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FA-C-03 MINISTÉRIO DA DEFESA CATÁLOGO DE INDENIZAÇÕES DOS SERVIÇOS DE SAÚDE DAS FORÇAS ARMADAS 1999

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FA-C-03

MINISTÉRIO DA DEFESA

CATÁLOGO DE INDENIZAÇÕES

DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

DAS FORÇAS ARMADAS

1999

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MINISTÉRIO DA DEFESA

CATÁLOGO DE INDENIZAÇÕES

DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

DAS FORÇAS ARMADAS

1.ª Edição 1999

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MINISTÉRIO DA DEFESA GABINETE DO MINISTRO

PORTARIA Nº /MD, DE DE DE 1999. Aprova o Catálogo de Indenizações dos Serviços de Saúde das Forças Armadas

O MINISTRO DE ESTADO DA DEFESA, no uso da atribuição que lhe confere o art. 87, parágrafo único, inciso II, da Constituição, e tendo em vista o disposto no art. 39, do Decreto nº 3.080, de 10 de junho de 1999, resolve: Art. 1º Aprovar e mandar pôr em execução o “CATÁLOGO DE INDENIZAÇÕES DOS SERVIÇOS DE SAÚDE DAS FORÇAS ARMADAS” - FA-C-03 . Art. 2º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. Art. 3º Revogam-se as disposições em contrário.

ELCIO ALVARES

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SUMÁRIO

ANEXO I - CATÁLOGO DE INDENIZAÇÕES DOS SERVIÇOS DE SAÚDE DAS FORÇAS ARMADAS

CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO I-1 Seção I - Da Finalidade ....................................................................................... I-1

Seção II - Do Objetivo .......................................................................................... I-1 CAPÍTULO II - DAS DISPOSIÇÕES GERAIS ............................................................ I-1

Seção I - Das Instruções ...................................................................................... I-1 Seção II - Das Convenções ................................................................................... I-2

CAPÍTULO III - DAS DISPOSIÇÕES FINAIS ............................................................. I-2

ANEXO II - REGISTRO DAS MODIFICAÇÕES

ANEXO III - DIAGNOSE E TERAPIA I - Especialidades ...................................................................................... III-1

II - Alergologia .......................................................................................... III-1 III - Anatomia Patológica e Citopatologia .................................................. III-2 IV - Anestesiologia - Gases Medicinais ...................................................... III-2 V - Angiologia - Propedêutica Vascular Instrumental ............................... III-3

VI - Cardiologia ........................................................................................... III-3 VII - Dermatologia ........................................................................................ III-4

VIII - Eletroencefalografia e Neurofisiologia Clínica ................................... III-4 IX - Endoscopia Digestiva ........................................................................... III-5 X - Endoscopia Peroral .............................................................................. III-6

XI - Fisiatria ................................................................................................ III-6 XII - Genética ............................................................................................... III-9

XIII - Hemodinâmica ..................................................................................... III-10 XIV - Hemoterapia ......................................................................................... III-10 XV - Medicina Intensiva ............................................................................... III-12

XVI - Medicina Nuclear ................................................................................. III-13 XVII - Nefrologia ............................................................................................ III-15

XVIII - Oftalmologia ........................................................................................ III-16 XIX - Ortopedia e Traumatologia .................................................................. III-17 XX - Otorrinolaringologia ............................................................................ III-17

XXI - Patologia Clínica .................................................................................. III-18 XXII - Radiodiagnóstico .................................................................................. III-32

XXIII - Radioterapia ......................................................................................... III-36 XXIV - Ressonância Magnética ........................................................................ III-38 XXV - Reumatologia ....................................................................................... III-38

XXVI - Terapia Fonoaudiológica ..................................................................... III-38 XXVII - Tisiopneumologia................................................................................. III-38

XXVIII - Tomografia Computadorizada ............................................................. III-39 XXIX - Ultra-Sonografia .................................................................................. III-39 XXX - Urologia ............................................................................................... III-40

ANEXO IV - ODONTOLOGIA

I - Especialidades ...................................................................................... IV-1 II - Anestesia .............................................................................................. IV-1

III - Cirurgia Oral e Traumatológica Buco-Maxilo-Facial .......................... IV-1 IV - Dentística Restauradora ....................................................................... IV-3

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V - Endodontia ........................................................................................... IV-3 VI - Odontopediatria .................................................................................... IV-4

VII - Ortodontia ............................................................................................ IV-4 VIII - Periodontia ........................................................................................... IV-5

IX - Prevenção ............................................................................................. IV-5 X - Prótese .................................................................................................. IV-5

XI - Radiografias ......................................................................................... IV-6

ANEXO V - TAXAS E DIÁRIAS I - Tipos .................................................................................................... V-1

II - Taxa de Remoção ................................................................................. V-1 III - Taxa de Sala de Cirurgia ...................................................................... V-1 IV - Outras Taxas ........................................................................................ V-1 V - Diária de Hospitalização: Dependentes de Militares na Atividade e

na Inatividade .......................................................................................

V-2 VI - Diária de Acompanhante ...................................................................... V-2

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I-2

§1º Nos procedimentos de radiodiagnósticos, os contrastes, medicamentos, guias,

catéteres e filmes radiográficos são cobrados à parte.

§2º Para cada exame de radiodiagnóstico estará previsto o consumo médio de filme, calculado em metro quadrado, cujo valor será atualizado pelo BRASÍNDICE ou lista oficial de preços.

§3º Os exames de ultra-sonografia com documentação em filmes, serão cobrados de acordo com o consumo médio de filme, constante neste catálogo, e com os órgãos examinados.

Art. 6º Os atos médicos, paramédicos ou de outras naturezas, não constantes neste catálogo, serão calculados pelo justo valor do material consumido ou fornecido, aplicado no serviço prestado.

Art. 7º Nos procedimentos fisiátricos em que o profissional não especificar a aplicação fisioterápica a ser realizada, o mesmo deverá declinar no receituário as devidas indicações clínicas, de modo que a recuperação possa ser enquadrada nos grupos de patologias aqui catalogadas.

Seção II Das Convenções

Art. 8º Para efeito de aplicação deste Catálogo serão utilizadas as seguintes abreviaturas: I - concentração inibitória mínima - MIC; II - enzimaimunoensaio - EIE; III - hemaglutinação - HA; IV - imunodifusão indireta - IDI; V - imunodifusão indireta radial - IDIR; VI - imunoeletroforese - IEF; VII - imunoflorescência direta - IFD; VIII - imunoflorescência indireta - IFI; IX - inibição da hemaglutinação - IHA; X - intradermoreação - IDER; XI - radioimunoensaio - RIE; XII - reação de fixação do complemento - RFC; XIII - reação em cadeia da polimerase - PCR; XIV - sorologia - S; e, XV - transplante de medula óssea - TMO.

CAPÍTULO III DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 9º Caberá exclusivamente ao Ministério da Defesa alterar a estrutura, a nomenclatura

e a quantificação dos procedimentos da presente publicação. Art. 10 As propostas de correção, atualização ou modificação deste catálogo, deverão ser

apresentadas à Comissão Permanente dos Serviços de Saúde da Marinha, Exército e Aeronáutica (CPSSMEA), que as encaminhará ao MD para as providências necessárias.

Art. 11 Os casos omissos serão resolvidos pelo Ministro da Defesa.

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I-1

ANEXO I

CATÁLOGO DE INDENIZAÇÕES DOS SERVIÇOS DE SAÚDE DAS FORÇAS ARMADAS

CAPÍTULO I

INTRODUÇÃO

Seção I Da Finalidade

Art. 1º Auxiliar os médicos e especialistas no cálculo de indenizações provenientes da

prestação de assistência médico-hospitalar ao militar e seus dependentes, nas Organizações Militares de Saúde das Forças Armadas.

Seção II Do Objetivo

Art. 2º O presente Catálogo tem por objetivo: I - definir a Unidade de Serviços Médicos (USM) como padrão para o cálculo das

indenizações provenientes da prestação da assistência médico-hospitalar aos usuários das Organizações Militares de Saúde das Forças Armadas;

II - padronizar rotinas para o cálculo das indenizações provenientes da prestação da

assistência médico-hospitalar aos usuários das Organizações Militares de Saúde das Forças Armadas; e, III - adequar as Organizações Militares de Saúde das Forças Armadas de meios

padronizados para o cálculo das indenizações provenientes da prestação da assistência médico-hospitalar a seus usuários.

CAPÍTULO II DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

Seção I

Das Instruções

Art. 3º O presente catálogo elaborado com base em critérios uniformes para todas as especialidades, será expresso em forma de Unidades de Serviços Médicos (USM), que com esta baixa.

Art. 4º A USM representará a unidade básica para o cálculo das indenizações. Parágrafo Único. O custo financeiro, em moeda corrente, do procedimento, taxa ou diária

será obtido multiplicando-se o respectivo número de USM atribuído neste catálogo pelo valor vigente.

Art. 5º O Ministério da Defesa (MD) deverá estipular o valor da USM, para cálculo dos procedimentos executados na prestação de Assistência Médico-Hospitalar (AMH) aos usuários dos Serviços de Saúde das Forças Armadas.

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ANEXO II

REGISTRO DE MODIFICAÇÕES

Nº DE ORDEM REFERÊNCIA PÁGINAS

AFETADAS DATA RUBRICA

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III-41

1.29.006 Dopplermetria dos cordões espermáticos 66 1.29.007 Dopplermetria peniana 66 1.29.008 Pressão arterial peniana 66 1.29.009 Ereção fármaco-induzida 100 1.29.010 Penioscopia 60 1.29.011 Semiologia para impotência 475 1.29.012 Duplex-scan de artérias penianas 166 1.29.013 Ultra-som de rins e bexiga 183 1.29.014 Ultra-som de retroperitônio, grandes vasos e supra-renais 208 1.29.015 Ultra-som de próstata (via abdominal) 125 1.29.016 Ultra-som transretal de próstata 250 1.29.017 Ultra-som genital 208

Terapia 1.29.018 Nefrolitotripsia extra-corpórea 415 1.29.019 Nefrolitotripsia percutânea (Mec, EH ou US) 1250 1.29.020 Ureterolitotripsia extra-corpórea 415 1.29.021 Ureterorrenolitotripsia 1145 1.29.022 Cistolitotripsia extra-corpórea 415 1.29.023 Cistolitotripsia transuretral (US, EH, EC) 625 1.29.024 Ablação prostática a laser 625 1.29.025 Eletrovaporização de próstata 625

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III-40

pâncreas, baço) 3 0,5100 183 1.28.002 Abdômen total (abdômen superior, retroperitônio, rins e

bexiga)

4

0,6800

280 1.28.003 Aparelho urinário (rins e bexiga) 2 0,3400 183 1.28.004 Articulação 2 0,3400 150 1.28.005 Craniana 2 0,3400 150 1.28.006 Ecocardiografia bidimensional 2 0,3400 183 1.28.007 Ecocardiografia unidimensional 1 0,1700 125 1.28.008 Endoscopia transoperatória 2 0,3400 250 1.28.009 Globo ocular 1 0,1700 153 1.28.010 Hipocôndrio direito (fígado, vesícula, vias biliares,

pâncreas)

2

0,3400

170 1.28.011 Obstrétrica 1 0,1700 121 1.28.012 Órgãos e estruturas superficiais (mamas, tireóide,

cervical, salivares, músculos, tendões, escroto, pênis e vaso periférico)

1

0,1700

150 1.28.013 Pélvica (ginecológica) 1 0,17 91 1.28.014 Pélvica (via transvaginal) 1 0,17 166 1.28.015 Próstata (via abdominal) 1 0,17 125 1.28.016 Próstata (via transretal) 2 0,34 250 1.28.017 Retroperitônio, grandes vasos e supra-renais 2 0,34 150 1.28.018 Tórax (extracardíaco) 1 0,17 91 1.28.019 Pélvica: via abdominal para controle de ovulação (três

ou mais exames)

3

0,51

286 1.28.020 Pélvica: transvaginal para controle de ovulação (três ou

mais exames)

3

0,51

358 1.28.021 Estudo de um vaso com Doppler pulsado contínuo

convencional

2

0,34

293 1.28.022 Estudo de dois vasos com Doppler pulsado contínuo

convencional

3

0,51

346 1.28.023 Estudo de três ou mais vasos com Doppler pulsado

contínuo convencional

4

0,68

463 1.28.024 Obstétrica: gemelar 2 0,34 133 1.28.025 Obstétrica: com perfil biofísico fetal 2 0,34 233 1.28.026 US morfológico 2 0,34 241 1.28.027 Doppler fluxo obstétrico 2 0,34 250 1.28.028 Obstétrica: com Doppler colorido 3 0,51 300 1.28.029 Obstétrica: com amniocentese 2 0,34 275 1.28.030 Próstata: transretal com biópsia 2 0,34 520 1.28.031 Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada (ex.:

rins, massa, nódulo, ovário etc.)

3

0,51

358 1.28.032 Doppler colorido de um vaso 2 0,34 323 1.28.033 Doppler colorido de dois vasos 3 0,51 380 1.28.034 Doppler colorido de três ou mais vasos 4 0,68 508

XXX - UROLOGIA / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.29.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM Diagnose

1.29.001 Cistometria com cistômetro 100 1.29.002 Cistoscopia e/ou uretroscopia 133 1.29.003 Urofluxometria 100 1.29.004 Urodinâmica completa 466 1.29.005 Cavernosometria dinâmica 133

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III-39

1.26.005 Espirografia com determinação do volume residual 27 1.26.006 Espirografia simples - capacidade vital lenta 13 1.26.007 Gasometria arterial após O2 a cem por cento 33 1.26.008 Gasometria arterial de exercício 50 1.26.009 Gasometria arterial de repouso 50 1.26.010 Medida da difusão do monóxido de carbono 90 1.26.011 Medida de pico de fluxo expiratório 4 1.26.012 Medida seriada por três semanas do pico de fluxo expiratório 30 1.26.013 Nebulização simples com ou sem broncodilatador (ar comprimido) 5 1.26.014 Nebulização simples com ou sem broncodilatador (oxigênio) 6 1.26.015 Nebulização ultra-sônica 7 1.26.016 Oximetria não invasiva 15 1.26.017 Polissonografia com determinação das variáveis ventilatórias, oximetria e ECG 500 1.26.018 Prova ventilatória completa com ou sem broncodilatador (2 + 3 + 5 + 6) 140 1.26.019 Regulação ventilatória: medida da ventilação e do padrão ventilatório 30 1.26.020 Regulação ventilatória: determinação da pressão de oclusão 30 1.26.021 Regulação ventilatória: resposta à hipoxia e hipercapnia 45 1.26.022 Resistência das vias aéreas 100 1.26.023 Teste de broncoprovocação 75 1.26.024 Teste cardiopulmonar de exercício: estágio I (medidas ventilatórias, PA, FC,

oximetria, dispnéia)

75 1.26.025 Teste cardiopulmonar de exercício: estágio II (estágio + consumo de O2, produção de

CO2 e derivados)

250

XXVIII - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.27.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO Filme/m2 USM 1.27.001 Tomografia computadorizada de abdômen superior 1,5000 380 1.27.002 Tomografia computadorizada das articulações (esterno-clavicular,

ombros, cotovelos, punho, sacro-ilíaca, coxo-femurais, joelho, pés)

1,5000

380 1.27.003 Tomografia computadorizada de coluna cervical, dorsal ou lombar

até três segmentos (interespaços ou corpos vertebrais)

1,0000

315 1.27.004 Tomografia computadorizada de coluna cervical, dorsal ou lombar

(cada segmento adicional da coluna acrescentar)

0,5000

65 1.27.005 Tomomielografia até três segmentos (acrescentar a TC de coluna

correspondente) -

29

1.27.006 Tomografia computadorizada de crânio ou órbitas ou sela túrcica 1,0000 315 1.27.007 Tomografia computadorizada dinâmica 1,0000 385 1.27.008 Tomografia computadorizada de face ou seios da face ou

articulações têmporo-mandibulares

1,0000

315 1.27.009 Tomografia computadorizada de mastóides ou ouvidos 1,5000 376 1.27.010 Tomografia computadorizada de pelve ou bacia 1,5000 376 1.27.011 Tomografia computadorizada de pescoço (partes moles, laringe,

tireóide ou paratireóide, faringe)

1,5000

376 1.27.012 Tomografia computadorizada dos segmentos apendiculares (braços,

antebraços, coxas, pernas, mãos e pés)

1,5000

376 1.27.013 Tomografia computadorizada do tórax 1,5000 376

XXIX - ULTRA-SONOGRAFIA / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.28.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO Inc. Filme/m2 USM 1.28.001 Abdômen superior (fígado, vias biliares, vesícula,

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III-38

XXIV - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.23.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO Filme/m2 USM 1.23.001 RM de crânio 4.000 729 1.23.002 RM de coluna cervical 4.000 762 1.23.003 RM de coluna torácica 4.000 775 1.23.004 RM de coluna lombo-sacra 4.000 762 1.23.005 RM de pescoço 4.000 762 1.23.006 RM de plexo braquial (unilateral) 4.000 762 1.23.007 RM de tórax 4.000 775 1.23.008 RM de coração ou aorta com Cine-RM 4.000 875 1.23.009 RM de abdômen superior 4.000 775 1.23.010 RM de bacia ou pélvis 4.000 775 1.23.011 RM de articulação têmporo-mandibular (bilateral) 4.000 762 1.23.012 RM de ombro (unilateral) 4.000 762 1.23.013 RM de cotovelo ou punho (unilateral) 4.000 762 1.23.014 RM de coxo-femoral (bilateral) 4.000 762 1.23.015 RM de joelho (unilateral) 4.000 762 1.23.016 RM de tornozelo ou pé (unilateral) 4.000 762 1.23.017 RM de segmento apendicular (unilateral) 4.000 762 1.23.018 Angiografia por RM (por segmento) 4.000 750

XXV - REUMATOLOGIA / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.24.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM 1.24.001 Artrocentese seletiva para sinovianálise 40 1.24.002 Biópsia com agulha 100 1.24.003 Biópsia de músculo com preparo para histoquímica 80 1.24.004 Biópsia de glândulas salivares menores 50 1.24.005 Biópsia de pele 50 1.24.006 Infiltração ou punção articular 30 1.24.007 Capilaroscopia periungueal (independente do número de dedos examinados) 125 1.24.008 Sinovectomia química 80

XXVI - TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.25.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM 1.25.001 Sessão de terapia fonoaudiológica individual 40 1.25.002 Sessão de terapia fonoaudiológica grupal 35

XXVII - TISIOPNEUMOLOGIA / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.26.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM 1.26.001 Complacência pulmonar 100 1.26.002 Expirometria forçada - volumes e fluxos máximos (com ou sem Bd) 80 1.26.003 Determinação da mecânica ventilatória - ventilação voluntária máxima 13 1.26.004 Determinação das pressões respiratórias máximas 30

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III-37

1.22.017 Radiocirurgia estereotáxica 17000 1.22.018 Radioimplante com Ouro-198, qualquer localização (por tratamento) 2000

NÚMERO MÁXIMO DE APLICAÇÕES RADIOTERÁPICAS PERMISSÍVEIS POR LOCALIZAÇÃO DO TUMOR MALIGNO EM CONDIÇÕES HABITUAIS DE TRATAMENTO

01 Cabeça e pescoço 105 02 Sistema nervoso central 70 03 Hipófise 90 04 Tireóide 90 05 Meduloblastoma 100 06 Metásteses cerebrais 60 07 Mama pós-operatório 110 08 Mama exclusiva 125 09 Pulmão e mediastino 111 10 Esôfago 110 11 Colo uterino 110 12 Endométrio 100 13 Ovário 78 14 Testículo 120 15 Rim, ureter, supra-renal 60 16 Próstata 90 17 Bexiga 90 18 Ânus e reto 80 19 Pele 25 20 Linfoma de Hodgkin (supradiafragmático) 90 21 Linfoma de Hodgkin (infradiafragmático) 100 22 Leucemias (profilaxia SNC) 30 23 Leucemias (meningite leucêmica) 70 24 Partes moles 66 25 Ossos 66 26 Metástases ósseas (por localização) 40 27 Metástases ganglionares 70 28 Vagina e vulva 80 29 Pênis 120 30 Linfoma não-Hodgkin (infradiafragmático) 128 31 Linfoma não-Hodgkin (supradiafragmático, por localização) 56 32 Aparelho digestivo(excluindo esôfago, reto e ânus) 60 33 Irradiação de meio corpo(superior ou inferior) 02 34 Irradiação de corpo inteiro 12 35 Outras localizações 50

NÚMERO MÁXIMO DE APLICAÇÕES RADIOTERÁPICAS PERMISSÍVEIS POR LOCALIZAÇÃO DO TUMOR BENIGNO EM CONDIÇÕES HABITUAIS DE TRATAMENTO

01 Pterígeo 07 02 Mastoplastia unilateral 50 03 Mastoplastia bilateral 100 04 Dermolipectomia 100 05 Outras localizações 40

3.1. Os casos que por ventura necessitarem exceder aos limites especificados acima devem apenas ser autorizados mediante justificativa específica do radioterapeuta. 3.2. A escolha do equipamento para realização da radioterapia é de competência, unicamente, do radioterapeuta, fundamentado em suas disponibilidades e respeitando as exigências técnicas em relação ao local a ser tratado.

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III-36

1.21.188 Embolização de tumores (outra região) - - 375 1.21.189 Gastrostomia percutânea - - 375 1.21.190 Colecistostomia percutânea - - 375 1.21.191 Quimioterapia intra-arterial - - 375 1.21.192 Embolização percutânea de aneurisma (por oclusão

arterial) -

-

750

1.21.193 Oclusão vascular definitiva por outra lesão 583 1.21.194 Embolização de fistula artério-venosa (via arterial ou

venosa) cabeça, pescoço e coluna (inclui carótido-cavernoso e fistula vértebro-vertebral)

-

-

750 1.21.195 Embolização de fistula artério-venosa via arterial ou

venosa (outra região) -

-

500

1.21.196 Embolização de malformação artério-venosa (cabeça, pescoço e coluna)

-

-

708

1.21.197 Embolização de malformação artério-venosa (cerebral ou medula - SNC)

-

-

750

1.21.198 Embolização de malformação artério-venosa (outra região)

- - 500

1.21.199 Embolização pseudo-aneurisma (qualquer região) - - 666 1.21.200 Esclerose percutânea de malformações venosas - - 208 1.21.201 Punção direta com embolização de malformações

vasculares -

-

583

1.21.202 Embolização de tumor por punção direta - - 541 1.21.203 Vertebroplastia percutânea - - 541 1.21.204 Embolização percutânea de aneurisma (outra região) - - 666 1.21.205 Tratamento endovascular de vasoespasmo - - 666 1.21.206 Colocação percutânea de Shunt porto-sistêmico (TIPS) - - 791 1.21.207 Colocação percutânea de Stent vascular em vasos de

pescoço -

-

583

XXIII - RADIOTERAPIA / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.22.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM Terapia Clínica (Por Aplicação)

1.22.001 Megavoltagem (acelerador linear, cobalto, elétrons) 80 1.22.002 Betaterapia 25 1.22.003 Cheque-filme (filme radiográfico à parte por incidência) 15 1.22.004 Roentgenterapia até 400 Kv 20 1.22.005 Máscara ou bloco de colimação (valor unitário) 208 1.22.006 Irradiação campos alargados (meio corpo e corpo inteiro) 800 1.22.007 Simulação de tratamento 333 1.22.008 Planejamento técnico (terapia/braquiterapia) 500

Terapia Cirúrgica (Por Tratamento) 1.22.009 Moldagem em útero 600 1.22.010 Moldagem ou implante em pele 370 1.22.011 Moldagem ou implante em mucosa 520 1.22.012 Radioimplante ou radiomoldagem com fios Iridium (por tratamento) em cabeça e

pescoço, mama, cérebro, esôfago, pâncreas, pulmão, tumores pediátricos

2000 1.22.013 Radioimplante ou radiomoldagem com fios Iridium (por tratamento) em tumores

ginecológicos, urológicos e de partes moles

2700 1.22.014 Radioimplante com Iodo-125, qualquer localização (por tratamento) 3500 1.22.015 Radioimplante oftalmológico com placa de Cobalto-60 2000 1.22.016 Braquiterapia de alta taxa de dose (por inserção - máximo de quatro inserções) 3200

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III-35

1.21.144 Portografia transhepática 10 1,2700 372 1.21.145 Flebografia retrógrada por cateterismo 10 1,2700 500 1.21.146 Cavernosografia 5 0,6350 260 1.21.147 Fármaco cavernosografia (dinâmica) 5 0,6350 270 1.21.148 Cavernosometria 5 - 260 1.21.149 Angiografia digital por via venosa 12 1,5240 500 1.21.150 Medida de pressão hepática - - 500 1.21.151 Cavografia inferior ou superior 10 1,2700 500 1.21.152 Aortografia abdominal retrógrada por cateterismo 12 1,5240 353 1.21.153 Aortografia seletiva de membro superior ou inferior por

cateterismo

10

1,5240

353 1.21.154 Pielografia anterógrada percutânea 5 0,4800 260 1.21.155 Hemangiografia por punção direta 5 0,6350 260

Radiologia Intervencionista 1.21.156 Embolização arterial de hemorragia digestiva - - 375 1.21.157 Embolização ou esclerose de varizes esofagianas - - 583 1.21.158 Biópsia percutânea (orientada por CT, US ou RX) - - 154 1.21.159 Drenagem de coleções viscerais ou cavitárias por

cateterismo percutâneo (orientado por CT, US, RX, ou RM)

-

-

275 1.21.160 Drenagem biliar percutânea externa - - 275 1.21.161 Drenagem biliar percutânea interna-externa - - 395 1.21.162 Colocação de Stent biliar - - 500 1.21.163 Retirada percutânea de cálculos biliares - - 375 1.21.164 Esplenectomia por embolização percutâ-nea - - 375 1.21.165 Nefrostomia percutânea unilateral - - 500 1.21.166 Colocação percutânea de cateter pielo-vesical

unilateral - -

525 1.21.167 Nefrectomia por embolização percutânea unilateral - - 375 1.21.168 Tratamento de varicocele por embolização percutânea - - 375 1.21.169 Punção de cisto renal (orientado por CT, US, RX ou

RM) - -

154 1.21.170 Retirada percutânea de cálculos renais - - 375 1.21.171 Angioplastia transluminal por vaso (outra região) - - 375 1.21.172 Retirada percutânea de corpo estranho intravas-cular - 625 1.21.173 Infusão seletiva intravascular de enzimas trombo-líticas - - 666 1.21.174 Tratamento de epistaxe por embolização - - 533 1.21.175 Embolização de tumores da cabeça e pescoço - - 533 1.21.176 Tratamento de hemoptise por embolização percutâ-nea - - 375 1.21.177 Embolização percutânea para tratamento da

impotência sexual -

-

375

1.21.178 Dilatação percutânea de estenoses biliares, anastomoses bílio digestivas, estenoses uretrais, próstata, uretra e estenose do tubo digestivo

-

-

375 1.21.179 Quimioembolização por cateterismo arterial - - 375 1.21.180 Aterectomia percutânea - - 375 1.21.181 Colocação percutânea de filtro de veia cava - - 500 1.21.182 Colocação percutânea de Stent vascular - - 500 1.21.183 Colocação transcateter de Stent esofágico - - 500 1.21.184 Colocação transcateter de Stent brônquico ou traqueal - - 500 1.21.185 Embolização percutânea endosacular cerebral - - 1166 1.21.186 Manipulação de dreno intracavitário (abscesso, via

biliar, via urinária, cavidades) - (orientado por CT, US, RX ou RM)

-

-

154 1.21.187 Angioplastia transluminal por vaso (troncos supra-

aórticos) - - 750

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III-34

1.21.100 Tomografia renal sem contraste 6 0,4320 67 1.21.101 Útero grávido 2 0,3080 45

Outros Exames 1.21.102 Abdômen simples - AP 1 0,1540 32 1.21.103 Abdômen - AP - LAT ou localizada 2 0,3080 34 1.21.104 Abdômen agudo 4 0,6160 41 1.21.105 Planigrafia de osso ou subsidiária a outros exames (por

plano)

5

0,3600

67 1.21.106 Mamografia - bilateral 6 2,2176 74 1.21.107 Localização tridimensional de corpo estranho no globo

ocular

4

0,1728

37 1.21.108 Xeromamografia 6 1,2000 80 1.21.109 Densitometria óssea duo energética (um segmento) - - 141 1.21.110 Esqueleto (incidências básicas): crânio, coluna, bacia,

membros

19

3,0340

290 1.21.111 Mamografia associada à punção e marcação pré-

cirúrgica orientada por estereotaxia, US ou CT

12

2,4000

154 1.21.112 Densitometria óssea duo energética (coluna lombar + fêmur ou

dois segmentos) -

-

230

1.21.113 Densitometria óssea duo energética (corpo inteiro) - - 165 1.21.114 Densitometria óssea duo energética (prótese de fêmur) - - 138 1.21.115 Morfometria digital/coluna lombar - - 150 1.21.116 Morfometria digital/fêmur proximal - - 116

Procedimentos Especiais 1.21.117 Broncografia unilateral 7 0,5040 82 1.21.118 Laringografia 8 0,3456 78 1.21.119 Ductografia (por mama) 4 0,6000 67 1.21.120 Sialografia (por glândula) 6 0,2592 74 1.21.121 Histerossalpingografia 6 0,2592 82 1.21.122 Artrografia 16 0,2592 100 1.21.123 Fistulografia 4 0,2880 59 1.21.124 Colangiografia transcutânea 6 0,4320 137 1.21.125 Colangiopancreatografia retrógrada 6 0,4320 100 1.21.126 Dacriocistografia 5 0,2160 74

Neuroradiologia 1.21.127 Angiografia carotídea unilateral (punção direta) 12 0,8640 279 1.21.128 Angiografia carotídea interna ou comum (por

cateterismo)

16

1,1520

409 1.21.129 Arteriografia vertebral (por cateterismo femural) 16 1,1520 446 1.21.130 Arco aórtico 10 1,2700 446 1.21.131 Angiografia medular 10 1,2700 632 1.21.132 Pneumoencefalografia - ventriculografia - cisterno-

grafia

10

0,7200

279 1.21.133 Mielografia segmentar - um segmento 6 0,4320 279 1.21.134 Mielografia segmentar - dois segmentos 12 0,8640 353 1.21.135 Mielografia segmentar - três segmentos 18 1,2960 409 1.21.136 Angiografia seletiva carótida externa e de seus ramos 12 0,8640 300 1.21.137 Teste de oclusão carotídea ou vertebral 16 1,1520 700

Angiografia Visceral e Periférica 1.21.138 Angiografias por cateter (por artéria não especificada) 12 1,5240 557 1.21.139 Aortografia abdominal translombar 5 0,6350 279 1.21.140 Arteriografia de membro superior ou inferior (punção

direta), unilateral

5

0,6350

279 1.21.141 Flebografia de membro, unilateral 10 1,2700 279 1.21.142 Esplenoportografia 10 1,2700 279 1.21.143 Linfoangioadenografia unilateral 8 1,2320 279

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III-33

1.21.049 Antebraço 2 0,1440 30 1.21.050 Punho: AP - perfil - oblíquas 4 0,1728 30 1.21.051 Mão ou quirodáctilos 2 0,0864 30 1.21.052 Mãos e punhos para idade óssea 1 0,0720 30

Bacia e Membros Inferiores 1.21.053 Bacia 1 0,1540 30 1.21.054 Radiopelvimetria ou bacia em duas posições 2 0,2540 34 1.21.055 Articulações sacro-ilíacas 3 0,1296 34 1.21.056 Articulação coxo-femoral (cada lado) 2 0,1920 34 1.21.057 Coxa 2 0,2400 34 1.21.058 Joelho: AP - lateral 2 0,1440 30 1.21.059 Joelho ou rótula: AP - LAT - axial 3 0,1872 34 1.21.060 Perna 2 0,2400 34 1.21.061 Articulação tíbio-társica 2 0,0864 30 1.21.062 Pé ou pododáctilos 2 0,1440 30 1.21.063 Calcâneo 2 0,0864 30 1.21.064 Escanometria 3 0,1540 34 1.21.065 Joelho: AP - LAT - oblíquas + 3 axiais 7 0,4320 32 1.21.066 Panorâmica de membros inferiores 1 0,3185 37

Órgãos Internos do Tórax 1.21.067 Abreugrafia cem milímetros 1 0,9000 4 1.21.068 Abreugrafia trinta e cinco ou setenta milímetros 1 0,0175 4 1.21.069 Tórax: PA 1 0,1540 22 1.21.070 Tórax: ápico-lordótica 1 0,1270 22 1.21.071 Tórax: PA - LAT 2 0,3080 25 1.21.072 Tórax: PA (ins. e exp.) - LAT 3 0,4620 26 1.21.073 Tórax: PA - LAT - oblíquas 4 0,6160 28 1.21.074 Coração e vasos da base: PA - LAT 2 0,3080 25 1.21.075 Coração e vasos da base: PA - LAT - oblíquas 4 0,6160 28 1.21.076 Planigrafia segmentar (por plano) 9 0,3880 82 1.21.077 Planigrafia - hemitórax - mediastino (por plano) 8 0,5760 82 1.21.078 Planigrafia bilateral do tórax 9 1,3860 82 1.21.079 Laringe 3 0,1290 34 1.21.080 Hipofaringe 4 0,1728 82 1.21.081 Mediastino 4 0,2880 34 1.21.082 Planigrafia de laringe 8 0,3456 82

Aparelho Digestivo 1.21.083 Colangiografia pré-operatória 4 0,2880 58 1.21.084 Colangiografia pós-operatória 4 0,2880 58 1.21.085 Colangiografia venosa 8 0,3456 111 1.21.086 Colangiografia venosa com planigrafias 10 0,4320 130 1.21.087 Colecistograma oral com prova motora 9 0,1584 48

Aparelho Geniturinário 1.21.088 Esôfago 8 0,2304 48 1.21.089 Estômago e duodeno 20 0,3888 74 1.21.090 Esôfago - hiato - estômago e duodeno 24 0,5760 82 1.21.091 Trânsito e morfologia do delgado 6 0,5970 78 1.21.092 Clister opaco (duplo contraste) 6 0,7620 84 1.21.093 Duodenografia hipotônica 9 0,3456 82 1.21.094 Estudo do delgado com duplo contraste enteroclise 6 0,7620 82 1.21.095 Urografia venosa com bexiga pré e pós-micção

(simples ou com macro-dose-dripping)

7

0,6104

93 1.21.096 Pielografia ascendente 4 0,4800 67 1.21.097 Uretrocistografia 6 0,4320 74 1.21.098 Urografia venosa minutada 1-2-3 10 0,8744 95 1.21.099 Urografia venosa com nefrotomografias 11 1,0184 130

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III-32

XXII - RADIODIAGNÓSTICO / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.21.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO Inc. Filme/m2 USM

Crânio e Face 1.21.001 Crânio: PA - LAT 2 0,1440 34 1.21.002 Crânio: PA - LAT - Bretton ou Towne 3 0,2160 35 1.21.003 Crânio: PA - LAT - oblíquas ou Bretton-Hirtz 4 0,2880 37 1.21.004 Mastóides ou rochedos - bilateral 8 0,2592 45 1.21.005 Planigrafia de mastóides ou rochedos (linear) 10 0,2160 50 1.21.006 Órbitas: PA - LAT - oblíquas - Hirtz 4 0,1728 37 1.21.007 Seios da face: FN - MN - LAT 3 0,1296 35 1.21.008 Seios da face: FN - MN - LAT - Hirtz 4 0,1728 37 1.21.009 Sela: PA - LAT - Bretton ou Towne 3 0,1296 35 1.21.010 Maxilar inferior: PA - oblíquas 3 0,1296 35 1.21.011 Ossos da face: MN - FN - LAT - Hirtz 4 0,1728 37 1.21.012 Arcos zigomáticos - malar - estilóides: AP - oblíquas 3 0,1296 35 1.21.013 Articulação têmporo-mandibular - bilateral 4 0,1728 37 1.21.014 Adenóides - lateral 1 0,0432 32 1.21.015 Cavum: LAT - Hirtz ou boca aberta e fechada 2 0,0864 34 1.21.016 Condutos auditivos internos 4 0,1296 37 1.21.017 Panorâmica de mandíbula - ortopantomografia 1 0,2592 35 1.21.018 Teleperfil em cefalostato - sem traçado 1 0,0720 35 1.21.019 Teleperfil em cefalostato - com traçado 2 0,1440 35 1.21.020 Arcada dentária (por arcada) 8 0,1296 29 1.21.021 Radiografia peri-apical 1 0,0216 8 1.21.022 Radiografia oclusal 1 0,1296 12 1.21.023 Planigrafia craniana linear - dois planos 16 0,6912 111 1.21.024 Planigrafia craniana multidirecional 16 0,6912 186 1.21.025 Planigrafia de face - dois planos 16 0,6912 82 1.21.026 Planigrafia de sela turca - dois planos 12 0,2592 82

Coluna Vertebral 1.21.027 Coluna cervical: AP - LAT - TO ou flexão 3 0,1296 34 1.21.028 Coluna cervical: AP - LAT - TO oblíquas 5 0,2160 37 1.21.029 Coluna cervical: funcional ou dinâmica 7 0,3024 45 1.21.030 Coluna dorsal: AP - lateral 2 0,2400 34 1.21.031 Coluna lombo-sacra 3 0,3120 37 1.21.032 Coluna lombo-sacra com oblíquas + selet. L5/S1 5 0,4560 41 1.21.033 Coluna lombo-sacra: funcional ou dinâmica 7 0,6960 45 1.21.034 Sacro-cóccix 4 0,1728 37 1.21.035 Coluna dorso-lombar para escoliose: PA - LAT 2 0,3080 37 1.21.036 Coluna dorso-lombar dinâmica para escoliose 4 0,6160 45 1.21.037 Coluna total para escoliose panorâmica (telespon-

dilografia)

2

0,6160

74 1.21.038 Planigrafias da coluna vertebral - dois planos 12 0,5184 111 1.21.039 Coluna dorsal: AP - LAT - oblíquas 4 0,4560 37

Esqueleto Torácico e Membros Superiores 1.21.040 Esterno 3 0,2160 34 1.21.041 Articulação esterno-clavicular 3 0,1296 34 1.21.042 Costelas - por hemitórax 2 0,2400 34 1.21.043 Clavícula 2 0,1440 34 1.21.044 Omoplata ou ombro três posições 3 0,2160 34 1.21.045 Articulação acrômio-clavicular 2 0,0864 34 1.21.046 Articulação escápulo-umeral 2 0,0864 34 1.21.047 Braço 2 0,1440 34 1.21.048 Cotovelo 2 0,0864 30

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III-31

1.20.658 Metanefrinas urinárias, dosagem 100 1.20.659 Microalbuminúria (RIE, turbidimetria, nefelometria) 100 1.20.660 Mioglobina, pesquisa 25 1.20.661 Osmolalidade, determinação 30 1.20.662 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário 10 1.20.663 Porfibilinogênio 14 1.20.664 Proteínas de Bence Jones, pesquisa 11 1.20.665 Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) 14 1.20.666 Prova de diluição 15 1.20.667 Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia) 18 1.20.668 Sobrecarga de água, prova 10 1.20.669 Tirosinose, pesquisa 15

Diversos 1.20.670 Cromatina sexual, pesquisa 30 1.20.671 Cromatografia de aminoácidos 83 1.20.672 Curetagem nasal (para obtenção de muco nasal a nível de cornetos médios) 33 1.20.673 Iontoforese para colheita de suor com dosagem de Na e Cl 50 1.20.674 Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos 30 1.20.675 Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex

para FR, W. Rose)

100 1.20.676 Ph - tornassol 18 1.20.677 Provas de atividade de febre reumática (ASLO, eletroforese de proteínas, mucoproteínas e

proteína C reativa)

75 1.20.678 Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP

e GGT)

90 1.20.679 Salicilatos, pesquisa 12 1.20.680 Teste de Huhner 50

Medicina Ocupacional 1.20.681 Ácido delta-aminolevulínico (para chumbo inorgânico) 30 1.20.682 Ácido delta-aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) 60 1.20.683 Ácido fenilglioxílico (para estireno) 60 1.20.684 Acido hipúrico (para tolueno) 60 1.20.685 Ácido mandélico (para estireno) 60 1.20.686 Ácido metilhipúrico (para xilenos) 60 1.20.687 Azida sódica, teste da (para dissulfeto de carbono) 40 1.20.688 Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) 30 1.20.689 Chumbo 80 1.20.690 Colinesterase (para carbamatos organofosforados) 25 1.20.691 Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) 25 1.20.692 Etanol 50 1.20.693 Fenol por cromatografia (para benzeno, fenol) 60 1.20.694 Fluor (para fluoretos) 60 1.20.695 Formaldeído 50 1.20.696 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) 30 1.20.697 Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outros (absorção atômica) 120 1.20.698 Metanol 50 1.20.699 P-aminofenol (para anilina) 40 1.20.700 P-nitrofenol (para nitrobenzeno) 30 1.20.701 Protoporfirinas livres (para chumbo inorgânico) 30 1.20.702 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) 20 1.20.703 Salicilatos, pesquisa 20 1.20.704 Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) 17 1.20.705 Tiocianato (para cianetos nitrilas alifáticas) 30 1.20.706 Triclorocompostos totais (tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) 30

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III-30

1.20.609 Helicobacter pylori, pesquisa direta 25 1.20.610 Hemocultura (por amostra, antibiograma incluído, caso necessário) 30 1.20.611 Hemocultura automatizada (por amostra, inclui TSAQ com MIC, quando

necessário)

58 1.20.612 Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) 50 1.20.613 Hemophilus (Bordetella) pertussis (IFD) 53 1.20.614 Herpesvirus (citologia ou IFD) 53 1.20.615 Inoculação em cobaia 106 1.20.616 Leptospira (campo escuro após concentração), pesquisa 20 1.20.617 Listeria (IFD), pesquisa 53 1.20.618 Micobactéria - identificação por automação 115 1.20.619 Micobactéria - teste de sensibilidade a drogas por automação 208 1.20.620 Micobactéria amplificação de DNA (PCR) 458 1.20.621 Pneumocysti carinii (IFD) 192 1.20.622 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial 30 1.20.623 Rotavirus, pesquisa (ELISA) 50 1.20.624 Treponema (campo escuro) 20 1.20.625 Vacina autógena 40 1.20.626 Vacina com alérgenos hipossensibilizantes 50

Suco Gástrico 1.20.627 Gastroacidograma - secreção basal para sessenta min e quatro amostras após o

estímulo (fornecimento de material, inclusive tubagem), teste

80 1.20.628 Hollander (inclusive tubagem), teste 67

Tubagem Duodenal 1.20.629 Pancreozima-secretina no suco duodenal, teste 67 1.20.630 Rotina da bilis A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos

inclusive tubagem)

64 1.20.631 Tubagem duodenal 53

Urinálise 1.20.632 Acidez titulável 14 1.20.633 Ácido fenilpirúvico, dosagem 14 1.20.634 Ácido fenilpirúvico, pesquisa 10 1.20.635 Acido homogentísico, dosagem 20 1.20.636 Ácido homogentísico, pesquisa 20 1.20.637 Alcaptonúria, pesquisa 15 1.20.638 Aminoácidos totais, pesquisa 30 1.20.639 Barbituratos, pesquisa 40 1.20.640 Beta mercapto-lactato-dissulfidúria, pesquisa 14 1.20.641 Cálculos urinários, exame qualitativo 30 1.20.642 Cistinúria, pesquisa 10 1.20.643 Contagem sedimentar de ADDIS 10 1.20.644 Coproporfirina III 20 1.20.645 Corpos cetônicos, pesquisa 8 1.20.646 Cromatografia de açúcares (melitúria) 67 1.20.647 Cromatografia de aminoácidos 67 1.20.648 Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) 20 1.20.649 Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração 50 1.20.650 Erros inatos do metabolismo (pesquisa de aminoacidúria, melitúria e

mucopolissacaridúria), teste (cada)

15 1.20.651 Fenilcetonúria, pesquisa 10 1.20.652 Frutosúria, pesquisa 15 1.20.653 Galactosúria, pesquisa 15 1.20.654 Histidina, pesquisa 15 1.20.655 Inclusão citomegálica, pesquisa de células com 30 1.20.656 Lipóides, pesquisa 15 1.20.657 Melanina, pesquisa 15

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III-29

para FR, BAC 67 Líquido Cefalorraqueano (Líquor)

1.20.564 Adenosina deaminase (ADA) 75 1.20.565 Células e caracteres gerais, contagem global 14 1.20.566 Células, contagem específica 20 1.20.567 Cisticercose (ELISA) 80 1.20.568 Criptococose (reação para látex ou IFI) (inclui titulação) 120 1.20.569 Eletroforese de proteínas com concentração 50 1.20.570 H. Influenzae, S. Pneumoniae, N. Meningitidis A, B e C (látex) (cada) 35 1.20.571 Haemophilus Influenzae (ELISA) 80 1.20.572 Imunoglobulinas (cada) 100 1.20.573 Lactato (ácido láctico) 90 1.20.574 N. Meningiditis (A, B, C W135) (ELISA) (cada) 80 1.20.575 Nonne-Apple, reação 10 1.20.576 Pandy, reação 10 1.20.577 Pesquisa dos índices de imunoprodução (eletroforese e IGG do líquor, eletroforese

e IGG do soro)

360 1.20.578 Proteína mielínica básica 250 1.20.579 Punção lombar ou cisternal com manometria inicial e final 60 1.20.580 Raquimanometria - teste de permeabilidade do canal 30 1.20.581 Rotina (caracteres gerais, contagem global, específica, células, glicose,

proteínas, globulinas)

60 1.20.582 Streptococcus pneumoniae (ELISA) 80 1.20.583 Takata-Ara, reação 14

Microbiologia 1.20.584 A fresco, exame 12 1.20.585 Anaeróbias, cultura para bactérias 50 1.20.586 Antibiograma (teste sensibilidade a antibióticos e quimioterápicos) 20 1.20.587 Antibiograma automatizado (MIC) 90 1.20.588 Antibiograma para B.A.A.R. - drogas de duas linhas 106 1.20.589 Antígenos de bactérias ou fungos - pesquisa 100 1.20.590 B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) 15 1.20.591 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc.), por lâmina 10 1.20.592 Chlamydia (amplificação de DNA) (PCR) 192 1.20.593 Chlamydia (cultura, ELISA ou IFD) (cada) 90 1.20.594 Cólera - identificação (sorotipagem incluída) 150 1.20.595 Criptosporidium, pesquisa 50 1.20.596 Cultura fungos (micoses profundas) 30 1.20.597 Cultura, micoplasma ou ureaplasma 67 1.20.598 Cultura para micobactéria 70 1.20.599 Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento

prévio com NCA (n-acetil-cisteína)

130 1.20.600 Cultura de fezes para Campylobacter sp ou Yersínia enterocolítica (cada) 50 1.20.601 Cultura de fezes para Salmonella, Shigella e Escherichia colienteropato-gênicas

(sorologia incluída)

40 1.20.602 Cultura, fungos (micoses superficiais) 50 1.20.603 Cultura geral - compreendendo cito-parasitológico (quando necessário),

bacterioscópico e identificação de bactérias aeróbicas em materiais ou líquidos orgânicos, tais como exsudatos, transudatos, escarro, esperma, líquor, urina e secreções (vaginais, uretrais, orofaringeanas, purulentas, fístulas etc.) e outros

35 1.20.604 Cultura, herpesvirus ou outro 53 1.20.605 Cultura de urina, contagem de colônias e teste de sensibilidade quando

necessário, exceto quando for MIC

30 1.20.606 Cultura automatizada 60 1.20.607 Estreptococos A, teste rápido 67 1.20.608 Fungos, pesquisa de (a fresco, lactofenol, tinta da china) 15

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III-28

1.20.511 Micoplasma pneumoniae (PPLO) IGG (ELISA) 67 1.20.512 Micoplasma pneumoniae (PPLO) IGM (ELISA) 100 1.20.513 Micoplasma pneumoniae (PPLO) IGG (IFI) 50 1.20.514 Micoplasma pneumoniae (PPLO) IgM (IFI) 67 1.20.515 Micoplasma pneumoniae ( RFC) 67 1.20.516 Mitsuda (IDER) 20 1.20.517 Mononucleose - monoteste 20 1.20.518 Mononucleose, Anti-VCA (EBV) IGG ou IGM (cada) 150 1.20.519 Mononucleose, Paul-Bunnell Davidsohn 27 1.20.520 Montenegro (IDER) 20 1.20.521 NBT (nitro-blue-tetrazolium), estimulado 50 1.20.522 PPD (tuberculina) (IDER) 20 1.20.523 Proteína C reativa, pesquisa 15 1.20.524 Proteína C reativa, turbidimetria ou nefelometria 67 1.20.525 Proteína eosinofílica catiônica (ECP) 125 1.20.526 PSA (antígeno prostático específico) 190 1.20.527 Psitacose (RFC) 80 1.20.528 Rubéola - Anticorpos IGG( ELISA) 60 1.20.529 Rubéola - Anticorpos IGM (ELISA) 120 1.20.530 Rubéola, IHA 60 1.20.531 Sarampo (RFC ou IFI) 80 1.20.532 Schistossomose (RFC ou IFI) 32 1.20.533 Sífilis - FTA - ABS - IGG 35 1.20.534 Sífilis - FTA - ABS - IGM 42 1.20.535 Sífilis - reação de hemaglutinação, TPHA 27 1.20.536 Sífilis - VDRL, inclusive quantitativo, ou outro cardiolipínico 18 1.20.537 Teste de inibição da migração dos linfócitos (para cada antí-geno) 100 1.20.538 Toxocara cannis (ELISA) 80 1.20.539 Toxoplasmina (IDER) 20 1.20.540 Toxoplasmose IGG e IGM (ELISA) (cada) 80 1.20.541 Toxoplasmose (RFC, HA ) (cada) 35 1.20.542 Toxoplasmose IGG e IGM (IFI) (cada) 60 1.20.543 Toxoplasmose IGA (ELISA) 83 1.20.544 Varicela, IGG (IFI) 50 1.20.545 Varicela, IGG (ELISA) 67 1.20.546 Varicela, IGM (IFI) 67 1.20.547 Varicela, IGM (ELISA) 83 1.20.548 Varicela (RFC) 50 1.20.549 Vírus (sincicial, respiratório), pesquisa direta 750 1.20.550 Waaler-Rose (fator reumatóide) 20 1.20.551 Weil Felix (Ricketsiose), reação de aglutinação 40 1.20.552 Western Blot (Anticorpos Anti-HIV) 700 1.20.553 Widal, reação de 27

Líquido Amniótico 1.20.554 Alfa-fetoproteína 104 1.20.555 Clements, teste 14 1.20.556 Espectrofotometria 20 1.20.557 Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) 67 1.20.558 Rotina do líquido amniótico - amniograma (citológico, espectrofotometria, creatinina e

teste de Clements)

55 Líquido Sinovial e Derrames

1.20.559 Coleta, por punção 50 1.20.560 Cristais com luz polarizada, pesquisa 10 1.20.561 Ragócitos, pesquisa 10 1.20.562 Rivalta, reação 10 1.20.563 Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex

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III-27

1.20.456 Helicobacter pylori (ELISA) 100 1.20.457 Hepatite A - HAV - IGG (ELISA) 100 1.20.458 Hepatite A - HAV - IGM (ELISA) 100 1.20.459 Hepatite B - HBCAC - IgG (Anti-core IGG ou ACOREG) (ELISA) 120 1.20.460 Hepatite B - HBEAC - IgM (Anti-core IGM ou ACOREM) (ELISA) 100 1.20.461 Hepatite B - HBEAC (Anti-HBE) 120 1.20.462 Hepatite B - HBEAG (Antígeno E ) 90 1.20.463 Hepatite B - HBSAC (Anti-antígeno de superfície) (ELISA) 100 1.20.464 Hepatite B - HBSAG (AU, Antígeno Austrália) (ELISA ou RIE) 80 1.20.465 Hepatite C - Antígeno HVC (PCR) 75 1.20.466 Hepatite C - Anti-HVC (ELISA) 200 1.20.467 Hepatite delta, anticorpo 200 1.20.468 Herpes simples - IGG (ELISA) 90 1.20.469 Herpes simples - IGM (ELISA) 105 1.20.470 Herpes Zoster - IGG (ELISA) 90 1.20.471 Herpes Zoster - IGM (ELISA) 105 1.20.472 Hidatidose (equinococose) (IDI dupla) 58 1.20.473 Hipersensibilidade retardada - candinina, caxumba, tricofitina, PPD, estrepto-

quinase-dornase, vírus vacinal, outros (IDER) (cada)

20 1.20.474 Histona (ELISA) 80 1.20.475 Histoplasmose (RFC, IDI dupla ou CIE) (cada) 47 1.20.476 HIV - antígeno P24 (ELISA) 200 1.20.477 HIV amplificação do DNA (PCR) 750 1.20.478 HIV1 + HIV2 (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos 200 1.20.479 HIV1 ou HIV2 (ELISA), pesquisa de anticorpos 150 1.20.480 HPV (vírus do papiloma humano), sonda DNA 292 1.20.481 HTLV1 (vírus da paraparesia espástica tropical) AC, pesquisa 125 1.20.482 IGA (IDIR) 50 1.20.483 IGD (IDIR) 83 1.20.484 IGE, grupo específico (cada) 75 1.20.485 IGE, por alérgeno específico (cada) 92 1.20.486 IGE, total 70 1.20.487 IGG (IDIR) 50 1.20.488 IGG, subclasses 1, 2, 3, 4 (IDIR) (cada) 125 1.20.489 IGM (IDIR) 50 1.20.490 Imunocomplexos circulantes 100 1.20.491 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) 120 1.20.492 Inibidor de C1 esterase, concentração (IDIR) 67 1.20.493 Inibidor de C1 esterase, função (IDIR) 100 1.20.494 ITO (cancro mole) (IDER) 20 1.20.495 Kveim (sarcoidose) (IDER) 20 1.20.496 Legionella (IFI) 233 1.20.497 Leishmaniose (IFI) 30 1.20.498 Leishmaniose, reação sorológica 60 1.20.499 Leptospirose - IGG (IFI ou ELISA) 67 1.20.500 Leptospirose - IGM (IFI ou ELISA) 83 1.20.501 Leptospirose, aglutinação 33 1.20.502 Linfócitos T Helper, contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) - citometria de fluxo 200 1.20.503 Linfócitos T e B, contagem de (Roseta e/ou IF) (cada) 130 1.20.504 Linfócitos T supressores, contagem de (IF com OKT-8) (CD-8) citometria de fluxo 200 1.20.505 Listeriose - aglutinação, por antígeno 40 1.20.506 Lyme, sorologia 180 1.20.507 Malária (IFI) 30 1.20.508 Mantoux (IDER) 20 1.20.509 MCA (antígeno cárcino-mamário) 235 1.20.510 Micobactéria, sorologia 83

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III-26

1.20.400 Beta-2-microglobulina 80 1.20.401 Blastomicose (RFC, IDI Dupla ou CIE) (cada) 45 1.20.402 Brucela, prova rápida 20 1.20.403 Brucela, prova tubo 33 1.20.404 C1Q (IDIR) 67 1.20.405 C2 (IDIR) 42 1.20.406 C3A (Fator B) (IDIR) 42 1.20.407 CA-125 235 1.20.408 CA-15-3 235 1.20.409 CA-19/9 235 1.20.410 CA-242 196 1.20.411 CA-72 4 235 1.20.412 CA-50 196 1.20.413 Candidíase (RFC, IDI dupla ou CIE) (cada) 67 1.20.414 Caxumba (ELISA) 67 1.20.415 Caxumba (RFC) 67 1.20.416 CEA-antígeno carcinoembriogênico 190 1.20.417 Chagas - total (ELISA) 58 1.20.418 Chagas (HA) 30 1.20.419 Chagas IGG (IFI) 30 1.20.420 Chagas IGM (IFI) 50 1.20.421 Chagas (RFC) (Machado Guerreiro) 30 1.20.422 Cisticercose (HA) 30 1.20.423 Cisticercose (ELISA) 80 1.20.424 Cisticercose (IDER) 20 1.20.425 Cisticercose (IF) 50 1.20.426 Citomegalovírus - IGG (IFI) 67 1.20.427 Citomegalovírus - IGG (ELISA) 67 1.20.428 Citomegalovírus - IGM (IFI) 58 1.20.429 Citomegalovírus - IGN (ELISA) 100 1.20.430 Clamídia - IGG e IGM (IFI) (cada) 90 1.20.431 Clostridium difficile, toxina A (ELISA) 117 1.20.432 Complemento C3, C4, C3A - turbidimetria ou nefelometria (cada) 58 1.20.433 Complemento C3 (IDIR) 50 1.20.434 Complemento C4 (IDIR) 50 1.20.435 Complemento CH-50, dosagem 40 1.20.436 Crio-aglutinina, globulina, fibrinogênio, dosagem (cada) 50 1.20.437 Crio-aglutinina, globulina, fibrinogênio, pesquisa (cada) 14 1.20.438 Crioglobulinas, caracterização (IEF) 100 1.20.439 Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante) 200 1.20.440 Cultura ou estimulação dos linfócitos in vitro por concavalina FH ou Pokeweed 140 1.20.441 DNCB (dimitro-cloro-benzeno) - teste de contato 27 1.20.442 Equinococose (Casoni) (IDER) 20 1.20.443 Equinococose (RFC) 27 1.20.444 Esporotricose, aglutinação pelo látex 53 1.20.445 Esporotriquina (IDER) 20 1.20.446 Fator antinúcleo (FAN)-HEP2 (IFI) 42 1.20.447 Fator antinúcleo (FAN) (ELISA) 67 1.20.448 Fator antinúcleo (FAN) - fígado de rato - imprint (IFI) 40 1.20.449 Fator reumatóide - turbidimetria ou nefelometria 58 1.20.450 Fator reumatóide, teste do látex 20 1.20.451 Filariose (ELISA) 67 1.20.452 Frei, reação (linfogranuloma venéreo) (IDER) 20 1.20.453 Giardia (ELISA ou IFD) 100 1.20.454 Gonococo (HA) 42 1.20.455 Gonococo (IFI) 58

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III-25

1.20.345 T4L (tiroxina livre) 85 1.20.346 TBG (globulina transportadora da tiroxina) 180 1.20.347 Testosterona livre 80 1.20.348 Testosterona total 70 1.20.349 Tireoglobulina, dosagem 91 1.20.350 TRAB (anticorpo e anti-receptor de TSH) 208 1.20.351 3-alfa-androstenediol glicuronide 100 1.20.352 TSH (tireoestimulante, hormônio), TSH neonatal 85

Imunologia 1.20.353 Adenovírus (RFC) 67 1.20.354 Alérgenos - perfil antigênico (painel com trinta e seis antígenos) 700 1.20.355 Amebíase (RFC ou IFI ou HA) 67 1.20.356 Anti-actina (IFI) 67 1.20.357 Anti-DMP 80 1.20.358 Anti-DNA (ELISA) 67 1.20.359 Anti-DNA (IFI ou HA) 40 1.20.360 Anti-ENA (SM e RNP) (HA quantitativa) 100 1.20.361 Anti-hialuronidase, determinação da 20 1.20.362 Anti-JO1 (IDI dupla) 58 1.20.363 Anti-JO1 (ELISA) 75 1.20.364 Anti-LA/SSB (IDI dupla) 70 1.20.365 Anti-LA/SSB (ELISA) 75 1.20.366 Anti-LKM-1 (IFI) 33 1.20.367 Anti-RNP (IDI dupla) 70 1.20.368 Anti-RNP (ELISA) 75 1.20.369 Anti-RO/SSA (IDI dupla) 70 1.20.370 Anti-RO/SSA (ELISA) 75 1.20.371 Anti-SM 80 1.20.372 Anticardiolipina - IGG (ELISA) 80 1.20.373 Anticardiolipina - IGG (ELISA) 83 1.20.374 Anticentrômero 67 1.20.375 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisa 40 1.20.376 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem 70 1.20.377 Anticortex suprarenal (IFI) 70 1.20.378 Antidesoxirribonuclease B, neutralização quantitativa 40 1.20.379 Antiescleroderma (SCL 70) (IDI dupla) 70 1.20.380 Antiescleroderma (SCL 70) (ELISA) 67 1.20.381 Antifígado (glomérulo, tub. Renal, corte rim de rato) (IFI) 70 1.20.382 Antígenos metílicos solúveis do BCG (1 aplicação) 50 1.20.383 Antigliadina (glúten) - IGG e IGA (ELISA) (cada) 83 1.20.384 Antiilhota Langherans (IFI) 80 1.20.385 Antiinsulina 80 1.20.386 Antimembrana basal (rim humano) (IFI) 88 1.20.387 Antimicrossomal (tireoideano) 110 1.20.388 Antimitocôndria - M2 (ELISA) 75 1.20.389 Antimitocôndria (IFI) 40 1.20.390 Antimúsculo cardíaco (IFI) 67 1.20.391 Antimúsculo estriado (IFI) 80 1.20.392 Antimúsculo liso (IFI) 40 1.20.393 Antineutrófilos (anca) (IF) 83 1.20.394 Antiparietal (IFI) 40 1.20.395 Antiperoxidase tireoideana 83 1.20.396 Antitireoglobulina 105 1.20.397 ASLO-hemólise ou látex 18 1.20.398 ASLO-turbidimetria ou nefelometria 58 1.20.399 Aspergilus (RFC, IDI Dupla ou CIE) (cada) 67

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III-24

1.20.289 Composto S (11 desoxicortisol) 150 1.20.290 Cortisol 55 1.20.291 Cortisol livre 55 1.20.292 Crescimento, hormônio 90 1.20.293 Curva glicêmica e insulínica (quatro dosagens) 240 1.20.294 Curva glicêmica e insulínica (seis dosagens) 60 1.20.295 Dehidroepiandrosterona (DHEA) 85 1.20.296 Dehidrotestosterona (DHT) 85 1.20.297 Dehidroepiandrosterona, sulfato de (S-DHEA) 85 1.20.298 17-Alfa-OH-Progesterona (hidroxiprogesterona) e neonatal 165 1.20.299 17-Cetogênicos (17-CGS) 40 1.20.300 17-Cetogênicos, cromatografia 53 1.20.301 17-Cetosteróides (17-CTS), cromatografia 53 1.20.302 17-Cetosteróides relação Alfa/Beta 35 1.20.303 17-Cetosteróides totais (17-CTS) 40 1.20.304 17-Hidroxipregnenolona 137 1.20.305 Eritropoietina 313 1.20.306 Estradiol 70 1.20.307 Estriol 85 1.20.308 Estriol urinário 60 1.20.309 Estrogênios totais (Fenolesteróides) 57 1.20.310 Estrogênios totais e frações (urina) 50 1.20.311 Estrona 70 1.20.312 Folículo estimulante, hormônio (FSH) 55 1.20.313 Gastrina 100 1.20.314 Gonadotrofina coriônica (Beta HCG) (HA ou látex) 40 1.20.315 Gonadotrofina coriônica (Beta HCG) (RIE, EIE, quimioluminescência) 65 1.20.316 Hormônio antidiurético (vasopressina) 100 1.20.317 IGF BP3 (proteína logradora dos fatores de crescimento Insulin-like) 167 1.20.318 Índice de tiroxina livre (ITL) 75 1.20.319 Insulina 55 1.20.320 Iodo protéico (PBI) 20 1.20.321 Lactogênico placentário, hormônio 125 1.20.322 Luteinizante, hormônio (LH) 55 1.20.323 Osteocalcina 150 1.20.324 Paratormônio - PTH ou fração (cada) 200 1.20.325 Peptídio C 108 1.20.326 Pregnandiol 60 1.20.327 Pregnantriol 60 1.20.328 Progesterona plasmática 79 1.20.329 Prolactina 70 1.20.330 Prova do LH-RH, dosagem do FSH (cada amostra) 65 1.20.331 Prova do LH-RH, dosagem do LH (cada amostra) 65 1.20.332 Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) 85 1.20.333 Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) 85 1.20.334 Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCl 3% vasopressina) 67 1.20.335 Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) 215 1.20.336 Renina 100 1.20.337 SHBG (globulina transportadora de hormônios sexuais) 208 1.20.338 Somatomedina C 200 1.20.339 Somatotrófico coriônico (HCS ou HPL) 125 1.20.340 T3 (triiodotironina) 65 1.20.341 T3 livre 85 1.20.342 T3 retenção 55 1.20.343 T3 reverso 195 1.20.344 T4 (tiroxina), T4 neonatal 65

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III-23

1.20.235 Inibidor do Ativador Tissular de Plasminogênio (TPA) - (PAI) 100 1.20.236 Leucócitos, contagem 10 1.20.237 Leucograma 20 1.20.238 Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico 34 1.20.239 Meta-hemoglobina, determinação da 30 1.20.240 Mielograma 60 1.20.241 Plaquetas, contagem 10 1.20.242 Plaquetas, teste de adesividade. 53 1.20.243 Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante) (cada) 66 1.20.244 Plasminogênio, dosagem 27 1.20.245 Plasmódio, pesquisa 14 1.20.246 Produtos de degradação da fibrina, pesquisa de DDI ou D + E (cada) 50 1.20.247 Proteína C 125 1.20.248 Proteína S 125 1.20.249 Protoporfirina eritrocitária livre - zinco 30 1.20.250 Prova cruzada pré-transfusional 10 1.20.251 Prova de compatibilidade pré-transfusional (meios salinos, albuminosos e

Coombs)

16 1.20.252 Prova do laço 10 1.20.253 Punção de baço 150 1.20.254 Resistência globular, curva 14 1.20.255 Reticulócitos, contagem 10 1.20.256 Retração do coágulo, teste 10 1.20.257 Ristocetina - Co-fator 67 1.20.258 Sulfo-hemoglobina, determinação da 14 1.20.259 Tempo de coagulação (Celite) 10 1.20.260 Tempo de coagulação (Lee-White) 10 1.20.261 Tempo de lise de euglobulina 14 1.20.262 Tempo de protrombina 18 1.20.263 Tempo de recalcificação do plasma 10 1.20.264 Tempo de reptilase 20 1.20.265 Tempo de sangramento (Duke) 10 1.20.266 Tempo de sangramento de Ivy (simplate) 34 1.20.267 Tempo de trombina 20 1.20.268 Tempo de tromboplastina parcial ativada 18 1.20.269 Teste de gelificação da protamina 11 1.20.270 Teste de gelificação pelo etanol 11 1.20.271 Teste de neutralização de heparina (protamina) 27 1.20.272 Teste de sia para macroglobulinas 10 1.20.273 Tripanossoma, pesquisa 14 1.20.274 Tromboelastograma 80 1.20.275 Tromboplastina, teste de geração 38 1.20.276 Viscosidade plasmática ou sangüínea 17

Hormônios 1.20.277 Ácido 5-hidroxi-idol-acético 60 1.20.278 Ácido homo vanílico 92 1.20.279 Ácido vanil mandélico (VMA) 33 1.20.280 Adrenocorticotrófico (ACTH) 210 1.20.281 Aldosterona 35 1.20.282 AMP - cíclico 100 1.20.283 AMP - cíclico nefrogênio (sangue e urina) 100 1.20.284 Androstenediol glicoronídeo 167 1.20.285 Androstenediona 85 1.20.286 Angiotensina convertase 100 1.20.287 Calcitonina 225 1.20.288 Catecolaminas 43

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III-22

plaquetas, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativado) 38 1.20.184 Consumo de protrombina 20 1.20.185 Coombs Direto 20 1.20.186 Coombs Indireto - inclui o quantitativo 40 1.20.187 Creatina eritrocitária, dosagem 40 1.20.188 Cromossomo philadelfia 250 1.20.189 DNA, determinação de conteúdo por citometria de fluxo 330 1.20.190 Enzima eritrocitária (adenilatoquinase, desidrogenase lática, fosfofructoquinase,

fosfogliceratoquinase, gliceraldeído 3-fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6-fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation reductase, hexoquinase, piruvato quinase e triosefosfato isomerase) (cada)

27 1.20.191 Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência 27 1.20.192 Eritograma 20 1.20.193 Esplenograma (citologia) 70 1.20.194 Falcização, teste de 10 1.20.195 Fator II, dosagem 30 1.20.196 Fator IX, dosagem 40 1.20.197 Fator plaquetário 4, dosagem 53 1.20.198 Fator V, dosagem 34 1.20.199 Fator VIII, dosagem 40 1.20.200 Fator VIII, dosagem do antígeno 53 1.20.201 Fator VIII, dosagem do inibidor 53 1.20.202 Fator X, dosagem 53 1.20.203 Fator XI, dosagem 40 1.20.204 Fator XII, dosagem 40 1.20.205 Fator XIII, pesquisa 40 1.20.206 Fibrinogênio, dosagem 20 1.20.207 Filária, pesquisa 14 1.20.208 Grupo ABO, classificação reversa 15 1.20.209 Grupo sanguíneo ABO e fator RHO (inclui Du) 24 1.20.210 Ham, teste de (hemólise ácida) 20 1.20.211 Heinz, corpúsculo, pesquisa 8 1.20.212 Hemácias fetais, pesquisa 14 1.20.213 Hemácias, contagem 10 1.20.214 Hemácias, tempo de sobrevida das 50 1.20.215 Hematoscopia quando isolada 12 1.20.216 Hemoglobina A2, cromatografia 80 1.20.217 Hemoglobina A2, dosagem 40 1.20.218 Hematócrito 10 1.20.219 Hemoglobina - dosagem 10 1.20.220 Hemoglobina fetal, desnaturação alcalina para dosagem de 14 1.20.221 Hemoglobina, instabilidade a 37º C 15 1.20.222 Hemoglobina S (Screening Neonatal) 34 1.20.223 Hemoglobina, eletroforese em gel amido ou acetato de celulose 38 1.20.224 Hemoglobina, espectroscopia 27 1.20.225 Hemoglobina, solubilidade (HBS e HBD) 10 1.20.226 Hemoglobinopatia - triagem (elementos da Hgb, Hgb fetal, reticulócitos, corpos

de H, teste de falcização, hemácias, resistência osmótica, termo estabilidade)

84 1.20.227 Hemograma com histograma e contagem de plaquetas automatizadas 35 1.20.228 Hemograma completo (eritrograma + avaliação de plaquetas) 30 1.20.229 Hemólise por sacarose, teste de 20 1.20.230 Hemossedimentação (VHS) 10 1.20.231 Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina 10 1.20.232 Heparina, dosagem 53 1.20.233 Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - citometria de fluxo 584 1.20.234 Imunofenotipagem para classificação de leucemias/linfomas - citometria de fluxo 1084

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III-21

1.20.135 Espermograma e teste de penetração in vitro, velocidade de penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização ou análise computadorizada

38

1.20.136 Espermograma (caracteres fisícos, pH, fluidificação, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia)

65

1.20.137 Frutólise, determinação da (duas determinações de frutose) 27 1.20.138 Jadressic Maira 14 1.20.139 Percoll - teste 66 1.20.140 Swin-up 66 1.20.141 Teste-mar 150 1.20.142 Teste de aglutinação em gelatina ou Teste de Kibrick 20 1.20.143 Teste de aglutinação em tubo/lâmina ou Franklin Duke 20 1.20.144 Teste de imobilização ou Isojima 20

Fezes 1.20.145 Alfa-1-antitripsina, clearence fecal 116 1.20.146 Alfa-1-antitripsina, dosagem 65 1.20.147 Coprológico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos

e interpretação)

33 1.20.148 Digestibilidade (macro e microscopia) 20 1.20.149 Enzimas proteolíticas, investigação 11 1.20.150 Eosinófilos nas fezes, pesquisa 10 1.20.151 Esquistossoma, pesquisa de ovos em fragmentos da mucosa após biópsia retal 25 1.20.152 Estercobilinogênio fecal, dosagem 14 1.20.153 Gordura fecal, dosagem 20 1.20.154 Gordura fecal, pesquisa (Sudan III) 10 1.20.155 Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários 14 1.20.156 Identificação de helmintos, exame de fragmentos 10 1.20.157 Larvas (métodos de Baermann ou Rugai), pesquisa 10 1.20.158 Leucócitos fecais, pesquisa 10 1.20.159 Leveduras, pesquisa 10 1.20.160 Nitrogênio fecal, dosagem 20 1.20.161 Oograma nas fezes 20 1.20.162 Oxiurus (Enterobius) com colheita pelo Swab anal, pesquisa 10 1.20.163 Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante 20 1.20.164 Parasitológico (mínimo três métodos) 20 1.20.165 Sangue oculto, pesquisa 13 1.20.166 Substâncias redutoras nas fezes 10 1.20.167 Tripsina, prova da (digestão da gelatina) 14

Hematologia 1.20.168 Adenograma (não inclui hemograma) 53 1.20.169 Anticoagulante circulante 33 1.20.170 Anticoagulante lúpico (inibor lúpico) 66 1.20.171 Anticorpo Anti A e Anti B 40 1.20.172 Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo 133 1.20.173 Anticorpos irregulares pelo método de eluição 133 1.20.174 Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente de 37º C e Teste

Indireto de Coombs)

40 1.20.175 Anticorpos séricos irregulares a frio 40 1.20.176 Anticorpos séricos irregulares com painel de hemácias 133 1.20.177 Antitrombina III, dosagem 80 1.20.178 Ativador tissular de plasminogênio (TPA) 100 1.20.179 Auto-hemólise, teste 20 1.20.180 Biópsia de medula óssea por trocater ou trefina (a coleta) 150 1.20.181 Células LE 18 1.20.182 Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS,

peroxidase/ou SB, etc. (cada)

40 1.20.183 Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de

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III-20

1.20.080 Fósforo 14 1.20.081 Fósforo, prova de reabsorção tubular 20 1.20.082 Frutosaminas (proteínas glicosiladas) 45 1.20.083 Frutose 14 1.20.084 Galactose 50 1.20.085 Gama-glutamil transferase (GGT) 20 1.20.086 Gasometria (pH, pCO2, sa O2, excesso base) 67 1.20.087 Glicemia após sobrecarga com dextrosol 28 1.20.088 Glicose 14 1.20.089 Glicose-6-fosfato de hidrogenase (GGFD) 30 1.20.090 Haptoglobina 40 1.20.091 Hemoglobina glicosilada 45 1.20.092 Hemoglobina plasmática livre 20 1.20.093 Hidroxiprolina 40 1.20.094 Isomerase fosfohexose 27 1.20.095 Lactose, teste de tolerância 80 1.20.096 Leucino aminopeptidase 20 1.20.097 Lipase 20 1.20.098 Lipídios totais 14 1.20.099 Lipidograma (colesterol, triglicerídeos, HDL - col. e aspecto do soro) 70 1.20.100 Lítio 20 1.20.101 Magnésio 16 1.20.102 Maltose, teste de tolerância 80 1.20.103 Mioglobina 58 1.20.104 Mucopolissacaridose, pesquisa 20 1.20.105 Mucoproteínas 15 1.20.106 Nitrogênio amoniacal 20 1.20.107 Nitrogênio total 27 1.20.108 Ocitocinase, dosagem 30 1.20.109 Osmolalidade 30 1.20.110 Porfirinas quantitativas (cada) 18 1.20.111 Potássio 14 1.20.112 Potássio hemático 14 1.20.113 Primidona 60 1.20.114 Proteínas totais 14 1.20.115 Proteínas totais, albumina e globulina 23 1.20.116 Reserva alcalina (bicarbonato) 14 1.20.117 Sacarose, teste de tolerância 80 1.20.118 Sódio 14 1.20.119 Sódio hemático 14 1.20.120 Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilação) 18 1.20.121 Tálio, dosagem 100 1.20.122 Teofilina 60 1.20.123 Teste de tolerância à insulina ou hipoglicemiantes orais (até seis dosagens) 75 1.20.124 Transaminase oxalacética (aminotransferase aspartato) 14 1.20.125 Transaminase pirúvica (aminotransferase de alanina) 14 1.20.126 Transferrina 40 1.20.127 Triglicerídeos 20 1.20.128 Tripsina imuno-reativa (IRT) 58 1.20.129 Uréia 14 1.20.130 Urobilinogênio 10 1.20.131 Vitamina A, dosagem 71 1.20.132 Vitamina B-12, dosagem 85

Esperma 1.20.133 Anticorpo antiespermatozóide (ELISA) 80 1.20.134 Anticorpo antiespermatozóide, pesquisa de 30

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III-19

1.20.026 Cálcio iônico 34 1.20.027 Capacidade de fixação de ferro 14 1.20.028 Carbamazepina 160 1.20.029 Caroteno 14 1.20.030 Ceruloplasmina 40 1.20.031 5-nucleotidase 20 1.20.032 Clearance de ácido úrico 25 1.20.033 Clearance de água livre 25 1.20.034 Clearance de creatinina 25 1.20.035 Clearance de fosfato 25 1.20.036 Clearance de uréia 25 1.20.037 Clearance osmolar 25 1.20.038 Clonazepam, ciclosporina (cada) 250 1.20.039 Cloro 14 1.20.040 Cloro hemático 25 1.20.041 Cobre 20 1.20.042 Colesterol HDL 25 1.20.043 Colesterol LDL (cobrar colesterol HDL e triglicerídeos mesmos quando não

solicitados)

10 1.20.044 Colesterol total 14 1.20.045 Colesterol VLDL (cobrar triglicerídeos mesmo quando não solicitado) 10 1.20.046 Creatina 20 1.20.047 Creatinina 14 1.20.048 Creatino fosfoquinase 40 1.20.049 Creatino fosfoquinase - fração MB 43 1.20.050 Curva glicêmica prolongada, oral, endovenosa ou potencializada (sem fornecer a

cortisona) (sete dosagens)

70 1.20.051 Curva de triglicerídeos (três dosagens), após sobrecarga 80 1.20.052 Curva glicêmica (quatro dosagens) via oral ou endovenosa 50 1.20.053 Curva glicêmica clássica (cinco dosagens), via oral ou endovenosa 55 1.20.054 D-xilose, prova da (com fornecimento de material) 35 1.20.055 Desidrogenase alfa-hidroxibutírica 35 1.20.056 Desidrogenase glutâmica 27 1.20.057 Desidrogenase isocítrica 35 1.20.058 Desidrogenase lática 30 1.20.059 Desidrogenase lática - isoenzimas fracionadas 35 1.20.060 Diazepam e similares (cada) 67 1.20.061 Digitoxina 85 1.20.062 Eletroforese de glicoproteínas 40 1.20.063 Eletroforese de lipoproteínas 40 1.20.064 Eletroforese de proteínas 40 1.20.065 Enolase 166 1.20.066 Etosuximida 160 1.20.067 Fenilalanina, dosagem 60 1.20.068 Fenitoína 60 1.20.069 Fenobarbital 60 1.20.070 Ferritina 100 1.20.071 Ferro sérico 18 1.20.072 Formaldeído 20 1.20.073 Fosfatase ácida fração prostática 22 1.20.074 Fosfatase ácida prostática (RIE) 50 1.20.075 Fosfatase ácida total 18 1.20.076 Fosfatase alcalina 18 1.20.077 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas 55 1.20.078 Fosfatase alcalina termo-estável 20 1.20.079 Fosfolipídios 15

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III-18

1.19.012 Rinomanometria 40 1.19.013 Teste de Hilger para paralisia facial 50 1.19.014 Teste de prótese auditiva 60 1.19.015 Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia 70 1.19.016 Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia 100 1.19.017 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia 150 1.19.018 Pesquisa do fenômeno de Tullio 30 1.19.019 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) 120 1.19.020 Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) 700 1.19.021 Audiometria ocupacional ou de seleção 35 1.19.022 Endoscopia naso-sinusal com ótica rígida ou flexível 133 1.19.023 Emissão otoacústica evocada 125 1.19.024 Rinomanometria computadorizada 166 1.19.025 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida ou flexível 291 1.19.026 Endoscopia do esfíncter velo-faríngeo com ótica rígida ou flexível 166 1.19.027 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-faríngeo com ótica rígida ou flexível 291 1.19.028 Endoscopia faringo-laríngea com ótica rígida ou flexível 166 1.19.029 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido ou flexível 291 1.19.030 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido ou flexível 416 1.19.031 Eletroglotografia 175 1.19.032 Espectrografia vocal 208

Ouvido Médio 1.19.033 Ducha de Politzer ou curativo de ouvido (cada) 30

XXI - PATOLOGIA CLÍNICA / CÓDIGO. PRINCIPAL: 1.20.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM Bioquímica

1.20.001 Ácido 2-3-difosfoglicérico 20 1.20.002 Ácido ascórbico 14 1.20.003 Ácido cítrico 14 1.20.004 Ácido fólico 60 1.20.005 Ácido glioxílico 30 1.20.006 Ácido lático 30 1.20.007 Ácido oxálico 30 1.20.008 Ácido pirúvico 30 1.20.009 Ácido siálico 30 1.20.010 Ácido úrico 14 1.20.011 Ácido valpróico 60 1.20.012 Ácidos graxos esterificados 15 1.20.013 Ácidos graxos não esterificados 15 1.20.014 Aldolase 27 1.20.015 Alfa-1-antitripsina 40 1.20.016 Alfa-1-glioproteína ácida 40 1.20.017 Alfa-2-macroglobulina 40 1.20.018 Alfa-fetoproteína (AFP) 125 1.20.019 Amilase 18 1.20.020 Amônia 20 1.20.021 Antibióticos (gentamicina, amoxacilina ou outros) (cada) 100 1.20.022 Apolipoproteína A ou B, lipoproteína A (LPA) e outras, por turbidimetria cinética,

nefelometria ou IDR (cada)

80 1.20.023 Beta-glicuronidase 17 1.20.024 Bilirrubinas total, direta e indireta 20 1.20.025 Cálcio 14

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III-17

1.17.042 Aplicação de placa radiativa episcleral 300

XIX - ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.18.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM Imobilizações Provisórias - Talas Gessadas

1.18.001 Membro superior 40 1.18.002 Membro inferior 40

Aparelhos Gessados 1.18.003 Axilo-palmar ou pendente 75 1.18.004 Bota com ou sem salto 170 1.18.005 Colete 440 1.18.006 Colar 75 1.18.007 Luva 50 1.18.008 Minerva ou Risser para escoliose 200 1.18.009 Tipo Velpeau 130 1.18.010 Tóraco-braquial 260 1.18.011 Cruro-podálico 350 1.18.012 Dupla abdução ou Ducroquet 80 1.18.013 Halo-gesso 250 1.18.014 Inguino-maleolar 60 1.18.015 Pelvi-podálico 200 1.18.016 Spica-gessada 150

Outros Procedimentos 1.18.017 Biópsia com agulha (punção) 500 1.18.018 Infiltração ou punção articular 15 1.18.019 Imobilização não gessada (qualquer segmento) 25

Artroscopia 1.18.020 Artroscopia em joelho, tornozelo, cotovelo e punho (para diagnóstico com ou

sem biópisa sinovial)

150 1.18.021 Artroscopia em articulações do ombro e cintura escapular, quadril, têmporo-

mandibular e articulações da mão (para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial)

150 1.18.022 Artroscopia em articulações do ombro e cintura escapular, quadril, têmporo-mandibular

e articulações da mão para descompressão subacrominal com rotura do manguito rotador, ressecção da extremidade lateral da clavícula, artrodese do ombro, fixação meniscal

300

XX - OTORRINOLARINGOLOGIA / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.19.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM Diagnose

1.19.001 Audiometria tonal limiar com testes de discriminação 60 1.19.002 Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep-show 100 1.19.003 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação 25 1.19.004 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade 25 1.19.005 Eletrococleografia 170 1.19.006 Eletroneurografia para paralisia facial 100 1.19.007 Gustometria 25 1.19.008 Impedanciometria 60 1.19.009 Método de Proetz - por sessão 20 1.19.010 Pesquisa de pares cranianos relacionados com VIII Par 30 1.19.011 Pesquisa de potenciais auditivos de tronco cerebral (BERA) 150

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III-16

1.16.012 Teste de equilíbrio peritoneal (PET) 62 1.16.013 Teste Captopril 62 1.16.014 Teste Clonidina 62 1.16.015 Teste sensibilidade ao sal 62 1.16.016 Teste do PAK (Litíase) 62

XVIII - OFTALMOLOGIA / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.17.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM Diagnose

1.17.001 Curva tensional diária - binocular 90 1.17.002 Campimetria manual - monocular 30 1.17.003 Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular 24 1.17.004 Eletro-retinografia - monocular 50 1.17.005 Eletro-oculografia - monocular 100 1.17.006 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular 42 1.17.007 Oftalmodinamometria - monocular 24 1.17.008 Potencial occipital visual evocado - bilateral 120 1.17.009 Retinografia - monocular 50 1.17.010 Angiofluoresceinografia - monocular 120 1.17.011 Teste e adaptação de lentes de contato (por sessão) - binocular 30 1.17.012 Tonometria - binocular 20 1.17.013 Tonografia - monocular 26 1.17.014 Visão subnormal - monocular 32 1.17.015 Biometria ultra-sônica - monocular 60 1.17.016 Paquimetria ultra-sônica - monocular 60 1.17.017 Microscopia especular de córnea - monocular 150 1.17.018 Ultra-sonografia diagnóstica - monocular 120 1.17.019 Gonioscopia - binocular 48 1.17.020 Acuidade visual com laser (PAM) - monocular 30 1.17.021 Fundoscopia sob midríase - binocular 18 1.17.022 Ceratoscopia computadorizada - monocular 150 1.17.023 Teste provocativo para glaucoma - binocular 48 1.17.024 Estéreo-foto de papila - monocular 48 1.17.025 Teste de sensibilidade de contraste - monocular 42 1.17.026 Biomicroscopia de fundo - monocular 42 1.17.027 Avaliação órbito-palpebral-exoftalmométrica - binocular 36 1.17.028 Campimetria computadorizada - monocular 72 1.17.029 Avaliação de vias lacrimais (ou estudo da película lacrimal) - monocular 49 1.17.030 Ultra-sonografia biomicroscópica - monocular 120

Terapia 1.17.031 Betaterapia - por sessão 25 1.17.032 Curativos 15 1.17.033 Exercícios de ortóptica (cada) 10

Íris e Corpo Ciliar 1.17.034 Ciclodiatermia 104 1.17.035 Fototrabeculoplastia (laser) 280 1.17.036 Iridectomia (laser ou cirúrgica) 210 1.17.037 Ciclocrioterapia 140 1.17.038 Sinequiotomia (laser) 300 1.17.039 Ciclofotocoagulação a laser 300

Retina 1.17.040 Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular 120 1.17.041 Retinopexia profilática (criopexia) 120

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III-15

1.15.091 Diagnóstico precoce da gravidez - 52 1.15.092 Estradiol - 70 1.15.093 Estriol - 85 1.15.094 Estrona - 70 1.15.095 Ferritina - 85 1.15.096 Folículo estimulante, hormônio (FSH) - 55 1.15.097 Gastrina - 100 1.15.098 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - 86 1.15.099 Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) - 55 1.15.100 Imunoglobulina - 55 1.15.101 Índice de tiroxina livre (ITL) - 75 1.15.102 Insulina - 68 1.15.103 Lactogênio placentário, hormônio (HPL) - 100 1.15.104 Luteinizante, hormônio (LH) - 55 1.15.105 Peptídeo C - 125 1.15.106 Progesterona - 79 1.15.107 17-alfa-hidroxiprogesterona - 147 1.15.108 Prolactina - 70 1.15.109 Renina - 100 1.15.110 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - 97 1.15.111 Testosterona livre - 70 1.15.112 Testosterona total - 92 1.15.113 Tireoestimulante, hormônio (TSH) - 70 1.15.114 Tiroxina (T4) - 65 1.15.115 Triiodotironina (T3) - 65 1.15.116 T3 retenção - 50 1.15.117 T3 reverso - 153 1.15.118 Vitamina B12 - 75 1.15.119 T4 livre - 75 1.15.120 Tireoglobulina - 91 1.15.121 Paratormônio (PTH) - 200 1.15.122 Anticorpos antitireóide (microssomal) - 92 1.15.123 Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - 92 1.15.124 Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico etc.) - 133 1.15.125 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CEA

etc.) -

197

XVII - NEFROLOGIA / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.16.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM Paciente Agudo - Tratamento sob Internação

1.16.001 Diálise peritonial - por sessão 225 1.16.002 Hemodiálise - por sessão 225 1.16.003 Hemoperfusão - por sessão 225 1.16.004 Punção biópsia renal percutânea 150 1.16.005 Hemofiltração - por dia 225 1.16.006 Plasmaferese - por sessão 225 1.16.007 Nefrolitotripsia extra-corpórea por sessão 975

Paciente Crônico - Tratamento Ambulatorial 1.16.008 Diálise peritoneal - por sessão 150 1.16.009 Hemodiálise crônica - por sessão 150 1.16.010 Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) (nove dias) - treinamento 450 1.16.011 Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) - manutenção (por mês/pa-

ciente)

1350

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III-14

1.15.043 Determinação do volume plasmático - 260 1.15.044 Determinação do volume eritrocitário - 260 1.15.045 Determinação de sobrevida das hemácias - 260 1.15.046 Demonstração do seqüestro de hemácias pelo baço 0,57 260

Músculo Esquelético 1.15.047 Cintilografia das articulações e/ou extremidades 0,76 300 1.15.048 Cintilografia óssea (corpo total) 0,95 400 1.15.049 Fluxo sangüíneo ósseo 0,38 233

Nervoso 1.15.050 Cintilografia cerebral spect 0,28 425 1.15.051 Cintilografia cerebral planar 0,57 210 1.15.052 Cisternocintilografia 0,95 450 1.15.053 Estudo do trânsito liquórico 0,95 270 1.15.054 Estudo das fístulas liquóricas 0,95 270 1.15.055 Mielocintilografia 0,95 400 1.15.056 Ventriculocintilografia 0,95 450 1.15.057 Fluxo sangüíneo cerebral 0,38 320 1.15.058 Perfusão cerebral 0,57 500

Oncologia/Infectologia 1.15.059 Cintilografia com gálio-67 0,95 800 1.15.060 Linfocintilografia 0,57 300 1.15.061 Qualificação da captação pulmonar com gálio-67 0,57 800 1.15.062 Cintilografia de mama (bilateral) - 583 1.15.063 Leucócitos marcados - 708

Respiratório 1.15.064 Aspiração pulmonar 0,57 280 1.15.065 Cintilografia pulmonar (inalação) 0,57 350 1.15.066 Cintilografia pulmonar (perfusão) 0,57 350

Terapia 1.15.067 Tratamento hipertiroidismo (Graves) - 350 1.15.068 Tratamento hipertiroidismo (Plummer) - 350 1.15.069 Tratamento do câncer da tireóide - 1200 1.15.070 Tratamento da policitemia vera - 450 1.15.071 Tratamento de metástase óssea (estrôncio, samário) - 560 1.15.072 Tratamento com MIBG (metaiodobenzilguanidina) - 626

Outros 1.15.073 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 0,95 656 1.15.074 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 0,95 500 1.15.075 Densitometria óssea duoenergética (um segmento) - 194 1.15.076 Densitometria duoenergética (corpo inteiro) - 275 1.15.077 Densitometria óssea duo energética para coluna lombar e um

terço proximal do fêmur ou dois segmentos -

338

1.15.078 Densitometria óssea duo energética prótese fêmur - 231 1.15.079 Morfometria digital/coluna lombar - 250 1.15.080 Morfometria digital/fêmur proximal - 194

Radioimunoensaio 1.15.081 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) - 95 1.15.082 Aldosterona - 85 1.15.083 Alfa-fetoproteína (AFP) - 125 1.15.084 Androstenediona - 85 1.15.085 Antígeno Austrália (HBsAg) - 56 1.15.086 Calcitonina - 100 1.15.087 Cortisol - 55 1.15.088 Crescimento, hormônio do (HGH) - 75 1.15.089 Dehidroepiandrosterona (DHEA) - 85 1.15.090 Dehidrotestosterona (DHT) - 85

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III-13

1.14.003 Monitorização hemodinâmica não invasiva (por doze horas) 58

XVI - MEDICINA NUCLEAR / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.15.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO Filme/m2 USM Cardiovascular

1.15.001 Angiografia radioisotópica 0,36 240 1.15.002 Cintilografia do miocárdio necrose 0,38 295 1.15.003 Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso e estresse 0,57 1050 1.15.004 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso 0,38 295 1.15.005 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço 0,76 435 1.15.006 Fluxo sangüíneo das extremidades 0,48 320 1.15.007 Hemorragias ativas 0,57 291 1.15.008 Hemorragias não ativas 0,95 657 1.15.009 Quantificação de Shunt da direita para esquerda 0,57 235 1.15.010 Quantificação de Shunt periférico 0,57 320 1.15.011 Venografia radioisotópica 0,57 320

Digestivo 1.15.012 Absorção de gorduras - 270 1.15.013 Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo 0,48 250 1.15.014 Cintilografia do fígado e baço 0,57 390 1.15.015 Cintilografia do fígado e vias biliares 0,95 650 1.15.016 Divertículo de Meckel 0,57 260 1.15.017 Esvaziamento esofágico (líquidos) 0,76 270 1.15.018 Esvaziamento esofágico (semi-sólidos) 0,76 280 1.15.019 Esvaziamento gástrico 0,76 300 1.15.020 Refluxo gastro-esofágico 0,76 290 1.15.021 Fluxo sangüíneo hepático (qualitativo ou quantitativo) 0,48 250 1.15.022 Perda protéica - 270 1.15.023 Sangramento digestivo determinado com hemácias cromo-51 - 295

Endócrino 1.15.024 Cintilografia da tireóide e/ou captação (I 131) 0,19 170 1.15.025 Cintilografia da tireóide e/ou captação (99m TC) 0,95 150 1.15.026 Pesquisa de metástases (corpo total) 0,19 400 1.15.027 Teste de estímulo da tireóide com TSH 0,19 130 1.15.028 Teste de supressão da tireóide com T3 0,19 130 1.15.029 Teste do perclorato - 160 1.15.030 Cintilografia de paratireóide 0,57 200

Geniturinário 1.15.031 Cintilografia renal (quantitativa ou qualitativa) 0,57 290 1.15.032 Cistografia direta 0,76 230 1.15.033 Cistografia indireta 0,76 270 1.15.034 Cintilografia testicular (escrotal) 0,77 230 1.15.035 Determinação do fluxo plasmático renal - 120 1.15.036 Determinação da filtração glomerular - 160 1.15.037 Estudo renal dinâmico 0,76 270 1.15.038 Estudo renal dinâmico com diurético 0,86 290 1.15.039 Renograma 0,19 150

Hematológico 1.15.040 Absorção de vitamina B12 (Teste de Schiling) - 800 1.15.041 Cintilografia do sistema reticuloendotelial (medula óssea) 0,57 250 1.15.042 Determinação da volemia - 260

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III-12

1.13.063 Teste de Coombs Direto - gel teste 20 1.13.064 Teste de Coombs Direto - mono específico (IGG, IGA, C3, C3D, Poliv. - AGH) -

gel teste

100 1.13.065 Teste de Coombs Indireto - gel teste 30 1.13.066 Teste de Coombs Indireto - mono específico (IGG, IGA, C3, C3D, Poliv. - AGH) -

gel teste

150 1.13.067 TMO-Preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta 300 1.13.068 TMO - Tratamento in vitro de medula óssea ou células tronco por quimioterapia

(purging)

333 1.13.069 TMO - Tratamento in vitro de medula óssea ou células tronco por anticorpos

monoclonais (purging)

466 1.13.070 Determinação de células CD34 positivas - citometria de fluxo 433 1.13.071 TMO - Determinação de viabilidade de medula óssea 133 1.13.072 TMO - Determinação de unidades formadoras de colônias 666 1.13.073 TMO - Determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci A e B 633 1.13.074 TMO - Determinação de hla para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ 633 1.13.075 TMO - Prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula óssea 166 1.13.076 TX - Painel Anti-HLA 500 1.13.077 TMO - Cultura de linfócitos doador e receptor 1066 1.13.078 Imunofenotipagem para classificação de leucemias - citometria de fluxo 866 1.13.079 Imunofenotipagem para classificação de leucemias - APAP 466 1.13.080 Imunofenotipagem de subpopulações leucocitárias - citometria de fluxo 466 1.13.081 Imunofenotipagem de subpopulações leucocitárias - APAP 303 1.13.082 Determinação de conteúdo de DNA - citometria de fluxo 266 1.13.083 S. Anticorpo Anti-HIV I (Western Blot) 466 1.13.084 S. Anticorpo Anti- HTLV I/II (Western Blot) 466 1.13.085 S. Anticorpo Anti-HCV - RIBA 533 1.13.086 S. Anticorpo Anti-CMV (IGG) por unidade de sangue total 37 1.13.087 S. Anticorpo Anti-CMV (IGG) por componente hemoterápico 18 1.13.088 S. Anticorpo Anti-CMV (IGM) por unidade de sangue total 46 1.13.089 S. Anticorpo Anti-CMV (IGM) por componente hemoterápico 23 1.13.090 Pesquisa do vírus HIV-1 por técnica de amplificação de DNA (PCR) 600 1.13.091 Pesquisa do vírus HIV-2 por técnica de amplificação de DNA (PCR) 600 1.13.092 Pesquisa do vírus HTLV-I por técnica de amplificação de DNA(PCR) 600 1.13.093 Pesquisa do vírus HTLV-II por técnica de amplificação de DNA (PCR) 600 1.13.094 Pesquisa do vírus HCV por técnica de amplificação de DNA (PCR) 600 1.13.095 TMO - Deseritrocitação de medula óssea 666 1.13.096 TMO - Preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento 333 1.13.097 TMO - Congelamento de medula óssea ou células tronco periféricas 666 1.13.098 TMO - Manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até

dois anos)

666 1.13.099 TMO - Descongelamento de medula óssea ou células tronco 166 1.13.100 S. Malária (Acridina Laranja) por unidade de sangue total 20 1.13.101 S. Malária (Acridina Laranja) por componente hemoterápico 10 1.13.102 S. HIV - Antígeno p-24 por unidade de sangue total 160 1.13.103 S. HIV - Antígeno p-24 componente hemoterápico 80

XV - MEDICINA INTENSIVA / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.14.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM Procedimentos Diagnósticos

1.14.001 Assistência com ventilação mecânica (por doze horas), exceto pós-operatório imediato até vinte e quatro horas

58

1.14.002 Monitorização hemodinâmica invasiva (por doze horas) 125

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III-11

1.13.010 S. Chagas (IFI, HA e RFC), reações sorológicas por componente hemote-rápico 24 1.13.011 S. Chagas (RFC) (Machado Guerreiro) por unidade de sangue total 18 1.13.012 S. Chagas (RFC) (Machado Guerreiro) por componente hemoterápico 9 1.13.013 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total 22 1.13.014 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico 11 1.13.015 Grupo sanguíneo ABO e Rh 24 1.13.016 S. Malária (IFI) por unidade de sangue total 24 1.13.017 S. Malária (IFI) por componente hemoterápico 12 1.13.018 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários 32 1.13.019 S. Hepatite B Anti-HBc unidade de sangue total 53 1.13.020 S. Hepatite B Anti-HBc por componente hemoterápico 26 1.13.021 S. HIV (EIE) por unidade de sangue total 120 1.13.022 S. HIV (EIE) por componente hemoterápico 60 1.13.023 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa 24 1.13.024 S. Sífilis FTA-ABS por unidade de sangue total 24 1.13.025 S. Sífilis FTA por componente hemoterápico 12 1.13.026 S. Sífilis (HA) por unidade de sangue total 22 1.13.027 S. Sífilis (HA) por componente hemoterápico 11 1.13.028 S. Sífilis (VDRL) por unidade de sangue total 10 1.13.029 S. Sífilis (VDRL) por componente hemoterápico 5 1.13.030 S. Sífilis (VDRL, HA e FTA-ABS) por unidade de sangue total 48 1.13.031 S. Sífilis (VDRL, HA e FTA-ABS) por componente hemoterápico 24 1.13.032 Teste de Coombs Direto 16 1.13.033 Teste de Coombs Indireto 24 1.13.034 Transaminase Pirúvica - TGP ou ALT por unidade de sangue total 11 1.13.035 Transaminase Pirúvica - TGP ou ALT por componente hemoterápico 6 1.13.036 S. Chagas (EIE) por unidade de sangue total 48 1.13.037 S. Chagas (EIE) por componente hemoterápico 24 1.13.038 S. Hepatite C Anti-HCV por unidade de sangue total 160 1.13.039 S. Hepatite C Anti-HCV por componente hemoterápico 80 1.13.040 S Anti-HTLV-I+HTLV - II (determinação conjunta) por unidade de sangue total 160 1.13.041 S. Anti-HTLV-I/II por componente hemoterápico 80 1.13.042 S. Chagas (EIE/RIE, HA) por unidade de sangue total 60 1.13.043 S. Chagas (EIE/RIE, HA) por componente hemoterápico 30 1.13.044 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste 20 1.13.045 Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - gel teste 10 1.13.046 Grupo sanguíneo ABO e Rh teste 30 1.13.047 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição 90 1.13.048 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio 26 1.13.049 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de

hemácias

88 1.13.050 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de

hemácias tratadas por enzimas

93 1.13.051 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, c, e) 66 1.13.052 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo 20 1.13.053 Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titulagem 46 1.13.054 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste 40 1.13.055 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - painel de hemácias

enzimático - gel teste

120 1.13.056 Fenotipagem do sistema Rh-HR (D, C, E, c, e) - gel teste 66 1.13.057 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste 30 1.13.058 Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, Anti-A e/ou Anti-B 26 1.13.059 Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, Anti-A e/ou Anti-B - gel teste 40 1.13.060 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste 30 1.13.061 S. Sífilis (EIE) por unidade de sangue total 40 1.13.062 S. Sífilis (EIE) por componente hemoterápico 20

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III-10

1.11.032 Teste duplo (AFP+Beta-HCG) em soro ou líquido amniótico 125 1.11.033 Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) em soro ou líquido amniótico 200 1.11.034 Extração de DNA (sangue, urina, líquido amniótico, vilo trofoblástico etc.), por

amostra

75 1.11.035 Extração de DNA (osso), por amostra 563 1.11.036 Análise de DNA por sonda ou PCR por locus, por doença 563 1.11.037 Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por doença 563 1.11.038 Análise de DNA pela técnica multiplex, preço por locus extra 31 1.11.039 Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra 469 1.11.040 Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo 81 1.11.041 Alfa-fetoproteína (AFP) 81 1.11.042 Beta - HCG (Hormônio fração beta gonadotrofina coriônica) 46 1.11.043 Estriol 72

XIII - HEMODINÂMICA / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.12.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM Procedimentos Diagnósticos

1.12.001 Cateterismo das câmaras cardíacas direitas e/ou esquerdas 200 1.12.002 Cateterismo das câmaras cardíacas direitas e/ou esquerdas com testes de

sobrecarga (exercício, farmacológico ou eletroestimulação) ou avaliação da reatividade vascular pulmonar, ou investigação de espasmo coronário e cine-angiocoronariografia com ou sem cinecoronariografia

510 1.12.003 Cateterismo das câmaras cardíacas direitas e/ou esquerdas e cineangiografia 560 1.12.004 Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas em crianças 630 1.12.005 Cateterismo das câmaras cardíacas direitas e/ou esquerdas por técnica

transeptal e cineangiografia com ou sem coronariografia

700 1.12.006 Cateterismo das câmaras cardíacas direitas e/ou esquerdas, cineangiografia,

cinecoronariografia e estudo da revascularização do miocárdio

875 1.12.007 Estudo de metabolismo miocárdico com cateterismo do seio venoso 560 1.12.008 Biópsia miocárdica 875 1.12.009 Estudo eletrofisiológico intracavitário do sistema de condução com ou sem prova

farmacológica ou elétrica

350 1.12.010 Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por eletrofisiologia

intracavitária com ou sem provas farmacológicas ou elétricas

665 1.12.011 Estudo ultra-sonográfico transluminal coronário ou intracavitário 665 1.12.012 Implante de marcapasso provisório ou colocação de cateter intracavitário para

monitorização hemodinâmica

250 1.12.013 Instalação de sistemas de suporte circulatório (balão intraórtico ou hemopump) 665

XIV - HEMOTERAPIA / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.13.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM 1.13.001 S. Hepatite B (HBsAg) (HA) por unidade de sangue total 18 1.13.002 S. Hepatite B (HBsAg) (HA) por componente hemoterápico 9 1.13.003 S. Hepatite B (HBsAg) (RIE ou EIE) por unidade de sangue total 40 1.13.004 S. Hepatite B (HBsAg) (RIE ou EIE) por componente hemoterápico 20 1.13.005 S. Chagas (HA) por unidade de sangue total 18 1.13.006 S. Chagas (HA) por componente hemoterápico 9 1.13.007 S. Chagas (IFI) por unidade de sangue total 24 1.13.008 S. Chagas (IFI) por componente hemoterápico 12 1.13.009 S. Chagas (IFI, HA e RFC), reações sorológicas por unidade de sangue total 48

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III-9

XII - GENÉTICA / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.11.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM Exames Genéticos-Clínicos

1.11.001 Cariótipo de sangue ou medula (técnicas com bandas) 408 1.11.002 Cariótipo de sangue - pesquisa de sítio frágil X 641 1.11.003 Cariótipo de sangue - pesquisa de marcadores tumorais 641 1.11.004 Cariótipo com técnicas de alta resolução 729 1.11.005 Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica 583 1.11.006 Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs 641 1.11.007 Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal 583 1.11.008 Cromatina X ou Y 58 1.11.009 Cultura de aborto e obtenção de cariótipo 641 1.11.010 Cariótipo com bandas de pele, tumor ou medula 700 1.11.011 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA 1050 1.11.012 Subcultura de pele para dosagens bioquímicas (adicional) 175 1.11.013 Dosagens de alfa-feto proteína em líquido amniótico 76 1.11.014 Líquido amniótico, cariótipo com bandas 816 1.11.015 Líquido amniótico, subcultura para dosagem adicional (única) 175 1.11.016 Vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) 816

Triagem para Erros Inatos de Metabolismo na Urina (Testes) 1.11.017 de Benedict (açúcares redutores), do cloreto férrico (derivados da fenilalanina),

da dinitrofenil-hidrazida (cetoácidos), do nitrosonaftol (metabólitos da tirosina), do cianeto-nitroprussiato (cistina), da P-nitroanilina (ácido metilmalônico), do brometo de CTMA (mucopolissacarídeos), do azul de toluidina (mucopolis-sacarídeos) (cada)

21 1.11.018 de Watson-Schwartz (porfirina), do nitroprussiato de prata (homocistina) (cada) 33

Cromatografia para Doenças Genéticas 1.11.019 Aminoácidos na urina, aminoácidos no sangue, glicídios na urina, glicídios no

sangue, oligossacarídeos na urina, sialolipossacarídeos na urina (cada)

83 1.11.020 Mucopolissacarídeos na urina 83

Dosagens de Substâncias Relacionadas a Erros Inatos do Metabolismo 1.11.021 Ácido orótico (urina) 83 1.11.022 Ácido siálico (urina) 83 1.11.023 Fenilalanina (sangue) 75 1.11.024 Glicogênio eritrocitário 116 1.11.025 Mucopolissacarídeos (urina) 91 1.11.026 Tirosina (sangue) 58

Ensaios Enzimáticos no Plasma para Doenças Genéticas 1.11.027 Alfa-iduronidase (mucopolissacaridose I), alfa-galactosidase (doença de Fabry),

beta-glicoronidase (mucopolissacaridose VII), hexosaminidase A e B (Tay-Sachs e Sandhoff), n-acetil glicosaminidase (mucopolissa-carídeo III B) (cada)

125 Ensaios Enzimáticos em Leucócitos para Doenças Genéticas

1.11.028 Alfa-fucosidase (fucosidose), alfa-glicosidase (doença de Pompe), alfa-manosidase (manosidose), arilsulfatase a (I. metacromática e mucosulfatidose), arilsulfatase b (mucopolise VI e mucosulfatidose), beta-galactosidase (gangl. gml e mucopolissacarídeos IV B), beta-glicosidase (Doença de Gaucher), beta-manosidase (beta-manosidose), glactocerebrosidase (doença de Krabbe), galactose-g-sulfatase (mucopolissacaridose IV A), hexosaminidase A e B (Tay-Sachs e Sandhoff) (cada)

141 Ensaios Enzimáticos em Eritrócitos

1.11.029 Galactose-1-fosfato uridiltransferase (galactosemia) 106 1.11.030 Ensaios enzimáticos em vilosidades coriônicas (inclui testes em controles

positivos e negativos e cultivo de células)

500 Ensaios Enzimáticos no Fígado

1.11.031 Glicose-6-fosfatase (glicogenose tipo I) 94

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III-8

1.10.061 Contusões 41 1.10.062 Desvios posturais da coluna vertebral 46 1.10.063 Entorses 41 1.10.064 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização de patologias

osteomioarticulares incluindo fratura ou luxação de um membro

46 1.10.065 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização de patologias

osteomioarticulares incluindo fratura ou luxação de mais de um membro

62 1.10.066 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização depatologias

osteomioarticulares incluindo fratura ou luxação da coluna vertebral sem comprometimento neurológico

41 1.10.067 Recuperação funcional de articulação têmporo-mandibular após fratura ou outras

patologias

41 1.10.068 Seqüela de lesões tendíneas 41 1.10.069 Seqüelas de traumatismos torácicos e abdominais 62 1.10.070 Queimaduras afetando mais de uma região 62 1.10.071 Tratamento fisiátrico de patologia osteomioarticular que afeta um membro 41 1.10.072 Tratamento fisiátrico de patologia osteomioarticular que afeta mais de um

membro

62 1.10.073 Amputação unilateral (treinamento protético) 41 1.10.074 Amputação bilateral (treinamento protético) 62 1.10.075 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia

osteomioarticular com complicações neuro-vasculares afetando um membro

50 1.10.076 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia

osteomioarticular com complicações neuro-vasculares afetando mais de um membro

62 1.10.077 Assistência fisiátrica aos pacientes com hipo ou agenesia de membros 50 1.10.078 Tratamento fisiátrico de patologias que afetem múltiplas articulações em

diferentes membros

100 1.10.079 Tratamento fisiátrico de seqüelas em politraumatizados (em diferentes

segmentos)

100 1.10.080 Tratamento fisiátrico de patologias em diferentes segmentos 100

Patologias Cardiovasculares - Reabilitação do Cardíaco 1.10.081 Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado ou atendido em

ambulatório, até oito semanas de programa

35 1.10.082 Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório 33 1.10.083 Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado ou atendido em

ambulatório, até oito semanas de programa

35 1.10.084 Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas

a três vezes por semana

33 1.10.085 Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de

alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana

33 1.10.086 Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos-periféricos 41

Patologias Dermatológicas 1.10.087 Pacientes com doenças dermatológicas sensíveis a actinoterapia 33

Clínica e Cirurgia Geral 1.10.088 Infiltração articular ou em tecidos moles ou agulhamento seco 60 1.10.089 Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica 100

Patologias Diversas 1.10.090 Doenças urológicas 23 1.10.091 Processos inflamatórios pélvicos 23 1.10.092 Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto 33 1.10.093 Sinusites 23

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III-7

1.10.016 Massagem manual (por sessão) 09 1.10.017 Ondas curtas (por aplicação) 19 1.10.018 Ondas médias (por aplicação) 19 1.10.019 Ionização (por aplicação) 14 1.10.020 Massagem mecânica (por sessão) 14 1.10.021 Mecanoterapia (por sessão) 09 1.10.022 Tração cervical e lombar (por sessão) 14 1.10.023 Tração cervical e lombar (TRUC-TRAC - por sessão) 18 1.10.024 Turbilhão (hidroterapia - por sessão) 19 1.10.025 Ultra-som (por aplicação) 14 1.10.026 Ultravioleta (por aplicação) 14 1.10.027 Psicomotricidade (por sessão) 07 1.10.028 Neve carbônica (crioterapia - por aplicação) 20 1.10.029 Neuroton 621 (por aplicação) 50 1.10.030 Piscina coletiva ou individual (por sessão) 12

Mecanoterapia 1.10.031 Colar de Sayre 14 1.10.032 Ginástica ortopédica corretiva 39

Patologias Neuromotoras 1.10.033 Ataxias 36 1.10.034 Distrofia simpático-reflexa 50 1.10.035 Hemiplegia e hemiparesia 53 1.10.036 Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas

e/ou motoras

33 1.10.037 Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou

motoras

33 1.10.038 Miopatias 50 1.10.039 Monoplegia 33 1.10.040 Paraplegia e paraparesia 66 1.10.041 Paralisia cerebral (tratamento motor) 66 1.10.042 Paralisia cerebral (tratamento global) 73 1.10.043 Parkinson 40 1.10.044 Quadriplegia e quadriparesia 66 1.10.045 Retardo do desenvolvimento psicomotor (tratamento global) 66 1.10.046 Retardo do desenvolvimento psicomotor (tratamento motor) 50 1.10.047 Assistência fisiátrica no tratamento de patologia neurológica com seqüelas

clínicas que necessitem realizar treino de atividade da vida diária

70 1.10.048 Disfunção vésico-uretral 41

Patologias Respiratórias 1.10.049 Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado 33 1.10.050 Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica 40 1.10.051 Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas 33 1.10.052 Doenças pulmonares atendidas em ambulatórios 40 1.10.053 Paciente com DPOC em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e

reabilitação respiratória

40 Patologias Osteomioarticulares

1.10.054 Alterações de ordem imunológica ou inflamatória afetando um membro 33 1.10.055 Alterações de ordem imunológica ou inflamatória afetando mais de um membro 50 1.10.056 Alterações degenerativas ou inflamatórias afetando um segmento da coluna

vertebral

33 1.10.057 Alterações degenerativas ou inflamatórias afetando mais de um segmento da

coluna vertebral

50 1.10.058 Alterações degenerativas ou inflamatórias afetando segmentos da coluna

vertebral e membros

66 1.10.059 Amputação unilateral (preparação do coto) 41 1.10.060 Amputação bilateral (preparação do coto) 62

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III-6

1.08.026 Descompressão colônica por colonoscopia 520 1.08.027 Tamponamento de varizes esofagianas 170 1.08.028 Hemostasia de esôfago, estômago ou duodeno (por sessão) 250 1.08.029 Ligaduras elásticas de varizes esôfago-gástricas (por sessão) exceto custo de

material

425 1.08.030 Cistogastrostomia ou cistoduodenostomia endoscópica 500 1.08.031 Estenostomia endoscópica 500 1.08.032 Teste de urease para pesquisa de Helicobacter pylori 30 1.08.033 Jejunostomia endoscópica 500

X - ENDOSCOPIA PERORAL / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.09.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM Laringe / Traquéia

1.09.001 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia 120 1.09.002 Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho 180 1.09.003 Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma 200 1.09.004 Laringoscopia/traqueoscopia com microscopia para exérese de

pólipo/nódulo/papiloma

250 1.09.005 Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de papiloma/nódulo/tumor 300 1.09.006 Laringoscopia/traqueoscopia com dilatação para estenose 120

Brônquios - Procedimentos Diagnósticos 1.09.007 Broncoscopia com ou sem aspirado lavado brônquico - bilateral 250 1.09.008 Broncoscopia com coleta aparelhada de material (biópsia brônquica, biópsia

transbrônquica, escovado brônquico, lavado broncoalveolar, punção com agulha, cateter protegido, cureta etc.

300 1.09.009 Broncoscopia no auxílio de broncografia por hemitórax 250 1.09.010 Broncografia por hemitórax 250

XI - FISIATRIA / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.10.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM Exames Fisiátricos

1.10.001 Cronaximetria 60 1.10.002 Eletrodiagnóstico 45 1.10.003 Exame muscular manual 45 1.10.004 Teste de Heald 40 1.10.005 Avaliação muscular por dinamometria computadorizada 150 1.10.006 Sistema de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força

e eletromiografia

600 Aplicações

1.10.007 Banho de Parafina (cada) 12 1.10.008 Calor úmido (por aplicação) 14 1.10.009 Exercícios Posturais Corretivos (por sessão) 09 1.10.010 Faradização (por aplicação) 14 1.10.011 Forno de Bier (por aplicação) 19 1.10.012 Galvanização (por aplicação) 14 1.10.013 Ginástica Ativa (por sessão) 09 1.10.014 Ginástica Passiva (por sessão) 09 1.10.015 Infra-vermelho (por aplicação) 12

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III-5

sedação, EEG prolongado (maior ou igual uma hora), eletrodos especiais 130 1.07.003 Potencial evocado visual 170 1.07.004 Potencial evocado auditivo 150 1.07.005 Potencial evocado somato-sensitivo - por membro 150 1.07.006 Eletroneuromiografia (EMG) por membro ou segmento 170 1.07.007 Polissonografia (PSG) 600 1.07.008 Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) 150 1.07.009 Potencial evocado + mapeamento cerebral (PE/MC) 420 1.07.010 Eletroencefalograma digital + mapeamento cerebral (EEG/MC) 420 1.07.011 EMG - outros segmentos ou técnicas especiais: estimulação repetitiva, fibra

única, reflexo bulbo cavernoso, nervo facial etc. (EMG-O)

150 1.07.012 Potencial evocado motor (PEM) - por membro ou segmento 150 1.07.013 Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO) .250 250 1.07.014 Eletro-retinografia (ERG) - monocular 90 1.07.015 Eletrococleografia (ECOC) 180 1.07.016 Teste de latências múltiplas do sono (TLMS) 200 1.07.017 Poligrafia de recém-nascido (PG/RN) - maior ou igual a duas horas 250 1.07.018 Vídeo-eletroencefalografia contínua não invasiva (vídeo EEG/NI)-doze horas 500 1.07.019 EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica não neurológica (EEG/IO) 180 1.07.020 Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) 250 1.07.021 Biofeedback com ECG 100

IX - ENDOSCOPIA DIGESTIVA / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.08.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM Endoscopia Diagnóstica

1.08.001 Colangiopancreatografia retrógrada (exceto a parte radiológica) 270 1.08.002 Colonoscopia 250 1.08.003 Endoscopia digestiva alta (esôfago gastro-duodenoscopia) 100 1.08.004 Laparoscopia 200 1.08.005 Retossigmoidoscopia rígida 100 1.08.006 Retossigmoidoscopia flexível 150

Endoscopia Cirúrgica 1.08.007 Colocação de próteses coledocianas por via endoscópica (fora o custo da

prótese)

650 1.08.008 Dilatação instrumental de esôfago (por sessão) 250 1.08.009 Esclerose de varizes do esôfago, estômago ou duodeno (por sessão) 500 1.08.010 Introdução endoscópica de próteses esofageanas (fora o custo da prótese) 520 1.08.011 Polipectomia de esôfago, estômago ou duodeno 220 1.08.012 Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem

biliar)

500 1.08.013 Polipectomia de cólon 500 1.08.014 Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno 225 1.08.015 Diverticulectomias do esôfago 50 1.08.016 Gastrostomia endoscópica 153 1.08.017 Passagem de sondas por endoscopia 250 1.08.018 Biópsias ou citologia (endoscopia alta ou baixa) 250 1.08.019 Esvaziamento de líquido ascítico por laparoscopia 250 1.08.020 Lise de bridas por laparoscopia 153 1.08.021 Hemostasias por laparoscopia 360 1.08.022 Drenagem cavitária por laparoscopia 250 1.08.023 Biópsias por laparoscopia 520 1.08.024 Retirada de corpos estranhos do cólon 170 1.08.025 Hemostasia de cólon 250

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III-4

consumo de oxigênio 380 1.05.008 Variabilidade do intervalo R-R 36

Eletrocardiografia Dinâmica 1.05.009 Sistema Holter - vinte e quatro horas - dois ou mais canais 250

Ecocardiograma 1.05.010 Ecocardiograma com Doppler pulsado e contínuo 380 1.05.011 Ecocardiograma com Doppler de fluxo em cores 500 1.05.012 Ecocardiograma de stress farmacológico 760 1.05.013 Duplex scan vascular periférico 380 1.05.014 Duplex scan de carótidas 500 1.05.015 Ecocardiograma fetal convencional 510 1.05.016 Ecocardiograma fetal com Doppler de fluxo em cores 600 1.05.017 Ecocardiograma transesofágico 825 1.05.018 Ecocardiograma transoperatório epicárdico 750 1.05.019 Ecocardiograma transesofágico intra-operatório 1650

Fonomecanocardiografia 1.05.020 Em papel fotográfico ou em inscrição direta 80

Vectocardiograma 1.05.021 Em papel fotográfico 80

Terapia 1.05.022 Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica e eletrocardiográfica, indispensável à

desfibrilação)

150 1.05.023 Marcapasso temporário à beira do leito 190 1.05.024 Monitorização cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira

hora)

100 1.05.025 Monitorização cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas

suplementares)

50 1.05.026 Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica 225 1.05.027 Cardioversão elétrica de emergência 125 1.05.028 Cardioversão química de arritmia paroxística em emergência 125

VII - DERMATOLOGIA / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.06.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM Terapia

1.06.001 Actinoterapia - por sessão 16 1.06.002 Bota de Unna - confecção 56 1.06.003 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento - por sessão 80 1.06.004 Crioterapia (por grupo de até cinco lesões) 56 1.06.005 Epilação - por sessão 80 1.06.006 Infiltração intralesional - por sessão 64 1.06.007 Pequenas lesões - cauterização química (por grupo de até cinco lesões) 96 1.06.008 Esfoliação química superficial - por sessão 120 1.06.009 Esfoliação química profunda - por sessão 240 1.06.010 Fototerapia com ultravioleta (PUVA) - por sessão 40

VIII - ELETROENCEFALOGRAFIA E NEUROFISIOLOGIA CLÍNICA / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.07.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM 1.07.001 Eletroencefalograma de rotina (EEG/R): vigília, hiperventilação, fotoestimulação,

analógico ou digital

80 1.07.002 Eletroencefalograma especial (EEG/E): terapia intensiva, morte cerebral, sono,

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III-3

1.03.008 seis litros/min 54

INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA UTILIZAÇÃO DOS GASES MEDICINAIS TIPO DE VAZÃO UTILIZAÇÃO

três litros/minuto Cateter nasal/máscara sem venturi/anestesia por bloqueio/anestesia geral com protóxido e cal sodada.

seis litros/minuto Máscara com venturi/anestesia geral sem protóxido e com cal sodada/anestesia geral com protóxido e sem cal sodada/respirador por pressão.

nove litros/minuto Nebulização contínua/incubadora/anestesia geral sem protóxido e sem cal sodada/oxihood/respirador volumétrico e/ou microprocessado/VMI/ CPAP de adulto.

oito litros/minuto Incubadora (somente UTI Neonatal) dez litros/minuto Oxihood/CPAP nasal (somente UTI Neonatal)

dezoito litros/minuto Respirador de fluxo contínuo (somente UTI Neonatal)

V - ANGIOLOGIA - PROPEDÊUTICA VASCULAR INSTRUMENTAL / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.04.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM 1.04.001 Investigação ultra-sônica sem registro gráfico (qualquer área) 60 1.04.002 Investigação ultra-sônica com registro gráfico (qualquer área) 120 1.04.003 Oscilometria - por lateralidade ou território 40 1.04.004 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território 160 1.04.005 Termometria cutânea por lateralidade ou território 50 1.04.006 Teste de ereção peniana farmacologicamente induzido 80 1.04.007 Cavernosometria por gravidade 120 1.04.008 Pletismografia peniana noturna três noites 440 1.04.009 Investigação ultra-sônica com teste de stress e sem registro gráfico 100 1.04.010 Investigação ultra-sônica com teste de stress e com registro gráfico 150 1.04.011 Investigação ultra-sônica com teste de stress em esteira e com registro gráfico 200 1.04.012 Cavernosometria por bomba de ereção 200 1.04.013 Estudo de um vaso com Doppler pulsado contínuo convencional 293 1.04.014 Estudo de dois vasos com Doppler pulsado contínuo convencional 343 1.04.015 Estudo de três ou mais vasos com Doppler pulsado contínuo convencional 465 1.04.016 Doppler colorido de órgão ou estrutrura isolada (ex. rins, massa, nódulo, ovário

etc.)

358 1.04.017 Doppler colorido de um vaso 323 1.04.018 Doppler colorido de dois vasos 380 1.04.019 Doppler colorido de três ou mais vasos 508

VI - CARDIOLOGIA / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.05.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM Eletocardiograma (ECG) e Teste Ergométrico (TE)

1.05.001 Eletrocardiograma 34 1.05.002 Teste ergométrico em bicicleta ou em esteira 141 1.05.003 Teste ergométrico computadorizado 160 1.05.004 Monitorização ambulatorial de pressão arterial (Holter de PA) 210 1.05.005 Eletrocardiograma fetal 45 1.05.006 ECG de alta resolução - determinação de potenciais tardios 62 1.05.007 Teste ergométrico cardiopulmonar - TE com coleta de gazes para determinação do

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III-2

1.01.011 Estudo cito-alergológico (ECA) 25 1.01.012 Terapia inalatória (TI) - por nebulização 12 1.01.013 Testes cutâneo-alérgicos para alimentos (TCAAL) 62 1.01.014 Testes cutâneo-alérgicos para fungos (TCAF) 62 1.01.015 Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira (TCAP) 62 1.01.016 Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos (TCAIH) 62 1.01.017 Testes cutâneo-alérgicos para pólens (TCAPO) 62 1.01.018 Imunoterapia específica (IE) - trinta dias 125 1.01.019 Imunoterapia inespecífica (II) - trinta dias 125 1.01.020 Prova de broncoprovocação (PB) 125 1.01.021 Medida de pico fluxo expirométrico (MPFE) 8 1.01.022 Medida de pico fluxo expirométrico seriado - três semanas (MPFES) 50 1.01.023 Espirometria simples (ES) 66

III - ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.02.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM 1.02.001 Exame anátomo-patológico peroperatório com deslocamento da peça ao

laboratório

220 1.02.002 Exame anátomo-patológico por órgão, biópsia, biópsia aspirativa ou cell block 140 1.02.003 Exame citopatológico oncótico de líquidos (ascítico, pleural, urina, escarro etc.) e

raspados ou imprint de lesões (boca, olho, uretra, vulva, endométrio etc.)

100 1.02.004 Exame citopatológico exo-endocervical e vaginal oncótico e microbiota 70 1.02.005 Exame citopatológico hormonal seriado - mínimo de três colheitas 140 1.02.006 Necrópsia de adultos ou crianças 500 1.02.007 Necrópsia de feto 300 1.02.008 Exame citopatológico hormonal isolado 45 1.02.009 Painel de hibridização molecular com pesquisa de múltiplas sequências gênicas 875 1.02.010 Painel de imuno-histoquímica (imunoperoxidase e imunofluorescência) para

diagnóstico diferencial de neoplasias

728 1.02.011 Painel de imuno-histoquímica (imunoperoxidase e imunofluorescência) para

determinação de prognóstico de neoplasias

728 1.02.012 Painel de imuno-histoquímica (imunoperoxidase e imunofluorescência) para

pesquisa de doenças infecciosas e auto-imunes

728 1.02.013 Exame anátomo-patológico peroperatório com acompanhamento do patologista em

sala cirúrgica

221 1.02.014 Necrópsia pré (natimortos) ou pós-natal, com investigação macro e microscópica

de anomalias congênitas, documentação fotográfica e laudo diagnóstico (solicitada quando há suspeita de etiologia genética)

1166

IV - ANESTESIOLOGIA - GASES MEDICINAIS / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.03.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM/HoraOXIGÊNIO (VAZÃO)

1.03.001 seis litros/min 11 1.03.002 seis litros/min 22 1.03.003 oito litros/min 29 1.03.004 nove litros/min 33 1.03.005 dez litros/min 37 1.03.006 dezoito litros/min 66

PROTÓXIDO (VAZÃO) 1.03.007 três litros/min 27

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III-1

ANEXO III

DIAGNOSE E TERAPIA

I - ESPECIALIDADES / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.00.000

CÓDIGO ESPECIALIDADE 1.01.000 ALERGOLOGIA 1.02.000 ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA 1.03.000 ANESTESIOLOGIA 1.04.000 ANGIOLOGIA 1.05.000 CARDIOLOGIA 1.06.000 DERMATOLOGIA 1.07.000 ELETROENCEFALOGRAFIA E NEUROFISIOLOGIA CLÍNICA 1.08.000 ENDOSCOPIA DIGESTIVA 1.09.000 ENDOSCOPIA PERORAL 1.10.000 FISIATRIA 1.11.000 GENÉTICA 1.12.000 HEMODINÂMICA 1.13.000 HEMOTERAPIA 1.14.000 MEDICINA INTENSIVA 1.15.000 MEDICINA NUCLEAR 1.16.000 NEFROLOGIA 1.17.000 OFTALMOLOGIA 1.18.000 ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 1.19.000 OTORRINOLARINGOLOGIA 1.20.000 PATOLOGIA CLÍNICA 1.21.000 RADIODIAGNÓSTICO 1.22.000 RADIOTERAPIA 1.23.000 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 1.24.000 REUMATOLOGIA 1.25.000 TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA 1.26.000 TISIOPNEUMOLOGIA 1.27.000 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 1.28.000 ULTRA-SONOGRAFIA 1.29.000 UROLOGIA

II - ALERGOLOGIA / CÓDIGO PRINCIPAL: 1.01.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM 1.01.001 Aplicação de hipossensibilizante em consultório (AHC), exclusive o alérgeno, por

aplicação

10 1.01.002 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual 33 1.01.003 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva 16 1.01.004 Provas imuno-alérgicas para bactérias (PIAB) - por antígeno 60 1.01.005 Provas imuno-alérgicas para fungos (PIAF) - por antígeno 60 1.01.006 Testes de contato (TC) - vinte substâncias 80 1.01.007 Testes de contato (TCE) - por substância, acima de vinte 6 1.01.008 Testes de contato com fotossensibilização (TCF) - vinte substâncias 100 1.01.009 Testes de contato com fotossensibilização (TCFE) - por substância, acima de

vinte

8 1.01.010 Provas imuno-alérgicas in vitro (PIAV) 120

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IV-6

2.09.003 Ajuste oclusal protético (por sessão) 43 2.09.004 Restauração metálica fundida tipo bloco 131 2.09.005 Restauração in-lay e on-lay em porcelana 376 2.09.006 Restauração in-lay e on-lay em resina acrílica 226 2.09.007 Remoção de restaurações metálicas e coroas 28 2.09.008 Recimentação de restauração metálica fundida e coroas 18 2.09.009 Núcleo metálico fundido 131 2.09.010 Facetas laminadas de porcelana 443 2.09.011 Prótese fixa por elemento (metalo-cerâmica) 394 2.09.012 Prótese fixa por elemento (metalo-plástica) 175 2.09.013 Prótese fixa adesiva direta 342 2.09.014 Prótese parcial fixa adesiva indireta metalo-cerâmica (três elementos) 2235 2.09.015 Prótese parcial fixa adesiva indireta metalo-plástica (três elementos) 1933 2.09.016 Prótese parcial removível provisória em acrílico 1303 2.09.017 Prótese parcial removível, com grampos, bilateral (tipo roach), em cromo-cobalto 591 2.09.018 Prótese parcial removível, com grampos, unilateral (tipo roach), em cromo-

cobalto (por arcada)

442 2.09.019 Reembasamento de prótese removível (em resina termopolimerizável) 143 2.09.020 Prótese total única suportável (superior ou inferior) 472 2.09.021 Prótese total caracterizada única suportável (superior ou inferior) 538 2.09.022 Prótese total imediata 285 2.09.023 Casquete de moldagem 22 2.09.024 Ponto de solda 38 2.09.025 Jig ou front-platô 27 2.09.026 Conserto em prótese removível autopolimerizável 40 2.09.027 Conserto em prótese removível termopolimerizável 83 2.09.028 Coroa provisória 34 2.09.029 Coroa provisória prensada em resina 34 2.09.030 Coroa de jaqueta em acrílico termopolimerizável 1261 2.09.031 Coroa de jaqueta em cerâmica pura 416 2.09.032 Coroa metalo-cerâmica 1007 2.09.033 Coroa de Venner 228 2.09.034 Coroa total metálica 175 2.09.035 Coroa três quartos ou quatro quintos 164 2.09.036 Coroa total com encaixe 606 2.09.037 Coroa Vernner com faceta metalo-cerâmica 280 2.09.038 Confecção de moldeira individual em resina acrílica 88 2.09.039 Restauração metálica fundida ou núcleo (metal à parte) 83 2.09.040 Moldagem com alginato, zinquenólicas ou similares 43 2.09.041 Bisagra (cada) 96

XI - RADIOGRAFIAS / CÓDIGO PRINCIPAL: 2.10.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM 2.10.001 Intra-oral - proximal bite-wing (por incidência) 16 2.10.001 Intra-oral - periapical (por incidência) 12 2.10.001 Intra-oral - filme oclusal 43 2.10.001 Radiografia panorâmica 66 2.10.001 Cefalométrica sem traçado 84 2.10.001 Cefalométrica com traçado 104

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IV-5

2.06.024 Aparelho móvel com dois tornos expansores 884 2.06.025 Modelos ortodônticos (par) 148 2.06.026 Slides (unidade) 26 2.06.027 Fotos (unidade) 27

VIII - PERIODONTIA / CÓDIGO PRINCIPAL: 2.07.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM 2.07.001 Tratamento não cirúrgico de periodontite por hemi-arcada ou canino-a-canino 71 2.07.002 Tratamento não cirúrgico de periodontite avançada por segmento 77 2.07.003 Tratamento de processo agudo (por elemento) 82 2.07.004 Aumento de coroa clínica (por elemento) 200 2.07.005 Dessensibilização dentária (por segmento) 106 2.07.006 Splintagem (por hemi-arcada) 42 2.07.007 Ajuste oclusal por desgaste seletivo (balanço oclusal) 27 2.07.008 Remoção de fatores de retenção 62 2.07.009 Placa de mordida miorelaxante 202 2.07.010 Gengivectomia (por hemi-arcada) 66 2.07.011 Gengivoplastia (por hemi-arcada) 66 2.07.012 Cirurgia a retalho (por hemi-arcada) 144 2.07.013 Cirurgia óssea (por hemi-arcada) 144 2.07.014 Procedimentos de regeneração tecidual guiada (por hemi-arcada) 60 2.07.015 Sepultamento radicular (por raiz) 144 2.07.016 Cunha distal 137 2.07.017 Extensão de vestíbulo (por segmento) 144 2.07.018 Enxerto pediculado (por segmento) 83 2.07.019 Enxerto livre (por elemento) 171 2.07.020 Odonto-secção (por elemento) 138 2.07.021 Manutenção do tratamento 180 2.07.022 Cauterização pós-cirúrgica (série de dez) 35

IX - PREVENÇÃO / CÓDIGO PRINCIPAL: 2.08.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM 2.08.001 Profilaxia dental (polimento coronário) (quatro hemi-arcadas) 56 2.08.002 Controle de placa bacteriana (por sessão) 30 2.08.003 Raspagem supra-gengival e polimento (por arcada) 34 2.08.004 Aplicação de flúor (por arcada) (excluindo profilaxia) 23 2.08.005 Orientação de higiene bucal 40 2.08.006 Aplicação de selantes (por elemento) 51 2.08.007 Remineralização de esmalte (por sessão - quatro hemi-arcadas) 123 2.08.008 Raspagem de tártaro com ultra-som (ambas arcadas) 78 2.08.009 Placa dental (revelação de placa, técnicas de profilaxia) 44

X - PRÓTESE / CÓDIGO PRINCIPAL: 2.09.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM 2.09.001 Planejamento em prótese - modelos de estudo (par), montagem em articulador

semi-ajustável

181 2.09.002 Enceramento diagnóstico (por elemento) 17

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IV-4

VI - ODONTOPEDIATRIA / CÓDIGO PRINCIPAL: 2.05.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM 2.05.001 Consulta de adaptação (máximo de duas sessões) 31 2.05.002 Adequação do meio bucal com ionômero de vidro (por hemi-arcada) 88 2.05.003 Adequação do meio bucal com cimento a base de óxido de zinco e eugenol (por

hemi-arcada)

85 2.05.004 Aplicação tópica de fluor com polimento coronário (quatro hemi-arcadas) 46 2.05.005 Profilaxia (por arcada) 23 2.05.006 Aplicação de cariostático (por sessão) 48 2.05.007 Restauração a ionômero de vidro (por face) 82 2.05.008 Restauração preventiva (ionômero + selante) 74 2.05.009 Coroa de aço ou policarboxilato 131 2.05.010 Pulpotomia e mumificação pulpar 40 2.05.011 Tratamento endodôntico em decíduos (pulpectomia, instrumentação, obturação de

canal por conduto)

94 2.05.012 Exodontia de decíduos 17 2.05.013 Mantenedor de espaço (fixo) 131 2.05.014 Plano inclinado (placa de mordida) 296 2.05.015 Ulotomia 99 2.05.016 Ulectomia 107 2.05.017 Imobilização dentária com resina fotopolimerizável (por elemento) 100 2.05.018 Moldagem parcial 18

VII - ORTODONTIA / CÓDIGO PRINCIPAL: 2.06.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM 2.06.001 Aparelho extra-bucal (tipo Kloeinn) 410 2.06.002 Arco lingual ou palatino 370 2.06.003 Placa lábio ativa 370 2.06.004 Quadri-hélice 810 2.06.005 Grade de palatina fixa 370 2.06.006 Placa acrílica com grade 295 2.06.007 Placa de Hawley 295 2.06.008 Mentoneira 210 2.06.009 Aparelho ortodôntico fixo total 1800 2.06.010 Aparelho ortodôntico fixo parcial (uma arcada) 1200 2.06.011 Manutenção de aparelho fixo (controle mensal) 189 2.06.012 Bumper 230 2.06.013 Ortopedia funcional dos maxilares (bionatos, monobloco, Bimler, Frankel ou

similares)

1200 2.06.014 Conserto ou reembasamento em aparelhos removíveis 143 2.06.015 Manutenção de aparelho móvel (controle mensal) 148 2.06.016 Recimentação de anel solto 134 2.06.017 Substituição de arco partido 251 2.06.018 Recolagem de braquetes 134 2.06.019 Aparelho móvel com um torno expansor 663 2.06.020 Placa de altura 296 2.06.021 Barra lingual de canino a canino 334 2.06.022 Barra lingual de molar a molar 370 2.06.023 Recolocar anel partido (cada) 200

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IV-3

2.02.081 Cirurgia de cisto 109 2.02.082 Abcesso extra-oral (drenagem e incisão) 37 2.02.083 Abcesso intra-oral (incisão e drenagem) 39 2.02.084 Aprofundamento de vestíbulo 75 2.02.085 Ferida da mucosa (sutura) 30 2.02.086 Remoção de foco residual 71 2.02.087 Hemorragia (tratamento cirúrgico) 44 2.02.088 Apicetomia e curetagem apical 104 2.02.089 Rizectomia 96

IV - DENTÍSTICA RESTAURADORA / CÓDIGO PRINCIPAL: 2.03.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM 2.03.001 Restauração de amálgama de prata uma face 50 2.03.002 Restauração de amálgama de prata duas faces 92 2.03.003 Restauração de amálgama de prata três faces 92 2.03.004 Restauração de amálgama de prata quatro faces 92 2.03.005 Restauração de resina fotopolimerizável até uma face 150 2.03.006 Restauração de resina fotopolimerizável até duas faces 150 2.03.007 Restauração de resina fotopolimerizável coroa total 210 2.03.008 Faceta laminada em resina composta fotopolimerizável 210 2.03.009 Resina composta (uma ou mais faces) 88 2.03.010 Núcleo de preenchimento em resina composta ou amálgama de prata 133 2.03.011 Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro ou similar 210 2.03.012 Pinos de retenção (intrarradicular unidade) 266 2.03.013 Restauração a ouro-silicato (ouro à parte) 83 2.03.014 Restauração provisória 17 2.03.015 Pino de retenção dentária (unidade) 43

V - ENDODONTIA / CÓDIGO PRINCIPAL: 2.04.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM 2.04.001 Tratamento endodôntico em um conduto radicular 94 2.04.002 Tratamento endodôntico em dois condutos radiculares 122 2.04.003 Tratamento endodôntico em três condutos radiculares 170 2.04.004 Retratamento endodôntico em um conduto radicular 42 2.04.005 Retratamento endodôntico em dois condutos radiculares 149 2.04.006 Retratamento endodôntico em três condutos radiculares 235 2.04.007 Tratamento de perfuração (por sessão) 56 2.04.008 Capeamento pulpar (excluindo restauração final) 37 2.04.009 Remoção de núcleo intra-radicular (por elemento) 42 2.04.010 Pulpotomia 40 2.04.011 Clareamento de elemento dentário (por sessão) 61 2.04.012 Preparo para o núcleo intra-radicular 22 2.04.013 Tratamento de dentes com rizogênese incompleta (por sessão) 24 2.04.014 Pulpectomia (em emergência) 48 2.04.015 Confecção de guia cirúrgica 584 2.04.016 Implante osteointegrado (por unidade) 774 2.04.017 Reimplante dentário (por elemento) 131 2.04.018 Levantamento de seio maxilar 172 2.04.019 Enxerto alógeno 600 2.04.020 Enxerto autógeno 600 2.04.021 Desobstrução de canal radicular (por conduto) 42

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IV-2

2.02.024 Cirurgia para enucleação de cistos 109 2.02.025 Marsupialização de cistos 109 2.02.026 Remoção de corpo estranho do seio maxilar 121 2.02.027 Sinosotomia 172 2.02.028 Selamento cirúrgico de fístula buco-sinusal ou buco-nasal com retalho 121 2.02.029 Excisão de glândulas salivares sub-lingual / submandibular 310 2.02.030 Excisão de glândula parótida 499 2.02.031 Excisão de rânula 71 2.02.032 Excisão de tumor de glândula salivar 310 2.02.033 Retirada de cálculo salivar 120 2.02.034 Plástica do canal de Stenon 303 2.02.035 Excisão de mucocele 68 2.02.036 Palatolabioplastia bilateral 397 2.02.037 Tratamento cirúrgico do lábio leporino 310 2.02.038 Reconstrução parcial de lábio traumatizado 310 2.02.039 Reconstrução total de lábio traumatizado 443 2.02.040 Redução cirúrgica de luxação de ATM 303 2.02.041 Tratamento cirúrgico para anquilose de ATM 378 2.02.042 Tratamento cirúrgico para osteomielite dos ossos da face 378 2.02.043 Sutura da face 60 2.02.044 Suturas múltiplas da face 91 2.02.045 Incisão para drenagem de abcesso 150 2.02.046 Maxilectomia com ou sem esvaziamento orbitário 404 2.02.047 Osteotomia e osteoplastia de mandíbula para prognatismo 440 2.02.048 Osteotomia e osteoplastia de mandíbula para micrognatismo 378 2.02.049 Osteotomia e osteoplastia de mandíbula para laterognatismo 378 2.02.050 Osteotomia e osteoplastia da maxila tipo Le Fort I 378 2.02.051 Osteotomia e osteoplastia da maxila tipo Le Fort II 484 2.02.052 Osteotomia e osteoplastia da maxila tipo Le Fort III 585 2.02.053 Reconstrução total ou parcial de mandíbula com enxerto ósseo ou prótese 499 2.02.054 Reconstrução de sulco gengivo-labial 140 2.02.055 Cirurgia de hipertrofia do lábio 242 2.02.056 Cirurgia para microstomia 403 2.02.057 Redução de fraturas dos ossos próprios do nariz 403 2.02.058 Redução incruenta de fratura unilateral de mandíbula 189 2.02.059 Redução cruenta de fratura unilateral de mandíbula 298 2.02.060 Redução incruenta de fratura bilateral de mandíbula 230 2.02.061 Redução cruenta de fratura bilateral de mandíbula 431 2.02.062 Redução cruenta de fratura cominutiva de mandíbula 512 2.02.063 Redução de fratura côndilo-mandibular 415 2.02.064 Redução cruenta de fratura alveolo-dentária 120 2.02.065 Redução incruenta de fratura alveolo-dentária 67 2.02.066 Reimplante de dente (por elemento) 131 2.02.067 Redução incruenta de fratura Le Fort I 204 2.02.068 Redução incruenta de fratura Le Fort II 259 2.02.069 Redução incruenta de fratura Le Fort III 378 2.02.070 Redução cruenta de fratura Le Fort I 378 2.02.071 Redução cruenta de fratura Le Fort II 472 2.02.072 Redução cruenta de fratura Le Fort III 538 2.02.073 Redução de fraturas complexas de face com fixação pericraniana 430 2.02.074 Redução de fraturas complexas do segmento fixo da face 378 2.02.075 Redução cirúrgica sem fixação de fratura do arco zigomático 310 2.02.076 Redução cirúrgica sem fixação de fratura do osso zigomático 402 2.02.077 Osteoplastia do osso zigomático 325 2.02.078 Retirada de fios intra ou transósseos 40 2.02.079 Retirada de bloqueio maxilo-mandibular 37 2.02.080 Retirada de ancoragem e cerclagem 37

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IV-1

ANEXO IV

ODONTOLOGIA

I - ESPECIALIDADES / CÓDIGO PRINCIPAL: 2.00.000

CÓDIGO ESPECIALIDADE 2.01.000 ANESTESIA 2.02.000 CIRURGIA ORAL E TRAUMATOLÓGICA BUCO-MAXILO-FACIAL 2.03.000 DENTÍSTICA RESTAURADORA 2.04.000 ENDODONTIA 2.05.000 IMPLANTODONTIA 2.06.000 ODONTOPEDIATRIA 2.07.000 ORTODONTIA 2.08.000 PERIODONTIA 2.09.000 PREVENÇÃO 2.10.000 PRÓTESE 2.11.000 RADIOGRAFIA

II - ANESTESIA / CÓDIGO PRINCIPAL: 2.01.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM 2.01.001 Anestesia dentária 18

III - CIRURGIA ORAL E TRAUMATOLÓGICA BUCO-MAXILO-FACIAL / CÓDIGO PRINCIPAL: 2.02.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM 2.02.001 Exodontia 43 2.02.002 Exodontia a retalho 93 2.02.003 Exodontia raiz residual 43 2.02.004 Alveolite (tratamento) 31 2.02.005 Alveoloplastia (por arcada sem dente) 73 2.02.006 Enxertos e inclusões 66 2.02.007 Ulotomia 42 2.02.008 Biópsia 37 2.02.009 Sulcoplastia (por arcada) 144 2.02.010 Cirurgia para torus palatino 112 2.02.011 Cirurgia para torus unilateral mandibular 112 2.02.012 Cirurgia para torus bilateral mandibular 210 2.02.013 Apicetomia uniradicular 104 2.02.014 Apicetomia uniradicular com obturação retrógrada 156 2.02.015 Apicetomia birradicular 115 2.02.016 Apicetomia birradicular com obturação retrógrada 173 2.02.017 Apicetomia trirradicular 128 2.02.018 Apicetomia trirradicular com obturação retrógrada 192 2.02.019 Frenectomia labial 65 2.02.020 Frenectomia lingual 72 2.02.021 Correção de bridas musculares 74 2.02.022 Remoção de dentes inclusos ou impactados 122 2.02.023 Cirurgia de odontomas, osteomas 131

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V-2

V - DIÁRIA DE HOSPITALIZAÇÃO: DEPENDENTES DE MILITARES NA ATIVIDADE E NA INATIVIDADE / CÓDIGO PRINCIPAL: 3.04.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM 3.04.001 Oficial General 91 3.04.002 Oficial Superior 91 3.04.003 Oficial Intermediário 72 3.04.004 Oficial Subalterno 72 3.04.005 Suboficial e Subtenente 59 3.04.006 Sargentos 59 3.04.007 Demais Praças 39

VI - DIÁRIA DE ACOMPANHANTE / CÓDIGO PRINCIPAL: 3.05.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM 3.05.001 Oficial General 104 3.05.002 Oficial Superior 89 3.05.003 Oficial Subalterno e Intermediário 78 3.05.004 Suboficial e Sargento 34 3.05.005 Cabos, Marinheiros e Soldados 26

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V-1

ANEXO V

TAXAS E DIÁRIAS

I - TIPOS / CÓDIGO PRINCIPAL 3.00.000

CÓDIGO TIPO 3.01.000 TAXA DE REMOÇÃO 3.02.000 TAXA DE CIRURGIA 3.03.000 OUTRAS TAXAS 3.04.000 DIÁRIAS DE HOSPITALIZAÇÃO 3.05.000 DIÁRIAS DE ACOMPANHANTE

II - TAXA DE REMOÇÃO 3.01.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM 3.01.001 Ambulância comum

Taxa inicial Km rodado

52 7

3.01.002 Ambulância UTI Taxa inicial Km rodado

110

7

III - TAXA DE SALA DE CIRURGIA / CÓDIGO PRINCIPAL: 3.02.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM 3.02.001 Cirurgia cardíaca com circulação extra-corpórea (refrigeração ou equivalente),

cirurgias de transplantes de órgãos

260 3.02.002 Outras cirurgias de grande porte 104 3.02.003 Cirurgia de médio porte 78 3.02.004 Cirurgia de pequeno porte 52

IV - OUTRAS TAXAS / CÓDIGO PRINCIPAL: 3.03.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM 3.03.001 Complemento CTQ (Centro de Tratamento de Queimados) - por dia 312 3.03.002 Complemento UTI (Unidade de Terapia Intensiva) - por dia 150 3.03.003 Complemento USI (Unidade de Terapia semi-intensiva) - por dia 104 3.03.004 Curativo de pequeno porte 9 3.03.005 Curativo de médio porte 13 3.03.006 Curativo de grande porte 24 3.03.007 Fototerapia (por dia indivisível) 36 3.03.008 Utilização de vídeo-laparoscopia e vídeo-endoscopia 100