí, de 4 em 4 semanas).

Os principais estudos que mostraram a eficácia desse biológico foram o ATTAIN (34), o AIM (35) e o ATTEST (36).

IV. Anti-CD20

O CD20 (CD significa cluster of differentiation) é uma proteína de membrana expressa em linfócitos B maduros, e em boa parte das células B neoplásicas, mas não está presente em células pré-B maduras nem em plasmócitos (37).

Figura 5. Marcadores expressos durante a maturação do linfócito B

Fonte: (38)

a) RITUXIMABE

O rituximabe é um anticorpo monoclonal da classe IgG1 quimérico específico para o CD20, se ligando de forma irreversível, e provocando: citotoxicidade anticorpo dependente mediada por célula (ADCC – antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity), citotoxicidade dependente de complemento (CDC – complemente-dependent cytotoxicity) e apoptose das células-alvos. Isso leva a diminuição na produção de autoanticorpos, na liberacao de citocinas e na apresentação de antígenos pelas células B. Ocorre ainda o bloqueio puro do



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receptor de imunoglobulina na célula B, que, apesar de ser aparentemente o menos importante mecanismo de ação do rituximabe, explica algumas rápidas respostas (37) (38) (39).

A apresentação é em pó liofilizado, com frascos contendo 100mg ou 500mg de rituximabe. Deve ser diluído para ficar numa concentração de 1 a 4mg a cada mL de solução (em geral em 250, 500 ou 1.000mL).

O estudo fase II em 2004 já mostrou melhora após 48 semanas do Rituximabe, associado ou não a outras medicações (metotrexate ou ciclofosfamida) no tratamento da AR. A dose utilizada depende da patologia tratada. A posologia liberada para artrite reumatoide, já demonstrada em estudo fase II publicado em 2004 (40) e confirmada pelo estudo DANCER em 2006 (41), foi 1.000mg (1g), em duas doses, com intervalo de 15 dias entre elas. Houve ainda outros dois estudos em 2010: o MIRROR e o SERENE (pacientes que só tinham usado metotrexate) que não mostraram diferenças clínicas e segurança entre as doses de 500mg ou 1g com intervalo de 15 dias, mas a maior dose parece diminuir mais a progressão do dano articular.

A dose em pacientes com LES não é ainda padronizada, mas usualmente se usa dose de 375mg/m2 de superfície corporal, com doses semanais, por 4 semanas (42). Foram publicados 2 estudos e não demonstraram benefício superior ao tratamento convencional. O estudo EXPLORER (43) testou a eficácia em pacientes com doença ativa excluindo pacientes com nefrite. Foram incluídos 257 pacientes somente da América do Norte (Estados Unidos e Canadá). O resultado desse estudo não mostrou superioridade do rituximabe com relação à prednisona, mas o estudo não conseguiu chegar ao seu endpoint de eficácia. O estudo LUNAR (44) avaliou pacientes com nefrite proliferativa ativa, comparando micofenolato mofetil sozinho ou associado à rituximabe, não sendo demonstrada superioridade da associação. Isso pode mostrar que essa medicação deve ser reservada para casos refratários a medicações convencionais (45).

Na síndrome de Sjögren, esta terapia é promissora (46) (47), podendo ser usada em casos refratários a medicações convencionais, mas faltam publicações de resultado de estudos controlados, randomizados e duplo-cegos com maior número de pacientes. A dose utilizada foi igual a dose usada na AR: 1.000mg em duas doses com intervalo de 15 dias entre elas.

Nas vasculites ANCA relacionadas essa terapia já foi aprovada pelo FDA após publicação do estudo RAVE (48), além da publicação também do estudo RITUX VAS (49), provando ser uma terapia efetiva e segura neste grupo de vasculites (50).

V. Bloqueio de IL-12/23

A psoríase e a artrite psoriásica são induzidas e mantidas por muitas interações entre sistema imunológico e pele/articulação. Com pesquisas mostrando que a IL-12 e a IL-23 são importantes na patogênese dessas doenças, houve o interesse de criar inibidores dessas duas interleucinas. A IL-12 estimula a produção de IFNγ e TNFα através da



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diferenciação de linfócitos T para Th1, e está relacionada a autoimunidade sustentada órgão-específica. Já a IL-23, através de células T diferenciadas para Th17, leva a uma maior produção de IL-17. Esse processo pode sustentar inflamações crônicas. (51) (52)

a) USTEKINUMABE

O ustekinumabe é um anticorpo monoclonal do tipo IgG totalmente humano produzido através de ratos trangênicos. Ele se liga a subunidade p40 que é comum às interleucinas 12 e 23, e impede a ação destas no processo imune (53).

Através dos ensaios clínicos PHOENIX-1 (54) (55) e PHOENIX-2 (56), o ustekinumabe conseguiu sua aprovação para o uso em psoríase em placas moderada a severa, e já demonstrou eficácia em artrite psoriásica (57).

A dose pode ser de 45mg, com 1 aplicação inicial, 1 após 4 semanas, e após isso deve ser aplicada a cada 12 semanas, por via subcutânea. Nos pacientes acima de 100kg, a dose pode ser aumentada para 90mg, no mesmo intervalo de aplicação.

VACINAS

As vacinas devem ser aplicadas de preferência antes do inicio do uso do anti-TNFα. Entretanto há dados controversos com relação à diminuição de resposta a vacinas após o inicio do uso desse tipo de imunossupressor. As vacinas de vírus vivos são contraindicadas durante seu uso (58) (59).

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47. Meijer, J M, et al., et al. Effectiveness of Rituximab Treatment in Primary Sjögren’s Syndrome: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Arthritis Rheum. 62, 2010, Vol. 4, pp. 960-8.

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52. Mitra, A, Fallen, R S e Lima, H C. Cytokine-Based Therapy in Psoriasis. Clinic Rev Allerg Immunol. Epub ahead of print, 2012.

53. Benson, J M, et al., et al. Discovery and mechanism of ustekinumab: a human monoclonal antibody targeting interleukin-12 and interleukin-23 for treatment of immune-mediated disorders. mAbs. 3, 2011, Vol. 6, pp. 535-45.

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56. Papp, K A, et al., et al. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 2). Lancet. 371, 2008, Vol. 9625, pp. 1675-84.

57. Gottlieb, A, et al., et al. Ustekinumab, a human interleukin 12/23 monoclonal antibody, for psoriatic arthritis: randomised, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Lancet. 373, 2009, Vol. 9664, pp. 633-40.

58. Agarwal, N, et al., et al. Are immunosuppressive medications associated with decreased responses to routine immunizations? A systematic review. Vaccine. 2012, Vol. 30, pp. 1413-24.

59. van Assen, S, et al., et al. Vaccination in adult patients with auto-immune inflammatory rheumatic diseases: A systematic literature review for the European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for vaccination in adult patients with auto-immune inflammatory rheuma. Autoimmun Rev. 2011, Vol. 10, pp. 341-52.



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CDM.P5 – ROTINA DE AQUISIÇÃO, CONTROLE E CUIDADOS DAS

MEDICAÇÕES ADMINISTRADAS NO CEDMAC

ORIENTAÇÕES ESPECÍFICAS PARA IMUNOBIOLÓGICOS

INFLIXIMABE

Todas as receitas médicas dos pacientes que irão receber o Infliximabe fornecido pela Farmácia de Alto Custo do HC, no mês subsequente, devem ser separadas por ordem da data da próxima infusão. Deve ser verificado o nome, o peso e a dose (mg/kg), além do registro de CPF do paciente.

Após a conferência pelo enfermeiro, até o dia 23 do mês, devem ser encaminhadas para a farmacêutica ou técnica de farmácia da Farmácia de Alto Custo.

A Farmácia de Alto Custo, semanalmente, encaminha as medicações ao CEDMAC, para que o enfermeiro confira, através da agenda, os pacientes que serão atendidos e as dosagens prescritas. Após, as medicações devem ser armazenadas sob refrigeração (2ºC a 8ºC).

ETANERCEPTE E ADALIMUMABE

Os pacientes após receberem a receita médica e o laudo de medicamento especial, devem comparecer a Farmácia de Alto Custo onde é cadastrado para a retirada da medicação.

Esta deve transportada em caixa de isopor com gelo reutilizável até sua residência, onde deve permanecer sob refrigeração (2°C a 8°C).

O início do tratamento deve ser acompanhado pelo enfermeiro para treinamento da técnica de aplicação e fortalecimento da adesão. O paciente deve ser orientado para trazer a medicação no dia da aplicação.

ABATACEPTE

Após a consulta e confecção da prescrição médica, a medicação deve ser solicitada ao Laboratório de Reumatologia, para ser administrada no paciente.

O técnico de enfermagem deve entregar a receita médica e retirar a medicação, levando-a ao CEDMAC, no momento da aplicação.



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ORIENTAÇÕES PARA NÃO IMUNOBIOLÓGICOS:

ÁCIDO ZOLEDRÔNICO

Após a prescrição da medicação e encaminhamentos específicos pelo médico, o paciente recorre administrativamente para a aquisição da medicação. No dia agendado, o paciente deve trazer a medicação para a infusão, não necessitando de refrigeração.

CICLOFOSFAMIDA

Após a consulta e avaliação médica, o paciente é encaminhado do Ambulatório de Clínica Médica Especializada para o CEDMAC, com a prescrição médica preenchida, que deve ser entregue para o enfermeiro. Este solicitará, por telefone, à Farmácia de Quimioterapia as medicações prescritas.

A medicação deve ser entregue pelo funcionário da farmácia de quimioterapia no CEDMAC que, após conferência, leva uma via da prescrição para ser armazenada na Farmácia de Quimioterapia.


Não se aplica

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Nome: Dr. Luis Gustavo O. Cardoso Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

Nome: Jacques Gama Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

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CDM.P6 – ADMINISTRAÇÃO DE INFLIXIMABE: TÉCNICA E CUIDADOS

DEFINIÇÃO O infliximabe é um anticorpo monoclonal quimérico, humano-murino, que se liga com alta afinidade a formas solúveis e transmembrana do fator necrose tumoral alfa (TNF). Deve ser administrado em ambiente hospitalar, em sala própria, com materiais e equipamentos disponíveis para urgência.

Destina-se ao uso intravenoso em adultos.

As principais contraindicações são:

Hipersensibilidade conhecida a qualquer componente do produto ou a proteínas murinas;

Infecções graves como tuberculose, sepse, abcessos e infecções oportunistas;

Neoplasias não controladas;

Doenças desmielinizantes;

Insuficiência cardíaca moderada ou grave (NYHA de classe III/IV).

PROCEDIMENTO PARA DISPENSAÇÃO E CONSERVAÇÃO

É de responsabilidade médica o preenchimento dos formulários para aquisição do medicamento, que devem ser entregues na Farmácia de Alto Custo, pelo paciente, no início do processo e a cada três meses.

É de responsabilidade do enfermeiro manter uma via da receita médica dos pacientes que são cadastrados na Farmácia de Alto Custo HC-Unicamp, e encaminhar para este setor no final do mês. O enfermeiro é responsável por receber a medicação da Farmácia de Alto Custo semanalmente, conferir os nomes dos pacientes na agenda e a quantidade de frascos de cada um. Após, deve identificar os medicamentos com os nomes dos pacientes e armazenar no refrigerador, em temperatura controlada de 2ºC a 8ºC, até a sua administração.

Para a infusão do infliximabe ser liberada, o paciente deve passar previamente por consulta médica com registro no prontuário e a confecção da prescrição médica.

O retorno do paciente para receber o medicamento deve ser programado de acordo com o protocolo estabelecido, evolução da doença e o quadro clínico do paciente, devendo ser agendado no Setor de Agendamento.



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FARMÁCIA DE ALTO CUSTO Entregar os medicamentos para o enfermeiro do CEDMAC semanalmente.

ENFERMAGEM Realizar atendimento de enfermagem conforme processo CDM.P16 – SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) e encaminhar o paciente para avaliação médica, aguardar a conduta e a prescrição para o preparo da medicação.

MÉDICO

Realizar consulta médica conforme descrita no processo CDM.P15 – PROCEDIMENTOS MÉDICOS e a conduta medicamentosa (liberação ou não para infusão), a cada 8 semanas e

Confeccionar a prescrição médica baseada no peso do paciente medido, e entregar para a enfermagem.

Observar eventos adversos durante a infusão e o período de observação.

ENFERMAGEM

Após atendimento médico e liberação para infusão, puncionar veia periférica e instalar a medicação.

Checar prescrição médica e de enfermagem no impresso da SAE.

Após o início da infusão, verificar e anotar a PA e FC a cada 30 minutos, anotando no impresso da SAE.

ENFERMEIRO

Dispensar o paciente, após 30 minutos do término da infusão do medicamento, se não apresentar reações adversas. Caso sejam as primeiras três infusões os pacientes devem permanecer em observação por 1 hora.

TÉCNICA DE ADMINISTRAÇÃO DO INFLIXIMABE

OBSERVAÇÕES

O infliximabe é apresentado na forma de pó liofilizado para solução concentrada de infusão contendo 100mg de infliximabe, que deve ser reconstituído com 10 mL de água destilada.

Não agitar durante a reconstituição. Não é incomum a formação de espuma na solução reconstituída. Deixar a solução reconstituída em repouso por 5 minutos. Verificar se a



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solução é incolor a amarela opalescente. A solução pode desenvolver algumas partículas translúcidas finas, pois o infliximabe é uma proteína.

O medicamento não deve ser utilizado se houver partículas opacas, alteração de cor ou presença de outras partículas estranhas.

Se a reconstituição e a diluição forem realizadas adequadamente, em condições assépticas, a solução de infusão de infliximabe pode ser utilizada dentro de 24 horas, desde que armazenada na geladeira entre 2ºC e 8ºC.

Na infusão, deve ser utilizada bomba de infusão, com equipo compatível, além do filtro interno, estéril, não pirogênico, com baixa ligação a proteínas (poro de tamanho 1,2 micrômetro ou menor).

A solução deve ser administrada para infusão em período de 1 hora, porém nas três primeiras infusões o tempo preconizado são 2 horas, podendo ser alterado se necessário, conforme prescrição médica.

Reações agudas de infusão podem ocorrer imediatamente ou dentro de poucas horas após a infusão, tendo maior probabilidade de se desenvolverem durante a primeira e segunda administração.

Medicamentos, carro de urgência e outros equipamentos apropriados ao atendimento de emergencial devem estar disponíveis para o tratamento desses efeitos colaterais.

Se ocorrerem reações agudas, a infusão deve ser interrompida imediatamente. Alguns desses efeitos podem ser descritos como eritema, cefaleia, hipotensão, falta de ar e anafilaxia.

Os pacientes podem ser previamente tratados com anti-histamínicos, hidrocortisona e/ou paracetamol para prevenir efeitos leves e transitórios.

Se ocorrerem reações graves, o tratamento sintomático deve ser introduzido e não deve m ser administradas infusões de infliximabe posteriormente.

MATERIAL

Frascos de Infliximabe;

Seringa de 20 mL;

Agulha 40x12;

Bolas de algodão embebidas em álcool 70%;

SF 0,9% 250 mL;

Equipo de bomba de infusão específico;

Filtro interno;



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Garrote;

Luva de procedimento;

Dispositivo venoso periférico;

Suporte para frasco de soro;

Esparadrapo ou micropore.

SEQUÊNCIA PROPOSTA 1. Calcular a dose necessária e o número de frascos de Infliximabe mediante a

prescrição médica (cada frasco=100mg).

2. Higienizar as mãos.

3. Reconstituir cada frasco de Infliximabe com 10mL de água para injeção usando seringa e agulha.

4. Direcionar o jato da água para injeção na parede de vidro do frasco.

5. Misturar suavemente.

6. Deixar a solução reconstituída em repouso por 5 minutos.

7. Verificar a coloração da solução.

8. Desinfetar a saída do Frasco/Bolsa de SF 0,9% com álcool a 70%, e desprezar a mesma quantidade do soro que a utilizada como diluente.

9. Introduzir lentamente o total do volume da solução reconstituída de Infliximabe no Frasco/Bolsa de SF 0,9%.

10. Misturar suavemente.

11. Conectar o equipo com o filtro no SF 0,9%.

12. Calçar as luvas.

13. Selecionar a via de acesso periférico, evitando os locais de dobra.

14. Puncionar a veia de acordo com técnica pré-estabelecida.

15. Administrar o corticóide, se necessário, conforme prescrição médica.

16. Retirar a seringa e conectar o equipo com o filtro.

17. Retirar a luva.

18. Programar a bomba de infusão, conforme prescrição médica.

19. Checar a prescrição médica e a SAE, fazendo as anotações pertinentes.

20. Verificar e anotar a PA e FC a cada 30 minutos durante o período da infusão.



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21. Observar e avaliar queixas do paciente relacionadas à reação de sensibilidade à droga e comunicar ao médico.

22. Lavar o acesso venoso com 20mL de SF 0,9% após a infusão, assegurando que toda droga ativa tenha sido administrada.

23. Observar o paciente por mais 30 minutos após o término da infusão.

24. Calçar luvas e retirar o dispositivo venoso periférico.

25. Higienizar as mãos.

26. Realizar as anotações de enfermagem.

27. Orientar o paciente quanto ao retorno, exames e renovação do processo da medicação.


Precauções padrão: luvas de procedimento, avental, óculos e máscara de proteção quando houver risco de contato com sangue e fluídos corpóreos.

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CDM.P7 – ADMINISTRAÇÃO DE ADALIMUMABE: TÉCNICA E CUIDADOS

DEFINIÇÃO

É um anticorpo monoclonal. Apresenta ligação de alta afinidade e especificidade ao fator de necrose tumoral solúvel (TNF-alfa). É fornecido sob a forma de solução estéril, livre de conservantes, límpida e incolor, para administração parenteral (subcutânea).

PRINCÍPIOS GERAIS

A dose é de 40mg a cada 15 dias para artrite reumatóide e espondilite anquilosante, sendo única e por via subcutânea.

Esta medicação deve ser autoadministrada pelo paciente no próprio domicílio, após ter sido orientado e treinado pelo enfermeiro do CEDMAC, no momento do atendimento do caso novo. Caso o paciente atendido já estiver usando a medicação, também deve ser orientado e treinado conforme a rotina.

É de responsabilidade médica o preenchimento dos formulários e receitas para aquisição do medicamento, devendo ser entregues na Farmácia de Alto Custo pelo paciente, no início do processo e a cada 3 meses.

É de responsabilidade do paciente retirar a medicação na Farmácia de Alto Custo e trazê-la para o CEDMAC em todas as consultas agendadas.

O transporte (tanto da Farmácia de Alto Custo para casa quanto de sua casa para o CEDMAC) deve ser realizado em bolsa térmica ou caixa de isopor com gelo reutilizável (Gelox®), e o armazenamento sob refrigeração (preferencialmente em temperatura de 2ºC à 8ºC na prateleira inferior).

CONTRAINDICAÇÃO

É contraindicado se houver hipersensibilidade ao adalimumabe ou a qualquer componente da fórmula do produto.

O tratamento não deve ser iniciado em pacientes com infecções ativas e recomenda-se cautela quando se decidir utilizar adalimumabe em pacientes com histórico de infecções de repetição ou com doença de base que possam predispor o paciente às infecções.

Todo paciente deve ser avaliado quanto à presença de tuberculose ativa ou inativa (latente), com anamnese detalhada, radiografia de tórax e teste tuberculínico. Se for constatada tuberculose ativa, não deve ser iniciado o tratamento e, se for constatada inativa, deve ser feita profilaxia antituberculose apropriada. Após um mês de profilaxia, pode ser iniciado o uso do adalimumabe, sendo que deve se estender por 6 meses no total.



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OBSERVAÇÕES

Cada seringa contém 40 mg de solução estéril, límpida e incolor, de uso subcutâneo.

As reações no local da aplicação (eritema, prurido, dor ou edema) são mais frequentes no primeiro mês, diminuindo posteriormente. Podem ocorrer também sangramentos e hematomas. As aplicações não devem ser feitas nos locais prejudicados até a recuperação.

A reação não modifica o efeito do adalimumabe e, em geral, não causa danos. Se a reação não desaparecer em alguns dias, deve ser procurado o médico.

Os pacientes em tratamento com adalimumabe podem receber vacinações simultâneas, com exceção das vacinas vivas.

Mulheres em idade reprodutiva devem ser advertidas a não engravidar durante o tratamento. No caso de pacientes mulheres que estejam amamentando recomenda-se descontinuar o tratamento ou interromper o aleitamento materno.


FARMÁCIA DE ALTO CUSTO

Fornecer a medicação para o paciente, mediante formulários específicos e receita médica.

ENFERMAGEM

Realizar atendimento de enfermagem conforme processo CDM.P16 – SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) e encaminhar o paciente para avaliação médica, aguardar a conduta e a prescrição para o preparo da medicação.

MÉDICO

Realizar consulta médica conforme descrita no processo CDM.P15 – PROCEDIMENTOS MÉDICOS e a conduta medicamentosa (liberação ou não para infusão), a cada 8 semanas e

Confeccionar a prescrição médica não baseada no peso do paciente medido, e entregar para a enfermagem.




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ENFERMEIRO

Orientar o paciente em relação ao preparo e aplicação do medicamento, estimulando a sua adesão;

Acompanhar e supervisionar a aplicação do medicamento;

Reforçar a autoaplicação domiciliar;

Orientar em relação ao retorno e reforçar orientações quanto ao transporte da medicação, no dia da aplicação (caso indicado) e encaminhar para administrativo fazer agendamento;

Esclarecer para o paciente que ele deve retornar por 5 vezes no mínimo para treinamento da autoaplicação, ou por quantas vezes mais, se houver necessidade;

Orientar o paciente que deve aguardar 1 hora após a primeira aplicação, antes de ser dispensado. Nas aplicações posteriores deve aguardar meia hora.

TÉCNICA DE PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DO ADALIMUMABE

MATERIAL

1 envelope com lenço umedecido em álcool 70%;

1 seringa de 1mL já preparada para a aplicação.

SEQUÊNCIA PROPOSTA DO PREPARO E ADMINISTRAÇÃO

1. Retirar a medicação da geladeira, mantendo em temperatura ambiente por 10 a 15 minutos antes de ser utilizada, evitando qualquer desconforto na aplicação.

2. Higienizar as mãos e colocar a seringa e o lenço umedecido com álcool em uma superfície limpa, clara e plana.

3. Checar a data de validade do produto, não utilizando se estiver vencido.

4. Segurar a seringa na posição vertical e retirar bolhas de ar, se existirem.

5. Observar se a solução apresenta-se límpida e incolor, sem grumos ou partículas.

6. A aplicação pode ser feita na coxa ou abdome (a partir de 3 cm do umbigo).

7. Escolher o local onde aplicar a injeção, podendo ser colocado gelo por 2 ou 3 minutos, para prevenir o desconforto (sempre protegido para evitar queimaduras).

8. Lembrar de realizar a aplicação pelo menos 3cm do último local aplicado.



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9. Observar a pele onde fazer a aplicação, que não deve apresentar alterações como hiperemia, equimose ou endurecimento, que podem significar infecção. Não aplicar em cicatrizes.

10. Friccionar a região escolhida com o lenço umedecido com álcool, num único sentido.

11. Remover a tampa da agulha, não deixando com que ela se contamine.

12. Fazer uma prega com uma das mãos, e com a outra segurar a seringa, introduzindo a agulha a um ângulo de 45º em relação à pele, com o bisel voltado para cima.

13. Soltar a prega.

14. Puxar o êmbolo lentamente e, se voltar sangue, a medicação não deve ser injetada. O paciente deve ser orientando e o procedimento reiniciado (item 7).

15. Se não voltar sangue, empurrar o êmbolo lentamente, para injetar toda a medicação da seringa.

16. Retirar a seringa ao término, no mesmo ângulo em que foi introduzida.

17. Comprimir com gaze ou algodão o local da injeção, durante 10 segundos, onde pode ocorrer um pequeno sangramento.

18. Não reencapar a agulha, para evitar que se contamine.

19. Não friccionar o local da punção.

20. A seringa e a agulha utilizadas devem ser descartadas adequadamente em recipiente próprio para descarte de material perfurocortante. O paciente deve ser orientado que, no domicílio, este material pode ser colocado em uma lata com tampa ou garrafa plástica descartável. Quando estiver com 2/3 da capacidade preenchida, deve ser levada para a Unidade Básica de Saúde, próxima da sua casa, para descarte apropriado.

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Precauções padrão: luva de procedimento, avental, óculos e máscara protetores se houver risco de contato com sangue e fluidos corpóreos.

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CDM.P8 – ADMINISTRAÇÃO DE ETANERCEPTE: TÉCNICA E CUIDADOS

PRINCÍPIOS GERAIS

É um pó liófilo injetável. A dose recomendada para pacientes adultos (maiores do que 18 anos) é de 50mg por semana. De acordo com a liberação pela farmácia de alto custo, pode ser administrada em 2 injeções subcutâneas de 25mg em dois dias e locais diferentes, ou somente uma injeção semanal, de 50 mg.

CONTRAINDICAÇÃO

Contra indicado em pacientes com hipersensibidade ao etanercepte ou a qualquer componente da sua fórmula, e para pacientes com septicemia ou em risco de desenvolver septicemia.

O tratamento não deve ser iniciado em pacientes com infecções ativas sérias, incluindo infecções crônicas ou localizadas.

Todo paciente deve ser avaliado quanto à presença de tuberculose ativa ou inativa (latente), com anamnese detalhada, radiografia de tórax e teste tuberculínico. Se for constatada tuberculose ativa, não deve ser iniciado o tratamento, e se for constatado inativa, deve ser feita profilaxia antituberculose apropriada. Após um mês de profilaxia pode ser iniciado o uso do Etanercepte, sendo que deve se estender por 6 meses no total.

OBSERVAÇÕES

Composição: cada frasco-ampola contém 25 mg de etanercepte, o diluente é água para injeção.

As reações no local da aplicação (eritema, prurido, dor ou edema) são mais frequentes no primeiro mês, diminuindo posteriormente. Podem ocorrer também sangramentos e hematomas. As aplicações não devem ser feitas nos locais prejudicados até a recuperação.

Os pacientes em tratamento com etanercepte podem receber vacinações simultâneas, com exceção das vacinas vivas.

Mulheres em idade reprodutiva devem ser advertidas a não engravidar durante o tratamento. No caso de pacientes mulheres que esteja amamentando recomenda-se descontinuar o tratamento ou interromper o aleitamento materno.



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CONSIDERAÇÕES GERAIS

Esta medicação deve ser autoadministrada pelo paciente no próprio domicílio, após ter sido orientado e treinado pelo enfermeiro do CEDMAC, no momento do atendimento do caso novo e por, no mínimo, 5 vezes posteriormente ou conforme a necessidade. Caso, o paciente atendido já estiver usando a medicação, também deve ser orientado e treinado.

É de responsabilidade médica o preenchimento dos formulários para aquisição do medicamento, devendo ser entregues na Farmácia de Alto Custo, pelo paciente, no início do processo e a cada 3 meses.

É de responsabilidade do paciente retirar a medicação na Farmácia de Alto Custo. Deve realizar o transporte em bolsa térmica ou caixa de isopor com gelo reutilizável, e o armazenamento sob refrigeração (preferencialmente em temperatura de 2ºC à 8ºC na prateleira inferior).

ENFERMAGEM


MÉDICO

Realizar consulta médica conforme descrita no processo CDM.P15 – PROCEDIMENTOS MÉDICOS e a conduta medicamentosa (liberação ou não para infusão), a cada 8 semanas;

Confeccionar a prescrição médica não baseada no peso do paciente medido, e entregar para a enfermagem;


ENFERMEIRO

Orientar o paciente em relação ao preparo e aplicação do medicamento, estimulando a sua adesão.

Reforçar a autoaplicação domiciliar.



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Orientar em relação ao retorno e reforçar orientações quanto ao transporte da medicação, no dia da aplicação (caso indicado) e encaminhar para administrativo fazer agendamento;

Esclarecer para o paciente que ele deve retornar por 5 vezes no mínimo para treinamento da autoaplicação, ou por quantas vezes mais, se houver necessidade;

Orientar o paciente que deve aguardar 1 hora após a primeira aplicação, antes de ser dispensado. Nas aplicações posteriores deve aguardar meia hora.

TÉCNICA DE PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DO ETANERCEPTE

MATERIAL

A medicação vem em um kit próprio, contendo:

1 envelope com lenço umedecido em álcool 70%;

1 seringa de 1mL já preparada para a aplicação.

SEQUÊNCIA PROPOSTA - ADMINISTRAÇÃO DO ETANERCEPTE:

1. Retirar a medicação da geladeira, mantendo em temperatura ambiente por 10 a 15 minutos antes de ser utilizada, evitando qualquer desconforto na aplicação.

2. Higienizar as mãos e colocar a seringa e o lenço umedecido com álcool em uma superfície limpa, clara e plana.

3. Checar a data de validade do produto, não utilizando se estiver vencido.

4. Segurar a seringa na posição vertical e retirar bolhas de ar, se existirem.

5. Observar se a solução apresenta-se límpida e incolor, sem grumos ou partículas.

6. Deve ser administrada por via subcutânea na coxa, abdome (a partir de 3cm do umbigo) ou parte posterior do braço. A cada nova aplicação, escolher um local diferente, a pelo menos 3 cm de distância do local da aplicação anterior, fazendo rodízio nas regiões semanalmente;

7. Escolher o local onde aplicar a injeção, podendo ser colocado gelo por 2 ou 3 minutos, para prevenir o desconforto (sempre protegido para evitar queimaduras).

8. Observar a pele onde fazer a aplicação, que não deve apresentar alterações como hiperemia, equimose ou endurecimento, que podem significar infecção. Não aplicar em cicatrizes.



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9. Friccionar a região escolhida com o lenço umedecido com álcool, num único sentido.

10. Remover a tampa da agulha, não deixando com que ela se contamine.

11. Fazer uma prega com uma das mãos, e com a outra segurar a seringa, introduzindo a agulha a um ângulo de 45º em relação à pele, com o bisel voltado para cima.

12. Soltar a prega.

13. Puxar o êmbolo lentamente e, se voltar sangue, a medicação não deve ser injetada. O paciente deve ser orientando e o procedimento reiniciado (item 7).

14. Se não voltar sangue, empurrar o êmbolo lentamente, para injetar toda a medicação da seringa.

15. Retirar a seringa ao término, no mesmo ângulo em que foi introduzida.

16. Comprimir com gaze ou algodão o local da injeção, durante 10 segundos, onde pode ocorrer um pequeno sangramento.

17. Não reencapar a agulha, para evitar que se contamine.

18. Não friccionar o local da punção.

19. A seringa e a agulha utilizadas devem ser descartadas adequadamente em recipiente próprio para descarte de material perfurocortante. O paciente deve ser orientado que, no domicílio, este material pode ser colocado em uma lata com tampa ou garrafa plástica descartável. Quando estiver com 2/3 da capacidade preenchida, deve ser levada para a Unidade Básica de Saúde, próxima da sua casa, para descarte apropriado.


Precauções padrão: luva de procedimento, avental, óculos e máscara protetores se houver risco de contato com sangue e fluidos corpóreos.

ÁREAS ENVOLVIDAS




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CDM.P9 – ADMINISTRAÇÃO DE ABATACEPTE: TÉCNICA E CUIDADOS

DEFINIÇÃO

É um pó liofolizado para infusão endovenosa. Cada frasco contem 250mg do medicamento. A dose recomendada para pacientes adultos (maiores do que 18 anos) é baseada no peso do paciente, sendo recomendado para pessoas com até 60kg dose de 500mg, acima de 100kg dose de 1.000mg e entre essas duas medidas dose de 750mg.

CONTRAINDICAÇÕES

Para pacientes alérgicos ao abatacepte ou a qualquer componente da formulação. Também para os que utilizam antagonistas de TNF, para gestantes e mulheres que estejam amamentando. Pacientes portadores de DPOC devem ser avaliados cautelosamente.



Esta medicação deve ser administrada em ambiente hospitalar, em sala própria, com materiais e equipamentos disponíveis para urgência.

É de responsabilidade médica o preenchimento dos formulários para aquisição do medicamento.

A infusão do abatacepte só ocorre após avaliação médica, com registro no prontuário e a confecção da prescrição médica.

O retorno do paciente para infusão deve ser programado de acordo com o protocolo estabelecido, evolução da doença e quadro clínico do paciente, devendo ser agendado no Setor de Agendamento.

ENFERMAGEM




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MÉDICO

Realizar consulta médica conforme descrita no processo CDM.P15 – PROCEDIMENTOS MÉDICOS e a conduta medicamentosa (liberação ou não para infusão), a cada 8 semanas;

Confeccionar a prescrição médica, entregar e comunicar à enfermagem.

Solicitar pedidos de exames laboratoriais para avaliação no retorno, e outros se necessário.

ENFERMAGEM

Puncionar veia e instalar a medicação;

Checar prescrição de enfermagem e realizar anotações no impresso da SAE;

Dispensar o paciente após 30 minutos do término da infusão do medicamento, se não apresentar reações adversas;

Orientar retorno e encaminhar para administrativo fazer agendamento;

TÉCNICA DE PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DO ABATACEPTE

OBSERVAÇÕES

Deve ser protegido da luz e armazenado na embalagem original, até o momento do uso, em temperatura ambiente.

O frasco-ampola deve ser reconstituído com água estéril, girando suavemente, sem agitar, até que o conteúdo seja dissolvido. Verificar a total dissolução do pó liofolizado, que deve se apresentar como solução de clara e incolor a amarelo pálido. Não deve ser utilizado se partículas opacas ou estranhas estiverem presentes.

Deve ser utilizado equipo de infusão com filtro interno, estéril, não pirogênico, com baixa ligação a proteínas (poro de tamanho 1,2 micrômetro ou menor).

A solução deve ser infundida em 30 minutos.

As reações adversas mais comuns são: cefaleia, náusea, dor de garganta, e infecção do trato respiratório superior.

Podem ocorrer também eventos agudos relacionados à infusão, até 1 hora após o início, como tontura, cefaleia e hipertensão. Além de dispneia, urticária, prurido, hiperemia e tosse.



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O uso de abatacepte pode alterar o resultado do controle de glicose sanguínea, dependendo do tipo do aparelho usado, pois contem maltose que pode fornecer leituras falsas.

A primeira infusão de abatacepte deve ocorrer seguida de doses adicionais em 2 e 4 semanas. Após, deve manter a periodicidade de 4 semanas. Não existe um número determinado de infusões, sendo avaliado conforme a evolução de cada paciente.

MATERIAL

A medicação possui Kit próprio, contendo:

Frasco-ampola com 250 mg de abatacepte;

Seringa de 10 mL sem silicone;

Agulha 18-21 de calibre;

Além do kit, são necessários:

Equipo

Filtro estéril não pirogênico;

Algodão obedecido em álcool 70%;

Água estéril para injeção (para reconstituir o frasco-ampola);

Dispositivo intravenoso periférico;

SF 0,9% - 100 mL;


Micropore;

Garrote.

SEQUÊNCIA PROPOSTA - DILUIÇÃO DO ABATACEPTE

Higienizar as mãos;

Reconstituir cada frasco com 10 mL de água estéril para injeção, usando apenas a seringa descartável sem silicone;

Retirar o revestimento da tampa do frasco e limpar com álcool 70%;

Introduzir a agulha da seringa no frasco-ampola, através do centro da rolha de borracha e direcionar o jato para a parede de vidro do frasco, para dissolver o pó;

Girar o frasco suavemente, até que o conteúdo seja dissolvido, sem agitar;



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Verificar se houve dissolução completa do pó liofilizado, que deve se apresentar como solução de clara e incolor a amarelo pálido;

Não usar se partículas opacas ou estranhas estiverem presentes.

PREPARO E APLICAÇÃO DO ABATACEPTE

Limpar a saída do frasco/bolsa de SF 0,9% - 100 mL com álcool a 70%, e retirar o volume total do abatacepte a ser infundido;

Adicionar a solução reconstituída de abatacepte do frasco-ampola na bolsa, usando a seringa descartável sem silicone;

Misturar suavemente o frasco/bolsa de soro e conectar o equipo;

Conectar o extensor com filtro estéril não pirogênico na outra extremidade do equipo;

Selecionar a via de acesso para a infusão, evitando os locais de dobras;

Puncionar a veia de acordo com técnica pré-estabelecida, utilizando dispositivo intravenoso periférico adequado;

Administrar a solução de abatacepte totalmente diluída, em 30 minutos;

A solução de abatacepte totalmente diluída pode ser armazenada em temperatura ambiente (até 25ºC) ou refrigerada (de 2ºC a 8ºC), por 24 horas.

A infusão não deve ser administrada concomitantemente com outros agentes;

Se o paciente apresentar qualquer tipo de reação, deve ser diminuído o gotejamento do soro e solicitado avaliação médica;

Após o término da infusão, deve ser administrado 20mL de SF 0,9%, para certificação de que toda droga ativa tenha sido administrada;

Manter o paciente em observação por 30 minutos, devido a possíveis efeitos colaterais da droga.



ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE, Farmácia de Alto Custo, Setor de Agendamento, Divisão de Patologia Clínica, Laboratório de Reumatologia



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CDM.P10 – ADMINISTRAÇÃO DE RITUXIMABE: TÉCNICA E CUIDADOS

DEFINIÇÃO Rituximabe é um anticorpo monoclonal quimérico camundongo/humano que se liga especificamente ao antígeno transmembrana CD20. INDICAÇÃO

Artrite reumatoide;

Linfoma não Hodgkin;

Leucemia linfoide crônica;

Outras indicações de acordo com conduta médica. CONTRAINDICAÇÃO

Hipersensibilidade conhecida a qualquer componente do produto ou a proteínas murinas.

Infecções graves como tuberculose, sepse, abcessos ou infecções oportunistas. NORMAS

O medicamento deve ser armazenado entre 2º e 8ºC.

ENFERMAGEM


MÉDICO

Realizar consulta médica conforme descrita no processo CDM.P15 – PROCEDIMENTOS MÉDICOS e a conduta medicamentosa (liberação ou não para infusão).

Confeccionar a prescrição médica e entregar para a enfermagem.




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TÉCNICA DE PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DO RITUXIMABE

ROTINAS E PROCEDIMENTOS TÉCNICOS DE ENFERMAGEM

Aferir os sinais vitais e dados antropométricos e registrar;

Orientar paciente quanto às reações adversas mais comuns que podem ocorrer durante a infusão. A incidência de eventos relacionados à infusão diminui substancialmente nas infusões posteriores;

Puncionar acesso venoso periférico.

PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DA MEDICAÇÃO PRÉ-INFUSÃO: ANTI-HISTAMÍNICO

Seguir prescrição médica para dosagem do medicamento;

Limpar a tampa de borracha do frasco do medicamento com álcool 70%;

Remover a quantidade de soro equivalente ao volume total do medicamento a ser infundido;

Introduzir o total do volume do medicamento no frasco bolsa.

Instalar a pré-medicação, de acordo com prescrição médica.

PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DO RITUXIMABE

Seguir prescrição médica para dosagem do medicamento;

Limpar a tampa do frasco da medicação com álcool 70%;

Aspirar a quantidade prescrita da medicação;

Inserir no frasco bolsa de soro fisiológico;

Conectar o equipo ao frasco bolsa de soro;

Instalar o Rituximabe na dosagem e velocidade prescritas;

Após inicio da infusão, aferir os sinais vitais a cada 30 minutos. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES O médico deve ser informado se o paciente apresentar alguma doença do coração, tais como: angina, arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca. Também deve ser informado se o paciente tem ou teve hepatite B. Caso o paciente apresente doença pulmonar, é maior a chance de ocorrerem problemas respiratórios durante a infusão. O medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas. A ocorrência de gravidez, até 12 meses do término do uso da medicação, deve ser comunicada ao médico. POSOLOGIA O Rituximabe apresenta-se em solução injetável, para infusão intravenosa. Caixa com 2 frascos de 100mg/10ml ou caixa com 1 frasco de 500mg/50ml. O Rituximabe é líquido claro e incolor, fornecido em frascos estéreis, sem conservantes.



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REAÇÕES ADVERSAS As reações indesejáveis mais comuns são: febre, calafrios, tremores, náusea, vômito, cefaleia, congestão nasal, coriza, hiperemia, cansaço, dispneia, edema na língua, dificuldade de deglutição, tonturas ao se levantar, palpitações, hiperemia facial, dor no peito, dor nas costas, dor muscular ou nas articulações, dor no estômago e irritação na garganta. As reações menos frequentes, são: diarreia, aumento da pressão arterial, indigestão, perda de apetite, tensão muscular, nervosismo, ansiedade, agitação, tosse, insônia, parestesia, perda de sensibilidade na pele, secreção nasal ou pulmonar, suor em excesso, xeroftalmia, irritabilidade ou coceira nos olhos e alterações no paladar.



ÁREAS ENVOLVIDAS




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CDM.P11 – ADMINISTRAÇÃO DE TOCILIZUMABE: TÉCNICA E

CUIDADOS

DEFINIÇÃO

O tocilizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado antirreceptor de interleucina-6 humana (IL-6), da subclasse das imunoglobulinas (Ig) IgG1.6 Tem como alvo a inibição da interleucina-6 (IL-6). A produção anormal desta substância provoca inflamação, edema, dano articular, fadiga e anemia.

INDICAÇÃO

Tocilizumabe está indicado para tratamento da Artrite Reumatóide (AR) ativa moderada a grave, em pacientes maiores de 18 anos, isoladamente (monoterapia) ou em combinação com metotrexate e/ou outros DMARDs seguindo o Consenso 2012 da Sociedade Brasileira para o Tratamento da Artrite Reumatoide (http://www.scielo.br/pdf/rbr/v52n2/v52n2a02.pdf).

CONTRAINDICAÇÃO

Hipersensibilidade ao ingrediente ativo ou a qualquer um dos excipientes.

Tocilizumabe não deve ser utilizado em combinação com outras drogas biológicas para artrite reumatóide.

Infecções graves como tuberculose, sepse, abcessos ou infecções oportunistas.

NORMAS

O medicamento deve ser armazenado em temperatura de 2 a 8ºC.

ENFERMAGEM


http://www.scielo.br/pdf/rbr/v52n2/v52n2a02.pdf



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MÉDICO

Realizar consulta médica conforme descrita no processo CDM.P15 – PROCEDIMENTOS MÉDICOS e a conduta medicamentosa (liberação ou não para infusão).

Confeccionar a prescrição médica não baseada no peso do paciente medido, e entregar para a enfermagem.


TÉCNICA DE PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DO TOCILIZUMABE

DILUIÇÃO DO MEDICAMENTO

Calcula-se a dose com base no peso do paciente através da seguinte fórmula:

o Peso do paciente (Kg) x 8 (mg/kg) = dose de Tocilizumabe

Tocilizumabe está disponível em duas apresentações de doses diferentes: 200 mg (10ml) e 80 mg (4 ml). Ambos os frascos contém 20 mg de tocilizumabe por ml.

Retirar de um frasco de 100 ml de SF 0,9% o volume correspondente ao volume da solução de tocilizumabe necessário para a dose do paciente;

Adicionar lentamente o volume de tocilizumabe retirado de cada frasco no frasco de SF 0,9%. Para misturar a solução, inverta delicadamente o frasco para evitar a formação de espuma;

Realizar inspeção visual da solução a fim de detectar a presença de partículas e descoloração antes da administração. Somente soluções claras a opalescentes, incolores a amarelo pálido e livres de partículas visíveis devem ser infundidas.

PREPARO E APLICAÇÃO DO TOCILIZUMABE

Tocilizumabe é apresentado em solução pronta para uso e não requer reconstituição. Deve ser diluído em 100 ml de soro fisiológico, utilizando técnica padrão como a seguir:

Embora Tocilizumabe deva ser armazenado sob refrigeração entre 2ºC e 8ºC, a solução já é diluída e pronta para uso deve atingir a temperatura ambiente antes de ser infundida. A solução de Tocilizumabe já diluída pronta para infusão deve ser armazenada entre 2º a 8°C ou a temperatura ambiente por no máximo 24 horas e deve ser protegida da luz.

Retire do frasco de 100 ml de soro fisiológico a 0,9% o volume correspondente ao volume da solução necessário para a dose do paciente;



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Adicione o conteúdo retirado de cada frasco no interior do frasco de soro fisiológico a 0,9%. Para misturar a solução, inverta delicadamente o frasco de soro fisiológico para evitar a formação de espuma;

Produtos parenterais devem ser inspecionados visualmente quanto á presença de partículas e descolorações antes da administração. Somente soluções claras a opalescente, incolores a amarelo pálido e livres de partículas visíveis devem ser diluídas;

Após o término do preparo, descarte a agulha e a seringa em recipientes apropriados;

EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS

Frasco da medicação em temperatura ambiente;

Seringas e agulhas de grosso calibre;

Um equipo para infusão;

2 frascos de 100 ml de SF 0,9%;

Um dispositivo IV;

Gaze;

Garrote;

Luvas de procedimento;

Álcool a 70 %.

ROTINAS E PROCEDIMENTOS TÉCNICOS DE ENFERMAGEM

Verificar dados antropométricos (peso, altura e circunferência abdominal) e registrar;

Verificar os sinais vitais (pressão arterial, temperatura, frequência cardíaca e respiratória) a cada 30 minutos e registrar;

Orientar o paciente quanto às reações adversas mais comuns que podem ocorrer durante a infusão.

A infusão deve ser administrada ao longo de 1 hora;

Deve ser feita através de bomba de infusão.

Aguardar 30 minutos após a infusão.



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REAÇÕES ADVERSAS

Os principais efeitos colaterais ocorridos durante o tratamento são:

Reações de hipersensibilidade sistêmicas e no local de aplicação;

Infecções: de vias aéreas superiores, celulite, herpes simples e zoster e diverticulite;

Trato gastrointestinal: ulcerações na boca, aftas, dor abdominal, gastrite, estomatite e úlceras gástricas;

Pele e tecido subcutâneo: alergias, coceiras e urticárias;

Sistema nervoso: dor de cabeça e tontura;

Cardiovascular: aumento da pressão sanguínea;

Sangue: diminuição de glóbulos brancos;

Laboratoriais: aumento de enzimas do fígado e de bilirrubinas;

Metabolismo: aumento de colesterol e triglicérides e aumento de peso;

Distúrbios respiratórios: tosse e falta de ar;

Distúrbios oculares: conjuntivite;

Distúrbios renais: nefrolitiase;

Distúrbios endócrinos: hipotireoidismo.



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CDM.P12 – ADMINISTRAÇÃO DE ÁCIDO ZOLEDRÔNICO: TÉCNICA E

CUIDADOS

DEFINIÇÃO

Ácido zoledrônico se apresenta para infusão endovenosa. Algumas apresentações podem ser liofilizadas e algumas podem já prontas para o uso. Pertence à classe de bifosfonados e atua como um inibidor da reabsorção óssea, especificamente no osteoclasto.

Quando administrado intravenosamente é rapidamente distribuído no osso, se acumulando nos locais de reabsorção óssea, sem afetar de forma adversa a sua formação.

PRINCÍPIOS GERAIS

É indicado para o tratamento de osteoporose e doença de Paget no osso.

Também utilizado para prevenção de eventos relacionados ao esqueleto, como fraturas patológicas, compressão medular, radioterapia, cirurgia ortopédica, em pacientes com câncer metastático para o osso, e para hipercalcemia induzida por tumor.

CONTRAINDICAÇÃO

É contraindicado em pacientes grávidas, durante a amamentação, com hipocalcemia e com hipersensibilidade significativa ao ácido zoledrônico ou outros bifosfonados. Não deve ser recomendado para menores de 18 anos.

OBSERVAÇÕES

Depois de aberto, deve ser usado imediatamente para evitar contaminação microbiana. Porém, se isso não ocorrer, o seu armazenamento deve ser sob refrigeração, entre 2ºC a 8ºC, por até 24 horas. Antes de reutilizá-la, a solução deve estar à temperatura ambiente.

O tempo de infusão deve ser de 15 a 30 minutos, nunca menor, sendo administrado a uma velocidade constante em via única. Deve ser estimulada a hidratação antes e após a infusão, principalmente para pacientes que recebem terapia diurética.

As reações adversas mais comuns são: febre, mialgia, sintomas similares da gripe, artralgia e cefaleia, sendo que normalmente ocorrem até os três primeiros dias após a administração e regridem também em três dias. Ocasionalmente podem ocorrer reações no local da infusão, como hiperemia, edema e dor. Em pacientes com doença de Paget, as reações mais comuns são: espasmos musculares, parestesia em região bucal e dispneia. O uso de ácido zoledrônico pode causar osteonecrose de mandíbula e maxilar em pacientes com uso de terapias concomitantes, tais como quimioterápicos, radioterapia,



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corticosteroide (Passeri LA, Bértolo MB, Abuabara A. Bisphosphonate-related osteonecrosis os

the jaws. Ver Bras Reumatol 2011; 51(4); 401-7). A incidência dos sintomas diminui nas doses subsequentes.

A infusão deve ter periodicidade anual, ou a critério médico.



Esta medicação deve ser administrada em ambiente hospitalar, em sala própria, com materiais e equipamentos disponíveis para urgência.

É de responsabilidade médica o preenchimento dos formulários para aquisição do medicamento.

Para ser infundido o ácido zoledrônico, o paciente deve ser avaliado pelo médico previamente, com registro no prontuário e a confecção da prescrição médica.

O retorno do paciente para a infusão do medicamento deve ser programado, de acordo com o protocolo, a evolução da doença e o quadro clínico do paciente, devendo ser agendado no Setor de Agendamento.

ENFERMAGEM


MÉDICO

Realizar a consulta conforme descrita no processo CDM.P15 – PROCEDIMENTOS MÉDICOS e checar os exames, avaliando se o paciente pode receber a medicação.

Confeccionar a prescrição médica, entregar e comunicar à enfermagem.

Solicitar pedidos de exames laboratoriais para avaliação no retorno, e outros se necessário.

Fornecer formulários médicos específicos para a retirada da medicação.



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ENFERMEIRO

Puncionar veia e instalar a medicação;

Checar prescrição de enfermagem e realizar anotações no impresso da SAE;

Dispensar o paciente após 30 minutos do término da infusão do medicamento, se não apresentar reações adversas;

Orientar retorno e encaminhar para administrativo fazer agendamento.

TÉCNICA DE PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DO ÁCIDO ZOLEDRÔNICO

MATERIAL

Frasco de ácido zoledrônico;

Equipo com respiro;

Algodão umedecido em álcool 70%;



Micropore;

Garrote.

SEQUÊNCIA PROPOSTA

Higienizar as mãos;

Retirar o revestimento da tampa do frasco e limpar com álcool 70%;

Preparar a medicação, se necessário, conforme bula;

Observar se a solução se apresenta límpida, livre de partículas e incolor;

Selecionar a via de acesso para a infusão, evitando os locais de dobras;

Puncionar a veia de acordo com técnica pré-estabelecida, utilizando dispositivo intravenoso periférico adequado;

Administrar a solução de ácido zoledrônico no período de 15 a 30 minutos;

A infusão não deve ser administrada concomitantemente com outros agentes;



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Se o paciente apresentar qualquer tipo de reação, deve ser suspenso o gotejamento do soro e solicitado avaliação médica;

Após o término da infusão, deve ser administrado 20mL de SF 0,9%, para certificação de que toda droga ativa tenha sido administrada;

Manter o paciente em observação por 30 minutos, devido a possíveis efeitos colaterais da droga.



ÁREAS ENVOLVIDAS




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CDM.P13 – ADMINISTRAÇÃO DE CICLOFOSFAMIDA: TÉCNICA E

CUIDADOS

DEFINIÇÃO

A ciclofosfamida é um agente nitrogênico do grupo das oxazoforinas. É uma droga que tem atividade imunossupressora.

O uso principal da ciclofosfamida está, junto com outros agentes de quimioterapia, no tratamento de linfomas, algumas formas de leucemia e alguns tumores sólidos. Indicada também para algumas desordens autoimunes como: Poliangeíte com granulomatose (Granulomatose de Wegener), esclerodermia, lúpus eritematoso sistêmico e em complicações, como nefrite lúpica, ou distúrbios neurológicos.

Contraindicada em pacientes com:

Hipersensibilidade a ciclofosfamida

Depressão da medula óssea;

EFEITOS COLATERAIS

Alguns dos efeitos colaterais que podem ser descritos: náuseas, vômitos, estomatite, desconforto abdominal, tosse, febre, disúria, inapetência, cefaleia e reações alérgicas como coriza, congestão nasal, rinite, lacrimejamento, hiperemia facial.

Tardiamente podem ocorrer: anemia, ataques viróticos como herpes e outras infecções, esterilidade (azoospermia, amenorreia, fibrose de ovário e testículo).

Podem também ocorrer alterações cutâneas como alopécia e hiperpigmentação da palma das mãos, dedos, unhas e face plantar dos pés.

A mais temida complicação é a cistite hemorrágica, relacionada ao metabólito da ciclofosfamida (acroleína) excretado na urina que irrita a mucosa vesical, podendo levar a sangramento e consequente hematúria.



O tratamento com ciclofosfamida deve ser administrado sob supervisão de equipe especializada. A ciclofosfamida deve ser administrada em ambiente hospitalar, em sala própria, com materiais e equipamentos disponíveis para urgência.



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É importante a administração conjunta de MESNA, sendo a metade da dose infundida durante a infusão de ciclofosfamida e a outra metade administrada 4 horas após. A dose total de MESNA corresponde a dose da ciclofosfamida.

É de responsabilidade médica, a cada retorno, a avaliação do paciente e o preenchimento da prescrição.

É de responsabilidade do Enfermeiro, solicitar por telefone à farmácia de quimioterapia o preparo da medicação para o paciente.

FARMÁCIA DE QUIMIOTERAPIA

A medicação, após ter sido preparada pelo farmacêutico, em local apropriado, deve ser entregue no CEDMAC pelo funcionário da farmácia de quimioterapia. Este recolhe a segunda via da prescrição médica que deve ser arquivada pelo farmacêutico.

ENFERMAGEM

Realizar atendimento de enfermagem conforme processo CDM.P16 – SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE).

Checar se o paciente já foi atendido previamente no Ambulatório de Reumatologia pelo médico e se foi confeccionada a prescrição médica.

Solicitar a medicação para a farmácia de quimioterapia, por telefone.

Puncionar o acesso venoso periférico, após a medicação ter sido entregue pela farmácia de quimioterapia.

Instalar a pré-infusão de medicação antiemética (Ondansetrona) para prevenção dos efeitos colaterais gastrointestinais.

Controlar o gotejamento manualmente, de acordo com a prescrição médica (normalmente 10 minutos).

Checar a prescrição médica, de enfermagem e fazer as anotações no impresso da SAE.

Observar e avaliar queixas que podem estar relacionadas às reações adversas ao medicamento.

O Enfermeiro deve instalar a Ciclofosfamida com MESNA, após o término da pré-infusão, mantendo o controle manual do gotejamento, conforme prescrição médica (normalmente em 1 hora).

Após o término, o enfermeiro deve retirar o frasco/bolsa do soro e desprezar no lixo de resíduo químico, assim como as luvas, máscara e avental.



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O acesso venoso deve ser mantido salinizado e ocluído com atadura de crepe, até o final dos procedimentos. Em casos específicos pode ser retirado o dispositivo intravenoso, sendo puncionado novo acesso venoso, no momento em que o paciente for receber a droga de resgate.

Orientar o paciente, após o término da infusão, para fazer um intervalo de 3 a 4 horas, conforme prescrição médica. Depois do tempo pré-estabelecido, o mesmo deve retornar à sala do CEDMAC para receber a droga de resgate.

Instalar a droga de resgate (MESNA) e controlar o gotejamento para infusão, conforme prescrição médica (10 a 30 minutos). Este procedimento pode ser feito também pelo técnico de enfermagem.

Orientar o paciente quanto aos cuidados específicos e para agendar sua próxima consulta e infusão no Setor de Agendamento.

Registrar na agenda própria a data de retorno do paciente.

TÉCNICA DE ADMINISTRAÇÃO DA CICLOFOSFAMIDA

OBSERVAÇÕES

O preparo é feito pela farmacêutica, em local específico, que conecta a bolsa ao equipo de infusão estéril, não pirogênico, com baixa ligação a proteínas.

A solução deve ser infundida no período de aproximadamente 60 minutos

Reações agudas de infusão podem ocorrer imediatamente ou tardiamente. Medicamentos, carro de urgência e outros equipamentos apropriados devem estar disponíveis. Se ocorrerem reações agudas, a infusão deve ser interrompida, imediatamente.

Os pacientes devem receber, previamente à infusão da Ciclofosfamida com MESNA, a medicação antiemética.

Após o intervalo pré-estabelecido da infusão da Ciclofosfamida, o paciente deve receber a medicação de regate MESNA.

MATERIAL

Materiais necessários para o preparo e administração da pré-infusão (Ondansetrona):


Seringa;

Agulha;

Bolas de algodão embebidas em álcool 70%;



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SF 0,9% - 100mL;

Equipo;

Ampola do antiemético prescrito;


Garrote;

Micropore.

Materiais necessários para administração da Ciclofosfamida com MESNA:

Frasco/bolsa de SF 0,9% com Ciclofosfamida e MESNA previamente diluídas;

Luva de procedimento.

Avental de proteção;

Óculos de proteção.

Materiais necessários para administração do resgate com MESNA:


Frasco/bolsa de SF 0,9% com MESNA previamente diluída.

SEQUÊNCIA PROPOSTA

1. Higienizar as mãos;

2. Calçar as luvas;

3. Selecionar via de acesso periférico, evitando os locais de dobras;

4. Puncionar veia de acordo com a técnica pré-estabelecida;

5. Instalar a medicação antiemética (Ondansetrona);

6. Controlar o gotejamento do soro manualmente, para terminar em 10 minutos;

7. Após o término da pré-infusão, retirar o frasco/bolsa, desprezando em lixo comum;

8. O Enfermeiro deve se paramentar com avental, óculos de proteção e luvas e instalar o frasco/bolsa de SF 0,9% com Ciclofosfamida e MESNA (atividade privativa do enfermeiro);

9. Controlar o gotejamento do soro manualmente para terminar em 1 hora;

10. Após o término da infusão, deve paramentar-se, retirar o frasco/bolsa e desprezar em lixo de resíduo químico;



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11. Salinizar o acesso venoso, ocluindo com faixa crepe;

12. Retirar a luva e o avental, descartando em lixo de resíduo químico;


14. Orientar o paciente para fazer um intervalo de 3 a 4 horas, conforme prescrição médica e retornar para receber o resgate;

15. Após o período pré-estabelecido, no retorno do paciente, deve ser instalado o resgate com o frasco/bolsa de SF 0,9% com MESNA (pode ser realizado por técnico, pois não é atividade privativa do enfermeiro).

16. Misturar lentamente o frasco/bolsa;

17. Calçar luvas de proteção;

18. Utilizar o acesso venoso salinizado para instalar o frasco/bolsa SF 0,9% com MESNA;

19. Controlar o gotejamento manualmente para terminar em 10 minutos;


21. Após o término da infusão, calçar luvas e retirar o frasco/bolsa e o acesso venoso, desprezando os resíduos em lixo comum e na caixa de perfurocortante;


23. Realizar as anotações de enfermagem.


Precauções padrão: luvas de procedimento, avental, óculos e máscara quando houver risco de contato com sangue e fluídos corpóreos.

Luvas, avental impermeável de manga longa e óculos de proteção na manipulação de imunossupressores.

ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE, Farmácia de quimioterapia, Farmácia de Alto Custo, Setor de Agendamento, Divisão de Patologia Clínica.



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CDM.P14 – EVENTOS ADVERSOS E CONDUTAS

PRINCIPAIS EVENTOS ADVERSOS E SUAS CONDUTAS

De modo geral, os eventos adversos são inicialmente tratados com parada da infusão (no caso dos medicamentos EV), avaliação médica e de enfermagem, e retorno da infusão em velocidade mais lenta caso trate-se de reação leve.

Reações leves

Prurido;

Hipotensão ou hipertensão assintomática (variação menor que 20 mmHg);

Náuseas;

Tontura;

Rash;

Cefaleia.

Reações moderadas

Febre;

Urticária;

Palpitação;

Dor torácica;

Dispneia;

Hipotensão ou hipertensão com variação da pressão arterial sistólica entre 20 e 40 mmHg.

Reações graves

Febre alta com calafrios;

Sibilância e dispneia;

Hipotensão ou hipertensão com variação da pressão arterial sistólica > 40 mmHg;

Choque anafilático;

Parada cardiorrespiratória.



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Não é o escopo deste manual de funcionamento do CEDMAC explicar sobre o tratamento das reações, mas o centro está devidamente capacitado fisicamente e corpo de funcionários para o atendimento delas. As poltronas utilizadas pelo paciente para infusão dos medicamentos permitem diversas posições inclusive decúbito horizontal. Possuem rodas para transporte do paciente em situação de emergência. Sua base e estrutura permite instalação de prancha e realização de massagem cardíaca. A descrição do conteúdo do carrinho de emergência e os cuidados de controle e reposição constam do processo CDM.P17 - PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM.



ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE, Divisão de Patologia Clínica, UER



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CDM.P15 – PROCEDIMENTOS MÉDICOS

CONSULTA MÉDICA E EXAME FÍSICO

A consulta médica segue o padrão comumente seguido pelas escolas médicas, sendo composta de anamnese e exame físico. Um cuidado maior é dado à pesquisa de sintomas e sinais de infecção, tendo em vista o risco aumentado desse tipo de medicação, em particular a tuberculose.

1ª Consulta

Os pacientes são encaminhados dos ambulatórios da Reumatologia/Dermatologia já triados. No CEDMAC são conferidos os exames necessários para início da medicação, além do uso de Isoniazida se for o caso.

Além disso, é pesquisada alguma outra contraindicação quanto ao uso de cada medicação como, por exemplo, insuficiência cardíaca grau III ou IV para uso de anti-TNF. Como ainda não se tem dados suficientes, todas as mulheres em idade fértil são questionadas sobre possibilidade de gravidez.

Consultas Subsequentes

Nas consultas seguintes, os pacientes são questionados sobre melhora da sintomatologia de sua doença e sobre novos sintomas, com ênfase sempre a sintomas infecciosos.

Exame Físico

O exame físico é dividido em geral e específico.

O primeiro é realizado em todos os pacientes e se compõe de ausculta cardíaca, pulmonar e exame abdominal. O exame físico geral pode ser estendido a outros sistemas de acordo com a queixa especifica do paciente.

Já o exame específico é direcionado para cada doença. Na AR, é realizado a contagem articular de juntas dolorosas e edemaciadas que compõem o DAS28 (IFP das mãos, MCF, punhos, cotovelos, ombros e joelhos). Nas espondiloartrites são realizadas as medidas que compõem o BASMI (rotação cervical, flexão lombar, expansibilidade torácica, distância tragus-parede, distância intermaleolar). Lembrar que na artrite psoriásica, pode ser usada qualquer uma das duas, inclusive as duas, a depender da forma de acometimento articular.

Nos pacientes encaminhados pela dermatologia, o exame específico da pele é realizado em consulta realizada no próprio ambulatório dessa especialidade.



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Questionários

Os questionários (por exemplo: HAQ, BASDAI e BASFI) são aplicados aos pacientes pela equipe de enfermagem e acompanhados pela equipe médica.

Ao final da consulta, o paciente é encaminhado para a infusão/aplicação da medicação, e é definida a dose da medicação e o intervalo para a próxima infusão/aplicação. Além disso, o médico é responsável por preenchimento de receitas médicas, pedido de exames para consultas subsequentes, renovação dos formulários de medicamento de alto custo e esclarecimentos médicos aos pacientes.

EXAMES COMPLEMENTARES

Os exames que devem ser realizados para 1ª infusão de anti-TNF, assim como para abatacepte, são:

Hemograma;

AST, ALT;

Ureia, creatinina;

VHS, PCR;

Sorologia para hepatites B e C;

Urina 1;

Mantoux e Rx Torax.

Para o tocilizumabe, além desses exames, deve-se pedir também perfil lipídico.

Os exames a serem realizados para infusão de Rituximabe não inclui pesquisa de tuberculose. Entretanto, é necessário dosagem de imunoglobulinas, em especial da IgG.

Esses exames têm por objetivo monitorar a atividade da doença em si e verificar alguma possível contraindicação ao uso desses fármacos.

INFILTRAÇÃO

A infiltração é o procedimento de injetar medicamento em partes moles ou intra-articular e pode ser realizada durante a consulta médica, caso o médico responsável ache



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necessário. Em geral, as medicações utilizadas são metilprednisolona ou triancinolona (apresentação intra-articular), associado à lidocaína 1 ou 2% SEM vasoconstrictor.

O volume injetado varia de acordo com o tamanho da articulação, variando de 0,5 mL a 4mL de volume total, sendo em geral solução meio-a-meio de corticosteroides e anestésico.

O posicionamento do paciente é feito de acordo com a articulação ou partes moles a serem infiltradas e que seja cômoda ao paciente.

As infiltrações intra-articulares e em partes moles são realizadas com antissepsia (utilizando-se clorexidine degermante e/ou alcoólico), além de luva.

A infiltração de cada ponto anatômico não será descrita, pois foge ao escopo dessa diretriz.



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CDM.P16 – SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

(SAE)

INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) consiste em levantamento de dados do paciente, execução de exame físico, diagnóstico de enfermagem, planejamento da assistência, prescrição e evolução de enfermagem. Visa organizar, coordenar, executar e supervisionar ações de enfermagem individualizadas e intregralizadas às necessidades do paciente, família e comunidade. No CEDMAC, é utilizado impresso específico para registro dos dados:

Nome, HC e diagnóstico do paciente;

Imunobiológico prescrito;

Frequência da administração do medicamento;

Antecedentes pessoais (HAS, DM);

Medicações em uso;

Avaliação pré-infusão;

Data e número da infusão;

Sinais de infecção (febre, dor, tosse e outros);

Diagnóstico e condutas de enfermagem;

Evolução a cada retorno;

Prescrição de enfermagem com carimbo e assinatura do enfermeiro;

Anotação de enfermagem. O impresso é utilizado para 5 retornos e após, deve ser anexado ao prontuário do paciente e aberto um novo. Enquanto estiver em uso, deve ser arquivado em pasta específica, com repartições por ordem alfabética. Há um impresso específico para imunobiológicos e outro para ciclosfosfamida, tendo os mesmos campos, porém diferenciados nos diagnósticos e condutas de enfermagem. CONSULTA DE ENFERMAGEM

Acolher o paciente;

Se for caso novo, deve ser preenchido o impresso da SAE e o Cartão de Controle de Imunobiológico;

Se for retorno, deve ser localizado o impresso da SAE arquivado na pasta para ser preenchido, além de atualizar o Cartão de Imunobiológico, que deve ter sido trazido pelo paciente;

Solicitar que técnico de enfermagem verifique: o Dados antropométricos - peso, altura e circunferência abdominal,

registrando no impresso da Sistematização da Assistência de Enfermagem.



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o Sinais vitais - pressão arterial, frequência cardíaca e temperatura do paciente, sempre antes do início da infusão; registrar no impresso da Sistematização da Assistência de Enfermagem. Havendo alteração, comunicar a equipe médica para definição de conduta.

o Glicemia capilar: deve ser realizada em todos os pacientes diabéticos ou mediante prescrição médica.

Investigação de sinais de infecção relacionados à última semana;

Verificação de qualquer intercorrência, mudança no uso de medicações, procedimentos médicos e gravidez, desde a última infusão e/ou aplicação. Se houver qualquer alteração, comunicar a equipe médica e aguardar a conduta;

Orientação sobre possíveis efeitos colaterais da medicação a ser administrada;

Realização da evolução;

Elaboração do diagnóstico de enfermagem. Se o paciente for caso novo, deve ser orientado quanto a coleta de sangue, que é realizada conforme protocolo, e deve ser encaminhada ao laboratório de reumatologia. Fornecer e orientar preenchimento dos questionários que medem a atividade da doença, conforme patologia. Além da consulta de enfermagem, o enfermeiro é responsável por registrar os dados da consulta no prontuário eletrônico, e encaminhar o paciente para consulta médica.

PÓS-CONSULTA DE ENFERMAGEM

Verificar condições clínicas do paciente para a sua liberação;

Conferir a documentação para renovação do processo da medicação, receitas médicas e pedidos de exames;

Reforçar os cuidados específicos de transporte, caso traga a medicação para aplicação e os cuidados domiciliares em relação à conservação da mesma;

Orientar sobre os efeitos colaterais tardios das medicações em uso;

Orientar sobre os cuidados para melhoria da qualidade de vida do paciente;

Encaminhar para realizar o agendamento do retorno com o administrativo e após no Setor de Agendamento.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

Os diagnósticos de enfermagem abaixo descritos são os mais utilizados no CEDMAC e foram extraídos do Nanda International. A apresentação completa dos diagnósticos, definição e classificação, assim como as características definidoras e os fatores relacionados podem ser acessados pelo link cedmac_nanda.pdf.

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/cedmac_nanda.pdf



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ANGÚSTIA ESPIRITUAL Capacidade prejudicada de experimentar e integrar significado e objetivo à vida por meio de uma conexão com si mesmo, com outros, arte, música, literatura, natureza e/ou um ser maior. ANSIEDADE Vago e incômodo sentimento de desconforto ou temor, acompanhado por resposta autonômica (a fonte é frequentemente não específica ou desconhecida para o indivíduo); sentimento de apreensão causado pela antecipação de perigo. É um sinal de alerta que chama a atenção para um perigo iminente e permite ao indivíduo tomar medidas para lidar com a ameaça. BAIXA AUTOESTIMA CRÔNICA Autoavaliação/sentimentos negativos prolongados sobre si mesmo ou suas próprias capacidades. BAIXA AUTOESTIMA SITUACIONAL Desenvolvimento de percepção negativa sobre seu próprio valor em resposta a uma situação atual (especificar).

CAPACIDADE DE TRANSFERÊNCIA PREJUDICADA Limitação ao movimento independente entre duas superfícies próximas. COMPORTAMENTO DE SAÚDE PROPENSO A RISCO Incapacidade de modificar estilo de vida/comportamentos de forma compatível com mudanças no estado de saúde. CONTROLE EFICAZ DO REGIME TERAPÊUTICO Padrão de regulação e integração à vida diária de um programa de tratamento de doenças e suas sequelas que é satisfatório para atingir objetivos específicos de saúde. CONTROLE INEFICAZ DO REGIME TERAPÊUTICO Padrão de regulação e integração à vida diária de um programa de tratamento de doenças e suas sequelas que é insatisfatório para atingir objetivos específicos de saúde. DEAMBULAÇÃO PREJUDICADA Limitação à movimentação independente, a pé, pelo ambiente.

DÉFICIT NO AUTOCUIDADO PARA ALIMENTAÇÃO Capacidade prejudicada de desempenhar ou completar atividades de alimentação.



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DÉFICIT NO AUTOCUIDADO PARA BANHO/HIGIENE Capacidade prejudicada de realizar ou completar as atividades de banho/higiene por si mesmo.

DÉFICIT NO AUTOCUIDADO PARA HIGIENE ÍNTIMA Capacidade prejudicada de realizar ou completar as atividades de higiene íntima por si mesmo. DÉFICIT NO AUTOCUIDADO PARA VESTIR-SE/ARRUMAR-SE Capacidade prejudicada de realizar ou completar as atividades de vestir-se e arrumar-se por si mesmo.

DIARREIA Eliminação de fezes soltas, não formadas.

DISPOSIÇÃO PARA AUTOCONCEITO MELHORADO Um padrão de percepções ou ideias sobre si mesmo que é suficiente para o bem estar e pode ser reforçado.

DISPOSIÇÃO PARA AUMENTO DO AUTOCUIDADO Um padrão de realização de atividades para si mesmo que ajuda a atingir as metas relativas à saúde e pode ser aumentado.

DISTÚRBIO NA IMAGEM CORPORAL Confusão na imagem mental do eu físico de uma pessoa. DOR AGUDA Experiência sensorial e emocional desagradável que surge de lesão tissular real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão (Associação Internacional para o Estudo da Dor); início súbito ou lento, de intensidade leve a intensa, com término antecipado ou previsível e duração de menos de seis meses.

DOR CRÔNICA Experiência sensorial e emocional desagradável que surge de lesão tissular real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão (Associação Internacional para o Estudo da Dor); início súbito ou lento, de intensidade leve a intensa, constante ou recorrente, sem um término antecipado ou previsível e com uma duração de mais de seis meses. ELIMINAÇÃO URINÁRIA PREJUDICADA Distúrbio na eliminação de urina. ESTILO DE VIDA SEDENTÁRIO Refere-se a um hábito de vida que se caracteriza por um baixo nível de atividade física.



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FADIGA Uma sensação opressiva e sustentada de exaustão e de capacidade diminuída para realizar trabalho físico e mental no nível habitual.

HIPERTERMIA Temperatura corporal elevada acima dos parâmetros normais. HIPOTERMIA Temperatura corporal abaixo dos parâmetros normais. INCONTINÊNCIA INTESTINAL Mudança nos hábitos intestinais normais caracterizada por passagem involuntária de fezes. INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE URGÊNCIA Perda involuntária de urina que ocorre imediatamente após uma forte sensação de urgência para urinar. INCONTINÊNCIA URINÁRIA FUNCIONAL Incapacidade da pessoa que é usualmente continente de alcançar o banheiro a tempo de evitar perda de urina. INSÔNIA Distúrbio na quantidade e qualidade do sono que prejudica o funcionamento normal de uma pessoa. INSUFICIÊNCIA DO ADULTO PARA MELHORAR (O SEU ESTADO DE SAÚDE) Deterioração funcional progressiva de natureza física e cognitiva. A capacidade do indivíduo de viver com doenças multissistêmicas, enfrentar os problemas decorrentes e controlar o seu cuidado está notavelmente diminuída. INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA Epiderme e/ou derme alteradas.

INTEGRIDADE TISSULAR PREJUDICADA Dano a membranas mucosas, córnea, pele ou tecidos subcutâneos. INTERAÇÃO SOCIAL PREJUDICADA Quantidade insuficiente ou excessiva, ou qualidade ineficaz, de troca social.



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INTOLERÂNCIA À ATIVIDADE Energia fisiológica ou psicológica insuficiente para suportar ou completar as atividades diárias requeridas ou desejadas. ISOLAMENTO SOCIAL Solidão experimentada pelo indivíduo e percebida como imposta por outros e como um estado negativo ou ameaçador.

MANUTENÇÃO INEFICAZ DA SAÚDE Incapacidade de identificar, controlar e/ou buscar ajuda para manter a saúde.

MEDO Resposta à ameaça percebida que é conscientemente reconhecida como perigo. MOBILIDADE COM CADEIRA DE RODAS PREJUDICADA Limitação da operação independente com cadeira de rodas pelo ambiente. MOBILIDADE FÍSICA PREJUDICADA Limitação no movimento físico independente e voluntário do corpo ou de uma ou mais extremidades. MUCOSA ORAL PREJUDICADA Lesões nos lábios e tecidos moles da cavidade oral. NUTRIÇÃO DESEQUILIBRADA: MAIS DO QUE AS NECESSIDADES CORPORAIS Ingestão de nutrientes que excede as necessidades metabólicas. NUTRIÇÃO DESEQUILIBRADA: MENOS DO QUE AS NECESSIDADES CORPORAIS Ingestão insuficiente de nutrientes para satisfazer as necessidades metabólicas. PRIVAÇÃO DO SONO Períodos prolongados de tempo sem sono (suspensão sustentada natural e periódica do estado de consciência relativa). RISCO DE BAIXA AUTOESTIMA SITUACIONAL Risco de desenvolver uma percepção negativa sobre o seu próprio valor em resposta a uma situação atual (especificar). RISCO DE FUNÇÃO HEPÁTICA PREJUDICADA Risco de disfunção hepática.

RISCO DE INFECÇÃO Risco aumentado de ser invadido por organismos patogênicos.



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RISCO DE INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA Risco de a pele ser alterada de forma adversa.

RISCO DE INTOLERÂNCIA À ATIVIDADE Risco de ter energia fisiológica ou psicológica insuficiente para suportar ou completar as atividades diárias requeridas ou desejadas. RISCO DE QUEDAS Suscetibilidade aumentada para quedas que podem causar dano físico. RISCO DE SENTIMENTO DE IMPOTÊNCIA Risco de falta de controle percebida sobre uma situação e/ou sobre a capacidade de uma pessoa de afetar significativamente um resultado. RISCO DE TRAUMA Risco acentuado de lesão tecidual acidental (p.ex., ferida, queimadura, fratura). SOBRECARGA DE ESTRESSE Excessivas quantidades e tipos de demandas que requerem ação.



ÁREAS ENVOLVIDAS




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CDM.P17 - PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM

ABERTURA E CONTROLE DAS FICHAS DE PACIENTE DO CEDMAC

A ficha é composta pelo nome do paciente, CPF, HC e telefone. Registrar a patologia do paciente, a data e a periodicidade da infusão. Deve ser aberta no primeiro atendimento e mantida em caixa arquivo, organizada por ordem alfabética e por tipo de aplicação. A ficha visa garantir acesso às informações em caso de contingência do sistema eletrônico.

CUIDADOS TÉCNICOS EM PUNÇÃO VENOSA

Acomodar o paciente em poltrona.

Preparar as soluções de imunobiológicos, conectando filtro estéril não pirogênico ao equipo;

Proceder à punção venosa, segundo descrito no Manual de Técnicas de Enfermagem (enfermagem_tecnica.pdf);

Não há necessidade de identificar data no equipo e nem leito na identificação do frasco, por se tratar de infusões de curta duração.

Não há necessidade de identificar a data no curativo da punção, visto que será retirada após o término da infusão.

Checar a prescrição médica e a Sistematização da Assistência de Enfermagem.

Observar continuamente a presença de reações locais indicativas de extravasamento, tais como hiperemia, edema, relato de dor, hipertermia local. No caso de extravasamento de drogas irritantes, interromper o gotejamento, retirar o dispositivo intravenoso periférico, aplicar compressa fria no local e proceder a nova punção.

COLETA DE SANGUE

É realizado o procedimento para todos os pacientes que participam da pesquisa clínica, sendo colhido um kit de tubos pré-selecionados. Também é colhido sangue dos pacientes que iniciam ou trocam o tratamento com imunobiológico, sendo preconizado 2 tubos secos e 1 tubo com EDTA.

O material é encaminhado imediatamente após a coleta, para o Laboratório de Reumatologia (prédio da FCM, ao lado do Setor de Coleta da Divisão de Patologia Clínica), pelo técnico de enfermagem do CEDMAC escalado no dia.

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermagem_tecnica.pdf



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ORIENTAÇÃO E TREINAMENTOS PARA APLICAÇÃO SUBCUTÂNEA Os pacientes com prescrição de medicação subcutânea devem ser agendados para que as primeiras cinco aplicações sejam realizadas no CEDMAC, garantindo o treinamento da autoaplicação e a adesão ao tratamento, além de presenciar possíveis reações. Na primeira aplicação, o enfermeiro deve orientar o paciente sobre os cuidados relativos ao armazenamento, transporte, preparo, administração e descarte do medicamento. O enfermeiro deve:

Realizar o preparo e administração da medicação, demonstrando cada passo da técnica;

Entregar o impresso com as orientações da técnica para o paciente;

Orientar para agendar a próxima aplicação, no Setor de Agendamento;

Registrar em impresso específico da sistematização da assistência de enfermagem o procedimento, as orientações e observações.

A partir da 2ª aplicação, o paciente deve preparar a medicação e realizar a autoaplicação, sob supervisão do enfermeiro, que deve reforçar os passos da técnica e verificar a adesão às orientações prestadas. O paciente deve realizar a aplicação pelo menos cinco vezes em ambiente hospitalar sob supervisão do enfermeiro. Após a 5ª aplicação, caso o paciente ainda não esteja seguro, podem ser necessários retornos adicionais para que o paciente seja liberado para a autoaplicação domiciliar. Há ainda a possibilidade de o paciente continuar aplicando no CEDMAC caso ele deseje ou por indicação da equipe. A cada dois meses, o paciente deve retornar para consulta médica. Nesta oportunidade, dúvidas ou dificuldades do paciente podem ser esclarecidas com o enfermeiro.

CONFERÊNCIA DE MATERIAIS E MEDICAÇÕES

Quinzenal:

Os materiais de consumo devem ser conferidos em relação à quantidade disponível, verificando-se os que não foram utilizados e que, por isso, não necessitam de reposição, no momento.

Mensal:

Todos os materiais de consumo e medicamentos devem ser checados em relação à data de validade, aspecto do produto e quantidade.



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CARRO DE URGÊNCIA – CONTEÚDO, CUIDADOS E REPOSIÇÃO

MATERIAIS MEDICAMENTOS

1 Rolo Esparadrapo 10 cm x 4,5 m 1 Almotolia de álcool 70% - 100ml

Algodão hidrófilo 1 Bisnaga Xilocaína gel 2% - 30g

1 Cadarço escama 10 a 50 mts 2 Ampolas Nitroprussiato de sódio 50 mg

2 Garrotes 2 Frascos Ampolas de Cloreto Succinilcolina 100 mg

5 Agulhas hipod. 30x8 2 Frascos Ampolas de Nitroglicerina 5 mg/ml - 10 ml

5 Agulhas hipod. 40x12 2 Ampolas de Cloreto de potássio 19,1% - 10 ml

2 Dispositivos intravenosos (Scalp) 23G 2 Ampolas de Gluconato de cálcio 10% - 10 ml

3 Dispositivos intravenosos (Scalp) 21G 2 Ampolas de Bicarbonato de sódio 8,4% - 10 ml

4 Cateteres intravenosos periféricos nº 22 4 Ampolas de Furosemida 10mg/ml - 2 ml

2 Seringas 5 ml 2 Ampolas de Aminofilina 24 mg/ml – 10 ml

5 Seringas 10 ml 2 Ampolas de Etomidato 2 mg/ml – 10 ml

5 Seringas 20 ml 2 Ampolas de Midazolan 5 mg/ml – 10 ml

1 Lâmina de bisturí nº 15 1 Frasco de Lidocaína 2% sem adrenalina – 20 ml

1 Gel para ECG 2 Ampolas de Diazepam 5 mg/ml – 2 ml

2 Cateteres nasais para O2 nº 6 1 Ampola Seloken 25 mg

1 Cânula de Guedel nº 3 3 Ampolas de Amiodarona 50 mg/ml - 3 ml

1 Cânula de Guedel nº 4 3 Ampolas de Dopamina 5 mg/ml - 10 ml

1 Cânula traqueal descartável nº 8 4 Ampolas de Nor-epinefrina 8 mg – 4 ml

2 Sondas de aspiração traqueal nº 14 3 Frascos Ampola de Hidrocortisona 100 mg

2 Sondas de aspiração traqueal nº 12 2 Ampolas de Prometazina 25 mg – 2 ml

1 Extensão de PVC estéril 3 m 2 Ampolas de Difenidramina 50 mg - 1 ml

1 Sonda endotraqueal 7,5 2 Ampolas de Bricanyl 0,5 mg/ml – 1 ml

1 Sonda endotraqueal 8,5 4 Ampolas de Glicose 50% - 10 ml

1 Sonda endotraqueal 8,0 4 Ampolas de Glicose 25% - 10 ml

2 pares de luvas estéreis P 6 Ampolas de Atropina 0,25 mg/ml - 1 ml

2 pares de luvas estéreis M 10 Ampolas de Epinefrina 1 mg/ml - 1 ml

2 pares de luvas estéreis G 6 Ampolas de Água destilada – 10 ml

5 Eletrodos SOROS E SOLUÇÕES

1 Kit Laringoscópio 2 Bolsas flexíveis de Glicose 5% - 250 ml

1 Ambú com máscara 2 Bolsas flexíveis de SF 0,9% - 500 ml

1 Kit adesivo p/ DEA (desfibrilador externo automático) 1 Bolsa flexível Ringer simples – 500 ml

1 Frasco de Bicarbonato de sódio 8,4% - 250 ml

O carro de urgência deve ser conferido, sendo repostos os medicamentos que estiverem com data de validade próxima do vencimento (3 meses). Estes devem ser encaminhados para devolução na farmácia, juntamente com o formulário Nota de Devolução, preenchido. Deve também ser feita a solicitação dos medicamentos necessários, no formulário de Requisição de Almoxarifado Seccional, sendo anotado “reposição do carro de parada”. Após ser entregue pela farmácia, a medicação deve ser conferida e guardada no carro de parada, em local específico, pela enfermagem, e lacrado novamente.



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CDM.P18 – PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS

PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS

As consultas do CEDMAC devem ser agendadas pelo paciente no setor de Agendamento na faixa amarela do 3º andar. No momento do atendimento, o paciente é recebido pela técnica administrativa para quem o paciente entrega a folha de agendamento. Nesta folha é registrado o número para atendimento, anexada ao prontuário e encaminhado para consulta de enfermagem e médica.

Após as consultas médicas e de enfermagem, o prontuário é devolvido para a técnica administrativa, que faz a organização dos prontuários e das “Fichas de atendimento ambulatorial”, conferindo se tanto a ficha da enfermagem quanto a médica estão devidamente preenchidas e assinadas.

Diariamente a técnica administrativa registra em uma planilha própria os dados em relação ao atendimento prestado, com informações relativas a médico que atendeu cada paciente, medicação aplicada/infundida, entre outras.

Os prontuários são colocados em um armário específico para serem recolhidos pelo funcionário do SAM. Os prontuários dos pacientes que são atendidos como encaixe são pedidos no momento da chegada do paciente ao CEDMAC, através de impresso próprio do SAM, mas seu acompanhamento no CEDMAC pode ser acessado através do prontuário eletrônico.

SOLICITAÇÃO DE MATERIAIS E MEDICAÇÕES

A solicitação de material de escritório e impressos é feita na primeira semana do mês e entregue no Almoxarifado

A partir do primeiro dia do mês, deve ser preenchido e encaminhado o formulário de Requisição de Almoxarifado Seccional para requisição de materiais de consumo do almoxarifado e para medicações da farmácia.

O almoxarifado estipula a cota máxima que pode ser solicitada durante o mês, podendo ser a cada 10 ou 15 dias.

Para a farmácia não existe cota pré-estabelecida, podendo ser solicitadas todas as medicações, no início do mês, ou a critério do enfermeiro.

Se houver necessidade de inclusão ou aumento na cota de qualquer tipo de material ou medicamento, é necessário o enfermeiro encaminhar para a Secretaria do Dampe documento com a solicitação, código, quantidade e justificativa de cada item.



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ESTATÍSTICA MENSAL – RELATÓRIO DE ATIVIDADES MENSAIS

Enfermagem

Dever ser realizado pelo Enfermeiro, baseando-se em todos os procedimentos que foram realizados no mês.

Os procedimentos de enfermagem que devem ser registrados em impresso específico, sempre que executados, são:

Pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, temperatura;

Coleta de sangue;

Peso, altura, circunferência abdominal;

Glicemia capilar;

Teste de urina (teste de gravidez e dipstick – para pH, proteína, glicose e sangue);

Coleta de urina para exames;

Eletrocardiograma. As medicações que foram administradas devem se contabilizadas por meio da prescrição médica e, após, encaminhadas para arquivamento no SAM (Serviço de Arquivo Médico).

As consultas e pós-consultas de enfermagem são verificadas na agenda de enfermagem, sendo computadas separadamente e anotadas.

Após a somatória de todos os procedimentos de enfermagem, deve ser preenchido o impresso de “Relatório de atividades mensais”, pelo enfermeiro e encaminhado para o Serviço de Enfermagem do Ambulatório e Procedimentos Especializados (SEAMPE).

Administrativo

Os dados referentes ao atendimento médico que foram registrados em planilha própria (ANEXO) são alimentados no EXCEL e são levantados indicadores referentes a produtividade, além de patologias atendidas e medicamentos administrados (cada biológico, ciclofosfamida e ácido zoledrônico).


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE, Farmácia, Almoxarifado, Divisão de Patologia Clínica



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CDM.P19 – ATIVIDADES DE PESQUISA NO CEDMAC

O espaço físico do CEDMAC atende também pacientes voluntários com doenças reumatológicas em protocolos de pesquisa clínica com uso de agentes imunobiológicos. São realizados estudos clínicos de fases II, III e IV, multicêntricos, nacionais e internacionais, controlados ou não por placebo, duplo cego ou abertos e randomizados.

Todos os projetos de pesquisa devem ser aprovados pelo Comitê de Ética de Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Ciências Médicas (FCM-Unicamp) e instâncias deliberativas do Hospital de Clínicas e Unicamp, conforme descrito no processo ASSESSORIA DE PROJETOS DE PESQUISA CLÍNICA E CONVÊNIOS do Manual de Processo de Trabalho da Superintendência (superintendencia.pdf).

Os pacientes para pesquisa clínica são triados pela equipe médica quanto ao protocolo determinado. Estando dentro dos critérios de inclusão, o paciente é orientado e, tendo aceitado participar do protocolo, assina um termo de consentimento livre e esclarecido. Somente após a assinatura, são iniciados os procedimentos específicos do protocolo. Devem ser orientados quanto aos retornos e aplicações do produto investigacional, sendo programados conforme determinação do protocolo, em agenda própria elaborada pela equipe administrativa do CEDMAC.

Os voluntários de pesquisa são atendidos no CEDMAC para a verificação de sinais vitais, coleta de amostras biológicas (sangue e urina) e administração do produto investigacional.

Antes do início do estudo, as equipes médica, de enfermagem e administrativa devem ser treinadas quanto aos requisitos da pesquisa, coleta de dados, procedimentos a serem executados e impressos específicos.


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS

DAMPE, Farmácia, Almoxarifado, Divisão de Patologia Clínica

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/superintendencia.pdf



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31/07/2012 ANEXOS CDM.A1






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ANEXOS

CDM.A1 - NORMAS, PORTARIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

QUE EMBASAM O FUNCIONAMENTO DA ÁREA

Carvalho MAP, Lanna CCD, Bértolo BM. Reumatologia: diagnóstico e tratamento. Rio de

Janeiro, Guanabara Koogan, 2008.

Consenso 2012 da Sociedade Brasileira para o Tratamento da Artrite Reumatoide (http://www.scielo.br/pdf/rbr/v52n2/v52n2a02.pdf).

Passeri LA, Bértolo MB, Abuabara A. Bisphosphonate-related osteonecrosis os the jaws.

Ver Bras Reumatol 2011; 51(4); 401-7

NANDA International. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA. 2009 – 2011. Artmed,

São Paulo, 2009.

Bulas dos medicamentos administrados no CEDMAC.

Protocolo de administração de medicamentos eventuais –

cedmac_medicamentos_eventuais.pdf

Bibliografia citada no processo CDM.P4 - INTRODUÇÃO SOBRE MEDICAÇÕES

BIOLÓGICAS

http://www.scielo.br/pdf/rbr/v52n2/v52n2a02.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/cedmac_medicamentos_eventuais.pdf



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CDM.A2 – DOCUMENTOS UTILIZADOS NA ÁREA



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CDM.A3 - TABELA DE TEMPORALIDADE DOS DOCUMENTOS

Controle mensal da farmácia de alto custo – tempo indeterminado

Requisição de almoxarifado e farmácia – 1 ano

Controle do carro de emergência – 6 meses

Prescrição médica – manter no CEDMAC por 1 mês, após porontuário

Ficha de SAE – envio para prontuário, após 5 visitas do paciente

Cartão de imunobiológicos do CEDMAC – manter com o paciente – apresentar a

cada retorno



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CDM.A4 - CARTILHAS E FOLDERS EDUCATIVOS PRODUZIDOS NA

ÁREA



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