(cat - comunicação de acidente de trabalho - formulário)
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CAT - Comunicao de Acidente de Trabalho - Formulrio
http://www.grupomednet.com.br/site/arquivo/cat.html
Comunicao de Acidente de Trabalho - CAT1- Emitente Empregador 2- Tipo de CAT Inicial Reabertura Comunicao de bito Sindicato Mdico Segurado ou dependente Autoridade pblica
I - EMITENTEEmpregador 3 - Razo Social / Nome
4- Tipo CGC/CNPJ CEI CPF NIT
5- CNAE
6 - Endereo - Rua/Av.
Complemento
Bairro
CEP
7 - Muncipio
8 - UF
9 - Telefone
Acidentado 10 - Nome
11 - Nome da me
12 - Data de Nascimento
13 - Sexo Masculino Feminino 16 - UF
14 - Estado Civil Solteiro Casado Ignorado 17 - Remunerao Mensal
Vivo
Divorciado
Outro
15 - CTPS - N / Srie / Data de Emisso
18 - Carteira de Identidade (RG)
Data de Emisso
Orgo Expedidor
19 - UF
20 - PIS / PASEP / NIT
21 - Endereo - Rua / AV
Bairro
CEP
22 - Muncipio
23 - UF
24 - Telefone
25 - Nome da Ocupao
26 - CBO (consulte CBO)
27 - Filiao Previdncia Social Empregado Tra.Avulso Mdico Residente Seg. especial
28 - Aposentado Sim No
29 - reas Urbana Rural
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Acidente ou Doena 30 - Data de Acidente 31 - Hora do Acidente 32 - Aps quantas horas de trabalho? 33 - Tipo Tpico Doena Trajeto 38 - CGC / CNPJ 34 - Houve afastamento? Sim No 39 - UF
35 - ltimo dia trabalhado
36 - Local do acidente
37 - Especificao do local do acidente
40 - Muncipio do local do acidente
41 - Parte do corpo
42 - Agente causador
43 - Descrio da situao geradora do acidente ou doena
44 - Houve registro policial? Sim No
45 - Houve morte? Sim No
Testemunhas 46 - Nome
47 - Endereo - Rua / Av / n / comp.
Bairro
CEP
48 - Muncipio
49 - UF
Telefone
50 - Nome
51 - Endereo - Rua / Av / n / comp.
Bairro
CEP
52 - Muncipio
53 - UF
Telefone
Local e Data
Assinatura e carimbo ____________________________________________________________
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II - ATESTADO MDICO deve ser preenchido por profissional mdicoAtendimento 54 - Unidade de Atendimento mdico 55 - Data 56 - Hora
57 - Houve internao Sim No Leso 60 - Descrio e natureza da leso
58 - Provavl Durao do tratamento (dias)
59 - Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento? Sim No
Diagnstico 61 - Diagnstico provvel 62 - CID-10
63 - Observaes
Local e Data __________________________________________ Assinatura e carimbo do mdico com CRM
III - INSS64 - Recebida em 65 - Cdigo da unidade 66 - Nmero do CAT Notas: 1 - A inexatido das declaraes desta comunicao implicar nas sanes previstas nos artigos. 171 e 299 do Cdigo Penal. 2 - A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at o 1 dia til aps o acidente, sob pena de multa, na forma prevista no art. 22 da Lei n 8.213/91.
67 - Matrcula do Servidor
__________________________________________ Assinatura do servidor
A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO
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