cbc

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidasneste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta

a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente

Tratamento da Fase Agudado Acidente Vascular Cerebral

Academia Brasileira de Neurologia

Elaboração Final: 24 de Julho de 2001

Autoria: Gagliardi RJ, Raffin CN, Fábio SRC

Colaboradores: Bacellar A, Longo AL, Massaro AR, Moro CHC,André C, Nóvak EM, Dias-Tosta E, Yamamoto FI,Damiani IT, Maciel Jr JA, Fernandes JG, Vega MG,Fukujima MM, Lanna MA, Oliveira RMC, Melo-Souza SE, Novis SAP, Tognola WA

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Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidasneste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta

a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Carcinoma Basocelular

Elaboração Final: 11 de Julho de 2002

Autoria: Tovo LFR, Festa Neto C, Castro CVB, Sampaio SAP

Sociedade Brasileira de Dermatologia


2 Carcinoma Basocelular

MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS:Esta publicação tem como finalidade incorporar as melhores bases dedados disponíveis à época de sua execução. No entanto, estes dadosdevem ser interpretados cuidadosamente, os resultados de estudos futurospodem levar à alterações nas conclusões ou recomendações sugeridaspor este documento. Foram utilizados principalmente as bases dedados da British Association of Dermatologists (BAD)1(D) e da NationalComprehensive Cancer Network (NCCN)2 (D).

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.C: Relatos ou séries de casos.D: Publicações baseadas em consensos ou opiniões de especialistas.

OBJETIVOS:Esta diretriz destina-se à abordagem prática e atualizada do pacienteportador de carcinoma basocelular.

3Carcinoma Basocelular


INTRODUÇÃO

O carcinoma basocelular (CBC) ou epitelioma basocelular é otumor maligno cutâneo localmente invasivo com maior incidên-cia em indivíduos de pele clara (caucasianos)1(D).

O CBC invade os tecidos contíguos por expansõesdigitiformes irregulares1(D). É constituído por células que seassemelham à células basais da epiderme; estas célulasneoplásicas originam-se de células epiteliais imaturaspluripotentes da camada basal da epiderme e mais raramentede partes do complexo cutâneo pilo-sebáceo ou outros apên-dices cutâneos3(D).

Metástases de CBC são extremamente raras e os casos emque estas foram descritas são exceções1,3(D); sua morbidadeestá relacionada com a invasão tecidual podendo invadir edestruir tecidos adjacentes à pele, inclusive cartilagem eosso1,3(D). Pelo fato da maioria dos tumores localizarem-seem áreas de foto-exposição, principalmente cabeça e pescoço,esta agressividade mencionada pode levar ao desfiguramentoou perda de função de estruturas importantes, quando nãotratado3(D).

INCIDÊNCIA

É a mais freqüente das neoplasias cutâneas, podendo re-presentar 65% do total de casos3(D). A etiologia do CBCestá relacionada à exposição a radiação ultravioleta e commenor freqüência a outros fatores, como irradiaçõesradioterápicas e absorção de compostos arsenicais. A popula-ção de risco para o CBC são pessoas de pele clara, com difi-culdade para adquirir “bronzeamento” e predisposição paraqueimaduras solares. A exposição à radiação solar intensa eprolongada aumenta o risco no desenvolvimento destaneoplasia1,3(D). Indivíduos que apresentaram uma lesão deCBC têm aumentado o risco de desenvolver subseqüentes le-sões de CBC em outros locais4,5(B).



CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

• Clínicos:

O tipo clínico mais comum é o epiteliomabasocelular nódulo-ulcerativo, que inicialmenteapresenta-se como pápula rósea perlácea cres-cendo progressivamente a nódulo, com poste-rior ulceração central, recoberta de crosta, po-dendo sangrar de forma episódica; as bordassão geralmente cilíndricas, translúcidas, mos-trando formações perláceas e eventualmente fi-nas teleangiectasias3(D). A progressão do qua-dro pode ser por extensão em superfície, àsvezes com cicatrização central (forma plano-cicatricial), ou em profundidade, com invasãoe destruição de tecidos (músculo, cartilagem,osso), ou outras estruturas (forma tere-brante)3(D). A evolução pode ser centralmen-te proliferativa denominada de forma vege-tante3(D).

O tipo esclerosante caracteriza-se por placabranco amarelada, escleroatrófica, dura, lisa eeventualmente teleangiectásica, com bordas maldefinidas, lembrando a esclerodermia. Apresentaevolução lenta sem ulceração3(D).

O tipo superficial ou pagetóide consiste delesões múltiplas, eritêmato-escamosas, discre-tamente infiltradas, emolduradas por bordas ir-regulares e ligeiramente elevadas, com localiza-ção preferencial no tronco, lembrando eczemaseborréico, psoríase, lúpus eritematoso, doençade Bowen ou de Paget3(D).

O CBC pigmentado é a forma nódulo-ulcerativa com pigmentação melânica efaz diagnóstico diferencial com o melano-ma3(D).

• Laboratoriais:

O exame anatomopatológico confirma odiagnóstico do CBC. A conduta com relaçãoà biópsia varia entre diferentes autores. Emalguns casos está indicada a biópsia parcial(incisional, por “punch”, ou “shaving”) paraconfirmação diagnóstica antes do tratamen-to definitivo (apresentado a seguir). Em ou-tros casos o material retirado é enviado paraexame histológico, finalizando-se o tratamen-to de forma subseqüente3,6(D).

FATORES DE RISCO

Os CBCs podem ser divididos relativamen-te em duas categorias, considerando-se os fato-res prognósticos de baixo risco e alto risco pararecidiva (Tabela 1)1-3,6(D). Estes critérios per-mitem ao médico escolher a forma de tratamen-to mais apropriada.

Áreas:

“A” (alto risco para recidiva) - região centro-médio facial, palpebral, sobrancelhas, perior-bital, nasal, labial (cutâneo-mucosa),mentoniana, mandibular, pré e retro-auricular,sulcos nasogenianos, epicanto medial, tempo-ral, pavilhão auricular, genitais, pés e mãos.

“M” (risco médio para recidiva) – regiãomédio-facial, frontal, pescoço, couro cabeludo.

“B” (baixo risco de recidiva) – tronco e mem-bros.

TRATAMENTO

Preferencialmente, o tratamento do CBCdeve ser precedido de biópsia para confirmaçãodiagnóstica e determinação das características



histológicas do tumor. Quando não realizada, omaterial retirado deve ser encaminhado para exa-me anatomopatológico3(D).

Os critérios de risco mencionados para oCBC são fatores preditivos importantes no seutratamento. O dermatologista precisa estar se-guro na escolha do método cirúrgico para otratamento do CBC, pois a cura do CBCrecidivado nem sempre é possível e quandoocorre é obviamente mais mutilante1-3,6(D).

Uma vez estabelecido o diagnóstico do CBC,o tratamento deve ser discutido com o pacien-te, considerando-se seu estado geral, idade, me

dicamentos em uso e outros dados que possaminfluenciar na decisão da escolha do métodoterapêutico1(D).

O tratamento ideal é a remoção comple-ta do tumor com margens livres de compro-metimento neoplásico, no entanto, em ca-sos excepcionais como pacientes idosos e comestado geral muito comprometido, tratamen-tos menos agressivos podem ser considera-dos, principalmente em tumores de baixorisco. A disponibilidade dos diferentesrecursos locais e experiência de quemaborda o caso, definirão a melhor estratégiaterapêutica1(D).

Tabela 1

Fatores de risco para recidiva do carcinoma basocelular

Área B < 20mmÁrea M < 10mmÁrea A < 6mm

Área B ≥ 20mmÁrea M ≥ 10mmÁrea A ≥ 6mm

Critérios clínicos de risco Baixo risco Alto risco

Bordas Bem definidas Mal definidas

CBC Primário X Recidiva Primário Recidiva

Paciente imunossuprimido Não Sim

CBC em área submetida à radioterapia Não Sim

Critérios histológicos de riscoSubtipo histológico Sólido: adenocístico, Esclerodermiforme

padrão expansivo, Sólido Infiltrativo

queratósico Muticêntrico*Micronodular

Metatípico

Escamoso atípico

Envolvimento peri-neural Não Sim

Localização/dimensões

*Subtipo histológico considerado de risco para recidiva, mais pela incapacidade de definição de margens, que pelotipo histológico.



TÉCNICAS DE TRATAMENTO

Cirúrgico:

• Curetagem e eletro-cirurgia (C&E):

O tratamento consiste na remoção da mas-sa friável tumoral até o limite de pele normalatravés da curetagem e posteriormente confere-se uma margem adicional através da destruiçãotecidual pelo eletrocautério, o procedimentopode ser repetido (uma vez ou duas) para confe-rir maior segurança no tratamento. Esta técni-ca também é utilizada associada à criocirurgia,ou precedendo outra técnica de tratamento3(D).

Existem muitas variações sobre esta técnicae o número de ciclos de tratamento; a expe-riência na utilização deste procedimento7(C) ea seleção apropriada dos casos é crucial para osucesso terapêutico1(D).

C&E está melhor indicada para o tratamen-to de lesões de baixo risco (pequenas, primárias,bem delimitadas, com padrão histológico nãoagressivo e em locais de baixo risco)8-11(C), quan-do nestas circunstâncias os índices de cura che-gam a 97%8(C). A C&E não é recomendadapara o tratamento de tumores recidivados12(C),esclerodermiformes e tumores em locais de altorisco na face como: região nasal, sulco naso-geniano e ao redor dos olhos (peri-or-bital)7,9,10,13-15(C), além de áreas ricas em glân-dulas sebáceas (couro cabeludo)3(D), emboraalgumas publicações refiram resultados aceitá-veis para estes tumores16(C).

O tamanho do tumor é um fator preditivoimportante, pois a recidiva aumenta dramati-camente quando relacionada com as dimensõestumorais 1(D).

Uma revisão de literatura de estudos publi-cados desde 1947 sugere um índice de 93% parasucesso terapêutico em cinco anos de seguimen-to, no tratamento de CBC primário porC&E17(C). No entanto, estudo similar com re-visão desde 1945 sugere 60% para sucessoterapêutico em seguimento de cinco anos, paraCBCs recidivados tratados por C&E, demons-trando que a C&E tem pouca utilidade no tra-tamento do CBC recidivado, especialmente emáreas de maior risco14(D).

• Criocirurgia:

A criocirurgia produz a redução da tempe-ratura, através do uso de spray de nitrogêniolíquido, a níveis de destruição das célulastumorais3(D). Esta técnica é amplamente utili-zada no tratamento de lesões isoladas ou múlti-plas de CBC. As técnicas variam consideravel-mente: usando o spray de nitrogênio líquidoaberto ou fechado, com ciclo de congelamentosimples, duplo ou triplo18(C). Monitores de tem-peratura no subcutâneo são eventualmenteutilizados19(C).

Várias séries de estudos com ampla casuísticaexcluem especificamente o uso de crioterapiapara o tratamento do CBC de alto risco,enfatizando a importância da seleção apropria-da dos casos de CBC, com histologia de padrãonão agressivo e fora de locais críticos na face, afim de conseguir altos índices de cura para estatécnica15,20-22(B).

Apesar destas evidências, autores conside-ram que a criocirurgia possa ter indicações notratamento de alguns casos de CBC no pavi-lhão auricular, pela resistência tecidual da car-tilagem ao congelamento3(D).



Embora existam trabalhos na literaturaoftalmológica23-25(C) recomendando o uso decriocirurgia para CBC na região periocular, nestelocal podem ocorrer defeitos de pele total naspálpebras, que podem resultar em transtornosestéticos e/ou funcionais, que demandem cor-reções plásticas adequadas23(C).

O uso C&E precedendo de forma imediataa criocirurgia pode aumentar os índices de curapara o CBC26(D).

A crioterapia é pouco indicada para o trata-mento do CBC recidivado17(C).

O pós-operatório e a cicatrização da feridacirúrgica, promovida pela criocirurgia, geralmen-te é mais complicado do que ocorre em outrastécnicas. No entanto, este procedimento é bemtolerado, podendo ser executado de formaambulatorial, com bons resultados cosméticosquando selecionado para locais anatômicosadequados27(B). É interessante prevenir o pa-ciente sobre o edema pós-tratamento e tambémeventual hipocromia residual no processocicatricial 3(D).

• Laser (dióxido de carbono):

A cirurgia a laser consiste na vaporizaçãode tecido neoplásico. Não é usada de formafreqüente no tratamento de CBC, com pou-ca literatura no seguimento de pacientes tra-tados por esta técnica. Está indicado para le-sões de baixo risco. Quando combinado coma curetagem, pode ser útil no tratamento delesões de CBC superficial (extensas ou múlti-plas) e pode também ser usado como instru-mento de corte para cirurgia excisional ehemostasia28,29(C).

• Excisão:

O objetivo precípuo desta técnica é a re-moção completa do tumor com margens li-vres de comprometimento neoplásico1(D). Ba-searemos a discussão desta técnica nos seguin-tes tópicos:

• CBC primário (sem tratamento prévio):

A excisão cirúrgica é altamente efetiva notratamento do CBC primário30-32(B). O tecidoretirado pode ser examinado histologica-mente33,34(C) permitindo a avaliação das mar-gens laterais e profundas. Os resultados cosmé-ticos são bons, de uma maneira geral.

A curetagem prévia à excisão do CBC primá-rio pode ajudar na definição das margens afetadaspelo tumor, aumentando os índices de cura35(C).

O tamanho das margens cirúrgicas deve es-tar correlacionado com a extensão sub-clínicado tumor. A literatura não é muito extensa nadefinição das margens cirúrgicas para o CBC,principalmente pelos aspectos do localanatômico. De uma maneira geral, as excisõesestendem-se até o tecido celular subcutâneo.Estudos utilizando cortes horizontais de biópsiaspor congelamento através da técnica da Cirur-gia Micrográfica de Mohs (CMM), com a fina-lidade de detectar de maneira acurada margenslivres de CBC, sugerem que para lesões peque-nas (<20mm) e bem definidas de CBC, 3mmde margens periféricas removerão o tumor em85% dos casos e um aumento para margens de4-5mm aumentariam a remoção tumoral emaproximadamente 95%; em 5% dos casos deCBC pequenos e bem definidos havia invasãosub-clínica maior que 4mm36,37(C).



Ao contrário dos tumores primários de pe-quenas dimensões, CBC de grandes dimensõesou do tipo esclerosante necessitam de margensmaiores para sua completa remoção. Para CBCprimário do tipo esclerodermiforme, as taxas deremoção completa relacionada com a espessurade margens são as seguintes: margens de 3mm:65%, margens de 5mm: 82%, margens de 13-15mm: >95%36(C).

• CBC recidivado (com tratamento prévio):

O resultado de todas as séries de publica-ções relacionadas à cirurgia excisional para CBC,mostram que todos os índices de cura para oCBC recidivado são menores que para oprimário14(D). CBC recidivado requer margensperiféricas maiores que os primários, com ousem controle por biópsia de congelação conven-cional (não Mohs)37(C). Para CBC recidivadoforam sugeridas margens de 5-10mm38(C).

• CBC com margens comprometidas(histologicamente positivas):

O manejo do CBC com margens deressecção comprometidas é controverso. Algunstrabalhos sugerem que quase dois terços de ca-sos de CBC com margens comprometidas e nãotratados novamente não recidivaram39,40(C).

Estas assertivas levantam as seguintesquestões:

• As margens retiradas de forma incom-pleta (comprometidas) significam tumorresidual no tecido remanescente?

Em uma série de 43 CBCs retirados cirurgi-camente de forma incompleta e submetida à re-excisão, o exame anatomopatológico convencional

do material re-excisado sugeriu presença de CBCem apenas 7% dos casos41(C). No entanto, quan-do outra série de 78 CBCs retirados de forma in-completa foram re-operados e submetidos a exa-me pela técnica de Mohs (cortes horizontais dapeça congelada), a fim de aumentar a acurácia nadetecção de tumor residual, foi detectado presen-ça de CBC em 55% dos casos42(C).

• Existe recidiva nos casos de CBC reti-rados com margens comprometidas (nãolivres) e não re-operados?

Em um estudo prospectivo de 34 CBCs re-tirados de forma incompleta, revelou que houverecidiva em 41% em seguimento médio dedois anos43(C). Uma revisão de 60 casos deCBCs retirados com margem comprometidaapresentou recidiva em 35 casos (58%)44(C).Outra série de 187 casos de CBCs retirados deforma incompleta, 93% localizados na cabeça epescoço tiveram 119 casos submetidos à radio-terapia pós-cirúrgica de forma imediata, um casore-operado e 67 não foram submetidos a qual-quer método de tratamento. Depois de um se-guimento médio de 2-7 anos, uma análise esta-tística sugeriu 91% de probabilidade de cura emcinco anos para o grupo submetido à radiotera-pia e de 61% para o grupo não tratado45(B).

• O tipo de margem (lateral ou profunda)comprometida tem influência no risco derecidiva?

Em uma revisão com 60 casos (acima men-cionada) de CBCs excisados com margens com-prometidas, houve recidiva em 35 casos(58%)44(C). O índice de recidiva foi maior naslesões com ambas as margens laterais e profun-das envolvidas por CBC e também quando a



excisão incompleta foi realizada no tratamentode CBC recidivado, especialmente em casos pós-radioterapia44(C). CBC com margens profun-das comprometidas foram particularmente con-siderados de difícil tratamento por uma segun-da cirurgia excisional44(C). Outros autores es-tabeleceram, para CBCs de excisão incomple-ta, risco de recidiva de 17%, quando somentemargens laterais estavam comprometidas e 33%para margens profundas comprometidas45(B).

• Os casos de CBCs de margens compro-metidas devem ser re-operados?

Vários estudos recomendam enfaticamenteo re-tratamento imediato de CBCs excisadosde forma incompleta42-44,46(C), especialmentenos casos onde a ferida cirúrgica foi reparadapor retalhos ou enxertos cutâneos47(D).

Segundo a British Association of Derma-tologists, seria apropriado uma conduta expectantepara de CBCs excisados de forma incompleta,com somente uma margem lateral comprometi-da, de tipo histológico não agressivo, nãorecidivado e envolvendo locais anatômicos debaixo risco. Ao contrário, CBCs retirados de for-ma incompleta que tenham margens profundascomprometidas, tipo histológico agressivo,recidivantes (previamente), ou que comprome-tam locais de risco, devem ser novamente trata-dos. A re-excisão, com ou sem controle porbiópsia de congelação, ou a técnica da cirurgiamicrográfica de Mohs, são provavelmente os tra-tamentos de melhor escolha para estes casos 1(D).

• Cirurgia Micrográfica de Mohs (CMM):

A técnica consiste na retirada do tumorpor curetagem, exame anatomopatológico e

posteriormente uma fina camada é retiradacom bisturi (excisional) em torno da áreacuretada. O tecido coletado é secionado emfragmentos, marcando-se as margens de re-ferência. Os fragmentos são cortados emmicrótomo de congelação, corados e exami-nados. Encontrando-se fragmentos compro-metidos pela neoplasia, resseca-se a área cor-respondente, repetindo-se o procedimentonestes locais até a completa ressecçãotumoral. A ferida cirúrgica pode ser repara-da por sutura borda-a-borda, retalhos, en-xertos ou cicatrização por segunda intenção.A vantagem desta técnica é de observar todoo perímetro tumoral, permitindo umaressecção completa com o máximo de pre-servação tecidual não comprometida3(D).

A vantagem da CMM é a de ser uma cirur-gia que preserva o máximo de tecido sadio,com alta acurácia na definição de margenscomprometidas pelo CBC48-54(C). A técnicaoferece altos índices de cura, mesmo para oscasos clínicos de CBC de abordagem mais difí-cil, juntamente com uma maior preservação detecidos normais55(D).

A técnica de Mohs está indicada principal-mente para tumores recidivados, tumores commaior agressividade no seu comportamento bio-lógico e em áreas como a região dos olhos, na-sal, orelhas, lábios e sulco nasogeniano, tam-bém em tumores de maiores dimensões (> 2cm), especialmente em áreas de risco, ou emsituações especiais como disseminação peri-neural 1(D).

Uma revisão de séries publicadas desde 1947sugere um índice de cura para seguimentode cinco anos de 99% para CBCs primários



tratados pela CMM17(C). Outra revisão geralde estudos publicados desde 1945 sugeriu umataxa de cura de 94,4% no seguimento de cin-co anos para CBCs recidivados tratados pelatécnica de CMM14(D). As relativas desvanta-gens da CMM são a de exigir uma equipe es-pecializada, ser considerada cara, quando com-parado a outros tratamentos em nívelambulatorial, além de ser uma cirurgia de lon-ga duração1(D).

Outras técnicas:

• Radioterapia:

A radioterapia foi uma técnica bastanteusada no passado, mas no presente encontrararas indicações para o tratamento doCBC3(D).

O uso da radioterapia no tratamento doCBC é controverso na literatura2,3(D). O CBCé radio-sensível, mas assim como algumas téc-nicas já mencionadas, tem por limitação a defi-nição precisa de margens tumorais.

A radioterapia inclui uma série de trata-mentos com diferentes equipamentos, com in-dicações específicas para cada caso e com res-pectivos riscos para efeitos colaterais como:atrofia cutânea, teleangiectasias, fibrosescutâneas (epífora, ectrópio), catarata (pode serminimizado com uso de lentes apropriadas),entre outros56(C). Existem hipóteses queCBCs recidivados pós-radioterapia poderiamter um comportamento mais infiltrativo eagressivo44,57,58(B), embora outros autoresconsiderem que estes casos seriam inicialmen-te mais agressivos e de alto risco1(D).

A indicação para radioterapia exige critériosespecíficos; é imperativa a interação entredermatologistas, cirurgiões e oncologistas cominteresse no estudo do câncer cutâneo para su-cesso no tratamento radioterápico1(D). Revisõesgerais de seguimento para cura em cinco anosrelacionados ao tratamento radioterápico paraCBCs revelam taxa de 91,3% de cura paraCBCs primários em trabalhos selecionados de1947-8917(C), e um levantamento de trabalhosde 1945-89 sugere taxa de 90,2% para CBCsrecidivados14(D).

O tratamento cirúrgico, de forma geral, é otratamento de escolha para atingir os objetivosno tratamento do CBC (remoção total do tu-mor com a maior preservação funcional ecosmética possível), no entanto, razões especí-ficas (tratamento paliativo, casos inoperáveis,entre outros) ou tratamento complementar,podem sugerir o tratamento radioterápico e es-tas decisões devem ser ponderadas pelo médicoe seu paciente à luz da literatura2(D).

• Terapêutica tópica:

As drogas disponíveis para tratamento tópi-co do CBC são o 5-Fluoracil e mais recente-mente o Imiquimod. O 5-Fluoracil tem suautilidade no tratamento de lesões extra-faciaisde baixo risco, mas não pode ser indicado parao tratamento de CBCs invasivos ou comenvolvimento folicular59(D); esta modalidadeterapêutica pode ser particularmente útil no tra-tamento de lesões múltiplas de CBC no troncoe membros inferiores1(D).

O Imiquimod encontra-se em fase experi-mental e com resultados favoráveis em estudosiniciais60(C). Por encontrar-se em fase de pes-quisa, não pode ser recomendado no momento.



• Terapia fotodinâmica:

O uso da terapia tópica fotodinâmica émais uma forma de tratamento em fase depesquisa para o CBC. Um estudo com 151casos de CBC tratados pela terapiafotodinâmica mostrou 88% de resposta com-pleta ao tratamento, porém sem seguimentode longo termo61(C). Estudos prospectivos delonga duração são necessários para uma me-lhor avaliação desta técnica. A profundidadede penetração da substância foto-sensi-bilizante parece ser um fator limitante para aterapia tópica fotodinâmica62(D). Aparente-mente, esta técnica tem sua utilidade restritaao tratamento de lesões superficiais em áreasde baixo risco63(D). Por encontrar-se em fasede pesquisa, não pode ser recomendada no mo-mento.

• Quimioterapia:

A quimioterapia foi utilizada na abordagemde doença localizada não responsiva a tratamen-to (não controladas) e para CBCs metas-táticos64(B); estas são formas extremamenteraras e letais de CBCs65(C). Os esquemas maisefetivos são baseados em derivados de platina(cisplatina, carboplatina)66(D).

• Tratamento paliativo e/ou observação:

Em algumas circunstâncias, o estado geraldo paciente não permite a aplicação dos recur-sos terapêuticos mencionados. A relação risco/benefício deve ser avaliada caso a caso para con-siderarmos o tratamento apenas paliativo, a ob-servação ou ambos6(D).

• Retinóides:

O uso de retinóides por via oral pode pre-venir ou postergar o desenvolvimento de no-vos casos de CBC. Esta modalidade terapêuti-ca tem sido mais utilizada em pacientes comsíndrome do nevo basocelular e parece ter umefeito menor na redução parcial de CBCpreexistente 67(C). Infelizmente, as doses rela-tivamente altas dificultam a adesão ao trata-mento e recidivas ocorrem com a suspensãodo mesmo67(C).

• Seguimento e prevenção:

O seguimento por um longo período é in-dicado pela possibilidade de recidiva e/ou de-senvolvimento de novas lesões. Indivíduos quejá tiveram um câncer cutâneo apresentammaior chance de desenvolver outra lesão, quan-do comparado à população normal. A freqüên-cia e a duração do seguimento depende das cir-cunstâncias individuais de cada caso6(D).

Prevenção e educação integram os cuidadosgerais em relação ao paciente portador de cân-cer da pele. Entre outros aspectos, podem serdestacados: proteção solar e auto-exame. Estãotambém indicadas consultas para examedermatológico (“screening”)6(D).

A adesão a esta diretriz não garante, porsi, sucesso em todos os tratamentos deCBC. O tratamento bem sucedido dependeda associação de técnicas terapêuticas,capacitação profissional e indicação apro-priada para cada paciente, dentro do seuquadro clínico.



REFERÊNCIAS

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