cd aluno em portugues

Teste Escrito de Auto-Avaliao Pr-Curso de SAVP Casos Prticos Conceito de Equipe de Ressuscitao Recursos para o Manejo da Via Area Procedimentos de Acesso Vascular Distrbios do Ritmo/Procedimentos da Eletroterapia Princpios bsicos de eletrocardiograma Farmacologia Segurana e Preveno Aspectos ticos e Legais da RCP em Criana Corrente de Sobrevivncia

2006 Edio original em ingls: American Heart Association 2008 Edio em portugus: American Heart Association

ECACE

Aprenda e Viva

ECC

American Heart Association

Suporte Avanado de Vida em Pediatria

Teste Escrito de Auto-Avaliao Pr-CursoQuestes e Gabaritos para os Alunos

Outubro de 2008


Aprenda e Viva

Teste Escrito de Auto-Avaliao Pr-Curso de SAVP 2006Identicao do Ritmo ao ECG O objetivo da auto-avaliao de SAVP sobre a identificao dos ritmos ao ECG testar sua capacidade de identificar ritmos que pode vir a encontrar como um profissional de sade de SAVP. Os ritmos citados abaixo em negrito so os principais ritmos de SAVP que voc deve ser capaz de identificar durante as estaes de aprendizado e de testes do Curso de SAVP para Profissionais de Sade. Se voc tiver dificuldade em identificar os ritmos peditricos ao ECG, sugerimos fortemente que empregue um tempo adicional para revisar as arritmias peditricas bsicas antes do Curso de de SAVP para Profissionais de Sade. As fontes de informao sobre a identificao de ritmos peditricos ao ECG incluem a seo de Aspectos Bsicos do ECG no site www.americanheart.org/cpr, o Guia do Curso de SAVP e o Livro de SAVP para Prossionais de Sade. Para todas as questes, selecione apenas a melhor alternativa (isto , ritmo) da lista de ritmos (de A a H) abaixo. Uma questo pode ter mais de uma resposta correta. Existem 3 testes de auto-avaliao: Identificao do Ritmo ao ECG, Farmacologia e Aplicao Prtica. Os Ritmos Peditricos (A a H: principais ritmos de SAVP; I a M: ritmos no principais): A. Ritmo sinusal normal B. Taquicardia sinusal C. Bradicardia sinusal D. Taquicardia supraventricular (TSV) E. Taquicardia de complexo largo; taquicardia ventricular presumida (monomrca) F. Fibrilao ventricular (FV) G. Assistolia H. Atividade eltrica sem pulso (AESP) Ritmos 1 a 8: Principais Ritmos de SAVP (selecione apenas a melhor alternativa entre os ritmos A a H)

Ritmo 1 (dica clnica: freqncia cardaca 214/min)

PALS Written 2006 Precourse Self-Assessment 2006 American Heart Association Suporte Avanado de Vida em Pediatria 2008 Edio em portugus: American Heart Association

2

Ritmo 2 (dicas clnicas: freqncia cardaca 44/min; sem pulso detectvel)

Ritmo 3 (dicas clnicas: 8 anos de idade; freqncia cardaca 50/min)

Ritmo 4 (dica clnica: sem pulso detectvel)


3

Ritmo 5 (dicas clnicas: sem freqncia cardaca compatvel; sem pulso detectvel)


Ritmo 7 (dica clnica: freqncia cardaca 300/min)


4


Para informaes adicionais: consulte o Captulo 6 no Livro de SAVP para Prossionais de Sade: Reconhecimento e Tratamento de Bradiarritmias e Taquiarritmias e o Captulo 7: Reconhecimento e Tratamento da Parada Cardaca.


5

Teste Escrito de Auto-Avaliao Pr-Curso de SAVP 2006Farmacologia O objetivo da Auto-Avaliao sobre Farmacologia do SAVP testar seus conhecimentos sobre os principais medicamentos usados no Curso de SAVP para Profissionais de Sade. Esse conhecimento farmacolgico inclui as indicaes, contra-indicaes e os mtodos de administrao desses agentes. Este exerccio testa sua capacidade de usar corretamente essas medicaes em situaes similares s que voc provavelmente encontrar nas estaes de aprendizado e teste do Curso de SAVP para Profissionais de Sade. As estaes tm por objetivo simular o conhecimento que voc precisar para tratar crianas gravemente feridas ou doentes. Caso esta auto-avaliao mostre que seu conhecimento de farmacologia e das indicaes dessas medicaes deficiente, sugerimos fortemente que voc empregue um tempo adicional para revisar a farmacologia bsica das medicaes de ressuscitao antes de participar do curso de SAVP. As fontes de informao sobre as medicaes usadas em SAVP incluem o site www.americanheart.org/cpr, o Guia do Curso de SAVP, o Livro de SAVP para Prossionais de Sade e o Manual de Atendimento Cardiovascular de Emergncia (Manual de ACE). A auto-avaliao em Farmacologia consiste de 11 questes de mltipla escolha. Selecione apenas a melhor alternativa. Existem 3 testes de auto-avaliao: Identificao do Ritmo ao ECG, Farmacologia e Aplicao Prtica. 1. Voc chamado para ajudar na ressuscitao de um lactente com bradicardia sintomtica grave associada a angstia respiratria. A bradicardia persiste, apesar do estabelecimento de uma via area, de oxigenao e ventilao ecazes. No h bloqueio cardaco presente. Qual das seguintes a primeira medicao que voc deve administrar? A. B. C. D. 2. Atropina Dopamina Adenosina Epinefrina

Qual das seguintes armaes sobre os efeitos da epinefrina durante a tentativa de ressuscitao verdadeira? A. B. C. D. A epinefrina reduz a resistncia vascular perifrica e diminui a ps-carga miocrdica, de modo que as contraes ventriculares so mais eficazes A epinefrina melhora a presso de perfuso da artria coronria e estimula as contraes espontneas quando h assistolia A epinefrina contra-indicada na fibrilao ventricular, pois aumenta a irritabilidade miocrdica A epinefrina reduz o consumo de oxignio miocrdico


6

3.

A avaliao geral de uma menina de 2 anos revela que ela est alerta, com diculdade respiratria leve durante a inspirao, e palidez cutnea. Na avaliao primria, ela emite sons inspiratrios agudos (estridor leve) quando agitada; em outras condies, sua respirao silenciosa. Sua SpO2 92% no ar ambiente e ela tem retraes intercostais inspiratrias leves. A ausculta pulmonar revela sons de transmisso provenientes da via area superior, com murmrio vesicular distal bilateralmente. Qual das seguintes a interveno teraputica inicial mais adequada para esta criana? A. B. C. D. Realizar intubao endotraqueal imediata Administrar uma dose IV de dexametasona Nebulizar 2,5 mg de albuterol Administrar oxignio suplementar umidificado, conforme tolerado, e continuar a avaliao

4.

Qual dos seguintes dispositivos fornece - de maneira mais convel - uma alta concentrao (90% ou mais) de oxignio inspirado para uma criana pequena ou um pouco mais velha? A. B. C. D. Cnula nasal com um fluxo de oxignio de 4 l/min Mscara de oxignio simples com fluxo de oxignio de 15 l/min Mscara facial no reinalante com fluxo de oxignio de 12 l/min Tenda facial com um fluxo de oxignio de 15 l/min

5.

Qual das armaes a seguir sobre a administrao endotraqueal de medicaes correta? A. B. C. D. A administrao endotraqueal de medicaes a via preferida de administrao de medicaes durante as tentativas de ressuscitao, pois resulta em nveis previsveis da medicao e de seus efeitos As doses endotraqueais das medicaes de ressuscitao em crianas j foram bem estabelecidas e so apoiadas por evidncias de ensaios clnicos As doses de medicaes intravenosas para as medicaes de ressuscitao devem ser usadas, caso voc administre as medicaes por via IV, intra-ssea (IO) ou endotraqueal. A administrao de medicao endotraqueal a via menos desejvel para a administrao de medicaes, pois essa via resulta em nveis e efeitos farmacolgicos imprevisveis

6.

Qual das armaes a seguir reete de maneira mais precisa as recomendaes do SAVP para o uso de sulfato de magnsio no tratamento da parada cardaca? A. B. C. D. O sulfato de magnsio indicado para FV refratria a choques repetidos e amiodarona ou lidocana O uso rotineiro de sulfato de magnsio indicado para TV monomrfica refratria ao choque O sulfato de magnsio indicado para torsades de pointes ou suspeita de hipomagnesemia O sulfato de magnsio contra-indicado para TV associada a um intervalo QT anormal durante o ritmo sinusal precedente


7

7.

Voc entra em uma sala para realizar uma avaliao geral de um menino de 10 anos previamente estvel, e o encontra no responsivo e apnico. Voc d o sinal de emergncia e uma ventilao com bolsa-valva-mscara realizada com oxignio a 100%. O monitor cardaco revela uma taquicardia de complexo largo. O menino no tem pulso detectvel. Voc aplica um choque no sincronizado de 2 J/kg. A checagem do ritmo aps 2 minutos de RCP revela FV. Voc ento aplica um choque de 4 J/kg e reinicia a RCP imediatamente, comeando pelas compresses. Um membro da equipe estabeleceu o acesso IO, ento voc administra uma dose de epinefrina de 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg na diluio 1:10.000) por via IO, quando a RCP reiniciada, aps o segundo choque. Na prxima vericao do ritmo cardaco, h FV persistente. Voc aplica um choque de 4 J/kg e reinicia a RCP. Com base no Algoritmo de Parada Cardaca Sem Pulso do SAVP, qual a prxima medicao e a dose a ser administrada quando a RCP for reiniciada? A. B. C. D. Epinefrina 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg na diluio de 1:1.000) por via IO Atropina 0,02 mg/kg por via IO Amiodarona 5 mg/kg por via IO Sulfato de magnsio 25 a 50 mg/kg por via IO

8.

Os pais de uma menina de 1 ano telefonaram para o Servio de Atendimento de Emergncia quando foram buscar a criana na casa da bab. Os paramdicos realizam uma avaliao geral, revelando uma lactente prostrada, com respirao irregular, hematomas sobre o abdome, distenso abdominal e cianose. Inicia-se uma ventilao com bolsavalva-mscara assistida com oxignio a 100%. Na avaliao primria, a freqncia cardaca 36/min, o pulso perifrico no pode ser palpado e o pulso central muito pouco palpvel. A monitorizao cardaca revela bradicardia sinusal. As compresses torcicas so iniciadas a uma relao compresso-ventilao de 15:2. No servio de emergncia, a lactente intubada e ventilada com oxignio a 100% e o acesso IV estabelecido. A freqncia cardaca agora de at 150/min, mas pulso central est fraco e no h pulso perifrico. A presso arterial sistlica 74 mmHg. Das alternativas a seguir, qual seria o tratamento mais til para esta lactente? A. B. C. D. Epinefrina 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg na diluio de 1:10.000) por via IV Bolo rpido de 20 ml/kg de fluido isotnico Atropina 0,02 mg/kg, por via IV Cardioverso sincronizada

9.

Qual das seguintes armaes sobre o clcio verdadeira? A. B. C. D. A administrao rotineira de clcio no est indicada durante a parada cardaca A dose recomendada 1 a 2 mg/kg de cloreto de clcio Cloreto de clcio a 10% tem a mesma biodisponibilidade de clcio elementar que o gluconato de clcio em crianas com doenas graves As indicaes para a administrao de clcio incluem a hipercalcemia, a hipopotassemia e a hipomagnesemia


8

10.

Um lactente com histria de vmitos e diarria chega de ambulncia. Durante a avaliao primria, o lactente responde somente aos estmulos dolorosos. A via area superior est patente, a freqncia respiratria 40/min com sons respiratrios audveis bilateralmente e est sendo administrado oxignio a 100%. O lactente est com as extremidades frias, pulso fraco e tempo de enchimento capilar > 5 segundos. A presso arterial do lactente 85/65 mmHg e a concentrao de glicose (medida por um teste no leito) 30 mg/dl. Qual dos seguintes tratamentos o mais adequado para este lactente? A. B. C. D. Estabelecer o acesso IV ou IO e administrar 20 ml/kg de G 5% em cloreto de sdio a 0,45% em bolo durante 15 minutos Estabelecer o acesso IV ou IO e administrar 20 ml/kg de soluo de Ringer Lactato por 60 minutos Realizar intubao endotraqueal e administrar epinefrina 0,1 mg/kg a 1:1.000 atravs de um tubo endotraqueal Estabelecer o acesso IV ou IO, administrar 20 ml/kg de cristalide isotnico durante 10 a 20 minutos e, simultaneamente, administrar SG 25%, 2 a 4 ml/kg, em infuso separada

11.

A avaliao geral de um menino de 9 anos com aumento no trabalho da respirao revela que o garoto est agitado e curvando-se para frente na cama, com angstia respiratria evidente. Voc administra oxignio a 100% por mscara no-reinalante. O paciente est falando em frases curtas e diz a voc que tem asma, mas que est sem o inalador. Ele apresenta batimento das asas do nariz, retraes intercostais e supra-esternais graves e diminuio da movimentao do ar com tempo expiratrio prolongado e sibilos. Sua SpO2 92% (com a mscara no reinalante). Qual a prxima terapia clnica a ser fornecida para este paciente? A. B. C. D. Adenosina 0,1 mg/kg Amiodarona 5 mg/kg por via IV/IO Albuterol por nebulizao Procainamida 15 mg/kg, por via IV/IO

Para informaes adicionais: consulte o Livro de SAVP para Prossionais de Sade e o Guia do Curso de SAVP, Parte 10: Farmacologia.


9

Teste Escrito de Auto-Avaliao Pr-Curso de SAVP 2006Aplicao Prtica O objetivo da auto-avaliao da aplicao prtica do SAVP testar seus conhecimentos sobre a seleo do tratamento adequado com base nas informaes de avaliao peditrica fornecidas em situaes de casos clnicos. Este exerccio avalia especificamente sua capacidade de identificar os principais ritmos de SAVP (se apresentados), seu conhecimento das principais medicaes, dos fluxogramas do SAVP e dos algoritmos para angstia/insuficincia respiratria e choque, e seu conhecimento dos algoritmos do SAVP para os distrbios do ritmo. Nas auto-avaliaes anteriores, voc praticou suas habilidades de identificao do ritmo peditrico (Identificao do Ritmo ao ECG) e seu conhecimento sobre as principais medicaes (Farmacologia). De maneira ideal, voc deve demonstrar proficincia nesses assuntos antes de prosseguir com este teste. Caso voc tenha dificuldade com as questes de aplicao prtica, sugerimos fortemente que voc revise os principais ritmos do SAVP, as informaes sobre as principais medicaes, os fluxogramas e algoritmos do SAVP para angstia/insuficincia respiratria e choque, e os algoritmos do SAVP para os distrbios do ritmo. As fontes para essa informao incluem o site www.americanheart.org/cpr (leia os Casos Prticos), o Guia do Curso de SAVP, o Livro de SAVP para Prossionais de Sade e o Manual de Atendimento Cardiovascular de Emergncia. Esta auto-avaliao consiste de 19 questes de mltipla escolha. Selecione apenas a melhor resposta. Existem 3 testes de auto-avaliao: Identificao do Ritmo ao ECG, Farmacologia e Aplicao Prtica.


10

1.

Um beb do sexo masculino, de 8 meses, trazido para o servio de emergncia para a avaliao de diarria grave e desidratao. L, a criana pra de responder e ca sem pulso. Voc grita por socorro e inicia a RCP a uma taxa de compresso de 100/min e uma relao compressoventilao de 30:2. Um outro prossional de sade chega e voc muda para a RCP com 2 prossionais de sade com uma relao compressoventilao de 15:2. O monitor cardaco mostra o seguinte ritmo:

O lactente intubado e ventilado com oxignio a 100%. Um acesso IO rapidamente estabelecido e uma dose de epinefrina administrada. Das seguintes opes de tratamento, qual a mais adequada para ser realizada a seguir? A. B. C. D. 2. Desfibrilao com 2 J/kg Soluo fisiolgica normal, 20 ml/kg por via IV rpida Epinefrina em alta dose, 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg na diluio de 1:1.000) por via IO Amiodarona 5 mg/kg por via IO

A avaliao geral de um beb do sexo masculino, de 10 meses, atendido no servio de emergncia, revela um lactente plido e letrgico, com respiraes lentas. Voc comea a realizar a ventilao assistida com bolsa-valva-mscara usando oxignio a 100%. Na avaliao primria, a freqncia cardaca 38/min, o pulso central fraco, mas o pulso perifrico no pode ser palpado, a presso arterial 60/40 mmHg e o tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Enquanto voc faz sua avaliao, um colega coloca a criana no monitor cardaco e voc observa o seguinte ritmo:

O ritmo permanece inalterado, apesar da ventilao com oxignio a 100%.


11

Quais so seus prximos passos de tratamento? A. B. C. D. Administrar adenosina 0,1 mg/kg por via IV/IO rpida e preparar para a cardioverso sincronizada Iniciar as compresses torcicas e administrar epinefrina 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg na diluio de 1:1.000) por via IV/IO Iniciar as compresses torcicas e administrar epinefrina 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg na diluio de 1:10.000) por via IV/IO Administrar 20 ml/kg de cristalide isotnico e epinefrina 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg na diluio de 1:10.000) por via IV/IO

3.

Uma criana de 3 anos, no responsiva e apnica, trazida para o servio de emergncia. A equipe do servio de emergncia relata que a criana tornou-se no responsiva quando eles chegaram ao hospital. A criana est recebendo RCP, inclusive ventilao com bolsa valva-mscara, com oxignio a 100% e compresses torcicas freqncia de 100/min. As compresses e as ventilaes esto sendo coordenadas, a uma relao de 15:2. Voc conrma a presena de apnia e que a ventilao est produzindo sons respiratrios bilaterais e expanso torcica, enquanto um colega conrma a ausncia de pulso. O monitor cardaco revela o seguinte ritmo:

H um desbrilador manual bifsico disponvel. Voc usa rapidamente o comprimento vrtice-calcanhar da criana, atravs de uma ta de ressuscitao codicada por cores, para estimar o peso aproximado em 15 kg. Qual das seguintes terapias a mais adequada para esta criana neste momento? A. B. C. D. Estabelecer um acesso IV/IO e administrar 5 mg/kg de amiodarona por via IV/IO Estabelecer um acesso IV/IO e administrar 1 mg/kg de lidocana por via IV/IO Tentar a desfibrilao com a dose de 30 J e depois reiniciar a RCP comeando pelas compresses torcicas Estabelecer um acesso IV/IO e administrar 0,01 mg/kg de epinefrina (0,1 ml/kg na diluio de 1:10.000) por via IV/IO


12

4.

A avaliao geral de um garoto de 10 anos revela que ele no est responsivo. Voc grita por socorro, checa a respirao, percebe que ele est apnico e aplica 2 ventilaes. Aps observar que ele continua sem pulso, voc inicia ciclos de compressoventilao a uma taxa de compresso de 100/min e uma relao compressoventilao de 30:2. Um colega chega e coloca a criana sob monitorizao cardaca, revelando o seguinte ritmo:

Vocs dois tentam a desbrilao com a carga de 2 J/kg e realizam 2 minutos de RCP. O ritmo persiste, na segunda checagem do ritmo, e voc tenta a desbrilao usando 4 J/kg. Um terceiro colega estabelece o acesso IO e administra uma dose de 0,01 mg/kg de epinefrina (0,1 ml/kg na diluio de 1:10.000) durante as compresses, aps o segundo choque. Caso haja persistncia de FV ou TV sem pulso aps 2 minutos de RCP, qual deve ser a prxima medicao/dose a ser administrada? A. B. C. D. Epinefrina 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg na diluio de 1:1.000) por via IV Adenosina 0,1 mg/kg, por via IV Amiodarona 5 mg/kg por via IV Atropina 0,02 mg/kg, por via IV


13

5.

Um menino de 1 ano trazido para o servio de emergncia, para avaliao, pois est se alimentando mal, est irritadio e sudorico. Na avaliao geral, ele se encontra letrgico, mas responde quando estimulado, tem diculdade para respirar e apresenta uma colorao escura na pele. A avaliao primria revela uma freqncia respiratria de 68/min, freqncia cardaca de 300/min, que no varia com a atividade ou o sono, presso arterial de 70/45 mmHg, pulso braquial fraco e pulso radial ausente, tempo de enchimento capilar de 6 segundos, SpO2 de 85% no ar ambiente e bons sons respiratrios bilaterais. Voc administra oxignio em alto uxo e coloca a criana sob monitorizao cardaca. Voc observa o ritmo a seguir, com pouca variabilidade da freqncia cardaca de um batimento para outro:

A avaliao secundria no revela histria de cardiopatia congnita. O acesso IV j havia sido estabelecido. Qual das seguintes terapias a mais adequada para este lactente? A. B. C. D. 6. Agendar uma consulta com um cardiologista peditrico, para um outro dia desta semana Adenosina 0,1 mg/kg por via IV rpida; se no houver adenosina prontamente disponvel, realizar cardioverso sincronizada Realizar desfibrilao imediata, no aguardando o estabelecimento do acesso IV Estabelecer o acesso IV e administrar fluido em bolo de 20 ml/kg de cristalide isotnico

Uma criana torna-se no responsiva no servio de emergncia e no est respirando. Voc fornece ventilao com oxignio a 100%. Voc no tem certeza se consegue ouvir um pulso fraco com o seguinte ritmo:


14

Qual sua prxima ao? A. B. C. D. Comear as compresses torcicas de alta qualidade associadas com ventilao Solicitar um marca-passo transcutneo Iniciar um acesso IV e administrar atropina 0,01 mg/kg por via IV Iniciar um acesso IV e administrar epinefrina 0,01 mg/kg IV (0,1 ml/kg na diluio de 1:10.000)

7.

Voc est se preparando para usar um desbrilador manual e ps peditricas. Quando mais adequado usar as ps de tamanho peditrico para a aplicao de choque? A. B. C. D. Para tentar a cardioverso sincronizada, mas no a desfibrilao Se o peso do paciente for < aproximadamente 25 kg ou se ele tiver < 8 anos Se o peso do paciente for < aproximadamente 10 kg ou se ele tiver < 1 ano Sempre que voc puder comprimir o trax da vtima usando somente o calcanhar de uma mo

8.

Um garoto de 7 anos de idade encontrado no responsivo, apnico e sem pulso. A RCP est sendo realizada. A criana est intubada e o acesso vascular estabelecido. A monitorizao por ECG revela um ritmo organizado, mas uma checagem do pulso no revela pulso palpvel. Ventilaes e compresses ecazes so reiniciadas e uma dose inicial de epinefrina IV administrada. Qual das seguintes terapias deveria ser realizada em seguida? A. B. C. D. Tentar identificar e tratar as causas reversveis (usando a regra mnemnica dos Hs e dos Ts) Tentar a desfibrilao com carga de 4 J/kg Administrar epinefrina 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg na diluio de 1:1.000) por via IV Realizar a cardioverso sincronizada com carga de 1 J/kg

9.

Voc est avaliando uma menina de 6 anos, irritvel e cuja pele est com cor mosqueada. Na avaliao primria, ela est febril (temperatura de 40C), suas extremidades esto frias (apesar da temperatura ambiente aquecida na sala), e o tempo de enchimento capilar de 5 segundos. O pulso perifrico est ausente e o pulso central est fraco. A freqncia cardaca 180/min, a freqncia respiratria 45/min e a presso arterial 98/56 mmHg. Qual das seguintes alternativas descreve com mais preciso a classicao das condies desta criana usando a terminologia ensinada no Curso de SAVP para Prossionais de Sade? A. B. C. D. Choque hipotensivo associado a perfuso tecidual inadequada Choque hipotensivo associado a perfuso tecidual inadequada e hipotenso significativa Choque compensado que no requer interveno Choque compensado associado a taquicardia e perfuso tecidual inadequada


15

10.

Um garoto de 8 anos foi atropelado por um carro. Ele chega ao servio de emergncia alerta, ansioso e com angstia respiratria. Sua coluna cervical est imobilizada e ele est recebendo um uxo de 10 l/min de oxignio a 100% por mscara facial no reinalante. A avaliao primria revela freqncia respiratria de 60/min, freqncia cardaca de 150/min, presso arterial sistlica de 70 mmHg e SpO2 de 84% com oxignio suplementar. Os sons respiratrios esto ausentes no lado direito do trax e a traquia est desviada para a esquerda. Ele apresenta pulso central fraco e ausncia de pulso perifrico. Qual das seguintes a interveno imediata mais adequada para esta criana? A. B. C. D. Realizar intubao endotraqueal e solicitar uma radiografia de trax imediatamente Fornecer ventilao com bolsavalva-mscara e solicitar uma radiografia de trax imediatamente Estabelecer acesso IV e administrar um fluido em bolo de 20 ml/kg de soluo fisiolgica normal Realizar descompresso com agulha no lado direito do trax e ventilao assistida com uma bolsa e mscara, se necessrio

11.

Uma criana de 18 meses se apresenta com uma histria de 1 semana de tosse e nariz escorrendo. Voc realiza uma avaliao geral, que revela uma criana pequena que responde somente a estmulos dolorosos, com respiraes lentas e cianose difusa. Voc inicia uma avaliao primria e detecta uma freqncia respiratria caindo de 65/min para 10/min, retraes intercostais inspiratrias graves, freqncia cardaca de 160/min, SpO2 de 65% ao ar ambiente e tempo de enchimento capilar < 2 segundos. Qual das seguintes alternativas o tratamento imediato mais adequado para esta criana pequena? A. B. C. D. Estabelecer um acesso vascular e administrar um bolo de 20 ml/kg de cristalide isotnico Fazer a abertura da via area e fornecer ventilao com presso positiva usando oxignio a 100% e bolsavalva-mscara Administrar oxignio a 100% por mscara facial, estabelecer um acesso vascular e obter uma radiografia de trax o quanto antes Administrar oxignio a 100% por mscara facial, obter uma gasometria arterial e estabelecer um acesso vascular

12.

Voc est supervisionando um outro prossional de sade que est introduzindo uma agulha intra-ssea (IO) na tbia de um lactente. Qual dos seguintes sinais voc deve dizer ao prossional que melhor indica uma insero bem sucedida de uma agulha na cavidade da medula ssea? A. B. C. D. O fluxo de sangue pulstil estar presente no canho da agulha Os fluidos podem ser administrados livremente, sem inchao local do tecido mole Voc incapaz de aspirar sangue atravs da agulha Uma vez inserida, a haste da agulha se move facilmente em todas as direes no interior do osso


16

13.

Uma criana de 3 anos, plida e prostrada, com histria de diarria, trazida para o hospital. A avaliao primria revela freqncia respiratria de 45/min, com sons respiratrios audveis bilateralmente. A freqncia cardaca 150/min, a presso arterial 90/64 mmHg e a SpO2 de 92% ao ar ambiente. O tempo de enchimento capilar de 5 segundos e o pulso perifrico fraco. Aps aplicar uma mscara facial no reinalante na criana (uxo de 10 l/min) com oxignio a 100% e obter acesso vascular, qual dos seguintes o tratamento imediato mais adequado para esta criana? A. B. C. D. Obter uma radiografia de trax Iniciar a infuso de manuteno com cristalide Administrar um bolo de 20 ml/kg de cristalide isotnico Administrar uma infuso de dopamina a 2 a 5 g/kg por minuto

14.

Voc acaba de ajudar na intubao endotraqueal eletiva de uma criana com insucincia respiratria e ritmo de perfuso adequada. Qual das seguintes alternativas proporciona avaliao imediata e mais convel sobre o correto posicionamento do tubo endotraqueal nesta criana? A. B. C. D. A ausncia de sons respiratrios audveis sobre o abdome durante a ventilao com presso positiva Ausculta dos sons respiratrios sobre a poro lateral do trax bilateralmente, mais presena de vapores no tubo endotraqueal Confirmao das tenses adequadas de oxignio e de dixido de carbono na anlise da gasometria arterial Avaliao clnica dos sons respiratrios bilaterais adequados e expanso torcica associados presena de CO2 expirado no dispositivo de deteco colorimtrica, aps a aplicao de 6 ventilaes com presso positiva

15.

Um menino de 4 anos est em parada cardaca sem pulso na unidade de terapia intensiva peditrica. O tratamento de emergncia est sendo realizado. Como mdico de planto, voc rev rapidamente a cha do paciente e observa que seu intervalo QT basal corrigido em um ECG de 12 derivaes prolongado. Uma olhada para o monitor revela episdios recorrentes do seguinte ritmo:

O menino recebeu uma dose de 0,01 mg/kg de epinefrina (0,1 ml/kg na diluio de 1:10.000), mas continua a demonstrar o ritmo ilustrado acima. Se esse ritmo persistir na prxima verificao do ritmo cardaco, que medicao ser mais adequado administrar?


17

A. B. C. D. 16.

Adenosina 0,1 mg/kg, por via IV Epinefrina 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg na diluio de 1:10.000) por via IV Lidocana 1 mg/kg por via IV Sulfato de magnsio 50 mg/kg por via IV

Voc est participando de uma intubao eletiva de uma criana de 4 anos com insucincia respiratria. Voc deve selecionar o tamanho adequado de um tubo endotraqueal sem cuff. Voc no tem uma ta de ressuscitao codicada por cores, para estimar o tamanho correto do tubo endotraqueal. Qual das alternativas a seguir apresenta o tamanho estimado mais adequado de tubo endotraqueal sem cuff para uma criana mdia de 4 anos? A. B. C. D. Tubo de 3 mm Tubo de 4 mm Tubo de 5 mm Tubo de 6 mm

17.

Voc est tomando conta de uma criana de 3 anos que est vomitando e com diarria. Voc estabeleceu um acesso IV. Ao colocar uma sonda orogstrica, a criana comea a ter nuseas e continua a ter nsia de vmitos aps a colocao. A cor da criana deteriorou; o pulso est palpvel, mas fraco, e a criana agora est letrgica. A freqncia cardaca varivel (variando de 44/min at 62/min). Voc comea a aplicar a ventilao com bolsa-valvamscara com oxignio a 100%. Quando a freqncia cardaca no melhora, voc inicia as compresses torcicas. O monitor cardaco revela o seguinte ritmo:

Qual das opes abaixo a terapia mais adequada a ser considerada em seguida? A. B. C. D. Epinefrina 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg na diluio de 1:1.000) por via IV Atropina 0,02 mg/kg, por via IV Tentar a cardioverso sincronizada na dose de 0,5 J/kg Consultar um cardiologista para a colocao de marca-passo transcutneo


18

18.

Voc est transportando um paciente de 6 anos com intubao endotraqueal, que est recebendo ventilao mecnica com presso positiva. A criana comea a mexer a cabea e subitamente torna-se ciantica e bradicrdica. A SpO2 65% com bom sinal de pulso. Voc remove a criana do circuito de ventilao mecnica e faz a ventilao manual com bolsa atravs do tubo endotraqueal. Durante a ventilao manual com oxignio a 100%, a cor da criana e a freqncia cardaca melhoram levemente e sua presso arterial continua adequada. Os sons respiratrios e a expanso torcica esto presentes e so adequados no lado direito, mas esto continuamente diminuindo no lado esquerdo. A traquia no est desviada e as veias do pescoo no esto distendidas. Um cateter de aspirao passa facilmente alm da ponta do tubo endotraqueal. Qual das seguintes alternativas apresenta a causa mais provvel para a deteriorao aguda dessa criana? A. B. C. D. Deslocamento do tubo endotraqueal para o brnquio fonte direito Obstruo do tubo endotraqueal Pneumotrax hipertensivo no lado direito Falha do equipamento

19.

Um menino de 3 anos se apresenta com traumatismo multissistmico. A criana era passageira de um carro e no estava usando cinto de segurana em um acidente automotivo. Na avaliao primria, ele no responde aos estmulos vocais e dolorosos. Sua freqncia respiratria < 6/min, a freqncia cardaca de 170/min, a presso arterial sistlica 60 mmHg, o tempo de enchimento capilar de 5 segundos e o SpO2 75% ao ar ambiente. Qual das seguintes alternativas resume com mais preciso as primeiras aes que voc deve realizar para dar assistncia para esta criana? A. B. C. D. Fornecer oxignio a 100% por mscara simples, estabilizar a coluna cervical, estabelecer um acesso vascular e fornecer fluidos de manuteno por via IV Fornecer oxignio a 100% por mscara simples e realizar uma pesquisa da cabea aos ps, para identificar a extenso de todas as leses, iniciar uma infuso de epinefrina e titular para manter a presso arterial sistlica em, pelo menos, 76 mmHg Estabelecer um acesso vascular imediato, administrar 20 ml/kg de cristalide isotnico e reavaliar o paciente. Se a perfuso sistmica da criana no melhorar, administrar 10 a 20 ml/kg de concentrado de hemcias Abrir a via area (tcnica de elevao da mandbula) enquanto estabiliza a coluna cervical, administrar ventilao com presso positiva com oxignio a 100% e estabelecer um acesso IV/IO imediato

Para informaes adicionais: consulte o Livro de SAVP para Prossionais de Sade, Captulo 3: Reconhecimento da Insucincia/Angstia Respiratria, Captulo 4: Tratamento da Angstia/Insucincia Respiratria, Captulo 5: Tratamento do Choque; Captulo 6: Reconhecimento e Tratamento de Bradiarritmias e Taquiarritmias; Captulo 7: Reconhecimento e Tratamento da Parada Cardaca; Capitulo 9: Farmacologia; e o Guia do Curso de SAVP, Parte 6: Parada Cardaca, Parte 7: Bradiarritmias e Taquiarritmias e Parte 10: Farmacologia.


19

Teste Escrito de Auto-Avaliao Pr-Curso de SAVP 2006Folha de Respostas do Teste de Identicao do Ritmo ao ECG Ritmos Peditricos (principais ritmos do SAVP A a H) A. B. C. D. E. F. G. H. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ritmo sinusal normal Taquicardia sinusal Bradicardia sinusal Taquicardia supraventricular (TSV) Taquicardia com complexo alargado; taquicardia ventricular presumida (monomrca) Fibrilao ventricular (FV) Assistolia Atividade Eltrica sem Pulso (AESP) A A A A A A A B B B B B B B C C C C C C C D D D D D D D E E E E E E E F F F F F F F G G G G G G G H H H H H H H

Folha de Respostas do Teste de Farmacologia

PERGUNTA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. A A A A A A A A A A B B B B B B B B B

Resposta C C C C C C C D D D D D D D


20

Folha de Respostas do Teste de Aplicao Prtica PERGUNTA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. A A A A A A A A A A A A A A A A Resposta B B B B B B B B B B B B B B C C C C C C C C C C C C C D D D D D D D D D D D D D D


21

Aprenda e Viva

Casos Prticos


Introduo

O propsito dos Casos Prticos ilustrar a abordagem sistemtica avaliao do paciente e a aplicao do modelo avaliar-classificar-decidir-agir. Voc deve notar que algumas das discusses de casos contm informaes que so mais avanadas do que o nvel de conhecimento necessrio para a concluso do curso de SAVP padro. Essas informaes so includas para ilustrar a abordagem avaliao e s intervenes no paciente e para realar o tipo de condies respiratrias e circulatrias que podem ser encontradas por uma grande variedade de profissionais de sade de SAVP. Os elementos dos casos que so destinados para os prossionais de sade avanados (ou para aqueles que gostariam de aprender mais) so impressos em itlico azul nas perguntas e nas respostas a essas perguntas. A medida que voc for lendo cada caso, pare e tente responder as perguntas referentes a cada seo, antes de prosseguir para a prxima seo. Cheque suas respostas, consultando as respostas comentadas no apndice. Estudando totalmente essas perguntas voc ir ter uma compreenso mais aprofundada da abordagem avaliao peditrica e do significado dos sinais e sintomas na classificao e tratamento de casos peditricos. As perguntas sobre esses casos apresentam links para as respostas corretas que aparecem no final deste texto. Para ver a resposta e a explicao para determinada pergunta, clique sobre a pergunta. Clique no cone Voltar, na seo de respostas, para retornar pergunta e discusso de caso. Caso existam elementos dos casos ou respostas comentandas que voc no entendeu, consulte o Livro de SAVP para Prossionais de Sade. Voc ir considerar os seguintes captulos especialmente teis: Captulo 1: Avaliao Peditrica; Captulo 2: Reconhecimento da Angstia/Insuficincia Respiratria; Captulo 3: Tratamento da Angstia/Insuficincia Respiratria; Captulo 4: Reconhecimento do Choque, e Capitulo 5: Tratamento do Choque.

Contedo

Os casos prticos encontram-se agrupados da seguinte maneira:

4 casos de angstia respiratria 4 casos de choque 4 casos cardacos


1

Casos de Angstia Respiratria Caso 1Introduo Uma criana de 2 anos de idade trazida para o pronto-socorro, com histria de esforo respiratrio aumentado durante os ltimos 2 dias, que se agravou progressivamente. Inicialmente, a criana tinha sintomas de infeco de vias respiratrias superiores. Ontem ela comeou a apresentar tosse de cachorro, e hoje est apresentando um som agudo e alto inspirao. Embora a criana estivesse animada hoje pela manh e tivesse ingerido lquidos bem, ela parece muito ansiosa neste momento. Sua respirao est nitidamente diferente da que apresentava mais cedo. Seus pais esto preocupados. Quando voc entra no quarto, voc v uma criana pequena, ansiosa, que est sentada no colo da me e se esfora muito para respirar. Ela apresenta batimento das asas do nariz e retraes intercostais e supraesternal evidentes. Apresenta esforo respiratrio, mas sua respirao no est rpida. Voc ouve um som inspiratrio agudo e alto a cada respirao. Ele apresenta um sibilo ocasional com tosse de cachorro. A cor de suas mucosas e da pele est plida. 1A 1B Quais so os 3 elementos da avaliao geral? Qual sua impresso inicial das condies da criana, com base em sua avaliao geral? A criana necessita de interveno imediata? Em caso afirmativo, qual a interveno que est indicada? Quais so os elementos do prximo passo de avaliao, a avaliao primria?

Avaliao Geral

1C

Avaliao Primria

A freqncia cardaca da criana pequena 165/min, a freqncia respiratria 22/min, a presso arterial 115/75 mm Hg e a temperatura (axilar) 37,3C. Quando ventilada com oxignio, sua taxa de saturao de oxihemoglobina (SpO2) 97%. Ao exame das vias areas e dos pulmes, so evidentes os sons inspiratrios das vias respiratrias superiores, transmitidos como rudos agudos e altos ouvidos centralmente, e a reduo da entrada de ar auscultada sobre as regies axilares bilateralmente. Voc no ausculta estertores ou sibilos. Os rudos cardacos so normais, com um ritmo regular. Seus pulsos so curtos, com as extremidades quentes. O tempo de enchimento capilar nos dedos < 2 segundos. Ele est agarrado sua me e observando voc atentamente, enquanto voc realiza o exame. A pele e as mucosas encontram-se rseas neste momento, com a administrao de oxignio. No se observa a presena de erupes cutneas.


2

1D 1E 1F

Qual sua classificao da condio atual do paciente? Quais so seus prximos passos de deciso e ao? Uma SpO2 normal, exclui a possibilidade da presena de insuficincia respiratoria? Em caso negativo, por que no?

Progresso do Caso

Depois de ter ajudado a me da criana a administrar oxignio com um dispositivo de alto fluxo e 3 ml de epinefrina racmica, voc reavalia a paciente. A criana parece menos angustiada e est interagindo mais com os pais. As retraes diminuram e existe uma entrada de ar melhor nos campos pulmonares distais, com estridor inspiratrio mnimo. A SpO2 aumenta para 99% a 100% enquanto a freqncia cardaca diminui para 130/min. 1G Que outras condies causam obstruo das vias areas superiores?

Com base no exame, a criana apresenta uma melhora ntida, mas ela ainda necessita de observao rigorosa. Seus sintomas podem sofrer recorrncia quando os efeitos teraputicos da epinefrina cederem. Se ainda no foi feito, a administrao de uma dose de dexametasona oral adequada nessas condies. Resumo Em suma, a obstruo das vias areas superiores causa angstia respiratria que mais aparente durante a inspirao. Lembre-se de que, se for necessrio realizar intubao endotraqueal em um paciente com insuficincia respiratria devida obstruo das vias areas superiores situada na regio das pregas vocais ou abaixo delas, um tubo endotraqueal menor do que o tamanho normalmente previsto adequado, devido ao estreitamento das vias areas que provavelmente estar presente. Outras crianas com obstruo das vias areas superiores podem melhorar com manobras simples de extenso do pescoo e com a propulso da mandbula para frente, ou com a colocao de uma via area nasofargnea. Consulte o Captulo 3: Tratamento da Angstia/Insuficincia Respiratria no Livro de SAVP para Prossionais de Sade.

Caso 2Introduo Voc um profissional de sade do SAMU especializado em cuidados avanados que chamado casa de uma criana de 7 anos de idade, com dificuldade respiratria. A me da criana diz que ela estava com um resfriado h 2 dias, com tosse progressiva. Agora ela est com dificuldades para respirar.


3

Avaliao Geral

Voc v uma criana magra, que est sentada em posio vertical e usando seus msculos acessrios para conseguir respirar. Ela parece preocupada e observa atentamente voc se aproximar dela. Ela est tendo muita dificuldade para respirar, com aumento do esforo inspiratrio e expiratrio. Ela parece estar forando o ar para fora durante a expirao, que parece estar prolongada. Sua cor parece estar um pouco plida. 2A Qual sua impresso inicial sobre as condies da criana, com base em sua avaliao geral? A criana necessita de interveno imediata? Em caso afirmativo, qual interveno est indicada? Qual o significado do esforo expiratrio forado, prolongado?

2B

Avaliao Primria

Quando voc fala com a paciente e lhe faz perguntas, observa que ela incapaz de dizer mais do que umas poucas palavras, sem interrupes. Ela apresenta retraes intercostais e supraesternais acentuadas, durante a inspirao, com uma fase expiratria prolongada, forada e gemido expiratrio ocasional. Pela ausculta, a entrada de ar est muito diminuda sobre os campos pulmonares distais, e voc ouve sibilos agudos centralmente, durante toda a expirao. A freqncia cardaca 144/min. A freqncia respiratria 24/min. Os rudos cardacos esto normais, embora o som esteja um pouco distante. O pulso perifrico fraco. Voc observa que o pulso radial da criana desaparece e reaparece de um modo rtmico, a cada poucos batimentos cardacos, em associao com a respirao. Ou seja, o pulso desaparece durante a inspirao e reaparece com a expirao. As extremidades distais esto frias, com tempo de enchimento capilar de aproximadamente 2 segundos. Ela est alerta e com bom tono muscular. No se observa a presena de erupes cutneas. A presso arterial 126/78 mmHg. O oxmetro de pulso no est fazendo a leitura de modo adequado, mas quando ele mostra um valor, a SpO2 exibida 84% a 88%. 2C Qual sua classificao das condies da criana, com base na avaliao primria? Com base em sua impresso atual, a criana necessita de interveno imediata neste momento? Em caso afirmativo, qual interveno est indicada? Que condies esto associadas a sibilos e uma fase expiratria prolongada, forada em lactentes e crianas? Qual o significado da variabilidade no volume do pulso radial neste paciente? Por que ocorre esta variabilidade?

2D

2E


4

Progresso do Caso

Voc permite que a criana permanea na posio que considera mais confortvel, fornece oxignio em alto fluxo, usando uma mscara facial, e inicia um tratamento com nebulizador com 2,5 mg de albuterol. Em resposta a essas intervenes, a SpO2 da criana aumenta para 95% a 98%. Voc posiciona as derivaes do ECG para monitorizar e reavalia os esforos respiratrios da criana. Voc obtm uma histria adicional usando a regra mnemnica SAMPLE. 2F Quais so os elementos da regra mnemnica SAMPLE? Que perguntas especficas sobre a histria mdica desta criana voc est interessado em saber? Quais so suas prioridades para o tratamento no momento atual?

2G

Concluso do caso

Voc continua com a administrao de oxignio em alto fluxo e repete o tratamento com albuterol por via inalatria durante o transporte para o servio de emergncia. A reavalio demonstra que a criana est respirando mais facilmente, com um esforo menor. No momento, ela capaz de responder as perguntas usando vrias palavras, sem necessidade de interrupes. 2H Que outras condies causam obstruo das vias areas inferiores?

Resumo

Em sntese, esta criana apresenta asma grave e aguda, e necessita de terapia urgente. Ela estava sob risco significativo de deteriorao, em vista das evidncias clnicas de obstruo severa ou grave das vias areas inferiores, manifesta por sua incapacidade de falar mais do que uma palavra sem interrupo e pelo pulso paradoxal significativo detectado por uma simples palpao do pulso. Caso a insuficincia respiratria se desenvolva, lembre-se que uma ventilao com bolsa-valva-mscara efetiva pode requerer o uso de uma tcnica de ventilao com bolsa-valva-mscara realizada por 2 pessoas: Um profissional de sade realiza a manobra de inclinao da cabea-elevao do queixo e faz o selamento do rosto com a mscara, enquanto o segundo profissional de sade comprime a bolsa de ventilao. Evite freqncias ventilatrias muito altas, uma vez que a reteno de ar e um comprometimento adicional do dbito cardaco iro ocorrer com a hiperventilao. O tratamento da obstruo das vias areas inferiores devida asma tipicamente consiste de terapia com broncodilatadores (albuterol e brometo de ipratrpio por via inalatria e magnsio por via intravenosa (IV) em diversos casos) juntamente com corticoterapia por via sistmica. Quando a obstruo das vias areas inferiores causada por uma infeco viral (por ex., bronquio-


5

lite por VSR), o tratamento principalmente de suporte, com a administrao de oxignio. Epinefrina ou albuterol por via inalatria podem ser teis. O papel dos esterides na bronquiolite continua sendo um assunto controvertido. Em casos mais graves de asma ou de bronquiolite, o suporte com presso positiva das vias areas na forma de CPAP em lactentes ou BiPAP em crianas pode ser til e pode reduzir a necessidade de ventilao mecnica. Para obter mais informaes sobre esses tratamentos, consulte o Captulo 3:Tratamento da Angstia/Insuficincia Respiratria no Livro de SAVP para Prossionais de Sade e o captulo sobre Farmacologia em www.americanheart.org/cpr.

Caso 3Introduo Voc est examinando um paciente com 2 anos de idade, que foi levado ao PS pelos profissionais de sade do SAMU. Eles relatam que a criana demonstrava angstia respiratria crescente. A criana previamente estava bem e foi encontrada em casa com um frasco de leo de lampio aparentemente aberto por ela. A me telefonou imediatamente para o SAMU, quando notou que o filho pequeno estava com a respirao esquisita e parecia angustiado. Enquanto recebia oxignio em alto fluxo por mscara facial, sua SpO2 durante o transporte e ao chegar ao PS estava entre 85% e 90%. Voc v uma criana pequena taquipnica, ansiosa, que est sentada inclinada para frente, com gemido expiratrio, com batimento das asas do nariz e sinais de esforo respiratrio aumentado, especificamente com retraes intercostais e supraesternal. Sua cor tem aspecto normal. Ele est alerta e observando voc de modo ansioso. 3A Qual sua impresso inicial das condies da criana, com base em sua avaliao geral? A criana necessita de interveno imediata? Em caso afirmativo, qual interveno est indicada? Qual o significado do gemido expiratrio da criana?

Avaliao Geral

3B Avaliao Primria

Ele ento colocado sob monitorizao cardaca e com oximetria de pulso. A freqncia cardaca 145/min, a freqncia respiratria 50/min, a presso arterial 115/75 mmHg e a temperatura axilar 36,5 C. A SpO2 85% sob oxignio em alto fluxo. ausculta, voc ouve estertores midos em todos os campos pulmonares, com reduo da entrada de ar sobre seus campos pulmonares axilares; h ruidos respiratrios rudes centralmente. Ele apresenta boa perfuso perifrica, com pulso prontamente palpvel e tempo de enchimento capilar muito curto. 3C 3D 3E Como voc classificaria esta condio da criana? Quais so suas aes e decises iniciais? Que condies esto associadas com os sinais e sintomas observados nesta criana?


6

Em vista de sua angstia acentuada, da resposta insatisfatria ao oxignio e pelo fato de que seus sintomas so graves to precocemente depois do evento da aspirao, a condio respiratria da criana ir provavelmente piorar. Como um resultado disso, ele ir precisar de uma intubao eletiva. Enquanto o equipamento para intubao e ventilao mecnica est sendo providenciado, voc obtm uma histria SAMPLE sabendo que ele desenvolveu sintomas respiratrios rapidamente aps ser encontrado com o frasco de leo de lampio. Alm dos sinais observados na avaliao primria, no existem achados relevantes ao examinar a pele, o abdome, a regio dorsal e o pescoo da criana. Voc nota que a mandbula e a boca da criana tm aspecto normal. Ele no apresenta alergias. Ele no est recebendo quaisquer medicaes, e seu passado mdico no apresenta fatos dignos de nota. A criana comeu pela ltima vez cerca de 2 horas antes deste evento. Voc realmente descobre mais alguns detalhes sobre o evento. O pai da criana estava enchendo diversos lampies na garagem e deixou o frasco de leo de lampio no cho da garagem. A criana no tem histria de outras ingestes ou ferimentos inexplicados. 3F Que equipamento voc precisa reunir durante o preparo para a intubao? A probabilidade de doena do tecido pulmonar muda sua opinio sobre o equipamento de intubao necessrio? Qual o significado de saber qual a hora da ltima vez que ele comeu? Alm de agrupar todo o equipamento, que outra atividade printubao voc deveria levar em considerao?

3G

3H

Progresso do Caso

A criana intubada com um tubo endotraqueal de 4,5 mm, com cuff. O posicionamento do tubo confirmado. Voc fornece ventilao mecnica com oxignio a 100% e uma PEEP de 6 cm de H2O. Uma sonda nasogstrica introduzida, para descomprimir o estmago. A SpO2 inicialmente era 91%, e aps um aumento na PEEP para 10 cm de H2O, ela passou a ser de 100%. Voc ouve ruidos respiratrios simtricos, com estertores midos bilateralmente, mas a entrada de ar melhorou sobre os campos pulmonares laterais. A freqncia cardaca 160/min, com presso arterial de 118/78 mmHg. Os pulsos permanecem fortes distalmente, com tempo de enchimento capilar satisfatrio. A criana no est se movimentando, porque um agente bloqueador neuromuscular foi usado para facilitar a intubao. 3I Que exames de avaliao terciria so adequados nesse momento?


7

Uma radiografia do trax realizada, mas imediatamente aps a chapa do raio-X ser retirada debaixo do trax da criana, sua SpO2 e a freqncia cardaca caem subitamente. 3J O que voc acha que aconteceu? Como voc conduziria esta situao?

Concluso do caso

Aps a interveno adequada, o posicionamento do tubo novamente confirmado atravs do exame clnico e da capnografia. Uma anlise da gasometria arterial feita, sendo obtidos os seguintes resultados sob oxignio a 100%: pH 7,32, PCO2 52, PO2 95, dficit de base 0,5. Ele transferido para a unidade de terapia intensiva peditrica com monitorizao da capnografia e da oximetria de pulso durante o transporte.

Resumo

A criana teve doena do tecido pulmonar aguda, secundria leso alveolar e das vias areas associada aspirao de leo de lampio e a resultante inflamao pulmonar. O ponto importante desse caso que, quando grave, esse tipo de leso provavelmente requer uma terapia mais detalhada do que apenas a administrao de oxignio. A terapia efetiva freqentemente necessita de ventilao mecnica, com o uso de presso expiratria final positiva. Uma boa equipe de trabalho essencial para uma intubao bem sucedida e uma tima evoluo do paciente.

Caso 4Introduo Um menino de 11 anos de idade est em uma unidade de cuidados semiintensivos espera de resseco cirrgica de um tumor cerebral recmdiagnosticado no perodo da manh. Ele se apresentou ao servio de emergncia hoje cedo, com vmitos e viso dupla. Uma TC determinou o diagnstico. Ele foi tratado com esterides e admitido ao hospital e apresentou melhora clnica diversas horas mais tarde. Voc chamado ao quarto na noite anterior cirurgia. A me da criana est preocupada que seu filho est apresentando o que ela descreve com respirao esquisita. Voc observa um adolescente sonolento, que est com os olhos fechados e no responde quando voc entra no quarto. Sua respirao caracterizada por perodos de respiraes lentas e profundas seguidas por pausas. Sua cor est plida. 4A 4B Qual sua impresso inicial, com base em sua avaliao geral? A criana necessita de interveno imediata? Em caso afirmativo, qual interveno adequada nesse momento?

Avaliao Geral


8

Avaliao Primria

Voc observa que o paciente faz um esforo inspiratrio de modo intermitente, mas no parece ter uma movimentao de ar com esses esforos. Ele apresenta retraes na regio supra-esternal. Sua freqncia cardaca irregular e varia em torno de 60/min. Sua freqncia respiratria de aproximadamente 12/min, mas irregular, conforme observado. Voc ouve roncos inspiratrios transmitidos de modo intermitente das vias areas superiores. Exceto por isso, seus ruidos pulmonares no so dignos de nota. Seu pulso radial prontamente palpvel. O tempo de enchimento capilar est muito curto. Os rudos cardacos esto normais. Voc aperta firmemente o dedo do paciente, provocando uma careta e uma extenso rgida dos braos e pernas. Suas pupilas tm 4 a 5 mm de dimetro e parecem reagir lentamente luz. A presso arterial 135/90 mmHg. Um oxmetro de pulso revela uma SpO2 que flutua entre 88% e 98% sob ar ambiente. 4C 4D Como voc classificaria a condio desta criana? Que decises e aes so adequadas neste momento?

Em resposta ventilao com bolsa-valva-mscara com oxignio a 100%, o paciente comea a resistir interveno e empurra a sua mo que est segurando a mscara contra o rosto. Sua SpO2 100%. 4E 4F Voc deve parar de fornecer ventilao com bolsa-valva-mscara? Voc intubaria este paciente? Se voc decidir intub-lo, que consideraes so importantes ao planejar a intubao desta criana?

Progresso do Caso

A criana recebe ventilao com bolsa-valva-mscara, e a SpO2 100% segundo a oximetria de pulso. O profissional de sade mais experiente intuba com sucesso a traquia da criana com um tubo traqueal de 6,5 mm com cuff usando uma tcnica de seqncia rpida de intubao. 4G Quais so os prximos passos adequados?

Progresso do Caso

O posicionamento do tubo na traquia confirmado pelo exame clnico e pela deteco do CO2 exalado. A freqncia cardaca da criana 88/min e a presso arterial 110/65 mmHg aps a intubao endotraqueal e hiperventilao leve. solicitada a realizao de uma radiografia de trax, para confirmar a profundidade da insero do tubo. Ele ventilado a uma freqncia de 20 ventilaes por minuto. Uma anlise da gasometria do sangue arterial aps a intubao demonstra: pH 7,49, PCO2 30, PO2 89, dficit de base + 0,2, o CO2 corrente final por capnografia 28 mmHg.


9

Uma histria mais detalhada obtida. Ele estava passando bem durante a noite, at que ficou sonolento. Sua respirao mudou enquanto ele dormia (sinal). Ele no apresenta alergias. Suas nicas medicaes so dexametasona e ranitidina. Seu passado mdico no apresentava fatos dignos de nota. Sua ltima refeio foi o almoo (h mais de 6 horas). No existem detalhes relevantes adicionais sobre esses eventos respiratrios mais recentes. A me no observou qualquer atividade convulsiva antes da mudana na respirao.

Concluso do Caso

A criana transportada para fazer o exame de TC com monitorizao contnua da oximetria de pulso, do CO2 exalado e do ECG. O exame de TC demonstra novo sangramento nesse tumor, com aumento do edema ao redor do tumor. Ele transportado rapidamente para a sala de cirurgia, para resseco do tumor. Esta criana apresentou insuficincia respiratria secundria a alterao do controle da respirao. Em geral, o tratamento desta condio requer suporte imediato de oxigenao e ventilao com bolsa-valva-mscara, seguido por intubao endotraqueal e ventilao mecnica. 4H Alm de aumento da presso intracraniana, que outras condies podem causar alterao do controle da respirao?


10

Casos de Choque Caso 5Introduo Voc entra no quarto de uma menina de 3 meses de idade que foi trazida ao servio de emergncia com histria de vmitos e diarria, com ingesto insatisfatria por via oral. Voc v uma lactente que parece aptica. Ela est deitada no leito e no responde aos estmulos dos pais. Ela est respirando rapidamente, sem retraes torcicas ou angstia respiratria. Sua cor parece mosqueada. 5A 5B Qual sua impresso inicial das condies da criana, com base em sua avaliao geral? Esta lactente necessita de interveno imediata? Em caso afirmativo, qual interveno est indicada?

Avaliao Geral

Avaliao Primria

Voc administra oxignio em alto fluxo e prossegue com sua avaliao primria. A freqncia cardaca da criana 210/min, a freqncia respiratria 50/min, a presso arterial 60/43 mmHg e a temperatura axilar 36,1C. O oxmetro de pulso no est detectando o pulso de maneira consistente quando um registro obtido, o valor de 99% a 100%. Voc detecta que o pulso femoral e braquial da criana est fraco, mas no consegue palpar pulso perifrico. Os ruidos cardacos esto normais. As extremidades esto frias e mosqueadas abaixo dos cotovelos e dos joelhos. O tempo de enchimento capilar no p > 5 segundos. A ausculta revela pulmes livres, com uma boa entrada de ar distal bilateralmente. Durante o exame, a criana geme ocasionalmente, mas por outro lado apresenta pouca resposta aos estmulos verbais ou dolorosos. 5C 5D 5E 5F Como voc classificaria esta condio da lactente? A lactente est hipotensa? Que decises e aes so adequadas nesse momento? Qual a definio de choque? Quais elementos da avaliao secundria voc gostaria de conhecer?

Seus colegas tentam estabelecer um acesso vascular, enquanto voc obtm informaes adicionais da histria mdica. Os pais da lactente relatam os seguintes sinais e sintomas: ela tinha apresentado vmitos e diarria quase contnuos nas 8 horas prvias. Eles esto incertos se ela urinou durante este perodo, porque suas fraldas estavam molhadas devido diarria aquosa. Ela no tem alergias e no est recebendo quaisquer medicaes. Seu passado mdico no apresenta fatos dignos de nota. Ela tomou cerca 2006 Edio original em ingls: American Heart Association 2008 Edio em portugus: American Heart Association

11

de 30 ml de fluidos h aproximadamente uma hora (lquidos e ltima refeio). Os eventos que levam apresentao so os seguintes: a lactente estava bem at ontem, quando ela inicialmente comeou a apresentar episdios de vmitos e, ento, algumas horas mais tarde, comeou a apresentar diarria aquosa. Seus vmitos melhoraram, mas ela no est tomando lquidos bem e sua diarria est pior hoje. No h histria de febre, e mais ningum na famlia est doente. A lactente apresentou turgor cutneo diminudo, sem exantema cutneo, exceto por eritema na rea da fralda. O abdme est flcido, com o fgado no rebordo costal. Sua fontanela est deprimida. As tentativas iniciais de estabelecer um acesso IV no so bem sucedidas. 5G 5H O que voc faria nesse momento? Aps o acesso vascular ter sido obtido, que tipo de fluido e em que quantidade voc administraria? Com que velocidade voc deve administrar o bolo de fluidos? Qual exame laboratorial beira do leito extremamente importante?

Progresso do Caso

A glicemia avaliada beira do leito 40 mg/dl. Voc administra fluido em um bolo inicial de soluo cristalide isotnica (20 ml/kg em aproximadamente 10 minutos) e um bolo de dextrose a 25% (0,5 g/kg). Voc reavalia a lactente: a freqncia cardaca encontra-se em 195/min a 200/min, a freqncia respiratria permanece em 50/min; a presso arterial 66/42 mm Hg e o oxmetro de pulso revela uma SpO2 de 100%. A lactente parece um pouco mais responsiva, mas o pulso distal ainda no palpvel. O tempo de enchimento capilar permanece prolongado. 5I 5J Quais so suas aes e decises nesse momento? Quais estudos tercirios adicionais voc gostaria de obter?

Progresso do Caso

A lactente recebe fluidos adicionais. A lactente parece mais consciente aps a administrao subseqente de fluidos, com reduo da freqncia cardaca para 180/min. O pulso distal agora palpvel. O oxmetro de pulso atualmente mostra um formato de onda consistente no monitor. Um cateter introduzido na bexiga, e 30 ml de urina amarela escura so obtidos. Os exames laboratoriais iniciais da lactente demonstravam os seguintes resultados: sdio 136 mEq/l, potssio 3,9 mEq/l, cloreto 110 mEq/l, CO2 total 11 mEq/l, uria 29 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl e o nvel de lactato 4,4 mmol/l. O nmero de leuccitos 7.600/mm3 com contagem diferencial normal, a taxa de hemoglobina 10,9 %, o hematcrito 32,5% e a contagem de plaquetas 335.000/mm3. Uma nova determinao rpida do nvel de glicose beira do leito de 50 mg/dl.


12

5K 5L Concluso do Caso

De que modo os dados laboratoriais e o dbito urinrio lhe ajudam a classificar as condies da lactente? Quais so suas aes e decises nesse momento?

A lactente colocada sob reposio IV e fluidos de manuteno de dextrose em soluo fisiolgica normal com 20 mEq/l de cloreto de potssio. Ela est atualmente com muito mais vigor fsico, com pulso distal palpvel, sendo ento admitida enfermaria de pediatria para terapia adicional. Esta lactente demonstrou histria clnica e sinais de choque hipovolmico, o tipo de choque mais comum em lactentes e crianas. Os sinais clnicos so taquicardia, taquipnia silenciosa, uma presso de pulso estreita, com extremidades frias, tempo de enchimento capilar prolongado e pulso distal fraco. As alteraes no nvel de conscincia dependem da gravidade da hipovolemia. A depresso do nvel de conscincia uma manifestao relativamente tardia de choque hipovolmico, porque em lactentes e crianas a vasoconstrio intensa pode inicialmente manter a perfuso cerebral e cardaca.

Caso 6Introduo Uma me leva sua filha de 4 anos de idade ao consultrio do pediatra. A criana apresenta histria de letargia progressiva, febre e tontura quando tenta ficar de p. No tem histria de vmitos ou de diarria. Sua ingesto foi insatisfatria nas ltimas 12 horas. Houve o desenvolvimento de leses tpicas de catapora h 5 dias. Durante as ltimas 18 horas, diversas leses em seu abdome tornaram-se vermelhas, sensveis e inchadas. Quando voc entra no quarto para verificar os sinais vitais da criana, observa que a criana est deitada em decbito dorsal e parece aptica. Ela est respirando rpida e silenciosamente. Sua pela est mosqueada. 6A Qual sua impresso inicial das condies da criana, com base em sua avaliao geral? A criana necessita de interveno imediata? Em caso afirmativo, qual interveno est indicada?

Avaliao Geral

Avaliao Primria

Depois de pedir ajuda e administrar oxignio em alto fluxo, voc comea a verificar os sinais vitais e fixa um oxmetro de pulso e um monitor cardaco. Voc nota que a criana est confusa. Ela reage ao ouvir sua voz e tenta responder suas perguntas, mas no sabe onde se encontra e no parece entender o que as pessoas esto dizendo.


13

A freqncia cardaca da criana 165/min, a freqncia respiratria 60/min, a temperatura retal 39,4C e a presso arterial 90/30 mmHg. A ausculta revela pulmes livres, com uma boa entrada de ar distal. Voc ausculta um batimento cardaco regular, rpido com um sopro de ejeo sistlica. As extremidades esto quentes e com cor vermelha brilhante; o pulso central est cheio e evidente; e o pulso perifrico palpvel mas parece filiforme. A pele est quente na parte mdia dos antebraos e das panturrilhas. O tempo de enchimento capilar aproximadamente de 2 segundos. As leses da pele na regio abdominal da criana so de cor vermelho brilhante e esto sensveis. A oximetria de pulso mostra uma SpO2 de 100%, enquanto a criana est recebendo alto fluxo de oxignio. 6B 6C Como voc classifica esta condio da criana? Quais aes e decises so indicadadas nesse momento? Qual o significado da presso de pulso e do aumento da freqncia respiratria? Que outras condies produzem uma presso de pulso ampla? Que exames de avaliao adicionais esto indicados?

6D 6E

Progresso do Caso

Aps o acesso vascular ter sido obtido, voc administra um bolo de fluido de cristalide isotnico (20 ml/kg). Sua reavaliao revela uma freqncia cardaca de 155/min, a freqncia respiratria ainda se encontra por volta de 60/min e a presso arterial de 85/30 mmHg. Voc ainda consegue palpar o pulso distal fraco, com tempo de enchimento capilar < 2 segundos. A pele agora est quente at os pulsos e os tornozelos. Uma histria dirigida revela os seguintes dados:

A me relata que a tontura da criana comeou h cerca de uma hora (sinais e sintomas). No h histria de alergias. Ela recebeu acetaminofen para febre e no est fazendo uso de outras medicaes. A criana estava saudvel at recentemente ter catapora (passado mdico e eventos que levam manifestao da doena). 6F O que voc faria nesse momento?

Progresso do Caso

Voc comea a administrar um segundo bolo de soluo cristalide isotnica. Voc realiza um exame para determinar os nveis de glicose beira do leito, no consultrio, que revela nveis de glicose de 140 mg/dl. Os socorristas do SAMU chegam e transportam a criana ao prontosocorro do servio de atendimento de sade mais prximo. Em resposta ao segundo bolo de fluidos, a criana torna-se mais alerta. No prontosocorro, so


14

obtidas hemoculturas, sendo administrados antibiticos por via IV, juntamente com um outro bolo de 20 mL/kg de soluo fisiolgica normal (total de 60 ml/kg de soluo fisiolgica normal administrada em uma hora). Apesar dos bolos de fluidos, as condies da criana se deterioram. Ela se torna no responsiva voz e pouco responsiva aos estmulos dolorosos. Seu pulso distal deixa de ser detectvel palpao. Suas extremidades esto frias. Sua freqncia cardaca varia de 170/min a 180/min, e sua presso arterial diminui para 70/25 mmHg. Ela permanece taquipnica, sob uma mscara de oxignio no reinalante. Seus campos pulmonares esto livres, mas a oximetria de pulso no est detectando seu pulso com preciso. 6G Como voc classificaria a condio da criana nesse momento? Quais aes e decises so indicadadas?

As perguntas 6H at 6K e as respostas so destinadas aos profissionais de sade avanados. 6H 6I 6J Porque ela est apresentando uma deteriorao, apesar da administrao de uidos? Quando voc adicionaria um suporte com drogas vasoativas? Quais so as indicaes para administrar corticosterides em dose de choque? Quando voc intubaria esta criana e forneceria ventilao mecnica? Existe algum risco especial para o procedimento de intubao nesse caso?

6K

Concluso do Caso

Uma via de acesso central instalada e o suporte com drogas vasoativas iniciado. A presso arterial da criana melhora, subindo para 90/36 mmHg, com uma melhor perfuso perifrica. Um cateter arterial tambm colocado, para monitorizao contnua da presso arterial. Ela est recebendo oxignio a 40% por mscara facial. Uma gasometria arterial revela os seguintes resultados: pH 7,37, pCO2 32, PO2 245, dficit de base 5,5; uma gasometria venosa proveniente da cnula venosa central apresentou uma PO2 de 42 mmHg, com saturao de oxignio de 78%. O nvel de lactato encontrado foi 3,3 mmol/L. Os valores laboratoriais mostraram que a extrao de oxignio pelos tecidos de normal a reduzida, o que tpico em pacientes com choque sptico com ressuscitao volmica adequada. Para obter mais informaes sobre a interpretao da saturao de oxignio venoso e dos nveis de lactato, consulte o Captulo 5: Tratamento do Choque no Livro de SAVP para Prossionais de Sade.


15

6L 6M

Voc pode administrar drogas vasoativas atravs de um cateter IV perifrico? Alm da sepse, quais so as outras causas de choque distributivo?

Resumo

Esta criana apresentou choque sptico, complicando a infeco por varicela (catapora). Esta condio comumente causada por estreptococos ou estafilococos. O curso clnico pode ser complicado pelas toxinas liberadas por esses microorganismos, levando a um maior risco de instabilidade hemodinmica e de leso orgnica. A chave para uma evoluo bem sucedida do choque sptico seu reconhecimento precoce e uma ressuscitao volmica precoce e agressiva (tipicamente 60 a 80 ml/kg na primeira hora e 240 ml/kg nas primeiras 8 horas de terapia em crianas com choque) com reavaliaes freqentes. O acionamento imediato do sistema SAMU com a transferncia do paciente precocemente para um centro especializado no tratamento do choque sptico de pacientes peditricos tambm so procedimentos importantes.

Caso 7Introduo Uma menina de 3 meses de idade levada para o prontosocorro por estar se alimentando de maneira inadequada e por um comportamento aptico, que piorou nas ltimas horas. Ela apresentava uma histria de vrios dias de vmitos e diarria aquosa, mas esses sintomas tinham desaparecido ontem. Apesar da melhora da diarria e da ausncia de vmitos, ela ainda no estava tomando lquidos adequadamente. Quando voc entra no quarto, nota que a lactente encontra-se aptica. Ela est respirando rapidamente, com esforo aumentado, conforme demonstrado por retraes torcicas de intensidade leve a moderada. Sua cor parece mosqueada. 7A Qual sua impresso inicial das condies da lactente com base em sua avaliao geral? Alguma interveno est indicada para tratar uma condio potencialmente fatal? Em caso afirmativo, quais so as intervenes indicadas?

Avaliao Geral

Avaliao Primria

Depois de pedir ajuda, voc fornece oxignio em alto fluxo e fixa o monitor e o oxmetro de pulso lactente. A freqncia cardaca da lactente de 210/min, com um ritmo regular, a freqncia respiratria 50/min, a presso arterial 55/40 mmHg e a temperatura axilar 36,1C. Ao exame, a lactente reage pouco aos estmulos verbais ou dolorosos. H um aumento do esforo respiratrio, com retraes torcicas de intensidade leve a mo-


16

derada. A ausculta revela uma reduo da entrada de ar distal e estertores inspiratrios midos esparsos em ambas as bases pulmonares. O ritmo cardaco rpido e regular, sem sopros identificveis, mas os rudos cardacos so difceis de ouvir em decorrncia de seus rudos respiratrios e da freqncia cardaca alta. Seu pulso braquial e femoral fracamente palpvel, mas o pulso perifrico no palpvel. As extremidades esto frias e mosqueadas abaixo dos cotovelos e dos joelhos. O tempo de reenchimento capilar no p > 6 segundos. A pele est mosqueada, sem erupes cutneas. 7B 7C Como voc classificaria a condio da lactente nesse momento? Quais so suas decises e aes nesse momento?

Progresso do Caso

Depois de obter um acesso vascular e administrar um bolo de fluido de soluo cristalide, voc repete seu exame e obtm uma histria dirigida:

A doena mais recente da lactente comeou com vmitos e diarria (sinais). Ela foi uma recm-nascida de termo e estava bem de sade at a doena atual. Ela no tem alergias, no est sob uso de qualquer medicao. Por outro lado, seu passado mdico no apresenta fatos dignos de nota. Os vmitos duraram aproximadamente 1 dia, e ento ela teve 5 a 6 evacuaes de fezes moles em um dia. Ela estava molhando sua fralda normalmente (urina normal) at as ltimas 24 horas, quando seus pais notaram que ela estava mais inquieta e irritvel e no estava aceitando bem a mamadeira. Seu irmo mais velho tambm apresentou sintomas de gastroenterite na ltima semana, e atualmente encontra-se recuperado (evento).

Depois do bolo de fluido, a lactente teve aumento do trabalho da respirao, apresentando respiraes com gemido expiratrio. Os estertores midos continuaram sendo ouvidos bilateralmente. A ausculta carda-ca encontra-se inalterada. Sua freqncia cardaca flutua entre 200/min e 210/min. A freqncia respiratria varia de 50/min a 60/min. A presso arterial 60/45 mmHg, sem qualquer melhora no pulso. O oxmetro de pulso est registrando a leitura de modo intermitente, com a SpO2 exibida de 92% a 95%, sob oxignio em alto fluxo a 100%. O fgado da lactente firme e palpvel 3 cm abaixo do rebordo costal. Um teste de glicose beira do leito revela um valor de 80 mg/dl. 7D 7E 7F O que voc acha que est acontecendo? Por que no h melhora aps a administrao do bolo de fluidos? Quais so suas decises e aes nesse momento? Que exames laboratoriais e radiogrficos (avaliao terciria) seriam teis nesse momento.


17

Progresso do Caso

Aps as intervenes adequadas, um colega obtm um acesso venoso femoral. Os resultados dos exames laboratoriais foram enviados para voc. A gasometria venosa era pH 7,25, PCO2 39, PO2 23, HCO3-13, dficit de base 10,5, saturao do oxignio 44%. O nvel de lactato no sangue venoso 7,5 mmol/l. A contagem de leuccitos sangneos, a contagem de plaquetas e a taxa de hemoglobina no apresentam resultados dignos de nota. O sdio 135 mEq/l, o potssio 4,4 mEq/l, o cloreto 97 mEq/l, o CO2 total 12 mEq/l, uria 23 mg/dl e a creatinina 1,1 mg/dl. Uma radiografia do trax refela infiltrados alveolares difusos bilateralmente, com um aumento da rea cardaca. Um eletrocardiograma mostra taquicardia com complexo estreito, com complexos QRS curtos em todas as derivaes perifricas. 7G Como voc interpreta os dados laboratoriais?

Concluso do Caso

Em vista dos achados laboratoriais, a paciente comea a ser tratada com milrinona (uma dose de ataque seguida por infuso contnua). (Nota: A abordagem para o suporte com drogas vasoativas complexa, e voc deveria consultar um especialista. Algumas vezes, o suporte com catecolaminas, com agentes como a dobutamina, pode ser indicado. Mas, em geral, um agente vasodilatador prefervel nestas condies, se a presso arterial for adequada. Consulte o Captulo 5: Tratamento do Choque e o Captulo 8: Tratamento Ps-Ressuscitao no Livro de SAVP para Prossionais de Sade para obter mais informaes sobre o manejo do choque cardiognico). A temperatura esofgica era 39,9oC enquanto a temperatura retal era somente 37,5oC Uma sonda nasogstrica colocada, e 50 ml de soluo fisiolgica gelada so instilados e, ento, a sonda retirada e substituda a cada 5 minutos para reduzir a temperatura central. Para eliminar o esforo respiratrio, voc fornece ventilao mecnica com sedao. Um acesso arterial instalado, para monitorizar a presso arterial e para obter amostras de sangue para a realizao de novos exames laboratoriais. O pulso perifrico da lactente agora est palpvel, com presso arterial de 75/45 mmHg e freqncia cardaca de 175/min. Para melhorar a oxigenao, a PEEP ajustada em 7 cm de H2O.

Resumo

Este caso ilustra as manifestaes clnicas de choque cardiognico. A apresentao inicial em alguns lactentes e crianas pode ser compatvel com choque hipovolmico ou com o choque sptico. A presena de gemido expiratrio em uma criana com perfuso inadequada sugere a presena de edema pulmonar e mais compatvel com choque car-


18

diognico do que com um choque hipovolmico ou sptico. O choque cardiognico caracterizado por taquipnia e taquicardia acentuada, com aumento do esforo respiratrio. A presena de estertores midos juntamente com taquicardia acentuada, perfuso inadequada e aumento do tamanho do fgado so achados tpicos em pacientes com choque cardiognico. A abordagem teraputica para o choque cardiognico focada em intervenes que aumentam a perfuso tecidual e reduzem a demanda metablica. Desse modo, importante prestar ateno ao controle da temperatura e reduo do trabalho de respirao. Note que o edema pulmonar cardiognico resulta em um quadro clnico de doena do tecido pulmonar que necessita da mesma abordagem que usada quando existe um processo respiratrio primrio. A ventilao mecnica com aumento da PEEP frequentemente necessria depois da intubao, para reabrir os alvolos colapsados e manter a oxigenao e ventilao adequadas. Para obter informaes de manejo mais detalhadas consulte o Captulo 5: Tratamento do Choque no Livro de SAVP para Prossionais de Sade.

Caso 8Introduo Note que os elementos deste casos so avanados, mas o caso ilustra uma das causas de choque em crianas. Todos os prossionais de sade do SAVP so encorajados a revisar a avaliao geral e primria neste caso e a fazer a reviso das Causas e Apresentao do Choque no nal das respostas deste caso. Voc chamado para ver um paciente de 15 anos de idade na enfermaria peditrica que teve o incio sbito de angstia respiratria e dor torcica. Ele foi admitido h 3 dias, aps ter sido atropelado por um carro. Seus ferimentos incluem uma fratura no fmur esquerdo e mltiplas contuses e abrases. A fratura do fmur foi estabilizada com fixao externa. Ele estava passando bem na enfermaria, at que se queixou de falta de ar. Avaliao Geral Quando voc entra no quarto, v um adolescente que parece ansioso. Ele apresenta taquipnia evidente e est diafortico. Ele est alerta, com a colorao da pele mosqueada. 8A Qual sua impresso inicial das condies da criana com base em sua avaliao geral? necessria alguma interveno nesse momento? Em caso afirmativo, quais so as intervenes necessrias?


19

Avaliao primria

A freqncia respiratria do paciente 32/min, com as respiraes um pouco profundas e com retraes costais de intensidade leve. A freqncia cardaca 135/min, com pulso perifrico filiforme e pulso central fraco. Voc fixa um monitor cardaco, que mostra um ritmo sinusal regular, sem arritmias. Sua presso arterial 88/62 mmHg mensurada com cuff automtico. A temperatura 37,7C e a oximetria de pulso mostra uma SpO2 de 92% sob ar ambiente. Existem sibilos esparsos e alguns estertores midos notados com um ritmo regular rpido. A pele do garoto fria e mida, sem erupo cutnea. Ele est alerta e evidentemente ansioso; responde s perguntas de modo adequado e diz a voc que no est se sentindo bem. 8B 8C Como voc classifica a condio desse paciente? O que voc acha que est causando a angstia respiratria do paciente? Quais so suas decises e aes nesse momento?

Progresso do Caso

Em resposta administrao de oxignio de alto fluxo por uma mscara no reinalante (oxignio prximo a 100%), o paciente permanece em angstia e ansioso. Sua SpO2 aumenta para 98%, e a freqncia cardaca 130/min. A freqncia respiratria permanece aumentada, em aproximadamente 30/min. Aps o paciente receber 10 ml/kg de soluo fisiolgica normal IV, sua presso arterial 90/65 mmHg com pulso perifrico fraco, mas melhores em relao avaliao inicial. Ele diz a voc o seguinte, quando voc lhe pede para dar mais detalhes sobre no estar se sentindo bem:

Ele diz que se sente como se no conseguisse respirar, mas no apresenta dor com a respirao. Ele diz que se sente apavorado (sinais e sintomas). Ele no alrgico a nenhum tipo de medicao. Ele est recebendo codena e acetaminofeno para dor (medicaes). O restante de seu passado mdico no apresenta fatos dignos de nota. Ele almoou h aproximadamente uma hora (lquidos e ltima refeio). Ele relata que o incio da angstia respiratria foi sbito e que estava tudo OK com sua respirao antes desse evento.

Seu abdme est flcido, com o fgado aproximadamente 1 cm abaixo do rebordo costal direito. As veias cervicais parecem um pouco distendidas. 8D O que voc faria nesse momento? Que exames laboratoriais e no laboratoriais ajudariam voc a determinar a causa da condio patolgica deste paciente e o tratamento necessrio? Que condies podem causar este tipo de choque?

8E


20

Progresso do Caso

Uma anlise da gasometria arterial obtida enquanto o paciente est recebendo oxignio a 100% em alto fluxo por mscara no reinalante revela: pH 7,37, PCO2, 34, PO2 277, dficit de base 5,8; bicarbonato 17,5 mmol/l; lactato 3,2 mmol/l. A glicose 178 mg/dl. O nmero de leuccitos 11.600, com contagem diferencial normal, a taxa de hemoglobina 12,2 g/dl e a contagem de plaquetas 233.000/mm3. Uma radiografia do trax mostra um infiltrado disperso na rea do lobo inferior direito; a rea cardaca parece estar levemente aumentada. Em resposta ao segundo bolo de fluidos, o paciente apresenta uma melhora da perfuso. Um ecocardiograma mostra um ventrculo direito distentido e um ventrculo esquerdo no preenchido totalmente, com aumento da contratilidade ventricular esquerda.

Concluso do caso

A criana tem o diagnstico de embolia pulmonar confirmado por uma TC de alta resoluo. O tratamento consiste da administrao de heparina, desde que ela no esteja hemodinamicamente instvel, aps a ressuscitao volmica.


21

Casos cardacos Caso 9Introduo Voc um paramdico e chega com seu colega de trabalho casa de uma criana de 6 anos de idade que apresentou um colapso sbito. A me da criana est realizando RCP quando voc entra na casa. Voc v uma criana sem vida, que pequena para sua idade, deitada no cho na sala de estar. A me est realizando compresses torcicas e o irmo da criana, que deixou voc entrar na casa, est chorando. A criana no est respondendo s compresses torcicas e se encontra flcida, com a colorao da pele mosqueada. 9A Quais so suas decises e aes iniciais?

Avaliao Geral

Progresso do Caso

Voc confirma que a criana est em parada cardaca. Voc e seu parceiro assumem a RCP no lugar da me. Voc aplica 2 ventilaes, mas tem dificuldade para conseguir uma elevao do trax. Enquanto seu parceiro est realizando uma srie de compresses, voc liga e fixa o DEA usando um sistema redutor de dose para crianas (ps para crianas). Voc pergunta para a me o que aconteceu. A me relata que seu filho foi submetido a um transplante renal h 4 anos. Mas o rim transplantado est falhando, e ele est novamente na lista de transplantes. Ele no tem passado bem nos ltimos dias e faltou sesso de dilise h 2 dias. Est agendado para ir sesso de dilise hoje. A me diz que a ltima vez que a criana se pesou estava com 20 kg. O ritmo a seguir observado no monitor:

9B 9C

Qual o ritmo? O que voc faria nesse momento? Ao realizar a RCP, qual a relao compresso-ventilao que voc utiliza?


22

9D 9E 9F

Como voc ou seu parceiro podem melhorar a ventilao da vtima durante a RCP? Qual o significado da histria? Por que uma avaliao primria no realizada nessa progresso de caso?

Progresso do Caso

Voc aplica um choque e ento reinicia a RCP. Aps aproximadamente um minuto, seu parceiro tenta fazer a intubao endotraqueal com um tubo endotraqueal de 5 mm. Voc ausculta e pode ouvir rudos respiratrios sobre ambos os pulmes e no ouve ruidos de respirao sobre o abdome. Nessa hora, uma outra equipe do SAMU chega para ajudar. 9G 9H 9I 9J Por que outros procedimentos voc confirmaria o posicionamento do tubo endotraqueal? Quando voc administraria uma medicao a esta criana? Qual medicao voc usaria primeiro? O que voc pediria para os membros da nova equipe fazerem?

Progresso do Caso

Um detector de CO2 exalado colorimtrico fixado, mas no existe modificao da cor depois de 6 ventilaes, enquanto voc est aplicando compresses torcicas. J se passaram aproximadamente 2 minutos desde que voc aplicou o primeiro choque. Voc verifica o ritmo e ele no mudou em relao ao ritmo encontrado anteriormente. 9K 9L Voc retiraria o tubo endotraqueal? Em caso negativo, por que no? O que voc deve fazer agora? Se voc estiver usando um desfibrilador manual ao invs de um DEA, qual dose de energia de choque voc deve usar para o segundo choque e para os subseqentes?

Progresso do Caso

Aps aplicar um choque, voc reinicia a RCP (comeando com as compresses). Seus colegas conseguiram uma via de acesso IO, e epinefrina administrada durante as compresses. Voc continua as compresses e a ventilao por aproximadamente 2 minutos. Durante a RCP, um membro da nova equipe obtm as seguintes informaes:

O incio do colapso foi sbito e inesperado; o paciente havia se queixado de no estar se sentindo bem h vrios dias e no estava tomando suas medicaes devido presena de nuseas (sinais e sintomas). Ele sabidamente alrgico morfina com uma erupo cutnea. Ele est tomando um medicamento para presso arterial (anlodipina), calcitriol (formulao de vitamina D), um anticido para fixar fosfato, e ciclosporina (imunossupressor).


23

A me relata que seu filho foi submetido a um transplante renal em virtude de uma obstruo congnita da uretra que provocou uma insuficincia renal crnica (passado mdico). Ela relata que seu filho comeu um pouco no caf da manh, h aproximadamente 2 horas (lquidos e ltima refeio). Ela disse que, quando o filho apresentou o colapso, ele simplesmente desmaiou enquanto estava sentado no sof (eventos que levam manifestao da doena).

Depois de cerca de 2 minutos de RCP aps o segundo choque, o DEA avisa para voc checar o ritmo. O ritmo a seguir observado no monitor:

9M 9N

O que voc deve fazer agora? Como a avaliao dirigida da histria pela regra mnemnica SAMPLE ajuda voc?

Progresso do Caso

Agora o paciente apresenta perfuso adequada. O CO2 exalado observado pelo detector colorimtrico, depois que voc transfere o paciente para a ambulncia. Voc ventila a criana em uma freqncia de aproximadamente 15 ventilaes por minuto e monitoriza atentamente seu pulso durante a transferncia para o pronto socorro. Durante o transporte, voc nota que ele apresenta pulso central fraco e pulso perifrico difcil de ser palpado. A via de acesso IO permanece em posio. Voc introduz uma outra via IV no brao direito da vtima, notando que ele tem um shunt/fstula arteriovenosa

cd aluno em portugues

Documents