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CASOS CLÍNICOS EM PSIQUIATRIA E SAÚDE MENTAL

LIA FERNANDES ANA RITA FERREIRA LÍDIA SOUSASUSANA ALMEIDA PEDRO MORGADO ANÍBAL FONTE

(coordenação científica)

porto interior


LIA FERNANDES ANA RITA FERREIRA LÍDIA SOUSA SUSANA ALMEIDA PEDRO MORGADO ANÍBAL FONTE

(coordenação científica)

www.parsifal.ptwww.facebook.com/edicoesparsifal

EDIÇÕES PARSIFALAv. Elias Garcia, nº 76, 1º F1050‑100, Lisboa, PortugalTelefone: 211 985 [email protected]

© 2020, Autores e Edições Parsifal, Lda.

TÍTULOCasos Clínicos em Psiquiatria e Saúde Mental

AUTORESAdrian Gramari, Ana Lúcia Samico, Ana Miguel, Ana Rita Ferreira, Ana Teresa Pereira, Aníbal Fonte, Assunção Tavares, Bárbara Moura, Célia Soares, Constança Reis, Cristina Vieira Mendes, Daniela Brandão, Daniela Vilaverde, Diogo Barbosa, Eduardo Pereira, Filipa Martins Alves, Filipe Andrade, Francisco Coutinho, Igor Costa, Isabel Brandão, Jacinto Azevedo, João Borges, José Amaral, José Morais, Lia Fernandes, Lídia Sousa, Lucas Lopes, Maria Assunção Tavares, Maria do Rosário Basto, Maria João Peixoto, Mariana Pinheiro, Mário Viana, Marta Gonçalves, Odete Nombora, Patrick Alves, Pedro Esteves, Pedro Horta, Pedro Morgado, Renato Guedes, Ricardo Teixeira, Rui Barranha, Sara Ramos, Sertório Timóteo, Sónia Martins e Susana Almeida

COORDENAÇÃO CIENTÍFICALia Fernandes, Ana Rita Ferreira, Lídia Sousa, Susana Almeida, Pedro Morgado e Aníbal Fonte

PREFÁCIODaniel Sampaio

CAPA E PAGINAÇÃOPedro Gil

REVISÃOEdições Parsifal

IMPRESSÃOTipografia Lousanense, Lda.

1ª EDIÇÃOSetembro de 2020ISBN: 978‑989‑8760‑73‑9Depósito Legal nº 471748/20

DISTRIBUIÇÃOClube do Autor, S. A.Av. António Augusto de Aguiar, nº 108, 6º andar1050‑019, LisboaTelefone: 214 149 300

Esta obra não segue o Acordo Ortográfico de 1990.

ÍNDICEPREFÁCIO 9PARA COMPREENDER A PSIQUIATRIA, DANIEL SAMPAIO

INTRODUÇÃO 11 LIA FERNANDES

LISTA DE SIGLAS 13

1. PERTURBAÇÕES NEUROCOGNITIVAS 151.1. DELIRIUM 151.2. DOENÇA DE ALZHEIMER 301.3. DEMÊNCIA VASCULAR 441.4. DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL 531.5. DEMÊNCIA DE CORPOS DE LEWY 58

2. PERTURBAÇÕES ADICTIVAS 652.1. ALCOOLISMO 652.2. DROGAS ILÍCITAS 792.3. SEDATIVOS/HIPNÓTICOS 94

3. PERTURBAÇÕES PSICÓTICAS 1033.1. ESQUIZOFRENIA 1033.2. PERTURBAÇÃO DELIRANTE PERSISTENTE 114

4. PERTURBAÇÕES AFECTIVAS 1234.1. EPISÓDIO DEPRESSIVO 1234.2. PERTURBAÇÃO AFETIVA BIPOLAR 1344.3. PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA RECORRENTE 148

5. PERTURBAÇÕES DE ANSIEDADE 1675.1. FOBIAS 1675.2. PERTURBAÇÃO DE ANSIEDADE GENERALIZADA 1815.3. PERTURBAÇÃO DE PÂNICO 195

6. ÁREAS COMPLEMENTARES 2076.1. SUICÍDIO 2076.2. DISFUNÇÕES SEXUAIS 2196.3. PERTURBAÇÃO DE ADAPTAÇÃO 2276.4. PERTURBAÇÃO DE SOMATIZAÇÃO 2386.5. PERTURBAÇÃO OBSESSIVO‑COMPULSIVA 2446.6. PERTURBAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR 2526.7. PERTURBAÇÕES DO SONO 2596.8. PERTURBAÇÃO DE STRESSE PÓS‑TRAUMÁTICO 268

NOTAS BIOGRÁFICAS E CURRICULARES 275

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PARA COMPREENDER A PSIQUIATRIA

A história da Psiquiatria ilustra bem o seu percurso nem sempre linear, desde a sua ligação primitiva a crenças até à adesão muito ideológica a paradigmas que muito a influenciaram durante anos, como a psicanálise ou a terapia comporta-mental, correntes muito em voga no século passado. Tudo isto contribuiu para o seu afastamento da Medicina e conduziu ao isolamento dos psiquiatras, que na primeira metade do século xx viviam afastados dos outros médicos, muitas vezes em hospitais psiquiátricos isolados, separados da comunidade por muros altos.

Com a descoberta dos primeiros antipsicóticos e antidepressivos, o panorama alterou-se. Foi possível dar alta a muitos doentes que estavam destinados a morrer no asilo, enquanto novas terapias psicológicas e intervenções na comunidade per-mitiam outras abordagens terapêuticas. Os estudos de imagem cerebral ajudaram a conceptualizar as perturbações mentais mais graves, como a esquizofrenia e a perturbação bipolar, ao acentuarem a componente biológica dessas afeções, exi-gindo o seu tratamento psicofarmacológico e a necessária psicoeducação das famí-lias. A intervenção terapêutica nos estados demenciais, um dos grandes problemas do nosso tempo, criou importantes ligações entre a Neurologia e a Psiquiatria, ao mesmo tempo que inovadoras práticas na comunidade permitem agora uma Psi-quiatria de proximidade.

A Psiquiatria é hoje uma especialidade médica reconhecida. A sua terminologia tornou-se mais compreensível, os doentes graves podem ser internados em servi-ços especializados existentes em hospitais gerais e os psiquiatras trabalham com frequência em parceria com médicos de família e colegas de outras especialidades. Embora muitas situações da clínica psiquiátrica possam evoluir para a cronicidade, novas e promissoras investigações ou práticas terapêuticas permitiram devolver a esperança a muitos doentes e às suas famílias. Apesar de continuar a existir muito pouco investimento das políticas públicas na Saúde Mental, cresce entre nós a consciência da prevalência das perturbações mentais e a necessidade do seu diag-nóstico precoce e correto.

Justifica-se assim que a nova Prova Nacional de Acesso (PNA) aos Interna-tos das Especialidades Médicas inclua conteúdos de Psiquiatria e Saúde Mental, exigindo que os novos médicos estudem temas desta área, levando a um maior conhecimento deste ramo do saber médico.

Em boa hora a Direção da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto tomou a seu cargo a preparação destes jovens médicos, ao proporcionar um espaço de formação das diversas especialidades, que por certo constituiu um importante momento de reflexão.

Este livro que prefacio com gosto resultou da colaboração de vários internos e destina-se à formação em Psiquiatria dos candidatos às diversas especialidades médicas. Está muito bem sistematizado e certamente será um importante meio, não só para a PNA, mas para o trabalho dos futuros especialistas, qualquer que venha a ser a sua área.

Está organizado em vinhetas clínicas e envolve questões de diagnóstico e de

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diagnóstico diferencial, numa linguagem acessível, mas que nunca perde o rigor científico. Possibilita uma visão global das mais importantes perturbações psiquiá-tricas, abrindo também caminho para um estudo mais aprofundado. Estimula o trabalho em grupo, porque pode proporcionar debate entre os candidatos sobre qual será a resposta correta e conduz a uma necessária reflexão sobre a Psiquiatria, ramo da Medicina cada vez mais importante para todos os médicos e seus doentes.

É uma obra muito útil, que recomendo aos profissionais de saúde e a todos os que se interessem pelos cuidados em Saúde Mental.

Lisboa, Janeiro de 2020

Daniel SampaioProfessor catedrático jubilado de Psiquiatria e Saúde MentalFaculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

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INTRODUÇÃO

Actualmente, o exercício da Psiquiatria e Saúde Mental implica inevitavel-mente a percepção da globalidade do ser humano, da sua dimensão física, pessoal, espiritual, familiar, social e cultural. Por este motivo, e sendo a Psiquiatria uma especialidade médica, o seu exercício nunca se poderá reduzir simplesmente ao tratamento de doenças do cérebro (como disfunções cerebrais ou desequilíbrios neuroquímicos), devendo, ao invés, enquadrar-se numa complexa dinâmica multi-factorial, subjacente à definição do conceito de doença mental.

Assim, preparar médicos na área da Psiquiatria e Saúde Mental não se deverá restringir a uma mera perspectiva de diagnóstico e intervenção terapêutica, pressu-pondo uma abordagem muito mais abrangente, na qual se cruzam, para além dos conhecimentos objectivos e de identificação dos diferentes sintomas e síndromas psiquiátricas, os aspectos psicológicos das doenças médicas e do adoecer em parti-cular, bem como os aspectos psicossociais.

Para que tal seja possível, e de acordo com o General Medical Council, o ensino/ /aprendizagem destas matérias implicará a intercepção de aptidões e atitudes que determinam a práxis com a cultura, sem a qual a compreensão do indivíduo será sempre incompleta, a formação científica (baseada na melhor evidência), sem a qual não se desenvolve o domínio da razão, que subentende o progresso e a inovação, e, por último, os sentidos ético e moral, com o interesse pelo próximo, sem os quais não se poderá desenvolver o espírito de missão.

Deste modo, este livro de Casos Clínicos em Psiquiatria e Saúde Mental surge no contexto do novo paradigma de preparação dos estudantes de Medicina para a Prova Nacional de Acesso (PNA), estruturado numa perspectiva holística do ensino e da aprendizagem, desenvolvendo uma actividade mais reflexiva, enqua-drada na nova metodologia do ensino baseado em problemas, permitindo uma integração do conhecimento médico com a prática clínica.

O presente projecto teve início nas sessões clínicas de preparação para a PNA ao Internato Médico (Formação Médica Especializada), que foram organizadas recen-temente pela Direcção da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP) e pela Direcção do Mestrado Integrado em Medicina (MMED), na Aula Magna da FMUP, onde foram apresentados e discutidos casos clínicos nas diferentes áreas de especialidade. Nesta nova abordagem, a simples memorização dos mais ínfimos detalhes do velho tratado de Medicina Interna, “Harrison”, deu lugar ao novo modelo assente no raciocínio e na resolução de casos clínicos, aprovado pelo Despacho n.º 4412/2018 (Diário da República n.º 86/2018, Série II de 2018-05-04).

Deste modo, surgiu esta obra, no domínio da Psiquiatria, que é organizada em seis áreas do conhecimento, categorizando os conteúdos por três graus de relevância de acordo com o Despacho n.º 4724-A/2019 (Diário da República n.º 89/2019, 1.º Suplemento, Série II de 2019-05-09), que regulamenta a PNA, a que correspondeu a distribuição proporcional do número de casos apresentados.

Estas seis áreas de conhecimento incluem, assim, as perturbações neurocogni-tivas (delirium, doença de Alzheimer, demência vascular, demência frontotemporal,

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demência de corpos de Lewy), perturbações adictivas (alcoolismo, drogas ilícitas, sedativos/hipnóticos), perturbações psicóticas (esquizofrenia e perturbação deli-rante persistente), perturbações afectivas (episódio depressivo, perturbação afec-tiva bipolar, perturbação depressiva recorrente), perturbações da ansiedade (fobias, perturbação de ansiedade generalizada, perturbação de pânico) e áreas comple-mentares (suicídio, disfunções sexuais, perturbação de adaptação, perturbação de somatização, perturbação obsessivo-compulsiva, perturbações do comportamento alimentar, perturbações do sono, síndrome de stresse pós-traumático).

Para cada uma destas áreas, estabelece-se como bibliografia de referência o Shorter Oxford Textbook of Psychiatry (6th Edition), bem como as guidelines interna-cionais em vigor e as normas da Direcção-Geral da Saúde.

Traduz-se, assim, num exercício de avaliação da aprendizagem de forma inte-grada e articulada, no actual contexto da PNA, em que existe uma categorização das competências a testar dentro destes conteúdos. Estes são divididos pelas seguintes categorias: compreensão dos mecanismos da doença, capacidade de estabelecer um diagnóstico/diagnósticos diferenciais, promover medidas de saúde e preventivas, elaborar um plano terapêutico (com recurso a intervenções farmacológicas e não farmacológicas) e um plano de gestão do doente.

Deste modo, esta obra pretende contemplar uma verdadeira intercepção do conhecimento, na medida em que, nas várias vinhetas clínicas, as respostas às dife-rentes alíneas requerem a mobilização de conhecimentos e capacidades relativos a mais do que um dos domínios/áreas do saber. Pretende-se não só dar a resposta correcta às questões, como também discutir e reflectir sobre a plausibilidade das diversas opções apresentadas.

Este trabalho resulta de um esforço conjunto de diversos internos de Psiquia-tria do Centro Hospitalar Universitário de São João e de vários hospitais afiliados da FMUP (Centro Hospitalar Conde de Ferreira, Instituto Português de Onco-logia IPO do Porto, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, Centro Hospitalar do Baixo Vouga, Unidade Local de Saúde do Alto Minho, Centro Hospitalar da Póvoa de Varzim/Vila do Conde, Grupo Trofa Saúde, Hospital CUF) e ainda do Hospital de Braga, sob supervisão de psiquiatras especialistas, docentes da Unidade Curricular (UC) de Psiquiatria (prática clínica) do 6º ano da FMUP.

O público-alvo desta obra pretende-se que seja não apenas estudantes de Medicina, mas também outros profissionais de Psiquiatria e Saúde Mental ou até mesmo de outras áreas da Medicina, que desejem uma actualização neste ramo do conhecimento clínico, onde confluem, inevitavelmente, não apenas a vertente científica, mas igualmente as vertentes humanística e ética.

Porto, Fevereiro de 2020

Lia FernandesProfessora associada com agregação de Psiquiatria e Saúde MentalFaculdade de Medicina da Universidade do Porto

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LISTA DE SIGLAS

ACTH Hormona AdrenocorticotrópicaAD Autossómico DominanteAINE Anti‑Inflamatórios Não‑Esteróides ALK Anaplastic Lymphoma Kinase (Linfoma Anaplásico Quinase)ALT Alanina AminotransferaseAN Anorexia NervosaAST Aspartato AminotransferaseAVC Acidente Vascular CerebralBHCG Beta Human Chorionic Gonadotropin (Gonadotrofina Coriónica Humana)BN Bulimia Nervosabpm Batimentos por MinutoCADASIL Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy With Subcortical Infarcts

and LeukoencephalopathyCAGE Cut down, Annoyed, Guilty, Eye‑openerCAM Confusion Assessment MethodCDC Centers for Disease Control and Prevention CID-10 Classificação Internacional de Doenças, 1.ª Edição CIT Certificado de Incapacidade TemporáriaCPK Creatina Fosfoquinasecpm Ciclos por Minuto (Frequência Respiratória) CSP Cuidados de Saúde PrimáriosCYP 450 Citocromo P450depot De Acção ProlongadaDGS Direcção‑Geral da SaúdeDSM 1.º Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais

(1st Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)DSM-5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth EditionECG ElectrocardiogramaECT ElectroconvulsivoterapiaEEG Electroencefalogramaev EndovenosoFA Fosfatase AlcalinaFC Frequência CardíacaGABA Ácido Gama‑AminobutíricoGGT Gama‑Glutamil‑TranspeptidaseGMP Monofosfato de GuanosinaHCO3 BicarbonatoHCV Vírus da Hepatite CHER2 Human Epidermal Growth Factor Receptor 2

HPN Hidrocefalia de Pressão NormalHTA Hipertensão ArterialIMC Índice de Massa CorporalINEM Instituto Nacional de Emergência MédicaIPO Instituto Português de OncologiaISRS Inibidores Selectivos de Recaptação de SerotoninaISRSN Inibidores Selectivos de Recaptação de Serotonina e NoradrenalinaKCl Cloreto de PotássioLSD Dietilamida do Ácido LisérgicoMMSE Mini‑Mental State ExaminationNaCl Cloreto de SódioNICE National Institute for Health and Clinical ExcellenceNREM Non‑Rapid Eye MovementOMS Organização Mundial da SaúdePAB Perturbação Afectiva BipolarPAG Perturbação de Ansiedade GeneralizadaPCA Perturbações do Comportamento AlimentarPCO2 Pressão Parcial de CO2 (ou Dióxido de Carbono)PCR Proteína C‑ReactivaPDE-5 Fosfodiesterase 5per os Por Via OralPET Tomografia por Emissão de PositrõesPOC Perturbação Obsessivo‑CompulsivaPSPT Perturbação de Stresse Pós‑TraumáticoREM Rapid Eye MovementRM-CE Ressonância Magnética CrânioencefálicaRMN Ressonância Magnética NuclearSAOS Síndrome de Apneia Obstrutiva do SonoSatO2 Saturação de Oxigénio no Sangue PeriféricoSNC Sistema Nervoso CentralSPECT Single‑Photon Emission Computed TomographySU Serviço de UrgênciaTA Tensão ArterialTC Tomografia ComputadorizadaTCC Terapia Cognitivo‑ComportamentalTC-CE Tomografia Computadorizada Crânio‑EncefálicaTGO Transaminase Glutâmico‑OxalacéticaTPPA Treponema Pallidum Particle AgglutinationTSH Thyroid Stimulating Hormone (Hormona Estimulante da Tiróide)UCI Unidade de Cuidados IntensivosVGM Volume Globular MédioVIH Vírus da Imunodeficiência Humana

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1. PERTURBAÇÕES NEUROCOGNITIVAS

1.1. DELIRIUM

CASO CLÍNICO 1 (Lídia Sousa, Ana Rita Ferreira, Lia Fernandes)

No contexto de Serviço de Urgência (SU) de um Hospital Geral, o médico observa um doente do sexo masculino de 82 anos, que foi levado por familia-res por manifestar alterações do comportamento (agressividade física e verbal e desorganização comportamental), e referir querer ir para casa, quando se encontra na sua residência habitual. Desde há cerca de uma semana, apre-sentava ainda ideias de auto-relacionação de teor delirante, achando que as pessoas na televisão falavam com ele e que o insultavam.Da sua história clínica prévia, sabe-se que o doente teve um diagnóstico de perturbação de uso de álcool no início da vida adulta. Actualmente, associam--se várias comorbilidades, nomeadamente hipertensão arterial, dislipidemia e hiperuricemia, com medicação em curso. O doente vivia com uma filha até há cerca de três meses, altura em que esta se mudou para uma casa própria. A família refere que desde essa altura o tem achado mais esquecido e que parece ter mais dificuldade em se orientar na rua e em gerir o seu dinheiro. Apesar disto, nunca foi feita nenhuma avaliação neurocognitiva formal.Foram avaliados os sinais vitais à admissão e, além de uma ligeira taquicardia (114 bpm), não foram detectadas outras alterações relevantes.

1. Qual o diagnóstico clínico mais provável neste cenário?a) Deliriumb) Psicose tóxicac) Episódio depressivo com sintomas psicóticosd) Intoxicação aguda por álcoole) Esquizofrenia

2. Relativamente à clínica dos quadros confusionais agudos, indique a afirma-ção falsa:a) Ideias de auto-relacionação e delírios de conteúdo paranóide são comuns, mas

frequentemente transitórios e pouco elaboradosb) As alterações da percepção visual (interpretações falsas de percepções reais,

ilusões, alucinações visuais) são pouco comunsc) Sintomatologia ansiosa e depressiva e instabilidade emocional aparecem fre-

quentemented) É comum, após a recuperação do quadro, haver amnésia para o período con-

fusional agudo

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e) Sentimentos de despersonalização e desrealização são, por vezes, descritos pelos doentes

3. Qual seria a intervenção clínica mais adequada numa primeira abordagem ao doente?a) Pedir uma avaliação pela Neurologiab) Pedir uma ressonância magnéticac) Administrar um antipsicóticod) Pedir uma avaliação analítica completa (hemograma + bioquímica + urina

tipo II)e) Proceder ao internamento imediato num serviço de Psiquiatria

RESPOSTAS

Questão 1. A hipótese mais correcta é a a). a) É comum que os quadros confusionais agudos – de delirium – surjam em doentes

idosos com algum défice cognitivo não quantificado. Quando, por alguma razão, estes doentes ficam com menos apoio, por exemplo, pela morte do cônjuge ou pela saída dos filhos de casa, tornam-se notórios os seus défices funcionais pree-xistentes, que podem levar a negligência de autocuidados e culminar num quadro confusional agudo por eventuais causas de desidratação, trocas na medicação, alteração no ciclo sono-vigília, entre outras.

b) Não seria um diagnóstico a considerar como primeira hipótese nesta faixa etá-ria. Além disso, numa psicose tóxica predominariam as alterações da percepção visual e não seria comum a sintomatologia manter-se por uma semana (a menos que houvesse um consumo continuado).

c) Não havia indícios de sintomatologia afectiva a preceder o início da sintomato-logia psicótica, no caso de um episódio depressivo com sintomas psicóticos.

d) Não foi verificado hálito etílico, nem outros sinais de intoxicação aguda. Tam-bém não seria usual que os sintomas se mantivessem por uma semana.

e) Nesta faixa etária, é muito pouco provável o diagnóstico inaugural de uma doença psicótica, como a esquizofrenia.

Questão 2. A opção falsa é a alínea b). Todos os restantes sintomas indicados fazem parte da apresentação clínica de um quadro de delirium.

Questão 3. A hipótese correcta é a d).Um quadro confusional agudo constitui uma urgência médica, que deve desenca-dear imediatamente a procura de uma causa orgânica. Uma intervenção em regime de internamento, num serviço de Psiquiatria, não seria, portanto, aconselhada.

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PERTURBAÇÕES NEUROCOGNITIVAS

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Embora um exame de imagem cerebral e uma avaliação especializada por Neu-rologia possam ser indicados numa fase subsequente da investigação diagnóstica, inicialmente deve ser feito um rastreio geral de patologia orgânica (hemograma + bioquímica + urina II). A administração de antipsicóticos deve ser reservada apenas a casos em que exista agitação psicomotora grave, impossível de gerir com outras medidas de intervenção a nível comportamental.

BIBLIOGRAFIA DE REFERÊNCIAOxford Handbook of Psychiatry, 3rd Edition. David Semple, Roger Smyth; Oxford Uni-versity Press, 2013; pag. 790-793.Oxford Textbook of Old Age Psychiatry, 7th Edition. Robin Jacoby, Catherine Oppen-heimer, Tom Dening, Alan Thomas; Oxford University Press, 2008; pag. 529-539.Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 6th Edition. Paul Harrison, Philip Cowen, Tom Burns; Oxford University Press, 2012; pag. 317-319; 351-354; 539-562.Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 7th Edition. Paul Harrison, Philip Cowen, Tom Burns, Mina Fazel; Oxford University Press, 2018; pag. 351-354.

REFERÊNCIAS ADICIONAISICD-10: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Prob-lems: tenth revision, 2nd ed. World Health Organization, 2004.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®). American Psychi-atric Association. American Psychiatric Pub, 2013.

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CASO CLÍNICO 2 (Eduardo Pereira, Constança Reis, Lia Fernandes)

O médico encontra-se a fazer serviço de permanência ao internamento, num Hospital Geral e é chamado pela equipa de enfermagem da Cirurgia Geral para observar um doente. À sua chegada, transmitem-lhe que se trata de uma doente do sexo femi-nino, de 67 anos, com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidemia e perturbação depressiva recorrente, que tinha sido internada nesse dia para a realização de uma colecistectomia electiva. Explicam-lhe que após a cirurgia a doente ficou confusa, inquieta e com um discurso pouco coerente. À chegada do médico, a doente apresentava-se desorientada no tempo e no espaço, com atenção difícil de captar e manter, ligeiramente inquieta e adop-tando uma postura defensiva. Tentava levantar-se e apontava para o penso cirúrgico, dizendo que a tinham prendido e lhe tinham feito a cirurgia contra a sua vontade.A sua temperatura auricular era de 37,5 ºC, tinha uma TA de 142/98 mmHg, uma FC de 112 bpm e uma SatO2 em ar ambiente de 98%.

1. Qual o diagnóstico mais provável?a) Episódio depressivo com sintomas psicóticosb) Demência frontotemporalc) Perturbação delirante persistented) Esquizofreniae) Delirium

2. Perante o descrito, qual a primeira atitude que se deveria tomar?a) Contactar a família e averiguar se a doente foi operada contra a sua vontadeb) Medicar com haloperidol 5 mg evc) Medicar com paracetamol 1 g per osd) Pedir estudo analítico completo urgentee) Recomendar medidas não farmacológicas de suporte geral e avaliação pelo

médico assistente no dia seguinte

3. Seguidamente, que medidas terapêuticas se deveriam recomendar?a) Não tomar quaisquer medidas enquanto não for clara a etiologia do quadrob) Recomendar medidas não farmacológicas de suporte geral, não prescrevendo

terapêutica farmacológicac) Recomendar medidas não farmacológicas de suporte geral e medicar com

haloperidol 1 mg até 6/6 horasd) Recomendar medidas não farmacológicas de suporte geral e medicar com

haloperidol 5 mg até 6/6 horase) Recomendar medidas não farmacológicas de suporte geral e medicar com

lorazepam 1 mg até 6/6 horas

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RESPOSTAS

Questão 1. A opção correcta é a alínea e). a) Num episódio depressivo grave, os aspectos centrais são: humor depressivo, falta

de prazer (anedonia), pensamento negativo e energia reduzida, os quais condi-cionam significativa incapacidade social e ocupacional. Além disso, pode haver delírios e alucinações, casos em que se considera um episódio depressivo grave com sintomas psicóticos. A temática delirante compreende os mesmos temas de teor negativo, que preenchem o pensamento de doentes com episódios depres-sivos não psicóticos (inutilidade, culpa, problemas de saúde e, mais raramente, pobreza), sendo assim considerados congruentes com o humor.

b) A designação geral de demência frontotemporal abrange uma série de doenças neurodegenerativas, que afectam os lobos frontal e temporal e que são carac-terizadas clinicamente por alterações progressivas a nível do comportamento (desinibição e desadequação social), linguagem e memória. O compromisso cog-nitivo é assim uma característica secundária, com os aspectos comportamentais, psiquiátricos e alterações da linguagem a assumirem maior proeminência.

c) A essência do conceito moderno da perturbação delirante persistente é a exis-tência de um sistema delirante estável, que se desenvolve insidiosamente, na meia-idade ou no final da vida. O sistema delirante é encapsulado e não há compromisso de outras funções mentais. O doente muitas vezes pode continuar a trabalhar e manter a sua vida social razoavelmente bem. A Classificação Inter-nacional de Doenças, 10ª Ed. (CID-10) e o Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-5®) dão uma definição similar para a categoria principal (F22.0) de perturbação delirante persistente. Ao contrário do DSM-5®, a CID-10 apresenta um critério temporal de três meses, com manutenção dos sintomas, para se faça o diagnóstico desta patologia.

d) Num episódio psicótico agudo de esquizofrenia, predominam sintomas positi-vos floridos. A desorganização comportamental, especialmente o distúrbio for-mal do pensamento, também é proeminente. Alguns pacientes sorriem ou riem sem motivo óbvio, outros parecem estar constantemente perplexos, outros ainda ficam inquietos e barulhentos ou mostram uma variação súbita e inesperada do comportamento. O isolamento social é comum neste contexto.Distúrbios da forma (ou fluxo) do pensamento incluem: pressão do pensamento, pobreza de pensamento, bloqueio do pensamento e alienação do pensamento. A actividade alucinatória, principalmente na modalidade auditiva, é também muito característica (vozes de comando, vozes comentadoras na terceira pessoa). Estes são sintomas de primeira ordem. As alucinações visuais são menos frequentes. Os delírios persecutórios são comuns. Menos comuns, mas de maior valor diag-nóstico, são os delírios de referência e de controlo (passividade) e as alterações da posse do pensamento.

e) Os quadros de delirium são caracterizados por alteração do estado de consciência e flutuação da atenção, com progressiva desorientação espacial e temporal. O doente pode ainda apresentar sintomas neuropsiquiátricos, tais como ansiedade,

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labilidade emocional, inquietação, irritabilidade ou até sintomas psicóticos. Acti-vidade alucinatória (principalmente na modalidade visual) e ideias delirantes de teor persecutório e/ou paranóide, pouco estruturadas, são comuns. Trata-se de um quadro de início agudo e evolução rápida, que pode ocorrer como conse-quência de uma intercorrência médica ou cirúrgica (principalmente no período pós-operatório agudo e após cirurgias major e/ou em doentes com algum défice cognitivo de base).

Questão 2. A resposta correcta é a alínea d). O delirium é considerado uma emergência médica, sendo essencial identificar e tratar a causa subjacente. Para o efeito, são habitualmente necessários vários meios complementares de diagnóstico, entre os quais se inclui um estudo analítico com-pleto. Uma revisão da prescrição medicamentosa do doente é também necessária, para exclusão de eventual iatrogenia.

Questão 3. A resposta correcta é a alínea c). O tratamento sintomático num quadro de delirium deve basear-se em intervenções não farmacológicas, incluindo medidas de suporte geral de conforto e segurança. No caso de se verificar agitação grave e/ou sintomas psicóticos, causando sofri-mento significativo, o tratamento com antipsicóticos pode ser necessário para segu-rança e conforto do doente e de terceiros. Nestas situações, devem ser utilizadas doses baixas de um antipsicótico de alta potência, em administrações repetidas ao longo do dia, se necessário (ex., haloperidol 1 mg de 6/6 horas).



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CASO CLÍNICO 3 (Ana Lúcia Samico, Lídia Sousa, Lia Fernandes)

Um doente do sexo masculino, de 74 anos, recorreu ao SU por insónia inicial, que o próprio relacionava com um conflito familiar, tendo-lhe sido prescrito alprazolam 0,5 mg ao deitar, sem sucesso.Por sua iniciativa, desde há cerca de um dia e meio, o doente aumentou a dose de alprazolam para quatro comprimidos por dia, com o intuito de se sentir mais tranquilo. Desde então, iniciou um quadro clínico pautado por períodos de sonolência intercalados com grande agitação, discurso incoerente e quedas frequentes, tendo sido levado novamente ao SU pela sua família.No SU, apresenta-se agora inquieto, com atenção difícil de captar e de manter, desorientado no tempo e no espaço, com ideias delirantes de conteúdo perse-cutório, referindo estar a ser perseguido por vizinhos que lhe querem roubar todos os pertences. Mantém ainda comportamentos sugestivos de actividade alucinatória visual, apontando para o tecto e janelas repetidamente. Ao exame físico, não foram identificadas alterações relevantes. Apresenta-se com tem-peratura auricular de 37,3 ºC, normotenso e com uma ligeira taquicardia de 112 bpm, saturando a 98% em ar ambiente.

1. Qual o diagnóstico mais provável?a) Acidente vascular cerebralb) Demência de Alzheimerc) Intercorrência infecciosad) Quadro confusional agudo/deliriume) Esquizofrenia

2. Qual a primeira medida a tomar?a) Medicar com haloperidol 5 mg b) Medicar com lorazepam 2,5 mg c) Confirmar a história clínica com familiares e suspender benzodiazepinasd) Pedir estudo analítico completo urgentee) Recomendar medidas não farmacológicas de suporte geral, dando alta

3. Relativamente à prescrição farmacológica em doentes idosos, qual a afirma-ção verdadeira?a) Os quadros confusionais por iatrogenia medicamentosa resultam mais fre-

quentemente da administração de fármacos psicotrópicosb) O uso de antipsicóticos em doentes idosos deve ser restrito à demência de

corpos de Lewyc) Não existem diferenças entre a dose máxima de benzodiazepinas nos adultos

e nos idososd) As medidas farmacológicas são as intervenções de primeira linha nas altera-

ções de comportamento

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e) Nos idosos, a prescrição de benzodiazepinas deve iniciar-se com uma dose mais baixa e ser aumentada lentamente, comparativamente aos doentes mais jovens

RESPOSTAS

Questão 1. A hipótese correcta é a d).a) Um AVC na região talâmica pode cursar com sintomatologia psicótica de início

súbito, sendo um diagnóstico a considerar. No entanto, não é o mais provável, dada a presença de um quadro de agitação com sintomatologia psicótica, sem alterações de relevo no exame físico.

b) Na demência de Alzheimer são comuns alterações comportamentais. No entanto, estas não surgem de forma abrupta. O doente teria de apresentar um quadro de alterações neurocognitivas previamente ao surgimento de alterações comporta-mentais.

c) O doente não apresentava sintomatologia, nem alterações ao exame físico, com-patíveis com intercorrência infecciosa. Apesar de ser um diagnóstico diferencial importante de excluir, não é o mais provável.

d) Trata-se de um caso de delirium, com alteração aguda do estado de consciência, com desorientação no tempo e no espaço, distractibilidade, hiperactividade e irritabilidade, associados a sintomas psicóticos (delírio persecutório e prováveis alucinações visuais). Neste caso, o início do quadro confusional coincide com o aumento da dose de benzodiazepinas, não se verificando outras intercorrências orgânicas, pelo que seria de considerar um quadro confusional iatrogénico.

e) Um episódio psicótico inaugural será improvável, dada a idade do doente e a ausência de antecedentes.

Questão 2. A hipótese correcta é a d).O delirium é uma emergência médica, que requer investigação etiológica urgente. Após a investigação etiológica, devem ser recomendadas intervenções não farma-cológicas, como uma primeira abordagem das alterações do comportamento.Se as intervenções não farmacológicas se mostrarem insuficientes e a gravidade do quadro assim o exigir, poderá ser instituída terapêutica farmacológica. No entanto, o doente não deve ter alta até tratamento da causa subjacente.É importante confirmar a história clínica com familiares, mas a suspensão de ben-zodiazepinas não deve ser abrupta.

Questão 3. A hipótese mais correcta é a e).a) Os quadros confusionais por iatrogenia medicamentosa são frequentemente

causados por fármacos psicotrópicos (antidepressivos, hipnóticos, ansiolíticos, antipsicóticos, antiparkinsónicos) e por fármacos com acção no sistema cardio-vascular (anti-hipertensores, diuréticos e digitálicos).

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b) A demência de corpos de Lewy caracteriza-se por uma marcada sensibilidade aos efeitos extrapiramidais dos antipsicóticos.

c) Nos idosos, a dose máxima expectável dos psicotrópicos é consideravelmente inferior quando comparada com os mais jovens.

d) As medidas não farmacológicas são a primeira linha nas alterações de compor-tamento. Só quando estas são insuficientes ou quando a alteração é demasiado grave, é que se devem utilizar medidas farmacológicas.

e) Na população idosa, pela sua fragilidade biológica, comorbilidades e diminuição da capacidade de metabolização de fármacos, as doses de psicofármacos devem ser mais baixas e com aumentos graduais.



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